Korean Guideline for Asthma

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1 Korean Guideline for Asthma

2 인사말 천식은전세계적으로 3억명정도가이환되어있는주요만성질환으로서급성악화의경우생명을위협할수도있고, 만성경과를취함으로써일상생활장애로인한큰사회경제적부담증가를초래합니다. 따라서지속적, 정기적으로천식을조절하는것이개인적, 사회적의료비용을줄이는데매우중요합니다.. 대한천식알레르기학회에서는 1994년최초로우리나라의천식치료지침을발표하였고, 이후 2007년, 2011년두차례의개정을거쳐, 2015년한국천식진료지침개정판을발표하게되었습니다. 그간천식치료지침의보급이국내천식치료수준을크게향상시킨것으로사료됩니다만, 최근발표된아시아-태평양 8개국천식인식조사결과에의하면, 우리나라의조절된천식의비율과흡입스테로이드제사용률이다른아태지역의개발도상국보다도미흡한것으로나타났습니다. 그런배경으로진료현장을반영한좀더실제적인천식진료지침개발이절실하였습니다. 천식의병태생리와이에근거한치료지침은 2006년세계적인천식진료지침인 GINA (Global Initiative for Asthma) 에서그동안중증도에따라관리하던천식을폐기능뿐만아니라환자의증상과불편함에대한평가를포함한 조절 이라는개념을도입하여큰변화를제시하였고, 지금도여전히여러국제적천식진료지침에서핵심개념으로강조되고있습니다. 이번 2015년한국천식진료지침에서는 2014년개정된 GINA 진료지침, 2014 British asthma guideline 을참고하였고, 이에더하여국내에서적용될근거가필요한주요문항에대하여체계적문헌고찰을통한권고안을마련하였습니다. 아울러체계적문헌고찰에포함되지않은권고들에대해서도근거중심의전문가검토를거쳐국내의료현실에맞는지침을만들고자하였으며, 완성후공청회를개최하여개원의, 봉직의, 전공의, 대학교수등다양한지침사용자들의현장의견을수렴하였습니다. 또다른특징은 2015년개정본에서는성인과소아천식을아우르고, 최근중요성이대두되고있는천식-만성폐쇄성폐질환중복증후군과노인천식을포함하였으며, 천식모니터링, 조절평가방법을사용하기쉽게간소화하였고, 향후급성악화의위험인자평가를포함하였습니다. 또한낮은흡입제사용률을감안하여교육부분을특히강조하였습니다. 부디개정된 2015년한국천식진료지침이진료현장에서여러분께실질적인근거와도움이되기를기대합니다. 끝으로 2015 한국천식진료지침이제작될수있도록힘써주신근거창출임상연 2015 년 4 월 대한천식알레르기학회이사장 이혜란 구국가사업임상진료지침개발사업단과지침의개정에참여하여체계적문헌고찰 과검토, 집필을맡아주신참여연구자, 자문위원님들, 대한천식알레르기학회, 대 한소아알레르기호흡기학회의회원님들께도다시한번깊은감사를드립니다.

3 인사말 지난 30년간소아천식의유병률은전세계적으로증가하고있는추세이며이로인한개인적, 사회적부담의증가로심각한공중보건문제로부각되고있다. 따라서전세계적으로정확한진단과치료를위한연구와지침서의보급이활발히진행되고있는질환중하나이다. 이런사업의일환으로 1993 년 Global Initiative for Asthma (GINA) 가조직되어천식의진단과치료에대한올바른지식을보급하고자가이드라인을제작하여보급하였으며현재까지꾸준히개정되고있는중이다. 이에따라국내에서도대한소아알레르기호흡기학회에서는소아와청소년의천식치료지침서가발간되기시작하여올해로그 5번째개정판을발간하게되었다 한국천식의진료지침 은최근천식치료와분류, 진단의변화들을반영하여국내실정에맞추어천식을정확히진단하고, 조절의개념을통한적절한치료와관리를그목적으로개정하였다. 이번개정판에서는지난 2008 소아, 청소년천식진료가이드라인 과비교하여다 음과같은특징을갖고있다 이번 2015 한국천식의진료지침 이임상에서직접소아 청소년천식환자를진 료하는선생님들에게실질적인도움이되기를바란다 년 4 월 대한소아알레르기호흡기학회이사장 정지태

4 인사말 천식은전세계적으로 3억명이상의환자가있는중요한보건학적인문제이며우리나라에서도만성질환중질병부담이 6번째로큰질환으로조사되었습니다. 천식의유병률은아직많은국가에서지속적으로증가는추세입니다. 국내에서도소아천식은이전에보였던빠른유병률증가가꺾이면서증가추세가완화되어가고있지만성인천식은지속적으로증가하고있으며이는빠르게고령화사회에진입하고있는우리나라에서향후천식이지금보다도더큰사회적부담으로다가올가능성을시사한다고하겠습니다. 기관지천식의중요성이인식되면서기관지천식치료에관한전문가들의합의를진료일선에전달하기위하여여러국제적또는국가적치료지침이발표되었습니다. 1992년천식의진단과치료에대한국제지침이최초로제정된이래우리나라에서도 1994년대한천식알레르기학회에서천식진료지침을발표하였고이후매 3~4년마다정기적으로개정하는작업을수행해왔습니다. 또만들어진진료지침의보급을위해주요학회홈페이지게시, 지침보급관련강의, 컴퓨터웹기반의대화형교육프로그램개발 ( 등을통해지침을좀더효율적으로교육하여전달하고자노력해왔습니다. 이런노력과일선에계시는의사선생님들의호응과협조에힘입어서우리나라의천식진료는이전에비해서는많이향상되고있다는것을피부로느끼고있습니다. 그럼에도불구하고최근발표된아시아-태평양 8개국의천식인식조사결과흡입스테로이드제의사용에서한국은 38% 로여전히호주 (94%), 싱가폴 (88%), 태국 (55%), 대만 (55%), 인도 (44%), 말레이시아 (43%) 등인근아시아국가에비해서사용률이떨어지는것을알수있었고많은환자들이여전히천식증상으로고통받고있어천식치료를위해서더노력해야할부분이아직많다는것을느끼게되었습니다. 그러던중 2014년근거창출임상연구국가사업의일환으로 한국천식의진료지침 을개발하는기회를얻게되었고이에대한천식알레르기학회와대한소아알레르기호흡기학회에서한국천식진료지침개발위원회를조직하여본지침을만들게되었습니다. 본지침이기존의다른천식진료지침과다른가장큰특징이라면대한천식알레르기학회와대한소아알레르기호흡기학회에서공동작업을통해만들어진지침이라는것입니다. 공동작업을통해소아천식혹은성인천식과같이일부의천식진료를위한진료지침이아닌영유아에서노인에이르는전연령층의천식을진

5 료하기위한지침서를만들었다는것이이번작업의가장큰의미입니다. 본지침을제작하는데에는이전의지침들과마찬가지로국제적인흐름에맞추어핵심질문도출, 체계적문헌고찰, 권고안도출및권고수준합의등의방법을통해근거중심의진료지침을만들었습니다. 또한이과정에서국내의연구결과와현실을직시하여국내에서사용하기에장점이있는진료지침을개발하기위해노력하였습니다. 임상의가사용하기편리하게하기위해많은고민을하였고최대한간략한표현, 눈에잘들어오는디자인, 찾기쉬운편집까지세세한부분에신경을썼습니다. 또, 휴대가간편하고찾아보기쉬운요약본도따로제작하였습니다. 최근에는점차천식을여러표현형을가지는다양한질환이모여있는질환군으로이해하고있습니다. 그래서천식을기존에잘알려진외인성천식, 내인성천식정도의간단한분류가아닌최소 5~6개이상의질환으로나누어설명하고있으며추후에는각표현형에따른 맞춤치료 를개발하게될것으로생각됩니다. 이럴때일수록우리가알고있는것이무엇이고표준치료가어떤것인지를잘습득하고이후새로밝혀지는내용들을받아들이는노력이필요할것으로생각됩니다. 이런점에서이번에만들어진한국천식진료지침이일선에서국내천식환자진료를담당하는많은개원의사, 수련병원전공의및전문의께서천식을진료하시는데도움을드릴수있기를기대합니다. 또한그것을통해궁극적으로는국내천식환자의조절도와삶의질이향상될수있기를기원합니다. 끝으로한국천식진료지침의개발작업에참여하신지침개발위원회및실무위원회위원님들의노고에깊은감사를드리며학회차원에서검토와감수과정을거쳐승인해주신대한천식알레르기학회및대한소아알레르기호흡기학회이사장님과회원님들께도다시한번깊은감사를드립니다 년 4 월 한국천식진료지침개발위원회위원장조상헌

6 목차 1 / / / / -,,

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8 총론 천식의정의 요약,,, 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

9 천식은가장흔한만성기도질환중하나로호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침과같은증상이가역적인호기기류제한과함께나타나는것을특징으로한다. 이런천식의특징은계절또는악화인자등에따라다양하게변화하는데잘알려진악화인자로는운동, 알레르겐 ( 항원 ) 혹은자극성물질, 날씨변화, 감기같은호흡기바이러스감염등이있다. 천식의증상과호기기류제한은자연적으로또는치료에의해회복되어수주에서수개월동안증상이없는경우도있다. 반면천식급성악화는생명을위협할수도있기때문에환자개인과사회에상당한부담을야기한다. 천식은대부분직 / 간접적인자극에대한기도과민성이나기도의만성염증과관련이있는데이러한특징은증상이없거나폐기능이정상일때에도지속되고또치료에의하여정상화되기도한다. 천식은유사한임상양상을보이지만서로다른병태생리를가지고있는질환이섞여있는균일하지않은질환군이다. 인구학적, 임상적, 병태생리적인기준으로천식을세분할수있으며, 이를흔히천식의표현형이라한다. 일부심한천식에서는표현형에따른개별적치료가가능한경우도있지만아직천식의표현형분류를임상적으로활용하기에는제한이많다. 대표적인표현형으로다음과같은것들이있다. Atopic asthma 가장쉽게파악할수있는천식으로흔히어릴때시작되고아토피피부염, 알레르기비염혹은식품 / 약물알레르기와같은알레르기질환의과거력 / 가족력과연관이있다. 이환자들은치료전객담내호산구가증가되어있는경우가 많고대부분흡입스테로이드제에잘반응한다. Non-atopic asthma 아토피와무관하게발생하는천식으로객담내호중구또는호산구가증가되어있거나염증세포가거의없는경우도있다. Asthma with fixed airflow limitation 천식을장기간동안앓아온환자에서기도개형으로인해고정기류제한을보이는경우가있다. Asthma with obesity 비만이동반된천식환자중호흡기증상이심하면서호산구성기관지염증이뚜렷하지않은경우도있다. 9

10 총론 천식의사회경제적부담 2015 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

11 ,, 천식은전세계적으로문제가되는질환으로 2010년세계보건기구의보고에의하면약 3억 3천 4백만명정도의천식환자가있는것으로추정된다. 서로다른지역에서의유병률을비교하는것이용이하지는않지만소아와성인천식유병률은국가에따라 1-16% 에이른다. 천식으로인한장애혹은조기사망을기준으로추산한천식의질환부담은 10-14세, 75-79세에가장크고 30-34세에가장작은것으로나타났고 35세이상의연령층에서는남성에서질환부담이더컸다. 45세미만의인구에서주된질환부담은천식으로인한장애였지만노인연령층에서는천식으로인한조기사망이더큰부담이었다. 천식으로인한장애보정수명 (quality-adjusted life year, QALY) 손실은연간약 1천 4백만년으로전체질병부담중 1.8% 를차지하였고 14번째중요한질환으로선정되었다. 우리나라에서소아천식유병률의변화는표1-1과같다. 조사의방법론적인차이로인해천식유병률에대한여러연구간의직접적인비교가어렵기는하지만우리나라소아청소년연령층에서천식의유병률은 5-9% 대로계속조금씩증가는하고있으나점차증가추세가완화되어가고있는것으로보인다. 국민건강영양조사에따르면우리나라 19세이상성인에서의천식유병률은 1998년 1.1% 에서 2011년 3.1% 로지속적으로증가하고있다. 특히연령별로보았을때소아기에이어 50대이후천식의유병률이다시증가하고특히고령자에서천식의유병률이매우높음을알수있다. 국내에서천식으로인한장애보정수명 (QALY) 손실은연간약 10만명당약 400년으로만성질환중 6번째로큰질병부담이있었다. 이상의내용을종합해보았을때각연구의대상자나방법등에있어서결과에차이는있었으나우리나라에서성인천식은아직까지는지속적으로증가하고있는것으로보인다. 특히주로 50세이후연령층에서천식의유병률이증가하고있다는사실은빠르게고령화사회에진입하고있는우리나라에서향후천식이지금보다도더큰사회적부담으로다가올가능성을시사한다 % 7.7% 16.1% 2.7% % 9.1% 12.7% 5.3% % 10.2% 15.5% 7.4% 11

12 (2010 ) (%) ( ) 전세계적으로연간 346,000명정도가천식으로사망하는것으로추정된다. 우리나라통계청자료에의하면천식으로인한사망은대부분 65세이상에서발생하였는데, 최근 10년간천식의진단명 (J45-J46) 으로사망한환자수는 2004년 2,752명에서 2013년 1,523명으로지속적으로감소하고있다 ( 그림 1-2A). 한편만성폐쇄성폐질환의진단명 (J43-J44) 으로사망한환자는연간 5,000-6,000명정도로유지혹은증가하는추세인데 ( 그림 1-2B) 이중에는천식-만성폐쇄성폐질환중복증후군 (Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) 으로인한사망도적지않을것으로생각된다 천식은치료비등직접적인의료비뿐만아니라학교결석이나직장결근등으로사회경제적으로상당한부담을초래한다. 미국에서는천식의의료비가천식환자가계총수입의 % 를차지하며, 호주, 스웨덴, 영국, 미국등많은국가에서직장결근의주요원인이되고있다. 2000년아시아태평양지역의조사결과, 천식으로인해직장또는학교에가지못한경우가우리나라성인에서는 14%, 소아에서는 7% 이었다. 사회경제적비용을고려할때에는질병치료에드는직접비용 ( 입원, 약제비 등 ) 이외에도질병으로인해생산활동이감소함으로써발생하는간접비 용 ( 작업손실시간, 조기사망 ) 등을모두고려하여야한다. 우리나라에서 2004 년부 12

13 1-2 A B ( ) 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ( ) 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, ( ) ( ) 터 2005년까지조사한바에따르면, 천식으로인한직접비용, 간접비용, 무형비용을산출하였을때천식으로인한총사회적비용이연간약 4조원이었다. 많은비용이소모되는데에비해천식치료현황은저조한편이다. 최근발표된아시아-태평양 8개국의천식인식조사결과를보았을때한국인천식환자에서잘조절되고있는환자는 8% 에불과하였고환자스스로도천식이잘조절되고있다고느끼는환자가 27% 밖에없어상대적으로우리나라보다경제수준이낮다고평가되는아시아-태평양의타국가보다도매우좋지않은결과를보였다. 또한 47% 의환자가지난 1년간급성악화를경험하였고이에따른생산성감소를호소하였다. 흡입스테로이드제의사용에있어서도한국 13

14 % 88% 55% 55% 44% 43% 38% 33% 15% 은 38% 로호주 (94%), 싱가폴 (88%), 태국 (55%), 대만 (55%), 인도 (44%), 말레이시아 (43%) 등인근아시아국가보다흡입스테로이드제의사용률이떨어졌다. 천식을평소에조절하는것이비용-효과면에서더유리하다는점을고려하였을때상기의요인들로인해한국에서천식의사회적비용이증가하는것으로예상된다. GINA 2014에서도천식의비용에대해다음과같이기술하고있다. 개인적또는사회적으로천식조절에많은비용이드는것처럼보이지만천식을제대로치료하지않았을경우더많은비용이소요된다. 천식유병률, 천식조절및악화예방정도, 의료및약제비용에따라천식의사회적비용이달라진다. 천식악화에따른응급치료는비용이많이든다. 천식과관련된비의료적비용이높다. 14

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16 총론 천식의원인과악화인자 2015 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

17 천식의원인과악화인자는다음과같으며 ( 표 1-2), 이두인자는서로복잡한상호작용에의해천식의발생과증상발현에영향을준다. 1-2, (,,) (),,,,,, ( 주로바이러스성 ) (microbiome) / / 천식의유병률은인종간과민족간에차이가있다. 이는유전적차이와더불어사회경제적, 환경적인자의차이를반영한다. 개발도상국에비하여선진국에서의유병률이높고선진국에서는부유층에비해빈곤층에서, 개발도상국에서는빈곤층에비해부유층에서유병률이높은데이는알레르겐에대한노출 과의료의접근성과같은생활방식의차이를반영한다. 소아천식의위험인자는여러연구들을통하여많이알려져있는반면성인에서새로발생하는천식의위험인자는잘알려져있지않다. 천식표현형의다양성, 이전에천식에대한명확한정의가없었던점, 천식을진단할수있는생물학적인 황금기준 이없는점등이천식이라는복잡한질환군의발병위험인자를규명하는데에장애가되고있다. 기도과민성이나알레르겐감작등은그자체가유전자와환경간상호작용의산물로서천식의특징이기도하고천식발병의위험인자로작용하기도한다. 17

18 천식등알레르기질환은유전적인인자와환경적인인자가상호작용하여나타나는대표적인질환이다. 천식의병태생리에관여하는여러가지유전자가제시되고있지만아직까지는일치된연구결과가부족하여지속적인연구가필요하다. 최근 천식의표현형 개념의도입과함께각표현형에따라발병에관여하는유전인자가다를수있다는연구결과가발표되어후속연구가기대된다. 또한천식치료반응에관계되는유전자에대한연구도이루어지고있어서맞춤치료의가능성을열어주고있다. 비만 ( 체질량지수 > 30 kg/m2) 한사람, 특히복부비만이있는여성에서천식발병률과유병률이높다고알려져있다. 비만이왜천식의위험인자인지는잘알려져있지않다. 다만비만의영향으로인한기도의구조적인변화나염증이영향을줄것으로생각하고있다. 남성은소아천식의위험인자이다. 14세이전남자아이의천식유병률은여자아이에비하여두배정도높다. 성장하면서이런성별에따른차이는점점감소하여어른에서의천식유병률은여자에서더높다. 이러한성별에따른차이의이유는확실하지않다. 천식발생에영향을주거나증상을유발하는환경인자사이에는어느정도중복되는부분이있다. 예를들면직업성자극물질은양쪽에다속한다. 그러나천식증상을유발하는대기오염등이실제로천식발생에관여하는지는명확하지않다. 천식증상을유발하는위험인자에대해서는비약물치료부분에서자세히다루기로한다. 18

19 알레르겐노출과알레르겐감작사이의관련성은명확하지않은데 3세이하의소아에서집먼지진드기, 고양이나개비듬, 아스페르길루스균사체에대해서감작되는것은천식증상의독립적인위험인자로알려져있다. 알레르겐감작은알레르겐의종류, 양, 노출시기, 소아의나이, 유전성등에의하여좌우된다. 집먼지진드기와바퀴알레르겐등에서는감작의빈도가노출과정비례하는것으로알려져있지만이것이천식의직접적인원인인자인지에대해서는이견이있다. 바퀴는특히도시가정에서는알레르기감작의주요한원인이다. 유아때개나고양이같은애완동물이있는것은천식발병에영향을주지않는것으로보인다. 유아기에식품에감작되는것은향후천식이나타나는위험인자이기는하나의학적치료를할정도의근거는없어서출생전에감작을줄이기위한식품제한은권고되지않는다. 특히출생전땅콩이나견과류에노출된다고해서태아의천식위험도가높아진다는근거는없다. 많은바이러스가유아기천식증상의시작과연관되어있다. 호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus, RSV), 리노바이러스 (human rhinovirus, HRV), 파라인플루엔자바이러스 (parainfluenza virus) 등은소아천식과유사한세기관지염증상을일으킨다. RSV 감염으로입원한소아들중약 40% 에서천명이지속되거나나중에천식이발생하였다. 바이러스를찾아내는분자생물학적방법의발전과함께영유아기에발생하는리노바이러스에의한천명질환 (wheezing illness) 이소아때발생하는천식의위험인자가됨이잘알려졌다. 리노바이러스에의한천명질환이천식을일으키는데에는알레르겐감작이나유전자의변이가모두 관여하는것으로알려져있다. 기생충감염은일반적으로천식발병의위험을감소시키지않는것으로알려져있다. 천식의위생가설에따르면어린시절에감염에노출된소아들의면역체계가 비알레르기성 경로를따라발달하여천식등과같은알레르기질환발병위험이감소한다고한다. 위생가설로가족의규모, 출생순서, 보육시설통원등과천식발생의연관성을설명할수있다. 손위형제들이있고보육시설에다니는어린아이들에서는감염의위험성은증가하지만천식등알레르기질환의발생은감소하는것으로알려져있다. 최근연구에따르면숙주또는숙주주변에존재하는마이크로바이옴 ( 미생물이 19

