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1 국립재활원 재활서비스헌장 국립재활원의전직원은우리원을이용하시는여러분에게 항상친절한자세로최고의재활의료 훈련서비스를제공하기 위하여다음과같이모든정성과노력을다하겠습니다. 우리는항상밝은미소와친절한마음으로고객을맞이하고 최고수준의재활의료 훈련서비스를제공하겠습니다. 우리는고객이재활의료 훈련서비스에대하여만족하지못할 경우시정요구절차에따라적절히시정및보상토록하겠습니다. 우리는우리가제공한재활의료 훈련서비스에대하여고객으로 부터매년평가를받고그결과를공표하겠습니다. 이와같은재활서비스헌장을실천하기위하여구체적인서비스 이행표준을정하고이를성실히지킬것을약속합니다.

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3 2009 활동보조인교육 CONTENTS 국립재활원이장애인의미래를열어가겠습니다 1. 사회복지의이해 / 1 2. 장애인복지제도의이해 / 장애의이해 / 년활동보조지원사업 / 중증장애인의자립생활 / 활동보조서비스의개념 / 활동보조서비스의업무이해 / 활동보조서비스실무 / 정신적장애인의활동보조서비스 / 활동보조인의척추건강관리 / 원만한의사소통 / 기본케어서비스 / 보장구의이해 / 가정에서할수있는관절운동 / 중증장애인의일상생활동작지도 / 재활간호 / 장애및노화에따른성이해하기 / 장애인당사자경험듣기 ( 나의손발이되어주는활동보조 ) / 활동보조인경험듣기 ( 나와장애인이용자, 그리고삶을바꾸는일활동보조 ) / 장애체험 / 283

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5 1. 사회복지의이해 Ⅰ. 사회복지개념 1. 사회복지의개념 사회복지 (social welfare) 란인간의삶의질향상을위한제반실천으로, 사람들이일생을살아가는동안필요로하는다양한사회적욕구와사회문제를해결하려는노력을말한다. 사회복지의개념을이해하기위해서는사람들이일생을살아가는동안필요한다양한사회적욕구에대해먼저이해해야한다. 욕구는사회복지활동의핵심적인개념이며, 사회복지정책을정하는지침역할을한다, 사회구성원들의문제해결과관련하여사회복지적입장에서중요하게고려되고있는욕구는인간욕구, 기본욕구, 사회적욕구로나눌수있다. 첫째, 인간욕구란인간이그존립을위해필수불가결하게충족해야하는본질적인현상을말한다. 둘째, 기본욕구란인간욕구들중에서도누구에게나공통적이며필수적인것들의최저수준에만적용되는욕구를의미한다. 셋째, 사회적욕구란여러사회적위험때문에개인의기본욕구를충족시키지못하는사회구성원들의수가상당히많게될때, 처해있는사회적위험으로부터벗어나려는집단적인욕구이다. 1 _ 사회복지의이해 1

6 사회문제란, 어떤사회적현상이사회적가치 ( 또는규범 ) 에서벗어나고, 상당수사람들이그현상으로인하여영향을받고있으며, 그원인사회적인것이며, 다수의사람들이나영향력있는일부의사람들이문제로판단하고있고, 사회가그개선을원하고있고, 개선을위하여집단적사회적행동이요청되는것을말한다. 사회문제의구체적인형태로는사회변동또는사회해체문제 ( 가족문제, 환경문제, 노인문제 ) 사회적불평등문제 ( 빈곤문제, 성차별문제, 노사문제 ), 사회적일탈문제 ( 청소년비행, 범죄, 성폭력, 약물중독, 정신건강 ) 로나누어볼수있다. 현대사회에있어서사람들의자립생활을지원하고자기실현과사회적응및참여를촉진하는것을목표로전개되는사회적시책의체계이고일상생활의곤란과장해와복지욕구를경감완화할수있도록하며최저생활보장과자립생활력의육성및자립생활의보호를도모하고또한이때문에필요한사회자원을개발하기위한제도와원조활동이라고할수있다. 따라서사회복지란국가 ( 정부 ) 와국민이합심하여모든국민 ( 개인및집단지역사회 ) 이안정되고행복한삶을영위할수있도록하기위한제도적전문적통합적대책이다. 국가란정부를말하며정부는법과제도를정비하고국민은복지전문인력과자원봉사자후원자그리고일반국민을총칭하며, 모든국민이란약자, 보호자즉어린이장애인불우노인으로부터일반아동과일반인모두를의미하여, 조직적전문적이란국민복지에필요한물질적정신적지원방법과기술체계와대책및활동을의미하며, 통합적이란국민의다양한욕구에한가지이상의전문적원조기법을통합활동을통해서과제해결의효과를기하는것을말한다. 사회복지의대한정의는나라마다, 학자마다다양하지만크게인간의복지와사회질서유지에기본적인것으로인정되는사회적욕구체계이다, 즉사회복지란인간의기본적욕구를충족시키기위하여개인및지역사회를도와주고, 가족및지역사회의이익과조화를이루면서인간의편안한생활을북돋우는것을목표로하는조직적활동을말한다 활동보조인교육

7 어원적 사회복지 광의의사회복지 사회 (social) + 복지 (Welfare) Welfare=well+fare : 만족스러운상태만족스런상태란물질적조건과환경만을의미하는것이아니라신체, 사회, 정신적등의복합적인요인들에의해통합적으로만족할만한상태의미공동체사회에서사회내적인관계를기초로구성원들이전생애에걸쳐건강하고안락하며바람직한삶을추구하는사회적노력모든국민을대상으로인간다운생활영위를위한사회적노력으로인간의욕구, 소득, 보건등복지제도의결함또는미비로인한문제를다루는정부와민간의노력 협의의사회복지 정상적인사회생활을못하는개개인을대상으로하며, 경제사회적으로도와주는사회적노력 2. 사회복지의목적 오늘날의사회복지는사회적약자나낙오자에대한보호를기본으로하면서도점차일반국민과지역사회를위한보편적욕구와서비스충족으로그영역이확대되고있다. 이러한개념하에서사회복지가추구하는목적을다음과같이크게요약할수있다. (1) 인간다운생활보장사회복지의목적은무엇보다도모든국민의인간다운생활을보장하는것이다. 이는곧생존권적기본권을의미하며, 종래자유권에만머물러있던기본적인인권을확대하여인간이인간답게살아갈권리이자국가에대하여생존을유지하는데필요한최소한의요구를할수있는권리를법적으로확립한것이다. 우리나라는국민의생존권을보장하기위해헌법제 34조제1항에 모든국민은인간다운생활을할권리를갖는다 라고규정하고있다. (2) 자립적생활추구 사회복지의주요한목적은개인의의존에서벗어나자기스스로삶을영위하도록하는데 1 _ 사회복지의이해 3

8 있다, 사회복지는각종제도적보장과함께요보호자가스스로판단하고, 결정하며, 책임지는능력을기를수있도록요보호자에게내재되어있는잠재적능력을최대한발휘되도록도와주는것을포함한다. (3) 사회통합사회통합이란사회성원간, 또는인간사회내의여러집단, 단체, 기관들간에서로결속력을갖도록해주는것을말한다. 현대사회에서의사회복지는요보호자를사회에서제거시키려는것이아니라, 그들을경제적으로자립시키거나신체적으로재활시켜생산적인인간으로만들어사회통합을이루려는데목적을두고있다. 3. 사회복지의가치 사회복지분야에서전문적실천가치에대한중요성이강조되는데이는사회복지전문가가진행하는서비스프로그램이나그가고용된기관모두는특수한사람들을위해일하고, 제한된목적을달성하기위하여설립되었기때문이다. 둘째, 서비스의목적과우선순위에관한사회복지전문가의결정은무엇이가장중요한지에대한가치선택이반영되었기때문이며, 셋째, 서비스제공기관은항상시간과자원이부족하기때문에사회복지전문가는종종여러대상자의각각다양한서비스에쏟을시간을배분해야하기때문이다. 넷째, 경험에기초한사회복지지식의한계와실천에필요한이론이상대적으로부족하기때문에, 사회복지전문가는특수한사례에어떤이론적접근이나양식을적용할지결정할때흔히개인적가치선호도에의존하기때문이다. 위와같은네가지이유에서사회복지의전문적실천가치의중요성이강조되며전문적실천가치로모든인간은인간으로서의가치, 품위, 존엄을가진다는개인존중의가치, 도움을받는사람에게일방적인명령이나금지위협같은행위로자기결정을저해해서는안되는자기결정권의가치, 모든인간은균등한기회가주어져야하므로, 어떠한차별없이똑같은기회가주어져야하는기회균등의가치를강조한다. 마지막으로개인의괴로움과고통에대해연대적인책임을지고공동의과제로임해야하는사회적책임, 상호부조의원리가강조 활동보조인교육

9 되는사회연대적가치가중요한사회복지의가치이다. 4. 사회복지의정의 사회복지사업법제2조의의하면생활보호법, 아동복지법, 노인복지법, 장애인복지법등 13 개의범과법률에의한보호, 선도또는복지에관한사업과사회복지상담, 부랑인보호, 직업보도, 의료복지, 재가복지, 사회복지관운영, 정신질환자및나완치자사회복귀에관한사업등각종복지사업과이와관련된자원봉사활동및복지시설의운영도는지원을목적으로하는사업으로규정하고있다. 5. 사회복지개념의변화 잔여적제도 제도적제도 자선 시민의권리 특수성 보편성 최저조건 적정조건의급여, 서비스 개인변화 사회개혁 민간지원 공공지원 빈민복지 복지사회구현 문제해결 문제예방 1 _ 사회복지의이해 5

10 Ⅱ. 사회복지의구성과접근방법 1. 사회복지의구성요성 사회복지는주체 ( 공적, 사적기관 ) 와객체 ( 요보호자와일반대상 ) 그리고기능과재원 ( 공적, 사적, 물질적, 정신적 ) 으로구성되어있으며구성요소는상호밀접한관계를맺고있으며시대와장소에따라변화발전되어가고있다. (1) 사회복지의주체전통사회에서는복지의책임이가족개인에게있었으나현대사회에서는복지권의발달로복지의책임이사회와국가로되어있으며, 사회복지기관은민간의자발적활동으로부터국가의강제적활동, 그리고이양활동의중간형태인사회복지기관과시설이있다. 1 개인 : 상호부조, 박애사업 2 가족 : 가족복지 3 부락 : 혼상계, 인보사업 4 교회 : 자선사업 5 직장 : 공제회, 기업복지 6 지역사회 : 공동모금, 지역사회사업 7 민간기관 : 사회복지관, 재가봉사센터 8 국가 : 복지사무소, 국립재활원 (2) 사회복지객체 공적사회복지시설 사적사회복지시설 활동보조인교육

11 2. 사회복지접근방법 현재사회복지에대한접근방법에대해서는다양한견해가존재하고있는데크게정책적접근, 전문적접근통합적접근으로구분해볼수있다. 정책적접근전문적접근통합적접근 사회문제와사회복지가역사적사회적으로존재하는형태 사회보험공적부조사회복지서비스 인간관례의조정기술 개별사회사업집단사회사업지역사회사업 정책적접근과전문적접근의통합 문제해결중심의사회통합 3. 사회복지의분야별이해 사회복지는대상자의연령, 성별, 지역, 서비스기능등에의해다양한사업을시행하고있는데, 이사업을일정한기준에따라분류하고체계화한영역을사회복지분야라한다. 이사업을일정한기준에따라분류하고체계화한영역을사회복지분야가개발되고사회정책, 사회보험, 보건의료, 교육등의사회적제도의발전에수반하여이들제도의대체적기능을수행해오던사회복지는이들에대해서보완적기능을수행하는것으로스스로변화한다. 또한철학, 심리학, 사회학등의행동과학의발달에수반하여인간관계기술이전문화하고이에따라사회복지분야의분화가촉진되어진다. 이와같이사회복지의분야는역사적및기능적인특성을갖는것으로서오늘날의사회복지는분류하는기준여하에따라다양하게설정되어진다. 대상에따라사회복지의분야를구분해서살펴보겠다. 1 _ 사회복지의이해 7

12 여성복지 (1) 여성복지개념모성과아내의역할을잘수행하도록돕는의미가아닌여성자신의욕구와자아실현및성평등을지향하는복지개념으로모든여성이인간다운삶을누리기위해가부장제도와자본주의와같은여성을억압하는장애요인을제거하여양성평등을실현하는것 (2) 여성복지의서비스제공현황 요보호여성을위한사회복지서비스근로여성을위한사회복지서비스일반여성을위한사회복지서비스 요보호여성상담사업 - 여성복지상담소, 성폭력상담소, 가정폭력상담소, 성매매피해상담소시설보호사업 - 모자보호자립시설, 모자일시보호시설, 미혼모시설재가보호가족복지, 아동복지와중복되는점있으나모자복지사업, 영유아보육사업여성회관설립, 운영사업여성단체지원 활동보조인교육

13 아동복지 (1) 아동복지개념 아동들에게혜택을주기위한사회복지프로그램으로아동복지서비스를제공해주는사회사업의실제를아동복지라한다. (2) 아동복지의대상 대상구분내용 보호를필요로하는아동 양육환경상의보호가필요한아동 신체적, 정신, 정서장애아동 사회적 법적보호가필요한아동특별보호가필요한아동 빈곤가정아동, 결손가족아동, 부모부재아동 신체장애아동, 정신장애아동정서장애아동 가출아동, 비행아동, 학대 유기아동, 미혼모의아동 일반아동 청소년일반건전아동 청소년근로청소년, 농어촌아동 청소년 (3) 아동복지사업의분류 분류기준가정 분류의연속성 시설 서비스실시장소 아동의가정 가정외부 서비스기능지지적서비스보완적서비스대리적서비스 서비스종류 아동상담사업가정상담및치료아동학대예방 사회보험공공부조아동학대보호 보육 가정위탁입양사업 시설보호그룹홈보호 1 _ 사회복지의이해 9

14 (4) 아동시설의종류 아동양육시설아동일시보호시설아동보호치료시설아동직업훈련시설자립지원시설아동단기보호시설아동상담소아동전용시설아동복지관공동생활가정지역아동센터 보호를필요로하는아동을입소시켜보호, 양육아동을일시보호향후대책수립불량행위하거나불량행위우려가있는아동선도육성 15세이상의아동의자활에필요한지식습득아동복지시설퇴소준비일시적사정이있는아동단기보호아동과가족의문제상담, 치료, 예방어린이공원, 놀이터등심신건강유지, 복지증진지역사회아동건전육성주거여건과보호제공지역사회아동의보호교육, 건전한놀이오락제공 노인복지 (1) 노인복지개념노인복지는노인들이인간답게살도록돕는사회적노력이다. 인간다운삶의조건을충족시키기위해서는인간으로서의최소한의기본욕구의충족은물론건강하고문화적인생활을하는것을뜻하므로삶의의미도찾게하는예방적, 개발적의미도포함되어야한다. (2) 노인복지서비스주요내용 노인복지정책에의거하여제공되는주요노인복지서비스는소득보장, 고용보장, 건강보장, 주거보장, 사회적서비스로나누어진다 활동보조인교육

15 소득보장건강보장 분류연금제도공적부조경로연금사회수당고령자고용촉진법노인복지법에의한고용보장주거보장건강보험노인장기요양보험의료급여노인건강지원사업 세부내용 국민연금, 군인연금, 공무원연금, 사립학교직원연금국민연금급여 : 노령연금 (100 만원,39 만원 ), 장애연금, 유족연금, 반환일시금급여현황 :115 만명정도 1961 년생활보호제도에서 2002 년국민기초생활보장제도로전환최저생계비미만의부족소득을보충하고, 생계급여, 의료급여, 주택급여등지급 91 년노령수당에서 98 년경로연금제로전환기초수급노인 + 저소득노인 3~5 만원차등지급기초노령연금법의제정으로 65 세이상기초노령연금지급 2008 년 1 인 84,000 원, 노인부부 113,700 원 80 년경로우대제, 90 년노인승차권제도, 96 년교통수당전환교통수당현황 : 분기별지급, 시도별교통요금에따라차등지급 고령자기준고용율 : 고령자우선고용직종별로상이임금피크제보전수당, 고령자적합일자리창출, 고령자고용촉진장려금지급 대한노인회노인취업지원센터운영지역사회시니어클럽노인일자리사업 : 공익형, 교육형, 복지형, 시장형, 인력파견형노인일자리박람회노인인력전담기관 : 한국노인인력개발원 주택보장에치중 : 저소득노인주택보장, 시설보호노인복지시설 : 주거복지시설 ( 양로시설, 노인공동생활가정, 노인복지주택 ) 의료복지시설 ( 노인요양시설, 노인전문병원, 노인요양공동생활가정 ) 노인장기요양보험제도시행 노인건강보험이용 치매중풍등의중증질환에대해시설요양과재가요양급여제공위한노인장기요양보험법시행 기초생활보장노인차상위노인의료급여제공 노인건강검진사업안검진및개안수술, 치매상담센터설치 1 _ 사회복지의이해 11

16 사회서비스 분류재가노인복지사업경로당운영혁신노인복지관운영노인교실운영노인자원봉사활동지원노인휴양소 세부내용 방문수발서비스, 주야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕및방문간호서비스, 노인돌보미바우처사업, 독거노인생활지도사파견사업 난방비및운영비지원경로당순회프로그램지도자배치, 노인복지관연계프로그램실시 사회교육사업, 노인일자리사업, 종합상담사업 노인교실, 노인학교, 노인대학, 경로대학운영 노인자원봉사축제, 노인전문자원봉사프로그램개발 편의시설갖춘단기심신휴양소지원 장애인복지 (1) 장애인복지개념장애인이인간으로서가능한한자립을핵심으로다른시민과동등한생활을영위할수있도록차별없이같은연령의시민과동등한기본적생존, 생활할권리의영유가보장되어야한다는측면에서자립평등완전참가를강조한다. 따라서장애인복지의정상화의이념과이것을실현하는데있어재활을통한사회통합이핵심을이룬다. 장애인에대하여정상화를위하여재활을통해사회통합을이루려는관계전문가의조직적서비스활동이다. (2) 장애인복지시설현황 장애인생활시설장애인지역사회재활시설장애인직업재활시설장애인유료복지시설 재활에필요한상담, 치료, 훈련등의서비스제공장기간요양하는시설 장애인복지관, 재활병의원, 주간보호시설, 단기보호시설, 공동생활가정, 장애인체육관, 심부름센터, 수화통역센터 직업훈련, 직업생활을영위할수있도록하는시설 상담, 치료, 훈련등의편의를제공하는시설 활동보조인교육

17 Ⅳ. 사회복지인력 사회복지서비스를효과적이고효율적으로제공하기위해노력하는사회복지관련전문인을말한다. 좁은의미의사회복지인력은사회복지사로서사회복지에관한소정의전문지식과기술을가진자로서사회복지사자격을부여하고복지업무를담당토록함으로써아동, 청소년, 노인, 장애인등보호가필요한사람들에게전문적이고체계적인복지서비스를담당하는사회복지전문가를말한다. 넓은의미로서의사회복지인력은사회복지사를포함한사회복지관련연구원, 요양보호사, 보육사, 의사, 물리치료사, 직업훈련교사, 사회복지관련공무원, 간호사, 조리사, 영양사, 조리원, 세탁부, 자원봉사자, 사회복지관련위원회워원등사회복지시설과사회복지관련기관및단체에서사회복지를위해활동하는모든인력을말하며다음과같이 4가지직업군으로나누어볼수있다. 사회복지종사자사회복지행정기관, 시설, 단체종사자사회복지교원, 연구원자원봉사자 사회복지대학원, 대학교등을통해사회복지전문교육을받은사회복지사, 장애인복지상담원, 정신보건사회복지사, 청소년기관전문요원대학원, 대학에서사회복지와는다른분야의교육을받고사회복지행정기관이나시설, 단체에종사하는인력의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 직업훈련사등연구소의사회복지연구원등개인의자발성에의해사회복지활동에참여하는인력 1 _ 사회복지의이해 13

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19 2. 장애인복지제도의이해 Ⅰ. 들어가며 장애인복지제도란장애인복지관련법률, 정책, 행정체계, 서비스전달체계등을통합적으로말하는것이다. 결국, 장애인복지제도를정확하게이해하기위해서는장애인복지관련법률, 장애인복지정책과행정체계, 장애인복지서비스전달체계등을통합적으로알아야할필요가있다. 더나아가이러한법률, 정책, 행정과전달체계등은그기본이되는장애 ( 인 ) 개념정의와개념정의의시대적변화흐름 ( 이를장애이론이라고함 ) 에따른변화내용그리고장애로인하여파생되는문제들을해결하는것을돕기위한사회적 ( 국가적 ) 접근 ( 이를제도, 정책또는서비스, 모델이라고함 ) 을선행적으로이해해야할필요가있다. 그러나이러한것모두를본강의에서다루는것은시간적제약이있다. 따라서본강의에서는장애 ( 인 ) 개념정의와시대적변화흐름 ( 장애이론 ) 을간략하게살펴보고, 장애로인하여파생되는문제들을해결하는데필요한복지서비스내용을고찰하고자한다. 2 _ 장애인복지제도의이해 15

20 Ⅱ. 장애 / 장애인개념정의와시대적흐름 ( 장애이론 ) 이해 장애이론에대한고찰은 1970년대이전까지장애를개인의심리적, 의료적, 기능적인차원에서이루어져별다른진전이없었으나, 1970년대중반부터장애개념의변화, 장애인복지서비스의변화, 장애인에대한사회적책임론대두, 의료사회학의등장등으로인하여비로소개별적모델들 (individual models) 과사회적모델들 (societal models) 로구분되었고, 모델들은각각기본적전제, 이념, 신념, 서비스접근방법, 실천과정, 문제해결방법을제시하여하나의패러다임또는이론으로형성 1) 되었다. 장애이론은장애의원인과특성그리고역사적인흐름에따라전제되어진신념, 가치, 모델, 실천과정등에있어서복잡하고다양하기때문에단정적으로규정짓기가매우어렵다 2). 하지만, 장애이론은각이론들에기초하여장애인복지정책결정과서비스전략, 장애에대한태도파악, 행동의인식, 서비스접근등에있어서유리하기에 3) 매우중요하다고볼수있다. 장애이론은대부분장애개념의변화에따라구분되어진다. 과거에는장애인의기준을주로신체적또는지적결함의정도에두어야한다는것이일반적인견해 4) 이었으나, 근래에와서는오히려일을할수있는능력과가정생활및사회생활의불편정도등으로장애인을판정하고구분하는것이타당한것 5) 으로받아들여지고있다. 현재보편적으로받아들여지는장애개념은장애를신체손상 (impairment), 기능장애 (disability), 사회적불리 (handicap) 6) 로구분하였다가한개인이접하게되는장애를 3가지축즉, 신체구조나물리적, 심리적기능상의상실이나비정상을의미하는손상 (impairment), 일상의과업에서기대되는개인의통합된활 1) 장애이론이이렇게구분되어지는가장구체적인이유로기본가정, 문제의원인, 정의, 소재, 문제해결의주체, 접근방법, 문제해결후효과에있어서개별이론과사회이론이다르게나타나는것과장애개념과장애인복지서비스의변화흐름을들수있다. 2) Juliet C. Rothman, Social Work Practice across Disability, Boston, MA: Aiiyn and Bacon, 2003, p. 3; 오혜경, 장애이론에관한연구, 사회복지리뷰, 4 권 1 호, 가톨릭대학교사회복지연구소, 1999, p. 1. 3) J. Smart, Disability, Society, and the Individual, Maryland: Aspen Publishers, Inc., 2001, pp ) 박종삼외, 사회복지학개론, 학지사, 2003, p ) 김용득, 전게서, 제 10 회 RI Korea 재활대회자료집, 2002, p ) WHO, International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps; ICIDH, Geneva, 활동보조인교육

21 동으로서단순하게는걷기에서부터쇼핑, 직무완수등의복합적인활동을포함하는활동및활동제한 (activity, activity limitation), 손상, 활동, 건강조건, 상황요인과관련한생활상황에서의개인의연관성정도를의미하는참여및참여제한 (participation, participation restriction) 7) 으로이후, ICIDH-2의장애개념과큰맥락은동일하면서장애에대한개인적인특성과사회환경적인특성을통합한 ICF(international classification of functioning, disability and health) 8) 의장애개념 9) 으로변화된정의이다. 즉, 장애란개인적인신체손상이나기능상의제한을의미하는것에서그치는것이아니라개인적장애와사회환경간의부적절한상호작용의결과로서나타나는기능및활동상의제한까지를포함하는개념이라고할수있다. 이상과같이정의된장애개념은장애가있다는것은개인의선천적인결함이나책임을가정하고장애를개인이가진의학적, 기능적문제라고보아의료적치료또는기능의회복을중심으로접근하는개별모델과장애는개인에게귀속된것이아니고부적절한사회환경과제도, 구조, 사회문화에의해기인된것이라는가정하에장애인이살고있는사회환경과사회구조, 사회문화, 사회제도에서파생되는문제를중요하게인식하고이에대하여사회행동또는환경중심의접근을시도하는사회모델로구분되어진다. 개별모델과사회모델을정리하면다음의 < 표 1> 와같다. 7) WHO, International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps; ICIDH-2, Geneva, ) WHO, International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF, Geneva, ) 권도용, 현대장애인복지개론, 홍익재, 1995 권도용은이와는조금다르게정의하고있다. 즉, 장애를개인적장애와사회적장애그리고개인적장애와사회적장애의총체라고할수있는사회적불리로구분하는경우인데, 여기에서개인적장애를신체적손상과의식장애 (despair) 로나누어이두가지개인적장애가통합되어서주체적행동을할수없는상태인능력장애 (disability) 를초래한다고보고있는것이다. 2 _ 장애인복지제도의이해 17

22 [ 표 1] 개별모델과사회모델비교정리 10) 구분개별모델사회모델 기본전제연구경향문제의원인문제의소재제공하는서비스서비스내용, 개입, 운영, 종결, 평가의주관자장애인의역할관련모델 첫째, 장애자체가문제이며그문제해결과극복에초점을둠. 둘째, 이렇게장애로인하여파생되는문제는장애자체가발생시키는기능적 의료적 심리적인상실에서기인됨. 장애개인의기능적, 심리적, 심리사회적측면의연구경향 장애자체즉, 개인의선천적인결함이개인이가진의학적, 기능적문제의원인임. 장애를가지고있는개인 장애개인의기능회복또는잔존기능의극대화나개인의심리적, 정서적, 교육적, 직업적, 심리사회적서비스즉, 주관적심리적응과재활서비스, 가족 친구 이웃의정서적심리적행동적지지서비스, 신체기능회복서비스, 적응과재활을위한복지서비스 전문가 ( 치료자, 의사, 직업재활사, 사회복지사등 ) 장애개인은전문가의통제에절대적으로순종하는역할, 서비스의수동적수급자역할 이분법적분리모델 (separation of physical and mental : the earliest model), 도덕적모델 (the moral model), 결핍모델 (the deficit model), 사회진화 개별모델의두가지전제를무시, 즉, 장애는개인에게귀속된것이아니고부적절한사회환경과제도, 구조, 사회문화에의해기인된것이라고가정. 사회환경과사회구조, 사회문화, 사회제도에서파생되는문제에대하여사회행동또는환경중심의접근을시도하는경향 장애개인에대한제약, 제한등을포함하는모든편견과제도적인차별, 접근불가능한건축물과적절하지못한교통체계와환경, 교육과노동에서의배제시키는부적절한제반사회환경 장애 (disability) 를발생시키는사회의제반환경그자체. 장애개인들의사회참여와활동을증진시키는제반서비스즉, 활동보조인서비스, 이동과접근보장을위한편의시설 보장구서비스, 주택 ( 개조 ) 서비스, 차별개선인식서비스 서비스이용자즉, 서비스이용장애인. 서비스에대한선택권, 통제권을가지고제반서비스전영역에참여하고책임지는역할. Fanon 의억압모델 (the oppression model), 다양성모델 (the diversity model), 사회구성모델 (the social construct model), 자립생활모델 (Independent living model) 등 활동보조인교육

23 구분개별모델사회모델 개별모델서비스주요연구자 론적모델 (the social darwinist model), 우생학모델 (the eugenics model), 의료적모델 (the medical model) 등 Wood-Dauphinee,Opzoomer, Willer,Kreutzer,Wehman, Whiteneck,Crip,Kaplan,Holahan, Moos,Elison, Brandt,Weinert,Belgrave,Rosenfield,Aul mann 등. Goerdt,Calvez,Hahn,Segal,Avivam, Anderson, Taylor,Willi,Andreas, Rodman,Cooper,Scheer,Denson 등 10)< 표 1> 에서정리비교한것과같이장애인자신의인식전환과신체적, 기능적능력을향상시키기위해장애개인에게초점을맞추어주체의식의회복과신체적, 기능적능력향상을위한서비스제공이매우중요하다는개별모델과물리적환경과사회심리적, 문화적, 구조적장애를개선하여장애인의사회적접근보장과기회균등의보장을추구하는서비스제공에강조점을두는사회모델로구분 11) 할수있다. 그러나이러한장애이론 ( 모델 ) 구분을장애개념의변화를토대로볼때, 개별모델에서사회모델로즉, 전문가중심의개별모델서비스접근에서서비스이용자인장애인중심의사회모델서비스로, 장애인의개인적신체기능의회복과적응을돕는서비스에서장애인의사회참여와활동을돕는서비스로변화하고있음을알수있다. 10) 개별모델과사회모델비교정리표는아래의선행연구를토대로본연구자가임의로정리하였음. Harlan, Hahn, The Politics of Physical Differences: Disability and Discrimination, Journal of Social Issues, 1988,Vol. 44, no. 1, pp T. Pointer, B. Kleiner, Developments Concerning Accommodation of Wheelchair Users within the Workplace in Accordance to the Americans with Disabilities Act, Equal Opportunities International, vol. 16. number 6/7, 1997, pp Taylor, S. J. and Racino, J. A and Knoll, J. A. and Lutfiyya, The Nonrestrictive Environment: On Community Integration for people with the most severe disabilities, Human Policy Press, 1987, pp Willi and Andreas, Community Integration for Disabled People, International Labour Review, 1989,Vol. 128, no. 4, pp M. Rodman, M. Cooper, Accessibility as a discourse of space in Canadian housing cooperatives, American Ethnologist 22(3), pp J. Scheer, T. Kroll, M. Neri, P. Beatty, Access Barriers for Persons with Disabilities, Journal of Disability Policy Studies, vol. 13, no. 4, pp C. R. Denson, Public Sector Transportation for People with Disabilities: A Satisfaction Survey, Journal of Rehabilitation, vol. 66, number , pp ) G. N. Write, Total Rehabilitation, Boston, Little Brown and Company, 1980, p _ 장애인복지제도의이해 19

24 Ⅲ. 장애인복지이해 장애인복지는심신의손상으로인해사회생활에곤란을겪고있는장애인을대상으로한사회복지의영역이다. 사회복지는인간개인의복지를목적으로하고있기때문에누구나사회적으로평안하고만족스러운상태를누릴군리와존엄성이있는바람직한사회를지향하는이상적인개념으로사용하고있다 ( 강영실, 2003). 이에따라장애인복지는, 의료적, 사회적, 교육적, 직업적서비스를통합적으로사용하여개인을훈련시키고재훈련시켜개인의기능적능력을가능한한최고의수준으로높이는것 (WHO) 이라는과거의정의에서부터장애인이신체적, 정신적으로사회에적응할수있도록원조, 취업의기회보장, 일상생활참여에의촉진, 사회참여권보장을위한사회교육과정보의제공등을통하여완전한사회통합을달성하는공적, 사적모든노력의총체 ( 세계장애인의해, 1981) 라고현대적으로개념정의할수있다. 특히, 최근의장애인복지는장애를단순하게신체적, 심리적기능의손상이나부적응상태로정의하는것보다장애를바라보는인식, 활동성의제약, 참여의제한등물리적, 사회적, 문화적측면에서접근하는것이강조되는측면이다. 따라서장애인복지서비스도단순하게신체적, 심리적기능회복이나잔존능력의극대화에강조하였던과거의접근에서장애인의사회참여와활동, 서비스이용의주체적능력인정, 서비스이용시권리와책임성의극대화의측면에서접근하는것이강조되는것을볼수있다. Ⅳ. 장애인복지제도이해 장애인복지제도를이해하기위해서는장애인복지정책, 관련법률, 행정체계, 전달체계등을비교적정확하게인지하고있어야한다. 그러나이러한영역모두다루려고한다면본강의의영역을벗어나게된다. 따라서본강의에서는위에서언급한제반영역을장애인복지제도의주요분야로구분하여개괄적으로언급하고, 그구체적인내용은 2009년도장애인복지시책을통하여알아보기로한다 활동보조인교육

25 1. 장애인복지제도의분야별구분 장애인복지제도를분야별로크게나누어보면소득보장, 직업재활및고용보장, 의료보장, 교육보장, 주거보장, 문화생활보장, 시설보호, 재가복지서비스, 생활환경개선, 장애발생예방, 장애인단체육성등으로구분될수있다 ( 박옥희, 2006). 이를표로나타나면다음과같다. [ 표 2] 장애인복지제도의주요분야 영역대지표중지표소지표세부내용 예방 선천장애예방 후천장애예방 모자보건사업, 학교보건사업 교통안전대책, 산업안전대책, 응급의료체계개선 의료재활 전문병원확대, 재활치료 교육재활 특수학교, 학급운영 능력개발 직업재활 직업전담기구설치, 직업훈련실시, 장애인생산품우선구매제도실시, 재가장애인의직업재활지원, 생활보호및의료보호, 장애인직업재활사업신규프로그램지원, 장애인고용촉진및직업재활기금을활용한직업재활사업실시 재활 재가 사회활동보장 생활안정도모 취업기회보장 생활환경개선 사회참여유도 소득보장및생활안정지원 의무고용제, 직업알선, 자영자지원, 자격제한완화 편의시설확충, 전용주택등 문화, 체육행사등 장애수당및장애아동부양수당지급, 장애인자녀교육비지원, 장애인의료비지원, 장애인의경제적부담경감시책, 장애범주확대, 기초생활보장및의료보호, 장애인재활보조기구보급및품질향상도모 이용서비스 이용시설 편의시설 시설의확충, 시설의운영지원 법적기반정비, 관련시설확충 시설 재활시설 재활시설 시설의확충, 시설의운영지원 보호작업장 시설의확충, 시설의운영지원 장애인종합복지센터시설설립및확충, 시설의운영지원 2 _ 장애인복지제도의이해 21

26 영역대지표중지표소지표세부내용 요양보호 요양시설 인식개선 시설의확충, 시설의운영지원 홍보강화, 자원봉사활동장려 환경조성 실태연구단체육성전문가양성전달체계 실태조사, 연구의활성화단체활성화도모, 관련단체지원재활전문가육성장애인복지지도원, 장애인등록사업, 재활프로그램개발 년도장애인복지시책 (1) 보건복지가족부에서시행하는사업 주요사업명지원대상지원내용비고 1. 장애수당지급 국민기초생활보장법에의한수급자및차상위계층 (120% 이하 ) 의 18세 기초중증 :1인당월 130천원 차상위중증 :1인당월 120천원 읍ㆍ면ㆍ동에신청 이상등록장애인 ( 보장시설장애인 기초및차상위경증 : 1 인당월 은연령에상관없이장애수당만지 30 천원 급 ) 보장시설장애인 - 중증장애인 : 장애등급이 1, 2 급인자 - 기초중증 : 1 인당월 70 천원 ( 다른장애가중복된 3 급지적장애 - 기초경증 : 1 인당월 20 천원 인및자폐성장애인포함 ) - 경증장애인 : 장애등급이 3~6 급인자 2. 장애아동수당지급 국민기초생활보장법에의한수급자및차상위계층 (120% 이하 ) 의 18세 기초중증 : 1인당월 200천원 차상위중증 : 1인당월 150천 읍ㆍ면ㆍ동에신청 미만재가장애아동 원 - 중증장애인 : 장애등급이 1, 2 급인 기초및차상위경증 : 1 인당월 자 ( 다른장애가중복된 3 급지적장 100 천원 애인및자폐성장애인포함 ) - 경증장애인 : 장애등급이 3~6 급인자 활동보조인교육

27 주요사업명지원대상지원내용비고 3. 장애인자녀교육비지원 4. 장애인자립자금대여 5. 장애인의료비지원 소득인정액이일정금액이하인가구의 1~3 급장애인인중학생 고등학생및 1~3 급장애인의중학생 고등학생자녀 소득인정액기준 ( 가구원 / 월 ) 1 인 :638,099 원이하 2 인 :1,086,492 원이하 3 인 :1,405,542 원이하 4 인 :1,724,592 원이하 5 인 :2,043,640 원이하 6 인 :2,362,690 원이하 7 인이상가구는 1 인증가시마다 319,050 원씩증가 18 세이상의장애인본인 - 소득기준 : 가구의소득인정액이최저생계비 200% 이하 - 신용불량자가아닌자 국민기초생활보장법상의수급자및차상위계층은생업자금을대여함으로대상에서제외 의료급여법에의한의료급여 2 종수급권자인장애인 차상위의료급여 2 종수급권자였던만성질환자, 18 세미만아동은 부터건강보험의차상위본인부담경감대상자로전환되더라도계속하여장애인의료비지원대상이됨 고등학생의입학금및수업료전액 고등학생의교과서대 109 천원 ( 연 1 회 ) 중학생의부교재비 33 천원 ( 연 1 회 ) 중학생, 고등학생의학용품비 45 천원 (1 학기 22 천원, 2 학기 23 천원으로연 2 회 ) 대여한도 : 가구당 2,000만원이내 대여이자 :3%( 고정금리 ) 상환방법 : 5년거치 5년분할상환 1 차의료급여기관진료 - 본인부담금 1,000 원중 750 원지원 ( 원내직접조제 ) - 본인부담금 1,500 원중 750 원지원 ( 그이외의경우 ) 2 차, 3 차의료급여기관및국 공립결핵병원진료 - 의료급여수가적용본인부담진료비 15%( 암, 심장및뇌혈관질환은본인부담진료비 10%) 전액을지원하되본인부담금식대 20% 는지원하지않음 의료급여적용보장구구입시상한액범위내에서본인부담금 (15%) 전액 읍ㆍ면ㆍ동에신청 읍ㆍ면ㆍ동에신청 의료급여증과장애인등록증을제시 2 _ 장애인복지제도의이해 23

28 주요사업명지원대상지원내용비고 6. 장애인등록진단비지급 7. 장애인재활보조기구무료교부 8. 건강보험지역가입자의보험료경감 자동차분건강보험료전액면제 생활수준및경제활동참가율등급별점수산정시특례적용 국민기초생활보장법상의수급자로서신규등록장애인및직권에의한등급재조정대상장애인 국민기초생활보장법상의수급자및차상위계층으로서등록장애인중교부품목자 장애인복지법규정에의해등록한장애인소유자동차 지방세법에의하여장애인을위하여사용하는자동차로서지자체가자동차세를면제하는자동차 진단서발급비용지원 - 지적장애및자폐성장애 :4 만원 - 기타일반장애 :1 만 5 천원 장애판정을위한검사비용은본인부담 품목 - 욕창방지용매트 :1~2 급지체ㆍ뇌병변ㆍ심장장애인 - 음향신호기의리모콘과음성탁상시계 : 시각장애인 - 휴대용무선신호기과진동시계 : 청각장애인 - 자세보조용구, 워커, 식사보조기구와기립보조기구 : 뇌병변장애인, 근육병등지체장애인 1,2 급 건강보험료책정시자동차분건강보험료전액면제 등록장애인 건강보험료책정시지역가입자의연령 성별에상관없이기본구간 (1구간) 을적용하고, 자동차분건강보험료를면제받는장애인용자동차에대하여모두기본구간 (1구간) 을적용하여보험료를낮게책정 시ㆍ군ㆍ구에서의료기관에직접지급 읍ㆍ면ㆍ동에신청 국민건강보험공단지사에확인 국민건강보험공단지사에신청 산출보험료경감 지역가입자중등록장애인이있는세대로소득이없어야하고, 동시에과표재산이 5,000 만원이하이어야함. 장애등급 1~2 급인경우 :30% 감면 장애등급이 3~4 급인경우 :20% 감면 장애등급 5~6 급인경우 :10% 감면 국민건강보험공단지사에신청 활동보조인교육

29 주요사업명지원대상지원내용비고 9. 장애인생산품판매시설운영 장애인직업재활시설등에서물품을생산하는장애인 장애인들이생산한물품의판로확보로장애인취업확대및소득보장 설치지역 : 시ㆍ도당 1 개소 (16 개지역 ) 인근장애인생산품판매시설에의뢰문의 : 한국장애인직업재활시설협회 중증장애인직업재활지원사업수행기관운영 등록장애인 장애인이취업을통하여안정된생활을할수있도록직업상담, 직업평가, 직업적응훈련, 취업알선, 지원고용, 취업후지도등취업과관련된종합적인서비스제공 사업수행기관 ( 장애인복지관, 장애인단체, 직업재활시설등 ) 내방, 전화등으로이용신청 11. 보장구건강보험급여 ( 의료급여 ) 실시 등록장애인 - 보장구급여비지급청구서 제출시첨부서류 1. 의사발행보장구처방전및보장구검수확인서각 1 부. 2. 요양기관또는보장구제작ㆍ판매자발행영수증 1 부. 지팡이ㆍ목발ㆍ휠체어 (2 회이상신청시 ) 및흰지팡이의경우는위 1 호서류첨부생략 - 보장구급여비지급청구서 제출기관 1. 건강보험 : 공단 2. 의료급여 : 시군구청 건강보험대상자 : 적용대상품목의기준액범위내에서구입비용의 80% 를공단에서부담 의료급여수급권자 : 적용대상품목의기준액범위내에서전부 (1종) 또는 85%(2종 ) 를기금에서부담 < 적용대상보장구및기준액 > 분류 기준액 내구연한 지체장애인용 20,000 2 지팡이 목발 15,600 2 휠체어 480,000 5 의지 보조기 유형별로상이 유형별로상이 시각장애용저시력보조기 - 안경 - 돋보기 - 망원경 - 콘택트렌즈 - 의안 100, , ,000 80, , 흰지팡이 14, 보청기 240,000 5 체외용인공후두 500,000 5 전동휠체어 2,090,000 6 전동스쿠터 1,670,000 6 정형외과구두 220,000 2 신청기관 - 건강보험 : 공단 - 의료급여 : 시군구청 2 _ 장애인복지제도의이해 25

30 주요사업명지원대상지원내용비고 12. 장애인자동차표지발급 장애인또는장애인과세대별주민등록표상같이기재되어있는배우자, 직계존ㆍ비속, 직계비속의배우자, 형제, 자매명의로등록하여장애인이주로사용하는자동차 1 대 국내거소신고를한재외동포와외국인등록을한외국인으로서보행장애가있는사람명의로등록한자동차 1 대 장애인전용주차구역이용 ( 일부에한함 ), 10 부제적용제외, 지방자치단체별조례에의거공영주차장주차요금감면등 장애인의보행상장애여부에따라장애인전용주차구역을이용할수있는표지가발급되며, 장애인이탑승한경우에만표지의효력을인정 읍ㆍ면ㆍ동에신청 장애인복지시설및단체명의의자동차 장애인본인또는장애인과세대별주민등록표상같이기재되어있는직계존ㆍ비속이나배우자, 형제자매, 직계비속의배우자명의로계약한자동차대여사업자또는시설대여업자로부터 1 년이상임대한계약자명의자동차 1 대 노인의료복지시설의명의의자동차 13. 장애인결연사업 시설입소장애인및재가저소득장애인 결연을통하여장애인에게후원금품지원, 자원봉사활동, 취업알선 신청기관 - 시설생활장애인 : 한국장애인복지시설협회 (T ~4) - 재가장애인 : 한국복지재단 (T ~4) 활동보조인교육

31 주요사업명지원대상지원내용비고 14. 장애인용 LPG 연료세금인상액지원 15. 농어촌재가장애인주택개조사업 16. 실비장애인생활시설입소이용료지원 복지 ( 구입 ) 카드또는보호자카드로수송용 LPG 를이용하는장애인용 LPG 승용차소지자 기초생활보장수급자및차상위계층중등록장애인으로자가소유자및임대주택거주자 아래의소득조건을만족하여실비장애인생활시설에입소한장애인 소득조건 - 등록장애인이속한가구의가구원수로나눈월평균소득액이통계청장이통계법시행령제 3 조의규정에의하여고시하는 08 년도의도시근로자가구월평균소득을평균가구원수로나누어얻은 1 인당월평균소득액이하인가구의등록장애인 지원대상 - 1~3 급장애인 ( 까지 ) 지원금액 - 월 250l 한도 ( 리터당 200 원지원 ) 가구당 3,800 천원 (1,000 가구지원 ) 실비장애인생활시설입소시입소비용중매월 27만원지원 읍ㆍ면ㆍ동에신청 읍ㆍ면ㆍ동에신청 국고에서시 도로지원하며, 시 군 구에서해당시설에지원 2 _ 장애인복지제도의이해 27

32 (2) 기타중앙행정기관에서시행하는사업 주요사업명지원대상지원내용비고 17. 승용자동차에대한특별소비세면제 1 3급장애인본인명의또는장애인과주민등록표상생계를같이하는배우자ㆍ직계존속ㆍ직계비속ㆍ직계비속의배우자ㆍ형제ㆍ자매중 1인과공동명의로등록한승용자동차 1대 특별소비세및교육세전액면세 자동차판매인에게상담국세청소관관할세무서 18. 승용자동차 LPG 연료사용허용 19. 차량구입시도시철도채권구입면제 장애인또는장애인과주민등록표상거주를같이하는배우자, 직계존ㆍ비속, 형제ㆍ자매로등록한승용자동차 1 대 장애인명의또는장애인과주민등록상같이거주하는보호자 1 인과공동명의로등록한보철용의아래차량중 1 대 - 비사업용승용자동차 -15 인승이하승합차 - 소형화물차 (2.5 톤미만 ) LPG 연료사용허용 (LPG 연료사용차량을구입하여등록또는휘발유사용차량을구입하여구조변경 ) LPG 승용차를사용하던장애인이사망한경우는동승용차를상속받은자에게도사용허용 도시철도채권구입의무면제 ( 지하철공사가진행되고있는특별시와광역시에해당 ) 시ㆍ군ㆍ구차량등록기관에신청산업자원부소관 관할시ㆍ군ㆍ구청차량등록기관에신청 ( 자동차판매사영업사원에게문의 ) 20. 소득세인적공제 21. 장애인의료비공제 등록장애인 등록장애인 소득금액에서장애인 1 인당연 200 만원추가공제 부양가족 ( 직계존 비속, 형제 자매등 ) 공제시장애인인경우연령제한미적용 당해년도의료비전액 - 총소득의 3% 초과분에한해공제 ( 소득세법제 52 조특별공제 ) 연말정산 또는 종합소득신고시공제신청 연말정산 또는 종합소득신고시공제신청세무서문의 활동보조인교육

33 주요사업명지원대상지원내용비고 22. 상속세인적공제 등록장애인 - 상속인과피상속인이사실상부양하고있던직계존ㆍ비속, 형제, 자매 장애인에대한상속세인적공제 - 공제금액 = 500 만원 (75 세 - 상속당시나이 ) 관할세무서에신청 23. 장애인특수교육비소득공제 등록장애인 사회복지시설이나보건복지가족부장관으로부터장애인재활교육시설로인정받은비영리법인에지급하는특수교육비전액 연말정산또는종합소득신고시공제신청 24. 증여세면제 등록장애인 - 장애인을수익자로하며, 신탁기간을장애인의사망시까지로하여신탁회사에신탁한부동산, 금전, 유가증권 장애인이생존기간동안증여받은재산가액의합계액에대하여최고 5 억원까지증여세과세가액에불산입 중도에신탁계약을해지하는경우해지시점에서세금납부 관할세무서에신청 25. 장애인보장구부가가치세영세율적용 등록장애인 부가가치세감면 - 의수족, 휠체어, 보청기, 보조기, 지체장애인용지팡이및목발, 시각장애인용흰지팡이, 청각장애인용인공달팽이관시스템, 성인용보행기, 욕창예방용매트리스ㆍ쿠션ㆍ침대, 인공후두, 장애인용기저귀, 점 자판과점필, 시각장애인용점자정보단말기, 시각장애인용점자프린트, 청각장애인용골도전화기, 시각장애인용으 로특수제작된화면낭독소프트웨어, 지체장애인용으로특수제작된키보드및마우스, 청각장애인용음향표시장치 별도신청없음 텔레비전자막수신기 ( 국가ㆍ지방자치단체ㆍ한국농아인협회의구매시 ) 2 _ 장애인복지제도의이해 29

34 주요사업명지원대상지원내용비고 26. 장애인용수입물품관세감면 27. 장애인의무고용 28. 특허출원료또는기술평가청구료등의감면 등록장애인 등록장애인 등록장애인 장애인용물품으로관세법시행규칙별표 2 에서정한 101 종의수입물품에대하여관세면제 재활병원등에서사용하는지체ㆍ시각등장애인진료용구에대하여관세면제 국가ㆍ지방자치단체 : 소속공무원정원의 2% 이상의무고용 50인이상고용사업주 : 상시근로자의 2% 이상의무고용 - 부담금부과단계적확대 200~299인 2006년부터 100인 ~199인 2007년부터 100~299인사업장최초 5년간부담금 50% 감면 특허출원시출원료, 심사청구료, 1 3 년차등록료, 기술평가청구료면제 특허ㆍ실용신안원또는의장권에대한적극적인권리범위확인심판시그심판청구료의 70% 할인 통관지세관에서수입신고시 에관세면제신청 노동부소관 출원, 심사청구, 기술평가청구, 심판청구시또는등록시특허청에감면신청 활동보조인교육

35 (3) 지방자치단체에서조례에의거시행하는사업 주요사업명지원대상지원내용비고 29. 장애인용차량에대한등록세ㆍ취득세ㆍ자동차세면제 차량명의를 1~3급 ( 시각은 4 급포함 ) 의장애인본인이나그배우자또는주민등록표상장애인과함께거주하는직계존ㆍ비속, 직계비속의배우자, 형제, 자매중 1인과공동명의 -배기량 2000cc이하승용차 -승차정원 7인승이상 10인승이하인승용자동차, 승차정원 15인승이하승합차, 적재정량 1톤이하인화물차, 이륜자동차중 1대 등록세ㆍ취득세ㆍ자동차세면세 시 군 구청 ( 세무과 ) 에신청 30. 차량구입시지역개발공채구입면제 지방자치단체별조례에서규정하는장애인용차량 도지역에해당 지방자치단체별조례에의거장애인차량에대한지역개발공채구입의무면제 시 군 구청차량등록기관에신청 ( 자동차판매사영업사원에문의 ) 31. 고궁, 능원, 국ㆍ공립박물관및미술관, 국 공립공원, 국 공립공연장, 공공체육시설요금감면 등록장애인및 1~3 급장애인과동행하는보호자 1 인 - 국공립공연장중대관공연은할인에서제외 입장요금무료 국ㆍ공립공연장 ( 대관공연제외 ) 및공공체육시설요금은 50% 할인 장애인등록증 ( 복지카드 ) 제시 32. 공영주차장주차요금감면 등록장애인 - 장애인자가운전차량 - 장애인이승차한차량 지방자치단체의조례에의거할인혜택부여 대부분 50% 할인혜택이부여되나각자치단체별로상이 장애인등록증 ( 복지카드 ) 제시 2 _ 장애인복지제도의이해 31

