California 상업용건강정보의사용및공개승인 가입자에게보내는통지서 : 본양식을작성함으로써 Health Net of California, Inc. 및 / 또는 Health Net Life Insurance Company(Health Net으로총칭 1 ) 에서 (i)

Size: px

Start display at page:

Download "California 상업용건강정보의사용및공개승인 가입자에게보내는통지서 : 본양식을작성함으로써 Health Net of California, Inc. 및 / 또는 Health Net Life Insurance Company(Health Net으로총칭 1 ) 에서 (i)"

호근 모
5 years ago
Views:

1 California 상업용건강정보의사용및공개승인 가입자에게보내는통지서 : 본양식을작성함으로써 Health Net of California, Inc. 및 / 또는 Health Net Life Insurance Company(Health Net으로총칭 1 ) 에서 (i) 특정목적으로귀하의건강정보를사용하고 / 사용하거나 (ii) 귀하의건강정보를본양식에기재한개인또는주체에게공개하는것을허용합니다. 귀하는본양식에서명을하거나귀하의건강정보를사용또는공유하도록허가할필요는없습니다. 귀하가본양식에서명하지않더라도 Health Net에서받는귀하의서비스및혜택들은달라지지않습니다. 취소 ( 철회 ) 할권리 : 본승인 / 동의서는 Health Net 또는법적으로귀하의건강정보를공유할수있도록허가된기관에서이미그에따라행동한범위를제외하고언제든취소할수있습니다. 본승인서의취소를원하시면 3페이지에있는취소양식을작성해해당페이지하단에있는주소로우편발송하십시오. Health Net은귀하께서저희가공유할수있도록허용한해당개인또는그룹이이것을다른사람과공유하지않을것이라고보장할수없습니다. 귀하께서저희에게제출하는작성이완료된모든서류의사본을보관하십시오. 필요한경우저희가사본을보내드릴수있습니다. 본양식에있는모든정보를기재하십시오. 작성이완료된후 2페이지하단에있는주소로우편발송하십시오. 가입자정보 가입자이름 ( 정자체로기재 ): 가입자생년월일 : 가입자 ID 번호 : 본인은 HEALTH NET이특정목적으로본인의건강정보를사용하거나아래기재된개인또는그룹과본인의건강정보를공유할수있도록허용합니다. 승인의목적은다음과같습니다. Health Net이본인의혜택및서비스에도움을주도록허용또는 Health Net이 을 ( 를 ) 위하여본인의건강정보를사용또는공유하도록허용. 정보를받을개인또는그룹 ( 추가되는개인또는그룹은 2 페이지에추가 ) 이름 ( 개인또는그룹 ): 본인은 Health Net 이아래유형의건강정보를사용또는공유하는것을허가합니다. 본인의모든건강정보 ( 예 : 유전자정보, 서비스또는검사결과, HIV/AIDS 데이터및기록, 정신건강데이터및기록 ( 심리치료노트제외 ), 처방약 / 약품데이터및기록, 약물및알코올데이터기록 ( 공개될약물중독정보상세기재 ): ); 또는 다음을제외한본인의모든건강정보 ( 적용되는항목모두표시 ): 유전자정보, 서비스또는검사 HIV/AIDS 데이터및기록 약물및알코올데이터및기록 정신건강데이터및기록 ( 심리치료노트제외 ) 처방약 / 약품데이터및기록 기타 : 1 Health Net of California, Inc., Managed Health Network, LLC 및 Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 및 Centene Corporation 의계열사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든기타확인된상표 / 서비스표시는해당회사의소유입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. 1 FRM021701KC00 (6/18)

2 허가만료 본승인은 ( 일 / 월 / 년 ); 최대일년동안유효함. 에만료됩니다. 날짜가정해지지않은경우허가는일년후에만료됩니다. 가입자서명 ( 가입자또는법적대리인서명 ): 날짜 : 가입자를위해대신서명하는경우아래에가입자와의관계를설명하십시오. 귀하가가입자의개인대리인인경우아래에설명하고필요한양식 ( 위임장또는보호자지정명령등 ) 의사본을저희에게보내십시오. 정보를받을추가개인 ( 들 ) 또는주체 ( 들 ) 주 : 제삼자지불인도아니고건강관리제공자, 시설또는건강보험교환또는연구기관등귀하께서치료서비스제공자로부터서비스를받고있는프로그램이아닌주체 ( 이하 정보를받는주체 ) 에게약물중독기록을공개하는것에귀하가동의하시는경우, 귀하는공유할개인의이름또는치료서비스제공자로부터서비스를받고있고정보를받는주체의이름을반드시정확하게기재하거나귀하의약물중독기록이그러한정보를받는주체의현재및향후치료서비스제공자에게공개될수있다고진술하시면됩니다. 이름 ( 개인또는주체 ): 이름 ( 개인또는주체 ): 이름 ( 개인또는주체 ): 작성된양식을우편발송할 Health Net Privacy Office, PO Box 9103, Van Nuys, CA 전화 : , 팩스 :

