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1 발간등록번호 연구보고 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

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3 연구보고 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구 연구기관 : 을지대학교산학협력단 책임연구원 : 방수영 ( 을지대학교중독재활복지학과겸임교수강남을지병원정신건강의학과전문의 ) 공동연구원 : 반건호 ( 경희의료원의학전문대학원교수 ) 이해국 ( 가톨릭대학교의학전문대학원부교수 ) 최삼욱 ( 을지대학교중독재활복지학과겸임교수을지대학교중독연구소소장강남을지병원정신건강의학과전문의 ) 김현수 ( 명지병원정신건강의학과과장 ) 이연정 ( 경희대학교병원정신건강의학과임상강사 ) 연구보조원 : 임제희 ( 을지대학교중독연구소연구원 )

4 본보고서는을지대학교산학협력단이여성가족부의연구용역의뢰를받아수행한연구의결과입니다. 보고서의내용은연구진의의견이며, 여성가족부의공식적인입장이아님을밝혀둡니다.

5 C o n t e n t s Ⅰ. 연구개요 9 1. 연구의필요성및목적 9 2. 연구내용과연구방법 11 Ⅱ. 이론적배경 스마트미디어개념과특성 스마트폰중독의개념과특성 스마트폰중독과공존질환진단 53 Ⅲ. 연구과정및연구결과 기존스마트폰중독치료고찰 스마트폰중독고위험군의공존질환진단 매뉴얼개발 매뉴얼적정성평가 최종보고서및매뉴얼자문의견 95 Ⅳ. 연구진행사항 96 Ⅴ. 연구결과에대한기대효과및활용방안 기대효과 97 참고문헌 99

6 표목차 < 표 1> 전체연구과정 11 < 표 2> 연구방법 13 < 표 3> 스마트폰과일반폰의구분 15 < 표 4> 청소년음주및흡연실태 25 < 표 5> 청소년 ( 중 고등학생 ) 유해약물이용계기 (2012) 25 < 표 6> 청소년의자살에대한충동여부및이유 46 < 표 7> 인터넷이용빈도및주평균이용시간 49 < 표 8> 우리나라청소년의 SNS( 소셜네트워크 ) 이용률 50 < 표 9> 학령별및취약계층인터넷중독률현황 51 < 표 10> 인터넷중독의 ADHD군과비ADHD군비교 58 < 표 11> 인터넷중독청소년의정신병리 60 < 표 12> 문헌고찰시시행할검색용어후보 65 < 표 13> 관할부처별사업수행기구 66 < 표 14> 인터넷중독인지행동집단치료프로그램 ( 이형초등 ) 73 < 표 15> 인터넷중독현실치료집단상담프로그램 74 < 표 16> 김현수의인지행동치료모델 75 < 표 17> 중독의가족치료 ( 서울대병원 ) 76 < 표 18> 정신과적진단면접결과 85 < 표 19> 인터넷 / 스마트폰중독청소년분석대상 86 < 표 20> 정상군과스마트폰사용위험자군의차이 (CBCL) 87

7 C o n t e n t s Ⅰ 그림목차 [ 그림 1] 연구방법 11 [ 그림 2] 스마트폰이용률 18 [ 그림 3] 스마트폰과다사용의학년별유병률 (%) ( 서울시교육청, 2013) 19 [ 그림 4] 스마트폰이용주용도 ( 중독자 / 일반사용자 ) 20 [ 그림 5] 스마트폰이용주용도 ( 청소년 / 성인 ) 20 [ 그림 6] 휴대폰을이용한성인물이용률의변화 21 [ 그림 7] 인터넷중독의이용동기 ( 이선종, 2013, 재구성 ) 23 [ 그림 8] 휴대폰 ( 스마트폰중독 ) 의이용동기 (2013, 이선종에서재구성함 ) 23 [ 그림 9] 스마트폰중독에영향을미치는성격 ( 이선종 2013에서재인용함 ) 23 [ 그림 10] 성격과이용동기와스마트폰중독에이르게하는경로모형 ( 이선종, 2013) 24 [ 그림 11] 미디어의존의여섯가지의존유형 26 [ 그림 12] 스마트폰의존유형이스마트폰중독정도와일상생활에미치는영향 ( 이유진, 2013) 28 [ 그림 13] 스마트폰중독에영향을미치는경로 ( 서지혜, 2012) 46 [ 그림 14] 2012년우리나라소아청소년의소셜네트워크이용률 (%) 49 [ 그림 15] 연도별및연령대별인터넷중독률 51 [ 그림 16] 스마트폰중독률 (%) (2011 인터넷중독실태조사 ) 52 [ 그림 17] 연령별 ( 만10세 49세 ) 인터넷- 스마트폰중독률비교 ( 단위 :%) 52 [ 그림 18] 인터넷중독 ( 만10세 ~49세기준 ) 중스마트폰중독구성비 (%) 53 [ 그림 19] 스마트폰중독의변인정의 53 [ 그림 20] 스마트폰중독의변인경로 54 [ 그림 21] 최현석 (2012) 이제안한정신건강, 학교생활, 스마트폰중독의관계모형 69

8 [ 그림 22] 상관관계표 78 [ 그림 23] 머리카락당기기와우울증상의변화 84 [ 그림 24] 스마트폰주의 / 위험군에서남여의차이 88 [ 그림 25] 연구진행사항 96

9 Ⅰ. 서론 Ⅰ 1. 연구의필요성및목적 가. 연구목적 스마트폰중독에대한표준적인평가시스템과공존병리, 병원치료와관련된정신과적연구및개입은매우부족한상황임. 근거기반개입개발및확산전략필요 - 급속도로변화발전하고있는플랫폼의상황, 유행하는애플리케이션의특징등은기존의치료자들이갖고있던생각의프레임으로는평가하기어려운면이있는것이사실임 - 따라서스마트폰중독으로내원하는소아청소년에대한적절한평가와개입에필요한요소와지식을공유하여야하는상황임. - 현재의연구가임상에서활동하는의료인이의료현장에서자료의한계가있음에도현재까지발표된최신지견을참고하고이를토대로치료적인계획의수립에보조적인역할을하도록할예정임. 스마트폰중독으로의료인을방문한경우의적절한정신과적평가및공존병리평가, 증상평가도구및방법제안및예비 (pilot) 연구를수행함. 공존정신병리치료와함께스마트폰자체의사용동기, 성향, 환경적원인등에따른최적화된치료매뉴얼개발및예비 (pilot) 연구를수행함. 나. 연구목표 스마트폰중독으로의료인을방문한경우의적절한정신과적평가및공존병리평가, 증상평가도구및방법제안및예비 (pilot) 연구 공존정신병리치료와함께스마트폰자체의사용동기, 성향, 환경적원인등에따른최적화된치료매뉴얼개발및예비 (pilot) 연구 Ⅰ. 서론 9

10 다. 기대효과 청소년스마트폰중독의 1차예방차원을넘어의료인에게내원한소아청소년에대한정신의학적인충분한서비스를제공할수있음. 정신의학적인문제가동반된청소년스마트폰중독의경우의료기관을찾았을때정신의학적문제와함께스마트폰중독의문제가동시에다루어질수있도록하여중독의문제가간과되지않도록함. 개인의문제수준에맞는맞춤형서비스를구성하여소아청소년대상의스마트폰중독에대한적절한평가와의료기관에서의치료율향상을기대할수있고사회적비용감소에도기여함. 향후효과적인개입모델을구축할수있는기초연구로서국가, 지역차원에서보다보편적이고체계적으로치료를제공할수있는기반을형성함. 아직근거가부족한상태의질환이므로표준화된평가및치료프로그램을확산하고자료를수집하여추후피드백과모니터링을통하여개선과발전의여지를가질수있음. 라. 활용방안 소아청소년스마트폰중독으로내원하는소아정신과및일반정신건강의학과진료시평가에활용함. 소아청소년스마트폰중독으로내원하는소아정신과및일반정신건강의학과진료시치료에자료로활용함. 소아청소년스마트폰중독대응을위한정책수립에활용함. 소아청소년스마트폰중독을다루는전문인력양성교육에활용함. 10 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

11 2. 연구내용과연구방법 가. 연구내용 전체연구과정을 6 단계로나눔. 각단계별내용은아래표와같음. Ⅰ < 표 1> 전체연구과정 연구개발내용연구방법연구내용 1 스마트폰중독기존연구고찰 문헌고찰 원인및치료방법고찰 2 기존치료프로그램조사 문헌고찰 치료서비스제공사례 ( 국내, 국외 ) 기관조사 공공, 민간서비스현황및프로그램종류, 효과성고찰 3 평가및치료매뉴얼개발 문헌고찰 스마트폰문제로내원한학생들을평가, 치료할매뉴벤치마킹얼개발전문가조사 평가및전체프로세스설계 매뉴얼제공매뉴얼적정성평가 피드백을통한평가및치료매뉴얼확정 문헌고찰전문가조사사례조사대상자조사문헌고찰전문가조사 적정성평가 스마트폰문제를주소나증상으로내원한학생을대상으로임상에서평가진단기법활용한심각성에대한평가프로세스개발 대상자적용을통한매뉴얼적정성평가 기초설계된치료매뉴얼의사례적용을통한모델개발및보완 치료자및치료관련인력의피드백을받아최종안확정 나. 연구방법 [ 그림 1] 연구방법 Ⅰ. 서론 11

12 기존치료프로그램조사 - 국내외서비스제공기관현황및수준파악 대상 : 인터넷중독서비스를제공하고있는공공 ( 관할부처별사업수행기구, 표참조 ) 및민간기관 ( 의료기관및민간센터, 종교시설등 ) 에서스마트폰중독을상담하는기관. 또는이러한기관과연계하여의학적모델로의료기관에서스마트폰중독을상담하는임상진료실 방법 : 관련보고서, 홈페이지등을통한조사 내용 : 프로그램, 상담및치료현황 스마트폰중독공존병리연구 - 스마트폰중독청소년대상진단면접실시 - S척도로스크리닝된청소년대상공존병리평가결과데이터분석 평가및치료매뉴얼개발 - 문헌고찰및사례연구 : 문헌고찰과치료사례연구결과를통하여각각의치료프로그램에대한문헌을분석. - 전문가자문회의 : 관련전문가자문회의를통해현장에서의스마트폰중독청소년치료매뉴얼에대한요구를알아보고매뉴얼개발방향을설정함. 평가및전체프로세스설계 - 스마트폰중독임상평가지개발 인터넷중독의매뉴얼비교 근거 : Semi-structured Interview for Internet Game Dyscontrol Adolescence ( 김현수, 2009), Sample Questions for a Screening Interview Assessing Problematic Internet Use (Keith W. Beard, 2008)) 프로그램제공, 프로그램적정성평가 12 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

13 < 표 2> 연구방법 연구단계 조사내용 기초문헌조사및현황분석 - 국내 / 외인터넷중독및기타중독성질환의치료문헌고찰 - 국내 / 외인터넷중독치료프로그램조사 - 1:1 반구조화된진단면접시행 - 기존통계자료를통한정신병리적특성분석 매뉴얼개발매뉴얼적용가능성평가 - 기초분석을기반으로국내현실에맞는진단및치료매뉴얼개발 - 각매뉴얼은근거기반의내용을담는것을원칙으로함 - 전체매뉴얼의구조, 경로, 목표, 내용설계 - 개발된매뉴얼을스마트폰중독위험군을대상으로적용하여적용가능성평가 - 평가를바탕으로최종본제작 Ⅰ - 선별된아동청소년을대상으로프로그램을제공하고정신과적평가진단기법을활용한원인, 증상, 위험도에대한평가및치료매뉴얼에대한적정성평가를진행함 청소년스마트폰중독자가진단척도 (S척도) 에서주의, 위험군으로분류된청소년을대상으로개발된평가및치료매뉴얼의적정성을평가함. - 평가영역과변인 평가영역 : 청소년스마트폰청소년중독자가진단척도 (S척도), 종합심리검사및신경심리검사, 스트레스검사, 뇌파검사 (QEEG), 가족평가, 문제지속가능성 인구학적변인, 스마트폰중독관련변인, 중독관련변인, 생물학적평가, 신경인지평가, 심리사회적평가등 Ⅰ. 서론 13

14 Ⅱ. 이론적배경 1. 스마트미디어개념과특성 가. 스마트폰의개념 스마트폰의특성 - 스마트폰은윤주영등 (2011) 은기존의음성과문자메시지위주의휴대폰에서진화하여휴대가간편하면서도 PC의인터넷, 게임, 온라인커뮤니티기능등을포함하는현재우리생활에밀접한영향을미치고있는휴대단말기로정의함 - 20년전최초의스마트폰의발명, 최근의데이터무제한요금, 이동통신사의스마트폰출시경쟁으로 2009년 80만명에불과하던국내스마트폰가입자가폭발적으로증가 ( 방송통신위원회 2011, 2012 리포트 ). - 스마트폰은복합적인기능을탑재하여다양한모바일앱을자유롭게설치및동작시킬수있는고기능휴대폰으로손안의개인용컴퓨터라고할수있음 ( 한국인터넷진흥원, 상반기스마트폰이용실태조사결과, 2011, 2012). - 스마트폰의다양한기능에따라위치기반서비스 (Location Based Service), 소셜네트워크서비스 (Social Network Service, SNS), 증강현실 (augmented reality) 등이구현되고있으며그기능과기술이시시각각개선변모하고있음. 스마트폰은기능확장이가능한운영체계를기반으로한풀브라우징 ( 인터넷상의웹사이트를일반컴퓨터에서와같이사용가능하게함 ) 과무선네트워크를통해자유로운인터넷검색이가능하며, 게임과책등의다양한컨텐츠를이용할수있는이점이있음 ( 이유진 2013). 이동범위확대에따른커뮤니케이션서비스제약을소멸시키는역할 ( 이민석 2010). Echeburúa E, de Corral P.(2010) 는인터넷을포함한사회적네트워크는젊은사람들에게다양한혜택을주고많은영향을미치는새로운기술이라고하였음. 14 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

15 스마트폰을통해서는일반적인휴대폰에서가능했던전화와문자메시지는물론, 인터넷서핑을하거나, 메일을보내거나받고유투브 (Youtube) 를통해제작한동영상을올리거나다른동영상을감상할수있으며, 또촬영한동영상 / 사진을편집하여 SNS(Social Network Service) 를통해공유할수도있으며, 사용하고자하는다양한애플리케이션 (Mobile Application, 줄여서어플혹은앱 ) 을직접다운로드받아설치하여사용할수있음. 이중일반휴대폰과비교해서스마트폰의가장중요한특징이라하면 3G, LTE, LTE-A 등의이동통신망과와이파이 (Wi-Fi, 무선랜 ) 을이용한자유로운인터넷접속과애플리케이션임. 일반휴대폰은정해진프로그램으로전화기기능과미리정해진고유기능만을활용할수있으나, 스마트폰은사용자가필요한애플리케이션을직접설치해사용자에맞는다양한기능을활용할수있음. Ⅱ < 표 3> 스마트폰과일반폰의구분 구분스마트폰일반폰 Wi-Fi 요금제 어플리케이션 단말기가격 웹서핑속도가빠른편 Wi-Fi 기본탑재 Wi-Fi 망무료사용가능 데이터무제한요금제사용가능 유, 무료어플리케이션자유롭게이용가능 마켓, 앱스토어등에서다운로드 출고가 만원대 보통통신사지원금을받아단말기가격을할인받고, 사용요금과함께단말기가격을할부로지급가능 무선인터넷속도가느림 대부분 Wi-Fi 미탑재 유료로 3G 망이용가능 기본설치된어플리케이션만사용가능 게임, 벨소리등에국한됨 80 만원대이하 나. 스마트폰의미디어적특성 (1) 플랫폼적기능 플랫폼이란컴퓨터의운영체제 (OS, Operating System) 로서컴퓨터의시스템을제어하고소프트웨어를관리하는프로그램임. 스마트폰의가장중요한특징으로플랫폼을주목하는이유는최근글로벌시장에서소프트웨어혹은하드웨어의제작자의권리를지키면서원시코드를누구나열람할수있도록한소프트웨어인 오픈소스 가대세이기때문임 ( 최원석, 2010). Ⅱ. 이론적배경 15

16 무선인터넷과접속편이성 기본적인통화기능뿐만아니라이동하면서무선으로인터넷사용이가능 ( 최원석, 2010) 디지털컨버젼스 (Digital Convergence) 의활용화 디지털컨버전스란하나의기기와서비스에모든정보통신기술을묶은새로운형태의융합상품 스마트폰은전화기, 카메라, MP3, 네비게이션, USB, 게임등이한기기안에융합된형태이며홈네트워크나사무기기와의연동을통해무한대로발전될수있음 ( 노미정외, 2010; 최원석, 2010, 재인용 ) 멀티태스킹기능 스마트폰에서사용가능한응용프로그램들의동시사용이가능 ( 최원석, 2010) (2) 컨텐츠적기능 원하는애플리케이션을설치, 사용가능 사용자에따라차별화된정보를제공가능 위치기반서비스를기반으로이용자의위치파악, 개인이원하는정보를선별적으로제공 푸쉬 (Push) 기능을통해이용자가인식하지못하지만이용자에게제공가치가있을것으로판단되는정보를서비스제공자가팝업창을통해능동적으로전달가능 ( 김종대, 2010; 최원석, 2010, 재인용 ) (3) 인터페이스적기능 스크린의선명도, 크기, 터치감등의인터페이스적요소들이스마트폰에대한사용자만족도를결정짓는중요한요소로부각됨 ( 최원석, 2010) 16 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

17 다. 청소년의문화적현상으로서의스마트폰 청소년기는그특성상가족이나선생님보다는또래들과더많은시간을보내고공감대를형성하여자신들의의식, 가치, 규범, 세계관등을공유하고발전시켜독특한하위문화를만들어나가는시기임 ( 이연미, 이선정, 신효식, 2009). 이들에게스마트폰과같은스마트기기는또래들과관계하기위한친숙한대인매체에해당함. 청소년들은성인과달리또래들에게과시하기위해, 또래들의압력으로인해, 또래들과의관계를유지하기위해스마트기기들을이용하는경우가있음 ( 박준범, 2000; 김정기, 2005). 또한친구와의갈등을해결하기위해서는휴대폰기반의매체를선호하고자신의입장을주장할때에는컴퓨터기반의매체를선호하는등 ( 이미영, 심재철, 2010) 자신의욕구나필요에따라미디어기기를선택적으로이용하기도함. 이는인간관계의확장이이루어지는청소년시기에스마트기기와같은미디어를사용하는데사회적커뮤니케이션의요소가매우중요하게작용하고있음을보여준다할수있음. Ⅱ 스마트환경에서청소년은어느이용자집단보다도빠른적응력과적극적인이용행태를보임. 성인집단과달리, 휴대폰지향성은청소년집단에존재하는대표적특성이었음 ( 이미영 김담희 김성태, 2010). 하지만이제스마트폰은더이상통화나문자메시지로대화를주고받는단말기에그치지않고, 언제어디서나인터넷에접속이가능한이동형게이트로, 카메라로고화질의영상까지마음껏주고받으며언제나인터넷에쉽게올릴수있는놀이도구로, 다양한콘텐츠를무한대로다운로드할수있는손안의컴퓨터로기능하고있음. 기존에이미또래와의관계및상호작용과같은사회적인속성을지니고있었던미니홈피, 블로그, 온라인커뮤니티등에대한청소년의선호는이제그에더해즉시성, 이동성까지갖춘새로운놀이공간이자하위문화의생산공간인 SNS(Social Network Service, 소셜네트워크서비스 ) 에대한선호로옮겨가고있음. 현재 SNS를이용하는청소년들은친구들과함께서로의공간을오가며일상생활을공유하고, 또는 SNS를통해소셜네트워크게임을함께하거나, 자신이좋아하는연예인, 관심사를중심으로네트워크를구축하는등놀이공간이자사회적활동공간으로 SNS를이용하고있음. Ⅱ. 이론적배경 17

