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정철 경
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1 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호 2010 특집 (Special Review) - 만성기침의진단과치료 만성기침을일으키는흔한기도질환 인하대학교의과대학내과학교실 김철우 Airway disorders associated with chronic cough Cheol-Woo Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea Although cough is a physiologic reflex of the respiratory tract clearing the airways, it is one of the most common complaints for medical attention. Chronic cough lasting for more than 8 weeks is a major clinical problem and responsible for large socioeconomic burden. The causes of chronic cough can be divided into two categorizes; airway and extra-airway disorders. Airway disorder causing chronic cough is comprised of upper airway disorder such as upper airway cough syndrome and lower airway disorders including asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB). This article reviewed airway disorders causing chronic cough. Most patients with chronic cough can be managed and cured by treatment of these underlying causes of chronic cough. In some patients, however, effective control of cough may require not only controlling underlying diseases but also desensitization of cough pathways because chronic cough is often associated with sensitization of cough pathways and an increased response to tussive agents. (Korean J Med 78: , 2010) Key Words: Chronic cough; Airway disorder 서론기침은이물질이나독성가스가기도내로들어오는것을방지하고폐와기관지에존재하는유해물질을제거하는정상적인신체방어반사작용이다. 기관지분기부, 인후두, 비강, 하부식도등에분포된기침수용체가자극되면미주신경, 반회후두신경및위후두신경을통해뇌간의기침중추로신호가전달되고원심성신경전달을통하여흉부와복부의근육이동시에수축하면서닫혔던성대가순간적으로열리면서기침이발생한다 ( 그림. 1). 이런기침반사경로중한부분에이상이생기면생리적인기침반사를넘어선병적인기침이나타난다. 즉, 기침에대한자극이증가해도기침이나타날수있으며, 기침수용체나기침센터가감작되어외부자극에대한신경반응의역치가낮아져도병적인기침 이발생할수있다 1-3). 기침은환자가병원에오는가장흔한증상의하나이며, 성인비흡연자의약 14~23% 가경험한다. 기침의지속기간에따라 3주이내의기침을급성기침, 3주에서 8주이내의기침을아급성기침, 8주이상지속하는기침을만성기침으로분류한다. 급성기침의가장흔한원인은감기이며아급성기침은급성바이러스성상기도감염후일시적으로기침이지속하는감염후기침 (post-infectious cough) 이흔한원인이며시간이지나면좋아진다. 그러나만성기침은기침의원인이되는질환이있으므로이를찾아치료하는것이중요하다 1). 만성기침의원인은기도질환및기도외질환으로나눌수있다. 본난에서는만성기침을일으키는다양한기도질환에대한임상적특징을알아보고자한다

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, Sensory afferent nerve Vagus N Superior laryngeal N Recurrent laryngeal N Cough Receptor Nasal cavity, sinus, pharynx Larynx, bronchus Pleura, diaphragm Esophagus Brain stem cough center Unconscious cough reflex Cerebral cortex Conscious cough control Efferent nerve Muscle contraction Cough Stimuli Physical Chemical Mechanical Figure. 