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영은 배
9 years ago
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1 최종보고서 크로이츠펠트-야곱병 등 인수공통감염증의 현황분석 및 관리정책 개발 주관연구기관 : 고려대학교 질병관리본부 1

2 제출문 질병관리본부장 귀하 이 보고서를 크로이츠펠트-야곱병 등 인수공통감염증의 현황분석 및 관리정책 개발 과 제의 최종 보고서로 제출합니다. 제1 세부과제 : 인수공통감염증의 종합관리정책 개발 연구책임자 : 고려대학교 의과대학 박승철 제2세부과제 : 탄저,부르셀라 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 동국대학교 의과대학 임현술 제3세부과제 : 장출혈성대장균 감염증 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 한양대학교 의과대학 최보율 제4세부과제 : 공수병 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 인하대학교 의과대학 이훈재 제5세부과제 : 일본뇌염현황 및 관리정책개발 연구책임자 : 연세대학교 의과대학 오희철 제6세부과제 : CJD, vcjd 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 한림대학교 의과대학 김용선 제7세부과제 :인플루엔자, 조류인플루엔자 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 고려대학교 의과대학 천병철 주관 연구기관명 : 고려대학교 주관 연구책임자 : 박 승 철 1

감염증 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 한양대학교 의과대학 최보율 제4세부과제 : 공수병 현황 및 관리정책 개발 연구책임자 : 인하대학교 의과대학 이훈재 제5세부과제 : 일본뇌염현황 및 관리정책개발 연구책임자 :

3 요약문 연구배경 및 방법 : 최근 동남아 지역에서 유행하고 있는 중증급성호흡기증후군(SARS)과 조류 인플루엔자의 예에서 볼 수 있는 것처럼 인수공통전염병은 과거뿐 아니라 현재에도 구체적인 신종전염병으로 인류의 건강을 위협하고 있어 인수공통전염병을 이해하고 관리하는 것은 점점 더 중요성이 더해가고 있다고 할 수 있음. 여기에 서는 국내에서 주로 문제가 되고 있는 인수공통전염병들을 요약하고 공통적인 특성과 각 질병의 고유특성을 역 학적으로 기술하였음. 연구에는 인수공통전염병 총괄로서 종합적 현황 및 역학적 특성, 그리고 각기 세부과제에 따라 탄저 및 부르셀라, 장출혈성대장균감염증, 공수병, 일본뇌염, CJD/vCJD, 인플루엔자/조류인플루엔자 등의 현황과 역학적 특성이 분석되었음. 연구결과 : 현재까지 인수공통전염병이 실질적으로 문제가 되는 보건상의 위해요인이나 상대적으로 중요성이 간 과되어 있고, 이에 대한 연구성과나 결과들이 많이 부족한 상황임. 인수공통전염병은 사람뿐 아니라 가축질환전 문가가 같이 문제를 해결해 나가야하는 것임에도 불구하고 아직 전문가간 커뮤니케이션도 충분히 이루어지고 있 지 않았음을 확인하였으며 구체적으로 각 질병별 현황과 문제점, 관리정책을 제시하였음. 가. 탄저 1 전염병 관리측면 : 일반적인 전염병의 관리 수준에서 동물 및 사람에서 탄저병의 현황을 파 악, 탄저병 발생 시 조기에 수의학과 공동으로 역학조사를 실시하여 효과적인 방역을 할 수 있는 역학적 역량의 강화와 탄저병을 조기에 진단할 수 있는 효과적인 진단법 개발, 적절한 항생제의 선택, 안전한 탄저병 백신 개발 등의 임상적 연구 분야에서 역량을 강화하는 것임. 구체적으로 풍토병 지역 및 이전 탄저병 발생 지역의 동물 및 사람에서 탄저균 항체가의 조사 등 역학적 연 구와 방어 항원 등 부작용을 최소화하는 성분 백신의 개발 또는 감염에 따른 숙주반응 및 면역 연구에 기초한 차세대 백신 후보물질을 발굴하는 기반 연구 수행 등의 임상적 연구가 필요함. 2 생물테러에 대한 대응적 측면은 신속 탐지 및 지속적 모니터링 등 이에 대한 대응책을 마련하는 것임. 3 연구과제 풍토병 지역 및 이전 탄저병 발생 지역의 동물 및 사람에서 탄저균 항체가의 조사 탄저균에 대한 계속적인 유전 역학적 조사 노 출 후 의 적합한 항 생제 제제 및 용법의 결정. 2세대 백신 연구, 개발 : 방어 항원 등 부작용을 최소화하는 성분 백신의 개발 또는 감염에 따른 숙주반응 및 면역 연구에 기초한 차세대 백신 후보물질을 발굴하는 기반 연구 수행 나. 부르셀라 젖소 이외의 가축에 대한 감염실태가 확인되지 않아 이들에 의한 전파 가능성이 상존하고 있었으나, 2004년 6월부터 우시장에서 매매되는 1세 이상의 암소는 의무적으로 브루셀라 항체가 검사를 받도록 하 3

