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경인 독고
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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호 In-depth review 만성기침에대한오해와진실 한림대학교의과대학한림대학교성심병원호흡기 - 알레르기내과 장승훈 Misunderstandings and Truth about Chronic Cough Seung Hun Jang Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea There seem to be several pitfalls in an anatomic, diagnostic protocol for the evaluation of chronic cough. Instead, it is reasonable to propose that non-asthmatic chronic cough depends on the combined effects of an underlying, abnormally enhanced cough reflex and aggravating factors. Unexplained chronic cough is distressingly common despite a systematic diagnostic approach. It is often related to bronchial hypersensitivity and nonspecific bronchial inflammation. Inhaled corticosteroid (ICS) is effective for asthmatic cough. ICS is less effective in non-asthmatic cough than in asthma but not ineffective. It can be modestly effective in a significant portion of patients with non-asthmatic cough. Cough itself can induce upper airway mucosal inflammation, which could enhance the cough reflex and viciously aggravate cough. Therefore, an antitussive agent is not a just symptom controller but can play a major role in successful cough control. Cough can be more effectively controlled by behavioral interventions, with psychological counseling in addition to a pharmacological approach. ICS and antihistamines can reduce cough regardless of its cause, so therapeutic diagnosis is a misconception in the diagnosis of cough. (Korean J Med 2017;92: ) Keywords: Cough; Diagnosis; Treatment 서론기침은가장흔한호흡기증상으로서유해물질이기도내로들어오는것을방지하고폐와기관지에존재하는해로운물질을제거하는신체방어작용이다. 그러나기침이장기간지속되면일상생활에지장을줄수있고, 구토, 실신, 근육통, 늑골골절을유발하기도하며, 심각한질환의증상일수 도있으므로정확한원인진단과치료가필요하다. 