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1 연구보고서 ( 수시 ) 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 김남순 박은자 전진아 서제희 정연 송은솔 최성은 배정은

2 책임연구자 김남순한국보건사회연구원연구위원 주요저서 감염병관리체계의문제와개선방안 : 메르스감염중심으로한국보건사회연구원, 2015( 공저 ) 공공보건의료의현황과발전방안 : 지방의료원과국립대병원중심으로한국보건사회연구원, 2014( 공저 ) 공동연구진 박은자한국보건사회연구원부연구위원전진아한국보건사회연구원부연구위원서제희한국보건사회연구원부연구위원정연한국보건사회연구원부연구위원송은솔한국보건사회연구원연구원최성은한국보건사회연구원연구원배정은한국보건사회연구원연구인턴 연구보고서 ( 수시 ) 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처가격 2016 년 12 월김남순김상호한국보건사회연구원 [30147] 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 (1 층 ~5 층 ) 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 고려씨엔피 5,000 원 c 한국보건사회연구원 2016 ISBN

3 발간사 << 2015년국내에서의메르스유행은공중보건의위기를불렀고국민건강과경제사회적활동에심각한영향을주었다. 메르스유행이후감염병과공공보건의료체계에대한사회적관심이증가하고효과적인감염병관리체계를구축하려는노력이계속되고있으나지카바이러스유행등국민이인식하는감염병의위험에비해변화는더디게진행되고있다. 한국보건사회연구원은보건복지부와함께 2016년 2015 메르스백서 를발간하였고, 2015년국내메르스유행에서제기된문제점을심층적으로분석해중앙정부 지방정부 의료기관등을포함한감염병관리체계에대한비전과발전방안을제시하고자후속연구를하였다. 본연구원의김남순보건의료연구실장이책임을맡아추진하였으며서제희부연구위원, 정연부연구위원, 전진아부연구위원, 박은자부연구위원, 송은솔연구원, 최성은연구원, 배정은연구인턴이참여하였다. 연구진행과정에자문을맡아주신국립암센터의기모란교수, 본연구원의김동진부연구위원에게감사드리며포럼과전문가델파이조사에서적극적으로의견을제시해주신국내외의감염병전문가들에게도감사의말씀을드린다. 이연구가우리나라의감염병관리제도개선및공중보건위기대응체계구축에기여할수있기를희망한다. 끝으로연구보고서에담긴내용은본연구원의공식적인견해가아니라연구진의개별적연구활동의결과임을밝힌다. 2016년 12월한국보건사회연구원원장 김상호

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5 목차 Abstract 1 요약 3 제1장서론 7 제1절연구배경및필요성 9 제2절연구목적 11 제3절연구내용과방법 11 제2장감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 15 제1절의료의상품화 : 공공성의후퇴 17 제2절과학기술패러다임과위험소통에서의보호자주의 23 제3절지방자치의한계 24 제3장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 27 제1절메르스이후정부보건조직에대한개편논의 29 제2절정부보건조직및거버넌스와인력문제 32 제3절의료관련감염관리체계의문제 40 제4절시민참여및윤리적문제 47 제4장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 53 제1절전문가델파이조사방법 55 제2절조사결과 61 제3절소결 85

6 제5장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 89 제1절중앙과지방자치단체의역할과조직체계 ( 안 ) 91 제2절지역사회중심의감염병관리체계구축 ( 안 ) 97 제3절의료관련감염관리체계강화방안 105 제4절결론및제언 110 참고문헌 113 부록 117 부록 1. 1차델파이조사설문지 117 부록 2. 2차델파이조사설문지 125 부록 3. 감염병과공중보건체계에대한포럼 개요 137

7 Korea Institute for Health and Social Affairs 표목차 표 2-1 보건부문공공지출수준국제비교 (30개국) 19 표 2-2 연도별보건복지부예산비교 20 표 3-1 조직개편의논거, 논거에대한비판과문제점 30 표 3-2 질병관리본부인력현황 (2016년 3월기준 ) 34 표 3-3 전문임기제역학조사관채용인원과배치부서 (2016년 8월기준 ) 35 표 3-4 학계와보건복지부의감염병분류체계개편 ( 안 ) 비교 37 표 3-5 중동호흡기증후군 (MERS) 확진환자감염경로특성별환자수 42 표 3-6 의료관련감염대책추진과제상세내용 43 표 3-7 감염예방 관리료수가와인정기준 43 표 3-8 의료기관시설기준강화내용 45 표 4-1 1차설문지구성 57 표 4-2 2차설문지구성 58 표 4-3 대상자의일반적특성 61 표 4-4 보건복지부-국민안전처의역할과책임 63 표 4-5 보건복지부-질병관리본부의역할과책임 64 표 4-6 질병관리본부-광역자치단체의역할과책임 66 표 4-7 광역자치단체-기초자치단체의역할과책임 68 표 4-8 보건복지부의필요권한에따른개선방안 70 표 4-9 질병관리본부의필요권한에따른개선방안 71 표 4-10 광역 기초자치단체의필요권한에따른개선방안 72 표 4-11 보건복지부의조직및거버넌스측면에서의개선방안 73 표 4-12 질병관리본부의조직및거버넌스측면에서의개선방안 74 표 4-13 광역 기초자치단체의조직및거버넌스측면에서의개선방안 75 표 4-14 중앙과지방의관리체계개선방안 77 표 4-15 보건복지부의인력및교육 훈련측면개선방안 78 표 4-16 질병관리본부의인력및교육 훈련측면개선방안 79

8 표 4-17 광역자치단체의인력및교육 훈련측면개선방안 80 표 4-18 의료관련감염관리를위한정부의역할 81 표 4-19 감염병관리에대한시민참여활성화방안 84 표 5-1 감염병관리에서보건복지부와질병관리본부의역할및권한비교 92 표 5-2 감염병관리에서광역자치단체와기초자치단체의역할및권한비교 93 표 5-3 지역사회공중보건위기대비역량 97 표 5-4 대응적파트너십과전략적파트너십의차이점 100 표 5-5 민관협력의유형과정의 101 표 5-6 시민이감염병관리에참여하기위한접근틀 103 표 5-7 의료관련감염대책권고안의열가지추진과제 108

9 Korea Institute for Health and Social Affairs 그림목차 그림 2-1 공공병상수비율 18 그림 3-1 메르스대응시드러난감염병관리주요 3대주체의문제점 33 그림 4-1 보건복지부-국민안전처의역할과책임 63 그림 4-2 보건복지부-질병관리본부의역할과책임 ( 감염병위기관리 ) 65 그림 4-3 보건복지부-질병관리본부의역할과책임 ( 일상적감염병관리 ) 66 그림 4-4 질병관리본부-광역자치단체의역할과책임 67 그림 4-5 광역자치단체-기초자치단체의역할과책임 69 그림 4-6 보건복지부의필요권한 70 그림 4-7 질병관리본부의필요권한 71 그림 4-8 광역 기초자치단체의필요권한 72 그림 4-9 보건복지부의조직및거버넌스 73 그림 4-10 질병관리본부의조직및거버넌스 75 그림 4-11 광역 기초자치단체의조직및거버넌스 76 그림 4-12 광역 기초자치단체의조직및거버넌스 77 그림 4-13 보건복지부의인력및교육 훈련 78 그림 4-14 질병관리본부의인력및교육 훈련 79 그림 4-15 광역자치단체의인력및교육 훈련 81 그림 4-16 의료관련감염관리 83 그림 4-17 감염병관리에서의시민참여 85 그림 5-1 중앙과지방의감염병관리조직체계개선안 95 그림 5-2 지역사회감염병관리체계구축에필요한구성요소 98 그림 5-3 감염병진료제공체계 ( 안 ) 99 그림 5-4 지역사회감염병관리체계구축 ( 안 ) 104 그림 5-5 의료관련감염관리체계구축을위한구성요소 106 그림 5-6 의료기관감염관리체계 ( 안 ) 107

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11 Abstract << Strengthening infectious disease control systems in government and healthcare institutions This study aimed to review follow-ups after the MERS outbreak and to suggest programs and policies to reinforce infectious disease control systems in government and healthcare organizations. To achieve new and deep insights, this study constructed a forum to gather ideas of various stakeholders and conducted a delphi survey. Findings of this study suggest the establishment of independent system of healthcare to effectively respond the public health emergencies. This study also emphasized the importance of the capacity building of the local governing body itself. To strengthen the capacity of local government, infectious disease care system between healthcare institutions and a dedicated organization for the infectious disease control should be established in local level, as well as public health personnel. Moreover, this study proposed the enhancement of control over healthcare institutions. Central and local governments need to supervise and monitor infectious disease control systems in healthcare institutions. Lastly, this study also highlights the importance of expansion of full-time public health personnel.

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13 요약 << 1. 연구의배경및목적 2015년대규모의공중보건위기사태를부른메르스 (MERS, 중동호흡기증후군 ) 의유행은우리나라감염병관리체계의취약성을드러내는계기가되었으며감염병위험에효과적으로대응할수있는감염병관리체계구축은시급한과제가되었다. 메르스유행이끝난이후다수의백서가발간되고감염병관리체계개선에관한의견이개진되어왔다. 이연구에서는메르스유행 1주년을맞아국가방역체계개편등을포함한후속작업을평가하고다양한이해관계자의의견을수렴하여중앙정부 지방정부 의료기관등을포함한감염병관리체계에대한비전과발전방안을제시하고자하였다. 2. 주요연구결과 - 감염병관련공중보건체계의문제점진단 2015년의메르스유행에서국내감염병관리체계뿐아니라의료전달체계의문제, 지방자치단체의감염병대응역량의문제등국내보건의료체계전반의문제점이큰것으로진단되었다. 특히실제로메르스대응인력과전문가들이문제로지적한것은조직과거버넌스, 대응인력에대한부분이었는데감염병관리주체간역할과권한의불명확함, 감염관리인력의부족, 관련부처간그리고공공과민간부문간의파트너십부족,

14 4 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 시민참여의부족등이문제로거론되었다. 또메르스유행대응과정에서 발생한개인의자유와프라이버시침해사례들은공중보건위기대응시 고려해야할윤리적원칙과이에기반을둔전략의중요성을드러냈다. - 전문가델파이조사결과 감염병관리를위한정부주체별역할과책임에대해전문가들이응답한결과, 감염병유행으로인한공중보건위기시보건복지부가관리및지원대책모두를총괄하고, 현재지원대책을총괄하고있는국민안전처는타부처와함께보건복지부에협력하는것이더적절하다고평가하였다. 또질병관리본부가위기대응을총괄하고보건복지부는다른부처와의협력및공조시스템을유지하고지원하는것이적절하다고평가하였다. 질병관리본부와광역자치단체, 그리고광역자치단체와기초자치단체간의역할분담은감염병의유형과규모등에따라조정하는것이적절하다고평가하였다. 감염병위기대응을위해필요한권한에대해서는감염병으로인한공중보건위기시보건복지부로보고체계를일원화하고질병관리본부의독립적인인사권및예산운용권한을확보하는것이가장중요하며시급하다고응답하였다. 광역자치단체의경우지자체대책본부로서의권한강화와질병관리본부가관리하는감염병신고자료에대한사용권한확보에가장높은점수를부여하였다. 조직및거버넌스측면에서의개선방안의경우 보건부 의독립과부처내감염병관리를위한국단위조직신설의중요성및시급성을높게평가하였다. 또질병관리본부의 질병관리청 으로의독립및승격과함께광역내정규조직으로서 지역감염병관리본부 의설치및운영이중요

15 요약 5 하다고지적하였다. 전문가들은또한조직구조개편시감염병관리업무를충실히수행하기위한공중보건인력의확충이반드시필요하다는데동의하였다. 구체적으로보건복지부차원의보건직렬비율상향조정, 감염병전문인력에대한장기적인력수급계획수립, 질병관리본부내전문인력의충분한확보와정규직화, 연구직공무원의승진체계개선, 광역자치단체내정규직방역관및역학조사관확보, 공공의료기관내감염병전문인력의무배치, 감염병관리인력교육및훈련을위한전문교육기관지정등의중요성과시급성이높다고평가하였다. 의료관련감염관리를위한정부의역할에대해서는의료기관의감염관리활동에대한국비지원, 건강보험수가인상, 인력확충방안마련, 지방공공의료기관에대한지자체의예산지원을가장높게평가하였고, 감염병관리공중보건체계에서시민의참여를활성화하기위한방안으로는정부-시민양방향의사소통을위한상시적대민채널운영과공개적논의의장을마련하는것이가장중요하다고하였다. 3. 결론및시사점 위의내용을종합해볼때중앙과지방자치단체의감염병관리체계를논할때의네가지핵심기조는 1) 보건영역의독자적시스템구축 2) 지방자치단체의자체역량강화 3) 보건의료기관에대한통솔강화 4) 정규직공중보건인력확충이다. 특히지역중심의감염병관리공중보건체계를구축하는것은감염병유행에효율적으로대응하기위한유효한수단이될수있다. 지역사회내감염병관리전담조직의신설과전문인력확보, 기관간연계뿐아니라감염병에특화된지역별감염병진료제공체계

16 6 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 를구축함으로써대상자들이적시에적절한치료를받을수있도록하는것이중요하다. 또한의료기관감염관리를위해서는의료기관스스로의노력과더불어정부의지원과규제가더욱확대되어야할것으로보인다. 이를위해서는중앙뿐만아니라지방자치단체가관리주체로나서야하며환자의참여및민관협력체계가구축되어야한다. 특히소규모병원과일차의료기관은현재의법제도측면에서여전히의료기관감염관리의사각지대에있음을고려할때이들의감염관리에대한제도적접근이더욱확대될필요가있다. * 주요용어 : 감염병관리, 공중보건체계, 조직, 거버넌스, 인력, 의료관련감염, 시민참여

17 제 1 장 서론 제 1 절연구배경및필요성 제 2 절연구목적 제 3 절연구내용과방법

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19 1 서론 << 제 1 절연구배경및필요성 2015년의메르스감염병유행은전례가없는공중보건위기를불러왔다. 이는국민건강과사회적활동에심각한영향을주었고우리나라감염병관리체계의취약성을인식하는계기가되었다 ( 김문조, 2016, pp. 5-22; 김윤, 2016, pp ). 한편메르스로인한공중보건위기이후보건의료분야의학술행사에서현대사회가직면한심각한공중보건학적문제를제대로다루기위해어떤체계를갖추어야하는지에대한논의가시작되었다. 최근보건학계의학술대회등을포함한토론의장에서공통적으로제기된것은감염병관리를담당하는공중보건체계를의료체계에대응하는독립적시스템으로구축해야할필요성에대한것이다. 예방보다는치료를우선으로하는시스템을개선해야한다는주장도많은전문가가공감하고있는것으로보인다. 특히감염병관리를위해서는인구집단적건강접근 (population health approach) 이유용하며국소적 산발적대응이아닌체계적대응이필요하기때문이다. 현재의의료시스템과공중보건체계의발달수준은선진국과개발도상국의상태를비교하는것과다르지않을만큼격차가존재한다. 따라서기술적으로낙후되어있으면서분절적인상태에머물러있는공중보건체계를현대적기술을보유한전문성과리더십을갖춘시스템으로혁신하기위해서는많은고민과노력을해야할것으로생각된다.

20 10 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 즉메르스와같은신종감염병을포함한여러요인으로촉발될수있는공중보건위기에대응할수있는선진적감염병관리체계는단기간에달성하기어려운과제이다. 최근정부에서감염관리에대한역량을강화하기위해후속조치를추진하고있으나정책과사업에일관성이부족하고단기처방에그치고있다. 1) 새로운감염병관리체계를구축하기위해서는중앙정부는물론지방자치단체, 의료기관, 시민사회등각주체의감염병대응경험과의견을수렴하는것이필요하다. 즉감염병관리역량을갖춘공중보건체계의비전과발전방안은어떠해야하는지, 중앙과지역 ( 광역지방자치단체, 기초지방자치단체 ) 의역할분담은어떤방식으로이루어져야하는지, 지역사회의감염병대응체계는어떻게강화될수있는지, 병원의감염관리역량을강화하기위한근본적개선조치와제도는무엇인지에대해구체적인질문을던지고해답을찾아내려는노력을해야할것이다 ( 윤종태, 2015, pp ). 이러한맥락에서메르스유행에서나타난문제점을심층적으로분석하고이후추진된방역체계개편조치를비판적으로고찰하는것이필요하며이같은노력은새로운감염병관리체계로발전하기위해필요한작업이다. 1) 국민일보. ( ). 메르스사태 1 년방역체계점검해보니 중앙 만개편, 보건소 의원은제자리. = &sid1=soc; 경향신문. ( ). [ 메르스 1 년그후 ] 정부, 감염병대응여전히빈틈 메르스오면또혼란. html?artid= 에서 인출.

21 제 1 장서론 11 제 2 절연구목적 이연구는메르스유행 1주년을맞아그동안추진된국가방역체계개편등을포함한후속작업을검토하고보건의료전문가의의견을수렴하여중앙정부, 지방정부, 의료기관등을포함한감염병관리체계개선방안을제시하려는것이다. 2) 구체적인연구목적은다음과같다. 첫째, 메르스유행에서나타난감염병관리체계의근본적인문제점과현재추진되고있는정책의한계를분석한다. 둘째, 중앙과지방자치단체감염병관리체계의발전방향과구축방안을제시한다. 제 3 절연구내용과방법 1. 연구내용 연구목적에따라다음과같은구성으로연구보고서가작성되었다. 제1장은새로운감염병관리를위한공중보건체계가필요하게된배경과함께연구목적, 내용과방법을서술하였다. 또연구과제의특성, 수시과제이면서선행연구의후속작업으로진행된배경을각주에기술하였다. 2) 이연구는정책변화에긴밀히대응하기위한수시과제로추진되었으며이는단기간에마쳐야하는제한점을갖고있음을의미한다. 또본연구기관의연구과제로서미국 일본 프랑스 독일의감염병관리체계를비교분석한연구및 2015 메르스백서 : 메르스로부터교훈을얻다 의후속작업으로기획되었다. 따라서외국의사례는포함되지않았으며포럼개최등을전제로단기간수행되었다.

22 12 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 제2장은감염병관리와공중보건체계에영향을주는정치사회적동향을의료공공성의후퇴, 과학기술패러다임과위험소통에서의보호자주의, 지방자치현황으로나누어기술하였다. 제3장은감염병관리체계의문제점을진단하고향후과제를제시하였다. 먼저보건의료에서감염병관리의중요성을파악하기위해감염병관리의상위개념이라고할수있는공중보건체계의개념과구성을살펴보았다. 감염병관리조직과거버넌스, 감염병관리에필요한인력과자원, 시민의참여및윤리적문제를다루었으며메르스유행에서나타난의료기관의감염관리문제를전반적으로검토하여주요이슈를정리하였다. 제4장은감염병관리공중보건체계의방향성에대한전문가델파이조사결과를제시하였다. 델파이조사는감염병관리에대한거버넌스, 감염병관리체계개선, 의료관련감염관리, 시민참여로구성되었고, 이를통해감염병관리체계의개선방안을심층적으로논의하였다. 제5장은앞에서의논의를종합하고효과적인감염병관리체계구축을위한정책방안으로감염병관리를위한중앙정부와지방정부의역할, 지역중심의감염병관리방안, 의료기관의감염관리강화방안을제시하였다. 2. 연구방법 가. 감염병과공중보건체계포럼운영 2015년국내에서의메르스유행에서나타난감염병관리의주요이슈를고찰하고개선방향을심도있게논의하고자 감염병과공중보건체계포럼 을운영하였다. 보건학및감염병관리전문가, 감염내과전문의, 시민단체등이참여하였으며 4차에걸쳐포럼을진행하였다 ( 부록 3 참조 ).

23 제 1 장서론 13 나. 감염병관리전문가델파이조사 공중보건체계에대한연구또는공중보건위기에대한대응경험이있는보건학계교수, 의료기관관계자, 보건소관계자를대상으로전문가델파이조사를하였다. 선행연구고찰, 전문가자문으로설문지를개발하였으며 1차조사는개방형질문으로, 2차조사는 1차조사결과를바탕으로문항별선택지를제시하였다. 2016~2017년에조사를하였고 19명의전문가가조사에참여하였다. 상세한조사방법은 4장에기술하였다. 다. 문헌고찰및자문회의 국내외공중보건체계, 감염병대응체계, 감염병관리제도등에대한문 헌, 인터넷자료를수집 검토하였고자문회의에서전문가의견을조사하 였다.

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25 제 2 장 감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 제 1 절의료의상품화 : 공공성의후퇴 제 2 절과학기술패러다임과위험소통에서의보호자주의 제 3 절지방자치의한계

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27 2 감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 << 감염병은비단자연적질병에그치지않고사회적으로형성되는사회적질병에해당한다. 같은바이러스라하더라도감염병이발생한지역의물리적, 사회적, 문화적환경에따라위기의양태와크기가달라지기때문이다. 실제로지난메르스사태는바이러스가직접적인원인이었지만바이러스에취약한한국의사회구조역시전염병을국가적재난상태로만든중요한원인이었다. 이는감염병의예방및대처를둘러싼적절한보건체계구축과정책마련만큼이나이러한시스템이잘작동할수있는구조에대한고민이필요함을시사한다. 이에제2장에서는우리나라의감염병관리를둘러싼정치사회적동향과과제를중심으로고찰함으로써현감염병관리체계가어떠한맥락에있는지를살펴보고자하였다. 제 1 절의료의상품화 : 공공성의후퇴 1. 공공의료인프라부족 전염병과같은인구집단의건강문제는소위 외부효과 가강하게발생하기때문에공적개입을통한해결을필요로한다. 하지만지난메르스사태는우리나라의료공급체계의취약한공공성을여실히드러내는계기가되었다. 국내최고라고평가받는대형민간병원에서조차감염병관리를위한필수시설들이제대로갖추어져있지않아대부분의환자들이공공병원으로이송되어치료를받아야했다 ( 정연, 이근찬, 유명순, 2016, p. 345).

28 18 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 민간의료기관의입장에서는시설비및유지비는많이드는반면활용도가떨어지는이러한필수시설들을운영하는것이상당한부담으로작용하는데다경제적유인도낮은상황이므로국가적차원의공중보건위기상황에조직적으로대응하기위해서는공공의료시설이충분히마련되어있어야한다. 그럼에도우리나라공공병상의비중은 12.4%(2013년기준 ) 로경제협력개발기구 (OECD) 선진국중가장낮은수준을유지하고있으며의료기관수로살펴보면이보다도작아채 10% 가되지않는다. 물론 2012년 공공보건의료에관한법률 을개정함으로써민간의료기관도공공보건의료기능을수행할수있게되었지만민간조직의공익성강화라는당초의목표가달성되고있는지에대해서는회의적인시각이존재한다 ( 정연등, 2016, pp ). 그림 2-1 공공병상수비율 자료 : OECD. OECD.Stat. 에서 인출. 보건의료의취약한공공성은비단의료시설에만국한되지않는다. 보 건의료공공성의취약성은보건부문의공공지출액비중을통해서도확 인할수있는데지난 25 년간국내총생산 (GDP) 대비공공보건의료지출액 의비중을살펴본결과 OECD 30 개국가중한국이가장낮은수준을보 였다.

29 제 2 장감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 19 표 2-1 보건부문공공지출수준국제비교 (30 개국 ) 국가명 GDP 대비공공의료지출비중 (%) 그리스 5.02 네덜란드 6.20 노르웨이 4.79 뉴질랜드 6.42 덴마크 5.38 독일 7.58 룩셈부르크 5.47 미국 6.33 벨기에 6.61 스웨덴 6.34 스위스 5.12 스페인 5.55 슬로베니아 5.99 아이슬란드 5.88 아일랜드 5.08 에스토니아 4.07 영국 5.98 오스트리아 6.08 이스라엘 4.53 이탈리아 6.05 일본 5.91 체코 5.37 캐나다 6.40 포르투갈 5.48 폴란드 4.11 프랑스 7.78 핀란드 5.09 한국 2.50 헝가리 5.36 호주 5.17 주 : 1990~2014 년평균값임. GDP 대비지출의비중. 자료 : OECD. OECD.Stat. 에서 인출.

30 20 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 정부의보건의료부문에대한낮은인식과지원은보건복지부의전체예산구성에서도드러난다. 2016년도기준보건복지부의전체예산은 55조 8천억원정도인데이중약 80% 인 45조원가량이복지예산이고나머지 10조원이보건예산에해당한다. 그러나이중 7조 7천억원은건강보험예산으로순수보건의료예산은 2조 3천억원에불과하다. 즉보건복지부전체예산중보건의료예산은 4.2% 에불과한실정이다. 특히공중보건영역에대한낮은지원이두드러져왔는데 2015년메르스이후감염병관리예산이크게증가하기는하였으나감염병외의다른공중보건사업에대한예산은여전히낮은수준을유지하고있다. 반면보건산업육성을위한예산은 2000년대후반들어빠르게증가하는양상을보이고있으며바이오헬스산업, 원격의료등이보건복지부의핵심정책과제로추진되고있다. 표 2-2 연도별보건복지부예산비교 연도 보건복지부예산 (A) 보건의료예산 (B) 보건예산 건강보험예산 (C) 보건복지부대비보건예산 (B+C)/A(%) 보건복지부대비보건의료예산 B/A(%) ,100 2,360 27, ,449 3,153 28, ,639 3,589 27, ,311 4,441 29, ,042 3,602 31, ,731 2,215 31, ,087 3,788 32, ,409 3,940 31, ,863 6,198 35, ,622 8,483 41, ( 단위 : 억원, %)

31 제 2 장감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 21 연도 보건복지부예산 (A) 보건의료예산 (B) 보건예산 건강보험예산 (C) 보건복지부대비보건예산 (B+C)/A(%) 보건복지부대비보건의료예산 B/A(%) ,195 8,783 43, ,694 7,297 46, ,928 15,842 60, ,673 19,331 65, ,995 19,283 69, ,725 22,793 77, ,436 23,274 77, 자료 : 보건복지부. ( ). 보건복지부소관예산및기금운용계획개요. 에서 인출. 2. 의료쇼핑 : 의료전달체계의부재 감염력이약하다고평가받던메르스바이러스가그토록빠르게확산된배경에는환자들이이병원저병원을찾아다니며진료를보는, 이른바의료쇼핑이있었다. 3) 주치의제도가없는한국사회에서는환자들이기본적으로모든의료기관을자유로이이용할수있고모든전문과목의사도자유로이개원할수있다. 그리하여의료기관간의경쟁이심하고비단의원과의원뿐아니라의원과병원, 병원과병원간의경쟁도심하다. 특히대형병원으로의극심한환자쏠림현상으로대형병원의입원실부족과응급실과밀화는만성적인문제가되었다. 표면적으로보기에는의료이용의무제한적자유가보장되는것같지만실상은아플때어디로가야할지모르고신뢰할만한주치의가없기때문에환자들은의료쇼핑을하게되는경우가많다. 그리고의료기관의경쟁심화와부실한의료전달체계는상품으로서의의료의속성을강화시키는기제로작동하고있 3) 메디칼타임즈. ( ). WHO 합동평가단, 메르스, 한국의료쇼핑 문병문화작용.

32 22 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 다. 의료기관간의경쟁이심한구조에서의사들은장기적인치료계획보 다즉각적인효과를볼수있는치료에몰두하게되기때문이다. 3. 백신개발의상업화 최근유행한에볼라 지카바이러스, 메르스의공통점은모두치료제와백신이개발되지않았다는점이다. 이렇게백신개발이지지부진한것은소위백신의시장성이낮은것과관련성이높다. 최근발생하고있는많은신종전염병이대부분구매력이낮은가난한아프리카지역이나중남미등에서유행이시작되었다는점, 아울러이러한전염병들이전세계로퍼져나갈것인지에대한불확실성은제약기업들이섣불리백신개발에나서지못하게하는유인으로작용하고있다. 일례로 < 뉴욕타임스 > 의보도에따르면이미 2004년동물실험에서 100% 효과를보이는에볼라백신이개발되었음에도정부와제약회사가시장성이없다며외면하였고결국이백신은 2014년미국과유럽에서에볼라환자가발생하고난뒤에야임상시험에들어간것으로드러났다. 4) 또이미개발된백신이라하더라도재고처분문제등으로많이생산되지않고있는것역시감염병유행시신속한대응을어렵게하는문제라하겠다. 이러한문제들은감염병을예방하고통제하기위해시장성이낮아제대로개발및생산이되지못하고있는백신이나치료제에대한공적개입의필요성을시사한다. 4) New York Times. ( ). Ebola vaccine, ready for test, sat on the shelf. 에서 인출.

33 제 2 장감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 23 제 2 절과학기술패러다임과위험소통에서의보호자주의 샌드만에따르면위험은실질적인위해 (hazard) 와감정촉발 (outrage) 이라는두차원에따라결정된다. 이때위해는과학자나전문가들이평가하는객관적인사실의영역인반면, 감정촉발은위험에대해느끼는일반대중의반응이다 (Sandman, 1989, p. 45). 그리고지난메르스사태에서경험한바와같이객관적위해의크기와대중이받아들이는위험의크기가항상일치하지는않는다. 위험인식연구들에따르면대중은 자발적인통제가부족하거나불확실한위험에, 그리고피해가크거나익숙하지않은위험에더예민하게반응하는경향이있다. 5) 따라서이러한대중의주관적인위험인식을고려하지않은채전문가의시각만으로대중에게과학적사실의수용을강요하는이른바 보호자주의 를고집할경우대중의저항과불신은더욱커질수밖에없다. 더욱이사람들의접촉, 행동, 동선등이중요하게영향을미치는감염병의경우과학기술패러다임만으로는관리에서의한계가명백하다. 실제로메르스위기초기, 세계보건기구 (WHO) 에서는메르스의감염력이낮다고평가하였지만이는메르스가처음발생한중동과한국의의료환경, 문화, 구조등의차이를제대로파악하지못한채내린진단이었다. 또실상한국에서감염력이매우높게나타나자전문가들이원인을사회구조적인것보다는바이러스의유전적변이가능성에서찾으려한것역시전염병이사회적질병임을간과하고과학기술패러다임에과도하게의존한맥락과맞닿는다 ( 김은성, 2015, pp. 1-24). 바이러스에대한과학적정보, 백신이나치료제개발을위한신의료기 5) 김영욱. ( ). 위험사회와과학소통의민주화를생각하며. 사이언스온. 에서 인출.

34 24 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 술의발달등은감염병통제를위한중요한필요조건이기는하나충분조건이라고보기는어렵다. 위험소통의중요성, 정부방역정책에대한협조를어렵게만드는감염자에대한차별과비난의정치등은감염병관리정책이고려해야할다양한사회적요소의중요성을반영한다. 제 3 절지방자치의한계 민선지방자치시대가열린지도 20년이지났지만여전히우리나라는재정, 조직, 기능등의측면에서실질적인지방자치를달성하지못하고있다. 특히지난메르스사태는우리나라지방자치의한계와무력함을명확히드러낸계기였다. 컨트롤타워의부재로중앙정부가우왕좌왕하는사이권한과자원을갖고있지않은지방정부는초기에발빠르게대응할기회를놓친채중앙정부의지시가떨어지기만을속수무책으로기다려야만했고병원정보공개등을놓고중앙정부와지방정부가첨예하게대립하기도하였다. 비단감염병뿐아니라세월호사건과같은국가적재난사태에대한대응에서도지방정부의권한과책임이필요하다는견해가최근들어강하게제기되고있다. 재난발생시그지역사회에서가용할수있는자원을가장잘파악하고기동력있게이들을동원할수있는것은바로지방이라는것이다. 이미미국과일본등주요선진국은재난관리의 1차적책임을지방자치단체가맡고있다. 미국 9 11 테러당시현장을총지휘했던사람은대통령도국무총리도아닌뉴욕시소방대장이었으며일본의경우에도지방방재회의및지역위기관리감과지역의소방본부가주축이된지방자치단체가일차적으로대응하고대규모비상재난시에만총리가

35 제 2 장감염병관리체계를둘러싼정치사회적동향 25 주재하는긴급재해대책본부가설치된다 ( 정상만, 2014, p. 6; 박동균, 양기근, 류상일, 2011, p. 2). 이러한사실들은국가위기대응을위해지방에더많은권한과책임을부여해야할필요성을시사한다. 그리고이는비상재난발생시효과적인대응이라는차원에서뿐아니라지역의여러문제를사전적으로대응한다는측면에서도중요하다고볼수있다. 그러나우리나라의지방자치는지방자치단체가각각의독립적인지방정부라기보다는중앙정부의하청업체같은구조라는지적이있다. 비단낮은지방재정자립도뿐만이아니라사무내용에서도중앙정부로부터하달된사무의비중이지방고유의자치사무의비중보다훨씬크다는것이다. 현재국세대지방세의비율은대략 8 대 2이며국가의총사무에서현재지방사무가차지하는비중도 20% 안팎이다. 그리고이 20% 의지방사무가운데서도중앙정부등에서위임받은사무가 60% 를넘는것으로알려져있다. 6) 이러한구조에서는지자체가본디집중해야할본연의업무들, 지역의문제들에소홀해질수밖에없으며이는메르스사태가드러냈듯감염병관리에서도예외가아니다. 6) 김태훈. ( ). 푼돈주고하청하는 무늬만지방자치. 경향신문. 에서 인출.

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37 제 3 장 감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 제 1 절메르스이후정부보건조직에대한개편논의 제 2 절정부보건조직및거버넌스와인력문제 제 3 절의료관련감염관리체계의문제 제 4 절시민참여및윤리적문제

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39 3 감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 << 제 1 절메르스이후정부보건조직에대한개편논의 메르스사태이후감염병관리를위한정부조직과대응체계에많은문제가있음을인지하게되었다. 이후질병관리본부장을차관급으로격상하고의사출신의보건복지부장관을임명하는등의변화가있었으나이와같은조치만으로개선되었다고보기는어렵다. 따라서메르스이후의보건조직에대한논의를고찰하여문제점과비판적의견등을파악하였다. 우선적으로 2015년메르스로인한공중보건위기시보건복지부가한국조직학회에의뢰한 환경변화등에따른질병관리조직기능진단및발전방안연구 보고서를살펴보았다. 이보고서에서는질병관리본부의조직규모와인프라부족이약점으로분석되었다. 질병관리본부의조직발전방안으로질병관리본부장의차관급격상과함께공중보건위기대응센터와방역직렬설치를함께제안하였다 ( 서재호, 김소윤, 김준현, 임재진, 정영재, 윤성일등, 2015, p. 요약 i-xx). 7) 정부가조직개편방안연구를추진하고있던시기에대한의사협회메르스정책위원회는자체적으로수행한전문가의견조사결과를바탕으로보건부의독립과질병관리본부의승격을주장하였다. 이는공중보건위기상황에대비하기위하여보건영역의거버넌스개선이필요하기때문이라고하였다. 특히보건의료정책집행의전문성을확보하는것이중요 7) 이와같은연구결과는대부분수용되어질병관리본부장이차관급으로승격되었고공중보건위기대응센터및방역직렬이신설되었다.

40 30 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 하며종합적조정기능과정책집행의효율성을확보해야한다는것이다. 질병관리본부는질병관리청으로승격하여인사권등의권한을강화하고기능을확대할필요가있다고하였다 ( 최재욱, 이진석, 김계현, 강청희, 염호기, 김윤등, 2015, p. 726). 한편서재호교수가 2015년한국행정학회기획세미나에서 메르스이후보건복지부변화동향 : 보건복지부의조직변화가능성 을발표하였다. 이발표에는보건복지부와질병관리본부조직개편안의논거와이에대한비판, 문제점이포함되어있어이를 < 표 3-1> 에정리하였다. 보건복지부의조직분화를비판하는핵심은첫째, 보건부독립과질병관리청승격이위기상황대응역량강화에반드시필요하지는않으며둘째, 보건과복지서비스를분리하기어렵다는것이다. 표 3-1 조직개편의논거, 논거에대한비판과문제점 논거 논거에대한비판 문제점 보건부와복지부의분리와복수차관제 국가적차원의공중보건위기상황에대한대응역량확보 보건의료의전문성보장과발전확보 보건과복지가각각전문성을가짐 ( 복수차관제 ) 위기상황대응이조직분화의논거가되지못함 복수차관제는 2 개이상부처의통합일때만가능 ( 복수차관제 ) 보건과복지서비스의분리가어려움 질병관리청의외청화 국가적차원의공중보건위기상황대비및대응역량확보 정책역량을약화시켜대응역량을오히려저해 보건의료및건강보험인프라연계와타부처협력및시군구등지자체통제관리약화 자료 : 서재호 (2015, p. 12) 의 표 9 를재구성. 위와같은조직개편에대한논의를살펴본바감염병관리측면에서 몇가지고려해야할논점이파악되었으며그내용은다음과같다.

41 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 31 첫째, 행정학등을포함한타분야의전문가와보건의료전문가가생각하는보건의료정책의전문성에심각한괴리가있다는것이다. 보건의료전문가는민간의료기관이대부분인의료체계에서감염병에대한정책전문성이혁신적수준으로개선되어야하는것으로보고있다. 8) 반면타분야의전문가들은이와같은문제의식에잘동의하지않는것으로보인다. 둘째, 보건의료전문가는감염병대응을위주로보건서비스강화를애기하고있으나타분야의전문가들은만성질환관리를포함한일반론적관점에서보건과복지가제도적으로연계되어야하는것으로보고있다는점에서차이가존재한다. 셋째, 공중보건위기관리에필요한것은해당기관 ( 질병관리본부 ) 의강력한리더십과거버넌스구축이다. 거버넌스는중앙에서는타부처와의협력, 지방에서는지자체의행정및보건조직공동대응체계를갖추는것을의미한다. 이중에서공중보건위기관리의성패를가르는관건은질병관리본부가강력한리더십을갖추고지자체의보건조직과긴밀히협력해대응하는것이다. 보건의료전문가들은이를위해질병관리청승격이필요하다고주장하고있지만타분야의전문가는반드시필요하지는않다는입장을보이고있다. 한편질병관리본부의조직개편이된후인 2016년에보건복지부가한국사회보장학회에의뢰해수행한 수요자중심의보건복지기능효율화방안 연구에서는질병관리본부의집행기능강화가필요하기때문에질병관리청으로의확대개편과함께국립보건연구원을질병관리본부에서분리하는방안을제안하고있다 ( 이원희, 금현섭, 최영준, 박능후, 이창원, 홍성걸등, 2016, p. 요약 i-iii). 8) 보건의료전문가들은평택성모병원 삼성병원대응에서실패한사례에서드러났듯이시설 인력 서비스가매우복잡하고기술적성격이강한의료기관관리에대한전문성이보건복지부에매우부족한것으로보고있다.

42 32 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 제 2 절정부보건조직및거버넌스와인력문제 2015년메르스유행에서국내감염병관리체계뿐만아니라의료전달체계의문제, 지방자치단체의감염병대응역량의문제등국내보건의료체계전반의문제점이여실히드러났다. 특히실제로메르스대응인력과전문가들이문제로지적한것은조직과거버넌스, 대응인력에대한부분이다. 따라서이절에서는메르스대응시드러난감염병관리조직과거버넌스, 인력의문제점을진단하고메르스종식후 국가방역체계개편방안 에따른변화들을살펴봄으로써향후과제를도출하고자한다. 1. 메르스대응시드러난감염병관리체계의문제점 가. 조직과거버넌스측면의문제 메르스유행시정부의대응과관련해지적된사항들은크게중앙과지방의불분명한역할구분과의사소통문제, 음압격리병실이나감염관리를위한물자관리체계모니터링의문제, 의심환자및환자의진료체계문제등이었다. 이는결국감염병관리체계의거버넌스가제대로또는효율적, 효과적으로작동하지않았다고볼수있다. 거버넌스측면에서이러한문제가발생한원인을메르스백서에서는 그림 3-1 과같이제시하였다. 감염병관리의핵심주체라고할수있는중앙정부 ( 보건복지부와질병관리본부 ), 지방자치단체, 의료기관의역할과권한이불명확하였고이로인해업무의혼선을비롯해대응과정에서다양한문제가발생하였다고보았다. 또일부에서는보건복지부내보건영역의위상, 질병관리본부의위상등현재의조직속성이신속하고정확한대응의장애요인이었다고지적하기도하였다.

43 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 33 그림 3-1 메르스대응시드러난감염병관리주요 3 대주체의문제점 자료 : 보건복지부. 한국보건사회연구원. (2016) 메르스백서 : 메르스로부터교훈을얻다. p 나. 대응인력의부족과전문성부재 메르스대응과정에서드러난또하나의핵심문제는대응인력부족과전문성문제였다. 감염병관리에서가장중요한조직이라고할수있는질병관리본부의경우정규직의비율이현저히낮았으며 ( 표 3-2) 역학조사관인력이절대적으로부족하였다. 보건복지부의담당부서 ( 질병정책과 ) 의인력또한부족하였을뿐만아니라지방자치단체담당부서의인력도부족하였다. 특히보건소의경우감염병관리의실제현장을담당하는조직인데실제로감염병관리를담당하는인력은보건소당 4~5명에불과하였다 ( 이희영, 2016, p. 14). 그리고중앙, 지방자치단체, 보건소의감염병관리담당행정공무원의경우순환보직으로전문성을갖추기힘들다는문제가제기되었다.

44 34 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 3-2 질병관리본부인력현황 (2016 년 3 월기준 ) 구분 질병관리본부국립보건연구원국립검역소 정원현원과부족정원현원과부족정원현원과부족 계 공무원 정무직 연구직 일반직 전문임기제 계 비공무원 무기계약직 전문연구원 일반연구원 나급 가급 자료 : 보건복지부. 한국보건사회연구원. (2016) 메르스백서 : 메르스로부터교훈을얻다. p 메르스이후조직과거버넌스, 대응인력의변화 가. 질병관리본부위상과대응인력의변화 중앙정부, 특히질병관리본부가감염병위기에적절하게대응하기위해권한이강화되어야한다는의견이메르스유행과정에서지속적으로제기되었으며그결과질병관리본부본부장이차관급으로승격되었다. 그리고역학조사관부족문제를해결하기위해전문임기제역학조사관을채용하였으며 2016년 8월기준 30명이채용되어질병관리본부의여러부서에배치되었다. 그러나감염병관리인력이수행할업무의내용과양, 필요한자격, 조직체계를고려한부서별수요등을고려하여인력확

45 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 35 보계획이이뤄져야하나이에대한부분이충분하지못하였다는지적이 있었다. 또지역의역학조사담당전문인력을확보하려는노력이더필 요하다는의견이제기되었다. 표 3-3 전문임기제역학조사관채용인원과배치부서 (2016 년 8 월기준 ) 배치부서총명수가급나급다급 위기대응총괄과 위기분석국제협력과 생물테러대응과 1 1 감염병관리과 감염병감시과 1 1 예방접종관리과 결핵조사과 혈액안전감시과 1 1 에이즈결핵관리과 1 1 합계 자료 : 이희영. (2016). 감염병관리인력과자원, 자원조직화. 제 3 차감염병과공중보건의료체계포럼자료집 ( 내부자료 ). 한국보건사회연구원. pp 나. 중앙과지방자치단체간거버넌스변화 2015년 9월관계부처합동으로발표된 국가방역체계개편방안 에는메르스유행에대응할당시문제점으로크게지적된중앙과지방의신종감염병위기대응거버넌스문제와불명확한역할구분을개선하기위한내용이담겨있다. 핵심내용은현재의감염병분류체계 (1~5군) 를위험도중심으로개편하여중앙과광역및기초지방자치단체의역할을구분할수있도록제도를정비하겠다는것이다. 최근정부는용역연구과제의연

46 36 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 구결과를바탕으로 감염병분류체계개선 ( 안 ) 을마련하여국회정책토론회에서발표하였으며이를반영한법률개정을추진하고있다 ( 표 3-4). 기존분류체계와의가장큰차이점은감염병분류체계에우선순위개념을포함하여분류하였으며기본적인대응 ( 격리및감시 ) 을명시하였다는것이다. 즉대응의긴급도, 질환의심각도, 전파력등을고려하여질병을분류하고중요도를나타내기위해 군 ( 群 ) 대신 급 ( 級 ) 을사용하여 1~5 급으로명명하였다. 그리고 1급과 2급감염병은중앙정부가관리하고 3~5급은지방자치단체가관리하는방안을제시하였다. 그러나감염병분류체계와실제감염병위기대응체계, 관리체계와의구체적연계방안이마련되어있지않고지방자치단체의감염병관리역량이조직, 인력, 시설, 자원측면에서여전히부족하다.

47 37 표 3-4 학계와보건복지부의감염병분류체계개편 ( 안 ) 비교 감염병분류체계개편안 1) 감염병분류체계개편안 ( 보건복지부 ) 분류감염병격리 1 급 (11 종 ) 2 급 (11 종 ) 3 급 (36 종 ) 바이러스성출혈열 ( 에볼라바이러스병, 마버그열, 크리미안 - 콩고출혈열, 남아메리카출혈열, 리프트밸리열등 ), 두창 페스트, 중증급성호흡기증후군 (SARS), 동물인플루엔자인체감염증, 신종인플루엔자, 신종감염병증후군, 중동호흡기증후군 (MERS), 탄저 보툴리눔독소증, 야토병 홍역, 결핵 콜레라, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, 디프테리아, 폴리오, 수막구균성수막염, 장티푸스, 파라티푸스, A 형간염 수두 유행성이하선염, 풍진, 백일해, b 형헤모필루스인플루엔자 ( 침습형감염 ), 페렴구균 ( 침습성감염 ), 성홍열, 한센병, 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증, 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증 고도음압격리 일반음압격리 격리불필요 일반음압격리 일반격리 자가격리 격리불필요 1 의료기관 /2 감시체계 1 감염병전문병원 ( 중앙 권역 ) 2 즉시전화신고후 24 시간이내신고서제출 1 감염병관리기관 / 일반의료기관 2 24 시간이내신고 1 일반의료기관 2 7 일이내신고 분류감염병격리 1 급 (12 종 ) 2 급 (6 종 ) 3 급 (19 종 ) 에볼라바이러스병, 마버그열, 라사열, 크리미안콩고출혈열, 남아메리카출혈열, 리프트밸리열, 두창, 페스트, 탄저, 보툴리눔독소증, 야토병, 신종감염병증후군 중증급성호흡기증후군 (SARS), 중동호흡기증후군 (MERS), 동물인플루엔자인체감염증, 신종인플루엔자, 홍역, 디프테리아 결핵, 수두 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염, 백일해, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, 수막구균성수막염, b 형헤모필루스인플루 ( 고도 ) 음압격리 음압격리 1 의료기관 / 2 감시체계 1 중앙 권역감염병센터 2 전수감시, 즉시신고 1 지역감염병센터 2 전수감시, 즉시신고 음압격리 1 지역감염병관리기관 2 전수감시, 일반 24 시간격리이내신고

48 38 감염병분류체계개편안 1) 감염병분류체계개편안 ( 보건복지부 ) 분류감염병격리 4 급 (22 종 ) 파상풍, B 형간염 ( 급성 ), 일본뇌염, C 형간염, 말라리아, 레지오넬라증, 비브리오패혈증, 후천성면역결핍증, 황열, 웨스트나일열, 지카바이러스감염증등 인플루엔자, 매독, 수족구병, 클라미디아감염증, 엔테로바이러스감염증, 해외유입기생충감염증, 반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증등 1 의료기관 /2 감시체계 1 일반의료기관 2 표본감시 분류감염병격리 4 급 (26 중 ) 5 급 (22 종 ) 엔자, 페렴구균, 한센병, 성홍열, 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증, 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증 파상풍, 쓰쓰가무시, B 형과 C 형간염, 일본뇌염, 공수병, 뎅기열, 비브리오패혈증등 인플루엔자, 매독, 회충증, 요충증, 수족구병, 메티실린내성황색포도알균감염증, 간흡충증, 해외유입기생충등 주 : 1) 송영구, 최영화, 엄중식, 김홍빈, 박대원, 기현균등. (2016). 감염병분류체계개편방안연구. 오송 : 질병관리본부 pp 격리불필요 격리불필요 1 의료기관 / 2 감시체계 1 일반의료기관 2 24 시간이내신고 1 일반의료기관 2 7 일이내신고 출처 : 감염병분류체계개편을위한토론회 관련기사재구성. 9) 9) 2016 년 12 월 12 일국회보건복지위원회박인숙의원실은 감염병분류체계개편을위한토론회 를열었다. 이토론회의내용을담은다음두기사의내용을재구성하였다. 메디칼업저버. ( ). 감염병분류체계개편한목소리... 세부안은이견, 에서 인출. 조선일보. ( ). 감염병분류, 60 년만에위험順으로바뀐다. 에서 인출.

49 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 정부보건조직. 거버넌스와인력측면의향후과제 질병관리본부장이차관급으로승격되었으나충분하지않다는의견이다수존재하며일각에서는보건부독립, 질병관리청으로의승격등감염병관리조직에대한논의가지속적으로이어지고있다. 그리고지방자치단체의감염병관리조직에대한논의도이뤄지고있다. 현재와같이지역에 지역감염병관리본부 를위탁용역사업형태로두는방식을확대할것인지아니면지방자치단체의정규조직으로지역감염병관리본부를신설할것인지또는질병관리본부의하부조직형태인지방감염병관리청 ( 가칭 ) 을신설할것인지등여러방안이제시되고있다. 따라서다양한가능성을열어두고감염병관리체계에대한논의를지속해야한다. 정부가중앙과지방의거버넌스재구축을위해제시한감염병분류체계개편과역할분담에대한부분도아직더논의가필요한상황이다. 왜냐하면현재지방자치단체의감염병관리조직이나인력의전문성을고려할때특정감염병의관리를지방자치단체의책임으로맡기는것은무리가있다. 따라서감염병분류체계개편에따른중앙과지방의역할분담은단계적으로지방의역량강화속도에맞춰진행되어야한다. 이때지방역량강화의핵심은감염병관리인력확보및해당인력의전문성강화이므로이에대한구체적인방안과단기, 중장기전략에대해논의가이뤄져야한다.

