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요섭 증
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1 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 특집 (Special Review) - 만성기침의진단과치료 만성기침의진단과치료를위한유용한접근법 전남대학교의과대학알레르기내과 고영일 Useful approach to the diagnosis and treatment of chronic cough Young-Il Koh, M.D. Division of Allergy, Asthma and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Chonnnam National University Medical School, Gwangju, Korea It is necessary to recognize how to approach patients with chronic cough to diagnosis and treat the causes, because cough may resolve only after the management of the causative disease. There are many reports of successful management of cohorts of patients with chronic cough, by use of variants of anatomic, diagnostic approach to investigation. It should be recognized whether initial empiric treatment or specific treatment following diagnostic investigations is begun and when cough improves since the treatment for each disease. The resolution of cough in response to the empiric or specific treatment should be assessed to confirm the diagnosis of the diseases as a cause of cough. The treatment should be given in sequential and additive steps because more than one cause of cough may be present in some patients. However, in up to 20% of referrals to cough clinics, the cause of cough remains unclear even after extensive investigations and treatment trials, suggesting that aspects of the anatomic, diagnostic investigation protocol need to be modified. Hence, more research and better treatments for chronic cough are needed. (Korean J Med 78: , 2010) Key Words: Chronic cough; Diagnosis; Treatment 서론기침은환자들이병원에내원하는흔한증상중하나로, 만성기침은 8주이상지속되는기침을말하며, 원인질환을진단하여치료하는것이기침을치료하는데중요하다. 성인과소아에서만성기침의원인질환이다르기때문에여기에서는성인에서만성기침의진단과치료에대한접근법만을기술하고자한다. 성인만성기침의약 95% 는상기도기침증후군 (upper airway cough syndrome), 천식, 호산구기관지염 (eosinophilic bronchitis), 위식도역류질환, 만성기관지염, 기관지확장증, Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) 유발성기침등에의해발생하며, 나머지 5% 는폐암, 암종증 (carcinomatosis), 사르코이드증 (sarcoidosis), 좌심실부전, 인두기능부전에의한흡인 (aspiration due to pharyngeal dysfunction), 심인성또는습관성기침 (psychogenic or habit cough) 등을포함한다 1-6). 그러나기침원인에대한모든검사를하여도원인질환을알기어려운 unexplained cough 또는특발성기침 (idiopathic cough) 이존재할수있다 3,5,7). 국내에서는지등 8) 이조사한바에따르면만성기침의원인으로상기도기침증후군 39.7%, 천식 32.3%, 위식도역류질환 14.1%, 만성기관지염 5.0% 였으며, 기타원인들이 4.1% 를차지하였고, 5% 에서는 unexplained cough에해당되었다. 만성기침환자에서원인질환의진단과치료를위한접근법은 1981년 Irwin 등 1) 이제안한해부학적및진단적프로토콜과 1998년 American College of Chest Physician (ACCP) 에