기침은유병기간에따라서급성, 아급성, 만성기침으로분류한다. 기침의지속기간이 3주이하인급성기침은감염, 흡인, 유해화학물질또는가스노출이가장흔한원인이므로대증요법을시행하며경과를관찰한다. 3-8주간지속되는아급성기침은바이러스나세균감염의잔재인경우가가장흔하다. 8주이상지속되는만성기침의경우에는감염이원인인경 Correspondence to Seung Hun Jang, M.D., Ph.D. Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea Tel: , Fax: , chestor@hallym.or.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Seung Hun Jang. Chronic cough - 우가흔하지않고매우다양한심장, 호흡기질환이원인일수있으므로정밀한평가가필요하다. 우리나라에서 년에실시된국민건강영양조사에서만성기침환자의유병률은 40세이상의국민중 2.5 ± 0.2% 로조사되었다 [1]. 본고에서는흉부방사선사진이정상인환자들의만성기침에대하여중점적으로논할것이다. 기침반사경로 (cough reflex pathway) 모든반사경로와마찬가지로기침반사도자극에의한기침수용체흥분, 구심성신경전도와뇌간- 대뇌피질에서의신호통합과조절, 원심성운동신경 (1-4번경추신경 ) 활동으로기침이완성된다. 기침수용체는기관, 기관지, 늑막, 횡격막, 심낭등흉곽내에존재하지만, 외이도, 코, 부비동, 인두, 후두, 하부식도등폐외의기관에도분포한다. 기침수용체에서발생한신호는수용체의위치에따라서설인두신경, 횡격막신경, 삼차신경, 미주신경을타고뇌간호흡신경망으로전달되는데, 기침반사의중추역할을하는곳은연수의고립로핵 (nucleus tractus solitaries) 으로알려져있다. 특이한것은고립로핵으로전달된신호가대뇌피질과신호를교류하면서기침의강도를조절한다. 기침을유발하는자극의강도는구심성신경전도, 뇌간과대뇌피질의신호해석정도에따라서반응강도가조절되므로, 같은자극강도라고해서같은기침강도를유발하지않는다. 이러한현상을 plasticity of response 라고한다. 기침수용체는폐의팽창, 기관지수축과같은기계적자극을감지하는수용체 (mechanosensor) 와화학물질, 염증성매개물질같은화학적자극을감지하는수용체 (chemosensor, nociceptor) 로분류한다 [2]. 구심성신경의말단에기침수용체가존재할것으로추정되는데, mechanosensor 역시 ion channel의형태로존재할것으로생각하지만그실체를확인하지못하고있는반면, chemosensor로는 TRPV-1, TRPA-1, P2X3, neurokinin receptor들이대표적인기침수용체의역할을하는것으로확인되었다. 그러나이러한수용체는화학적자극에만반응하는것이아니고열, 산 (acid) 과같은다른종류도자극원이될수있다고알려져있고, 기침과무관한다양한장기, 조직에산재한것이어서기침특이적수용체는존재하지않는다는것을알아야한다. 이들수용체가흥분되면구심성신경을타고뇌간으로신호가전달되는데, mechanosensor는전기생리학적으로 Aβ 섬유 (fiber) 를통하여신호가전달되고, chemosensor는 Aδ 또는 C 섬유를통하여신호가전달된다. 기침신경의전기생리학적분류는주로동물실험으로확인되는것으로서동물에따라약간의차이를보일수있다. 만성기침의원인질환역학만성기침의원인분포는지역사회, 조사기간에따라서매우다르므로어느병원, 어느나라의통계자료를그대로인용할수없다. 기침유발부위의해부학적위치에따른분류에의하여만성기침의전통적인 3대원인질환으로서 1) 상기도기침증후군, 2) 호산구성기관지염이나천식등의호산구성기도질환, 3) 위식도역류병이거론되는데, 이러한기저질환을논하기위해서는비흡연자, 정상흉부방사선사진, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor 와같은고혈압치료약물을복용하지않는경우라는전제조건이필요하다. 