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정읍 시
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1 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 2011 개원의연수강좌 만성기침의감별진단 서울대학교의과대학내과학교실및폐연구소, 서울대학교병원운영서울특별시립보라매병원내과 이창훈 서론기침 (cough) 은흡기 (inspiratory phase) 후닫힌성대를상대로강한호기노력발생 (a forced expiratory effort against a closed glottis) 하여마침내성대가열리면서폭발적이고빠른호기가발생하면서특징적인기침소리가나는일종의반사 (reflex) 이다 [1]. 반사궁 (reflex arc) 는수용체 (sensory receptor) 감각신경 (sensory neuron) 반사중추 (reflex center) 운동신경 (motor neuron) 근육 (muscle) 으로이루어지는데기침수용체를자극할수있는점액, 독성물질, 이물질, 감염성미생물등어떤종류의자극도기침을일으킬수있으며대뇌피질 (cerebral cortex) 이기침반사를조절할수있어경우에따라기침을참거나일부러기침을할수도있다. 기침수용체는상기도와하기도곳곳에분포하며그밖에횡격막, 심막, 식도등에도자리잡고있다 (Fig. 1). 가장흔한기침의원인은상기도감염으로대부분의사람은감기에걸리고 1-3주가량기침이지속될수있다. 하지만, 기침은삶의질을떨어뜨 Figure 1. 기침반사의해부학적모식도 [1]. 리고구역질, 구토, 흉통, 갈비뼈골절, 요실금, 변실금, 실신, 탈진, 우울증등합병증을일으킬수도있으며또한질환이있음을알려주는신호 (warning sign) 일수도있어서주의를요한다. 특히 8주이상지속되는기침을만성기침 (chronic cough) 라고정의하는데이글에서는만성기침의감별진단에대해임상적인관점에서살펴보고자한다. 본론 1. 만성기침의역학미국에서호흡기내과외래를방문하는환자들가운데 10-38% 가만성기침이라는 Dr. Irwin의보고 [2,3] 가있을정도로기침은호흡기내과외래를찾는흔한이유이며지역사회에서이루어진연구에서도 10% 이상의유병률을보고 [4] 하기도하였다. 2. 지속기간에따른기침의원인기침은지속기간에따라서 3주이내의급성기침 (acute cough), 8주이상의만성기침 (chronic cough), 그리고 3-8주이내의아급성기침 (subacute cough) 으로분류된다. 급성기침은대부분감기등상기도바이러스감염질환에의한것으로 2/3는 2주이내에기침이사라진다. 또다른급성기침의중요한원인은만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 천식 (asthma) 등기저폐질환의급성악화 (acute exacerbation of underlying lung diseases) 이다. 따라서, 급성기침의경우기저폐질환에대한병력청취는꼭해야한다. 아급성기침은다수가감염후기침증후군 (postinfectious cough) 으로서이는기도감염후기침이장기간지속되는현상으로후비루 (postnasal drip), 기도과민성 (airway hyperresponsiveness) 등과관련되어있을것으로생각되고있다. 단, 기침발현초기에감염의근거가부족한경우와기침이악화되는경우등은아급성기침또한만성기침에준하여 - S 34 -

2 - 이창훈. 만성기침의감별진단 - 검사를할것을권하고있다. 만성기침의원인으로는상기도기침증후군 (upper airway cough syndrome), 천식등호산구성기도질환 (eosinophilic airway disorders), 위식도역류 (gastroesophageal relux disease, GERD) 가흔하다는것이널리보고되어왔다. 이에대해서는뒤에서더다룰테지만한가지강조하고싶은것은많지는않더라도보다위중한질환군이만성기침의원인에서꼭감별진단에포함되어야한다는점이다. 상술한상기도기침증후군, 호산구성기도질환, 위식도역류질환과같이늘강조되어온흔한질환뿐만아니라폐암, 만성폐쇄성폐질환, 폐결핵, 기관지확장증등적절한진단과치료가필요한질환들역시기침을주소로병원을방문하는대표적인호흡기질환임을기억해야한다. 이밖에흡연, angiotensin converting enzyme inhibitor(acei) 또한흔한만성기침의원인이며감염후기침증후군또한 8주이상지속될수있다. 표 1는만성기침의원인이되는질환의비율을정리한표이다. 3. 만성기침의원인 1) 상기도기침증후군 (upper airway cough syndrome) 상기도기침증후군은원래후비루증후군 (postnasal drip syndrome, PNDS) 이라불리던것의대체용어로제안된것이다. 후두 (larynx) 나인두 (pharynx) 으로흘러내려간비강및부 비동의분비물에의해기침수용체가자극받는기전뿐아니라비강, 후두, 인두등상기도자체의염증 (airway inflammation) 과자극에과민해진기도 (airway sensitization to irritants) 로인하여기침이발생할수있기때문이다 [12]. 상기도기침증후군은각종비염 (rhinitis) 과부비동염 (rhinosinusitis) 에서발생할수있다. 부비동염또한과거 sinusitis로불렀으나대부분비강의염증을수반하고있어 rhinosinusitis라고불리게되었다. 비염은알레르기성비염 (allergic rhinitis) 과비알레르기성비염 (nonallergic rhinitis) 로흔히분류하는데알레르기성비염은아주흔해서미국에서일반인구집단유병률이 17% 라는보고가있고 [13] 특정한소아집단에서는 42% 까지도보고 [14] 된바있다. 