18 현재한국청소년들에게스마트폰과같은미디어의사용은스트레스해소의수단이자놀이문화의중심이며자신을표현하는사회적활동의장에해당함. 대표적인예가청소년의 UCC(User Created Contents) 문화인데, 청소년들은 UCC 동영상을제작, 혹은패러디하고이를서로공유하고유통함으로써, 미디어를소비함과동시에생산해내며능동적, 창의적으로사용함. 청소년들은 UCC 사용을통해자기표현을할수있으며 ( 강재원 김은지, 2009), 제작에따른효과로서피드백, 공유, 자기만족등의심리적보상을얻고 ( 이승환, 2010), UCC 제작을통해유대감형성, 자아정체성강화, 공감대형성, 결속력강화등보다적극적인사회적네트워크를형성하고자함 ( 김민하, 신윤경, 2010). 즉, 청소년들의스마트폰이용은자기표현을통한정체성형성의행위이자사회적지지나정서적지지를원하는상호작용적인측면으로서하나의청소년문화로자리잡고있음 ( 현대원, 2011). 라. 청소년의스마트폰이용행태 여성가족부와통계청의 2013년자료에따르면, 만 12~19 세청소년 10명중 8명은스마트폰을사용함. 2010년의청소년스마트폰이용률은약 5% 에불과했으나 2011년 40% 를거쳐 2012년불과 2년만에 81% 로수직상승을기록한것으로조사되었음. 청소년의스마트폰 1일평균사용시간은 2.6시간으로전년도와비슷한수치를나타냈음. 12~19 세스마트폰이용률 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 5.30% 40% 81% 2010 년 2011 년 2012 년 [ 그림 2] 스마트폰이용률 18 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

19 청소년의스마트폰중독률은 18.4% 로전년대비 7% 증가하여성인의 2배수준으로조사되었음 ( 미래창조과학부, 한국정보화진흥원, 2012). 또한 6~19세청소년의스마트기기보유율이전년대비 3배증가하여 64.5% 로조사되어 ( 방송통신위원회, 2012) 스마트기기의이용확산으로인해일상에서스마트미디어에의의존이확대되어중독위험성이심화될것에대한우려가있음. 청소년을포함하여전연령대에서스마트폰중독률이인터넷중독률보다높게나타났으나, 정작중독에대한심각성인지도 (69.1%) 는인터넷중독 (79.1%) 에비해낮게조사되었음 ( 미래창조과학부, 한국정보화진흥원, 2012). Ⅱ [ 그림 3] 스마트폰과다사용의학년별유병률 (%) ( 서울시교육청, 2013) 2013년서울시교육청이실시한서울시내초등학교 4학년, 중학교 1학년, 고등학교 1학년을대상으로한인터넷, 스마트폰이용습관전수조사에따르면, 초등학교 (0.91%) 에서중학교 (7.24%), 고등학교 (8.86%) 로올라갈수록스마트폰과다사용학생의비율이증가하며, 초 중 고에서 6.51% 의스마트폰과다사용학생이존재함을알수있었음. 이는 3.07% 에불과한인터넷과다사용학생비율의 2배가넘는수치에해당하며, 스마트폰사용학생이늘면서인터넷보다스마트폰과다사용자비율이더높게나타난것으로보임 ( 경향신문, 스마트폰중독된학생수, 인터넷중독추월 ). Ⅱ. 이론적배경 19

20 마. 청소년의스마트폰사용용도 미래창조과학부와한국정보화진흥원 (2012) 에따르면청소년의스마트폰이용주용도는모바일인스턴트메신저 (68.5%) > 스마트폰포함온라인게임 (67.1%) > 음악 (35.0%) > 일반적인웹서핑 (25.7%) > 뉴스검색 (19.6%) 로조사됨. 이는온라인게임이용이 33.7% 에불과했던성인의경우와다르며, 온라인게임사용이 44.6% 로 2위를차지한스마트폰중독자의스마트폰이용주용도와유사한수치임. [ 그림 4] 스마트폰이용주용도 ( 중독자 / 일반사용자 ) [ 그림 5] 스마트폰이용주용도 ( 청소년 / 성인 ) 20 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

21 게임은물론각종유해중독매체에노출될확률증가 2013 청소년통계에따르면휴대폰을통해성인물을본적이있는청소년이매년꾸준히증가하고있음. 2010년 7.5% 에서 2011년 12.3% 로 2배가까이늘었고 2012년에는 20.5% 로전년보다 8.2%p 상승하는등부정적인자극및유해매체접근이늘어남 ( 그림 6). Ⅱ [ 그림 6] 휴대폰을이용한성인물이용률의변화 게임을하기위해스마트폰을사용하는청소년도 59% 임. - 한국정보화진흥원의 ' 스마트폰중독진단척도개발연구 ' 보고서에따르면전화나문자외에게임을하기위해스마트폰을사용하는경우가 58.6% 로가장높았음. - 김민선 (2013) 은스마트폰의경우 PC보다접근성이좋아게임중독에빠질확률이높을수밖에없고실제로아이들이많이사용하는인기애플리케이션대부분은게임이라고봄. 또한, 스마트폰은기기자체의중독성이높고손에들고다니면서습관적으로게임을하는경우가많다는게특히우려되는부분이라고하였음. - 스마트폰기기의특성상휴대가용이하여, 기존 PC에비해스마트폰사용패턴은장시간에걸쳐일어나기때문에아이들이중독에노출될확률이높음. Ⅱ. 이론적배경 21

22 스마트폰의경우한번에조금씩오랜시간에걸쳐게임이나인터넷을하기때문에더중독적일수있음. 바. 청소년의스마트폰이용동기 스마트폰이용동기와스마트폰중독 스마트폰이용동기로, 정보획득, 커뮤니케이션및사회적관계, 서비스통합성, 유행및과시, 상시적정보활용, 즉시성, 습관성, 이용편리성을양일영등 ( 양일영 2011) 은보고하고있음. 자기과시, 사회적지위와스타일반영, 즐거움추구, 커뮤니케이션, 사회적관계및사교추구, 정보습득이아이폰이용자에게서구매행위에영향을주는영향요인으로보고하고있음 ( 오세정, 2011). 서지혜 (2012) 는상시적정보활용, 이용편리성, 유행및과시의이용동기는스마트폰만의특징이라고함. 변시영등 (2011) 은인터넷의이용동기, 휴대폰의이용동기와인터넷중독과휴대폰중독의관계를분석한연구에서인터넷의경우이용동기중오락및휴식동기가인터넷중독에유의한영향을가지는반면, 휴대폰의경우는시간보내기와안심의동기가휴대폰중독과유의한영향을가지는것으로보고함. 이선종 (2013) 성격과이용동기에따라스마트폰중독이영향을받음 ( 그림 7~9). 따라서치료매뉴얼을구성할때성격, 동기를고려해야함. 특히과시및유행형과오락및여가형은접근에차이가있을것을고려해야함 치료적평가단계에서이를반영하고치료매뉴얼구성시에도참고하여야할것임. 22 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

23 Ⅱ [ 그림 7] 인터넷중독의이용동기 ( 이선종, 2013, 재구성 ) [ 그림 8] 휴대폰 ( 스마트폰중독 ) 의이용동기 (2013, 이선종에서재구성함 ) [ 그림 9] 스마트폰중독에영향을미치는성격 ( 이선종 2013 에서재인용함 ) Ⅱ. 이론적배경 23

24 [ 그림 10] 성격과이용동기와스마트폰중독에이르게하는경로모형 ( 이선종, 2013) 2. 스마트폰중독의개념과특성 가. 청소년중독의문제 2013년청소년통계 ( 통계청, 여성가족부 ) 에따르면우리나라중 고등학생 10 명중 1명은흡연, 10명중 2명은음주. 2012년중 고등학생의청소년유해약물을처음이용하게된계기를보면 - 흡연 (52.8%) 과환각성물질 (39.1%) 은 호기심으로 가가장많으며, - 음주는 호기심(28.7%) 과 가족 친척의권유 (27.6%) 가비슷하게나타남 ( 표 4) 청소년이유해약물 ( 술, 담배, 환각성물질 ) 을처음이용하게된계기는주로 호기심 때문임. 24 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

25 < 표 4> 청소년음주및흡연실태 ( 단위 : %) 현재 현재 흡연율 1) 담배구매율 2) 음주율 3) 주류구매율 4) ) Ⅱ 자료 : 질병관리본부 교육부, 청소년건강행태온라인조사 각년도주 : 1) 최근 30 일동안 1 일이상흡연한사람 2) 현재흡연자중에서최근 30 일동안피운담배를편의점이나가게등에서직접구매한사람 3) 최근 30 일동안 1 잔이상술을마신적이있는사람 4) 현재음주자중에서최근 30 일동안본인이마신술을편의점이나가게등에서구매한사람 5) 2005 년은중 1~ 고 2 학년대상임 < 표 5> 청소년 ( 중 고등학생 ) 유해약물이용계기 (2012) 구분 계 친구나선후배의권유로 가족, 친척의권유로 호기심으로 속상한일이있어서 축하할일이있어서 친구들과어울리기위해 TV/ 영화 / 광고를보고 ( 단위 : %) 흡연 음주 환각성물질 자료 : 여성가족부, 청소년유해환경접촉종합실태조사 2012 기타 1) 이러한중독의문제가공존되는위험이증가하기때문에주의깊게다루어야함. 또한청소년기의특징인 호기심 으로중독행동이시작되므로이에대한사전예방교육이반드시요구됨. 나. 스마트폰중독의정의 스마트폰중독의정의는연구자마다조금씩차이가있음 ( 윤주영등 2011). Ⅱ. 이론적배경 25

26 Griffiths(1999) 는 휴대폰중독 을특정행동에의한중독으로서휴대폰에대한의존행동이상대적으로빈번하게나타나휴대폰사용에서의내성이생겨사용량이점차늘어나고휴대폰이없으면불안과초조를경험하는강박경향으로인한일상생활에서의문제를경험하는정도가높은것이라고하였음. 장혜진 (2002) 는 휴대폰중독 을 Goldgerg(1995) 의인터넷중독의진단에기초하여의존, 내성, 초조불안, 금단의네가지증상으로나타냄. 윤주영등 (2011) 은스마트폰외의관심사가줄어들고스마트폰사용시간이점점증가하며스마트폰이손에없으면금단현상이나타나불안하고안절부절못하면서다른일에집중하지못하는상태로정의함. 다. 스마트폰의존유형 개인이자신의필요와목적에의해미디어에의존하는형태는매우다양하게나타날수있음. 벨로케치 (1985) 는개인들이구체적으로자신의목적을달성하기위하여형성하는미디어의존관계를사회적차원과개인적차원으로분류하여여섯가지의의존유형으로구분함 ( 그림 11). [ 그림 11] 미디어의존의여섯가지의존유형 이해 / 인지 : 개인이정보나지식을습득하기위하여미디어를이용함. - 사회적이해 세상에서어떤일이일어나는지궁금해서스마트폰을이용하는경우임. - 개인적이해 개인의사소한궁금증때문에스마트폰을이용하는경우임. 태도 / 행동의결정 : 개인이행동을결정하고수행하기위하여미디어를이용함. 26 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

27 - 행동 어떤물건을사기위하여스마트폰을이용하는경우 - 상호작용 누군가와이야기하기위하여스마트폰을이용하는경우 오락 / 휴식 즐거움과휴식을위해스마트폰을이용하는경우 - 사회적놀이 다른사람과어울리기위하여스마트폰을이용하는경우 - 개인적놀이 심심하기때문에스마트폰을이용하는경우 인터넷중독과미디어의존유형의기존연구 Ⅱ - 주정민 (2006) 미디어의존유형중에서 상호작용 과 개인적차원 에서인터넷에의존하는경우에만인터넷중독과관련이있음보고. - 양영종 (2002) 청소년과인터넷의관계를분석한결과청소년들이인터넷의존형태가정보성, 대화성, 오락성, 사교성때문에활용하는것으로나타남. - 허경호 (2009) 도인터넷이용동기가상호작용, 시간때우기, 토론참여, 정보획득, 도피및즐거움추구동기가인터넷의존도와모두정적상관관계가있는것으로나타남. - 스마트폰의존유형과스마트폰중독정도관계에대한결과에서 개인적이해 유형에서스마트폰에의존하는경우에만스마트폰중독정도와관련이있는것으로나타남. 개인적이해유형은스마트폰을미래나어떤일을계획하기위하여, 진로나이성문제등을해결하기위해, 어떤물건을사기위한목적으로스마트폰을의존하는경우임. ( 이유진, 2013) - 개인의사소한궁금증을해결하기위한목적으로사용할경우스마트폰중독정도가높게나타남. 대학생인연구대상의특징을반영한것일수있음. ( 이유진, 2013) - 사회적놀이 유형도생활의 대인관계 변인과정적인관계가있는것으로나타남. 가족이나친구와어울리기위하여인스턴트메신저 ( 카카오톡, 네이트온등 ) 를사용하는경우, 친구들과어떤일을함께하기위하여인스턴트메신저로그룹채팅이나모임을하는경우에해당함. ( 이유진, 2013) - 개인적놀이 유형은 사회적위축 과정적인관계가있어스트레스를풀거나스마트폰을이용할수록상황이나시간에관계없이혼자있는것을선호한다고해석할수있음. ( 이유진, 2013) Ⅱ. 이론적배경 27

28 [ 그림 12] 스마트폰의존유형이스마트폰중독정도와일상생활에미치는영향 ( 이유진, 2013) 라. 스마트폰중독발생의위험요인 (1) 뇌신경학적요인 스마트폰사용조절문제의원인에관해서는현재까지는연구가거의이루어지지않은상태임. 그러나동일한행위중독의범주에속한다는점에서인터넷중독의원인에관한연구자료들이의미가있을것임. 인터넷중독과관련하여공존질환, 신경생물학적뇌영상, 유전적요인, 병리적인터넷사용의예측요인, 인지기능의변화, 신체적위해요인과치료에이르기까지인터넷중독의생물학적특성을이해하고원인을규명하기위하여다양한연구가시행되었음 (Weinstein, A., 2010; 행정안전부 가톨릭대산학협력단, 2012, 인터넷질병코드생성방안에관한연구 ). 인터넷중독은정신건강을심각하게위협하고인터넷의과다사용은다양한부정적인정신사회학적문제들과관련된것으로여겨졌음. Neuroimaging study는중독의발생과지속에관여하는특정뇌영역을확인하는데도움을줌. Molecular level에서인터넷중독은도파민활성의감소와연관되어전반적인보상의결핍이발생하는것과관련이있음. Neural circuit level에서는중독과관련된뇌영역에서장기간활성이증가되는결과로신경학적적응과뇌구조적변화가발생함. Behavioral level에서인터넷과게임중독은다양한영역에서인지기능의문제가있는것으로나타났음. 인터넷과게임중독의발달과관계된신경학적연관성은미래에더연구되어야할것이고중독치료의발전을위한길이될것임 (Kuss and Griffiths 2012). 28 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

29 인터넷중독과관련된많은연구들은고전적그리고조건적상황에서약물중독의발생에서신경학적연관을설명하고있음. 약물사용은주로 prefrontal cortex(pfc) 와 ventral striatum(vs) 같은특정한뇌영역에의해결정됨. 물질사용의 habituation과 compulsion의발달은 dopaminergic innervation을통하여 stratum의 dorsal region(ds) 의뇌활성이증가하도록변화됨 (Everitt and Robbins 2005). 장기간약물사용은뇌의 dopaminergic pathway에서변화를유발함. 특히 anterior cingulate(ac), orbitofrontal cortex(ofc) 와 neucleus accumbens(nac) 는생물학적보상에민감도가낮아지고물질을찾고사용하는개인의조절력은감소하게됨 (Kalivas and Volkow 2005). Ⅱ molecular level에서만성우울증 (LTD) 에서 synaptic activity의감소는물질관련중독의결과로써뇌의적응과연관됨 (Craven 2006). 약물을오랜기간동안복용하기때문에 ventral tegmental area에 synaptic strength가증가하게되어약물에민감해지고 craving 이발생함. 동시에 NAc, OFC 과 DLPFC는 craving을통해약물과관련에단서에강하게반응하게됨. 약물사용에대한 craving은다양한뇌영역간의복잡한상호작용과연관됨. 반복적인약물섭취로 neucleus accumbens 에서활성은약물의 cue와약물의강화작용과의관계가 learning association됨 (Di Chiara 2002). 추가적으로행동과관련된동기유발에중요한 orbitofrontal cortex와기억과관련된중요한뇌영역인 amygdala(amg) 와 hippocampus(hipp) 는물질의중독과 craving에중요한역할을함 (Volkow, Fowler et al. 2003). 음식, 칭찬과성공같은자연적인보상은점점쾌락적값어치가점점줄어들게됨. 보상행동과약물섭취의 habituation으로인해특징적인중독증상으로발전함. 물질의증가나행동의증가는기대하는효과를내기위해서필요함. 결과적으로보상체계는결핍이생기게됨. 따라서, 보상을경험하기위해서더많은양의물질이나자신이원하는행동을더찾게됨 (Koob and Le Moal 2008). 중독행동을절제하는동안, mesocorticolimbic pathway에서 dopamine의부족은특징적인금단증상을설명함. 이것은새로이약물을복용하게되면반대로될것임. 재발과지독한행동의반복이그결과임 (Prochaska, DiClemente et al. 1992). 지속적인약물섭취와보상행동의반복은 OFC와 cingulate gyrus(cg) 같은전전두엽영역에기능장애같은뇌변화를유발함 (Potenza 2006). Ⅱ. 이론적배경 29

30 연구에서는물질관련중독과관련된뇌활성변화는병적도박같은강박적행동에서도발생한다고설명함 (Grant, Brewer et al. 2006) 이러한맥락에서비슷한메커니즘이인터넷과게임중독뿐만아니라스마트폰사용조절문제에도연관이있을것으로추측됨. 현재뇌영상의평가를위해사용할수있는다양한도구들이있는데, 현재중독과관련하여사용하는도구로는다음과같은것들이있음. Electroencephalogram (EEG), Positron Emission Tomography (PET), Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), functional Magnetic Resonance Imaging (fmri) 과 structural magnetic resonance imaging (smri) 가있음. 각각의연구내용을살펴보면다음과같음. functional Magnetic Resonance Imaging (fmri) 연구 Hoeft, Watson 등 (2008) 등은 22명 (age range: years, 11 females) 의건강한학생들에게컴퓨터게임을하는동안 mesocorticolimbic system에서뇌의활성변화를연구했음. 모든참가자들은 fmri 3.0-T Signa scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA) 을시행하였고 Symptom Checklist 90-R과 NEO-Personality Inventory-R를수행했음. 실험상황에서보상과중독에연관된뇌신경의활성을나타냄. 결과적으로실제게임목표 ( 순수한역할놀이게임보다는규칙에기반한대부분의전통적인온라인게임의특징 ) 는행동을통해뇌활성을수정했음. 여자에비하여남자는 mesocorti- colimbic reward system에서더큰활성 (rnac, blofc,ramg) 과기능적연결 (INAc, ramg) 을보였음. 쉴때와달리게임을하는동안에는오른쪽 insula(ri; signal autonomic arousal), 오른쪽 dorso-lateral PFC(maximize reward or change behavior), 양측면의 premotor cortices(blpmc; preparation for reward), INAc와 rofc가활성화됨. 이연구는건강한대조군에서게임을한결과특이한뇌활성이있음을보여줬음. Ko, Liu et al. (2009) 은정상남자 10명 ( 하루 2시간이하로온라인이용 ) 과온라인게임중독남자 10명 (World of War craft, 일주일에 30시간이상 ) 에서관련된뇌영역을평가하여온라인게임중독의신경학적물질을확인하기위한시도를하였음. 모든참석자들은 Diagnostic Criteria for Internet Addiction for College Students (DCIA-C), the Mini-International Neuropsychiatric Interview, the Chen Internet Addiction Scale (CIAS), the Alcohol Use Disorder Identification Test 30 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