36 (4) 민간기관에서자체운영규정에의하여실시하는사업 주요사업명지원대상지원내용비고 32. 철도 도시철도요금감면 33. 전화요금할인 34. 시ㆍ청각장애인 TV 수신료면제 35. 공동주택특별분양알선 36. 무료법률구조제도실시 등록장애인 - 등록장애인중중증장애인 (1~3 급 ) 과동행하는보호자 1 인 KTX, 새마을호, 무궁화, 통근열차 : 50% 할인 - 등록장애인중 4 6 급 KTX, 새마을호 : 30% 할인 ( 토 일, 공휴일을제외한주중에한하여 ) 무궁화, 통근열차 : 50% 할인 - 도시철도 ( 지하철, 전철 ):100% 장애인명의의전화 1 대 장애인단체, 복지시설및특수학교전화 2 대 ( 청각ㆍ언어장애인시설및학교는 FAX 전용전화 1 대추가가능 ) 시각ㆍ청각장애인이있는가정 사회복지시설에입소한장애인을위하여설치한텔레비전수상기 등록장애인인무주택세대주 ( 지적장애또는정신및제 3 급이상의뇌병변장애인의경우그배우자포함 ) 등록장애인 - 법률구조공단에서심의하여무료법률구조를결정한사건에한함 시내통화료 50% 할인 시외통화는월 3 만원의사용한도내에서 50% 할인 이동전화에걸은요금 : 월 1 만원의사용한도이내에서 30% 할인 114 안내요금면제 TV 수신료전액면제 시ㆍ청각장애인가정의수신료면제는주거전용의주택안에설치된수상기에한함. 청약저축에상관없이전용면적 85 제곱미터이하의공공분양및공공임대주택분양알선 소송시법원에소요되는일체의비용 ( 인지대, 송달료, 변호사비용등 ) 을무료로법률구조서비스제공 - 무료법률상담 - 무료민사ㆍ가사사건소송대리 ( 승소가액이 2 억원초과시 장애인등록증 ( 복지카드 ) 제시 관할전신전화국에신청 KBS 사업소또는관할한전지점에신청 시ㆍ도에문의및읍ㆍ면ㆍ동에신청 대한법률구조공단관할지부에유선또는방문상담무료전화 활동보조인교육

37 주요사업명지원대상지원내용비고 실비상환 ) - 무료형사변호 ( 단, 보석보증금또는보석보증보험수수료본인부담 ) 37. 항공요금할인 38. 연안여객선여객운임할인 39. 이동통신요금할인 등록장애인 등록장애인 등록장애인, 장애인단체 모든이동통신사업자중개인은 1 회선, 단체는 2 회 선에한함 국민기초생활보장법에 따른 수급자중 장애인고용촉진및직업재활법 에따른중증장애인으로구성된가구원, 장애인복지법에따른장애수당, 장애아동수당수급자가속한가구원 대한항공 (1~4 급 ), 아시아나항공국내선요금 50% 할인 (1~3 급장애인은동행하는보호자 1 인포함 ) 대한항공 (5~6 급장애인 ) 국내선 30% 할인 대한항공은 2006 년부터사전예약제 (Booking Class 관리시스템 ) 실시로주말, 성수기, 명절연휴등고객선호도가높은항공편 ( 제주노선부터실시 ) 의경우사전예약이안되면항공요금감면등구입이안될수있으므로동시기에는사전예약요망 연안여객선여객운임 50% 할인 (1~3 급장애인및 1 급장애인보호자 1 인 ) 연안여객선여객운임 20% 할인 (4~6 급장애인 ) 이동전화 개인휴대통신 IMT 신규가입비면제 - 기본요금및국내통화 35% 할인 무선호출기 - 기본요금 30% 할인 장애인등록증 ( 복지카드 ) 제시 장애인등록증 ( 복지카드 ) 제시 해당회사에신청 전이동통신회사 2 _ 장애인복지제도의이해 33

38 주요사업명지원대상지원내용비고 40. 초고속인터넷요금할인 등록장애인 기본정보이용료 30~40% 할인 -PC 통신사업자에따라할인대상요금과할인율이상이함 해당회사에신청 41. 고속도로통행료 50% 할인 42. 전기요금할인 43. 도시가스요금할인 장애인또는장애인과함께거주하는배우자ㆍ직계존속ㆍ직계비속ㆍ직계비속의배우자ㆍ형제ㆍ자매명의로등록한보철용의아래차량중 1 대 ( 장애인자동차표지부착 ) 에승차한등록장애인 - 배기량 2,000CC 이하의승용자동차 - 승차정원 7~10 인승승용자동차 - 승차정원 12 인승이하승합차 - 적재정량 1 톤이하화물차 경차와영업용차량 ( 노란색번호판의차량 ) 은제외 중증장애인 (3 급이상 ) 중증장애인 (1 급 ~3 급 ) 고속도로통행료 50% 할인 - 요금정산소에서통행권과할인카드를함께제시하면요금할인 전기요금의 20% 감면 구비서류 : 장애인등록증, 주민등록등본, 전기요금영수증각 1 부 - 문의전화 : 국번없이 인터넷 :www. kepco.co.kr 주택용 ( 취사용및개별난방용에한함 ) 도시가스에대해 1m 3 당 81 원할인 구비서류 : 장애인복지카드사본 - 문의전화 : 인터넷 : 할인카드발급신청 : 읍 면 동사무소한국도로공사문의 - 한국전력관할지사ㆍ지점에신청 ( 방문, 전화 ) - 지역별도기가스지사ㆍ지점에신청 ( 방문, 전화 ) 활동보조인교육

39 Ⅴ. 장애인복지서비스실천모델 장애인복지서비스실천모델 ( 김경미, 2004) 은장기보호 (long-term-care) 서비스접근 ( 김용득, 2002) 에근거하여구분할수있으며서비스접근방법이나모델들은 [ 그림 1] 에서볼수있듯이첫번째실천모델인비공식지지모델에서세번째실천모델인자립생활모델로변화하고있다. [ 그림 1] 장애인장기보호서비스접근에따른모델 2 비공식지지모델 당사자중심의사의치료계획이없음간호사의지도없음장애인이활동보조인을구함장애인이활동보조인을훈련시킴장애인이활동보조금을지급장애인 : 소비자의역할사회적서비스의급여 3 자립생활모델 2 의료적모델 가족중심의사의치료계획이없음간호사의지도없음가족 / 친구가보살핌을제공지불하는것이없음책임감이거의없음장애인 : 의존적역할정부로부터급여혜택이 비공식 자립 의존 공식 제공자중심의사의치료계획간호사의지도보조간호사보호를제공서비스제공자가훈련한보조간호사서비스제공자에게지불장애인 : 환자의역할의료보호급여 출처 : Dejong, Batavia, and Mcknew, The Independent Living Model of Personal Assistance in National Long-Term-Care Policy, Generation, 16, 89-95; 김경미, 2004 재인용후연구자에의해수정. 2 _ 장애인복지제도의이해 35

40 첫번째실천모델은비공식지지모델로가족이나장애개인이장애인복지서비스의주체이자주제공자이며국가나사회로부터지지나지원은없는모델이다. 이모델은대부분의모든나라에서장애인복지서비스체계가정립되기이전에실행되었던모델이며이모델에서장애인은가족에게절대의존하며, 서비스의형태또한비공식적이다. 두번째실천모델은의료또는재활모델로서비스접근은보호차원의배려에중점을두며, 장애인복지서비스에대한사회적책임을일부인정하지만장애인을일정한수준이상의치료, 교육, 훈련, 보호를받으면서살아가야하는존재로인식하였다. 장애인의기능적, 직업적재활을위한기능훈련을강조하였고, 이에중점을두는서비스들이집중적으로개발되어졌으며, 장애인의기능훈련을통한능력향상의잠재력을인정했다는면에서이전의단계에서진일보한서비스실천모델이라고할수있다. 이모델에서장애인복지서비스들은서비스전달기관이감독하는서비스제공자에의해서이루어졌다. 해당기관이나기관의담당자 ( 전문가 ) 가모든서비스의직무내용, 서비스의실시여부, 서비스실행계획, 운영, 종결, 평가까지전체적으로개입및감독하였다. 그러기에서비스이용장애인은수동적서비스수혜자로또는환자의역할을수행하였다. 이는서비스이용장애인의자신감과자존감, 독립심을저하시켰고, 이용서비스에대한책임감이없었기에서비스나서비스감독자에대한의존성을상승시키는결과를가져왔다. 세번째실천모델은자립생활모델 12) 로장애인이지역사회에서의통합된생활을유지하도록돕는서비스접근이다. 이모델에서는장애인의기능회복과교육훈련의성과는일정한한계가있을수밖에없으며, 이러한한계의근본적인원인은사회적인장애요소에기인하기때문에사회에내재해있는물리적, 심리적장애요소들을제거하여야하며, 동시에지역사회에서독립적으로생존할수있도록하는재정적, 전문적서비스들이강조된다고할수있다. 또한, 서비스접근방법에서도기관이나전문가중심의접근방법보다는서비스이용자인장애인중심의접근방법에초점을둔다. 이는장애인자신이자신에게어떠한서비스가필요한지잘알고있으며, 필요한서비스를선택하고통제할수있는능력과자질을갖추었다는전제를바탕으로하고있다. 즉, 모든서비스의계획, 실행, 평가에서비스이용장애인자신이참여하고, 이를당연한권리로인정하는것이다. 12) 2003 년 6 월에체결된국제장애인권리조약방콕권고문전문에제시된세번째모델과비슷한관점과신념, 서비스접근방법에속하는모델들로는강점중심의접근모델, 임파워먼트 (empowerment) 접근모델, 사례관리모델, 인권또는시민권모델을들수있다 활동보조인교육

41 비공식지지모델과서비스접근을제외하고의료또는재활모델과자립생활모델의구체적인특징을정리하면다음의 [ 표 ] 와같다. [ 표 ] 의료모델과자립생활모델의비교 13) 항목 의료모델 자립생활모델 문제의정의 신체적손상 / 직업기술의부족 사회적억압, 전문가, 친척등에의의존 문제의위치 개인 환경, 재활과정 문제의해결 전문적개입 동료상담, 옹호, 자조, 소비자주권, 사회적장애제거 사회적역할환자 / 클라이언트소비자 통제, 조정자전문가 소비자자신 접근방법의특징 기타특징 개인의비극이론에기초, 개인적인문제, 개인적인치료에의존한재활, 의료적인접근 ( 병리적인차원 ), 전문집단에의해조정, 관리, 지배, 전문가적지식이요구됨 적음, 개인적인정체성, 편견, 태도, 보호, 통제, 정책, 개인의적응이요구됨 사회적인억압이론, 정상화이론, 통합화이론, 사회적인문제, 사회적인행동과조치가요구됨, 자조활동적인접근, 개인, 집단적인책임, 장애에대한경험적인체험요구 긍정적인확인, 집단적인정체성, 차별, 행동, 권리, 선택, 정치사회적인변화가요구됨 나타나는결과 최대한의 ADL, 유급취업가능 자립생활 장애연구변수중요시하는변수 - 개인변수 : 다양한습관들, 인성유형, 통제의소재가외적, 내적스트레스대처방안, 자아상, 창의성, 개인의심리적기질 - 유기적변수 : 연령, 장애의정도, 합병증, 선천적이상, 능력, 인내심 자기관리, 이동, 취업, 치료, 개입, 개별환자, 장애인개인적특성 환경적변수 : 병원환경, 장애를낙인화하는가치관, 가족및대인적지지, 재정적안정, 사회적안정, 도시및시설거주, 의료및장비보수에의접근, 교육오락및부업에의접근, 사회경제적지위, 건축학상의장애및이동수단, 이용가능성, 법률, 문화, 인종의영향력 생활여건조성, 소비자주권, 옥외이동, 옥외활동, 사회제도, 정책, 환경적인특성, 환경적장애요소 13) 오혜경 (2001) 의연구를토대로하여연구자가정리함. 2 _ 장애인복지제도의이해 37

42 장애인복지서비스실천모델의변화는사회복지실천의흐름과그맥을같이하고있다. 즉, 현대의사회복지실천의특징은개인과환경간의균형에대한강조, 클라이언트의자기결정의존중, 권익옹호자로서의역할의강조, 클라이언트의임파워먼트 (empowerment) 에대한강조, 자립생활의강조, 현존지역사회에서의다양한지원의확보와유지등을강조하는것인데이는장애인복지서비스모델의변화단계와비슷한궤적을그리는것이라고볼수있는것이다. 요약하자면, 장애개념과장애이론 ( 모델 ), 장애인복지서비스실천모델의변화는장애에대한개별모델중심에서사회모델중심으로, 서비스실천에있어서의료모델서비스에서자립생활모델서비스로변화하고있음을알수있다. 14) 이러한변화를통해활동보조서비스에서도신체기능과사회심리적적응을목적으로전문가또는기관이서비스개입과운영, 평가등전반적인면에서중심이되는서비스제공에서서비스이용장애인의참여와활동, 권리보장을목적으로서비스이용장애인중심의서비스제공으로변화하고있음을알수있다. 14) 이렇게변화하는특징을다음의 4 가지로요약될수있다. 첫째, 장애의개념과정의의가장뚜렷한변화추세는장애당사자의자기결정과선택에대한강조이다. 둘째, 장애를규정하는개념이단순모델에서복합모델로전환하고있다. 즉, 의료적측면에서잔존기능의최대화를장애인복지서비스모델로여겼던개별모델측면에서사회적제환경과의상호작용에서환경과환경과의상호작용을변화시켜나가는것을위주로하는사회적모델로의전환을뜻한다. 셋째, 장애의개념규정에서환경요인들을점차강조하는추세에있다. 환경요인에대한강조는장애에대한국가와사회의적극적인역할을강조하는관점과일치하는것이라고할수있다. 넷째, 장애의개념규정에서긍정적인용어사용을강조하는추세에있다 활동보조인교육

43 3. 장애의이해 Ⅰ. 장애의일반적개념 장애의개념이나장애인의정의는그나라의문화적 사회적 경제적 정치적여건및수준에따라변화하며장애인구조사에서나타나는장애인출현율은이러한장애의개념이나정의에따라달라질수있다최근까지장애의개념은신체나정신의이상, 기능저하, 상실등신체의일부를손상또는훼손을지칭하는의학적개념과세계보건기구 (WHO) 에서규정한손상 (impairment), 능력장애 (disability), 사회적불리 (handicap) 등광의의개념으로정의되어왔다. 이는단순히장애가신체적특성만을나타내는것이아니라사회구조적으로이해해야함을뜻하는것이다. [ 표 1] 기능장애, 능력저하, 사회적불리의정의와특성 (WHO) 구분정의특성 기능장애 (impairment) (1차장애 ) 심리적 / 생리적또는해부학적구조, 기능의상실또는이상으로일상생활과사회생활상의곤란을발생시키는증상을의미한다. 지체장애, 시각 청각장애, 정신지체뿐만아니라기억, 사고, 정서, 감정, 간질등의의식의장애와내장과피부장애, 그리고신체구조의기형, 결함, 상실을포함 3 _ 장애의이해 39

44 구분정의특성 능력저하 (disability) (2차장애 ) 사회적불리 (handicap) (3차장애 ) 신체능력의 ( 기능장애에기인 ) 제한또는결여 기능장애, 능력저하의결과로개인에게발생한불이익으로서나이, 성별, 사회문화적요인에따라정상적인역할수행을제한또는방해받는것 생활수준, 사회활동의참가, 사회적평등등이보장되지않은상태를의미 일상활동과행동이과잉되거나부족한것 일시적, 또는영속적, 진행적또는퇴행적인것 신변처리 ( 배설, 청결, 식사등 ) 일상생활동작, 보행등이동동작등이잘안되는것 기능장애와능력저하가사회화된것이며, 개인에게있어문화적, 사회적, 경제적, 환경적인결과를표시한것이다. 생존을위한역할 을수행하는데장애가있을때생기며, 신체적자립에관한사회적불리, 직업상의사회적불리, 사회통합의불리 ( 결혼등시민권행사 ) 등. 출처 : 김만두역 (1994). 장애인복지론, p46, 재인용 Ⅱ. 장애기준의변화 장애가어떤병, 어떤군의장애에속하느냐가중요한것이아니라, 그가지닌장애로인하여어떤사회적불이익을당하고있는지, 따라서어떤지원과서비스가필요한사람인지아닌지가중요하다. 과거에는장애인의기준을주로신체적또는지적결함의정도에두어야한다는것이일반적인견해였으나, 근래에와서는오히려일을할수있는능력과가정생활및사회생활의불편정도등으로장애인을판정하고구분하는것이타당한것으로받아들여지고있다. 모든사람은평등하게태어나며, 장애인도보통의사람과같이살아가야하는공동체의일원이다. 일반인도때에따라서자신의생각에따라장애를가질수도있고, 그렇지않을수도있다. 따라서장애는남에게폐를끼치는것이아니며, 장애인은다만다른사람과 조금의차이가있는사람 일뿐임을인식해야한다 활동보조인교육

45 [ 표 2] 재활의 4 가지기본적접근 대상접근의성격접근의주된내용 기능장애 (impairment) 치료적 ( 개인적수준 ) 1. 1 차예방 - 손상의발생예방 ( 선천적, 후천적 ) 2. 기능장애개선 ( 손상의치료, 회복, 수술에의한기능회복 ) 능력저하 (disability) 대상적 ( 개인적수준 ) 1. 2 차예방 - 손상의진전방지 2. 잔존기능의강화 ( 척추손상에의한상지의근력강화등 ) 3. 일상생활동작의훈련 ( 잔존기능의응용능력의증진 ) 4. 보조기의사용 * 재활훈련 - 개인적능력향상 사회적불리 (handicap) 환경개선 ( 사회적수준 ) * 활동을제약하는환경 ( 물리적, 문화적, 사회심리적 ) 을개선 1. 주택의개조 ( 화장실의개조, 계단의수리등 ) 2. 사회인식개선및의식의변화 ( 장애에대한바른이해촉구 ) 3. 교육기회의확대 ( 아동교육과성인대학교육등 ) 4. 직업적자립의지원 ( 직업훈련, 직장복귀등 ) 5. 경제적자립의보장 ( 연금, 수당등 ) 6. 사회참가, 레크레이션에의지원, 보람있는생활의확립 7. 생활환경의정비 ( 거리만들기, 교통기관의정비등 ) 체험으로서의복지 심리적 1. 심리적지원 2. 장애의수용과극복의촉진 출처 : 김만두역 (1994). 장애인복지론, p48, 재인용 3 _ 장애의이해 41

46 Ⅲ. 등록장애분류및유형별정리 대분류중분류소분류세분류등급 지체장애절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형등의장애 1-6 외부신체기능의장애 뇌병변장애중추신경의손상으로인한복합적인장애 1-6 시각장애 시력장애, 시야결손장애 1-6 청각장애 청력장애, 평형기능장애 2-6 언어장애 언어장애, 음성장애 3-4 안면장애안면부위의변형또는기형 2-4 신체적장애 신장장애투석치료중이거나신장을이식받은경우 2-5 심장장애일상생활이현저히제한되는심장기능이상 1-3,5 내부기관의장애 호흡기장애폐나기관지등호흡기관의만성적기능부전 1-3 간장애간의만성적기능부전과그에따른합병증 1-3,5 장루 요루장애 배변기능또는배뇨기능의장애로인해장루또는요루를시술함. 2-5 간질장애간질에의한뇌신경세포의장애 2-4 정신적장애 지적장애지능지수가 70 이하인경우 1-3 정신장애정신분열병, 분열정동장애, 양극성정동장애, 반복성우울장애 1-3 자폐성장애소아자폐등자폐성장애 활동보조인교육

47 Ⅳ. 장애유형별정의 1. 외부신체기능장애 (1) 지체장애골격이나근육혹은신경중어느부분이손상되어영구적으로그기능을제대로발휘하지못하는상태를의미 1 소아마비 : 바이러스균이입으로들어가척수전각세포를파괴시켜상지나하지에이완성마비를일으키는감염성질환으로감각에는이상이없음. 2 척수손상 : 척수가질병이나외상으로손상을받게되어그손상부위이하에서마비와이에따른여러신경증상이나타남 3 절단 : 외상혹은질병드응로인해사지의일부를일어버린상태 4 근디스트로피 : 근육이진행성으로위축되고점차힘이없어져서움직일수없게되는근육질환의하나로, 감각은정상이며통증이없는것이특징. 대부분유전 5 기타 : 기형, 왜소증, 척추장애등 (2) 뇌병변장애중추신경의손상으로인한복합적인장애로뇌성마비, 외상성뇌손상, 뇌졸중등뇌의기질적병변으로인해보행또는일상생활동작에제한을받는것을의미. 뇌의기질적병변으로시각, 청각또는언어상의기능장애나정신지체장애가동반된경우는중복장애합산인정기준에따라판정 (3) 시각장애 눈의여러기능에장애가있을때를말하는데, 일반적으로눈의주기능인시력을중심으로고려함. (4) 청각장애 귀에서뇌에이르기까지청각에관여하는기관어느부분의이상으로소리를듣지못하거 3 _ 장애의이해 43

48 나들은소리의뜻을이해하지못하는경우를총칭하여말하는데작은소리는알아듣지못하나큰소리만알아들을수있는난청과전혀알아듣지못하는농으로구분 ( 난청 :25데시벨이상, 농 :90데시벨이상 ) (5) 언어장애음성또는언어장애로의사소통이어렵거나의사소통이이루어지지않는경우. 소리를내는데이상이있는음성장애, 발음이정확하지못한조음장애, 말의리듬이깨진말더듬, 뇌졸중이나뇌손상으로인한실어증, 언어발달지체등이해당됨. (6) 안면장애약간호전은가능하나완치는거의불가능하며추형으로인한장애는영구적이라고간주하여치료에대한과중한부담의경감과직업재활, 인식개선등과같은사회적 2-4급으로구분되며노출안면부의 60% 이상의변형이있거나코형태의 2/3 이상이없어진경우로서전문의가원인질환등에대해 6개월이상의충분한치료후에도장애가고착되었음을확인한경우. 2. 내부기관장애 (1) 신장장애 만성신부전으로인해 1개월이상지속적으로혈액투석또는복막투석치료를받고있는사람또는신장을이식받은사람 (2) 심장장애심장기능의장애가지속되며심부전증또는협심증증상등으로일상생활에현저히제한되는심장기능이상이있는사람으로 1년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되어있는경우 활동보조인교육

49 (3) 호흡기장애충분한내과적치료에도불구하고장애가지속적으로유지되는만성호흡기질환에의한것으로주로만성호흡기질환에의한호흡기능의손실로오는장애로써일단장애가오면환기기능의손실이나산소 _ 이산화탄소ㅡ이가스교환에이상이발생하여호흡기능의회복이나호전이불가능한내부장애 (4) 간장애간의만성적기능부전과그에따른합병증등으로인한간기능의장애로인하여일상생활을하는데상당한제한을받는장애로써만성간질환 ( 간경변증, 간세포함종등 ) 과그에따른합병증 ( 복수, 자발성세균성복막염, 간성뇌증등 ) 및간이식을시술하고일상생활을하는데상당히제한이있는경우. (5) 장루 요루장애 배변기능또는배뇨기능의장애로인하여장루또는요루를시술하여일상생활을하는데있어상당한제한을받는장애. (6) 간질장애간질에의한뇌신경세포의장애로인하여일상생활또는사회생활을하는데있어상당한제한을받아다른사람의도움이필요한장애. - 2급 : 적극적인치료에도불구하고월 8회이상, 연 6월이상중증발작 - 3급 : 월 5회이상중증발작또는월 10회이상경증발작을포함연 6월이상발작 - 4급 : 월 1회이상중증발작또는월 2회이상경증발작포함연 6월이상발작 3. 정신적장애 (1) 지적장애 정신발육이항국적으로지체되어지적능력의발달이불충분하거나불완전하고자신의일을처리하는것과사회생활에의적응이현저히곤란한사람 3 _ 장애의이해 45

50 - 3급 : IQ 교육을통한사회적, 직업적재활이가능한사람 - 2급 : IQ 교육및훈련을통해보호된환경에서직업활동이가능한사람 - 1급 : IQ 35 이하요보호 (2) 정신장애지속적인정신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동장애및반복성우울장애에의한감정조절, 행동, 사고기능및능력의장애로인하여일상생활또는사회활동을하는데있어상당한제한을받아다른사람의도움이필요한장애 (3) 자폐성장애 국제질병분류표 ICD -10의진단명이 F84 전반성발달장애의경우에발달장애등급판정. 의사소통의장애, 사회성장애, 상동행동등을통해진단판정 활동보조인교육

51 4. 장애인활동보조지원사업 Ⅰ. 사업개요 목적 : 신체적정싱적이유로원활한일상생활과사회활동이어려운장애인에게활동보조서비스를제공함으로써장애인의자립생활과사회참여를증진시킴. 기간 : ~ ( 신규 ) 대상 : 장애 1급등록장애인 (15종전체 ) 자격 : 소득 소득기준과무관하게신청가능연령 만 6세이상 ~ 만 65세미만 ( 외국인등주민등록이없는경우에는자격이없음 ) 적용사례 1 : 2003 년 4월 5일생장애아동은 2009년 4월 5일이후신청가능 적용사례 2 : 2009 년 4월 5일에서비스를신청하여서비스대상자로선정된장애인이 2009년 6월 1일에만 65세가되는경우 2009년 6월 30일까지지원 서비스신청방법 : 거주지읍, 면, 동에신청 ( 연중 ) 장애인을돌보고있는이웃, 후견인, 친 인척, 제공기관및교육기관등의대리신청가능 4 _ 장애인활동보조지원사업 47

52 서비스인정체계 - 대상자선정은보건소에서 인정조사표 에따라방문조사하고, 시 군 구는이결과를반영하여서비스등급및인정시간을최종결정 * 방문조사 - 보건소방문간호팀 * 인정시간 - 4등급으로구분하여등급별월 40~100시간을제공하고, 독거특례대상자는한등급씩상향조정하여지원 서비스내용 : 가사지원, 일상생활및사회활동등포괄적제공 서비스단가 : 시간당 8,000원 ( 제공시간에따라단가계산 ) 소득수준기초생활수급자최저생계비 120% 이내최저생계비 120% 초과본인부담금면제월 2만원월 4만원 본인부담금 : 소득수준에따라정액본인부담금납부 최저생계비 120% 이내는장애수당또는장애아동부양수당수급기준 활동보조제공기관경쟁체제를확보하고참여기관의적정운영을위하여일정한심사를거쳐공공 비영리기관및민간기관중시 군 구별로복수 (2개소이상 ) 지정 사업경험이있는장애인자립생활센터, 장애인복지관및자활후견기관우선지정 활동보조인자격및모집활동보조인자격은학력제한없이, 만 18세이상의신체적 정신적으로가능하고소정의교육과정을이수한자로함. ( 연중수시모집 ) 교육체계 * 제공기관에서만연중수시로활동보조인모집하고, 활동보조인교육추천서를작성하여교육기관에교육을일괄의뢰하여야함 활동보조인은교육기관에서기본교육 (60시간) 을이수하고, 이수한일로부터 1년이내보수교육 (20시간) 을받아야함 * 활동보조인전문교육을위해시 도별교육기관지정 운영 활동보조인교육

53 사업추진체계 추진주체기능 보건복지가족부사회서비스관리센터시 도시 군 구 재활지원과 사회서비스기반과 담당자 장애인복지담당 장애인복지담당보건소 사업계획수립, 홍보, 운영매뉴얼마련등사업총괄 전자바우처시스템구축 관리 시 군 구예탁금관리 바우처비용의지급및정산 시 군 구및읍 면 동사업관리 감독 교육기관지정 관리 읍 면 동사업관리 감독 제공기관지정 관리 대상자선정및등급결정 활동보조서비스인정위원회 구성 운영 신청자방문조사 읍 면 동사회복지전담공무원 서비스신청접수 제공기관 담당자 활동보조인모집 ( 자체 ) 교육 활동보조서비스제공 교육기관담당자 활동보조인교육 서비스제공기관 ( 서비스실시 ) 절차내용지침관련부분 서비스이용신청접수 서비스대상자가제공기관에연락 서비스제공 ( 이용 ) 계획수립 서비스제공기관이대상가구방문상담실시 - 서비스제공 ( 이용 ) 계획서작성 Ⅴ. 서비스 실시 서비스이용계약서비스제공기관과이용자간계약서작성 4 _ 장애인활동보조지원사업 49

54 서비스실시 서비스제공전바우처잔량조회서비스제공계획에의해지정된날짜에방문, 서비스제공서비스제공후단말기결제 모니터링 서비스제공기관이이용자및가족을대상으로서비스실시상황확인 비용수령은행영업일기준으로결제후 3 일이내입금 Ⅷ. 예산집행 및정산 Ⅱ. 서비스대상자선정 (1) 서비스대상자선정절차 활동보조인교육

55 (2) 서비스제공절차 예 - 12 월이용자 (11 월 10 일까지신청 ) 11 월 10 일까지접수 11 월 15 일대상자명단통보 본인부담금 : 1 차 : 월 15 일 ~27(12:00) 까지 2 차 : 다음달 1 일 ~10 일 (12:00) 까지 11 월 31 일전자바우처생성 1차 : 12월 1일부터서비스시작 2차 : 12월 7일에바우처시작 (3) 서비스제공제외대상자 - 재가서비스사업의대상이아닌자 - 국고사업에의하여동일한또는유사한재가서비스를받고있는자 ( 가사간병, 장애아가족양육지원서비스, 노인장기요양급여등 ) (4) 인정조사표 - 읍 면 동기재사항 ( 일반항목 ) 장애유형, 가구유형, 동거인유형, 취업여부, 소득수준, 건강보험 (5) 보건소 ( 방문간호 ) 기재사항 - 신체 정신기능조사항목 기능평가 - 일상생활동작 (7항목) : 옷갈아입기, 목욕, 식사, 옮겨앉기, 용변보기, 걷기, 침실이동 - 수단적일상생활수행능력 (8항목) : 전화사용, 물건 ( 쇼핑 ) 사기, 식사준비, 집안일, 빨래하기, 약챙겨먹기, 금전관리, 교통수단이용 4 _ 장애인활동보조지원사업 51

56 추가항목 : 휠체어타기, 지각, 듣기, 행동, 보기 - 서비스욕구조사항목 : 활동보조서비스또는유사서비스수혜여부및향후필요서비스현황등 Ⅲ. 서비스체계 1. 활동보조서비스인정위원회 1) 활동보조서비스인정위원회의설치 운영에관한구체적인사항은자체 운영규정 을정하여시 군 구사정에따라탄력적으로적용 2) 시 군 구청장이다음과같이 7인이상의위원을위촉하여구성 - 시 군 구장애인복지담당국장또는과장 1인 - 시 군 구사회복지담당과장 1인 - 장애인단체의추천에의한장애인대표 2인 - 시 군 구의사회또는보건소장이추천한의사면허소지자 1인 - 시 군 구지역사회복지협의회가추천한사회복지사업법상사회복지사 1인 - 조사업무를담당하는기관 ( 보건소등 ) 의간부급 1인 2. 대상자선정및등급결정 (1) 서비스단가적용 30분이상활동 1시간인정 30 분미만활동인정되지않음 1 회방문 1 시간기본인정 출퇴근비용청구하지않음 활동보조인교육

57 (2) 서비스전달체계 1 제공기관선택 ( 이용자 ) 및접수 ( 제공기관 ) 2 서비스제공계획수립 ( 제공기관 ) 3 서비스이용계약체결 ( 이용자 제공기관 ) 4 바우처잔량확인후서비스실시 ( 제공기관 ) 5 모니터링 ( 제공기관 ) 6 서비스종료또는계속 ( 이용자 제공기관 ) (3) 서비스지원내용 - 신변처리지원 : 목욕, 대소변, 옷갈아입기, 세면, 식사보조등 - 가사지원 : 쇼핑, 청소, 식사준비, 양육보조등 - 일상생활지원 : 금전관리, 시간관리, 일정관리등 - 커뮤니케이션보조 : 낭독보조, 대필보조등 - 이동의보조 : 안내도우미 대리운전지원 ( 시각장애인 ), 학교등 하교지원, 직장출 퇴근지원, 야외 문화활동지원등 4 _ 장애인활동보조지원사업 53

58 Ⅳ. 활동보조의이해 1. 지체장애 (1) 계단과턱에서 - 이동장애인의초대 - 계산대에서 - 아동호기심에대한주의사항 - 대중음식점에서 - 교통수단 - 넘어졌을때 - 출입문과엘리베이터에서 - 휠체어를밀어줄때 - 휠체어장애인과의대화 - 사적인물건에대한에티켓 (2) 시각장애 - 편지보내기와읽어주기 - 물건을계산할때 - 음식점에서 - 대중교통이용 - 지팡이 - 길을안내할때 - 안내보행을할때 - 대화 (3) 발달장애 - 대화하기 - 생활에서전반적으로고려해야할점 (4) 간질장애 - 발생시대처하기 (5) 지적장애 - 대중음식점에서 : 메뉴선택시, 돈계산시 - 외부장소에서만날때 - 대화할때 활동보조인교육

59 (6) 신장장애 - 신장장애인과함께식사를할때 - 외식을하는경우 (7) 장루ㆍ요루 - 길에서도움이필요할때 - 공공장소에서 (8) 청각장애 - 대중음식점에서 - 메뉴주문을받을때 - 물건판매와계산 - 대중교통수단 - 전화통화, 의사소통하기 ( 글, 몸짓, 표정등 ) (9) 언어장애 - 대중음식점에서 - 메뉴주문을받을때 - 물건판매와계산 - 전화통화, 의사소통하기 ( 글, 몸짓, 표정 ) (10) 화상장애 - 일상생활에서 - 대중교통이용시 - 음식점에서 Ⅴ. 문제발생과트러블해결 1) 의사결정에의한트러블 : 의사결정에있어서로간의이해부족에서발생 2) 감정에의한트러블 : 이용자와보조인의감정교류 3) 신체에기인하는트러블 : 보조인의컨디션배려 서로가사람인이상트러블은반드시발생한다. 이것을최소하기위해서는 배려와이해 가가장중요하다 4 _ 장애인활동보조지원사업 55

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61 5. 중증장애인의자립생활 Ⅰ. 장애인 과 자립생활 바로알기 1. 장애인을바라보는관점바꾸기 우리가장애인의삶에접근하여그들의자립생활을돕기위해서는먼저 장애 와 장애인 에대한올바른이해가필요합니다. 상대에대한올바른이해가선행될때에진정한도움과협력을이뤄낼수있기때문입니다. 자, 여러분은 장애인 에대해어떻게이해하고있나요? 5 _ 중증장애인의자립생활 57

62 혹시여러분의머리속에위와같은생각들이들어있지는않습니까? 극단적인생각은배제하고서라도 장애인 하면의례 할수없음, 불가능 을생각하는것이우리들의고정관념일것입니다. 하지만이러한생각으론장애인의자립생활을실천하고돕는일은어렵습니다. 우리가한개인을바라볼때에 장애인 이라는관념에의해서가아닌인간존엄과자기주체성을가진존재라는시각으로바라보아야합니다. 인간은누구나자기주체성을갖기때문에사회에참여하여자신의능력을발휘하고, 인간관계속에서행복해한다는당연한사실을인정해야합니다. 하지만우리는 장애인 하면의례시혜와동정을받아야하는사람들로생각하고, 그들의사회참여는커다란도전이라고생각하지요. 이것이그동안장애인들의사회참여를가로막는장막이고철장이었습니다. 장애인을바라보는관점에는크게두가지가있습니다. 흔히 의료적관점 과 사회적관점 이라고합니다. 의료적관점 장애를비정상적인질병이나손상으로보고치료해서없애거나비장애인과같이만드는게목표 사회적관점 장애는한인간의특징 사회적환경의억압으로장애가표출되므로사회적차별을없애는것이목표 이를테면 휠체어를탄사람은장애인이다 라고보는것이 의료적관점 입니다. 반면, 휠체어를탄사람이라고할지라도엘리베이터나경사로가있어거동에불편이없다는장애인이아닌것으로보는관점이 사회적관점 입니다. 의료적관점 을문제삼는가장큰이유는장애를비정상적인것으로보고, 그것을치료하는데주안점이있기때문에치료되지못한사람은장애인으로낙인되고비장애인과의구별된환경에방치된다는것입니다. 하지만사회적관점에의하면장애는한사람의개인적특징내지는개성으로인정하여그사람이사회속에서차별을받지않고삶을향유할수있도록삶에장애가되는환경을변화시키는데주안점이있어장애인이사회속에서활동하고교류할수있도록돕는데유익한관점이라는것입니다 활동보조인교육

63 장애인자립생활을말할때에는바로이러한 사회적관점 에서 장애 와 장애인 을정의하는것이그시작이됩니다. 2. 장애인자립생활이해하기 우리가흔히 자립 을말할때에는여러가지의미를부여할수있습니다. 개인이경제적으로독립하거나, 성인이된개인이거주에있어부모와떨어져살게될때등등여러의미가있을수있습니다. 하지만이를하나의큰개념으로바라보자면 자기주체성 을기초로자기결정권을실천하는것을말할수있겠습니다. 쉽게말해자기판단에의해자기삶을꾸리고, 그것에책임을지는것이겠죠. 그러면장애인의자립생활은어떤것입니까? 자립생활에대한정의는다음의글에서체계적으로확인할수있습니다. 자립생활 (Independent Living : IL) 은, 미국에서 1970년대부터체계화되고발달된개념으로서, 장애인의문제는장애인당사자가가장잘이해하고있으므로, 장애인이삶을영위하는데있어스스로의 선택권 과 자기결정권 을신장하고, 사회복지서비스의제공에있어서는장애인의 주도적인참여 가보장되어야한다는이념이자실천전략 15) 자립생활 은장애인이의존성에서벗어나스스로의선택과결정, 그리고주도적인역할을바탕으로지역사회에서통합되어살아가는것을목표 그런데여기서왜굳이우리는 자기결정, 주도적인참여 와같은단어들을사용하는것일까요? 그것은아마도자립생활이념이자리잡기전, 장 15) 김동호 자립생활의한국적모색 미국버클리대학에서자립생활운동을실천한애드로버츠 (Ed Roberts) 5 _ 중증장애인의자립생활 59

64 애인에대해가졌던부정적관념에의해개인의가능성이외면당한이유때문일것입니다. 실제현재대한민국에선많은부분장애인 ( 특히중증장애인 ) 들이가정과사회로부터잘못된 장애 와 장애인 에대한인식으로인해차별받고배제당하고있지않겠습니까. 장애인자립생활이란 장애인 이라는이유로차별당하고배제당하는사회적차별성을뿌리치고개인의존엄과가치를실현해가는과정이라고다시말씀드리고싶습니다. 물론이러한자립생활은의료적관점에의해규정된장애의유형, 정도를불문하고인간이면누구나가향유하고주장하여야할권리인것입니다. Ⅱ. 관점의전환을통한자립생활실천 한국의등록장애인중 61% 이상이중등학교이하의학력을가지며, 55% 이상이월 5회미만의외출을한다는사실은한국에서장애인으로산다는것이어떤것인지여실이알려줍니다. 물론이러한통계적수치는우리가 ' 장애 ' 와 ' 장애인 ' 에대해가졌던고정관념이만들어낸산물이며, 장애인이사회에서배제되고참여하지못하는사회구조, 즉자립생활이힘들게된구조에서기인한것입니다. 사회의구조에의해장애인당사자와주변인들은당사자가세상밖으로나가려하는것을꺼립니다. 장애인은더욱고립됩니다. 즉, 인간다운삶을살수없게되는것입니다. 장애인의자립생활은바로이러한고립을탈피하고세상으로나오는것입니다. 제이야기를들려드리겠습니다. 저는 7년전교통사고로인해하반신마비가되었습니다. 의사는제가다시는걸을수없을것이라고말했고저는그뒤로좌절했습니다. 나름긍정적으로생각하고웃으려노력했지만쉽지않았습니다. 주위사람들로부터쉽게듣게되는말들에상처받을때도많았습니다 활동보조인교육

65 휠체어타고어딜가려고하니? 그냥두세요. 제가도와드리죠뭐. 장애인이됐으면장애인들끼리어울려. 처음엔마음이잠시상하고마는말들이점점쌓이자전스스로에게불쌍함을느끼고포기하며좌절하게되었습니다. 병원에있으며저는철저히나약한존재였고보호받아야하는존재였습니다. 재활병원으로옮겨진후에도쉽게의지하고그것을당연히여기게되었으며, 제가할수있는것들은점점줄어들며, 할수있는것도한정되게되었습니다. 저는스스로를 장애인 으로규정해갔으며내가할수있는것은당연히얼마되지않는다고단정하고, 그틀안에서만행동하려했습니다. 저는행복하지않았습니다. 이것은바로제가사회가만들어놓은 장애인 이라는틀에갇혀스스로를불가능한존재로규정했던과정입니다. 사회에참여하며사회를창조해가는일에서멀어져간과정입니다. 사회의능동적주체로설수없었던당시의저는당연히행복할수없었습니다. 심지어저는죽음-자살을고민한적도있었습니다. 이건아니다싶었습니다. 예전의나이도건은없어지고점점나약해져가는 장애인 이되어갔습니다. 생각의전환이필요했습니다. 자꾸의지해서는안되며내가결정하고내가책임져야한다 재활원퇴소와더불어독립을선언하고혼자밥과빨래, 가사활동에서경제활동까지모두책임질것을다짐하고독립하여나왔습니다. 두려움도있었지만, 자기주체성을가진존재로써바로서고싶었습니다. 무모한것도같은자립생활이시작된것입니다. 다소 (?) 어려움이있긴했지만저는학교를복학한뒤각종활동을감당하며무사히학부를졸업할수있었습니다. 저는외국에도다녀왔습니다. 장애인인내가외국에갈수있을까? 이런의구심에시달린적도있었지만, 도전했고성공했습니다. 장애인청년드림팀에선발되어해외연수를다녀오며선진국의많은것들을배워올수있었습니다. 생각의전환, 자신을 장애인 으로한정하기전에, 자기주체성과가능성을가진존재로인식했기에가능했던일이었습니다. 5 _ 중증장애인의자립생활 61

66 이후저는대학원에진학해학업을계속이어갔으며, 학부의전공을살려취직을하기도했습니다. 지역신문의기자로활동하며사회에참여했고, 지금은자립생활센터에서활동가로있습니다. 휠체어를탔지만, 참많은일을했습니다. 돌이켜보면이모든것은단순한도전의식과그성취물이아니었습니다. 바로내자신을 장애인 이라는관념에서놓고주체적인존재로받아들이기시작했던그때, 자신의가능성을찾아나선그때부터저는자유롭고행복한존재였습니다. 관점의전환이저를단순한복지의수혜자와가족들로부터의걱정의대상이아닌, 떳떳한존재 - 주체적인사람으로만든것입니다. Ⅲ. 중증장애인의자립생활과활동보조서비스 - 장애인 이라는이름을버리고내이름을찾다 저는졸업후잠시방황을했습니다. 다른진학을위해공부에매진했지만쉽지않았습니다. 경제적인부분, 생활적인부분, 모든것이저를괴롭혔습니다. 결국저는취업을해야했고, 학부의전공을살려영양사로일을하게되었습니다. 하지만녹녹치않았습니다. 대학원과정을진행하며낮에일하기란어려웠습니다. 가정일을돌보는사람이따로없기때문에빨래며, 밥이며, 청소며본인이다처리해야했습니다. 휠체어를타지않았을때는 10분이면하던청소도휠체어를타고서는 1시간이상이걸렸습니다. 취업후집안은점점지저분해졌고, 저도지쳐갔습니다. ' 포기하고싶다 ' 는생각이밀려왔습니다. 이젠 ' 자립 ' 이라는단어도사치처럼느껴지는것이었습니다. 학교를포기할까? 그러던제게희망이된것이바로 활동보조서비스 였습니다. 일주일에두번찾아와제집을청소해주던그손길이제가직장과학업을이어가는데커다란밑거름이되었습니다. 피로에지져돌아와깔끔히정돈되어있는집은제게위안이되었고큰힘이되었습니다. 자립생활의원군을만난것입니다 활동보조인교육

67 활동보조서비스를받은뒤저는보다활발한활동을할수있었습니다. 주말이면엉망이된집안을청소하며하루종일을보내야했던제게휴식과때로는친구를만날수있는시간도허락되었습니다. 삶이다소윤택해졌습니다. 물론학교를졸업한뒤사회생활을하면서도제겐 장애인 이라는불가능의단어가제자신을억압할때가많았습니다. 사회의편견과차별에의해저는사회에참여하면할수록더많이가슴아픈일이많았고, 때로사회를저주하며슬퍼눈물흘릴때도있었습니다. 그런상처가있을때마다저는소극적으로변하며사회참여를꺼리게되는것이었습니다. 하지만그렇게참여하지않고자기주체성을잃어갈때사람은폐쇄적이되며, 불행해지는것이었습니다. 늦은감은있었지만결국사람은사람속에서부대끼며도전에응전하고참여하여바꿔나가는능동성을가져야한다는것을알았습니다. 세상을바꾸는것은그누구도아닌내자신이라는것을알았습니다. 저는내일터, 생활영역에서부터장애차별적인시설들을하나둘없애고주체적으로살아갔습니다. 이렇듯주체적으로살며저는 ' 장애인 ' 이라는자신에게부여한이름을벗고점점 이도건 이라는제이름세글자를찾아갔습니다. 관념에예속되지않고자유로운, 인간다운삶을찾았습니다. 장애인의자립생활은한개인이 장애인 이라는사회적편견과차별에서해방되어가는과정입니다. 사회의주체로써바로서가는, 자신의이름을찾아가는과정입니다. 이러한자립생활의시작은바로자기자신에대한규정, 사람에대한올바른규정에있습니다. 그리고활동보조서비스는그러한의식의전환을한장애인들의실천을돕고자립생활의성공을이끌어주는후원자며동료가됩니다. 한개인의행복은모두의행복이된다 ' 라는말이있습니다. 장애인들의자립생활이한개인의행복, 인간다운삶을만들어내는것만이아닙니다. 우리가활동보조서비스사업을통해장애인의자립생활을만들어낼때, 우리사회의창조력과활력은더욱커질것입니다. 그리고이러한노력과실천은바로우리들의인식의전환, 관점의전환에서부터시작될것입니다. 5 _ 중증장애인의자립생활 63

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69 6. 활동보조서비스의개념 Ⅰ. 활동보조서비스 (PAS: Personal Assistance Service) 개념 활동보조서비스는이미선진국에서는보편화되어있는장애인의자립생활지원정책중의하나이다. 세계장애연구소 (WID) 가조사한자료에근거하여제시한 PAS의정의는다음과같다. PAS란한가지또는복수의일상생활에있어서, 장애로인한지역사회생활을하는데있어, 본인스스로신변처리가불가능한장애인을대상으로서비스를제공하고, 최대한의자기관리권을부여하여, 장애인의자립생활을통한자기실현을추구하기위한서비스이다. 또한장애인의장애정도에따라직접지원또는간접지원을병행하는서비스 이다. 한편, PAS를신체기능적인측면보다사회관계적측면에서정의하고있는학자도있는데그대표적인학자가스웨덴의라츠카 (Adolf D. Ratzka) 박사이다. 그는 PAS란, 장애인당사자가활동보조인에게일상생활의보조를받음으로신체적, 심리적으로역량이강화되는행위이며, 장애인본인이할수없는일상생활활동의도움 ( 보조행위 ) 을통하여자립을성취하는서비스행위를말한다. 인간은장애를갖지않았다면, 누구든노력하면원하는행위를할수있지만장애로인하여그행위가제한된다면, 그것은사회적평등에서벗어난것이며, 사회적평등을회복하기위하여활동보조서비스 (PAS) 가필요한것이다. PAS는신체적, 정신 6 _ 활보조서비스의개념 65

70 적, 사회적관계를지원하는중요한서비스로서규정 된다고제시하고있으며, 사회관계적측면이이제도에서중요하다는의미를내포하고있다. 우리나라의장애인은장애가있다는이유만으로일상생활의상당부분에서제한을받으며살아간다. 특히중증장애인은사소한일상생활속에서도장애로인해밥먹고, 화장실가는것, 옷입는것등스스로할수없는불편한일들이한두가지가아니다. 따라서이런중증장애인에게가장필요한것은가족의보호와희생, 생활시설이아니라장애인의주체적인삶을지원해줄수있는활동보조서비스이다. 이렇게활동보조서비스란, 혼자서자신의신변처리나식사, 외출등일상생활이스스로불가능한중증장애인이독립적으로생활하며, 지역사회에서차별받지않고, 사회에참여할수있도록장애인의일상적인활동을지원하는사회지원서비스이다. Ⅱ. 우리나라에서의활동보조서비스제도화배경 중증장애인이살아갈수있는여건이전혀마련되어있지않은사회환경속에서장애가있다는이유로, 활동보조인이없다는이유로집밖외출한번제대로못한채골방에방치되어제한된삶과생활시설에서의통제되고폐쇄된생활속에서중증장애인들은자신의삶에대해주체적이지못하고보호의대상으로서의존적인삶을강요받으며사회와단절또는분리된생활공간에서고립되어인권유린을당하며살아왔고지금도살아가고있다인간다운생활은하나의보편적권리이다. 하지만우리나라에서살아가는대부분의중증장애인들의경우, 헌법에보장된인간으로서당연히누려야할기본적인권리마저지향할수있는기초적인여건조차도형성되어있지않는것이현실이다. 그로인해개인의노력을강요하며장애를극복하거나가족이전적으로책임져야하는그런모순된사회구조속에서부모와가족의도움, 혹은도우미, 봉사자라는이름으로책임과희생속에, 인내하며보호와봉사를받아왔다 활동보조인교육

71 우리나라에서의활동보조서비스라는말은자립생활전개과정즉, 1998년에개최된한 일장애인자립생활실천세미나에서등장하였다. 그것이지난 2000년이후중증장애인자립생활운동의활동과목소리가거세지면서제도적장치의필요성을대두시켰으며, 중증장애인들이이동의권리를쟁취하기위한투쟁을하면서자신의빼앗긴권리를인식하게되었고, 사회적관심이증폭되는과정이있었다. 특히 2005년 12월, 경남함안에서한중증장애인이방안에서수도파이프가터져동사 ( 凍死 ) 하는사건이발생하면서중증장애인의처절한현실과활동보조서비스의필요성이드러나기시작했으며, 활동보조서비스제도화를요구하는중증장애인들의투쟁도시작되었다. 2006년 3월 20일, 전국장애인차별철폐연대는서울시청앞에서활동보조인서비스제도화를요구하며무기한노숙투쟁을시작하였다. 43일간의노숙농성, 집단삭발, 한강대교를점거하고휠체어에서내려기어가는극한의투쟁을통해 5월 1일서울시로부터활동보조인서비스제도화의약속을받고합의를쟁취하였다. 이후, 5월 18일부터 6월 29일까지대구시투쟁, 6월 13일부터 26일까지인천시투쟁, 9월 7일부터지금까지경기도투쟁등전국적으로투쟁이확산되었다. 7월 7일충청북도, 9월 5일울산시에서는농성에돌입하기도전에합의를쟁취하기도하였다. 그렇게 2007년활동보조서비스를제도화하겠다는보건복지부의활동보조서비스내용은대상제한 ( 차상위 200% 까지 ), 이용시간제한 ( 한달최대80시간 ), 자부담부과 ( 이용료의 10%) 이었다. 이에분개한중증장애인들은다시집단삭발을하고국가인권위원회를점거하고목숨을건 23일간의단식농성에들어간다. 그리하여대상제한폐지, 한달최대이용시간 180시간, 자부담상한선제한이라는약속을받아내었다. 그러나활동보조서비스투쟁은아직도계속되고있다. 대상제한완전폐지, 생활시간보장, 자부담폐지를향해!! 활동보조서비스는중증장애인에게는생존권이기에투쟁은멈추지않을것이다. 6 _ 활보조서비스의개념 67