50 40 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 제 3 절의료관련감염관리체계의문제 1. 메르스유행전의료관련감염관리정책과문제점 메르스유행전의료관련감염과관련된정책은크게의료관련감염감시체계와의료기관인증제도라고볼수있다. 2006년대한의료관련감염관리학회와질병관리본부는중환자실과수술실감염을모니터링하는 전국의료관련감염감시체계 (KONIS: KOrean National healthcare-associated infections Surveillance System) 를자발적으로참여하는의료기관을대상으로구축하였다. 10) 그리고 2010년 12월 감염병의예방및관리에관한법률 개정시항생제내성균 (6종) 이지정감염병으로분류되어 2011년부터국가차원의표본감시가시작되었다. 이외에도질병관리본부는중소병원들을대상으로항생제내성균감시체계를구축하여모니터링하고있다. 감염병관리에대한국가차원의접근과의료기관의자발적참여는매우긍정적이나 KONIS의경우중환자실또는수술실을보유한병원에한정되어있고 11) 법에따른표본감시의경우 300병상이상의병원급의료기관 100개를표본으로지정하여감시하고있어의료관련감염에대한감시체계가제한적으로운영되고있다. 즉구조적으로감염에더취약한의원과중소병원의의료관련감염에대한모니터링체계는거의없는실정이다. 그러나최근몇년사이나타난의원급의료기관에서의 C형간염집단감염과메르스유행시요양병원과의원에서감염된경우가상당수있었던점을상 10) 2014 년까지는대한의료관련감염학회에서중환자실감염과수술실감염감시체계모두를운영하였으나 2015 년부터는중환자실감염감시체계만운영하고있다. 11) 중환자실을보유한의료기관은 2016 년 7 월기준 185 개이며이중 2016 년 6 월기준 KONIS 에참여하고있는기관은 103 개이다. 수술실감염감시에참여하고있는의료기관은 2014 년기준 65 개이다.

51 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 41 기하면의료관련감염이대규모병원만의문제가아니고중소병원과의원에서도중요함을알수있다. 의료기관인증제도는의료기관의의료의질제고를목적으로 2010년부터시행된제도이다. 보건복지부의이평가제도의기준에는의료관련감염관리를위한의료기관의감염관리체계, 인력, 자체평가지표등이포함되어있다. 그러나의료기관인증제도는병원급의료기관만을대상으로하고요양병원과정신병원을제외한병원급의료기관은자율인증제도라는점에서제한이있다. 2. 메르스유행시드러난의료관련감염관리체계의문제점 메르스유행시메르스에감염된환자의감염경로를살펴보면거의대부분이의료기관에서감염된것을확인할수있다 ( 표 3-4). 의료기관에서메르스환자와의직접접촉또는간접접촉으로감염되었는데이는의료기관에서호흡기환자에대한감염관리가잘이뤄지고있지않았음을보여주는중요한사건이다. 동시에현재의의료기관의시설과관리체계, 의료전달체계, 그리고병문안문화제한등의료관련감염예방을위한시스템이전반적으로미흡하다는것이실제로드러났다. 이로인해의료관련감염관리의중요성이크게대두되었으며정부는더이상의료관련감염관리를의료기관또는의료진의전문성에만맡길수없다는것을파악하고정부차원에서체계적으로관리할것을향후과제로삼았다.

52 42 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 3-5 중동호흡기증후군 (MERS) 확진환자감염경로특성별환자수 ( 단위 : 명, %) 병원환자 환자의가족, 보호자, 방문객 의료인 병원종사자 기타 ( 간병인, 이송요원등 ) 기타 계 82 (44.1) 63 (33.8) 25 (13.4) 39(21.0) 14 (7.5) 2 (1.1) 186 (100.0) 자료 : 보건복지부. (2016) 메르스백서. p 메르스종식후정책적변화 가. 의료관련감염대책추진과제설정 메르스유행후정부는의료관련감염관리를포함한 국가방역체계개편방안 을마련하여제시하였다. 후속조치로의료관련감염대책세부실행계획마련을위해 의료관련감염대책협의체 를구성하였다. 협의체는최대한합의를도출하여정부에권고안을제시하였다. 권고안에서제시된추진과제는시급성, 실현가능성등을고려하여우선순위를설정하였으며내용은 표 3-6> 과같다. 이중병문안문화개선을위한캠페인이추진되고있으며응급실감염관리강화및과밀화해소를위한시설규정개선, 병원내감염관리실설치를위한관련법개정, 병원의감염관리활동증진을위한수가마련, 감염병예방을위한의료기관의시설기준강화등이추진되었으며일부관련된정책이시행되고있다.

53 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 43 표 3-6 의료관련감염대책추진과제상세내용 구분 Ⅰ. 조기추진과제 추진과제 (1) 병문안문화개선 - 병문안문화개선 (2) 응급실감염관리강화및과밀화해소 (3) 포괄간호서비스확대 (4) 감염관리인프라 ( 병원감염관리실설치등 ) 확대 (5) 의료인진료환경개선 Ⅱ. 단기 중장기과제 (6) 전문치료체계구축및감염정보공유 (7) 감염관리활동평가체계화및보상강화 (8) 의료기관시설기준개선 (9) 감염병신고ㆍ감시체계개편 Ⅲ. 추가논의과제 (10) 의료전달체계개편 ( 별도의협의체에서논의 ) 가. 의료관련감염관리를위한감염예방 관리료신설 보건복지부는의료기관의감염관리활동증진을위해감염예방 관리 료를신설하였다. 수가의기준은 표 3-7 과같다. 표 3-7 감염예방 관리료수가와인정기준 감염예방 관리료 등급수가인정기준 종합병원이상 1 등급 2,380 병원 2,870 종합병원이상 2 등급 1,950 병원 2,420 1) 전담간호사 1 분기별평균병상 150:1 이하 2 평균병상수대비 500:1 이하 (2019 년 9 월 14 일까지는병상수상관없이최소 1 명 ) 2) 감염관리의사 1 분기별평균병상 300:1 이하 ( 전담의사로둘경우 2 인산정 ) 1) 전담간호사 1 분기별평균병상 200:1 이하 2 평균병상수대비 600:1 이하 (2019 년 9 월 14 일까지는병상수상관없이최소 1 명 ) 2) 감염관리의사 1 분기별평균병상 300:1 이하 ( 전담의사로둘경우 2 인산정 )

54 44 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 감염예방 관리료 등급수가인정기준 전등급공통사항 인력기준 3) 의료기관인증평가원의인증결과 인증 또는 조건부인증 에해당되어야함. ( 감염관리항목, 감염질환및면역저하환자관리, 유행성감염병관련대응체계, 손위생수행등의기준에 무또는하가없어야함.) 이후인증조사를받은기관 4) 질병관리본부에서운영하는 전국병원감염감시체계 참여하여야함. 5) 감염, 예방관리활동을해야함. ( 감염관리운영위원회설치및운영, 전직원 1 년에 1 회이상교육실시, 감염관리지침마련및주 1 회순회실시와기록 ) 1) 전담간호사 1 감염관리실경력 3 년이상 ( 타병원가능 ) 간호사또는아래의전문자격증을보유한자 [ 감염관리전문간호사자격증 ( 보건복지부주관 ) 또는감염관리실무전문가자격증 ( 대한감염관리간호사회주관 )] 2 주 40 시간근무, 감염관리실전담업무 ( 계약직은 1 년이상근무원칙 ) 2) 감염관리의사 1 감염내과또는소아청소년과감염분과전문의또는감염관리실근무경력 1 년이상, 감염관리에대한 24 시간이상의교육을이수한전문의 (2017 년 9 월 14 일까지는한가지만충족해도인정함.) 2 상근의사로월평균주 20 시간이상감염관리실업무를수행, 감염관리실보수교육을매월 16 시간이수. ( 산정기준 : 전전분기마지막월 15 일부터전분기마지막월 14 일까지재직일수의합을해당기간의일수로나누어계산 ) 자료 : 이재갑. (2016). 감염병정책이대로괜찮은가? 제4차감염병과공중보건의료체계포럼자료집 ( 내부자료 ). 한국보건사회연구원. p. 5. 나. 의료관련감염관리를위한시설기준강화 국가방역체계개편방안 및 의료관련감염대책 의후속조치로의료법시행규칙이개정되었는데의료관련감염예방및관리를위해시설기준이강화되었다 ( 표 3-8). 또상급종합병원의감염관리강화를위해제3 기상급종합병원지정기준을개정하였다. 감염관리능력제고를위한신설기준은음압격리병실에관한것으로 2018년 12월 31일까지 500병상당 1개의국가지정병상수준의음압격리병실을구비해야제3기상급종합병원으로지정받을수있다.

55 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 45 표 3-8 의료기관시설기준강화내용 구분 적용대상 음압격리병실구비의무화 음압격리병실확보 (1 인실원칙 ) 격리병실 (1 인실원칙 ) 300 병상이상종합병원 300 병상이상요양병원 입원실시설기준강화 1) 병실당병상수및병실면적 2) 손씻기및환기시설 3) 병상간거리 의원병원급 요양병원 의원병원급요양병원 의원병원급요양병원 현행기준 없음 없음 없음 1 인실 : 6.3 m2다인실 : 4.3 m2 신축 증축시 설치규모 : 300 병상당 1 개 + 추가 100 병상당 1 개 (1 인실, 면적 15 m2, 음압차 2.5Pa) 규모 : 300 병상당 1 개이상 ( 샤워시설을갖춘화장실 ) 1 병실당최대 4 개병상 1 인실 : 10 m2다인실 1 인당 6.3 m2 1 병실당최대 6 개병상 1 인실 : 10 m2다인실 1 인당 6.3 m2 기존시설개선의무 까지설치규모 : 300 병상당 1 개 + 추가 100 병상당 1 개 (1 인실, 면적 15 m2, 음압차 2.5Pa) 까지규모 : 300 병상당 1 개이상 ( 샤워시설을갖춘화장실 ) 해당없음 해당없음 없음설치해당없음 없음 ( 환산 0.8m) 병상간 1.5m 까지병상간 1.0m 중환자실시설기준강화 1) 병상간벽에서 1.2m 까지없음거리병상간 2.0m 병상간 1.5m 2) 병실면적 300병상이상종합병원 10m2 1인당 15m2 해당없음 3) 음압격리병실 없음 병상 10 개당 1 개씩 ( 최소 1 개는음압격리병실 ) 까지 10 개병상당 1 개씩 ( 최소 1 개는음압격리병실 ) 자료 : 보건복지부보도자료. ( ). 안전하고쾌적한입원실 ( 중환자실 ) 로거듭난다. 12) 12) 보건복지부보도자료. ( ). 안전하고쾌적한입원실 ( 중환자실 ) 로거듭난다. ID=0403&page=1 에서 인출.

56 46 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 4. 의료관련감염관리의향후과제 메르스이후의료관련감염관리를위해다양한정책이추진되었고현재도추진되고있다. 정부가의료관련감염관리를의료기관또는의료진에게맡기지않고정책및제도적으로접근하려는측면에서는매우긍정적이나몇가지과제들이남아있다. 먼저의료기관의의료관련감염예방을위해추진한시설기준강화의경우신규로의료기관을개설하거나증축하는경우외에현재의의료기관시설에도유예기간을두기는했으나강화된기준을적용하는것으로하였다. 그러나이는대규모의공사가필요한것으로의료기관의재정적부담이커지게되며이기준을적용할경우전체병상수가감소하여경영에서도문제가발생할소지가있다. 이비용은감염관리예방 관리료만으로는감당하기어려운수준으로의료계에서는이에대한정부차원의지원이이뤄져야함을지속적으로주장하고있다. 둘째, 감염예방 관리료신설후의료기관들이수가보상을위해감염병전담인력을채용하는등긍정적인변화를보이고있다. 그러나한가지우려스러운점은소규모병원의경우이수가를위해감염병전담인력을채용하였으나다른업무와의겸직으로감염관리업무를하게할가능성이있다는것과감염예방 관리료를통한수익을의료기관이감염관리를위해재투자할것인가에대한것이다. 정부는감염예방 관리료가실제로의료기관의감염관리증진에활용되는지에대한감시를해야하며어떠한방식으로관리할것인지에대한방안을마련해야한다. 셋째, 의료관련감염관리에대한방안마련에서가장진행이더딘부분은전달체계개선에대한것이다. 가장어렵지만가장중요한부분으로이에대한노력이향후가장필요하다.

57 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 47 제 4 절시민참여및윤리적문제 13) 본절에서는지난메르스유행상황을사례로들어메르스유행당시의시민참여와당시발생한윤리적문제들을고찰하고감염병등으로인한공중보건위기발생시발생하는윤리적문제들에대응하기위해고려해야하는요소들을살펴보았다. 1. 메르스대응과정에서나타난윤리적문제 메르스유행초기감염원에대한정보를공개하지않은상황에서환자가잇따라발생하고소셜미디어등으로정보들이급격히확산되면서국민의불안감이높아졌다. 이러한상황에서정부의대응은내외적으로많은비판을받게되었고이에따라자가격리등적극적이고공세적인대응조치를하게되었다 ( 최재욱등, 2015, pp ; 보건복지부, 2016). 기존의연구들은강력한외부효과를가지는감염병의특성상유행통제나대비과정에서의예방접종, 건강한개인들에대한검역조치, 접촉자추적등과같이개인의자유와프라이버시침해를완전히피할수는없다고보고한다. 하지만정부의메르스유행대응과정에서발생한다양한상황에서개인의자유와프라이버시가침해된상황들이있다고전문가들은지적하면서이에대한개선이필요하다고하였다 ( 시민건강증진연구소, 건강세상네트워크, 2016). 우선농어촌지역을대상으로한두건의집단검역조치이다. 효과적 13) 본원고는연구과정중진행되었던포럼논의를위해작성된원고 [ 메르스대응과정에서나타난윤리적이슈 ( 김명희 ) 와 공중보건윤리의특성과딜레마 ( 최은경과김옥주 )] 와포럼참여자들의논의내용을바탕으로작성되었다.

58 48 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 치료법이나백신이없는상황에서검역은유행을차단하는핵심수단중하나이나검역은타인의보호를위해건강한개인들의자유권이제약되는것이므로신중한접근이필요하다. 전남순창군의집단검역조치는과학적근거가뒷받침되지않은상태에서주민들의의사결정참여나최소한의설명절차도생략된가운데강제적으로이루어졌다 ( 보건복지부, 2016; 시민건강증진연구소, 건강세상네트워크, 2016 ). 또한메르스유행대응에서정부는자가격리대상자의이탈방지와접촉자의소재파악을위하여관계정부기관및이동통신서비스사업자, 신용카드업체들과의협업으로위치추적관련업무를진행한바있으며 2015년 7월 6일과 2016년 1월 6일두차례에걸쳐 감염병예방법 을개정하여이를제도화하였다. 그러나휴대전화, 신용카드거래, 실시간의료이용기록에대한전자감시는전세계적으로유례가없으며프라이버시침해에대한심각한우려가제기될수있는사안이다. 메르스유행대응당시개인들에대한사전동의는물론사후고지절차가불분명했으며 ( 사후에라도 ) 이러한조치의정당성을판단하거나당사자들이이의를제기할수있는제도가전혀없었다는점은우려스럽다 ( 김학경, 이상용, 2015, pp ). 특히메르스유행당시자유권침해상황이충분히알려지지않았으며시민사회의감시도충분치못한상황에서법개정이이루어졌고법개정이후사후합리화과정에서도숙의과정이충분히있었다고보기어렵다. 메르스대응과정에서나타난공공병원의취약계층강제전원도주요한윤리적문제이다. 국내공공병원의비중이낮고음압격리병상과같은중증감염병환자를치료할수있는준비가된민간병원들이제한적인상황에서발생한메르스유행으로소수의공공병원들이메르스진료를전담하는상황이발생했다. 이를위해기존의공공병원에서치료받던환자