3 California 상업용건강정보사용및 / 또는공개승인철회 본인은특정목적에따라본인의건강정보를사용하거나개인또는그룹과본인의건강정보를공유할수있도록 Health Net 에제공한승인을취소또는철회하기를원합니다. 본정보를받은개인또는그룹 이름 ( 개인또는그룹 ): 승인서에서명한날짜 ( 아는경우 ): 가입자정보 가입자이름 ( 정자체로기재 ): 가입자생년월일 : 가입자 ID 번호 : 본인은이전에본인이제공한허가로인해본인의건강정보 ( 적용되는경우본인의약물중독기록포함 ) 가이미사용되었거나공유되었음을이해합니다. 또한본취소는특정목적으로본인의건강정보를사용하거나개인또는그룹과본인의건강정보를공유하기위해본인이제공한허가에만적용되는것을이해합니다. 본취소는다른목적으로사용되거나다른개인또는그룹과공유되는건강정보에대해본인이서명한다른승인서를취소하지않습니다. 가입자서명 ( 가입자또는법적대리인서명 ): 날짜 : 가입자를위해대신서명하는경우아래에가입자와의관계를설명하십시오. 귀하가가입자의개인대리인인경우아래에설명하고필요한양식 ( 위임장또는보호자지정명령등 ) 의사본을저희에게보내십시오. Health Net 은본양식의접수및처리시귀하의건강정보사용또는공개를중단할것입니다. 아래우편주소를이용하십시오. 또한귀하는아래전화번호로도움을요청하실수있습니다. Health Net Privacy Office PO Box 9103, Van Nuys, CA 전화 : , 팩스 : Health Net of California, Inc., Managed Health Network, LLC 및 Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 및 Centene Corporation 의계열사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든기타확인된상표 / 서비스표시는해당회사의소유입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. 3

4 비차별통지문 캘리포니아주비차별요구사항 ( 혜택보장서류에설명 ) 이외에도 Health Net of California, Inc. 및 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 는적용되는연방인권법을준수하고인종, 피부색, 출신국가, 조상, 종교, 결혼여부, 성별, 성정체성, 성적성향, 연령, 장애또는성별을근거로차별하거나제외하거나또는다르게대하지않습니다. Health Net은 장애가있으신분들이저희와원활한의사소통을하실수있도록적격의수화통역사및기타형식 ( 큰활자, 이용가능한전자형식및기타 ) 으로작성된정보등무료지원및서비스를제공합니다. 영어가주언어가아닌분들을위해적격의통역사및기타언어로작성된정보등무료언어서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하신경우 Health Net 고객서비스센터로연락하십시오. 개인및가족플랜 (IFP) 가입자 On Exchange/Covered California (TTY: 711) 개인및가족플랜 (IFP) 가입자 Off Exchange (TTY: 711) 개인및가족플랜 (IFP) 신청자 (TTY: 711) Health Net 을통한그룹플랜 (TTY: 711) Health Net 이이러한서비스를제공하지못했거나상기의요인중하나를근거로차별했다고생각하시는경우상기의번호를이용해 Health Net 의고객서비스센터 (Customer Contact Center) 로전화해불만사항을제기하는데도움이필요하다고말씀하십시오. Health Net 의고객서비스센터는귀하께서불만사항을제기하는데도움을드릴수있습니다. 또한우편, 팩스또는이메일로불만사항을제출하실수있습니다. Health Net of California, Inc./Health Net Life Insurance Company Appeals & Grievances PO Box 10348, Van Nuys, CA 팩스 : 이메일 : Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 가입자 ) 또는 Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 신청자 ) Health Net of California, Inc. 를통해제공되는 HMO, HSP, EOA 및 POS 플랜들 : 귀하의건강문제가긴급한경우, 귀하가이미 Health Net of California, Inc. 에불편사항을신청하고그결과에만족하지않는경우또는 Health Net of California, Inc. 에불편사항을신청한지 30일넘게지난경우관리보건국 (Department of Managed Health Care, DMHC) 에독립의료심사 / 불편사항양식 (Independent Medical Review/Complaint Form) 을제출하실수있습니다 (TDD: ) 번을이용해 DMHC 헬프데스크 (Help Desk) 로전화하거나 Health Net Life Insurance Company 에서승인하는 PPO 및 EPO 플랜들 : 번을이용해캘리포니아보험부 (California Department of Insurance) 로전화하거나 index.cfm에서온라인으로불편사항을제기하실수있습니다. 인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별때문에차별을당했다고생각하시는경우 hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf에서 OCR 불편사항포털 (Complaint Portal) 을이용하거나다음주소또는전화번호를통해미보건후생부 (U.S. Department of Health and Human Services), 인권사무소 (Office for Civil Rights, OCR) 로인권불편사항을제기하실수있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (TDD: ). 불편사항신고서는 Health Net of California, Inc. 및 Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의계열사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. FLY018690KP00 (6/18)