31 (AUDIT), 와 Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) 을수행했음. 저자들은 fmri로평가한결과 rofc, rnac, blac, mfc, rdlpfc 와오른쪽 caudate nucleus(rcn) 에서인터넷게임중독자들에게다른활성을보였음. 이활성은게임에대한강한욕구와게임경험을회상하는것과관련이있음. Han, Kim et al. (2010) 은 7주동안대학생들에게비디오게임을하기전후뇌활성의차이를평가했음. 모든참가자들은 Beck Depression Inventory, the Internet Addiction Scale과인터넷비디오게임에대한갈망을평가하기위해 7-point visual analogue scale (VAS) 를시행하였음. 연구대상은 21명 ((14 male; mean age = 24.1 years, SD = 2.6; computer use = 3.6, SD = 1.6 h a day; mean IAS score = 38.6, SD = 8.3) 의대학생을평가했음. 한그룹은인터넷게임과다사용그룹 (n=6, 42일동안하루 60분이상 ) 과일반적인그룹 (n=15, 42일동안하루 60분이내 ) 으로나누었음. fmri(using Philips Achieva 3.0 Tesla TX scanner) 을사용하여평가하였는데인터넷게임과다사용그룹에서는인터넷비디오게임관련자극에노출시일반대조군에비하여 anterior cingulate와 orbitofrontal cortex에서뇌활성이관찰되었음. 모든참가자들에서인터넷비디오게임에대한갈망이증가는 anterior cingulate 활성의증가와관련이있었음. 이연구에서는온라인게임중독자들은일반대조군과다른뇌활성을나타남을보고했을뿐만아니라모든그룹에서게임을한결과뇌가활성화된다는것을설명했음. 이것은온라인게임에대한갈망은뇌활성을바꾸고중독된사람은뇌활성차이를통해중독되지않은온라인게이머와구분할수있다는것을설명함. Ⅱ Liu, Gao et al. (2010) 은 resting state시인터넷중독의뇌기능적특징을분석하기위해 regional homogeneity(reho) 방법을사용했음. 표본은인터넷에중독된대학생 19명과대조군 19명이었고 Beard and wolf s criteria(2001) 에따라인터넷중독을평가하였음. 3.0T Siemens Tesla Trio Tim scanner를사용하는 fmri로수행하였음. Regional homogeneity는흥미있는뇌영역에서산소농도의일시적인 homogeneity를나타냄. 인터넷중독자들은정상대조군에비하여지역적 homogneity의비정상을일으키는기능적뇌변화로인해고통을겪는다고보고됬음. 인터넷중독자들중휴식상태에 ReHo의뇌영역은 cerebellum, brainstem, rcg, bilateral parahippocampus(blphipp), right frontal lobe, left superior frontal gyrus(lsfg), right inferior temporal gyrus(ritg), left superior temporal gyrus(lstg) 와 middle temporal gyrus(mtg) 에서정상대조군에비해상승되었음. Ⅱ. 이론적배경 31

32 temporal region은청각과정, 이해와언어적기억과연관된반면 occipital region은시각적과정과연관됨. cerebellum은인지적활동을조절하고, cingulate gyrus는감각정보를통합하고갈등을조절하는데관여함. hippoampi 는뇌의보상경로와관계된 mesocorticolimbic system과연관됨. 이러한연구결과들은인터넷중독결과로써다양한뇌영역에변화가생긴다는증거를제공함. 이연구는휴식기상태의 regional homogeneity를평가한것이기때문에인터넷중독자들에게보이는뇌변화가인터넷중독의결과인지원인인지는불명확함. Yuan, Qin et al. (2011) 은인터넷중독자들에서주된신경섬유경로의미세구조적통합력과미세구조변화에서인터넷중독의영향을연구했음. 그들의표본은 18명의인터넷중독학생 (12명의남자, mean age: 19.4, SD=3.1; mean online gaming=10.2h per day, SD=2.6; duration of Internet addiction=34.8 months, SD=8.5) 과 18명의인터넷에중독되지않은학생 (mean age=19.5 years, SD=28) 임. 모든참여자들은 Modified Diagnostic Questionnaire for Internet Addiction, Self-Rating Anxiety Scale과 Self-Rating Depression Scale 을수행하였음. 그리고 fmri 와 voxel-based morphometry(vbm) technique을사용했음. 인터넷중독기간의결과뇌구조적변화를확인하기위해 diffusion tensor imaging(dti) 를사용하여백질의 fractional anisotropy(fa) 를분석했음. 결과적으로인터넷중독자들은뇌구조에서변화가관찰되었고물질중독자들과비슷한변화가나타났음. Dong, Huang et al. (2011) 은정상대조군과비교하여인터넷중독자들에서보상과처벌과정을평가하였음. 인터넷에중독된성인남자 14명 (mean age=23.4 years, SD=3.3) 은건강한성인남자 13명 (mean age=24.1 years, SD=3.2) 이참여하였음. 참가자들은구조적인인터뷰, Beck Depression Inventory, Chinese Addiction Test와 Internet Addiction Test(IAT) 를시행하였음. IAT는심리적의존, 강박적사용, 금단그리고학교, 직장, 수면, 가족과시간관리등과관련된문제를평가하였음. IAT는 100점만점에 80점이상일경우인터넷중독군으로분류하였음. 인터넷중독군으로분류된사람들은매일 6시간이상온라인게임을하였고 3 달보다더오랜기간지속해왔음. 모든참가자들은카드게임을이용하여돈을얻거나잃는상황으로가상현실을재현하였음. 결과적으로정상대조군에비하여인터넷중독군에서는돈을얻었을때는 OFC에서활성이증가하고돈을잃었을때는 anterior cingulate activation이감소하는것과관련이있었음. 인터 32 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

33 넷중독군에서는정상대조군에비하여더강한보상민감성과소실에는더저하된민감성이관찰되었음. 그러므로이연구에서는게임에관한단서의노출과결과적인뇌활성사이의우연한관계가아니라는것을보여줬음. 이것은정상대조군에비하여인터넷중독군에서의보상민감성에대한실험적증거가됨. Han, Lyoo et al. (2012) 은온라인게임중독군과전문게이머군에서지역적회백질부피를비교하였음. 저자들은 1.5 Tesla Espree scanner를이용하는 fmri로수행하였음. 모든참가자들은 Structured Clinical Interview for DSM-IV, Beck Depression Inventory, Barratt Impulsiveness Scale-Korean version (BIS-K9) 과 Internet Addiction Scale (IAS) 을수행하였음. 인터넷중독군은 IAS가 50점이상이고, 일주일에 30시간이상그리고하루에 4시간이상게임을하며, 인터넷게임중독으로인해행동문제나어려움이있는사람을포함하였음. 표본은총 3 그룹으로나뉘는데온라인게임중독군 20명 (mean age=20.9, SD=2.0; mean illness duration=4.9 years, SD=0.9; mean playing time=9.0 h/day, SD=3.7; mean Internet use=13.1 h/day, SD=2.9; mean IAS=81.2, SD=9.8), 17명의프로게이머 ((mean age = 20.8 years, SD = 1.5; mean playing time = 9.4 h/day, SD = 1.6 ; mean Internet use = 11.6 h/day, SD = 2.1; mean IAS score = 40.8, SD = 15.4) 와 18명의건강한성인 18명 (mean age = 12.1, SD = 1.1 years; mean gaming = 1.0 h/day, SD = 0.7; mean Internet use = 2.8 h/day, SD = 1.1; mean IAS score = 41.6, SD = 10.6) 을포함하였음. 게임중독자들은더높은충동성과보속증적에러가더많이발생하였음. 그리고좌측 thalamus의회백질부피가증가되었고, 대조군에비하여 ITG, 오른쪽중간 occipital gyrus(rmog) 와좌측하위 occipital gyrus(liog) 의회백질의부피가감소되었음. 프로게이머들은 lcg의회백질볼륨이증가되었고 lmog와 ritg의회백질부피가정상대조군에비하여감소되었음. 게임중독자와프로게이머들간의주된차이는프로게이머들의경우집행기능및시공간주의력에중요한 lcg의회백질볼륨이증가되어있고, 게임중독자들은강화와각성에중요한좌측 thalamus 였음. Ⅱ Han, Hwang et al. (2010) 은인터넷게임중독자들과건강한대조군에서 bupropion sustained release 치료시뇌활성변화를연구하였음. 모든참가자들은 Structured Clinical Interview for DSM-IV, the Beck Depression Inventory, Internet Addiction Scale와인터넷비디오게임에대한갈망을평가하기위해 Ⅱ. 이론적배경 33

34 7-point visual analogue scale을사용하였음. 참가자들은인터넷게임을하루 4시간이상하고 IAS가 50점이상인사람을대상으로하였음. 11명의인터넷게임중독자 (mean age = 21.5 years, SD = 5.6; mean craving score = 5.5, SD = 1.0; mean playing time = 6.5h/day, SD = 2.5; mean IAS score = 71.2, SD =9.4) 와 8명의건강한대조군 (mean age = 11.8 years, SD = 2.1; mean craving score = 3.9, SD =1.1; mean Internet use = 1.9 h/day, SD = 0.6; mean IAS score = 27.1, SD = 5.3) 을포함하였음. 게임관련자극에노출되는동안인터넷게임중독자들은정상대조군에비해서좌측 occipital lobe cuneus, 좌측 dorsolateral prefrontal cortex와좌측 parahippocampal gyrus가더활성화됨. 인터넷게임중독군은 6주간 bupropion(sustained release form, 첫주간 150mg/day, 이후 300mg/day) 을복용하였음. 뇌활성은 1.5 Tesla Espree fmri scanner를사용하여치료전후를측정하였음. 치료후인터넷중독군에서갈망, 게임시간그리고게임관련자극시뇌활성이감소되었음. structural magnetic resonance imaging (smri) 연구 Lin, Zhou et al. (2012) 은인터넷중독청소년들에서회백질이 integrity를연구했음. 모든참가자들은 modified version of the Internet Addiction Test, Edinburgh handedness inventory, Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID), Time Management Disposition Scale, Barratt Impulsiveness Scale, Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) 와 Family Assessment Device (FAD) 를평가했음. 연구대상은 17명의인터넷중독자군 (14 males; age range = years; IAS mean score = 37.0, SD = 10.6) 과 16명의정상대조군 (14 males; age range = years; IAS mean score = 64.7, SD = 12.6) 이었음. Tract-based spatial statistics(tbss) 로 fractional anisotropy(fa) 의전뇌 voxel-wise analysis를수행했고, 흥미로운뇌영역의분석은 3.0-Tesla Phillips Achieva medical scanner로 diffusion tensor imaging(dti) 를사용했음. 연구결과 OFC는감정적과정과중독관련현상 ( 갈망, 강박적행동과부적응적인의사결정 ) 과관련되었음. Anterior cingulate cortex의비정상적인회백질의 integrity는다른중독과관련되어있고인지조절이손상을나타냄. 이연구진들은물질중독에서관찰되는 corpus callosum의손상된 fiber connectivity를보고했음. 인터넷중독군에서는정상대조군에비하여전체적으 34 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

35 로뇌에서 lower FA를나타냈고, 정서장애와 corpus callosum의좌측 genu에서의 FA 그리고인터넷중독군에서좌측 external capsule에서 FA 사이부정적인상관관계가있었음. 전반적으로인터넷중독군에서는정상대조군에비하여감정처리, 집행적인주의력, 의사결정및인지기능조절과관련된뇌영역의회백질에서낮은 integrity를보였음. 연구진들은인터넷중독과물질중독에서뇌구조가비슷하다는것을강조하였음. Zhou, Lin et al. (2011) 은 high-resolution T1-weighted structural magnetic resonance image로 voxel-based morphometry(vbm) 을사용하여인터넷에중독된청소년에서회백질변화를연구하였음. 인터넷중독청소년 18명 (16 males; mean age = 17.2 years, SD = 2.6) 과건강한대조군 15명 (13 males; mean age = 17.8 years, SD = 2.6) 을대상으로연구하였음. 모든참가자들은모두 modified Internet Addiction Test을시행하였음. 3T MR scanner (3T Achieva Philips) 로 high-resolution T1-weighted MRIs을시행하였고, 회백질대조를평가하기위해 MPRAGE pulse sequences를이용하였으며, 그룹간의회백질 density를비교하기위해 VBM analysis를사용하였음. 결과적으로인터넷중독군에서 lacc( 운동조절, 인지, 동기에관여 ), lpcc( 자기준거 ), 좌측 insula( 갈망과동기에관여 ) 그리고좌측 lingual gyrus( 감정행동조절과인터넷중독의감정적문제와연관 ) 에서더낮은 GMD가관찰되었음. 이연구는인터넷중독군청소년에서구조적뇌변화에대한뇌신경학적증거를제공하였고그들의결과는중독정신병리의발전에기여하였음. 두그룹간의차이가밝혀졌지만그결과가인터넷중독에기여했다는것을결론지을수는없음. 그러므로관계의개연성은본경우확실히설명할수없음. Ⅱ Electroencephalogram (EEG) 연구 Dong, Zhou et al. (2010) 은인터넷중독자들에서신경학적으로반응억제를평가하였음. 12명의인터넷중독자 (mean age = 20.5 years, SD = 4.1) 들과정상대조군 (mean age = 20.2 years, SD = 4.5) 으로건강한대학생 12명을상대로 go/nogo task하는동안 EEG를이용하여 Event-related brain potentials(erps) 를비교하였음. 모든참가자들은 psychological tests (i.e., Symptom Checklist-90와 16 Personal Factors scale) 와 Internet Addiction Test 를시행하였음. 정상대조군과비교시인터넷중독군에서는 lower NoGo-N2 amplitudes(response inhibition-conflict Ⅱ. 이론적배경 35

36 monitoring), higher NoGo-P2 amplitudes(inhibitory process-response evaluation) 과 longer NoGo-P3 peak latency를보였음. 즉이연구진은인터넷중독군의경우 (1) conflict detection stage에서더낮은활성을보이고, (2) inhibition task의늦은단계수행을위해더많은인지적자원이이용되며, (3) information processing시덜효율적이고, (4) 더낮은 impulse control을나타낸다는결론을지었음. Dong, Zhou et al. (2011) 은정상대조군과인터넷중독군에서 color-word Stroop task를시행하는동안 EEG를이용하여 event-related potential(erp) 를비교하였음. 17명의남자인터넷중독군 (n = 17; mean age = 21.1 years, SD = 3.1) 과 17 명의남자건강한대학생군 (mean age = 20.8 years, SD = 3.5) 이연구에참여하였고이들은 psychological tests (the Symptom Checklist-90과 the 16 Personal Factors scale) 와 Internet Addiction Test을시행하였음. IAT는 8개아이템 ( 집착, 내성, 절제의어려움, 금단, 조절력상실, 흥미, 속임, 현실도피 ) 을포함되며각아이템들은양분되게점수가매겨짐. 그래서 4개이상의아이템에해당하는참가자들을인터넷중독군으로분류하였음. 연구결과인터넷중독군은정상대조군에비하여 incongruent condition에서더긴 reaction time과더많은 response error를보였음. 또한 incongruent condition에서 medial frontal negativity(mfn) deflection이감소되었음. 이결과정상대조군에비하여인터넷중독군은 executive control ability가손상되어있음을나타냄. Ge, Ge et al. (2011) 은인터넷중독질환과 P300과의관계를연구하였음. 연구대상자 86명중 38명은인터넷중독군 (21 males; mean age = 32.5 years, SD = 3.2) 이고 48명은건강한정상대조군 (25 males; mean age = 31.3 years, SD = 10.5) 을포함하였음. EEG 연구에서 P300 ERP는 American Nicolet BRAVO instrument를이용하여 standard auditory oddball task로측정하였음. 모든참가자들은 Structured Clinical Diagnostic Interview for Mental Disorders와 Internet Addiction Test를수행함. IAT에서 5개이상해당시인터넷중독군으로포함하였음. 연구결과인터넷중독군에서 P300 latencies가상대적으로더길게측정되었고, 인터넷중독군은알코올, 오피오이드나코카인같은물질중독군과비슷한프로파일을나타났음. 그러나이것이지각속도나청각자극과정에손상을준다기보다는인터넷중독군에서특정한뇌기능에영향을받지않을수도있음. 인터넷중독군은인지적기능손상은인지행동치료로개선될수있다 36 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

37 고보고하였고인터넷중독군을 3개월간인지행동치료를시행한결과 P300 latencies가감소했음을보고하였음. Littel, van den Berg et al. (2012) 은과도하게게임을하는사람들을대상으로 error-processing과 response inhibition을연구하였음. 모든대상자들은 Videogame Addiction Test (VAT), Dutch version of the Eysenck Impulsiveness Questionnaire과 Quantity-Frequency-Variability Index for alcohol consumption을수행하였음. 참가한 52명중 25명 (23 males; scoring more than 2.5 on VAT; mean age = 20.5, SD = 3.0 years; mean VAT score = 3.1, SD = 0.4; average gaming = 4.7 h a day, SD = 2.3) 은과다한게이머그룹이었고 27명 (10 males; mean age = 21.4, SD = 2.6; mean Vat score = 1.1, SD = 0.2; average gaming = 0.5 h a day, SD = 1.2) 은건강한대조군임. 연구진들은 EEG와 ERP recording을이용하여 Go/NoGo paradigm 을시행하였음. 그결과건강한대조군에비하여과다한게이머들의경우물질의존이나충동조절장애환자군과비슷하게억제저하와높은충동성이나타났음. 과다한게이머들의경우 correct trial에비교하여 incorrect trials 시에 fronto-central ERN amplitudes가감소되었음. 과도한게이머들은자가보고와행동평가에서억제가저하되었음. 이연구의강점은 quasi-experimental nature와행동자료에따른자가보고의확인을포함하였다는것임. 그러므로연구의타당도와신뢰도가높음. Ⅱ Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) 연구 Hou, Jia et al. (2012) 은정상대조군과비교하여인터넷중독군에서 reward circuitry dopamine transporter levels을평가하였음. 인터넷중독군은 6년이상하루 10.2시간 (SD = 1.5) 인터넷을사용하는남자 5명 (mean age = 20.4 years, SD = 2.3) 으로구성되었고정상대조군은하루평균 3.8시간 (SD = 0.8) 인터넷을이용하는남자 9명 (mean age = 20.4 years, SD = 1.1) 으로구성되었음. Siemens Diacam/e.cam/icon double detector SPECT를사용하여 99mTc-TRODAT-1 single photon emission computed tomography (SPECT) brain scans을수행하였음. 연구결과인터넷중독군에서 striatum의 dopamine transporter(dat) level이감소되었고 corpus striatum의부피, 무게와 uptake ratio가모두정상대조군에비하여감소되었음. Dopamine level은물질중독군과비슷하게보고되었고이것은인터넷중독군에서도뇌에심각한손상을유발할수있다는것임. Ⅱ. 이론적배경 37