20 나그산물, microbiome ) 이알레르기질환과천식발병이나예방에영향을미친다고한다. 예를들어출생시제왕절개수술을통해태어난태아는향후천식이걸릴위험성이높아진다. 시골에서는소아의천식유병률이떨어지는데이는환경중박테리아의내독소때문인것으로생각된다. 시골에서집먼지안에포함된미생물이다양할수록천식이발병할위험성이떨어진다. 직업성천식이란작업환경에서노출되는물질에의해발생하는천식을말한다. 직업성천식을일으킬수있는물질로는 300가지이상보고되고있으며이소시아네이트 (isocyanate) 같이매우반응성이큰작은분자, 기도반응에변화를주는자극제, IgE 생산을자극하는동식물성생물학적부산물등이이에속한다 ( 표 1-3). 고분자물질은일반적인알레르겐과같은기전으로천식을유발하는데반해, 저분자물질은체내단백질과결합하여면역반응을일으키는것으로추정된다. 정확한기전은아직밝혀지지않았지만저분자물질이천식을일으키는데에는 IgE 와 IgG 매개반응뿐아니라세포면역기전등이다양하게작용하는것으로생각된다. 또한원인물질에따라면역학적기전외에도다양한비면역학적기전이천식발생에관여한다. 일반적으로노출된후수개월에서수년의잠복기를가지며이소시아네이트나백금염, 약제와같이강력한알레르기성 (allergenicity) 을지닌물질은낮은농도에노출되어도쉽게감작과천식을유발할수있다. 직업성천식은주로성인에서발생하며노동인구에서발생하는성인천식 10 명중 1명은직업성자극물질이원인일것으로추정된다. 이소시아네이트에의한천식유병률은국내연구에서 % 로다양하게보고되었다. 이들환자의 50% 이상에서는회피요법을시행한후에도지속적인천식증상을호소하였고혈청특이IgE 와 IgG 항체도상당기간높은수치로남아있었다. 천식은선진국에서가장흔한직업성호흡기질환이다. 농업, 농장일, 페인트칠, 세탁일, 플라스틱제조등이직업성천식발생의위험이높은직업들이다. 잎응애 (spider mite) 는국내환경에서특징적인원인중하나이다. 제주도의감귤농장농부들을대상으로한연구에서귤응애 (citrus red mite) 가직업성천식이나비염발생에밀접한관련이있었고 IgE 매개반응이주된병인기전으로밝혀졌다. 제주도전역에서실시한광범위한역학조사결과에의하면귤응애에대한노출은귤응애에대한감작률과새로운흡입항원에대한감작률의증가뿐 20

21 만아니라천식의증가와밀접한관련성이있었다. 한편점박이응애 (two spotted spider mite) 는배과수원, 온실, 사과과수원에서일하는농부에서광범위한직업성천식의원인항원으로보고되었다. 그이후도시지역에거주하는시민을대상으로하는조사에서점박이응애가광범위하게감작되어있으며여름철에악화되는천식증상을호소한다는것이밝혀졌다. 따라서점박이응애는직업성천식의원인알레르겐일뿐아니라국내에서주요실외알레르겐임을염두에두어야한다. 자극성이심한가스, 연무또는화공약품에다량노출된후 24시간이내에기도폐쇄와기도과민성이나타날수있는데이를 반응성기도과민증후군 (reactive airway dysfunction syndrome) 이라하며최근에는고농도의자극제를흡입한후발생한다고하여자극유발성천식 (irritant induced asthma) 이라는용어가제시되었고아토피가없는사람에서도발생한다. 아토피와흡연은직업성알레르겐에대한감작의위험을증가시킨다. 그러나아토피가없는사람만을선별한다고하여도직업성천식예방효과는제한적이다. 직업성천식을예방하는가장중요한방법은직업성자극물질에대한노출을줄이거나없애는것이다. 1-3 (Isocyanate),,,, Toluene diisocyanate (TDI) Methylene diisocyanate (MDI) (reactive dyes) Terephthaloyl chloride (Anhydride) Methyltetra hydrophthalic anhydride (wood dust) (epoxy resin ), 21

22 , Amoxacillin Aminocephsporanic acid (7-ACA) Aminocephalosporanic thiazine (ACT) Cefteram pivoxil Biodiastase Pronase ( 마, 반하, 인삼, 천궁등 ) (latex) (seafood) (flux) (Amines) (Formaldehyde) (Acrylate) (Persulfate) (Chlorine) (sodium hypochlorite) ( ),,,, 가족내스트레스가심한도심저임금가구에서천식의유병률은증가한다. 학 동기이전에부모가받는스트레스는자식이학령기가되었을때천식이발 생할위험도를증가시킨다. 이런소아들에서스트레스에반응하는코르티솔 22

23 (cortisol) 의농도가낮아지는것이관찰되었는데이것이스트레스에의한천식발생위험도증가를설명할수도있다. 출생전후에흡연에노출되면유년기에천식과비슷한증상이나타날위험성이매우높아지는등의나쁜영향을미친다. 흡연하는엄마에서태어난아이는만 1 세가되기전에천명질환이생길가능성이 4배더높았다. 그러나임신중엄마의흡연이알레르겐감작에영향을준다는근거는거의없다. 간접흡연은영아기와유년기하기도질환발생의위험성을높인다. 이미천식을진단받은환자에서흡연은폐기능감소를촉진시키고천식증상을악화시키며흡입또는전신적스테로이드제에대한치료효과를감소시켜천식이잘조절되지않게한다. / 오염된환경에서자란소아는폐기능이감소하고실외공기오염에노출된성인과소아에서천식발생률은증가한다. 실내공기오염 ( 휘발유나생물연료에서발생하는매연과증기, 균사체나바퀴 ) 에대해서도비슷한관계가관찰되었으나대기오염이천식의발생과관계가있는지는아직알려지지않았다. 최근에발표된메타분석에서교통량이많은길가에사는아이들에서천식또는천명의유병률이높아짐을보였다. 천식발생에있어식품, 특히모유의역할이광범위하게연구되었는데일반적으로모유를먹은영아에비하여분유나두유를먹은영아가초기유년기에천 명질환이많이생기는것으로나타났다. 가공식품섭취의증가, 과일이나야채등항산화물섭취의감소, 마아가린이나식물성기름에많은 n-6 고도불포화지방산 (n-6 polyunsaturated fatty acid) 섭취의증가, 생선에많은 n-3 고도불포화지방산섭취의감소등서구식식습관이최근의천식이나다른알레르기질환증가와연관성이있다는보고가있다. 23

24 총론 천식의기전 2015 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

25 천식은특징적인병리생리학적변화를일으키는여러염증세포와많은매개체들을포함하는기도의염증성질환이다. 아직기전이잘밝혀져있지않지만이러한염증반응은기도과민성뿐만아니라천식증상과연관성이매우높다. 천식은임상양상이매우다양하고염증세포의양상은다를수있지만기도염증은항상관찰되는특징이다. 비록간헐적으로천식의증상이발생하더라도기도염증은지속적으로존재한다. 그러나천식의중증도와염증정도와의관계는명확하지않다. 염증은대부분의환자에서상기도와비강을포함한기도전체에영향을주지만생리적효과는주로중간크기의기관지에서두드러진다. 기도염증의양상은아토피성, 비아토피성, 아스피린유발성천식등의임상형태로나타나며이는모든연령에서유사하게관찰된다. 비만세포, 호산구, Th2 등 T 세포의활성화에의한알레르기염증으로증상이유발된다 ( 표 1-4). 기도를구성하는세포또한염증매개체를생성하며다양한기전에의해염증유지에기여한다 ( 표 1-5). 복잡한천식염증반응에는 100가지이상의매개체가관여한다 ( 표 1-6). 염증반응과함께천식환자에서는기도의특징적인구조변화가발생하는데이를기도개형 (airway remodeling) 이라고한다 ( 표 1-7). 이러한변화는일부질환의중 증도와연관이있고비가역적기도폐쇄를유발한다. 한편기도의구조적인변 화는만성염증에대한회복과정일수도있다. 기도협착은천식의증상과생리학적변화를유발하는공통병리기전으로많은 인자들이천식에서기도협착을유발하는데기여한다 ( 표 1-8). 25

26 기도과민성은천식의특징적인소견으로정상인에서는해롭지않은자극에반 응하여기도협착이발생하는것을말한다. 이러한기도협착은다양한정도의 기류제한과증상을유발한다. 기도과민성은기도염증과회복과정모두연관성 이있는데일부는치료에가역적이다. 기도과민성의기전은현재까지완전히 밝혀지지않았다 ( 표 1-9). 1-4 T,, D2. IgE ( ).... T. IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 B IgE. Th2 Th2 (regulatory) T. Th1 Th2 T(invariant natural killer T cell).. T (naive) T Th2. IgE...

27 1-5.,..... (neurotrophin) (eotaxin) TARC (thymus and activation regulated chemokines) MDC (macrophage-derived chemokines) Th2. (proinflammatory)... IL-1 TNF- GM- CSF. IL-5 Th2 IL-4 Th2 IL-13 IgE (nitric oxide) (inducible NO synthase).. D2 Th2. 27

28 (hypertrophy) (hyperplasia).. VEGF (vascular endothelial growth factor). (goblet cell) (plateau)... 28

29 천식의일시적인악화는운동, 공기오염물질, 기상상태 ( 예 : 폭풍우 ) 등의유발요인에노출되었을때발생할수있다. 좀더길게지속되는악화는대부분리노바이러스 (rhinovirus), 호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus) 등에의한상기도감염이나알레르겐에노출된후하기도염증증가에의한것으로수일에서수주간지속될수있다. 야간에천식이악화되는기전은잘알려져있지않지만에피네프린, 코티솔, 멜라토닌등과같은호르몬의일중변동과콜린성신경계에의한것으로생각되고있다. 야간에기도염증이증가하는것이보고되어왔는데이는체내항염증작용의감소를의미하는것이다. 일부중증천식환자는진행되는최근에이용가능한치료에도완전히회복되지않는진행하는기류제한으로발전한다. 이는만성천식환자에서기도의구조적인변화가있음을반영한다. 일부천식환자는증상조절이어렵고스테로이드제에효과가없는경우가있다. 주로낮은치료순응도, 심리적, 정신과적문제등이연관되고일부유전적요인이관여한다. 이들환자의대부분은경증천식에서진행된경우보다발병당시부터난치성천식인경우가많다. 난치성천식의병리소견은일반천식과전반적으로유사하지만중성구증가와세기관지침범이흔히관찰되고구조적변화가더많이진행된경우가흔하다 흡연은천식을조절하기힘들게하고급성악화와입원을빈번하게하며, 폐기능을빠르게감소시켜사망의위험도를증가시킨다. 흡연을하는천식환자는중성구가우세한기도염증을보이고스테로이드제에잘반응하지않는다. 29

30 진단및분류 성인천식진단 요약.,,,.,. 1(FEV1) (PEF). - FEV1 PEF FEV1-4 FEV1 PEF -. ( ).. 권고사항. 10%, 15% ( D/ : ) 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma 30

31 성인천식은특징적인증상과가변적인기류제한을확인할수있는검사로진단할수있다 ( 그림 2-1, 표 2-1). 천식의전형적인증상인호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침은다른질환에의해서도나타날수있다. 다음과같은증상을보이는경우천식을의심할수있다. 전형적증상 ( 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침 ) 이두가지이상동시에존재 증상의강도가시간에따라변화하며주로밤이나이른아침에악화 다음과같은인자에노출될때증상유발 : 감기등의바이러스감염, 운동, 알레르겐노출, 날씨변화, 웃음, 매연이나강한냄새와같은자극적인물질다음과같은증상이보이면다른질병의가능성도고려하여야한다. 다른증상이동반되지않은기침 객담을동반하는만성기침 어지러움, 현기증혹은손발저림이동반되는호흡곤란 흉통 흡기음이크게들리는운동유발성호흡곤란알레르기비염, 천식, 아토피피부염과같은알레르기질환의과거력이나가족력은천식진단의가능성을높여주지만성인천식에서는이런과거력이나가족력이없는천식환자도많이있다. 천식환자의진찰소견은정상인경우가많다. 가장흔한이상소견은청진할때들리는호기성천명음이지만이것이들리지않는경우도많이있고심호흡을하여야들리는경우도있다. 매우심한천식의급성악화때에는공기의흐름이너무적어서천명음이들리지않을수있지만이런경우에는호흡부전의징후가동반되는경우가많다. 천명음은상기도질환, 만성폐쇄성폐질환, 호흡기계감염증, 기관연골연화증 (tracheomalacia) 혹은이물질흡인에의해서도들릴 수있다. 수포음이나흡기성천명음이들릴때는천식이외의다른진단을고려 하여야한다. 동반된알레르기비염이나비용종 (nasal polyp) 을확인하기위하여 코에대한진찰을시행하여야한다. 31

32 천식진단의핵심은짧은시간안에정상보다심하게변화하는기류제한, 즉가 변적인호기기류제한을증명하는것이다. 천식환자는폐기능이완전히정상 이었다가도어느순간매우심한기류제한을보일수도있다. 이런폐기능변화 의폭은천식을잘조절하면줄어들고잘조절하지않으면줄어들지않는다. 2-1 :ICS + prn SABA 1~3 ( 2-1) 예? 예? ( 2-1) 아니오 예 아니오 아니오?? 아니오 예 예 아니오 ICS: ; SABA: 2 32

33 2-1 6, (variable expiratory airflow limitation) * * ( ) (SABA 4, LABA 15 ) PEF * 4 * *,,,.. FEV1 FEV1/FVC. ( : > , > 0.8) : FEV1 > 12% > 200 ml (FEV1 > 15% > 400 ml ) : FEV1 > 12% : PEF > 10% ** : PEF > 13% ** : FEV1 > 12% > 200 ml ( PEF > 20%) : FEV1 > 10% > 200 ml : FEV1 > 12% PEF > 15% FEV1 20%,, FEV1 15% : FEV1 >12% >200 ml : FEV1 >12% PEF >15% FEV1: 1 FVC: PEF: SABA: LABA: *. ** PEF PEF ([ PEF PEF] / PEF PEF ). 1. PEF 20%.. 가변적인호기기류제한을증명하기위해가장흔히사용하는기구는폐기능측 정기 (spirometry) 이다. 폐기능을측정할때에는정도관리가잘된기구로제대로 훈련받은사람이측정하여야한다. 일반적으로천식의진단을위해서는 1 초간 33

34 강제호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV1), 강제폐활량 (forced vital capacity, FVC), 최고호기유속 (peak expiratory flow, PEF) 등의수치를참고한다. 폐기능측정기에서측정된값중 FEV1 이 PEF 에비하여신뢰성이높다. PEF 수치는기계마다최대 20% 의차이를보일수있기때문에 PEF 를측정할때에는매번같은기계를사용하여야한다. 다른질환에서도 FEV1 이감소되는경우가있기때문에천식을진단하기위해서는 FEV1/FVC 의비율이감소되어있는 폐쇄성이상 이있는것을최소한번이상확인하여야한다. 성인에서이비율은 이상, 소아에서 0.8 이상이다 ( 표 2-1). 폐쇄성이상이확인되면기류제한의변화는 FEV1 이나 PEF 를통해비교한다. 호흡기증상이있는환자에서폐기능변화의폭이클수록그리고가변성이자주관찰될수록천식일가능성은높아진다 ( 표 2-1). 전형적인천식증상을호소하는성인에서 FEV1 이기저치에서 12% 이상이면서 200 ml 이상변하거나 PEF 가 20% 이상변하는소견이있으면천식을진단할수있다. 소아에서는 FEV1 이 12% 이상또는 PEF 가 15% 이상변화가있는경우천식을진단할수있다. PEF 의일중변동율은하루 2회측정치의차이를일일평균치에대한백분율로계산하고 1-2주동안이값을측정하여평균값을구한다. PEF 의일중변동율이성인에서 10% 이상, 소아에서 13% 이상이면가변성이있다고본다. PEF PEF PEF = x 100% 1/2( PEF + PEF) 매일혹은매방문시 FEV1 이나 PEF 를측정하여과도한변동성이확인되는경우, 기관지확장제에반응이있는경우, 흡입혹은전신적스테로이드제에대한 반응이있는경우, 기관지유발시험양성인경우가변성이있다고볼수있다. 만약환자가증상을호소할때측정한 FEV1 이정상범위인경우천식의가능성은낮다. 그러나기저 FEV1 이 80% 이상인환자에서도기관지확장제나질병조절제를사용한후임상적으로유의한폐기능향상이있을수있기때문에주의하여야한다. 정상예측치 ( 특히 PEF) 는개개인의특성을반영하는데에한계가있기때문에환자의개인최고치를정상의참고치로사용하는것이좋다. 기류제한의변동성은가급적치료전에확인하는것이좋다. 천식치료후폐기능이호전되면서기류제한의변동성이감소할수있고, 일부환자에서는시간이지남에따라기류제한이고정되거나비가역적으로변할수있기때문이다. 만약천식진단이어려운경우에는전문가에게의뢰하여야한다. 34

35 이미질병조절제를사용하고있는환자에서의천식진단은다음과같다 ( 표 2-2) (SABA: 4; LABA: 15 ).. FEV1 70% : FEV1 70% : 3.. (SABA: 4; LABA: 15 ).. :.. : FEV1: 1 SABA: 2 LABA: 2 Bronchial provocation test 기관지유발시험은메타콜린을이용하는방법이가장잘정립되어있고그외에히스타민, 운동, 과호흡, 만니톨등을이용할수있다. 메타콜린이나히스타민을이용한검사에서는 FEV1 이기저값에비하여 20% 이상감소하는경우, 과호흡, 고농도식염수, 만니톨등을이용한검사에서는 FEV1 이기저값의 15% 이상감소한경우기도과민성이있다고판정한다. 운동유발기관지수축의진단기준은검사를시행하는목적에따라달라질수있다. 의심되는증상이있는환자의확진을위해서는 10% 이상의기준을적용하는것이민감도를높일수있어추천되며, 증상이없는대상자들에게선별목적으로시행할경우에는 15% 기준 35

36 을적용해야위음성을배제할수있다 ( 근거수준 D/ 권고수준 : 높음 ). 기관지유발시험양성이나올수있는천식이외의질환으로는알레르기비염, 낭성섬유증, 기관지폐형성이상, 만성폐쇄성폐질환등이있다. 반면기관지유발시험이음성인경우에도증상이나임상양상을감안하여천식진단을고려할수있다. ( 표 2-1) 아토피란흔한알레르겐에대하여특이 IgE 항체를생산하는유전적소인을말한다. 아토피가있는사람에서호흡기증상이있으면천식일가능성이그만큼높아진다. 그러나이것이천식의특이적인것은아니고모든천식의표현형에서나타나는것도아니다. 아토피여부는피부시험이나혈청특이 IgE 항체의측정으로판정할수있다. 피부단자시험이아토피여부의진단목적으로가장흔히사용되는데이는비용-효과면에서우월하기때문이다. 그러나숙련된검사자가검사를시행하여야하고위양성과위음성반응의가능성이있기때문에해석에유의하여야한다. 영아에서는환자의협조가잘안되기때문에피부반응시험을시행하기어렵고그결과의신뢰성도떨어진다. 3세이상의소아천식환자대부분은피부시험에서양성소견을보인다. 혈청특이 IgE 항체의측정은피부시험보다우월하지않으며검사비용도비싸다. 그러나협조가되지않거나전신에피부질환이있는경우, 아나필락시스의위험성이있는환자, 식품알레르기가의심되는환자에서는특히혈청 IgE 검사가도움이된다. 천식증상이없는사람도특이 IgE 항체를가질수있으므로피부시험등에서양성반응이나왔다고해서그알레르겐이반드시천식의원인은아니라는사실에주의하여야한다. 그러므로검사에서양성으로나왔다고하여무조건회피를하는것은바람직하지않고의심되는항원에노출된후증상이악화된병력이있 는지등을확인하여야한다. 의심되는알레르겐이나자극물질로시행하는특이 적기관지유발시험은특히직업성천식의진단에도움이되는수가있으나위험 성등의문제로알레르기전문의가시행하여야한다. 천식환자의기도염증은객담내의호산구나호중구를관찰하여평가할수도있고호기내산화질소 (fractional concentration of exhaled nitric oxide, FENO) 를통해서도확인할수있다. 객담내호산구는전체염증세포중호산구가 3% 이상인경우, FENO 는 50 ml/sec 의속도로숨을내쉴때 25 ppb 이상인경우양성으로판독한다. 두가지검사모두천식에특이적인소견은아니고호산구성기관지염, 36