1. Schematic presentation of cough reflex. Various stimuli trigger cough receptors linked to CNS cough center through afferent nerves. Efferent pathways coordinate the muscle response leading to a cough. 성인에서만성기침을일으키는기도질환 성인에서만성기침을일으키는기도질환으로는상기도기침증후군과같은상기도질환과기관지천식, 호산구성기관지염과같은하기도질환이있다 ( 표 1). 만성기침의정확한유병률은알려져있지않지만, 외국보고에의하면성인비흡연자의 20% 이상이만성기침을호소한다고하며흡연자까지포함하면이보다더높은유병률을보일것으로짐작된다. 하루한갑이상담배를피우는흡연자의약반정도에서기침이있을수있으므로흡연자는검사전에먼저담배를끊고경과를보는과정이필요하다. 그러나흡연자의기침을단순히흡연이원인인것으로단정하기에앞서, 만성기침을일으키는모든원인질환이동일한정도로흡연자에게도발생할수있음을항상기억하고 진단적인접근을해야한다. 1. 상기도기침증후군 (Upper airway cough syndrome) 예전부터후비루증후군 (postnasal drip syndrome) 이만성기침의중요한원인으로알려져있는데, 후비루로인한분비물이인후부의기침수용체를자극하여기침이나는것이다. 최근에는후비루와관계없이상기도염증이나자극이직접기침수용체를자극하여기침을유발할수있어이를통틀어상기도기침증후군으로표현하고있다 4). 전체만성기침중상기도기침증후군이 40% 이상을차지할정도로상기도기침증후군은만성기침의가장흔한원인으로알려져있는데, 최근에는그빈도가다소과대평가되어있다는보고도있다. 상기도기침증후군은비염, 부비동염, 비인후염과연관되어발생하는데, 분비물이목뒤로넘어가는증상이나인후부의이물감, 후비루, 코를입으로빨아들여내뱉는등의증상이있거나, 진찰소견상인후에분비물이있거나자갈모양의점막 (cobblestone appearance) 을보이는경우의심할수있다. 그러나후비루가있는모든환자에서기침이나는것은아니며, 비부비동염이있는환자에서후비루에대한주관적인증상없이도기침이날수있다. 따라서후비루가있다고기침의원인이라고단정해서는안되며, 후비루에대한치료반응을확인하여야한다 5). 즉, 후비루에대한적절한치료에도불구하고기침이호전되지않으면후비루이외의다른원인에의한기침또는후비루와다른원인이함께동반되어나타난기침의가능성을염두에두고다른원인질환에대한진단적접근을해야한다. 후비루가확인되면후비루를일으키는원인질환을진단하는것이중요하다. 알레르기비염, 비알레르기성비염 (nonallergic rhinitis), 호산구증가를동반하는비알레르기성 Table 1. Common airway disorders associated with chronic cough in adult Cause Treatment Upper airway cough syndrome Allergic rhinitis Nonallergic rhinitis Vasomotor rhinitis Chronic rhinosinusitis Asthma or cough variant asthma Non-asthmatic eosinophilic bronchitis Chronic bronchitis Allergen avoidance, INS, 2nd H1 blocker, LTRA 1st H1 blocker+decongestant or INA INA INS, Antibiotics, LTRA ICS, Bronchodilator ICS Quit smoking, Irritant avoidance, anticholinergics INS, intranasal steroid; INA, intranasal anticholinergics; LTRA, leukotriene receptor antagonist; 1st H1 blocker, first generation antihistamine; 2nd H1 blocker, second generation antihistamine; ICS, inhaled corticosteroid

3 - Cheol-Woo Kim. Airway disorders associated with chronic cough - 비염 (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES), 특발성비염 (idiopathic rhinitis, vasomotor rhinitis), 비부비동염 (rhinosinusitis) 등다양한질환이만성기침의원인이될수있다. 따라서전비경 (anterior rhinoscopy), 코내시경검사, 부비동단순촬영, 알레르기피부시험등을시행하여후비루의기저질환을정확히진단해야한다. 내과적인치료에반응하지않는심한비부비동염이있거나용종등으로수술이필요한환자는부비동단층촬영을시행하여해부학적이상여부및부비동염의정도에대한좀더정확한평가를할수있다. 이러한방법으로후비루의원인을밝히면각각의질환에맞는치료를하고, 치료에의하여기침이호전되면상기도기침증후군에의한만성기침으로확진할수있다 ( 표 1). 통년성비염이나바이러스감염후에생긴후비루는항히스타민제와코충혈제거제를사용한다. 알레르기비염이있는경우는비강용스테로이드제가가장효과적이며, 2세대항히스타민제나류코티리엔조절제등도도움이된다. 특히알레르기비염에서는원인알레르겐에따라환경조절을함께해야하며, 알레르겐면역치료도고려할수있다. 특발성비염또는혈관운동성비염인경우는비강용항콜린제가도움이될수있으나, 항히스타민제및코충혈제거제를먼저사용해본뒤에효과가없을때사용하는것이좋다. 