2 - Young-Il Koh. Useful approach to the diagnosis and treatment of chronic cough - 서발표된 Consensus Panel Report를이용하여오고있다 2). 이후 2004년유럽호흡기학회에서만성기침의진단과치료 4), 2006년영국흉부학회에서성인기침치료 5), 2006년 ACCP에서기침진단과치료에대한임상지침서 3) 를발표하였다. 저자는이러한지침서를중심으로성인만성기침에서진단과치료를위한접근법을정리하여기술하고자한다. 만성기침환자를진단하고치료할때는우선경험적치료를시작할것인지관련검사이후적절한약물요법을시행하여진행할것인지를판단하여야한다. 경험적치료를시도할때는기침의호전반응을잘관찰하여야하며, 반응이없을경우에관련검사를시행해야할적절한시기를선택하는것이중요하다. 또한만성기침은흔한원인질환들이동시에두가지이상존재하는경우들이상당수있다. 즉, 한가지원인만가지고있는경우가 38~82% 이고, 두가지이상원인을가지고있는경우는 18~62% 이고, 두가지이상원인을가진만성기침중 42% 에서세가지원인을가지고있을수있다 2). 국내에서지등 8) 도기침이한가지질환이었던경우가 84.8% 였으며, 두가지질환에의한경우는 15.2% 였던것으로보고하였다. 특히두가지이상원인질환이동시에존재하는경우는기존에진단된기침원인에대한치료를유지하면서새로진단된원인질환에대한치료를추가하는것이중요하다. 만성기침각원인질환의진단및치료만성기침을가진환자에대한접근법을잘이해하기위해서는각원인질환또는인자들에대한증상, 진단또는치료법을알필요가있다. 1. 흡연에의한기침흡연으로인해기침이생기는경우가많지만실제병원을찾는경우는많지않다. 하루한갑이상담배를피우는흡연자들의경우약반수에서만성기침이발생할수있다. 약 4주정도금연하면호전된다. 그러나흡연중단시기침반사 (cough reflex) 가증가되어일시적으로호흡기증상이생길수있다 9). 2. ACEI 유발성기침주로마른기침이고목을자극하거나, 간질간질하게하고, 긁고싶은느낌이들도록한다. 약물복용후기침이발생하는기간은다양하여, 약물복용수시간만에발생하기도하고 수주혹은수개월이지나서발생하기도한다. 심장질환또는고혈압병력을반드시문진에포함시켜 ACEI 약물을복용하고있는지를확인한다. 약물은약 4주정도중단하면기침이호전된다. 3. 상기도기침증후군 1) 증상과거후비루증후군 (postnasal drip syndrome) 으로명명되었던질환으로, 환자는기침을포함하여분비물이목으로넘어가는느낌, 코를입으로빨아내어내뱉는증상, 목을깨끗이다듬는행위, 목부위의간질간질함, 콧물, 코막힘, 목쉰소리등을호소한다. 상기도감염이선행하기도한다. 증상이전혀없이기침만하는경우도있어이를무증상 (silent) 상기도기침증후군이라한다. 상기도기침증후군의원인으로는알레르기비염, 혈관운동비염 (vasomotor rhinitis), 감염후비염 (postinfectious rhinitis), 부비동염 (sinusitis) 등이있다. 후비루와관련된기침과함께다량의객담을동반할때는부비동염이원인일가능성이있다. 2) 진단상기도기침증후군에대한약물치료로기침이소실되어야확진된다. 이학적검사에서인후분비물또는심한경우구인두점막의자갈모양 (cobblestone appearance) 소견을볼수도있다. 알레르기비염일경우에는피부반응검사또는혈청특이 IgE 검사를시행하여알레르겐을찾아내는것이중요하다. 부비동염이의심되면단순부비동사진또는부비동컴퓨터전산화단층촬영검사를시행한다. 3) 치료상기도기침증후군은원인에따라치료가다름에유의하여야한다. 1 알레르기비염알레르겐노출을피해주는환경요법을기본적으로시행하면서 2세대항히스타민제와비강내스테로이드 (intranasal corticosteroids) 약물을주로사용한다. 적응증이되면항원- 특이면역요법 (allergen-specific immunotherapy) 을시행한다. 2 혈관운동비염 1세대항히스타민제와혈관수축제 (decongestant) 약물을사용하고, 더필요하면항콜린제인비강내 ipratropium bromide

3 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 를사용한다. 50% 가위식도역류질환에의한기침으로알려져있다. 3 바이러스감염후비염 1세대항히스타민제와혈관수축제를 1일 2회사용한다. 기침은수일에서 2주이내에호전되기시작한다. 주의할점은 2 세대항히스타민제는거의효과가없다. 4 급성세균성부비동염적절한항생제, 비강내스테로이드및혈관수축제를사용한다. 5 만성세균성부비동염적절한항생제, 1세대항히스타민제및혈관수축제를 1일 2회최소한 3주간투여하고, 비강내혈관수축제를 1일 2회 5 일간사용한다. 기침이소실되면약 3개월정도비강내스테로이드를사용한다. 4. 