38 Positron Emission Tomography (PET) 연구 Koepp, Gunn et al. (1998) 은비디오게임을하는동안 striatum의 dopamine 분비의증거를제공한첫번째연구팀임. 그들의연구에서는 8명의비디오게이머 (age range=36-46 years) 를게임을하는동안과휴식하는동안 positron emission tomography(pet) 을시행하였음. PET scan 은 953B-Siemens/CTIPET camera 를이용하였고 region-of-interest(roi) analysis가수행되었음. Extracellular dopamine level은 striatum 의 dorsal region과 ventral region에존재하는 dopamine D2 receptor에서 [11C]RAC-binding potential의차를이용하여측정하였음. 결과적으로 Striatum의 dorsal region과 ventral region은목표지향적행동과관련된다는것을보여줬음. 또한비디오게임동안 binding potential의변화는암페타민이나메틸페니데이트주입시와비슷하게나타났음. 이연구는게임을하는것이향정신성약물을사용했을때를생화학적단계에서비교했기때문에중요함. Kim, Baik et al. (2011) 은인터넷게임중독은 striatum에서 dopaminergic receptor availability의감소된레벨과관계가있는지를평가하였음. 이연구의참가자들은 Structured Clinical Interview for DSM-IV, Beck Depression Inventory, Korean Wechsler Adult Intelligence Scale, Internet Addiction Test 와 Internet Addictive Disorder Diagnostic Criteria (IADDC) 을수행하였음. 인터넷중독군은 IAT에서 50 점이상 (100점만점 ) 인경우와 IADDC에서 7개 criteria중 3혹은 4개이상을만족하는경우를포함하였음. 연구대상자들은 5명의인터넷중독군 (mean age = 22.6 years, SD = 1.2; IAT mean score = 68.2, SD = 3.7; mean daily Internet hours = 7.8, SD = 1.5) 과 7명의정상대조군남자 (mean age= 23.1 years, SD = 0.7; IAT mean score = 32.9, SD = 5.3; mean daily Internet hours = 2.1, SD = 0.5) 을포함하였음. 연구진들은 dopamine D2 receptor binding potential을평가하기위해서 PET study, radiolabeled ligand[11c] raclopride와 ECAT EXACT scanner를이용한 positron emission tomography를수행하였음. General Electric Signa version 1.5T MRI scanner를이용하여 fmri도수행하였음. D2 receptor availability를평가하기위해서 ventral striatum, dorsal caudate와 dorsal putamen에서 regions of interest(roi) analysis를시행했음. 연구진들은물질관련중독처럼 dopaminergic system에서 neurobiological abnormalities와관계된다고보고하였음. 인터넷중독군에서는정상대조군에비하여 striatum에서 dopamine D2 receptor availability 가감소되었고인터넷중독의심각도와 dopamine receptor availability의음의 38 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

39 상관관계가있었음. 인터넷및게임과관련된신경생물학적기전에대한연구는뇌구조의변화및활성도의상관관계규명을통해발생가능한기능손상, 충동조절및의사결정기능평가, 인지기능및판단력저하소견의차이규명등을통해지속적으로보고되고있음. 그러나스마트폰사용조절문제를하나의단일질환으로진단하기위하여요구되는명확한선후관계및생물학적지표규명과관련하여아직미흡한점이많음. 또한스마트폰과관련하여서는연구가거의되어있지않음. 따라서스마트폰사용조절문제의신경생물학적기전규명을위해서는보다많은연구들이시행되어야함. Ⅱ (2) 개인정신과적요인 스마트폰사용조절문제뿐만아니라인터넷중독의원인도아직명확히규명되지않았지만관련된위험요인들로사회환경적요인, 인터넷자체의속성, 개인적특성, 뇌신경학적요인이복합적으로작용하는것으로생각되고있음. 이중그동안연구가가장활발히되었던부분은개인적특성에대한부분이었고, 인터넷사용에문제를보이는청소년들이어떠한특성을보이는가에대한연구들도많이진행되어왔음. 인터넷이나스마트폰모두현재우리사회에서정치, 경제, 사회, 문화등삶의모든영역에서중요한도구로서비슷한맥락에서파악될수있음. 청소년에서인터넷중독과정신병리와의연관성을보면 Lee(Lee, Oh et al. 2001) 등은인터넷중독군에서우울성향이나부정적평가에대한예민도가높고또래관계의문제가더심각하다고보고하였음. 일부연구에서는특정중독장애가발생하기쉬운기질이있을수있고이는또한특정정신병리와연관된다고하였음. 중독장애와정신병리의관계에대한연구들에의하면, 약물중독은우울증, 불안장애, 서역장애등이동반된다고알려져왔으며, 병적도박장애, 식이장애, 쇼핑문제, 컴퓨터게임중독, 텔레비전중독등의장애들은충동조절문제나우울, 불안, 강박성향등의정신병리와공존하는것으로보고되고있음 (Cloninger and Svrakic 1997). 인터넷중독역시중독의한하위유형이라고간주한다면기존의약물, 주정 Ⅱ. 이론적배경 39

40 중독이나행동중독장애들과동반되는것으로알려진다양한정신병리들이인터넷중독과도관련될수있을것으로예상됨. 이처럼여러연구들에서개인의병리적혹은성격적특성과인터넷중독간의유의미한상관이발견되었으나그관계가인과적또는선후적관계가명확하지는않음 (Lee, Hong et al. 2007). 기존에국내에서도이처럼인터넷중독특성이있는대상군에서의기질특성에대한다양한보고들이있음. 초등학생소아를대상으로하여인터넷중독의정신병리와이에영향을미치는기질성격특성사이의관계를규명하기위한연구에서는진주지역의초등학교 4~6학년 455명을대상으로 Cloninger가개발한소아용기질성격척도로얻은자료를분석한결과, 인터넷중독군은정상군보다높은 Novelty seeking(ns), Harm avoidance(ha) 와낮은 Reward Dependence(RD), Persistence(P) 를보였다고함 ( 김수연, 유희정 et al. 2003). 남고생 312명을대상으로하여후천적요인이관여된 3개의성격특성을제외한 4가지기질특성과유전자다형성을본연구에서는남자청소년의인터넷중독을유발하는데 NS, HA 기질적요인이관련되었다고보고하였음 (Kim, Lee et al. 2006). 남녀간의인터넷활동에있어서의차이가있는가에대해서도남자청소년의경우에는온라인게임이많은비중을차지하는반면, 여자청소년에서는온라인을통한의사소통의비중이더커서차이가있는것으로보고하는연구가있는반면 (Chak and Leung 2004), 차이가존재하지않는다 (Shaw and Gant 2002) 는결과도있어서일관된결과를보이지않고있어서남녀청소년을다포함하는연구가필요함. 남녀청소년을포함하는것으로는춘천시에서고등학생을대상으로청소년의인터넷게임중독과음주, 흡연군의성격기질특성을비교한연구가있음 (Lee, Lee et al. 2005). 이문수 (Lee, Hong et al. 2007) 등이시행한연구에서는인터넷중독이아니라인터넷게임중독을연구한것이라서직접적인비교는어려우나, 인터넷게임중독위험군은비위험군과의 TCI 비교에서 NS와 P 척도에서의유의한차이가없었고 HA 척도가비위험군에비하여상승되어있었고, RD 척도점수가감소되었다고보고하였음. 한편다른연구에서는박준혁등 ( 류설영 2006) 이부산에서 212명의대학생을대상으로한연구에서는인터넷중독특성에따라서대조군과중독경향군으로비교하였는데, 두군사이에통계적 40 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

41 으로우의한기질에서의차이는없었다고하여서, 차이가있는지의여부및어떠한차이가있는가에대한연구에따라서로상이한연구결과를보이고있음. 이문수등 (Lee, Hong et al. 2007) 의연구결과전체적으로는남학생이여학생보다통계적으로유의미하게인터넷중독척도점수가더높았고, 또한고위험사용자군과잠재적위험사용자군을포함하여위험사용자군의비율도여학생에비하여남학생에서더높았음. 성별에따라서 TCI 점수를비교한결과는여성응답자에서유의하게 HA, RD,C 영역의평균점수가남성보다높았으며반대로 P, ST 영역에서의평균점수는남성보다낮았음. 여성에서 HA, RD, C 영역의평균점수가남성보다높다는결과는이미기존의한국어판 TCI 개발시에일반성인들에서보인결과와일치했음 (Sung, Kim et al. 2002). Ⅱ 각인터넷중독위험도군이 RD, SD, C 항목에서각기서로통계적으로유의한평균점수의차이가있었음. RD는이전에보상을받았던행동들을얼마나유지하고지속시키는가와관련이있으며이는타인의인정승인을받는다는의미의보상에대해서얼마나민감한가를반영함. 이항목에서인터넷중독의고위험사용자군은일반사용자군에비하여유의하게낮은점수를보여주었으며따라서, 이들은혼자있는것을좋아하고타인과의열린대화를좀처럼시작을하려하지않는특성이있고, 더나아가서는사회성에서차이가있을것임을보여주고있음. 기존의국외연구에서도인터넷에중독이될수록더욱수줍음이많다고보고된바가있음 (Chak and Leung 2004). 국내의연구에서는정체성이론이라는가설이제시된바있는데, 여기에서는가정, 학교, 친구관계에문제가있는청소년들이자긍심이낮을것으로기대하고, 그러한아이들이자긍심을증진시키려는동기를갖는다고본다고하였음. 그리고그러한동기가현실세계대신에인터넷세계에서새로운자아를적극적으로실현해나가게하고그러한연유로인터넷중독이발생하는것으로설명하기도하였음 ( 이성식 and 전신현 2004). SD 항목에서잠재적위험사용자군은일반사용자군의점수보다유의하게낮았음. SD가낮은개인의경우에는자신에게중요한장기적인목표를세워서지속적으로추구하기보다는외부환경에서의자극과압력에대한즉각적인반응에의하여영향을받는경향이있음. 이는인터넷이갖는즉각적인만족과반응성등이잠재적위험사용자군의이러한특성을만족시켜주어서중독성 Ⅱ. 이론적배경 41

42 을발전시키게할수도있을것으로생각해볼수있음 (Lee, Hong et al. 2007). 타인과의협동성을나타내는사회적협조성항목인 C에서도고위험사용자군이나잠재적위험사용자군보다일반사용자군의점수가유의하게높았음. 이는고위험사용자군이나잠재적위험사용자군에서는일차적으로자신의일에만몰두하면서타인의권리나감정에무관심할수있다는경향을말하여주는것임. 협조성이떨어지는많은이들은타인과함께하기보다는홀로지내기를좀더선호하게되며이는사회관계를맺는데장애요소가되기쉬움 (Lee, Hong et al. 2007). 김남희등은경기도오산지역중학생 1,857명을대상으로사회인구학적변인및인터넷사용실태설문, 인터넷중독검사척도 (Internet Addiction Scale, 이하 IAS), 청소년자기행동평가척도 (Korean-Youth Self Report, 이하 K-YSR) 를시행하였음. 연구결과인터넷중독성향군에서어린시절에인터넷사용을시작했을경우가높게나왔고이는단계식다중회귀분석에서인터넷사용시작나이가예측인자중의하나로나온것과의미가통함. 이는가족교육을포함한인터넷사용에대한조기교육과환경적개입이인터넷중독예방에도움이될수있음을시사함. 인터넷중독군, 과다사용군, 비중독군의세군으로분류시부모의맞벌이여부에서유의한차이를보이지않았는데이는 Lee등 (Lee, Lee et al. 2001) 의연구결과와일치함. Yen 등 (Yen, Yen et al. 2007) 은인터넷중독을예측하는가족요소를알아보기위한다중회기분석에서, 부모와청소년의갈등이높은경우, 형제자매중에습관적알코올사용이있는경우, 청소년물질사용에대한부모의태도가긍정적으로느껴지는경우가인터넷중독을예측한다고보고하면서, 부정적가족요소를가진인터넷중독청소년을치료하때가족에기초한예방적접근이필요하다고하였음. Kim 등 (Kim, Chae et al. 2004) 도적절한가족의적응성과응집성, 부모-자녀간의긍정적인의사소통이청소년의인터넷과다사용을막을수있는반면, 부모간의공격적인언사및부모의알코올사용이인터넷과다사용을조장할수있다고보고하였음. 이는단순히부모맞벌이여부보다는가족간의의사소통 42 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

43 등다른가족간의요소들이인터넷중독과관련될수있음을시사하며, 향후이요소들을모두포함한연구의필요성을제시하였음. 남학생의비율, 흡연경험, 음주횟수가인터넷중독성향군에서유의하게높게나온것은단계식다중회기분석에서주의집중문제, 남성, 비행행동, 공격성이인터넷중독의중요한예측인자로나온것과의미가통함. 남학생의비율이높은것은기존대부분의국내외연구들과일치하였음. 인터넷중독을가장잘설명해주는예측인자는주의집중문제였고, 두번째가남성, 세번째가비행행동, 네번째가공격성이었다는것은남성에서주의력결핍 / 과잉행동장애 (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD) 나파괴성행동장애 ( Disruptive Behavior Disorder) 의유병율이높은것과일치하기때문임. Ⅱ Yen 등 (Yen, Ko et al. 2007) 은인터넷중독청소년들은높은적대감을보인다고보고하면서, 이는대인관계의갈등을가져오며인터넷사용제한에대한분노와저항으로나타나치료적관계의확립이어려우므로치료적개입에있어이를고려한인내가필요하다고하였음. 인터넷중독청소년들을대상으로한전향적연구에서낮은적대감과낮은대인관계민감도를보이는경우호전을예측했다고하는 Kim 등 (Kim, Lee et al. 2006) 의결과도적대감이인터넷중독의예방과치료에있어의미있는요소임을뒷받침한다할수있음. 이적대감이실제생활에서공격적인행동이나비행행동으로나타나는지에대해서는더자세한전향적인연구가필요함. 스마트폰사용조절문제가있는아동들의개인적인성향에관한연구는아직미흡한상태로향후지속적인연구가필요함. (3) 발달적요인 청소년의일상생활에있어친구관계가차지하는중요성은매우중요함. 청소년보호위원회 (2000) 의조사연구에서인터넷을하지않으면친구들사이에왕따를당할것같다는응답자가 24.9%, 인터넷을잘하는것은친구들에게인기를끄는데매우중요하다고생각하는응답자도 28.3% 나되었음 ( 이혜진, 2002). 이처럼또래집단에의소속이나인정을중요시여기는특성으로인하여스마트폰을통한친구들간의문자나전화에민감하고이를중요하게여기기때문에, 다른연령층보다더스마트폰에대한사용욕구가높아질수있음. 청소년휴 Ⅱ. 이론적배경 43

44 대전화이용동기로가장중요한것은또래집단에서의사회적관계유지이므로 ( 성윤숙, 2008), 친구들과어울리거나빠르게연락할수있는편리함때문에습관적으로휴대전화를사용하게되고, 이로인해더쉽게휴대전화에의존할수있음 ( 성윤숙, 2008; 장석진외, 2012, 재인용 ). 청소년기는자아정체감이완전히형성되지않은발달의과도기에해당되어유행에민감하고 ( 장석진외, 2012), 또한청소년기의특성상자기통제가부족하기때문에다른연령층에비해스마트폰을더과도하게사용할우려가있음. (4) 스마트폰의매체적특성요인 청소년이스마트폰에중독되는이유에는스마트폰의매체적특성요인도있을수있음. 스마트폰중독에미치는매체적특성의첫번째는독특한인터페이스임. 터치스크린작동, 자판배열, 아이콘등이다양한애플리케이션을선택할수있고, 이러한감성적인인터페이스를통해자신만의취향과개성을표현할수있음 ( 황화성외, 2011; 한국정보화진흥원, 2011, 재인용 ). 스마트폰은또한미디어 ( 스마트폰 ) 과콘텐츠 ( 애플리케이션 ) 을함께경험할수있으며사용자가능동적, 참여적으로이용하도록하고스마트폰을통해개인적이며즉각적인커뮤니케이션을하게됨. 상대적으로사용자의더많은능동적개입과활동을요구하는이러한스마트폰의특성 ( 김대근, 태지호, 2010; 한국정보화진흥원, 2011) 이스마트폰을중독적으로사용하게하는스마트폰의미디어적특성이될수있음. 스마트폰게임의경우에는스마트폰게임의사회적상호작용과즉시접속할수있다는특성, 높은시스템품질 ( 게임의안정적인서비스제공 ) 을포함하고있다는특성이스마트폰중독의가능성을높이는요인이될수있음 ( 이명일, 2006; 한국정보화진흥원, 2011, 재인용 ). 스마트폰을통한인터넷사용은기본적으로인터넷자체의특성인익명성, 편리성, 현실탈출, 접근가능성, 통제감, 흥미감 ( 이규정외, 2010) 와함께스마트폰을통해언제, 어디서나, 즉시인터넷을사용할수있다는특성이합쳐져더큰중독성을이끌어낼수있음. 44 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

45 (5) 개인의심리적 성격적요인 스마트폰중독에이르는원인경로탐색 고등학생의사회정신적건강상태와학교적응이스마트폰중독에미치는영향 ( 김혜민, 2012) - 청소년의스마트폰중독경향성과사회정신적건강상태의관련성을고등학교 2학년 401명을대상으로설문한결과스마트폰중독성향에따라우울의요인이더높았음. Ⅱ - 여자가남자보다, 용돈이많을수록유의하였음. - 스마트폰중독과관련이있는변수는성별, 용돈, 대인관계, 학교적응으로여자가남자보다 2.189배스마트폰중독가능성이높았고, 용돈에서 2~4만원이 2만원미민에비하여 1.864배스마트폰중독가능성이높았음. - 대인관계점수가 1점감소할때스마트폰중독가능성이 1.034배증가, 학교적응점수가 1점감소하면스마트폰중독가능성은 0.944배증가. 고등학생의개인, 부모, 또래및스마트폰이용동기요인과스마트폰중독과의구조적관계분석 ( 서지혜, 2012) 년 5월 1일-15일에걸쳐경기도, 충남, 강원도고교 6곳에서 633명이응답한설문결과스마트폰중독에미치는영향을구조방정식모델로규명 - 5개의요인 ( 부모의양육태도, 자아존중감, 우울, 또래관계, 스마트폰이용동기 ) 이선정함. - 우울과스마트폰이용동기는스마트폰중독과정적관계를, 부모의양육태도와자아존중감, 또래관계와자아존중감은정적관계를나타내었으나유의한영향은아니었음. - 우울은스마트폰중독에직접영향과스마트폰이용동기를통한간접영향을미침. - 따라서스마트폰중독의예방과치료를위하여부모의참여, 청소년의우울치료, 스마트폰중독에대한차별화된이해확보가제시됨 ( 그림 12) Ⅱ. 이론적배경 45

46 [ 그림 13] 스마트폰중독에영향을미치는경로 ( 서지혜, 2012) (6) 환경 문화적요인 우리나라청소년의심각한정신심리적스트레스 2013년청소년통계 ( 통계청, 여성가족부 ) - 청소년 10명중 6명이 전반적인생활 에서스트레스받음 년청소년 (13~24세) 의지난 1년간한번이라도자살을생각해본청소년은 11.2% 이었음. - 자살하고싶었던주된이유는 13~19세는성적및진학문제 (39.2%), 가정불화 (16.9%) 순서였음.( 표 6) < 표 6> 청소년의자살에대한충동여부및이유 ( 단위 : %) 있다 소계 경제적어려움 직장문제 외로움, 고독 가정불화 성적, 진학문제 ) ~ 19 세 ~ 24 세 자료 : 통계청, 사회조사 각년도주 : 1) 이성문제, 질환 장애, 친구불화 포함 2) 15~24 세대상 기타 1) 46 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