37 아토피, 알레르기비염등이있을때양성소견이나올수있으므로결과해석을할때주의가필요하다. 기침만을주소로내원한환자에서고려할감별진단으로는기침이형천식, 안지오텐신변환효소억제제 (angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor) 에의한기침, 위식도역류, 상기도기침증후군 ( 후비루증후군 ), 만성부비동염, 성대기능부전 (vocal cord dysfunction) 등이있다. 기침이형천식환자는다른증상이함께있는경우도있지만만성기침이가장주요한증상이고기도과민성을동반한다. 기침이형천식은주로소아에서더흔하며밤에증상이악화된다. 폐기능은정상일수있기때문에기류제한의변동성을확인하는것이중요하다 ( 표 2-1). 기침이형천식을진단할때에는호산구성기관지염과감별하여야하는데호산구성기관지염은기침과객담내호산구증가소견이있지만폐기능이나기도과민성이정상이다. 노인은호흡곤란등증상에대한인지도가낮고스스로의활동능력에대한기대도낮기때문에환자가증상을느끼지못하는경우가많다. 또한동반된다른질환이많아서천식의진단이어려울수있다. 활동과연관되거나야간에심해지는천명, 호흡곤란, 기침등의증상은천식뿐아니라좌심실부전에서도나타날수있다. 주의깊은병력청취와진찰, 심전도와흉부사진을이용하면진 단을확실히하는데도움이된다. 혈청내뇌나트륨이뇨펩티드 (brain natriuretic polypeptide, BNP) 측정이나심장초음파검사도진단에도움이될수있다. 흡연이나생물연료연소에장기간노출된병력이있는노인에서는만성폐쇄성폐질환혹은천식-만성폐쇄성폐질환중복증후군 (asthma COPD overlap syndrome, ACOS) 의가능성을고려하여야한다. 비만환자에서그렇지않은사람에비해천식이많지만비만자체도호흡기증상을유발할수있기때문에노력성호흡곤란을호소하는비만환자에서천식이의심되는경우에는기류제한을객관적으로증명하는것이중요하다. 37

38 진단및분류 소아천식진단 요약 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

39 천식의주요증상은기침, 호흡곤란, 천명, 가슴답답함등이다. 이러한증상은만성적일수도있고, 반복적인급성악화의형태로나타날수도있다. 증상의악화가호흡기바이러스감염과동반되는경우가많다. 소아에서천명을동반한기침은이기침의원인이천식임을시사할수있는중요한소견이다. 천식으로인한기침은만성적일수도있고재발성일수도있다. 그러나천식이외에도만성적이거나재발성인기침을유발할수있는다른질환들이많이있다는점을유념하여야한다. 소아환자의보호자들이천명이라고생각하는소리가천명이아닌경우가많이있다. 그러므로보호자가말하는쌕쌕거리는숨소리를천명이라고단정하여서는안된다. 천명을유발할수있는질환이천식이외에도많이있다는점도고려하여야한다. 천명이반복적이거나지속적인경우에는천식일가능성이높아진다. 천식이지속되고악화되면호흡곤란이동반될수있고운동에의하여호흡곤란이유발되기도한다. 소아천식환자에서알레르기비염이나아토피피부염이동반되거나알레르기질환의가족력이있는경우천식진단의가능성이높다. 흉부청진에서천명이들리는것이천식의가장특징적인진찰소견이다. 그러나증상이없는시기또는천식이조절되고있는시기에는천명이들리지않을수도있다. 환자가심호흡을할때만천명이들리는경우도있다. 그러므로환자가심호흡을하도록유도하고천명의청진여부를판단하는것이좋다. 상기도나입에서발생한소리가천명으로오인될수있으므로정확한청진기술로천명여부를잘판단하여야한다. 아주심한급성악화일때에는천명이안들릴수도있지만이경우다른호흡부전의징후가함께관찰되는경우가많다 세이하소아에서천식진단은쉽지않은경우가많다. 이연령에서는천식이외에도천명과기침을유발하는질환이흔하기때문이다. 특히 2세미만의소아에서는천식과관계없이호흡기바이러스감염에의하여천명이유발되는경우가흔하다. 또한 5세이하소아에게는일반적으로폐기능검사를시행하기가어렵다는점도이연령대환자에서천식진단을어렵게한다. 그러므로이연령에서천식은임상적으로진단하여야한다. 천명이반복적이면서 (1) 부모중최소한 1명이천식의진단을받은경우, (2) 알레르겐특이 IgE 양성, (3) 아토피피부염의과거력이나동반력, (4) 높은혈청총 IgE 수치, (5) 39

40 호흡기감염을동반하지않은천명, (6) 기관지확장제나전신적스테로이드제 에의하여천명이나호흡곤란이호전된경우에는천식일가능성이높다 :ICS + prn SABA 1~3 ( 2-1) 예?? ( 2-1) 예 예 아니오 예 아니오 아니오? 아니오? 아니오 예. ICS: ; SABA: 2 40

41 6 이연령에서천식진단방법은성인에서와동일하다 ( 그림 2-2). 병력과진찰에서천식이의심된다면폐기능검사를시행하여가역적인기류제한의존재를확인하는것이좋다. 가능한천식치료를시작하기전에폐기능검사를시행하는것이좋으나환자증상중증도에따라치료를먼저시작한후폐기능검사를시행할수도있다 소아천식진단에있어서동반하고있는다른질환유무에대한평가는매우중요하다. 대표적인동반질환에는빈번한감기, 알레르기비염, 세균성비부비동염등이있다. 천식이외에이런질환들을함께가지고있는환자가있다면동반질환에대한적절한관리가필요하다. 동반질환이적절하게관리되지않을경우천식의조절정도평가를부정확하게만들수있고이질환자체가천식의조절에도나쁜영향을미칠수있다

42 진단및분류 감별진단 요약 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

43 성인에서천식과감별할질환과특징적인증상은표 2-3 과같다 , 1,,,,, ( ),,,,, ( ),,,,, /,,,,,, 소아천식과감별할질환은다음과같다. 아래의질환들은연령에따른유병률 에차이가있으므로환자의연령을고려하여감별한다. 바이러스성세기관지염은주로 2세미만의소아에서발생한다. 천명을동반하는경우가많기때문에천식과의감별이필요하다. 반복적천명, 천식가족력, 아토피피부염동반또는과거력, 알레르겐특이 IgE 양성, 기관지확장제에대한반응유무, 전신적스테로이드제에대한반응유무등을판정하여이러한경우가있으면천식일가능성이높다. 43

44 한개의질환이만성적으로있는것이아니라여러개의급성호흡기감염이자주발생하는경우에천식으로오인할수있다. 천명이동반된기침유무가감별진단을하는데중요한항목이다. 이증후군은알레르기비염, 기타비염, 세균성비부비동염등을포함한다. 이질환은만성기침을유발하고알레르기비염의경우에는알레르기검사에서양성이라는점때문에천식과혼동을일으킬수있다. 천명의동반여부와폐기능검사에서가역적인기류제한여부를확인하여천식과감별할수있다. - 이질환은영아기에반복적인천명을일으킬수있는선천성질환이다. 천명은바이러스감염없이도발생할수있으나평소에는천명이들리지않다가주로호흡기감염이발생하면천명이들리는경우가많다. 기관-기관지연화증에의한천명은알레르기와관련이없고기관지확장제나스테로이드제치료에대한효과가없다는점에서천식과구분된다. 이질환은미숙아로출생하여호흡부전증후군을앓은환자에서발생한다. 호흡기감염에의하여천명을동반한심한기도폐쇄가유발된다. 미숙아호흡부전증후군의병력이있다는점이천식과의감별에서중요항목이다. 대부분의기도내이물질인경우환자는이물질을흡인하였다는병력을가지고있으나종종이러한병력이없어서진단이늦어질수도있다. 이물질의위치와기도를막은정도에따라천명이들릴수있다. 흉부 X선검사와컴퓨터단층촬영이진단에도움이된다. 기관지내시경은진단과치료를동시에할수있는방법이다. 소아천식환자에서위식도역류가동반될수있다. 천식환자에서위식도역류가많은이유와천식에미치는기전은잘밝혀져있지않으나위식도역류는기침과천명을유발할수있다. 44

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46 치료와모니터링 비약물치료 요약... 권고사항 ( A / : ). ( A / : ). ( A / : ). ( A, : ). ( A / : ). ( B / : ).. ( D / : )., ( D / : ) 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

47 천식은 방아쇠인자 라고하는환경요인, 식품, 바이러스감염, 대기오염, 약물등에의해서악화된다. 따라서위험인자 ( 흡연, 간접흡연, 직업성유발인자, 식품 / 첨가물, 약물 ) 에대한노출을감소시켜야천식을조절하고약물요구량을줄일수있다. 천식환자는주변환경에서흔히유발인자와접하게되므로이런인자들을완전히회피하는것은비현실적이며일상생활에지장을줄수있다. 현실적으로비약물치료가효과가있다는근거를제시하기는어렵고이를입증하기위해서는잘계획된임상연구가필요하다. 조기에흡입, 식품항원에노출되는경우추후알레르기감작과천식발생위험이증가한다. 이런위험은알레르기질환에대한가족력이있는고위험군소아에서흔히관찰된다. 단일또는다양한항원에대한회피방법이소아천식발생위험을감소시키는지는확실하지않다. 임신중또는출생후영유아기에집먼지진드기나동물털같은단일흡입항원이나식품항원에대한노출을감소시키는방법은천식에대한일차예방을위한측면에서권고하지않는다. 임신중산모가흡연하는경우영유아천명발생을증가시키고폐기능에도해로운영향을미친다.( 근거수준 A) 출생초기에간접흡연에노출되는경우추후지속적인천식발생과밀접한연관이있고항산화작용에중요한역할을하는유전자다형성과강한상호작용을나타낸다. 출산전이나출생초기에다른대기오염물질에노출되는경우간접흡연과마찬가지로영유아천명발생위험을증가시킨다. 이러한현상은간접흡연노출과항산화작용에중요한역할을하는유전자변이에의해서더악화된다 집먼지진드기집먼지진드기는전세계적으로가장흔한실내알레르겐이다. 생후초기에고농도의집먼지진드기항원에노출되는경우 3-7세이전집먼지진드기감작이발생할위험이증가한다. 집먼지진드기감작은천식을발생시키는중요한위험인자이다. 그러나집먼지진드기에대한노출을감소시키면천식발생이감소하는지에대한중재연구결과들은일관되지않았다. 47 동물항원생후초기에집에서애완동물을키우는경우추후천식이나다른알레르기질환발생위험을증가또는감소시키는지는분명하지않다. 따라서소아천식을예방하기위한방법으로애완동물을키우는것은권장하지않는다.

48 모유수유모유수유를시행하면재발성천명위험을감소시키지만천식발생을예방하지는않는다 ( 근거수준 D). 천식발생여부와상관없이모유가가지고있는다양한좋은점이있기때문에모유수유를권장한다 ( 근거수준 A). 고위험군인경우최소한 4개월이상모유수유를하는것이좋다. 가수분해분유가수분해분유를천식예방목적으로권장하기에는근거가부족하다. 대두분유는천식이나다른알레르기질환예방에효과가없다. 이유식이유식초기에계란, 우유, 땅콩, 견과류등의고항원성식품을섭취시키는것이소아천식발생위험을증가시킨다는근거는없다. 따라서소아천식을예방하기위해서이유식시작시기를늦추거나특정식품섭취를제한할필요는없다. 소아와성인에서과체중또는비만이천식발생위험을증가시킨다. 따라서비만한환자에게는천식과연관된호흡기증상을감소시키고전반적인건강을위해서체중감량을권고하여야한다. 예방접종자체가천식예방효과가있는지는불확실하다. 예방접종이천식발생을증가시킨다는근거가없기때문에모든소아예방접종은정상적으로시행되어야한다. 계란등식품항원감작은흡입항원감작이나천식이전에발생한다. 산전이나출생후식품항원회피요법은추후천식발생을예방하지못한다. 산전식품항원회피는영양학적으로산모와태아에게해로운영향을미칠수있다. -3 생선오일은고농도오메가 -3 지방산 (n-3pufas) 을함유하고있다. 서양식습관 은저농도오메가 -3 지방산 (n-3pufas) 과고농도오메가 -6 지방산 (n-6pufas) 을함 유하고있다. 이런식습관은천식등알레르기질환의발생과연관이있다고알 려져있으나소아천식발생을예방하기위해서산모가생선오일보충제를복 용하는것은권고하지않는다. 48

49 ( ) 임신중프로바이오틱스를섭취하는것이소아천식발생을감소시키는데효과가있다는근거는부족하다. 자연분만으로출생한경우재왕절개로출생한경우보다천식발생위험이감소한다. 직간접흡연은삶의질, 폐기능, 급성천식악화에대한응급약물이나흡입스테로이드제의효과를감소시킨다. 성인천식환자가금연하면삶의질이향상되고천식증상이호전되며약물요구량도감소한다. 부모가금연을한경우소아에서천식중증도가감소한다. 청소년이흡연하는경우지속적천식위험이증가한다. 천식이있는부모에게는흡연이자신과자녀에게위험하다는것을알려주고적극적으로금연을권장하여야한다 ( 근거수준 A). 규칙적인운동을하도록권장한다 ( 근거수준 A). 규칙적인운동이폐기능지표또는천식증상자체를호전시키지는않지만전반적인건강에도움이된다. 전통적으로천식환자에게수영을권장하였으나천식이적절히조절되고있다면운동의종류를제한할필요는없다. 그러나운동에의해천식이악화될수있으므로예방과관리에대하여주치의와상의하도록한다. 특정작업환경이천식악화와관련되는경우유발물질을제거하거나해당작업환경에노출되지않도록한다 ( 근거수준 A) 천식환자에게는이전에아스피린또는비스테로이드항염증제 (NSAID) 를사용한후천식악화를경험한적이있는지확인하고처방하여야한다. 안약이나경구베타차단제처방은각각환자에따라신중하게처방하여야한다. 심장질환치료를위해서베타차단제를처방하여야하는경우천식약물사용을금지할필요는없다. 49 집먼지진드기천식환자에서집먼지진드기같은흡입항원감작은흔히관찰된다. 이미집먼지진드기에감작된천식환자가집먼지진드기에노출되는경우천식유발인자

50 로작용한다. 매트리스커버, 진공청소기, 난방, 환기, 냉방, 세탁, 공기정화기, 이온화기, 살충제등집먼지진드기를제거하려는다양한방법들은천식증상을감소시키는데있어서뚜렷한임상효과는없다. 동물항원고양이나개와같은동물항원은감작된천식환자에서증상을악화시키는유발인자이다. 고양이를키우지않는집에서고양이털항원이발견되는경우공기정화장치나진공청소기를사용하면고양이털알레르기가있는환자에게도움이된다. 기타실내항원곰팡이항원노출이천식에의한입원이나사망률과강한연관성이있지만, 곰팡이에대한노출을감소시키면천식이조절되는지분석한비교임상연구는없다. 바퀴항원을회피하는방법이효과가있는지는확실하지않다. 집먼지진드기, 곰팡이, 실내오염물질들을감소시키기위해서습도를낮추고실내공기를환기시키는기계환기시스템을사용할수있다. 호흡훈련, 과환기감소기법같은행동프로그램은성인천식환자에서천식증상을감소시키고삶의질을향상시키며기관지확장제요구량을감소시킬수있지만폐기능향상에는효과가없다 ( 근거수준 A). 이런기법들은훈련된치료사의지도하에호흡수를감소시키고비강, 횡격막호흡을촉진하기위해서시행되어야한다. 호흡훈련은통합건강관리차원에서시행되어야한다. 요가나흡기성근육훈련같은다른호흡운동방법을권고하기에는근거가부족하다. 과일과야채가풍부한식단은전반적인건강에도움이될수있다 ( 근거수준 A). 8) 천식조절을향상시키기위해서체중을감량하는것은근거가부족하다. 그러나과체중환자가체중을감량하면다양한건강증진효과가있고천식증상도호전될가능성이있다 ( 근거수준 B). 50

51 최대한공해가없는난방과취사사용을권장하고자주환기를한다 ( 근거수준 B). 실내오염물질이천식악화에미치는영향에대해서는더많은연구가시행되어야한다. 예방접종을시행하는경우천식등의알레르기질환악화에영향을미치지않는다. 천식환자에게독감예방접종을권장한다 ( 근거수준 D). 천식환자에서폐렴구균접종을고려할수있고, 특히소아와노인및중증천식환자등중증의폐렴구균질환에이환될위험이높은환자에서폐렴구균접종을고려한다 ( 근거수준 D). 정신적스트레스가천식을악화시킬수있다. 이런경우이완요법과호흡훈련이효과적일수있다. 불안감이나우울증이있는천식환자는정신과상담을받도록한다 ( 근거수준 D). 꽃가루와곰팡이가많이날리는계절에는창문을닫고실외활동을자제하여야한다. 에어컨사용이실내의실외흡입항원농도를감소시킬수있다 ( 근거수준 D). 천식환자들이다양한오염물질에노출되는경우흡입항원에대한면역반응이증가한다. 대기오염물질은급성천식발작과만성천식증상을악화시킨다. 혹한기, 낮은습도, 대기오염이심각한경우야외활동을자제하여야한다 ( 근거수준 D) 특정식품에의한천식악화가확실하게규명되지않은경우식품이나첨가제섭취를제한하지않는다. 경구유발시험으로입증된식품알레르기가있는경우특정식품섭취제한으로천식악화를감소시킬수있다 ( 근거수준 D). 오메가 -3, 항산화제, 프로바이오틱스등이천식증상을호전시킨다는근거는 부족하다. 51

52 치료와모니터링 약물유지치료 요약.,. (,, ).,., 2. 2 (rapid-acting). (long-acting) 2.,. 권고사항 ( 3-1) 2015 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

53 3-1 천식의치료목표는 1) 환자가최상의천식조절상태에도달하고 2) 최소한의 약물로천식조절상태를잘유지하는것이다. 천식치료약제는다음과같은세 범주로분류할수있다. : 천식조절을위해서규칙적으로사용하는약제. 기도염증, 천식 증상, 급성악화와폐기능저하의위험을감소시킨다. : 천식증상이발생했을때증상경감을위하여필요시사용할수 있는약제. 운동유발천식을예방하기위해운동전에사용할수도있다. 증 상완화제가필요하지않을정도로천식조절상태를잘유지하는것이천식 치료의목표이다. : 고용량의질병조절제를사용함에도불구하 고증상이지속되거나급성악화가있을때고려할수있는치료. 천식이진단되면최대한빨리질병조절제를시작하여규칙적으로꾸준히사용 하는것이바람직하다. 천식이발생하고 2-4 년내에흡입스테로이드제를시작 하지않으면결국더고용량의흡입스테로이드제를사용하여야천식조절이 가능하며폐기능호전정도도낮다. 진단초기에선택할수있는질병조절제는 표 3-1 과같다. 1 1 * 1 ( D) * ( D), 2, 1 ( B) 2 ( A), ** 1 / ( A), / 2 ( A), ( A), / 2 ( D) 53 * : 3-9, **6

54 진단초기질병조절제로치료를시작하기전에는다음과같은사항을고려하여야한다. 가능하다면천식을진단하게된근거를기록한다. 치료시작전환자의증상조절정도, 위험인자, 폐기능을기록한다. 약제를선택하는데에영향을미치는인자들 ( 환자의특징, 표현형, 선호도, 경제적상황, 기술적인문제등 ) 을고려한다. 흡입제사용이가능할지를반드시평가한다. 각치료단계에서선택할수있는방법의효능에차이가있을수있지만환자개개인이처한상황에따라표 3-2의내용을고려하여가장적절한질병조절제를선택한다. 3-2, , 4, 5, ( :,, ) 54

55

56 치료와모니터링 약물종류 요약.. 2.,.. / 2 IgE 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

57 권고사항. ( C/: ). ( A/: ). ( B/: ). 2 2 ( A/: ). 2 ( A/: ). / 2 IgE ( A/: ). / 2 (tiotropium) ( A/ : ) ( B/ : ). 57

58 흡입스테로이드제는지속성천식을치료하는항염증약제중가장효과적이다. 흡입스테로이드제는기도염증을조절하고기도과민성을호전시키며폐기능을개선시킨다. 이를통해임상적으로는천식증상을감소시켜환자의삶의질을개선하고천식악화의빈도와천식사망률을줄인다. 그러나약제의사용으로천식을완치시킬수는없으므로흡입스테로이드제를중단하면수주에서수개월내에다시천식증상이악화될수도있다. 흡입스테로이드제의효능과생체이용률은약제마다차이가있지만그차이에대한연구가많지않다. 그이유는흡입스테로이드제의용량-반응관계에서용량증가에따라효능이비례하지않기때문이다. 표 3-3은동등한효능을보이는흡입스테로이드제의대략적인용량을제시하였다. 또한저용량, 중간용량, 고용량등으로분류하긴하였지만모든약제에대해서명확히용량-반응관계가증명되지는않았다. 일부스테로이드제는약제를투입하는기구에따라효능이달라지기도한다. 또한흡입스테로이드제의반응도는환자개개인에따라매우다양하다는점도고려하여야한다. 흡연자는흡입스테로이드제의효능이감소하므로투여용량을증가시키는것이필요할수있다. 일반적으로효과적인천식조절을위하여흡입스테로이드제의용량을증가시키는것보다질병조절제중다른약제를추가하는것이더낫다. 그러나천식조절이만족스럽지못한경우흡입스테로이드제용량을올리면심한천식악화를줄일수있다. 증상과염증표현형에따라반응정도가다르지만흡입스테로이드제의용량과천식의중증급성악화의 예방사이에는명확한상관성이있다. 3-3 ( g / ) ( g / ) ( g / ) Beclomethasone dipropionate (CFC * ) > >1000 Beclomethasone dipropionate (HFA ** ) > >400 Budesonide (DPI ) > >800 Ciclesonide (HFA ** ) > >320 Fluticasone propionate (DPI, HFA ** ) > >500 * CFC: chlorofluorocarbon (), ** HFA:hydrofluoroalkane (), DPI: 58

59 흡입스테로이드제는소아연령에서도가장효과적인질병조절제이다. 5 세이 하소아에서의흡입스테로이드제치료는일반적으로연장아에서와유사한임 상효과를나타내지만흡입기의종류와환자의사용능력에따라치료효과가 다를수있다. 각연령별로흡입기의종류에따라동등한역가를나타내는흡입 스테로이드제의일일용량을표 3-4 와 3-6 에정리하였다 ( g / ) ( g / ) ( g / ) Beclomethasone dipropionate(cfc * ) > >400 Beclomethasone dipropionate (HFA ** ) > >200 Budesonide (DPI ) > >400 Budesonide (nebules) > >1000 Ciclesonide 80 > >160 Fluticasone propionate > >500 * CFC: chlorofluorocarbon (), ** HFA:hydrofluoroalkane (), DPI: ( /day) Budesonide (MDI + ) 200 Budesonide (nebules) Fluticasone propionate (HFA * ) 100 * HFA: hydrofluoroalkane () 국소부작용으로구인두캔디다증, 목소리변성, 상기도자극에의한간헐적기침등이있다. 정량분사흡입기를사용하는경우스페이서 (spacer) 를사용하면국소부작용을줄일수있다. 약제흡입후구강세척 ( 입안을물로헹구고가글하여뱉어냄 ) 을하면구강캔디다증을줄일수있다. 구인두약제침착을줄인새로운제형 ( 예 : 시클리소니드 ) 이나흡입기를사용하면스페이서나구강세척을하지않아도국소부작용이적다. 59 흡입스테로이드제의일부는폐에서흡수되어전신적부작용이나타날수있

60 다. 이러한부작용은흡입스테로이드제의용량, 효능, 사용한투여기구, 생체이용률, 간에서일차통과효과및반감기등에따라다르고, 흡입스테로이드제의종류에따라전신적효과도차이가난다. 시클리소니드, 부데소니드, 플루티카손등은비슷한효능을보이는용량을사용하였을때상대적으로전신적효과가적다고알려져있다. 현재까지의연구결과를종합하면부데소니드 800 μ g/ 일혹은비슷한정도의용량으로사용하면전신적인부작용이매우적다. 고용량흡입스테로이드제를장기간사용하면전신적부작용이나타날수있는데, 흔한것으로피부멍, 부신억제, 골밀도감소등이있다. 흡입스테로이드제를사용하는성인에서시행한환자-대조군연구의메타분석에따르면노인에서부데소니드 1,000μg/ 일 ( 또는동등효능용량 ) 증가할때마다척추외골절의상대위험도가 12% 증가하지만, 이위험도는노인골절에있어서다른일반적인위험인자보다는강도가약한것이다. 흡입스테로이드제가백내장, 녹내장과관련성이있다는증거는부족하다. 이러한부작용에대한임상적인중요성을판단하는데고용량의흡입스테로이드제를사용하는중증천식환자가경구스테로이드제도동시에사용하기때문에두약제의효과를분리해서평가하기가어렵다. 성인천식환자에서흡입스테로이드제를사용하면폐렴의발생률이증가된다는일부보고는있으나증가되지않는다는보고도많다. 반면성인천식환자에서흡입스테로이드제치료의이익은명확하므로성인천식환자에서는흡입스테로이드제치료가권고된다 ( 근거수준 C). 소아에서하루베클로메타손 400 μg이넘는용량의흡입스테로이드제를사용하는경우성장속도저하나부신기능억제와같은전신적부작용이발생할수있다. 특히 5세이하의소아에서고용량흡입스테로이드제를사용하는경우부작용의가능성을염두에두고주의깊게모니터링하여야한다. 부작용을줄 이기위해증상을조절하고악화를줄일수있는가장적은양의스테로이드제용량을선택하여야하며 1년에 1회이상신장을측정하고기록하여야한다. 또한안면마스크나네뷸라이저를이용하여흡입스테로이드제를투여하는경우발진과같은국소부작용을피하기위해흡입후바로코와입주변의피부를닦도록한다. / 2 지속성흡입베타2 항진제에는포모테롤 (formoterol) 과살메테롤 (salmeterol) 이있으며, 기도염증을억제하는효과가없기때문에천식환자에게단독으로는사 용하지말아야한다. 흡입스테로이드제와함께사용할경우가장효과적이며 60

61 중간용량의흡입스테로이드제로천식이조절되지않을때지속성흡입베타2 항진제를추가하는것이좋다. 이는흡입스테로이드제단독요법에비해천식증상과야간증상을감소시키고폐기능을호전시키며속효성베타2 항진제사용을줄인다. 또한천식악화의발생을줄이고천식관련입원위험을감소시키며대부분의환자에서좀더빨리천식조절을달성할수있고흡입스테로이드제의필요용량을줄일수있다. 흡입스테로이드제와지속성흡입베타2 항진제를함께사용하는것이더효과적이기때문에두약제를혼합한흡입기가널리사용되고있다 ( 플루티카손 / 살메테롤, 부데소니드 / 포모테롤, 플루티카손 / 포모테롤, 베클로메타손 / 포모테롤 ). 이혼합제는환자가사용하기편리하여치료순응도를높일수있다. 부데소니드 / 포모테롤복합제는증상완화제와유지치료의두가지목적으로사용할수있다. 즉유지치료로부데소니드 / 포모테롤복합제를사용하는천식환자에게필요할때추가로사용하면심한급성악화를예방하는효과가있다. 살메테롤과포모테롤은기관지확장효과와기관지수축예방효과는유사하지만포모테롤이살메테롤보다작용시작이빨라증상예방목적뿐아니라증상완화제로사용할수있다. 부데소니드 / 포모테롤 160/4.5μg 기준으로하루 8회를넘지않도록사용하는것을추천한다. 또한운동유발기관지수축을예방하는데에도지속성베타2 항진제를흡입스테로이드제와병합하여사용할수도있는데속효성흡입제에비해예방효과가오래지속될수있다. 5세이하의소아에서흡입스테로이드제 / 지속성흡입베타2 항진제의병합요 법에대한효과와안전성에대한자료가충분하지않다. 지속성베타2 항진제인포모테롤은작용시작이빠르므로성인과소아모두에서증상완화제로사용할수있으며속효성베타2 항진제와동일한효과를보인다 ( 근거수준 A). 또한피부에붙일수있는패치형태의베타2 항진제로툴로부테롤 (tulobeterol) 을이용할수있으며한번붙이면혈중농도가 24시간동안유지된다. 그러나흡입스테로이드제를사용하지않으면서지속성베타2 항진제만반복적으로사용하는것은천식악화의위험을증가시키므로추천하지않는다. 지속성흡입베타 2 항진제의부작용은심혈관자극, 골격근진전, 저칼륨혈증 61 등이있으나경구제제보다부작용이더적다. 속효성흡입베타 2 항진제와지

62 속성흡입베타2 항진제를규칙적으로사용하면상대적으로효과가떨어질수있다. 살메테롤이소수환자에게천식관련사망위험을증가시킬가능성이있다는보고가있어미국식약청 (the US Food and Drug Administration, FDA) 과캐나다보건청 (Health Canada) 은지속성흡입베타2 항진제를흡입또는경구스테로이드제대신사용하지말고항상흡입스테로이드제와함께사용하도록권고하였다. 최근까지의대부분의메타분석연구에서지속성흡입베타2 항진제를흡입스테로이드제와같이사용하는경우천식관련입원율이나사망률은증가하지않는것으로조사되었다 ( 근거수준 B). 지속성흡입베타2 항진제와흡입스테로이드제의병합요법은흡입스테로이드제단독에비해증상조절, 폐기능개선, 천식악화빈도감소에우월한효과를보이며흡입스테로이드제로조절이되지않는환자에서효과적인질병조절제로사용할수있다. 단흡입스테로이드제단독으로충분히조절될수없는환자에서사용하여야하며조절상태에이르면지속성흡입베타2 항진제는중단하고흡입스테로이드제를유지하도록한다. 류코트리엔조절제에는류코트리엔수용체길항제인몬테루카스트 (montelukast), 프랜루카스트 (pranlukast), 재퍼루카스트 (zafirlukast) 등이있다. 여러임상연구에의하면류코트리엔조절제는기관지확장효과가약간있고기침같은천식증상을줄이며폐기능을호전시킨다. 또한기도염증을감소시키고천식악화를줄인다. 류코트리엔조절제는아스피린과민성천식환자에서는특히효과적이다. 일반적으로경증지속성천식환자에게흡입스테로이드제대신사용할수있으나류코트리엔조절제의단독사용은저용량흡입스테로이드제보다효과 가적어이미흡입스테로이드제를사용하는천식환자가류코트리엔조절제로바꾸면천식이조절되지않을위험이있다 ( 근거수준 A). 흡입스테로이드제에추가하여사용하면스테로이드제용량을줄일수있고저용량이나고용량흡입스테로이드제로조절이되지않을때류코트리엔조절제를추가하면증상조절에도움이된다 ( 근거수준 B). 그렇지만이런추가약제로서의효과는지속성흡입베타2 항진제보다열등하다는것이여러연구를통해서보고되었고 ( 근거수준 A), 단지한연구에서만비슷한수준으로악화를예방하였다고보고하였다. 5 세이하의소아에서도류코트리엔조절제가증상을감소시킬수있으며저용 량의흡입스테로이드제사용으로충분히조절이되지않는소아에서추가요 62

63 법으로천식악화의빈도를줄일수있다. 천식유지치료가필요한 2세미만의소아에서류코트리엔조절제사용을고려해볼수있다 ( 근거수준 A). 또한바이러스감염과연관하여재발성천명을나타내는소아에서류코트리엔조절제를규칙적으로사용하는경우천식증상을감소시킬수있다. 일부연구에서는바이러스에의해천명음이들리는 2-5세소아에서류코트리엔조절제를단기간 (7-20일) 투여하였을때증상호전에도움이되는것으로보고하였으며이는천식예측지수 (asthma predictive index, API) 가양성인소아에서특히효과적이었다. 류코트리엔조절제는부작용이거의없는것으로알려져있지만두통, 어지러움, 피로감등가벼운중추신경계부작용이매우드물게발생할수있다. 최근연구에의하면척-스트라우스증후군 (Churg-Strauss syndrome) 과류코트리엔조절제사이에는아무런관련성이없었다. 그러나척-스트라우스증후군은매우드문질병으로천식중증도와밀접한상관관계가있어그연관성을완전히배제하기는힘들며추가적인연구가필요하다. 테오필린은기관지확장제이고저용량에서어느정도의항염증작용도있다. 서방형제형이있어서하루 1회또는 2회용법으로사용할수있다. 장기간사용하는질병조절제로서테오필린의효능을다른질병조절제와비교한연구는부족하다. 기존연구결과로판단하면서방형테오필린은흡입스테로이드제에비하여천식조절효과는상대적으로약하다 ( 근거수준 B). 흡입스테로이드제를사 용하여천식이조절되지않으면추가약제로테오필린을사용할수있다. 그러 나흡입스테로이드제에추가하여사용하는약제중서방형테오필린은지속성 흡입베타 2 항진제보다효과가적다. 테오필린의부작용은고용량 ( 10 mg/kg/ 일 ) 을사용하는경우에흔하지만용량을주의하여선택하고부작용발생을잘모니터링하면줄일수있으며일반적으로계속사용하다보면부작용이경감되고사라진다. 부작용으로는위장관증상, 무른변, 부정맥, 경련발작등이있고심지어는사망하는경우도있다. 구역이나구토는가장흔한초기부작용이다. 혈청테오필린농도를측정하여야하는경 63 우는고용량을사용하기시작한경우, 일상용량에서부작용을보이는경우, 치

64 료효과가예상에미치지못하는경우, 테오필린의대사에영향을준다고알려진경우등이다. 예를들면, 발열, 임신, 항결핵제등은테오필린혈중농도를감소시키지만간질환, 심부전, 일부약제 ( 씨메티딘, 퀴놀론계일부, 마크롤라이드계일부 ) 등은부작용위험을증가시킨다. 항염증효과를기대하고사용하는저용량의테오필린또는독소필린은부작용이적어혈중농도를측정할필요가없다. 2 속효성흡입베타2 항진제 ( 예 : 살부타몰 ) 는천식의급성증상완화를위해제일먼저선택되는약제이며, 운동전에운동유발성천식증상을예방하기위해사용되기도한다. 증상악화시속효성흡입베타2 항진제를반복적으로사용하면증상악화인자가없어지거나질병조절제가효과를나타내기전까지증상을개선시킬수있다. 지속성베타2 항진제인포모테롤은빠른발현시간덕분에증상개선을위해사용되는데흡입스테로이드제를유지하고있는환자의경우에한해서증상완화제로사용할수있다. 증상이개선되어안정화되면증상완화제를주기적으로계속사용하기보다는증상이있을때필요에따라사용하기를권장한다. 또한증상완화제를이틀이상지속적으로사용하게되는경우는천식이조절되지않고있음을시사하는것이다. 이런환자에서는현재유지하고있는치료에대한재평가가필요하다. 천식악화가있는환자의증상이베타2 항진제에반응하지않는경우단기간의경구스테로이드제의치료를고려하여야한다. 흡입제에비해경구베타2 항진제를투여했을때진전, 빈맥등과같은전신적부작용이현저하게나타난다. IgE 항 IgE 항체 (omalizumab) 는혈액내를순환하는 IgE 에결합하는단클론성항체로혈청 IgE 수치를감소시킨다. 고용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제를사용하면서도폐기능이감소되어있고천식악화가자주발생하는아토피성천식환자에서항 IgE 항체치료를고려해볼수있다 ( 근거수준 A). 매 2-4주마다피하로주사하는데항 IgE 항체사용후천식조절이향상되어증상이줄어들고급성악화가의미있게감소한다. 타장기에부작용이없는안전한약이지만국소피부반응, 아나필락시스 ( 기도수 축, 저혈압, 실신, 혈관부종 ) 가드물게발생할수있으므로반드시의료진의감독아 64

65 래에서투여하여야하며투여후 2시간이상관찰이필요하기때문에항 IgE 항체치료를위하여전문가에게의뢰하는것이권고된다. 질병조절제를꾸준히사용하는데도불구하고증상이조절되지않는경우경구스테로이드제를장기간사용하는것이필요하다. 그러나부작용의위험이크기때문에가능한장기간사용을피하고, 어쩔수없이투여가필요하다면전신적부작용을최소화하도록노력하여야한다. 경구투여가근육또는정맥주사보다바람직한데, 그이유는염류코티코이드효과가적고반감기가비교적짧으며횡문근에대한부작용이적기때문이다. 경구또는비경구스테로이드제를장기간사용했을때전신적부작용으로쉽게멍이들거나골다공증, 고혈압, 당뇨병, 시상하부-뇌하수체-부신축억제, 백내장, 녹내장, 비만, 피부얇아짐, 근력약화등이발생할수있다. 천식환자중장기간전신적스테로이드제를사용하는경우골다공증을예방하는치료를하여야한다 ( 표 3-6). 또한결핵, 기생충감염, 골다공증, 녹내장, 당뇨병, 심한우울증, 소화성궤양이있는환자에서특히주의하여야하며, 동반질환에대해함께진료를받아야한다. 드물지만경구스테로이드제를사용하다가중단하면부신부전이발생할수있고척-스트라우스증후군과같은잠재된질환이드러나기도한다. 전신적스테로이드제를단기간사용한경우에도치명적인헤르페스바이러스감염이발생하였다는보고가있다 mg/ 6-5 mg/ ( 2,000 mg / ) - T score < -2.5, Z score < ,,, 10 : ( A). 10 : ( A).

66 흡입스테로이드또는흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제투여에도불구하고증상이조절되지않고기도폐쇄의증거가지속되는환자에서지속성항콜린성기관지확장제 (tiotropium) 를추가하면폐기능개선과증상완화제의사용감소를기대할수있다근거수준 A. 또한베타2 항진제투여에의한부정맥, 진전등의부작용이있는환자에서기관지확장제로대체할수있다. 특히고정기류제한이동반된환자에서는흡입스테로이드제를 2배증량하는것보다우월하다. 그러나근거를확실히하기위해서는장기간의연구가더필요하다. 대표적인부작용으로는구강건조, 쓴맛, 복통, 변비, 발음이상등이있다. 환경관리와흡입스테로이드제를포함한적절한약물치료를시행중인환자에서면역요법은천식증상과기도과민성감소에일부추가적인효과를나타낸다. 피하주사를통한항원특이면역요법은아토피성천식에서위약군에비하여우월한효과를보인다. 피하면역요법에사용하는항원에는집먼지진드기, 꽃가루, 개, 고양이, 곰팡이등이있다. 천식환자에서피하면역요법은증상점수, 약물요구량을감소시키고, 알레르겐특이또는비특이적인기도과민성을개선시킨다. 그러나흡입스테로이드제와면역요법의효과를직접비교한연구에서는흡입스테로이드제의효과가우세한결과를보였다. 면역요법은치료효과를극대화하고부작용을최소화하며부작용발생시적절히대처하기위하여알레르기전문의가시행하여야한다. 흔하게나타나는국 소부작용은주사부위가가렵고붓는것으로심하면대증요법과함께면역주사용량을조정하여야한다. 전신적부작용으로는비염혹은천식증상이악화될수있고드물게치명적인아나필락시스도나타날수있다. 심각한부작용발생에대처하기위해주사후병원에서 30분이상관찰하여야하며면역주사실에는응급상황에사용할수있는에피네프린, 압박대, 산소흡입기, 정맥용수액제제, 항히스타민제, 스테로이드주사제, 혈압상승제등을준비하여야한다. 설하면역요법은피하면역요법에비하여비교적안전하고부작용이적어관심 이증대되고있다. 또한최근의성인과소아천식환자를대상으로한연구에 의하면천식증상조절과폐기능에약간의호전효과를보였다 ( 근거수준 B). 그러 66

67 IgE :, ),, (5 ) 나현재성인천식환자를대상으로한연구가부족하고대상환자의선택과관 리가매우중요하므로일상적인천식치료에사용하는것은권장하지않으며 알레르기전문의가선택적으로신중하게시행하여야한다. 설하면역요법의흔한부작용으로는입술과구강점막의가려움증이있으며전 신적부작용은드물지만아나필락시스가발생하는경우도보고되었다. 천식환자에서면역요법의적응증은표 3-7 과같고원인알레르겐에의한 IgE 매개반응과증상과의연관성이확실한경우가대상이된다. 금기증에는전신적 면역질환이나악성종양이있는경우, 과민반응발생시에피네프린의사용이불가능한경우, 베타차단제를매일복용하여야하는경우등이있다. 상대적금기증에는유아와중증천식환자가해당되며임신중에는면역요법을시작하지않는것이원칙이나면역요법을시행중인환자가임신한경우에는중단할필요는없다. 중증천식환자에서경구스테로이드제를감량할목적으로여러가지질병조절제들이나와있다. 이약제들은천식전문가의감독아래일부환자에게선택적 67 으로사용하여야하며이약제가스테로이드제용량을줄이는효과가있지만

68 심각한부작용이있음을감안하여야한다. 두개의메타분석에서저용량메토트렉세이트 (methotrexate) 가스테로이드제용량을줄이는효과가있었으나부작용빈도가상당히높아스테로이드제를대신하기에는불충분한것으로보고하였다. 일부환자에서싸이클로스포린 (cyclosporin) 과금 (gold) 을투여하였을때긍정적인효과가보고되었다. 마크롤라이드를메틸프레드니솔론 (methylprednisolone) 과함께사용할때스테로이드제용량을줄이는효과가있으나이는마크롤라이드가스테로이드제대사를줄이는효과때문일것으로생각된다. 마크롤라이드를장기적으로사용할때항염증효과가있는지에대한연구가진행중이다. 면역글로불린을정맥으로주사하는것은권장하지않는다. Tumor necrosis factor(tnf)-α 차단제는중증천식에서사용하지않는쪽이바람직한것으로보인다. 현재까지대부분의무작위대조연구에서이러한치료들이나타내는폐기능이나증상개선의효과가뚜렷하지않았다 ( 근거수준 B). 그러나특정표현형을가진일부중증천식환자군에서의효과에대해서는추가적인연구가필요하다. 마크롤라이드는구역, 구토, 복통등이흔하며때로는간독성을나타낸다. 메토트렉세이트는위장관부작용이있고드물지만간독성, 미만성폐실질질환, 혈액학적부작용, 기형등을일으키기도한다. 68

69

70 치료와모니터링 성인천식유지치료와모니터링 요약 1 2.,,.,,,. 3..., 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

71 권고사항 ( B/: ). 2 (A/: ). 2 ( A/: ). 2,, ( A/: ). /. ( A/: ). / 2 / 2 ( B/: ). 1 / / 2 ( A/: ). 5 4 IgE (omalizumab) ( A/: ). 1 ( D/: ). ( A/: ).

