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2 의학석사학위논문 지역사회기반코호트에서 노인비염의역학적추적관찰연구 Rhinitis in the elderly: changes in five years from a community based cohort 2018 년 1 월 서울대학교대학원 의학과내과학전공 문성도 i

3 A thesis of the Master s degree Rhinitis in the elderly: changes in five years from a community based cohort 지역사회기반코호트에서 노인비염의역학적추적관찰연구 January 2018 Seoul National University College of Medicine, Graduate School Department of Internal Medicine Sung Do Moon ii

4 지역사회기반코호트에서 노인비염의역학적추적관찰연구 지도교수장윤석 이논문을의학석사학위논문으로제출함 2018 년 1 월 서울대학교대학원 의학과내과학전공 문성도 문성도의의학석사학위논문을인준함 2018 년 01 월 위원장 ( 인 ) 부위원장 ( 인 ) 위원 ( 인 ) iii

5 연구배경 일반적으로연령이증가함에따라알레르기비염의유병률은감소하는것으로알려져있다. 그러나이러한유병률의감소는알레르기비염에국한되는것으로보인다. 노인층의경우젊은성인에비해비알레르기성혹은비특이적비염이상당히높은유병률을보이고있기때문이다. 이러한맥락에서노인층의비염은그중요성과특이성을고려하여더많은연구를필요로하는실정이다. 연구목적 지역사회기반노인코호트추적연구를통해노인에서비염의자 연경과및역학적특성, 아토피와천식과의관련성등을분석하고자 하였다. 연구방법 한지역사회를기반으로한 65세이상의노인층을대상으로코호트를구성 (the Korean Longitudinal Study on Health and Aging, KLoSHA) 하였고이에대해단면적연구를진행하여보고한바있다. 구조화된설문문항을통해비염과천식을정의하였고, 아토피를정의하고자알레르겐피부단자검사를시행하였다. 비염과관련된 iv

6 항목들에대하여기저자료를분석하였고, 5 년후추적관찰하여얻은 자료를바탕으로기저자료와비교분석하였다. 결과 본연구에는총 984명의노인 (98.4%) 이포함되었고 5년후 497 명이생존 (50.5%) 하였다. 비염의유병률은 25.6% 에서 11.9% 로감소하였다. 아토피 ( 흡입성알레르겐에대한감작 ) 는비염이있는노인의경우 23.7%, 비염이없는노인의경우는 20.1% 로 5년전비염이있는노인의경우 18.8%, 비염이없는노인의경우 16.6% 에비해증가하였다. 기저자료와마찬가지로흡입성알레르겐에대한감작은비염과유의한관계성을갖지못하였다. 그러나생존자만을대상으로시행한피부단자검사에서는비염이있는대상자에서집먼지진드기, 바퀴벌레, 쑥에대한감작률이유의하게증가하였다. 사망률을살펴보았을때는비염이있는노인의경우 5년뒤 12.1% 가사망하였고, 천식의경우 4.4% 가사망하였으나비염또는천식유무에따른통계적인차이는없었다. 결론 지역사회기반노인코호트비염추적관찰연구에서노인층에서는 비알레르기비염이더높은유병률을갖고있다는것과시간이지남 v

7 에따라비염의유병률이감소한다는점을알수있었다. 그리고비 염과사망률간의관련성이없고, 아토피및천식과의관련성또한 명확하지않았다. 주요어 : 노인, 비염, 역학, KLoSHA 학번 : 목차 vi

8 초록... i 목차... ⅳ 서론... 1 연구대상및방법... 3 연구결과... 8 고찰 참고문헌 초록 ( 영문 ) 그림목록 vii

9 그림 그림 표목록 표 표 viii

10 표 표 표 표 표 표 표 표 ix

11 I. 서론 노인은생애마지막과정으로재생능력에제한이있고, 젊은이에비해질병에취약한특성을가지고있다. 대부분의선진국에서는 65세를노인으로정의하고있지만사실, 노인은명백한생물학적인단계를칭하는것이아니라각사회문화적, 역사적관점에따라다양하게정의할수있다. 노인의경우노화과정을통해대부분의생체기능이저하되며해부학적, 면역학적변화를겪는다. 코의점막의경우노화에따라섬모의기능이저하되어비강폐색, 가려움증, 재채기, 콧물과같은알레르기비염증상을악화시킬수있다 (1). 섬모의외부물질에대한청소율이감소하면결과적으로호흡기점막의양적, 질적변화를가져오며산화적스트레스를증가시킬수있다 (2). 이렇듯노화과정에따라비염에취약한해부생리학적변화를겪어감에도비염은생명을위협하는양상으로발현되지않는만큼다른질환에비해상대적으로경시되는질환이며이에대한연구도부족한실정이다. 알레르기비염은코점막의염증성질환으로가려움증, 재채기, 콧 물, 그리고코막힘을특징으로한다 (3). 알레르기비염은여러가지 기초과학및역학적연구를토대로천식, 코부비동염, 알레르기결 1