47 - 청소년이가장고민하는문제는 공부 와 직업 이높았으며, 평소가족과의대화주제 1순위는공부 / 성적이라고보고됨. - 청소년 ( 중 고등학생 ) 의주요가출이유는 부모님등가족과의갈등 임. - 우리나라청소년은현재부정적인스트레스를매우크게경험하고이로인한정서적고통이큼. 스트레스는큰상태이나, 스트레스를해소하거나감소시킬바람직한생활습관및가정환경은형성되지않고대화의주제가한정된상태에놓여있음. Ⅱ 마. 스마트폰중독의부정적영향 스마트폰중독의부정적인신체및정신건강상의문제 청소년의스마트폰중독경향성과사회정신적건강상태의관련성을연구한김혜민등 (2012년) 에따르면우울과대인관계, 학교적응상의문제와관련이있었음. 서지혜등 (2012) 은우울과스마트폰이용동기가스마트폰중독과유의하다고보고함. 특히우울감은스마트폰중독에직접영향을주기도하지만, 이용동기를통한간접영향이있어정신건강상의문제에대한이해가필요할수있음을시사하였음. 스마트폰중독정도와스마트폰사용으로인한신체적, 정신적건강상태를파악하기위한서술적조사연구결과 ( 윤주영등, 2011) - 대학생 185명의대상자에서스마트폰초기중독상태는 66%, 스마트폰에대한완전한중독은 17% 였음. - 또한스마트폰사용에대한의존, 불안, 대인관계장애등을보였고, 신체적증상으로는눈의피로 (31%), 근육통 (15%), 신경계장애 (5%) 등을경험하는것으로나타남. 다른중독문제로연결가능성 - 청소년의중독문제는다른중독문제와강한상관관계를발견할수있음 ( 문인옥, 2012). Ⅱ. 이론적배경 47

48 바. 스마트폰중독치료프로그램의필요성 치료적개입의취약성 치료와관련한국내외연구의부족 - 청소년의스마트폰중독과관련하여가장강조하여야할것은조기에예방하는 1차예방의개념이강조되어야함. - 현재급속도로퍼지고있는스마트폰은태블랫 PC와경계가점점모호해지고있으며, 이는기존 PC에의한인터넷중독및게임중독의연장선에서문제가될소지가있음. - 그러나스마트폰중독에대한표준적인평가시스템과공존병리, 치료와관련된정신과적연구및개입은매우부족한상황임. 근거기반개입개발및확산전략필요 - 급속도로변화발전하고있는플랫폼의상황, 유행하는애플리케이션의특징등은기존의치료자들이갖고있던생각의프레임으로는평가하기어려운면이있는것이사실임. - 따라서스마트폰중독으로내원하는소아청소년에대한적절한평가와개입에필요한요소와지식을공유하여야하는상황임. - 현재의연구가임상에서활동하는의료인이의료현장에서자료의한계가있음에도현재까지발표된최신지견을참고하고이를토대로치료적인계획의수립에보조적인역할을하도록할예정임. 스마트폰중독치료프로그램필요이유요약 핸드폰중독과관련된여러문제들이나타나고있으나이에대한진단기준및치료에대해서는불명확한상태임. 우리나라의 IT기술의성장속도를감안하면관련연구는국제적으로도우리나라의 IT성장속도에미치지못하며, 스마트폰중독의치료에대하여근거수준이미약하여연구가필요한상황임. 48 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

49 사. 청소년인터넷중독의특성 청소년의인터넷사용패턴 청소년의인터넷사용시간 년 10대청소년의주평균인터넷이용시간은 14.1시간으로 2011년 13.2시간보다소폭증가함. < 표 7> 인터넷이용빈도및주평균이용시간 계 하루에 1 회이상 일주일에 1 회이상 한달에 1 회이상 한달에 1 회미만 ( 단위 : %, 시간 ) 주평균이용시간 10대 대 대 대 자료 : 미래창조과학부 한국인터넷진흥원, 인터넷이용실태조사 각년도 Ⅱ 소셜네트워크이용 - SNS 이용에있어고등학생 10 명중 9 명이 블로그 와 미니홈피 를이용 [ 그림 14] 2012 년우리나라소아청소년의소셜네트워크이용률 (%) - 초등학생은 블로그 나 미니홈피 보다 커뮤니티 이용률이 72.0% 로가장높았음. Ⅱ. 이론적배경 49

50 < 표 8> 우리나라청소년의 SNS( 소셜네트워크 ) 이용률 SNS 이용 1) 현황 ( 복수응답 ) ( 단위 : %) 블로그2) 커뮤니티 미니홈피 프로필기반서비스 3) 마이크로블로그 4) 초등학생 중학생 고등학생 대학생 자료 : 미래창조과학부 한국인터넷진흥원, 인터넷이용실태조사 2012, 2013 청소년통계에서재인용함. 주 : 1) 최근 1 년이내이용여부임 2) 사람들이자신의관심사에따라자유롭게글을올릴수있는웹사이트 3) 나이, 학력등개인정보및사진, 친구목록등이프로필페이지에제공되어이를기반으로인맥형성, 교류하는서비스 ( 페이스북등 ) 4) 한두문장정도의짧은메시지를이용하여여러사람과소통할수있는블로그의한종류 ( 트위터, 미투데이등 ) 게임과소셜네트워크서비스는청소년에서널리사용중임. 쉽게 PC 기반에서태블렛이나스마트폰과대응이가능함. 따라서소셜네트워크기반으로야기된문제는 PC 기반에서스마트폰기반으로이행될수있음. 청소년인터넷중독의심각성 한국은전세계무선광대역사용국 1위로명실상부 IT 강국이며컴퓨터환경의발달에따라게임산업도급속히발달하고있으나, 이러한발전은인터넷매체에대한접근성을높여온라인게임을포함한인터넷중독에더욱쉽게이환될수있는상황을제공하고있음. 행정안전부의보고에따르면, 최근우리나라인터넷중독현황을파악하기위한실태조사 2011년도기준인터넷중독률은 7.7% 로중독률은 0.3% 포인트하락한것으로보이지만고위험군중독자는 1.7% 로 0.3%p 증가하였음 ( 그림 15). 50 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

51 Ⅱ ( 출처 : 행정안전부 (2012) 년인터넷중독실태조사 ) [ 그림 15] 연도별및연령대별인터넷중독률 - 또한청소년의인터넷중독률은 10.4%, 성인의인터넷중독률은 6.8% 로보고하였으며, 연령대별로비교한결과, 고등학생인터넷중독률이 12.4% 로가장높고, 이중고위험군은 4.1% 로초, 중학생 (2.1%) 의 2배수준으로심각함 ( 표 9). < 표 9> 학령별및취약계층인터넷중독률현황 '11 년 '10 년 구분 학령 취약계층 초등학생중학생고등학생대학생저소득층다문화가정 한부모가정 인터넷중독률 고위험사용자군 잠재적위험사용자군 인터넷중독률 고위험사용자군 잠재적위험사용자군 행정안전부보고에따르면전체중독률이낮아지고있음에도잠재적위험군의상당수가고위험군으로이동한것을고려할때, 향후중독초기단계의체계적인상담치료가중요함을나타내며청소년인터넷중독중고등학생고위험자비율이심각한수준으로이에대한조기대응미흡시성인인터넷중독문제로연결될수있다고하였음. 이외에도한부모가정, 다문화가정, 저소득층등취약계층청소년을위한집중적인상담지원필요하다고분석했음 ( 표 9). Ⅱ. 이론적배경 51

52 인터넷중독유병과비교한스마트폰중독의역학 [ 그림 16] 스마트폰중독률 (%) (2011 인터넷중독실태조사 ) 인터넷중독실태조사 (2011) - 표준화된스마트폰중독진단척도 (S-척도) 를통해중독률을조사한결과, 만10 세 ~49세스마트폰이용자 (n=3,740) 의스마트폰중독률은 8.4% 로나타났고, 이중고위험사용자는 1.2% 임 ( 그림 16). - 연령별로는청소년 (11.4%) 이성인 (7.9%) 보다, 성별로는여성 (8.6%) 이남성 (8.2%) 보다높게나타남 ( 그림 16). - 인터넷중독률 ( 만10~49세기준 ) 은남성 (8.9%) 이여성 (6.3%) 보다높은데반해, 스마트폰중독률은여성 (8.6%) 이남성 (8.2%) 보다높게나타남 ( 그림 17). [ 그림 17] 연령별 ( 만 10 세 49 세 ) 인터넷 - 스마트폰중독률비교 ( 단위 :%) - 인터넷중독자의 25.0% 가스마트폰중독으로나타났는데특히, 인터넷중독고위험군은거의절반가량 (43.8%) 이스마트폰중독특성을보임 ( 그림 18). 52 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

53 [ 그림 18] 인터넷중독 ( 만 10 세 ~49 세기준 ) 중스마트폰중독구성비 (%) Ⅱ 3. 스마트폰중독과공존질환진단 가. 스마트폰중독의진단 스마트폰중독을평가하기위하여개발된척도 S 척도 - 인터넷중독을측정하는영의척도와그린필드가제시한디지털미디어의중독성특성을고려한척도로서기존의휴대폰척도를참고하여문항을개발함. - 척도에서스마트폰중독변인으로일상생활장애, 가상세계지향성, 금단, 내성 4가지용인을사용함. - 각각고위험사용자군잠재적위험사용자군문제사용자군으로분류. [ 그림 19] 스마트폰중독의변인정의 Ⅱ. 이론적배경 53

54 [ 그림 20] 스마트폰중독의변인경로 강희양 (2012) 의척도 - 영의척도 20문항과휴대폰중독척도 12문항그리고스마트폰관련콘텐츠를추출한설문을구성하여대학생을대상으로연구함. - 몰입, 생활문제, 일상성, 과용, 관계성의요인으로구분됨. 나. 공존질환진단 중독장애와정신병리에관한연구를살펴보면, 약물중독은우울증, 불안장애, 성격장애등이동반된다고하였고, 충동조절과관련하여병적도박, 식이장애, 쇼핑중독, 컴퓨터게임중독, 텔레비전중독등이등도보고되어왔음 ( 류설영 2006). 현재까지스마트폰이나휴대폰과관련된기저질환이나공존질환에대한연구는충분히이루어지지않은상태. 그러나국내외일부연구진들은핸드폰과다사용자에관한특성을분석하였음. Bianchi 등 (Bianchi and Phillips 2005) 은핸드폰을과다사용하는사람들은핸드폰사용시간을조절하는데어려움이있고, 자신감은낮지만외향적인경향이있다고보고함. Koivusilta 등 (Koivusilta, Lintonen et al. 2007) 은휴대폰사용과신체건강과의연관성이있다고하였고, 사회경제적수준이낮은집단에서높은집단보다더많이사용하는것으로나타남. 13세에서 20세청소년을대상으로한스페인의한연구 (Sánchez-Martínez and Otero 2009) 에서는휴대폰의의존이 20% 정도로나 54 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

55 옴. 높은휴대폰사용은여성, 도시지역학교, 가족의경제력, 흡연, 과한음주력, 우울증과학교부적응이관련있는것으로나타남. Augner 등 (Augner and Hacker 2012) 은 196명의병적인핸드폰사용자를대상으로심리적인요인과건강관련요인을분석함. 만성적인스트레스와우울증이병적인핸드폰사용와양의상관관계가있었음. Sánchez-Martínez 등과 Yang 등의 (Sánchez-Martínez and Otero 2009, Yang, Yen et al. 2010) 연구에서도낮은자존감, 자살성향등이병적인휴대폰사용과높은관련성이있는것으로나타남. Ⅱ 병적인핸드폰사용자의경우외향적인성향및정서적인불안정성과관련이있는것으로나타남. Bianchi와 Phillips(Bianchi and Phillips 2005) 는성격이일반적으로중독질환과관련이있지만병적인핸드폰사용자의경우외향적인성격과관련이높았음. 하지현등 (Ha, Yoo et al. 2006) 은핸드폰을과다사용하는청소년들의심리적인문제를평가하기위해 595명 (male=552명, female=43 명, mean age=15.9±0.8 years) 의청소년을대상으로분석함. 청소년들은 Beck Depression Inventory (BDI), Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), Interactional Anxiousness Scale, Rosenberg Self-Esteem Scale과 Young s Internet Addiction Scale (IAS) 을수행함. 과다사용자들은자신들의정체성의일부이거나주된소통방식으로휴대폰에강하게집착하는것으로나타남. 벨소리를빈번하게바꾸고불필요하게휴대폰을사용하는것은다른사람과다르게표현하려는심리적정체성의표현일수있음. 사용패턴에서메시지를보내고받는것이휴대폰사용에서주를이룸. 과다사용자군은대조군에비하여더우울하고자신의감정을표현하는데어려우며대인관계의불안이높고자존감이낮았음. 성공적인인간관계의실패는자존감에부정적인영향을주고우울감을유발하기때문에휴대폰이외의중독행동과도연관이있었음. 스마트폰사용조절문제와비슷한연장선에존재하는인터넷중독은비교적많은연구가되어있는편임. 이에인터넷중독과정신병리와의연관성을살펴보면, Rauschenberger(Rauschenberger and Lynn 1995) 는인터넷중독자들에게서정상인들보다더많은정신병리가발견된다고주장하였으며, Mitchell(Mitchell 2000) 은인터넷중독이종종다른정신병리와동시이환된다고이야기하였음. 그는정신분열성인격장애 (Schizoid personality disorder) 에서일반인들보다더사이 Ⅱ. 이론적배경 55

56 버공간에집착하는경향이있다고말하면서동시에인터넷사용이오랜기간동안너무과다하게되면역으로사회적철퇴나우울증같은새로운정신병리를유발할수도있다고말하였음. 하지현등 (Ha, Yoo et al. 2006) 은구조적면담을사용하여인터넷중독을지닌아동과청소년에서임상적인공존질환을평가함. 이연구는 2단계로수행되었는데, 첫번째단계로 455명의아동 (mean±sd age=11.0±0.9 years) 과 836명의청소년 (mean±sd age=15.8±0.8 years) 을대상으로 Young s Internet Addiction Scale을이용하여인터넷중독여부를평가함. 두번째단계로인터넷중독군과비중독군을비교하기위하여정신병리를평가함. 첫번째단계에서 63명의아동 (13.8%) 과 170명의청소년 (20.3%) 는인터넷중독군으로나타남. 이들중 12명의아동 (male, N=9; female, N=3) 과 12명의청소년 (male, N=11; female, N=1) 을현재정신과적진단을평가하기위하여무작위로선출하였음. 두번재단계로 12명의아동은 K-SADS-PL-K, 12명의청소년은 SCID-IV로구조화된면담을시행함. 아동그룹에서 7명은주의력결핍과잉행동장애로진단됨. 청소년그룹에서는 3명이우울증, 1명이조현병그리고 1명은강박증으로나타남. 구조화된면담에의해인터넷중독군은다양한공존질환이있다는것을발견하였으며관련된공존질환은나이에따라달랐음. 위의연구로인터넷중독이정신과적질환의원인인지혹은결과인지는결론지을수없지만, 임상적으로인터넷중독이나이에따라특정한공존질환들이가능함을고려해야함을알려줌. - 위의연구에서인터넷중독군의거의반수이상이임상적치료를요구하는다양한종류의정신과적질환이있었음. 단지 1명만이구조화된면담에서 ADHD로진단이가능하였으나 12명중 7명이역치하수준으로 ADHD를진단할수있었음. 인터넷중독군에서평균 ARS 점수가동일한연령대한국아동의평균수준보다약 20% 더높았음. ADHD의유병율은대한민국의역학조사결과 (1.99%) 보다더높았음. ADHD 아동들이비디오게임과텔레비전시청에더탐닉한다는것은임상에서쉽게볼수있음. 인터넷과컴퓨터게임도비슷한맥락에서이해할수있음. ADHD를지닌아동들은전두엽기능의미성숙으로인하여행동억제와전략적융통성이부족함 (Lawrence, Houghton et al. 2002). 이런결함은인터넷사용에서자기조절의실패를유발할수있음. 이런이유에서 ADHD를지닌아동이나집중력의문제가있는아동들은인터넷게임과컴퓨터게임에더쉽게빠져들수있음. 따라서 ADHD 성향이있는경우인터넷중독에관하여주의깊게평가해야함. 이전연구에서 ARS로평가한 56 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

57 ADHD 그룹이비 ADHD 그룹에비하여더높은인터넷중독점수를보임. 청소년그룹에서 3명은주요우울증을갖고있었음. BDI 점수에서 4명이 21점이상으로현재우울증이있었음. 이것은인터넷중독군의 1/3 정도는정신과적치료를필요로하는상당히심각한우울증이있다는것을알수있음. 이것은대한민국의역학조사에서나온데이타 3.6% 보다더높은수치였음 (Ohayon and Hong 2006). 우울증은청소년의인터넷중독군에서밀접한관련이있었음. 이전연구들에서도주요우울증과직접적인연관을보여주지는않지만인터넷중독과우울증사이의높은상관관계를보여주었음 (Shapira, Goldsmith et al. 2000, Durston, Tottenham et al. 2003). 인터넷에중독된청소년들중주요우울증의가능한공존은청소년의내성적성향으로설명할수있음. 이런경향은청소년우울증의특징적인성격이라할수있고우울증발달을예상할수있음. 일부사람들은자신의삶에서어려움을피하기위해기기를이용함. 내성적이고우울한청소년들은현실세계의어려움을피하기위해서사이버공간으로회피할수있고사이버공간에서인간관계를통해정서적안정감을얻을수있음. 따라서인터넷중독과관련된행동들은청소년에서우울증의증상일수도있음. Ⅱ Black, Belsare 등 (1999) 은기분장애가 33%, 불안장애 19% 와인격장애 52% 의동반장애를보고함. 양극성장애의높은유병율과과거정신과적치료여부가 85% 에해당하였기때문에연구에서표본선택의편향문제가있음. 모든연구들에서는이연구처럼기분장애와의높은관련성을나타냄. 물질관련문제는행위중독의개념에서인터넷중독과밀접한관련이있음을예상할수있음. 위연구에서는물질관련문제와인터넷중독의관계나중복을발견할수없었음. 그러나결론을내리는데조심해야함. 첫번째는위연구에참여한아동참가자들은물질사용문제를갖기에는너무어리다는것이며두번째로이연구에참여한청소년들은학교에서수행되었는데대한민국의경우청소년들에게술이나담배가매우엄격하게금지되어있기때문에청소년들이솔직히자신의문제를보고하기는어려움이있음. 강박증, 조현병과사회공포증은인터넷중독을지닌청소년들에게진단이되었음. 각질환의특징적인증상은인터넷중독과밀접한관련이있음을예상할수있음. 강박증의경우반복되는행동과불필요한행동의조절실패를특징으로하고, 조현병의경우관계망상같은증상을피하기위해사이버공간으로 Ⅱ. 이론적배경 57

58 피할수가있고현실감각이부족하기때문에사이버특징을쉽게확인할수있음. 사회공포증의경우병적으로대인관계의어려움이있기때문에현실보다는사이버공간에서더안정감을느낄수있음. 이러한결과들은정신과적동반질환은기저원인이모두다르다는것과인터넷중독은단일질환이라기보다는다양한원인을동반한증후군이라는것을나타냄. 유희정등 (Yoo, Cho et al. 2004) 은인터넷중독과주의력결핍-과잉행동장애사이의관계를평가하기위하여 535명의초등학생 (Boys: 264명, Girls: 271명, mean age=11.0± 1.0 years) 을선발함. 인터넷중독의존재나심각도는 Young s Internet Addiction test로평가하였고, 아동의부모님과선생님은 DuPaul s attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) rating scale (ARS; Korean version, K-ARS) 과 Child Behavior Checklists(CBCL) 을수행함. 그중 K-ARS 점수의상위 1/4은 ADHD 그룹으로하위 1/4은 non-adhd 그룹으로나눔. 5명의아동 (0.9%) 은정확히인터넷중독기준을충족하였고, 75명의아동 (14.0%) 은인터넷중독가능성이있는것으로나타났고, K-ARS 점수는 Young s Internet Addiction test 점수와양의상관관계를보임. 인터넷중독군에서 K-ARS와 CBCL에서 ADHD와관련된하위카테고리점수가더높게나타남. ADHD 그룹에서 ADHD가아닌그룹에비해서 Internet addiction test 점수가더높게나왔음. 그러므로 ADHD 증상의정도와인터넷중독의심각도사이에강한연관이있다고볼수있음. 추가적으로 ADHD 증상-부주의, 과잉행동과충동성-이인터넷중독의중요한위험요소중의하나일수있다고이연구는제안하였음. < 표 10> 인터넷중독의 ADHD 군과비 ADHD 군비교 Comparison of Internet addiction score between attention deficit hyperactivity disorder and non-attention deficit hyperactivity disorder group ADHD group Non-ADHD group T(d.f.=116)/ χ 2) P (n=55) (n=63) Previous addiction(%) 14(25.5) 2(3.2) χ 2 =13.25 P<0.01 Family addiction 6(10.9) 4(6.3) χ 2 = IAT score 44.1± ±9.0 T=-5.82 P<0.01 Internet addiction group 18(32.7) 2(3.2) χ 2 =18.22 P< 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