5 English No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call the Customer Contact Center at the number on your ID card or call Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange: (TTY: 711). For California marketplace, call IFP On Exchange (TTY: 711) or Small Business (TTY: 711). For Group Plans through Health Net, call (TTY: 711). Arabic خدمات لغوية مجانية. يمكننا أن نوفر لك مترجم فوري. ويمكننا أن نقرأ لك الوثائق بلغتك. للحصول على المساعدة الالزمة يرجى التواصل مع مركز خدمة العمالء عبر الرقم المبين على بطاقتك أو االتصال بالرقم الفرعي لخطة األفراد والعائلة: )711.)TTY: للتواصل في كاليفورنيا يرجى االتصال بالرقم الفرعي لخطة األفراد والعائلة عبر الرقم: )711 )TTY: أو المشروعات الصغيرة )711.)TTY: لخطط المجموعة عبر.)TTY: يرجى االتصال بالرقم 711( Health Net Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեր լեզվով: Օգնության համար զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն ձեր ID քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով կամ զանգահարեք Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange` հեռախոսահամարով (TTY` 711): Կալիֆորնիայի համար զանգահարեք IFP On Exchange հեռախոսահամարով (TTY` 711) կամ Փոքր բիզնեսի համար հեռախոսահամարով (TTY` 711): Health Net-ի Խմբային ծրագրերի համար զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY 711): Chinese 免費語言服務您可使用口譯員服務您可請人將文件唸給您聽並請我們將某些文件翻譯成您的語言寄給您如需協助, 請撥打您會員卡上的電話號碼與客戶聯絡中心聯絡或者撥打健康保險交易市場外的 Individual & Family Plan (IFP) 專線 : ( 聽障專線 :711) 如為加州保險交易市場, 請撥打健康保險交易市場的 IFP 專線 ( 聽障專線 :711), 小型企業則請撥打 ( 聽障專線 :711) 如為透過 Health Net 取得的團保計畫, 請撥打 ( 聽障專線 :711) Hindi ब न श ल क भ ष स व ए आप ए क द भ बषय प प त कर स कत ह आप दसत व ज क अपन भ ष म पढ व स कत ह मदद क ल ए, अपन आईड क ड ड म ददए गए न र पर ग ह क स व क द र क क कर य वयबत गत और फ लम प न (आईएफप ) ऑफ एकसच ज: )TTY: 711) पर क कर क ल फ लन डय ज र क ल ए, आईएफप ऑन एकसच ज )TTY: 711) य सम ब जन स )TTY: 711) पर क कर ह ल थ न ट क म धयम स ग प प न क ल ए )TTY: 711) पर क कर Hmong Tsis Muaj Tus Nqi Pab Txhais Lus. Koj tuaj yeem tau txais ib tus kws pab txhais lus. Koj tuaj yeem muaj ib tus neeg nyeem cov ntaub ntawv rau koj ua koj hom lus hais. Txhawm rau pab, hu xovtooj rau Neeg Qhua Lub Chaw Tiv Toj ntawm tus npawb nyob ntawm koj daim npav ID lossis hu rau Tus Neeg thiab Tsev Neeg Qhov Kev Npaj (IFP) Ntawm Kev Sib Hloov Pauv: (TTY: 711). Rau California qhov chaw kiab khw, hu rau IFP Ntawm Qhov Sib Hloov Pauv (TTY: 711) lossis Lag Luam Me (TTY: 711). Rau Cov Pab Pawg Chaw Npaj Kho Mob hla Health Net, hu rau (TTY: 711). Japanese 無料の言語サービスを提供しております通訳者もご利用いただけます日本語で文書をお読みすることも可能ですヘルプが必要な場合は ID カードに記載されている番号で顧客連絡センターまでお問い合わせいただくか Individual & Family Plan (IFP) ( 個人家族向けプラン ) Off Exchange: (TTY: 711) までお電話くださいカリフォルニア州のマーケットプレイスについては IFP On Exchange (TTY: 711) または Small Business (TTY: 711) までお電話ください Health Net によるグループプランについては (TTY: 711) までお電話ください Khmer