72 Ⅲ. 활동보조서비스의차별성 우리나라에서지금까지의활동보조는가족이 1차적인책임을갖고부모나가족이활동보조하는것과자원봉사자에의해수행되는것을당연시하여왔다. 그러나자립생활이념의확산으로일상생활을영위하는데있어서중증장애인들에대한사회적지원서비스가제공자중심에서이용자중심으로전환. 즉, 장애인이원하고필요한것이무엇인지이해하고그욕구에맞는서비스를공급하는것은활동보조서비스의핵심요소이다. 자립생활센터에서장애인들에게실질적으로가장도움을준서비스종류로는활동보조서비스이며, 동료상담, 자립생활기술훈련, 그리고장애인권익옹호를위한활동들이다. 따라서활동보조서비스지원은중증장애인의삶의의욕과활력을높이고, 삶에대한자신감이나긍정적인사고가제고되고있다. 특히기존의복지서비스와는달리본인이스스로선택하고결정하는과정을경험하면서스스로가삶의주체가되는느낌을갖게되고서비스지원을받아외출빈도가늘어나일상생활및사회생활이더욱활발해지고있다. 이렇게중증장애인의활동보조서비스란사회적지원의한부분으로전문적인교육을받은활동보조인이장애인이필요로하는시간에장애인가정에파견하여, 가사, 외출이나출퇴근, 그리고일상생활등을도와주는것이다. 이처럼중증장애인이지역사회에서독립적으로사회활동을원활하게영위하며실천하는데있어활동보조서비스는자립생활의필수불가결한조건이다. 자립생활지원의핵심인활동보조서비스는활동보조를제공하는이들에게일정의비용으로제공되는유료서비스로지속성과책임성을확실하게담보할수있는제도이다. 특히이용자는활동보조인에게시급 ( 바우처 ) 을제공함으로써자기선택권과결정권이존중이되는주체의입장에서당당하게서비스를요구할수있다는점이중요하다. 종래의복지서비스는행정서비스가중심이었고자원봉사자에의한서비스는무료이기때문에장애인은수혜적입장에서자유롭지못했다. 하지만, 활동보조서비스는이용자의욕구에충실한서비스를제공하여야하며이용자의자기선택권을존중하는제도이다 활동보조인교육

73 중증장애인이지역사회내에서자립적인삶을살아간다는것은, 아무런지원없이혼자서모든것을해결해야만하는것을의미하는것은아니다. 중증장애인이지역사회에서살아가기위해서는거주할수있는주택, 일정정도의소득보장, 활동보조서비스등장애인에대한적절한배려와지원들이필수적이다. 이러한것들은중증장애인의사회적권리로써보장되어야할과제이기도하다. [ 표 1] 자원봉사자, 가정도우미와활동보조인의비교 자원봉사자가정도우미활동보조인 정의 지역사회의복지증진을위해일하는집단이나기관의책임일부를감당하는자로서노력의대가를받지않고자발적으로봉사하는사람 충분한자격이있는사람이질병, 과로, 무능, 부모중한쪽이없는경우, 산모, 노인그리고그밖의사회적또는건강상의문제가있는개인또는가족을대상으로그들의가정을돕는것 장애인에게서비스를제공하고그대가로급여를받는사람들로장애인이독립적으로생활하고사회에참여하는데아무런장애를느끼지않도록장애인의육체적인활동을매일보조하는것 특징자발성, 무급성 (+ 공공성 ) 유급, 재가복지서비스의한분야유급, 소비자주의 주체자원봉사자기관장애인당사자 장점 무급제공 고용의창출, 기관에대한책임성, 세분화된분야 [ 가사 ( 家事 )] 의전문적서비스제공 고용의창출, 장애인당사자에대한책임성, 장애인당사자가원하는시간에원하는내용의서비스제공 단점 책임성이약함, 자원봉사자위주의서비스제공 기관위주의서비스제공, 서비스장소와내용이한정적 경제적부담이따름 6 _ 활보조서비스의개념 69

74 Ⅳ. 장애인에대한용어 ; 말부터바꾸자! 비장애인사회에서는비장애인을흔히 정상인 이라고칭한다. 그렇다면장애인은 정상적이지않은사람 이란말인가? 장애인이비정상이아니라장애를느끼도록사회환경이비정상인것이다. 똑같은장애인이라도어떤환경에있느냐에따라장애를느낄수도있고, 느끼지못할수도있다. 장애자체가문제가아니라사회환경이문제인것이다. 장애가부끄러운것은아니다. 사회환경을변화시키면장애문제는해결된다. 정상인 이란말부터 비장애인 으로바꾸자. 혹은 예비장애인 으로도부르기도한다. 2005년장애인실태조사에따르면전체장애인중 89% 가후천적장애인이라고한다. 비장애인으로살다가도교통사고, 산업재해, 질병등으로언제어디서장애인이될지모르는일이다. 또다른장애인에대비되는말로장애가없는사람을지칭할때 일반인 이라는말을많이사용한다. 이것을거꾸로생각해보면장애인은 일반적이지않은사람 이된다. 이용어역시주류의틀속에서장애인을배제시키는용어이다. 장애인에대한대표적인용어가세가지가있다. 장애자, 장애우, 장애인. 이중과연어떤단어가적합하고왜적합하지않은지설명하고자한다. 첫째, 장애자 의 자 ( 者 ) 는 놈자 자를쓰고있다. 풀어보면 장애를가진놈 이란뜻이다. 이는장애인을비하한용어로적합하지않다. 예전에는많이사용했던용어이지만요즘에는거의쓰고있지안다. 둘째, 장애우 ( 友 ) 이말은 1987년어느장애인단체가당사자들의견해나사회적합의과정없이일방적으로만든신조어이다. 장애인을친구로생각하여장애에대한부정적시각을바로잡자는취지였겠지만그뒤, 유행에민감한언론이이용어를전파하기시작하였고, 자칭장애인애호가들인전문가들 ( 사회복지사, 치료사, 의사등 ), 종교인들, 교사들, 자원봉사자들이앞다투어 장애우 전도사가되었다. 그런데많은장애인들은이말을듣는게몹시거북스럽다고말한다. 장애 우 즉, 장애인을 친구 로생각하자는표현이왜나쁜가, 장애인들이너무속좁은건아닌가? 고개를 활동보조인교육

75 갸우뚱하는비장애인들이더러있겠지만장애인들이이말을싫어하는데는그만한이유가있다. 장애우 ( 友 ) 장애를지닌친구 우 ( 友 ) 는 벗우 자를쓰고있다. 장애인을친구로잘대해줘야한다는뜻에서쓰여지기도한다. 아마도장애인을친구로잘대해줘야한다는선입견에빠진비장애인의발상일것이다. 장애인중에친구도있고, 친구가아닐수도있으며, 좋은사람도있고, 나쁜사람도있을터인데, 장애인이라고해서무턱대고친구로보자는것은지나친동정이랄수밖에없다. 장애인을무조건장애인을친구로봐야한다는말속에는장애인은불쌍하며동정적인냄새가물씬풍긴다. 장애우 라는말을즐겨쓰는사람치고장애 ( 인 ) 을제대로이해하는사람을본적이없다. 또, 장애우 는어르신장애인에게는쓸수없는용어이다. 동년배이하의장애인에게 친구 라고부를수있을지는몰라도연배가높은어르신에게 친구 라고부를수는없는것이다. 그리고 장애우 는장애인을가리키는용어이지만모순적이게도장애인당사자는사용할수없는용어이다. 장애우 란용어는 2인칭이나 3인칭에는쓸수있어도 1인칭으로는쓸수가있다. 자신이자신에게 친구 라고말할수는없는것이다. 장애우 는장애와비장애의경계를모호하게해서장애인들의저항성을희석시키기는이데올로기적기능을한다. 장애우 는따뜻함, 감동, 인간승리, 고난극복과같은단어들과어울리지만저항과투쟁과는거리가멀게느껴진다. 그래서 근로자투쟁 이라는말이없듯이 장애우투쟁 이라는말도없는것이다. 친구사이에투쟁이왜필요하겠는가? 셋째, 장애인 의 인 ( 人 ) 은 사람인 자를쓰고있다. 말그대로장애를가진사람이란뜻이다. 장애자 라고하여비하하지도않고, 장애우 라고하여동정적인뉘앙스를퐁기지도않는다. 그냥객관적인단어이다. 그리고타인이나다른집단의이름을부를때는상대방의입장을먼저고려하는것이예의가아닐까싶다. 특히그대상이소수자나소수집단일경우는더욱그렇다고생각한다. 성매매피해여성 우, 외국인노동 우, 성소수 우, 노숙 우 가생뚱맞을뿐만아니라모욕적표현이라면, 장애 우 도마찬가지일것이다. 하나의사회적집단으로서장애인을지칭할때그냥 장애인 이면충분하리라본다. 6 _ 활보조서비스의개념 71

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77 7. 활동보조서비스의업무이해 Ⅰ. 장애인활동보조인이란? 혼자서자신의신변처리나식사, 외출, 이동등일상적인활동이어려운장애인들이독립적으로생활하고, 차별받지않고지역사회활동에참여할수있도록장애를최소화시키고, 또가족의부담을줄여주기위해장애인의일상활동을보조해주는사람입니다. Ⅱ. 장애인활동보조서비스의목적 1 장애인이할수없는일을보조함으로써, 장애인이시간을좀더효율적으로사용하여좀더건설적인일, 하고싶은일을할수있도록도와줍니다. 2 중증장애인에게실질적으로자신이혼자서할수없었던대부분의활동을가능하게함으로서지역사회에서자립해생활하기위한기본조건을만들어줍니다. 7 _ 활동보조서비스의업무이해 73

78 Ⅲ. 장애인활동보조서비스의특징 1 서비스제공이서비스를받는당사자와서비스를주는활동보조인 ( 파견단체 ) 의평등한협의와계약에의해이루어집니다. 2 서비스내용과제공방식은서비스를받는당사자의의견과욕구를최대한존중해이루어져야합니다. 3 장애인활동보조서비스는 자원봉사 가아니라일을하고대가를받는전문서비스이자전문직업입니다. 활동보조서비스에서는서비스를받는장애인의의사결정이최대한존중될수있도록활동보조인을철저히교육하고인식시켜야하며, 이를통해장애인당사자의역량이강화되어자립생활에필요한사회기술을스스로터득하도록도와줍니다. Ⅳ. 장애인활동보조인이지켜야할기본원칙 1 활동보조는상호부조및신뢰관계를기반으로하고있습니다. 2 활동보조는이용자와파견단체의계약을통해서실시됩니다. 계약내용등에변경이있을때는상호의견조율을기본으로하며, 계약외의활동보조는트러블의원인이되는경우가있으니사전에코디네이터와상의해야합니다. 3 이용자와의트러블이생기면아무리사소한문제여도그대로방치하지마시고항상코디네이터와의논을해야합니다. 4 활동보조를하는중에이용자의상태가급변할경우는먼저이용자와상담하시고, 그외의경우에는코디네이터에게연락을주시기바랍니다. 5 활동보조서비스는유료이자장애인의권리이고활동보조인에게는직장의업무입니다. 따라서한번의뢰를받은활동보조에관해서는책임을해주시기바랍니다 활동보조인교육

79 6 활동보조를할때에는움직이기편한복장을하고손톱을짧게깎아주시기바랍니다. 이용자들중에는상처가생기면욕창으로전이되기쉬운마비장애인이많다는사실을상기해주십시오. 7 원칙적으로계약기간을지켜주시기바랍니다만기간중에활동보조를중단해야할경우에는되도록빨리코디네이터에게연락해주시기바랍니다. Ⅴ. 장애인활동보조의기본자세 (1) 활동보조에기본교재는없다먼저인간 ( 사람 ) 의생활을교재로만들수는없다는사실을이해해야한다. 활동보조기술을실습하거나인수인계를할때미리말해줄수있는것은 20~30% 정도이다. 나머지는실제로활동보조를하는가운데다양한상황에서이용자본인의의사를잘확인하면서그사람이가장마음에들어하는활동보조를활동보조인스스로가체득해나가야한다. 안해본일을갑자기부탁받았다고해서당황해하지말고냉정하게지시를확인한다음성실하게실행하려는태도를가지는것이야말로서로신뢰하는첫걸음이다. 활동보조인이이용자와좋은관계를만들수 l있는가의여부는결국이용자가활동보조인을신뢰하느냐의여부에달려있다고할수있다. (2) 일로서의자각을가질것좋은활동보조인을만날수있는지여부는이용자에게는그야말로죽고사는문제와도같다. 활동보조인이이용자의상태를살피는이상으로이용자도활동보조인을주시하고있다. 수많은활동보조인과생활을해온이용자는사람을보는전문가다. 활동보조인의표정이나목소리만보고들어도오늘은기운이없네 몸이좋지않아보이네 등등으로미리판단해계획했던입욕이나외출을포기하는경우도있다. 이렇게활동보조인상으로이용자도보조인에게신경을쓰고있다는사실을이해할필요가있다. 7 _ 활동보조서비스의업무이해 75

80 (3) 활동보조를받는장애인의스트레스를이해한다. 활동보조인은 더이상이사람의활동보조를하고싶지않다 고생각하면설령파견당일이라해도빠져버릴수있다. 하지만이용자는활동보조인에게거부를당하는것이 죽음 을선고받는일과똑같을때도있다. 눈앞에있는활동보조인이아무리미숙하다해도자신의모든것을맡길수밖에없는상황이기때문이다. 따라서활동보조를하는사람은제일먼저 활동보조를하는것 의중요성을자각해야한다. 많은이용자가처음활동보조인을만날때에는 내가제대로지시를할수있을까?, 좋은관계를만들수있을까?, 혹시내게이상한짓을하는건아니겠지? 등등의불안감을안고있다. 또서로익숙해져관계가좋은활동보조인에대해서도 오늘은기분이좋을까?, 혹시날싫어하지는않을까? 등의불안감을늘느끼면서일상생활을하고있다는사실을이해해야한다. (4) 이용자를 있는그대로 받아들인다. 이용자자신의가치관, 장애나생활환경에따른습관, 또는그사람의독자적인방식이나태도를우선은받아들이고이해하도록노력해야한다. 이렇게하기위해서는활동보조인의가치관이나 당연하다 고생각하는 사회상식, 항상하는방식 은일단없었던것으로해야한다. 자신의잣대로상대방을재는한아무리많은시간이흘러가도이용자를이해할수없는것은물론이거니와활동보조인자신의잘못이나부정확함으로도직결된다. 그활동보조인은태연하게내가한지시와다른일을한다 는이용자지적은대부분활동보조인이자신의가치관으로마음대로판단하고행동한결과이다. (5) 활동보조인은관리자가아니다활동보조인은이용자를관리하는사람이아니다. 관리 는이용자의 자기결정 과는상반되는것으로이용자가받아들일수없는개념이라는사실을명심해야한다. 설령활동보조인이이용자를위해 좋을것 이라고생각하더라도장애인이원하지도않은조언이나제안은하지말아야한다 활동보조인교육

81 (6) 장애인이 자기결정 을할수있느냐없느냐는활동보조인에게달려있다모두당연한것처럼 장애인의자기결정의존중 이라는말을하지만실제는어떨까? 아무리본인이자신의의지에따라결정하였다치더라도활동보조인이그결정대로실행하지않는다면아무의미가없다. 사실활동보조인이야말로 자기결정 의가장큰소외자가될수도있다. 활동보조인이이용자가결정한의지를자신의가치관으로평가하고이것저것주석을달거나, 이렇게하는게좋다 고판단하고지시와다른활동보조를한다면당신은 자기결정을존중하지않는사람 으로비쳐지며신뢰를잃게된다. 이용자자신이나제3자의생명과재산을침해하지않는한장애인의자기결정을독려 지원하고최대한존중하며실행하는일이야말로활동보조인의역할이다. (7) 상대가바라는 거리감 을파악한다시간이흐르고이용자와익숙해져서 이제좀자신있다 ( 대부분의경우는잘못생각하는것이지만 ) 고생각하면어느새자기도모르게수다를떨기시작하는활동보조인이적지않다. 하지만자기가맡은이용자가정말만족할만큼활동보조를하고있는지항상돌아보아야한다. (8) 비밀보장의의무이용자가느끼기에, 오는게반갑지않은활동보조인이있을까? 프라이버시 ( 사생활 ) 를지키지못하는사람이바로그렇다. 활동보조란자신이원하건원하지않건간에제3자라면알수없는장애인의사생활, 사적인공간을공유하게된다. 따라서활동보조를하는중에알게된정보를제3자에게말하지않는 비밀보장의의무 는활동보조를하는사람이무엇보다도명심하고지켜야할원칙이다. (9) 혼자마음에두고고민하지말것 내가정말제대로하고있는걸까? 라든가 이용자와좀처럼관계가좋아지지않는다 는불안이나고민은활동보조를하는사람이라면누구나가느끼는문제이다. 경험이적은활동보조인은 이런일로고민하는것은내가미숙하기때문 이라든가 이런일로고민하는것은나혼자일것 이라고생각하기쉽다. 심한경우에는 나는활동보조인으로서실격 이라고생 7 _ 활동보조서비스의업무이해 77

82 각해의욕을잃어버릴때도있다. 이렇게혼자서고민하다가마침내스트레스때문에건강을잃거나활동보조그자체에대한의욕을잃어버리는활동보조인도있다. 하지만활동보조인은자기혼자만이이용자를도와주는것이아니다. 이용자는다른활동보조인이나코디네이터등그밖의많은사람들과도관계를맺고있다. 또활동보조인이느끼는문제는어쩌면다른활동보조인도그리고코디네이터도느끼고있는일일지모른다. 그러니사소한것이라도혼자끌어안지말고코디네이터에게이야기하는것이좋다. Ⅵ. 장애인의사회적특성 (1) 장애인들은외출할때대개의경우생리적인문제때문에물을먹지않거나대소변을참는다비장애인에비해장애인은생리적인신변처리를할경우매우번거롭습니다. 휠체어가들어갈수있는화장실이필요합니다. 그래서자아애인들은외출시가급적화장실을가지않기위해물을먹지않거나, 생리적현상을참거나조절합니다. 물론장애유형에따라서약간의차이가있습니다. (2) 중증뇌병변장애인은대부준지능이정상이거나뛰어나다뇌병변장애인들은안면근육을조절하지못하고사지가흔들리며, 경직되고발성이불안전해지능이낮은것으로착각하기쉽습니다. 이로인해어린아이처럼취급받는경우가많습니다. 이러한오해가뇌병변장애인에게는커다란고통입니다. (3) 뇌병변장애인은불안하거나긴장하면경직이심해진다뇌병변장애인들은긴장하거나당황하게되면발음에곤란을느끼면서목, 사지, 안면근육의경직이심해집니다. 이럴때당황하거나안쓰러운태도를보이지않도록장애의특성을미리알아놓습니다 활동보조인교육

83 Ⅶ. 주의해야할말과생각 1 장애인들을보면나와우리가족이건강하다는사실에감사하는마음이생깁니다. 이는역설적으로말하면장애인은불행하다는의미로들릴수있습니다. 장애인들보다다른사람과같은성격, 같은욕구를갖고있는사람이라는것을인식해야합니다. 2 흔히장애인들은세파에휩쓸리지않고집안에서만생활하기때문에순수하고때묻지않았다고생각합니다. 아니, 사람들이그렇게믿고싶어하는것같습니다. 그러나, 장애인들도우리와같은사람입니다. 때로는이기적인사람도있고성격이나쁜사람도있으며, 나쁜행동을저지르는사람도있습니다. 비장애인과마찬가지로장애인들도매우다양한성격과행동을보입니다. 3 당신보다더못한사람들도많다. 용기를갖고살아라. 가장많이사용하는상투적인용어입니다. 이는우월한위치에잇는사람으로서여유있는표현으로비추어질수있습니다. 그러나사회적인차별이어떤것인지잘아는장애인으로서는가식으로들릴수있습니다. 4 나한테얘기하지왜네가했니? 내가모든걸다도와줄수있다는식으로나서는사람이있습니다. 장애인입장에서는자신이충분히할수있는영역까지침범하는것은대단히기분나쁜일입니다. 5 장애인은가난하다 장애인은가난하고초라하고불쌍한사람으로여겨집니다. 부유하게사는장애인을아상하게보는경우가있습니다. 그러나모든장애인의생활환경이열악한것만은아닙니다. 6 발전적이고생산적인일만도와주는것이활동이다? 장애인들이발전적이고고상한일을하는데도움을주었을경우우리는커다란보람을느 7 _ 활동보조서비스의업무이해 79

84 낍니다. 그러나장애인들도형이하학적인욕구를충족하고싶은욕망이있습니다. 즉친구끼리만나서술에취하거나, 고스톱을치고싶기도합니다. 심지어는사창가를드나드는사람도있습니다. 이런일도도와주어야하는가? 라는논란이많지만선진국에는장애인의성적인욕구를충족시키는일을돕는프로그램도있고, 그비용을국가가부담하기도합니다. ( 사례 1) 지적장애인의자기결정권 지적장애인남성 B씨는어머니와단둘이살고있었다. 집에있을때나외출할때나항상어머니와함께다녔다. 언제나함께생활해야하다보니, 그로인한스트레스도많아서모자지간에다투는일이많았고, 때로는주먹싸움으로발전되는경우도있었다. 이러한 B씨에게주 1회씩의활동보조서비스가제공되기시작했고, 활동보조인의파견은 B 씨와그가정에조금씩변화를가져다주기시작했다. B씨는주 1회의활동보조인파견시간을무척기다리게되었고, 활동보조인과의외출시에는너무나기뻐하며여유있는모습으로바뀌기시작했다. 또한어머니역시주 1회그시간만큼은자기만의시간을갖게되어생활의여유가생기기시작했고, 쇼핑등을하며여가를즐길수있게되었다. 그이후부터는모자간의싸움도점차줄어들었고, 폭력으로발전되는일도없어졌다. B씨가같은장소로외출을하는경우에도, 어머니와나가는것과활동보조인과나가는것은그의미가사뭇달랐다. 어머니와외출할때는어머니가지시하는대로 네, 네 하며따랐지만, 활동보조인과의외출시에는자기의기분과느낌을표현하는사람으로점차바뀌어갔다. 이렇게지적장애인에게활동보조인을코디네이팅할때는다음과같이, 지체장애인의경우와는조금다른과정을거치게된다. (1) 초기상담지적장애인활동보조인파견초기상담시에는장애인당사자, 부모, 코디네이터, 이렇게 3 자가참석한가운데상담이이뤄진다. 상담내용으로는 본인만의특징, ADL 정도, 좋아하는것과싫어하는것, 약복용여부, 발작여부, 발작시의대응방법, 원하는활동보조인의유형등 을이야기한다 활동보조인교육

85 (2) 활동보조인물색 장애인에게적합한활동보조인을찾는다. (3) 이용자의활동보조인면접지체장애의경우에는첫날부터바로서비스를제공하지만, 지적장애인인경우에는활동보조인과의얼굴을익히는작업을먼저하게된다. 직접서비스를제공하기전에, 이용자와활동보조인서로간에면접을함으로써, 불안감을해소하기위함이다. 면접후에는이용자에게활동보조인의인상이어떤지를물어보고싫어하거나불안해하면다른활동보조인을연결하게된다. 면접을통해불안감이완전히해소되지못한경우에는, 서비스첫날에코디네이터가활동보조인과동행한다. 다음은 이용자의활동보조인면접 을거치지않아코디네이팅에실패한사례이다. 지적장애인에대한활동보조인파견은최소한 2주전에는의뢰되어야하는데, 이는 이용자의활동보조인면접 시간이필요하기때문이다. 그런데지적장애인 C씨의경우에는, C씨의어머니로부터이틀전에급히활동보조인파견신청이접수되었다. 이틀이란시간안에 이용자의활동보조인면접 시간을마련하기는어려운상황이라서, 면접없이바로파견하는것은어떤지의사를묻게되었고, C씨의어머니가좋다고하여그렇게파견하게되었다. 이틀후, 활동보조인이파견되어 C씨와같이외출하게되었는데, 처음보는활동보조인이낯이설어서너무긴장하는바람에, 결국 C씨는소화가안되어속이거북해지게되었고, 중도에집으로다시돌아오고말았다. 부모의의뢰에따라부모와코디네이터가합의하여파견했지만, 장애인당사자의의견이배제될경우에는실패할수있음을보여준사례였다. 그이후로는지적장애인의경우에는반드시 이용자의활동보조인면접 의과정을거치게되었다. 7 _ 활동보조서비스의업무이해 81

86 ( 사례 2) 초보활동보조인 B는초보활동보조인으로혼자살고있는여성장애인집에가사서비스를처음으로하는날이다. 집안에들어서자 A는덜깬얼굴로 B를맞이한다. 침대에서휠체어로옮겨앉도록보조를하고테이블앞에앉았다. 싱크대에는설거지가쌓여있고, 세탁기위에는빨래가수북했다. B는어떤것부터해야할지몰라 A눈치만보고있다가설거지를할요량으로싱크대로향했다. 그런 B를보던 A가겨우말문을열고 하지마세요 라고한다. 12시끝날시간이되기전에빨리해야겠다는 B의생각과는달리 A는느슨하게앉아있다. 1시간이지나고 2시간이지나도 A는 B에게아무말도하지않고테이블앞에서졸기도하고 TV를보기도했다. B도따라서졸기도했다. 그리고드디어 12시가되자 A가수고했다고가라고한다. B는 3시간동안아무것도하지않았음에미안했다. 어떻게돈을받을수있을까? 일안했다고중개기관에보고를해야할까? 아님내가맘에들지않았던것일까? 많은생각들이머릿속에서맴돌았다. 여기서, 우리가중요하게생각할것은 아무것도하지않고그 ( 이용자 ) 사람옆에있어주는것그것도중요한활동보조이다. 활동보조인이옆에있기때문에이용자는불안하지않고편안하게그시간을보낼수있었을것이다. ( 사례 3) 처음에는쉬운일부터 A씨는 50대의남성장애인으로 20년전에공사장에서추락하여척수장애인이되었다. 그후집안에서만생활을하고부인이저녁에장사를해서, 저녁식사는항상부인이출근하기전인 4시에식사를해야했다. 활동보조인이란제도가생기고 1년이지나서야기관에신청을했다. 서비스내용은신변처리와식사보조를원했으며와상장애인이라서체위변경을몇번해주는일이전부였다. 중개기관에신청한보조인들을대상으로면접후 50대의여성보조인으로매칭이되어담당코디네이터와함께집을방문후다음날부터서비스진행을하기로하였다. 다음날중개기관으로전화가걸려왔다. 활동보조서비스를할수없다는내용이 활동보조인교육

87 였다. 당시남자활동보조인이없어서할수없이여자로매칭이된상태라처음하는활동보조일이남성의신변처리라처음의마음과는달리진행하기가어려웠다는얘기다. 이후로 A씨의경우 3번의활동보조가교체된후현재는 A씨에게잘맞는보조인으로코디네이팅되어잘진행되고있다. 이용자의활동시간이길다고본인할수없는일을너무욕심을내서처음부터무리하게진행하는것은서로에게상처만을남기므로, 초보자일수록쉬운일부터경험을쌓는것이중요하다. ( 사례 4) 이용자와보조인의적당한거리유지 A씨는 30대의뇌병변 1급장애인으로비장애인남편과 2명의자녀를두고있다. 그동안아이키우는일가사활동등아내가할일을남편이모두했다. 활동보조인제도가생기고남편은직장을알아보고다시취직을할수있어서, 집안의활력을되찾았다. 처음에는이용자와보조인의관계가언니동생의호칭을쓸정도로관계가친밀하였다. B씨의경우 A 씨가처음으로매칭된사례로누구보다열심히노력했다. 하루 6시간 A씨와 B씨는같이있었고, 집안일, 외출보조등 A씨의손발이되어같이다녔다. 하루는 A씨가너무도우울해있어서, 이유를묻자전날남편과심하게부부싸움을하였다고했고, B씨는급기야 A씨의편을들어서 A씨남편을비난했다. 이과정에오해가생겨 A씨의남편이 B씨에게활동보조일을그만두라고했다. 상대방과너무나친밀한관계로개인적인사생활까지파고든다면낭패를볼것이다. 상대와의거리감을잘파악해야할것이다. 활동보조인을하다보면다양한장면들과대면하게된다. 그리고대면의과정에서다양한감정들과도만나때론충돌하고때론화해를하기도한다. 그리고이용자와활동보조인사이에가장중요한것은공감과신뢰이다. 7 _ 활동보조서비스의업무이해 83

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89 8. 활동보조서비스실무 Ⅰ. 활동보조서비스제공절차 1. 서비스대상자선정 [ 그림 1] 서비스선정절차 8 _ 활동보조서비스실무 85

90 (1) 신청자격 - 장애인복지법 상등록 1급장애인 ( 장애유형 15종전체 ) - 소득기준과무관하게신청가능 - 연령 : 만 6세이상~만 65세미만 (2) 제외대상 - 재가서비스사업의대상이아닌자 국민기초생활보장법제32조에따른보장시설입소자 의료기관입원장애인 - 국고사업에의하여동일한또는유사한재가서비스를받고있는자 가사 간병도우미서비스 자활근로에의한간병서비스 장애아가족양육지원서비스 노인장기요양급여 기타이에준하는재가서비스 (3) 신청기간 : 연중신청가능 - 매월 10일까지신청자에대해보건소에방문조사의뢰 - 보건소에서 인정조사표 에따라방문조사하고, 시 군 구는이결과를반영하여서비스인정등급및제공시간결정 (4) 등급및인정시간결정 - 시 군 구는대상자를점수에따라 4등급으로구분하여인정시간을결정 - 만 6세이상 ~ 만 18세미만장애아동의경우 3, 4등급만부여하여월 40~60시간제공 - 독거특례지원대상자의경우 20시간씩추가지원 활동보조인교육

91 [ 표 1] 활동보조서비스등급및인정시간 등급 등급별점수대 ( 점 ) 2009 년인정시간독거장애인특례지원 성인아동성인 특례 ~ 등급 ~ 등급 ~ 등급 ~ 등급 ~ (5) 서비스결정통지 - 시 군 구는대상자선정및등급결정결과를신청인에게통지 * 통지할경우에는바우처지원액, 본인부담금및서비스제공기관에대한정보를함께통지 2. 바우처지원및본인부담금 (1) 바우처카드발급 - 사회서비스관리센터 : 전담금융기관으로발급대상자자료송부 - 전담금융기관 (KB국민은행) : 서비스대상자에게바우처카드발급 송부 (2) 바우처지원액 - 서비스대상자에게는정해진등급에해당되는만큼의매월일정액의바우처를지원 - 매월일정액의본인부담금선납후바우처지원액사용가능 (3) 본인부담금납부 ( 선납 ) - 서비스대상자 : 금융기관지정계좌 ( 개인별가상계좌 ) 에입금 - 소득수준에따라본인부담금차등 ( 정액제 ) 8 _ 활동보조서비스실무 87

92 [ 표 2] 소득수준별본인부담금 소득수준기초생활수급자최저생계비 120% 이내최저생계비 120% 초과 본인부담금면제월 2 만원월 4 만원 - 본인부담금납부시기 : 결정통지서및바우처카드에명시된지정계좌에매월 1회본인부담금입금 * 원칙 : 매월 15일 ~27일까지 (27일이휴일인경우전일까지입금, 익월 1일에바우처생성 ) * 추가연장 : 익월 1~10일까지 (10일이휴일인경우익일까지, 납부익일에바우처생성 ) - 본인부담금납부방법 : 카드에명시된계좌에무통장송금, 인터넷 폰뱅킹 ATM, CMS 방식등을이용한이체거래 3. 활동보조서비스제공 1 제공기관선택 ( 장애인 ) 및접수 ( 제공기관 ) 2 서비스제공계획수립 ( 제공기관 ) 3 서비스이용계약체결 ( 장애인 제공기관 ) 4 바우처잔량확인후서비스실시 ( 제공기관 ) 5 모니터링 ( 제공기관 ) 6 서비스종료또는계속 ( 장애인 제공기관 ) [ 표 3] 활동보조서비스제공절차 활동보조인교육

93 (1) 서비스제공기관선택 - 서비스대상자는이용안내문, 홈페이지등을참고하여서비스제공기관을선택한후, 해당기관에유선또는방문하여서비스이용신청 - 지급된바우처는시 군 구가지정한제공기관에서만사용가능 해당시 군 구관내 외제공기관구분없이사용가능함 (2) 서비스제공계획수립 - 본인의희망, 현재의곤란한상태를파악하여장애인및가족과함께구체적인서비스제공계획수립 - 장애인본인과가족의욕구가충돌할경우장애인본인의의사를우선고려하며, 장애인본인을대상으로한서비스 ( 신변처리지원, 가사지원, 일상생활지원, 커뮤니케이션보조, 이동보조등 ) 에한정 (3) 서비스제공계획서작성및서비스이용계약체결 - 서비스제공계획서작성 필요영역, 목표, 서비스종류 내용 비용, 제공기간, 제공시간, 총활동보조비용, 본인부담액, 담당자등을명확히기술 총활동보조비용, 본인부담액을장애인에게안내하고, 최종결정된사항으로서비스일정표 [ 서식 2호 ] 를포함한서비스제공계획서 [ 서식 1호 ] 를작성 - 서비스이용계약체결 장애인이활동보조서비스를이용하기위하여제공기관과서비스내용, 일정및비용등에관해서비스이용계약체결 [ 서식 3호 ] (4) 서비스제공 - 매월서비스시작시장애인의바우처카드를전용단말기나결제가능휴대폰을이용하여바우처생성여부확인함 - 서비스제공일자를확인한후해당날짜에방문하여서비스를제공함 - 서비스제공계획서및일정표에따라장애인이요구하는서비스를제공함 - 당일수행한서비스에대해구체적인내용을서비스제공기록지 [ 서식 4호 ] 에기록함 - 서비스시작와종료시점에휴대용단말기를통해바우처카드로서비스이용료를실시간결제하고, 다음방문일정을확인한후서비스를종료함. 8 _ 활동보조서비스실무 89

94 (5) 서비스변경절차 - 장애인이서비스제공기관을변경하고자할때는기존서비스제공기관과계약해지후새로운서비스제공기관과서비스이용계약을체결하며, 새로계약한서비스제공기관은기존의서비스제공의관련자료를참고하여서비스제공계획서를작성하고서비스를실시함 - 동일한제공기관에서서비스의종류나횟수를변경하고자할경우서비스인정시간범위내에서서비스종류나횟수등이변경가능함 - 장애인이활동보조인에대한불만족으로활동보조인의변경을요청할경우제공기관은장애인과의상담을통해활동보조인변경등필요한조치를취해야함 - 활동보조인이특정장애인에대하여서비스제공을거부하는경우제공기관은장애인과의상담을거쳐활동보조인을변경할수있음 Ⅱ. 활동보조인의활동수칙 활동보조는중증장애인이활동보조인과더불어자신의삶을계획하고관리하며선택권과자기결정권을가지고지역사회내에서자기실현의욕구를충족하고, 지역사회한구성원으로써자립적으로살아갈수있도록돕는것이다. 따라서활동보조인은기본적으로장애인에대한올바른이해와활동보조를받아야만하는장애인의특성과상황을충분히고려하여장애인의활동을촉진시키고본인스스로발전하려고하는힘을키울수있도록도와주어야한다. 이를위해활동보조인은장애인의변화를잘관찰하고이해해야하며, 긍정적인변화뿐아니라부정적인변화까지인지하고그에맞는활동보조계획을세워야할것이다. 활동보조계획을세울때에는장애인의선택과결정권을존중하여장애인이요구하는활동을중심으로계획을수립하고서비스를제공하여야한다 활동보조인교육

95 1. 활동보조인의권리 (1) 활동보조인은장애인과제공기관간에서면또는구두로협의된서비스만을제공하며, 지원대상자본인에대한서비스가아닌가족의빨래, 대청소등무리하게요구하는경우이를거부할수있다. (2) 활동보조인은제공기관이나장애인으로부터인권침해를당하지않도록보호받을권리가있으며, 활동보조역할을충실히수행하기위해이용인으로부터필요한일의내용과순서를분명하고정확하게전달받을권리가있다. (3) 서비스계약에적힌일정과활동보조내용이외, 별도로일을부여받거나일정이변경되는경우에는가능한빨리공지를받을권리가있다. (4) 장애인의설명을듣고궁금한것을질문하거나이야기를나눌수있으며, 일하는데필요한물품과장비제공, 쾌적하고위생적인환경에서일할권리가있다. 2. 활동보조인의기본자세 (1) 활동보조인의책임과의무활동보조인은자원봉사자와달리활동보조의대가로급여를받고장애인에게서비스를제공한다. 활동보조인의고용주체는장애인이며, 활동보조의대가를지불하는사람또한장애인이다. 따라서활동보조인은장애인을서비스의주체인고객임을늘상기하여야한다. 따라서장애인이자기선택권과결정권을행사할수있도록지원해줌으로써자립생활을영위해나가게하는것이활동보조인의책임이다. (2) 사생활비밀보장활동보조는장애인의일상생활및사회활동을보조해주는역할을수행하기위해장애인과아주가깝게밀착되어서비스를제공하기때문에싫든좋든장애인의많은사생활을알게된다.. 8 _ 활동보조서비스실무 91

96 장애인은활동보조서비스를이용하기위해자신의사생활을가족이아닌타인에게노출해야하기때문에심리적부담감을갖게된다. 따라서활동보조인은장애인의사소한비밀까지도지켜주려는노력을함으로써장애인이활동보조인에대한믿음을갖게해야한다. 단, 장애인의신변상의위협적인일이나인권침해부분에서는장애인을설득하여이러한상황에서벗어날수있도록서비스제공기관이나전문가에게연계하여야한다. (3) 성실의의무활동보조인은장애인의지시에따라업무를수행하고자신의의무를제대로완수할수있을만큼의업무능력을갖춰야한다. 업무로파악되는과제들은정해진시간에완수될수있어야하며, 동시에가정일상에서의구체적상황들에주의를기울여야한다. 활동보조인이약속시간을어기면장애인은일상생활에바로큰타격을입게된다. 따라서자신이늦거나피치못할상황이발생하여약속된서비스를제공할수없다면빠르게제공기관코디네이터에게알리고장애인에게양해를구하고다른활동보조인으로교체하여불편을최소화할수있도록조치를취해야한다. (4) 개별적행동삼가활동보조인장애인의손과발같은존재이다. 따라서어떠한경우에도자신의편의를위하여서비스제공시간중에장애인과의사소통없이개별적인행동이나사적활동은삼가야하며, 장애인의곁을떠나서는안된다. 사람은누구나개개인에따라다양한생활양식을가지고있다. 따라서아주작고사소한일이라도장애인에게물어보고실행하여야한다. (5) 장애인의의견존중활동보조인은관리자가아니다. 따라서모든일을결정과선택을하는것은장애인의몫이다. 사람은누구나자신의가치관과기준에의해결정과선택을하게된다. 활동보조인이자신의가치관이나기준으로판단하여장애인의선택과결정에개입하려는행동을해서는안된다 활동보조인교육

97 따라서활동보조인은장애인의지시와요구가있을때까지기다릴줄아는여유를가져야한다. 또한너무무리한요구가아닌이상활동보조인은장애인의요구와지시에수용적인태도를견지하여야한다. (6) 활동보조인의긍정적태도활동보조인은항상웃는얼굴과상냥하고부드러운표정, 적극적으로장애인과의사소통하고장애인의욕구를수용하려는태도를가져야한다. 그리고장애인의성격과감정을빨리파악해서장애인이언제어떤감정으로바뀌더라도이해할수있는마음을가져야한다. 장애인의활동보조인이어렵고부담스럽게느껴지면불편함을느끼고불안해할수있다. 또한어떤일에있어서든장애인과의사소통시먼저너무많은말을하기보다는장애인의말에더귀기울여들어주는자세로임해야한다. 만약평소에꾸준히했던일이라도그장소와상황이바뀌면다시물어확인해야하며, 평소하던대로하면되지 라는자만심이나매너리즘은장애인에게불편함이나상해를입힐수있으므로어떤일을할때에는장애인의의견을충분히들어주어야한다. (7) 활동보조인의자기관리활동보조인은지속적으로질높은서비스를제공하기위해자신의건강과에너지를체크해야하며, 철저한시간관리를통해장애인과제공기관에피해가발생하지않도록하여야한다. 자신을돌보지않으면서다른사람을돌보는활동보조인은단시일내업무에지치고의욕을가질수없게된다. 예를들어건강상에문제나개인적인사정으로약속시간을못지키거나서비스를제공할수없게되었을때장애인에게미리연락을해주는것은당연한일이다. 활동보조도직장생활이기때문에출 퇴근시간을정확히지키는것은기본이다. 또한활동보조인자신의능력을솔직하게인정하고, 장애인에게필요한서비스를제공하기위하여장애인나제공기관코디네이터에게의견을구하고, 업무를조율하여야한다. 자신의부정적인개인감정이나섣부른판단으로장애인에게부정적인영향을끼치지않도록유의해야한다. 8 _ 활동보조서비스실무 93

98 (8) 장애인의보조기구보조기구는장애인에게는신체의일부와같기때문에함부로다루거나생각해서는안된다. 보조기구는특별한경우를제외하고는항상장애인의곁에두어야한다. 특히, 휠체어는사용요령에대해정확히인지하고다룰수있도록해야하며, 외출하고돌아와서는항상청결하고깨끗하게관리하여야한다. (9) 정보제공자의역할활동보조인은장애인에게정보제공자의역할도수행해야할것이다. 활동보조인이지역의다양한정보를가지고있다면장애인에게정확하고구체적인정보를제공해야할것이다. 예를들어지역사회복지관에서장애인을대상으로제공하는서비스나지원에대한정보를알고있다면정확한정보제공을통해장애인이이용에대한결정을할수있도록도와주어야한다. 3. 활동보조서비스제공수칙 (1) 활동보조시금지사항 - 약정된금액이외에어떠한형태 ( 현금, 물품등 ) 의보상, 유 무형의후원 기부 지원을요구해서는안되며, 자의적으로나서비스이용인및가족등과공모하여서비스제공을허위로조작하거나금전적이익을꾀해서는안된다. - 어떠한경우에도자신의편의를위하여서비스제공시간중에사적활동을해서는안된다. - 이용인및가족의사적생활에대한정보를사적으로기록하거나, 중계기관에서지정한직원외에는공개해서는안된다. - 이용인및가족의동의없이다른사람을서비스제공처에동반하거나서비스제공을보조케해서는안된다. - 이용인및가족에게신체적위해, 인격적인모욕, 성희롱 성추행 성폭력의위해, 재산상의피해등법률적 도덕적으로적절치않은행위를해서는안된다 활동보조인교육

99 - 임의로서비스장애인및관계자와어떠한형태 ( 문서, 구두등 ) 의서비스계약을하지않는다. - 종교의자유를침해해서는안되며, 상대방의동의가없이는종교에대한정보제공, 종교권유등의활동을삼가해야한다. - 근무시간중에음주또는흡연을해서는안된다. - 기타법률과사회적통념상부적절한행위를해서는안된다. (2) 이용인사고시조치 - 사고시피해가확대되지않도록필요한응급조치를취한다. - 가족및중계기관에게신속히연락한다. - 이용인등에게배상책임보험가입여부를확인해준다. - 최대한신속히보험사담당자와중계기관담당자에게연락하여조력을받는다. Ⅲ. 활동보조서비스바우처결제 1. 활동보조서비스바우처시간 (1) 서비스이용시간 활동보조서비스이용시간은원칙적으로일별이용시간에제한은없으며, 제공기관과장애인간의계약체결시별도협의하여결정함 (2) 추가구매장애인이바우처보다더많은서비스를원할경우는바우처를초과하는시간에대해전액본인부담으로추가구매가가능하며, 추가구매는장애인과제공기관이자율적계약에의해성립함. 8 _ 활동보조서비스실무 95

100 - 추가구매시서비스단가 : 활동보조서비스바우처단가를고려하여제공기관에서자율적으로결정하여시 군 구에신고하고, 시 군 구는이를공지하여야함. - 추가구매결제방법 신용 / 체크카드이용장애인 : 신용거래또는카드연결계좌에추가구매분에대한잔고가있는경우바우처이용시간에대해 바우처전용카드장애인 : 카드로추가구매결제는불가능. 단, 현금구매는가능 (3) 바우처카드의부정사용 - 장애인이바우처카드를타인에게양도또는매매하는등부정사용이확인되는경우, 지원대상자자격취소및부당이득을환수조치함. 활동보조인이나제공기관종사자가장애인의바우처카드를보관하면서사용하는것도부정사용으로간주함. - 활동보조인과장애인과의담합에의한부정사용일경우활동보조인자격취소및부당이득환수조치 - 제공기관과장애인과의담합에의한부정사용일경우제공기관지정철회및부당이득환수조치 - 부정사용이확인되어자격이취소된장애인, 활동보조인및제공기관은 2년간자격부여및제공기관지정금지 2. 활동보조서비스바우처결제방법 (1) 서비스결제원칙 - 결제수단 : 활동보조인은서비스제공시 전용단말기 또는 결제가능한휴대폰 을반드시구비하여야한다 일기준결제가능휴대폰 111종 [ 붙임 1] - 결제방법 : 활동보조인은서비스제공후전용단말기나결제휴대폰을통하여실시간결제하여야함 활동보조인교육

101 - 예외적결제방법 소급결제 : 전용단말기또는휴대폰분실, 휴대폰동글이 ( 카드리더기 ) 분실, 신규도우미가결제단말기신청후미수령한경우에한하여결제단말기수령후기제공한서비스에대하여소급결제인정 ARS-결제 : 통신음영지역에해당되는경우또는신규도우미로서해당월까지결제단말기수령이불가하여결제단말기를통한카드결제가불가능한경우에한하여인정 (2) ARS 결제시유의사항 - ARS-결제및소급일괄결제등예외적인결제의경우, 해당활동보조인은반드시서비스제공후 서비스제공기록지 하단 특이사항 란에이에대한구체적인사유를기재하여야함. - 활동보조인이소지한휴대폰이서비스결제가가능하지않는경우 결제가능휴대폰 으로신규구매하여야한다. - 제공기관담당자는활동보조인이결제가능휴대폰을소지하였거나구매한경우, su.socialservice.or.kr 에접속하여반드시 결제휴대폰사용등록 필요 결제휴대폰미 ( 未 ) 등록시, 결제에러발생 - 동글이보급 (SCT 제공기관 활동보조인 ) 최초보급 : 결제휴대폰사용등록현황에따라, SCT에서배송 추가보급 : 동글이분실등으로추가소요되는경우 (3) 바우처전용단말기결제방법 - 기본운영장치 : 바우처전용단말기, 장애인바우처카드, 활동보조인도우미카드 8 _ 활동보조서비스실무 97

102 전용단말기도우미카드바우처카드 활동보조인용 이용장애인용 (4) 활동보조인휴대폰결제방법 - 기본운영장치 : 모바일 ( 휴대폰 111종, 별첨 1), 동글이 ( 카드리더기 3종 ), 장애인바우처카드 H18 H24 R24 활동보조인휴대폰동글이바우처카드 활동보조인용 이용장애인용 활동보조인교육

103 휴대폰결제프로세스 서비스결제 1 카드접촉 2 시작 1 번 누름 3 시작 1 번 누름 4 동글이제거 1 카드접촉 2 결제 2 번 누름 3 유형선택 1or 2 4 결제 # 키누름 5 결제 1 번 누름 6 동글이제거 서비스승인취소 1 카드접촉 2 승인취소 3 번 누름 3 승인취소 1 번 누름 4 승인취소확인 1 번 누름 5 동글이제거 8 _ 활동보조서비스실무 99

104 당일거래내역승인취소 1 카드접촉 2 승인취소 3 번 누름 3 당일거래내역 2 번 4 취소내역선택 5 취소확인 1 번 6 동글이제거 당일거래내역조회 1 카드접촉 2 당일거래내역 4번 누름 3 거래내역조회 4 동글이제거 활동보조인교육

105 (5) 전화 ( 콜센타, ARS) 를이용한결제방법 - 서비스제공후단말기결제가불가능한경우 KB 콜센터의상담원또는 ARS 자동응답전화를통해바우처서비스비용을결제 요건 : 무선통신불능지역, 단말기일시고장 결제시기 : 서비스제공직후 ( 반드시장애인이동석 ) 영수증발급및보관 : 전화를이용한결제후반드시승인번호를기재한영수증에대상자의서명을받고수혜자용은발급하고제공기관용은반드시보관 - ARS 자동결제 ( , KB 국민은행콜센터 ) 번 누름 1 번 누름 KB 바우처가맹점번호 와 # 누름 카드번호 16 자리 누름 카드유효기간 누름 ( 년월 ) 사업구분코드 누름 ( 장애인활동보조사업 (2 번 ) 은바우처서비스유형코드 2001 추가입력 ) 결제단위누름 ( 서비스제공시간 or 제공일자 or 결제금액 ) 승인번호안내 영수증발급및보관 - 주의사항 카드유효기간의경우 : 바우처카드에는 MONTH/YEAR( 월, 연 ) 로기재되어있으나, ARS 안내멘트는 유효기간네자리를년도와월로입력바랍니다 하고안내됨 ( 예시 ) 유효기간이 2011년 09월인카드는 09/11로카드에기재되어있지만, ARS 결제시에는 1109를입력 사업구분코드 : 노인돌보미 1번, 장애인활동보조 2번, 산모신생아도우미 3번, 지역사회서비스혁신사업 4번 - ARS 자동결제취소 번 누름 3 번 누름 카드번호 16 자리 누름 승인번호 8 자리 누름 KB 바우처가맹점번호 와 # 누름 결제취소완료 당일결제건만취소가능, 사전취소대상에승인번호 8 자리확인필요 8 _ 활동보조서비스실무 101

106 영수증서식 ( 예시 ) 유선결제용 ( 제공기관용 ) 유선결제용 ( 수혜자용 ) 가맹점번호 사업자번호 바우처카드번호 가맹점번호 사업자번호 바우처카드번호 유효기간월년유효기간월년 결제금액 승인번호 거래일시 결제금액 승인번호 거래일시 서비스제공자홍길동서비스제공자홍길동 주소 : 서울관악구봉천 11동전화 : 서명 주소 : 서울관악구봉천 11동전화 : 서명 - 바우처결제승인번호자동조회서비스 현장에서전표미출력등결제완료여부가불확실한경우실시간으로결제승인내역을확인할수있는서비스 번 누름 2 번 누름 KB 가맹점번호 와 # 누름 카드번호 16 자리 누름 승인일자 ( 년월일 ) 누름 승인금액 누름 승인번호자동안내 승인번호가존재하는경우정상적으로결제가완료된것 승인일자입력형태 : ( 예시 ) 활동보조인교육

107 서식 1 호 사회복지서비스제공 ( 이용 ) 계획서 본계획서는사회복지서비스대상결정자가월이용액내에서서비스를원활히이용할수있도록돕는계획서입니다. 성명주민등록번호 - ******** 사회복지서비스관리번호월이용액 ( 본인부담금 ) 원 / 월 ( 원 ) 대상구분 발급일 노인 / 장애인 / 산모신생아 사회복지서비스필요영역 주요기능상태및욕구 서비스목표 사회복지서비스필요내용 유의사항 사회복지서비스이용계획및비용 ( 조정가능 ) 서비스종류 횟수 ( 월 4 주기준 ) 서비스비용 ( 서비스가격 횟수 ) 본인부담금 ( 본인부담율적용 ) 합계 상담문의 : 기관담당자 (, ) 8 _ 활동보조서비스실무 103

108 서식 2 호 서비스일정표 (4 월 )( 예시 ) 사회복지서비스관리번호사회복지서비스제공자 성명 작성일자 일월화수목금토 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 활동보조 (9:00-12:00) 서비스제공현황 서비스제공자명전화담당급여내용주기제공일 OO 자립생활센터 김민후 배설도움, 이동도움, 화장실이용하기 매주월, 금 2, 5, 9, 12, 16, 19, 23, 26, 30 목욕도움매주수요일 7, 14, 21, 28 서비스비용 가격서비스횟수서비스비용본인부담액 활동보조인교육