천식천식은기침증상을흔히포함하지만, 기침만을증상으로하거나주증상으로하는기침이형성 (cough variant) 천식도있다. 전형적천식과마찬가지로폐기능검사를시행하고, 기도폐쇄의가역성 (reversibility) 이나기도과민성 (airway hyperresponsiveness) 을증명하여진단한다. 치료는전형적천식치료와같다. 기관지확장제, 흡입성스테로이드 (inhaled corticosteroids), 류코트리엔조절제 (leukotriene modifier), 경구용스테로이드 (oral corticosteroids) 등을사용한다. 5. 호산구기관지염천식과유사한증상을나타낸다. 유도객담검사에서호산구가증가되어있어천식의기도염증소견과유사하지만, 천식의특징적소견인기도과민성이나기도폐쇄의가역성이없다는점이차이점이다. 객담내호산구가 3% 이상으로증가되어있으면진단된다. 치료는흡입성스테로이드를사용하지만경구용스테로이드를 1일 30 mg을 2주간사용해볼수있다. 6. 위식도역류질환 1) 증상위식도역류증상을호소하면서기침을하는경우도있으나, 역류증상이전혀없이기침만을증상으로하는경우가 50~75% 에이르고이를무증상위식도역류질환이라고한다. 상기도기침증후군이나천식에의한기침이아닌경우의 2) 진단위식도역류질환에의한기침의진단은역류치료에의해기침이호전되어야가능하다. 바륨식도조영상 (barium esophagography) 검사로위식도역류를진단하기도하며, 특히 non-acid 에의한위식도역류를진단할때유용할수있다. 식도경검사법 (esophagoscopy) 으로식도염 (esophagitis) 이나 Barrett 상피세포의소견이관찰되면진단하기도한다. 그러나정상인경우도있어주의를요한다. 비후두경검사법 (rhinolaryngoscopy) 을시행하여 vocal cord edema, subglottic edema with pseudosulcus vocalis of the vocal folds, and/or swelling of the posterior commissure 등의 laryngopharyngeal reflux 소견을관찰하여진단하기도한다 10,11). 그러나기침자체에의해유사한후두소견이나타날수있어해석에주의를요한다 12). 24시간식도 ph 검사를시행하여진단이가능하며이는민감도와특이도가매우높은검사이다. 최근 24시간식도임피던스 (impedance) 와 ph를동시에측정하는검사도있으며이는위산뿐만아니라 non-acid 에의한역류도검사할수있다 13). 3) 치료식사및생활습관교정이중요하며 1일 45 g 이하의지방을섭취하고, 커피, 차, 소다, 초콜릿, 박하, 토마토및감귤류, 술등을피하고, 복압을증가시킬수있는격한운동은삼가한다. Proton pump inhibitor (PPI) 와 prokinetic drug 을사용한다. 위식도역류를악화시키는동반질환, 예를들면, 폐쇄성수면무호흡증 (obstructive sleep apnea) 또는약물, 예를들면, bisphosphonates, nitrates, progesterone, theophylline, calcium channel blockers 등은사용하지않도록한다. PPI는 H2 길항제보다더효과적이며 1일 2회식전에복용하는것을추천하며, 8주동안복용하였을때환자의 36~57% 에서위식도역류질환에의한기침이감소하였다. Non-acid에의한역류로만성기침이발생하는경우가의심된다면 alginates를추가해볼수있다. 최소한 3개월은치료해보는것을추전한다. 적절한약물치료에호전이없는경우 fundoplication 등의수술적요법을시도하기도하는데, 약물치료동안 24시간식도 ph 검사를시행하여확인한후에결정하면된다. 위식도역류에의해생긴기침은소실되는데약 5~6개월정도걸린다. 7. 만성기관지염 1년에 3개월이상, 2년이상연속으로기침과객담이있는

4 - 고영일. 만성기침의진단과치료를위한유용한접근법 - 경우를말하며, 담배를포함한기도자극물질에노출된병력이대부분에서관찰된다. 흡연을중지하면대개 4주정도이 Chronic cough 내에증상호전이관찰된다. 8. 기관지확장증 Investigate and treat A cause of cough is suggested Hx, P/E, Chest X-ray Smoking, ACEI Discontinue 국내에는결핵후발생하는기관지확장증이흔하다. 기침과함께 1일 30 ml 이상의농성분비물이수반되면일차적으로의심되나건성기침을호소하기도한다. 흉부단순방사선소견상진단이가능하지만, 고해상컴퓨터단층촬영 (high resolution computed tomogram) 으로단순방사선사진에서발견하지못한기관지확장증도진단가능하다. Inadequate response Upper airway cough syndrome (UACS) Empiric treatment Asthma Ideally evaluate (spirometry, bronchodilator reversibility, bronchial provocation challenge) or empiric treatment Non-asthmatic eosinophilic bronchitis(naeb) Ideally evaluate for sputum eosinophilia or empiric treatment Gastroesophageal reflux disease (GERD) Empiric treatment No response 9. 