연구에는 인수공통전염병 총괄로서 종합적 현황 및 역학적 특성, 그리고 각기 세부과제에 따라 탄저 및 부르셀라, 장출혈성대장균감염증, 공수병, 일본뇌염, CJD/vCJD, 인플루엔자/조류인플루엔자 등의 현황과 역학적 특성이 분석되었음.

4 였으며, 2005년 1월부터 도축되는 암소에 대해서 브루셀라 검사를 의무화하였음. 그러나 감수성 동물은 한/육우, 돼지, 염소, 개 등 다양하지만, 검진은 일부에서만 시행함. 1 교육 및 홍보 : 브루셀라증의 고위험군인 축산농가, 수의사, 인공수정사, 도축업자 등을 대상으로 한 교육 및 홍보가 필요하며, 의료인을 대상으로 하는 교육을 시행하여, 효과적, 지속적 감시체계가 운영될 수 있어야 함. 2 가축과 사람에 대한 정밀 역학조사 : 국내 위험 업종 종사자(도축장 및 정육점 종사자, 수의사, 축산 업자 등) 및 소의 항체가 및 증상 유무 조사. 특히 도축장 종사자 또는 그 관련자들은 비록 올해부터 도축장에 유입되는 소들에 대해 모두 브루셀라 항체가 검사를 시행한다고 하지만, 과거에 노출되었거나, 현재에도 항체가 형성에서 Window period에 있을 가능성이 존재하고, 일반인들에 비해 노출될 기회가 많기 때문에 항체가 및 증상 유무 조사가 반드시 필요함. 3 가축과 사람을 대상으로한 감시체계 구축 : 의료인들을 대상으로 조기진단 및 조기치료를 위한 표준 지침 개발 및 교육의 필요성과 수의사나 축산업 종사자들의 소 발생 신고 장려를 위한 제도적 장치가 모색되어야 함.. 4 소 유통과정 철저한 관리 : 1세 이상의 암소가 브루셀라 검사에서 음성으로 판정받았다 하더라도 검 사 당시에 Window period일 가능성도 있어 브루셀라증의 완전한 차단이 불가능할 수 있기 때문에 도 축용 소에 대한 철저한 브루셀라 검사 수행이 필요함. 되도록 빨리 도축용 수소에 대하여도 검사를 실시 하여야 함. 5 연구과제 건강관리 매뉴얼 개발 의료인들을 대상으로 조기진단 및 조기치료를 위한 표준지침 개발 고위 험군 에 대한 예방접 종의 필 요성 및 예방백 신 개발 필 요성. 살처분한 양성 우에 대해 전염성을 제거한 상태로 다른 용도로 사용할 수 있는 법 개발 거래우 검사 증명서 제도에 대한 효율성 등 전반적인 검진제도 및 관련규정 개선연구. 브루셀라증의 사회, 경제적 평가에 대한 연구 다. 장출혈성대장균 감염증 1 감시 및 모니터링 강화방안 일반 국민과 의료인들에 대한 장출혈성대장균감염증에 대한 홍보 장출혈성대장균감염증 확진 체계 확립 장출혈성대장균감염증 신고 기준 개선 : 진단 및 신고 기준에서 장출혈성대장균감염증을 의심하는 임상증상에 혈변을 동반하는 설사 를 포함하는 것이 적절한 것으로 생각하며, 나아가 제1군 전염병이 의 심되는 설사 질환이 있는 경우에는 보다 적극적으로 EHEC 확진 검사를 시행하는 것이 필요할 것임. PulseNet 운영 강화 : 기존 감시 체계의 보완과 사람, 수의 식품 분야를 통합하는 감시 네크워크 구 4