비부비동염에의한후비루인경우에는적절한항생제와비강용스테로이드제, 충혈제거제등을사용한다. 2. 기관지천식기침은기관지천식의주요증상으로천식에서기침이나타나는양상은크게세가지형태로나눌수있다. 즉, 호흡곤란이나천명음과같은전형적인천식증상이없으면서기침만이유일한증상으로나타나는기침이형천식 (cough variant asthma), 호흡곤란이나천명음이있으나기침이주된증상인천식 (cough-predominant asthma), 그리고흡입용스테로이드제와기관지확장제등과같은천식치료에의하여다른증상은없어지나기침은계속되는경우로구별할수있다. 흡입용스테로이드제와기관지확장제치료에도불구하고기침이지속되는경우에항히스타민제나류코티리엔조절제에의하여기침이좋아질수도있다. 이때는히스타민이나류코트리엔등과같은매개체에의하여기침이발생하여스테로이드나기관지확장제에반응하지않는것으로추정되며, 이러한약물을추가해도기침이호전되지않는경우는천식에위식도역류나상기도기침증후군과같은다른원인질환이병발되어있는경우가많다 6,7). 앞에서기술한바와같이기침만을유일한증상으로하는천식을기침이형천식이라고하며만성기침환자의 20~40% 가이에속한다고알려져있다. 이때기침은건성이고발작적이며대개같은시간대에발생하고감기나원인알레르겐에노출시, 기도염증이악화되거나담배연기, 자극적인냄새, 운동, 찬공기등에노출시악화된다. 기침이형천식의진단은일반천식과같은방법으로한다. 기관지확장제를흡입하여폐기능이호전되는기도가역성을증명하거나, 메타콜린이나히스타민기관지유발시험으로기관지과민성을증명하면된다. 그런데기침이형천식환자의기관지과민성은전형적인천식에비하여상대적으로낮은편이며, 대부분의환자에서기저치폐기능이거의정상범위에있기때문에기도폐쇄의가역성을확인하기도쉽지않다. 즉, 기침이형천식에서나타나는이상소견은전형적인천식에서나타나는이상소견과비교하면비교적경한편이다. 그러나이러한이상소견의정도차이와기침의심한정도는비례하지않아, 호흡곤란을호소하는천식환자보다기침이형천식에서나타나는기침을조절하기가더쉽지않은경우가많다 6). 기침이형천식의가장효과적인치료약제는스테로이드제제로, 보통흡입용스테로이드제제사용으로충분한호전을관찰할수있으며필요한경우기관지확장제, 류코트리엔조절제등을함께사용할수있다. 기침이있는환자에서기관지과민성이있다고기침이형천식으로확진할수는없으며, 천식치료로기침이호전되어야기침이형천식으로확진할수있다 8). 기침이형천식환자의일부는시간이경과되면천명음이나타나는전형적인천식으로진행한다. 흡입용스테로이드치료를하지않는성인기침이형천식환자의약 30~40% 가전형적인천식으로진행한다. 특히기관지과민성이심하거나객담호산구증다증이심한경우, 또는아토피상태인경우전형적인천식으로의진행이높으며 9,10), 흡입용스테로이드치료를하면전형적인천식으로의진행을줄일수있다. 일반적인천식에서와마찬가지로치료를중단하면기침이재발할수있다. 3. 호산구성기관지염 (Non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 호산구성기관지염은기침외다른천식증상이나가역적인기도폐쇄의증거가없고, 메타콜린이나히스타민유발시

4 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 6 호통권제 598 호 험음성으로기관지과민성이없으면서기도에호산구성염증을보이는질환이다. 유도객담검사가활발해지면서천식과유사하게객담에서호산구가증가되나천식의특징인기관지과민성이없는질환이새로확인되어호산구성기관지염으로명명되었다. 실제로만성기침환자를대상으로유도객담검사를시행하면약 13% 의환자가호산구성기관지염으로진단된다고한다 11). 아토피환자뿐만아니라아토피가아닌경우에도나타나며화학물질노출에의하여직업성으로도나타날수있다. 호산구성기관지염은기관지과민성은없으나기침감수성이증가되어있으며, 기도의호산구성염증에의하여기침감수성이증가된것으로이해하고있다 6). 표 2에전형적인기침, 기침이형천식및호산구성기관지염을비교하였다. 호산구성기관지염의진단은만성기침의다른원인들을배제한후에하기도의호산구성염증을증명하는것이다. 기도의염증은유도객담검사나기관지내시경검사시기관지세척을통해평가하는데, 유도객담검사가많이이용된다. 치료는천식치료와유사하여흡입용스테로이드제제를이용한항염증치료와원인으로생각되는흡입항원이있을경우회피요법을병행하는것이다. 치료반응은환자증상의호전과유도객담검사에서호산구수치의감소로평가할수있다. 호산구성기관지염환자의약 10% 정도는전형적인천식으로발전하거나, 만성적인기도폐쇄가나타난다 6,12). 4. 만성기관지염 2년이상연속적으로 3개월이상의객담과기침이있고, 만성기침의원인으로후비루증후군, 기관지천식, 기관지확장증들이배제된경우진단이가능하며담배를비롯한기도자극물질에노출된병력이대부분의환자에서관찰된다. 특 히흡연자에서가장흔한만성기침의원인질환으로여겨지고있으나병원을찾지않는경우가많으며, 만성기침환자들의약 5% 가만성기관지염에의해발생한다. 치료는담배등과같은기도자극물질에의노출을피하는것이며흡연을중지하면대개 4주이내에증상이호전될수있다. 5. 기관지확장증기관지벽의파괴로인해기관지가비가역적으로확장되어있는상태로분비물의저류와이차적인감염이문제가되며, 국내에서는결핵후발생하는기관지확장증이흔하다. 만성기침과함께하루 30 ml 이상의농성분비물이수반되면일차적으로의심되나상당수에서건성기침을호소하기도한다. 흉부방사선소견상 90% 에서진단이가능하고, 고해상흉부단층촬영으로단순흉부방사선검사에서발견하지못한기관지확장증을진단할수있다. 6. 기타기도질환으로분류할수는없으나기도내에이물질이있거나기관지내결핵등이있어도기침을할수있다. 