흡연자에게는당연히흡연성만성기관지염이흔하며, ACE inhibitor 복용자의 5-30% 에서는부작용으로기침이발생하는것으로알려져있다. 비흡연자의만성기침원인으로 30년이상거론된 3대원인질환에대한개념은그근거가의심받으면서크게약화되고있다. 최근에알려지고있는만성기침역학에대한사실은전통적인 3대원인중에서위식도역류병의빈도가동아시아권에서는서양에비하여현저히낮다는것과 [3,4] 비흡연자중에서기침의원인을규명할수없는특발성기침의빈도가 30% 를상회할정도로매우많다는것이다. 우리나라에서 년에실시된국민건강영양조사를보더라도흡연자를포함하여분석한원인미상의만성기침이 14.7 ± 3.1% 라는것과현재흡연을만성기침의원인으로분류한경우가 47.7 ± 3.8% 라는것을고려하면비흡연자들중에서기침의원인을알수없는경우는 30% 를훨씬상회할것으로추정된다 [1]. 3대질환중에서천식등의호산구성기도질환에대한이론적근거나흡입스테로이드의 1차치료약제로서의역할은매우오랜시간동안학문적검증을받으며탄탄한이론과실증적자료를겸비하고있으므로이론의여지가없다. 다만천식을진단하는중요한검사법인메타콜린기관지유발시험은천식진단의민감도가매우높아서검사결과가음성인경우확신을가지고천식진단을배제할수있다고기술되어있는문헌들이많이있는데, 우리나라에서조사된다수의연구결과에서는검사의민감도가 38-82% 에불과하여검사결과가음성이라고해서천식을배제할수없다는것을알아야한다 [5-9]. 외국문헌과

3 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호통권제 679 호 비교하여왜이런차이가생기는지는모른다. 상기도기침증후군과위식도역류병에대해서는이런것들이만성기침과인과관계로작용하는지아니면단순한동반질환인지에대한불확실성과해당치료약제의유효성에대한의구심이큰상황이다. 만성기침의원인질환을분석한많은논문들에서흥미로운것은연구가시행된대륙별역학차이가심하다는것이다. 미주지역에서나온논문들에서전통적인 3대원인질환빈도는 82-94% 이고, 기타질환이나기침의원인을찾지못하는경우가 4-9% 에불과하다. 반면유럽대륙에서나온논문들은 3대원인질환의빈도가 34-81%, 기타질환이나원인미상인경우가 19-49% 정도이다. 우리나라한대학병원에서조사하여보고한논문에따르면 3대원인질환의빈도가 46-55%, 기침의원인을찾지못하는경우가 45-54% 에달한다 [8,10]. 이대학에서보고한논문은위식도역류병을제외하고조사된것이지만우리나라에서위식도역류병과동반된기침의빈도가 5% 를넘지않을것이라는추정치를감안하더라도 3대원인질환과무관한기침이매우많음을알수있다. 국가별원인질환의빈도가다르게조사되는이유는국가별질병분포, 생활양식의차이, 체형의차이뿐만아니라, 이질환들의진단기준이명확하지못한것도중요한이유일것이다. 사실상기도기침증후군과위식도역류병에의한기침을진단하는국제적기준도없고, 설사검사를시행한다고하더라도검사결과의해석에있어서도통일된기준이존재하지않는것이현실이다. 학계에는지난 30년이상만성기침이론을지배해온 3대원인질환에대한회의적인시각이팽배해있는상황이며, 급기야내과학교과서에서도이러한문제점을지적하며원인미상의만성기침이매우흔하다고기술하고있다 [11]. 상기도기침증후군 ( 후비루증후군 ) 과거에는후비루증후군으로불렀으나, 기침의원인이후비루에의한기침수용체의자극인지별도로존재하는기도염증인지불분명하며, 그들의시간적선후관계도모호하여 2006년미국흉부내과학회 (American college of chest physician) 에서기침과상기도질환을동시에가진질환이라는의미로상기도기침증후군이라고개명할것을권고하였다. 이새로운개념에서후비루의존재여부는중요하지않다. 상기도기침증후군에서기침유발기전은비염- 부비동염때문에생긴분 비물이인후부로흘러가면서이부근에존재하는기침수용체를자극하고, 일부분비물은기관- 기관지로흡인되어기관지염증을유발하기때문이라고설명한다. 