59 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 49 들은다른병원으로전원될수밖에없었는데공공병원을이용하는환자들의다수는사회경제적취약계층이었다. 예컨대노숙인의경우정해진 노숙인진료시설 을이용하는것이보통이며이러한진료시설은대개공공병원이어서전원조치를하기가제한적이었다 ( 시민건강증진연구소, 건강세상네트워크 2016). 또공공병원이다른의료기관으로의전원을알선하거나조정해주지않았기때문에환자자신과가족, 혹은병동간호사들이나관련비정부기구 (NGO) 활동가들이나서서전원기관을알아보게되는상황이다수발생하였다 ( 시민건강증진연구소, 건강세상네트워크 2016). 비록정부나공공병원의조치가의도적으로취약계층을차별한것은결코아니었으나그간공공보건인프라에저투자한것이공중보건위기상황에서취약한개인들에게차별적불리함으로발현된것으로보인다. 앞서살펴본메르스유행대응과정에서발생한윤리적문제들은한국만의고유한현상은아니다. 하지만이들문제에대한고려없이는정부개입의정당성이훼손되고대중의신뢰저하와협조불이행으로이어질수있다. 2. 공중보건위기대응에서고려해야할윤리적원칙과과제 앞서언급한것처럼감염병유행통제나대비과정에서개인의자유와프라이버시침해를완전히피할수는없다. 공중보건위기시협의과정없이급작스러운격리조치가취해질수있고의료인들에게는자신이처할위험을무릅쓰고위험한질병을치료해야할의무가부과될수도있다. 이와관련하여기존의연구는일상적인의료윤리가개인의자유를존중하며 해를가하지말것 (Do no harm) 에방점을두고있다면공중보

60 50 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 건윤리는개인의자유제한이허용될수있는수준과조건에방점을두고있다고보고하기도한다 (Childress J. F., Faden R. R., Gaare R. D., Gostin L. O., Kahn J., Bonnie R. J. et al., 2002, pp ). 따라서감염병통제는효과성과윤리두가지측면을모두고려해야하며개인의자유권보호와인구집단보호라는때로는상충하는가치사이에서균형을유지해야한다. 이러한어려움을극복하기위해역사적으로시라쿠사 (Siracusa) 원칙을비롯해자유권이제한되는인권침해를최소화하기위한몇가지원칙들이발전하기도했다 (Kinlaw & Levin, 2007; Smith & Silva, 2015, pp ; Torda, 2006, p. 73; Wynia, 2007, pp. 1-5). 공통적으로지적되는공중보건위기대응시의윤리적인고려사항은 1) 공공을위해에서보호하고건강을증진하는원칙, 유용성의원칙, 효율성의원칙 2) 평등과정의의원칙 3) 자유와존중의원칙이라고할수있다. 그외에치료의의무, 상호호혜의원칙, 투명성과책임감의원칙, 연대의원칙등이중요한원칙으로거론되고있다. 메르스유행대응경험을바탕으로향후또다른감염병유행이발생했을때대중은초기부터강력한조치를요구할가능성이높고정부도메르스경험을토대로공세적인대응에나설가능성이높다. 이런상황에서앞서제시한윤리적원칙들과사례검토결과에기초하여감염병유행통제전략을제안하면다음과같다. 우선효과성에대한평가에근거해최소침습을전제로하는명문화된가이드라인을마련해야한다. 이는사회경제적취약집단에대한특별한고려를담고있어야하며제정과정에서시민의참여혹은최소한의의견청취를보장해야한다. 다수의국가에서공중보건비상사태대응계획을마련하면서비상사태를예측하고분석하며대응계획을마련하는단계에서부터시민의참여와숙의를거치도록규정한것은치명적인윤리위반

61 제 3 장감염병관리를위한공중보건체계에대한진단과과제 51 을최소화하기위함이다. 둘째, 유행통제혹은대비과정에서발생한인권침해, 피해를개인적혹은집합적으로진정하거나구제할수있는제도를마련해야한다. 특히공중보건위기상황에서는조치의정당성을판단해줄사법기관이나정부를감시하는시민단체들이평상시처럼기능하기어렵다는점에서명문화된제도와더불어반드시사후점검 평가장치를마련해야한다. 셋째, 감염병예방법의재개정이필요하다. 특히프라이버시침해와관련하여자료요청의요건, 추출범위를한정하고사전동의혹은사후통보조치를명문화해야한다. 역학조사관의면담기술과시스템에대한시민들의신뢰증진이우선이며이는기술적방식으로해결될수있는것이아니다. 넷째, 감염병관리에만해당하는것은아니지만공공의료인프라를강화하고공중보건위기상황에서자원할당의우선원칙에대한사회적합의를도출하는것이필요하다. 예컨대인플루엔자판데믹이나바이오테러발생시긴급조치에서자원할당방안이마련되어있어야하며이러한의사결정과정에시민의참여가보장되어야한다. 마지막으로무엇보다정부와전문가의관점변화가필요하다. 시민들이때로는패닉에빠져비이성적으로행동하는것처럼보이지만이또한 제한된합리성 (bounded rationality) 에기초한최선의반응으로볼수있다. 시민들의반응은정부조치의합리성과설득력, 신뢰에따라크게달라질수있다. 시민들의협조와자발성에기초하지않은강제적검역조치가성공하는것은불가능하며만일강제적검역조치를벗어나는이들이많아지면조치의효과를거두기어렵고, 그렇게되면더강력한통제로이어지는악순환이발생하며효과성과윤리성측면모두에서실패할수밖에없다.

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63 제 4 장 감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 제 1 절전문가델파이조사방법 제 2 절조사결과 제 3 절소결

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65 4 감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 << 본연구에서는현재의감염병관리체계의문제점을진단하고중앙정 부 지방자치단체 의료기관을포함한감염병관리체계의방향성및발전 방향을제시하고자전문가를대상으로델파이조사를하였다. 제 1 절전문가델파이조사방법 1. 연구대상및표집방법 조사에참여하는전문가집단은공중보건체계에대한연구또는공중보건위기대응경험이있는보건학계교수, 의료기관관계자, 보건소관계자를대상으로하였다. 전문가집단에서연구참여대상자는 메르스대응또는감염병관리체계와관련한발제및토론에서의견을제시한경험이있는연구자와실무자 14) 및 메르스대응에참여한의료기관과보건소관계자 의두가지기준으로선정하였다. 전문가집단별로는보건학계교수 18명, 의료기관관계자 12명, 보건소관계자 10명을선정하였다. 14) 2016 한국보건행정학회후기학술대회, 대한예방의학회제 68 차추계학술대회참여자를주로고려하였다.

66 56 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 2. 연구도구및방법 가. 연구방법 본연구에서는전문가의견조사를위해델파이기법을이용하여설문을하였다. 델파이기법은 절차의반복과통제된피드백, 응답자의익명, 그리고통계적집단반응의절차 로의견을수렴하는방법이다. 본연구는델파이기법의조사로통상적인대면방식의논의과정에서나타날수있는부정적효과들, 예를들어 다수의횡포로인한소수의견의무시, 한명의권위자에의한발언의영향, 사전조율로인한집단역학의약점, 한번취한입장의고수 등을방지하기위해참여자들의익명성을보장하고상호작용가능성을최소화하고자하였다 ( 강용주, 2008, p. 3). 또한본연구에서는총 3회에걸쳐설문을하였다. 1차설문에서는해당주제에대한개방형질문을활용하였고 2차설문에서는 1차설문에서얻은내용을바탕으로구조화된질문을작성하고이에 7점리커트척도로응답하게하였다. 이후 3차설문에서는 2차설문에서의본인의응답과전체전문가응답의중위수, 사분위수의범위를비교할수있도록정보를제시하고동일한질문에대해응답을수정하거나재고할기회를제공하였다. 나. 설문구성 1) 1 차설문지 1 차조사설문지를개발하기위해공중보건위기대응, 공중보건체계 와감염병관리체계를주제로한보고서, 학술대회자료집, 감염병과공 공보건의료체계포럼에서논의된내용등을고찰하였다. 주요주제는중

67 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 57 앙과지방정부의역할과과제, 공공의료기관과민간의료기관의역할분담및협조체계, 의료관련감염관리에대한거버넌스, 감염병관리공중보건체계에서의시민참여네가지파트로구성하였다. 설문문항은총여섯문항으로주제별로하나또는두가지의개방형질문을제시하였다. 표 차설문지구성 주제 중앙과지방정부의역할과과제 공공의료기관과민간의료기관의역할분담및협조체계 의료감염관리에대한거버넌스 감염병관리공중보건체계에서의시민참여 문항수 설문형식 2 문항개방형 2 문항개방형 1 문항개방형 1 문항개방형 세부내용 감염병관리를위한중앙 ( 보건복지부, 질병관리본부 ) 과지방자치단체 ( 광역과기초 ) 의역할 각각의조직이위에서제시한역할을잘수행하기위해필요한권한및제도및조직차원에서필요한노력 감염병관리를위한공공기관과민간의료기관의역할 감염병진료를위한민관진료제공체계를체계적으로구축하기위해가장필요한내용 중앙정부와지방정부가의료관련감염의감독및관리를위해지원과규제측면에서해야하는역할 감염병관리공중보건체계에서시민의참여방식 자료 : 김남순등. (2016). 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 1 차조사 ( 내부자료 ). 중앙과지방정부의역할과과제에서는감염병관리를위한중앙정부 ( 보건복지부, 질병관리본부 ) 와지방자치단체 ( 광역자치단체, 기초자치단체 ) 의역할을세가지제시하고각각의조직이제시한역할을수행하기위해필요한권한과제도및조직차원의노력을조직, 거버넌스, 인력, 시설, 자원의측면에서제시하도록요청하였다. 공공의료기관과민간의

68 58 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 료기관의역할분담및협조체계주제에서는감염병관리를위한공공의료기관과민간의료기관의역할과함께감염병진료를위한민관진료제공체계를체계적으로구축하기위해가장필요한요소를제시하도록하였다. 의료관련감염관리에대한거버넌스에서는의료관련감염의감독및관리를위한중앙정부와지방정부의역할을지원과규제측면에서제시하도록구성하였다. 감염병관리공중보건체계에서의시민참여에대해서는시민참여의방식에대해개방형으로질문하였다. 2) 2 차설문지 1차설문의응답을분석한결과를바탕으로 2차설문은감염병관리를위한정부주체별역할과책임, 감염병관리체계개선방안, 의료관련감염관리, 감염병관리에대한시민참여활성화방안의네가지주제로구성하였다. 주제별로감염병관리를위한정부주체별역할과책임을묻는문항에는 적절성 을, 감염병관리체계개선방안, 의료관련감염관리, 감염병관리에대한시민참여활성화방안에대한문항은 중요도 와 시급성 을 7점리커트척도로응답하도록구성하였다. 표 차설문지구성 주제 답변기준 설문형식 세부내용 ( 문항수 ) 감염병관리를위한정부주체별역할과책임 적절성 리커트 7 점척도 감염병으로인한공중보건위기시, 보건복지부와국민안전처의역할과책임에대한적절성 (2) 공중보건위기및일상적감염병관리에서보건복지부와질병관리본부의역할과책임에대한적절성 (4) 감염병유행대응에서질병관리본부와광역자치단체의역할과책임에대한적절성 (3) 감염병유행대응에서광역자치단체 - 기초자치단체의역할과책임에대한적절성 (4)

69 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 59 주제 감염병관리체계개선방안 의료관련감염관리 감염병관리에대한시민참여활성화방안 답변기준 중요도, 시급성 중요도, 시급성 중요도, 시급성 설문형식 리커트 7 점척도 리커트 7 점척도 리커트 7 점척도 세부내용 ( 문항수 ) 감염병위기대응을위해중앙과지방정부에서필요한권한 - 보건복지부, 질병관리본부, 광역자치단체, 지방자치단체별 (11) 감염병위기대응을위한조직과거버넌스측면에서의개선방안 (11) 감염병위기대응을위한관리체계개선안 (3) 감염병위기대응을위한인력및교육측면의개선방안 (10) 의료관련감염 ( 의료기관에서발생하는모든감염 ) 관리를위한정부의역할 (9) 감염병관리에대한시민참여활성화방안 (6) 자료 : 김남순등. (2016). 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 2 차조사 ( 내부자료 ). 아울러설문내용에대한전문가들의이해를돕기위해참고자료로국가방역체계개편안, 감염병예방및관리에관한법률 과이에따른정부주체별권한과책임요약내용, 감염병관리시설평가에대한고시를제공하였다 ( 부록참조 ). 다. 자료수집방법 전문가조사는 2017년 1월 11일부터 4월 13일까지진행하였다. 1차조사에서는총 40인의전문가에게이메일을발송하여 1월 11일부터 1월 23일까지회신을받았으며 16명이응답하여조사참여율은 40% 였다. 15) 다음으로 2차설문은 1차설문에응답한 16명과 1차설문에는참여하지 15) 1 차조사에참여를요청한 40 명의전문가중 3 명이조사참여를거절하였고 5 명이 1 차조사는참여하기어려우나 2 차조사에참여하겠다고응답하였으며 16 명의무응답자가있었다.

70 60 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 못하였으나 2차설문에응답하겠다고회신한 5명을포함한 21명을대상으로진행하였다. 2월 21일에이메일을발송하여 3월 9일까지회신을받았으며총 19명이응답하였다. 3차설문은 2차설문에응답한 19명을대상으로진행하였으며 3월 20일에이메일을발송하여 4월 13일까지총 18명이응답하였다. 라. 자료분석방법 설문항목별로응답의평균, 중위수, 표준편차, 4분위수범위를산출하였으며설문문항의신뢰도를검증하기위해크론바흐알파값을, 응답의일치도 ( 혹은안정도 ) 를보기위해변이계수 (CV: coefficient of variation) 를산출하였다. 델파이법에서는과연몇번의설문과정을거쳐야합의가도출되는지를객관적으로평가해야하는데, 반복되는설문과정에서패널간설문응답의일치성이높은경우그상태에서합의가도출된것으로보아추가적인라운드는불필요하게된다. 변이계수는표준편차를산술평균값으로나눈값에해당하는데변이계수가 0.5 이하인경우에는추가적인설문이필요없다고본다 ( 강용주, 2001, p. 8). 크론바흐알파 16) 는다양한항목들의내적일관성 (internal consistency) 을측정하는것으로일반적으로크론바흐알파의절댓값이 0.7 이상이면항목간에어느정도일관성이있다고판단하고 0.6 이하이면일관성이없다고판단한다 (DeVellis RF., 2012, pp ). 이와함께본연구에서는그룹간응답에차이가있는지확인하기위해응답자들을보건학계, 의료기관종사자, 보건소종사자로나누어추가적으로하위그룹분석을하였다. 16) Cronbach alpha=[ 항목의개수 /( 항목의개수 -1)] *(1- 항목별분산의합 / 응답자별점수합계의분산 ).

71 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 61 제 2 절조사결과 1. 대상자의일반적특성 응답한대상자 21명중남자가 15명 (71.4%), 여자가 6명 (28.6%) 이었으며소속별로는보건학계 7명, 의료기관관계자 8명, 보건소관계자 6명이이었다. 응답자의연령은 30대가 1명, 40대가 5명, 50대가 10명으로평균연령은 50세 ( 중앙값 51세 ) 였으며경력은 10년미만이 2명, 10년이상 20년미만이 5명, 20년이상이 9명으로평균경력은 19.9년 ( 중앙값 20년 ) 으로나타났다 ( 표 4-3). 표 4-3 대상자의일반적특성 구분명 % 비고 성별 1) 남 여 대 ( 단위 : 명, %) 연령 2) 40 대 대 보건학계 소속 1) 의료기관 보건소 년미만 경력 2) 10 년이상 ~20 년미만 년이상 주 : 1) 연령과경력은 1 차조사응답자 16 명을대상으로작성하였음. 2) 성별과소속은 1 차조사응답자 16 명과 2 차조사에만응답한대상자 5 명을포함하여총 21 명을대상으로작성하였음.

72 62 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 2. 설문문항의신뢰도 (reliability) 와안정도 (stability) 설문문항의신뢰도는크론바흐알파값으로, 안정도는변이계수로측정하였다. 1차설문은개방형설문으로아이디어를수집하는브레인스토밍과정이었으므로 2차와 3차설문에대해서만신뢰도와안정도를측정하였다. 우선크론바흐알파값은 2, 3차모두 0.7 이상으로설문의신뢰도를확보한것으로나타났다. 변이계수는 2, 3차모두변이계수 0.5 이하로높은안정도를보였다. 다만 2차에서는한개의문항 ( 광역자치단체와기초자치단체의역할과책임 : 감염병유행시감염병의유형과규모에상관없이기초자치단체가현장초동대응을주도한다 ) 만이변이계수 0.57 로나타났다. 또 2개의문항을뺀모든문항에서 2차설문과의비교시 3 차에서변이계수가감소하여설문의안정도가향상된것으로나타났다. 3. 항목별조사결과 17) 가. 감염병관리를위한정부주체별역할과책임 1) 보건복지부 - 국민안전처 감염병으로인한공중보건위기시보건복지부와국민안전처의역할 및책임에대해다음과같은안을제시하고적절성을평가하게하였다. 17) 응답자들의최종응답인 3 차설문조사결과를바탕으로정리함.

