조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균

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다솜 대
6 years ago
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1 III 한국 COPD 지침과 GOLD 지침의차이 황용일 한림대학교성심병원호흡기 - 알레르기내과 In 2011, the Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) revised the consensus rept, which emphasized the imptance of combined assessment f COPD patients in addition to spirometry classification. The Kean Association of Tuberculosis and Respiraty Disease released COPD treatment guideline in 2005 and revised in In this article, we described the similarity and difference of the Kean COPD guideline and GOLD consensus rept. Key Wds: COPD, Treatment, Guideline Cresponding auth: Yong Il Hwang, M.D. Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, 896, Pyeongan-dong, Dongan-gu, Anyang , Kea Tel: , Fax: , hyicyk@hallym..kr 1. 서론 만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 은전세계적으로높은유병률과사망률을나타내는질환으로사회경제적인부담이계속증가하고있다. 우리나라의 COPD 유병률은 2008년국민건강영양조사에따르면 40세이상인구의 13.4% 가 GOLD 기준 (FEV 1 /FVC<0.7) 에따른 COPD 환자이며남성 19.4%, 여성 7.9% 의유병률을보이고있다 년도에 COPD의예방과치료를위해 Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 가결성되었고 2001년도에첫 rept 가나와 COPD 의진료에널리이용이되기시작하였다. GOLD rept 는매년조금씩개정되고있으며 2006 년과 2011 년에주요개정 (Maj revision) 이이루어졌다. 국내에서도 2005 년도에대한결핵및호흡기학회에서 COPD 진료지침이개발된후 2012년도에개정판이발간되었다 2. 한국 COPD 진료지침은정의ㆍ역학ㆍ원인ㆍ기전, 진단및평가, 안정시 COPD 치료, COPD 급성악화, COPD 와동반질환의다섯개의장으로구성되어있고 GOLD rept 는 Definition and Overview, Diagnosis and Assessment, Therapeutic Options, Management of Stable COPD, Management of Exacerbations, COPD and Combidities의총여섯개의장으로구성되어있다. 본원고에서는 2012년개정된한국 COPD 진료지침과 GOLD rept 의차이점을주로안정시 COPD 치료를바탕으로알아보고자한다. 2. 치료목표 COPD 치료의목표는증상완화, 운동능력과삶의질향상, 급성악화의감소, 질병진행의예방및사망률감소에있다. 한국 COPD 진료지침과 GOLD rept 모두동일한치료복표를기술하고있다. 원인이있는경우이를제거하고규칙적인병원방문을유도하여위험인자, 병의진행정도, 약물효과및부작용, 급성악화, 동반질환의진행정도를평가하고추적관찰해야한다. 따라서안정시 COPD 환자의치료에는약물치료뿐아니라 COPD 환자가건강한생활을유지할수있도록영양, 육체적활동, 재활요법, 급성악화시의대처법등에대한 45

2 조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균 ), 항생제, 점액용해제 (mucolytics), 항산화제 (antioxidants), 진해제 (antituissives), 혈관확장제 (vasodilat), 마약 (narcotics) 을소개하고있으며, GOLD rept에서는여기에추가하여 α1-antitrysin 보강요법 (α1-antitrysin augmentation therapy), 면역조절제 (immunegulats), nedocromil, 류코트리엔길항제들도언급하고있다. 이중기관지확장제, 흡입스테로이드, PDE4 억제제, 인플루엔자백신만이한국진료지침과 GOLD rept 모두사용을권고하고있는약물들이다. 다만흡입스테로이드단독제제의경우 COPD 환자에서용량-반응관계및안정성에대해서는잘알려져있지않고, COPD 의국소혹은전신염증에대한흡입스테로이드의효과도역시논란이많아한국진료지침에서는흡입스테로이드제제의단독투여를천식이동반된중복증후군 (overlap syndrome) 등특수한임상상황으로한정할것으로명시하고있으며 GOLD rept 에서도역시단독치료는권고되고있지않다. GOLD rept에서는 α1-antitrysin 결핍증이있는환자에서는 α1-antitrysin 보강요법을권장하고있다. 폐렴구균백신의경우 GOLD rept 에서는 65세이상이거나젊은환자들의경우에는심장질환과같은심각한동반질환에권장을하고있으며 65세미만이고 FEV 1 이정상예측치의 40% 미만인환자들에서는지역사회획득폐렴의발생빈도를줄일수있다고 Table 1. Non-Pharmacologic Management of COPD (GOLD rept 2013) Patients group Essential Recommended Depending on local guidelines A Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B D Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination Table 2. Inhaled bronchodilats available in Kea Drugs Inhaler Nebulizer Action duration (hr) SABA/salbutamol 100μg/dose, 200 dose/ea (MDI) 2.5 mg/2.5 ml/a 4 6 LABA/indacaterol 150μg/capsule, 300μg/capsule (DPI) 24 SAMA/ipratropium 500μg/2 ml/vial 6 8 LAMA/tiotropium 18μg/capsule, 30 capsue/ea (DPI) 2.5μg/dose (soft mist inhaler) 24 SABA: sht acting β2 agonist, LABA: long acting bronchodilat, SAMA: sht acting antimuscarinic agent, LAMA: long acting muscarinic antagonist, MDI: metered dose inhaler, DPI: dry powder inhaler. Table 3. Inhaled cticosteroid f COPD available in Kea Drugs Inhaler Use Budesonide/fmoterol Fluticasone/salmeterol 160/4.5μg (DPI) 320/9μg (DPI) 250/50μg (DPI) 500/50μg (DPI) 125/25μg (MDI) 250/25μg (MDI) Inhalation of 1 2 dose, two times a day Inhalation of 1 dose, two times a day Inhalation of 1 dose, two times a day Inhalation of 1 dose, two times a day Inhalation of 2 doses, two times a day Inhalation of 2 doses, two times a day PI: dry powder inhaler, MDI: metered dose inhaler. 46