12 막염처럼점막의염증성변화와관계된전신적인염증성질환중하나일것으로보는시각이있다 (3). 특히천식조절불량한경우중등중혹은중증의비염과연관이된것으로밝혀졌으며중증지속성의비염의경우높은천식의유병률을보여주고있다 (4, 5). 알레르기비염은국소적인증상으로인한불편감외에도집중력의저하등으로인한학업수행능력및생산성의저하를가져올수있고궁극적으로삶의질의저하를초래하는것으로알려져있다 (6). 이렇듯알레르기비염은의학적, 사회경제학적인부담과비용을가중시키는질환이다 (7). 일반적으로연령이증가함에따라비염의유병률은감소하는것으로알려져있다 (8-10). 그러나청장년층에비해노인층의경우비알레르기성혹은비특이적비염이상당히높은유병률을보이고있기때문에 (11) 노인층의비염은그중요성과특이성을고려하여더많은연구를필요로하는실정이다. 본연구는지역사회에기반한노인코호트 (Korean Longitudinal Study on Health and Aging, KLoSHA cohort) (12) 를통해노인에서비염의역학적특성및천식과의관련성을살펴보고 5년뒤추적관찰을함으로써질병의자연경과와특성그리고천식과의관련성을파악해보고자수행된연구이다. 2

13 II. 연구대상및방법 1. 연구대상 KLoSHA는인구기반의전향적코호트연구로 65세이상의한국노인층에있어건강상태와노인층의질병상태에대해추적관찰을하도록고안된연구이다 (12). 2005년 9월부터 2006년 9월까지대한민국경기도성남시에거주중인노인층 ( 65 years old) 1,000 명을기반으로 KLoSHA 의기저연구가수행되었다. 2004년기준으로성남시의인구수는총 977,166명이고, 이중 6.2% 가노인층으로구성되어있다. 계층화추출법 (Stratified random sampling) 을사용하여대상자를선별하였고우편으로해당연구에대해고지하였으며이후전화를통해코호트대상자로의참여여부를확인하였다. 당시임의로선택된 1,118명의응답자중 698 명이참여에동의하였다. 특히연령대가매우높은노인층의건강상태에대한정보는제한적인측면이있었고, 이에 85세이상의노인군에대해서는우편과전화를통하여 3,136명을모집하여이중 302명이연구에참여하기로동의하였다. 모든인터뷰는역학연구와노인평가에특화되고훈련된간호사가수행하였다. 모든참여자는본연구의프로토 3

14 콜에대해숙지할수있도록하였고, 사전동의를하였음에대해문 서화하였다. 분당서울대학교병원에서모든평가를수행하였고, 본 연구의프로토콜은분당서울대학교병원의 IRB 승인을받았다. 2. 평가 ⅰ. 비염의정의 (Definition of Rhinitis) 비염 (Rhinitis) 는이전에한국성인연구 (13) 에서사용되었던구조화된설문문항과 International Studies of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) 의수정된설문문항을토대로정의하였는데, 구체적으로 지난 1년동안감기에걸리지않은상태에서재채기나콧물혹은코막힘이있었는가? (14) 라는질문에긍정적으로반응할경우비염이있는것으로정의하였다. 그리고 가렵거나눈물이동반된코의불편감이동시에동반되었는가? 라는질문을통해동반된비결막염증상의유무를파악하였다. 또한재채기, 콧물, 코막힘, 코의가려움증여부에대해서도각각의문항으로조사하였다. 평생감기나독감에걸리지않고재채기나콧물혹은코막힘을경험해본적이있는가? 라는질문을통해평생비염력 (ever rhinitis) 로정의하였다. 4

15 ⅱ. 아토피의정의 (Definition of Atopy) 아토피 (Atopy) 는총 12가지의흔한흡입 allergens 에대한피부단자검사에서양성을보이는경우로정의하였다. 피부단자검사는유효하고안전하며낮은비용과수행하기용이한검사로써흡입알레르겐에대한 IgE매개성감작여부를추정할수있는검사법이다. 본연구에서는결과의일관성을위하여모든참여인원에게동일한기구를이용하였다. 검사가수행하였던알레르겐은다음과같이구성되었다. Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, cat epithelia, dog epithelia, Blattella germanica, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis, tree pollen mixture 1 (alder, hazel, popular, elm, and willow), tree pollen mixture 2 (birch, beech, oak, and plane tree), grass pollen mixture (velvet grass, orchard grass, rye grass, timothy grass, Kentucky blue grass, and meadow grass), mugwort, and ragweed (Allergopharma, Reinbeck, Germany). 노인층에서나이가듦에따라피부단자검사에대한반응이떨어진다는점을고려하여 (15, 16) 이번연구에서피부단자검사의양성반응은알레르겐과히스타민의팽진비 (allergen to histamine wheal size ratio) 가적어도 1이상일경우로판단하였다. 5