이경우 1세대항히스타민제가 1차선택약물로추천되는데, 항히스타민제가비염-부비동염을호전시키고후비루가줄어서기침이감소한다고주장한다 [12]. 그러나이러한일련의설명과정에는비약과근거없는오류가존재한다. 첫째, 비염-부비동염을가진환자의절대다수는만성기침을호소하지않는다. 비염 -부비동염환자의약 20% 내외에서만만성기침을호소하며, 80% 정도의환자는기침증상이없다. 후비루가기침의주요원인이라면절대다수인 80% 의환자가기침을하지않는다는것은어떻게설명할것인가 [13]? 둘째, 후비루가기관- 기관지로흘러들어간다는증거가없다. 후비루가있다면이는식도, 위장으로흐르며, 기관- 기관지로흘러들어가지않는다는실험적결과가존재한다 [14]. 셋째, 항히스타민제가비염- 부비동염을호전시키고그에따라이차적으로기침이좋아진다는생각은너무순진하다. 항히스타민제는그자체가항염증작용을가지며, 주요기침수용체로알려진 TRPV-1의활성화를효과적으로억제할수있다는실험적증거가있으며 [15], 중추신경계에작용하여기침을억제하는작용도가지고있을것으로추정된다. 따라서항히스타민제는비염- 부비동염의호전과무관하게그자체적으로기침억제작용을가지는약물인것이다. 1세대항히스타민제인 loratadine 이상기도기침증후군환자와원인미상의특발성만성기침환자모두에게동등한정도의기침억제효과를보인다는무작위교차임상시험결과도존재한다 [16]. 현재 1세대항히스타민제가상기도기침증후군의 1차선택약물로추천되고있지만역사적으로항히스타민제의만성기침에대한약효에대해서는대조군연구가한번도없었고, 다만전통적으로그렇게치료해왔기때문에전문가의견으로제시될뿐이다. 한편, 흡입스테로이드가후비루증후군과동반된만성기침에효과가있었다는연구결과가있다 [17]. 이는상기도기침증후군과동반된만성기침에기관-기관지염이존재한다는증거가된다. 이러한환자들의기관지내시경검사결과기도점막에정상인보다과도한염증반응이존재한다는병리학적연구결과도있다 [18]. 이러한정황들을종합하면상기도기침증후군은코, 부비동, 인후, 기관, 기관지에광범위하게동일한환경과체질의영향을받는염증이존재한다는이론인 one airway disease 또는 united airway disease 로설명하는것이가장타당한모델일것으로생각된다

4 - 장승훈. 만성기침 - 위식도역류병위식도역류병에의한기침유발기전은식도로역류된위산이식도하부에존재하는기침수용체를자극하며경우에따라서는식도상부와후두부위까지위산이역류하고이중일부가미세흡인을일으켜기도염증을유발하기때문이라고설명한다 [12]. 그러나상기도기침증후군처럼위산역류가있는대다수의많은환자들이만성기침을호소하지않는다는것을명심해야한다. 위-식도역류에의한만성기침에대한논란을정리하면다음과같다. 첫째, 기침의원인이무엇이건간에기침은위-식도역류를조장하고, 이것은다시기침을악화시키는자가지속성순환고리 (cough-reflux perpetuating cycle) 가존재한다. 둘째, 식도하부를산으로자극하여도 (Bernstein test) 기침이유발되지않는사람들이대부분이다. 셋째, 식도의 24시간 ph monitoring 검사중기침시점과위산역류시점이시간적으로일치하지않는다. 넷째, 치료후기침이완화된이후에도 24시간 ph monitoring 결과는별다른변화가없다. 다섯째, 역사적으로프로톤펌프억제제같은강력한위산억제제를사용하여대조군에비하여기침이호전되었다는임상연구결과가드물며, 이러한것들을메타분석한연구결과들은프로톤펌프억제제가기침치료에도움이된다는증거가없다고결론짓고있다 [19,20]. 위산역류의기침유발역할에대한회의적인시각이비등하자위산외에역류성물질그자체 (non-acid refluxate) 에의하여기침이유발될수있다는증례들이보고되고있으나이런환자들은매우적다는것을명심해야한다. 우리나라와생활, 문화환경이유사하고, 체형도비슷한일본에서발표되는논문들의추이를살펴보는것은흥미롭다. 