3 소개하고있으나예방접종의최종결정은해당국가의정책, 약제가용성, 비용등을모두고려해서결정하라고언급하고있다 (Table 1). 반면한국진료지침에서는인플루엔자백신뿐아니라비록근거수준이낮기는하지만모든 COPD 환자에게폐렴구균백신을접종할것을권장하고있다. Table 2와 3에서현재국내에서사용가능한흡입기관지확장제와스테로이드가포함된 COPD 흡입용약제의종류및제형을정리하였다. 4. 비약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 모두금연을포함한위험요소의제거, 신체활동, 호흡재활의중요성을강조하고있다. GOLD rept 에서는 GOLD 환자군 B군이상의모든환자들에게호흡재활치료를권장을하고있으며 (Table 1) 한국진료지침은모든 COPD 환자에게서호흡재활이효과적이지만환자의운동능력상태, 호흡곤란정도, 동기부여정도흡연여부등을고려하여호흡재활대상환자를선택할것을권고하고있다. 그외 COPD 환자들에게고려될수있는비약물적치료방법은산소요법, 기계환기, 수술요법등이있으며 GOLD rept 에서는임종전치료또는호스피스치료에대해서도소개를하고있다. 5. 환자의종합평가 폐기능검사를통해확인된기류제한단독으로는 COPD 환자의임상경과를충분히반영하지못하는것으로 Figure 1. Combined COPD Assessment (recommended by GOLD rept). Figure 2. Combined COPD Assessment (recommended by Kean guideline). 47

4 알려져왔다. 따라서 GOLD rept 2012부터는 COPD가개별환자에게미치는영향을이해하기위해서는환자의호흡곤란증상과폐기능정도, 악화위험을종합하여환자를평가할것을권장하고있다. 환자의증상평가는 modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mmrc 호흡곤란점수 ) 을이용하여호흡곤란정도를평가하거나 COPD 평가검사 (COPD Assessment Test, CAT) 를이용하여삶의질을평가하고과거악화의병력과폐기능저하의정도를이용하여급성악화의위험도를평가한다. GOLD rept 에서는이렇게평가한환자를 A, B, C, D의 4군으로분류하였으나 (Figure 1) 한국진료지침은 COPD 환자를가, 나, 다의 3군으로구분한다 (Figure 2). 한국진료지침의다군은 GOLD rept 의 C, D군에해당되나 GOLD rept 와는달리폐기능의분류기준을 FEV 1 의정상예측치의 60% 로정하고있다. 6. 각군환자별약물치료 한국진료지침이권장하는약물단계치료를요약하면 Figure 3 과같다. 1) 가군환자 ( 위험낮음, 증상경함. FEV 1 60% 이상이고지난해악화가없었거나한번이며, mmrc 0 1 또는 CAT 점수가 10 미만인경우 ) 흡입속효성기관지확장제의경우폐기능을호전시키고호흡곤란을감소시키는효과가있어일차치료로권장한다. 가군환자만을대상으로진행된연구는거의없기때문에가군환자에대한치료근거는상당히약하다. 2) 나군환자 ( 위험낮음, 증상심함. FEV 1 60% 이상이고지난해에악화가없었거나한번이며, mmrc 2 이상또는 CAT 점수가 10 이상인경우 ) 흡입지속성기관지확장제의사용을일차치료로권장한다. 이약물군에는흡입지속성베타-2작용제 ( 흡입 24시간지속성베타-2 작용제포함 ) 와흡입지속성항콜린제가있다. 두약물간우열은없고진료의사및환자의선호에따라선택할수있다. 나군환자에서흡입지속성기관지확장제단독사용에도불구하고환자의증상호전이없거나악화가발생하는경우병합요법을권장한다. 흡입 24시간지속성베타-2작용제인 indacaterol 과흡입지속성항콜린 Figure 3. Step-wise treatment f stable COPD patients. *AE COPD: acute exacerbation of COPD. Including 24 hour LABA. Patients with FEV 1<50% of predicted value, chronic cough, histy of exacerbation. LABA: long acting bronchodilat, LAMA: long acting muscarinic antagonist. 48