109 서식 3 호 활동보조서비스제공 ( 이용 ) 계약서 ( 예시 ) 서비스신청자 ( 갑 ) 성명 : ( 인 ), 주민등록번호 : - 주소 : 연락처 : 대리인 ( 보호자 ) 성명 : ( 인 ) ( 갑 과의관계 : ) 주소 : 연락처 : ( ) 서비스제공기관 ( 을 ) 기관명 : ( 대표자 : 인 ) 주소 : 계약기간 : 년월일 ~ 년월일 급여종류, 내용및금액은 활동보조서비스제공계획서 ( 서식 5 호 ) 와같다. 상기당사자 ( 이하 갑, 을 이라한다 ) 또는대리인은다음계약내용에의거하여활동보조서비스제공 ( 이용 ) 계약서를작성하고기명날인후, 각각 1통씩보관한다. - 다음 - 제1조 ( 서비스제공 ) 1 을 은 2009년도장애인활동보조지원사업안내 ( 이하 사업안내 이라한다 ) 에따라, 갑 의가사지원, 일상생활및사회활동에필요한활동보조서비스를상기의 활동보조서비스제공계획서 ( 일정표포함 ) 와같이제공한다. 8 _ 활동보조서비스실무 105

110 2 을 은활동보조서비스가지속적으로충실하게보장될수있도록활동보조인을모집하여배치한다. 3 을 은활동보조인정서상의급여종류와내용의범위내에서서비스이용자와협의하여작성한 활동보조서비스제공계획서 를참고하여서비스제공계획을수립하여서비스를제공하고제공한급여내용을서비스제공기록지에기입한다. 제2조 ( 계약기간및계약의만료등 ) 1 이계약의효력기간은상기의기간동안발생하며, 당사자간협의에따라계약기간을변경할수있다. 2 이계약은 갑 의해약통지나사망으로종료된다. 3 이계약은다음각호에해당하는경우해약할수있다. 1. 갑 이계약해지를통지한때. 다만, 해약의통지는 7일전에하여야한다. 2. 을 이활동보조서비스제공을지속할수없는부득이한사유가발생하여이를 갑 에게통지한때. 다만, 해약의통지는 14일전에하여야한다. 4 일시적인병원입원, 시설입소등의경우에는이계약의효력을정지할수있다. 제3조 ( 서비스비용 ) 1 서비스급여비용은사업안내에명시된기준단가에의한다. 2 서비스급여비용중서비스이용자가별도계좌에입금하여지급받은등급별바우처월이용한도액을초과하는경우나추가구매하고자하는경우그비용은 을 의청구에의해 갑 이지급한다. 제4조 ( 서비스내용의변경 ) 1 서비스제공과정에서 을 ( 활동보조인을포함한다 ) 의부주의또는실수로인하여계약서에기록된사항을충족시키지못하거나 갑 의합리적인요구사항을충족시키지못하는경우 을 은 갑 의요구에따라급여내용을변경할수있다. 다만, 계약서에포함되지않은요구사항은급여내용의변경사항으로보지아니한다. 2 계약기간, 서비스내용및비용조정등주요내용이변경되는경우에는해당사항에대해 변경계약서 ( 서식제8호 ) 를별도로작성한다 활동보조인교육

111 제5조 ( 통지사항 ) 1 을 은 갑 에대한서비스제공에있어응급상황등필요한경우대리인에게연락을취하여야한다. 2 갑 의대리인은대리인의주소또는연락처등이변경되었거나금치산또는파산선고등을받아 갑 의보호의무를다하지못할사유가발생하였을때는즉시서면으로 을 에게통지하여야한다. 3 을 은 갑 의상태변화등서비스의변경사유가발생시에는 갑 이서비스등급변경신청등을할수있도록조치하여야한다. 제6조 ( 개인정보보호의무 ) 1 을 은 갑 의개인정보를관계규정에따라보호하여야한다. 2 을 은활동보조서비스제공에필요한 갑 의개인정보자료를수집하고활용하며동자료를지자체또는사회서비스관리센터등에게관계규정에따라제출할수있다. 3 을 의개인정보수집및활용에대한 갑 의승낙은 개인정보제공및활용에관한승낙서 를서면으로한다. 4 갑 은 을 이수집 관리하는본인의개인정보에대해알권리가있다. 제7조 ( 손해배상책임 ) 1 서비스실시중에 을 ( 활동보조인을포함한다 ) 의귀책사유로인하여발생한 갑 의손해에대하여는 을 은 갑 에게배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의귀책사유로인한손해에대해서는배상책임을지지아니한다. 갑 이 을 에게손해를끼친경우에도또한같다. 2 을 은손배배상책임을이행하기위하여관련보험에가입하여야한다. 제8조 ( 분쟁해결방법 ) 1 본이용계약과관련하여발생한분쟁에대하여 갑 과 을 이합의에따라원만히처리하며, 만약당사자간합의에도달하지못한경우에는관련법규나관례에따른다. 2 필요시보건복지가족부또는지자체에서직권으로중재조정할수있다 _ 활동보조서비스실무 107

112 서식 4 호 서비스제공기록지 (200 년월 ) 대상자 : 생년월일 : 활동보조인 : 제공일자 / / / / / / / / / 1. 활동보조 식사 세면도움 체위변경 옷갈아입히기 신체기능유지 증진 화장실이용도움 외출동행 기타 ( ) 2. 일상가사지원 생필품구매 청소 세탁 기타 ( ) 3. 기타 기타 ( ) 1 바우처 2 추가구매서비스시작시간제공종료시간 총서비스제공시간총서비스이용금액서비스이용자 ( 확인 ) * 세부서비스종류별로제공된서비스시간과서비스시작및종료시간을표기합니다. * 상기서비스이외각시설특성상중요서비스로판단되는경우는그내용과제공시간을기타란에기재하시기바랍니다. 일자 대상자의특이사항및업무상특이사항 활동보조인교육

113 별첨 1. 바우처결제휴대폰리스트 1. SK텔레콤 [ 동글이 : H 18,H 24핀, R 24핀 ] 순번 제조사 모델명 출시일 순번 제조사 모델명 출시일 1 삼성 SCH-W 삼성 SCH-V 삼성 SCH-C 삼성 SCH-V 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B 삼성 SCH-B 삼성 SCH-V 삼성 SCH-B 삼성 SCH-B 삼성 SCH-C 삼성 SCH-V 삼성 SCH-W 삼성 SCH-V 삼성 SCH-S LG LG-SH 삼성 SCH-W 삼성 SCH-W 삼성 SCH-C 삼성 SCH-W 삼성 SCH-W LG LG-SH 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-S 삼성 SCH-B 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-W 삼성 SCH-W 삼성 SCH-W LG LG-SH 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B LG LG-SH 삼성 SCH-V LG LG-SB _ 활동보조서비스실무 109

114 순번 제조사 모델명 출시일 순번 제조사 모델명 출시일 45 삼성 SCH-W LG LG-SH 삼성 SCH-B 삼성 SCH-W 삼성 SCH-B LG LG-SU 삼성 SCH-B LG LG-SV 삼성 SCH-B LG LG-SC 삼성 SCH-V LG LG-SV 삼성 SCH-B LG LG-SB 삼성 SCH-V LG LG-SH LG LG-SV LG LG-SV LG LG-SH SKY IM-R LG LG-SV SKY IM-U 삼성 SCH-C SKY IM-U 삼성 SCH-W 모토로라 MS 삼성 SCH-W 모토로라 MS LG LG-SH 삼성 SCH-W LG LG-SV 삼성 SCH-W KTF [ 동글이 : H 18,H 24핀, R 24핀 ] 순번 제조사 모델명 출시일 순번 제조사 모델명 출시일 1 삼성 SPH-B LG LG-KB 삼성 SPH-S LG KG-KV 삼성 SPH-V LG LG-KV 삼성 SPH-V LG LG-KV 삼성 SPH-S LG LG-KB 활동보조인교육

115 순번 제조사 모델명 출시일 순번 제조사 모델명 출시일 11 삼성 SPH-S KTFT EV-KD 삼성 SPH-V KTFT EV-K LG LG-KH KTFT KTF-T LG LG-KH LG LG-KH LG LG-KH LG LG-KH LG LG-KV KTFT KTF-T LG LG-KH 팬텍 PT-K LG LG-KH 팬텍 PT-K LG LG-KB 팬텍 PT-K LG LG-KB SKT IM-U210K LG LG-KV SKT IM-R200K LG LG-KV LG EV-W LG LG-KV _ 활동보조서비스실무 111

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117 9. 정신적장애인의활동보조서비스 Ⅰ. 지적장애 1. 지적장애의개념과원인 (1) 지적장애의정의 - 지적장애란지능발달의장애로인하여학습이불가능하거나제한을받고, 적응행동의장애로관습의습득과학습에장애가있는상태를말한다. - 구체적으로는지적기능이크게떨어져아래의기능가운데 2가지이상을수행하기어려운상태를 지적장애 라고한다. 의사소통, 자기관리, 가정생활, 사회성기술, 지역사회활용, 자기주도적지시, 건강과안전, 기능적학업교과지식활용, 여가선용, 작업기술 - 발생빈도는전인구의약 2~3% 로추정되며, 발병연령은대개 18세이전이다. (2) 지적장애의원인 - 지적장애의원인은알수없는경우가더많으며밝혀진것만도 250여종에달해사람마다다르므로꼭꼬집어서무엇이라고말하기는힘들다. 그러나크게보면유전적인요소와출생후의환경적인요소로나눌수있고, 경우에다라서는이두가지가 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 113

118 복합적으로섞여있는경우도많다. - 유전적인원인이라고생각되는경우는심한지적장애보다도경도의지체에많다. 그이유는유전자뿐아니라환경에도문제가있었을것으로추정되기때문이다. - 지적장애의 50~65% 는원인이확실하지않은태내에서부터의지체인것으로보이며, 약 25~39% 는출생후원인에서생기는것으로추정된다. 밝혀진원인가운데일부는다음과같다. 산모의나이가많았을때나타날수있는염색체이상, 풍진이나톡소플라즈마에감염되거나또는납 일산화탄소등에중독되었을때, 심한빈혈이나당뇨같은대사성질환이있을때, 이밖에도조산이나난산이원인이될수있고, 영유아기에뇌염또는뇌막염을앓거나여러가지중독 영양실조 갑상선호르몬결핍 뇌손상등도원인의하나다. 2. 지적장애의분류 (1) 경증 : IQ 55~75 정도지적장애아동의 85% 이상이이범주에속하며, 대개학령기이전에는비장애아동들과구별하기어렵다. 10대후반에초등학교 6학년수준의학습능력을성취하는것이보통이고, 성인기에가면약간의도움만으로도독립적인사회생활과직업을갖을수있다. (2) 중등도 : IQ 35~55 정도지적장애의 10% 가여기에해당한다. 교육보다는일상생활에필요한기술의훈련이중요하다. 학습능력은초등학교 2학년수준을넘기어렵다. 성인기에도달하면, 감독만적절히이루어지면기술이필요없는단순작업을수해할수있다. (3) 중증 : IQ 25~35 정도 지적장애의 3~4% 가여기에속한다. 조기아동기에언어습득이안되며학령기에가서야언어가생기고기본적인자기위생관리를배울수있다 활동보조인교육

119 (4) 최중증 : IQ 20~25 이하지적장애의 1~2% 가여기에속한다. 대개신경학적질병을동반하는데, 철저한감독과보호가제공되는환경에서훈련이이루어지면감각운동의장애가호전되고언어와자기위생을배울수있다. 3. 판정기준 - 지적장애는웩슬러지능검사등개인용지능검사를실시하여얻은지능지수 (IQ) 와사회성숙도검사등에따라판정하는데, 지능지수는언어성지능지수와동작성지능지수를종합한전체검사지능지수를말한다. - 지적장애로판정되는기준은표준화된지능검사에서 70~75 이하를받는경우로서, 정상인의평균지능지수 100보다 30 이상낮을때이다. 측정된 IQ는대략 5점정도의편차를보인다. - 장애인복지법상장애판정기준은다음표와같다. IQ가 70이어도지적장애가아닐수있다. 위에서검사방법에따라 5점정도는편차가있다고본다. 따라서 IQ가 70 이하여도적응능력의장애가없으면지적장애라는진단을내리지않는다. 반대로 IQ가 70~75라하더라도적응능력이눈에띄게부족하면지적장애로진단한다. [ 표 ] 지적장애의판정기준 장애등급 / 분류지능지수 / 정신연령장애정도 1 급 ( 최중도 ) 1 급 ( 중도 ) 2 급 ( 중등도 ) 3 급 ( 경도 ) IQ 20 미만 2 세미만 IQ 20~ 세정도 IQ 35~ 세정도 IQ 50~ 세정도 일상생활과사회생활에거의적응하기어려워평생다른사람의보호가필요 신변처리훈련은가능하나전반적으로도움이필요 일상생활의단순한행동을훈련시킬수있고, 어느정도의감독과도움을받으면복잡하지아니하고특수기술을요하지아니하는직업을가질수있음 도움을받으면독립적인생활이가능하고교육을통한사회적 직업적재활도가능 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 115

120 4. 지적장애의특성 (1) 정서적특성 - 지적장애인은일반적으로우호적또는적대적환경에대한감수성이매우예민하다. 습관을강하게고집하는경향이있고, 반항적 공격적특성을많이보이기도한다. - 실제적인것에만주의를기울이며독창성과상상력을필요로하는일은하지못한다. 정서적측면에서는예기치못한상황이닥치면어찌할바를몰라한다. (2) 신체적특성신체의성숙도는일반인의성숙도에가까우며정신지체든아니든정서적인억압이나욕구는동일하다. 대개의정신지체인은지적활동이나반응은어려워하지만손끝의기능은뛰어나다. 물론손끝기능이라할지라도일반인에는미치지못한다. (3) 지능적특성지적장애인은경험을통한학습능력이부족하므로계획성이결여되어있다. 서로다른것을활용하여문제를해결하는것이어렵다. (4) 행동적특성이렇게손기능훈련에서도반응이늦기때문에완고하거나순종하지않는다는평가를듣기쉽다. 하지만이는일부러그러는것이아니다. 지적장애의중요한결함중하나가의사소통을제대로하지못한다는점, 주의력집중시간이아주짧다는점임을기억해야한다. 5. 지적장애인활동보조시주의할점 (1) 불쌍해보인다고무조건받아들여서는안된다. 도와주고싶다고어떤요구든무조건받아주거나수용하는것은바람직하지않다. 무엇보다먼저지적장애인의특성을올바르게이해해야한다. 또그들수준에맞는사회적인규칙이나기준을제시하고, 일관성을가지고대해야한다 활동보조인교육

121 (2) 스스로할수있는일은스스로하도록! 지적장애인스스로할수있는기회를최대한제공한다. 옆에서무엇이든알아서다해주는것은과잉보호로서, 그들의독립성을저해하고의존적이게만든다. 물론그렇다고해서비장애인과동일한기준으로그들에게과제를요구하라는뜻은아니다. 그들이능력과개인적인특성에맞게적절한기준을가지고요구를해야한다. 예를들어대소변의경우무조건도와주거나 넌할수있어 처럼무조건요구하는것이아니라, 구체적인에티켓을가르치고훈련시킨다. 화장실문닫기, 노크하기, 물내리기, 사람이있을때기다리기, 남녀화장실구별해서들어가기등이그것이다. (3) 어려보인다고해서함부로반말은금물! 겉모습이어려보인다거나정신적으로아이들같다고해서성인지적장애인에게도반말을쓰고아기다루듯하는경우가많다. 이는오랜활동으로지적장애인과친숙한사람도마찬가지이다. 지적장애인이성인일경우, 또활동보조인이지적장애인보다어릴경우반드시적절한호칭을불러주고어른대우를해주어야한다. 나아가비록정신연령이어리더라도또래의동료들과생활할수있는기회를최대한제공하여사회생활의기회를주고, 생활연령에적합한일상적인기술을습득하도록돕는것도활동보조인의중요한역할가운데하나이다. (4) 동정은그만! 독립된인격체로인정하라불쌍하다는생각만으로접근하는것은바람직하지못하다. 지적장애인을있는그대로인정하고, 사람은서로다를수있음을이해하며, 그들의필요를돕되뭔가베풀어준다는입장이아니라우리의이웃이나친구라고생각해야한다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 117

122 Ⅱ. 정신장애 1. 정신장애의정의및원인 1) 정신장애는생물학적 심리적병변으로인하여정신기능의여러가지영역, 곧지능 지각 사고 기억 의식 정동 성격등에서병리학적현상이진행되는것을말한다. 2) 장애인복지법의정의에의하면정신장애는 지속적인정신분열병, 분열형정동장애 ( 情動障得 ), 양극성정동장애및반복적우울장애에의한기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위한기능수행에현저한제한을받아도움이필요한상태 를말한다. 3) 정신장애인이란이러한정신병 인격장애 기타비정신병적정신장애를가진사람으로서, 의학적진단분류에따라정신과전문의에의해진단명을부여받은자이다. 4) 정신장애는유전적소인, 체질적소인, 신경생화학적물질의영향, 내분비대사의이상, 가족의상호작용의특성, 다양한발달단계중가족외부의스트레스등다양한원인에의해일어나는것으로알려져있다. 1 정신의학에서분류하는정신장애는대단히포괄적이고광범위해서학자마다다양한분류기준을제시하고있다. 현재우리나라에서공식적으로사용하고있는기준은세계보건기구 (WHO) 가제정한국제질병기준 OCD-1이다. 2 정신장애는고칠수없지만일상생활은가능하다. 정신장애는어떤원인에의해영구적이거나반영구적으로정신적장애를갖게되는경우, 혹은질병으로인해이전의정신적기능상태로되돌아갈수없는경우를말한다. 질병일경우질병자체는고칠수있더라도그로인해기타생각 느낌 행동과같은사회적기능이손상을입기때문에질병이전의상태가되기란거의불가능하다. 하지만정신장애인도일정한재활훈련프로그램을받으면스스로일상생활을하는데큰어려움이없고, 일반인과마찬가지로자신의능력에맞는과업을수행할수있다 활동보조인교육

123 2. 정신장애의유형 (1) 정신분열병ᄀ정의및원인 - 정신분열증은한사람의성격안에서격동이일어나사고 정서 그리고행동을현실로부터분리시키는격심한경험으로서, 정신적기능들의분절이라고한다. - 유전, 가족내혹은가족외부의다양한스트레스가주요원인인것으로추정되지만분명히밝혀지지않고있다. - 후기아동기에서후기중년기까지가발병기간인데, 주로청소년기와초기성인기에서많이나타난다. ᄂ특성 - 정서적어려움 : 자기존중감이매우낮으며주위사람들이자신을거부한다는느낌때문에, 다른사람들과의관계나의사소통에서자신을방어하는경향이강하다. - 정서적장애 : 정서를느끼거나표현하기어려워한다. 다라서자신의주변에어떤일이일어나든지정서를노출시키지않던가그자리에맞지않는기분을표현할때도있다. - 주의력의부족 : 자신의내부환상에몰두함으로써백일몽을꾸게된다. 현실세계에대해잊어버리고그대신자신의내부환상들에몰두한다. 사고와언어모두논리적연결을가지고전개되지않는다. - 망상 ( 그릇된신념 ) 환각 환청 우울 : 혼자중얼거리거나누군가자신을뒤쫓고있다는등망상에사로잡힌다. 동시에우울증이가장심각하게나타나는증상이다. - 자기통제력의상실 : 예측할수없으며, 이상한행동을하기쉽다. (2) 정동장애ᄀ정의및원인 - 우리가흔히말하는 조울증 이바로이것이다. 즐거움과슬픔의기복이심하거나어느한쪽에치우치기때문에일상생활을영위하기어렵다. - 종류 : 조증과울증이번갈아나타나는양극성정동장애와한가지증후만나타나는단극성정동장애가있다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 119

124 - 원인 : 유전이나체질, 내분비대사이상, 기타신경생화학적물질때문에일어나는것으로추정되지만정확한원인은밝혀지지않았다. ᄂ특성 - 타당한외부자극이없어도기분이극단적으로변화한다. - 대개여성에게서많이나타나는데, 여성의경우 35~45세, 남성의경우 55세전후가발병률이높다. - 울증 : 매우우울해져의욕이떨어지고현실감을잃어버리며, 망상 ( 특히건강염려증이나피해망상 ) 을하게된다. 주변에대해아주무관심하고안절부절하지못하며, 심하면자살까지시도한다. 몸에병이있는것으로오해할만큼다양한신체적장애를호소하며, 외견상지능과기억에장애가있는것처럼보이기도한다. - 조증 : 근거없이낙관적이되고자신감에넘치며자신의능력을과대평가한다. 이른바 사고비약 이라고하여생각이이리저리마음대로비약한다. 과대망상과관련이깊고심한경우착란상태에빠지기도한다. 조울증은특히중년여성에게서많이발생하기때문에자녀를돌보는일이크게문제가됩니다. 조울증에걸린사람들은반드시의사의진료를받아야하며, 진단에따라심한경우지속적으로약물을복용하게됩니다. (3) 우울장애ᄀ정의및원인 - 기분이극도로저하되는기분장애의하나로서, 반대되는조증 ( 기분이극도로고조 ) 과합쳐지면조울증이된다. - 어떤사건에따른스트레스, 상실에대한반응, 환자의성격 ( 낮은자존심 강박적성격등 ), 인지적장애등이주요원인이다. 그밖에뇌의기질적인이상이나호르몬계통의장애가원인이되기도하지만유전적인부분은아직밝혀진바가없다. - 우울증은가장흔한정신과질환의하나로서일반인구의 15% 정도, 여성의경우 25% 정도가우울증을경험한것으로나타났다. - 건강염려증, 신체망상, 피해망상이동반되는경우도많으며, 행동이느리고침체되어있다. 또한불면증, 식욕이나체중의감소, 근육통, 변비, 호흡곤란, 가슴의통증 활동보조인교육

125 등과같은신체증상이동반되는경우도흔히볼수있다. 특히건망증, 집중력의장애등으로인하여얼핏보기에는치매처럼보이는경우도있으므로신경계통의질환과잘구별해야한다. ᄂ증상우울증은다음의증상이적어도 2주이상지속되는경우를말한다. 기분인지행동신체 슬픔, 침울, 우울, 불행, 의기소침, 공허, 걱정 흥미상실, 주의집중곤란, 자신감및자존심의저하, 부정적인사고, 죄책감, 자살사고, 환각, 망상 정신운동성지연이나초조, 우울, 사회생활기피, 의존성, 자살 수면장애 ( 불면증, 혹은수면과다 ), 피로, 식욕감퇴, 항진, 체중의감소나증가, 통증, 위장장애, 성욕감퇴 그밖에도아동기에는학교에가는것을무서워하거나부모와극도로떨어지기싫어하는증상으로나타날수있습니다. 또청소년기에는성적불량 물질남용 반사회적행동 성적문란 무단결석등의증상으로나타나기도하며, 노년기에는치매와비슷한인지장애의증상을보여우울성치매라는말을사용하기도한다. 우울증환자에게는항상따뜻하게대하고지지, 격려해주는것이좋다. 만약증상이심한데도치료를거부할경우자살의위험이높으므로입원치료를받게하는것이좋다. (4) 기타장애ᄀ인격장애인격장애의주요양상은환경과자신에대해지각하고연관시키고생각하는데있어서지속적이고융통성없는부적응적형태이다. 이행동은사회적또는직업적기능에현저한장애나주관적인고통을초래할수있다. ᄂ기타장애그밖에불면증, 사회공포증, 거식증이나폭식증, 불안및공황장애, 강박장애, 스트레스후증후군등도정신질환의범주에속한다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 121

126 3. 정신장애의판정 현행장애인복지법상장애판단기준은다음표와같다. [ 표 ] 정신장애의판정기준 장애등급제1급제2급제3급 장애정도 1. 정신분열병으로망상 환청 사고장애및기괴한행동등의양성증상또는사회적위축과같은음성증상이심하고, 현저한인격변화가있으며, 기능및능력장애로인하여주위의전적인도움이없이는일상생활을해나가는것이거의불가능한사람 ( 정신병을진단받은지 1 년이상경과한사람에한한다. 이하같다 ) 2. 양극성정동장애 ( 조울병 ) 로기분 의욕 행동및사고장애증상이심한증상기가지속되거나자주반복되며, 기능및능력장애로인하여주위의전적인도움이없이는일상생활을해나가는것이거의불가능한사람 3. 반복성우울자애로정신병적증상이동반되고, 기분 의욕및행동등에대한우울증상이심한증상기가지속되거나자주반복되며, 기능및능력장애로인하여주위의전적인도움이없이는일상생활을해나가는것이거의불가능한사람 4. 분열형정동장애로제 1 호내지제 3 호에준하는증상이있는사람 1. 정신분열병으로망상 환청 사고장애및기괴한행동등의양성증상및사회적위축등의음성증상이있고, 중등도의인격변화가있으며, 기능및능력장애로인하여주위의많은도움이없으면일상생활을영위하기어려운사람 2. 양극성정동장애 ( 조울병 ) 로기분 의욕및행동및사고장애증상이있는증상기가지속되거나자주반복되며, 기능및능력장애로인하여주위의많은도움이없으면일상생활을영위하기어려운사람 3. 만성적인반복성우울장애로망상등정신병적증상이동반되고, 기분 의욕및행동등에대한우울증상이있는증상기가지속되거나자주반복되며, 기능및능력장애로인하여주위의많은도움이없으면일상생활을영위하기어려운사람 4. 만성적인분열형정동장애로제 1 호내지제 3 호에준하는증상이있는사람 1. 정신분열병으로망상 환청 사고장애및기괴한행동등의양성증상이있으나, 인격변화나퇴행은심하지아니한경우로서기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위한기능수행에제한을받아간헐적으로도움이필요한사람 2. 양극성정동장애 ( 조울병 ) 로기분 의욕 행동및사고장애증상이현저하지아니하지만증상기가지속되거나자주반복되는경우로서기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위한기능수행에제한을받아간헐적으로도움이필요한사람 3. 반복성우울장애로기분 의욕 행동등에대한우울증상이있는증상기가지속되거나자주반복되는경우로서기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위한기능수행에제한을받아간헐적으로도움이필요한사람 4. 분열형정동장애로제 1 호내지제 3 호에준하는증상이있는사람 활동보조인교육

127 Ⅲ. 자폐성장애 1. 자폐성장애의개념과원인 (1) 자폐성장애의정의일반적으로자폐성장애라함은아동이출생후밟게되는정상적인발달이지연또는지체되는것을말한다. 따라서자폐성장애에는전반적발달장애및자폐성장애, 유사자폐, 발달성언어장애및학습장애등의특수발달장애까지포함될수있다. 우리나라에서는자폐성장애라함은전반적발달장애및자폐성장애 ( 전형적인자폐증과자폐증과유사한증상을가지는유사자폐증을포함한개념 ) 을포함한전반적자폐성장애를일컫는다. 1 자폐성장애는최근에등장한새로운개념이다. 자폐성장애란어떤특정장애범주를가리키는것이아니라질병을제외하고인간의성장발달과정에서 22세 ( 만 21세 ) 이전에나타나는장애를통틀어말하는새로운개념이다. 다만장애인정을받는것은현재소아자폐등자폐성장애이므로여기에서는자폐증을중심으로다루었다. 2 늦되다 는말로안심해서는안된다. 발달장애는대개 3세이전에나타나지만처음에는신체적발달지체인것처럼보이기때문에우리나라특유의 늦되다 는식으로받아들여져치료가늦어지는경우가많다. 따라서아이가다른아이들에비해신체, 언어, 인지적측면에서느린경향이보이고, 공격적이거나자해적인행동을할경우, 자주혼자서중얼거리거나상대방의질문을따라할경우, 좀처럼눈을마주치지않을경우, 안아주는것을거절하고몸에닿는것을매우싫어할때에는조속히의사의진단을받는것이좋다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 123

128 (2) 자폐성장애의원인유아자폐증에대한원인은분명하게밝혀지지않았으며, 한가지원인으로만설명할수없는, 여러측면에서중복된장애인것으로생각된다. 현재까지알려진, 가능한원인은다음과같다. ᄀ신체적, 뇌기질적원인 ( 최근많이각광받고있는견해 ) - 임신첫 3개월이후의출혈, 양수내태변, 임신중의약물사용등 - 풍진 (Rubella) : 만약임신첫 3개월에감염이되면, 태아의뇌의특정부위가손상되어자폐증을포함한다양한문제가초래될수있다. 그러나많은나라에서예방접종프로그램이시행되고있어서오늘날에는이러한경우는드문것으로보인다. - 헤르페스뇌염 (Herpes encephalitis) : 이바이러스는신생아의뇌에감염되어뇌염을일으킬수있으며감염된아이는자폐증과비슷한상태를보인다. ᄂ유전적인견해 - 일란성쌍생아가이란성쌍생아보다자폐발생율이높고, 자폐아이형제가자폐아일확률 (2.5~3%) 도일반인보다 50~100배나높아유전적측면도검토되고있다. - 자폐증과연관되는대표적유전질환으로는결절성경화증 ( 특이한피부착색, 안면발진과뇌의종양이특징 ), 취약 X염색체증후군 ( 자폐증의가장흔한원인중하나로서학습장애와함께큰귀, 긴코, 넓은이마와같은독특한얼굴모양을가지게됨 ) 을들수있다. ᄃ신경-해부학적원인뇌에대한연구를통해자폐아의 30~50% 에서신경세포사이의신호전달역할을하는화학적물질인세로토닌 (serotonin) 의혈중농도가비정상적으로높은것이밝혀졌다. ᄅ정신역동혹은가족요인초기에는자폐증이아동에대한부모의거부나분노, 무관심과같은양육환경때문이라고이야기되었으나최근에는이러한요소는원인이라기보다아동의장애로인해나중에나타나는부모의반응으로여겨지고있다 활동보조인교육

129 임신중에산모가병에걸렸거나분만직후에문제가있는경우자폐증아의발생빈도가정상군보다훨씬더많은것으로알려져있다. 맞벌이가정에자폐증이많다던데요? 전혀근거없는추측이다. 또자폐증을정신질환의일종이라거나유전때문이라고생각하는사람이많은데, 이것도완전히잘못된생각이다. 자폐증이있는사람은끝까지혼자서는사회생활을할수없나요? 자폐성장애인들이사회생활에관심이없고, 의사소통에문제가있다고해서모든것을의존해서생활하지는않는다. 다만주변사람들의어느정도도움을받는다면, 보호작업장에서뿐만아니라보통사람들이하는일반적인일도해낼수있다. 외국에서는도서관업무, 컴퓨터자료입력, 신문배달, 포장일, 정원사등의일들에종사하는경우가많다. 특히우려되는대인관계와감정조절에문제가발생할때도, 이들을이해하고도움을줄수있는동료나상관이있으면무난히극복할수있다. 2. 자폐성장애의판정 (1) 판정시기자폐성장애가확실해진시점에서상태와능력을종합하여최종판정을내린다. 자폐성장애는변화가능성이희박하므로등급판정을다시받아야할필요는없으나, 나이가먹음에따라장애정도에많은변화가예상될때에는의사의소견에따라일정기간뒤재판정을할수있다. (2) 자폐성장애의판정기준우리나라에서는국제질병분류표 ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Version) 에따라판정을내린다. 장애인복지법상장애판단기준은다음표와같다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 125

130 [ 표 ] 자폐성장애의판정기준 장애등급 1급 2급 3급 장애정도 ICD-10(Internationnal Classification of Diseases, 10th Version) 의진단기준에의한전반성발달장애 ( 자폐증 ) 로정상발달의단계가나타나지아니하고, 지능지수가 70 이하이며, 기능및능력장애로인하여주위의전적인도움이없이는일상생활을해나가는것이거의불가능한사람 ICD-10의진단기준에의한전반성발달장애 ( 자폐증 ) 로정상발달의단계가나타나지아니하고, 지능지수가 70 이하이며, 기능및능력장애로인하여주위의많은도움이없으면일상생활을영위하기어려운사람제2급과동일한특징을가지고있으나지능지수가 71 이상이며, 기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위하여간헐적으로도움이필요한사람 3. 자폐성장애의특성 자폐증으로인한장애는주로생후 3세이전에발생하는데, 청각과시각반응이비정상적이거나상대의말을따라하는반향어를쓰거나비정상적으로같은동작을반복하기때문에알아보기쉽다. 행동특성을간략히정리하면다음과같은데, 다만이러한특성이모두나타나는것도아니고정도에서도차이가있다. 1 의사소통이형태가매우독특하고언어장애가존재한다. 아예말을하지않거나시선을마주치는것을극히싫어하는등, 말이외의의사소통에서도장애를보인다. 말을할대에도억양이나바르기, 세기등에이상이있다. 뿐만아니라앵무새처럼텔레비전선전을혼자서따라하기도한다. 문장을표현할때도 나과자먹을래? 와같은비논리적인문장을사용한다. 그리고다른사람이무슨이야기를하든지상관하지않고자기이야기만하는식으로대화불능상태를보이기도한다 활동보조인교육

131 2 대인관계를제대로형성하지못한다. 자폐아는다른사람의기분이나존재에대해개의치않는다. 다른사람이아프거나다쳐도별로상관하지않으며, 사회적인놀이를하지못하고, 또래들과어울리지도못한다. 3 환경의변화를싫어하는강박적인요구로인해행동이나관심의폭이극도로좁다. 예를들면손을흔들어대거나머리를벽에찧는다거나몸을비비꼬는등의반복된몸놀림을하는것도그러한현상의하나이다. 따라서엄마손을붙잡고시장에갈때도늘똑같은길로만가려고한다. 4 지능발달이지연된다. 보통자폐아의 3분의 1만이정상지능이다. 5 자폐아동은 자극과잉선택 으로불리는비정상감각행동을보인다. 예를들어 가 와 갸 의두문자를변별하는것을배울때, 일반아동이라면두문자가덧붙인가로줄하나를제외하면똑같다는것을지적할것이다. 이와는달리자폐아동들은과잉선택하거나자극과관련없는단서에만주의를기울여두가지를구별하지못한다. 6 이상한자세나행동을취한다. 예컨대흥분하면팔을흔들거나, 껑충껑충뛰거나, 발끝으로걷는다. 7 자폐아동은생물보다는무생물에게강한매력을느낀다. 8 자폐아동들은환경적사건이나소리자극에이상한반응을보인다. 즉자기의이름을불러도듣는것같지않다. 또사탕껍질의바삭거리는소리는들어도문이꽝닫히는큰소리에는반응하지않을때도있다. 그리고아프고차고뜨거운것에무감각한반응을보인다. 길을걷다차의경적소리에놀라귀를막기도한다. 그리고집에서도시계소리나초인종소리등몇가지에예민하게반응한다. 9 편식이심하거나음료수를지나치게마시거나놀라면서밤에자주깬다. 10 기분이수시로바뀐다. 따라서이유없이웃거나울기도한다. 감정을못느끼거나두려움이없어보일때도있다. 혹은별것이아닌데도지나치게두려워하기도한다. 11 자해행동을한다. 특히머리찧기, 손톱물어뜯기등이흔하다. 12 변칙적이기는하지만고립된장소에서는훌륭한인지적잠재력을발휘하기도한다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 127

132 < 자폐아동의특징적증상 > 1. 불러도대답이없다. 11. 가구의위치를옮기면불안해한다. 2. 독립적으로적절한식사 12. 같은길로만가려고한다. 불가능 13. TV에서선전만보려고한다. 3. 대소변을가리지못한다. 14. 밖으로나가면그냥마음대로가버린다. 4. 또래와놀지못한다. 15. 머리의크기가작다. 5. 남의말을이해하지못한다. 16. 눈을맞추지않는다. 6. 표현언어가없다. 17. 손을비틀거나씻는것같은행동을반복한다. 7. 자기방어를하지못한다. 18. 모든물건을입에집어넣는다. 8. 충동적인행동을보인다. 19. 생후 1-2년정도까지는정상발달을보인다. 9. 자해적인행동을한다 20. 혼자서는말을하지만대화는하지못한다. 10. 한가지장난감에집착한다. 4. 자폐성장애인활동보조시주의할점 1) 자폐장애인은아주가까운사람을제외하고는상호작용에대한관심이없다. 그래서자주보는얼굴이라도먼저인사를하거나아는체하지않아매너없는사람으로오해받기도한다. 특히낯선사람에대한관심이없거나다소피하는현상이있다. 그렇지만눈맞춤은회피하거나반응이없다고당황하거나기분나빠하면안된다. 2) 자폐장애인의가장큰어려움이자특징가운데하나가언어장애이다. 말을거의하지않거나묻는말에메아리처럼똑같이답하기도하고, 혼자서알아들을수없는말을중얼거리기도한다. 만약조금이라도대화가통한다면분명한목소리로천천히이야기하고, 상대방의말을끝까지잘들어주는태도가필요하다. 3) 자폐성장애인이하는말을잘이해하지못한다고해서당황해하거나미안해할필요는없다. 이럴때에는그러한자신의감정을설명하고마음을열어보여주는것이최선의효과를얻는의사소통법이다. 4) 자페성장애인은자신의불편함을호소하지못한다. 따라서이들을돕기위해서는먼저보호자에게묻고세심하게관찰해야한다 활동보조인교육

133 5) 자폐성장애인은자신의불편함을호소하지못한다. 따라서이들을돕기위해서는먼저보호자에게묻고세심하게관찰해야한다 6) 자폐성장애인은 나 너 의개념은있으나표현에서 나 너 우리 와같은인칭대명사를사용하는데에는어려움을겪는다. 그러므로이들의말을끝까지주의깊게들어주고상황과문장속에서표현하고자하는의사를정확히파악해야한다. 예 ) 자폐성장애인은손으로누군가를지시하거나, 대상지시없이 빵먹어요 라고말하기쉽다. 7) 어떤상황에서생각이나감정을말 ( 특히문장 ) 로표현하는데미숙하므로예를들어말해주고대답을기다리는것이필요하다. 예 ) 왜우니? 라고물어보면서부가적으로 슬퍼? 화나? 속상해? 어때? 라고설명을덧붙인다. 8) 자폐성장애인은대답할때자신의의사와상관없이끝단어만쫓아하는반향어를많이사용한다. 그러므로 할까, 하지말까? 하지말까, 할까 처럼말의순서를바꾸어 2회이상확인하는것이좋고, 그말이현재어떤상황에서쓰이고있는지추론해보는것이필요하다. 9) 자폐성장애인은 농담 상징 비유 를잘이해하지못하므로대화에서간결하고확실한단어를사용하는것이좋다. 또발음은분명히, 천천히하며필요하다면사진 몸짓등의행동을덧붙여이해를도울수있다. 10) 자폐성장애인은때때로시간적으로기회를놓친지연된반향어로대답을시도할수있다. 예 ) 어떤질문에대한대답이나상황설명을, 몇분이지난뒤또는상황이바뀐뒤뜬금없이이야기할수있다. 너는그장난감을가질수없어 라고중얼거리며자기가좋아하는장난감을바라보고있는자폐성장애인은사실은 나, 장난감을가지고놀고싶어요 라고허락을구하고있는것일수도있다. 11) 언어적으로표현이잘안되는발달장애인의경우, 행동을유심히살펴비언어적의사표현을찾아내는것이중요하다. 12) 자폐성장애인은고지식하여상황의변화에잘적응하지못한다. 그러므로일과표를만들어사전에충분히설명해준뒤약속한순서대로생활을하게하는것이좋다. 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 129

134 마찬가지로일과표를조정해야할경우에도충분한설명이필요하며, 새로운일과에적응할수있도록도와주어야한다. 생활습관이몸에베기까지는오랜시간이필요하다는사실을기억하라. 예 ) 9시작업시작, 10시간식먹기, 11시가방챙기기등 13) 자폐성장애인은낯선장소, 익숙하지않은절차, 낯선사람, 예측하지못한상황에심하게불안해할수있다. 이경우자리에앉지못하고밖으로나가려한다거나계속이상한소리를내는등의행동특성을보일수있다. 그러므로낯선곳에가거나할때에는사전에충분히설명을해주고필요하다면예행연습을시켜본다. 14) 자폐성장애인은다른사람의정서나생각을자신의제한된수준에서만이해하며상호작용에어려움이있어다른사람들의오해를사기쉽다. 또비장애인에게문제가되지않는음악, 소음, 냄새, 공간등이매우고통스러울수도있으므로자신이보조하는발달장애인의특성을잘알고배려해야한다. 15) 자폐성장애인은위험한상황에서순간적으로대처하는능력이매우떨어진다. 그러므로뜨거운물, 전기, 자동차와같이위험할수있는상황에서는항상주의를기울여야한다. 스스로자신을보호하기어려우므로말로만주의를주는것이아니라손이닿을수있는가까운거리에함께있으면서직접적으로도움을주어야한다. 예 ) 자동차가다가오면 차가온다, 피해 라고말만하는것이아니라, 말과함께빨리팔을잡아끌어안전한곳으로이동시키는것이필요하다. 16) 자폐성장애인은일상생활에필요한여러가지기술들즉공공장소이용법, 돈계산하기, 가전제품사용법, 대중교통이용하기등을어려워하므로도움을주어야한다. 예 ) 돈을알지만정확한계산등은어려우므로활동보조인이함께계산해주고영수증을받아보호자에게설명해주어야할때도있다. 17) 자폐성장애인은특정한상황이나물건 ( 예 : 전자오락기, 텔레비전, 자동차등 ) 에심하게집착하여하던일을잊어버리고못할수도있다. 그러므로이런상황을피할수있도록환경을계획하고조절하는것이필요하다. 예 ) 전자오락기에집착하는자폐성장애인과여행을가야할경우전자오락실, 전자제품양판점등이있는길은피해서코스를선택한다 활동보조인교육

135 < 참고문헌 > 강영실 (2004), 장애인복지의이해 장애인활동보건사업단 (2006), 장애인활동보조업무메뉴얼 9 _ 정신적장애인의활동보조서비스 131

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137 10. 활동보조인의척추건강관리 Ⅰ. 들어가는말 인간은만물의영장이다. 이는두손을자유롭게사용하면서두다리로이동을할수있기때문이다. 하지만이러한자유와함께척추는신체의기둥역할을하면서척추의통증이라는경험을수반하고있는것이현실이다. 척추관련통증은일반인에게가장흔한증상으로인구의약 70% 가일생중때때로고통을받으며, 이로인해일상생활에지장을초래한다. 척추통증의원인은신체구조적, 생역학적, 기능적, 심리적문제외에도도시화, 산업화등사회적인영향을많이받는것으로알려져있다. 이는근력의약화및불균형적발달로인해자세의불안정성을가져오며, 요통을증가시키고유연성을약화시킨다. 또한신체의부자연스러움으로인해 2차적으로운동부족에의한비만, 만성퇴행성질환등신체의병적이상이발생된다고한다. 이러한많은문제점들을해결하기위해서는단순한통증치료를넘어서다양한접근이필요하며, 특히반복되는일상생활에서의동작과습관이대부분의경우에서유발요인이된다는것을고려하여, 잘못된자세와습관에대한그근본적인교정이이루어지지않는한완전한치료를기대하기는어렵다고하겠다. 대부분의척추통증의치료는예측가능한유발요인들을교정함으로써만성으로발전되는것을최소화시키는데목적을두어야하며, 가장효과적이고경제적으로이러한목적을이루는것중의하나가요통학교등을통해요통관리에대한교육을하는것이라고하였고, 이러한요통학교가다른어떤치료보다환자가정상적인일상생활로돌아가는데많은도움을주었다는연구결과가보고되고있다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 133

138 현재우리나라에서는환자교육을포함한포괄적요통치료가아직도보편화되지않고있다. 많은환자들이단기적인한방치료나단순물리치료와약물치료에의존하고있으며, 때로는단기간내효과를기대하여무리한수술요법을시행하기도한다. 대부분의요통은그원인은다양하여발달된진단기술에도불구하고정확한원인을밝히는데어려움이있으며이로인해효과적인치료에커다란장애가되고있다. 수개월또는수년간지속되면심리적사회적요인이작용하는경우가많으며요통을더욱악화시키게되므로모든요통치료는만성요통으로발전되는것을최소화시키는데목적을두고있다. 이러한요통을치료하고감소시키는방법으로요통학교들이생겨나고운영되고있다. 요통학교의기본적인목적은척추생리와척추운동의기전을교육하여이것이일상생활에미치는영향을가르치는것으로환자가통증을더잘이해하여환자자신이자신의요통을관리하게함으로써통증과기능장해를경감시키는것이다. Ⅱ. 척추의구조 생체-역학적시각에서가장중요한기능적단위인척주 (spinal column) 는신체사지운동에서의체간의안정성을제공하는뼈이다. 이러한척추 (spine) 는각척추의뼈와그사이의섬유연골성추간판 (fibrocartilagious) 으로이루어져있으며, 두개골부터관골까지강한인대와근육으로강화되어인체를지지하며평형을유지하고있다. 척주는출생당시후만 (kyposis) 이나두발로서게됨에따라경추부와요추부가전만 (lordosis) 으로바뀌게된다. 그결과경추, 요추에서는전만을, 흉추, 천추에서는후만을형성한다. 1. 척추 척추는모두 33개의추체로이루어져있으며각각경추 7개, 흉추 12개, 요추 5개, 천추 5개, 미추 4개로구성된다. 제 1 경추는환추라하고, 제 2 경추는축추라고한다 활동보조인교육

139 [ 그림 1] 경추와환추, 축추 척추의뼈는 1개의추체 (vertebral body) 와 2개의척추경 (pedicle), 2개의추궁판 (lamina) 으로구성되며뒷부분에서극돌기 (spinous process) 가있고양옆으로두개의횡돌기 (transverse process) 가있다. [ 그림 2] 척추의단면 각관절돌기 (articular process) 는서로인접한추체와활막관절을형성하며관절면의방향에따라운동의정도와방향이결정된다. 여기에부착된근육의작용선의방향에의해이돌기를잡아당기는힘은앞으로뒤로그리고외측으로구부러지게하거나, 다른한척추에작은회전을일으켜체간부전체의커다란회전을가능케한다. 척추경 (pedicle) 은척추의전방부와후방부를연결하는원통형의구조물로서그위치및각도에약간씩차이가있다. 척추경의크기는횡단면으로봤을때제 5요추가가장크고제 5흉추가가장작으며, 시상 10 _ 활동보조인의척추건강관리 135

140 면으로볼때는제 11흉추가가장크고제 1흉추가가장작다. 추체는아래로내려갈수록지탱해야할하중이증가하고이에따른부하 (stress) 도커지기때문이다. 2. 추간판 (The intervertebral Disc) 추간판은가벼운운동을일으키지만주기능은충격을흡수하는것이다. 추간판의구성은섬유륜 (anulus fibrosus) 과수핵 (nucleus pulposus) 그리고연골성종판으로되어있으며, 위치에따라모양과크기가다르다. 섬유륜은수많은동심원구조를가진섬유연골조직으로연결되어있으며, 앞쪽이뒤쪽보다두꺼운구조적인불균형으로인해수핵이뒤쪽으로치우쳐져있다. 수핵은수분이 85-90% 를차지하고나머지는교원질과 Proteoglycan으로구성된엉성하고일정치않은교원질섬유가세포를지지하는망상구조로되어있다. 연골단판은초자연골 (hyaline cartlage) 로구성되어있으며성장기간중그초자연골판들은추체에섬유륜과더불어추체의높이를성장시킨다. 또한연골단판은추체에연골하골의교원질섬유와연결성이없으며이로인해생체-역학적으로추간판이수평전단력에약하다. 그러나섬유륜의바깥쪽 2/3에는추체와의연결성이있어추체에단단히고정시킨다. 성인의추간판에는혈관이없기때문에그안에있는세포들은추체골단판중앙의구멍을통해확산 (diffusion) 에의해영양을공급받는데이는추체의움직임과무게가확산에의해영양을공급받는것으로여겨진다. 섬유륜의바깥쪽은신경의지배를받게되는데뒤쪽은동척추신경 (sinu-vertebral nerve), 앞쪽은교감신경 (sympathetic nerve chain) 의분지로부터지배를받게된다. [ 그림 3] 추간판 활동보조인교육

141 3. 인대와근육 (ligaments and muscles) 척추는뼈의안정성이결핍되어있기때문에자세를지탱하기위해인대와근육의구조에서안정성을의존하게된다. 척추에는여러가지근육과인대, 건이매우복잡하게얽혀있으며, 이것들은척추의안정성을유지시켜주는중요한역할을하고있다. 추체의전후방에는전방종인대 (anterior longitudinal ligament) 와후방종인대 (posterior longitudinal ligament) 가각각종으로부착되어있다. 전방인대는비교적넓어추체및추간판전면의대부분을덮게되며후방인대보다두배정도강하므로후측방으로추간판탈출증이잘일어난다. [ 그림 4] 척추의인대 척추의후방부에는상극인대 (supraspinous ligament) 와극간인대 (interspinous ligament) 등이극돌기를연결하고있으며황색인대 (ligamentum flavum) 가척수강후면에위치한다. 황색인대는탄력성을가지고있어척수강내로접혀들어가지않으며후관절막과연결되어활막등이관절내로삽입되는것을막는다. 이외에도횡돌기간인대 (intertransverse ligament), 섬유륜, 후관절막및관절돌기등이척추의안정성을유지시켜준다. 척추의운동을조절하는근육들을표층, 중층, 심층의 3층으로나누어져있으며, 이중중층에위치하는척추기립근 (erector spinae muscle) 이신전근으로작용하며척추안정성에도중요한역할을하다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 137

142 4. 체간근육 (trunk body muscles) 체간부의근육은복수로존재하여척추의극상돌기선을중심으로좌우에대칭으로놓여있다. 동체의안정성은중력선의중심을향해각방면의근육이수축함으로써유지되며, 체간부의근력과유연성이상실되면상해를유발할수있으므로요통에있어중요하다. 복직근 (rectus abdominus), 내복사근 (internal oblique), 외복사근 (external oblique) 등의복부근육조직은척주가과신전되는것을방지해준다. 복직근은흉골을골반앞쪽으로잡아당기거나앞쪽골반을흉곽쪽으로잡아당겨척추를굴곡시킨다. 복근에덧붙여요근 (psoas muscle) 은요추의횡돌기에서시작하여대퇴의소전자 (lesser trochanter) 에부착되어장골에연결된다. 요근은요추를안정시키면서동시에요추쪽으로잡아당기기도한다. 만약요근의수축된상태가지속된다면요부의과신전으로상해가발생할것이다. 후방척주 (posterior column) 는늑골, 척추, 그리고골반 (pelvis) 의장골사이에위치한거근 (levatores), 횡극근 (transversospinalis), 내극근 (niterspinalis), 횡돌기간근 (intertransversarii), 천극근 (erector spinae), 요방형근 (quadratus lumborum) 에의해고정된다. 척추기립근 (erector spinae muscle) 은일반적으로후방늑골 (posterior rib) 에서시작하여요추, 천골또는장골에부착된근육들로존재한다. 척추기립근이수축할때척추를압박하여안정성요소가유지되도록한다. 또한척추는다분절관절이다. 인접한두개의추골사이에서발생하는분절간동작의관절가동법위는작지만모든동작에서척추는몸통전체의굴곡, 신전, 측면굴곡, 그리고회전을일으키도록한다. [ 그림 5] 척추의근육 활동보조인교육

143 요방형근 (quadratus lumborum) 은세부분에존재하는데마지막늑골에서장골능으로마지막늑골에서요추의횡돌기쪽으로, 나머지하나는 4개요추의횡돌기에서장골능에존재한다. 세개모두부분은몸통을외측으로굴곡시키도록한다. 후방거근 (srratus posterior) 은 4 개의하부늑골에서부터흉추 11번에서요추 2번의추궁판으로이어진다. 그것은옆으로굴곡하고같은방향옆으로몸통을회전시키는작용을한다. 앞쪽측면에있는요근 (psoas muscle) 은각각요추의횡돌기와흉추 12번부터요추 5번의추체에서시작되어장골의옆쪽과아래쪽으로이어진다. 이두가지근육의부착점은대퇴의안쪽면인소전자이다. 따라서요근이수축할때옆으로굴곡되거나반대쪽으로회전되며대퇴와골반이고정되어있을때는몸통이앞으로굴곡된다. 정확하게말하면요근은요부를앞으로굴곡시킨다. 이런활동은결과적으로천추와흉추를요추쪽으로당기도록하여요부를과신전시킬수있다. 이런활동은장요근 (illopsoas) 이또는고관절에대한골반을굴곡시키기때문에복근을강화하는운동을분석할때중요하다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 139