심인성또는습관성기침폐렴이나심한감기이후에발생하고, 모든진단적노력에도불구하고원인질환이밝혀지지않고거위우는소리와비슷한기침소리를내며, 턱을가슴에대고 (chin-on-chest posture) 손으로는목을받쳐주는듯하면서기침하는특징적인신체모양을나타낸다. 수면중에는전혀기침을하지않는것이특징이다. 10. 원인불명또는특발성기침 (Unexplained or Idiopathic cough) 기침클리닉에의뢰된환자들중 20% 는모든검사에도불구하고원인을알수없다. 일부에서는위식도역류질환에의한기침으로밝혀지는경우도있지만, 별개의질환으로간주되기도한다. 폐경기근처의중년여성에서잘발생하고, 상기도감염후에잘나타난다. 약 30% 의환자에서는자가면역관련갑상선기능저하증을가지고있는경우도있다. 기침반사가항진되어있고림프구성기도염증이관찰된다. 만성기침환자의진단과치료를위한접근법성인만성기침을가진환자에서진단과치료를목적으로접근하는방법을그림 1에알고리듬 (algorithm) 으로나타내었고, 이를단계별로설명하고자한다. 단계 1. 병력, 이학적검사, 흉부방사선검사이후흡연또는약물유발성기침고려자세한병력청취와이학적검사이후흉부단순방사선을검사한다. 방사선사진에서비정상인경우는방사선학적으로시사하는이상소견에따라객담검사, 컴퓨터단층촬영, 기관 Inadequate response Further investigations to consider: 24-hr esophageal ph monitoring Endoscopic or videofluoroscopic swallow evaluation Barium esophagogram Sinus imaging Chest high resolution computed tomogram Bronchoscopy Echocardiogram Environmental assessment Consider other rare causes Figure 1. Chronic cough algorithm for the management of adult patients with chronic cough. Hx, history; P/E, physical examination; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor. Adapted from Irwin et al. 3) 지내시경등을포함한검사들을시행한다. 그러나방사선사진이정상이거나활동성병변이아니라고생각되면, 우선흡연중이면약 4주간금연을하면서기침의호전유무를관찰한다. 심장질환또는고혈압약물을복용중인지확인하고처방전을확인하여 ACEI 복용유무를확인한후약물유발성만성기침으로의심되면 ACEI 약제를중단하고 4주간기침이호전되는지관찰한다. 기침이사라지면더이상의검사는필요없다. 단계 2. 흔한만성기침원인들고려 흉부방사선소견이정상이고, 흡연또는약물유발성기침이아니라고생각되면, 상기도기침증후군, 천식, 호산구기관지염, 위식도역류질환을중심으로문진과이학적검사를자세히시행한다. 저자가사용하는설문지를표 1에소개한다. 단계 3. 상기도기침증후군과위식도역류질환의경험적치료시도 상기도기침증후군이의심되면우선 1세대항히스타민제와혈관수축제를사용하여경험적치료를시도하면서 ( 표 2)

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, Table 1. Checklists for the presence of clinical symptoms related to any causative diseases in patients with chronic cough Disease Checklists Asthma I have frequently had a cough or wheeze at night. I have had a wheeze, chest tightness or cough after exposure to any cold environment. I have had a cough lasting more than one month or breathlessness following a common cold. I have woken up with an attack of breathlessness or wheeze at night. I have stopped doing exercise due to a breathlessness or wheeze. I have had a cough, breathlessness or chest tightness after exposure to smoke or pollutant. Rhinoconjunctivitis I have frequently had