16 ⅲ. 현성천식의정의 (Definition of Current asthma) 현성천식 (Current asthma) 은이전연구 (17) 와마찬가지로다음과같은질문에긍정적인응답을한경우로정의하였다 : (1) 천식진단을받아본적이있는가? 그리고 (2) 지난 12개월간쌕쌕거린적이있는가? 3. 통계분석 기술적통계분석을위해연속변수의경우평균값 ± 표준편차, 범주형변수의경우빈도로표시하였다. 매개변수 (Parametric data) 는그룹간의비교를위하여 Student t test, Nonparametric date는 Mann-Whitney U test로분석하였다. 범주형데이터는 c2 test로분석하였다. 대조군은비염이없는군으로설정하였다. 천식과비염및교란변수 ( 연령, 성별, 흡연유무 ), 아토피간의상관관계를분석하기위해다변량로지스틱회귀분석 (multivariate logistic regression tests) 를시행하였다. 모든통계학적인분석은 SPSS 20.0으로수행하였고 P values가 0.05이하일때통계적으로유의한것으로설정하였다. 6

17 7

18 III. 연구결과 1. 노인에서비염의유병률 이번분석에는비염평가에적당한 984명의대상자 (98.4%) 가포함되었다. 각항목에대한기저자료에대한분석은 ( 표1) 에나열되어있다 (18). 비염의유병률은 25.6%(n=252) 로서성별간의차이는뚜렷하지않았다. ( 여성, 23.8%; 남성, 27.9%; P=.147) 생존자 497 명만을대상으로유병률을살펴보았을때는 26.8%(n=133) 의유병률을보이고있어전체대상자의유병률과큰차이를보이지는않았다. ( 표2) 5년뒤생존자만을대상으로재구성한기저분석인만큼전체대상자분석자료에비해연령층이낮게나타났다. 그리고비염이있는대상자에서비염이없는대상자에비해흡연력이없는사람의비율이높았고흡입성알레르겐에대한감작률도높았으나통계적유의성은없었다. 전체대상자를분석한기저자료에서는 18.8% 가알레르기비염에해당하였고대부분의비염은비알레르기비염에해당되었다. 생존자만을대상으로재분석한기저자료에서는알레르기비염이 22.3% 의유병률을보였고마찬가지로비알레르기비염의유병률이더욱높은비율을차지하였다. 비염이있는대상자에있어 8

19 감작된알레르겐은대부분실내의알레르겐이었다. 5년뒤 984명의대상자중 487명 (49.5%) 이사망하였다. 생존자중비염의유병률은 11.9%(n=59) 로 5년전 25.6%(n=252) 에비해감소하였다. ( 표1) 410명의생존자에게피부단자검사를재시행하였고, 그중알레르기비염은 23.7%(n=14) 로확인되었다. 연령별비염의유병률을보면 90세미만의연령층에서는약 28% 의비슷한유병률을보이고있으나 90세이상의연령층에서는유병률이감소하여 9.1% 로확인되었다. ( 표4) 5년뒤생존자만을대상으로연령별비염유병률의기저자료를재구성한자료에서는고령인구의사망으로인해 80세이상의대상자의수가감소된것을확인할수있었다. ( 표5) 그럼에도불구하고 90세미만의대상자들은약 26% 의비교적균등한비염의유병률을보이고있음을확인할수있었다. 연령별비염의유병률에대해전체대상자를바탕으로 5년뒤추적관찰을하였을때 70대와 80대의경우 5년전에비해유병률은각각 27.7%(n=85) 에서 12.5%(n=38), 28.3%(n=58) 에서 5.0%(n=3) 으로감소하였고, 상대적으로 90대이상의연령대에서비염의유병률은기저 9.1%(5) 에서 16.7%(n=8) 으로증가하였다. ( 표6) 다만통계적유의성을보이지는않았다. 표 1. 비염유무에따른다양한변수별기저특성 Rhinitis No Rhinitis P value 9

20 (n=252) (n=732) Age 75.6± ± Women Never smoker Former smoker Current smoker Atopy (n=855) Current asthma Ever rhinitis <0.001 Conjunctivitis 50.4 Rhinorrhea 73.4 Sneezing 71.0 Nasal obstruction 29.0 Nasal itch 26.6 Revised from Rhinitis in a community elderly population: relationships with age, atopy, and asthma (18) 표 2. 생존자대상비염유무에따른다양한변수별기저특성 10