비알레르기성비염의역학적자료는적은편인데 National Rhinitis Classification Task Force 에서 975명의비염환자를후향적으로분석한바에따르면이들가운데순수한알레르기성비염이 43%, 순수한비알레르기성비염은 23%, 그리고 34% 는혼합형 (mixed rhinitis) 였다는보고 [15] 를참고할만하다. 만성부비동염역시아주흔한질환으로 1992년미국에서만성부비동염으로진료를받은환자가 2,400만명에이른다는보고가있다 [16]. 상기도기침증후군은만성기침증후군의가장흔한원인으로여러연구들에서보고되어왔으며우리나라에서도가장흔한원인으로알려져있다 [9]. Table 1. 만성기침의원인질환 [1] 나라및연구자 연구대상자수 ( 여성 ) 호산구성기도질환 위식도역류질환 진단 상기도기침증후군 기관지염 원인불명 미국 Irwin [3] 102 (59) 24% 21% 41% 1% Poe [5] 139 (84) 35% 5% 26% 12% 영국 Birring [6] 236 (?) 24% 15% 12% 26% Kastelik [7] 131 (86) 24% 22% 6% 7% 일본 Fujimura [8] 176 (?) 66% 2% 0% 12% 한국 지영구 [9] 105 (?) 32% 14% 39% 5% 조재화 [10] 93 (57) 11% 4% 52% 16% 4% 천승연 [11] 68 (49) 37% 0% 27% 34% - S 35 -

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 ) 호산구성기도질환 (eosinophilic airway disorders) 호산구성기도질환은고전적인천식 (classical asthma), 기침이형성천식 (cough variant asthma, CVA), 호산구성기관지염 (non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB), 아토피기침 (atopic cough) 을포함한다. 기침이형성천식은천식중호흡곤란이나천명음없이기침만있는경우를말하며고전적인천식중에서도기침이주된증상이거나치료후기침만증상으로남은경우도만성기침으로병원을찾을수있다. 기침이형성천식은천식과마찬가지로기관지유발검사 (bronchoprovocation testing) 에서양성소견을보인다 [17]. 호산구성기관지염은 Gibson에의해기술되었으며병리학적으로천식과유사해서기관지점막이나가래에서호산구증가 (eosinophilia) 가관찰되지만생리학적으로는천식과차이를보여서기관지유발검사에서는음성소견을보인다 [18]. 아토피는 20-70% 에서관찰된다는보고가있다 [17]. 아토피기침은일본 Fujimura 등에의해도입된질환개념 [19] 으로기침이형성천식처럼호흡곤란이나천명음없이 3주이상마른기침이지속되지만기관지확장제에는반응하지않고항히스타민제 (H1 antagonist) 나스테로이드에반응을하는특징을보인다. 아토피는 40-50% 에서있으며가래에서호산구증가증을보인다. 기관지유발검사는음성소견을나타낸다 [17]. 우리나라를포함한전세계적으로상기도기침증후군과함께가장중요한만성기침의원인질환으로잘알려져있으며특히유럽과일본에서는가장흔한원인으로보고되고있다. 호산구성기도질환에서기침은밤중에심한것이특징이고이로인해잠을깨는경우도빈번하다. 3) 위식도역류질환 (gastroesophageal reflux diseases, GERD) 정상인에서위식도역류 (gastroesophageal reflux, GER) 는하루에도 50번까지도발생할수있지만별다른증상을일으키지는않는다. 위식도역류질환은위식도역류가증상이나조직손상을일으켰을때를일컫는다. 위식도역류질환의증상은가슴쓰림 (heartburn), 신물올라옴 (regurgitation), 신트림 (belching) 등의식도증상 (esophageal symptom) 과함께식도외증상 (extraesophageal symptom) 으로기침, 목쉰소리, 인후불편감 (globus pharyngeus) 이나타날수있다 [20]. 위식도역류질환이기침을일으키는기전으로는직접적인식도- 기관지반사 (esophageal-bronchial reflex) [21] 와인후부역류 (laryngopharyngeal reflux, LPR) 에따른기침수용체자극 [22] 이모두가능하다. 만성기침은위식도역류질환에서유일한증상일수도있는데 Irwin의연구에서는위식도역류질환이만성기침의원인이었던환자들의 75% 가식도등위장관증상이없었다고한다 [23]. 미국과유럽에서만성기침의원인중차지하는비율이점차증가하고있다는주장도있지만 [20] 일본에서는 % 으로낮은비율로보고 [8,24] 되고있고한국에서도 14% 까지보고 [9] 된바도있지만다른연구들에서는 0-4% 로낮은비율로보고 [10.11] 되고있다. 또한메타분석에서는위식도역류질환의치료제인 proton pump inhibitor (PPI) 가만성기침에효과적이라는증거가부족한것으로보고 [25] 된바도있어서임상적의미에대해서는다소논란이있다하겠다. 4) 기타질환기침은만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 에서가장흔하게나타나는증상으로 70% 의환자가기침을호소하며 46% 는매일기침을한다고보고된바있다 [26]. 천식과유사하게아침이른시간대에기침이빈번하며기도과민성항진과기침수용체민감도항진이관련된것으로알려져있다 [1]. ACEI 는고혈압과심부전등에서널리쓰이는약물로 2-33% 에서마른기침이발생한다고알려져있다. 