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혜상 상
5 years ago
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1 대한내과학회전공의연수강좌 - 호흡기중례토의 년 4 월 24 일한림대학교성심병원황용일

2 병력 72 세남자 10 년간점진적으로악화되는노작성호흡곤란을주소로 내원 호흡곤란악화 3 년전겨울 독감 이후 년 1~2 회겨울 ( 올해 1 월에도있었음 ) 흡연력 1 pack/day X 50 yrs = 50 py

3 증상 기침 : 거의없음 객담 : 소량배출, 점액성, 투명-흰색 호흡곤란 : 100m 만걸어도숨참 객혈 (-) 흉통 (-)

4 X- 선

5 문제 ) 다음으로우선시행해야될검사는? 1. 폐활량검사 2. 흉부 CT 3. 동맥혈가스검사 4. 심장초음파검사 5. 심전도검사

6 폐활량검사

65-79 : mild 51-59 : moderate 50 : severe

7 70% < 70% FEV1/FVC Restriction Obstruction FVC(%pred) > 80 : normal : mild : moderate 50 : severe 80% FEV1(%pred) 80% : mild : moderate : severe < 30 : very severe FVC(%pred) < 80% Combined pattern Obstructive pattern Body Box

9 흉부 CT

10 검사실소견 Hb ; 13.5 g/dl BUN/Cr ; 26/1.0 mg/dl Glucose ; 105 mg/dl Liver function ; normal Blood gas analysis ; EKG ; no abnormality

11 72 세남자 증상발생 : 62세 노작성호흡곤란 ( 진행성 ) 호흡곤란악화력 (+) 흡연력 (50갑년) 폐활량측정법 ( 폐쇄성 ) postbd FEV 1 /FVC = 0.22 <0.7 흉부 X-선 ( 기타질환제외 )

12 이환자의진단은? COPD (chronic obstructive pulmonary disease) 만성폐쇄성폐질환

13 Definition of COPD Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and is associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.

14 COPD 를의심해야하는지표

15 Diagnosis A clinical diagnosis of COPD should be considered in any patient who has dyspnea chronic cough or sputum production history of exposure to risk factors Spirometry is required to make diagnosis post-bronchodilator FEV 1 /FVC <0.7 confirms the presence of persistent airflow limitation

16 Assessment of Disease Assessment of symptoms Modified British Medical Research Council Questionnaire (mmrc) COPD Assessment Test (COPD) COPD Control Questionnaire (CCQ) CRQ SGRQ Spirometric Assessment Assessment of Exacerbation risk Assessment of Comorbidities

17 Combined COPD Assessmet (COPD 종합평가 ) COPD 가개별환자에게미치는영향을이해하기위해환자의호흡곤란증상과폐기능정도, 악화위험을종합하여평가 호흡곤란 : modified Medical Research Council 호흡곤란점수이용 삶의질 : COPD 평가검사이용

18 mmrc 호흡곤란점수 (mmrc Scale)

19 COPD 평가검사 (COPD Assessment Test, CAT)

20 Classification of Severity of Airflow limitation in COPD In patients with FEV1/FVC <0.70 GOLD 1 Mild FEV 1 80% predicted GOLD 2 Moderate 50 FEV 1 <80% predicted GOLD 3 Severe 30 FEV 1 <50% predicted GOLD 4 Very severe FEV 1 <30% predicted (Based on post-bronchodilator FEV1)

21 Risk (GOLD Classification of airflow limitation) Risk (Exacerbation history) Combined COPD Assessment 4 3 C (high risk, less symptoms) D (high risk, more symptoms) 2/year or 1 leading to hospital admission 2 1 A (low risk, less symptoms) B (low risk, more symptoms) 1 (not leading to hospital admission 0 mmrc <2 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 Symptoms CAT Breathlessness mmrc

22 COPD 종합평가 지난해악화가심하여입원하였으면 1 번이라도다군임.

23 문제 ) 이환자의 risk group 은? 1. GOLD A 2. GOLD B 3. GOLD C 4. GOLD D

24 Case postfev1 : 0.87L (34%) mmrc : 3 급성악화 : 1 회 ( 입원?) GOLD D or 다군

25 감별진단은? Asthma Congestive heart failure Bronchiectasis Tuberculosis Obliterative bronchiolitis Diffuse panbronchiolitis

26 The Overlap between Asthma and COPD COPD Neutrophils ASTHMA Eosinophils No AHR No BD response No steroid response ~10% AHR BD response Steroid response Wheezy bronchitis

27 천식과의감별

28 이질환의병태생리는?

29 COPD 의위험인자

30 Pathogenesis of COPD Cigarette smoke Biomass particles and particulates Host factors and amplifying mechanisms Anti-oxidants Lung inflammation Anti-proteinases Oxidative stress COPD pathology Proteinases Repair mechanisms

31 Mechanisms of Airflow Limitation in COPD N Engl J Med 2000;343:

33 우리나라의유병율은?

34 Age > 18 yrs Age > 45 yrs GOLD Stage Total Male Female Total Male Female I II III VI Total Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:

35 19.4% 13.4% 7.9% Respirology 2011;16:659

36 왜문제가되고있나?

37 COPD 에주목해야되는이유 전세계적으로증가추세 고령화에따른필연적상승 향후국내여성에서도증가할듯 진단율이아직도매우낮음 사회, 경제적비용이과다

38 COPD 국내사망률추이 인구 10 만명당 년통계청사망통계원인

39 Int J Teberc lung dis 2014;18:

40 4 th KNHANES Tuberc Lung Dis 2011;71:

41 Yonsei Med J 2015;56:

42 어떤치료를할것인가?

43 문제 ) COPD 의중증도에상관없이 COPD 환자의생존율을향상시키는치료법은? 1. 금연 2. 장기산소요법 3. 폐용적축소술 4. 흡입기관지확장제 5. 흡입스테로이드

44 안정시 COPD 의치료목표 증상완화 (Relieve symptoms) 운동능력향상 (Improve exercise tolerance) 삶의질향상 (Improve health status) 급성악화감소 (Prevent and treat exacerbations) 질병진행예방 (Prevent disease progression) 사망률감소 (Reduce mortality) COPD 진료지침 2014 개정판 GOLD 2015

45 Methods of COPD management 약물치료 기관지확장제 스테로이드 Phosphodiesterase 4 억제제 예방접종 항생제 점액용해제와항산화제 진해제 혈관확장제 마약 Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy Immunoregulators Others : Nedocromil, Leukotriene modifier 비약물치료 위험요소제거 육체적활동 / 호흡재활치료 산소요법과기계환기 수술요법

46 기관지확장제 COPD 치료의중심 종류 : 베타-2작용제, 항콜린제, 메틸잔틴 단독혹은병용사용 흡입약제를우선사용 흡입속효성기관지확장제 : 급성증상조절 ( 근거수준 : 중등도, 권고강도 : 강함 ) 흡입지속성기관지확장제 : 지속적인증상이있는경우 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ) 테오필린 (theophlline) : 흡입기관지확장제약물을사용할수없는상황에서만제한적으로사용

47 스테로이드 흡입스테로이드 (inhaled corticosteroid, ICS) 단독투여는천식이동반된중복증후군 (overlap syndrome) 등특수상황에한정 폐기능이정상예측치의 60% 인미만인경우증상호전, 폐기능과삶의질향상, 급성악화감소를위해추가 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 약함 ) COPD 환자에게흡입및경구스테로이드의장기간단독사용은권장하지않음 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : 강함 )

48 병용요법 (combination therapy) 기관지확장제병용요법 흡입베타 -2 작용제혹은흡입항콜린제단일약제만으로증상이호전되지않을때 기관지확장제와흡입스테로이드병용요법 FEV 1 이 60% 미만인환자들에게투여하였을때, 증상완화, 폐기능과삶의질을개선하며, 급성악화의빈도를감소 삼제요법 : ICS/LABA + 흡입지속성항콜린제 tiotropium 단독치료보다폐기능과삶의질을향상

49 흡입약제의종류

50 Phosphodiesterase4 (PDE4) 억제제 Roflumilast PDE4 억제제중처음으로허가받은약물 기관지확장제가아니지만 FEV 1 과삶의질향상 FEV 1 이 50% 미만이면서만성기관지염과악화병력이있는환자에서급성악화를감소 흡입지속성기관지확장제에추가사용하는경우위약에비해폐기능개선과급성악화의빈도를줄임 PDE4 억제제는 FEV1 이정상예측치의 50% 미만이면서만성기관지염과악화병력이있는환자에서일차선택약제에추가하여사용 ( 근거수준 : 낮음, 권고수준 : 강함 )

51 예방접종 인플루엔자 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ) 와폐렴구균백신 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ) 은모든 COPD 환자에게접종 Pneumococcal polysacchraide vaccines is recommended for COPD patients 65 years and older, and also in younger patients with significant comorbid conditions such as cardiac disease. has been shown to reduce the incidence of CAP in COPD patients younger than age 65 with an FEV 1 <40% predicted

52 기타약물들 항생제 : 예방적항생제처방을권장하지않음 점액용해제와항산화제 : 일반적으로사용하는것을권장하지는않음 진해제 : 진해제의규칙적인사용은권장하지않음 혈관확장제 : 권고하지않음 마약 : 매우심한 COPD 환자의호흡곤란을감소시키는데효과가있지만, 심각한이상반응을초래할수있음 Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy is not recommended for patients with COPD that is unrelated to alpha-1 antitrypsin deficiency Regular use of immunoregulators cannot be recommended Nedocromil and leukotriene modifiers cannot be recommended

53 우리나라에서사용가능한흡입기관지확장제종류및제형

54 우리나라에서사용가능한 ICS 가포함된 COPD 치료약제

55 비약물치료 위험요소의제거 육체적활동 / 호흡재활치료 산소요법과기계환기 수술요법

56 환자교육 질병에대한교육, 흡입기사용교육, 질병악화시대처방법에대한교육은흡입기를적절히사용하도록할수있으며, 급성악화로인한응급실방문및입원을줄일수있다.

57 금연 COPD 환자의자연경과를변화시킬수있으며, COPD 의중증도와관계없이폐기능감소를늦출수있는중요한수단 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ). 상담, 자가학습소책자, 행동요법등의정신사회적중재와약물요법 ( 니코틴대치요법, bupropion, varenicline) 을병행하는것이더효과적이며경제적 의료인이 3 분간만금연을위한상담을하여도금연성공률이 5 10% 정도로효과적이므로모든의료인은매방문시마다금연을권고

58 금연과사망률 P=0.031 LHS. Ann Intern Med 2005;142:

59 호흡재활 육체적활동으로인한일반적인이점과심혈관계질환에미치는이점을고려하여 COPD 환자에서매일육체적인활동을하도록권장 호흡재활의목적은증상을완화시키고, 삶의질을향상시키며, 일상생활에서신체적, 정서적인참여를확대

60 산소요법 안정상태에서중증저산소혈증을동반한만성호흡부전환자에게장기간산소투여 ( 하루 15 시간이상 ) 는생존율을높일수있다 ( 근거수준 : 중등도, 권고수준 : 강함 ). (1) 고탄산혈증여부와관계없이동맥혈산소분압 (PaO2) 이최소 55 mmhg 이하이거나산소포화도 (SaO2) 가 88% 이하 혹은 (2) 동맥혈산소분압이 55 mmhg 와 60 mmhg 사이거나산소포화도가 89% 이면서폐고혈압, 울혈성심부전을암시하는말초부종, 혹은적혈구증가증 ( 적혈구용적률 >55%) 이보이는경우

61 수술요법 폐기종이주로상엽에위치한환자이면서치료전운동능력이낮은환자에서폐용적축소술은약물치료에비해생존율을증가 폐기종환자에서기관지내시경폐용적축소술을고려 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ). 중증기류제한 (FEV1 예측치 15 45%) CT 에서비균일폐기종 과다팽창 (TLC 예측치 100% 이상, RV 예측치 150% 이상 )

62 Initial pharmacologic management Group Recommended First choice Alternatives choices Other possible treatments* A B C SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA ICS+LABA or LAMA LAMA or LABA or SABA + SAMA LABA + LAMA LABA + LAMA or LAMA + PDE4 inhibitor or LABA + PDE4 inhibitor Theophylline SABA ± SAMA Theophylline SABA ± SAMA Theophylline D ICS+ LABA and/or LAMA ICS + LAMA + LABA or ICS+LABA + PDE4 inhibitor or LAMA + PDE4 inhibitor or LAMA + LABA Carbocysteine SABA ± SAMA Theophylline *medications in this column can be used alone or in combination with other options in the recommneded first choice and alternative choice column GOLD 2015

63 Initial pharmacologic management

64 문제 ) 이환자의치료에대해서맞는것은? 1. 지속적인호흡곤란이있으므로장기산소요법의적응증이된다. 2. 급성악화의병력이있으므로흡입스테로이드와기관지확장제병합요법을사용한다. 3. 호흡곤란이심하므로운동은삼가하도록한다. 4. 독감후에호흡곤란악화된병력이있으므로독감예방접종은권하지않는다. 5. 이미폐기능의저하가심하므로금연은필요없다.

65 이환자의처방 금연 Triple inhaler therapy : ICS + LABA + LAMA Salbutamol as needed Education Disease, inhalation, etc. Regular exercise Vaccination Pneumococcus, Influenza

66 COPD

67 앞으로해야할일 질병개념전파 조기진단및조기치료 생존율향상 새로운병리기전조명 새로운치료제개발 사회경제적정책수립

조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균

조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균 III 한국 COPD 지침과 GOLD 지침의차이 황용일 한림대학교성심병원호흡기 - 알레르기내과 In 2011, the Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) revised the consensus rept, which emphasized the imptance of combined assessment