144 Ⅲ. 요통의증상및진단 [ 그림 6] 요통의자가진단 활동보조인교육

145 Ⅳ. 경추부병변 1. 경추염좌 (1) 개요 경추부염좌는경추부의연조직손상으로인한급성통증을의미한다. 염좌는흔히외상에의해서근육이나인대, 힘줄의과도한신전이나손상으로생긴다. (2) 증상임상적으로방사되지않는경부통과두통이흔하고상지로연관통을호소하기도한다. 경추부의뻣뻣함, 움직임시의통증을호소한다. 그외에어지럼증이나집중력저하, 기억력장해, 이명, 흐릿한시야, 얼굴감각이상등을호소하기도한다. (3) 진단경추부의관절가동범위가제한되면서움직일때통증이있고척추주위근및상승모근, 경추부의전방근육등에압통이흔히관찰된다. 진단검사에서특별한이상을찾기어려운경우가대부분이지만경추주위근육의통증에따른수축으로인하여측면단순방사선촬영상에서정상적인경추전만이소실된것으로보이는경우가많다. (4) 치료초기에는약 1-3일정도는쉬는것이좋으며 72시간이상침대에서휴식하거나경추부보조기를착용하는것이일반적으로권장된다. 동통을조절하기위해서소염진통제, 근이완제등이사용된다. 열전기치료가동통완화와근긴장완화에효과적으로이용될수있으며동시에조기에움직임및운동을유도하여원래의기능으로되돌리는것이중요하다. 자가치료로는신장및강화운동등이필요하다. 근육의뭉침 (tightness) 이흔하여스트레칭 (stretch) 을시켜주어야할근육으로는상승모근, 흉쇄유돌근, 광배근, 사각근 (scalene 10 _ 활동보조인의척추건강관리 141

146 muscle), 대흉근등이해당된다. 또한전문가의중재로목을좋은자세로되돌리도록해서동통과관절의외상을줄여주게된다. 2. 경추부신경근병증 (1) 개요경추부신경근병변은경추부의신경근기능이상과관련된증상과징후로특정지워진다. 가장흔한원인은경추부추간판탈출증과경추부위의신경근이압박받아발생한다. 젊은연령에서는급성추간판탈출증으로인한경우가많고 55세이상인노령인경우엔퇴행성추간공및척추강협착증에의한경우가많다. (2) 증상 주로뒷목과어깨및상지로날카로운방사통이나타나게된다. 양측견갑골사이로방사되는통증. 저림과이상감각증후가상지의원위부에잘나타난다. 기침과목을움직일때더아프다. 비이상적인감각증상이나근력약화가나타난다. 심각하면배뇨및배변기능이상이나보행장애등이나타날수있다. (3) 진단 능동적관절가동범위의제한이흔히나타난다. 특정근절의근력약화나피부절의감각저하, 반사저하. 통증으로인한경추부의회전에장해가있거나두통. 운전이나머리위높이의작업이어렵다 활동보조인교육

147 [ 표 ] 신경근에따른감각, 근력지배부위 신경근감각변화근력근력소실반사 C5 C6 C7 C8 T1 상완외측삼각근전완외측 / 엄지 / 검지상완이두근손 / 중지와검지상완삼두근전완내측 / 다섯번째손가락장지굴근, 장무지신근상완내측골간근 팔의외전팔꿈치, 팔목 / 신전팔꿈치신전악력손가락폄 상완이두근반사상완이두근 + 완요골근상완삼두근 자기공명영상 (MRI) 은경추부신경근병변을진단하는데있어서가장중요한검사로써신경근의모양과추간판탈출증의상태를같이파악할수가있다. 단순 X선사진은외상이나감염, 암등이의심될때기본적인검사이다. (4) 치료초기의치료는환자교육과통증및염증조절에초점을맞춘다. 70~80% 이상의신경근병변환자에서예후가상당히좋고몇주이내에좋아진다는점을환자에게인식을시키며, 환자에게가능하면일상생활을계속영위하도록하는것을권한다. 다양한물리치료방법들즉, 열치료, 한랭치료, 마사지, 견인치료, 전기치료등은단기적인통증감소목적으로사용될수있다. 경추부신경근병변이있을때의보존적치료와수술적치료의차이는수술 1년이후에평가해보면별차이가없거나수술적치료가조금더좋은결과를보인다. 위에서언급된충분한보존적치료에도호전이되지않는심각한통증이있거나빨리진행되는신경학적결손, 의미있는근력약화등은수술의적증증이된다. 수술에따라서나타날수있는합병증으로는감염, 척수및신경근손상, 불유합, 삽입된기구의이완및이동, 유합주변부위의퇴행성변화증가등이있다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 143

148 Ⅴ. 요추부병변 1. 급성요추염좌 (1) 개요 급성요추염좌는주로외상을받거나물건을들다허리뼈의연부조직 ( 인대, 근육등 ) 이늘어나거나파열된상태로통증이심하고다친후움직일수없을정도로불편할수있다. 3대증상으로는, 1 압통 (tenderness) : 불편한부위를누르면통증이출현한다. 2 방사통 (radiating pain) : 골반, 둔부, 대퇴부에통증이있을수있으나슬관절이하의통증은드물다. 3 체간의운동제한 (LOM Of trunk) : 통증때문에상체를움직이기가어렵다. (2) 증상갑작스런요부의스트레스는요추관절면이나관절을싸고있는인대가손상될수있다. 인대가순간적으로과도하게늘어나면인대가팽팽해지고가장약한부위가찢어지게되는데대개허리가삐었다고말하는것은인대의미세하게파열되거나늘어난상태를말한다. 그러나대부분의경우요추관절뿐아니라관절주위의근육이나근막, 건등이함께손상을받으므로통증은더광범위한부위에서나타난다. 몸과몸이부딪히는과격한운동, 다이빙, 골프, 체조라든지교통사고, 낙상사고그리고물건을갑자기들어올릴때주로발생한다. 요부주위근육들은경직되며, 이러한근경직 (muscle spasm) 과통증으로인한근보호 (muscle guarding) 가요추의운동을제한시켜허리가굳어 (back stiffness) 진다. 증상이호전되지않았는데도일상생활을빨리시작하면치유기간이더길어질수있고, 지속적으로요통이재발하며경미한충격에도다시쉽게손상받을수있다. 이러현상은뼈에붙어있는인대나관절의염증그리고요부근육의약화때문이며, 이렇게만성적인증상이계속된다면만성요통내지요추추간판탈출증으로발전할가능성이있다 활동보조인교육

149 급성요부염좌의완치기간은가벼운염좌는 2~6주, 중등도혹은심한염좌인경우에는 6~10주이상의기간이필요하다. 요추의인대들은혈류공급이원활하지않은조직이므로일단요부염좌가발생하면장기간충분히치료해야한다. (3) 진단진단시손상당시의정확한상황정보가무엇보다중요하다. 그다음통증의위치와눌러서아픈부위가있는지, 허리근육의경련이나방사통이있는지, 신경학적이상이있는지를알아보아야한다. 방사선촬영을하면근경직으로척추의만곡은나타날수있으나사진상특별한이상소견이없는경우가대부분이다. (4) 치료급성염좌에대한치료는침상안정, 약물치료와물리치료가주가된다. 치료의시작은침상안정이며가능하면요부에스트레스를주지않거나통증을가장적게일으키는자세로안정을취하게하는것이좋다. 요추는상체의중량을견디어야하므로일어나서앉는순간부터일을시작하기때문에충분히휴식을취해야증상의완화가빨라진다. 다친직후부터약 48시간이내에는얼음찜질등냉치료를하루 3~4차례이상, 한번에 15~20분정도하는것이좋다, 이는손상부위의부종감소와통증경감의효과가있다. 통증이너무심한경우허리보호대를착용시키지만장기간의지지는요부근육을오히려약화시키므로적당한기간을고려하여야한다. 아급성기에는전기치료, 마시지, 운동치료, 도수치료를시행하며요추부신장이요구되는경우요추견인을추가한다. 만성기에는요부의깊숙한곳이위치한자세를유지하는작은근육들이약회되어있으며이에대한강화운동이효과가있다고보고되고있다. 이를요부안정화운동이라고하며전문가의지도가필요하다. 한편약물치료로는진통소염제, 근육이완제, 신경안정제와같은약을필요로할수있다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 145

150 2. 요추부신경근병증 (1) 개요 추간판증후군은요통의흔한원인중하나이다. 추간판탈출증의원인으로흔한것은굴곡손상이다. 반복되는굴곡손상은후종인대나섬유륜에퇴행성변화를가져오게된다. (2) 증상제 5요추나제 1천추신경근병변의경우주로둔부나대퇴부뒤쪽, 장딴지외측, 내측과외측발목으로방사된다. 동통은흔히좌골신경의주행을따르게되는데이러한경우좌골신경통이라는용어를사용하기도한다. 제 3, 4요추신경근병변의경우에는동통이대퇴부앞쪽으로방사하는양상을보인다. 추간판탈출의빈도는제 5요추와제 1천추간, 제 4, 5요추간, 제 3, 4요추간의순서대로흔하다. (3) 진단 요천추신경근병변에서의임상상과이학적검사시의소견은아래와같다. 신경근방사통의위치감각이상근위약반사이상선별검사 제 3 요추 대퇴부앞쪽무릎 대퇴부앞쪽무릎 대퇴사두근, 대퇴내전근 슬반사 쭈그려앉았다일어서기 제 4 요추 장딴지안쪽발목안쪽 장딴지안쪽 대퇴사두근, 대퇴내전근, 전경골근 (±) 슬반사 쭈그려앉았다일어서기 제 5 요추 대퇴부측후방장딴지바깥쪽발등 장딴지바깥쪽발등, 엄지발가락 전경골근, 발가락및무지신전근, 슬건, 후경골근, 중둔근 뒤꿈치로걷기 제 1 천추 대퇴부뒤쪽장딴지뒤쪽발목바깥쪽 장딴지뒤쪽발바깥쪽 하퇴삼두근, 발가락굴곡근, 슬건, 대둔근 족반사발가락으로걷기 활동보조인교육

151 (4) 치료추간판탈출증은대부분저절로호전되는자연경과를밟는것으로생각된다. 추간판성요통환자의대부분은보존적치료로회복될수있다. 수술은진행하거나지속되는뚜렷한신경학적이상소견과신경근병변이있을경우, 마미총증후군이동반된경우, 급성외상환자에서조절되지않는방사통이있을경우에고려될수있다. 그러나이러한경우는전체요통환자에서소수일뿐이다. 게다가여러진단적영상검사에서추간판탈출이관찰되더라도그것이반드시신경근의이상을의미하지않는다. 신경근병변증상이없는정상인에서도상당수무증상의추간판탈출이관찰된다. 그러므로신경감압술등의수술치료는매우신중하게결정되어야한다. 다음의경우에는신경감압술을고려할수있다. 1 방사통증상이매우심하고생활에문제가있을경우 2 방사통증상이적절한치료에도불구하고 6주이상지속되거나더욱심해지는경우 3 진단적영상검사에서확인된추간판탈출소견에잘부합되는이학적소견과생리학적신경근병변의소견이있는경우 이상의세가지조건이모두만족될경우에는신경감압술을고려할수있다. 일반적으로급성이나혹은아급성시기의추간판성요통환자에서신경감압술은조금더신속하게방사통을호전시킬수있다. 그러나 1년이상장기간추적관찰에서는수술치료나비수술치료에서치료효과는커다란차이가없었다. 이외에진행하지않는하지근위약의증상이있는경우에는신경감압술을시행하더라도근위약의증상을호전시키지는못한다. 따라서이러한경우에는수술보다는재활치료가적응이될것이다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 147

152 Ⅵ. 요통과관련된근육강화운동 (1) 골반기울이기운동무릎을구부리고반듯이누워복부근과둔부근을단단히수축시켜복부가밑으로내려앉게하고허리가평평히펴져바닥에닿게한다. 즉, 허리의전만증을감소시키는것이다. 수축은 10~15초, 이완은 3~5초간한번에 15~20회반복해야한다. 이운동은벽에기대어서서할수도있다. 복근을수축시켜벽면에서등이펴지도록한다. 이운동으로요추의전만증이감소된다. (2) 무릎을가슴에갖다대기바로누운자세에서골반기울이기운동을함과동시에양손으로무릎위허벅지를잡아당기며머리를들어무릎쪽으로가져온다. 번갈아가며좌 우측을반복한다. 10초간수축하면서잡아당긴후 5초동안편안히쉰다. (3) 다리들어올리기 바로누운자세에서무릎을편상태로다리를들어올리는데, 처음엔무릎과고관절 ( 엉덩이관절 ) 을굴곡시킨후무릎을펴는게좋다 활동보조인교육

153 (4) 윗몸일으키기바로누운자세에서머리와어깨를바닥에서들어올리는운동으로처음엔 10 정도등을바닥에서들어올리며점차각도를증가시켜 90 까지완전히들어올린다 ( 이운동은요통이없어진후에해야한다.). (5) 슬건근늘리기 앉거나선자세에서허리를구부려손이발가락을향해닿으려고노력하면점차적으로가동범위도증가되고슬건근을늘릴수있다.( 이운동은요통이없어진후에해야한다 ) (6) 쭈그리고앉기 의자뒤에서등받이를손으로잡고쭈그리고앉았다가일어서는운동으로발바닥은땅에서떨어지지않게하고앉을때에는둔부가발뒤꿈치부분에닿도록노력한다. (7) 한쪽무릎가슴에닿기 바로누운다음두무릎을구부린다. 그리고양손으로한쪽무릎뒤를잡고가슴쪽으로당긴다. 5~8초간유지후반대편다리도시행한다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 149

154 (8) 하체회전 바로누워두무릎을구부린다. 그리고어깨가가능한바닥에서떨어지지않게유지한체천천히좌우로하체를회전시킨다. (9) 슬관절굴곡근신장Ⅰ- 신장Ⅱ 신장Ⅰ은팔꿈치로지지한자세에서신장Ⅱ는베개를베고바로누운자세에서신장Ⅰ과신장Ⅱ 모두오금부위가당기는정도까지다리를쭉펴준다. 그리고 8~12초간유지후힘을뺀다. (10) 고관절굴곡근신장침대끝에무릎이나오도록바로누운자세에서양손으로한쪽무릎을잡고가능한가슴에가깝게당겨준다. 이때반대쪽허벅지는침대쪽아래방향으로힘을주어눌러준다. 10~12초간유지후힘뺀다 활동보조인교육

155 (11) 이상근신장바로누운자세에서양손으로한쪽무릎을잡고가슴쪽으로무릎을당겼다가무릎을천천히반대편둔부쪽으로보낸후에발가락이바닥으로향하게다리를편다. 10~12초간유지후힘뺀다. (12) 천장관절움직이기 바로누운자세에서양손으로무릎뒤를잡고겨드랑이쪽으로당긴다. 10~12초간유지후반대쪽다리를향해무릎을밀면서다리를천천히내린다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 151

156 (13) 고양이신장네발기기자세에서머리를아래로숙이고복부를위로올려활처럼등을둥글게한상태에서 5~7초간유지한다. 천천히허리가아래로처지게하면서, 머리는들어올린상태에서 5~7초간유지한다. (14) 골반움직이기 딱딱하고견고한의자앞에서서다리를의자위에올려놓는다. 등을똑바로펴고몸을다리쪽으로기대어 10~12초간유지후힘뺀다. (15) 앉아서숙이기 움직이지앉는단단한의자에앉아서천천히앞으로구부려발목을잡는다. 어깨가무릎에갖다댄상태에서 5~7초유지후힘뺀다 활동보조인교육

157 (16) 숙여서좌우로몸통틀기 위의그림 18의자세에서처럼몸을내리나, 좌우측발을향해몸통을교대로옆으로돌려서내려한쪽편다리를잡고유지한다. (17) 엎드려눕기와베개위에엎드려눕기모두엎드려누운자세에서엎드려눕기는머리밑에양손과베개를놓은자세를유지하고베개위에엎드려눕기는가슴밑에베개를놓은자세를유지한다. 하지로방사통이심해지거나, 요통이심해지면중지함. (18) 팔꿈치로지지하여 엎드린자세에서팔꿈치로상체를지지하고요부의신전상태를유지한다. 하지로방사통이심해지거나, 요통이심해지면중지함. (19) 팔펴고상체신전엎드린자세에서의신전에대하여적응을하였으며, 엎드려누운자세에서둔부는바닥에대고, 팔힘을이용하여상체를들어올려상체의신전을강화하여본다. 하지로방사통이심해지거나, 요통이심해지면중지함. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 153

158 (20) 서서벽타기한발정도떨어진위치에서벽에등을기대고, 발을조금벌린상태로선다. 그리고등을벽에반듯이기댄상태로천천히, 가능한만큼앉는자세를취한다. 최대한이자세를오랫동안유지하고있다. 힘들면처음자세를하고다시금반복하여실시한다. (21) 발뒤꿈치신장 두발정도떨어져벽을향해서서, 벽에양손을댄다. 한쪽다리를앞으로한걸음내딛되뒤꿈치는바닥에댄다. 10~12초간유지후좌우측교대을교대로실시한다 활동보조인교육

159 (22) 서서신전 양발을어깨넓이만큼벌린상태로서서양손은허리부위를잡는다. 가능한범위만큼천천히뒤로젖힌상태에서 5~7초간유지후힘빼기를한다. 이를반복하여실시한다. (23) 벽이용한신전한발정도떨어진위치에서, 약간다리를벌린상태로, 벽을보고선다. 양손을벽에대고등을아치모양으로하면서상체로벽을민다. 5~7초간유지후힘빼기를한다. 이를반복해서실시한다. (24) 옆으로밀기한발정도떨어져환측이벽을향하게선다. 환측어깨를벽에기대고천천히둔부를벽쪽으로밀어몸무게가벽에가해지도록한다. 하지로방사통이심해지거나, 요통이심해지면중지함. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 155

160 Ⅶ. 요통환자를위한배부근력강화운동 (1) 교대 Y형베개를복부에깔고바닥에엎드려눕는다. ( 수건을말아머리를고정 ) 양팔을머리위약간옆으로뻗는다. 엄지손가락을위로하면서, 한팔을어깨높이까지올린다. 5~7초간유지후좌우측교대함 (2) 교대로다리들기베개를복부에깔고바닥에엎드려눕는다. ( 수건을말아머리를고정 ) 무릎을펴고허벅지가바닥에서떨어질때까지한쪽다리를올리십시오. 5~7초간유지후좌우측교대하여실시한다 활동보조인교육

161 (3) 양측 Y 형 베개를복부에깔고바닥에엎드려눕는다. ( 수건을말아머리를고정 ) 팔을머리밖으로뻗는다. 엄지를위로향하게하고어깨높이까지양팔을올린다. 5~7초간유지한다. (4) 엎드려반대쪽팔과다리들기베개를복부에깔고바닥에엎드린다.( 수건을말아머리를받혀줌 ) 팔을머리위방향으로, 엄지가위를향하도록한다. 골반을편편하게하고무릎을곧게편상태에서우측팔과다리를들어올려 5~7초간유지한후좌측을교대하여반복한다. (5) 머리들고양측 T형몸통밑에베개를대고엎드립니다. 수건을말아발목에받치거나침상끝에발이떨어지도록한다. 어깨높이까지양팔을곧게편다. 머리를들고양견갑골이뒤로모이도록힘을주면서천장을향하여양팔을올린다. 5초가유지한다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 157

162 (6) 머리와어깨들고양측견관절신전하기몸통밑에베개를대고엎드린다. 수건을말아발목에받치거나침상끝에발이떨어지도록한다. 몸옆으로팔을붙인후양측견갑골이모이도록힘을주면서, 양팔을천장으로올린다. 침상에가슴을붙인채로머리와어깨를천장쪽으로들어올린다. 5초간유지한다. (7) 엎드려둔부강화 몸통밑에베개를대고엎드린다. 수건을말아발목에받치거나침상끝에발이떨어지도록한다. 손에머리를올려놓는다. 엉덩이가모이도록힘을준다. 5초간유지한다 활동보조인교육

163 (8) 머리들고엎드려능형근강화몸통밑에베개를대고엎드린다. 수건을말아발목에받치거나침상끝에발이떨어지도록한다. 머리뒤쪽으로팔을감아올린다. 팔꿈치를들어올려양견갑골이모이도록힘을준다. 머리를침상에서들어올린다. 5초간유지한후힘을뺀다. (9) 교대로팔들기 평면에서양팔과무릎을바닥에대고, 어깨밑에팔을, 골반밑에무릎을위치시킨다. 한팔을어깨높이까지올린다. 5초간유지한다. 반대편팔로운동을반복한다. (10) 교대로다리들기 평면에서양팔다리를바닥에대고, 어깨밑에팔을, 골반밑에무릎을위치시킨다. 무릎을곧게펴고, 다리를골반높이까지올린다. 5초간유지한다. 반대편발로운동을반복한다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 159

164 (11) 반대쪽팔과다리들기평면에서양팔다리를바닥에대고, 어깨밑에팔을, 골반밑에무릎을위치시킨다. 우측팔을어깨높이까지올리면서, 좌측발을골반높이까지들어올린다. 5초간유지한다. 좌측팔과우측발로운동을반복한다. (12) 같은쪽팔과다리들기평면에서양팔다리를바닥에대고, 어깨와골반밑에팔과무릎을위치시킨다. 우측팔을어깨높이까지올리면서, 우측발을골반높이까지들어올린다. 5초간유지한다. 좌측팔과다리로운동을반복한다 활동보조인교육

165 Ⅷ. 요통환자를위한복부근력강화운동 (1) 옆으로몸통들기 평면에등을대고눕는다. 무릎을굽히고, 발을바닥에붙인다. 양팔을무릎의좌측으로향하여, 상체를좌측으로들어올린다. 5초간유지한다. 우측으로운동을반복한다. (2) 몸통들어버티기단단한평면에바로눕는다. 턱을가슴으로당기면서양팔을앞쪽으로향한다. 양팔을신장시키면서어깨가침상에서떨어지도록상체를들어올린다. 정상적으로호흡을하면서 5 초간자세를유지한다. 힘을뺀다. < 주의 > 요통이생기면이운동을시행하지말것. (3) 옆으로어깨들기평면에바로눕는다. 무릎을굽히고, 발을바닥에고정시킨다. 한쪽팔을천장을향하여곧게펴올린다. 약간몸을틀면서, 바닥에서팔과어깨와머리를들어올린다. 5초간유지한다. 반대편팔로운동을반복한다. 10 _ 활동보조인의척추건강관리 161

166 (4) 팔짱끼고몸통들기 단단한바닥에바로눕는다. 턱을가슴으로당기면서, 팔짱을낀다. 5초간유지한후, 힘을뺀다. (5) 목뒤로손끼고몸통들기 단단한평면에바로눕는다. 목뒤로손가락을깍지끼우고, 어깨가침상에서떨어지도록상체를들어올린다. 5초간유지한후, 힘을뺀다 활동보조인교육

167 11. 원만한의사소통 질문1 활동보조인으로서예상되는의사소통의어려움은무엇입니까? 질문2 원만한의사소통을하기위해서가장중요하다고생각되는요인은무엇입니까? Ⅰ. 들어가는말 나를알고남을알면, 백번싸워백번이길수있다. 라는말이있습니다. 그만큼나를안다는것과남을이해한다는것이어려운일이라는뜻이겠지요. 흔히사람들은남을이해하긴어려워도자기자신만큼은누구보다도자신이잘알고있다고생각합니다. 하지만과연그럴까요? 물론그럴수도있지만, 대개는그런생각을갖은사람일수록자기만의틀에갇혀있게되고, 그로인해서다른사람들과의관계에더욱어려움을갖게됩니다. 원만한의사소통은사람들을행복하게만들어줍니다. 사람들은자신이이해받고, 또남을이해하여서로교감할때따듯함과소중함을느끼게됩니다. 하지만의사소통능력은저절로갖게되는능력이아니라실제적인연습을통해서더향상되는능력입니다. 만약사람들이자신에대해서좀더알게되고, 더불어효과적인의사소통능력을갖게된다면매일다투는부부도, 자살을생각하는청소년도줄어들것입니다. 이를위하여본강의에서는 < 의사소통의기본적이해와장애요소들 >, < 상담자처럼듣기와공감하기 > 그리고마지막으로 < 장애인과활동보조인의마음나누기 > 를살펴보도록하겠습니다. 11 _ 원만한의사소통 163

168 1. 의사소통의기본적이해와장애요소들 (1) 의사소통의구성요소 [ 표 1] 언어적의사소통과정 발화자수신자 ( 개념 말소리 ) 소리내기 듣기 ( 말소리 개념 ) 코드화코드해독 1) 발화자와수신자 2) 메시지 : 언어나기호에의해전달되는정보내용의사소통의효과는발화자가무엇을말했느냐에따라결정하는것이아니라수신자가메시지를어떻게받아들일것인가에달려있다. 3) 맥락 : 장소, 문화 ( 의사소통규범, 기준 ), 시간, 사회심리학적관계성 4) 피드백 : 발화자가보내는신호 ( 메시지 ) 에대해반응을보이는것. 수신자가어떤영향을받았는지말하는것으로, 이피드백에따라발화자는메시지내용을더강조하거나바꾸거나약화시키는쪽으로조정해간다. 5) 경로 : 메시지를전달하는매개체 - 청각의존적 : 말소리 / 소리 ( 어험, 문쾅닫는소리, 속삭이는소리등 ) - 시각의존적 : 편지, 교통신호등, 선전탑, 수화, 문자 - 촉각의존적 : 악수, 포옹 (2) 언어적의사소통과비언어적의사소통 1) 언어는인간이가장보편적으로사용하는의사소통수단으로서정보전달, 감정표현, 사회적접촉의기능을갖는다. 하지만실제로의사소통에더많이영향을주는것은비언어적인요소들 ( 동작언어 ) 이라고한다 활동보조인교육

169 [ 표 2] 음성언어와동작언어 음성언어동작언어전달내용 나화났어 나화안났어 화난동작화안난동작화난동작화안난동작 나화났다화났다고표현하지만, 실제로는화나지않았다정말화가났지만, 그것을말하고싶지도않다나화안났다 2) 동작언어의유형 ㄱ. 목소리ㄴ. 얼굴표정ㄷ. 눈 ㄹ. 몸짓ㅁ. 행동ㅂ. 근접거리 (3) Satir의의사소통방식유형 1) 비일치적의사소통방식발화자의심리상태와음성언어, 동작언어가불일치하는대화유형.( 이중메시지전달 ) 자존감이낮고, 다른사람의감정을상하게하는것이두렵고, 보복을두려워하고, 관계단절이두렵고, 남에게부담되는것을원하지않고, 인간관계및상호작용자체를중요하게생각하지않는사람들이대체로갖는특성. ᄀ회유형 : 자신의가치나감정은무시한채, 다른사람의감정을건드리지않기위해비위를맞추고남의말에무조건동조함. 겉으로는화목하게보이지만, 속으로는모욕감과분노, 복수심을누르고있는경우가많다. ᄂ비난형 : 자신은틀리거나약해서는안된다는굳은신념하에다른사람의가치를무시하고자신만중요하다고여기고상황만따지며, 남의결점만찾아질책하길즐거워함. 주된감정은분노이며, 내면에서는자신이실패자이고외롭다는생각을하고, 드러나는것을두려워함. 스스로힘이있는것처럼믿고행동하지만사실은매우의존적이다. ᄃ초이성형 : 지나치게합리성을중요시해서상황과기능적인측면에만초점을맞추며, 감정적개입을하지않고, 이성적이고냉정하며차분하고객관성과논리적유무따지기를좋아함. 동정심이없고, 어떤감정도인정하지않고, 융통성이없고, 자기생각만피력해서재미없고강박적인사람으로비춰진다. ᄅ산만형 ( 부적절형 : 회피, 철회형 ) : 생각과말, 행동에서부산스럽고, 자신과남에 11 _ 원만한의사소통 165

170 대해서초점을맞추지못하고, 상황에대처하는것도부적절하고주위를혼란스럽게함. 한주제에집중하지못하고상대방의얘기를무시하거나엉뚱한대답을하는경우가있어서대화를지속하기가어렵다. 2) 일치적의사소통방식 ( 일치형 ) 일치형은음성언어와동작언어, 내적심리상태가일치된대화유형이며동시에긍정적인자아관이뒷받침된전인성을이룬인간의존재양식이다. 자신의개성과독특성을인정하고, 자기를보호하기위해지나치게방어적이지않고, 자신과타인을사랑하고신뢰하며수용한다. 삶의에너지가자연스럽게흘러나오고상처받는것을두려워하지않고, 친밀한관계를맺을수있는능력과변화에개방적이고융통적태도를취할수있다. (4) Grice 대화의원리 ( 효과적인언어사용을위한지침들에관하여 ) 1) 협동의원리 : 말하는사람은지금이루어지고있는대화의목적을파악하고, 그목적과흐름에맞는대화를통해결속성을유지하라는것. 2) 양의격률 : 필요한양만큼의정보만을제공하라는것 3) 질의격률 : 진실한것, 타당한증거가있는것만을제공하라는것 4) 관련성의격률 : 적합한말을하라는것 ( 주어진주제와관련된 ) 5) 방법의격률 : 모호성, 중의성을피하고간결하고조리있게순서대로말하라는것 (5) 의사소통의장애요소들 1) 명령 / 강요 2) 경고 / 위협 3) 훈계 / 설교 4) 충고 / 해결방법의제시 5) 논리적인설득 / 논쟁 6) 비난 / 비평 7) 분석 / 진단 8) 동정 / 위로 9) 캐묻기 / 심문하기 활동보조인교육

171 Ⅲ. 상담자처럼듣기와공감하기 1. 상담자의기본적태도 (1) 공감적관심집중 또는 공감적주의 (attention) 1) 내담자를향해서앉는다. 2) 개방적인몸자세를취한다. 3) 때때로상대방을향해몸을기울여앉는다. 4) 시선을통한접촉을적절히한다. 5) 긴장을푼다. (2) 공감적경청 (listening) 공감적경청은내담자가전달하려는메시지의중심에반응하는, 즉내담자가관심을기울이고있는핵심문제에초점을맞추어이를공유하는일을의미한다. 내담자가정말하고싶은말은무엇인가? 나한테원하는것은무엇인가? 1) 경청장애ㄱ. 선택적장애 : 골라듣기, 축소시켜서듣기ㄴ. 왜곡화장애 : 말하는사람중심으로말을이해하지않음ㄷ. 공백장애 : 무의식적으로듣지않고, 멍 한상태. 2) 경청하고있다 는느낌을주는기술ㄱ. 적절한 고개의끄덕임ㄴ. 단순한음성반응ㄷ. 관심이어린질문ㄹ. 내담자의말을반복, 요약, 환언 (3) 공감적이해 (understanding) 11 _ 원만한의사소통 167

172 2. 공감 (empathy) 이란무엇인가? 공감은당신이그의느낌과느낌에대한이유모두에대해이해하고이를상대방에게의사소통하는능력이다. (Aspy,1975) (1) 공감과동정 (sympathy) 의공통점과차이점 1) 공통점 : 상대방의상태를지각함으로써시작되는대리적인반응. 모두정서적, 감정적반응을포함한다. 2) 차이점 : 공감은객관적인태도를유지, 내담자와분리를가능, 상담관계에도움동정은내담자의정서에말려들어상담자의태도를비객관적, 상담관계손상 (2) 공감의의미와효과 1) 공감은내담자를이해하는활동이다. 2) 공감은내담자와의상호작용의체험이며, 두사람간의조화로운리듬을만들어내는경험이다. 3) 공감은새로운관계경험이다. 상담자만공감하는것이아니라내담자도상담자에대해공감하고이관계를통해함께성장한다. 4) 상담자가제공하는공감적분위기에의해내담자는자기경험을탐색하고, 사고하고, 새로운의미를찾아갈수있게된다. 5) 상담자의이해하려는 < 의도 > 가실제이해여부보다더중요하다. 3. 하니까 ( 해서 ), ~ 구나 ( 군요 ) 뒤의 ~ 에는상대방이가졌을법한느낌, 감정, 동기, 행동을말하고, 에는그렇게하는이유와근거를들며말한다. ( 예 ) 너아까엄마가야단을쳐서, 화가많이났구나 활동보조인교육

173 (1) 기본수준의공감표현 상대방의말속에표현된느낌, 감정, 동기, 행동을있는그대로잘드러내주는표현 (2) 심화수준의공감표현 상대방의말속에감춰져있는소망과바람, 성장동기등을들추어내주는표현 (3) 자주쓰이는공감적표현들 1) ~ ~ 처럼들리는구나 2) 너는 ~~ 한기분인것같구나 3) 너는내게 ~~ 라고말하는것같구나 4) ~ ~ 라는거구나 (4) 연습문제 : 적절한공감적표현을선택하세요. 1) 엄만왜맨날나만야단쳐요? 잘못한건내가아니라동생들인데. a. 어쭈, 이녀석! 엄마한테말대꾸에대들기까지하네 b. 네가형이니깐대표로야단맞는데, 그게그렇게억울하니? c. 동생들이잘못한것도네가야단맞으니억울하고분하구나. 2) 전친한친구가없어요. 마음터놓고이야기할만한애가없어요. a. 넌왜그렇게사교성이없니? b. 친구하고어울릴시간에대신공부하니까더많이할수있겠다. c. 마음터놓고이야기할만한친구가없어서정말외롭겠다. 3) 과장님한테그런실수를하는게아닌데, 이거창피해서어쩌지? a. 그렇게잘난척하더니언젠간내그럴줄알았어. b. 과장님한테찾아가서미안하다고사과해. c. 상관한테뜻하지않게실수를해서당황스럽고부끄러운것같구나. 4) 여보, 나이번설에시댁안가면안될까? a. 뭐라고? 대체당신은우리집안에왜그리불만이많아? b. 당신마음은알겠지만그러면안되지. c. 으음, 특히명절땐스트레스가많이쌓여서시댁에가고싶지않다는말이구먼. 5) 내가이집식모냐? 왜맨날부엌일은나혼자해야하는데? a. 뭐그리대단한일한다고유세떨고난리야? 11 _ 원만한의사소통 169

174 b. 당신이제일시간이많으니까모두당신한테의지하는거지. c. 아무도집안일도와주지않아서단단히화가난모양이네 6) 매일공부공부! 잔소리좀그만하세요. 공부는내가알아서해요! a. 잔소리를들으니까기분이나쁜가보지? b. 너도지겹겠지만너하는걸보면서내가말을안할수있겠니? c. 네게모든걸믿고맡겨두면더잘할수있다는말이지? 7) 애들이정말맘에안들어요. 다들지생각만하고내얘긴안들어요. a. 내가보기엔너도그런데? 너도네입장에서말하고있잖아. b. 네가먼저친구들에게다가가보렴. 그러다보면친해지는거아닐까? c. 친구들과서로이야기하면서친해지고싶은데그게잘안되는구나? 8) 애들이내말을잘안들어요. 당신은무서워하면서나는우습게보이는모양이에요. a. 그러면되나. 내가애들을잘타일러보겠소. b. 애들이당신을무시하는거같아서화가나겠소. c. 애들이당신을존경해주면좋겠다는말이군. 9) 월급이너무적어요. 이걸로뭐할게있어야지요. 나라도나서야지, 원 a. 그래나서봐라. 돈벌기가쉬운줄아냐? b. 봉급적게같다줘서살림하기가참어렵겠어. c. 당신이라도나서서집안살림에보탬이되고싶다는말이군. 10) 가끔바람좀쐬러같이나가요! 집에만있으면얼마나갑갑한데요. a. 집에만있으니갑갑하기도할거야. b. 그래우리앞으로자주바깥바람좀쐬도록합시다. c. 가끔밖에나가기분전환을하면생활이더활기찰거라는말이지? 4. 공감을방해하는요인들 1) 지나치게과다한직접적인질문들. 2) 성급한주제의변경. 3) 조급한충고. 4) 그릇되게안심시킴 활동보조인교육

175 5) 설명없이단정적으로조치를줌. 6) 내담자를꼼짝못하게묶음. 7) 내담자너의잘못이다 라는의미의말들을함. Ⅳ. 장애인과활동보조인의마음나누기 1. 장애인의심리이해하기 (1) 위기상황직면시의 5가지심리적반응양식 1) 부인 (denial) 과격리 (isolation) 장애를입었다는사실을심리적으로부정하며, 현실적으로인정하고믿으려하지않는다. 곧다시외과적처치와재활훈련을통해서예전의기능을회복할수있다고생각하며, 현실왜곡적소망을갖는다. 2) 분노 (anger) 본인의믿음이비현실적임을알게되는과정에서자신과타인, 그리고의료진과세상전체에대한분노감을강하게갖는다. 특히본인만장애인이되었다는사실에대한분노와원망하며, 배우자에게의존해야하는상황을투사적으로반응하며, 공격적으로표현을한다. 따라서, 장애인본인은물론보호자에게는가장견디기힘든기간이될수있다. 3) 협상 (bargaining) 4) 우울 (depression) 장애인들이가장폭넓게경험하는심리적현상은우울감이다. 실제로자살사고와행동이수반되기도한다. 우울은상실감에대한애통함과분노감, 수치감, 죄책감의결과나타난다고볼수있다. 또한미래의한계성에서오는슬픔, 사회적편견에대한좌절감, 실제적인생활설계의무능함등에의해증폭된다. 이러한우울은보호자에게도흔히보이는현상이다. 적절한상담적도움이매우필요한시기이며, 정신과적인약물치료도신중하게고려할수있다. 11 _ 원만한의사소통 171

176 5) 수용 (acceptance) 자신의현실을받아드리고, 그안에서새로운의미를찾으며, 적응해나가는과정을말한다. 능동적이며, 적극적으로재활훈련과사회적응훈련에참여하며, 새로운자아구축에힘쓰고, 주변사람들과가족에게도배려하고, 아울러포기할것은포기할수있게된다. (2) 정신병리적이해 1) 우울장애 (Depressive Disorder) 1 우울한기분 2 흥미나즐거움의상실 3 현저한체중의감소나증가 (1개월간 5% 이상 ) 4 불면또는수면과다 5 정신운동의급증이나지체 6 피로감, 기력감퇴 7 무가치감, 지나친죄책감 8 사고력, 집중력감퇴, 결단의곤란 9 반복적인죽음에대한생각, 자살사고이상 9가지중 5가지이상, 2주일이상 ** 기분부전장애 (Dysthymic Disorder) : 2년이상, 3~9중 2개이상 2) 편집적사고다른사람의동기를의심하며, 무시를당한다고느낄때즉시반격하거나화를내기도한다. 자신의속마음을상대방에게이야기하지않고, 원한을가지면풀지않는다. 배우자를성적으로의심한다. 3) 사회공포증 / 사회불안장애 (Social Phobia/ Social Anxiety Disorder) 어떤사회적상황이나활동상황에노출되었을때유발되는임상적으로심각한불안이특징이며, 흔히회피적인행동을유도한다. 4) 외상후스트레스장애 (Posttraumatic Stress Disorder) 극심한외상성스트레스사건에노출된후나타나는장애로서, 극심한충격사건을재경험하며, 증가된각성증상, 외상과연관되는자극에대한회피가동반된다 활동보조인교육

177 2. 배우자 ( 보호자 ) 의심리특성 1) 환자에대한양가감정 (ambibalance) - 분노대죄책감 2) 우울증및기타심리적장애 3) 사회적역할 (social role) 의변화에따른불안 3. 마음나누기 1) 내가원하는것은? 2) 상대방이원하는것은? 3) 빠지기쉬운함정들과그대안은무엇인가? Ⅴ. WORKSHOP 1) 뒤돌아서대화하기 / 눈을보고대화하기 / 눈높이를다르게하고대화하기 2) 한사람은귀를막고시선을피하고, 한사람은적극대화한후서로의느낌을나누십시오. 3) < 부탁해요 - 싫어요 > 역할게임 : 음성언어 / 동작언어사용 4) 사티어의사소통유형중본인은어디에속하는가? ( 검사지별도배포 ) 5) 번갈아그리기를통한공감훈련 11 _ 원만한의사소통 173

178 < 참고문헌 > 구현정, 전영옥 (2008) 의사소통의기법. 도서출판박이정 김영애 (2006) 사티어의사소통훈련프로그램. 김영애가족치료연구소 Virginia Satir외, 한국버지니아사티어연구회역 (2004). 김영애가족치료연구소 박성희 (2009) 공감. 이너북스 박성희 (2004), 공감학, 어제와오늘. 학지사 지경주 (2006) 연극치료워크북. 양서원 강수균, 조홍중 (2003). 장애이해와교육. 교육과학사 김은미 (2006), 만남그리고공감, 한국정신치료연구원 김은미外 (1998), 기독상담의기초, 한국정신치료연구원 미국정신의학회, 이근후외역 (1995). 정신장애의진단및통계편람. 하나의학사 활동보조인교육

179 12. 기본케어서비스 Ⅰ. 건강과질병 1. 건강의개념 건강이란개인의삶의질을유지하기위한기본요소일뿐아니라가정의행복과나아가서는국가발전의원동력이기도하다. 건강의개념은역사의변천과생활환경의변화에따라달라져왔다. 세계보건기구 (WHO) 에서내린정의에의하면, 건강이란단순히질병이나신체적결함이없을뿐아니라정신적 정서적 사회적 영적으로안녕 (well-being) 한상태를말한다. 이는인간이어떤한부분으로분리되어설명되어질수없기때문이다. 최근에는건강의개념이보다넓은의미로정의되고있는데단순히신체에질병이나결함이없음을가르키는것이아니라, 현재만성질병을앓고있거나신체적장애를갖고있더라도가능한범위내에서최적의기능수준을유지하고환경에잘적응할수있으면건강하다고보는경향이지배적이다. 12 _ 기본케어서비스 175

180 2. 간호대상자의이해 건강의주체는인간이다. 간호대상자인인간은한정된삶의과정속에서태어나고성장하여차츰노화되고결국죽음에이르게된다. 이러한과정은사람에따라다소차이는있으나그과정이뒤바뀌거나생략될수는없다. 인간의외적모습이각색이듯제각기다른신체적특성과성격을가지고있으며주어진환경속에서직면하게되는자극들 (stress) 에대해서도각기다르게반응한다. 그럼에도불구하고인간은삶에중요한영향을미치는공통적이고도기본적이며단계적인기본욕구를가지고있다. 3. 질병예방과관찰 (1) 질병예방 1) 가정내의환경위생 1 적절한온도 ( 쾌적온도 : 18~20, 환자또는노인의방 : 20~23 ) 2 적절한습도 (18 에서 60~70% 의습도 ) - 습도가높으면피부에서의수분증발이느려져불쾌감을느낀다. 3 적절한일광과조명 : 간접조명이용 4 먼지와소음을차단하고자주환기시킨다. 5 식품위생을준수한다. - 음식을만들기전반드시손씻기. 주방용품관리를위생적으로한다. 2) 소독과오물처리대상자의객담, 휴지, 더러워진붕대, 환자가쓰던집기, 침구와의류등 처리방법 1 일광소독 : 여름철오전 10시 ~ 오후 3시사이겨울철오전 11시 ~ 오후 3시사이에실시 활동보조인교육

181 2 약물소독 3 자비소독 : 물이끓기시작해서 20분이상 ( 단, 고무제품은 3분이상끓이지않는다.) 4 소각 ( 적출물의소각은반드시지정된장소에서한다.) 3) 개인위생 대상자의개인위생은질병의악화를예방하고기분전환과신체적편안함을제공한다. 4) 감염을예방하는케어자의위생습관 손씻기 MRSA 감염또는집락화된환자와접촉하는모든직원은대상자와접촉하기전과후에반드시소독제나소독제가포함된비누로철저하게손을씻는다. 손씻기는이외에도감기와같은바이러스성질환예방에도탁월한효과를발휘한다. MRSA (methycillin-resistant staphylococcus aureus) 메티실린내성황색포도구균 항생물질에내성이생긴균 MRSA균의특징 a 황색포도상구균으로서병원성세균이며농양이나창상감염등피부감염만아니라폐렴, 패혈증등중증감염을일으키기도한다. b 항생제를남용한경력이있는환자에서 MRSA균의출현률이높다. c 손, 피부, 옷, 침구등에묻어서감염원이되어접촉감염을일으키고공기감염의가능성은적으나환자의가래등이튀는경우감염원이된다. d 적절한손씻기나격리법, 장갑사용등으로 MRSA의출현률을감소시킬수있다. MRSA균의전파경로 a 접촉전파 (contact transmission) MRSA에감염된환자나오염된물체를만진후손을씻지않고다른환자와접촉할경우전파되는경우가대부분이다. 보균자상태인직원 - 보균자의콧구멍, 피부, 기관지, 소화기관등에존재한다. ( 병원에입원환자, 케어자, 신체접촉이많은운동선수들이위험군이다.) MRSA에감염된환자 12 _ 기본케어서비스 177

182 오염된물체나환경 b 공기전파 (airborne transmission) 환자의기침이나인공호흡기의호기배출구또는상처치료시공기중으로전파될수는있으나확실하지않다. MRSA 감염관리지침 MRSA가분리되는환자의격리방법은표준격리를기본으로지키고접촉격리를준수한다. 손씻기는언제? 대상자를간호하기전후, 화장실을다녀온후, 외출에서돌아온후, 식전에반드시손을씻어야한다. 이는질병의전염을예방하기위해습관화하는것이바람직하며손톱은항상짧게유지하여야한다. 손씻기순서 1 1차로손에물기를적신후비누거품을내고비누는헹구어세워놓는다. 2 거품으로손을문지른후헹군다. 3 2차로비누로거품을낸후비누는물로헹구어세워놓고, 거품을내면서문지른다. 순서는팔꿈치부터팔뚝을감싸듯돌리면서위에서아래로팔목까지문지른후, 손바닥, 손가락깍지끼고손가락사이, 손등, 손가락의주름, 손바닥주름, 손톱밑의순서로한다. 4 비누가남지않게흐르는물에헹군후수건을길게반접어한팔에한면씩사용하여물기를닦는데손바닥을먼저닦고팔뚝으로돌리듯닦는다. 반대편손도같은방법으로닦는다. 5 주변을정리한다. 덧가운입기 1 목적 : 대상자와가족을감염으로부터보호하고간병하는사람의감염예방과의복을보호하기위함. 2 덧가운의종류 : 반신덧가운, 전신덧가운, 대용덧가운 활동보조인교육

183 (2) 질병증세의관찰질병은우리신체를숙주로하는병원성매개체나물리적, 화학적원인에의해신체가건강상태를벗어나게되는것을말한다. 대상자가몸에이상증상을호소하거나통증이있을때환자를세밀하게관찰하여질병의증상과상태를알아낼수있는데, 이는병의악화를방지하고의사의진단과치료를돕는다. 그러므로신체부위별로관찰하여나타나는증상을의사나간호사에게알리므로 1차예방에도움을주고병의악화를방지하여만성질환을예방할수있다. [ 참고 ] 신체검진 : 신체검진은신체의각조직이나기관의상태를파악하는과정으로체계적인신체검진을통하여발견된주요문제들은간호진단의기초자료가된다. 신체검진방법에는시진법, 촉진법, 타진법, 청진법이있다. Ⅱ. 활력증상 활력증상 (vital sign) 은체온, 맥박수, 호흡수와혈압을말하며신체사정에있어중요한요소이다. 건강한사람은비교적일정하게유지되지만신체에이상이생기면이들 4가지요소에변화가오고그변화로몸의이상상태나질병의상태혹은경과를예측할수있다. 입원환자는별변화가없을때라도적어도하루 2회이상관찰하고측정하여기록으로남겨야한다. 1. 체온 (1) 정의체온이란인체가신진대사활동을할때발생하는생산열과상실열의차이를말한다. 열생산요소로는운동, 전율, 음식물섭취, 흥분, 환경적고온등이있다. 열생산을저하시키는요소로는기아, 활동저하, 수면등이있다. 12 _ 기본케어서비스 179

184 (2) 정상범위측정부위와측정도구에따라측정시간및정상범위가다소달라질수있다. 수은체온계를기준으로보면, 시각에따라변화하는데보통오전 4~6시경이최저이고, 오후 2~4시경이최고이다. 젊은이는노인에비해비교적높고, 비만한사람은수척한사람에비해높다. 정상적으로운동후나월경전에는보통보다높다. (3) 체온계읽기 l 체온계의수은주반대편을잡고자신의눈높이로한다. 2 체온계를약간돌리면서수은의위치를눈금에맞추어읽는다. (4) 체온계보관 1 먼저측정된체온을확인한후수은을털어내린다. - 체온계의수은이 35 이하가되게한다. 2 수은구쪽을아래로향하게들고알코올소독솜등으로닦아낸다. 3 흐르는물에헹군후건조시켜용기에넣어보관한다. - 항문체온을측정한경우비눗물로닦고찬물에헹구어체온계에묻은점액류를제거한다. 4 보관장소는어린아이의손이닿지않는곳이어야한다. 5 손을씻는다. 6 부주의로인하여체온계가깨졌을경우, 수은은인체에해로우므로수은이손에닿지않도록하며빳빳한종이를이용하여수은을쓸어모아잘밀봉하여처리한다. 7 구강체온측정중구강내에서체온계가파손된경우대상자를엎드린자세로하여뱉어내도록하며의사에게즉시보고한다. (5) 기록 1 체온측정일, 시간, 온도, 측정부위를명확하게기록한다. 2 체온측정시관찰된환자의상태도기록한다 활동보조인교육

185 (6) 체온측정방법및주의사항 부위 측정방법 측정시간 정상체온 측적할수없는상황 준비물품 구강 액와 체온을재기전에체온계의수은주가 35 이하로떨어져있는지확인한다음, 가능하면알코올솜으로체온계를깨끗이닦은후혀밑에넣고입술로가만히물도록한다. 겨드랑이밑의땀을잘닦고 체온계의수은주가 35 이하로떨어져있는지확인한다음수은주가겨드랑이의중앙에닿게넣는다. 체온계를꽂은팔을가슴위로올리고다른팔로고정시킨다. 식후, 음주후 20분이내 구강질환환자. 정신이상자 5분 36.5 구강용 무의식환자체온계 ~37.5 구강호흡자 ( 코가막힌경우 ) 알코올솜 호흡곤란, 기침하는환자 구강, 코수술환자 10 분 36 ~37 겨드랑이에상처가있을때 몹시움직이는환자 ( 경련, 정신이상등 ) 몹시마른환자 구강용체온계 알코올솜 수건 항문 주로소아, 노인, 혼수상태에빠진대상자에게사용한다. 대상자를옆으로눕히고다리를구부린다. 수은주가 35 이하로떨어져있는지확인한다음, 수은구에윤활제 ( 바셀린, 베이비오일등 ) 를바른다음, 아 소리를내도록요구하면서, 항문속에 3~4cm를삽입한다.( 소아는 2~3cm) 측정후휴지로닦고비눗물에씻은후찬물로헹구어보관한다. 손을씻는다. 3 분 37 ~ 38 항문에염증있을때 치질 심한설사, 변비 심장질환자 정신질환자 항문용체온계 윤활제 휴지 비누 알코올솜 고막 탐지커버를끼우고, 표시판이초기화면인가확인한다. 1~2초 36 ~ 귓속에가볍게밀어넣고버튼을 37.5 가볍게천천히누른다. 귓속에상처가있는경우 6 개월이전의영아 고막체온계 12 _ 기본케어서비스 181