5 제인 tiotropium 의병합요법은 tiotropium 을단독사용한경우에비해폐기능및증상을호전시킨다. 하지만 Indacaterol 과 tiotropium 병합요법과 indacaterol 단독약제를비교한연구는현재까지없다. 3) 다군환자 ( 위험높음. mmrc 혹은 CAT 점수와상관없이 FEV 1 60% 미만에해당하거나또는지난해에 2회이상급성악화가있었거나입원할정도로심한악화가있었던경우 ) 흡입지속성항콜린제, 흡입 24시간지속성베타-2작용제, 흡입스테로이드와흡입지속성베타-2작용제 (ICS/LABA) 복합제의사용을일차치료로권장한다. 다군환자에서흡입지속성항콜린제, 흡입 24시간지속성베타-2작용제, ICS/LABA 복합제의사용에도불구하고 mmrc 2단계이상의증상이지속되거나급성악화가발생하는경우기존의여러약제를병합하여사용할수있다. ICS/LABA 복합제에흡입지속성항콜린제를추가하는삼제병합요법은흡입지속성항콜린제단독약제보다폐기능과삶의질을향상시킨다. 삼제병합요법과 ICS/LABA 복합제를직접비교거나삼제병합요법과흡입 24시간지속성베타-2작용제와흡입지속성항콜린제의병합요법을비교한연구는현재까지없다. PDE4 억제제는 FEV 1 이정상예측치의 50% 미만이고중증환자에서만성기관지염과악화병력이있는환자에서기존약물에추가하여사용할수있다. GOLD rept 에서는 A D 각군별로초기약물선택시권장약물과대체가능한약물로구분을하였으며 (Table Table 4. Initial Pharmacologic Management of COPD (GOLD rept 2013) Patients group Recommended first choice Alternative choice Other possible treatment A Sht-acting anticholinergics prn Sht-acting beta 2 agonist prn Sht-acting anticholinergics+ Sht-acting beta 2 agonist Theophyline B + Sht-acting anticholinergics± Sht-acting beta 2 agonist Theophylline C Inhaled cticosteroid+ + + phosphdiesterase 4 inhibit + phosphdiesterase 4 inhibit Sht-acting anticholinergics± Sht-acting beta 2 agonist Theophylline D Inhaled cticosteroid+ and/ Inhaled cticosteroid+ + Inhaled cticosteroid+ + Phophodiesterase 4 inhibit + + Phophodiseterase 4 inhibotir Carbocysteine Sht-acting anticholinergics± Sht-acting beta 2 agonist Theophylline 49