21 Rhinitis (n=133) No Rhinitis (n=364) P value Age 72.74± ± Women Never smoker Former smoker Current smoker Atopy (n=44) Current asthma Ever rhinitis 98.5 <.001 Conjunctivitis 49.6 Rhinorrhea 68.4 Sneezing 70.7 Nasal obstruction 33.8 Nasal itch 24.1 표 3. 5 년후생존자대상비염유무에따른다양한변수별특성 11

22 Rhinitis (n=59) No Rhinitis (n=438) P value Age 78.1± ± Women Never smoker Former smoker Current smoker Atopy (n=410) Current asthma Ever rhinitis <.001 Conjunctivitis 18.6 Rhinorrhea 72.9 Sneezing 52.5 Nasal obstruction 22.0 Nasal itch 28.8 표 4. 연령군과아토피유무에따른비염의기저유병률 12

23 Age group P value (n=288) (n=307) (n=205) (n=55) Ever rhinitis 33.3 (96) 33.6 (103) 29.3 (60) 10.9 (6).009 Rhinitis (Overall) 28.1 (81) 27.7 (85) 28.3 (58) 9.1 (5).087 Rhinitis without atopy 21.1 (61) 23.1 (71) 23.9 (49) 9.1 (5) Rhinitis with atopy 6.9 (20) 4.6 (14) 4.4 (9) 0 (0) Adapted from Rhinitis in a community elderly population: relationships with age, atopy, and asthma (18) 표 5. 생존자대상연령군과아토피유무에따른비염의기저유병률 13

24 Age group P value (n=201) (n=177) (n=61) (n=5) Ever rhinitis 31.3 (63) 33.3 (59) 27.0 (17) 0 (0).399 Rhinitis (Overall) 26.4 (53) 29.4 (52) 26.2 (16) 0 (0).496 Rhinitis without atopy 18.4 (37) 24.9 (44) 21.3 (13) 0 (0) Rhinitis with atopy 8.0 (16) 4.5 (8) 4.9 (3) 0 (0) 표 6. 5 년후연령군과아토피유무에따른비염의유병률 Age group P value (n=303) (n=59) (n=48) Ever rhinitis 33.0 (100) 27.1 (16) 27.0 (13).394 Rhinitis (Overall) 12.5 (38) 5.0 (3) 16.7 (8).483 Rhinitis without atopy 9.2 (28) 3.3 (2) 10.4 (5) Rhinitis with atopy 3.3 (10) 1.7 (1) 6.3 (3) 2. 비염의자연경과 생존자만을대상으로 5 년뒤비염의자연경과에대해분석 ( 표 7) 14

25 해보았을때, 5년전 133명의비염대상자는 5년뒤 22.6%(n=30) 에서비염을보유하고있었다. 기저에비염이있던대상자중 5.3%(n=7) 은 5년후알레르기비염, 17.3(n=23) 은비알레르기비염을보유하였다. 5년후 77.4%(n=103) 의대상자는비염이관해되었는데, 알레르기비염이있던대상자중 17.3%(n=23) 와비알레르기비염이있던대상자 60.1%(n=80) 의경우 5년후비염이관해되었다. 반면기저에비염이없던대상자 364명중 7명은 5년뒤알레르기비염이발생하였고, 22명은비알레르기비염이발생하였다. 기저비염이없던대상자의경우 5년뒤에도대부분비염이발생하지않았다. 표 7. 생존자대상비염의자연경과 Rhinitis (n=133) Allergic rhinitis (n=27) Non-allergic rhinitis (n=106) No Rhinitis (n=364) Allergic rhinitis Non-allergic rhinitis Rhinitis (5 years later) 22.6%(n=30) 5.3%(n=7) 17.3%(n=23) 8.0%(n=29) 2%(n=7) 6%(n=22) No rhinitis (5 years later) 77.4%(n=103) 17.3%(n=23) 60.1%(n=80) 92.0%(n=335) 3. 노인에서아토피와비염과의연관성 기저연구 (Baseline characteristics) 에서비염이있는대상자가 15