일본에서발표된일련의논문들을시기별로나열하면, 1995년일본에서위-식도역류성기침은극히드물다고 ( 만성기침의 1% 미만 ) 발표된바있고 [21], 2004년에이르러서야일본에서위식도역류병에의한기침이증가하는추세라고발표하였고 [22], 2005년일본의다기관연구결과위식도역류병과동반된기침이 8주이상지속된만성기침의 2.4% 라고보고하였다 [4]. 2007년난치성만성기침환자들이몰리는특수클리닉에서위식도역류병과동반된기침이 7.1% 를차지하였다는보고가있었다 [23]. 위-식도역류가기침의진정한원인인지에대한논란은차치하고, 기존에알려진개념대로판단하더라도국내에서는위식도역류병에의한기침이만성기침환자의 5% 를넘지않을것이라고추정된다. 현재많은만성기침진료지 침에서는생활패턴, 수면자세의조정외에약물의효과가입증되지않았음에도불구하고프로톤펌프억제제를추천하고있으나, 앞서기술한대로그약효는미지수다. 기침변이형천식이나상기도기침증후군의치료효과가 1-2주이내에신속히나오는반면, 위식도역류병의치료효과는 2-4주로상대적으로더디게나타나며, 경우에따라서는 4-6개월간치료후약효를판단하라고진료지침서에기술되어있으나이또한매우심각한오류를내포한다 [12]. 기침의특성은정도의차이는있으나시간적, 계절적변동성이매우강한호흡기증상이고치료를하지않더라도저절로증상이개선되는경우가허다하다. 그러므로 4-6개월간복약후기침이호전되었을때약물의효과인지, 저절로좋아진것인지구별할방법이없다. 위-식도역류가식도의기침수용체를자극할수도있겠으나, 이런환자들에게도기관-기관지염이존재한다는것은잘알려진사실이며 [18], 이들환자들에게도흡입스테로이드가어느정도효과적일지모른다는연구결과가있다 [17]. 특발성만성기침동서양의만성기침역학연구에서기침의원인을알지못하는특발성만성기침이매우많다는사실은주지의사실이며우리나라의경우비흡연자만성기침의 30% 를상회할것으로추정된다 [1]. 특발성만성기침의정의는아직확립되지않아서연구자마다조금씩다른의미로사용되고있으니이에대한특정논문을볼때어떤정의하에서기술되었는지정확히파악하고있어야한다. 현재사용되는용어들은특발성 (idiopathic), 설명되지않는 (unexplained), 불응성 (refractory) 기침등인데경우에따라서는여러가지진단적검사를시행하였음에도기침의원인을찾지못하는경우를지칭하기도하고, 어떤경우에는진단적검사에서원인을찾지못하면서또한항히스타민제, 프로톤펌프억제제, 또는흡입스테로이드를경험적으로사용하였음에도불구하고기침이호전되지않는경우로진단과경험적치료에모두실패한경우를지칭하기도한다. 위에서원인미상의만성기침환자들도항히스타민제, 흡입스테로이드제에반응하는경우가있다고기술한것을고려하면진단에만실패한경우와진단과경험적치료에모두실패한경우의환자군사이에는매우큰차이가있을수있다는것을예상할수있다. 최근미국흉부내과학회에서편찬한종설을보면설명되지않는만성기

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 6, 침은임상적으로세가지다른상황에서발생한다고기술하고있는데, 1) 진단적검사에서원인을찾을수없는경우, 2) 진단적검사에서원인을찾았지만치료에내성을보이는경우, 3) 진단적검사에서원인을찾지도못하고, 치료에대한내성을보이는경우라고하였다 [24]. 이세가지중에서어떤기준을적용하느냐에따라서특발성기침의환자범위가크게달라질것이다. 특발성만성기침환자들은병태생리학적으로기침반사경로가비정상적으로항진되어있고, 남성보다는여성에흔한것으로알려져있다. 이들역시기관지점막에비특이적염증이존재한다 [18]. 비호산구성기도질환에대한흡입스테로이드의효과만성기침의원인을호산구성기도질환과비호산구성기도질환으로나누어생각해볼수있다. 호산구성기도질환에는호산구성기관지염, 기침변이형천식, 기관지천식등의질환이포함되며, 이들에게흡입스테로이드가매우효과적임은주지의사실이다. 