sneezing, rhinorrhea, nasal pruritus or nasal congestion. I have frequently had a pruritus, redness or swelling in both eyes. Upper airway cough syndrome I have frequently had a sensation of something dripping into the throat. I have frequently had a need to clear the throat or tickle in the throat. Gastroesophageal reflux disease I have frequently experienced regurgitation, heartburn or sour taste. I have frequently had a feeling of lump in the throat or sore throat. I have frequently had a dysphonia or hoarseness. Table 2. Empiric treatment for patients with chronic cough Disease Medical treatment Duration * Upper airway cough syndrome 1 st generation antihistamines+ Decongestant 1~2 weeks Asthma Inhaled corticosteroids±long-acting beta2-agonists 1~2 weeks ±Leukotriene modifier±oral corticosteroids Non-asthmatic eosinophilic bronchitis Inhaled corticosteroids±oral corticosteroids 1~2 weeks Gastroesophageal reflux diseases Dietary and lifestyle modification+proton-pump inhibitors±prokinetic agents 1~3 months * Denotes the duration when cough improves in response to the empiric treatment. 기침호전정도를평가한다. 위식도역류의심증상이있다거나또는무증상이라고하더라도위식도역류에의한기침이의심되는상황이면 ( 표 3) 14), 식사및생활습관교정과함께 PPI와 prokinetic drug으로경험적치료를시도하면서 ( 표 2) 기침호전정도를평가한다. 단계 4. 호산구기도질환검사시행또는경험적치료고려천식또는호산구기관지염등의호산구기도질환에의한기침으로의심되면우선폐기능검사를시행하고폐기능이정상보다낮으면기관지확장제반응검사를시행하고, 정상이면기도과민성검사를시행하여천식을진단한후약물치료를시작한다. 기도과민성검사에서정상이면천식을배제할수있다 ( 표 4). 동시에유도객담검사를시행하여객담내호산구가 3% 이상증가되어있는경우는기도과민성이정상이면호산구기관지염으로진단후약물요법을시작한다. 알레르기천식이의심되면알레르겐을찾기위한피부시험과혈청특이 IgE 검사를시행한다. 그러나천식검사가가능하지않은경우에는천식또는호산구기관지염등의호산구기도질환에대한경험적치료를시도하여 ( 표 2) 기침호전정도를관찰한다. 흡입성스테로이드약물에반응이없는경우에는경구용스테로이드를 1~2 주간사용하여기침호전반응을볼수있다. 만약경구용스테로이드사용후에도기침이호전되지않는다면천식또는호산구기관지염등호산구기도질환이외의다른질환을기침의원인으로생각해볼수있다. 단계 5. 상기도기침증후군과위식도역류질환의검사시행상기도기침증후군또는위식도역류질환에대한경험적치료에반응이없는경우에는관련검사를시행하여진단후적극적인치료를지속한다. 부비동의단순방사선또는컴퓨터전산화단층촬영을시행하여부비동염유무를확인하고항생제를사용한다. 알레르기비염이의심되는경우는알레르겐을찾기위한피부시험과혈액검사를시행한다. 위식도역류질환에대해서는식도조영상, 식도경검사법, 24시간식

6 - Young-Il Koh. Useful approach to the diagnosis and treatment of chronic cough - 도 ph 및임피던스검사등을시행한다. 각검사들의양성또는음성예측율은표 4와같다. 단계 6. 흔하지않은만성기침원인고려검사를통해원인질환을진단하여적극적인치료를해도기침호전이없다면기침의원인으로상기도기침증후군, 천식, 호산구기관지염, 위식도역류질환이아닌것으로보고, 흉부단순방사선사진은정상이라고하더라도흉부컴퓨터전산화단층촬영 ( 고해상컴퓨터전산화단층촬영포함 ) 과기관지내시경등을시행하여기관지확장증, 기관지내결핵 (endobronchial tuberculosis), 폐암, 암종증, 사르코이드증, 간질성폐질환 (interstitial lung diseases) 등폐질환유무를확인한다. 심장질 환이의심된다면심초음파 (echocardiogram) 를시행한다. 