73 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 63 표 4-4 보건복지부 - 국민안전처의역할과책임 개선방안 평균 변이계수 (CV) 보건복지부는관리대책을총괄하고국민안전처는지원대책을총괄 보건복지부가관리및지원대책모두를총괄. 국민안전처는타부처와함께보건복지부에협력 조사결과감염병의유행으로인한공중보건위기시 보건복지부가관리및지원대책모두를총괄하고국민안전처는타부처와함께보건복지부에협력한다 의적절성점수가 5.9점으로 보건복지부는관리대책을총괄하고국민안전처는지원대책을총괄한다 의점수 (4.3점) 보다높게나타났다. 또변이계수역시전자가후자보다낮아보건복지부가관리및지원대책모두를총괄해야한다는응답에대한일치도가더높은것으로나타났다. 특히보건소와의료기관종사자들보다보건학계종사자들에게서두가지안에대한선호도차이가뚜렷하게나타났다. 그림 4-1 보건복지부 - 국민안전처의역할과책임

74 64 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 2) 보건복지부 - 질병관리본부 공중보건위기및일상적감염병관리에서보건복지부와질병관리본부 의역할과책임에대해다음과같은안들을제시하고적절성을평가하게 하였다. 표 4-5 보건복지부 - 질병관리본부의역할과책임 개선방안 평균 변이계수 (CV) 감염병유행으로인한공중보건위기시 일상적감염병관리정책과사업 질병관리본부의역할은감염병위기대응을총괄하는것이며, 보건복지부는다른부처와의협력 공조시스템을유지하고지원 질병관리본부가감염병위기대응을총괄하고, 다른부처와의협력 공조시스템을유지하고지원 질병관리본부가수행할뿐아니라감염관련법령제 개정, 예산확보, 제도정비등을모두담당 질병관리본부가수행하며, 보건복지부는감염병관련법제정, 예산, 제도정비등을담당 조사결과공중보건위기시 질병관리본부의역할은감염병위기대응을총괄하는것이며보건복지부는다른부처와의협력 공조시스템을유지하고지원한다 에대한적절성평균점수는 5.4점으로 질병관리본부가감염병위기대응을총괄하고다른부처와의협력 공조시스템을유지하고지원한다 의적절성 4.4점에비해상대적으로높았다. 또한전자의변이계수는 0.27로후자인 0.33보다낮게나타나응답의일치성은더높았다. 그러나집단별로살펴보면의료기관응답자들은오히려후자의안에대한적절성을더높게평가하였다.

75 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 65 그림 4-2 보건복지부 - 질병관리본부의역할과책임 ( 감염병위기관리 ) 일상적감염병관리에서는 일상적감염병관리정책과사업은질병관리본부가수행할뿐아니라감염관련법령제 개정, 예산확보, 제도정비등을모두담당한다 의적절성이 5.7점으로 일상적감염병관리정책과사업은질병관리본부가수행하며보건복지부는감염병관련법제정, 예산, 제도정비등을담당한다 의적절성 4.5점보다상대적으로높았다. 집단별결과도이와동일한양상을보여보건소, 의료기관, 학계응답자모두해당안에대한적절성을가장높게평가하였다.

76 66 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 그림 4-3 보건복지부 - 질병관리본부의역할과책임 ( 일상적감염병관리 ) 3) 질병관리본부 - 광역자치단체 감염병유행대응에서질병관리본부와광역자치단체의역할과책임에 대한적절성을응답하게하였다. 역할과책임의세부내용은다음과같다. 표 4-6 질병관리본부 - 광역자치단체의역할과책임 개선방안 질병관리본부는감염병의유형과규모에상관없이유행대응총괄자로서현장에나가감염상황을직접조사, 관리하고대책을집행하며, 지방자치단체는이에협조한다. 광역자치단체는감염병의유형과규모에상관없이유행에대한 1 차대응을주도하고, 질병관리본부는여기에기술및인력을지원한다. 질병관리본부와광역자치단체의역할은감염병의유형과규모등에따라조정된다. 예를들어, 메르스등과같은신종감염병유행에는질병관리본부가, 결핵 콜레라등이미알려진감염병유행에대해서는광역자치단체가현장대응을주도한다. 평균 변이계수 (CV)

77 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 67 조사결과 감염병유행시질병관리본부와광역자치단체의역할은감염병의유형과규모등에따라조정된다 에대한적절성평균점수가 6.4점으로가장높았고변이계수로살펴본응답의일치성역시가장높았다. 집단별결과도이와동일한양상을보였다. 보건소, 의료기관, 학계모두감염병의유형과규모등에따라질병관리본부와광역자치단체의역할을조정해야한다는의견에가장높은점수를부여하였다. 그림 4-4 질병관리본부 - 광역자치단체의역할과책임 4) 광역자치단체 - 기초자치단체 감염병유행대응에서광역자치단체와기초자치단체의역할과책임에 대해다음과같은안들을제시하고적절성을평가하게하였다.

78 68 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 4-7 광역자치단체 - 기초자치단체의역할과책임 개선방안 감염병의유형과규모에상관없이모든기초자치단체가현장초동대응 ( 역학조사, 관리, 대책집행 ) 을주도한다. 감염병의유형과규모에상관없이광역자치단체가현장초동대응을주도하고, 기초자치단체는이에협조한다. 현장초동대응의역할은유행하는감염병의종류와규모등에따라광역자치단체와기초자치단체간에분담및조정한다 ( 예 : 신종감염병등은광역자치단체가병의원, 소방, 경찰등과협력체계를갖추고현장대응을주도한다. 식중독등일상적감염병은기초자치단체가현장대응을주도하고, 광역자치단체는감독한다 ). 감염병의유형과규모에상관없이광역자치단체가현장초동대응을주도하되, 일부역량이있는기초자치단체는광역자치단체장의위임하에현장초동대응을주도한다. 평균 변이계수 (CV) 조사결과위에제시된네가지방안중 감염병유행시현장초동대응의역할은유행하는감염병의종류와규모등에따라광역자치단체와기초자치단체간에분담및조정한다 에대한적절성점수가평균 6.2점으로가장높았고변이계수는 0.12로가장낮은값을보였다. 집단별결과도이와동일한양상을보여보건소, 의료기관, 학계응답자모두해당안에대한적절성을가장높게평가하였다.

79 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 69 그림 4-5 광역자치단체 - 기초자치단체의역할과책임 나. 감염병관리역할수행을위한필요권한과제도개선사항 1) 필요권한 1 보건복지부메르스유행과같은감염병위기대응을위해필요하다고생각되는보건복지부의권한에대해중요도와시급성을응답하게하였고결과는다음과같다. 분석결과감염병으로인한공중보건위기시 보건복지부로의보고체계일원화 ( 보건복지부를통한위기대응정보타부처공유 ) 방안이중요도 6.5점, 시급성 6.6점으로가장높았으며변이계수역시가장낮았다. 그다음으로모든공공의료기관에대한실질적지휘통솔권확보, 지원대책본부로서의위상확보, 범부처대응체계구축을위한부처간업무조정권등의확보순으로중요도 시급성이높게나타났다.

80 70 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 4-8 보건복지부의필요권한에따른개선방안 개선방안 보건복지부가관리대책본부뿐아니라지원대책본부로서의위상도확보보건복지부가국립대학교병원을비롯한모든공공의료기관에대한실질적지휘통솔권확보보건복지부로보고체계일원화 ( 보건복지부를통한위기대응정보타부처공유 ) ( 국무총리실로부터 ) 보건복지부로범부처대응체계구축을위한부처간업무조정권, 지방의행정조직및인력동원권한이양 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 그림 4-6 보건복지부의필요권한 2 질병관리본부 메르스유행과같은감염병위기대응을위해필요하다고생각되는질 병관리본부의권한에대해서는다음과같은결과가도출되었다.

81 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 71 표 4-9 질병관리본부의필요권한에따른개선방안 개선방안 2 개이상의광역에서감염병유행및신종감염병국내유입시, 방역대책본부로서의권한강화 지방의행정조직및공공보건의료기관동원권한포함 감염병관리역량강화를위한독립적인인사권및예산운용권한확보감염관리관련법령제 개정, 예산확보, 제도정비등을수행하기위한권한확보 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 조사결과 감염병관리역량강화를위한독립적인인사권및예산운 용권한확보 방안이중요도 6.7 점, 시급성 6.5 점으로가장높았다. 그림 4-7 질병관리본부의필요권한 3 광역 기초자치단체메르스유행과같은감염병위기대응을위해필요하다고생각되는광역자치단체와기초자치단체의권한에대해전문가들이응답한중요도와시급성은다음과같다.

82 72 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 4-10 광역 기초자치단체의필요권한에따른개선방안 개선방안 광역자치단체내감염병유행시, 지방자치단체대책본부로서의권한강화 - 광역자치단체내행정조직, 공공병원, 보건소및기타공공기관에대한지휘통솔권포함 광역자치단체내감염병유행시보건환경연구원을활용한확진권한질병관리본부에서취합하여관리하는감염병신고자료의사용권한확보 - 신고자료에대한양방향 ( 중앙 <-> 지방 ) 정보공유 감염병으로인한공중보건위기시, 기초자치단체에의원급의료기관에대한일차역학조사및자료요청권한강화 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 응답자들은제시된네가지안모두에평균 5점이상의높은점수를부여하였다. 특히 광역자치단체내감염병유행시지방자치단체대책본부로서의권한강화 와 질병관리본부에서취합하여관리하는감염병신고자료의사용권한확보 방안이중요도 6.3점, 시급성 6.2점으로가장높았다. 그림 4-8 광역 기초자치단체의필요권한

83 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 73 2) 조직및거버넌스측면에서의개선방안 1 보건복지부감염병위기대응을위해보건복지부의조직및거버넌스측면에서개선이필요한사안들의중요도와시급성에대한조사결과는다음과같다. 응답자들은 보건복지부에서보건부문이독립적부처인 보건부 로의위상확보 방안에평균중요도 6.6점, 시급성 6.3점으로높은점수를부여하였고 보건복지부내에감염병관리를위한 국 단위조직신설 방안에도중요도 6.2점, 시급성 5.9점으로높은점수를부여하였다. 표 4-11 보건복지부의조직및거버넌스측면에서의개선방안 개선방안 보건복지부에서보건부문이독립적인부처인 보건부 로의위상확보보건복지부내감염병관리 ( 감염병위기대응, 지역사회감염병관리, 의료기관감염관리 ) 를위한 국 단위의조직신설 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 그림 4-9 보건복지부의조직및거버넌스

84 74 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 2 질병관리본부메르스유행과같은감염병위기대응을위해질병관리본부의조직및거버넌스측면에서개선이필요한사안들의중요도와시급성을응답하게하였고결과는다음과같다. 표 4-12 질병관리본부의조직및거버넌스측면에서의개선방안 개선방안 법령제 개정, 예산확보및제도정비역할수행을위해 질병관리처 로독립및승격독자적인사권수행및예산운용을위해 질병관리청 으로독립및승격질병관리본부산하기관으로 광역단위지방감염관리청 ( 가칭 ) 설치운영질병관리본부로부터국립보건연구원 (NIH) 을연구전담기구로분리 독립하고감염병검사및확진기능은질병관리본부로통합 미국 CDC 와같이질환또는특정감염군 ( 증후군 ) 별로부서를조직하여검사 - 진단 - 관리업무통합수행 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 독자적인사권수행및예산운용을위해 질병관리청 으로독립및승격 해야한다는방안이중요도 6.4점, 시급성 6.3점으로가장높았으며 질병관리본부로부터국립보건연구원 (NIH) 을연구전담기구로분리 독립하고감염병검사및확진기능은질병관리본부로통합 해야한다는방안이중요도 5.3점, 시급성 4.7점으로가장낮았다.

85 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 75 그림 4-10 질병관리본부의조직및거버넌스 3광역 기초자치단체메르스유행과같은감염병위기대응을위해광역 기초자치단체의조직및거버넌스측면에서개선이필요한사안들의중요도와시급성을응답하게하였다. 결과는아래와같다. 표 4-13 광역 기초자치단체의조직및거버넌스측면에서의개선방안 개선방안 정부위탁사업인 지역감염병관리본부 의설치운영확대및국비지원인상 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 광역자치단체소속감염병관리국신설 광역자치단체내정규조직으로서 지역감염병관리본부 설치 운영시군구행정조직과보건소내감염병전담부서신설

86 76 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 응답자들은광역자치단체내정규조직으로 지역감염병관리본부 를설치 운영하는방안에대해중요도와시급성을가장높게평가하였다 ( 각 6.7점, 6.6점 ). 반면현재와같은정부위탁사업형태로 지역감염병관리본부 의운영을확대하는것에대해서는중요도 5.2, 시급성 5.2로상대적으로낮은점수를부여하였다. 집단별결과도이와동일한양상을보여보건소, 의료기관, 학계응답자모두해당안에대한적절성을가장높게평가하였다. 기초자치단체단위의개선방안으로는 시군구행정조직과보건소내감염병전담부서신설 방안이중요도 6.2점, 시급성 6.1점으로나타났다. 그림 4-11 광역 기초자치단체의조직및거버넌스 3) 관리체계개선방안 메르스유행과같은감염병위기대응을위해중앙과지방의관리체계 측면에서개선이필요한사안들의중요도와시급성을분석한결과는다 음과같다.

87 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 77 표 4-14 중앙과지방의관리체계개선방안 개선방안 보건복지부소속기관으로재편하여공공보건의료기관에대한거버넌스일원화 - 대상 : 행정부소속의보건소, 교육부소속의국립대병원, 보훈처소속의보훈병원, 국방부소속의군병원등의공공보건의료기관 광역자치단체내감염병관리위원회설치및운영 - 역할 : 광역단위의감염병관리실행대책및위기시대응체계구축및시행 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 시군구감염병관리위원회설치및운영 응답자들은 모든공공보건의료기관을보건복지부소속기관으로재편하여거버넌스를일원화한다 는의견에중요도 6.3점으로가장높은점수를부여하였고시급성측면에서는 광역자치단체내감염병관리위원회설치및운영 방안이 6.0점으로가장높게나타났다. 그림 4-12 광역 기초자치단체의조직및거버넌스

88 78 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 4) 인력및교육 훈련측면개선방안 1 보건복지부 감염병위기대응을위해보건복지부의인력및교육 훈련측면에서개 선이필요한사안들의중요도와시급성에대한응답결과는다음과같다. 표 4-15 보건복지부의인력및교육 훈련측면개선방안 개선방안 보건복지부내충분한정규직보건의료전문가확보를위한보건직렬 TO 대폭확대의무화감염병전문인력 ( 예 : 방역관 역학조사관 ) 의장기적인인력수급계획수립의무화공공의료기관내감염병전문인력 ( 감염내과전문의, 감염관리간호사등 ) 확보의무화 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 응답자들은인력및교육 훈련측면의개선방안들에대해서는중요도와시급성모두평균 6.3점이상의높은점수를부여했고, 특히감염병전문인력의장기적인수급계획수립의무화가가장중요하고시급하다고응답하였다. 그림 4-13 보건복지부의인력및교육 훈련

89 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 79 2 질병관리본부 감염병위기대응을위해질병관리본부의인력및교육 훈련측면에서 개선이필요한사안들의중요도와시급성에대한응답결과는다음과같다. 표 4-16 질병관리본부의인력및교육 훈련측면개선방안 개선방안 질병관리본부내정규직감염병관리인력 ( 보건연구사, 보건연구관, 역학조사관, 방역관등 ) TO 확보 연구직공무원 ( 보건연구사, 보건연구관 ) 의승진체계개선및고위공무원단으로의승진기회부여 시도감염병전문인력의특성별교육프로그램개발및제공 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 질병관리본부의인력관련개선방안들에대해서도중요도점수가평균 6점이상으로높게나타났다. 특히 질병관리본부내정규직감염병관리인력 ( 보건연구사, 보건연구관, 역학조사관, 방역관등 ) TO 확보 방안이중요도 6.7점, 시급성 6.6점으로가장높았다. 그림 4-14 질병관리본부의인력및교육 훈련

90 80 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 3 광역자치단체메르스유행과같은감염병위기대응을위해광역자치단체의인력및교육 훈련측면에서개선이필요한사안들의중요도와시급성을응답하게하였으며결과는다음과같다. 표 4-17 광역자치단체의인력및교육 훈련측면개선방안 개선방안 감염병관리인력 ( 역학조사관, 보건직공무원등 ) 의무배치및정규직화질병관리본부의감염병관리전문인력 ( 역학조사관 ) 상시파견배치공공의료기관 ( 지방의료원, 군병원, 보훈병원등 ) 에감염병전문인력 ( 감염내과전문의, 감염관리간호사 ) 의무배치 광역내행정조직 ( 기초지방자치단체포함 ) 및공공보건의료기관, 민간의료기관의감염병관리인력교육 훈련을위한전문교육기관학보 ( 지정및운영 ) - 교육기관예 : 권역의국립대학교병원또는보건대학원등 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 응답자들은제시된개선방안들에대해중요도와시급성모두평균 5.5점이상으로대체로높게평가하였는데, 특히 감염병관리인력 ( 역학조사관, 보건직공무원등 ) 의무배치및정규직화 방안이중요도 6.7점, 시급성 6.7점으로가장높았다. 질병관리본부의감염병관리전문인력 ( 역학조사관 ) 상시파견배치 방안은중요도와시급성이상대적으로가장낮았다 (5.8점, 5.6점 ).