26 비염이없는대상자에비해흡입성알레르겐감작률높았으나통계적유의성은없었다 (18.8% vs. 16.6%, P=.458). ( 표1) 두그룹간에특정알레르겐에대한감작여부도큰차이를보이지않았다. ( 표8) 생존자만을대상으로기저자료를재분석하였을때흡입성알레르겐감작률은비염군에서역시높게나타났으나마찬가지로통계적유의성을보이지는않았다 (22.3% vs. 15.8%, P=.108). ( 표2) 5년뒤에는기저자료와마찬가지로대상자중비염이있는군에서비염이없는군에비해흡입성알레르겐감작률이높았으나통계적유의성은없었다 (23.7% vs 20.1%, P=.745). ( 표3) 또한기저연구와마찬가지로비염이있는군과비염이없는군모두에서집먼지진드기에대한감작률이가장높게확인되었고, 5 년뒤자료에서는기저연구와다르게비염이있는군에서집먼지진드기, 바퀴벌레, 쑥에대한감작률이유의하게높게확인되었다. ( 표 10) 총 369명의생존자가기저연구와 5년뒤에피부단자검사를재시행하였는데, 집먼지진드기와비염의유무에따라추적관찰하였을때집먼지진드기에감작된비염환자가집먼지진드기에감작은유지하면서비염이관해된경우가비교적많은것으로확인되었다. ( 그림 1) 알레르기비염과관련된동반증상에대해서도평가해보았다. 코가 16

27 려움 (odds ratio [OR] 1.84, 95% confidence interval [CI] , P=.035) 과콧물 (OR 1.53, 95% CI , P=.039) 의경우는아토피와관련이있었으나, 결막염이나재채기, 코막힘의경우에는관련성이없었다. 5년뒤추적관찰하였을때비염의증상으로결막염과재채기의비율은감소하였고콧물이비염의주된증상으로확인되었다. ( 표3) 표 8. 전체대상자비염유무에따른기저피부단자검사 Rhinitis No rhinitis P value (n=229) (n=626) D. farinae D. pteronyssinus Cat epithelia Dog epithelia Aspergillus tenuis Alternaria tenuis Cockroach Tree pollen mix Tree pollen mix Grass pollen mix Mugwort Revised from Rhinitis in a community elderly population: relationships with age, atopy, and asthma (18) 표 9. 생존자대상비염유무에따른기저피부단자검사 Rhinitis No rhinitis P value (n=103) (n=266) 17

28 D. farinae 14.6(15) 11.3(30).387 D. pteronyssinus 14.6(15) 8.6(23).093 Cat epithelia 2.9(3) 0.4(1).035 Dog epithelia 1.0(1) 0.4(1).485 Aspergillus tenuis 1.0(1) 1.9(5).536 Alternaria tenuis 1.0(1) 1.9(5).536 Cockroach 6.8(7) 1.9(5).017 Tree pollen mix1 1.0(1) 0.8(2).834 Tree pollen mix2 2.9(3) 1.5(4).374 Grass pollen mix 1.0(1) 0.4(1).485 Mugwort 1.9(2) 2.3(6).853 표 년후비염유무에따른피부단자검사 Rhinitis No rhinitis P value (n=43) (n=326) D. farinae 27.9(12) 12.3(40).006 D. pteronyssinus 27.9(12) 15.6(51).045 Cat epithelia 0.0(0) 1.2(4).465 Dog epithelia 2.3(1) 1.5(5).700 Aspergillus tenuis 2.3(1) 2.1(7).940 Alternaria tenuis 0.0(0) 0.6(2).607 Cockroach 9.3(4) 5.8(19).017 Tree pollen mix1 0.0(0) 1.5(5).414 Tree pollen mix2 0.0(0) 2.1(7).332 Grass pollen mix 0.0(0) 0.9(3).528 Mugwort 4.7(2) 0.6(2).016 그림 1. 집먼지진드기감작여부와비염의유무에따른추이변화 18

29 4. 노인에서비염과천식의연관성 비염과천식의상관관계에대해서평가하였는데, 나이, 성별, 흡연, 아토피여부를보정하여다변량로지스틱회귀분석법을사용하였고비염과천식의유의한상관관계를확인할수있었다 (current asthma, OR 2.11, 95% CI , P=.007). ( 표1) 생존자만을대상으로기저자료를재분석하였을때전체대상자를분석한자료에비해비염이있는군, 비염이없는군모두에서천식의유병률이낮게확인되었다 (6.0%, 3.6%, P=.231). 5년뒤천식환자는 497명중 11명으로 1.7% 의유병률을보였고알레르기비염과유의한관련성을보이지는않았다. ( 표3) 비염및천식과사망과의관련성을살펴보았을때통계적유의성은발견되 19

30 지않았다. ( 표 11) 표 11. 비염, 알레르기비염, 비알레르기비염과사망과의관련성 생존 사망 P value 비염 13.5(133) 12.1(119).403 알레르기비염 2.7(27) 1.6(16).249 비알레르기비염 10.8(106) 10.5(103)