인두기능부전에의한흡인가능성이있다면 endoscopic or videofluoroscopic swallow evaluation 검사를시행해볼수있다. 단계 7. 심인성기침고려모든기침의원인질환을진단하여치료하여도기침호전이없으면심인성기침일가능성을점검하고치료해본다. 단계 8. 원인불명또는특발성기침 (Unexplained or idiopathic cough) 고려기질적또는심인성질환이만성기침의원인이라고생각이되지않는다면, 원인불명 (unexplained) 또는특발성기침으로간주하고진해제를적절하게사용하면서추적관찰한다. Table 3. Clinical profile that predicts that chronic cough is likely due to gastroesophageal reflux disease 1. Chronic cough 2. Not exposed to environmental irritants nor a present smoker 3. Not taking an angiotensin converting enzyme inhibitor 4. Chest radiograph is normal or shows nothing more than stable, inconsequential scarring 5. Symptomatic asthma has been ruled out: 1 Cough has not improved with asthma therapy, or 2 Methacholine inhalation challenge is negative 6. Upper airway cough syndrome due to rhinosinus diseases has been ruled out: 1 First generation H1 antagonist has been used and cough failed to improve, and 2 Silent sinusitis has been ruled out 7. Nonasthmatic eosinophilic bronchitis has been ruled out: 1 Properly performed sputum studies are negative, or 2 Cough has not improved with inhaled/systemic corticosteroids Adapted from Irwin RS 14). 만성기침의접근법에서유의점 1) 모든기침환자는흡연은중단시키고, 금연후기침반사가일시적으로증가하여기침과객담이증가할수있음을환자에게미리말한다 9). 2) ACEI 약물을복용중인기침환자에서시간적연관성으로볼때약물에의한기침으로의심되지않더라도중단하는것이좋다 3-5). 3) 상기도기침증후군원인중건성기침일경우부비동염이 30% 을차지하고, 객담을동반하는습성기침일경우는 60% 까지차지하기때문에습성기침인경우에는부비동염을의심하는것이좋다. 4) 검사를통해원인질환을진단했다하더라도, 만성기침의원인확진은치료로기침이호전을보일때가능하다. 5) 만성기침의원인은두가지이상동시에존재하는경우들이있어서진단되는순서에따라모두치료해야한다. 이미진단된기침원인을치료하면서다른원인 Table 4. Testing characteristics of diagnostic protocol for evaluation of chronic cough Tests Diagnosis Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) Sinus radiography Sinusitis 57~81 95~100 MBPT Asthma 60~ Barium esophagography GERD 38~63 63~93 Esophageal ph GERD 89~100 <100 Bronchoscopy Endobronchial lesion 50~ MBPT, methacholine bronchial provocation tests; GERD, gastroesophageal reflux disease; Esophageal ph, 24 hr esophageal ph monitoring. Adapted from Kraft M 19)

7 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 Table 5. Two major types of chronic cough Eosinophilic airway diseases Non eosinophilic chronic cough Age Any 40~60 yrs Sex Equal Female predominant Response to corticosteroids Good Poor Pathology Eosinophilic Non eosinophilic Exhaled nitric oxide Raised Low Variable airflow obstruction Present in asthma Absent Airway hyper responsiveness Present in asthma Absent Adapted from Pavord ID and Chung KF 15). 