이에반하여설명되지않는만성기침에대한진료지침서에는객담호산구분율, 호기일산화질소분율, 기관지유발검사를시행하여결과가음성인비호산구성만성기침에는흡입스테로이드에효과가없으니처방하지말것을권고하고있는데, 역사상그유일한근거는 Pizzichini 등이저술한논문한편이다 [24]. Pizzichini 등 [25] 은객담에호산구증가가없는비천식성만성기침환자를대상으로 budesonide를 2주간위약대조군과비교하여투여하였는데, 양군사이에 cough visual analogue scale (VAS) 에차이가없었다고보고하였다. 그러나이논문에는다수의치명적인결함들이있다. budesonide 투여군과위약대조군의환자수가불과 21명, 23명으로연구규모가매우작고, 그와중에스테로이드치료에내성을보이는호중구성기도염증을가지고있을확률이높은 ex-smoker가각군에 29%, 26% 포진하고있으며, 이들의기침병력이평균 9.8년, 11.8년으로매우만성적이어서 2주간의치료로는충분한치료효과가나오지않을가능성이높은환자들이었다. 어처구니없게도흡입스테로이드의효과를시험하는전향적임상시험임에도불구하고각군의 17%, 14% 에해당하는환자들은이전에흡입스테로이드를사용하였었던환자들이포함되었다. 이임상시험의일차평가변수는 cough VAS 의개선이며, 연구자들이분석전에정하기를 cough VAS 가 50% 이상감소한경우에만임상적으로중요한것으로간주하겠다고논문 에기술하였음에도연구자들은양군의 cough VAS 변화평균에통계적차이가없어서흡입스테로이드가효과가없다고결론지으면서, 2주치료후 cough VAS 가기저치대비 50% 이하로줄어드는환자의숫자는 budesonide 투여군에서 19%, 위약군에서는 0% 빈도로관찰되어통계적으로유의하게흡입스테로이드사용군에서임상적으로중요한기침개선을경험하는환자들이많았는데도 (p = 0.028, chi-square test) 논문에이를명시하지않는오류를범하였다. 따라서이논문에서주장하는비천식성만성기침환자에서스테로이드가효과가없다는주장은임상연구설계의오류, 대상자선정오류, 시험결과해석오류들을다수포함하여설득력을잃고있다. 반면에천식이아닌만성기침환자에서흡입스테로이드사용후기침이의미있게감소한다는논문들이존재한다 [17,26,27]. Johnstone 등 [28] 이만성특발성기침에대한흡입스테로이드의효과에대하여 570명이포함된 8개의무작위임상시험을메타분석하였는데포함된임상시험들의설계내용이만성기침의기간정의, 만성기침의기저질환선택-제외를포함하여상당히이질적이라는단점이있지만그결과는흡입스테로이드가기침을위약군대비의미있게감소시키는것으로조사되었다. 스테로이드의효과가천식이아닌만성기침에서천식환자보다적은것은맞지만스테로이드에내성을보인다는표현은적절하지않고, 흡입스테로이드치료로호전되는환자들이상당수있다는것이가장적합한표현일것이다. 이러한현상은기도염증을구성하는염증세포의상대적분포에기인할것으로생각된다. 호흡기계염증에는질환에따라서호중구, 림프구, 호산구, 대식세포, 비만세포가다양한비율로섞이게되는데, 호산구, 림프구가주요염증세포인질환에는스테로이드반응성이좋고, 호중구, 대식세포가주요염증세포인질환에는스테로이드내성을보인다는사실은이미잘알려진사실이다 [29]. 만성기침의발생기전에대한새로운개념들천식과같은호산구성기도질환을제외한만성기침의병태생리를설명하는기존의이론들에많은허점이있으므로새로운모델이제시되고있다 (Fig. 1) [30]. 기침은기침반사경로의내재적이상과기침유발요인이결합하여성립된다는모델이있는데, ACE inhibitor나흡연에의한기침은이들이주도적기침유발요인이므로이러한것들을제거하는것만으로도기침이상당히완화될수있는반면비염- 부

- Seung Hun Jang. Chronic cough - 비동염또는위-식도역류와동반된기침은이들이조연급유발요인에불과하므로이에대한치료로는기침이조금밖에완화되지않고, 기침반사경로의내재적이상을제어해야만확실한치료효과를볼수있다고설명한다. 기침반사경로의내재적이상이생기는기전은매우다양한데직간접적으로비특이적인염증과관련된경우가많다.

