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일재 주
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1 대한내과학회지 : 제 85 권제 5 호 특집 (Special Review) - 알레르기비염 알레르기비염의진단 전남대학교의과대학알레르기내과 고영일 Diagnosis of Allergic Rhinitis Young-Il Koh Division of Allergy, Asthma and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Chonnnam National University Medical School, Gwangju, Korea Rhinitis is divided into allergic and non-allergic rhinitis. Non-allergic rhinitis includes inflammatory rhinitis, such as non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES) and infective rhinitis, and non-inflammatory rhinitis, such as vasomotor rhinitis and idiopathic rhinitis. Allergic rhinitis is diagnosed based on the presence of allergen-specific IgE and the documentation of relationship between the allergen and symptoms in patients with typical rhinitis symptoms, such as rhinorrhea, nasal obstruction, itchiness and/or sneezing. Local allergic rhinitis can be considered for differential diagnosis. Allergic rhinitis should be differentiated from non-allergic rhinitis by using skin prick test, serum specific IgE test, nasal cytology and/or allergen nasal provocation test. Allergic rhinitis should be differentiated from structural nasal diseases, such as septal deviation and nasal polyps. Rhinitis is frequently accompanied by paranasal sinusitis, which should be recognized in clinical practice. Management strategies differ between allergic and nonallergic rhinitis. In addition to pharmacotherapy, allergen avoidance and allergen-specific immunotherapy can be tried in patients with allergic rhinitis. Thus, the exact diagnosis is very important for the effective treatment in allergic rhinitis. The diagnostic tests for allergic rhinitis are reviewed. (Korean J Med 2013;85: ) Keywords: Allergic rhinitis; Diagnosis; Skin test 서론비염은비점막에생기는염증성질환으로콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움증등이나타나며알레르기성과비알레르기성으로구분할수있다. 알레르기비염은항원에의해비점막에알레르기염증이발생하여생기는것으로원인항원 이존재하여야한다. 비알레르기비염으로는염증성원인으로직업성, 약물성, 감염성, 아스피린, 호산구성비알레르기비염증후군 (non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES) 과비염증성원인으로감정, 위축성, 미각, 혈관운동성, 의인성, 호르몬, 특발성등이있다 [1]. 알레르기비염은비염증상이있는환자에서피부단자시 Correspondence to Young-Il Koh, M.D. Division of Allergy, Asthma and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Chonnnam National University Medical School, 42, Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , yikoh@chonnam.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Young-Il Koh. Diagnosis of allergic rhinitis - 험으로통일또는혈청특이-IgE 검사를통해항원에대한감작을확인하고감작된항원과비염증상간의관련성을규명하여진단한다. 콧물, 재채기, 코막힘, 코가려움증이발생하여지속되면알레르기성인지아닌지감별하기위해서먼저피부단자검사또는혈청특이 IgE 검사를시행한다. 간혹알레르기비염이라도피부단자검사및혈청특이 IgE 검사에서음성을보이는경우가있다. 특이 IgE가전신적이아닌국소적으로비점막에서만생성되는경우에는음성으로나올가능성이있다 [2]. 이런경우에는항원비강유발검사를시행하여알레르기비염을진단한다. 피부단자검사, 혈청특이 IgE 검사및비강유발검사에서음성을나타낸경우에는비알레르기비염을고려한다. 다음으로비액세포검사를시행하여호산구가증가되어있으면 NARES로, 그렇지않으면혈관운동비염을고려한다. 바이러스또는세균에의해발생하는감염비염에서는비액세포검사에서호중구증가가관찰된다. 비염과유사한증상을나타낼수있는비용종, 종양, 비중격만곡등의비강내구조적질환은전비경, 내시경, 방사선검사를통해진단할수있다. 그리고비염환자대부분은부비동염을동반하기때문에안면부통증또는후각감소등의부비동염증상이동반되어있으면내시경또는방사선검사를시행하여부비동염을진단할필요가있다. 알레르기비염은비알레르기비염과치료가다르다. 알레르기비염은약물요법이외에회피요법과면역요법을추가적으로시행해볼수있어비염환자에서알레르기성인지아닌지를확인하는것은비염환자의치료에중요하다. 알레르기비염의진단및감별진단을간단하게기술하고자한다. 병력콧물, 재채기, 코막힘, 코가려움증중 2개이상의증상이매일 1시간이상반복적으로지속되면비염의존재를의심해볼수있다. 증상만으로는알레르기성인지또는비알레르기성인지의구별이쉽지않지만 1) 재채기나코가려움증이있는경우 2) 결막염증상이동반되는경우 3) 계절성증상인경우에는알레르기성을더암시한다 [3]. 반대로후비루증상을주로호소하는경우에는비알레르기성일가능성이높다. 진찰소견비염환자에서는눈밑이정맥혈정체에의해검푸르게착색되는 allergic shiner 를볼수있고코를자주문지르기때문에코를자주비비는 allergic salute을관찰할수있고콧등에수평으로주름이생기는 transverse nasal crease가나타날수있다. 그러나이런소견들은소아에서는잘관찰되지만성인에서는잘보이지않는다. 비강내는전비경또는내시경검사를통하여자세하게볼수있는데, 창백한비점막과부종성종창을볼수있다. 분홍색이나붉은색을띠는비점막도많다. 이외비용종과비중격만곡등을관찰할수있다. 부비동염을동반하는경우에는각부비동자연공을통한화농성비루를관찰할수있다. 비염또는부비동염이있는환자에서는후비루를호소하는경우가있으며설압자를이용하여혀의전방 2/3를왼손으로가볍게누르면서환자에게 아 소리를내게하고오른손으로소형라이트를비추면구인두를잘볼수있으며구인두에점액또는발적이보이거나점막에자갈모양의소견이있는지를관찰한다. 부비동염동반이의심되면미간또는광대부위를엄지손가락으로눌러보아압통의존재를확인한다. 혈액검사혈청총 IgE 혈청총 IgE가증가되어있으면아토피존재의가능성을의미하기때문에알레르기비염일가능성을시사한다. 그러나낮은경우에도알레르기비염일때가있다. 총 IgE는알레르기질환이외에도기생충감염, 흡연, Hodgkin병, Wiskott- Aldrich 증후군등의질환에서도증가할수있다. 혈액호산구및호산구양이온단백질 (eosinophilic cationic protein, ECP) 검사알레르기비염은비점막에호산구염증을나타내는질환으로말초혈액에서호산구수의증가를나타낼수있다. ECP는호산구가활성화되면분비되는물질로알레르기비염에서증가할수있다. 혈청특이 IgE 검사혈액을이용하여집먼지진드기, 꽃가루, 곰팡이등항원

3 - 대한내과학회지 : 제 85 권제 5 호통권제 639 호 에대한감작유무를확인하는방법이다. 혈청에존재하는항원-특이 IgE 항체를 RAST, MAST, ImmunoCAP system 등의방법으로직접측정하는검사로, 피부반응을억제하는항히스타민제또는항우울제등을복용한경우, 나이가너무어린경우, 아토피피부염등의심한피부질환이존재하는경우등의피부단자검사를할수없을때도시행할수있다. 비액세포검사비액을슬라이드에도말하고염색을하여호산구와호중구등의염증세포를볼수있는방법이다. 면봉으로중비도또는더후방에서비액을채취한다. 전체백혈구중호산구비율은소아에서 5% 이상, 성인에서는 10% 이상이면비액내호산구증가가있는것으로판단한다. 호산구증가는알레르기비염또는 NARES에서관찰할수있다. 호중구증가는감기에의한급성비염에서증가할수있다. 피부단자시험피부단자검사는항원에감작되어있는지를검사하는 in vivo 방법으로, 양성인경우항원에대한특이 IgE 항체가체내에존재함을의미한다. 흔한흡입성항원, 즉집먼지진드기, 애완동물의털, 곰팡이, 바퀴벌레, 꽃가루등을생리식염수및히스타민 (1 mg/ml) 과함께피부반응검사를시행한다. 항원을피부에떨어뜨린후 27 게이지정도의바늘로피부단자를시행한후 15분후솜으로시약을닦아내고팽진과홍반의크기를측정한다. 장경과그수직으로단경을측정하여팽진의직경이 3 mm 이상이거나히스타민에대한팽진직경크기에비해같거나큰경우에양성으로판단한다. 흔한항원이외에도 panel에포함되어있지않은특수한항원또는환자의직업과관련된물질에의해서도유발될수있기때문에흔한항원에대한피부시험에서음성이라고하더라도원인물질이없다고단정할수는없다. 의심된다면환자와보호자에게생활주변환경을문진하여가능한원인항원을찾도록한다. 피부단자검사는혈청항원- 특이 IgE 검사법에비해민감도가높고바로검사결과를확인할수있으며비용이저렴한편이다. 특이 IgE 검사와병력과의연관성문진피부단자검사또는항원- 특이 IgE 검사에양성은특이항원에대한감작을의미하는것으로, 양성으로나온모든항원이원인항원은아니며이들중어떤항원이진짜원인항원인지는환자의병력을통해증상과의관련성을확인하여판단한다. 우선환자의증상이통년성또는계절성인지를확인하여야한다. 통년성인경우는집먼지진드기, 애완동물의털, 실내곰팡이, 바퀴벌레등이원인일가능성이높고계절성인경우는꽃가루또는실외곰팡이에의할가능성이높다. 통년성항원이의심되는경우에는피부단자검사또는항원-특이 IgE 검사에양성으로나온집먼지진드기, 애완동물의털, 실내곰팡이등에대해구체적으로문진하여임상적증상과의관련성을찾아낸다. 그러나문진을통해임상적관련성을찾지못했다고하더라도그항원이원인이아니라고할수는없다. 집먼지진드기임상적관련성문진으로는 [4] 1) 비염증상이카페트가있는방에또는청소직후들어갔을때발생하는가? 2) 잠자리를준비하려고이불, 요등을깔때증상이발생하는가? 3) 매일아침재채기를반복하는가? 집안에서애완동물을키우고있을때동물의털에대한임상적관련성문진으로는 1) 비염증상이카페트가있는방에또는청소직후들어갔을때발생하는가? 2) 비염증상이집을 1주이상떠나있을때증상이호전되는가? 3) 집에돌아온지 24시간이내에증상이악화되는가? 등이있다. 실내곰팡이에관련된임상적연관성문진으로는 1) 비염증상이지하실등의습기가많고곰팡이냄새가나는공간에갔을때발생하는가? 등에대한문진을한다. 문진을통해계절성항원이의심되면꽃가루와실외곰팡이를의심할수있다. 꽃가루의경우우리나라에서는봄철에는나무꽃가루, 초여름에서초가을까지는잔디꽃가루, 늦여름에서가을까지는잡초꽃가루가많이날리며장마철과겨울에는꽃가루가날리지않는다. 해당되는계절또는시기와피부단자검사또는항원- 특이 IgE 검사에서양성으로나온꽃가루의임상적관련성을확인할수있다. 실외곰팡이는늦여름과가을에포자가날리는것으로알려져있다

4 - 고영일. 알레르기비염의진단 - 항원비강유발검사 특이 IgE 검사에서양성을보였으나병력에서는알레르기비염의원인으로명확하지않거나또는병력에서는뚜렷하지만특이 IgE 검사에서는음성을보인경우에는항원비강유발검사를시행하여알레르기비염의가능성을확인해볼수있다. 특이 IgE가전신반응으로생기지않고국소적으로비점막에서생성되는경우가있다 [2]. 이런경우에는피부단자검사나혈청특이 IgE 검사에는음성을보이지만비강유발검사를시행하면양성을보일수있다 [5]. 의심되는항원을비강내에노출시킨후콧물의양, 재채기횟수, 코가려움증정도, 코막힘정도등의측정하여양성여부를판단한다. 비강유발검사는큰위험성없이비교적안전하게시행할수있는검사이다. Figure 1. Algorithm for the diagnosis of rhinitis. NARES, nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome. 결 론 방사선검사비염증상과감별해야질환들이많다. 성인에서편측코막힘, 비출혈, 통증등이있을때는비종양이의심해볼수있고부비동 CT를검사할수있다. 그리고비염은부비동염을동반하는경우가대부분이다. 안면부통증이나압박감또는후각감소또는소실등의부비동염증상이존재하면 [6], 단순부비동사진또는 OMU CT 등을검사해본다. 비염진단을위한접근법비염증상이의심되면피부단자검사또는혈청특이 IgE 검사를시행하고양성이면증상과의관련성을문진하여알레르기비염으로진단한다. 만약음성이면비액세포검사를시행하고호산구수가증가되어있으면 NARES로, 정상이면혈관운동비염을고려한다 (Fig. 1). 특이 IgE 검사는음성이지만병력상알레르기비염이의심되거나특이 IgE 검사가양성이지만병력이애매한경우에는항원비강유발검사를시행하여알레르기비염을진단한다. 비액세포검사에서호중구가증가되어있으면감염비염을생각해볼수있다. 다른비강내구조적질환들또는자주동반되는부비동염에대해서는비내시경, 단순부비동사진, OMU CT, 부비동 CT 등의검사를시행하여진단한다. 알레르기비염은피부단자검사또는혈청특이 IgE 검사를통하여감작된항원을확인하고항원과증상과의연관성을규명하여진단한다. 알레르기비염은비알레르기비염과감별되어야한다. 비알레르기비염과달리알레르기비염에서는원인항원을알수있으며약물요법이외에회피요법과면역요법을추가하여비염을관리할수있다. 중심단어 : 알레르기비염 ; 진단 ; 피부반응검사 REFERENCES 1. Orban NT, Saleh H, Durham SR. Allergic and non-allergic rhinitis. In: Adkinson NF Jr, ed. Middleton's Allergy Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009: Huggins KG, Brostoff J. Letter: local IgE antibodies in allergic rhinitis. Lancet 1975;2: Di Lorenzo G, Pacor ML, Amodio E, et al. Differences and similarities between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adult patients with rhinitis symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2011;155: National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda: National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute, Rondón C, Romero JJ, López S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 5, : Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012: a summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012;50:

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ÀÇÇÐ°�ÁÂc00Ì»óÀÏ˘ Common Allergic Diseases in Children Sang - Il Lee, M.D. Department of pediatrics Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center E - mail : silee@smc.samsung.co.kr Abstract Allergy