6 Khmer ស វ ភ ស ស យឥតគ តថ ល ស កអ នកអ ចទទ លប នអ នកបកប បផ ទ ល ម ត ស កអ នកអ ចស ដ ប សគអ នឯក ស រឱ យស កអ នកជ ភ ស រប ស កអ នក ម ប ជ ន យ មស ទ រ ពទ ស ក ន មជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងអត ជនត មសលខប លម នស សល ប ណ ណ ម គ ល ខល នរប ស កអ នក ឬស ទ រ ពទ ស ក ន កម មវ ធ Off Exchange រប គស ម ងជ លក ខណ ប គគ ល ន ង ករ ម គរ ស រ (IFP) ត មរយ សលខ (TTY: 711) ម ប ទ ផ ស ររ ឋ California មស ទ រ ពទ ស ក ន កម មវ ធ On Exchange រប គស ម ង IFP ត មរយ សលខ (TTY: 711) ឬ ករ មហ នអ ជ វកម មខ ន តត ចត មរយ សលខ (TTY: 711) ម ប គស ម ងជ ករ មត មរយ Health Net មស ទ រ ពទ ស ក ន សលខ (TTY: 711) Korean 무료언어서비스입니다. 통역서비스를받으실수있습니다. 문서낭독서비스를받으실수있으며일부서비스는귀하가구사하는언어로제공됩니다. 도움이필요하시면 ID 카드에수록된번호로고객서비스센터에연락하시거나개인및가족플랜 (IFP) 의경우 Off Exchange: (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 캘리포니아주마켓플레이스의경우 IFP On Exchange (TTY: 711), 소규모비즈니스의경우 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Health Net 을통한그룹플랜의경우 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Navajo Doo b33h 7l7n7g00 saad bee h1k1 ada iiyeed. Ata halne 7g77 da [a n1 h1d7d0ot 88[. Naaltsoos da t 11 sh7 shizaad k ehj7 shich9 y7dooltah n7n7zingo t 11 n1 1k0dooln77[.!k0t 4ego sh7k1 a doowo[ n7n7zingo Customer Contact Center hooly4h7j8 hod77lnih ninaaltsoos nanitingo bee n44ho dolzin7g77 hodoonihj8 bik11 47 doodago koj8 h0lne Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange: (TTY: 711). California marketplace b1h7g77 koj8 h0lne IFP On Exchange (TTY: 711) 47 doodago Small Business b1h7g77 koj8 h0lne (TTY: 711). Group Plans through Health Net b1h7g77 47 koj8 h0lne (TTY: 711). Persian (Farsi) خدمات زبان بدون هزينه. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد. می توانيد درخواست کنيد اسناد به زبان شما برايتان خوانده شوند. برای دريافت کمک با مرکز تماس مشتريان به شماره روی کارت شناسايی يا طرح فردی و خانوادگی Exchange) IFP( Off به شماره: )TTY:711( تماس بگيريد. برای بازار کاليفرنيا با IFP On Exchange شماره )TTY:711( يا کسب و کار کوچک )TTY:711( تماس بگيريد. برای طرح های گروهی از طريق Health Net با )TTY:711( تماس بگيريد. Panjabi (Punjabi) ਬ ਨ ਬ ਸ ਲ ਗਤ ਵ ਲ ਆ ਭ ਸ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਦ ਭ ਸ ਏ ਦ ਸ ਵ ਹ ਸਲ ਰ ਸ ਦ ਹ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ ਬਵ ਚ ਪੜ ਹ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸ ਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਆਪਣ ਆਈਡ ਰਡ ਤ ਬਦ ਤ ਨ ਰ ਤ ਗ ਹ ਸ ਪਰ ਦਰ ਨ ਲ ਰ ਜ ਬਵਅ ਤ ਗਤ ਅਤ ਪਬਰਵ ਰ ਯ ਜਨ )IFP) ਔਫ ਐ ਸਚ ਜ ਤ ਲ ਰ : (TTY: 711) ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਰਬ ਟਪਲ ਸ ਲਈ, IFP ਔਨ ਐ ਸਚ ਜ ਨ )TTY: 711) ਜ ਸਮ ਲ ਬ ਜ ਨ ਸ ਨ (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਹ ਲਥ ਨ ਟ ਰ ਹ ਸ ਮ ਬਹ ਪਲ ਨ ਲਈ, (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ Russian Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь переводчика. Вам могут прочитать документы на Вашем родном языке. Если Вам нужна помощь, звоните по телефону Центра помощи клиентам, указанному на вашей карте участника плана. Вы также можете позвонить в отдел помощи участникам не представленных на федеральном рынке планов для частных лиц и семей (IFP) Off Exchange (TTY: 711). Участники планов от California marketplace: звоните в отдел помощи участникам представленных на федеральном рынке планов IFP (On Exchange) по телефону (TTY: 711) или в отдел планов для малого бизнеса (Small Business) по телефону (TTY: 711). Участники коллективных планов, предоставляемых через Health Net: звоните по телефону (TTY: 711). Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y