6 - Seung Hun Jang. Chronic cough - 비동염또는위-식도역류와동반된기침은이들이조연급유발요인에불과하므로이에대한치료로는기침이조금밖에완화되지않고, 기침반사경로의내재적이상을제어해야만확실한치료효과를볼수있다고설명한다. 기침반사경로의내재적이상이생기는기전은매우다양한데직간접적으로비특이적인염증과관련된경우가많다. 이를조절하기위하여현재임상에서사용할수있는약물은진해제와소염제이다. 기침과진해제의관계는통증과진통제의관계에서와거의같은병태생리학적기전이적용된다. 사용되는진해제에는감각신경전도를억제하는약리작용을가지고있는것들이많다. 기침원인에따라정도의차이는있을지모르나흡입스테로이드가효과를보이는이유도염증이기침반사경로의내재적이상을초래하는주요요인이기때문이다. 여러가지원인에의하여기침반사경로가활성화되고, 기도염증이발생하면기침이발생하는데, 기침이라는반복적인기계적자극자체가기도염증을유발하고기침반사경로를더욱활성화시켜서기침이기침을악화시키는악순환고리가형성된다 (Fig. 2) [31]. 그러므로기침의애초의원인을치료하는것도중요하지만기침그자체를억제하는것도이러한악순환고리를차단하기위해서필요하다. 즉, 효과적인기침치료를위해서는원인치료와대증치료를동시에시행해야하는것이다. 기침을치료하기위해서약물요법외에행동- 심리치료도병행하면효과적일것이다. 2개월이상기침이지속되고내과적치료에실패한환자들을대상으로 speech pathology intervention 이라는행동-심리치료를 2개월간시행한대조군연구에서행동- 심리치료를시행한환자군의기침이일반건강강좌를시행한대조군보다의미있게감소하였다 [32]. 이연구에서시행한치료행위는환자에게다음과같이교육하고격려하는내용들이었다 : 기침해봐야소용없다, 몸에해롭다, 너는기침을억제할수있다, 기침이나올것같으면다른동작을해봐라 ( 삼키기, 입내밀고숨쉬기, 목에힘빼기 ), 기침이나오려고하면물을조금마셔라, 힘들지, 수고했다, 조금만더노력하자. 기침을오래하면다소간에습관성요소가결부되는것은잘알려져있다. 행동-심리치료는습관성요소를효과적으로제어할뿐만아니라앞서기술한기침이염증을유발하고이것이다시기침반사경로를더욱활성화시키는악순환고리를차단하기때문에효과가있을것이다. 결론만성기침의원인을기침유발부위의해부학적위치에따라서분류하면많은오류가발생한다. 우리주변에는이러한것들로설명할수없는현대의학수준에서원인미상인만성기침환자들이무수히존재한다. 원인은모르지만많은환자들의기도에비특이적염증이존재한다는사실을염두에두어야한다. 기침이습관성이든염증을조장하든간에기침을더욱악화시킬수있으므로다양한치료법을동원한기침억제를시도해야효과적인치료가될수있다. 진해제 Figure 1. Model for pathogenesis of non-asthmatic chronic cough. Cough develops from the combined effects of an underlying, abnormally enhanced cough reflex and aggravating factors. Control of the major factors contributing to cough will guarantee successful cough control. However, control of minor contributing factors will not be effective. GE, gastroesophageal; ACE, angiotensin converting enzyme. Figure 2. Vicious cycle of cough. Airway inflammation caused by various causes can induce an enhanced cough reflex. Cough itself can induce upper airway mucosal inflammation which could also modify the cough reflex, contributing further to cough maintenance. Therefore, cough can aggravate cough

7 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호통권제 679 호 는단순히대증요법에불과하지않으며그자체가기침에의한기도자극을예방할수있다는면에서기침치료에서중요한역할을할수있을것으로생각된다. 향후병태생리기전을명확히알수없는비특이적염증에대한연구성과에근거하여특이적약물이개발되면더없이좋겠으나, 현재로서는비특이적소염제인스테로이드에효과적으로반응하는상당수기침환자들이있다는것을인식하고치료과정중시도해볼만하다. 과거에교과서에기술되어있던 흡입스테로이드반응자 = 천식, 항히스타민제반응자 = 후비루증후군, 위산억제제반응자 = 위식도역류병에의한기침 이라는치료적진단개념은틀린개념이다. 영국 British broadcasting corporation 라디오에서만성기침으로치료받은청취자들을대상으로기침에대한실태조사설문지를배포하겠다고방송하였고, 총 856부의설문지를배송하고 373건의완성된설문지회수하여분석한논문이있었다 [33]. 전수조사가아닌자발적설문지조사법이가지는여러가지비뚤림이있겠지만, 설문조사결과는천식치료용흡입제와진해제를처방받았을때증상이호전되었다고응답한경우가제일많았다. 반면코스프레이, 위-식도역류치료제, 항생제, 항히스타민제로도움을받았던경우는소수에불과하였다. 천식치료용흡입제가모두흡입용스테로이드는아닐지라도최근천식치료의근간이그것이므로, 천식치료용흡입제의대다수가흡입스테로이드라고추정한다면앞서논술하였던기침치료의중요한양대축이소염제와기침약이라는사실을다시한번확인하는결과라고할수있을것이다. 