만성기침의진단및치료에서의주의사항한환자에서만성기침을일으키는원인질환이두가지이상존재할수있다. 만성기침의주된원인질환인비부비동염이천식환자의약 80% 에서동반되며, 위식도역류도천식환자에서자주관찰된다. 이러한사실은만성기침을일으키는원인질환이동시에존재할수있음을시사한다. 따라서원인질환을찾아적절한치료를하였음에도기침이잘 Table 2. Characteristics of eosinophilic airway disorders causing chronic cough Classic asthma CVA NAEB Symptoms cough, dyspnea, wheeze cough cough±upper airway symptoms Airflow limitation + ± - Airway hyperresponsiveness + to Cough hypersensitivity - to - to Bronchodilator response Corticosteroid response Progress to classic asthma 30% 10% Sputum eosinophilia usually usually always CVA, cough variant asthma; NAEB, non-asthmatic eosinophilic bronchitis

5 - 김철우. 만성기침을일으키는흔한기도질환 - 조절되지않는다면다른질환이동반되어있을가능성을항상고려해야한다. 만성기침의치료는기침의원인을정확히진단하고원인질환에대한근본적인치료를하는것이가장중요하며, 기침억제제를이용한대증요법은효과적이지않다. 본난및다음부분에서함께다루는만성기침의원인에대한체계적인접근및검사를시행하면대부분의경우그원인을찾을수있으며좋은치료성적을얻을수있다. 실제로만성기침환자의약 80~100% 에서원인을찾을수있으며, 85% 이상에서성공적으로치료를할수있다. 그러나일부환자에서는외부자극에대한신경역치가낮아지고기침감수성이증가되어있어, 원인질환에대한치료를해도기침이효과적으로멈추지않을수있다. 이런경우에는원인질환에대한치료와함께말초수용체또는기침중추에작용하는진해제를함께사용해야한다 13). 진해제에대한자세한설명은본특집의마지막부분에자세히기술되어있다. 중심단어 : 만성기침 ; 기도질환 REFERENCES 1) Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am 43:1-13, ) Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 371: , ) Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129:222S-231S, ) Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129:63S-71S, ) Morice AH. Post-nasal drip syndrome: a symptom to be sniff ed at? Pulm Pharmacol Ther 17: , ) Niimi A, Matsumoto H, Mishima M. Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 22: , ) Niimi A. Cough variant asthma: a major cause of chronic cough. Clin Pulm Med 15: , ) Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, Curley FJ. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med 157: , ) Matsumoto H, Niimi A, Takemura M, Ueda T, Tabuena R, Yamaguchi M, Matsuoka H, Hirai T, Muro S, Ito Y, Mio T, Chin K, Nishiyama H, Mishima M. Prognosis of cough variant asthma: a retrospective analysis. J Asthma 43: , ) Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax 58:14-18, ) Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 160: , ) Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am 43: , ) Chung KF. Clinical cough VI: the need for new therapies for cough: disease-specific and symptom-related antitussives. Handb Exp Pharmacol 187: ,

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<3038C0D3BBF3C3E1B0E82E687770> 2008 년대한임상건강증진학회춘계학술대회 Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention [ 연수강좌 ] 오래지속되는기침의치료 조유숙 울산의대 서론기침은병원을찾게되는가장흔한증상이다. 감기등급성호흡기계감염질환이주요원인이며대게일과성으로치료는대증요법이면충분한경우가대부분이다. 이러한급성기침 (acute cough)