31 IV. 고찰 노인층에있어비염에대한연구가부족한것은아마도이전까지비염의유병률과의학적중요성이과소평가된것에기인하였을것이다. 그러나인구에대한통계학적인평가에따르면수십년간노인층의인구분율이두배이상증가할것으로보고있다 (19). World Population Prospects 2017 Revision date ( 에따르면 2050년까지다른대륙에비해동아시아의고령화속도가가장빠를것으로추정하고있다. 그중에서도특히한국, 싱가포르, 태국과같은국가는고령화속도가두드러질것으로보인다. ( 그림 2) 고령화에따른노인인구의증가로인해필연적으로알레르기질환의유병률도증가시킬것으로보인다. 최근역학연구에의하면노인층에서비염의유병률도상당히중가할것으로예측된다 (11, 20, 21). 비록대부분의알레르기질환이직접적으로사망률을증가시키지는않을것이나삶의질과많은의료적, 사회적부담이될것으로예측된다 (22-24). 본연구는비염에대한역학적연구중 85 세이상의고령층에대 한가장많은대상자를포함하고있다. 앞서기술한결과에서확인 21

32 한바와같이 90 세미만에서비염의비교적높은유병률을바탕으 로인구구조의고령화에따라앞으로도노인층의비염은사회적, 경 제적, 의학적부담이될것으로여겨진다. 이번연구에서는초기에시행한기저의연구자료를통해노인층에서의비염은대부분비알레르기성임을확인할수있었다. 그리고아토피와는별개로비염과천식간의유의한상관관계가있다는것도알수있었다 (18). 5년후추적관찰하였을때비염이있는노인군에서이전에비해알레르기비염유병률이증가하였으나여전히비알레르기비염이더많은비율을차지하고있었으며통계적유의성을갖지는못하였다. 그리고노인에있어서비염과천식의유무와사망률간의유의한상관관계를보이지않았다. ( 표11) 기저연구에서연령별비염의유병률을보았을때 65세부터 90세이전까지노인층의비염의유병률이높은것을확인할수있었다. ( 표5) 이와연관된이론적배경이있는데, Edelstein이언급하였듯이나이가들면서비강의해부학적인변화, 혈관구조의변화가발생하면서노인에게비염과관련된일련의증상을점점더증가시키는경향이있다는점이다 (25). 그러나 90세이상의연령층에서는비염의유병률이감소하는점에대해서는설명할만한근거가명확 22

33 하지않다. 다만이러한현상이초고령 (90세이상) 의대상자의경우에는비염증상에대한지각이감소하였거나건강한사람이장수를하는생존자편향 (survivorship bias) 일가능성이있다. 그러나초고령군에서천식같이다른질환에있어서는양성반응이감소하지않으므로단지이러한설명만으로는초고령층의비염유병률저하를설명하기에부족한점이있다. 초고령군에서는한번도비염이없었던군의유병률이매우높아이로인한코호트효과일가능성도배제할수없을것이다. 5년뒤추적관찰하였을때 487명 (49.5%) 이사망하였고, 비염의유병률은기저 25.6% 에서 11.9% 로감소하였다. ( 표3) 5년뒤연령별비염의유병률을보았을때는 70대에서비염의유병률이가장높았고 80대와 90대연령에서는기저연구와는다르게낮은유병률을보이고있다. 지역사회기반고령의코호트를추적관찰하며 5년간약반수가사망하였고특히보다더고령의연령층이사망확률이크므로이를비염의자연경과로보는것은논리적인비약이있다. 통계적분석에서도비염과사망, 천식과사망간의유의성은보이지않았다. ( 표11) 5 년뒤사망률이약 50% 가되므로비염의자연경과를분석하기 에어려움이있는관계로 5 년뒤생존자만을대상으로비염의경과 23

34 를살펴보았다. ( 표7) 생존자중 5년간비염을유지한대상자는 22.6% 로 30명이이에해당하였다. 그리고기저에비염이없었던대상자 364명중 335명 (92.0%) 은 5년뒤에도비염이발생하지않았다. 비염이있었던대상자중 5년뒤비염이관해된비율이 77.4%(n=103) 으로확인되어나이가들수록비염의유병률이감소한다는기존의역학연구결과와유사한결과를확인할수있었다 (8-10). 기저연구결과및 5년뒤추적관찰결과에서아토피와비염증상 ( 결막염, 재채기, 코막힘, 콧물 ) 간의유의한상관관계가없음을확인할수있었는데, 이는국소적인알레르기비염의존재를시사한다 (26, 27). 알레르기피부단자검사나특이혈청 IgE와같은아토피에양성을보이지않으나비강유발검사에서양성을보이고, 점막에서항원특이 IgE가검출되는알레르기비염을국소알레르기비염이라한다. 노인층에있어알레르기비염에대한정보가제한적인만큼국소알레르기비염에대한정보도부족한실정이다. Bozek 등이시행하였던한연구에서평균연령 65.8세의 219명노인을대상으로국소알레르기비염, 알레르기비염, 비알레르기비염의유병률을조사하였는데, 대상자에게흔한흡입성알레르겐에대해비강유발검사, 혈청특이항원 IgE, 피부단자검사를시행하였다. 또한비강유발검사전후로비강세척을통해비강내특이 IgE를측정하였다. 연 24