중심단어 : 기침 ; 진단 ; 치료 REFERENCES 1. Koo HK, Jeong I, Lee SW, et al. Prevalence of chronic cough and possible causes in the general population based on the Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Medicine (Baltimore) 2016;95:e Mazzone SB. An overview of the sensory receptors regulating cough. Cough 2005;1:2. 3. Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest 2013;143: Fujimura M, Abo M, Ogawa H, et al. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology 2005;10: Song HJ, Chung JW, Choi JH, Suh CH, Nahm DH, Park HS. Clinical significance of bronchial hyperresponsiveness to adenosine 5-monophosphate in bronchial asthma. J Asthma Allergy Clin Immunol 2004;24: Choi IS, Hong SN, Lee YK, Koh YI, Jang AS, Lee HC. Asthmatic airway inflammation is more closely related to airway hyperresponsiveness to hypertonic saline than to methacholine. Korean J Intern Med 2003;18: Lee BJ, Min TH, Choi DC. Ever wheeze as a predictor of cough variant asthma. J Asthma Allergy Clin Immunol 2004;24: Jeon G, Jang SH, Song HG, et al. Diagnostic performance of routine objective tests and cost-effective approach for chronic cough. Tuberc Respir Dis 2004;57: Son KM, Jang SH, Kang HR, et al. Role of methacholine PC20 in FEF25-75% for the diagnosis of bronchial asthma. Tuberc Respir Dis 2009;67: Lee KH, Jang SH, Lee JH, et al. The role of inhaled corticosteroid in the management of chronic cough. Tuberc Respir Dis. 2006;60: Kritek PA, Fanta CH. Cough and hemoptysis. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. Vol. 1. New York: McGraw-Hill, 2015: Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343: Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24: Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1990;86: Sadofsky LR, Campi B, Trevisani M, Compton SJ, Morice AH. Transient receptor potential vanilloid-1-mediated calcium responses are inhibited by the alkylamine antihistamines dexbrompheniramine and chlorpheniramine. Exp Lung Res 2008;34: Tanaka S, Hirata K, Kurihara N, Yoshikawa J, Takeda T. Effect of loratadine, an H1 antihistamine, on induced cough in non-asthmatic patients with chronic cough. Thorax 1996;51: Chaudhuri R, McMahon AD, Thomson LJ, et al. Effect of inhaled corticosteroids on symptom severity and sputum mediator levels in chronic persistent cough. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Boulet LP, Milot J, Boutet M, St Georges F, Laviolette M. Airway inflammation in nonasthmatic subjects with chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(2 Pt 1): Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, Connor FL, Gaffney JT, Garske LA. Systematic review and meta-analy

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료