91 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 81 그림 4-15 광역자치단체의인력및교육 훈련 다. 의료관련감염관리를위한정부의역할 의료관련감염 ( 의료기관에서발생하는모든감염 ) 관리를위해정부가 지원및규제해야할사항을전문가들이제시한내용을바탕으로 9 개의 문항으로구성하였으며각내용의중요도와시급성 18) 을평가하게하였다. 표 4-18 의료관련감염관리를위한정부의역할 번호 1 2 개선방안 의료기관의의료관련감염관리에대한현장점검과지도 ( 중앙정부는병원급이상, 지방정부는의원 요양소등담당 ) 의료기관의의료관련감염관리활동 ( 인력, 장비, 시설 ) 에대한국비지원 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 ) 중요도는각개선방안의시행이필요한정도를의미하고시급성은각개선방안의우선순위를고려할때우선적으로먼저시행되어야할필요성을의미함.

92 82 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 번호 개선방안 의료기관의의료관련감염관리비용에대한현재의건강보험수가인상 감염내과전문의및감염관리간호사확충을위한인력대책마련 감염관리매뉴얼 ( 진료프로세스, 교육 ) 및병원시설 설비 장비지침개발 기존의의료기관인증제도에의료관련감염관리활동을반영하여인센티브제공 감염안전심사 ( 인증 ) 제도신설및상시운영과인센티브제공 ( 감염병관리시설평가에관한고시내용반영 ) 의료기관시설및병상구조개편 - 음압 격리병상증대, 4 인실중심으로개편, 일반입원실, 중환자실등개선 지방공공의료기관에대한지방자치단체의예산지원 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 개항목중중요도가가장높은항목은 의료기관시설및병상구조개편 이었으며 의료기관의의료관련감염관리비용에대한현재의건강보험수가인상, 감염내과전문의및감염관리간호사확충을위한인력대책마련, 지방공공의료기관에대한지방자치단체의예산지원 이그다음으로높았다. 반면 감염안전심사 ( 인증 ) 제도신설및상시운영과인센티브제공 은 5.6점으로가장낮았다. 한편응답자집단별로중요도점수를살펴보면보건소의경우 감염안전심사인증신설 에, 의료기관은 의료기관현장점검과지도 와 의료기관인증제도에반영, 그리고보건학계는 감염안전심사신설 에가장낮은점수를부여하였다. 전반적으로중요도측면에서점수가높은항목들이시급성도높았으며집단별로도중요도와유사한양상을보였다.

93 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 83 그림 4-16 의료관련감염관리 라. 시민참여 감염병관리공중보건체계에서시민을어떻게고려하고어떻게시민들의참여를활성화할수있을지에대해전문가들이제시한내용을바탕으로 6개의문항을구성하였으며각내용의중요도와시급성을 1( 낮음 )~7 점 ( 높음 ) 으로평가하게하였다.

94 84 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 표 4-19 감염병관리에대한시민참여활성화방안 번호 1 개선방안 지방자치단체단위의감염병관리대책수립및시행에서시민참여의제도적보장 ( 예 : 예산참여제확대, 시민배심원제도등 ) 중요도 시급성 평균 변이계수 평균 변이계수 재난안전문자와같은정보제공시스템구축 정부 - 시민양방향의사소통을위한상시적대민채널운영 시민모니터요원위촉 ( 정부정책에대한의견수렴 ) 감염병관리에대한인식개선및행동요령에대한교육훈련기회제공과참여독려 인권등감염병관리이슈에대한공개적논의의장마련 개항목중중요도가가장높게평가된항목은 정부-시민양방향의사소통을위한상시적대민채널운영 이었으며 재난안전문자와같은정보제공시스템구축 과 인권등감염병관리이슈에대한공개적논의의장마련 이그다음으로높았다. 6개항목모두 5.5점이상으로중요도가높게평가되었다. 중요도측면에서점수가높은항목들이시급성도높았다.

95 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 85 그림 4-17 감염병관리에서의시민참여 제 3 절소결 감염병관리를위한정부주체별역할과책임에대해전문가들이응답한결과를종합하면다음과같다. 우선전문가들은감염병유행으로인한공중보건위기시보건복지부가관리및지원대책모두를총괄하고현재지원대책을총괄하고있는국민안전처는타부처와함께보건복지부에협력하는것이더적절하다고평가하였다. 또질병관리본부와보건복지부의역할설정에대해서는질병관리본부가위기대응을총괄하고보건복지부는다른부처와의협력및공조시스템을유지하고지원하는것이적절하다고평가하였다. 다만일상적감염관리정책과사업에대해서는질병관리본부가이를수행할뿐아니라현재보건복지부가맡고있는관련법령제 개정, 예산확보,

96 86 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 제도정비등의역할도함께담당하는것이더적절하다고평가하였다. 질병관리본부와광역자치단체, 그리고광역자치단체와기초자치단체간의역할분담은감염병의유형과규모등에따라조정하는것이적절하다고평가하였다. 다음으로메르스유행과같은감염병위기대응을위해필요한권한에대해전문가들이중요도와시급성을평가한결과를종합하면다음과같다. 보건복지부의경우감염병으로인한공중보건위기시보건복지부로보고체계를일원화하는것의중요도와시급성을가장높게평가하였으며그밖에관리대책본부뿐아니라지원대책본부로서의위상을확보하는것, 모든공공의료기관에대한지휘통솔권확보에대해서도 6점이상으로중요도를높게평가하였다. 질병관리본부의필요권한에대해서는독립적인인사권및예산운용권한을확보하는것이가장중요하고시급하다고응답하였으며그외에방역대책본부로서의권한강화, 법령제 개정, 예산확보권한등도 6점이상으로높게평가하였다. 광역자치단체의경우지방자치단체대책본부로서의권한강화와질병관리본부가관리하는감염병신고자료에대한사용권한확보에평균 6점이상의높은중요도와시급성을부여하였다. 그러나기초자치단체의의원급의료기관에대한일차역학조사및자료요청권한강화에대해서는집단간편차가두드러져보건소응답자들에비해의료기관및보건학계응답자들이중요성을낮게평가하였다. 지방자치단체대책본부로서의광역자치단체의권한강화에대해서는보건학계가다른집단보다시급성을높게평가하였고보건환경연구원을활용한확진권한에대해서는의료기관종사자들이다른집단에비해중요성과시급성을낮게평가하였다. 즉중앙정부단위의필요권한과비교시지방정부단위의필요권한에대해서는전문가집단에따라입장이다소상이함을살펴볼수있었다.

97 제 4 장감염병관리를위한공중보건체계에대한전문가의견 87 조직및거버넌스측면에서의개선방안의경우 보건부 독립에대해평균 6.6점, 6.3점으로중요도와시급성을높게평가하였고, 특히의료기관응답자들은총 8명중 7명이이에대해 7점을부여하였다. 부처내감염병관리를위한국단위조직을신설하는안에대해서도시급성은상대적으로낮았지만중요도는 6.2로높게나타났다. 다음으로질병관리본부가 질병관리청 으로독립및승격되어야한다는의견이 질병관리처 로독립및승격되어야한다는의견에비해중요도와시급성모두높았다. 질병관리본부산하기관으로광역단위의 지방감염관리청 ( 가칭 ) 을설치및운영하는안에대해서는보건소및의료기관종사자들과학계응답자들의입장이다르게나타났는데 6점이상의점수를부여한학계종사자들에비해보건소및의료기관전문가들은중요도와시급성을낮게평가하였다. 한편광역내정규조직으로서 지역감염병관리본부 를설치및운영하는안에대해응답자들모두중요도와시급성을높게평가하였고현재와같은정부위탁사업형태로 지역감염병관리본부 의설치및운영을확대하는안에대해서보건소전문가들은높게평가하였지만의료기관및학계종사자들은낮은점수를부여하였다. 시군구행정조직과보건소내감염병전담부서를신설하는안에대해서는보건소 의료기관 학계의순으로중요도를높게평가하였다. 인력및교육측면에서의개선방안에대해서는제시된모든안에대체로평균 6점이상의높은중요도를부여하였고응답의일치도역시다른파트의설문에비해상대적으로높게나타났다. 이는감염병관리에서의인력문제에대해전문가들이어느정도합의된안을가지고있음을드러내는것으로보인다. 의료관련감염관리를위한정부의역할에대해서는의료기관의감염관리활동에대한국비지원, 건강보험수가인상, 인력확충방안마련, 의

98 88 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 료기관시설및병상구조개편, 지방공공의료기관에대한지자체의예산지원에대한점수가 6점이상으로높았고정부의현장점검과지도, 인증제도운영등에대해서는상대적으로낮은점수를부여하였다. 이는의료기관감염관리를위해정부가규제보다는지원을우선적으로해야한다는인식으로해석된다. 감염병관리공중보건체계에서시민의참여를활성화하기위한방안으로전문가들은정부-시민양방향의사소통을위한상시적대민채널운영과정보제공시스템구축, 공개적논의의장을마련하는것에가장높은점수를부여하였다.

99 제 5 장 감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 제 1 절중앙과지방자치단체의역할과조직체계 ( 안 ) 제 2 절지역사회중심의감염병관리체계구축 ( 안 ) 제 3 절의료관련감염관리체계강화방안 제 4 절결론및제언

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101 5 감염병관리를위한새로운공중보건체계발전방향 << 제 1 절중앙과지방자치단체의역할과조직체계 ( 안 ) 메르스이후제기된보건의료조직개편논의에서제시된비판을고찰하였으며이는보건의료전문성을어떻게보는가에따른차이임을파악하였다. 이연구는감염병관리에초점을둔관리체계를다루는것이므로보건의료전문가를중심으로참여한관련포럼과델파이조사를종합하여감염병관리를위한중앙과지방자치단체의역할, 조직체계등에대한개선방안을기술하였다. 1. 중앙과지방자치단체의역할과권한 가. 보건복지부와질병관리본부 이연구에서수행한 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안델파이조사 ( 이하감염병관리체계에관한델파이조사 ) 에서는질병관리본부가일상적감염병관리를수행할뿐아니라감염관련법령제 개정, 예산확보, 제도정비등을모두담당해야한다는의견이우세한것으로나타났다. 또감염병관리에필요한권한에대해서는질병관리본부의독립적인사권및예산권확보가필요하다는것에대부분의전문가가동의했으며법률재개정권한을갖는것도필요한것으로보았다.

102 92 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 감염병으로인한공중보건위기시에는질병관리본부방역대책본부로서의권한을강화하는동시에보건복지부는관리대책본부로서역할을수행할수있는위상을확보하고보고체계일원화및공공병원에대한지휘통솔권한이필요한것으로나타났다. 반면국민안전처는타부처와동일하게협조하는것이적절하다고보는입장이강했다. 종합하면질병관리본부가일상적감염병관리정책과사업을총괄하면서예산, 제도정비, 법률제정권한을가지는것이적절하다. 이와같은의견은현재보다는미래개선방향을제시한것으로생각된다. 한편공중보건위기와관련해서는현재의방역체계를중심으로개선방안이나온것으로생각된다. 질병관리본부는방역업무를, 보건복지부는관리및지원대책을총괄하며그에따른권한강화가필요하다는것이다 ( 표 5-1). 표 5-1 감염병관리에서보건복지부와질병관리본부의역할및권한비교 구분역할권한 일상적감염병관리 공중보건위기 질병관리본부 : 감염병관리업무총괄보건복지부 : 정책조정및협력 질병관리본부 : 방역대책본부보건복지부 : 지원및관리업무국민안전처 : 타부처와같이협력 질병관리본부 : 감염병관련예산, 제도, 법령개정 보건복지부 : 보고체계일원화및국공립병원에대한지휘통솔권질병관리본부 : 방역대책본부권한강화 나. 광역자치단체와기초자치단체 전문가조사결과감염병유행시질병관리본부와광역자치단체의역할은감염병의유형과규모등에따라조정되는것이가장적절한것으로나타났다. 예를들어메르스등과같은신종감염병유행에서는질병관리본부가, 결핵 콜레라등이미알려진감염병의유행에대해서는광역자치

103 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 93 단체가현장대응을주도하는것이다. 광역자치단체와기초자치단체의 역할도역시감염병의유형과규모에따라서조정하는안이가장적절하 다고보았다 ( 표 5-2). 표 5-2 감염병관리에서광역자치단체와기초자치단체의역할및권한비교 구분역할권한 광역자치단체 기초자치단체 감염병유행의규모가크지않거나잘알려진감염병에대해서는현장대응주도질병관리본부기술지원 감염병유행의규모가작은경우현장대응주도 - 광역자치단체지역감염병관리본부지원 지역감염병대책본부로서권한강화 - 감염병신고자료사용권한 - 보건환경연구원확진권한활용 공중보건위기시, 의원급의료기관에일차역학조사및자료요청권한강화 2. 중앙과지방자치단체의감염병관리체계개선안 감염병관리에필요한조직체계를제안하기에앞서포럼과전문가조사 에서공통적으로나타난네가지의핵심기조를다음과같이정리하였다. 첫째, 가장중요한것은 보건영역의독자적시스템 을갖추어야한다는것이다. 공중보건시스템에대한논의에서도이와같은주장이나타나고있으며감염병관리측면에서는독자적구조없이는대응역량을구축하기어렵다는점에서더욱그러하다. 둘째, 지방분권화흐름을지적할수있다. 감염병관리측면에서도지방자치단체에자체적조직을두고대응하는것이바람직한것으로나왔으며이는지방분권화흐름과맥을같이하고있다. 셋째, 보건영역의전문성과업무효율성을높이기위해서중앙보

104 94 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 건부처가의료기관을포함한관련기관에대한지휘통솔권을강화해야한다는기조를지적하고싶다. 넷째, 감염병관리에합당한역량을갖춘공중보건인력양성경로가정립되는것이필요하며실력을갖춘역학조사관을포함한대응인력이공공보건조직에뿌리를내릴수있도록해야한다. 감염병관리에필요한조직체계에관한보건의료전문가델파이조사결과에서는감염병관리를포함한공중보건역할을잘수행하기위해질병관리본부를 질병관리청 으로승격하고 보건부 를독립시켜야할필요성이매우높게나타났다. 또질병관리본부 ( 청 ) 에서는미국 CDC와같이질병단위로관리와검사, 진단업무를통합하는것이필요하며보건부에감염병과관련한 국 단위의조직신설도필요하다고하였다. 19) 다음으로광역지방자치단체에서감염병관리를위해광역지방자치단체소속정규조직인 지역감염병관리본부 또는질병관리청소속기관으로서광역단위 지방감염병관리청 신설이라는 2개의안에서는 지역감염병관리본부 가더적절한것으로나타났다. 이와함께현재의정부위탁사업형태로서의지역감염병관리본부운영및지원확대는중요도와시급성이낮게나타났다. 마지막으로기초자치단체에는보건소에감염병전담부서를설치하는것이적절한것으로나타났다. 조사결과를바탕으로도출된중앙과지방자치단체의감염병관리체계 개편방향을정리하여 그림 5-1 과같이도식화하였다. 19) 감염병관리및위기대응에필요한역할과권한에서질병관리본부가모든업무를총괄하는것이필요하지만조직체계상으로질병관리처보다는질병관리청을선호한것은가능성을고려한선택인것으로생각된다.

105 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 95 보건복지부에서보건부로독립하며보건부에는관련업무를전담하는국단위조직을신설한다. 국공립병원등에대한보건부의지휘통솔권을강화하고공중보건위기시보고체계를일원화한다. 20) 질병관리본부는질병관리청으로승격한다. 독립적인사권과예산권을확보한다. 질병관리청은감염병으로인한공중보건위기시방역대책본부를담당하고일상적감염병관리업무전반을총괄한다. 광역단위의감염병대응을전담하는정규조직으로지역감염병관리본부를신설하며지역감염병관리위원회를운영한다. 기초지자체에는보건소에감염병관리부서를신설한다. 그림 5-1 중앙과지방의감염병관리조직체계개선안 20) 보건의료관련기관을보건 ( 복지 ) 부산하로재편하는것이적절하다는의견이있었음.