35 구결과대상자에서국소알레르기비염, 알레르기비염이흔한질환임을알수있었고, 질병이있음에도제대로진단되고있지않다는점을알수있었다 (28). 그리고일반적으로젊은성인에서보다노인에서피부단자검사에대한반응과비강내유발검사반응에대한차이가두드러지기때문에 (29) 기저연구및 5년뒤연구결과에서도아토피와비염간의유의한상관관계가나타나지않았을것으로보인다. 실제로노인층에서는비염중비알레르기비염이더많은유병률을보이고있으며그중에서도혈관운동성비염이가장많은형태이다 (30). 성인에서천식이새롭게발병하는것은알레르기와관련이없는 경우도많지만 (31), 일반성인인구를대상으로한대규모역학연 구에서비염과천식의유의한상관관계가반복적으로밝혀진바있 다 (4, 32). 그리고이러한연구들에서는 통합된기도 (united airway) 가설을지지하고있다. 하지만노인에서는그러한주제에 관해서데이터가드물다. 본연구의기저연구에서는천식과비염의상관관계가확인되었지만대상자의많은부분이비알레르기성이었으므로아토피측면으로보았을때천식과비염의상관관계를설명한적절한생물학적기전을찾기에는어려움이있다. 5년뒤추적관찰하였을때에는생존자중현성천식에해당되는대상자가 11명 25

36 으로감소하였고, 비염및아토피와통계적유의성을보이지는않았다. 11명중 5명은 5년전비염이있었던노인이였고그중 4명은이전에천식이없었던노인이었다. 새로천식이발병한 4명의경우단한명만피부단자검사에서양성을보여비염과천식, 아토피와천식간의연관성을살펴보기에어려움이있다. 본연구에는몇가지제한점이있다. 첫째로고령의코호트를추적관찰하며약반수의사망자가발생하였기에생존자의자료만을통해분석이이루어짐으로써객관적인분석에한계가있었다는점이다. 둘째로다양한질문이포함된설문을통해연구가진행된만큼복잡한문장에대한이해가부족하였을수있다. 더불어인지기능의저하로회상비뚤림 (Recall bias) 에취약한고령의대상자들로서과거질병의진단력에대해일관된답변을하지못한경우도있었다. 그러나코호트구성부터추적관찰까지숙련된전문가의인터뷰와지도하에자료가수집되었고, 다른유사질문항목을분석함으로써대상자들의질병의진단력에대해비교적정확한보정이가능하였다. 또다른제한점으로는비염의정의이다. 비록비염에대한표준화 된설문문항 (33) 을사용하였지만, 사실그문항은알레르기비염 26

37 을대상으로설계된문항이다 (14). 또한비알레르기비염에대한유효한설문문항은현재까지없는실정이다 (34). 계절과의관련성을파악할만한질문이없는것도본연구의또다른제한점으로볼수있다. 게다가본연구의비염이있는노인의경우주로실내의알레르겐에감작되어있었고, 더욱이비염이있는 80% 의참여자들이비알레르기비염으로나타나아토피의임상적연관성은실제계측된유병률보다낮을수있다. 그러므로설사계절성에대한정보가있었다고하더라도천식과의연관성에있어주된상관관계를파악하는데에는큰영향을주지못하였을가능성이있다. 그리고비알레르기비염에대한세분화된진단이없는것도본연구의또다른한계점이다. 왜냐하면비알레르기비염은자극물, 약제, 호르몬에의한비염을포함하여호산구성비알레르기성비염 (NARES) 와위축성비염을포함한대단히다양한형태의질병형태이기때문이다 (34). 천식의경우는천명음유무나천식진단력, 치료력에대한질문에의거하여주된자료가수집되고메타콜린검사와같은천식에대한측정이가능한검사가병행되지않았기에천식진단의객관성에한계점을드러내고있다. 마지막으로본코호트는한지역사회, 도시에서구성되었고그러 므로연구결과가일반인구에대한대표성을갖지못할수도있다. 27

38 더욱이 2단계로선별된코호트표본은선택비뚤림을유발할소지가있다. 특히 3,136의대상자중에서우편또는전화연락을통해모집한 85세이상의노인층 (n=302) 의건강및질병상태에대한수집하는데에있어선택비뚤림이작용할소지가있는것이다. 물론 KLoSHA 코호트연구는흔한노인성질환을연구하고한국의노인들에게있어전반적인건강상태와일상적이고기능적인수행능력에대한포괄적인자료를수집하기위해고안된종합적인코호트연구이다 (12). 이러한점을고려했을때표본크기 (sample size) 가특정질환혹은특정상태에맞게계산되어설정되지는않았다. 비단코호트연구자체가비염을특징적으로연구하기위해고안되지는않았지만, 사실비염을연구하기위해필요한최소한의표본크기는다음의공식을통해산출할수있다 (35). N=Z2P(1- P)/d2, Z는정상표준편차 (1.96, 95%CI), P는한국성인의비염유병률 (0.2), d는정밀도 (0.03) 로써한국에서비염의유병률에대한연구를위해필요한최소한의 sample size는 683으로계산할수있다. 그럼에도불구하고본연구는몇몇의강점이있다. 첫째는잘구 분된노인인구에게구조화된설문과알레르겐에대한피부단자검사 를사용하여포괄적인분석을했다는점이다. 그리고많은연구에서 28

39 포함되지못하였던 85세이상의대상자가 25% 이상이었다는점이또다른강점이다. 본연구는 65세이상의구성된고령의대상자에서 5년간비염을추적관찰한연구중가장많은대상자수를포함하고있다. 비록추적관찰시많은대상자수가사망하였기에질병의자연경과를파악하기에제한이있지만, 497명의생존자만을대상으로재분석하여간접적으로비염의자연경과를유추해볼수있었다. 또한본연구에서는 369명의대상자가 5년단위로피부단자검사를시행하여노인에서감작의변화를파악하고비염과의상관관계를파악할수있는중요한정보를제공하고있다. 결론적으로본연구를통해노인층에서는시간이지남에따라비염의유병률이감소한다는것을알수있었다. 또한비알레르기비염이더높은유병률을갖고있다는것과비염이사망률에영향을주지는않는다는점을확인할수있었다. 그림 2. 노령인구의추세와전망 (15-64 세 100 명당 65 세이상인구 의비 ) 29

40 A. 대륙별비교. B. 국가별비교. Custom data were acquired from World Population Prospects 2017, Population Division, (2017) United Nations ([cited 2017 Oct 16]. Available from: Reprinted with the permission of the United Nations. 30

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47 Abstract Rhinitis in the elderly: changes in five years from a community based 37

48 cohort Sung Do Moon Department of Internal Medicine The Graduate School Seoul National University Background The prevalence of allergic rhinitis is generally known to decrease with age. However, this prevalence seems to be confined to allergic rhinitis, with non-allergic or nonspecific rhinitis in elderly people having a significantly higher prevalence than in younger adults. In this context, rhinitis in elderly people requires more research, given its importance and uniqueness. 38

49 Objective To investigate the prevalence and natural history of rhinitis in elderly adults, and its relationship with atopy (sensitization to inhalant allergens) and asthma, through following up a community-based cohort (the Korean Longitudinal Study on Health and Aging). Methods In 2013, a cross-sectional analysis was performed using the baseline dataset of the Korean Longitudinal Study on Health and Aging, a community-based elderly population cohort in Korea ( 65 years old). Structured questionnaires were used to determine rhinitis and asthma, and allergen skin prick tests were used to determine atopy. Baseline rhinitis-related data items were analyzed and compared with the baseline dataset, using data obtained after 5 years. Results A total of 984 elderly people (98.4%) were included in this 39

50 study, and 497 had survived (50.5%) after 5 years. The prevalence of rhinitis decreased from 25.6% to 11.9%. Prevalence of atopy increased from 18.8% to 23.7% in the elderly people with rhinitis, and from 16.6% to 20.1% in the elderly people without rhinitis 5 years later. As with baseline data, sensitization to inhalant allergens was not significantly associated with rhinitis. However, skin prick tests for 5-year survivors only showed a significant increase in sensitivities to house dust mites, cockroaches, and mugworts in individuals with rhinitis. The mortality rate was 12.1% in elderly people with rhinitis after 5 years, and 4.4% in those with asthma, but this was not statistically significant. Conclusion In a community-based elderly cohort, it was found that the prevalence of nonallergic rhinitis was higher in the elderly people, and that the prevalence of rhinitis had decreased over time. There was no association between rhinitis and mortality, 40

51 and the relationship between rhinitis, atopy, and asthma, was unclear. Keywords: Aged, rhinitis, epidemiology, KLoSHA Student number :