7 Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación o llame al plan individual y familiar que no pertenece al Mercado de Seguros de Salud al (TTY: 711). Para planes del mercado de seguros de salud de California, llame al plan individual y familiar que pertenece al Mercado de Seguros de Salud al (TTY: 711); para los planes de pequeñas empresas, llame al (TTY: 711). Para planes grupales a través de Health Net, llame al (TTY: 711). Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng interpreter. Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo sa inyong wika. Para sa tulong, tumawag sa Customer Contact Center sa numerong nasa ID card ninyo o tumawag sa Off Exchange ng Planong Pang-indibidwal at Pampamilya (Individual & Family Plan, IFP): (TTY: 711). Para sa California marketplace, tumawag sa IFP On Exchange (TTY: 711) o Maliliit na Negosyo (TTY: 711). Para sa mga Planong Pang-grupo sa pamamagitan ng Health Net, tumawag sa (TTY: 711). Thai ไม ม ค าบร การด านภาษา ค ณสามารถใช ล ามได ค ณสามารถให อ านเอกสารให ฟ งเป นภาษาของค ณได หากต องการความช วย เหล อ โทรหาศ นย ล กค าส มพ นธ ได ท หมายเลขบนบ ตรประจ าต วของค ณ หร อโทรหาฝ ายแผนบ คคลและครอบคร วของเอกชน (Individual & Family Plan (IFP) Off Exchange) ท (โหมด TTY: 711) ส าหร บเขตแคล ฟอร เน ย โทรหา ฝ ายแผนบ คคลและครอบคร วของร ฐ (IFP On Exchange) ได ท (โหมด TTY: 711) หร อ ฝ ายธ รก จขนาดเล ก (Small Business) ท (โหมด TTY: 711) ส าหร บแผนแบบกล มผ านทาง Health Net โทร (โหมด TTY: 711) Vietnamese Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho nghe tài liệu bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được giúp đỡ, vui lòng gọi Trung Tâm Liên Lạc Khách Hàng theo số điện thoại ghi trên thẻ ID của quý vị hoặc gọi Chương Trình Bảo Hiểm Cá Nhân & Gia Đình (IFP) Phi Tập Trung: (TTY: 711). Đối với thị trường California, vui lòng gọi IFP Tập Trung (TTY: 711) hoặc Doanh Nghiệp Nhỏ (TTY: 711). Đối với các Chương Trình Bảo Hiểm Nhóm qua Health Net, vui lòng gọi (TTY: 711). CA Commercial On and Off-Exchange Member Notice of Language Assistance FLY017549EH00 (12/17)

보장설명과 예외및제한사항 플랜들은 California 카운티의한정지역에서만이용가능 1 Health Net 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하의보험증서를주의깊게읽어보십시오. 본보장의개요는귀하의 Health Net EnhancedCare PPO 보험 ( 보험증서 )

개인및가족플랜 공개 개인및가족 EnhancedCare PPO 보험플랜 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 을통해이용가능 혜택을받으시려면 www.myhealthnetca.com 을방문하셔서오늘신청하십시오! 보장설명과 예외및제한사항 플랜들은 California 카운티의한정지역에서만이용가능 1 Health Net 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장.