에대한치료를추가하는것이좋다. 기존의진단된원인에대한치료를중단하지않는다. 6) 흡연또는약물에의한기침이아니면서정상흉부방사선소견을보이는경우경험적치료를고려해볼수있다. 그러나기침호전이예상되는기간이지나도반응이없으면의심되는질환에대해적극적으로검사하는것이안전하다. 상기도기침증후군, 천식, 호산구기관지염은 1~2주이내, 위식도역류질환은 1~3개월이내에기침이반응을보인다 ( 표 2). 7) 2세대항히스타민제는히스타민에의해매개되지않는질환에의한상기도기침증후군에는효과가적다. 즉, 알레르기비염에는 2세대항히스타민제사용을추천할수있지만, 비알레르기성비염에는 1세대항히스타민제가효과적이다. 기침의중증도또는치료반응평가방법만성기침은의심되는원인질환을치료하여기침이호전되어야기침의원인으로확진할수있기때문에약물요법에대한기침의반응을평가할때기침이호전되는정도를객관적으로평가하는방법이필요하다. 객관적검증이더필요하지만임상에서는간단한기침 visual analogue score (VAS) 를흔히이용한다. 10 cm 크기로길게만들어 0에서 10까지숫자를적고, 기침이전혀없는경우를 0, 지금까지경험한기침중가장심한경우를 10으로한다고가정하고, 환자에게주관적으로느끼는기침의정도를표시하도록하면된다. 기침에의한삶의질의평가방법을이용할수있다. Leicester cough questionnaire (LCQ) 는 19항목으로되어있고, 3개의물리적, 정신적, 사회적영역 (domain) 으로구성되어있다. Cough-specific quality-of-life questionnaire (CQLQ) 는 28개항목이고, 6영역 으로구성되어있다. 또한기침횟수라든지기침에소요되는시간을기준으로평가하기도한다. 기침반사의과민성을측정할수도있다. Citric acid 또는 capsaicin 흡입에의해기침반사의과민성을측정할수있다. 저자는기침 VAS를외래에서이용하고있다. 향후 LCQ나 CQLQ도같이사용한다면더좋을것으로생각된다. 최근만성기침에대한접근법의변화시도최근 Pavord and Chung 15) 은기질적폐질환, 흡연또는약물에의한기침이아닌경우에 스테로이드-반응성호산구기도질환 (steroid-responsive eosinophilic airway diseases) 과 스테로이드 -무반응성비호산구만성기침 (steroid-nonresponsive noneosinophilic chronic cough) 으로분류하여 ( 표 5) 접근하는방법을제안하였다. 천식, 아토피기침 (atopic cough), 호산구기관지염이스테로이드- 반응성호산구성기도질환에포함될수있다. 유도객담검사를통해객담내호산구증가를확인하면진단이가능하다. 호기내산화질소 (nitric oxide) 농도는기도내호산구정도를간접적으로알수있는지표로잘알려져있기때문에호산구기도질환의진단에유용한것으로알려져있다 16,17). 그러나최근만성기침환자에서호기내산화질소농도측정으로스테로이드에대한기침반응을예측할수없는것으로도보고되어 18) 만성기침에서호기내산화질소농도측정은더연구가필요할것으로보인다. 그러나검사가가능하지않다면 2주간경구용스테로이드를사용한후기침호전유무를보고판단해볼수도있다 5). 그러나비호산구만성기침질환에대한접근법에대해서는아직좋은방법이제시되지않고있어향후더많은연구가필요하다

8 - 고영일. 만성기침의진단과치료를위한유용한접근법 - 결 만성기침은기침을일으키는원인질환을진단하여치료가가능하기때문에만성기침을일으키는원인질환을진단하고치료하는접근방법을잘알필요가있다. 각원인질환에따라경험적치료또는진단후적극적치료의접근방법을언제시행할것인지를알아야한다. 각질환에따라치료약물에의해호전되는예상기간을아는것이필요하다. 만약예상되는기간동안반응이없다면다른기침원인을찾아보아야한다. 치료에대한기침반응을평가하는방법을마련해놓으면환자관리에더편하다. 동일환자에서만성기침을일으키는원인질환이나요인들이두가지이상있는경우가상당수존재하기때문에한가지질환에대한치료에대한기침반응평가가만족스럽지않은경우에는다른원인질환의동반유무를확인하여, 동시에치료해주는것이중요하다. 그러나만성기침의약 20% 정도에서는모든검사를시행하여도원인을알수없다. 향후연구를통하여진단과치료를위한접근법의수정또는변화가필요하다고생각되며, 기침반사항진의기전연구와새로운진해제개발도필요하다고생각된다. 론 중심단어 : 만성기침 ; 진단 ; 치료 REFERENCES 1) Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 123: , ) Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, Ing AJ, McCool FD, O'Byrne P, Poe RH, Prakash UB, Pratter MR, Rubin BK. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 114:133S-181S, ) Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, Brown KK, Canning BJ, Chang AB, Dicpinigaitis PV, Eccles R, Glomb WB, Goldstein LB, Graham LM, Hargreave FE, Kvale PA, Lewis SZ, McCool FD, McCrory DC, Prakash UB, Pratter MR, Rosen MJ, Schulman E, Shannon JJ, Smith Hammond C, Tarlo SM. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129:1S-23S, ) Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, O'Connell F, Geppetti P, Gronke L, De Jongste J, Belvisi M, Dicpinigaitis P, Fischer A, McGarvey L, Fokkens WJ, Kastelik J. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24: , ) Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 61(Suppl 1):i1-24, ) Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 371: , ) McGarvey LP. Does idiopathic cough exist? Lung 186(Suppl 1):S78-81, ) 지영구, 오형태, 이계영, 김건열, 조상헌, 민경업, 김유영. 만성기침으로내원한환자에서원인질환및빈도에관한전향적연구. 천식및알레르기 18: , ) Dicpinigaitis PV. Cough reflex sensitivity in cigarette smokers. Chest 123: , ) Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear Nose Throat J 81:10-13, ) Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 111: , ) Irwin RS, French CT. Cough and gastroesophageal reflux: identifying cough and assessing the efficacy of cough-modifying agents. Am J Med 111(Suppl 8A):45S-50S, ) Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, Tutuian R, Katz PO, Castell DO. Simultaneous intraesophageal impedance and ph measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology 120: , ) Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129:80S-94S, ) Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 371: , ) Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, McClean P, Gutierrez C, Zamel N, Chapman KR. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 159: , ) Oh MJ, Lee JY, Lee BJ, Choi DC. Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough. Chest 134: , ) Prieto L, Ferrer A, Ponce S, Palop J, Marin J. Exhaled nitric oxide measurement is not useful for predicting the response to inhaled corticosteroids in subjects with chronic cough. Chest 136: , ) Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine 23th edition. p , Philadelphia, Saunders,

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ÀÇÇÐ°�ÁÂc00Ì»óÀÏ˘ Common Allergic Diseases in Children Sang - Il Lee, M.D. Department of pediatrics Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center E - mail : silee@smc.samsung.co.kr Abstract Allergy