59 ADHD 증상은인터넷중독의정도와양의상관관계를갖음. 인터넷중독군은비중독군에비하여더높은 ADHD 증상을갖고있었고, ADHD 그룹은 ADHD 가없는그룹에비하여더심각한인터넷중독을보였음. 또한 ADHD 그룹은인터넷중독의더높은발병율을보였고, 이러한결과는 ADHD 증상이인터넷중독의중요한위험요인임을알려줍니다 (Yoo, Cho et al. 2004). 이와같은결과에대해추론해보면, 첫째행동조절에있어서 ADHD 아이들은주의력, 융통성, 계획성, 작업기억력과행동에대한자기모니터링이부족할수있음. 이처럼억제와융통성부족으로인터넷사용의자기조절을실패할수있음. Ⅱ 둘째, ADHD 아동들의인지조절을가정해볼수있음. Sonuga-Barke s hypothesis (2002) 에따르면 ADHD 아동들의인지와동기부족은일에연계되는질과양그리고즉각적인보상에대한선호를바꿀수가있음. ADHD 아이들은자극을추구하는경향이있다는보고가있음 (Antrop, Buysse et al. 2002). 인터넷사용은특징적으로끊임없이다양한자극과거의즉각적인보상을제공함. 결과적으로인터넷사용은 ADHD의인지스타일에적합할수있음. 게임은인터넷상에서가장자극적이고즉각적으로보상을주기때문에인터넷중독군의아이들이게임을더많이한다는것은이런가정을지지함. 또한인터넷중독은부족한사회성, 인간관계의어려움과 ADHD 아동의일상의즐거움이부족한것을보충해주는활동이될수있음. 이런가능성을배제하기위해서 K-CBCL로가능한혼란변수를조절한후에 IAT 점수와 K-ARS 점수사이의상관관계를연구하였음. 이런혼란변수를고려해도 ADHD 증상의정도는인터넷중독의심각도와연관됨. ADHD 증상과물질관련중독사이의관계도주목할만함. 이전연구에서 ADHD 의부족한신경인지능력은물질관련질환의독립된위험요소로제안하였고또다른연구에서는물질관련질환의매개체로행실장애의역할을제안했음 (Biederman, Wilens et al. 1998, Disney, Elkins et al. 1999). 한보고에서는과잉행동과후기아동기의부족한집행인지능력이초기청소년기의물질사용에대한중요한위험요인이었음 (Aytaclar, Tarter et al. 1999). 보상결핍가설 의개념은자연적인보상에만족감을적게느끼는사람들이보상경로의강화된자극 Ⅱ. 이론적배경 59

60 을찾는방법으로물질을사용하는경향이있다고제안하였음 (Comings and Blum 2000). 인터넷중독은비자연적인보상의새로운종류로여겨질수있음. 보상결핍가설은 ADHD와중독행동간의관계연구에서중요함. 위연구에서는인터넷중독군중독행위의더빈번한과거력이있고, 만화책, 텔레비전, 장난감구입, 음악감상과다른비디오게임같은것에더집착하는경향이있음. 따라서인터넷사용에대한중독적행위는향후알코올이나다른물질의중독의연장선으로생각할수있음. (Bozkurt, Coskun et al. 2013) 등은인터넷중독군청소년들의정신과적질환의유병율과양상을평가하기위해연구를시행하였음. 병적인인터넷사용과함께다양한행동과정서적인문제를주소로 Istanbul Medical Faculty의 Child and Adolescent Psychiatry Department를방문한 10~18세환아들을대상으로평가하였음. IQ가 70미만이거나 Yong s Internet Addiction Scale(YIAS) 80점미만은제외하였고공존질환은 Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime version을사용하여평가하였음 세 (mean age, 13.38±1.79 years) 의소년 45명 (75%) 과소녀 15명 (25%) 을대상으로하였음. 60%(n=36) 는 5년이상인터넷을사용하였고주당인터넷사용시간은 53.7 시간 (range h) 시간이었으며, 평균 YIAS 점수는 85점이었음. 모든대상 (100%) 은적어도한개의동반질환을갖고있었고, 88.3%(n=53명 ) 은적어도 2개의동반질환을갖고있었음. 가장흔한정신과적질환은 ADHD, Social phobia와 major depressive disorder였음. < 표 11> 인터넷중독청소년의정신병리 Psychiatric disorders in IA subjects aged years(n=60) Disorders n % Behavioral disorder ADHD Inattentive Combined(M/F) 24 40(51.1/6.7) Oppositional defiant disorder Conduct disorder 9 15 Anxiety disorder Separation anxiety disorder Social phobia(m/f) 21 35(26.7/60.0) 60 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

61 Specific phobia 9 15 Obsessive-compulsive disorder Panic disorder Anxiety disorder, NOS Post-traumatic stress disorder Mood disorder Major depressive disorder Dysthymia Depression, NOS Bipolar disorder Elimination disorder Enuresis Encopresis Tic disorder Chronic tic Transient tic 3 5 Substance abuse Statical significance(p<0.05) for ADHD-combined type(pearson χ 2 =9.25, P=0.002) and social phobia(pearson χ 2 =5.49, P=0.019) between male and female subjects. ADHD, attention-deficit hyperactivity disorder; IA, Internet addiction; NOS, not otherwise specified Ⅱ 주의력문제와인터넷중독의관계는여러연구에서지적되어왔는데, Orzack(Orzack and Orzack 1999) 은인터넷중독과 ADHD는상호간에영향을주며악화시킨다고하였고, 일반적으로 ADHD는중추신경계의각성도가낮아서 ADHD 청소년의경우자신의각성도를높이기위해기존의과잉행동을인터넷에몰두하는행동으로대체할가능성이있음. 또한인터넷활동이나게임의즉각적인보상과 ADHD의자기조절장애가인터넷중독과연관된다고도하였음. Kim 등 (Kim, Ha et al. 2005) 은청소년인터넷중독군에서주의력문제와함께충동성척도와공격성이나비행행동척도가의미있게높다고보고하였고, Cao (Cao and Su 2007) 등은이들이비행문제와주의력결핍 / 과잉행동문제를가지고있어서부모나선생님으로부터비난받게되고, 이런경향이분노를표출하거나성취감을느끼기위한방법으로써의인터넷사용을자극한다고하였음. 또한비행문제와주의력결핍 / 과잉행동문제를가진학생들은더충동적이고자기-조절의어려움이있어인터넷사용에더중독된다고하였음. Ⅱ. 이론적배경 61

62 박태원등 (Park, Park et al. 2011) 초중고생 1,731명을대상으로한국형인터넷중독자기보고검사 (K 척도 ) 와한국판청소년자기행동평가척도 (Korean-Youth Self Report, 이하 K-YSR) 을평가하였음. 남학생은 919명 (53.1%), 여학생은 812명 (46.9%) 였으며평균나이는 12.69±1.06세였음. 고위험사용군, 잠재적위험사용군, 중독경향군에서남학생의비율이높았음. 중독점수분포에있어서상위 30% 에해당하는중독경향군과하위 30% 에해당하는대조군을비교하였을때 K-YSR 하위척도중에위축, 우울 / 불안, 주의력문제, 공격적행동척도에서차이가발견되었음. 초등학생과달리중학생에서는사회적고립이나사회적철수를반영하는위축문제가두드러졌음. 아울러중독경향이있는중고생집단이친구나가족과시간을보내기보다는혼자시간을보내는비율이높다는기존연구 (Lee, Hong et al. 2007) 에서보듯이, 중학생의경우에는또래관계에서경험하는소외나외로움을인터넷접속을통해해결하려는시도를한다고가정할수도있음. 성별에따라 K-YSR 하위척도들이인터넷중독을예측하는양상이달랐는데, 남녀중학생모두에서위축이심할수록인터넷중독점수가상승한다는점은동일하였으나, 남자에서는비행이많을수록여자에서는우울 / 불안, 신체증상이높을수록인터넷중독자기보고점수가증가하였음. 초등학교여학생들에게서도우울 / 불안이인터넷중독을예측한다는것이관찰되었음. 이러한현상은대상군이인터넷을주로사용하는이유와상관없이오직여학생에서만나타나는현상임. 즉여자의경우불안 / 우울을해소하기위한방편으로인터넷을사용하고, 남자의경우에는새로운것을추구하고즐거움을찾기위해인터넷을사용하는것으로나타남. Young 등은이전연구 (Young 1998) 에서인터넷중독군에서심각한사회적, 심리적그리고직업적인문제와의관계를보고했었고, 이전연구 (Cox 1985) 들에서알코올중독과다른약물남용의경우정신과적으로우울증과관련이높다고보고되었음. 그래서 Young등은인터넷중독군에서우울증과의관계를알아보기위하여 BDI를이용하여 259명의심각한인터넷중독자들을평가하였음. 연구결과임상적인우울증과인터넷사용과연관관계가있는것으로나타났으며, 병적인인터넷사용과우울증을정확히평가하는것은초기에진단하는것이필요하다고제안하였음. 우울증의증상인낮은자존감, 의욕저하, 거절에대한두려움은인터넷사용을증가시키는데기여하는것으로나타남. Kiesler 62 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

63 등 (Kiesler, Siegel et al. 1984) 은컴퓨터를이용한의사소통은머리를맞대고이야기하고목소리를크게하며눈을응시하고자연스러운제스쳐등의비언어적행동이없기때문에사회적인영향을약화시킨다고하였음. 그러므로표정이없고, 목소리영향이나눈맞춤이없기때문에다른사람과만나고대화하는것이두려운사람에게기계를이용한소통시안정감을주기때문에도움을줄수있다고하였음. 그러므로이러한정신과적증상을잘치료하게되면간접적으로병적인인터넷사용을조절할수있음. 이전연구에서 Young(Young 1998) 은병적인인터넷사용으로실제생활속관계의철회가나타날수있다고하였음. 그러므로과다한컴퓨터사용으로사회적으로격리되면서우울증이발생할수도있음. 하지만, 위의연구결과로는인터넷병적사용과우울증간의선후관계는명확하지않더라도병적인터넷사용자를평가할때는우울증도함께평가하는것이필요함. Ⅱ Pratarelli(Pratarelli, Browne et al. 1999) 등은요인분석적접근을통하여강박적인성격에서사이버중독이될가능성이많다고보고하였음. Shapira(Shapira, Goldsmith et al. 2000) 등은병적인터넷사용자의경우양극성장애, 불안장애, 섭식장애, 충동조절장애, 알코올의존등의이환율이높으며병적인터넷사용은이들질환과밀접히연관되어있다고보고하였음. Kraut(Kraut, Patterson et al. 1998) 등은과도한인터넷사용과우울증, 외로움, 가족구성원과의의사소통의감소와사회적위축이서로연간이있음을보고하였음. 이석범등 ( 이석범, 이경규 et al. 2001) 에의하면인터넷중독군에서더높은수준의불안과우울, 가상공간활용에대한자기효능감을보였으며, 이명수 (Lee, Lee et al. 2001) 등도인터넷과다사용으로문제가되는경우우울이나또래관계등대인관계의문제가더심각하며동반정신병리에대한치료적접근이필요하다고하였음. 스마트폰사용조절문제와연관이있는인터넷중독에관한연구에반하여스마트폰사용과관련된동반질환이나정신병리에대한연구는아직까지미흡하므로향후지속적인연구가필요함. Ⅱ. 이론적배경 63

64 Ⅲ. 연구과정및연구결과 1. 기존스마트폰중독치료고찰 가. 기존스마트폰중독치료프로그램 (1) 기존국내외연구고찰 ( 가 ) 연구방법 a. 스마트폰중독기존문헌고찰 개요 치료에있어서는기존의인터넷중독치료및핸드폰중독의경우를참고해야하며, 특성에따라생물학적치료방법부터인지행동치료및가족치료까지여러치료방법을제시하고적용하고있음. 따라서본연구에서는현재까지발표된여러연구들을통하여스마트폰중독에적용할수있는인터넷중독및핸드폰중독치료방법에대하여체계적인고찰을하고자함. 기존의중독성질환의치료체계와관련하여문제및개입수준에따른모델 ASAM PPC의 level of care 모델, Stepped care를기본으로하여국내및국제적으로시행중인치료모델을문헌고찰을통해탐색하여국내인터넷중독치료현황에맞는발전적인모델을제시함. 체계적문헌고찰계획 효과적인문헌검색은포괄적 (comprehensive) 이면서도특이도 (specificity) 가높아야함. 따라서광범위하면서도문제정의에적합한논문을찾는데효율적이어야함. 1 검색 DB: 문헌검색을위해다음의문헌데이터베이스이용 : PubMed (MEDLINE) 64 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

65 : Embase : CINAHL : PsycINFO : KISS : KoreaMed : DBPia : Google Scholar : RiSS : 국회도서관 : 과학기술학회마을 : KISEP 2 검색용어 : 검색은몇가지중심단어 (key words) 에대한예비검색을한결과가장광범위한검색이이루어질수있도록디자인 : 검색용어는 Medline (Wilczynski 등, 2003) 과 Embase (Haynes 등, 2005) 에서인과관계에대한연구 (causation studies) 를검색하는데효과적인방법과 MeSH 용어집을참고하여선정 : 후보검색용어 ( 표 12) Ⅲ < 표 12> 문헌고찰시시행할검색용어후보 대상 치료 Smart phone, mobile, Internet, video, game, gaming, computer, electronic addiction, overuse, excessive use, dependence, compulsive use therapy, intervention, cognitive behavioral therapy, education, counseling, 스마트폰, 핸드폰, 인터넷, 게임, 비디오, 컴퓨터, 온라인중독, 의존, 과몰입, 과다사용, 강박치료, 개입, 상담, 교육, 인지행동치료, 정신사회치료 선별 screening, identification, assessment, diagnosis 선별, 평가, 진단, 면접 3 검색결과 : 검색용어에대해 PubMed, Embase, PsycINFO 등검색 DB를통하여검색 4 결과검토 : 검색문헌에대하여연구자회의후검토기준마련및독립적검토시행 5 체계적문헌고찰 : 다학제적전문가의검토와분석를통하여체계적리뷰작성 Ⅲ. 연구과정및연구결과 65

66 b. 기존치료프로그램조사 스마트폰중독단독으로서비스하지는않음. 인터넷중독이나 ADHD를치료하는기관에서스마트폰중독문제도연장선상에서담당. 시행되는치료프로그램의확인방법 1 국내서비스제공기관현황및수준파악 - 대상 : 인터넷중독서비스를제공하고있는공공 ( 관할부처별사업수행기구, 표참조 ) 및민간기관 ( 의료기관및민간센터, 종교시설등 ) 에서스마트폰중독을상담하는기관. 또는이러한기관과연계하여의학적모델로의료기관에서스마트폰중독을상담하는임상진료실 ( 표 11). < 표 13> 관할부처별사업수행기구 관할부처사업수행기구 ( 공공 ) 행정안전부인터넷중독대응센터 (9 개소 ) 문화체육관광부게임과몰입상담센터 (16 개지역 ) 여성가족부 청소년상담지원센터 (16 시도 ) 청소년지원센터 (150 개소 ) 교육과학기술부 Wee 센터 (134개 ) 보건복지부 정신보건센터 (183 개 ) - 방법 : 관련보고서, 홈페이지등을통한조사 - 내용 : 조직, 인력, 프로그램, 상담및치료현황 ( 나 ) 연구결과 국내스마트폰 ( 휴대폰 ) 중독관련연구현황 하지현 (2008) 등은핸드폰과다사용으로인한여러가지문제에대하여역학조사를실시함. - 고등학생 595명을대상으로핸드폰과다사용자의심리검사를시행한결과우울감이많고, 대인관계의불안이높으며자존감이낮을수록핸드폰과다사용과상관관계가높은것으로나타남. 66 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

67 스마트폰사용후일상생활의변화로는생활의편리성, 대인관계및의사소통의편리성, 정보습득, 사생활노출및개인정보유출, 신체적건강악화, 불안감, 초조, 소외감및소비, 사회적위축등의효과를언급함 ( 이유진, 2013). 휴대폰중독인청소년들은충동성과우울성이높게나타나고있으며비중독적사용집단에비해중독집단에서정신분열증및경조증이유의하게높았음 ( 박순천등 2004, 양심영등 2005). 강등 (2012) 의보고에따르면, 스마트폰중독과자기통제력과는역상관관계가있음. 구현영 (2010) 등은핸드폰중독의예측요인을확인하기위하여서울시 4개고등학교의학생 475명을대상으로자가보고서를이용하여평가하고분석함. Ⅲ - 이연구대상자의 88.4% 가평가에참여하였고그중 7.5% 는과다사용자였으며 4.1% 는중독상태였음. - 핸드폰중독은자기조절력, 자존감, 우울감과또래지지기반과관련이높았음. - 핸드폰중독의정도, 중독과관련된인구학적, 심리적, 사회적특성을파악하여예측인자를평가함. - 평가결과여학생들이소통의수단으로더많이이용하였고조기에노출될수록, 문자를많이보낼수록, 핸드폰요금이많이나올수록중독과양의상관관계가높음 핸드폰중독은성별, 핸드폰사용, 심리적요인이작용함을확인하였고이런요인들을이용한적절한치료프로그램이필요하다고보고함. Ko(2012) 청소년의휴대폰의중독적사용이정신건강에미치는영향을밝히고자신뢰도분석, 상관분석, 회귀분석을시행함. - 휴대폰을지속적이고반복적으로사용하고자하는집착적인특성은정신건강에많은영향을줌. - 청소년의휴대폰중독적사용은점차인터넷중독처럼사회적문제가될가능성이높아예방하기위한홍보활동, 캠페인등의다양한활동들이국가적인차원에서이루어져야한다고하였음. Ⅲ. 연구과정및연구결과 67