106 96 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 3. 공중보건인력및교육개선 중앙과지방정부에보건분야에대한전문성을갖춘인력이부족하다는문제의식에대해서는모든전문가가공감하고있으며그필요성에대해서도논란의여지가없다. 조직구조개편시반드시감염병관리업무를충실히수행하는데필요한공중보건인력확충이동반되어야할것이다. 인력충원방향은전문가의견조사결과를바탕으로다음과같이제시하였다. 첫째, 보건복지부차원에서는보건직렬의비율을상향조정하고감염병전문인력 ( 예 : 방역관, 역학조사관 ) 에대한장기적인력수급계획을수립해야한다. 또공공의료기관의감염병전문인력확충을지원해야할것이다. 둘째, 질병관리본부에전문인력 ( 역학조사관, 연구인력, 교육 훈련전담인력등 ) 을충분히확보하며이들전문인력을정규직화해야한다. 또연구직공무원 ( 보건연구사, 보건연구관등 ) 의승진체계를개선하고고위공무원단으로의승진기회를부여해야한다. 셋째, 광역자치단체에방역관, 역학조사관을정규직중심으로확보해야한다. 넷째, 공공의료기관 ( 지방의료원, 군병원, 보훈병원등 ) 에감염병전문인력 ( 감염내과전문의등 ) 을의무적으로배치해야한다. 다섯째, 광역내행정조직 ( 기초지자체포함 ) 및공공보건의료기관, 민간의료기관의감염병관리인력교육 훈련을위한전문교육기관을지정하고운영해야한다.

107 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 97 제 2 절지역사회중심의감염병관리체계구축 ( 안 ) 감염병유행이전국적으로확산및전파되는것을차단하기위해서는지역사회차원의대응이중요하다. 지역사회가감염병발생초기에감염원및감염경로를신속히파악하고의심환자및접촉자를철저히관리하는역량이필요하다. 동시에감염병발생에대한모니터링과감시뿐만아니라감염병유행에대응하기위한시설, 인력, 물자에대한모니터링도이뤄져야한다. 이러한기능이지역사회에서제대로작동하기위해서는지역중심의감염병관리체계가구축되어야한다. 1. 감염병위기대비역량과지역사회의감염병관리체계 미국질병통제예방센터는 < 표 5-3> 과같이공중보건위기에대비하기 위해지역사회에필요한역량을정리하였다. 이를바탕으로지역사회의 감염병관리체계구축에필요한구성요소를살펴보면 그림 5-2 와같다. 표 5-3 지역사회공중보건위기대비역량 생물감시 - 공중보건실험실검사 - 공중보건감시체계와역학조사지역사회회복력 - 지역사회의대비역량 - 지역사회의회복역량보호조치와경감 - 의료적조치 ( 백신 항바이러스제등 ) - 의료물자관리와배포 - 비약제적조치 - 대응인력보호 사건관리 - 응급시관리체계작동및조정정보관리 - 주의경보 - 정보공유수요급증 (surge) 관리 - 사망자관리 - 대량발생관리 (Mass care) - 의료수요급증 - 자원봉사자관리 자료 : CDC. (2011). Public Health Preparedness Capabilities: National standard for state and local planning. p. 2; 보건복지부. (2016) 메르스백서에서재인용.

108 98 그림 5-2 지역사회감염병관리체계구축에필요한구성요소 구분기획 / 감시 / 위기소통 / 평가기술지원 / 교육제공감염병진단 / 진료협력 / 파트너십 중앙 - 보건복지부 ( 또는보건부 ) - 질병관리본부 ( 또는질병관리청 ) - 감염병관리위원회 - 중앙감염병지원기구 - 국립중앙의료원 - 중앙감염병병원 - 국립보건연구원 - 건강보험공단 - 건강보험심사평가원 - 국민안전처등타부처 광역시 도 기초시 군 구 - 시 도감염병관리전담부서 - 시 도역학조사반 - 시 도감염병관리위원회 - 시 군 구및보건소의감염병관리전담부서 - 시 군 구역학조사반 - 시 군 구감염병관리위원회 - 시 도감염병사업지원기구 ( 감염병관리지원단 ) - 민간감염전문가협의체 - 권역감염병전문병원 ( 국가지정 ) - 공공의료기관 - 보건환경연구원 - 감염병관리기관 ( 시 도지정 ) - 외래거점국민안심병 의원 ( 가칭, 시 군 구지정 ) - 보건소 - 지역의약관련단체 - 소방본부, 경찰청 - 교육청, 노동청등 - 지역소방서구급대 - 지역파출소 - 지역복지회관등 - 의약관련협의체 시민 - 시민단체, 환자단체 - 시민단체, 환자단체 - 자원봉사단체

109 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 99 지역사회가공중보건위기시 < 표 5-3> 과같은역량을발휘하기위해서는기본적으로감염병전담조직과전문인력이있어야한다. 그리고위기시신속하고정확하게대응하기위해서는 그림 5-2 의각조직이유기적으로연계되어막힘없이업무를수행해야한다. 이는지침만으로는가능하지않고정기적으로가능한자주함께교육 훈련을하여야한다. 2. 지역사회중심의감염병진료제공체계 ( 안 ) 2015년메르스유행시드러난큰문제점은의료기관의음압격리병실 병상수가일부지역에서절대적으로부족했다는것과의심환자발생시어디로보내야하는지가명확하지않다는것이었다. 이는감염병에특화된진료제공체계가구축되어있지않아서발생한문제로지역사회의특성을반영한지역별감염병진료제공체계를구축하는것이중요하다. 우선적으로는지역내공공의료기관을활용해야하나감염병환자를위한병상이추가로필요하거나공공의료기관에서받을수없는치료를필요로하는경우에대상자가적절한치료를받을수있도록민간병원을포함하여진료제공체계를구축해야한다 그림 5-3. 그림 5-3 감염병진료제공체계 ( 안 )

110 100 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 3. 전략적파트너십구축 국가조직과공공의료기관만으로는감염병문제를해결할수없다는것이메르스위기시드러났다. 감염병으로인한의료수요급증 (medical surge) 상황에대처하기위해서는민간전문가, 민간의료기관을포함한민간부문과의파트너십이중요한요소라할수있다. 재난안전관리에서민관협력의관점이대응적파트너십에서전략적파트너십으로변화하고있다 (Abou-Bakr, 2013; 오윤경, 2016 p.113 재인용 ). 대응적파트너십은위기발생시대응하는것에만초점을맞춘파트너십이다. 그렇기때문에조직구조가임시적이고지속기간이짧다. 반면, 전략적파트너십은위기를감지했을때대비하고위기발생시대응하기위한것일뿐만아니라, 평상시위기발생위험을예방하고자하는활동 ( 위기경감활동 ) 을목적으로한파트너십이다. 따라서전략적파트너십은조직구조가영구적이어야하며파트너십이장기적으로이어져야한다. 그러나위기발생이라는긴급함을평상시에공유하기어렵기때문에협력동기는낮은편이라할수있다 ( 표 5-4). 표 5-4 대응적파트너십과전략적파트너십의차이점 구분대응적파트너십전략적파트너십 수립원인중대한위기 사고 ( 자연적혹은국제적 ) 중대한위기 사고 ( 자연적혹은국제적 ) 목적위기대응위기경감 ( 필요시대비및대응 ) 조직구조임시기관영구기관 지속기간 협력 동기부여 해산 / 단기간 ( 위기해결혹은목표달성으로자연스럽게끝남 ) 높음 ( 최대한빠르게협력 해결하기위한긴박감을함께공유 ) 무기한 / 장기간 ( 성공적이면무한히지속됨 ) 보통 ( 긴급함대신파트너십의유지및촉진을위한조직적 제도적메커니즘에의존 ) 자료 : 오윤경. (2016). 재난안전관리를위한민간기업연계및산업육성방안. p. 113.

111 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 101 메르스대응경험으로미뤄볼때이러한관점은감염병관리에서도유용할것으로보인다. 감염병관리에서민관파트너십구축은중앙보다실제로현장업무를담당해야하는지방자치단체에서중요하다고볼수있으므로지역사회의민관파트너십이견고하게구축되어야하며 전략적파트너십형태 로구축되어야한다. 민관협력유형은민간위탁, 민간투자, 기업사회공헌방식등이있는데유형별정의는 < 표 5-5> 와같다. 메르스위기대응경험을 < 표 5-5> 에대입해보면민간투자를제외한다른유형은메르스대응때실제로나타난유형들이다. 따라서이와같은민관협력을위기발생시에만구축하는것이아니라 전략적파트너십 관점에서일상적으로유지할필요가있으며상시적으로함께모여감염병관리에대해논의하고필요한대응훈련을시행한다면실제위기발생시신속하고효과적으로대응할수있을것이다. 표 5-5 민관협력의유형과정의 유형정의재난안전관련주요이슈주요분야 민간위탁 정부가제공하던공공서비스를위탁계약으로민간이제공하는방식이지만, 이에대한관리및감독권은여전히정부가가지고있는것 검사, 인증, 평가, 진단등의관리감독업무가많으며부실관리의문제가발생가능 안전진단, 검사, 시험및인증 민간투자 주로정부가담당해온공공재적성격을가지는사회기반시설의공급을민간부문의자본및창의와혁신을도입하여진행하는사업 노후한기반시설의개보수 / 안전신기술을적용하는시설물의신축 증축에서의활용방안 노후시설개보수방재시설 기업사회공헌 기업의사회적책임 (CSR)( 경제적 법적 윤리적 자선적책임 ) 중자선적책임에해당 재해구호중심의단발적활동이아닌지속적네트워크체계화, 정책사업과연계하는동시에기업의전략적목표에부합할수있도록하는방안 예방적안전관리활동정책사업추진 자료 : 오윤경. (2016). 재난안전관리를위한민간기업연계및산업육성방안. p. 120.

112 102 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 4. 시민참여 지역사회감염병관리체계에서고려해야할또하나의중요한요소는바로시민의참여이다. 아무리훌륭한의료시스템과행정체계가구축되어있다하더라도시민들의신뢰와협조가뒷받침되지않는다면감염병관리는실패할수밖에없으며지난메르스사태는정부 ( 혹은전문가 ) 와시민간위험커뮤니케이션의중요성을일깨워준사례였다고볼수있다. 그러나위기소통에대한문제인식의크기에비해과연시민들의참여를어떤방식으로어느수준까지활성화할것인가하는구체적인내용에있어서는사회적논의와합의가부족한상황이다. 이연구에서델파이조사로시민참여활성화방식에대해의견을수렴한결과에따르면전문가들은정부-시민양방향의사소통을위한상시적대민채널운영과감염병관리이슈에대한공개적논의의장마련에상대적으로높은중요도와시급성을부여하였다. 반면지방자치단체단위의정책수립에서시민의참여를제도적으로보장하는방안이나시민모니터요원위촉, 교육훈련기회제공등에대해서는상대적으로낮은점수를부여하였다. 즉시민의참여를제도적으로공식화하는기제보다는의사소통을위한기본적인채널을마련하는것이지금우리나라상황에서는우선적으로더중요하다고판단한것으로보인다. 중장기적으로는시민과감염병관리주체간양방향의사소통으로시민이적극적으로감염병관리에관여할수있는통로를만들어나가야한다. 더나아가감염병관리에서중앙정부 지방자치단체 의료기관과더불어감염병관리의핵심주체로서의역할을할수있는방안에대해 < 표 5-6> 과같은접근틀을고려하여지속적으로고민하고실질적인정책을마련해야한다.

113 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 103 표 5-6 시민이감염병관리에참여하기위한접근틀 구분정보 (information) 관여 (involvement) 파트너십 / 리더십 (partnership or shared leadership) 시민참여에대한관점 - 시민 : 감염병관련정보수여자로서의수동적역할 - 일방향의사소통 - 권력은전문가 / 제공자 / 체계에있음 - 시민 : 감염병관리에대해구체적으로요구하는적극적역할 - 양방향의사소통 - 권력은여전히공급자 / 체계에있음 - 시민 : 감염병관리체계개선을위해정부, 의료기관과함께실질적역할수행 - 양방향의사소통 - 전문가 / 공급자 / 체계와권력공유 자료 : Yorkshire Quality and Safety Research Group(2016, p. 6) 의접근틀을감염병관리에적합하도록재구성. 5. 지역사회감염병관리체계구축 ( 안 ) 위에서언급한내용들을바탕으로지역사회감염관리공중보건체계구축모형을서비스종류, 서비스대상자, 서비스제공주체, 제공주체의역할등을구분하여 그림 5-4 와같이제안하고자한다. 세부내용은각지역사회의특성에맞게미세하게조정할필요가있다.

114 104 그림 5-4 지역사회감염병관리체계구축 ( 안 )

115 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 105 제 3 절의료관련감염관리체계강화방안 2015년메르스유행의경우전파가대부분의료기관안에서이뤄져의료기관내감염에대한관리체계개선의필요성이대두되었다. 그리고최근의료기관안에서 C형간염집단감염, 의료진의결핵감염등이지속적으로발생하여의료관련감염을더이상의료인의전문성만으로해결할수없음에대한공감대가형성되었다. 감염은감염된당사자에국한되는문제가아니라타인에게전파되어심각할경우전국민을위협할수있기때문에정부가공중보건학적관점에서관리체계를마련하고확대할필요가있다. 1. 의료관련감염관리체계구축및확대 정부는의료기관의감염관리강화를위해의료기관내감염관리위원회와감염관리실설치및감염관리전담인력배치법조항적용대상인의료기관의기준을단계적으로확대하여 2018년 10월에 150병상까지확대하는것으로의료법을개정하였다. 그리고내성균발생예방및확산방지등을위해내성균관리대책을 5년마다수립 추진하도록하는법조항과중앙감염병사업지원기구와시도감염병사업지원기구를두도록하는법조항을 감염병의예방및관리에관한법률 에신설하였다. 또 2016년에 의료관련감염병관리지침 을개발하여배포하였다. 이렇듯의료관련감염관리를위한제도적변화가지속적으로이뤄지고있으나구체적으로의료관련감염관리를위한관리주체별역할또는기능정립에대한제도적 정책적보완은아직부족하다. 의료관련감염관리는의료기관스스로위원회와감염관리실을설치하

116 106 중앙과지방정부및의료기관에대한감염병관리체계강화방안 고전담인력배치등으로감염예방을위해노력하는것도중요하지만의료기관밖에서이를지원하거나규제하는등의관리체계도구축되어야한다. 현재추진되고있는상황을고려할때의료기관감염관리체계구축을위한구성요소를 그림 5-5 와같이제시할수있다. 여기서중요한부분은중앙뿐만아니라지방자치단체가관리주체로나서야하고의료기관안에서발생하는문제이므로환자의참여가필요할뿐아니라민관협력체계가구축되어야한다는것이다. 그림 5-5 의료관련감염관리체계구축을위한구성요소 구분기획 / 감시 / 평가기술지원 / 교육제공협력 / 파트너십 중앙 - 보건복지부 ( 또는보건부 ) - 질병관리본부 ( 또는질병관리청 ) - 중앙감염병지원기구 - 건강보험공단 - 건강보험심사평가원 - 의료기관평가인증원 - 관련학회 광역시 도 기초시 군 구 - 시 도감염병관리전담부서 - 시 도역학조사반 - 시 도감염병관리위원회 - 시 군 구 / 보건소의감염병관리전담부서 - 시 군 구역학조사반 - 시 군 구감염병관리위원회 - 시 도감염병사업지원기구 ( 감염병관리지원단 ) - 민간감염전문가협의체 - 지역의약관련협의체 - 지역의약관련협의체 환자 - 시민단체, 환자단체 - 시민단체, 환자단체 개정된의료법이감염병관리를위해법적용대상의료기관의기준을 확대하였음에도 150 병상미만의소규모병원과일차의료기관은여전히

117 제 5 장감염병관리를위한새로운공중보건체계의발전방향 107 의료기관감염관리의사각지대에놓일가능성이높다. 그러나 C형간염집단감염이주로일차의료기관에서발생한점, 의료분쟁조정 중재접수건수가일차의료기관에서도상당수인점등을고려할때일차의료기관의감염관리에대한제도적접근이이뤄져야한다. 한편일차의료기관을중앙또는시도차원에서접근하기에는그수가많으므로기초지방자치단체, 특히보건소를활용하는방안을모색할필요가있다. 의료기관감염관리체계로 그림 5-6 과같은모형을제안한다. 중앙정부는의료기관의감염관리를객관적인자료로평가하여그에부합하는재정적지원을하거나또는규제를함으로써의료기관의감염관리수준을높이는것에기여할수있다. 중앙의감염병관리지원기구및병원은지역감염병관리본부와권역병원의감염관리인력에게교육을제공하며해당지역사회의병원과일차의료기관에교육을제공할수있도록하는역할을담당해야할것이다. 감염병발생시즉각정보가공유되도록의료기관과지방자치단체의해당부서, 중앙정부가모두접근가능한단일플랫폼의정보시스템을구축해야할것이다. 그림 5-6 의료기관감염관리체계 ( 안 )