186 2. 맥박 (1) 정의맥박이란좌심실이수축되면서혈액이동맥으로보내질때동맥벽이팽창되는것을의미한다. 맥박측정은심장이박동함에따라동맥에서일어나는혈관진동을손가락으로촉지한다. (2) 정상범위정상성인의경우분당 60~100회정도의맥박수를보인다. 연령에따라일정치않으나통상적으로소아는성인에비해맥박수가많고, 노인은맥박의변화가없거나다소적어진다. 남자에비해여자가더많고, 서서측정한경우에는다소높다. 시간에따라다소차이가있으며오전 4시경이최소. 오후 6시경이최고이며야간잠잘때는약 20% 횟수가감소한다. 질병에따라맥박수가증가할수도감소할수도있다. (3) 맥박의특성맥박의특성은맥박의수와리듬, 강도에따라결정된다. 맥박은운동이나식사후또는흥분했을때, 증가할수있으며, 체온이 1 상승하면서약 15~20회정도증가할수있다. (4) 맥박의종류 연령별정상맥박수 1 신생아 : 120 ~ 140회 / 분 ( 평균 120회 / 분 ) 2 영아 : 85 ~ 130회 / 분 ( 평균 110회 / 분 ) 3 유아 : 75 ~ 120회 / 분 ( 평균 95회 / 분 ) 4 학령기 : 75 ~ 110회 / 분 ( 평균 80회 / 분 ) 5 성인 : 60 ~ 100회 / 분 ( 평균 80회 / 분 ) 이상맥박 1 빈맥 : 맥박수가 1분간에 100회이상일때 활동보조인교육

187 2 서맥 : 맥박수가 1분간에 60회미만일때 3 부정맥 : 맥박의리듬, 강도가불규칙한경우이며, 심한경우에는생명을위협할수있다. 4 차질맥 ( 결손맥 ) : 심첨맥박과말초부의맥박수의차이 (5) 맥박측정방법수면중이나잠시휴식을취한후, 대상자가편안한자세를취하도록한후에측정한다. 측정부위는동맥이분포된체표면어디에서나가능하지만양팔목안쪽인요골동맥이가장많이쓰인다. 측정할때는엄지와다섯번째손가락을제외한세손가락을가지런히하여요골동맥부위에지긋이눌러대고초침시계를보면서 1분간의맥박수를잰다. 다리쪽의혈액순환이잘되는지확인하기위해족배동맥 ( 발등 ) 에서맥박을짚어본다. [ 그림 1] 맥박측정이가능한곳 12 _ 기본케어서비스 183

188 (6) 맥박측정부위 천측두동맥, 총경동맥, 상완동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 족배동맥 ( 발등동맥 ) 3. 호흡 (1) 정의 호흡이란흡기에의해산소를받아들이고호기에의해탄산가스를배출시키는과정을말한다. (2) 정상범위건강한성인은평균 1분간에 15~20회정도호흡하며맥박 4회당 1회의호흡을보인다. 여자는남자에비해횟수가많고, 유아는성인에비해횟수가현저하게많다. 수영중에는횟수가줄고깊이가깊어진다. 식후, 정신충격후, 열이높을때호흡수가증가한다. (3) 호흡의종류 연령별정상호흡수 1 신생아 : 35~50회 / 분 2 영아 : 30~40회 / 분 3 유아 : 25~30회 / 분 4 학령기 : 20~25회 / 분 5 성인 : 12~20회 / 분 이상호흡 1 빈호흡 : 1분에 24회이상으로호흡의횟수가증가한상태 2 서호흡 : 1분에 10회미만으로호흡의횟수가감소한상태 3 무호흡 : 일시적으로호흡이중단된상태 4 과다호흡 : 호흡횟수와깊이가모두증가된상태 5 좌위호흡 : 호흡곤란으로눕지못하고앉은자세로호흡하는상태 6 호흡곤란 : 호흡이쉽지못한상태 7 체인스톡성호흡 : 무호흡상태에서서서히호흡이증가하다가다시서서히감소하여무호흡이되는양상이반복됨. 대개임종직전에나타남 활동보조인교육

189 8 천식성호흡 : 세기관지가막혀호흡시가늘고높은소리를냄. (4) 호흡수측정방법호흡측정은대상자가의식하게되는경우호흡의변화가올수있으므로대상자가알아차리지못하도록맥박수를잰후손목을계속잡으면서여자는가슴을, 남자는복부의움직임을통해측정한다. 4. 혈압 (1) 정의 혈압은혈액이혈관벽을지나가며생기는압력을말하며수축기압과이완기압이있다. (2) 정상범위정상인의평균혈압은 120/80mmHg 이다. 나이가증가할수록다소증가한다. 또심박출량및순환혈액량이많을수록증가하며모세혈관의크기, 탄력성에도영향을받는다. 운동후나스트레스상황에서도올라간다. 이외감정, 통증및출혈과관련이있다. 하루에도변동이많으므로가능하면매일아침 10시경일정한시간에같은사람이측정하는것이비교적정확하다. (3) 이상혈압 혈압의분류 수축기혈압 확장기혈압 전단계고혈압 120~139 mmhg 80~89 mmhg 1단계고혈압 140~156 mmhg 90~99 mmhg 2단계고혈압 160mmHg 100mmHg 혈압에영향을끼치는요인 1 나이 2 심박출량 3 순환혈액량 4 운동 5 열 6 혈관의크기및탄력성 7 신체적정신적스트레스 12 _ 기본케어서비스 185

190 (4) 혈압측정시주의사항 1 대상자의자세를편안하게눕거나앉게하여팔과심장이수평이되게한다. 2 상박 ( 팔꿈치에서 2~3cm위 ) 에혈압계커프를감는다. - 커프를느슨하게두르거나너무단단하지않게한다. 3 혈압계는심장의높이와같도록하며평평한곳에놓는다. 4 혈압계의조절기는 1초에 2~4mmHg씩나가게하면서수축기압과이완기압을듣는다. 5 만일혈압을잘듣지못한경우 1~2분후에다시잰다. Ⅲ. 환자청결 1. 배변돕기 (1) 목적 1 기동을할수없거나안정을요하는대상자에게변기를주어침대에서용변을하도록돕기위함이다. 2 검사를위해대소변의표본을얻기위함이다. 3 대상자의대소변을정확하게측정, 사정하기위함이다. (2) 방법 1 변기를따뜻하게하여필요한물품과함께침대곁으로가져간다. ( 남자대상자는소변기도함께가져간다.) 2 스크린을쳐서프라이버시를유지하며발치쪽이불을길게대각선으로접는다. 3 무릎을세워주고환자의옷을벗기고다리를벌리게한다. 4 대상자의상반신을약간높여서베개를고여주고받침요와타월을깔고한손을대상자의허리밑에넣어둔부를쳐드는것을도와주면서다른한손으로변기의옆을잡고변기를넣어준다. 이때팔꿈치를침상요바닥에대어지렛대역할을한다 ( 변 활동보조인교육

191 기는꼬리뼈가변기안에들어가게하고대상자무릎위까지타월을올려덮어서무릎사이에끼운다.) 5 편안한자세를취하게한후이불을덮어주고초인종과휴지를가까이두고케어하는사람은밖으로나온다. ( 옆에서도움이필요한대상자인경우는그대로대상자를보살펴준다.) 6 변을다봤으면타월을더러운면끼리말아놓고, 한손을허리밑에넣어대상자가둔부를쳐드는것을도우면서변기를뺀후변을관찰하고곧뚜껑을덮는다. 7 대상자자신이닦을수있으면준비된휴지로닦도록하고도움을필요로하는대상자는옆으로눕히고항문을닦아준다. ( 여자인경우는앞쪽에서뒤쪽을향하여닦아준다.) 8 변기처리가끝나기까지받침요를빼지말고둔다. ( 변의를곧느끼거나대소변을실금하는경우가있기때문이다.) 9 준비된물로대상자의손을씻게하고침대를정리해준다. 10 스크린을거두고물품을정리한다. 변기를넣는방법 ⑴ 손으로둔부를들어올리는방법 ⑵ 옆으로돌려서넣는방법 1 대상자를옆으로돌려눕힌다. 2 대상자를옆으로돌려방석이나모포위에엉덩이가올려지도록한후변기를대어준다. 3 대상자를다시돌려눕혀위를향한자세로복귀시킨다. (3) 변관찰 : 변의양, 경도, 이물, 냄새, 색깔을주로관찰한다. (4) 변기의청결 1 더운물로하면변의단백질성분이응고하여변기바닥에묻은채로잘떨어지지않고증기로인해냄새가더나므로찬물로 2~3번헹군다. 2 솔등을이용하여비눗물로문질러씻는다. 3 깨끗한물로헹구고마른수건으로닦아변기주머니에넣어서대상자가손쉽게사용할수있도록일정한장소에둔다. 12 _ 기본케어서비스 187

192 (5) 기록 : 대상자가대소변을보았을경우에는배변시간과변의관찰결과를반드시기록한다. 2. 배뇨돕기 (1) 자연배뇨돕기어떤이유에서건대상자가소변을보지못하는경우우선적으로자연배뇨를하도록유도한다. 이를위해서는다음과같은몇가지방법을이용할수있다. 1 물흐르는소리를낸다. 2 변기를둔부밑에받치고따뜻한물을조금씩회음부에부어내린다. 3 소변보는자세를침대에서라도취해준다. 4 절대적인개인분위기를만들어준다. 5 물섭취에제한이없으면물을많이먹도록한다. 6 방광부위를가볍게눌러준다. 7 손, 발을씻어준다. 8 하복부에 hot bag( 더운물주머니 ) 을적용한다. (2) 인공배뇨돕기 1) 종류 a) 단순도뇨 목적 1 대상자가소변을보지못하여뇨가정체될때방광팽만을경감시키기위함. 2 내진또는하복부수술준비로방광을비우기위함. 3 수술전에방광을비워수술중인접장기에손상을주는것을막고수술시야를넓히기위함. 4 검사목적으로무균적소변을받기위함. 5 잔뇨량을알기위함. b) 유치도뇨 목적 1 치료목적으로방광을간헐적또는계속적으로세척하거나약물을주입하기위함 활동보조인교육

193 2 회음부수술후상처부위가소변에오염되는것을막기위함. 3 장시간자연배뇨를못하는경우, 또다른방법으로요정체및실금이조절되지않을때이를돕기위함. 4 자주소변량을측정해야하는중환자에게정확한요배설량을측정하기위함. 2) 간호방법 a) 매 2~3시간마다소변의흐름을관찰한다. 1 연결관이꼬이거나새는지, 대상자밑에깔렸는지, 혈액이나찌꺼기등으로막혔는지자주관찰한다. 2 도뇨관이대퇴안쪽에잘고정되었는지살핀다. 3 소변수집주머니가항상방광보다아래에위치하도록유지한다. b) 수분섭취량과배설량을의료인의지시에의해체크하여기록한다. 기록이끝나면주기적으로소변수집주머니를비워주변환경을청결히하도록한다. 배출구를비우기전에는반드시조절기로도뇨관을잠근후장갑을끼고실시한후다시풀어주고손씻기를철저히한다. c) 필요시의료인의지시에의해수분섭취량을증가시킨다. 3. 기저귀사용돕기 (1) 목적 배설물에의한시트나의복의오염을방지하고배뇨 배변장애없이활동할수있도록한다. (2) 주의사항 1 와상으로허리를들수없거나, 배변욕구를전혀느끼지못하는경우, 치매등으로실금이빈번할경우와같이부득이한경우가아니라면몇번실패가있었다고해서바로기저귀를채우는것은좋지않다. 기저귀를채움으로써갑자기대상자가기운을잃게되고치매증상및와상상태가더욱심해질수있기때문이다. 2 의식이있는경우수치심을느낄수있으므로대상자가마음이상하거나부끄럽지 12 _ 기본케어서비스 189

194 않도록신속하게기저귀를교환하고불쾌한표정을얼굴에드러내지않도록한다. 3 기저귀의사용은피부손상과욕창이되기쉬우므로일상적인배뇨, 배변시간에맞추어자주살펴보고젖었으면속히갈아주어습기가차지않도록배설시간을파악한다. 4 대상자가춥지않도록불필요한노출은피한다. 5 장기적으로사용하는경우피부의발적, 상처, 통증등을살펴보고욕창예방에주위를기울인다. 6 냄새에유의하고쾌적한환경을위해환기에신경을쓴다. 7 한번기저귀를채웠다고계속해서채워야하는것은아니므로약간의도움으로이동이가능하다면이동식변기를허리를들어올릴수있다면침상용변기사용을시도해보아야한다. 8 기저귀가더러워지면간다는생각보다는기저귀가더러워져엉덩이에문제가생기기전에화장실이나변기에서배설할수있도록도움을주어야한다. (3) 방법 1 손을씻은후일회용장갑을낀다. 2 스크린혹은커튼을친다. 3 면덮게를이불위에덮은후이불은다리아래로접어내린다. 4 면덮게의아래에서윗옷을허리까지올리고바지를내린다. 5 기저귀의배설물을안으로말아넣는다. 6 대상자를옆으로눕혀더러워진기저귀를뺀다. 7 회음부, 둔부및항문부위를따뜻한물티슈로닦아낸다. 이때회음부는앞에서뒤로닦는다. 8 마른수건으로물기를닦아건조시킨다. 9 둔부주변부터꼬리뼈부분을살피고가볍게두드린다. 10 옆으로누운상태에서새기저귀와커버를둔부밑에댄다. 11 바로눕히고기저귀의테이프를붙인다. 12 바지를입히고침구의주름을펴서정리한다. 13 면덮게위로이불을덮은후면덮게를뺀다. 14 사용한물품을정리하고, 일회용장갑을벗고손을씻는다. 15 특이사항이있는경우의료진등에게보고한다 활동보조인교육

195 4. 등마사지 ⑴ 목적신체적, 정신적인편안함을제공하고, 혈액순환을촉진시켜피부기능을원활하게하고, 진정시키는효과를얻을수있다. ⑵ 방법 1 등을노출시킨다. 자세는복위가가장좋지만이체위가어려우면위도가능하다. 2 대상자가까이에서서발을 35cm가량벌리고손이움직이는방향대로몸전체를같이움직이면서한다. 3 등마찰용윤활제 (50% 알코올, 로션 ) 를손에덜어손바닥에골고루묻혀손바닥전체를등에대고마찰한다. 4 특히견갑골부위, 등, 엉덩이아래부분뼈가돌출된부위를잘마사지한다. 5 피부상태를잘살펴욕창의초기증상이있는지관찰한다. [ 그림 2] 등마사지 양측손바닥을가지런히하여천골부위로부터척추를따라쓸어올린다. 견갑부에서는바깥쪽으로크게원을그리듯이마사지하고 어깨에서허리를향해부드럽고힘차고길게쓸어내린다. ⑶ 주의사항 1 피부가과하게건조한경우에는피부로션을사용한다. 12 _ 기본케어서비스 191

196 2 케어자의손과마사지액체를따뜻하게하여대상자가차거움을느끼지않게한다. 3 손톱이대상자의피부를상하지않게짧게깎고행한다. 4 다음과같은대상자에게는등마사지를해서는안된다. 염증이나악성종양세포가주위조직으로퍼질염려가있을때 전염가능성이있는피부조직일때 심하게허약한사람 늑골골절환자등 Ⅳ. 식사돕기 1. 일상적인식사보조 (1) 대상자준비 1 대상자가음식을먹기위해준비하는것을도와준다. 2 편안한자세에서먹도록해준다. 3 식사시간에고통이없도록해준다. 4 식사를위해주위환경을정돈해준다. 5 방문객은제한하도록한다. (2) 식사돕기혼자서먹을수없는대상자는간호사또는가족의도움을필요로한다. 1) 누운자세에서식사할때 ➀ 식사에적합한자세를취해준다. ➁ 큰타월을대각선으로접어대상자턱밑을중심으로양귀밑에고정시킨다. ➂ 대상자의고개를케어자를향하여약간옆으로돌린다. ➃ 케어자의팔목안쪽에 1~3방울의음식을떨어뜨려서온도를확인한다. ➄ 숟가락 1/3가량을떠서한손을받쳐서대상자입가까이한다 활동보조인교육

197 ➅ 숟가락을받쳤던손으로대상자의아래턱을잡고입을열게한후숟가락은입술과평행을유지하게하고숟가락끝을입술옆에고정시킨후, 숟가락손잡이를머리쪽으로약간올리고음식을먹인다. ➆ 식사후에작은수건으로입주위를닦아준다. 2) 빨대를사용할경우 ➀ 큰타월을숟가락사용할때와같게한다. ➁ 바닥에누워있는대상자의경우, 케어자는대상자의목을중심으로대상자를향해앉는다. ➂ 컵에든음식물에빨대를꽂고손가락사이에빨대를고정시킨다. ➃ 오른손을베개밑으로하여대상자의머리와목을베개밑으로받쳐들고왼손에든컵은대상자의어깨와베개사이에낮추어대고대상자입에빨대를물린다. ➄ 컵에든음식물의양은 2/3정도로한다. ➅ 식사후에작은수건으로입주위를닦아준다. 2. 위관영양 (Tube feeding) (1) 목적 씹거나삼키기를통해필요한영양분을섭취할수없을때위관을통하여대상자에게적절한영양분을공급하기위함이다. (2) 방법 1 대상자에게위관영양에대해충분히설명한다. 2 주사기를이용하여위속에내용물을확인한다. 3 처방에따라준비된음식을담아서미온수에실온으로데운다. 4 대상자의머리쪽을높이고타올을편후고개를옆으로하게한다. 5 튜브의위치를확인한다. 6 주사기나깔대기를고무관에연결한후물 20~30cc를넣어주고조절기를풀어준다. 위에서약 30cm 높이에서서서히넣어준다. 12 _ 기본케어서비스 193

198 7 주사기가비워지기전에음식을계속해서채운다. 8 준비된음식이다주입되면다시 30~60cc의물을주입한후물이주사기에서완전히내려가기전에조절기로막는다. 9 대상자를같은자세로약 30분간있도록한다. 10 사용한물품을치우고주위를정돈한다. (3) 주의사항 1 음식물이기도로들어가지않도록한다. 2 대상자의소화능력에따라점점주입속도를조절하며 1분에 50cc 이상주입하지않는다. 3 위속에공기가들어가지않도록한다. 4 오심, 구토, 기타이상한증상이나타나면즉시의료인에게알린다. 5 튜브가빠졌을경우다시밀어넣지말고의료인에게알린다. 3. 대상자의음식섭취량측정 1) 대상자가음식을섭취하면반드시그섭취량을측정하여기록해둔다. 2) 대상자의식사는항상용량을확인할수있는일정한그릇을사용함으로써남은음식량을측정하여섭취량을알수있게한다. 3) 만약에측정량을확실히알수없는경우는항상사용하는일정한그릇의 1/2, 1/3 등으로섭취량을기록하였다가의사나간호사에게알려준다 활동보조인교육

199 Ⅴ. 증상에따른처치 1. 더운물주머니찜질 (1) 목적 1 몸을따뜻하게하여편안하게하기위함 2 통증및근육경련을덜기위함 3 혈액순환을증진시키기위함 4 염증의화농을촉진시키기위함 5 체온을상승시키기위함 (2) 방법 1 쟁반에필요한물품을준비한다. 2 책상위에타월을깔고물주머니의입구만약간벌리고편편하게놓는다. 3 더운물 (70~80 ) 을조금씩두세번에나누어부으며, 2/3정도채운뒤, 물주머니의공기를뺀다. 4 클립또는나사형마개로고정한뒤입구부위를마른수건으로잘닦고물주머니를거꾸로하여 1~2번흔들어서물이새는지확인한다. 5 큰타월로안전하게싸서안전핀으로고정하거나, 방포속에물주머니를넣고맨다. 6 환부에댈때는물주머니의입구를대상자의밖으로향하게하고물주머니를싼타월이여러겹으로된면을먼저하고물이조금식은후한겹으로된쪽을대어주면고른온도로찜질을할수있다. 7 지정된시간 (15~20분정도 ) 동안적용한다. 처치가끝난후, 피부에습기가남아있으면말려준다. (3) 보관 1 물을버리고주머니를거꾸로하여바람이잘통하는곳에걸어둔다. 2 보관할때는주머니속에공기를불어넣어잠그면고무가서로닿지않아서좋다. ( 나사형마개 ) 3 클립형의경우에는신문지를말아서주머니입구에꽂고거꾸로걸어서보관한다. 12 _ 기본케어서비스 195

200 2. 미온수스펀지목욕 (1) 목적 가정에서간단하게할수있는방법이며미지근한물이피부에서증발하여노출부위의체온을떨어뜨리기위함이다. (2) 방법 1 대상자와가족에게설명한다. 2 실시하려는부위밑에목욕타월을깐다. 3 목욕수건에물을묻혀 10~30분간가볍게문지르면서닦아준다. 4 목욕타월을빼기전에타월로피부를가볍게눌러말린다. 5 목욕하고약 20분후에체온을측정한다. 3. 얼음주머니찜질 (1) 목적 1 체온을내리기위함 2 통증을완화시키기위함 3 출혈시혈관수축을돕기위함 4 두통을없애기위함 5 염증이나화농, 부종을덜기위함 (2) 방법 1 쟁반에필요한물품을담는다. 2 잘게깬얼음을물에씻어모난부분을원만하게한다. 3 얼음주머니에얼음을 1/2~2/3 정도넣고, 찬물약 1컵정도를넣고편편하게공기를뺀다음마개를꼭잠근다. 4 얼음주머니를마른수건으로싸서환부에대어준다 활동보조인교육

201 5 적용시간은 1회 30분을넘지않도록하며수시로적용부위의피부상태와체온을관찰한다. 4. 산소요법 (1) 목적 : 호흡곤란을완화시킨다. (2) 종류 : 비강카테터, 비강캐뉼라, 산소마스크, 부분재호흡마스크, 산소텐트등 (3) 간호방법 1 산소를사용하는장소에서는흡연이나화기사용을금한다. 2 가습용기에증류수양이적절히채워져있는지, 공기방울이잘생기는지, 산소전달기구가얼굴에잘맞고제대로기능하는지, 기구의연결이잘되어있는지확인한다. 3 마스크를사용할경우, 매 2~3시간마다마스크를벗기고피부를건조시키며, 마스크안쪽을마른거즈로닦고, 다시마스크를씌워준다. 4 대상자의귀와두피의자극을줄이기위해거즈패드를대준다. 5 만성폐쇄성폐질환환자인경우산소농도조절기를임의로조절하지않는다. 5. 흉부물리요법 (1) 목적 체위배액, 타진, 진동등을통해폐의작은기관지에있는분비물을큰기관지로이동하게하여기침이나흡인을통해분비물을제거하기위함이다. (2) 방법 1) 체위배액법 1 꼭끼는옷을느슨하게한다. 2 만약금기가아닌경우머리가흉부보다아래에있게한다. 대상자의머리가 30 아래쯤에위치하기위해천천히침대의머리를낮춘다.( 트렌델렌버그씨자세 ) 3 가래수거통과휴지를환자가까이둔다. 12 _ 기본케어서비스 197

202 4 15분동안자세를유지한다고환자에게말한다. 5 가래를뱉어내는방법을가르쳐준다. 6 앙와위를했으면, 다른자세로돌아눕도록하거나같은절차를반복하도록한다. 대상자는자세를변화시키는사이에심호흡과기침을해야만한다. 7 의존적인자세에서기침후정상적으로앉아있는자세를하기위해천천히대상자를도와준다. 8 입헹금액으로구강을세척하도록한다. 9 대상자의상태를관찰한다. 2) 타진 1 손을컵모양으로오므려공기주머니를형성하고팔꿈치를약간구부린후, 손목을이완시켜, 빠르게폐위를교대로두드리며 2 대상자에게기침을하도록격려해서분비물을뱉어낼수있도록돕는다. 3 환의를느슨히한후시행하며환의위나혹은적용부위에수건을대주고실시한다. (3~5분동안두드린다 ) 3) 기침 1 대상자의체위는앉은자세로하여상체를앞으로약간숙이고무릎을구부려세운다. 2 환부에작은베개나손으로잘지지하면서숨을깊이쉬도록한다. 3 코로깊게들이쉬고입으로내쉬게하여 2번을천천히깊게실시한후세번째는깊이들이쉰숨을셋을세는동안참았다가 2~3번에나누어깊은기침을하도록한다. 휴지를손에쥐어준다. 4 분비물이많은경우더자주심호흡과기침을하도록하며격려해준다 활동보조인교육

203 6. 흡인법 (Suction) ( 구강, 비강, 기관 ) (1) 목적 1 구강과비강내의분비물을제거시켜기도를유지하기위함. 2 분비물축적으로인한감염을예방하기위함. 3 산소, 탄산가스교환을증진하기위함. 4 점막을자극시켜기침을촉진하기위함. 5 검사물을채취하기위함. (2) 적용 1 기침을할수없는대상자 2 연하장애가있는대상자 3 분비물의축적을나타내는호흡시잡음이있는대상자 (3) 방법 1 대상자에게시행목적과방법절차를잘설명한다. 2 카테터와흡인튜브를용기의멸균된생리식염수로통과시켜세척한다. 3 오른손으로카테터를잡고흡기동안삽입하되흡인되지않는상태로삽입하고흡인할때는왼손엄지손가락으로흡인조절구를막고앞뒤로부드럽게회전시키며흡인한다. 4 흡인을반복하는경우는적어도 20~30초의간격으로 1회흡인시간은 10~15초이내로하고총흡인시간은 5분을초과하지않는다. 5 흡인후카테터와흡인튜브에충분히생리식염수로통과시킨후흡인장치를잠근다. 6 흡인전후의대상자의호흡양상, 흡인시간, 분비물의특징및양을기록한다. 7 흡인병은자주교환한다. 8 흡인카테터는 1일에 1회이상교환한다. 12 _ 기본케어서비스 199

204 Ⅵ. 상처간호돕기 피부는질병을일으키는미생물로부터인체를보호하는장벽역할을할뿐만아니라동통, 온도, 촉감등을인지하는감각기관의역할을한다. 피부가손상되면상처가생기고, 상처치유라는복잡한과정의신체반응이나타난다. 1. 상처드레싱 (1) 목적 1 소독된거즈기타물품을수술또는상처부위에덮어보호하기위함. 2 상처의오염을방지하며병원균을방어하기위함. 3 부위를고정하여상처의가장자리를서로가까이하기위함. 4 국부적으로약물을사용하기위함. 5 부위에압박을주기위함. 6 상처의배설물흡수를돕기위함. 7 기계손상으로부터상처를보호하기위함. 2. 반창고부착법 (1) 목적 : 드레싱을잘고정하기위함이다. 3. 상처의지지와고정 상처를지지하고고정하는데는붕대와바인더가주로이용된다. 붕대는신체의부분을감기위해사용되는긴헝겊으로넓이가다양하다. 바인더는특정한신체부위에맞게고안된것으로신체를지지하는데이용된다 활동보조인교육

205 (1) 붕대법의목적 1 드레싱을제자리에고정하기위함. 2 부종을감소시키거나방지하기위함. 3 압박을가하여지혈시키기위함. 4 골절부위를고정하고상처를보호하기위함. 5 신체이상을교정하기위함. 6 편안감과지지를제공하기위함. (2) 붕대를적용하는기본적인방법 ( 롤붕대사용방법 ) 1 환행대 - 이마, 목, 손목, 발목등의드레싱을고정할목적으로이용되며, 어떤붕대법이든처음시작과마지막은환행대를한다. - 동일부위를수차돌려감는다. 2 사행대 - 드레싱을가볍게고정시키거나부목을고정시킬때이용한다. - 국부를계속감되중첩되지않게감는방법이다. 3 나선대 - 주위굵기가비슷한곳, 즉손가락, 상박부, 몸등의드레싱, 부목을고정할때이용한다. - 먼저감은곳보다 1/2~1/3 정도올려감는다. 4 나선절전대 - 전박, 다리등굵기가급히변하는부분에사용된다. - 두번환행으로감은후약 30도각도로위쪽으로비스듬히감는다. 이후붕대의위쪽에왼손의엄지손가락을뺀후붕대를뒤집어서돌린다. - 붕대가 2/3 정도겹치도록하면서계속감아내려온다. (3) 바인더 상처를지지고정하는한편보온의효과를얻기위하여바인더가널리이용된다. 12 _ 기본케어서비스 201

206 삼각바인더의목적환자의팔, 팔꿈치, 전박을지지하기위해또는손의부종을막기위해삼각으로사용하기위함이다. 간호의 3 대요소 ⑴ 간호지식 ⑵ 간호정신 ⑶ 기술적간호 활동보조인교육

207 13. 보장구의이해 Ⅰ. 보장구의정의와종류 1. 보장구란 장애인들의활동을도와주는기구 2. 보장구의종류 전동휠체어, 휠체어 ( 수동휠체어 ), 전동스쿠터, 지팡이, 목발, 저시력보조안경, 콘택트렌즈, 돋보기, 망원경, 의안, 보청기, 체외용인공후두, 정형외과용구두등 3. 중증장애인보조시알아야할보장구 이동보조용보장구 ( 전동휠체어, 수동휠체어, 스쿠터 ) 욕창방지방석 고정형숟가락 13 _ 보장구의이해 203

208 Ⅱ. 이동보조용보장구의종류와특성 1. 일반적인이동보조용보장구의종류와특성 휠체어의종류수동휠체어전동휠체어스쿠터 구동에너지탑승자의팔힘전기전기 사용자의장애정도 팔과허리에힘이있어야사용 팔허리에힘이없을때사용 ( 전신마비용 ) 팔과허리에힘이있어야사용 이동의편의성 세밀한조작이가능하고활동범위가넓지만급경사, 계단이나턱에서의이동은불편 평지에서이동은편하나급경사, 계단이나턱은있으면이동불가능 평지에서이동은편하나급경사, 계단이나턱은있으면이동불가능 가격다양한가격대가있다비싸다전동휠체어보다싸다 무게가볍다매우무겁다매우무겁다 크기작다크다크다 2. 수동휠체어의물리적인특성에따른분류 1) 일반형휠체어 : 무겁고가격이저렴하나조작이둔하다. 2) 경량접힘형휠체어 : 가볍고운반하기쉬우며다루기가쉬우나가격이비싸다 3) 고정형휠체어 : 튼튼하여격한활동에적합하나운반이불편하며가격이비싸다 4) 목욕용휠체어 : 활동이불편한사람이목욕할때나용변을볼때사용하는휠체어 3. 휠체어의사용자에장애정도에따른분류 1) 전신마비용휠체어 : 안정적이게전신을지지해주는데중점을둔휠체어로도우미가보조를위해다양한추가기능이있다 활동보조인교육

209 2) 하지마비용휠체어 : 날렵하고최소한의부피와활동성에중점을둔휠체어 Ⅲ. 이동보조용보장구의관리와보조 1. 장애의이해와개인적특성의고려 손상부위로크게장애의정도와보조방법이나눠지나손상정도등의차이로인해손상부위가같아도다양한차이가존재하며개인적특성을이해하고그에맞는보조가필요하다. 척수손상척주 ( 등뼈- 背骨 ) 는척추 ( 脊椎 ) 가연결되어이루어진다. 위로부터 7 개의경추, 12개의흉추, 5개의요추, 천추그리고미추로나뉘어진다. 척주의중심을통과하는척수 ( 脊髓 ) 도, 그렇게나뉘어져경수, 흉수, 요수및천수로불리운다. 손상부위가머리에가까울수록, 마비의범위와정도는커지게된다. 경수에손상이있으면사지에흉수, 요수는하지에마비가온다. 2. 휠체어 ( 수동휠체어, 전동휠체어공통 ) (1) 휠체어를타거나내릴때 - 무릎잡아주기 : 발의위치를잡고무릎만잡아주면장애인이팔을딛고직접옮기기 - 안아서옮기기 : 장애인이보조자의어깨에팔을감싸안고보조자가장애인의허리부위를잡고옮기기 - 리프트로옮기기 : 리프트를이용하여장애인을옮기기 13 _ 보장구의이해 205

210 3. 수동휠체어 (1) 수동휠체어를밀어줄때 작은홈이나웅덩이등을조심해야한다. 조그만홈에도앞바퀴가걸리면순간적으로무게중심이앞으로이동해휠체어탄사람은앞으로떨어질수가있으므로앞을잘보고조심해야하며앞바퀴가빠질것으로판단될경우앞바퀴를들고뒤쪽으로눕혀이동해야한다. (2) 계단이나턱이있을때혼자도와주는경우와여럿이도와주는경우보조법이다르나혼자도와주는것을기준으로할때앞바퀴를들고적당한각도를유지하며양바퀴가동시에턱을올라가거나내려가게보조해야한다. (3) 수동휠체어운반및보관 사용하지않을때보관하거나차등에싣게되는경우 - 접힘형휠체어는 ( 발판을접어둘수있는휠체어는먼저발판을접고 ) 바닥시트나바닥시트의손잡이를잡고들어올린후완전히접어부피를줄이고필요시바퀴를빼고보관하거나차에싣는다. - 고정형휠체어는등시트가접어지는모델은등시트를접고필요시바퀴를빼고보관하거나차에싣는다. 4. 전동휠체어 (1) 계단이나턱이있을경우 전동휠체어가넘을수있는가벼운턱은그냥올라가거나경사로가필요하며높은턱이나계단은이동불가능 활동보조인교육

211 (2) 전동휠체어운반및보관전동휠체어는부피가크고무겁기때문에운반과보관이쉽지않다. 제품마다조립과분해정도와방식이차이가있으므로설명서나알고있는사람으로부터방법을잘숙지하여야한다. (3) 충전설명서나충전방법을알고있는사람으로부터정보를습득하여이동거리와시간을잘계산하여여분의배터리를준비하거나배터리가방전되거나이동중멈추는일이없도록주의하여야한다. Ⅳ. 이동형보장구구입시정부지원금받는방법 1. 보험급여란 건강보험의적용을받는가입자및피부양자의질병ㆍ부상에대한예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과출산ㆍ사망및건강증진에대하여법령이정하는바에의하여국민건강보험공단이각종형태로실시하는의료서비스를말합니다. 2. 보험급여의종류 보장구수동휠체어전동휠체어스쿠터 급여대상 지체장애및뇌병변장애에대한보행보조를위한보조기구가필요한경우 평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는자 평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능에이상이있거나, 이상이없는경우로내부기관중복장애를가진자 지급금액 480,000 2,090,000 1,670,000 기준액이내구입시실구입가의 80%, 기준액초과구입시기준액의 80% 에해당하는금액을공단이부담하며수급권자는기준액이내구입시실구입가의 100%, 기준액초과구입시초과된금액을본인이부담한다. 13 _ 보장구의이해 207

212 3. 보험급여신청및보장구구입요령 (1) 건강보험가입장애인 1 병원에서의사의보장구처방전을받는다 2 건강보험공단에보장구급여신청서를제출하고보장구급여결정통보를받는다 3 처방전에맞게보장구를구입하고구매처의세금계산서를받는다 4 병원에서보장구검수확인서를받는다 5 해당지역의건강보험공단에보장구급여비지급청구를한다 6 해당건강보험공단으로부터보장구급여비를지급받는다. (2) 기초생활수급장애인 1 병원에서의사의보장구처방전을받는다. 2 구청또는동사무소에보장구구매신청서를내고수급적격여부를판단받는다 3 처방전에맞게보장구를구매하고구매처의세금계산서를받는다 4 병원에서보장구검수확인서를받는다 5 해당지역의시 / 군 / 구청장에게보장구급여비지급청구를한다 6 구입비용을지급받는다 4. 구비서류 보장구급여비지급청구서 건강보험증 장애인등록증 담당의사의보장구처방전및보장구검수확인서 구입영수증 ( 세금계산서 ) 본인또는가입자 ( 세대주 ) 의예금통장사본 활동보조인교육

213 14. 가정에서할수있는관절운동 Ⅰ. 관절운동의정의 관절운동은각각의관절이가지는고유한움직임의범위내에서, 자력또는외력에의해관절을움직이는운동을말한다. Ⅱ. 관절운동의목적 1) 관절구축을예방하고, 관절가동범위를유지및증진시킨다. 2) 근육의길이와유연성을유지및증진시킨다. 3) 관절의운동감각정보의입력을증가시킨다. Ⅲ. 관절운동의분류 일반적으로환자를대상으로시행하는관절운동은대상자의상태와필요에따라서세가지로구분하여진행한다. 14 _ 가정에서할수있는관절운동 209

214 (1) 수동관절운동 ( 외력에의한관절운동단계 ) - 대상자가스스로움직일수없는상태인경우 - 해당관절의근육의움직임이아닌외력을통해관절운동을시행하게된다. (2) 능동 - 보조관절운동 ( 자력과외력의복합에의한관절운동단계 ) - 대상자가완전한동작수행을하는데있어서힘과조절력이부족하여도움이필요한상태인경우 - 움직임에필요한힘과방향에대한도움, 움직임의촉진과억제의방법을사용합니다. ( 참고 ) 저항성관절운동 ( 저항을가한관절운동단계 ) 대상자가스스로잘움직이지만상태에따라근력및지구력증진이특히필요한상태인경우 (3) 능동관절운동 ( 자력에의한관절운동단계 ) 대상자가보조를해주지않아도스스로잘움직이지만힘과지구력, 조절력등이부족한상태인경우 Ⅳ. 관절운동시확인할사항 1) 대상자의병적상태에대한과거력을확인한다. 2) 금기또는주의할사항이있는지확인한다. 3) 통증없는관절운동범위를확인한다. Ⅴ. 관절운동과정에서지켜야할사항들 1) 심리적으로안정되고편안한상태를유지한다. 2) 관절운동을시행하는동안운동과대상자의상태변화에집중한다 활동보조인교육

215 3) 대상자를인격적으로존중하고배려한다. 4) 운동은되도록천천히진행한다. 5) 대상자의피부에최대한부드럽게접촉한다. 6) 대상자가통증을호소하지않는범위내에서시행한다. 7) 필요할경우관련근육에대한부드러운마사지를병행한다. 8) 관절가동범위를증진시키는부분은부상의위험이크므로, 의료진의도움을받도록한다. 9) 운동중문제가발생하였을경우, 즉시주위에도움을요청한다. 10) 스스로움직일수있는부분이있을경우최대한스스로움직이도록장려해야한다. Ⅵ. 관절운동의금기증 1) 급성열상 2) 골절 3) 수술후 Ⅶ. 관절운동의방법 (1) 관절운동에서시행자의자세 1 움직이고자하는관절에최대한다가간다. 2 시행자에맞는가장편안한자세를취한다. 3 어깨를되도록무리하게사용하지않도록한다. 4 정확한움직임을위해불필요한부분은고정시킨다. (2) 시행빈도 : 한번에많이하는것보다는여러번자주나눠서시행하는것이효과적이다. ( 한방향당 10회이상, 하루세번 ) 14 _ 가정에서할수있는관절운동 211

216 (3) 상지의관절운동 1 어깨굴곡과신전 : 시행자의한손은대상자의손목을다른한손은대상자의팔꿈치를지지하여팔꿈치를편상태에서팔을들어올리고내린다. 이때손바닥이얼굴을향하도록한다. 2 어깨외전과내전 : 시행자의한손은대상자의손목을잡고다른한손은대상자의팔꿈치를받쳐준상태로팔꿈치를약간구부리고옆으로올리고다시내린다. 대상자의손바닥은얼굴쪽을향하도록한다. 3 어깨수평외전과수평내전 : 대상자의어깨를바깥으로 90도외전시킨상태에서팔을안쪽으로수평내전시켰다가수평외전시킨다 활동보조인교육

217 4 어깨외회전과내회전 : 대상자의팔꿈치부위를받쳐준상태에서팔꿈치관절을 90도구부린상태에서위쪽으로외회전시켰다가다시아래쪽으로내회전시킨다. 5 어깨외회선과내회선 : 팔꿈치를편상태에서 90도어깨를굴곡시킨상태에서원을그리듯안쪽위쪽바깥쪽아래쪽방향순으로팔을외회선시킨다. 내회선은반대방향으로진행한다. 이때어깨관절이 90도이상올라갈때는손의방향이얼굴을향하도록한다. 14 _ 가정에서할수있는관절운동 213

218 6 주관절굴곡과신전 : 팔꿈치관절부위를손으로받쳐준상태에서손목을잡고팔꿈치관절을구부리고편다. 7 전완회외와회내 : 악수하듯이손을잡고한손은주관절을고정시킨상태에서전완을회전시킨다. 8 손목굴곡과신전 : 악수하듯이손을잡고손목위쪽을고정한상태에서손의중간부분을잡고손목구부렸다가편다 활동보조인교육

219 9 손목의척골편위와요골편위 : 손목위의전완부분을고정시킨상태에서손을악수하듯이잡고엄지와시지방향으로손을움직인다. 10 손가락굴곡과신전 : 손가락을하나씩맞대고구부렸다가손가락을그림과같이잡고펴준다. 11 손가락외전과내전 ( 생략 ) : 손가락을잡고외전시킨다. 엄지손가락의경우중간마디가꺾이지않도록주의하여운동한다. 14 _ 가정에서할수있는관절운동 215

220 (4) 하지의관절운동 1 고관절과슬관절의굴곡과신전 : 바로누운상태에서, 뒤꿈치를받치듯이잡고다른한손은무릎밑오금부위를받치듯이잡은다음무릎관절과고관절을동시에구부렸다편다. 또는옆으로누운상태에서무릎과고관절을동시에구부리도록한다음고관절을뒤로펴게한다. 2 고관절외전과내전 : 한손은발목밑을잡고다른한손은무릎이구부러지지않도록한다. 사진과같이발을바깥쪽으로외전시켰다가다시내전시킨다. 3 고관절수평외전과수평내전 : 고관절과무릎관절을동시에 90도로구부린상태에서바깥쪽으로수평외전시켰다가수평내전시킨다 활동보조인교육

221 4 고관절외회전과내회전 무릎을편상태에서한손은무릎뼈를잡고다른한손은발목부위를감싸듯이잡고고관절을안쪽과바깥쪽으로회전시킨다. 고관절과무릎관절을 90도구부린상태에서무릎과발뒤꿈치를지지한상태에서사진과같이외회전내회전시킨다. 5 고관절외회선과내회선 : 발목과무릎부위를손으로지지한상태에서, 무릎으로원을그리듯이안쪽위쪽바깥쪽아래쪽방향순으로회선을외회선시킨다음반대순서로내회선시킨다. 14 _ 가정에서할수있는관절운동 217

222 6 발목저측굴곡과배측굴곡 : 발목의저측굴곡은발목위쪽을고정시키고발등에손을대고아래쪽으로구부리게한다. 발목의배측굴곡은무릎을구부린상태에서사진과같이손을잡은상태에서발목관절을발등방향으로올리는방법과, 무릎을편상태에서발목윗부분을고정시킨상태에서사진과같이손을잡고발등방향으로발목을올리게하는방법이있다. 7 발목외반과내반 : 양손으로발바닥중간부위에각각손바닥을댄뒤발을번갈아가며각각발목을내반과외반시킨다. 8 발가락굴곡과신전 : 발등을쓰다듬듯이발가락을전체적으로구부려주고, 손바닥으로발가락을지지하면서펴준다. 9 발가락외전과내전 ( 생략 ) : 발가락을각각잡고벌려준다 활동보조인교육

223 15. 중증장애인의일상생활동작지도 일상생활동작 (Activities of Daily Living : ADL) 의목적은인간의삶에서자기관리를스스로유지하고, 개인의일들을수행함으로써자신의역할과자아성취를이루는데있다. 그러나장애를가지면신체적, 인지적, 심리적기능에대한부족으로일상생활을유지하기어렵다. 자기자신에대한관리와환경적관리에대한능력상실은자존감의상실, 의존성, 그리고어린아이와같은감정을가지는결과를가져올수도있다. 일상생활을독립적으로수행할수없는사람은자신의역할상실은물론이며, 보호자가환자의기능을대신하기때문에가족들의할일에영향을미치기도한다. Ⅰ. ADL 의목표설정 ADL의목표설정은환자의장애뿐만아니라그가놓여있는문화적, 지역적, 경제적환경등에영향을받는일이많아환자와환경전반에걸쳐여러가지를고려하는것이중요하다. 기능적예후의예측에기초하여목표를설정한다. ADL의목표는 할수있는 ADL 이아니라 하고있는 ADL 로한다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 219

224 Ⅱ. ADL 지도시의유의사항 1 먼저동작의방향을분명히알린다. 2 실제로시범등으로보여준다. 3 알기쉬운말로간결하게설명한다. 4 안전에주의하고사전에기기용구를배치하여준비한다 ( 사고와위험의방지 ). 5 간병인의안전에대해서도주의한다 (body mechanics의이용 ). 6 동작은사람의자연스런동작의흐름을깨지않도록한다. 7 기본동작의발달순서과정에따라서한다. 8 가족에게도알기쉽게지도한다. 9 심한인지지각장애를같이가지고있는경우는알맞은전략이필요하다. Ⅲ. ADL 지도의실제 1. 식사 일반적으로식사하기에는손가락사용하기, 숟가락, 젓가락, 포크, 컵사용하기가포함된다. 식사의문제점으로는손이나팔동작의장애, 구강주위근의마비, 연하장애등으로나뉜다. (1) 손또는팔동작의장애환자는힘의약화, 관절운동의제한, 협응능력의저하등으로인해식사동작이바르게되지않는경우가있다. 잘쓰는쪽의손이손상받았을경우에는기능적인예후의예측에기초하여조기에손을바꾼다. 이때젓가락대신에포크를사용하도록하며, 음식물을뜨기쉬운식기나식기미끄럼방지등을위한보조도구를사용한다 활동보조인교육

225 [ 그림 1] 음식물뜨기에도움을주는식기 (2) 구강주위근의마비 작게자르고다져서먹기쉽게조리한다. (3) 연하장애목메기쉬운음식을피한다. 사레가걸리기쉬운액체는점도가생기도록한다. 한입분량을제한한다. 정확한평가를통해환자에게삼키기쉬운자세와알맞은음식물의점도등을안내한다. 2. 옷입고벗기 장애인의옷입고벗기동작의문제점은앉은자세등균형의문제, 관절의가동범위에제한, 근력약화, 인지지각장애등이다. 환자가의복을입고벗는것에대한유의점은다음과같다. 1 균형이문제라면, 잠겨진휠체어또는튼튼한팔걸이의자에앉아서옷을입고벗도록한다.( 침상에서는침상등받이를세워지지 ) 2 신축성있는옷감을선택한다. 3 보조도구를적게사용하도록한쪽손으로조작이가능한간단한구조의옷을선택한다 ( 뒤쪽에잠금쇠등이없는옷등 ). 4 단추나지퍼등의조작이곤란한경우자조도구를고안하도록한다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 221

226 5 일반적인규칙은옷을입을때손상된쪽팔또는다리를먼저끼워입는다. 옷을벗을때는손상되지않은쪽 ( 혹은덜손상받은쪽 ) 을먼저벗는다. (1) 상의입고벗기 a. 방법 1 : 앞트임이있는옷입기 -머리위로넘겨입기 [ 그림 2] 1 건측손으로셔츠깃을잡고흔들어꼬인것을푼다. 2 옷의안쪽이위를향하게하고칼라는가슴쪽으로향하게셔츠를놓는다. 3 셔츠는무릎위에놓고, 환측소매를가능한크게벌려환측손가까이둔다. 4 건측손을사용하여, 벌려진옷소매안으로환측손을넣고옷소매가팔꿈치까지오도록끌어올린다. 5 옷소매안으로건측손을넣고옆으로들어올리거나소매를흔들어팔꿈치를위로놓여지게한다. 6 건측손으로옷의뒤쪽을아래에서칼라까지접어올려잡고셔츠를머리위로올린다. 7 앞쪽으로숙여셔츠가양쪽어깨를지나아래쪽으로내려오게하여건측손으로정리한다. 등쪽으로손을뻗어셔츠의끝자락을내린다. 8 단추를끼기위하여셔츠앞을똑바로하고아래단추부터끼우기시작한다. [ 그림 2] 앞트임이있는옷입기 ( 머리위로넘겨입는방법 ) 활동보조인교육

227 b. 방법 2 : 앞트임이있는옷입기 -어깨뒤로넘겨입기 [ 그림 3] 1 건측손으로셔츠깃을잡고흔들어꼬인것을푼다. 2 옷의안쪽이위를향하게하고칼라는가슴쪽으로향하게셔츠를놓는다. 3 셔츠는무릎위에놓고, 환측소매를가능한크게벌려환측손가까이둔다. 4 건측손을사용하여, 벌려진옷소매안으로환측손을넣고옷소매가팔꿈치까지오도록끌어올린다. 5 환측팔의소매를어깨까지잡아올린다. 6 건측손으로건측의칼라끝을잡고, 앞으로기울여팔쪽으로넘겨머리뒤쪽으로넘긴다. 7 소매안쪽으로건측팔을넣고위로올려손을뺀다. 8 앞쪽으로숙여셔츠가양쪽어깨를지나아래쪽으로내려오게하여건측손으로정리한다. 등쪽으로손을뻗어셔츠의끝자락을내린다. 9 단추를끼기위하여셔츠앞을똑바로하고아래단추부터끼우기시작한다. [ 그림 3] 앞트임이있는옷입기 ( 어깨뒤로넘겨입기방법 ) c. 앞트임이있는옷벗기 1 단추를푼다. 2 앞쪽으로기울인다. 3 건측손으로칼라를잡거나등의칼라에서엉덩이쪽으로옷을함께잡는다. 4 앞쪽으로기울이면서머리를숙여셔츠를머리위로잡아당긴다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 223

228 d. 앞트임이없는옷입기 [ 그림 4] 1 셔츠를무릎위에놓는다. 아래에가슴쪽과상표가바닥을향하도록한다. 2 건측손으로셔츠끝부분을말아환측으로소매가가도록한다. 3 소매부분을넓게벌려놓고건측손으로환측손이소매속으로들어가도록놓는다. 팔꿈치를지나도록셔츠를끌어당긴다. 4 건측팔을소매에넣는다. 5 환측의셔츠를정리하고어깨쪽으로올린다. 6 건측손으로셔츠뒤를함께잡고, 앞으로기우려머리를숙이고셔츠를머리위로넘긴다. 7 셔츠를똑바로한다. [ 그림 4] 앞트임이없는옷입기 e. 앞트임없는옷벗기 1 건측손으로등위에서시작해서셔츠를함께모아쥔다. 2 앞으로기울여머리를숙이고머리위로쥐고있던셔츠를잡아당긴다. 3 건측팔을빼고그다음환측팔을뺀다. (2) 바지입기와벗기바지는지퍼보다다루기쉬운앞여밈단추나벨크로를사용한다. 손상이전보다큰치수의옷을선택하며, 발목부분이넓은것이좋다. 바지는양말을신은후에입지만신발은바지를입은후에신도록한다 활동보조인교육

229 a. 앉은자세에서바지입기 [ 그림 5] 1 튼튼한팔걸이의자나고정된휠체어에앉는다. 2 건측무릎을 90 로구부려몸의앞쪽중앙에놓는다. 3 환측다리를건측다리위에놓는다. 4 환측발이바지안쪽으로안전히들어가도록한다. 5 환측발목또는양말을잡아꼬아진다리를바로놓는다. 6 건측다리를바지에놓고가능한많이엉덩이쪽으로올린다. 7 엉덩이쪽으로바지를올릴때바지가내려가는것을막기위해, 환측손을주머니에넣거나환측손가락하나를벨트고리에끼워놓는다. 안전에문제가없다면서서바지를올린다. 8 균형이좋다면선자세에서지퍼를올리거나단추를잠근다. 균형이좋지못하면앉아서하도록한다. [ 그림 5] 앉은자세에서바지입기 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 225

230 b. 바지벗기 1 의자나휠체어에앉아서바지단추를풀고엉덩이쪽으로바지를내린다. 2 서서바지가엉덩이아래로내려오도록한다. 3 건측다리를바지에서뺀다. 4 앉아서건측다리위로환측다리를올려놓고바지를뺀다음다리를내린다. c. 누워서바지입기 [ 그림 6] 균형감각이좋지않은경우에는바지를침대또는바닥에서입고벗는것이좋다. 1 무릎구부려누운자세에서환측다리를건측다리에걸쳐놓는다. 2 바지가구겨지지않도록펴서환측다리를끼우고내려놓는다. 3 건측다리를바지에끼우고가능한한엉덩이까지끌어당긴다. 4 엉덩이를좌우로흔들면서바지를끌어올리거나발과어깨로바닥을내리누르고엉덩이를들어서바지를당긴다. 5 바지가흘러내리지않도록단추와지퍼등을잠근다. [ 그림 6] 누워서바지입기 d. 누워서바지벗기 누워서벗는동작은입기의반대순서로하면된다 활동보조인교육