68 Park(2012) 등은청소년의휴대전화중독적사용과이용동기, 또래관계및정서적요인과의관계를분석하기위하여경로분석을사용하였는데휴대전화중독적사용을가장잘설명하는요인은무료함해소동기로나타났음. - 외로움과우울이또래관계와휴대전화중독적사용간에관계가있는것으로나타남. Ko등 (2011) 은정보문화지수를사용하여인터넷중독과휴대폰중독에미치는요인들을분석함 - 정보이용, 정보공유및활용, 온라인사회참여가인터넷중독에영향을미치고, 인터넷중독도가높을수록휴대폰중독도가높음을보고함. Lee등 (2012) 는초등학생의중독적인휴대전화사용과부모, 친구, 심리요인과유의한상관이있으며특히부모의방임적양육행동이중독적인휴대전화사용에영향을미치는정도가친구요인및심리적요인보다상대적인영향력이더컸음. Lee(2011) 은중고생 740명을대상으로청소년의성향적휴대폰이용동기와중독에관한연구를하였는데휴대폰중독수준의경우유의미한차이가도출되지는않았고여성이거나휴대폰이용량이많을수록, 자기현시및표현동기, 오락및여유추구동기가높을수록, 환경감시및학습동기가낮을수록휴대폰중독정도가높았음. 최현석 (2012) 정신건강, 학교생활, 대인관계, 스마트폰중독의관계연구모형을구성함 - 연구결과스마트폰중독이심하면정신건강에문제가많은것으로나타났고학교생활에도지장이많은것으로나타남. - 정신건강에문제가많을수록학교생활에지장을주고대인관계도악영향을줌. 학교생활에지장을받을수록대인관계에도영향을미침. 강과박 (2012) 는청소년및청년시기부터스마트폰중독에대한조기예방이매우중요하다고하였으나사용하는연령층이계속낮아지므로아동시기부터사용시간점검, 다른취미활동, 여가생활등을즐기도록하는올바른사용방법을교육시켜청소년기, 대학생활, 성인에이르러서도효과적으로스마트폰을사용할수있어야함. 68 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

69 [ 그림 21] 최현석 (2012) 이제안한정신건강, 학교생활, 스마트폰중독의관계모형 Ⅲ 국외핸드폰중독관련연구현황 Eduardo J. Pedrero Pérez(2012) 는핸드폰이젊은사람들에게특히더접근하기쉽고매우매력적인새로운도구로남용과중독행동의위험이높다고보고함 - 최근핸드폰이용과관련하여문제들이증가하고있으나핸드폰중독의개념이불명확하고진단기준도명확하지않다고지적함. - 일반적으로자존감이낮고, 우울감이있으면서외향적인여성의경우에가장핸드폰중독에취약하다고하였으나이에대한연구가충분히되어있지않아서일반화하기는어렵다고보고있음. 그래서명확한진단기준을알아보기위해적절성에대해평가를하였음. Rauschennberger(1995) 에의하면강박증, 불안, 적대감, 정신증과휴대폰중독은유의미한상관관계가있으며, 특히정신증과의상관관계가높다고함. 성인기의스마트폰중독 소아청소년기의중독성향및중독질환은성인기까지연결될수있음. 김남선등 (2012) 은 2개중소도시에위치한 2개대학교의학생 306명에대하여연구를시행함. - 스마트폰의주된사용목적은사람들과의사소통 43.5%, 인터넷검색 35.9%, Ⅲ. 연구과정및연구결과 69

70 최근유행으로인하여 20.3%. - 주된사용기능은 SNS 54.6%, 인터넷검색 26.1%, 문자메시지 6.2%, 게임 5.6% 의순서. - 스마트폰중독과유의한변수들과의상관관계를살펴보면, 스마트폰사용시간이길수록, 생활스트레스가높을수록, 자기통제력이낮을수록스마트폰중독성향이높았음. 박용민 (2011) 의성인들의스마트폰중독과정신건강에관한연구에서성인에서는스마트폰중독과 SCL-90-R로측정한정신건강관계사이에정적상관관계가있었음. - 상관은강박증이가장높았고, 그다음으로우울, 정신증, 불안, 대인예민증과편집증, 신체화, 적대감, 공포불안의순서였음. - 남성보다는여성이, 직업만족도가낮을수록, 휴대폰처음사용연령이낮을수록, 하루총사용시간이길수록스마트폰에중독되는것으로나타남. - 중독점수가높은집단은스트레스해소가주목적이라는응답의비율이높았으며하위집단에서는인맥형성이라는응답의비율이유의하게높았음. 이민석 (2010) 은성인에서자기감시, 외로움, 스마트폰의특성이휴대전화중독에유의미한영향을미침을보고함. - 휴대전화중독현상을갖고있는스마트폰중독사용자는사회적위축현상이발생할가능성이있는것으로나타남. - 특히아이폰의사례에서볼수있는동종스마트폰소유자간동질감을가지는사회적가치나상시인터넷접속이가능한스마트폰사용환경으로자신을표현할수있는감성적가치가휴대전화중독에영향을줌. - 이러한휴대전화중독현상은사회적위축현상을가져올수있는데이러한현상은나이가어릴수록심화될수있는가능성이있으며정부및이동통신사업자들은휴대전화중독의부정적효과를예방하기위하여노력해야될것으로판단하였음. - 스마트폰확산에따른휴대전화중독현상은향후더욱심각해질수있으므로스마트폰특성에따른휴대전화중독에관련한면밀한분석이요구된다고하였음. 70 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

71 김형지 (2012) 는성인대상의연구에서스마트폰중독의예측인자를확인함. - 스마트폰중독은이용자의인구사회적속성보다는자기효능감과감각추구성향과같은심리적변인과 TV나라디오같은기능의이용정도에의해예측됨. - 자기효능감이낮고감각추구성향이높을수록, TV기능과라디오기능을많이사용할수록중독성향이강하게나타남. 중독서양은통화및문자이용행동보다는애플리케이션사용과멀티테스킹행동에영향을미침. 성인의스마트폰중독에영향을미치는인자들은성인기와청소년기의차이점을염두에둔다면추가적인정보를제공받을수있음. 성격, 다른기기사용, 애플리케이션등의특성등이영향을미침. Ⅲ 인터넷중독에대한정신사회치료 킴벌리영 - 인터넷중독초기에사용할수있는인지-행동적기술로사용습관뒤집기 (practicing the opposite), 외부적장치이용하기 (external stoppers), 시간한계를정하기 (setting time limits), 우선순위정하기 (setting task priorities), 기억카드사용하기 (use of reminder cards), 개인점검목록만들기 (conducting personal inventories) 등을들었음. - 킴벌리영은자신의기관에서 12회로고안된인지행동치료를받은 114명에게동기, 시간관리, 관계의개선, 성적활동의개선, 오프라인활동참여의증가, 문제적인터넷사용의중단을지표로하여 3회, 8회, 12회세션을점검하고 6개월추적조사를하여단일집단사전, 사후비교설계연구형태로그결과를발표하였는데, 114명에게서모두유의미한증상의개선을보였다고하였음. - Ya-Song 등은무작위대조군연구를통하여인터넷중독청소년집단 (n=32) 에서집단인지행동치료가인터넷중독의증상감소에효과적이라고보고함. 이들은 6-10명으로구성된집단에대하여 1회 1.5-2시간이소요되는집단치료회기를 8회기에걸쳐진행하였고, 청소년집단 CBT가진행되는동시에집단인지행동부모훈련과인터넷중독의인식과심리적치료에관해교사를상대로 psychoeduation을시행. 프로그램후치료집단이대조군에비하여인터넷중독관련인지, 감정, 행동증상을유의하게감소시켰다고보고하였음. Ⅲ. 연구과정및연구결과 71

72 Echeburúa E, de Corral P.(2010) - 인터넷을포함한사회적네트워크는젊은사람들에게다양한혜택을주고많은영향을미치는새로운기술이라고하였음. - 그러나일부사람들이인터넷사용에강박적이되어조절하지못하고그들의일과사람관계에도영향을미치고있다고봄. - 인터넷사용과남용이정신과적인취약성, 스트레스와가족과사회지지기반같은정신사회적변수와관계된다고보았음. - 인터넷중독의개념은조절할수없고해로운사용이라고제안함. - 이런중독의치료목표는다른중독의경우와다르게완전한절제가아닌조절하여사용하는것임. - 정신과적치료는인지행동치료로재발을예방하는것으로보았음. 젊은인터넷남용자에게적절한정보를주고치료하는적절한프로그램을소개하는것이필요함. - 그래서연구들은치료의동기강화를요구하고있음. Daniel L. king(2012) 은소아청소년에서인터넷의지나친사용은최근주된관심으로떠오른다고함. - 인터넷중독은종종병적도박같이충동조절장애로종종개념화함. - 중심문제, 병적인진행, 과정과유지요소들에대한개념이확실하지않음. - 16세남자소년의병적인터넷사용을케이스연구하였고이를통해진단의개념화, 평가와적절한치료의선택을살펴보면서경험적으로인터넷중독에적절한치료로는인지행동치료를제안하고있음. 박승민의메타분석 (2009) - 국내에서는 2009년박승민이 41개의인터넷중독문제대한집단상담프로그램성과연구문헌을메타분석하여집단인지행동치료프로그램이유의한효과가있다고보고함. - 구체적으로, 2002년이형초등이국내처음으로남녀중학생을대상으로집단인지행동치료프로그램을시행하여게임시간, 충동성, 우울감의감소와자기통제감의증진등의효과가있다고보고하였음. 72 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

73 - 이형초와안창일 (2002) 은도박중독과알코올중독의인지행동치료프로그램을기초로 청소년을위한게임중독인지행동치료 를개발하였고통제집단과의비교에서게임중독진단척도점수가줄고, 사용시간의감소, 학업태도, 부적응적행동, 부적응적정서경험에서향상이있다고보고되었음 ( 표 14). < 표 14> 인터넷중독인지행동집단치료프로그램 ( 이형초등 ) 회기주요과제목표 1. 프로그램소개 2. 생활변화탐색하기 3. 시간사용및목표설정하기 치료동기향상, 게임이용패턴및게임사용심리기제이해 게임중독후장담점파악하기, 게임중독후결과예상 시간관리계획작성, 강화, 보상과처벌사용하기 게임에대한인식갖기, 게임사용 1 차목표정하기, 수면시간지키기, 학교에시간맞춰등교하기 Ⅲ 4. 부정적사고밎의지약화사고파악및수정하기 5. 대안행동찾기, 나를자랑하기 6. 스트레스관리하기 게임통제자신감향상, 부정적사고확인미래꿈확인하기 자기장점인식하기, 대안행동찾기, 중간평가하기 스트레스파악및대처하기, 즐거운행동목록작성하기 게임사용 2 차목표정하기, 게임관련가족관계회복하기, 시간관리하기, 공부와숙제를목표량만큼하기 7. 가족및친구와갈등해결하기 8. 성공요인과방해요인확인하기 9. 남은문제확인하기 게임과관련된대인관계문제찾고해결하기가족과의관계회복하기 성공및방해요인파악하기, 시간관리재작성하기게임조절에대처하는심리기제파악하기 게임조절행동파악하고정리하기남아있는어려움파악하기, 정리하기 자기통제력증진하기, 장래목표설정하고달성하기, 대안활동찾아생활의즐거움증가시키기 출처 : 이형초, 안창일, 이후다수의연구자가인터넷중독문제를보이는청소년에서집단인지행동치료프로그램이중독문제를감소시키는효과가있다고보고함. - 권희경, 이정화, 민성길등도인터넷중독청소년에서인지행동집단치료프로그램이인터넷사용시간, 중독정도, 동반된우울및불안증상등의중독을개선하는데효과가있다고보고하였음. Ⅲ. 연구과정및연구결과 73

74 - 구체적프로그램을살펴보면, 이형초는청소년을대상으로하는인터넷게임중독인지행동치료프로그램에서상담초기부터종결까지의상담주제를다음과같이제시했음. 상담초기목표 : 게임에대한인식갖기, 게임사용 1차목표정하기, 수면시간지키기, 학교에시간맞춰등교하기 상담중기목표 : 게임사용 2차목표정하기, 게임관련가족관계회복하기, 시간관리하기, 공부와숙제를목표량만큼하기 상담장기목표 : 자기통제력증진하기, 장래목표설정하고달성하기, 대안활동찾아생활의즐거움증가시키기 현실치료이론에기반한인터넷중독치료집단프로그램 ( 표 15) - Glasser 의현실치료이론에기반 - 신현명 (2001) 은인터넷중독고등학생들을대상으로집단프로그램을실시한결과중독청소년들의자아존중감, 자기효능감을높이는긍정적효과가있다고보고한바있음. - 백점순 (2005) 도현실치료모델에기반해서 8회기에해당되는중독청소년집단치료를시행한바있고인터넷중독수준이감소하고자기효능감과정신건강수준이향상되었다고보고했음. < 표 15> 인터넷중독현실치료집단상담프로그램 회기 회기명 주요과제 1 소개 친밀감 2 욕구탐색 기본욕구파악 3 좋은세계와지각된세계 세계파악, 비교및변명하지않기, 책임지기 4 행복은선택 전행동과바람직한행동파악 5 부정적선택과불행 인터넷사용과부정적선택긍정적행동 6 계획세우기 행복한삶을위한계획짜기 7 내삶의주인은나 WDEP 체험, 목표세우기 8 종결 출처 : 백점순, 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

75 김현수의인지행동치료모델 ( 표 16) - 인터넷중독청소년을위한초기면접에서게임과관련된심층면접이중요하다는것을강조하면서초기면접에서게임과게임자체의요소들에관한조사에대해제시를하였으며아래과같이 10세션의인지행동치료모델을제시한바있음. < 표 16> 김현수의인지행동치료모델 10 세션의인지행동치료모델 1 세션 : 인터넷사용조사 2 세션 : ID 및주료사용분야에대한상담 3 세션 : 게임 ( 채팅, 섹스 ) 중독의유형 4 세션 : 게이머, 채터로서의나의유형 5 세션 : 종합평가및인터넷사용패턴의변화추구 6 세션 : 두번째로재미있는것발견하기 7 세션 : 가족과즐기는법만들어가기 8 세션 : 잃는것과얻는것발견하기 9 세션 : 인터넷하지않고지내보기 10 세션 : 자신의자기조절능력에대한자신감갖기 Ⅲ 인터넷 ( 게임 ) 중독청소년을위한다른집단치료프로그램 - 변화동기에초점을맞춘프로그램 - 미술집단치료프로그램 - 다른중독모델에서사용되는 12 단계프로그램이있음. - 현명호등 (2011) 이실시한변화동기촉진에초점을맞춘인터넷중독집단치료프로그램은 Prochaska와 DiClemente(1983) 의범이론적모델과청소년약물중독자를위한동기강화치료를기초로하여개발되었으며, 제한적으로효과검증이이루어졌음. - 인터넷 ( 게임 ) 중독청소년집단을대상으로한미술집단치료의효과를보고하는연구들도여럿있으며, 자기표현능력이부족한초등학생들이나중학교남성들에게적용된치료사례들이었음. 미술집단치료후대부분인터넷중독정도가감소되는결과를얻었다고보고하였음. Ⅲ. 연구과정및연구결과 75

76 가족치료 - 인터넷게임중독의치료과정에서청소년과가족과의관계를회복하고치유하는일은매우중요한일임. - 가족교육의형태나가족치료의형태로가족서비스가제공되는경우가많음. - 부모-자여과계의역기능적의사소통이인터넷 ( 게임 ) 중독을악화시킨다는보고가많음. - 부모와자녀간의의사소통을촉진하고가족구조를회복시키기위한서울대학교병원의가족치료모델 ( 표 17). < 표 17> 중독의가족치료 ( 서울대병원 ) 회기회기주제 1 가족평가및계획 2 가족치료단기목표설정및가족과가족치료에대한교육 3 자녀양육및기술에대한교육및실연 4 부모와자녀의심리적거리좁히기 ( 인터넷사용을중심으로 ) 5 가족의대안활동찾기 6 갈등해결기술증진 ( 부부및부모자녀간의사소통중심 ) 7 새로운계약맺기및변화유지하기 8 정리및마무리, 수료증발급 - 인터넷 ( 게임 ) 중독의입원치료는심각한영양불균형의발생, 반복적인폭력의사용, 혹은동반된다른명백한질환이있을때는얼마든지고려될수있음. - 입원치료를하게되면주로다학제적개입을해야하고체계적인평가와더불어유발병리, 공존질환상태도파악되어야함. - 특히다학제팀중에서는가족관련팀이매우중요함. (2) 기존약물치료고찰 인터넷중독에대한약물치료 유사한행위중독으로판단되는인터넷중독에서의약물치료에대한총 5건의문헌 76 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

77 - 인터넷중독의생물학적기전으로, 인터넷중독이 뇌의보상회로의교란 이라는일종의행위중독이라는것에근거하여 bupropion과 naltrexone 의효과를기대할수있으며, 또한일종의충동조절장애, 즉강박장애의한스펙트럼이라는가설에근거하여 SSRI 제제인 escitalopram 의효과를기대할수있음. - 약물투여연구중 3개는성인을대상으로항우울제인 bupropion 과 escitalopram을투여한것이었으며, 한개는소아를대상으로 metylphenidate를투여함. - 증례보고중하나는 23세인터넷게임중독대상자에게 citalopram과 quetiapine 을병합투여한사례였고, 다른하나는 24세의성인인터넷섹스중독대상자에게 naltrexone 을투여한예였음. - 무작위대조군연구는아니지만, 인터넷중독자체를일차목표증상으로한약물투여전후비교개방연구에서 bupropion, escitalopram의효과가보고됨 ( 이해국등 ). Ⅲ 현재까지스마트폰사용조절문제와관련한약물연구가미흡한실정임. 이에스마트폰사용조절문제와유사한인터넷중독약물치료와관한자료를참고하였고, 스마트폰사용조절문제와관련된기저의정신병리와동반질환에초점을두어관련연구들을살펴보겠음. 한동현등 (Han, Lee et al. 2009) 인터넷비디오게임을하는주의력결핍 / 과잉행동장애 (Attention-deficit/hyperactivity disorder, 이하 ADHD) 가동반된아동들에게 methylphenidate( 이하 MPH) 로치료하여 ADHD 증상을조절시인터넷사용빈도와의상관관계를분석하였음. 참가자 62명 (male: 52명, female: 10명, 9.3±2.2 years, range 8-12years) 은 ADHD를진단받았으나약물을사용하지않았고, 인터넷비디오게임을하는아동을대상으로하였음. 아동들은 Young's Internet Addiction Scale, Korean version (YIAS-K), Korean DuPaul's ADHD Rating Scale과 Visual Continuous Performance Test를수행하였음. 그리고 8주간 Concerta (OROS methylphenidate HCl, 30.5mg±13.3mg/d, range 18-54mg) 를복용하였고인터넷사용시간을평가하였음. 8주간치료후 YIAS-K 점수와인터넷사용시간은상당히감소되었음. 치료전후 YIAS-K 점수, Korean DuPaul's ADHD Rating Scale 과 Visual Continuous Performance Test에서의 omission error사이에양의상관관계가관찰되었음 ( 그림 22). Ⅲ. 연구과정및연구결과 77

78 [ 그림 22] 상관관계표 Guafacine 은 6에서 17세 ADHD 환아에서하루 1번복용하는약물로 ADHD가동반된인터넷중독군치료제로생각해볼수있음. Guafacine의경우심박동을느리게하고혈압을낮추며 EKG를변화를유발할수있기때문에심장과관련된기저질환이있는환아는사용하기어렵다는단점이있음. Connor 등은 guafacine(er) 이 ADHD 환아에서충동성, 과잉행동과부주의함을개선하는데효과가있다고하였음 (Connor and Rubin 2010). Kollins 등은 clonidine이인터넷중독이동반된 ADHD 환아에서 ADHD 증상을조절하는데효과가있음을보고하였음. 그러므로 ADHD가동반된스마트폰중독환아에서 α2-agonist 사용을고려해볼수있음 (Kollins, Jain et al. 2011). SSRI는 impulsivity를억제하고 compulsive repetition을조절하며, 핸드폰과다사용자들에게흔하게관찰되는우울감, 대인관계에서높은불안감과자신감저하 (JH Ha et al. 2010) 를개선할수있기때문에스마트폰사용조절문제를조절해줄수있는약제로고려해볼수있음. Sattar 등은인터넷게임중독환자에게 escitalopram 30mg/d를 3개월간치료한결과전반적인기분개선과함께인터넷게임을하고자하는강한욕구가상당히감소했다고보고하였음 (Sattar and Ramaswamy 2004). 78 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