72 천식초기치료가시작되면향후의유지치료는매방문시마다 1) 평가, 2) 치료약제조정, 3) 반응확인의단계에따라결정되어지속적으로천식을조절하게된다. 천식조절상태를잘유지하고급성악화, 고정기류제한, 약제부작용을최소화하기위해서질병조절제를단계적인접근방식으로조정하여야한다 ( 그림 3-1). 3개월이상천식이잘조절되면환자에게효과적인약제의최소용량을찾기위해치료단계를낮출수있다 ( 표 3-9). 2-3개월의질병조절제치료에도증상이지속될때치료단계를높이기전에다음과같은점을확인하고교정해야한다. 부정확한흡입제사용 약제를잘사용하지않음 지속적인알레르겐등원인물질노출 호흡기증상에영향을미칠수있는다른질환의동반 잘못된진단 천식조절은 현재의증상조절 과 미래의위험 을포함한다 ( 표 3-8). 천식조절을평가할때에는전자와후자가모두포함되어야한다. 천명, 흉부불편감, 호흡곤란, 기침등증상은다양하게나타나며환자에게부담이된다. 환자가느끼는주관적인증상의빈도와중증도를직접적으로질문하여야한다. 천식조절상태를평가하는방법으로천식조절검사 (Asthma Control Test). 천식조절설문 (Asthma Control Questionnaire), 천식치료평가설문 (Asthma Therapy Assessment Questionnaire), 천식조절점수체계 (Asthma Control Scoring System) 등여러가지가개발되었는데의료진이환자의천식조절상태를평가하거나환자가서면화된천식행동지침의일환으로자신의상태를평가하는등다양한용도로이용되고있으며그유용성이검증되고있다. 표 3-8과같이지난 4주간의증상을 4가지항목에대해조사하여천식증상조절정도를평가한다. 환자가급성악화, 고정기류제한, 약물유해반응의위험이있는지평가한다. 천식증상은그자체로급성악화의중요한위험인자이지만, 다음과같은이유로천식조절을평가하는데충분하지않다. 72

73 천식의기도염증이치료되지않더라도베타항진제등의사용으로증상이없을수있다. 호흡기증상이천식이외의다른동반질환에서기인할수있다. 불안, 우울등심리적인요인이영향을미칠수있다. 어떤환자는낮은폐기능에도증상을못느낄수있다. 천식증상조절과미래위험은각각다른요인의영향을받으므로단순히그점수가합산되기어렵다. 또한각각다른치료적접근이필요하다

74 *,. FEV1, 3-6,. 200 FEV 1 ( < 60%), :, :,,, 12 1 :,, FEV 1,,, :, :, * 74

75 폐기능검사결과는그자체로천식증상과반드시높은상관관계를가지는것은아니다. 폐기능검사결과한가지만가지고천식조절정도를판단할수없으며천식증상과함께임상적으로고려하여야한다. 그러나증상의빈도를보정한다고하더라도낮은 FEV1 은급성악화의강력한위험인자이다. 천식에서낮은 FEV1( 특히 FEV1< 60%) 은증상과관계없이급성악화의위험인자이다. 폐기능이낮은데증상이없다면활동에제한이있거나기류제한을잘인지하지못할가능성을생각해보아야한다. FEV1 이정상인데도지속적인증상이있는경우심장질환에의한호흡곤란이나후비루, 위식도역류에의한기침등다른원인을고려하여야한다. 질병조절제를사용하는중에도뚜렷한기관지확장제반응 ( 살부타몰흡입 분후 FEV1이기저치보다 > 12% 이면서 > 200 ml 증가 ) 이있다는것은천식이잘조절되지않고있다는것을시사한다. 규칙적으로질병조절제를사용하기시작하면 FEV1 은수일내로호전되기시작하여 2개월정도지난후에는최고수치에이른다. 환자의최고 FEV1 은향후비교에기준이되므로기록해두어야한다. 어떤환자는평균보다가파른폐기능저하와고정기류제한을보인다. 이경우고용량흡입스테로이드제나전신적스테로이드제를사용하여 FEV1 회복정도를확인할수있으나반응이없을경우에는중단하여야한다. 천식중증도는증상조절을위해필요한약제의단계와급성악화를바탕으로후향적으로평가한다. 수개월동안질병조절제를사용하면서증상이잘조절되어치료단계를낮추는시도를했던환자에서중증도를평가할수있다. 천식중증도는한환자에서도시간이지나면서변할수있는지표이다 경증천식 : 1-2단계치료로잘조절되는천식. 중등증천식 : 3단계치료로잘조절되는천식. 중증천식 : 4-5단계치료가필요한천식또는 4-5단계치료에도조절되지않는천식 75

76 대부분의환자들에서증상조절이잘되는경우급성악화를감소시킬수있다. 흡입스테로이드제를천식치료에사용한이후천식환자들은증상조절, 급성 악화감소, 사망률감소, 폐기능호전등모든측면에서큰개선을경험하였다. 그러나일부중증천식에서는평소증상조절이잘됨에도불구하고급성악화 가자주나타나기도한다. 그러므로천식조절에는 현재의증상조절 과 미래 의위험 이동시에포함되어야한다. 조절에기반을둔천식치료단계는그림 3-1 과같다. 중증천식또는일부치료가어려운천식에서는치료단계조정을위하여다음 과같은대안적인전략이사용되기도한다. 객담을지표로한치료단계조정 : 급성악화를줄인다는보고가있으나 검사가능한기관이제한적이다. 호기산화질소 (FENO) 를지표로한치료단계조정 ICS 3 ICS / LABA 4 / ICS / LABA 5 (, IgE ) ICS / ICS ICS + ( ) ICS + ( ) ICS/LABA + (/ ) 2 2, ICS / ICS: ; LABA: 2 76

77 환자의현재천식조절상태에따라약제를선택한다. 예를들면, 천식이현재의치료로조절되지않으면천식조절상태를달성할때까지치료단계를올려야한다. 천식이조절된상태로최소한 3개월동안유지되면치료단계를낮추어볼수있는데이는천식조절상태를유지하면서치료단계와약제의투여량을최소화시키기위해서이다. 천식이부분적으로조절되고있으면기존에투여중이던약제의용량을늘리거나추가적으로약제를투여할수있는지를고려하고이러한치료가안전성이나비용면에서합리적인지그리고천식조절을달성하여환자를만족시킬수있는지를판단하여치료단계를올릴것을고려하여야한다. 이러한이론적배경을근거로하여그림 3-1을제시하였는데각의원이나병원별로비용이나선호도등을고려하여융통성있게적용하도록한다. 천식환자가사용하는대부분의약제는다른만성질환에사용하는약제와비교하면부작용대비효능이상당히좋은편이다. 각치료단계마다대안으로선택할수있는질병조절제를제시하고있는데이들의효능은동일하지않지만적용이가능하다. 1단계에서 5단계로올라갈수록치료효능이더큰약제를선택하게된다. 5단계에서약제를선택할때에는우선해당약제를구할수있는지부터알아보고약제의안전성도평가하여야한다. 1-5단계치료과정모두에서환자의증상을신속히개선하기위하여증상완화제인속효성기관지확장제를사용하여야한다. 그러나증상완화제를자주사용한다는것은천식이조절되지않는다는뜻이므로치료단계를올려야한다. 증상완화제를사용할필요성을줄이거나없애는것이천식치료의중요한목표이며이를통해서치료성공을가늠할수있다. 치료 2단계부터 5단계까지사용할 수있는여러가지질병조절제가있다. 1 : 1단계치료는필요할때 2 이다. 그러나속효성베타2 항진제는천식환자에서단독으로사용할경우그안전성이불충분하여한달에한번이하의주간증상이있거나증상이수시간내로호전될때, 야간증상과폐기능감소가없을때에만제한적으로사용하여야한다. 증상이자주발생하고야간증상, 폐기능감소가동반되어있으면질병조절제를규칙적으로투여하여야한다 ( 근거수준 B). 77

78 급성악화의위험이있으면규칙적인저용량흡입스테로이드제추가를고려한다 ( 근거수준 B). 흡입항콜린제, 속효성경구베타2 항진제, 속효성테오필린등을대신사용할수도있지만이런약제들은약효시작이늦고 ( 근거수준 A) 부작용의발생위험이높다. 빠르게작용하는지속성베타2 항진제는속효성베타2 항진제만큼효과적으로증상을완화시키는데도움이된다. 그러나흡입스테로이드제없이규칙적으로지속성베타2 항진제를사용하는것은급성악화의위험이있어추천되지않는다 ( 근거수준 A). 2 : 치료 2단계부터 5단계까지는 한다. 2단계에서는처음치료하는모든환자에게저용량의흡입스테로이드제를질병조절제로사용할것을권장한다 ( 근거수준 A). 동등한효과를보이는여러흡입스테로이드제의용량을표 3-3에제시하였다. 흡입스테로이드제대신사용할수있는질병조절제로는류코트리엔조절제가있다 ( 근거수준 A). 류코트리엔조절제는환자가흡입스테로이드제를사용할수없거나사용을꺼려하는경우, 또는흡입스테로이드제때문에목이쉬는등상당한부작용을경험하거나알레르기비염이동반된경우에사용하는것이적절 하다 ( 근거수준 B). 질병조절제를사용해본적이없는환자에서약물치료를처음시작할때저용량흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제가증상과폐기능호전에흡입스테로이드제단독요법보다효과적이다. 그러나단독요법보다급성악화의위험을낮추지않고비용적인측면에서불리하다 ( 근거수준 A). 상기질병조절제외에다른질병조절제도있으나 2단계치료의추천질병조절제로일반적으로사용하는것을권장하지않는다. 서방형테오필린은항염증작용과질병조절제효능이약할뿐만아니라 ( 근거수준 B) 부작용이흔한데그정도는다양하다. 78

79 3 : 3단계의치료방법은 / 2 필요시속효성흡입베타2 항진제를사용하는것이다. 약제를증량하기전에는먼저흡입제사용방법, 환경적인노출, 증상이천식에의한것이확실한지등을확인한다. 같은용량의흡입스테로이드제단독요법에비하여지속성흡입베타2 항진제를함께사용하는것은추가적인증상조절효과, 폐기능개선효과, 급성악화감소효과등이있어이를추천한다 ( 근거수준 A). 흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제를사용한다면증상완화제와질병조절제두가지용도로모두사용할수도있다. 고위험환자에서흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제를유지및증상완화제로사용할때같은용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제유지치료또는더높은용량의흡입스테로이드제단독사용보다더낮은용량의흡입스테로이드제로도비슷한증상조절효과와급성악화감소효과를보인다 ( 근거수준 A). 3단계치료조절제로사용할수있는또다른치료방법은흡입스테로이드제용량을저용량에서중간용량으로증량하는것이다. 그러나이는지속성베타2 항진제를추가하는것보다덜효과적이다 ( 근거수준 A). 저용량흡입스테로이드제를사용하면서류코트리엔조절제를함께사용할수있고 ( 근거수준 A) 서방형테오필린을고려해볼수도있다 ( 근거수준 B). 4 : / 2 2 4단계치료는 3단계치료에서사용하였던약제를기반으로한다. 약제를증량하기전에는흡입제사용방법, 환경적인노출, 증상이천식에의한것이확실한지등을확인한다. 최근 1년간급성악화경험이있었던환자에서는저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제를질병조절제와증상완화제로동시에사용하는것이같은용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제또는더높은용량의흡입스테로이드제단독사용보다급성악화의예방에더효과적이다 ( 근거수준 A). 79

80 저용량흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제를사용하면서천식증상이잘조절되지않을때에는중간용량흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제로증량할수있다 ( 근거수준 B). 고용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제가고려될수있지만중간용량이상으로흡입스테로이드제를증량하는것은추가적인효과는크지않고 ( 근거수준 A) 부작용의위험을높인다. 따라서고용량의흡입스테로이드제는중간용량의흡입스테로이드제와류코트리엔조절제나테오필린등의추가약제를사용하면서천식조절이이루어지지않을때 3-6개월정도로단기간시도해볼수있다 ( 근거수준 B). 중간또는고용량의흡입스테로이드제에추가할수있는다른약제는류코트리엔조절제 ( 근거수준 A), 저용량서방형테오필린 ( 근거수준 B) 등이있다. 그러나지속성베타2 항진제복합제를추가하는것에비하여효과가적다. 5 : 이필요한단계이며 를고려하여야한다. 올바른흡입제의사용으로 4단계의약물치료를시행하였음에도조절되지않거나급성악화가발생하였을경우에는중증천식에대한경험이많은천식전문가에게의뢰하는것을고려하여야한다. 또한 5단계에서추가로고려할수있는치료방법은다음과같다. 항 IgE 항체 (omalizumab): 4단계의치료에도조절되지않고폐기능의감소와잦은천식악화를보이는아토피성천식환자에서사용할수있다 ( 근거수준 A). 기관지열성형술 : 성인중증천식환자에서고려할수있다 ( 근거수준 B). 아직장기적효과는증명된바없다. 저용량전신적스테로이드제추가 ( 프레드니솔론 7.5 mg/ 일이하 ): 일부중증천식환자에서효과적이나 ( 근거수준 D) 상당한부작용이있다 ( 근거수준 B). 4단계의치료에도조절되지않고폐기능감소와잦은천식악화를보이는환자에서만고려하여야한다. 환자에게가능한부작용을설명하여야하며 3개월이상사용할때에는정기적으로골다공증위험에대하여평가가필요하다. 80

81 천식환자가치료를시작한뒤에는증상조절과미래의위험인자에대하여지속적이고정기적인모니터링이이루어져야하며치료가변경된후에는치료반응을기록하여야한다. 대부분의환자에서질병조절제치료를시작한후수일내에증상의개선이나타나기시작하지만최고의치료효과는 3-4개월동안꾸준히치료한뒤에야확인할수있다. 의료진은환자가천식증상때문에병원을방문할때뿐만아니라증상을호소하지않을때에도매방문시마다천식조절정도를평가하고흡입제사용을잘하고있는지확인하여야한다. 외래방문주기는환자의초기천식조절단계, 치료에대한반응등에따라다르지만초기치료시에는 1-3개월마다, 그이후에는 3-12개월마다방문하도록하는것이좋다. 급성악화시에는 1주일내에재방문하여호전여부를평가하여야한다 ( 근거수준 D). 주기적인모니터링을통하여천식이잘조절되면천식조절상태를유지하면서치료단계를낮추고, 반대로증상이악화되거나급성악화가발생하는등천식조절이실패하면치료단계를올려야한다. 치료단계조절의원칙은다음과같다. 천식조절이실패하거나그러한조짐을보이는경우, 또는급성천식악화가발생한경우에는치료단계를올려야한다. (2-3개월이상 ): 일부환자는초기치료에충분한치료효과를보이지않는다. 이경우한단계치료를올리는것이추천된다 ( 그림 3-1). 단, 천식으로인한증상이확실하고흡입제를포함한약제를정확히사 용하고있으며흡연등의위험인자가먼저교정되어야한다. 단계를올린뒤에는 2-3개월후에치료반응을평가하여반응이없다고판단되는경우이전단계로다시돌린후에전문가에게의뢰하는것을고려하여야한다. (1-2주간 ): 바이러스감염이나계절성항원에노출되는상황에서 1-2주동안일시적으로흡입스테로이드제용량을올리는것이필요할수있다. / : 지속적으로유지용량을사용하면서추가로증상악화시, 또는운동시에증상완화제로사용한다. 81

82 천식이일단조절되고나면약제의용량을줄일수있다. 천식이조절되면정기적으로추적관찰하면서단계적으로약제를줄여최소용량을유지하도록한다. 3개월이상천식조절상태가유지되고폐기능이개인최고치로유지되면치료단계를낮출수있다. 치료단계를낮추는방법은약제의종류와용량, 위험인자, 선호도등에따라환자별로달라진다. 기도과민성이나객담호산구등은치료단계를낮춘후의증상재발을예측하는데도움이될수있다. 갑자기흡입스테로이드제를중단할경우향후급성악화의위험이증가하므로주의하여야한다 ( 근거수준 A). 치료단계를낮출때에는증상조절과악화가능성에대하여환자와충분히상의하여약제용량을줄이는것이이상적이다. 치료단계를낮추는방법은표 3-9와같다. 82

83 3-9 3 ( D).. (,, ) % ( B) ICS/LABA + ICS/LABA + - ICS/LABA / ICS/LABA + B D D D ICS 50% 2 B LABA A ICS/ ICS + ICS 50% + B ICS/LABA / ICS/LABA D LABA A ICS/ D D C , ICS ICS 50% B ICS A 2 ICS 6-12 D ICS A * 3-8 ICS: LABA: 2 83

84 치료와모니터링 소아천식유지치료와모니터링 요약.....,, 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

85 권고사항 (A / : ). 2 (A / : ). 11, ( C/: ). 11 ( D/: ) ( D/: ). 3-6 ( D/: ) 소아천식치료의목표는천식증상을잘조절하여정상적인생활을유지하는것이다. 또한천식악화를줄이고가능한정상에가깝게폐기능을유지하며치료약제의부작용을최소화하는것이다. 부모 / 보호자와의료진이동반자관계를형성하여천식을평가하고치료를조정하는한편치료에대한반응을점검함으로써이러한목표를달성할수있다. 이를위하여환자와보호자를연령에맞게교육하여야한다. 효과적인약물치료를위하여흡입기구를잘사용할수있도록교육하면서치료방침을잘따르도록격려하고보호자가증상을모니터링할수있도록하며문서화된치료계획을제공하여야한다. 5세이하의소아에서증상조절이어떤상태인지명확하게정의를내리는것은어렵다. 결국의료진은환자와보호자의주관적보고에전적으로의지하게되는데보호자는환자가얼마나자주증상을보이는지또는어떤호흡기증상이 85

86 문제가되는것인지모를수있다 세소아환자의경우는아래와같은소 아천식조절검사 (Childhood Asthma Control Test, cact) 를이용할수있지만 4 세미만 에서는이검사의타당성이입증되지않았다. 5 세이하의소아환자에서증상 조절정도를평가하는방법을표 3-10 에, 각연령별로천식증상을조절하기 위한단계별약물치료를그림 3-2, 3-3 에정리하였다 , 1? 4,? (, ) 4, 1? 4,? ICS 3 ICS / LABA 4 / ICS / LABA (, IgE (12 ) ) ICS / ICS ICS + ( ) ICS + ( ) ICS/LABA + (/ ) 2 2, ICS / * ICS: ; LABA: 2, *12 ICS/ 86

87 ICS, 2 ICS ICS 1 : 모든연령의소아에서 1 단계치료는성인과마찬가지로필요할때증상완화제 를사용하는것이며속효성흡입베타 2 항진제를투여할수있다 ( 근거수준 A). 5 세이하의소아가간헐적으로바이러스감염과동반한천명음이들릴때속효 성베타 2 항진제사용으로증상호전이충분하지않다면간헐적으로흡입스 테로이드제를사용할수있다. 지속성베타 2 항진제인포모테롤은작용시작이 빠르므로성인과소아모두에서증상완화제로사용할수있으며속효성베타 2 항진제와동일한효과를보인다 ( 근거수준 A). 그러나흡입스테로이드제를사용하 지않으면서지속성베타 2 항진제만반복적으로사용하는것은천식악화의위 험을증가시키므로추천하지않는다. 3 ICS 2 ICS ICS : 모든연령의소아에서저용량흡입스테로이드제를일차적으로사용할수있으나류코트리엔조절제를대신투여하는것도가능하다. 바이러스감염과연관하여재발성천명을나타내는어린소아에서류코트리엔조절제를규칙적으로사용하는경우천식증상의일부를감소시킬수있다 ( 근거수준 A). 학동기이전의소아가바이러스감염에의한천명발생이자주있으면서간헐적으로천식증상을보이는경우흡입스테로이드제를간헐적으로사용하는것을고려할수있으나흡입스테로이드제를규칙적으로사용하는것이필요한상황이아닌지반드시고려하여야한다. 일부연구에서는바이러스에의해천명음이들리 87 는 2-5 세소아에서류코트리엔조절제를단기간 (7-20 일 ) 투여했을때증상호전

88 에도움이되는것으로보고하였으며이는천식예측지수 (API) 가양성인소아에서특히효과적이었다. 3 : 소아환자에서유지치료로저용량스테로이드제를사용했는데도악화가자주반복된다면치료단계를올리기전에다음의상황을반드시고려하여야한다. 천식이외의질환으로인한증상이거나동반된것은아닌지확인한다. 흡입기사용을제대로하고있는지확인한다. 처방된약물용량을제대로사용하는지확인한다. 알레르겐이나간접흡연노출과같은위험인자를확인한다. 11세이하의소아에서는질병조절제를추가하는것보다흡입스테로이드제의용량을저용량의두배, 즉중간용량으로올리는것이더바람직하다 ( 근거수준 C). 여러연구에서이방법이지속성베타2 항진제를추가하는것과비슷하거나더효과적인것으로보고하였다. 이외의방법으로저용량스테로이드제에류코트리엔조절제를추가할수도있다. 6세이상의소아에서는저용량흡입스테로이드제에서방형테오필린을추가하는방법도고려할수있다. 4 : 11세이하의소아에서중간용량스테로이드제로조절이잘되지않을경우정확한평가와치료계획설정을위해전문가에게의뢰하여야한다 ( 근거수준 D). 환자가천식이확실하다면 6세이상의소아에서는성인의 4단계치료를적용할수있으나일반적으로소아에서 4단계의치료로테오필린을사용하는것을추 천하지않는다. 특히 5세이하의소아에서적용할수있는가장좋은 4단계치료방법은확립되지않았지만조절단계에이를때까지몇주동안흡입스테로이드제의용량을올리거나사용횟수를증가시켜볼수있다 ( 근거수준 D). 자주천식악화가발생하는환자의경우에는흡입스테로이드제를규칙적으로매일사용하면서간헐적으로흡입스테로이드제용량을올리고조절여부를확인하는것도가능하다 ( 근거수준 D). 5세이하의환자에서흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제를사용하는방법의효과와안전성에대한근거는아직부족하다. 88

89 5 : 만 12세이상에서 5단계치료가필요한경우항 IgE 치료를고려할수있으나진단과환자의상태에대하여정확히다시평가하는것이선행되어야하며반드시전문가에게의뢰하여야한다. 환자가병원을방문할때마다천식증상의조절, 위험요인, 약물부작용에대한평가가이루어져야한다. 5세이하의소아에서는천식증상이호전되는경우가많으므로 3-6개월마다주기적으로질병조절제치료가계속필요한지를평가하여야한다 ( 근거수준 D). 질병조절제투여를중단한경우 3-6주후병원에재방문하도록하여증상의재발여부를평가하고치료를다시시작할지여부를결정한다 ( 근거수준 D). 특히 5세이하의소아에서는계절에따라증상의변화가심할수있으므로질병조절제투여여부를결정할때계절적요소를고려하고이에맞는천식행동지침을제공하여야한다. 6세이상의소아에서치료단계를낮추는방법은성인과동일하다 ( 표 3-11)

90 ( D).. (,, ) % ( B). 5 4 ICS/LABA + ICS/LABA + - ICS/LABA / ICS/LABA + B D D D ICS 50% 2 B LABA A ICS/ ICS + ICS 50% + B ICS/LABA ICS/LABA D LABA A D D 3 / ICS/ C, ICS ICS 50% B ICS A 2 ICS 6-12 D ICS A * 3-10 ICS: LABA: 2 90

91

92 급성악화치료치료와모니터링 요약 (),,,..., ,,..,,.,,, 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

93 권고사항 3-4 ( A/: ). 2 ( A/: ). 2-3, PEF FEV1 60%, mg 3-7 ( B/: ) ( D/: ) ( A/: ). ( B/: ) mg/kg( 50 mg, 3-7 ) mg/kg( 40 mg, 3-5 ) ( D/: ). ( A/: ). (prednisolone) 1 50 mg 1 (hydrocortisone) 200 mg 5-7 ( B/: ). ( A/ : ). 93

94 급성천식악화 ( 천식발작 ) 는기침, 호흡곤란, 천명및가슴답답함과같은천식의 증상이급속도로악화되는것을말하며, 이는현재의치료수준을변경하여야 함을뜻한다. 급성천식악화는기존에천식을진단받았던환자에서도생길수 있고급성악화를통해천식의진단을처음받는경우도있다. 외부물질 ( 상기도 바이러스감염, 꽃가루, 오염물질, 베타차단제나비스테로이드성소염제 ) 에노출되거나질병 조절제를잘사용하지않을때천식이악화되는경우가흔하지만, 일부환자는 특별한위험인자에대한노출없이급격히증상이악화되는경우도있다. 드물 게경증천식혹은잘조절되는천식환자에서도심한급성천식악화가발생할 수있다. 급성천식악화의위험인자외에도특히천식관련사망의위험성을높이는인 자들이알려져있다. 이런위험인자가하나이상있는경우에는반드시의무기 록에기재하여다른의료진도쉽게알아볼수있게하여야한다. 또이런환자 에게는급성천식악화의징후가있을때바로병원을방문하여적절한처치를 받도록교육하여야한다 급성천식악화가발생하면환자의천식증상혹은폐기능은평소에비해악화된다. 호기기류제한은 PEF 나 FEV1 를기존값과비교하여확인할수있다. 급성기에는이런검사수치가증상보다급성천식악화의중증도를더정확히반영한다. 그러나발작초기에폐기능의감소보다먼저환자가숨이차다고느끼 는경우도있으므로환자의자각증상을무시해서는안된다. 반면일부환자, 94

95 특히남자중에발작증상을자각하지못하는환자가있는데이런환자에서치명적발작이발생할수있어주의가필요하다. 중증천식발작은생명을위협하는상황이므로즉시의사를방문하여철저히관리받아야한다. 모든천식환자에게미리서면화된천식행동지침을작성하여제공한다. 천식행동지침에는천식증상과 PEF 를바탕으로자신의천식조절정도를평가하여치료약물을스스로조정하는방법이포함되어야한다. 담당의사는환자개개인의지침을정기적으로검토하고환자의이해도를확인하여야한다. 서면화된천식행동지침에서제시할수있는급성악화의자가치료방법은다음과같다. 속효성흡입베타2 항진제 1일 1-2회이상속효성베타2 항진제를사용하여야하는경우에는질병조절제를증량한다. 흡입스테로이드제질병조절제를증량하여야할경우사용중이던흡입스테로이드를최소 2 배-1 일최대용량까지증량해볼수있다 (1일최대베클로메타손 2000 g 동등용량 ). 흡입스테로이드는급성천식악화환자의치료에서위약에비해입원률을감소시키고사용후 3-4시간째폐기능을유의하게향상시킨다 ( 근거수준 A). 고용량흡입스테로이드제 ( 베클로메타손 g 동등용량 ) 를 7-14일사용하는것이수일간경구스테로이드제를사용하는것과효과가같다 ( 근거수준A). 저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제빠르게작용하는지속성베타2 항진제인포모테롤과흡입스테로이드제가 함께들어있는복합흡입제의경우질병조절제와증상완화제로모두사용할수있다. 이는급성악화의위험인자 ( 표 3-8 참조 ) 가있는환자에서경구스테로이드제사용과입원을감소시킬수있다 ( 근거수준 A). 부데소니드 / 포모테롤 160/4.5 g 기준으로하루 8회를넘지않도록사용하는것을추천한다 ( 근거수준 D). 효과나안전성에대한근거가없는상태이기때문에약물작용시작이느린다른지속성베타2 항진제와흡입스테로이드제의복합제로는이용법을사용해서는안된다. 이런경우에는흡입스테로이드제를증량하기위해서추가적으로다른흡입스테로이드제를추가할수있다 ( 근거수준 D). 류코트리엔조절제급성악화에서의역할이정립되지않았다. 임상적으로판단해서사용한다 95 ( 근거수준 D).

96 PEF FEV1 60% 48 (1-2 ) 속효성베타 2 항진제 저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤 / 2 / 160/ 4.5ug mg 경증또는악화초기중증또는악화후기 모든환자 증상완화제증량 아래와같이질병조절제증량 치료효과검토 / / ( / 160/ 4.5ug 8 ) A A A A + 2 / + 2 / (1 2,000ug ) / 4 ( / 160/4.5ug 8 ) /. (1 2,000ug ) B B D () PEF FEV1 60% 48 : mg A D B PEF: ; FEV1: 1 96

97 경구스테로이드제질병조절제와증상완화제를 2-3일간증량하여도호전이없는경우, PEF 나 FEV1 이본인의최고치에비해 60% 미만으로감소한경우, 이전에심한급성천식악화가있었던경우에는프레드니솔론 1일 mg 을 3-7일간사용한다 ( 근거수준 B). 일단경구스테로이드제를시작한경우가능한빨리담당의사를방문하여야한다 ( 근거수준 D). 만약천식행동지침대로시행을하였는데도천식증상악화가지속되거나빠르게진행되는경우신속한치료를위해병의원을방문한다. 환자스스로천식급성악화를치료한후에는증상이호전되었더라도 1-2주이내에담당의사를방문하여야한다. 즉각적인치료와함께간단하고핵심적인병력청취와진찰을동시에시행한다. 생명을위협하는중증급성천식악화의징후를보인다면급성악화에대한치료를하면서주변상급응급의료기관을확인하여전원한다. 급성악화가시작된시점과악화요인 운동능력제한이나수면방해를포함한천식증상의중증도 아나필락시스동반여부 천식관련사망의위험요인 ( 표 3-12) 현재사용중인모든질병조절제와증상완화제의종류 ( 사용용량과흡입기 ), 복약순응도, 최근사용량변화, 현재치료에대한반응 급성악화의중증도를확인할수있는징후 ( 의식수준, 문장을말할수있는지, 부호흡근사용여부, 천명 ) 와활력징후 ( 혈압, 맥박수, 호흡수, 체온 ) 합병증 ( 아나필락시스, 폐렴, 기흉등 ) 갑작스러운호흡곤란을설명할수있는다른질환의징후 ( 심부전, 상기도기능부전, 이물질흡인, 폐색전증등 ) 97

98 산소포화도측정기 : 산소포화도가 90% 미만이면상급의료기관으로전원을고려한다. 5세이상의환자에서는최고호기유속을측정한다. ( 그림 3-5) 2 속효성베타2 항진제는네뷸라이져나정량분사흡입기를이용하여투여한다. 정량분사흡입기는 1시간동안 20분간격으로매회 4-10번분사하여반복흡입하는것이가장효과적이다 ( 근거수준 A). 이후에는천식발작의중증도에따라경증이라면매 3-4시간마다매회 4-10번, 중등증이라면매 1-2시간마다매회 6-10번정도분사하여반복흡입한다. 초기치료 3-4시간이내에 PEF 가개인최고치의 60-80% 을상회하는정도로회복된경우에는속효성베타2 항진제를더사용할필요는없다. 네뷸라이져를사용할수있을때에는네뷸라이져를이용하여속효성베타2 항진제를투여할수있다. 네뷸라이져를사용할때에는환자의증상이좋아질때까지 15-30분간격으로속효성베타2 항진제를흡입할수도있고 5-10 mg/hr 의속도 ( 즉, 시간당네뷸라이져용살부타몰 2.5mg 기준으로 2-4 앰플을흡입 ) 로지속적으로흡입하게하여도된다. 치료반응이부족하거나치료반응평가에어려움이있다면응급실을방문하여야한다. 경증-중등증급성악화에서는스페이서와함께정량분사흡입기를사용하면네뷸라이저와비슷한정도의폐기능향상을가져올수있지만 ( 근거수준 A) 평소에스페이서를잘관리하여야한다. 스페이서는표면에생기는정전기를없애기위해 1주일에한번중성세제를푼물에담구어세척하고흐르는물에헹군후물기를닦지말고자 연건조한다. 심한급성악화에서베타 2 항진제를정맥주사로사용하는것은 근거가없다 ( 근거수준 A). 산소치료를할때에는산소포화도측정기로산소포화도 93-95%(6세이상의소아는 94-98%) 정도를유지할수있도록지속적으로모니터하면서산소량을조절한다. 산소포화도측정기가없는경우에는환자상태악화여부, 수면경향, 피로도를지속적으로관찰한다. 98

99 환자가계속악화되고있거나이미병원에오기전에질병조절제나증상완화제를증량한이후라면즉시경구스테로이드제를투여하여야한다 ( 근거수준 B). 성인에게추천되는용량은프레드니솔론동등용량으로 1일 mg/kg( 최대 50 mg, 3-7일 ) 이고 6세이상의소아에게는 1일 1 2 mg/kg( 최대 40 mg, 3-5일 ) 으로사용한다 ( 근거수준 D). 이미질병조절제를사용하고있던환자는그림 3-4와같이 2-4주간일시적으로사용하던질병조절제의용량을증량하고, 이전에사용하지않고있었던환자는흡입스테로이드제를포함하는질병조절제사용을시작하여야한다. 병원방문이필요할정도의급성천식악화가향후급성천식악화의위험인자이기때문이다. 세균성호흡기감염 ( 열, 화농성객담, 폐렴, 부비동염 ) 이없는이상권고되지않는다. 생명을위협하는중증의천식악화가있는경우, 치료에반응하지않는경우, 지속적으로악화되는경우에는즉시상급의료기관으로전원하여야한다. 치료전혹은치료초기에 PEF 이나 FEV1 를측정한후이값이더이상호전이없을때까지반복측정하여치료반응을확인한다. 최종폐기능을확인하여이후에환자를상급의료기관으로전원할지귀가시킬지를결정한다 퇴원약에는필요할때사용할수있는증상완화제, 경구스테로이드제, 규칙적으로사용하는질병조절제가포함되어야한다. 퇴원전흡입기사용법과복약순응도를반드시확인하고퇴원후 2-7일이내에외래를방문하게한다. 99

100 ,,., % PEF > / 50% SABA: : 0.5-1mg/kg, 50mg, 1-2mg/kg, 40mg O2: 93-95%(: 94-98%) - : SABA PEF : 60-80% : 95% 3-5 SABA, 1 호전???,,. 30, <90% PEF < / 50% 악화 악화. 위급함 SABA, O2,. : :, : 3-7 ( 3-5 ) : 2-7 : : : ( ), ). :,,. 100

101 심한급성천식악화는생명을위협하는응급상황이므로응급실에서치료하여야한다. 병력청취와진찰일차의료기관에서의진료와동일객관적지표측정 : 치료전 PEF 나 FEV1 을측정하고이값이더이상호전이없을때까지한시간에한번씩측정한다. : 산소포화도측정기 (pulse oximetry) 를이용하여측정한다. 산소포화도측정은최고호기유속계를사용하기힘든소아에서특히유용하다. 소아에서정상산소포화도는일반적으로 95% 이상인데산소포화도가 92% 미만으로감소한천식환자는입원해서치료받아야한다. 소아나성인에서모두산소포화도가 90% 미만으로감소할때에는더적극적인치료를해야한다. 산소포화도를측정할수없을정도로위급한상황이아니라면산소치료가시작되기전에산소포화도를측정하고산소를중단한후 5분혹은산소포화도가안정화된이후에다시측정한다. : PEF 나 FEV1 이 50% 미만또는초기치료에도반응하지않거나지속적으로증상이악화되는경우고려할수있다. PaO2 가 60 mmhg 미만이거나정상이면서 PaCO2 가증가된경우 ( 특히 > 45 mmhg) 에는호흡부전을시사하므로주의한다. X : 합병증이나다른질환을감별하기위해고려한다 빠른회복을위해다음과같은치료를동시에시행한다. 동맥혈의산소포화도를 93~95% (6세이상의소아는 94~98%) 정도를유지할수있도록산소를투여한다. 심한급성악화에서산소포화도측정기 (pulseoximetry) 와저유량 (low-flow) 산소를이용해서산소포화도를 93~95% 로유지시켜는것이고유량 (high-flow) 100% 산소를투여하는것보다더추천된다. 산소포화도측정기가없는경우에도산소투여를중단해서는안된다. 환자가안정된이후에산소 101

102 치료를중단할때에는산소포화도측정기수치를보아가면서산소치료유지혹은중단결정을내린다. 2 속효성베타2 항진제는네뷸라이져나정량분사흡입기를이용하여투여한다. 급성악화초기에는지속적으로사용하고이후입원을하게되면필요에따라간헐적으로사용한다. 베타2 항진제를정맥주사하는것은권장하지않는다. 에피네프린근육주사는급성천식악화가아나필락시스나혈관부종과합병된경우에만적응이되고그이외의경우에는사용하지않는다. 경증의급성악화가아닌이상전신적스테로이드제를사용한다 ( 근거수준 A). 내원 1시간이내에전신적스테로이드제를투여한다. 특히다음의상황에서는일찍사용한다. -초기에속효성베타2 항진제를흡입해도효과가불충분한환자 -평소경구스테로이드제를사용하던환자 -지난번천식발작때전신적스테로이드제를사용하였던환자경구스테로이드제는정맥주사보다환자의고통과치료비용은줄이면서비슷한치료효과를얻을수있다. 경구스테로이드제의효과가나타나는데는최소한 4시간이필요하다. 환자가경구투여가불가능할때는정맥투여한다. 용량은프레드니솔론 (prednisolone) 1일 50 mg 오전 1회투여혹은하이드로코티손 (hydrocortisone) 200 mg 을분할사용하여 5-7일간사용한다 ( 근거수준 B). 규칙적인흡입스테로이드제를사용하는경우에전신적스테로이드제를수주간사용하 였어도서서히감량할필요는없다 ( 근거수준 B). 복약순응도가떨어지는환자는 퇴원전스테로이드제를주사할수있다 ( 근거수준 B). 응급실체류기간동안에는고용량흡입스테로이드제 ( 베클로메타손 2000 g 동등용량 ) 를사용하면경구스테로이드제를사용하지않는환자에서입원율을줄일수있다 ( 근거수준 A). 퇴원시에는규칙적인흡입스테로이드제를처방하여야한다 ( 근거수준 B). 심한급성천식악화는향후급성악화의위험인자이고흡입스테로이드제가포함된약물이천식관련사망혹은입원을유의하게감소시키기때문이다 ( 근거수준 B). 흡입스테로이드제가포함된퇴원약은천식관련사망과 입원을줄일수있다 ( 근거수준 A). 102

103 (ipratropium bromide) 중등증-중증급성악화가있는천식환자의응급실치료에도움이된다. 입원후에는도움이되지않기때문에입원후지속할필요는없다. (theophylline) (aminophylline) 우리나라와일본의경우서구에비교하여응급실에서 1차적으로투여가많이시행되고있으며중증발작의경우전문가의판단에의하여조기투여를신중하게검토할수있다. 테오필린의부작용을최소화하기위해혈중농도측정이도움이될수있다. (magnesium) 내원시 1초간강제호기량이 25-30% 로낮은환자, 초기치료에반응하지않고지속적저산소혈증을보이는환자, 처음 1시간응급치료후에도 1초간강제호기량이예측치의 60% 가넘지않는환자등에서입원율을낮추는데도움이될수있다 ( 근거수준 A). 살부타몰을등장성의황산마그네슘으로희석하여네뷸라이져로흡입하면생리식염수에희석하는것에비해기관지확장효과가더커진다 ( 근거수준 A). 마그네슘정맥주사에대해서는아직근거가부족하지만심한급성천식악화에서전문가의판단에따라사용해볼수있다. 마그네슘을정맥주사할때에는일반적으로 20분에걸쳐 2g을 1회투여하는방법으로사용한다. 다른표준적인치료에반응이없을때고려해볼수있다. 세균성호흡기감염 ( 열, 화농성객담, 폐렴, 부비동염 ) 이없는이상권고되지않는다. 수면제나항불안제에호흡을억제시키는효과가있으므로진정효과가있는약 은천식악화시에는금기이다. 진정제의사용이천식사망과관련이있다는보고도있다. (non-invasive ventilation, NIV) 천식의치료에있어서비침습적기계환기에관한근거는미약하다. 전문가의판단에따라사용할수있으나환자를주의깊게관찰하며사용해야한다. 호흡곤란으로인해안절부절못하는환자에게는사용하면안되고비침습적기계환기를위해진정제를사용하면안된다. 임상적인상태와산소포화도를자주확인해서치료반응에따라추가적인치료 103 를검토하여야한다 ( 그림 3-6). 한시간후에 ( 처음세번의기관지확장제치료이후에 ) 폐

104 기능을측정하여야한다. 집중적인기관지확장제나스테로이드제치료에도불구하고증상이지속적으로악화되는환자는재평가하여중환자실입실을고려하여야한다. 환자내원당시의상태보다치료 1시간후의임상적상태 ( 똑바로누울수있는지등의 ) 가입원치료필요성을결정하는데더중요하다. 내원당시폐기능이개인최고치 ( 혹은예측치 ) 의 25% 미만이거나치료후에도 40% 미만인환자들은입원이권고된다. 치료후폐기능이개인최고치나예측치의 40-60% 정도라도환자의위험인자 ( 표 3-8 참조 ) 또는외래치료가용성을고려하여퇴원후외래에서치료가가능하다. 치료후폐기능이 60% 이상이면위험인자 ( 표 3-8 참조 ) 또는외래치료가용성을고려한후에외래에서치료가권고된다. 응급실에서혹은병원에서퇴원하기전에퇴원 1주일이내에외래예약을하여야하고천식약제에대한교육이나흡입기사용방법, 서면화된천식행동지침등천식의관리를향상시킬수있는전략을세워야한다. 퇴원후환자가증상이잘조절되고폐기능이최상혹은그이상으로회복될때 까지담당의사에게규칙적인추적관찰과치료를받아야한다. 응급실이나병 원에서퇴원하는천식환자들은가능하면천식교육을들어야한다. 교육을통 해다음의사항을평가하여야한다. 천식의급성악화를일으킬수있는요인에대한이해도 중재가가능한급성악화의위험인자 ( 흡연과같은, 표 3-8 참조 ) 동반여부 천식약제사용목적과정확한사용방법에대한이해도 천식증상악화혹은최고호기유속감소에대처하는방법천식으로인해입원하였던환자나일차의료기관에서치료를받는데도불구하고지속적으로응급실방문을하는환자는천식전문의에게의뢰한다. 최근의 104

105 자료는없지만과거연구결과를보면천식전문의에게치료를받는것이응급 실방문이나입원의횟수를줄이고천식조절을더잘할수있는것으로알려 져있다. 3-6 A: airway B:breathing C: circulation 아니오 % PEF > 50% 2 : 93-95% (94-98%)? 예, 2,, < 90% PEF < 50% 2 : 93-95% ( 94-98%) / 1 FEV1 PEF 60-80% FEV1 PEF 60% PEF: :, FEV1: 1

106 : 3-7 ( 1 1 mg/kg, 1 50 mg) (6 ): 3-5 ( mg/kg, 1 40 mg) (B) ,,,......,

107

108 소아급성악화치료치료와모니터링 요약 ( ),, % ,,,, 92%,. 1-2 mg/kg/ mg, mg 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

109 권고사항 ( D/: ). ( D/: ) ( D/: ) % ( A/: ). 2 ( D/: ). 5세이하소아에서천식의악화는급성또는아급성으로증상이심해져서병원방문이필요하거나전신적스테로이드제치료가필요한경우로정의한다. 급성악화의초기증상으로는다음과같은것들이있다. 급성또는아급성으로발생하는호흡곤란이나천명증가 기침증가 ( 특히아이가깨어있는동안기침증가 ) 기운없음또는운동능력감소 식사를포함한일상활동어려움 증상완화제사용에대한반응감소 천식환자의보호자는천식악화를인지하여치료를시작할수있어야하며즉각적인병원치료가필요한시점을파악하고있어야한다 ( 근거수준 D). 초기치료할때참고하는행동지침에는약제사용후증상의경과를어떻게관찰하여야하는지, 약제에대한구체적인정보와용량, 언제어떻게병원을가야하는지등에대한정보가포함되어있어야한다. 109

110 보호자는다음과같은경우즉각적으로의료기관을방문하여야한다. 아이가갑자기힘들어하는경우 아이의증상이기관지확장제흡입후즉각적으로호전되지않는경우 속효성베타2 항진제사용후증상이완화되어유지되는시간이점점짧아지는경우 1세이하영아에서수시간이상속효성베타2 항진제사용이반복적으로필요한경우천식환자의보호자는스페이서를이용하여속효성베타2 항진제 ( 살부타몰 200 g) 를투여하는방법을알아야한다. 일반적으로천식급성악화때는속효성베타 2 항진제를 2회분사하는데스페이서를이용할때에는한번에 1회분사한후흡입하고다시한번 1회분사후흡입하여야한다 ( 근거수준 D). 증상이호전되지않은경우이러한과정을 20분간격으로 2회더반복한다. 보호자는환자를지속적으로관찰하여야하고증상이호전되면편안한장소에서한시간이상관찰하여야한다. 만일환자가 24시간이지나도회복이되지않거나증상발생첫 3시간이내속효성베타2 항진제를 6회이상사용한경우바로의료진의처치를받을수있도록조치를하여야한다. 간단한병력청취와진찰을초기치료와함께진행한다 ( 표 3-14). 중증악화인경우즉각적인치료와병원으로의신속한이송이필요하다 ( 근거수준 D). 산소나기 관지확장제를사용하기전에산소포화도가 92% 미만인경우높은이환율과연관되므로입원이필요하다. 불안, 졸림, 혼수는뇌의저산소증을나타내는증상이다. 청진에서호흡음이잘들리지않는경우천명음이들리지않을정도로불충분한환기가되고있음을의미한다. 성인일차의료기관에서진료중치료참고 경구스테로이드제사용여부와관련없이속효성베타 2 항진제를반복하여흡 입하여도 1-2 시간이내중증악화가호전되지않으면경과관찰과추가치료를 110

111 * ** *, ** >95% <92% <100 / >200 / (0-3 ) >180 / (4-5 ) 위하여상급의료기관으로이송하여야한다 ( 근거수준 D). 호흡정지징후가보이는경우, 가정이나일차의료기관에서관찰하기가어려운경우, 48시간이내중증악화의징후가다시나타나는경우 ( 특히경구스테로이드제치료를이미시작하였음에도불구하고 ) 도즉각적인이송을고려하여야한다. 2세이하의소아는탈수나호흡피로의위험성이높으므로조기에의료진의치료를받도록한다. 성인일차의료기관에서진료중외래방문참고 산소를공급하여산소포화도를 94-98% 정도로유지시킨다 ( 근거수준 A). 이러한치료가늦어져서는안되며전체적인환자평가가완료되기전에시행되어야한다 % (silent chest) ( 2 3 ) * *0-2 : < 60 /, 2-12: < 50 /, 1-5 : < 40 /

112 초기용량의속효성베타2 항진제를스페이서와정량분사흡입기또는네뷸라이저를이용하여투여한다. 급성중증천식에서 6회분사하는경우를제외하고살부타몰 2회분사 (100 g/1회분사 ) 가속효성베타2 항진제의초기치료용량이다. 네뷸라이저를사용하는경우살부타몰용액 2.5 mg 을권장한다. 1-2시간에걸쳐반응을평가하여사용빈도를결정한다. 중등증이상의악화를가진소아나초기속효성베타2 항진제에대한반응이좋지않은경우항콜린제를추가할수있다. 항콜린제는매 20분마다 80 g을 2회분사 ( 네뷸라이저는 250 g) 하여사용하고한시간동안사용한다. 중증천식악화환자는초기치료후적어도 1시간이상관찰하며이후추가적인치료를계획하여야한다. 초기기관지확장제사용이후에도증상이지속된다면속효성베타2 항진제첫투여후 20분간격으로 2-6회분사를추가하여사용할수있다. 1시간이지나도반응이없거나더악화된다면즉각적인입원치료나단기간경구스테로이드제사용을고려하여야한다 ( 근거수준 D). 증상이 1시간이내호전되었다가 3-4시간이내에다시악화된다면기관지확장제를좀더자주사용하고경구스테로이드제를투여하여야한다. 응급실에서환자를조금더관찰하고 3-4시간동안속효성베타2 항진제를 10회분사흡입하여도반응이좋지않으면입원치료를고려하여야한다 ( 근거수준 D). 초기기관지확장제투여후증상이호전되고 1-2시간동안재발하지않는다면추가적인치료가필요하지않다. 매 3-4시간마다속효성베타2 항진제를 사용할수도있고만일증상이하루이상지속된다면흡입스테로이드제나 경구스테로이드제를포함한다른치료가필요하다 ( 근거수준 D). 급성악화직후처방받은흡입스테로이드제, 류코트리엔조절제또는두가지모두를지속적으로유지하여야한다 ( 근거수준 D). 이전에흡입스테로이드제를처방받지않았던경우하루 2번저용량흡입스테로이드제로시작할수있으며수주에서몇달간유지할수있다 ( 근거수준 D). 112

113 간헐적인바이러스성천명이있던 2-5세소아가천식의증상을처음보일때또는상기도감염초기에 7-20일정도의단기간류코트리엔조절제사용을고려할수있다. 중증급성악화환자에서경구스테로이드제인프레드니솔론 1-2 mg/ 일 (2세이하에서최대 20 mg/ 일, 2세이상인경우 30 mg/ 일 ) 사용을권장한다 ( 근거수준 A). 대부분의소아에서 3-5일사용으로충분하며용량을서서히줄일필요는없다 ( 근거수준 D). 스테로이드제나류코트리엔조절제사용여부에관계없이증상의중증도를주의깊게관찰하며증상이나타난후빨리치료가시작될수록천식악화를임상적으로감소시키거나예방할수있다. 퇴원전에환자의상태가안정적인지확인한다. 최근천식악화를보였던소아는이후추가적인악화를경험할가능성이높기때문에반드시추적관찰이필요하다. 추적관찰의목적은완전히회복되었는지확인하고악화의원인을찾으며적절한유지치료계획을세우기위함이다 ( 근거수준 D). 응급실이나병원에서퇴원하기전에부모나보호자에게다음과같은정보를제공하여야한다 ( 근거수준 D). 천식악화나재발의징후를인지할수있도록설명한다. 증상악화를일으키는요인을알아내어야하며이후악화요인을회피하는방법에대해서도설명하여야한다 천식악화시이용할개별화된행동지침을적어준다. 흡입기사용방법을한번더확인한다. 추가적인치료에대해설명한다. - 속효성베타2 항진제는필요시사용하는약제이며악화이전수준으로사용량이감소될때까지기록한다. - 흡입스테로이드제는퇴원후시작할수있으며 ( 낮은용량으로하루 2번, 퇴원후첫한달동안 ) 기존에조절제로사용하였던경우유지시킨다. 2-7일이내외래를예약하고 1-2달이내추가로외래를방문하게한다. 113

114 특수상황에서의천식 요약 - (Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS). ACOS ,, ,.,,, 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma

115 - (Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) 만성기도질환의증상을보이는다수의환자들이천식과만성폐쇄성폐질환의 특징을모두가지고있다. 천식과만성폐쇄성폐질환의특징을모두보이는환 자들은각각의질환을하나만가지고있는경우에비해서급성악화가빈번하 고삶의질이더떨어진다. 또한보다급격한폐기능의저하와높은사망률을 보이며더많은의료자원을소모한다. 유병률에대한정확한자료는없지만천 식환자의약 15-20% 정도가천식과만성폐쇄성폐질환의특성을모두보이는 것으로생각된다. 천식 - 만성폐쇄성폐질환중복증후군 (asthma-copd overlap syndrome, ACOS) 은천식 과관련된특징과만성폐쇄성폐질환와관련된특징을동시에보이면서지속적 인기류제한을보이는질환이다. 따라서 ACOS 는천식과만성폐쇄성폐질환의 특징을공유하는질환으로정의할수있다 ( 표 4-1). 4-1,, ACOS ACOS ,,, (, ) FEV1 FEV1/FVC < 0.7 ( ). 115

116 ACOS X / ACOS 의진단에도움을주기위해표 4-2 와같은도구를이용할수있다. ACOS 로진단된환자들은보통폐기능에서완전히가역적이지는않으나종종 가변적기류제한을보이며증상이없을때에도지속적인기류제한을보인다. 이전에천식진단을받았거나천식의가족력을동반하는경우가많고증상은 치료를하면완전하지는않지만상당한호전을가져온다. 보통질병의악화가 동반되고높은수준의치료가요구된다. ACOS 환자의흉부 X 선소견은만성폐 쇄성폐질환과유사하고만성폐쇄성폐질환보다더빈번한악화를경험하지만 치료에의해그빈도가감소될수있다.,, ACOS: - FEV1: 1 FVC: ,. / ( FEV1/FVC < 0.7) ( ) (, ). X

117 만성기도질환이의심되는환자에서폐기능검사는필수적이다. 만성기도질환환자에서가능하면처음방문시, 치료전과후, 매방문시에폐기능검사를시행하는것이좋다. 폐기능검사를통해만성적인기류제한을확인할수는있지만폐기능검사만으로천식과만성폐쇄성폐질환, ACOS 를감별하기는쉽지않다. 일반적으로기관지확장제사용과무관하게 FEV1/FVC 이정상인경우는천식이외다른진단에서는나타나기힘든소견이다. 기관지확장제사용후 FEV1/ FVC < 0.7는만성폐쇄성폐질환진단에필수적인소견이고 ACOS 에서흔히나타날수있는소견이다. 그러나이소견은천식에서도나타날수있는데이경우저절로혹은적절한치료를통해정상치로회복될수있다. 기관지확장제사용후기저치에서 FEV1 12% 그리고 200 ml 증가되는가역성기류제한은세가지질환에서모두흔히관찰되는소견이기는하나기관지확장제사용후기저치에서 FEV1 15% 그리고 400 ml 증가되는뚜렷한가역성은주로천식이나 ACOS 에서나타나고만성폐쇄성폐질환에서는나타나지않는다. 천식이나 ACOS 를시사하는소견이있으면이진단을배제할수있는다른소견이발견되기전까지는천식에준해치료를한다. 치료약물은증상의정도에따라저농도혹은중등도의흡입스테로이드제를포함하여야한다. 지속성베타2 항진제를이미사용중이라면지속하고그렇지않다면추가한다. 그러나흡입스테로이드제없이지속성베타2 항진제를단독으로사용해서는안된다 ACOS 에대한치료는금연, 호흡재활, 예방접종, 동반질환의치료등과같은 비약물적인부분도포함되어야한다. 천식이나만성폐쇄성폐질환의초기단계에는일차의료기관에서대부분의환자들을치료할수있지만적절한시점에는추가적인진단검사를위해환자를상급의료기관으로의뢰하는것이필요하다. 특히 ACOS 가의심되는환자에서상급의료기관으로의뢰하는것이중요한데, ACOS 의예후가더나쁘고의료기관이용이더빈번하기때문이다. 117

118 다음과같은경우상급의료기관으로의뢰를고려한다. 치료에도불구하고증상이지속되고급성악화가반복되는환자 진단이모호할때 : 특히다른진단 ( 기관지확장증, 결핵후기도협착, 기관지염, 폐섬유화, 폐동맥고혈압등 ) 을감별하여야할때 비전형적인증상 ( 객혈, 체중감소, 야간발한, 열등 ) 을보이는천식혹은만성폐쇄성폐질환의심환자 : 이경우에는치료효과를기다려볼필요없이바로의뢰한다. 만성기도질환이의심되지만천식혹은만성폐쇄성폐질환의특징이잘나타나지않을때 기도질환의평가나관리에방해가되는동반질환이있을때 천식, 만성폐쇄성폐질환, ACOS 를치료하던중에발생한문제로의뢰할수도있다. 천식환자가임신을계획하고있으면임신에대한천식의영향과천식치료제의역할에대해서의사가충분히설명을하여야한다. 상담시에는천식치료제의안전성을잘설명하고천식을치료하지않을경우에신생아가받는악영향이약제의부작용보다훨씬크다는점을강조할필요가있다. 임신중에는천식의중증도가변화할수있기때문에천식조절여부파악과약제사용변화에대한보다더적극적인노력이필요하다. 대개임산부의 1/3에 서는천식이악화되고 1/3에서는호전되며나머지 1/3에서는변화가없다. 임신중천식의급성악화는임신중기에더많이발생한다. 천식의급성악화나조절되지않는천식은산모에서전자간증과태아에서는조산, 저체중출산, 주산기사망증가등과관련이있다. 그러나잘조절된천식은이러한산모와태아의합병증의위험을높이지않는다. 천식치료제중에서임신중안전성에대한정보가알려지지않은약제가있지만일반적으로약제가갖는치료효과가부작용의위험성을상회한다 ( 근거수준 A). 따라서임신중안전성이증명되지않은약제라도천식조절에필요하다면사용할수있는정당성이있다고할수있다. 임신부에서의천식악화는태아의저산소증을초래하여더큰해가되므로천식이있는임신부에서는천식치료를확 실히받아야함을설명하여야한다. 그러나임신중피하여야할천식관련약제 118

119 로는알파수용체항진제, 브롬페니라민, 에피네프린등이있다. 흡입스테로이드제, 흡입베타2 항진제, 몬테루카스트, 테오필린등은일상적인용량에서는태아에게지장이없다고알려져있다. 규칙적인흡입스테로이드제사용은임신중천식의악화를예방할수있으나, 임신중흡입스테로이드제중단은급성악화의주요한위험요소가된다 ( 근거수준 A). 임신중급성악화가생기면태아에게저산소증이발생하지않도록더욱철저하게치료하여야한다. 베타항진제흡입, 산소흡입, 필요한경우전신적스테로이드제를조기에투여하여천식증상을없애고폐기능을정상범위내로유지하여야한다. 일반적인천식환자에서수술전후로위험성이증가한다는근거는없다. 그러나만성폐쇄성폐질환을동반한환자나폐기능이감소되어있는천식환자에서는위험성이증가할수있다. 천식환자에서수술중또는수술이후심한기관지경련이일어나는빈도는적지만발생할경우에는생명을위협할수도있다. 정규수술인경우수술전에천식조절상태등에대한세심한주의가필요하다. 특히중증천식, 조절되지않는증상을가진경우, 천식악화병력, 폐기능감소등이동반된경우에는더욱주의가필요하다 ( 근거수준 B). 응급수술인경우천식조절이잘되지않은상태에서즉각적인수술이필요한지를고려하여야한다. 오랜기간고용량의흡입스테로이드제를사용한경우또는지난 6개월동안 경구스테로이드제를 2 주이상사용한경우수술중급성부신기능부전의위험 이있으므로수술전후로하이드로코티손을투여하여야한다 ( 근거수준 B). 모든 천식환자들에게수술전후로지속적인천식유지치료를하는것이중요하다.,, 상기도와하기도질환사이에연관성이있다는것은잘알려져있다. 아토피성또는비아토피성천식을가지고있는환자대부분에서비염이동반되며비염을가진환자의 10-40% 에서천식이동반된다. 감작과노출에근거하여알레르기 119 비염은계절성 ( 나무, 잔디, 잡초꽃가루 ), 통년성 ( 집먼지진드기 ), 간헐성 ( 애완동물털 ) 비염

120 으로분류한다. 비염은코점막의자극과염증으로정의하는데알레르기비염은결막염과같은눈증상을동반할수있다. 비부비동염은코막힘, 콧물 ( 후비루등 ) 을포함한두가지이상의증상을가진코와부비동의염증으로정의한다. 그밖의증상으로는얼굴통증, 후각감소등이있다. 부비동염은드물게비염없이발생할수도있다. 비부비동염은증상이 12주이내는급성, 12주이상지속되면만성으로정의한다. 만성비부비동염은비용종을동반한만성비부비동염과비용종을동반하지않은경우로구분된다. 만성비부비동염환자에서천식의유병율은비용종이동반된경우 1-10%, 비용종이동반되지않은경우는 4% 정도이다. 만성비부비동염은특히, 비용종이동반된환자에서심한천식과관련이있다. 비염은알레르기항원에대한감작에따라알레르기또는비알레르기로구분될수있다. 계절이나주변환경의변화에따라비염의증상이악화되면알레르기비염을의심할수있다. 중증천식을가진환자에서는상기도에대한평가가함께이루어져야한다. 근거중심가이드라인 (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA) 에서는알레르기비염과만성비부비동염의치료에서비강스테로이드제치료를권장한다. 비강스테로이드제로비염을치료한경우천식과연관된입원이나응급실방문을감소시킨다. 그러나천식조절에있어서만성비부비동염의적절한치료와조절에대한체계적인위약대조군연구가아직까지는없는상태이다. 작업장에서발생하는천식은주의를기울이지않으면놓치기쉽다. 작업장에있는알레르겐이나다른감작을일으키는물질에서서히노출되어천식이발병혹은악화될수있고한번에다량의노출로인해천식이발병하는경우도있다. 성인에서새로생기는천식의 5-20% 는직업성노출에의한것으로생각된다. 직업성비염이먼저발생하는경우도있다. 직업성천식은빠른진단이중요한데원인물질을철저히회피하는것이가장근본적인치료이기때문이다. 노출을중단하기전에오랜기간증상이있었던환자는원인물질에대한노출 을수년간중단한다고하더라도직업성천식이지속될수있다. 원인물질에계 120

121 속노출되면증상이심해져생명을위협할수도있으며노출을중단하여도천식이완치될가능성이낮고영구적인폐기능장애를일으킨다. 성인천식을진단할때직업이나노출력, 취미생활등을체계적으로문진하여야한다. 주말이나휴일과같이직장에나가지않는날에증상이좋아지는지를반드시확인하여야한다. 직업성천식을조절하기위해서는대부분의환자에서직업을바꾸는것이필요하므로사회경제적관계를충분히고려하고객관적으로진단하는것이중요하며필요한경우전문가에게의뢰하여특이적기관지유발시험을시행한다. 다른방법으로는환자에게 2주간직장에서일하면서하루에 4회 PEF 를측정하게하고또 2주간직장을벗어나서 PEF 를측정하게하는방법이있다. 직업성천식에대한약물치료는일반적인천식과동일하지만회피요법대신에약물치료만해서는안된다. 직업성천식의치료는천식전문가의도움이필요하다. 또한성인에서발병한천식의경우의료진은직업성천식의가능성을염두에두어야한다 ( 근거수준 A). 호흡기감염은천식악화의가장중요한원인이다. 천식을악화시키는호흡기감염으로는바이러스감염이흔하며세균감염으로천식이악화되는경우는드물다. 영아에서는호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus) 가, 소아와성인에서는리노바이러스 (rhinovirus) 가바이러스감염의가장흔한원인이며, 파라인플루엔자 (parainfluenza), 인플루엔자 (influenza), 아데노바이러스 (adenovirus), 코로나바이러스 (coronavirus) 등도천식을악화시킬수있다. 호흡기감염이천식을악 화시키는기전으로는기도상피세포의손상, 바이러스 - 특이 IgE 항체반응, 화 학매체의유리, 알레르겐에의한후기반응증폭등이있다. 성인천식환자는 중증의폐렴구균질환에이환될위험이높다. 치료는속효성베타2 항진제, 경구스테로이드제의조기사용이나흡입스테로이드제의최소 4배이상의증량등과같이일반적인천식악화의치료와동일하다. 감염후천식증상이수주간악화될수있으므로천식이잘조절될때까지수주간유지치료를시행하여야한다. 121

122 위식도역류는작열감, 상복부나가슴통증등과같은증상을야기하고마른기침의흔한원인이다. 천식환자에서일반인보다 3배나많은위식도역류빈도를보이나위식도역류와야간천식증상악화와의상관성에대하여는아직이견이있다. 많은환자에서열공탈장 (hiatal hernia) 을동반하고있으며특히테오필린이나경구베타2 항진제를사용하는경우는식도의하부괄약근을이완시켜증상을유발할수있다. 무증상의위식도역류는조절되지않는천식의원인이되지는않는다. 천식으로진단받은환자에서마른기침의원인으로위식도역류를반드시고려하여야하지만조절되지않는천식환자에서무조건위식도역류에대해검사하는것은의미가없다 ( 근거수준 A). 천식환자에서역류의증상이의심되면, 경험적으로프로톤펌프억제제 (protonpump inhibitor, PPI) 나위장운동촉진제 (motility agent) 등의항역류약물투여를고려할수있다. 증상이호전되지않으면 24시간산도모니터링이나내시경과같은특수검사를고려하여야한다. 다른치료로는생활습관교정이있다. 위식도역류가증명되면 1회식사량을줄이고취침전간식과고지방식품을금하며, 수면시상체를높게하고금주나금연을하는것이바람직하다. 내과적인치료에반응하지않는심한경우에는수술을고려할수있다. 소아에서는드물지만성인천식환자의 28% 는아스피린이나비스테로이드성소염제에의하여천식악화가나타나며특히중증천식환자에서더흔하게관 찰된다. 아스피린과민성천식은특징적인경과를보이는데주로 20-30대에비염증상으로시작된다. 수개월에걸쳐콧물, 만성적인코막힘, 후각마비등의증상이나타나고비용종이관찰되며, 그후에천식과아스피린과민성이나타나는경우가많다. 이런환자에서아스피린을투여하면수분에서한, 두시간이내에급성천식발작이일어나며콧물, 코막힘, 결막충혈, 피부발진이발생한다. 소량의아스피린에의해서도심한기관지수축, 쇼크, 의식상실, 호흡정지등치명적인결과를초래할수있다. 아스피린과민성천식은낮은폐기능이나중증천식과관련이있다. 아스피린이기관지수축을일으키는정확한기전은아직모른다. 과민반응의정도는환자의민감도, 약제가가지는 cyclooxygenase(cox) 억제 강도또는약제용량등에의해서영향을받는다. 병력으로아스피린과민성천 122

123 식을의심할수는있지만아스피린유발시험으로확진하며이를대신할수있는다른안전한검사는아직없다. 아스피린유발시험은매우심한반응을일으킬수있으므로모든천식환자에서검사를시행하는것은옳지않으며심폐소생술을할수있는충분한시설, 장비, 인력을갖춘곳에서시행하여야만한다. 또한최근천식조절이잘되면서 FEV1 이 70% 이상인경우에만유발시험을시행하는것이안전하다. 일부병원에서할수있는라이신아스피린 (lysine-aspirin) 을이용한기관지및코유발시험이더안전한방법일수있다. 아스피린및비스테로이드성소염제에대한과민반응은한번발생하면대부분일생동안지속된다. 아스피린과민성천식환자는당연히아스피린이나아스피린이포함된약, COX-1 억제제가포함된소염진통제또는경우에따라서 hydrocortisone hemisuccinate 복용을금하여야한다. 그러나이러한약제를피한다고해서염증진행을예방할수있는것은아니다. 비스테로이드성소염진통제치료가필요한경우에는최소한한시간이상의사감시하에 COX-2 억제제나아세트아미노펜을투여해볼수있다 ( 근거수준 B). 아스피린과민성천식치료의주된약물도흡입스테로이드제이며류코트리엔조절제를추가하는것도도움이된다 ( 근거수준 B). 아스피린과민성천식환자가다른질병으로인하여아스피린투여가필요한경우에는전문가에의하여탈감작치료를할수있으며탈감작이되면아스피린을지속적으로투여하여야한다. 천식치료의목적으로아스피린탈감작치료를할수있는데이경우하기도증상보다비염증상호전이더뚜렷하며특히 600-1,200 mg을복용할경우코점막의염증을감소시킬수있다. 아스피린탈감작은비용종재발과재수술, 부비동감염을낮출수있다. 따라서천식환자에서는아스피린또는비스테로이스성소염제를사용하고천 식악화를경험한적이있는지확인하고처방한다. 특히비용종이동반된경우 에는비스테로이드성소염제보다는아세트아미노펜을사용하라고권유하는것 이좋겠다. 운동은증상과기관지수축을가지고있는천식환자에서운동을마친후천식증상을유발할수있는주요한인자이다. 그러나운동중발생하는호흡곤란이나천명은비만, 운동부족, 성대기능이상등다른질환과도연관되어있을수 123 있다.

124 약물치료는운동유발기관지수축을상당히감소시킬수있다. 만약운동과관련하여서만증상이나타나고다른악화위험요인이없다면, 운동전또는운동후증상이발생할때속효성베타2 항진제를필요시사용하면된다 ( 근거수준 A). 그러나하루한번이상정기적으로사용이필요하다면속효성베타2 항진제에내성이발생할수있다. 류코트리엔조절제도운동전예방약제로사용할수있다 ( 근거수준 A). 훈련과충분한준비운동을통해운동유발기관지수축의발생과중증도를감소시킬수있다 ( 근거수준 A). 운동을하지않아도증상이있거나증상악화의다른위험요인이있는천식환자의경우정기적인흡입스테로이드제나류코트리엔조절제사용을권장한다 ( 근거수준 A). 운동유발기관지수축은천식이잘조절되지않는다는것을의미하므로치료단계를한단계올리면일반적으로운동과관련된증상이경감된다. 잘조절되는천식에서운동유발기관지수축만발생하는경우에는속효성베타 2 항진제나류코트리엔조절제를운동전또는운동후증상조절을위하여사용할수있다 ( 근거수준 A). 천식환자의대부분이천식조절목표에도달할수있지만일부환자에서적절한치료에도불구하고잘조절되지않는경우가있다. 난치성 천식은적절한천식조절상태에도달하는데여러가지방해요인 ( 동반질환, 낮은치료순응도, 원인항원노출등 ) 에의해어려움이있는경우이다. 치료저항성 또는 치료불응성 천식은고용량의흡입스테로이드제사용과함께지속성베타2 항진제나경구스테 로이드제와같은 2 차조절제를추가하고동반질환을치료하여도잘조절되지 않는경우나천식약제치료의단계를낮추면천식조절이악화되는경우이다. 난치성천식에서는흡입기사용의적절성, 순응도, 동반질환, 악화인자, 다른질 환감별등에대한평가가필요하다 ( 표 4-3). 난치성천식환자는빈번한또는지속적인천식증상, 잦은악화, 지속적인폐 기능감소, 삶의질저하, 불안이나우울과같은고질적인동반질환을경험하게 된다. 124

125 천식조절의정도를받아들이는것과과잉치료 ( 비용과잠재적인부작용를고려한 ) 를피하기위하여환자와충분한논의가필요할수있다. 높은정도의증상조절을얻고자하는것보다악화를최소화하고응급실방문의필요성을줄이는것을목표로하는것이더실현가능하다. 일반적으로생각하는것과는달리천식은노인에서도상당히높은유병률을보인다. 노인천식의유병률은아시아지역에서약 5-15%, 우리나라에서 % 정도로조사된바가있다. 노인천식은대부분 40세이후늦은나이에발생하고젊은연령층의천식환자에비해서비교적심한천식환자가많다는특징이있다. 우리나라노인천식환자에서급성악화의병력이한번이라도있었던환자는 22.6%, 그리고반복적인급성악화를경험하는환자는 4.9% 에이르렀다. 이런점으로인해노인천식환자들은입원치료를받는경우가더많고의료자원이용도더많은것으로알려져있다. 노인천식의발병은흉벽경직도증가, 호흡근위축, 기도탄성감소등의생리학적인변화와만성적인감염증, 박테리아의초항원 (superantigen) 혹은거주환경이나직장에서노출되는물질등이발병에영향을주지만아토피의영향은적은것으로생각하고있다. 노인천식은흔히진단받지못하고간과되는경우가있는데그이유는다음과같다. 호흡곤란을잘인지하지못함 호흡곤란을노화의과정으로생각함 폐기능검사와같은객관적인검사를잘수행하지못함 기관지확장제반응성이감소됨 관절염등의동반질환으로인해운동범위가줄어들어호흡곤란을느끼지못함 우울증, 인지기능저하로인해증상을호소하지않거나사회적고립으로인해의료기관접근성이떨어짐 천식증상을심혈관계질환, 만성폐쇄성폐질환, 위식도역류등에의한증상으로오인할수있음 의료진이노인천식은드물다는인식이있음 노인천식의치료에서도흡입스테로이드제가가장중요하다. 그러나노인연 125 령층에서는천식약물의효과및안전성에대한자료가거의없다. 특별히주의

126 하여야할사항은다음과같다. 약물의부작용 ( 베타2 항진제의경우심장독성, 흡입스테로이드제의경우멍, 골다공증, 백내장등 ) 에더취약함 테오필린등약물의청소율이감소됨 동반질환등으로인해많은약물을동시에사용하는경우가많아약물상호작용이생길가능성이높음 시력, 기억력감퇴, 호흡근약화등으로인해흡입기사용을잘못함노인천식을관리하는데에있어서함께관리해주어야하는동반질환중특히우울증이천식의조절에상당한영향을준다. 우리나라노인천식환자의급성악화 / 위험인자로이전의급성악화병력, 흡입기사용기술이나복약순응도가떨어지는것과같은일반적인급성악화의위험인자이외에도우울증이동반된것이유의하게급성악화의빈도를늘였다. 또우울증의관리를잘하면천식도더잘조절이되는것도알려져있다. 126

127 4-3,,.,,,,, / (LABA) ( B). 3-6 ( D). ( D) , Tiopropium. ( A).. IgE IgE ( A) ( B).. ( C). 127

128 교육 흡입기사용법 요약. --.., 한국천식진료지침 Korean Guideline for Asthma 128

129 흡입약물은천식치료에서기도에직접작용하여항염증효과를극대화하고전신적부작용을최소화하는가장중요한치료이다. 그러나정확하게사용하지못하면치료실패를가져올수있어흡입기사용에대한교육은환자와의료진모두에게중요한과제이다. 최근발표된아시아-태평양 8개국의천식인식조사결과흡입스테로이드제의사용에서한국은 38% 로중국 (15%), 홍콩 (33%) 보다는흡입스테로이드제를많이사용하고있었으나호주 (94%), 싱가폴 (88%), 태국 (55%), 대만 (55%), 인도 (44%), 말레이시아 (43%) 에비해사용률이떨어졌다. 이렇게흡입스테로이드제사용률이떨어지는이유는과도한보험삭감, 환자들이경구약을선호하는점등이중요한외적요인이었지만그외에의사들의경구용약제처방선호, 흡입약제에대한불신같은내적장애요인도작용한것으로보인다. 94% 88% 55% 55% 44% 43% 38% 33% 15% 흡입된스테로이드제는 80-90% 가소화기로흡수되고 10-20% 만이기관지로흡입된다. 소화기로흡수된스테로이드는간에서대사되어대부분이비활성화되고나머지스테로이드도대부분단백질과결합하여비활성화상태로유지된다. 폐로흡입된약물중일부는호기시에배출되며대부분은기도에서작용한후전신순환계로흡수된다 ( 표 5-1). 고용량의흡입스테로이드제를사용하는경우전신적인부작용이있을수있으나같은정도로천식증상을조절할수있는경구스테로이드제에비해시상하부-뇌하수체-부신축을저해하는정도가 129 적다.

130 () 20% 50-60% 87% % 15-30% 88% 2.0 <1% 20% 90% 14.4 <1% 50% 99% 4.8 흡입기는정확하게사용하는것이매우중요하므로환자에게흡입기를처방할때사용법을충분히교육하고정확하게사용하는지확인하여야한다 ( 근거수준B). pressurized metered dose inhaler, pmdi 염화불화탄소 (chlorofluoro carbons, CFC) 를추진체로사용했던기존의정량분사흡입기는사용기술의숙련도에따라약물의전달정도가좌우되는단점이있고, 초기의빠른분사속도로인해구강이나인두에침착되는양이많아흡입스테로이드제를포함한경우에는구강칸디다증이나목이쉬는등의국소부작용이쉽게발생하는문제가있었다. 오존층파괴문제로정량분사흡입기의추진체를수소불화알칸 (hydrofluoroalkane, HFA) 으로바꾼이후몇가지개선된면이있다. 수소불화알칸을추진체로사용하는정량분사흡입기는분사속도가느리고분사되는약물의온도가덜차가워서기도자극이적다. 또최근에출시되는제품들은지름 5 μg 미만의초미세입자를분사하여소기도까지도달할수있다. 정량분사흡입기를사용할때에는밸브를누르는동작과공기를흡입하는동작이일치해야하고공기를흡입할 때느린속도로천천히흡입해야한다. 성인의경우 5 초간 ( 소아는 2 초이상 ) 천천히 흡입하며흡입후 10 초이상숨을참아약물침착을최대한유도하며흡입과동 시에밸브를눌러정확한타이밍이일치하도록교육하는것이중요하다 ( 표 5-1). 130

131 L. 1_1 시간 2_15 분 _10분 ( 2 ).. 5_10. 4_30분 5_10분 6 7_10분 9_10 분 1_1 시간 2_15 분 4_30 분 5_10 분 _10 분 9_10 분 7_10 분 8 9_10 분 9_10 분

132 01 분말흡입기 dry powder inhaler, DPI 분말흡입기는 가압 정량분사흡입기와 달리 추진제 없이 공기를 들이마시는 흡 총론 입력에 의해 작동하기 때문에 흡입과 동시에 밸브를 누르는 조작없이 사용할 수 있다. 장전된 분말을 공기에 고르게 분산시키기 위해서는 환자가 비교적 빠 르고 세게(60 L/min 이상) 흡입을 하여야 한다. 캡슐을 장전하는 기구의 경우 2번 02 에 걸쳐 흡입을 하여야 정확한 약물이 전달되기 때문에 2번을 강하고 빠르게 진단 및 분류 흡입하도록 강조하여야 한다. 이러한 사용법으로 인해 소아, 노인, 심한 호흡곤 란 환자에서는 사용이 어려울 수 있다는 단점이 있다 (그림 5-2, 5-3). 03 그림 5-2 디스커스 Diskus 사용법 치료와 모니터링 1 열기 2 약물 장전하기 덮개를 돌려서 연다. 1_1시간 3 숨 내쉬기 왼손으로 흡입기를 똑바로 2_25분 세워 잡는다. 1_1시간 1_1시간 2_25분 2_25분 1_1시간 오른손으로 몸통 아래 부분 손잡이를 잡고, 3_20분 시계방향으로 돌렸다 다시 반대방향으로 딱 3_20분 소리가 날 때까지 돌린다. 2_25분 3_20분 아래위로 흔들지 않도록 주의한다. 손잡이를 2번 돌려도 일회흡입 분량만 재어진다. 3_20분 04 특수 상황에서의 천식 1_1시간 1_1시간 2_25분 2_25분 3_20분 4_10분 4_10분 들이마시기 4 빠르고 세게 4_10분 5 4_10분 흡입구에 대고 숨을 내쉬지 않도록 주의한다. 약이 굳거나 정확한 양이 재어지지 않을 수 있다. 4_10분 4_10분 5 3_20분 숨 5참기 6 뚜껑닫기 흡입구를 물고 강하고 깊게 들이마신다. 기구를 떼고 숨을 참는다. 6_40분 _40분 7_10분 교육 6 6_40분 6_40분 6_40분 6_40분 7 가글링 흡입 스테로이드제 성분이 포함된 경우 9_10분 8 132

133 TURBUHALER TURBUHALER TURBUHALER TURBUHALER SYMBICORT TURBUHALER SYMBICORT TURBUHALER TURBUHALER TURBUHALER 5-3 Turbuhaler SYMBICORT SYMBICORT 1_45 분 4. SYMBICORT. 2_20 분 3_50 분 1_45 분 SYMBICORT 5_40 분, SYMBICORT. SYMBICORT. 2. 2_20 분 3_50 분 _10 분 9_10 분 _40 분 7_10 분 9_10 분 , (60 L/min) 133

134 이전연구에서는분말흡입기가정량분사흡입기에비해환자들이흡입기술을습득하는데에장점이있다고보고하였으나최근에는기구종류에관계없이제대로사용한다면각흡입기의효과는거의유사한것으로보고되고있다. 따라서각흡입기의장단점과환자의선호도, 비용등을고려하여흡입기를처방하면된다 ( 표 5-2). 흡입기기구선택에서가장중요한것은치료약제이며환자가기구사용을잘하지못한다면다른기구로대체하는것이좋다. 처방후반드시환자가사용법을숙지하고있는지확인하여야하고외래를방문할때마다흡입기사용교육을반복하여시행한다. 질병조절제와증상완화제를처방할때여러가지흡입기기구를혼합하여사용하면환자에게혼란을초래하고잘못사용할가능성이있으므로같은종류의흡입기를처방하는것이추천된다. 바른흡입기사용방법에대한동영상은한국천식알레르기협회 ( 등에서확인할수있다. 흡입치료는소아에서천식유지치료와급성악화치료에서중요하다. 가압정량분사흡입기를스페이서와함께사용하는것이추천된다 ( 표 5-6)( 근거수준 A). 스페이서를사용하면기구작동과호흡리듬을맞출필요가없고흡입하는약물의입자크기를줄여구인두부에침착되는양을감소시켜약물의안전성을높일수있다. 어린소아에서유일하게가능한흡입방법은평상호흡 (tidal breathing) 이다. 스페이서안의약물을흡입하는데필요한최적의호흡수는환자의호흡량, 무용공간 (dead space), 스페이서부피에따라좌우된다. 일반적으로약물을한번분사시키 고 5-10 회호흡이면충분하다. 스페이서를이용하는방법에따라전달되는약물 의양이큰영향을받을수있기때문에다음과같은점에유의하여야한다.. (350 ml 미만 )