231 3. 배설 환자의장애정도를충분히이해하여안전하게무리없이할수있도록변기좌석의높이를조절하고필요한난간, 이동식양변기 (portable toilet) 등을설정한다. [ 그림 7] 이동식양변기의종류 (1) 침대와이동식양변기사이옮겨타기 ( 그림 8A) 1 이동식양변기는환자의마비측에둔다. 2 침대위에걸터앉은자세로이동식양변기의뚜껑을연다. 3 난간을잡고일어나몸의방향을바꾸고바지를내린다. 4 천천히변기에앉는다. 종료후에는이과정과반대로하여침대에돌아간다. 한손으로화장지를자르는방법 ( 그림 8B) 을보여주며, 세정기가부착된변기를부착하는것도좋다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 227

232 [ 그림 8] 배설을위한동작 (2) 휠체어 - 화장실휠체어에서의자에옮겨가는것과마찬가지과정을거친다. 이동이용이하도록각종의난간을벽에부착하여사용할수있다 활동보조인교육

233 4. 목욕 환자의목욕동작은화장실사용하기와함께곤란한동작중의하나이다. 욕실에서는나체이며미끄러지기쉽고지지하기가어렵기때문에충분한주의가필요하다. (1) 욕조에들어가기 [ 그림 9] 1 건측으로부터욕조에들어갈수있도록손잡이를설치한다. 2 욕조출입은앉은자세에서하면안전하다. 3 욕조에판자 (shower board) 를걸쳐서앉고발을욕조안에넣는다. 4 욕조안에서서조용히웅크리고앉는다. [ 그림 9] 욕조에들어가는방법 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 229

234 (2) 욕조에서나오기 욕조에서나올때는그반대의순서로한다. (3) 샤워또는목욕하기욕실에의자를놓는방법, 샤워의자 (shower chair) 를이용하여샤워를하는방법등이있다. 장애정도, 자택의욕실의상황에따른고안이필요하다. 신체를씻는방법에대한고안을나타냈다 [ 그림 10]. 그림과같이손잡이가긴브러시나스펀지를이용하는방법, 아울러타월의한쪽에루프를붙이고환측전완 (forearm) 을루프에끼워서씻는방법등이있다. [ 그림 10] 신체를씻는방법의고안 5. 이동하기 (1) 옮겨타기동작이동하는쪽으로건측이오도록하고, 휠체어는이동시에움직이지않도록반드시브레이크를건다. 보조에서주의할점의하나는환자의무릎이꺾임과발의미끄러져나감의방지또한일어서기를할때에간병인이허리를낮추고환자를앞으로기울게하여중심을발쪽으로이동시키는것이다 [ 그림 11] 활동보조인교육

235 [ 그림 11] 옮겨타기동작의보조 a. 침대에서휠체어로 [ 그림 12] 1 휠체어는침대에발쪽을향해서약간비스듬히환자의건측에둔다. foot rest는접어서올려둔다. 브레이크가걸려있는것을확인한다. 2 침대끝에걸터앉은자세로약간앞으로이동한다. 발을평평하게바닥에붙인다. 3 휠체어의팔걸이를건측으로잡고바닥에선다. 4 건측다리를축으로하여몸을 90 회전시켜서휠체어에앉는다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 231

236 [ 그림 12] 침대에서휠체어로이동 b. 휠체어에서침대로 [ 그림 13] 1 휠체어를비스듬히침대에붙인다. 건측이침대측에오도록한다. 2 브레이크를걸고 foot rest를올린다. 3 팔걸이를누르고일어선다. 4 침대에손을집고건측을한발짝내밀어몸을회전시켜침대의끝에걸터앉는다. [ 그림 13] 휠체어에서침대로이동 활동보조인교육

237 (2) 휠체어구동 [ 그림 14] 한쪽손, 한쪽발에의한휠체어의구동을그림에나타냈다. 휠체어좌석의높이는바닥을박찰수있도록약간낮게한다. 전진은건측상지로휠체어바퀴를전방으로돌리고동시에건측하지로마루를후방으로박차게한다. 후진은그반대로한다. [ 그림 14] 휠체어구동 6. 기타일상생활을위한조언 (1) 위생과신변처리활동한손또는신체한측을사용하여할수있는위생과몸치장활동들은보조도구들과다른방법들을사용하는것이다. 다음의제시사항들은한손으로위생과몸치장을할수있도록하기위한것이다. 1 칼날이있는면도기보다는전도면도기를사용한다. 2 목욕과샤워를동시에하는욕조에서는샤워의자를이용한다. 또한목욕매트, 목욕장갑, 손잡이가긴목욕스펀지, 욕조나벽의안전손잡이, 비누에줄을매달거나부착가능한비누, 그리고손톱관리를위한부착솔을사용한다 [ 그림 15]. 3 앉아서수건을사용하여몸을닦을경우, 상완과손은비누가뭍은작은수건으로수건위에올려놓은전박과손을문지르고다리를닦아씻어낸다. 4 벽에부착된헤어드라이기를사용한다. 이런장비는손상되지않은상지를자유롭게해주어머리를말리는동안빗질을할수있게해준다. 5 틀니관리를위해부착가능한의치솔을사용한다. 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 233

238 [ 그림 15] 손톱관리를위한부착솔 (2) 의사소통과환경적도구의적용 1 쓰기에서주요문제는종이를고정하는것이다. 클립보드, 무게로종이를누르기또는테이프로종이를고정하거나환측팔을책상위에놓아종이를수동적으로고정한다. 2 비우세손을우세손으로바꾸어야한다면속도와협응능력을향상시키기위하여쓰기훈련이필요하다. 3 책홀더는책을읽는동안이나타이핑과쓰기연습동안책을고정하기위해사용한다. 부드러운베개는의자에앉아있는동안책을쉽게받쳐줄수있다. 4 전화걸때는신호음을듣기위해수화기를들어내려놓고, 전화번호를누른다음, 수화기를귀로가져간다. 전화하면서메모할때는스탠드전화기또는수화기걸이가필요하다. 스피커폰은메모하기위해손을사용할수있다. 전화번호가저장되는전화기는한번의번호누름으로전화를할수있어많은번호를누르지않게해주며, 기억손상을보충해주는데도움을준다. (3) 가정관리활동많은보조도구들은가정관리활동을촉진하기위해사용한다. 얼마나많이가정관리활동들을실제적으로수행할것인가, 어떤방법을사용할것인가, 얼마나많은보조도구들을사용할것인가를결정하기위하여다양한요인들이있다. 한손으로가정관리를하기위한약간의제시사항은다음과같다 활동보조인교육

239 1 한손을사용하는주부에게물건들을고정하는것은중요한문제이다. 자르고껍질을벗기기위해도마에두세개의스테인리스스틸또는알루미늄못이박힌도마를사용하여음식을고정한다. 도마아래에부착컵또는고무매트를놓아미끄러지지않도록한다. 도마바닥에고무판을부착할수있다 [ 그림 16]. 2 음식을준비하는동안냄비, 공기, 접시가돌거나미끄러지지않도록스펀지받침, 매트, 패드, 젖은수건, 흡착도구를사용한다 [ 그림 17]. 3 병을열기위해무릎사이에병을넣어고정하거나약간열린서랍에넣어고정한다. 또는벽에부착되어있는오프너를사용한다 [ 그림 18]. 4 강판은흡착컵이부착된강판을사용하거나대신에전기다지기를사용한다. 5 흡착발이부착된팬고정대를사용하여조리대또는가스렌지에서냄비를고정하여음식물을섞거나젓는다. 6 한장소에서다른곳으로물건을운반하기위하여카트를사용한다 7 세탁기로옷을운반할때바퀴가달린의류운반통을사용한다. 8 시간과에너지소비를막고한손으로작동할수있는가벼운손전기믹서, 부엌용믹서, 그리고음식처리장치와같은전기용품들을사용한다. 9 한손뿐만아니라보행과균형에도문제가있다면바닥관리는문제가될것이다. 환자는앉은자세에서바닥청소를해야한다. [ 그림 16] 못이박힌도마 [ 그림 17] 그릇고정을위한흡착판 15 _ 중증장애인의일상생활동작지도 235

240 [ 그림 18] 벽에부착된오프너 [ 그림 19] 냄비이동을위한도구 일상생활동작훈련프로그램은몇개의단순한과제로시작하여점차환자개인의능력이좋아지면, 과제의수가좀더복잡한것과과제등급을점진적으로증가시크는방법을사용한다. 개인에따라보조도구를사용하거나사용하지않을수있으며, 도움의양이의존에서도움, 감독, 독립의단계로진행된다, 도움의등급정도는환자의회복가능성, 인내력, 기술, 동기부여에따라주어진다. 가족구성원들에게환자의기술, 사용되어지는특정한방법, 그리고작업계획에관하여교육이필요하다 활동보조인교육

241 16. 재활간호 Ⅰ. 배변관리 1. 관리목적 1 영양상태, 피부통합성유지, 수분과전해질의균형으로전신적인건강상태유지 2 규칙적인배변을하여실금 매복 변비등을방지하기위함 3 독립성정도를향상시키고가족의부담을줄여주기위함 2. 장의해부생리 (1) 신경지배 직장은골반신경 (pelvic) 을통해S2-4의부교감신경의지배를받고항문괄약근은 T11-L2의교감신경이평활근의내부괄약근을지배하며, 골격근인외부괄약근은회음신경 (pudendal nerve) 을통해 S2-4 천수의지배를받는다. 교감신경 : 장운동을감소시키고, 내부괄약근을수축시키며, 소화액분비를억제한다. 부교감신경 : 장운동을증가시키며괄약근을이완시키고, 소화액분비를촉진한다. 비억제성신경인성장 : 뇌졸중, 뇌종양, 다발성경화증과같은질환이있는경우는 16 _ 재활간호 237

242 변의가있으며항문주위감각과구해면체반사는정상이거나항진되었으나수의적인조절이되지않아변실금이있다. (2) 배변의생리 대변은대사산물과수분이위장관을통과하는동안형성된다. 대변을형성하는데는섭취한식이섬유소의양에따라몇시간에서며칠까지달라진다. 배변은배변반사에반응하여일어나는것으로변이정상적으로비어있는장에들어가면집단연동운동에반응하여자극되며대개아침식사후가장강하며 1시간이내에 15분동안발생하고거의 10~30분정도지속된다. 대장운동 (mass movement) 대변이직장으로들어감 직장벽팽창 이감각이대뇌감각피질에전달 역으로하행결장, S상결장, 직장의연동운동을자극하여대변을항문으로밀어내고배변욕구를느낌 수의적으로항문괄약근을이완시키면배변이이루어진다. 배변욕구를무시하면또다른변이직장으로들어올때가지배변욕구는가라앉으며, 욕구를계속무시하면만성변비가될수있다. (3) 대장의구조와기능 구조 : 대장은길이약 1.5m, 직경약 2.5~7cm이며, 맹장 결장 직장의세부분으로이루어져있다. 기능 : 흡수의종결, 약간의비타민제조, 분변의형성, 그리고분변의배설이주요기능이다. 대장을지나가는동안수분이흡수되는데매일 800~1,000ml 의액체가흡수되며이런흡수때문에반고체의대변이만들어진다. 대변이결장에너무오래머물러있거나너무많은수분을흡수하면대변은건조해지고작고단단해져배설하기하기어렵게된다 활동보조인교육

243 Ⅲ. 장배설장애 1. 실변 뇌졸중, 다발성경화증, 뇌손상이나종양과같은질환에서는안장감각, 체성감각, 구해면체반사와항문반사는살아있거나항진되어있어감각흥분은뇌까지전달되나뇌에서배변하고자하는충동을수의적으로억제하지못한다. 결과적으로배변의긴박감에대한대뇌피질의인식감소로항문괄약근의수의적조절이감소된다. 그러나천수의반사궁이활성화되어불수의적인배변이일어나며감각이손상받지않았으므로긴박감을동반한실변이일어난다. 또한항문괄약근의질환이나횡경막, 복부근육또는회음부근육의약화로도나타날수있다. 2. 변비 사람마다표현하는것에차이가있는것으로배변시긴장을주는것이나배변횟수가일주일에 2회이하를말한다. (1) 증상배변횟수의감소 ( 일주일에 3회미만 ), 딱딱한대변, 심한장가스, 직장이꽉찬느낌, 식욕감퇴, 오심, 구토, 복부팽만, 장음의감소, 좌하부복부에만져지는덩어리, 배변시긴장과통증, 두통 ( 다른원인없이 ), 대변매복과관련된설사등이있다. (2) 영향을주는요인다양하나정상적인배변반사를무시함으로발달한불규칙한장습관, 신체활동부족, 식이습관특히저잔사식이섭취, 심리 환경적인영향, 장운동을저하시키는약물사용등이있다. 16 _ 재활간호 239

244 3. 설사 대장에서빠른장움직임의결과로액체성이고형태가없는대변이잦은간격으로나오는것이다. 정상적으로결장은소장에서받은음식물의수분을흡수하나이러한흡수과정이저해받거나장이흡수한액체보다더많은수분을분비하거나어떤이유로음식물이장을통과하는속도가빨라진다면수분을흡수할시간이없어설사가있게된다. (1) 설사가위험한이유 : 정상세포기능에필요한수분과전해질의소실로영아나어린이, 노인, 중환자들에게는심장부정맥, 심한저혈압, 신부전등의위험을초래할수있다. (2) 주요원인 : 세균, 바이러스에의한감염이있으면점액의분비및장운동이매우증가된다. 결과적으로감염원을제거하기위해다량의액체가사용되고강한장운동으로액체를항문쪽으로나가게한다. 따라서설사는장감염을제거하려는중요한기전이다. 또정신 신체적으로두려움, 불안, 강한흥분등이있을때도나타난다. (3) 설사시에는먼저변매복이있나꼭평가해야한다. (4) 급성바이러스나박테리아에관련된듯할경우하루정도는상실된수분보충을위해따뜻한물이나아주부드러운음식만섭취하도록하고잠재성피부통합성장애가있으므로항문주위피부간호가요구된다. 4. 배변관리지침 (1) 배변상태평가현재와과거의장기능을자세하게기록. 대상자의전반적인신체적상태, 변의 ( 느낌 ) 유무, 배변방법, 배변시간및빈도, 변의굳기및양, 투약상태, 식사습관및연하장애유무, 가능하다면복부시진, 청진, 촉진을비롯하여직장괄약근의긴장도와직장안의대변존재유무, 특성을비롯하여보행과개인위생활동을수행하는능력, 운동정도등을자세히평가하여이에따라배변관리계획을세운다 활동보조인교육

245 (2) 장훈련법 1) 정기적인배변습관유지가. 시간정하기 : 매일같은시간에배변을시도하여 20분이내로변기에앉거나배변을위한행동을취한다. 아침식후가위- 대장반사가가장강한시간으로효과적이나환자의신체적인상태와도와주는가족의상황에따라또는일상생활에미치는영향정도에따라적절한시간을선택한다. 나. 자세취하기 가능한한배변시에는똑바로앉는자세를취하도록한다. 이는중력으로연동운동을돕고대변이배출되는것을돕는다. 피부손상의위험이있으므로 20분이내로유지한다. 발살바법 (valsalva) : 많은뇌졸중환자들이혈압이높고심맥관계질환을가졌으므로위험을인식해야한다, 화장실에앉는게좋고화장실이용이어렵다면이동식좌변기를사용한다. 침대에서변기를사용해야하는환자는침대의위부분을약 30 정도올리고침대의머리가높아지면, 무릎을구부리고뒤꿈치에힘을주어엉덩이를위로들어올린다. 다. 사생활유지 : 배변행동을쉽게하도록하는이완을도우므로환자가홀로배설하려는것을존중해야한다. 그렇지않으면, 환자의심리적인불편함이배변을불가능하게한다. 2) 신체운동신체운동은변비와완만한장운동을방지한다. 장기간의침상안정상태에있다면가능한한많은활동즉침대에서돌아눕기, 둔부들어올리기, 목욕, 관절운동, 심호흡, 휠체어타기등을시행하고다음의운동을적극적으로한다. 가. 복벽마사지 : 우측하복부에서환자의위치를따라시계방향으로부드럽게문질러준뒤서서히좌측으로옮겨가며문지른다. 배를충분히문질러준다음손을포개어오른쪽아래 윗배 아랫배까지조금씩눌러주는방법으로마사지한다. 1일 100회가량자주해주는게좋고배변을시도하기로한시간, 즉아침식후에하기로했다면, 식사후따뜻한물을한잔마시고시행하면효과적이다. 16 _ 재활간호 241

246 나. 복부두드리기 : 서있는자세에서발을어깨너비로벌리고무릎을약간구부린자세에서나혹은눕거나앉은자세에서양손에힘을빼고손바닥으로복부를두드린다. 손바닥대신주먹을쥐고주먹아래쪽으로부드럽게쳐도된다. 다. 복근운동 : 반듯이누운상태에서배근육에단단히힘을주고 6초동안있다가다시힘을뺀다. 3) 수분섭취가. 적어도하루 2000cc의수분섭취가변을부드럽게유지하는데도움을준다. 나. 수분섭취방법 한끼식사시밥, 국을모두섭취할경우약400cc 하루약1200cc 아침기상후, 아침식후, 점심후물200cc 600cc 그외과일을비롯한약간의간식 200cc 아침공복시는냉수가좋으나아침식후는따뜻한물이장운동촉진에더도움을준다. 서양자두쥬스는배변이계획되기 8~12시간전에섭취시효과적이다. 커피를마시는경우는장운동을촉진하는데도도움을주나이뇨효과로변속의수분을빼내변을굳게할수있으므로즐기는건피해야하고규칙적으로아침식후배변활동을하는환자라면이때한잔씩마신다면효과적일수있다. 뇌졸중환자들은순환장애로오후시간섭취량이많으면야간뇨가많아수면방해요인이되므로제한한다. 4) 적절한식이섭취신체적인상태, 환자의식이선호도를고려하여고영양과균형잡힌다양한음식을섭취하고고섬유질식이를섭취하도록한다. 섬유질은장내에서젤의형태로물과혼합되어대변내용물이많아지고부드러워장을통과하는시간을빠르게한다. 고섬유질식품 : 가공하지않은곡류, 빵 ( 통밀빵 ), 녹색채소, 과일, 버섯, 고구마, 해초류등이고견과류는변을부드럽게해준다 활동보조인교육

247 5) 손가락항문자극법손가락촉진으로직장반사를자극하여배변을돕는방법으로복부마사지후시행하는것이효과적이다. 방법 : 검지손가락에손가락장갑을끼고글리세린등의윤활제를묻힌다음손가락한마디를 (1인치가량 ) 항문속에넣어둥글게자극함으로배변을자극하는것으로 2분이내실시하고필요시반복하는것이다. 직장감각이완전하여통증을일으키면피해야하나변의를느끼지못하는경우사용하고변을효과적으로배출하지못하고직장내에있는경우는지두제거를한다. 항문벽의손상을막기위해손톱을짧게깎아야하고치질이있는경우는주의를요한다. 3. 약물요법 (1) 좌약 직장좌약은일관성있는습관형성과직장감각의증가, 변의의인식증가를도와주므로지속적인사용을통하여일관성있는배변계획이성취될수있다. 자발적인배설이없다면 3일에한번씩좌약을사용하는것이적당하다. 방법 : 장갑을끼고윤활제를바른후좌약을직장깊숙이밀어넣고 20분간보유시킨다. (2) 관장잦은활용은금물이고다른방법으로효과없으며매복변이심한경우사용한다. 비눗물관장은장속에보유하고있기어려워사용이어렵다. 기름 : 주로글리세린을사용하며, 이는직장을미끄럽게하고대변을부드럽게하여매복변제거에효과적으로 40~50cc를주입한다. 16 _ 재활간호 243

248 Ⅳ. 배뇨관리 1. 관리목적 1 일상생활을영위하고신체적, 심리적, 사회적불편감을줄이기위함이다. 2 자존감손상을줄이고사회적역할수행을하기위함이다. 3 경제적손실을줄이고돌보는사람이지치지않도록하기위함이다. 4 방광의기능을유지하기위함이다. 2. 해부및생리 1) 신장 : 1일 180L에달하는일차소변이여과되고있어적절한신장대사와소변농도를유지하기위해서는 1일 1400ml 가량의소변이필요하다. 2) 요관 : 신장과방광을연결하여주는역할을하는데, 방광으로부터의소변역류를막아주는요관 - 방광이행밸브는정상에서는한쪽으로만열리며, 방광벽내에사선으로위치하지만방광의비후가있거나용량이적어지면수직으로위치하여쉽게소변이역류하게된다, 3) 방광 : 정상방광의용량은약 400~500ml이고배뇨후에는잔뇨가거의없다. 4) 요도 : 교감신경의지배를받는내요도괄약근과체성신경의지배를받는외요도괄약근으로구성되며수의적인조절이가능하다. 여자는요도가짧고일직선으로되어있어쉽게세균감염이된다 활동보조인교육

249 3. 하부요로계의신경지배 (1) 부교감신경계제2-4천수부에중추가있으며골반신경을통해운동신경은배뇨근을지배하고감각신경은주로방관내의신전수용체 (stretch receptor) 에분포되어있다. (2) 교감신경계제11흉추부터재2요추사이에중추가있으며하복신경 (hypogastric nerve) 을통해알파아드레날린계는주로방광경부와근위부요도에위치하여괄약근을수축시키고, 베타아드레날린계는주로방광기저부에위치하여방광을이완시키는작용을한다. (3) 체성신경계제2-4천수부에중추가있으며음부신경 (pudendal nerve) 을통해근위부요도, 외요도괄약근, 요생식격막 (urogenital diaphragm) 을지배한다. 4. 정상배뇨기전 (1) 저장기방광에소변이모이면처음에는방광내압이서서히증가하다가점차요량이늘면서방광벽의신전수용체가자극이되면골반신경을통해대뇌피질에자극이전달되어의식적으로뇌교배뇨중추 (pontine micturition center) 를억제하게되고다른한편으로는직접뇌교중추로자극이전달되어이것이흉 요추부의교감신경중추를자극하여내부요도괄약근을수축시키고배뇨근을이완시키게되며, 또한천수부의체성신경중추에자극이전달되어외부요도괄약근을의식적으로수축하게된다. (2) 배뇨기어느정도이상으로방광이신전되면대뇌피질에서의억제작용이없어지면서교감신경중추의자극은중단되어내요도괄약근은이완되고배뇨근의억제가없어지며, 천수부의부교감신경의자극이활성화되어배뇨근의수축이일어나게되고체성신경을통한외요도괄약근의수축도억제된다. 16 _ 재활간호 245

250 5. 비억제성신경인성방광 뇌졸중, 뇌종양, 뇌성마비, 파킨슨씨병, 다발성경화증, 천수수막류등의질환에서나타나는유형으로배뇨반사는완벽하고구해면체반사도있다. 방광내압측정도에서방광이꽉차있는것같이강한비억제성수축이나타나며방광용적은감소하고불수의적배뇨작용은정상용량에달하기전에일어난다. 긴박뇨, 빈뇨, 야뇨증을호소하고배뇨를시작할수는있으나흐름을멈출수가없다. 병력청취 : 배뇨의빈도 (1회배뇨용량 ), 요실금여부, 요로계감염병력을청취한다. 6. 합병증 (1) 요로감염신경인성방광환자의 ¾에서요로감염을경험하게되는데, 증상은빈뇨, 절박뇨, 난뇨, 야뇨등보다는잔뇨변화, 경직성변화증가, 탁뇨, 요실금의증가, 자율신경반사부전등의증상이더중요하다. 흔한원인균으로는대장균, 포도상구균등이많다. 정상인에서와는달리단지검사상이상이있다고하여치료를시작하지는않고증상이나타나거나소변에서의백혈구수나세균이그전검사에비해많이증가되었을때에적극적인치료를하게되고간헐적도뇨를하고있던경우에는수분을충분히섭취해야하므로지속도뇨로바꾸어주고요로감염이치료되면다시간헐적도뇨로바꾼다. (2) 신우신염 요역류가있거나도뇨를사용해야하는경우에많으며치료는다른요로감염과같으나요역류등의원인제거가특히중요하다. (3) 수신증 하부요로의폐쇄나배뇨근압의증가로인하여요역류가있거나요결석, 만성요로감염이있는경우에잘생기고치료는요로폐쇄의제거등과같이원인제거에힘써야한다 활동보조인교육

251 (4) 요결석특히간헐적도뇨를하고있는경우에많고하부운동신경계유형에서상부운동신경계유형보다많다. 요결석이있으면이차적으로요로감염과요로폐쇄가잘되므로주의해야한다. 1) 관리지침 1. 수분섭취 - 하루수분섭취는 1800~2000 cc섭취한다. 한끼식사 : 밥 + 국 + 반찬 400 cc 1일세끼모두섭취 약 1200cccc 아침기상시 200cc+아침식후 200cc+점심후 200cc = 600cc 1800cc - 6AM~8PM 까지섭취하며특히오후 2시가지난후는저녁식사와투약시소량의수분섭취로제한한다. - 알콜, 커피, 차, 탄산음료, 흡연은삼가고사과, 크렌베리, 체리주스등과일주스를권장한다. 2. 배뇨훈련 1) 뇨의는있으나참지못하고방광용적이작을때 시간에맞춘배뇨 - 시간관념을철저히하여정해놓은시간에배뇨하도록한다. - 평가시배뇨량, 배뇨간격을점진적으로늘림으로배뇨지연및배뇨간격을늘린다. 1시간내외로배뇨한대상자라면 1시이후를다음예정배뇨시간으로정해져참도록한다. - 초기에는 2~3시간으로정하나수면시간에는강요하지않는다. - 배뇨시충분한시간을허락하고배뇨환경을보장해준다. - 전환술, 이완요법을사용한다. 즉각배뇨 - 인지장애, 요실금이있는경우효과적방법이다. - 규칙적인간격으로보호자가의복이젖었는지살피도록한다. - 배뇨예정시간을정해놓고이때에뇨의확인후정해진방법으로즉각배뇨혹은화장실가도록한다. - 환자가적절한행동을하였을때는칭찬을하는방법이다. 2) 요정체 : 소변이정상적으로생성되지만방광에서배설이여의치않는것으로요의가있지만배뇨하기어려울때, 잦고적은량의배뇨, 음부의불쾌감, 수분섭취량보다극히적은소변량등이증상이다. 16 _ 재활간호 247

252 배뇨를자극하기위한간호방법을사용한다. - 사생활을유지해준다. - 자연스런배뇨자세를취하도록한다. 여성 : 앉은자세 남성 : 서있는자세 - 따뜻한물을마시도록한다. - 변기를따뜻하게해준다. - 물흐르는소리를들려준다. - 회음부주위에따뜻한물을붓는다. - 손을따뜻한물에담근다. - 음경을만지거나음모를잡아당긴다. 청결혹은무균도뇨를시행한다. - 도뇨에의지하기전에가능한방법을행한다. 치골상부두드리기 /Valsalva/Crede maneuver : 방광용적이 200 cc이하에서는효과가없다. - 치골상부두드리기 : 방광요관역류시는금기이며 자연배뇨를먼저시도한후손바닥을약간오므린후손가락에힘을빼고치골상부를 15 초 두드리고 10초쉬는방법을반복한다. - 힘주기 : 고혈압, 심장질환시주의를요하며, 배변시와같이힘을주며 30~1분쉬었다반복한다. - 누르기 : 손바닥으로방광부위를꼬리뼈쪽을향하여짜내듯하며누른다. 3) 요실금 (urinary incontinence) : 마음대로배뇨를조절하지못하는상태이다. 정상적인기능을회복하도록계획한다. - 기저귀나안심팬티등은사용하지않는다. - 배뇨를 2~3시간마다즉각배뇨법을사용하고실금하지않을때는칭찬해준다. - 회음부운동이나 Kegel운동을시행토록한다. 방법은배뇨를멈출때처럼근육을 5초동안수축한후배뇨시작처럼근육이완을한다. 횟수는아침오후에 15회, 저녁에 20회하여배뇨를조절하는근육을강화시킨다. - 환자에게스스로자가간호와배뇨훈련을실천하도록도와주는것이중요하며변화있는환경을제공하고의욕을북돋운다. - 건조하고깨끗한상태를유지하도록하여피부자극으로인한욕창이발생하지않도록한다. 비억제성신경인성방광의여성대상자가대부분폐경기를경유하여에스트로겐호르몬분비의감소와배뇨근육의약화로요실금이복합되어나타난다. 권태로움이나좌절은실금의주요원인된다 활동보조인교육

253 2) 방광훈련기록환자의운동신경계상태와배뇨양상을기록한다. 섭취량과배설량을기록한다. < 배뇨기록표 > 시간 섭취량 스스로배뇨 자극배뇨실금뇨관배뇨 총량 3) 수분섭취함유량종류 수분량 (cc) 량 (g) 종류 수분량 (cc) 량 (100g 당 ) 밥한그릇 감 82 밥한그릇 ( 작은그릇 ) 단감 84 국한그릇 감자 82 반찬 고구마 64 반찬 ( 야채 ) 50 사과 86 죽한그릇 연두부 _ 재활간호 249

254 Ⅴ. 욕창관리 1. 피부의구조및기능 [ 그림 ] 피부구조 피부는크게표피, 진피, 피하지방으로구성되어있고, 그밖에혈관, 땀샘, 모공그리고신경이분포한다. 피부는신체의세균침입과기계적인외상을막고통증, 온도및압력등의감각을느끼게하며체내의노폐물을땀으로배설하고, 피지를분비하여피부를매끄럽게한다. 또한체온을항상적당하게유지하고, 환경이나기온상태가변화하는대로이에맞추어조절하며비타민 D의생산및흡수를담당한다. 2. 욕창이란? 욕창은지속적인압박에의해초래되는피하조직의손상상태를말한다. 즉오랫동안피부에지나친압박이가해져서피부가벌겋게되거나찢어지고압박때문에피부로가는혈액과영양공급이저해되어결국피부가죽는것이다. 욕창은일단발생하면감염 패혈증등으 활동보조인교육

255 로인해광범위한치료가요구되며심지어사망에이르기도한다. 따라서욕창이생기지않도록예방하는것이매우중요하며, 욕창이생겼을경우빨리피부가재생되도록도와주고더이상커지지않도록해야한다. (1) 욕창의발생원인 1 과도한압박 ( 최대원인 ) 2 영양상태의저하 3 감염 4 신경마비 5 마찰 6 전신적인패혈증 (2) 욕창이생기기쉬운사람 1 뇌졸중, 뇌손상, 노환등으로감각이저하되고운동제한이있는사람 2 척수손상등으로압박에대한감각을느끼지못하는사람 3 마르고순환장애, 영양장애, 배설장애가있어피부에압박과자극이가기쉬운사람 (3) 욕창의형성단계 1 제1단계 : 눌리지않은상태인데도피부에발적과부종이있다. 조직이외형적으로파괴됨없으나따뜻하고단단하게느껴지는데, 압박을제거하고순환이회복되면발적과부종은몇시간내에사라진다. 2 제2단계 : 표면조직손상을보인다. 피부색이변화되고물집이생기고파괴되며경결이동반된다. 3 제3단계 : 피하조직의손상이왔으나근육층은보존된상태다. 4 제4단계 : 근육층을통과하여골조직까지도달한상태다. 5 제5단계 : 광범위한욕창이관절내낭이나체강내로까지파급된상태로패혈증, 죽음까지초래할수있다. (4) 욕창이발생하기쉬운부위 16 _ 재활간호 251

256 (5) 욕창의예방 1) 피부관리피부는항상건조하고유연하게유지하고자극을피하며공기유통도잘되게하여야한다. 1 피부가건강하고손상되지않았는지감각이떨어지거나없는부위를정기적으로살펴야한다. 샤워후, 아침옷입기전, 저녁잠자기전엔꼭점검하여야한다. 손잡이거울을사용하도록하고스스로보기힘든경우는돌보는사람이나타인이점검해주도록한다 2 순한비누와미지근한물로피부를잘씻고오일마사지를한후완전히마를때까지잘두드려준다. 강한알카리성비누를사용한다거나아스트리젠트등알코올이함유된것은사용하지않는게좋다. 땀, 소변으로젖었을때, 음식물을엎질렀을때, 비에젖었을때곧바꾸어입거나말리도록한다. 땀띠분은덩어리가되거나습기를품어서압박을증가시키고곰팡이가자랄수있으므로사용하지않아야한다. 3 뜨거운음식을무릎에올렸다가화상을입거나얼린물건으로동상을입지않도록주의하고또한난로가, 뜨거운온돌방바닥에서도주의를요한다. 4 피부가건조해지거나뼈가튀어나온부위는로션이나오일로자주마사지하여피부조직의탄력을증가시킨다 활동보조인교육

257 5 꼭끼는신발을신거나손발톱을반달모양으로깎으면안으로파고들어갈위험이있으므로직선으로깍아주고안전을위해짧게깍아야한다. 6 몸에열이날경우는욕창이생길위험이더높으므로다양한방법으로열을떨어뜨릴뿐아니라더자주자세를바꾸고피부를관찰하여야한다. 2) 영양관리건강한피부를위해서는단백질이풍부한음식 ( 살코기, 콩류, 유제품 ) 과신선한야채, 과일등균형잡힌식사를하여야한다. 영양상태가나쁘면욕창유발이쉬워진다. 3) 혈액순환상태피부는수많은혈관에의해유지되므로적절한산소를공급하기위해혈액순환상태가좋아야한다. 일차적으로심장, 호흡, 혈액순환의기능장애가있으면치료하고운동을통해혈액순환을도와야한다. 눌린부위는마사지를자주하면혈액순환을도와주나피부와조직이파손돼있거나상처가있으면더손상을가져올수있으므로그부위는마사지를하지않아야한다. 또한담배의니코틴은혈관을좁게하고신체곳곳에혈액과산소및영양공급을방해하므로끊도록하여야한다. 4) 압박경감법압박을제거또는감소시키기위해서는다양한방법을이용해신체를지지하거나체중을분산시켜야한다. 1 누워있는동안체위와피부진행과정을평가해서 2~4시간, 혹은 1시간이내로자세를변경시킨다. 장기간누워지내는경우는앙와위, 좌측위, 복와위, 우측위등의순서로체위를변경시켜야욕창을예방할수있다. 엎드린자세 ( 복와위 ) 에서는베개를적절하게잘사용하면좀더오랜기간안전하게유지할수있다. 2 누워만지내는경우는에어매트같은특수침대를사용하는것이좋고물주머니, 베개, 쿠션이나패드등을사용하여모든뼈돌출부위와표면을마찰로부터보호해야한다. 3 가능하다면침대머리를 30 이하로유지하여침상에서미끄러져내리는것을감소시켜주고비스듬히앉는경우는 1시간이상하지않도록한다. 장시간침대를비스듬 16 _ 재활간호 253

258 히올리고누워있는자세를유지할경우꼬리뼈, 발뒤꿈치등에응전력으로인한욕창이생길위험이높다. 4 앉은자세에서는좌골조면에강한압력이주어지므로특히주의해야한다. 휠체어에앉아있는동안은욕창방지용방석을꼭사용해야하며, 20분간격으로휠체어브레이크를잠그고 20초간엉덩이를들거나옆사람에게기대는등다양한방법을이용하여몸무게를이동시키도록한다. 5) 기타너무헐렁한옷은주름이생겨서피부에압박을주고너무꽉끼는옷또한혈액순환을방해하므로잘맞게입는것이중요하다. 새옷이나신발을신은후에피부에이상이생긴곳은없는지잘점검해야한다. 또한경직이생기면팔이나다리가제위치에서떨어지거나물체에부딪혀서상처를입기쉽고자세조정이어려워욕창이생길수있으므로심한경우는의사와상담을하여야한다. Ⅵ. 욕창치료 1. 전신적치료 1) 수분을최소 1800cc이상매일섭취하여야한다. 2) 체중kg당 35kcal이상섭취토록하고, 특히단백질, 비타민, 미네랄등이충분히섭취되도록달걀, 콩제품, 우유, 치즈, 녹황색야채가포함된식단이짜여져야한다. 3) 환자의상태가허용된다면보행이나의자에자주앉을것을권장하고운동을하도록하여혈액순환을돕는다. 4) 심리적으로불안하지않도록하고의욕을갖도록잘지지해주어야한다. 5) 정상체온을유지할수있도록건강상태를돕는다 활동보조인교육

259 2. 욕창부위의치료 피부에발적만보이는 1도욕창은더이상의자극을피하고공기가잘통하도록해주면낫는다. 그러나 2도이상의욕창에서는압박및자극을제거할뿐아니라적절한처치를해주어야한다. 모든상처는생리식염수로세척해준다. 흔히사용하는소독제는상처치유를지연시키며감염에대한저항력을떨어뜨리므로꼭필요한경우를제외하고는습관적인사용을하지않아야한다. 상처는적절한습기가있을때세포이동이활발하게이루어지므로상처를마른상태로두지않도록하고조직이패인부위는채워주어야한다. (1) 보습거즈드레싱상처는생리식염수로세척한후식염수거즈를상처에대주고그위에마른거즈를덮어주는방법이다. 거즈드레싱은감염이나손상으로부터보호하고괴사조직제거시사용한다. 거즈가죽은조직에붙어서드레싱을교환할때드레싱과함께제거시켜주므로효과적이다. 그러나상처가잘치유되고있는과정에서는마른거즈를떼어내면서손상을주지않도록주의하여야한다. 이때는마른거즈위에식염수를떨어뜨려젖게만든후조심스럽게교환한다. 상처가마르지않도록유지하기위해서는 1일 2~3회교체가필요하다. 16 _ 재활간호 255

260 (2) 반투과성필름드레싱얇고투명한필름접착제로상처부위를관찰가능한드레싱으로산소의투과도를자유롭게하면서도박테리아나미생물은투과되지못하게한다. 이는상처표면에백혈구가응집되고상처의표피세포증식을용이하게해줄뿐아니라괴사된조직의자가분해를쉽게한다. 상처가있는상태에서붙이고목욕이가능하며, 마찰로상처가생길위험성이있는곳에사용하면예방할수있다. (op-site, 테가덤 ) (3) 수성콜로이드드레싱겔을형성하여상처표면을촉촉하게하고괴사조직을자연분해하며외부의박테리아로부터보호하는폐쇄성드레싱으로방수가되므로목욕이가능하다. 상처에적절한사이즈를사용하고 3~7일마다교환한다. ( 듀오덤, 테가솝, 컴필 ) 활동보조인교육

261 (4) 하이드로겔드레싱건조된반흔부위에수분을공급해서자가분해를용이하게하고상처를시원하고부드럽게하여상처의통증이있는환자에게효과적이지만삼출물이많은경우는적용이어렵다. 12~24시간마다교환해주어야하고 2차드레싱이필요하다. ( 듀오덤겔, 인트라사이트겔, 테가겔 ) 16 _ 재활간호 257

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263 17. 장애및노화에따른성이해하기 성이란인간의삶에있어중요한요소이며, 자기자신을표현하는수단이다. 즉성생활을통해서친근감을표현하고, 즐거움과생식의기능을함께하는기본적인욕구인것이다. 인간으로서누려야할인권이누구에게나있듯이, 장애인이나노인에게도성을누릴수있는권리가보장되어야한다. Ⅰ. 노년기 많은사람들은노년기에있어서성이삶의질에아주중요한요소중의하나라는것을쉽게간과하고있다. 80세이상의노인들을대상으로한연구에서남성의 63%, 여성의 30% 가성생활을하고있으며, 72% 의남성과 40% 의여성이자위행위를하는것으로보고되고있다. 노년기부부에있어서성생활에가장흔한문제는남성의경우발기부전이다. 남성의경우에는발기에걸리는시간이 2-3배증가하게되고, 충분히딱딱한발기가이루어지지않고, 사정시극치감 (orgasm) 을느끼는정도가감소하며, 사정후무반응기가증가하게된다. 이러한신체적인변화와더불어심리적인변화도많이나타나는데, 체중이늘어나고모발이희어지거나소실되는변화들이자존감을감소시킨다. 남성들은신체적인원인으로인해 17 _ 장애및노화에따른성이해하기 259

264 발기능력의저하가오면, 이로인한감정적인장애가생겨서심인성의발기부전이나타날수있다. 그리고노년기에는질병과죽음에대한두려움, 우울증, 배우자의사별의요인들로인해성적인관심이적어진다. 노년기에나타나는당뇨병, 심장질환, 폐질환등의각종질환들은성기능감소에영향을주며, 노년기에복용하게되는여러가지약물들도또한성기능장애를일으키는중요한요인이다. Ⅱ. 뇌졸중 뇌졸중은노년기에주로발생하는노인성질환의하나이므로, 다른장애인보다평균연령이높다. 뇌졸중장애인의성문제는사회적으로쉽게무시되고있는데, 그이유는이들이신체적인장애를지니고있다는것과노령이라는두가지요인을같이지니고있기때문이다. 하지만이들은대부분발병전활동적인생활을했던사람들로뇌졸중장애인의성생활의문제를다루어주기를희망하고있다. 뇌졸중발병후성적욕구의감소, 성교횟수의감소, 발기능력및절정감의감소, 질분비액의감소, 전반적인성적인만족도의감소를보였고, 성교횟수의감소에신체적인마비의정도는영향을미치지않았지만, 감각의소실과배우자의과잉보호하려는태도가성교횟수감소에중요한영향을미쳤다. 뇌졸중후배우자가성생활을거부하는이유로는 아픈사람을괴롭히는것같아서, 재발에대한두려움, 성적매력의감소, 그리고 불구인몸을맞대는것에대한거북스러움 등이보고되고있다. 특히재발에대한적절한상담은필요한데, 고혈압을엄격하게조절하고, 피곤함이덜한시간에관계를갖으며, 심박동이갑자기증가하지않도록하는등안전한성생활은재발의위험성을피할수있다. 뇌졸중후발기부전은고혈압이나당뇨, 심장병을갖고있어서발기부전에미치는뇌졸중의영향을정확하게파악하기는어렵다. 또뇌졸중후성에대한자신감의상실과자아존중감의저하에따라심리적인발기부전이초래될가능성도있다. 따라서뇌졸중환자의발기부전을해결하기위해서는선행질환과현재복약상태를파악하여발기부전에영항을덜미치는약으로바꾸고, 적절한발기부전치료제의복용과함께정서적인지지가필요하다 활동보조인교육

265 Ⅲ. 외상성뇌손상 외상성뇌손상은주로젊은남성에게주로발생하고있으므로, 성재활의중요성이높은장애인이다. 외상성뇌손상후발기부전을호소하는비율은여구에따라 4~71% 로다양하게나타나고있으며, 외상성뇌손상후성탈억제라는성기능장애가나타날수있는데주로안와전두 (orbitofrontal) 부위의뇌손상후나타난다. 이증상은과도하고부적절한성적행동이특징적으로나타나는데과도한성적행동은타인과의관계에서성적행동뿐아니라스스로과도한자위행위를하는것으로나타날수있다. 외상성뇌손상환자는신체상 (body image) 의손상과신체적장애로인한어려움이성기능에영향을미치는것으로나타났으며, 뇌손상과동반된우울증이성기능장애를예측하는인자로보고되고있다. 뇌손상후에는인지능력과성격이변화한다는사실을염두에두는것이중요하고, 외상성뇌손상장애인에서동반되는성격의변화와대인관계의어려움은성생활에부정적인영향을미친다. 따라서외상성뇌손상장애인에서이러한변화가올수있다는것을배우자와가족에게미리교육하는것이중요하다. Ⅳ. 당뇨병성신경병증 당뇨병은여러신체기관에영향을미치는질환이며, 당뇨병으로인한신경손상은말초의체성신경과자율신경모두에영향을미치게된다. 또한당뇨병은만성적인질환이므로당뇨병환자에게심리적인영향을미쳐서생리학적인원인뿐만아니라심리적인이유에서도성기능장애를유발한다. 당뇨병이있는남성의약 50% 에서발기부전이나타난다. 당뇨병으로인해발기부전이일어나는기전은다양한요인이복합적으로작용하는데, 당뇨병으로인한혈관의손상과말초신경의손상이둘다영향을미친다. 당뇨병은발기부전을많이초래하지만상대적으로 17 _ 장애및노화에따른성이해하기 261

266 사정이나극치감에는영향이적다. 경구용발기유발제는당뇨병성발기부전에매우효과적이어서현재당뇨병성발기부전의일차선택제로사용되고있다. 당뇨병이있는여성은질윤활액감소, 감각의저하, 질감염으로인한성교통, 성욕의변화등을나타내며, 성반응주기중특히흥분기에영향을받는다. 하지만당뇨병이있는여성의 81% 에서성적욕구와성행동이유지된다고한다. Ⅴ. 심장장애 심근경색후남성의성생활의빈도는약 40~70% 감소하며, 여성의경우 44% 에서성생활빈도가감소하고 27% 에서는성생활을중단하는것으로보고되고있다. 남 여환자모두에서심근경색이후에다시성생활을시작하는것에대한교육경험은매우드물고, 심근경색이후성활동의저하는재발에대한두려움, 협심증통, 피로감, 성적욕구의감소가주된원인이다. 성생활을하게되면심근경색이재발할것이라는걱정이많지만, 성교도중발생하는심근경색이위험은, 심근경색을앓았던사람이나그렇지않은사람에서나차이가없었다. 심근경색및심장동맥질환을갖고있던사람들의돌연사를분석한결과성행위도중사망한경우는 0.5%~0.6% 만이발생하였다. 따라서심장장애가있는사람들은성행위중나타나는심근경색발생의위험은심장질환이없는사람들과비슷하게드물다는점이며, 성행위는 20개의계단을 10초에오르는정도의에너지가필요하므로이정도의활동이가능한사람이라며성행위를제한할필요가없다. 또한피곤이덜한아침에성행위를하도록하고, 전희를충분히하여서서히심박동이증가하도록하며, 식사후나음식후에는삼가고, 감정적인스트레스를받을때에는피하며, 편안하고익숙한체위를사용하는등의주의사항을알려줄필요가있다 활동보조인교육

267 Ⅵ. 만성통증및관절염 만성통증환자들은우울증, 자기이미지의손상, 많은동반질환등으로인하여성기능에장애가나타난다. 만성통증환자들이복용하는약물, 근이완제등은성기능에영향을주게된다. 만성통증환자는약 70% 에서성기능의장애를나타냈고, 이들이겪는성문제는성적흥분의장애, 체위의문제, 낮은자신감, 성행위실행에대한걱정, 통증이심해지는것에대한두려움등이었다. 만성통증환자들에대해서성에대한정보를제공하는것이잘이루어지지않고있으며, 성에대한정보를원했던환자들의 10% 에서만성에대한정보를제공받을수있었다. 따라서만성통증환자에게정보를제공하는것이필요하다. 관절염환자의성적문제는통증으로인한성적욕구의감소, 관절의구축그리고피로감이다. 이런문제들은환자들이복용하는약제때문에나타날수있다. 관절염으로인한통증이있는경우성교체위를환자의상태에맞게변화시키는것이필요하다. Ⅶ. 뇌성마비 뇌성마비장애인의경우육체적인요인이외에가족이나주위사람들의잘못된인식으로성문제를심화시키는경우도많다. 어렸을때부터부모나가족으로부터마치 성에대해서는관심을가져서는안된다. 라는부정적인이미지를받으며성장하여, 자기자신을마치성이없는무성 ( 無性 ) 적인간이라고여기고, 성에대해흥미를보이면안되는것처럼생각하는것이다. 그래서뇌성마비장애인은대부분성에대한지식이부족하고호기심이결여된것이특징으로나타난다. 성문제에대해서는부모나가족들도이야기하기를꺼려하므로뇌성마비장애인은성에대한정보를얻을기회가적고, 뇌성마비아동이성장하더라도현실적으로결혼할수있는 17 _ 장애및노화에따른성이해하기 263

268 기회가매우적으므로, 성을알게되었을때어떻게감당할것인가라는부모들의우려때문에오히려성에대해모르고지내기를바라는마음에서, 더욱의식적으로성문제를덮어두려고하는경우가많다. 뇌성마비장애인의성문제의해결은이러한성에대한부정적인인식을바뀌어주는데에서시작되어야하며, 이를위해서는부모나교사들의인식이먼저바뀌어야할것이다. 뇌성마비장애인들에게도성에대해서솔직히이야기하고교육하는것이필요하고, 결혼의가능성에대해서처음부터부정적으로생각할것이아니라, 기회가되면이성교재와결혼에적극적으로도전하는것이필요하다. 뇌성마비는감각이나촉각에어떠한변화를가져오지않는다. 비록뇌성마비장애인들이운동능력이저하되어걷는것, 팔을사용하는것, 말하는것등에서는부자연스러운모습을보이지만, 뇌성마비장애인들은완벽한감각능력을가지고있으며그들은비장애인들과똑같이느낄수있다. 이것은성적인자극과신체적인욕구에대해서도마찬가지이다. 대부분의경우마비된목을자유롭게움직일수없거나심리적또는사회적문제등으로성생활에어려움을안고있는것이사실인데, 뇌성마비장애인가운데어떤사람들은경직으로인해성적인표현을하는데어려움을가지고있다. 심한경직을가진여성은, 남성이다가갈수있도록다리를벌리는것이불가능할때도있는데, 이럴경우오그라진상태에서도성교를가능하게하는후배위 ( 남성이여성의뒤쪽으로접근하는체위 ) 를이용할수있다. 뇌성마비장애인의경우개인에따라서지능저하와청각장애, 언어장애등을동반하고있는경우도있고, 마비의종류와부위및정도에따라성장애가현저하게달라지므로개인의필요와능력에따라다양하게접근하는것이필요하다. Ⅷ. 지적장애인의성 지적장애인의경우대부분성적인성숙및성징의발달은정상인에비해서사춘기가 1~2년정도지연될가능성이있으나성에대한흥미와신체적인성기능에장애가없는것이보통이다 활동보조인교육

269 일반적으로지적장애의문제보다는오히려주위사회의환경적인성억압이문제되고있다. 지적장애인은성적충동을억제하기가곤란하기때문에성에대해눈을뜨게되면무절제하게성욕을발휘하고성폭력의위험성마저있다는막연한추측이이들의성문제를더욱폐쇄적으로몰고가고있다고할수있다. 다시말하면 지적장애인들은자위행위를지나치게한다 거나 충동적이고자기제어능력에결합이있다 는등의잘못된사회인식이그들의성문제해결을더욱어렵게하고있다. 지적장애인도비장애인처럼성에대해똑같은감정을가지고있으며, 성에대해표현하고성취할수있는똑같은권리를가졌고, 자연스럽게성에대해접근할수있고경험하고느낄수있는기회를주어야한다. 지적장애인도자신들의성에대해알고이를건강한성태도로발달시킬수있고, 성폭력이나성추행으로부터보호하기위해서는성교육이반드시필요하며, 교육의효과는장애정도에따라차이가있으므로교육의방법과목표에차별화를두어교육하는것이바람직하다. 또교육의효과도대부분천천히나타나고반복적으로교육이이루어져야하므로교육하는사람의인내와장기적인교육철학이필요하다. 지적장애인을둔부모나교사들의가장큰고민거리는 자위행위와성폭력의피해 이다. 자위행위는적절한횟수와적절한자위방법을부모에게교육하고지도할수있도록하는것이가장효과적이며, 지적장애인여성은성교육을통해서성폭행이나성추행으로부터피해를받지않도록보호해야한다. 최근국내에서도지적장애인들끼리올바른대인인관계유지법, 이성과만나는법등을교육하여지적장애인들끼리결혼하여가정을이루게하는등의긍정적인시도들이이루어지고있다. 17 _ 장애및노화에따른성이해하기 265