79 인터넷중독자로알려진강박적인인터넷사용자들은웹서핑, 도박, 쇼핑, 이메일이나채팅룸에서많은시간을소비함. 인터넷에강하게집착하며이용을막게되면자극과민성이증가하게됨. 따라서조절하는것을하지못하여가족관계, 직업, 학업이나법적인문제까지생길수있음. 인터넷중독자들을대상으로한연구에서강박증이 15% 정도동반되어있음 (Shapira, Goldsmith et al. 2000, Black, Arndt et al. 2007). 이에 Dell Osso 등은 escitalopram을이용하여강박적인인터넷사용개선을연구하였음. 인터넷을강박적으로사용하는 19명 (male: 12명, female: 7명 ) 의환자를모집하였고 escitalopram 10mg/day로시작하고둘째주부터 20mg/day 로증량하여총 10주간약물을유지하였음. 치료를시작할당시인터넷평균이용시간이 36.8 hours/week 였으나치료후 16.5 hours/week 으로감소하였고 Clinical Global Impressions-Improvement scale(cgi-i) 가 64.7% 가개선되었음 (Dell'Osso, Hadley et al. 2008). Ⅲ 이전연구들에서 Bupropion(Noradrenaline-dopamine Reuptake Inhibitor, NDRI) 은코카인중독 (Poling, Oliveto et al. 2006), 니코틴중독 (Lima, Soares et al. 2002, Hays, Hurt et al. 2009) 과병적도박 (Dannon, Lowengrub et al. 2005) 이우울증과동반된환자들에서효과가있었음. 이에한동현 (Han and Renshaw 2012) 등은주요우울증과병적인온라인게임이용이동반된환자를 Bupropion 으로치료한후우울증과과다한온라인게임이용의변화를분석하였음. 연구대상은 57명 (age range: years) 의우울증과병적인온라인게임이용이동반된남자환자들임. 구조화된면담으로 DSM-IV 진단에따라우울증을선별하였음. 그리고하루 4시간이상, 일주일에 30시간이상게임 (Ko, Liu et al. 2009) 을하고Young Internet Addiction Scale( 이하 YIAS) 에서 50점이상 (Ha, Yoo et al. 2006) 으로평가되며게임으로인하여생활상의어려움이나문제가있는사람들을병적인온라인게임군으로정의하였음. 연구참가자들중 29명은인터넷게임을하느라학교를결석하였고, 1명은밤새게임을하여부인과이혼을하였으며, 20명은학교를중퇴하거나직장을잃었고, 9명은인터넷게임과온라인도박을하느라빚을질정도로생활에문제가많았음. 무작위로참가자들을두군으로나누어 12주간평가를하였는데 8주간약물과교육을받았음. 한군은 Bupropion 을복용하며인터넷사용에대한교육을받 Ⅲ. 연구과정및연구결과 79

80 았고다른한군은위약을복용하며인터넷사용에대한교육을받았음. 그리고이후 4주간치료를중단하고온라인게임이용시간과우울증을평가하였음. 8주간치료후환자들의우울감과온라인게임이용시간은감소하였고, 치료를중단한지 4주후에는우울감은다시나타났으나감소된온라인게임이용시간은유지가되었음. 결과적으로 Bupropion은병적인온라인게임이용과우울증이동반된경우우울증뿐만아니라온라인게임이용시간을감소시키는데도효과가있다고할수있음 (Han and Renshaw 2012). 항우울제의항갈망효과는장기간추적관찰이필요하며더연구되어야함. 항우울제의장기간노출은 manic pole로 mood swing을유발할수있고 manic mood시충동성이더증가되어재발위험성이있음 (Camardese, De Risio et al. 2012). 스마트폰사용조절문제는인터넷중독, 물질남용과병적도박과현상학적으로관련성이높기때문에보상체계의손상과연관이높다고할수있음. mesolimbic dopaminergic pathway 에서 dopamine이분비되면서기쁨을느끼고, 강화와만족을통해중독이지속되게됨. 그러므로 opioid receptor antagonist는 nucleus accumbens와 ventral pallidum에서분비되는 dopamine을억제하므로행위중독치료제로고려해볼수있음. Grant는병적도박환자 (Grant, Kim et al. 2008) 와병적도벽환자 (Grant, Kim et al. 2009) 에서 naltrexone 사용과관련하여증상변화를평가하였음. DSM-IV 진단기준에따라병적도박환자 284명 (Male: 147명, Female:137명 ) 을대상으로 naltrexone 16주, nalmefene 18주간이중맹검위약시험을평가하였음. 도박의심각도는 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling(PG-YBOCS) 로평가하였고한달사이 35% 이상점수가감소되었을때양성반응이있다고보았음. Opioid antagonist의강한양성반응을보이는집단은알코올중독가족력이있는경우였음. 그리고환자군은약물치료후도박에대한욕구의강도가용량과비례하여감소 (p=0.036) 하였음. 결과적으로알코올중독가족력이있는병적도박환자군에서는 opioid antagonicst 가치료효과가있음을예상할수있음 (Grant, Kim et al. 2008). 80 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

81 병적도벽환자군에서 opioid antagonist인 naltrexone이훔치고싶은충동을조절할수있다는가정하에 DSM-IV에따라병적도벽을진단받은 25명의환자를대상으로 8주간이중맹검위약시험을시행하였음. 참가한대상군은무작위로선별되어 naltrexone(dosing range: 50~150mg/day, mean=116.7±44.4 mg/day) 를복용하였고, Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Kleptomania (K-YBOCS), Kleptomania Symptom Assessment Scale (K-SAS) 과 Clinical Global Impressions Scale (CGI) 을시행하였음. 위약을복용한집단보다 naltreonxe을복용한집단은 K-YBOCS 점수 (p=.001), 도벽에대한욕구 (p=.032) 와도벽행동횟수 (p<.001) 의감소가있었음 (Grant, Kim et al. 2009). Bostwick(2008) 은 31세사이버섹스중독증환자에게 sertraline과함께 naltrexone 150mg/d를투여하여 3년간 remission이이루어졌음. 연구진들은보상에대한반응으로도파민분비를유도하는 opioid를막는약물인 naltrexone은강박적인터넷성적행동의강화를막을수있을것이라고가정하였었음. Ⅲ 잘조절되지않는강박증, 기분장애와행동조절을위해 atypical antipsychotics를사용할수있으므로스마트폰사용조절문제를도와주는약제로도고려해볼수있음. 강박증환자들은일반적으로 serotonin reuptake inhibitor(sri) 로치료를진행하지만상당수의환자들은치료에대한반응은좋지가않음. 따라서많은연구들은치료저항성강박증환자들에게 antipsychotics을 augmentation하는것이효과적이라고함. 이에 Bloch등은치료저항성강박증환자들에게 atypical antipsychotics 을 augmentation한여러연구들의치료효과를분석한결과 risperidone이가장효과적이었음. 다른여러대조군임상시험연구들에서 olanzapine, risperidone, quetiapine의 augmentation이효과적이었다는근거를제시했음 (Hollander, Rossi et al. 2003, Bystritsky, Ackerman et al. 2004, Denys, de Geus et al. 2004). Maina 등은 SSRI만으로 16주간치료를시행한후 YBOCS 점수가 35% 이상개선되지않는강박증환자 96명 (YBOCS 16점) 을무작위로선정하여 8주간 olanzapine(dosing range: 1~3mg/day) 과 risperdione(dosing range: 2.5~10mg/day) 을 augmentation하여치료하였음. 결과두그룹모두강박증증상을줄이는데동등한효과가나타났다고밝혔음. 단 risperidone은무월경그리고 olanazapine의경우체중증가의부작용만다르게나타났음 (Maina, Pessina et al. 2008). Ⅲ. 연구과정및연구결과 81

82 Connor 등은강박증치료시도파민과세로토닌을모두안정화시킬수있는 atypical antipsychotics인 aripiprazole을단독으로투여하였음. 8주간 aripiprzole 10~30mg/day를투여한결과강박사고에비하여강박행동의두드러지게개선 (p<.05) 되었음. 결과적으로 selective serotonin inhibitor에부분적으로반응하는강박증환자의경우 aripiprzole을단독으로치료해볼수있음. Aripiprazole은다른연구들에서도강박행동을줄이는데상당한효과 (Connor, Payne et al. 2005) 가있었고 Martinotti 연구에서도알콜에대한갈망을줄이는데효과가있다 (Martinotti, Di Nicola et al. 2009) 고하였음. Di Nicola등은 Quetiapine 이강박적쇼핑과운동중독이동반된양극성장애환자에서효과가있다고하였음 (Di Nicola, Tedeschi et al. 2010). Atmaca 등은인터넷중독이있는의과대학교 4학년 23세남자환자를 citalopram에 Quetiapine 200mg을추가하여증상이개선되었음 (Atmaca 2007). 남자환자는 8개월전부터시작된불안과인터넷과다사용을주증상으로호소하였음. 동반질환평가를위해 Structured Clinical Interview for DSM-IV Patient Version (SCID-IV) 과 Yale-Brown Obsession Compulsion Scale (Y-BOCS) 를시행하였으나동반질환은발견되지않았음. 그래서처음에는약물을처방하지않았음. 내원당시 Y-BOCS는 21점으로일주일에인터넷을 27시간의미없는이용을하였고, 4.5시간은필요에의해서인터넷을사용하였음. 불필요한인터넷이용은주로채팅 (35%), 게임 (30%), 음악감상 (20%) 와웁서핑 (15%) 을하였음. 그러나증상이조절되지않아서 citalopram을하루 20mg 처음처방하고일주일안에 40mg/day 까지증량시켜 6주간유지하였음. 이후불필요한인터넷사용은 23시간, 필요한인터넷사용은 3시간으로줄었고 Y-BOCS 18점으로소폭감소하였음. 이에 quetiapine 50mg/day 를추가하였고 4일간매일 50mg씩증량하여 200mg까지증량한후 4주간유지하였음. 이후 Y-BOCS는 8점으로감소하였고불필요한인터넷사용 7시간, 필요한인터넷사용은 3시간으로감소하였음. 약물을유지한 4개월간인터넷사용량의개선은유지되었음. 결과적으로 SSRI와 quetiapine의사용은인터넷과다사용시효과적인치료에도움을줄수있다는것임. Bipolar spectrum 은인터넷중독과충동적행동같은현상학적인면에서관련성이높고동반율 ( 양극성장애환자 70% 평생유병율 ) 이높기때문에 mood stabilizer를인터넷중독치료에적용해볼수있음. 82 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

83 인터넷중독과스마트폰사용조절문제도연관성이높으므로치료제로고려해볼수있으며아직까지효과가증명되지않았기때문에추후추가적인연구가더필요함. glutamatergic system의변화는행위중독과물질중독의병태생리에연관되어있고, 몇몇임상보고에서도효과가있음을지지하고있으므로스마트폰사용조절문제에서도치료제로고려해볼수있음. Grant 등은 memantine이병적도박환자에서도박과충동성을줄이는데효과 (Grant, Chamberlain et al. 2010) 가있다고하였고, Coric 등은강박적피부뜯기환자와심각한만성적발모광에서성공적으로치료된케이스를보고되었음 (Coric, Milanovic et al. 2003). Ⅲ Memantine은 N-methyl D-aspartate receptor antagonist 로충동적인의사결정을개선하는효과가있기때문에병적도박환자에게치료제로고려해볼수있음. Grant 등은 DSM-IV 진단에맞는 29명 (male: 11명, female: 18명 ) 의도박중독환자를대상으로 10주간 memantine(dosing range: 10-30mg/day, mean dose= 23.4±8.1mg/day) 를이용하여치료하였음. 참가자들은 Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling(PG-YBOCS) 를사용하여평가하였고, 치료전후인지기능을평가하기위해서 stop-signal task( 충동성평가 ) 와 intra-dimensional/extra-dimensional(id/ed) set shift task( 인지적융통성평가 ) 를사용하였음. 29명중 28명이 10주간의연구에참여하였고 PG-YBOCS 점수는치료전 21.8±4.3에서 8.9±7.1(p<0.001) 정도감소하였음. 주당도박에지출하는돈과시간이감소하였고, ID/ED total error(p=0.037) 도개선되었음. 연구결과 glutamate system과관련된 memantine은병적도박환자의병적도박과인지기능의개선을해줌 (Grant, Chamberlain et al. 2010). Trichotillomania는강박적으로머리카락을당기는일종의충동조절장애임. 그러나일부임상가들은 trichotillomania를 obsessive-compulsive disorder(ocd) 와 Tourette s syndrome 같은강박적행동을특징으로하는질병의한부분으로개념화하기도함. OCD와 trichotillomania는공존률도높고현상학적으로비슷하기때문에 OCD 치료에효과적인약물이 trichotillomania에도효과적일수있음. 한연구에서치료저항성의 OCD 환자에게 antiglutamatergic drug인 riluzole을사용하여치료효 Ⅲ. 연구과정및연구결과 83

84 과가있었음 (Coric, Milanovic et al. 2003). 그래서심각한만성 trichotillomania 환자에게 riluzole을이용하여치료를시도하였음 (Coric, Kelmendi et al. 2007). 청소년기부터 depression과함께 trichotillomania 가동반된 53세여성은이전에경험많은정신과의사들로부터 escitalopram, fluoxetine, paroxetine등의 SSRI와 bupropion, clomipramine, venlafaxine등의다른항우울제를이용하여오랜기간치료를받아왔지만치료가되지않았음. 단지치료초기 SSRI 처음으로시도했던첫 3주간증상이사라졌으나이후로는조절이되지않았음. Psychiatric Institute Trichotillomania Scale 상 23점과 Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale 검사상 17점이었으며 Hamilton Rating Scale for Depression(HAM-D) 는 26점을나타냈음. Off-label로사용한다는것에대해환자동의를얻고 riluzole 50mg 을하루에두번복용하였음. 3개월동안하루에 150mg까지용량을증량하였으나우울증과 trichotillomania 증상이지속되어하루 2번 100mg씩복용하였음. 16 주간의치료하였고 trichotillomania증상도호전되었고우울증은많이개선되어 HAM-D는 7점으로감소하였음 ( 그림 23). 현재까지는인터넷중독과관련된동반질환이나행위중독에관한치료에대한연구가주를이루고있고, 스마트폰사용조절문제와동반된질환을치료하기위한연구가일부있기는하나아직부족한상태임. 따라서향후스마트폰사용과관련된치료를위한연구가지속적으로이루어져야함. [ 그림 23] 머리카락당기기와우울증상의변화 84 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

85 2. 스마트폰중독고위험군의공존질환진단 가. 청소년스마트폰중독공존질환파악을위한정신과적진단면접 (1) 연구대상 청소년스마트폰중독자가진단척도 (S척도) 의주의, 위험군혹은한국형청소년인터넷이용습관자가진단척도 (K척도) 의주의, 위험군으로선별된청소년을대상으로정신과적진단면접 (K-SADS-PL) 을실시함. 2013년서울시교육청인터넷및스마트폰이용습관전수조사에서선별되어 I will센터등관련기관에서치료연계된학생과일선학교에서진단면접후소정의사례비를받는조건으로자원한청소년등을대상으로모집함. Ⅲ 인터넷중독청소년과스마트폰중독청소년, 혹은인터넷과스마트폰중독선별척도에서모두주의혹은위험군으로분류된청소년의정신과적특성에관해알아보고이를스마트폰중독공존질환연구의기초자료로삼고자함. (2) 연구방법 부, 모, 혹은중독청소년본인을대상으로강남을지병원진료실에서훈련된정신건강분야연구원이진단면접을약 2시간에걸쳐실시하고그결과를정신건강의학과전문의와논의하여진단함. (3) 연구결과 < 표 18> 정신과적진단면접결과 case 성별나이실시날짜 면담대상 의심가능한진단 진단 1 남 15 세 7 월 27 일본인없음 2 여 15 세 7 월 27 일본인 CD 3 여 15 세 7 월 27 일본인 PTSD ADHD, ODD / 분리불안 ( 과거 ) ADHD (inattentive) 4 여 13 세 8 월 27 일모 ODD, PTSD S, K 척도 Ⅲ. 연구과정및연구결과 85

86 5 남 11 세 8 월 14 일부, 모 음성틱, 달리분류되지않는우울장애 ADHD (inattentive), 운동틱 특정공포 특정공포 ( 자연환경형 / 상황형 ) 6 남 14 세 8 월 8 일부 ADHD (hyperactivity), ODD, 운동틱, 기분부전장애, 특정공포 ( 상황형 ), GAD ADHD (inattentive) 7 남 12 세 7 월 30 일본인틱 S척도와 K 척도의점수가높아짐에따라공존질환수도증가함. 총 7명 ( 남자 4명, 여자 3명 / 초등 2명, 중등 5명 ) 의대상자중 ADHD / 틱 : 4명 공포증 / 적대적반항장애 (ODD) : 3명 불안 / 우울 / PTSD : 2명 품행장애 (CD): 1명 나. 청소년스마트폰중독공존질환파악을위한데이터분석 (1) 연구대상 2013년서울시교육청인터넷및스마트폰이용습관전수조사를통해인터넷 / 스마트폰주의 / 위험사용군으로분류되어청소년미디어중독예방센터로연계되어 CBCL 또는 YSR을통해공존질환검사를실시한청소년 1,149명 ( 표 19). < 표 19> 인터넷 / 스마트폰중독청소년분석대상 인터넷 스마트폰주의군위험군정상군 합계 주의군 위험군 정상군 합계 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구

87 (2) 연구방법 SPSS를이용한통계적분석을통해초, 중, 고등학생의인터넷중독과스마트폰중독여부, 심각도에따른공존질환을분석함. (3) 연구결과 정상군과스마트폰사용위험자군의사이에는문제행동총점, 내제화, 외현화, 불안우울, 신체증상, 사고문제, 주의집중문제, 규칙위반, 공격행동, 기타문제, 정서문제, ADHD, 반항행동문제, 품행문제, 강박증상, 외상후스트레스문제에서유의한차이가있었음 ( 표 20). 스마트폰사용주의 / 위험자군에서남녀의차이를분석하여보면주의집중문제, 적응행동, 성적, 긍정자원에서차이가나남학생과여학생이영향을받는진단및영역이상이할수있음. 따라서원인및정신과적병리진단에성별의차이도염두에두어야할것으로보임 ( 그림 24). Ⅲ < 표 20> 정상군과스마트폰사용위험자군의차이 (CBCL) Ⅲ. 연구과정및연구결과 87

88 [ 그림 24] 스마트폰주의 / 위험군에서남여의차이 3. 매뉴얼개발 가. 매뉴얼개발과정 (1) 목표수립단계 ( 가 ) 치료매뉴얼개발 1차연구자회의 회의일시장소목적 청소년스마트폰중독치료매뉴얼개발연구 1차연구회의록 2013 년 7월 17일 ( 수 ) 오후 5시 30분 - 오후 7시 30분강남을지병원 6층가상현실실청소년스마트폰중독치료매뉴얼개발연구의방향및구체적인계획, 진행사항논의 참석방수영, 반건호, 이해국, 최삼욱, 임제희 ( 총 5 명 ) No 안건논의내용 1 본연구의한계 연구내용 스마트폰과다사용을보이는청소년에대한임상개입안내서 모듈, 매뉴얼이아니라간단한임상가이드나안내서, 지침서수준. (Quick reference) 스마트폰중독에대한의사의입문서 (Guide reference) 본연구에서는대상자에대한치료에서평가하고다뤄줘야할내용들을알려주는것이목적이며, 그개입의세부적방법 ( 예 : 자존감증진방법 ) 설명은제외된다. 스마트폰중독청소년이내원했을때몇가지고려해야할점 ( 평가항목, 스 88 스마트폰중독청소년치료매뉴얼개발연구