6 4) 한국진료지침과달리증상조절이되지않았거나악화발생시에약물선택에대한구체적인언급은없다. 7. 추적관찰 COPD 환자는정기적인추적관찰이필수적이다. 적절한치료를하더라도폐기능이점차저하되기때문에정기적으로추적관찰하면서치료변경을결정하고합병증발생을확인하는것이필요하다. 질환의진행, 급성악화병력, 약물치료, 동반질환에대한모든모니터링이필요하며한국진료지침은 COPD 환자의추적관찰시필요한평가항목을표로자세히기술하였다. 8. 조기 COPD 치료전략 한국진료지침에는 GOLD rept 에는없는조기 COPD 관리에대한내용을언급하고있다. 조기 COPD는 GOLD 1 또는증상이없는 GOLD 2로정의할수있으며국내역학조사에의하면 40세이상에서는 COPD 유병률이 13.4% 이며, GOLD 1과 2 COPD가 94% 를차지하고있다. 또한, COPD 환자의 2.4% 만이의사에게 COPD 진단을받은적이있고, 2.1% 만이약물치료를받고있다 1. 따라서, 환자수가가장많음에도진단받지못하고있는조기 COPD 환자에대한더많은관심이요구된다. 최대산소소모량의감소, 운동능력감소, 노력성호흡곤란증가, 운동시환기요구량증가와동적과팽창에의한환기이상등의병태생리학적변화는 GOLD 1에서부터관찰되고조기 COPD 환자는정상인에비해사망률이높고, 입원의위험도가증가하며, 삶의질이떨어지는것으로알려져있다. 또한 GOLD 1 환자는정상인에비해 GOLD 2로진행할위험도가 5배높다. 따라서, COPD 환자의조기발견은환자에게실질적인도움을줄수있을것이다. 조기 COPD 환자를진단하기위해서는검사대상자설정이중요하다. 우리나라역학조사결과에서 40세이상 (2기국민건강영양조사 ), 10갑년이상 (4기국민건강영양조사 ) 에서 COPD 유병률이급격히증가하였다. 일반인을대상으로 COPD 선별검사를시행하는경우사망률, 합병증감소에대한이득이없었고비용효과면에서도실효성이없어증상이없는사람들을대상으로하는선별검사는추천하지않는다. 따라서조기 COPD 환자발견은 40세이상이면서 10갑년이상의흡연력과기침, 가래, 호흡곤란등 COPD 를시사하는증상을가진고위험군을대상으로시행하는것이효과적일것이다. 조기 COPD 진단방법은정도관리가잘된폐기능검사로할것을권고한다. 조기 COPD 환자에게금연, 약물치료, 예방접종등이도움이된다. 금연은조기 COPD 환자의사망률을낮추고, 호흡기증상을감소시키는데효과적이다. 약물투여가조기 COPD 환자의사망률감소를증명한연구결과는없다. 9. 수술전평가및수술 수술후호흡기합병증은중요하고빈번하게발생하는문제이다. 급성호흡부전, 폐감염증, 폐허탈및기류제한의악화등이수술후호흡기합병증에포함되며 COPD 환자는수술후호흡기합병증의위험이증가한다. 합병증발생은수술의종류나마취시간에따라서도좌우되지만흡연, 불량한전신상태, 비만, COPD의중증도가주된위험인자로작용한다. FEV 1 단독으로는수술후호흡기합병증을예측하는데한계가있으며, American Society of Anesthesiologist (ASA) 점수체계와같은복합평가도구가수술위험을평가하고환자를관리하는데사용될수있다. 일반적으로경막외마취나척추마취가전신마취보다위험도가낮다. 수술시행에대한최종결정은동반질환의유무, 환자의상태, 그리고수술의필요성을고려하여외과전문의, 마취과전문의, 호흡기내과전문의의토의후에이루어져야한다. 급성악화가있는경우에는수술을연기해야한다. 수술전평가와수술에관한내용은한국진료지침이나 GOLD rept 사이에차이점은없다. 50

7 10. 요약 한국 COPD 진료지침 2012 개정판은 GOLD rept와는다르게환자분류를가, 나, 다 3단계로비교적간단하게하였고환자분류를위한 FEV 1 의기준값을다르게사용하고있다. 또한국내실정을맞게약물선택및추가치료를권고하고있으며조기 COPD 환자를위한내용도소개하고있다. 하지만위에서살펴본바와같이한국 COPD 진료지침과 GOLD rept 는 COPD 환자를위한약물 / 비약물치료의선택에있어서큰차이는없다. 참고문헌 1. Yoo KH, Kim YS, Sheen SS, Park JH, Hwang YI, Kim SH, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Kea: the fourth Kean National Health and Nutrition Examination Survey, Respirology 2011;16: The Kean Academy of Tuberculosis and Respiraty Diseases. Kean Guideline f Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2012) The Global Initiative f Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy f the Diagnosis, Management and Prevent of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013). 51

슬라이드 1

슬라이드 1 대한내과학회전공의연수강좌 - 호흡기중례토의 - 2015 년 4 월 24 일한림대학교성심병원황용일 병력 72 세남자 10 년간점진적으로악화되는노작성호흡곤란을주소로 내원 호흡곤란악화 3 년전겨울 독감 이후 년 1~2 회겨울 ( 올해 1 월에도있었음 ) 흡연력 1 pack/day X 50 yrs = 50 py 증상 기침 : 거의없음 객담 : 소량배출, 점액성, 투명-흰색