270 Ⅸ. 척수장애인의성 척수장애인은대부분장애전성적으로문제가없었으며, 교통사고및질병등어떤원인으로후천적인장애가된경우로성기능에극적인변화를보인다. 1. 남성척수장애인의성문제와해결 척수장애인남성의 1/4은완전발기기능소실, 2/4는부분적인발기기능유지, 1/4는삽입성생활이가능할정도의성기능을유지하는것으로보고되고있다. 발기는보통정신적인발기 ( 상상및시각적자극에의한발기 ) 와반사성발기 ( 자극에의한발기 ) 로나누어지는데, 완전마비척수손상의경우정신적인발기기능은 10%~25% 로매우낮게일어난다. 이런발기부전은먹는약 ( 비아그라, 시알리스등 ) 과주사제로해결이가능하고필요한경우에는수술하는방법을이용하기도한다. 척수장애후감각장애로극치감을느끼지못할것이라는생각하는데, 남성척수장애인의경우약 40% 에서극치감을느끼는것으로조사가되었고, 그외에도몸이따뜻해지는느낌이나성적인흥분, 경직이풀리는느낌등다양한감각을느끼는것으로조사되고있다. 남성척수장애인의경우에사정은 20% 미만에서가능하고, 자연스럽게아이를갖는것은 10% 미만으로매우낮다. 하지만현재불임치료기술의발달로의학적인도움을받으면 60% 까지아이를가질수있는것으로보고되고있다. 2. 여성척수장애인의성기능장애 여성척수장애인의경우약 60% 에서척수손상후무월경을경험하지만, 보통 6개월후에는 50% 가회복이되고, 1년후에는 90% 에서정상적인월경주기로돌아온다. 월경이정상적으로회복되었다는것은수태능력이생겼다는것을말한다 활동보조인교육

271 보고에의하면 147명의여성척수장애인중 88% 에해당하는 135명이임신및출산이가능해서거의비장애인부부의임신및출산율과비슷했고, 국내에서도경수 4번손상을받은여성척수장애인이자녀를출산한사례가보고되었다. 월경중에는패드를사용하면서회음부가습해지며욕창이생길가능성이높아지므로조심해야하며, 척수손상후에는성교시윤활작용을하는분비액이다소감소되거나분비되지않을수있으므로인공적인윤활액 ( 젤리 ) 을사용하여도움을받을수있다. 오르가즘은약 50% 에서느끼는것으로보고되고있으나극치감에도달하는시간은비장애인에비해서다소많은시간이걸린다. 3. 성교 척수손상환자도삽입성교가가능하며체위는남성이경수손상인경우여성상위체위를이용하게되고, 몸통의근력이보존된흉수손상남성들은남성상위체위를이용할수있다. 또휠체어나쿠션등소품을이용하면보다성공적일수있다. 성행위도중실금에대한걱정을가장많이하는데, 성교 2시간전부터수분섭취량을줄이고, 성교전방광과항문을비우는것과침대시트에타올이나디펜드를깔아두는것이도움된다. 또흉수 6번손상이상의경우자율신경과반사증이나타날수있는데자율신경과반사증이나타나면성행위를멈추고앉는자세를취하여머리를높여주어야한다. 만약두통이계속되는경우에는의사를찾도록하고, 필요한경우미리자율신경과반사를예방하는약을복용하는것이도움된다. 17 _ 장애및노화에따른성이해하기 267

272 < 참고문헌 > 1. 이범석 (2008), 장애인의성이해하기, 2008년추계대한성학회학술대회 2. 이범석, 정효선 (2004), 척수장애인을위한성재활강좌, 국립재활원 3. 김선홍 (2008), 장애인의성재활, 2008 장애인복지시설전문요원교육성재활전문요원반교재, 국립재활원 4. 김완호 (2006), 뇌졸중장애인의성재활지침서, 국립재활원 5. 김수경, 김완호, 이규범, 노도균, 정효선 : 뇌졸중후성생활의임상양상, 대한재활의학회지 이범석 (2005), 척수장애인의성상담, 대한재활의학회추계학술대회 SIG 강의록 7. 김동아, 이범석, 김정아, 정효선 (2003) : 여성척수손상장애인의성생활실태조사, 최신의학 8. 장애란 (2008), 실제시설에서의자애인결혼문제, 2008대한성학회추계학술대회 9. 윤가현 (2006), 성문화와심리, 학지사 활동보조인교육

273 18. 장애인당사자경험듣기 - 나의손발이되어주는활동보조 - Ⅰ. 들어가면서 저는 27세에추락사고로경수 3,4,5번손상으로전신마비가되어 5년간 11번의수술과재활로중환자실과입원실을오가며병원생활을했습니다. 저는척추안을통과하는경수를손상입어호흡신경마비로현재기도안에호흡을도와주는보조기구를가지고있으며목아래의운동신경과감각신경마비로체온과땀을자율적으로조절하지못하기때문에기온변화에민감합니다. 또한방광및항문근육에감각이없어물리적인방법으로대변을보고소변주머니를착용하고있습니다. 병원퇴원후 10여개월정도부모님의도움으로집에서지내다 2004년국립재활원자립생활훈련과정을통해알게된장애인리더십과정들을밟으며우리나라에서의사회구조적모순으로인해철저히소외될수밖에없었던중증장애인의인권회복과사회참여를통한삶의질향상을위해, 장애인당사자의참여와목소리가반영되는자립생활이념과철학을공부하며중증장애인들에게절대적으로필요한활동보조서비스 (Personal Assistance Service) 제도의중요성을몸소깨닫게되었습니다. 중증장애인은독립적이고사회적인존재입니다. 저는사회구성원으로서중요한정당한권리를주장하고행사하고자절박한심정으로부모님집을떠나혼자살게되었습니다. 18 _ 장애인당사자경험듣기 269

274 뒤돌아보면 2004년부터시작한저의자립생활은안으로는저자신과밖으로는사회와의끝없는투쟁이라말할수있을것같습니다. 자립생활중가장힘든일은활동보조인모집및활동보조서비스제도화투쟁과활동보조인들과의원만한관계형성이었습니다. 이제부터저의자립생활중가장큰비중을차지하며생명유지선과같은활동보조인서비스를어떻게사회의문제로받아들이고제도화하면서이용해왔는지살펴보겠습니다. Ⅱ. 본문 1. 활동보조인 (personal assistant) 과자원봉사자 (volunteer) 의차이 저의활동보조이용사례를토대로여러분이앞으로꼭지켜주시길바라는부분에중점을두고말씀드리겠습니다. 여러분활동보조인이란어떤사람입니까? 활동보조인이란혼자일상생활이어려운, 때론불가능한장애인이일상생활을스스로선택하고결정하여자기삶을책임지며꾸려나갈수있도록지원하는사람을말합니다. 그럼활동보조인과자원봉사자는어떻게다를까요? 지금까지제가경험했던대다수의자원봉사는제가필요한시간에필요한일을할수없었고, 자원봉사자의시간과상황에맞추어부탁해야만하는상황있었습니다. 자원봉사자는아무리좋은마음으로시작한일이라고해도자신의시간을쪼개서하는일이었기때문에시간이흐를수록정성과관심이줄어들수밖에없더군요. 그러다보니약속시간을어기거나자기중심적으로일을처리하더라도저의입장에서는그저모든것을감내하는수밖에없었고, 심지어어떤봉사자는도움을준다는미명하에언어적인성희롱을포함해서성폭력에이르기까지다양한위험에노출되기도했습니다. 이러한자원봉사의문제를해결해줄수있는사람이바로활동보조인이었는데, 이는제가 활동보조인교육

275 모든일에주체가되어제자신의욕구와바람을당당하게요청할수있도록돕고지원하여주었습니다. 또자원봉사자는무료로행해지는행위로자신의시간을희생한다는생각때문에상하관계가형성된데반해활동보조인은유료로제게서비스를제공하고, 그에따른대가를받으므로저와활동보조인은동등한위치에있었고, 저의선택과결정을무엇보다중요하게생각하며자신이일에책임감을갖고임하는자세를보였습니다. 다시말해자원봉사자는행위의요인과주체가자원봉사자인데비해활동보조인은공공서비스를담당하는사회복지종사자라할수있고, 중증장애인의욕구와결정에의해행위가이루어집니다. 2. 활동보조서비스를받기까지 우리나라에서의활동보조라는말은 1998년에개최된한 일장애인자립생활실천세미나때였습니다. 2000년이후중증장애인자립생활운동의활동과목소리가거세지면서활동보조서비스의제도적장치에대한필요성을대두시키긴하였으나제가자립생활을시작한 2004년은아직활동보조서비스제도마련이없었습니다. 저는처음부터저스스로활동보조인을구하거나장애인자립생활센터와장애인복지관, 자활후견기관및봉사센터의문을두들기며겨우살았습니다. 때론간병인을고용하기도했습니다. 2005년 12월, 경남함안에서잠을자던장애인이방안에서수도파이프가터져동사하는사건이발생하면서중증장애인의처절한현실과활동보조인의필요성이드러나기시작했고저는활동보조인서비스에중대함을그누구보다도절실히체감하고있었기에전국각지역에서진행된활동보조인서비스제도화투쟁에힘을합쳤습니다. 2006년 3월 20일, 전국장애인차별철폐연대 ( 준 ) 는서울시청앞에서활동보조인서비스제도화를요구하며무기한노숙투쟁을시작하였습니다. 43일간의노숙농성, 집단삭발, 한강대교를점거하고휠체어에서내려기어가는극한의투쟁을통해 5월 1일서울시로부터활동보조인서비스제도화의약속을받고합의를쟁취하여이는전국으로확산되었습니다. 2007년 4월드디어활동보조서비스제도화가본격화되면서전죽을고비를맞았습니다. 여러기관을이용하던제게는한기관만을이용할수밖에없는제약이생긴데다불공정한판정기준으로판정시간은 40시간이었습니다. 18 _ 장애인당사자경험듣기 271

276 그래서그동안틈틈이일하여모은돈은따로활동보조인을구해이용한임금으로다들어갔습니다. 현재저는 180시간을배정받아활동보조서비스를받고있습니다. 3. 장애인을만나소통할때고려해주실사항 (1) 장애인과만남어떻게시작해야할까요? 활동보조를한다는것은장애인의손과발이되어주는것입니다. 활동보조를받는장애인은남의손과발에나의욕구와몸을맡겨야하는것이매우걱정되고부담스럽고힘든일입니다. 그렇기때문에충분한대화로서로간에이해와신뢰를바탕으로두어야합니다. 활동보조인은항상장애인의입장에서서바라볼수있는자세를갖는노력이필요하며, 일에대해서도자신있게하는일과경험하지못한일에대해솔직한의견과절충안을전제로한관계맺음이되어야합니다. 참고로장애인이자신을보조할때알아두어야되는요령을적은자기만의활동보조매뉴얼이있는지도물어보는것도좋습니다. 처음활동보조를하는활동보조인은장애인을이해하는데많은도움이될것입니다. (2) 당신은혹시편견을가지고계시지않으십니까? 장애인을처음대하는비장애인은잘못된편견을갖는경우가있습니다. 장애인은청결한집안환경, 외식, 문화생활, 지인들과의만남등기본적인일상생활을잘영위하지못할것이라고생각하는경향이있습니다. 예를들면, 장애인이화장을왜해요?, 결혼도못할텐데 불필요하게생리를하시네요, 머리는관리하기편하게짧게자르지그래요, 이렇게깔끔떠는장애인은처음봤어요 등입니다. 이러한말들이장애인에게폭력이될수있습니다. 그리고장애인은장애인이기이전에한인격체로서장애를가지고있을뿐임을잊지말아야합니다. 활동보조를하는데있어서장애인의개성과감수성에대해이해하고인정하는노력이필요합니다 활동보조인교육

277 (3) 장애를바로이해하려는태도가필요해요. 우리사회에서는장애를매우부정적인시각으로보고, 장애를가졌다면불행한사람으로인식합니다. 장애만없었어도 참안타깝네요. 등등장애를부정하는말은삼가해주시기바랍니다. 장애로인해가끔돌발상황이일어나거나겉으로보는것보다장애가더심한장애인이용자가있을수있습니다. 그날컨디션에따라어제는장애인혼자할수있었던일을오늘은혼자하지못하는경우도있는데, 그럴때 오늘저고생시키려고일부러이러시는거죠? 라는말들은장애인이용자에게큰부담을줍니다. 장애에대해배려하는마음을늘가져야합니다. (4) 의사소통은매우중요해요. 장애인들중에언어장애로인해의사소통이어려운경우도있습니다. 그런데흔히활동보조인들은여러번물어보는것이미안한나머지명확하게알아듣지못했음에도이해한것처럼행동을취합니다. 그렇게되면엉뚱한결과를낳는경우가있습니다. 알아듣지못했을때는인내심을가지고몇번이고다시물어장애인의의사를확인해야합니다. 도저히알아들을수없는경우에는장애인이용자와함께다른의사소통의방식을물색해봅니다. 예를들어핸드폰문자로소통하거나원하는무엇인가를지시하게하는방법들이있을수있습니다. (5) 장애인은개성을가진사람입니다. 활동보조를하는데있어서장애인에대한관심과배려는무척중요합니다. 신체보조를할때나, 생리대처리를해줄때는부담스러워하거나, 생리를한다는것이불필요하다고강조하는식의언어사용은삼가해야합니다. 또한장애인의몸에대한평가는성희롱적인말이될수있다는점을주의해야합니다. 예를들어서 몸매가예뻐서남자한테사랑받겠어요 란말은절대칭찬해주는말이아닙니다. 옷을고를때, 화장을할때, 머리를손질할때등 조금까다롭다고생각이들더라고자신만의스타일대로할수있도록배려를해야합니다. 다시말해자신의스타일을장애인이용자에게주입시키는것이아니라장애인당사자취향에맞도록잘파악하는것이중요합니다. 18 _ 장애인당사자경험듣기 273

278 (6) 휠체어나보장구는장애인의신체일부예요. 장애인이일상적으로사용하는휠체어나보장구를함부로만지는것을삼가합니다. 장애인의동의없이휠체어를다루거나부담스러운호기심을보이는것은장애인에게불쾌감이나당혹감을안겨줄수있습니다. 또한휠체어를함부로들거나옮기려고하지마시고장애인이사용할수있는가까이에보장구를두어야합니다. 흔히휠체어를타는장애인과비장애인이동행할때계단이나휠체어접근이불가능한곳에서 들어서옮기자 라고말합니다. 휠체어위의자신의몸이공중에서누군가의손에의해짐짝처럼들려출렁거리는느낌은장애인이 자신의상황을통제할수있는여지 를완전히차단당했다는점에서폭력으로다가올수있습니다. 장애인의의사에따라보조해주시기바랍니다. (7) 장애인이선택을하는데있어서인내심을가지고기다려주세요. 그건그렇게하는게아니에요 ~ 제가해드릴게요! 옆에서지켜보는것이답답하고, 내가손쉽게할줄안다고해서장애인의경험을차단해서는안됩니다. 지금까지대부분의장애인들은수동적인위치에서자신의문제를주체적으로해결하지못했으며, 타인에의해서결정이내려지곤하였습니다. 따라서장애인이어떤문제에대해스스로해결하는과정을배우는것또한장애인의다양한경험이될것입니다. 장애인이활동보조인에게조언을얻고자할때, 그때자신의의견을말씀해주시면됩니다. (8) 장애인의프라이버시를지켜주세요. 활동보조를하게되면장애인의사생활에대해많은것을알게됩니다. 문자메시지, 전화통화내용, 신체의특징등개인인적사항들을알게되는데, 이러한사실을제3자에게알려서는안됩니다. 그리고사생활에대해깊게관여하거나강요하지말아야합니다. 개인적인프라이버시를존중하고비밀을지키는것도역시활동보조에있어서중요하다는점을명심해야합니다. (9) 이용자와문제가생겼을때는코디네이터와상의하세요. 활동보조는한개인의일상속에개입하는것이므로처음에는매우낯설고적응하기힘들것입니다. 그래서장애인과관계맺음에서도서로맞춰가는시간이필요할것입니다. 활동보조서비스는장애인중심으로행해지기때문에되도록장애인입장에서생각해야합니다 활동보조인교육

279 만약문제가생겼을때는최대한장애인과소통을해보도록노력하시고, 만일그러한상황이될수없거나어려울때는센터나기관의코디네이터에게무엇이불편한지솔직하게말씀을해주시면됩니다. 4. 서비스유형별설명 (1) 목욕및세안목욕과세안은신체적인보조를받아야하는장애인에게매우예민한활동보조라고할수있습니다. 그러므로활동보조를할때장애인이불편해하지않도록최대한배려가필요합니다. 목욕을할때자신의신체를드러내는부담감을가질수있기에신체적인평가및부정적인언행들은장애인에게수치심을느끼게함으로삼가해주셔야합니다. 또각개인마다씻는순서가다를수도있습니다. 항상활동보조를할때는장애인의의사를물어보는습관을갖는노력이필요합니다. 그리고목욕보조를하기전에활동보조인이착용하고있는시계, 팔찌, 반지등각종액세서리나손톱으로몸에상처가나지않게주의하셔야합니다. (2) 옷갈아입기무슨옷을입을것인지부터시작해서어느쪽을먼저입을것인가를장애인의생활방식대로해야합니다. 비장애인들이무심코행동하는일상생활일지라도자신만의생활방식이있습니다. 장애인도마찬가지입니다. 따라서활동보조를할때본인의스타일을장애인에게강요해서는안됩니다. (3) 화장실보조장애인특성에따라보조하는영역이다를수있습니다. 휠체어에서변기까지만옮겨주는보조만필요할수도있고, 장애정도에따라다양한보조를요구해올때도있습니다. 이과정에서물리적인힘이필요할때가있는데그럴경우에는장애인과충분한소통을한다음에신체적으로무리가가장안가는방법을찾아야됩니다. 또한신발은활동이편한신발을신는것이좋습니다. 굽이높은구두를신고보조를할경우변기로이동중에중심을잃어화장실바닥에넘어지는등매우위험한상황에처할수있기때문입니다. 경우에따 18 _ 장애인당사자경험듣기 275

280 라넬라톤 ( 척수손상장애를입은장애인들중에타인이임의적으로넬라톤기구를이용하여대, 소변을처리하는것 ) 을보조해야될수도있습니다. 그리고장애인이월경을할때는부정적인언행들은삼가하셔야하며, 월경을긍정적으로인식하는노력이필요합니다. 장애인에게다른사람이듣는곳에서 화장실가실거죠? 라고자꾸묻는것도수치심을안겨줄수있다는것을기억하시고주의하셔야합니다. (4) 식사보조음식을만들거나식사할때직접먹여주는역할등 무엇보다개인의취향을고려해야합니다. 채식을하는장애인이있을수있고, 개인마다먹지않은음식이있을수있습니다. 식사보조중직접먹여줘야할때는양과속도를잘파악하는것이필요합니다. (5) 이동보조휠체어를사용하시는장애인과보행이가능한장애인에따라이동보조의차이가날수있을겁니다. 휠체어도전동휠체어와수동휠체어로나눌수있습니다. 전동휠체어를사용할경우장애인스스로전동휠체어를작동하여이동이가능하고, 장애인이필요한부분의대하여요청하는활동보조를하시면됩니다. 수동휠체어를사용하시는장애인의경우는활동보조인이직접밀어주셔야하기에장애인이이동의제약을느낄수도있습니다. 이동을해야할때는, 지금움직여도되겠습니까? 어느방향으로갈까요? 어떤쪽에앉을까요? 활동보조인이알아서움직이는것이아니라장애인의의사가충분히반영되어야합니다. 그리고이동을하다가장애인이아는사람과대화를원할때휠체어를고정시키고상대방과마주보도록휠체어방향조절을해주셔야합니다. 보행이가능한장애인을보조할때는어떤방법으로부축해야할지물어보며, 장애인과걷는속도를잘맞추도록각별히신경을쓰셔야합니다. 그리고목발을사용하시는장애인을보조할때주변사람들이목발을부딪치지않게항상주의하셔야합니다. 또한바닥에물이있을경우목발을짚은장애인이넘어지기쉽기에조심해야하며, 장애인이의자에앉아있을경우목발은되도록장애인에게서멀리떨어지지않은곳에놓아야합니다 활동보조인교육

281 (6) 가사보조장애인이거주하는곳에가서가사일을보조하는역할을말합니다. 가사보조는장애인의눈높이에서욕구가충분히반영되도록섬세한배려가필요합니다. 예를들어서청소보조를할때좀더깨끗하게닦았으면하는곳이있을수도있고, 활동보조인이생각하지못한눈에띄지않은곳도있을수있을겁니다. 또한가사보조가끝난후에는사용한물건들은반듯이제자리에두는것을잊지않도록해야합니다. 그래야다른활동보조인이왔을때장애인이물건의위치를설명해줄수있기때문입니다. (7) 직무보조직장내에서장애인이물리적인장애로인해업무를보는데어려움이있다면이것을최소한으로보완시켜주는것이직무보조입니다. 장애인이타이핑속도가느리다면활동보조인이장애인의요구대로타이핑을쳐줄수있으며, 서류정리할때도장애인이원하는방법으로하셔야합니다. 비록장애인이직접그일을한것은아니지만장애인선택권의의해행해지는것이란것을잊지않아야합니다. (8) 학습보조장애인의학습활동에관한전반적인부분을보조하는것입니다. 책을읽어줄수도있고, 인터넷강의를들으며필기를할수도있고, 장애아동의경우숙제를지도하기도합니다. 학습보조라고해서처음부터부담을느낄필요는없으며, 장애인의요구와자신의능력을절충하시면됩니다. 자신의능력밖의일이라고생각할때는코디네이터와상의를하여업무를조정하시면됩니다. (9) 육아보조아이가있는장애인을위한보조를뜻합니다. 장애로인해혹은사회생활을하기때문에아이를돌보는일을할수없는장애인이자신의아이를키울수있도록지원을해주어야합니다. 여기서한가지주의해야될사항은아이를돌보는일과양육방식은다른의미라는것입니다. 아이의관한것은장애인에게물어보고하셔야하며, 지나친관심은되도록피해주셔야합니다. 양육의대한문제점을발견했을때는장애인의의견을최대한존중하며상의를하시길바랍니다. 18 _ 장애인당사자경험듣기 277

282 Ⅲ. 나오며 활동보조인서비스는중증장애인의자기결정을보장하는것을원칙으로합니다. 자기결정이란말은매우단순한개념입니다. 반대로이토록단순한개념을간절히요구하는배경즉중증장애인의삶의현실을이해해야합니다. 대부분의사람들은자신이먹고싶은것을먹고싶을때먹고, 가고싶은곳을가고싶을때가고, 하고싶은일을하고싶은때합니다. 그러나중증장애인은그러지못했습니다. 누군가의도움에의존해자신이하고싶은것을하고싶은때하지못했습니다. 자신이하고싶은것이아닌타인이해주고싶은것에감사해하는것을강요받아왔습니다. 활동보조인서비스란, 중증장애인이하고싶은것을활동보조인의지원을통해한다는매우단순한개념입니다. 장애인자립생활에필수적인활동보조서비스가전국적으로진행되고있습니다. 이는그동안사회로부터철저히소외되고속박당한중증장애인들의자립의지를돕는이용자중심의새로운서비스의출발점에서한발내딛고있다는것입니다. 이에여러분은중증장애인을중심으로, 대상자로서가아닌서비스의이용자이자주체자로서, 지역사회에참여할수있도록지원함으로장애인이자립생활을영위해나간다는것을잊으셔서는안됩니다. 활동보조서비스가생긴지얼마안되었기때문에, 아직은노동조건이많이미흡한상태입니다. 활동보조를하는노동의강도에비해여러분이받는급여가적게느껴질수도있습니다. 이러한점은앞으로활동보조도하나의전문적인직업으로서가치를인정받을수있도록여러분과함께개선해나가길원합니다. 그리고명심해주시길바랍니다. 여러분이앞으로만날장애인은장애인이기이전에자신의이름으로불리는한존재라는것을 활동보조인교육

283 19. 활동보조인경험듣기 - 나와장애인이용자, 그리고삶을바꾸는일활동보조 - 1. 자원봉사에서활동보조로 자원봉사와활동보조의차이. 활동보조일을하게되면자원봉사와활동보조는차이가있다는이야기를많이들으실것같습니다. 저역시도처음에활동보조를알게되었을때자원봉사와활동보조의다른점에대해서이야기를많이들었고, 그것이활동보조를하게된중요한계기중에하나였다고할수있을것같습니다. 자원봉사활동을고등학교때도의무적으로하긴했었지만본격적으로하게된것은대학교부터였습니다. 학과내동아리로장애관련된동아리가있었고, 그동아리에서정기적으로봉사활동을나가고했었습니다. 그당시에제가주로만났던분들은지적장애인분들이대부분이었습니다. 선후배, 동기들과시간을내서그분들이사시는그룹홈과직업재활원에찾아가서레크레이션등의프로그램을하는활동이었죠. 저는사실 20살넘어대학교들어오면서부터장애인분들을알고만나게되어서, 처음에지적장애인분들을만났을때무섭기도했었습니다. 슬금슬금피하기도했었죠. 하지만차츰차츰그분들과의관계에있어서도편안한기분을느낄수있었고, 흔히들자원봉사에대해서이야기할때나오는 보람 도느끼고했습니다. 자원봉사를평생업으로삼고산다고하시는분들의마음도이해할수있게되었죠. 군대를가기전까지약 2년동안직업재활원과그룹홈정기자원봉사활동, 그리고방학때는꽃동네라는시설에들어가서 1주일여동안자원봉사활동을하기도했었습니다. 사람은보통무의식중에무뎌지는경우가많다고저는생각하는데, 자원봉사활동역시그 19 _ 활동보조인경험듣기 279

284 런점에서예외는아니었던것같습니다. 군대를다녀오고나서도한동안은자원봉사활동을했었습니다. 그런데이전과는뭔가조금달라져있었습니다. 자원봉사활동이아무래도자율과자발성, 그리고봉사자의의지에많이의존해있는것이다보니장애인분들과친해지고편해진만큼이나봉사자로서의마음가짐은예전만못해지기시작했습니다. 게을러지기도했고, 봉사를나가더라도후배들에게많이떠넘기는경우도많아졌었죠. 지적장애인분들중에는개인적으로연락을하시는분들도많이계신데그분들의연락도일부러안받는경우도많았었죠. 자원봉사활동에대해서다시금생각하고한계를느끼게된것은무엇보다도저의도움이필요로한장애인분들때문이었습니다. 제가했던봉사활동이당장에그분들에게어떤도움을드릴수는있겠지만그것이계속지속될수는없었습니다. 언제나그분들은필요한것들이있었고, 사람들을필요로했고, 무언가가부족했습니다. 그것을자원봉사자인제가다메울수는없는것이었습니다. 그러나그분들이당장에해결할수있는수단은자원봉사자의봉사활동을통한방법밖에는없었고, 그렇기때문에자원봉사자에항상의존적일수밖에없었습니다. 그러한관계가결코건강하고바람직한사람과사람과의관계는아닐수있을것이라고느끼는데에는그리많은시간이걸리지않았습니다. 자원봉사자와장애인간의불평등함, 그리고자원봉사자로서느끼게되는어떠한우월감이저를괴롭히고있었을때, 우연찮은기회를통해서활동보조를알게되었고장애인자립생활이라는것을알게되었습니다. 장애인자립생활센터라는곳을알게되고그곳에몇번나가게되면서센터에서일하시는중증장애인직원분들의활동보조를조금씩하게되었습니다. 물론그때는돈을받으면서했던활동보조는아니었지만, 돈을받고안받고의문제가자원봉사와활동보조의차이점을느끼게된결정적계기는아니었습니다. 타인의도움이필요한정도는똑같았지만시설에서만났던장애인분과장애인자립생활센터에서만났던장애인분은분명달랐습니다. 시설에서만났던분은자원봉사라는매개로만난분이었고그분은무언가를요구하거나부탁할때불편함을가지고있었습니다. 자원봉사자인제가그렇게편한존재는아니었던거죠. 반면장애인자립생활센터에서만났던장애인분은자립생활과활동보조라는매개로만난분이었고그분은언제나주체적이었고활동보조를요청하는것도적극적이고당당했습니다. 본인이필요한것에대한결정에있어서주저함도없었고, 그필요와욕구를감추려하지도않았습니다. 활동보조인인저를대함에있어서도언제나당당했습니다. 장애인과비장애인. 사람과사 활동보조인교육

285 람과의관계라고생각해볼때그관계에있어서하나의매개였던 자원봉사 와 활동보조 는 불평등함 과 평등함 으로서달랐고, 의존적이라는것 과 주체적이라는것 에서분명다른것이었습니다. 2. 활동보조는단순직이아니다?! 활동보조를하는데에는알아야할것들이참으로많습니다. 장애에대한이해, 자립생활에대한이해, 그리고장애유형별차이등. 활동보조라는업무가원활하게이뤄지기위해서는몸만잘움직인다고되는것이아니었습니다. 저같은경우에자립생활센터에서장애인직원분들을대상으로활동보조일을하게되다보니활동보조를하는시간들이늘배우는시간이었고, 기존에제가가지고있었던가치관들을바꿔나가는시간들이었습니다. 느끼고배웠던것들은관련된강의를듣는다고얻어지는것도아닌말그대로내가스스로느끼고스스로고민하여바뀐생각들이바로내것이되는시간이었습니다. 제가주로했던지체장애인분들의활동보조를예로들어보겠습니다. 제가활동보조를했던분들은주로전동휠체어를사용하는분들이었습니다. 이분들과함께외출을하게되면외출해서이동한다는것자체가엄청난일이었습니다. 길을걷다가도턱이있는지없는지를계속유심히볼수밖에없었으며, 장애인접근권이확보된건물을이용할수밖에없었고, 지하철을이용할때도리프트가아닌엘리베이터가잘되어있는지를보게되었습니다. 그것은누가시킨것도아니었고강요한것도아닌저스스로그렇게변화된것이었습니다. 그러한고민속에서저는단순한활동보조인이아닌장애인이용자의조력자와지지자로서함께할수있었고, 그것은자연스럽게관계를좋게만드는것으로작용했습니다. 또다른예를들면사회성이나대인관계에서많은어려움을가지신분들과의활동보조관계에서의일입니다. 대개의경우장애인이용자분들은집에서재가장애인으로아주오랜생활을하다보니까사회성이떨어지는경우가많이있습니다. 사실그러한분들에게활동보조를한다는것은매우어려운일이기도합니다. 조심스럽게접근하기도해야하고, 무언가잘못된결정을하게되면적절한수준에서그것에대한피드백도주어야합니다. 만약에활동보조인이단순하게신체적도움만주는단순직이라고한다면그러한부분까지고민할필요는없을테지요. 하지만활동보조라는것이장애인이용자의삶에있어서자기결정권을가지고기 19 _ 활동보조인경험듣기 281

286 본적인삶을영위해나가는데있어기본권과같은것이라고봤을때그것은단순한서비스도아닌것이며장애인이용자스스로도삶의변화를추구하게되는것이당연하다고생각합니다. 지역사회에서여느사람들처럼동등하게살아가는것, 그것은장애인이용자스스로의변화역시수반되어야하는것이기때문입니다. 그러한고민들속에서활동보조인의의미도얘기되어질수있다고생각합니다. 저는제경험상으로도그렇지만, 활동보조인은단순서비스제공자도아니며그렇다고해서장애인이용자를가르치는사람도물론아니라고생각합니다. 활동보조인은장애인이용자가지역사회에서다른이들과동등하게살아나가는데있어서 1차적으로는기본권을영위해나가는데필요한지원을하는것이며 2차적으로는지지자, 조력자로서함께할수있다고생각합니다. 그러한가운데활동보조인역시장애인이용자와의관계속에서스스로변화할수있으며그러한변화가활동보조일을함에있어서의미있는부분일거라생각합니다 활동보조인교육

287 20. 장애체험 최근우리나라는장애인의생활수준향상과자립을위한재활지원사업이적극추진되고각종편의시설도지속적으로확충되는등장애인의복지수준이꾸준히높아지고있다. 또한장애인문제를보는패러다임의변화도요구되어장애인의대한사회의편견을해소하기위한노력이한층더요청되고있다. 따라서장애인의사회통합과인식전환을위한사업으로복지관련단체나학교에서장애체험교육을실시하고있으며, 이장애체험교육이장애인과더불어사는사회를위한기반확립과장애인을올바르게인식하는데많은기여를하고있다. 여기에소개되는체험교육이장애인에대해완전하게이해할수있는것은아니지만장애인에대한그릇된편견에서벗어나장애인인식개선, 올바른방법으로도울수있는태도를향상시키는데도움을제공하고자한다. Ⅰ. 목적 가. 장애인에대한올바른이해 다. 편의시설의중요성인식 나. 장애예방의효과증대 라. 자원봉사활동의동기유발 20 _ 장애체험교육 283

288 Ⅱ. 기초교육 1. 장애란 장애인은신체적 정신적장애로인하여장기간에걸쳐일상생활또는사회생활에상당한제약을받는사람이다. 신체적장애라함은주요외부신체기능의장애, 내부기관의장애들을말하며, 정신적장애라함은정신지체또는정신적질환으로발생하는장애다. (2003년개정, 장애인복지법 ) 2. 장애인구 장애인복지발전5개년계획 의일환으로 2000년 1월의 1단계장애범주확대에이어 2003 년 7월 1일 2단계장애범주확대가실시되었다. 2008년 3말우리나라장애인구는약 265만여명으로추정되며, 이중지역사회에거주하고있는재가장애인은 210만1천여명으로약 70만2천900명증가되었고, 시설에거주하고있는장애인은 4만7천6 백명으로약 3천700여명감소하였다. 인구 100명당장애인수를말하는장애인출현율은 4.59% 로 2000년 3.09% 에 1.5% 증가했다. 2008년 3월말현재등록된장애인은약 2백1십3 만7천명으로조사되었으며, 장애분류를보면지체장애인이 94만3천4 백여명으로전체의 54.19% 를차지하고있으며시각장애, 청각 언어장애, 정신장애, 뇌병변장애 순으로나타났다. 또한후천적인장애인이전체장애인에 89.4% 이며, 선천적인장애인은 6.7% 를차지하고, 과거에비하여후천적인장애인증가와선천적인장애인감소의원인은문화의발달, 의학기술의발달등으로보며, 남 여를구분하여후천적인장애가가장많이발생하는시기는남자 (20세), 여자 (40세) 가장높은비율을보이고있다 활동보조인교육

289 3. 장애에는어떤유형이있나? 2008년현재우리나라에서장애인복지법상으로인정하고있는장애는지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 신장장애, 심장장애, 지적장애, 정신장애, 자폐성장애, 안면장애, 호흡기장애, 간장애, 간질장애, 장루 요루장애등 15가지로장애의정도에따라 1급에서 6급까지급수를구분하고있다 대분류중분류소분류세분류 외부신체기능의장애 지체장애뇌병변장애시각장애청각장애언어장애 절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형등중추신경의손상으로인한복합적인장애시력장애, 시야결손장애청력장애, 평형기능장애언어장애, 음성장애 신체적장애 안면장애 신장장애 심장장애 추상, 함몰, 비후, 변형등 투석치료중이거나신장을이식받은경우 일상생활이현저히제한되는심장기능이상 내부기관의장애 간장애호흡기장애간질장애장루 요루장애 만성 중증의간기능이상 만성 중증의호흡기기능이상 만성 중증의간질 배변기능배뇨기능의장애로일상생활을하는데상당한제한을받는자 정신적장애 지적장애 정신장애 자폐성장애 지능지수가 70 이하인경우 정신분열증, 분열정동장애, 양극성정동장애, 반복성우울장애 소아자폐등자폐성장애 20 _ 장애체험교육 285

290 Ⅲ. 체험요령안내 1. 시각장애체험 (1) 안내보행기본자세 1 시각장애인과안내자는서로가상대방의보행을방해하지않을정도로알맞은간격을유지하여야하는데보통시각장애인은안내자의반보뒤에서반보측면으로위치한다. 좌측이든우측이든서로가편리한쪽으로결정을한다. 2 시각장애인은안내자의팔꿈치상단을가볍게잡으며안내자는잡힌팔을자연스럽게늘어뜨린다. 이때안내자가잡힌팔을살짝구부려허리에대거나호주머니에넣어도무방하나팔꿈치를자기몸통에서너무떼지않도록한다. 기본자세 3 시각장애인이안내자와나란히서서걷는것은안내자에게불편을주며위험할수도있으므로통행인과장애물이없는한가한도로나안내자의동의가있을때를제외하고는삼가야한다. 4 두사람은보행이끝날때까지하나의팀을이루며, 시각장애인은안내자의움직임을정확히판독하여자신의행동을결정해야한다. 그러기위해서는정확한자세를유지하여야하며, 손, 손목, 팔, 어깨로부터느끼는모든감각에주의를기울이며걸어야한다. 5 보조가서로맞아야한다. 안내자가왼발이나갈때시각장애인도왼발을내디뎌야한다. 6 안내자의보폭이너무길거나너무짧을때는서로상의하여맞추어야한다. 7 특별한상황이나보행의초기단계에서는말로주변상황을설명해주며걷는것이편리하나숙달이되면안내자의몸움직임만으로도알아차릴수있다. 8 안내자의행동을잘못읽었다고생각될때는안내자의행동이무슨뜻인지를물어서실수하지않도록주의한다 활동보조인교육

291 (2) 안내보행이동방법 1 좁은공간통과 안내자는시각장애인이잡고있는팔을등뒤로돌려반대편허리에가도록한다. 시각장애인은안내자의행동에따라잡은위치를손목으로이동시켜팔꿈치를곧게뻗어자신의신체중앙에위치하도록하여안내자와일렬종대의자세로이동한다. 2 계단오르내리기 계단이시작되는지점에서정지하여계단의시작을알려준다. 계단의단수를장애인에게알려준다. 안내자와장애인의키차이가많이날경우손목또는어깨를잡게할수도있다. 계단이끝나는위치에정지하여계단이끝나는것을알려준다. 3 의자시각장애인의손을가볍게인도하여의자의등받이나손잡이에대어주어방향과앉을자리를손으로확인하게한후앉도록한다. 4 차량이용시안내자는장애인의손을차량문에손을대어주고안전선에서서승차하도록한다. 좁은공간통과자세 (3) 오리엔테이션 1 오리엔테이션의정의자신이속해있는환경내에서위치를정하고주변의중요물체들과관계를정립하기위해서감각을사용하는과정 2 오리엔테이션방법 랜드마크설정 : 보행상에서자신의위치를잡는데이용될수있는감각적단서 조직적배열 : 특정한건물또는특정구역내에서방 계단오르기 의자안내 20 _ 장애체험교육 287

292 향의순서를정하거나찾기쉽도록도식화하는것. 단서의이용 : 자신의위치나진행방향을설정하기위해필요로하는정보 물체와공간의치수측정 방위의이용 친숙훈련 : 오리엔테이션조건 ( 단서, 랜드마크, 조직적배열, 방위측정 ) 등을익히는것 3 핸드트레일링 ( 손스쳐가기 ) 손이몸보다앞에나가기때문에일정범위의전방을방어할수있고, 가고자하는보행동선과평행하게따라갈수있다. 스쳐갈면에평행하게신체를정렬하여상 하단보호자세를취한다. 스쳐갈면쪽의팔을뻗어손등을가볍게스치면서걷는다. (4) 흰지팡이의제원 1 색깔 : 국제적으로흰색통일 2 길이 : 자신의가슴높이가적당 3 무게 : 170~200g이적당 4 형태 : 긴지팡이, 접는지팡이, 안테나식지팡이, 나사연결식지팡이등 5 무게중심 : 자루쪽의 2/3지점 6 재질 : 비철금속 ( 알루미늄, 두랄루민, 황동 ), 글래스, 파이퍼, 나무등 (5) 흰지팡이의역할 1 안전을제공한다. 2 보행정보를제공한다. 3 시각장애인이라는것을타인에게알린다. (6) 흰지팡이사용방법 1 쥐는법 : 악수를할때처럼자루를감아잡은다음인지를펴서자루에붙인다. 2 팔의위치 : 팔꿈치를펴고팔을전방으로뻗어손이몸의정중앙선에오도록하여측면에서볼때팔과지팡이가일직선의되도록잡는다 활동보조인교육

293 3 팔목동작 : 지팡이가좌우로움직일때팔은고정되며팔목만좌우로운동을하게된다. 마치시계추가고정되어왕복하는것과같다. 4 호 : 호는지팡이가움직일때지팡이가끝이그리는포물선이다. 호의폭은양쪽어깨또는몸의가장넓은부분보다 5cm 넓게터치하며높이는지면에서 5cm 이하로유지한다. 5 보조 : 걸음을자연스럽게걸으며지팡이와발은서로반대쪽으로이동한다. 즉왼발이전진할때는지팡이는오른쪽으로기본자세나간다. 6 리듬 : 지팡이보행시에는지팡이끝이마찰하는소리와발이닿는소리가동시에들려야한다. (7) 단독보행 1 흰지팡이보행기술 실내보행 : 벽과바닥경계선트레일링 인도보행 : 2단터치법으로인도중앙을보행한다. 2 계단내려가기 계단이확인되었을경우지팡이를챌면에붙이고발끝을챌면끝선과나란히한다음기본파지법자세를취하여계단모서리와흰지팡이스틱이 10cm 정도이격되게하여한계단씩서서히내려간다. 찾기끝선맞추기기본자세이동 20 _ 장애체험교육 289

294 3 계단오르기오르는계단이확인되면챌면에지팡이를붙이면서발을끌어계단면에붙이고, 엄지와인지를이용하여지팡이를가볍게잡고팔을곧게펴서한계단위에흰지팡이를올려스틱부분과윗계단모서리와붙은상태에서한계단씩서서히오른다. 찾기 끝선맞추기 기본자세 4 장애물통과 흰지팡이에장애물이접촉되면즉시정지하여흰지팡이를수직으로세우면서장 애물의크기와어떠한장애물인가를확인한다. 장애물의거리만큼좌우측으로이동하여보행을계속한다. 5 점자및선형블럭 점자블럭 : 보행유도선의분기점, 대기점, 출발점, 목적지점을표시 선형블럭 : 보행자의보행을유도하는표시 점자블럭 선형블럭 활동보조인교육

295 2. 휠체어장애체험 (1) 휠체어구조 (2) 종류 1 수동 : 표준형, 침대형, 스포츠형 2 전동 : 스쿠터형, 표준형, 특수형 20 _ 장애체험교육 291

296 (3) 휠체어조작요령 1 정지 : 휠체어를움직이지않을때는평평한지면에두며브레이크를항상정지상태에두어야한다. 특히장애인이내리고탈때에는브레이크가잠겨있는지를반드시확인하는습관을익힌다. 브레이크가잠겨있지않은상태에서타고내리는경우미끄러져다칠우려가높다. 브레이크는보통3단으로나뉘어있는데, 2단브레이크는경사로를내려갈때나미끄러운바닥을이동할때사용한다. 2 접기와펴기 접기 : 발판을재친후의자바닥천의가운데양쪽모서리를잡고들어올린다 펴기 : 한쪽바퀴만약간들어기울인후손바닥으로지면에닿아있는바퀴쪽의자바닥의구석부분을누른다. 기울이기펼치기누르기발판펴기 (4) 휠체어이동및돕는요령 방향전환 : 방향을전환하고자하는쪽의손이핸드림앞쪽을잡아뒤로당기고, 반대쪽의손은뒤쪽을잡아앞으로밀어주며방향을전환한다. 평지이동 : 양손이핸드림의뒤쪽을잡아앞으로당기며상체를앞으로굽히면서이동한다 활동보조인교육

297 경사로이동 1 오르막경사로이동시휠체어가뒤로전복될수있으므로항상몸의상체는앞으로적당히굽힌자세로이동한다. 2 내리막경사로이동시에는휠체어에서장애인이앞으로추락할수있으므로상체를등받이에밀착한자세로이동한다. 오르막경사이동 내리막경사이동 옆으로기울어진도로이동 1 기울어진정도에따라낮은쪽의손은반대손의힘보다 70% 정도주며이동을하여야한다. 2 높은쪽의손은기울기의정도에따라힘껏잡거나지그시잡아준다. 안아옮기기 1 두다리를넓게벌린후무릎하나를세우고장애인의옆에앉는다. 2 장애인의무릎을세운다. 3 장애인의두팔로목을감게하고등뒤로한쪽손을넣어허리춤 ( 허리띠 ) 을잡는다. 다른한팔은무릎아래를받친다. 4 허리를펴면서다리힘으로 ( 허리힘으로들면허리에무리가올수있다 ) 일어서며가급적높이들어올린다 ( 내려놓을때도한쪽무릎을세운상태에서내린다 ) 휠체어에앉힐때나휠체어에서들어올릴때, 한쪽다리를발판사이에넣는다. 이경우휠체어의브레이크잠금과발판이제쳐진상태를확인한다. 휠체어를미리벽에붙여두면안전하다. 장애인의등뒤로받친손이겨드랑이쪽을잡는것이아니라깊숙히넣어허리춤 ( 허리띠 ) 을잡는것이요령이다. 침대에서휠체어로옮길때는침대에걸터앉게한후옮긴다. 20 _ 장애체험교육 293

298 업어옮기기가 ) 방바닥 ( 침대 ) 에서휠체어로 1 휠체어를적당한위치로옮긴후브레이크를잠그고발판을제친다 ( 휠체어를벽에붙여뒤로미끄러지지않게하면좋다 ). 2 장애인을일으켜앉힌후다리를최대한벌리게한다. 3 장애인의다리사이에뒤로해서앉는다 ( 두다리를바닥에붙임 ). 4 장애인의두팔로목을감아잡게한다. 5 장애인의두다리를무릎위에엇갈리게포갠다. 6 허리를앞으로숙여장애인의체중을어깨에실은후, 다리를끌어당겨무릎하나를먼저세우며일어선다. 7 뒤로휠체어의발판사이에들어가양손으로발판지지대를잡은후, 의자바닥의중간지점에내려놓는다. 그후휠체어밖으로나와자세를고쳐준다. 업고일어서기힘들경우, 다른사람으로하여금장애인의등뒤에서부축하도록한다. 혹은휠체어에앉힐때미끄러지지않도록뒤에서잡게한다. 휠체어에앉힐때장애인의허벅지가휠체어팔받이에걸리지않도록한다. 나 ) 휠체어에서업을때 1 휠체어의브레이크를잠그고발판을접어놓는다. 3 장애인의엉덩이를앞으로끌어당긴후, 다리를벌려발판밖으로내놓거나무릎위에엇갈리게포갠다. 2 장애인이봉사자의등을볼수있도록하여발판사이에한쪽무릎을세우고앉는다. 4 장애인의두팔로목을감아잡게하고허리를끌어당겨엉덩이에밀착시킨다. 5 허리를숙여체중을어깨에실은후, 두손을뒤로뻗어휠체어의팔받이부분을잡고일어선다 ( 이때휠체어팔받이를잡지않고장애인의허리를잡고일어서면휠체어가뒤로미끄러질우려가있다 ). 다 ) 업은자세에서방바닥 ( 침대 ) 에내려앉힐때 1 두손으로목을감은장애인의두팔을잡은후허리를구부린다. 2 벽쪽으로가서쪼그리고앉아두무릎을동시에바닥에닿게한다 ( 이때무릎하나를세우면서앉게되면무릎위에포개진장애인의다리가꺾일우려가있다 ) 활동보조인교육

299 3 장애인의두팔을서서히놓으면서바닥에내려놓는다.( 이때장애인을벽에기대게하거나다른사람의부축을받게하면안전하다 ). 4 무릎에포개진두다리를하나씩풀어놓은다음목에감긴팔을푼다 ( 팔을먼저풀면장애인이뒤로넘어질우려가있다 ). 5 장애인이안전하게앉았는지확인한후에떨어진다. 라 ) 업은상태에서휠체어에앉히기 1 휠체어가밀리지않게벽에붙여놓거나다른사람이잡게한다. 2 브레이크잠금과발판이접혀진상태를확인한다. 3 업은상태에서뒤로발판사이에들어간다. 4 허리를숙인후손을뒤로하여휠체어의발판지지대를잡는다. 5 자세를낮추며장애인의궁둥이를의자바닥가운데부분에내려놓는다 ( 이때궁둥이를의자끝에걸터앉히면휠체어가앞으로숙여져업은채뒤로넘어질우려가있다 ). 마 ) 휠체어에앉은장애인을다른장소로옮기기 1 먼저휠체어가고정되도록브레이크를걸어준다. 2 장애인의몸을앞으로옮기고발받침을올려준다. 3 위치를넓히고허리를충분히낮추어장애인의등과엉덩이밑으로손을집어넣는다. 4 안고나면본인쪽으로장애인을쭉당겨준다. 두사람이함께도울경우에는, 장애인을사이에두고마주선상태에서장애인의등과엉덩이밑으로손을집어넣은후두사람이손을맞잡은상태에서일어선다. 경사진도로, 경사로이동가 ) 경사를오를때봉사자는휠체어뒤에서가급적낮은자세를취하며밀어올린다. 장애인의체중이무겁거나경사가급하고힘이부칠때는다음과같은조치를취한다. 1 휠체어를비스듬히놓은후브레이크를잠그고, 휠체어를잡은상태에서휴식을취한다. 20 _ 장애체험교육 295

300 2 경사진도로의폭이넓을경우지그재그로오른다. 3 경사밑으로다시내려와브레이크를잠그고다른사람의도움을청한다. 나 ) 경사를내려갈때일반적으로휠체어를뒤로돌려천천히뒷걸음으로내려가나, 장애인의체중이무겁지않은경우휠경사로도와주기체어를뉘여앞으로내려간다. 1 브레이크를중간위치에놓아바퀴에마찰을준다. 2 손을위로하여휠체어손잡이를잡고앞을보면서내려간다. 이경우앞쪽을볼수있어방향가늠을할수있다 ( 경사로가휘었을때이자세가효과적이다 ). 턱이동가 ) 낮은턱 ( 앞으로넘기 ) 1 상체를휠체어등받이에붙이고고개를들어 15도위를쳐다보면서손은핸드림의약간앞을잡는다. 2 휠체어의무게중심을뒤로치우치게한다음앞바퀴가턱에닿게한후팔의힘만을이용하여낮은턱을통과한다. 3 핸드림을잡아손을쭉펴듯이밀어주면앞바퀴가약간들리면서낮은턱을넘을수있다 턱에붙이기오르기이동 활동보조인교육

301 나 ) 높은턱 ( 뒤로넘기 ) 1 봉사자는누름대를발로누르고앞바퀴를들어휠체어의균형을잡는다. 2 뒷바퀴가턱에닿을때까지밀고간다. 3 휠체어를천천히들면서앞으로밀어올린다. 계단오르기와내리기올려놓기밀어올리기 계단오르고내리기 1 계단을이동할때에는적어도 2명이도움을제공하는것이안전하다. 2 1명은휠체어뒤에서손잡이덮개깊숙이잡고 ( 사진1) 휠체어를뒤로뉘인다. ( 사진2). 3 다른 1명은휠체어앞에서발판지지대파이프를검지와중지사이에끼워잡고 ( 사진3), 수직으로들어올리면서밀어준다. 4 휠체어손잡이를잡은사람은뒷바퀴를계단턱을굴리면서끌어올리거나 ( 사진4) 내린다 ( 사진5). 5 장애인이손을사용할수있는경우에는상체를휠체어등받이에붙이고핸드림을잡아바퀴의굴림을조절해준다. 20 _ 장애체험교육 297

302 계단오르기와내리기 계단이동시휠체어를놓치게되는때에는휠체어를벽이나난간쪽으로쓰러뜨리면피해를줄일수있다. 계단이동은절대로모험을피해야하며낮은계단부터숙달자의시범을통해기술을익혀야한다. 엘리베이터 ( 승강기 ) 타고내리기가 ) 도와주는경우 1 봉사자는엘리베이터단추를누른후휠체어를돌려놓는다. 2 문이열리면뒤로들어간다. 이때다른사람들을위해가급적뒷벽에붙는다. 3 내릴때는그대로앞으로나온다. 탈때앞으로들어가면휠체어발판이다른사람이나벽에부딪칠염려가있으며, 승강기가움직이는동안뒷벽을향하게되어내리는층을빨리보지못한다. 또뒤로내리면신속히내리지못한다 활동보조인교육