기침은약물투약후수시간이내에발생할수있으나수주심지어는수개월이후에나타날수도있다. 약을끊으면수일에서수주 ( 간혹수개월 ) 이내에증상호전이있다 [1] % 의만성기침환자는감염후기침증후군 (postinfectious cough) 에해당한다는보고도있다. 이들중일부는 Mycoplasma, Chlamydia, 그리고 Bordetella pertussis 감염증과관련이있다고알려져있다 [1]. 우리나라자료에따르면만성기침환자 102명가운데 3명에서 B. pertussis PCR 양성 (2.9%) [27], 다른연구에서는만성기침환자 68 명중 1명에서 C. pneumoniae PCR 양성이보고된바있다 [11]. 이밖에폐암, 기관지확장증, 만성기관지염, 간질성폐질환등도만성기침의원인일수있다 [1]. 4. 만성기침환자에대한접근방법 [28] 만성기침환자에대한접근방법을정리하면다음과같다 (Fig. 2 참조 ). (1) 병력청취, 신체검진 : 이를통해원인이될만한질환을 - S 36 -

4 - 이창훈. 만성기침의감별진단 - 의심할수있다. 중요한포인트만짚어보면, - 1. 상기도기침증후군 : 콧물, 코막힘증상과징후 - 2. 호산구성기도질환 : 밤에심한기침, 천명음, 아토피병력 - 3. 위식도역류 : 가슴쓰림, 신물올라옴, 신트림, 인후부불편감 - 4. 만성폐쇄성폐질환 : 점차심해지는호흡곤란, 흡연력 - 5. 간질성폐질환 : 움직이면악화되는기침과호흡곤란, 폐기저부수포음 (crackle) - 6. 감염후기침증후군 : 기침시작무렵감염증상, 대개증상은호전되는편 - 7. ACEI: 현재복용중인고혈압약을언제부터복용하고있는가? - 8. 흡연 : 대개흡연자는본인이기침, 가래가평소에있음을인지하고있다. 그럼에도불구하고기침때문에병원을찾았다면또다른이유가있는지확인하는것도고려해야한다. 2) Chest x-ray: 비록 (1) 에서의심되는질환유무와무관하게반드시확인한다. 3) (1), (2) 에서특별한이상이없는경우다음의순서로접근한다. 흔한질환부터접근하는방식이다. 따로의심되는원인질환이있을경우는해당번호를우선참조한다 상기도감염증후군경험적치료 : 항히스타민제 (H1 antagonists, 주로 1세대 ) + 비충혈완화제 (decongestant) 를투여해본다. 대개 1주이내에호전이있으며 2주정도까지기다려볼수있다 호산구성기도질환진단과경험적치료 : 폐기능검사, 기관지유발검사, 유도가래검사 (induced sputum), 아토피검사 (skin prick test, specific IgE measurement 등 ) 으로진단적검사를더해볼수있다. 경험적치료를바로할수도있으며흡입용스테로이드 (inhaled corticosteroid, ICS) 및속효성흡입용기관확장제 (short acting inhaled bronchodilator) 치료가일반적으로권장되며류코트리엔길항제 (leukotriene receptor antagonist, LTRA) 를쓸수도있다. 대개 1주이내에호전이있고 4주정도까지기다려볼수있다 위식도역류질환의진단과경험적치료 : 생활습관교정, PPI, 위장관운동촉진제 (prokinetics) 를투여해볼수있다. 2-4주이내에호전을기대할수있으며 8-16주까지기 Figure 2. 만성기침환자에대한접근법 [28]. ACE-I, ACE inhibitor; BD, bronchodilator; LTRA, leukotriene receptor antagonist; ICS, inhaled corticosteroid. 다려볼수있다. 진단적검사법으로는 24시간 ph 측정, 위식도내시경등이가능하다 다른검사 : Chest CT, OMU CT, 기관지내시경, 심장초음파검사등을고려할수있다. 결 이상에서만성기침의역학과원인, 그리고환자접근방법에대해간단히정리해보았다. 만성기침은상기도기침증후군, 호산구성기도질환, 위식도역류질환과같은흔한원인을잘이해하는것이환자에대한접근에서중요하다. 하지만, 다른질환도있을수있으므로 chest x-ray 등적절한검사는반드시고려해야한다. 그리고, 첨언하자면만성기침의치료에대한근거는아직부족한경우가많으므로추 론 - S 37 -

5 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 가적인연구에관심을가져볼것을권한다. REFERENCES 1. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371: Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123: Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141: Barbee RA, Halonen M, Kaltenborn WT, et al. A longitudinal study of respiratory symptoms in a community population sample. Correlations with smoking, allergen skin-test reactivity, and serum IgE. Chest 1991;99: Poe RH, Harder RV, Israel RH, et al. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989;95: Birring SS, Passant C, Patel RB, et al. Chronic tonsillar enlargement and cough: preliminary evidence of a novel and treatable cause of chronic cough. Eur Respir J 2004;23: Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J 2005;25: Fujimura M, Abo M, Ogawa H, et al. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology 2005; 10: Jee YK, Oh HT, Lee KY, et al. A prospective study for spectrum and frequency of chronic cough in patients visiting out-patient clinic (in Korean). Asthma Allergy 1998;18: Cho JH, Ryu JS, Lee HL. Chronic Cough -The Spectrum and the Frequency of Etiologies- (in Korean). Tuberc Respir Dis 1999; 46: Chun S-Y, Park K-O, Choi J-H, et al. Infection Rate of Chlamydia pneumoniae in Patients with Chronic Cough (in Korean). Tuberc Respir Dis 2010;69: Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:63S-71S. 13. Greiner AN, Meltzer EO. Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, et al. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics 1994;94: Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86: ; quiz Van Cauwenberge P, Watelet JB. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax 2000;55 Suppl 2:S Niimi A, Matsumoto H, Mishima M. Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1: Fujimura M, Ogawa H, Yasui M, et al. Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic non-productive cough. Clin Exp Allergy 2000;30: Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:80S-94S. 21. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Jack CI, Calverley PM, Donnelly RJ, et al. Simultaneous tracheal and oesophageal ph measurements in asthmatic patients with gastro-oesophageal reflux. Thorax 1995;50: Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993;104: Matsumoto H, Niimi A, Takemura M, et al. Prevalence and clinical manifestations of gastro-oesophageal reflux-associated chronic cough in the Japanese population. Cough 2007;3: Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastrooesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006;332: Rennard S, Decramer M, Calverley PM, et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey. Eur Respir J 2002; 20: Park W-B, Park S-W, Lee K-D, et al. Pertussis as a Differential Diagnosis of Chronic Cough in Adults (in Korean). Infect Chemother 2004;36: Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, et al. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129: 222S-231S. - S 38 -

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<303120C6AFC1FD20B1E8C3B6BFEC2E687770> 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 특집 (Special Review) - 만성기침의진단과치료 만성기침을일으키는흔한기도질환 인하대학교의과대학내과학교실 김철우 Airway disorders associated with chronic cough Cheol-Woo Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine,