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1 pissn: eissn: (3): , July ORIGINAL ARTICLE 학동기및사춘기아토피피부염환아에서메타콜린기도과민성에영향을미치는요인에대한분석 성명순, 최진욱, 황영진, 김성원 부산성모병원소아청소년과 Risk factors influencing bronchial hyperresponsiveness to methacholine in school age and adolescence of atopic dermatitis Myong Soon Sung, Jin Wook Choi, Young Jin Hwang, Sung Won Kim Department of Pediatrics, Busan St. Mary s Hospital, Busan, Korea Purpose: Many studies have shown the importance for bronchial hyperresponsiveness (BHR) in children with bronchial asthma and allergic rhinitis. However, studies have not been done in BHR in school age and adolescence with atopic dermatitis (AD). Methods: The patients with history of bronchial asthma were excluded and methacholine challenge test (MCT) was performed in 103 children with atopic dermatitis. The positive of MCT result is defined as provocative concentration of methacholine causing a 20% fall in forced expiratory volume in 1 second (PC20) 8 mg/ml. According of the level of PC20, the patients were divided into two groups. Results: The group 1 (BHR+) was observed in 43 of all patients (41.7%). Of two groups, significant differences were observed in age, body mass index. No significant differences were observed in the number of male, SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index, admission history, smoking exposure history, other allergic disease, parental allergic disease. The group 1 (BHR+) have higher levels of total eosinophil count compared with the group 2 (BHR ) (629.8± 360.5/μL vs ± 253.9/μL, P= 0.01). But no significant association was found between severity of BHR and SCORAD score, total immunoglobulin E, total eosin ophil count and eosinophil cationic protein (r= 0.008, P= 0.961; r= 0.217, P= 0.162; r= 0.225, P= 0.147; r= 0.032, P= 0.841). The list of allergen is that the house dust mite, tree, weed, food, animal hair, and fungus. The house dust mite has correlation with bronchial hypersensitivity statistically and the any of allergen groups, either. Conclusion: No significant relationship was observed between degree of BHR and allergy laboratory finding, severity of AD. (Allergy Asthma Respir Dis 2014;2: ) Keywords: Bronchial hyperreactivity, Methacholine challenge test, Atopic dermatitis 서론아토피피부염은영유아에서가장흔한피부질환으로, 심한소양감, 홍반, 부종, 삼출, 가피, 인설등을특징으로하며재발과호전을반복하는만성적인경과를가진다. 그리고이과정에서반복적인소파로인하여찰상과태선화등이차적병변이특징으로나타난다. 1-4) 최근전세계적으로아토피피부염의유병률은증가하고있으며어린이는 20% 이상, 성인은약 3% 정도로추정하고있다. 1) 국내 아토피피부염의유병률은보고자에따라차이가있으나 2000년동단체에서의역학조사 5) 에따르면초, 중학생을대상으로하였을때유병률은초등학생의 24.9%, 중학생의 12.8% 였으며, 대한소아알레르기호흡기학회의보고 6) 에따르면초, 중학생을대상으로한유병률은 1997년 19.7% 에서 2005년 29.2% 로상승 3) 하여아토피피부염은단순히영유아에게만흔한피부질환이아닌실정이다. 기도과민성은기관지수축을유발하는자극제에의해폐기능이과도하게저하되는현상을말한다. 7,8) 기도과민성을측정할수있는 Correspondence to: Sung Won Kim Department of Pediatrics, Busan St. Mary s Hospital, Yongho-ro 232beon-gil, Nam-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: , sbdph1@daum.net Received: October 8, 2013 Revised: December 29, 2013 Accepted: February 7, The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

2 Sung MS, et al. Risk factors influencing bronchial hyperresponsiveness to methacholine 여러가지검사들중메타콜린을이용한기관지유발검사 (methacholine challenge test) 는주로천식증상을보이는환자에서기도과민성을확인하기위해현재가장많이행해지고있다. 1초간노력성호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV 1) 을 20% 이상저하시키는메타콜린농도인 provocative concentration of methacholine causing a 20% fall in forced expiratory volume in 1 second (PC 20) 은천식을진단하는데이용되며, 실제로메타콜린 PC 20 를이용한천식진단은우수한민감도와음성예상치를보여주었다. 9,10) 그러나천식을진단할때특이도가낮아서, 단순히천식만이아닌알레르기비염의상당수에서도기도과민성이있는것으로알려져있다. 11) 4 6세까지아동들을대상으로메타콜린을이용한기관지유발검사연구 12) 에서는알레르기비염을가진아동이대조군보다더높은기도과민성을보였으며, 지속형알레르기비염과부모의천식가족력이기도과민성의위험요인이었다. 그리고알레르기비염을가진학동기전환아들을대상으로한또다른연구 13) 에서도알레르기비염을가진환아가더높은기도과민성을가지고있었으나아토피피부염의지표들과메타콜린에의한기도과민성과는연관성이없었다. 하지만두연구모두다알레르기비염환자가무증상기도과민성을가지는경우그이후천식증상이더발생한다는여부에대한연구는같이이루어지지못한상태이다. 현재까지국내에서는학동기와청소년기환아를대상으로아토피피부염의중증도와기도과민성에대한연구는거의없는실정이다. 따라서본연구는단일기관에서학동기와청소년기아토피피부염환아들을대상으로메타콜린에의한기도과민성여부를알아보고, 기도과민성유무와아토피피부염중증도와의상관관계, 기도과민성이있는아토피피부염환아에게있어기도과민성이알레르겐과알레르기지표들과어떤상관관계가있는지에대해서도조사하였다. 대상과방법 1. 연구대상본연구는 2011년 1월부터 2013년 9월사이에가려움증, 홍반, 부종, 삼출, 가피, 인설등을주소로부산성모병원소아청소년과호흡기알레르기클리닉을방문한환아들중아토피피부염으로진단받은만 6 18세사이의학동기와청소년기환아들을대상으로후향적으로연구하였다. 아토피피부염은본원호흡기알레르기전문의들이 1980년 Haniffin과 Rajka가 14) 제시한기준에의해진단하였다. 그리고대상환아들중기관지천식을진단받아치료받은적이있거나, 천식을진단받지는않았으나만성기침등의증상이있는환아와포진상습진과저단백혈증등의심한아토피피부염환아들은대상에서제외하여총 103 명의환아가이연구에참가하였다. 본연구는연구대상소아들의보호자들에게기도과민성검사의 목적과방법을설명하고보호자들의동의를받아시행하였으며, 부산성모병원임상시험심사위원회의승인을받았다. 2. 연구방법 1) 문진과이학적검사환아의성별, 나이, 키와몸무게, 동반되는알레르기질환여부 ( 알레르기비염, 알레르기결막염, 식품알레르기, 접촉성알레르기, 두드러기등 ), 천식을진단받은과거력, 천식을진단받지는않았으나만성기침등의증상여부, 천식을제외한급성호흡기질환 ( 폐렴, 기관지염등 ) 으로입원했던병력, 부모의알레르기가족력 ( 아토피피부염, 알레르기비염, 기관지천식, 접촉성알레르기, 식품알레르기등 ), 가족의흡연여부등에대해조사하였다. 2) SCORAD index 아토피피부염의중증도를분류하는방법으로는 SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index를이용하였다. SCORAD index는피부병변의범위 (A), 병변의심한정도 (B), 주관적증상 (C) 의 3가지항목으로구성되는데, 피부병변의범위는 9의법칙 을이용하여중증부분을평가한다. 이때건조한부분은범위에포함하지않으며최대점수는 100점인데, 병변의심한정도는임상증상 ( 홍반, 부종 / 구진양, 삼출 / 가피, 찰과상, 태선화, 건조함 ) 을 0 3점으로평가하고최대점수는 18점이다. 그중주관적증상은지난 3일동안가려움증, 수면장애를 0 10점으로평가하고최대점수는 20점이다. 이들세가지항목의점수를 A/5+7B/2+C 수식을사용하여계산하였으며최대점수는 103 점이다. 총점수가 15점미만은경증, 15점이상 40점미만은중등도, 40점이상은중증으로평가하였다. 15) 3) 폐기능검사폐기능검사는미국호흡기학회 (American Thoracic Society) 에서권유하는기준에따라시행하였으며, Vmax (SensorMedics Co., Yorba Linda, CA, USA) 를이용하였다. 노력성폐활량 (functional vital capacity, FVC), 1초간노력성호기량 (FEV 1), 최대중간호기량 (forced expiratory flow between 25% and 75% of functional vital capacity, FEF 25%-75%), FEV 1/FVC를측정하였으며, FVC, FEV 1, FEF 25%-75% 의추정정상치에대한백분율인 %FVC, %FEV 1, %FEF 25%-75% 는 Third National Health and Nutrition Examination Survey에서제시한 8 16세사이의정상멕시코계미국인소아들에서의수치를이용하여계산되었다. 16) 한편메타콜린 PC 20 은 European Respiratory Society/American Thoracic Society에서제시한방법에따라측정되었다. 17,18) 메타콜린을완충식염수에녹여 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16 mg/ml의농도로희석하였고, 0.6초동안 DeVibiss 646 nebulizer (DeVilbiss Health Care, Somerset, PA, USA) 에서에어로졸을발생시켰다. 각환아는완충생리식 180

3 성명순외 메타콜린기도과민성에영향을미치는위험인자들 염수를 5분동안흡입시킨후 FEV 1 을측정하여비교기준치로하였고, 각농도의메타콜린을 5분간격으로순차적으로높여가면서 5 분동안흡입시킨후 60 90초사이에 FEV 1 을측정하였다. FEV 1 이비교기준치보다 20% 이상감소할때까지농도를증가시켰고, 용량반응곡선에서로그-선형보간법을이용하여 PC 20 을구하였다. 본연구에서는메타콜린 PC 20 이 8 mg/ml 미만은기도과민성양성군 (1 군 ), 8 mg/ml 이상은기도과민성음성군 (2군) 으로분류하였다. 4) 혈액검사대상환아에게혈액검사를시행하여혈청총호산구수, 백혈구수를측정하였다. ImmunoCAP system (Phadia AB, Uppsala, Sweden) 을이용하여총 immunoglobulin E (IgE), 항원특이 IgE 집먼지진드기 2종 (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatopha goide farinae), 수목류 ( 오리나무, 자작나무 ), 곰팡이류 ( 알터나리아 ), 잡초류 ( 두드러기쑥, 쑥 ), 음식류 ( 달걀, 우유, 대두, 땅콩, 메밀 ) 와호산구양이온단백 (eosinophil cationic protein, ECP) 등을확인하였다. 항원특이 IgE는 0.35 kua/l 이상일경우양성으로정의하였다. 5) 피부단자시험피부시험전에는항히스타민제를복용하고있는경우적어도 7 일간복용을중단하였으며, 피부단자시험은집먼지진드기 2종 (D. pteronyssinus, D. farinae), 동물털 3종 ( 소털, 개털, 고양이털 ), 곰팡이 3종 (Alternaria tenuis, Aspergillus fumigates, Candida albicans), 수목류 8종 ( 오리나무, 자작나무, 소나무, 참나무, 노간주나무, 사시나무, 개암나무, 일본삼나무 ), 목초류 3종 ( 큰조아제비풀, 우산잔디, 새발풀 ), 잡초류 3종 ( 환삼덩굴, 돼지풀, 산쑥 ), 바퀴벌레, 음식류 18종 ( 우유, 계란, 참치, 대구, 새우, 랍스타, 바나나, 사과, 복숭아, 토마토, 쇠고기, 돼지고기, 초콜릿, 호밀, 쌀, 대두, 땅콩, 호두 ) 등 Allergo Pharma사의 53종주요항원을사용하여시행하였고히스타민과생리식염수를각각양성대조, 음성대조로사용하였다. 각환아들의등에항원용액점적후주사침을사용하여단자를시행한후 15분뒤에판독하였으며팽진의장경과단경을측정하여평균팽진의크기를결과로사용하였다. 음성대조액에의한발적이나팽진이관찰되지않고항원에의해서발적크기가 10 mm 이상, 팽진크기가 3 mm 이상관찰되거나양성대조액팽진크기보다크면양성반응으로간주하여기록하였다. 19) 6) 피부배양검사환아들의아토피피부염치료를시작하기전염증이있는부위와삼출, 궤양, 박피, 태선화등이보이는부분을선택하여면봉으로가검물을채취하였으며수송배지에넣어배양을위해실험실로운반하였다. 가검물을혈액한천배지에접종한후 3% 5% CO 2, 35 C 에서 24시간배양후에황금빛을띄는특징적인집락이관찰되면추가적으로 catalase와 coagulase test를시행하여 Staphylococcus aureus를동정하거나 VITEC 2 (Biomériusinc, Durham, NC, USA) 를이용하여자동동정법으로균종류를동정하였다. 3. 통계처리메타콜린유발시험의결과로분류한두군사이변수에대한차이를알아보기위하여빈도비교는 chi-square 검정을이용하였고, 그외에는 two sample t-test를이용하였다. 기도과민성군에서 PC 20 지수와변수들사이의상관관계는 Pearson 상관분석을이용하였으며, 여섯가지알레르겐군의기도과민성에대한 crude odds ratio는단순로지스틱회귀분석을이용하였고, 성별, 나이, FEV 1/FVC, 혈청총 IgE, 그리고개별알레르겐군의보정을한 odds ratio는다중로지스틱회귀분석을이용하였다. 모든통계분석은 IBM SPSS Statistics ver (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을이용하였으며, P값이 0.05 미만일때통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과 1. 기도과민성에의한두군환아들의임상적특징대상환아총 103 명중남아는 51명 (49.5%), 여아는 52명 (50.5%) 으로남녀수는차이가없었다. 103명중기도과민성이있는 1군 (bronchial hyperresponsiveness [BHR]+) 은 43명 (41.7%), 기도과민성이없는 2군 (BHR ) 은 60명이었으며, 이들의나이분포는만 6세부터만 18세까지였다. 남아수는 1군은 19명 (44.1%), 2군은 32명 (53%) 으로두군에서남녀비율은통계학적으로유의하게차이가없었다 (P = 0.360). 평균나이는 1군 9.3±2.8세, 2군 12.9±3.2세로기도과민성이있는 1 군이통계학적으로유의하게나이가어렸다 (P<0.001). SCORAD index는 1군에서는 36.1±17.8점, 2군에서는 41.0±21.1점으로두군모두아토피피부염의중증도는중등도였으며, 두군에서통계학적으로유의하게차이가없었다 (P = 0.212). 체질량지수 (body mass index) 는 1군에서는 18.3±3.5 kg/m 2, 2군에서는 20.1±3.0 kg/m 2 으로, 1군의체질량지수가통계학적으로유의하게높았다 (P = 0.005). 천식을제외한폐렴, 기관지염등호흡기질환으로입원한병력에서는 1군은 13명 (30.2%), 2군은 15명 (25.0%) 으로두군에서통계학적으로유의하게차이가없었으며 (P = 0.556), 가족들중흡연자가있는경우는 1군은 22명 (51.2%), 2군은 26명 (43.3%) 으로두군에서통계학적으로유의하게차이가없었다 (P = 0.580). 아토피피부염이외다른알레르기질환을가진환아는 1군에서는 27명 (62.8%), 2군에서는 32명 (53.3%) 으로두군에서통계학적으로유의하게차이가없었다 (P = 0.321). 두군모두다른동반된알 181

4 Sung MS, et al. Risk factors influencing bronchial hyperresponsiveness to methacholine 레르기질환들중알레르기비염이가장많은비율을보였으며, 1 군 은 24 명 (55.8%), 2 군은 27 명 (45.0%) 이었다. 부모들중한명이라도 알레르기질환을가진환아는 1 군에서는 30 명 (69.8%), 2 군에서는 32 명 (5 3.3%) 으로 1 군이 2 군보다환아수는적지만통계학적으로 유의하지않았다 (P = 0.093). 두군모두부모의동반된알레르기질 환들중알레르기비염, 접촉성피부염순으로높게나타났으나, 천 식이있었던부모는없었다 (Table 1). 2. 기도과민성에의한두군환아간폐기능검사와실험실 검사들의특징 1 군의 PC 20 범위는최저 0.1, 최고 8 이었으며, 평균값은 3.8±2.5 이었다. 폐기능검사를비교하였을때 FEV 1predict 는 1 군은 106.3%± 17.2%, 2 군은 %±17.2% 였으며 (P = 0.475), FEV 1/FVC 는 1 군 에서는 89.6%±6.1%, 2 군에서는 88.1%±4.9% 로통계학적으로유 의하게차이가없었다 (P = 0.165). 혈액검사에서두군을비교하였을때총 IgE 는 1 군 867.8±707.7 IU/mL, 2 군 737.1±883.8 IU/mL ( 정상범위, < 350 IU/mL) 이었으 며 (P = 0.342), 양이온단백 (ECP) 은 1 군 25.6±43.0 μg/l, 2 군 28.8 ±100.6 μg/l (P = 0.836) 으로, 통계학적으로유의하게차이가없 었다. 하지만총호산구수는 1 군에서는 629.8±360.5/μL, 2 군에서 는 ±253.9/μL ( 정상범위, < 350/μL) 으로통계학적으로유 의하게기도과민성이있는군에서더높게나타났다 (P = 0.01). 피부배양검사에서는전체 103 명중 102 명 (99.0%) 에서균이배양 되었다. 가장많이자란균은 S. aureus 이었으며, 1 군에서는 36 명 Table 1. The clinical characteristics of the two groups classified according to the presence of BHR to methacholine Variable BHR (+) (n= 43) BHR ( ) (n= 60) P-value Male sex 19 (44.1) 32 (53.3) Age (yr) 9.3± ± 3.2 < SCORAD index 36.1± ± Body mass index (kg/m 2 ) 18.3± ± Admission Hx 13 (30.2) 15 (25.0) Smoking 22 (51.2) 26 (43.3) Other allergic disease (+) 27 (62.8) 32 (53.3) Allergic rhinitis 24 (55.8) 27 (45.0) NA Contact dermatitis 3 (6.9) 5 (8.3) NA Bronchial asthma 0 (0) 0 (0) NA Parental allergic disease (+) 30 (69.8) 32 (53.3) Allergic rhinitis 17 (44.1) 12 (20.0) NA Contact dermatitis 12 (27.9) 12 (20.0) NA Atopic dermatitis 4 (9.3) 1 (1.7) NA Bronchial asthma 0 (0) 0 (0) NA Values are presented as number (%) or mean± standard deviation. BHR, bronchial hyperresponsiveness; SCORAD, SCORing Atopic Dermatitis; Hx, history; NA, not applicable. (83.7%), 2 군에서는 37 명 (61.7%) 이배양되었다. S. aureus 중에메티 실린내성인경우 (methicillin-resistant S. aureus) 는 1 군 10 명 (23.3%), 2 군 11 명 (18.3%) 이었다 (Table 2). 3. 기도과민성군에서메타콜린 PC 20 값과변수들 1 군 43 명환아들의메타콜린 PC 20 값과 SCORAD index, 총 IgE, 양이온단백 (ECP), 총호산구수들의연관성을분석했을때, 각각의 상관계수는 (P = ), (P = 0.162), (P = 0.147), (P = 0.841) 으로통계학적으로유의하게상관관계가 없었다 (Fig. 1). 4. 기도과민성에의한두군환아간알레르겐의특징 전체환아 103 명중 81 명이본연구일곱가지알레르겐중한가 지이상에알레르겐을가지고있었다. 81 명중 79 명은집먼지진드기 에알레르겐을가지고있었으며, 1 군 37 명 (86.0%), 2 군 42 명 (68.9%) 으로 1 군에서비율이더높았다. 그다음으로많은수를차지하는 알레르겐은수목류, 잡초류, 음식류, 동물털순이었으며, 일곱종류 의알레르겐중가장적은수를차지하는알레르겐은목초류였다. 그리고음식류중에는기타, 생선과갑각류, 우유, 대두, 계란순이 었으며, 각각의환아수는비슷하였다 (Table 3). 5. 기도과민성군에서알레르겐과기관지과민성의관계 1 군 43 명으로가장많은알레르겐여섯종류와기관지과민성과 의관계를평가하였을때, 6 종알레르겐중집먼지진드기만이다른 변수들 ( 성별, 나이, FEV 1/FVC, total IgE, sensitization to other aller- Table 2. The result of pulmonary fuction test and laboratory findings of the two groups classified according to the presence of BHR to methacholine Variable BHR (+) (n= 43) BHR ( ) (n= 60) P-value PC20 (mg/ml) 3.8± 2.5 NA NA FEV1 (% predicted) 106.3± ± FEV1/FVC (%) 89.6± ± White blood cell (/ml) 7,464.0± 2, ,591.5± 2, Neutrophil (%) 47.0± ± Total IgE (IU/mL) 867.8± ± ECP (μg/l) 25.6± ± Total eosinophil count (/μl) 629.8± ± Skin culture (+) 42 (97.7) 60 (100) S. aures 36 (83.7) 37 (61.7) NA MRSA 10 (23.3) 11 (18.3) NA MSSA 26 (60.5) 26 (43.3) NA Values are presented as mean± standard deviation or number (%). BHR, bronchial hyperresponsiveness; PC20, provocative concentration of methacholine causing a 20% fall in FEV1; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; IgE, immunoglobulin E; ECP, eosinophic cationic protein; S. aureus, Staphylococcus aureus; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA, methicillin-sensitive Staphylococcus aureus; NA, not applicable

5 성명순외 메타콜린기도과민성에영향을미치는위험인자들 3,500 3,000 P = r = P = r = ,500 Total IgE (IU/mL) 2,000 1,500 ECP (µg/l) , PC20 A PC20 B 90 1,800 1,600 P = r = P = r = Total eosinophil count (/µl) 1,400 1,200 1, SCORAD index PC20 C PC20 D Fig. 1. Correlation of PC20 levels with total immunoglobulin E (IgE) (A), eosinophil cationic protein (ECP) (B), total eosinophil count (C), SCORing Atopic Dermatitis (SCO- RAD) index (D). P< 0.05 is statistically significant. PC20, provocative concentration of methacholine causing a 20% fall in forced expiratory volume in 1 second. gen groups) 을보정한후에도유일하게기관지과민성과연관성을보였다 (odds ratio [OR], 5.36; 95% confidence interval [CI], ) (Table 4). 또한적어도한가지이상알레르겐을가진경우도기관지과민성과연관성을보였다 (OR, 4.70; 95% CI, ) (Table 4). 고찰기도과민성은기도염증, 가역적기도폐쇄와함께천식의세가지병태생리학적특징중하나이며천식환자들간에도기도과민성정도의차이가있는것으로알려져있다. 7) 주로메타콜린이나히스타민을이용한기관지유발검사를통해측정하고있는데두가지자극제모두기도평활근내의수용체에직접적으로작용하여기도수축을유발한다. 그러나위검사들은일반정상인의 4% 35% 에서도양성이나타날수있으며, 만성폐쇄성폐질환환자 20) 나천식 증상이없는알레르기비염환자에서도높은빈도의양성률이존재 21) 하는등천식에대한특이도가낮은단점이있다. 이에반해간접적기관지수축제중하나인아데노신을이용한기관지유발검사는천식환자의기도염증반응을잘반영하고 22,23) 항염증제치료나알레르겐회피에대한기도염증의호전상태를더예민하게보여주며 24,25), 천식이외의폐질환에서는양성반응을보이는경우가적어특이도가높다는장점이있다. 그래서대상군에게이두가지검사를시행한뒤기도과민성을분석하는것이더정확한방법이지만, 본연구에서는메타콜린을이용한기관지유발검사로만기도과민성을측정하였다. Suh 등 12) 에의하면알레르기비염을가진학동기전아토피피부염환아를대상으로기도과민성유무에따라나이, 성별, 아토피지표들 ( 총 IgE, 피부반응검사양성률, 피부반응검사에서팽진크기 ) 을분석했을때, 피부반응검사에서의팽진크기가메타콜린에의한기도과민성과는연관성이없으나아데노신에의한기도과민성 183

6 Sung MS, et al. Risk factors influencing bronchial hyperresponsiveness to methacholine Table 3. The positive allergen results of the two groups classified according to the presence of BHR to methacholine Variable BHR (+) (n= 43) BHR ( ) (n= 60) Total House dust mite 37 (86.0) 42 (68.9) 79 Tree 18 (41.9) 13 (21.3) 31 Weed 12 (27.9) 9 (14.8) 21 Grass 2 (0.5) 1 (1.6) 3 Animal hair 10 (23.3) 7 (11.5) 17 Fungus 4 (9.3) 7 (11.5) 11 Food 10 (23.3) 9 (14.8) 19 Other 5 (11.6) 3 (4.9) 8 Fish & shell 2 (0.5) 3 (4.9) 5 Milk 4 (9.3) 1 (1.6) 5 Soy 3 (7.0) 2 (3.3) 5 Egg 2 (0.5) 2 (3.3) 4 Any of the above 37 (86.0) 44 (72.1) 81 Values are presented as number (%). BHR, bronchial hyperresponsiveness. 과는상관관계가있다고보고하였다. 본연구에서학동기와사춘 기아토피피부염환아들을대상으로기도과민성유무로두군을 분류하여각군간임상적특징을분석해보면성별, SCORAD index, 호흡기질환으로입원한병력, 가족내흡연자여부, 다른알레 르기질환여부에는두군간통계학적으로차이가없었다. 그리고 알레르기비염은천식과단일기도질환 (unitedairway disease) 으로 여겨질정도로긴밀한관계의질병 26) 으로알려져있어기도과민성 군에서더많은알레르기비염환아가있을거라고예상했었으나본 연구에서는두군사이에차이가없었다. 그러나기도과민성이있 는군의평균나이가더어리고, 체질량지수가더낮았으며, 부모의 알레르기질환이더많았다. 다른많은연구들에의하면사춘기때 비만일수록아토피질환과천명음의유병률이증가되며비만의지 표중하나인높은체질량지수가기도과민성과천식의위험인자 라알려져있는데 27,28) 본연구에서는이와상반되는결과가나와서 기도과민성과체질량지수에대한연구가앞으로더이루어져야할 것으로보인다. 본연구에서는총 IgE, 양이온단백 (ECP) 은두군사이에통계학 적으로유의하게차이가없었으나총호산구수는기도과민성이 있는군에서통계학적으로유의하게더높게나타났다. 그러나기 도과민성이있는군에서메타콜린 PC 20 값과 SCORAD index, 총 IgE, 양이온단백 (ECP), 총호산구수의연관성을분석했을때, 모 든항목이통계학적으로유의하게상관관계가없었다. 총 IgE 농도 는아토피피부염환아에서대부분증가되어있으며아토피피부염 의진단기준중부소견의하나로사용되고있으나 14,29) 기도과민성 과는상관관계가없는것으로알려져있다. 30,31) 그리고양이온단백 (ECP) 은호산구의활성도와호산구의염증반응을잘보여주는지 표 32) 로혈중호산구수와함께천식의중증도를반영 29) 하는것으로 Table 4. Odds ratio and 95% confidence interval for BHR with total IgE and allergen test in BHR (+) Variable 알려져있으나, 본연구에서는호산구염증반응정도를잘반영하 는아데노신을이용한기관지과민성연구 33) 결과와는달리상관관 계를보이지않았다. 기도과민성과알레르기질환과의관계를분석하는데있어, 개별 알레르겐마다물리화학적성질에차이가있어기도과민성과의관 계가서로다르므로 34) 각각의알레르겐과기도과민성과의관계를 밝히는것이중요하다. 그러나본연구에서는피부시험에서사용한 모든개별알레르겐과기도과민성과의관계를각각다평가하지못 하고, 통계적검정력을높이기위해알레르겐이가장많은순위로 여섯가지군으로분류하여기도과민성과의연관성을분석하였다. 알레르겐은집먼지진드기, 수목류, 잡초류, 음식류, 동물털류, 곰팡 이류순이었으며이들여섯가지알레르겐이물리화학적동질성을 가지는것은아니지만, 집먼지진드기는성별, 나이, 폐기능, 혈청총 IgE, 다른알레르겐군을보정한후에도기도과민성이있는아토피 피부염환아에서의미있게기도과민성과연관성이있음을보였다. 그리고한가지이상의알레르겐을가지는경우에도기도과민성과 연관성이있었다. 이러한결과는천식환자들을대상으로한다른 연구 35) 와일치한다. OR crude (95% CI) P-value OR adjusted (95% CI)* P-value House dust mite 2.64 ( ) ( ) Tree 2.60 ( ) ( ) Weed 2.19 ( ) ( ) Animal hair 2.29 ( ) ( ) Fungus 0.78 ( ) ( ) Food 1.72 ( ) ( ) Any of the above allergen groups 2.24 ( ) ( ) BHR, bronchial hyperresponsiveness; OR, odds ratio; CI, confidence interval; IgE, immunoglobulin E. *Adjusted for sex, age, forced expiratory volume in 1 second (FEV1)/functional vital capacity (FVC), total IgE, and sensitization to other allergen groups. Adjusted for sex, age, FEV1/FVC, and total IgE. 본연구의제한점은첫째기도과민성군과과민성을가지지않는 군사이에연령에대한보정이이루어지지못했으며, 대조군인정 상인의메타콜린 PC 20 값을얻을수없어아토피피부염이있는실 험군과비교할수없다는점이다. 둘째는앞에서도언급했듯이아 데노신또는히스타민등의간접적인기관지유발검사와도비교가 필요하며, 1 회측정한메타콜린 PC 20 값만으로기도과민성을평가 했다는점이다. 동일환자에서도환자의현상태에따라서메타콜 린의 PC 20 값이충분히변할수있으므로 1 회측정한메타콜린 PC 20 값이환자의기도과민성을대표할수없을수도있다. 그리고 두군에서비슷한비율의알레르기비염을보였지만, 알레르기비염 은천식과 one airway disease 라할정도로긴밀한관계의질병으로 184

7 성명순외 메타콜린기도과민성에영향을미치는위험인자들 알레르기비염의중증도, 기간등이기도과민성에미칠수있는점 을고려하지않았다는점이다. 또다른제한점은단일연구기관으 로연구기간동안전체인구집단에서알레르기질환대상중기도 과민성이있는대상이얼마나본원을방문했는지와그이외의다 른많은변수들도함께고려해야한다는것이다. 그러나본연구는학동기와청소년기아토피피부염환아들을대 상으로임상양상, 폐기능검사, 알레르기지표, 알레르겐등을기도 과민성과분석한연구라는의미가있을것으로생각한다. 알레르 기행진이란알레르기질환이특징적으로순서에따라다양한표현 형이나타나는것으로, 만 36 개월이후에는흡입항원에대한알레 르기감작이시작되면서천식이나알레르기비염과같은호흡기알 레르기질환의발생이증가하게된다. 36) 알레르기행진이론에대해 서는많은이견들이있었으나 EC (epicutaneous) 로 ovalbumin (OVA) 를 1 주간 3 번패치로부착하여피부감작을유발하고, 그이 후 OVA 를흡입시켜기도염증과기도과민성을보여준 Spergel 등 37) 의동물실험결과를보면알레르겐이피부로감작이되고그이후 피부감작이전신면역반응을이끌어기도염증을유발한다는것 을알수있다. 그리고 Tasmanian Longitudinal Health Study 38) 에 의하면 7 세경의아토피피부염이천식발생을일으키는것에대한 hazard ratio 가 8 12 세경에서는 1.70 (95% CI, ), 세 경에서는 2.14 (95% CI, ), 세경에서는 1.63 (95% CI, ) 으로아토피피부염이학동기와청소년기뿐만아니라성 인기까지천식의위험을증가시키는것을알수있다. 그리고학동 기와청소년기천식의경과는다양하여주로성장함에따라천식 증상이호전되는것으로알려져있으나약 20% 30% 는사춘기를 지나성인이되어도증상이지속되기도한다. 39,40) 본연구에서는학동기와청소년기아토피피부염환아들의기도 과민성은집먼지진드기또는한가지이상의알레르겐에감작된경 우와관련이있는것으로생각된다. 그러므로집먼지진드기또는 한가지이상의알레르겐에감작된환아들의경우천식발생에대 한주기적이고면밀한관찰이필요하며기도과민성이있는아토피 피부염환아들이과연기관지천식으로진행되는지에대한전향적 연구또한추가적으로필요할것으로보인다. REFERENCES 1. Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol Allergy Clin North Am 2010;30: Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003;361: Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113: Wuthrich B, Schmid-Grendelmeier P. The atopic eczema/dermatitis syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology of the IgE-associated ("extrinsic") and the nonallergic ("intrinsic") AEDS. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13: Oh JW, Kim KE, Pyun BY, Lee HR, Choung JT, Hong SJ, et al. Nationwide study for epidemiological change of atopic dermatitis in school aged children between 1995 and 2000 and kindergarten aged children in 2003 in Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 2003;13: Nam SY, Yoon HS, Kim WK. Prevalence of allergic disease in kindergarten age children in Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 2005;15: Busse WW. The relationship of airway hyperresponsiveness and airway inflammation: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138(2 Suppl):4S-10S. 8. Cockcroft DW, Davis BE. Mechanisms of airway hyperresponsiveness. J Allergy Clin Immunol 2006;118: O'Byrne PM, Gauvreau GM, Brannan JD. Provoked models of asthma: what have we learnt? Clin Exp Allergy 2009;39: Sumino K, Sugar EA, Irvin CG, Kaminsky DA, Shade D, Wei CY, et al. Methacholine challenge test: diagnostic characteristics in asthmatic patients receiving controller medications. J Allergy Clin Immunol 2012;130: e Cockcroft D, Davis B. Direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103: Suh DI, Lee JK, Kim JT, Min YG, Koh YY. Bronchial hyperresponsiveness in preschool children with allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy 2011; 25:e Choi SH, Yoo Y, Yu J, Rhee CS, Min YG, Koh YY. Bronchial hyperresponsiveness in young children with allergic rhinitis and its risk factors. Allergy 2007;62: Hanifin JM, Raika G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980;92: Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: the SCO- RAD index, objective SCORAD and the three-item severity score. Br J Dermatol 2007;157: Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26: Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Yan K, Salome CM, Woolcock AJ. Prevalence and nature of bronchial hyperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985;132: Adinoff AD, Rosloniec DM, McCall LL, Nelson HS. Immediate skin test reactivity to Food and Drug Administration-approved standardized extracts. J Allergy Clin Immunol 1990;86: Braman SS, Barrows AA, DeCotiis BA, Settipane GA, Corrao WM. Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis. A risk factor for asthma. Chest 1987;91: De Meer G, Heederik D, Postma DS. Bronchial responsiveness to adenosine 5'-monophosphate (AMP) and methacholine differ in their relationship with airway allergy and baseline FEV(1). Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Van Den Berge M, Meijer RJ, Kerstjens HA, de Reus DM, Koeter GH, Kauffman HF, et al. PC(20) adenosine 5'-monophosphate is more closely associated with airway inflammation in asthma than PC(20) methacholine. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Benckhuijsen J, van den Bos JW, van Velzen E, de Bruijn R, Aalbers R

8 Sung MS, et al. Risk factors influencing bronchial hyperresponsiveness to methacholine Differences in the effect of allergen avoidance on bronchial hyperresponsiveness as measured by methacholine, adenosine 5'-monophosphate, and exercise in asthmatic children. Pediatr Pulmonol 1996;22: O'Connor BJ, Ridge SM, Barnes PJ, Fuller RW. Greater effect of inhaled budesonide on adenosine 5'-monophosphate-induced than on sodiummetabisulfite-induced bronchoconstriction in asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146: Hamouda S, Karila C, Connault T, Scheinmann P, de Blic J. Allergic rhinitis in children with asthma: a questionnaire-based study. Clin Exp Allergy 2008;38: Visness CM, London SJ, Daniels JL, Kaufman JS, Yeatts KB, Siega-Riz AM, et al. Association of childhood obesity with atopic and nonatopic asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey J Asthma 2010;47: Yoo S, Kim HB, Lee SY, Kim BS, Kim JH, Yu JH, et al. Association between obesity and the prevalence of allergic diseases, atopy, and bronchial hyperresponsiveness in Korean adolescents. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: Noh GW, Lee KY. Blood eosinophils and serum IgE as predictors for prognosis of interferon-gamma therapy in atopic dermatitis. Allergy 1998;53: Finlay AY. Measurement of disease activity and outcome in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996;135: Chren MM. Giving "scale" new meaning in dermatology: measurement matters. Arch Dermatol 2000;136: Gleich GJ, Adolphson CR. The eosinophilic leukocyte: structure and function. Adv Immunol 1986;39: Kim DK, Choi SH, Yu J, Yoo Y, Koh YY. Methacholine and adenosine 5'-monophosphate challenge tests in children with asthma: relationship to eosinophil markers in blood. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2006;26: Kerkhof M, Postma DS, Schouten JP, de Monchy JG. Allergic sensitization to indoor and outdoor allergens and relevance to bronchial hyperresponsiveness in younger and older subjects. Allergy 2003;58: Yu J, Yoo Y, Kang H, Kim DK, Choi SH, Koh YY. The relationship between allergen sensitization and bronchial hyperresponsiveness in children aged 6-8 years. Pediatr Allergy Respir Dis 2005;15: Zheng T, Yu J, Oh MH, Zhu Z. The atopic march: progression from atopic dermatitis to allergic rhinitis and asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2011;3: Spergel JM, Mizoguchi E, Brewer JP, Martin TR, Bhan AK, Geha RS. Epicutaneous sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperresponsiveness to methacholine after single exposure to aerosolized antigen in mice. J Clin Invest 1998;101: Burgess JA, Dharmage SC, Byrnes GB, Matheson MC, Gurrin LC, Wharton CL, et al. Childhood eczema and asthma incidence and persistence: a cohort study from childhood to middle age. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez FD. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet 2008;372: Park JJ, Kim JJ, Kang IJ. The risk factors for persistence of asthma symptoms from late childhood to early adult life: the effects of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness. Pediatr Allergy Respir Dis 2008;18: