롯데체크카드회원가입신청서 고객님을알려주세요. 성명 ( 한글 ) 성명 ( 영문 ) 여권기재영문과동일 주민번호 ( 일련번호 ) 휴대폰 - - SKT KT LG U+ 결제내역문자서비스 (SMS) 신청 - 자택주소자택전화 ( ) - 결제은행은행계좌번호본인계좌에한함결제일자 1

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1 롯데체크카드회원가입신청서 MEMBERS APPLICATION FORM 고객센터

2 롯데체크카드회원가입신청서 고객님을알려주세요. 성명 ( 한글 ) 성명 ( 영문 ) 여권기재영문과동일 주민번호 ( 일련번호 ) 휴대폰 - - SKT KT LG U+ 결제내역문자서비스 (SMS) 신청 - 자택주소자택전화 ( ) - 결제은행은행계좌번호본인계좌에한함결제일자 청구서수령 미수령 이메일 스마트폰 + 이메일 직장 자택이메일 체크카드결제은행 : 신한, 우리, 하나, 국민, 농협, SC, 우체국, 산업, 동부저축, 푸른저축, 수협, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 외환, IBK 외 9 개증권사 ( 단, 상품종류에따라결제은행이제한될수있습니다.) 롯데포인트플러스그란데체크카드결제은행 : 하나 체크카드는별도의결제일없이즉시결제가이루어집니다. 체크카드는일 6 백만원 / 월 2 천만원한도내에서이용가능하시며, 체크카드한도상향은고객센터 ( ) 에서가능하십니다. 신용카드기소지자의경우, 체크카드유실적자에한해결제내역문자서비스가무료적용됩니다. 아래선택기재사항은카드상품및서비스이용계약체결에필수적기재사항이아니므로, 필요시작성해주시기바랍니다. 1) 카드를직장으로받으시려면직장정보를작성하여주세요. 직장명 부서명 직장전화 직장주소 2) 가족카드를신청하실경우, 아래내용을작성해주세요. 성명 ( 한글 ) 성명 ( 영문 ) 여권기재영문과동일가족관계 주민번호 ( 일련번호 ) - 결제내역문자서비스 (SMS) 신청 휴대폰 - - SKT KT LG U+ 본인은상기가족카드신청인과가족관계임을확인합니다. 배송지본인성명 ( 서명 / 인 ) 원하시는카드와서비스를선택해주세요. 신규 추가 가족만추가 카드명카드수령 직장 자택 교통카드 후불교통국내외겸용발급신청 VISA UnionPay( 은련 ) 국내전용 롯데카드주식회사귀중본인은롯데카드의연회비 / 발급수수료 / 이용수수료 ( 카드사용료, 지급기사용료등 )/ 금융상품별이자율등주요거래조건, 개인회원약관 / 멤버스약관 / 제휴카드별약관 ( 또는상품설명서 ), 서비스안내문의회원약관 ( 또는서비스안내문 ) 에대해충분히설명을듣고이해하여이에동의하며회원가입을신청합니다. 롯데카드는상품안내장의내용을준수하며, 본인은상품안내장의내용및부가서비스이용과관련한회원의의무등에대하여롯데카드로부터충분한설명을듣고이에동의합니다. 카드가재발급되거나회원의카드유효기간이만료되어갱신발급시에도이동의서는계속유효합니다. 제출하신서류는회원가입여부와관계없이반환하여드리지않으며, 일정기간경과후폐기처리합니다. 기존롯데카드회원은본신청서에기재된내용으로기존정보가자동변경됩니다. 카드를해지한후에도관련법령및내부지침에의거하여회원의정보가일정기간보존됩니다. 발급받으신신용카드가 1 년이상이용실적이없는경우, 카드사는여신전문금융업감독규정 ( 제 24 조의 11) 및신용카드개인회원표준약관제 7 조에 2 에서정한휴면신용카드해지절차에따라계약을정지또는해지하게됨을유의하시기바랍니다. 본인성명 ( 서명 / 인 ) 가족성명 ( 서명 / 인 ) 회사사용란 카드발급신청인이본인임을확인함 유치코드 일자 / 시간 본인확인방법 주민등록증 운전면허증 기타 유 부서 유치 장소 발행처 / 발행일 / 년 월 일 치 보 증번호확인자 팀 ( 지점 ) ( 서명 / 인 ) 인고관리자성명서확인 ( 서명 / 인 ) ( 서명 / 인 ) 대한민국정부인지세 1,000 원남대문세무서장후납승인 10 년 1 호

3 개인 ( 신용 ) 정보필수적동의서 8805 개인 ( 신용 ) 정보필수적수집 이용에관한사항귀사와의 ( 금융 ) 거래와관련하여귀사가본인의개인 ( 신용 ) 정보를수집 이용하고자하는경우에는 [ 개인정보보호법 ] 제15조및제22 조, 제24조 [ 신용정보의이용및보호에관한법률 ] 제32조, 제33조및제34조에따라동의를얻어야합니다. 이에본인은귀사가아래의내용과같이본인의개인 ( 신용 ) 정보를수집 이용하는데동의합니다. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적계약의체결 유지 이행 관리 개선, 신청상품서비스제공, 법령상의무이행, 신용질서문란행위조사, 분쟁처리, 전화상담업무, 민원처리, 본인여부확인, 취약한금융소비자에대한설명의무이행, 롯데멤버스서비스제공및관리 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주민등록증발급일, 연락처 ( 휴대폰, 자택, 직장 ), 주소 ( 자택, 직장 ), 이메일, 직장명, 부서, 직위, 성별, 국적, 운전면허번호, 여권번호, 외국인등록번호, 음성data, CI 2 신용거래정보 : 귀사및타금융사의본거래이전및이후의대출, 보증, 담보제공, 신용카드, 할부금융등상거래관련거래의종류, 기간, 금액, 이용한도등거래내용을판단할수있는정보 3 신용도정보 : 신용등급, 신용조회기록, 채무재조정약정, 연체, 부도, 대위변제, 기타신용질서문란행위관련금액, 발생 해소시기등신용도를판단할수있는정보 4 신용능력정보 : 재산 채무 소득의총액, 납세실적등신용거래능력을판단할수있는정보 5 공공기관정보 : 개인회생, 파산, 면책, 채무불이행자등재등법원의재판 결정정보, 체납정보, 주민등록관련정보, 사회보험 공공요금관련정보, 행정처분에관한정보등본인식별 신용도및거래능력을판단할수있는공공기관보유정보 6 자동납부정보 ( 자동납부서비스를신청한경우에한함 ): 가입자명, 주민번호, 통신회사, 전화번호, 통신요금정보, 전기사용정보, 가스사용정보 7 가족카드정보 ( 가족카드를신청한경우에한함 ): 카드명, 희망한도, 성명, 주민번호, 전화번호, 주소, 본인회원과의관계 8 포인트적립및사용을위한상품 용역구매내역 9 통신판매상품배송정보 ( 통신판매로물건구매시에한함 ): 수취인성명, 전화번호, 주소 10 기타계약및서비스의체결 유지 이행 관리 개선등과관련하여본인이제공한정보 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간거래종료 ( 회원탈회또는채권 채무분쟁종료 ) 일로부터 5년 ( 단, 관련법령의별도규정이명시되어있는경우그기간을따름 ) 개인 ( 신용 ) 정보조회에관한사항 ( 하이브리드 / 후불교통체크카드신청시에만해당 ) [ 신용정보의이용및보호에관한법률 ] 제32조제2항및 [ 개인정보보호법 ] 제24조에따라귀사가아래와같은내용으로신용조회회사, 신용정보집중기관으로부터본인의신용정보를조회하거나, 공공기관을통해본인임을확인하는것에대하여동의합니다. 신용카드의추가 교체 갱신발급의경우에도본동의의효력은유효합니다. 조회할개인 ( 신용 ) 정보개인식별정보, 신용거래정보, 신용도정보, 신용능력정보, 공공기관정보 조회목적계약의체결 유지 이행 관리 개선 조회동의효력기간귀하가상기동의서를제출한시점부터당해거래종료일까지상기동의의효력이유지됩니다. 다만, 이계약이성립되지않는경우에는그시점부터동의의효력은소멸합니다. 본인동의 미동의 성명 ( 서명 / 인 )

4 8807 개인 ( 신용 ) 정보필수적제공에관한사항 이계약과관련하여귀사가본인으로부터취득한개인 ( 신용 ) 정보는 [ 개인정보보호법 ] 제17조및제22조, 제24조 [ 신용정보의이용및보호에관한법률 ] 제32조에따라제3자에게제공할경우본인의사전동의를얻어야합니다. 이에본인은귀사가본인의개인 ( 신용 ) 정보를아래와같이제3자에게제공하는것에동의합니다. 1. 신용정보집중기관및신용조회회사에개인 ( 신용 ) 정보제공 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 ( 신용정보의이용및보호에관한법률제25조 ) - 신용조회회사 : 나이스평가정보 ( 주 ), 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) ( 신용정보의이용및보호에관한법률제4조 ) 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 - 본인의신용도평가, 실명확인등신용조회업무, 본계약및본계약이전발생계약의유지또는사후관리등 - 신용정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 개인식별정보, 신용거래정보, 신용도정보, 신용능력정보, 공공기관정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 - 신용정보집중기관, 신용조회회사 : 신용정보의이용및보호에관한법률및관련규약에근거한기간까지 2. 거래목적달성을위한개인 ( 신용 ) 정보제공 ( 업무처리수탁업체제공등 ) 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 본인인증업체, 신청서등문서관리업체 ( 입력 스캔 보관 폐기 ), 카드배송업체, 우편물 ( 명세서등 ) 제작, 배송및반송업체, 전화상담업체, 전산처리및개발 유지 보수업체, 문자메시지 모바일쿠폰발송업체, 가맹점업무관련 ( 중계 전표관리 거래 보관 전자지급결제대행 ) 업체, ATM 서비스업체, 결제대금출금업체, 채권추심업체, 사은품 판촉물발송업체, 공증사무소, 법무사, 법무법인, 고객서비스품질관리 ( 통화품질모니터링 ) 업체, 가상전화번호서비스업체, 해외브랜드사 - 본인재직기관, 가맹점, 본인회원 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 - 본인인증, 신청서등문서관리 ( 입력 스캔 보관 폐기 ), 카드배송, 우편물 ( 명세서등 ) 배송및반송, 전화상담, 전산처리및개발 유지 보수, 문자메시지 모바일쿠폰발송, 가맹점업무 ( 중계 전표관리 거래 보관 전자지급결제대행 ), ATM 서비스, 결제대금출금, 채권추심, 사은품 판촉물발송, 법조치업무, 법률자문, 공증서류발급, 고객서비스품질관리 ( 통화품질모니터링 ), 가상전화번호서비스, 해외이용승인 / 매입및분쟁해결 - 본인재직확인, 가맹점분쟁해결및승인 / 매입업무처리, 가족카드사용내역통지 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 필수적수집 이용에동의한개인 ( 신용 ) 정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : 위탁계약종료시또는위탁업무완료시 ( 단, 관련법령의별도규정이명시되어있는경우그기간을따름 ) 3. 고객이요청한서비스의이행유지를위한개인 ( 신용 ) 정보제공 ( 고객이신청한서비스에한함 ) 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 : 고객이신청한서비스제공업체 - 케이티, 한국전력공사, SK텔레콤, LG유플러스, 한국스마트카드, 코레일네트웍스, 한국도로공사, 이비카드, 마이비, 삼원에프에이, 글로벌캐쉬, 한페이시스, 유페이먼트, 대한항공, 아시아나항공 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 : 고객이요청한서비스의이행 유지업무 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 수집이용에동의한정보중제공목적을달성하기위해필요한최소한의정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : 고객이서비스이행중단을요청하여서비스가중단된시점 ( 단, 관련법령의별도규정이명시되어있는경우그기간을따름 ) 위내용이변동되는경우인터넷홈페이지게시등을통해그내용을안내해드리며, 본동의서는이계약이성립되지않는경우 그시점으로부터효력을상실합니다. 귀하는동의를거부할권리가있으나, 위사항에동의하지않으실경우거래관계의설정또는유지가불가능합니다.

5 8808 개인 ( 신용 ) 정보필수적제공에관한사항 ( 상품서비스제공 ) 1. 공통서비스제공을위한개인 ( 신용 ) 정보제공 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 : - 롯데멤버스제휴사및업무처리수탁업체 : 롯데쇼핑 ( 백화점, 마트, 슈퍼, 시네마, H&B), 롯데닷컴, 코리아세븐, 롯데리아 ( 롯데리아, 엔제리너스커피, TGIF, KKD, 나뚜루 ), 호텔롯데, 호텔롯데롯데면세점, 부산롯데호텔롯데부산면세점, 부산롯데호텔, 호텔롯데롯데월드, 롯데상사 롯데스카이힐 C.C, 우리홈쇼핑, 롯데제이티비, 롯데브랑제리, 롯데손해보험, 롯데캐피탈, 롯데자이언츠, 마이비, 롯데역사, 롯데미도파, 롯데스퀘어, 무인양품, 바이더웨이, 롯데디에프리테일, 롯데디에프글로벌, 이비카드, 한국후지필름, 에프알엘코리아, 롯데자산개발, 씨에스유통, 롯데하이마트 등 제휴업체가추가되거나변경되는경우홈페이지를통해공시하도록하겠습니다. - 롯데쇼핑 ( 백화점 ) 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 : - 롯데포인트의적립 사용에대한승인및정산 - 롯데백화점 5% 할인 e-쿠폰발급 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : - 성명, 성별, 생년월일, CI, 주소 ( 자택, 직장 ), 전화번호 ( 자택, 직장, 휴대폰 ), 전자우편주소등연락처, 우편물수령지, 롯데멤버스정보수신동의정보, 롯데멤버스카드번호, 거래일시, 사용금액, 사용처, 상품 용역구매내역, 기타본서비스이용에필요한최소한의거래정보, 발급및해지등거래설정및내역정보, 부정적립 사용정보, 기타롯데멤버스서비스의제공 관리및이를위한상담등을통해생성되는정보 - 카드번호, 고객번호, 고객명 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : - 롯데멤버스가입해지 ( 탈퇴확정 ) 시까지 - 롯데카드가입해지 ( 탈회확정 ) 시까지 ( 가입해지 ( 탈퇴 ) 후에는사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위하여필요한범위내에서보유 이용됩니다.) 위내용이변동되는경우인터넷홈페이지게시등을통해그내용을안내해드리며, 본동의서는이계약이성립되지않는경우 그시점으로부터효력을상실합니다. 귀하는동의를거부할권리가있으나, 위사항에동의하지않으실경우거래관계의설정또는유지가불가능합니다.

6 개인 ( 신용 ) 정보선택적동의서 8806 귀하는개인 ( 신용 ) 정보의선택적인수집 이용, 제공에대한동의를거부할수있습니다. 다만, 동의하지않을경우에는편의제공 ( 사은품, 할인쿠폰등 ), 신상품 ( 서비스 ) 소개, 사은행사 ( 할인, 포인트적립, 무이자할부등 ) 안내, 보험상품안내등이용목적에따른혜택의제한이있을수있습니다. 그밖의금융거래와관련된불이익은없습니다. 개인 ( 신용 ) 정보선택적수집 이용에관한사항 1. 카드상품안내및이용권유를위한수집 이용 1 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 : 귀사및제휴사상품 서비스안내및이용권유, 시장조사및상품 서비스연구개발 2 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 : 필수적수집, 이용에동의한개인 ( 신용 ) 정보, 제휴사를통하여수집되는구매내역정보 ( 구매한물품 용역의명칭, 수량, 품목별금액등 ) 3 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 : 계약종료시까지 2. 카드상품이외의부수서비스안내등을위한수집 이용 1 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 : - 여행 통신판매등신용카드회사의부수업무와관련한마케팅활동 - 귀사가보험대리점자격으로행하는보험상품안내및보험정보망관리지침에의거보험사를통한보험개발원자동차보험계약정보조회 수집 - 할부금융업자로서귀사가판매하는할부금융상품 대출상품등의안내및이용권유와이와관련한마케팅활동 2 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 : 필수적수집, 이용에동의한개인 ( 신용 ) 정보 3 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 : 계약종료시까지 동의하시면당사가제공하는유익한서비스나제휴혜택등을 전화, 휴대폰문자메시지, 서면, 이메일등으로받아보실수있습니다. 카드이용안내에동의하셨더라도신용정보의이용및보호에관한법률에따라이용권유목적의연락에대한중단을언제라도카드사에요청할수있습니다. ( 대표전화 : / 홈페이지 : 갱신및상품서비스변경안내등필수고지사항은상기동의대상에서제외됩니다. 본인이용권유방법전부동의 전화 문자메세지 서면 이메일 동의하지않음 가족이용권유방법전부동의 전화 문자메세지 서면 이메일 동의하지않음 개인 ( 신용 ) 정보의선택적제공에관한사항 1. 롯데멤버스마케팅을위해멤버스제휴사에제공 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 : 롯데멤버스제휴사및업무처리수탁업체 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 : 각종신상품또는신규서비스의홍보및판매권유소개, 판촉행사안내, 통신판매, 여행업무, 이용권유등마케팅활동, 시장조사및상품개발 연구 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 수집이용에동의한정보중제공목적을달성하기위해필요한최소한의정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : 위개인정보는제공에관한동의일로부터롯데멤버스가입해지 ( 탈퇴확정 ) 시까지 2. 자동차보험계약정보조회를위한보험사제공 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 : 동부화재, 더케이손해보험, 롯데손해보험 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 : 보험정보망관리지침에의거제공받는자가보험개발원자동차보험계약정보조회 수집 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 개인식별정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : 제공일로부터 1년 3. 부정사용방지등의목적달성을위해개인 ( 신용 ) 정보제공 1 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 : 출입국관리사무소, 여신금융협회 2 개인 ( 신용 ) 정보제공목적 : 해외부정사용방지 3 제공대상개인 ( 신용 ) 정보 : 수집이용에동의한정보중제공목적을달성하기위해필요한최소한의정보 4 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유및이용기간 : 출입국정보확인시까지 준법감시인심의필제 2014-B01154 호 ( ) LT

레이아웃 1

레이아웃 1 국방복지/전자 신한카드 회원가입신청서(신용/체크) 2개 이상의 카드를 소지하실 경우, 신용등급이나 이용한도에 영향을 미칠 수 있으며, 신용카드 남용은 가계경제에 위협이 됩니다. 필수 기재사항 성명 신규 추가 교체 아래 필수 기재사항 작성만으로도 카드상품 및 서비스 이용계약이 완료됩니다. 영문 (여권상 영문명과 동일하게 기재) 주민등록번호 대한민국정부 인지세