2 가축과 사람에 대한 정밀 역학조사 : 국내 위험 업종 종사자(도축장 및 정육점 종사자, 수의사, 축산 업자 등) 및 소의 항체가 및 증상 유무 조사.

5 축, 내에서 검출된 장출혈성대장균의 분자생물학적 데이터베이스 구축과 사람, 수의, 식품 분야의 분자 생물학적 자료를 공유하고 통합할 네트워크 구축(National Molecular Subtyping Network Foodborne Disease Surveillance)이 필수적임. 능동적 설사환자 감시체계의 강화 : 대표성을 확보할 수 있는 병의원의 추가 지정과 임상의에 대한 교육을 통해 적극적인 모니터링이 동시에 될 수 있도록 하는 제도적 방안의 모색이 필요 실험실 진단을 위한 체계정비 및 표준화 : 현재 사람, 수의 및 식품 분야의 검체 종류에 따른 원인병 원체 검출 실험실 진단 항목과 방법이 서로 상이하여 집단 환자발생시 오염원을 찾는데 서로 시험방법 이 달라 시험결과를 비교할 수 없어공통으로 사용할 수 있는 진단 방법의 표준화가 필요함. 2 유행조사, 사례조사와 방역조치 관련 사례정의에 대한 보완 : 사례 혹은 역학 조사에서 적용되는 확진 환자, 의심 환자, 병원체 보유자에 대한 사례 정의를 보완할 필요가 있음. EHEC 감염증을 일으키는 병원체의 특성을 고려할 때 세계보건 기구의 환례 정의를 도입하는 것이 필요함. 사례와 유행조사 시 질병관리본부, 수의과학검역원, 식약청의 협조 체계 강화 축산식품의 생산 및 유통단계에서 역추적 시스탬 개발 : 위해요소중점관리제도 개발과 함께, 장 출혈성대장균 환자가 발생하였거나 집단 발병하였을 때, 환자들이 섭위한 음식으로부터 유통, 생산 단계를 역추적 시스템(Traceability)을 개발. 3 예방을 위한 관리 단순 베로독소 생산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 구분하는 방역 지침 개발 : 단순한 베로독소 생산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 방역관리는 구분하여 별도의 지침을 개발하여야 함. 축 산물의 생산단계에서부터 소비까지 총체적인 위생관리 강화 축산물 이외 식품과 환경 관리 : 식품 중 배추, 무, 사과쥬스 등 열처리를 하지 않은 채소와 과일이 유 행의 원인이 된 사례가 있음. 특히, 발효 요구르트, 사과쥬스 등이 원인이 된 유행사례에서 알 수 있듯이 이미 가공 식품으로 조제된 공산품에서도 장출혈성대장균을 포함한 대장균속, 일반 세균 등 미생물 오염 에 대비한 관리가 필요 장출혈성대장균 감염 위험평가(Risk assessment)를 위한 주기적인 조사 : 장출혈성대장균 감염의 시 작이 되는 가축을 사육하는 목장 혹은 농장에서의 동물과 사람 감염과 환경 오염에 대한 주기적인 조사 를 통하여 감염위험 평가를 하는 것은 예방을 위한 방역 대책을 세우는 데 중요한 기반 자료를 제공할 것임. 4 연구과제 진단 검사 표준화 및 개선을 위한 연구 5

오염원을 찾는데 서로 시험방법 이 달라 시험결과를 비교할 수 없어공통으로 사용할 수 있는 진단 방법의 표준화가 필요함. 2 유행조사, 사례조사와 방역조치 관련 사례정의에 대한 보완 : 사례 혹은 역학 조사에서 적용되는 확진 환자, 의심 환자, 병원체 보유자에 대한 사례 정의를 보완할 필요가 있음.

6 통합 정보 네트워크 구축 (PulseNet-Korea) 장출혈성대장균 현황 파악을 위한 연구 장출혈성대장균 방역체계 개선을 위한 연구 장출혈성대장균 감염 위험평가를 위한 조사 라. 공수병( 광견병) 1 진단기술 및 백신 기술 개발 : 국내 발생되는 공수병 환자를 대상으로 바이러스를 분리한 후 이의 분자역학적 특성을 규명해야 함. 이를 위해서는 관련 응용연구 및실험실적 감시가 활성화 되어야 할 것 임. 2 관리지침의 개정 : 최근 규명된 공수병 자연사 관련 내용을 수록하고 사전예방접종 및 노출후 예방 조치에 대한 명확한 가이드라인을 제시해야 함. 3 예방접종관련 : 공수병 예방접종이 필요한 고위험군에 대한 현황을 정확히 파악하여, 이들에 대한 예 방접종의 실시. 또한 전염병 예방법의 개정을 통해 공수병 예방접종 부작용 피해사례에 대한 보상근거도 마련. 백신 등의 수급체계를 개선하여 개인이 직접 구매/보관하는 현행의 제도 개선. 4 교상환자 감시체계 : 위험지역내에서의 교상환자 감시를 위한 법적 근거의 확립이 필요 5 연구과제 생태학적 연구로 우리나라 자연사 구명 백신개발을 위한 기초연구와 효과평가 위험지역내 가축의 예방접종 체계 확립 교상환자 관리체계의 개선 마. 일본뇌염 1 사람에서 현행 일본뇌염 예방접종 유지 2 동물에서 효율적인 모기구제 3 동물(돼지)의 예방접종 효율화 방안 : 리나라의 기후 온난화가 지속되면서 모기의 출현시점이 빨라 지고 있으며, 4-5월에 예방접종을 하지 못한 임신 모돈과 그 이후에 편입된 모돈의 경우 일본뇌염 백신 접종이 이루어지지 못한 상태임. 따라서 후보돈에 대하여 농장에서 사용하고 있는 백신프로그램에 일본 뇌염 생백신을 추가하도록 하여 선발된 후보돈에 종부 전에 2회에 걸쳐 접종하는 것이 필요함. 또한 계 절에 상관없이 1년 내내 예방접종을 실시하는 백신프로그램을 지속시켜야함. 6

또한 전염병 예방법의 개정을 통해 공수병 예방접종 부작용 피해사례에 대한 보상근거도 마련. 백신 등의 수급체계를 개선하여 개인이 직접 구매/보관하는 현행의 제도 개선.

7 4 대규모 혈청역학적 진단체계의 구축 : 전국의 일본뇌염 항체에 대한 모니터링을 위해 대량검사법인 ELISA법이 사용되어야 할 것으로 사료됨. 정제된 whole virus 혹은 재조합 단백질(prME protein)을 이용한 ELISA기법과 monoclonal antibody를 이용한 blocking ELISA 기법을 개발하여 대규모 항체 모니터링에 적용하여야 함. P CR 기법을 이용한 일본뇌염 바이러스의 진단 체계의 구축과 야외 채집모 기 혹은 감염 돼지로부터 정기적이고 지속적인 바이러스 분리를 통하여 분리된 바이러스의 분자생물학 적 규명이 동시에 이루어져야 함. 5 연구과제 새로운 백신의 개발 : 동물용으로 국내에서 사용 중인 생백신주와 불활화 백신주의 genotype은 genotype III에 속함. 1990년도 이후 국내에서 분리되고 있는 바이러스는 genotype I이기 때문에 genotype I에 대한 방어능에 관한 연구와 genotype I을 이용한 백신개발이 고려되어야 함. 마. C J D, v C J D 1 인수공통전염병으로서의 표본감시체계 수립 : 인수공통전염병 차원에서 다루어지기 위해서는 신경과 의사와 수의사를 중심으로 한 표본감시운영기관과 진단을 위한 진단센터의 감시체계운영기관으로 구성 되는 것이 바람직함. 가축인 경우 지역적 특성상 두 기관, 즉 동물병원과 가축위생소를 표본감시운영기 관으로 이용하는 것이 바람직하리라 사료됨. 2 가축에 대한 스크리닝 강화 : 최근 발병한 CWD의 경우에서 문제점이 확인되었듯이, 현재의 진단방 법을 개선하여 고감도의 특이성이 높은 스크리닝 검사 시스템을 구축함. 3 환자관리 및 혈액관리 : CJD로 의심 또는 진단된 환자의 체액 및 조직이 오염된 의료용구는 TSE 병원체의 오염제거 방법에 따라 소독 또는 소각함. 가족 중에 CJD 환자 또는 질환으로 사망한 사람이 있는 경우, 뇌경막 및 각막 이식을 받았거나 뇌하수체 호르몬 치료를 받은 사람의 경우 전염에 의한 발 병 가능성이 높은 경우에 해당하므로 헌혈을 금지하는 등 구체적인 혈액 및 혈액제제 감시의 강화. 4 BSL-3이상의 진단시설확보 : 사람 및 소의 TSE와 접촉하는 경우, 작업 종사자의 안전뿐만 아니라 폐기물 및 잔존 병원체 등의 외부유출에 의한 질병 전파를 방지하기 위해서는 안전설비를 갖춘 독립적 인 공간의 확보가 필수적이라고 할 수 있음. 5 BSE 발병에 따른 피해의 국가보상제도 6 전용 CJD 부검센터 설립 : 국내에는 아직 까지 안전하게 CJD만을 부검할 수 있는 전용 CJD 부검실 이 없기 때문에 부검에 의한 확진이 어려운 실정임. 바. 인플루엔자, 조류 인플루엔자 1 국내 인플루엔자/조류 인플루엔자 감시 종합 네트워크 구축 : 사람에 대한 감시와 동물에 대한 감 시를 연계하는 감시정보 네트워크의 구성, 조류 인플루엔자 바이러스가 인체 감염능을 획득한 신종인플 7

P CR 기법을 이용한 일본뇌염 바이러스의 진단 체계의 구축과 야외 채집모 기 혹은 감염 돼지로부터 정기적이고 지속적인 바이러스 분리를 통하여 분리된 바이러스의 분자생물학 적 규명이 동시에 이루어져야 함. 5 연구과제 새로운 백신의 개발 : 동물용으로 국내에서 사용 중인 생백신주와 불활화 백신주의 genotype은 genotype III에 속함.

8 루엔자 바이러스 출현을 조기에 감지하기 위해서 고위험군으로 간주되는 양계 및 양오리 농장 종사자들 에 대한 인체감염 감시체계를 확립 운영 2 인근 국가와 인플루엔자/조류인플루엔자 감시체계 네트워크 구축 : 동남아시아, 중국, 홍콩 뿐 아니 라 특히 북한을 포함하는 감시체계 네트워크의 구축이 반드시 필요함. 네트워크는 정보와 혈청의 교환 등 광범위한 공동대응에 대한 협력을 포함함. 3 동물에서의 능동적 감시 강화 : 친환경 오리농법에 사용되는 오리에 대해 오리 방사 이후 현황 파악 및 예찰, 재래시장이나 5일장 등의 생닭 오리 거래시장(Live bird market)의 실태 및 예찰강화. 4 인플루엔자/조류인플루엔자 유행에 대비한 하부구조의 강화 : 자원에 대한 구체적 조달 혹은 실현가 능한 조달계획과 인적자원에 대한 훈련이 필요함. 이는 사람, 동물, 실험실에 모두 공통으로 해당되는 사 항임. 5 실험실 감시의 효율화 : 인력부족, 민간의료기관 및 실험실 감시참여 의료기관의 협조 부족 등의 만 성적 문제를 개선하고, 질병관리본부 내 전담인력 및 실험실 확보가 필요함. 6 신종전염병으로서의 범유행 관련 대비의 강화 : 현재 동남아에서 사람과 사람간의 전파가 확인되었 고, 종간 감염능이 획득된 조류 인플루엔자는 범유행의 가능성이 매우 높음. 이에 대비한 종합적이고도 우리나라 실정에 맞는 구체적 범유행지침이 하루빨리 마련되어야 함. 범유행 지침에 근거하여 구체적으로 인적, 물적, 제도적인 대비가 완비되어야 함. 범유행관련 실험실 준비가 강화되어야 함. 7 연구과제 인플루엔자/조류 인플루엔자의 질병부담 측정 인플루엔자 예방접종의 효율화 방안 국내 인플루엔자 백신 개발 실험실 감시 및 진단관련 : 고감도 신속진단법 개발, 표준 항원 및 항혈청 제작 인플루엔자, 조류인플루엔자 감시 종합 네트워크와 조기경보체계의 구축 중국, 동남아, 홍콩, 북한을 포함하는 종합 감시 네트워크와 공동연구과제 개발 및 수행 범유행 대비 구체적 지침(action plan)의 개발 : 우리나라 대응수준에 대한 엄밀한 평가와 중장기적 로드맵 포함 범유행 대비 의료자원의 비축 및 사용에 대한 범위와 우선순위에 대한 연구: 격리병상 및 항바이러스 제제 중심으로 범유행 대비 보건의료 인력 및 대응인력에 대한 지속적 교육과 훈련방안 : 도상훈련 포함 범유행 대비 risk communication 모델 개발 : 실제 상황에서 매우 중요한 역할을 하는 부분이기 때 8

4 인플루엔자/조류인플루엔자 유행에 대비한 하부구조의 강화 : 자원에 대한 구체적 조달 혹은 실현가 능한 조달계획과 인적자원에 대한 훈련이 필요함. 이는 사람, 동물, 실험실에 모두 공통으로 해당되는 사 항임.

9 문에 구체적인 내용과 방법, 관련 기관들의 역할 등을 계획해야 함. 신종 인플루엔자의 생태학적 연구와 동물간 확산모형에 관한 연구 항바이러스제제의 개발 국내 실정에 맞는 farm biosecurity 모형 개발 및 구축 질병관리본부, 수의과학검역원, 민간 연구소와 대학이 참여하는 가칭 인플루엔자 관리센터 의 구축과 관리 모형 개발 결 론 : 종합적으로 다음과 같은 관리정책을 제언하였음. 가. 전 문가 및 관 련 기 관 의 네 트 워 크 구성 - 현재까지 모든 인수공통전염병을 사람과 동물, 실험실로 나누어서 접근하였음을 알 수 있으며, 제도적이나 현실적으로 협력할 수 있는 네트워크가 부족하였음. 이는 가장 우선적으로 해결되어 야 할 부분임. 1 학계: 가칭 한국 인수공통전염병 학회 와 같은 구체적인 정보와 연구성과의 교환을 위한 단 체 가 반 드 시 필 요함. 현재 동물 과 사 람의 감염 문제를 동시 에 다루 는 학회가 부재하며, 관 련 전 문 가의 의사교환이나 정보교환이 이루어지고 있지 않음. 2 정부기관 : 현재의 단순 협력체계를 넘어서서 핵심이 되는 기관간 질병별로 구체적인 네트워 크가 필요함. 예로 인플루엔자의 경우 질병관리본부, 수의과학검역원 등이 같이 참여하는 종합적 네트워크의 구축이 절실하며, 장출혈성대장균 감염증과 같은 경우에는 FDA등과의 네트워크가 필요함. 협력기관은 질병별로 다를 수 있으나 네트워크의 구축은 공통적으로 반드시 필요한 부분 임. 여기에는 인의와 수의, 식품 전문가들이 같이 감시, 역학조사, 방역을 수행하는 것을 포함함. 공동 감시 네트워크 공동 역학조사 공동 방역체계 구축 3 기타 : 관련 질환의 유행시 상호 협력할 수 있는 법적, 제도적 장치의 마련이 필요함. 나. 국제 네 트 워 크 의 구성 인수공통전염병의 특성상 국제적 협력이 반드시 필요함. 인플루엔자, CJD, vcjd, 장출혈성 대장균 감염증 등 각 질병 별로 국제협력의 범위와 차원이 달라질 수 있으나 모든 인수공통전염병에서 필요한 요소임. 활발한 국제여행 등 인적교류가 전과 다르고, 식품의 범세계적 유통이 빈번한 현재의상황에서 9

인플루엔자 관리센터 의 구축과 관리 모형 개발 결 론 : 종합적으로 다음과 같은 관리정책을 제언하였음. 가. 전 문가 및 관 련 기 관 의 네 트 워 크 구성 - 현재까지 모든 인수공통전염병을 사람과 동물, 실험실로 나누어서 접근하였음을 알 수 있으며, 제도적이나 현실적으로 협력할 수 있는 네트워크가 부족하였음.

10 이는 간과할 수 없는 요소임. 여기에는 반드시 북한이 포함되어야 함. 다. 신 종 전 염 병 유 행 대비 와 의 연계 책 마 련 거의 모든 신종 전염병들이 인수공통전염병에서 나오고, 현재도 SARS, 조류 인플루엔자 등 범유행 의 위험에 처해있는 신종 전염병들은 인수공통전염병 들임. 특히 범유행이 가능한 신종 전염병들의 관리와 대비에 최우선적 우선순위를 두고, 대비책을 강구해 야 하며, 이는 질병의 관리요소에 포함되어야 함. 라. 인수 공 통 전 염 병의 특 성 에 기 초 한 공 동연구의 시 급 성 인수공통전염병에 대한 기초 연구는 각 질병마다 매우 부족한 실정이며 이러한 연구우선과제 를 각 질병별로 제시하였음. 특히 생태학적, 생태역학적, 분자역학적 연구는 거의 모든 인수공통전 염병에서 제대로 수행되어 있지 않음. 이는 향후 관련 백신 개발이나 정책개발에 큰 장애로 작용할 것임. 마. 생 물 테 러 정 책과의 연계 와 관 리 탄저, 공수병, 부르셀라, 신종 인플루엔자, 장출혈성 대장균 감염증 등이 모두 생물테러가 가능한 질 병들이며, 이들의 관리요소에는 생물테러 정책과 연계가 되어야 함. 현재의 관리 구조는 이들을 분리하 여 관리하고 있음. 바. 식 품 안 전 성 정 책과의 연계 와 관 리 정 책 개 발 부르셀라, 장출혈성대장균 감염증, vcjd 등은 식육류의 위생관리와 밀접한 관련이 있으며, HACCP 을 포함한 식육위생대책과 연계되어 관리되어야 함. 이를 위한 공동세미나와 전문가 네트워크의 개발이 필요함. 결론적으로 인수공통전염병은 인간사회에 유행하는 다른 질병과는 달리 기본적으로 동물과 매개곤충의 생태계를 함께 고려하여야 하고, 역학조사에서도 반드시 병행해야할 것임. 인수공통전염병은 그 자체가 이미 이종( 異種 )간 의 감염으로 활발하게 진출하여 성공한 전염병이며 따라서 변이성과 적응력이 매우 큰 것이 특징임. 이러한 특성 은 지속적으로 인간에게 신종전염병을 제공하는 원천으로 작용을 하여 늘 새로운 전염병을 제공하는 것은 물론, 근본적인 관리와 박멸을 어렵게 하는 요소로 작용함. 따라서 위생상태가 좋아지고 항생제가 발달하더라도 인수 공통전염병은 새로운 생태계에 적응하는 형태로 우리에게 다가올 것이므로 박멸의 개념보다는 철저한 예방으로 관리해 나가는 입장을 견지하는 것이 필요함. 10

특히 생태학적, 생태역학적, 분자역학적 연구는 거의 모든 인수공통전 염병에서 제대로 수행되어 있지 않음. 이는 향후 관련 백신 개발이나 정책개발에 큰 장애로 작용할 것임. 마.

11 목 차 요약문 3 <총 괄 > 7 1. 연구배경 및 필 요성 8 2. 연구목 표 8 3. 연구수 행 체 계 9 4. 연구내 용 9 5. 기 대효 과 및 활 용방안 1 1 <제1 세부과제> 인수 공 통 감 염 증 의 종합관 리 정 책 개 발 제1 세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제1 세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제1 세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 및 성 과 참 고문헌 45 <제2세부과제> 탄 저, 부르 셀 라 현황 및 관 리 정 책 개 발 제2세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제2세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제2세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 탄 저 부르 셀 라 증 제2세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 탄 저 부르 셀 라 증 제2세부연구개 발 과제의 연구 성 과 참 고문헌 부록 1 45 <제3세부과제> 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 현황 및 관 리 정 책 개 발 제3세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제3세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제3세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 제3세부연구개 발 과제의 연구결과 결론 및 제언 참 고문헌 237 5

제2세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 48 3. 제2세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 50 3.1 탄 저 50 3.2 부르 셀 라 증 9 3 4. 제2세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 1 33 4.1 탄 저 1 33 4.2 부르 셀 라 증 1 34 5. 제2세부연구개 발 과제의 연구 성 과 1 36 6.

12 <제4세부과제> 공 수 병 현황 및 관 리 정 책 개 발 제4세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제4세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제4세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 제4세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 제4세부연구개 발 과제의 연구 성 과 참 고문헌 306 <제5세부과제> 일 본 뇌 염 현황 및 관 리 정 책개 발 제5세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제5세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제5세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 제5세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 제5세부연구개 발 과제의 연구 성 과 참 고문헌 333 <제6세부과제> C J D, v C J D 현황 및 관 리 정 책 개 발 제6세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제6세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제6세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 제6세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 제6세부연구개 발 과제의 연구 성 과 참 고문헌 365 <제7세부과제> 인플 루 엔 자, 조 류 인플 루 엔 자 현황 및 관 리 정 책 개 발 제7세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 제7세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 제7세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 제7세부연구개 발 과제의 연구결과 고찰 및 결론 제7세부연구개 발 과제의 연구 성 과 참 고문헌 425 6

제5세부연구개 발 과제의 연구 성 과 333 6. 참 고문헌 333 <제6세부과제> C J D, v C J D 현황 및 관 리 정 책 개 발 336 1. 제6세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 목 표 337 2. 제6세부연구개 발 과제의 연구대상 및 방법 342 3. 제6세부연구개 발 과제의 최종 연구개 발 결과 343 4.

13 < 총 괄 > 7

14 1. 연구배경 및 필요성 인수공통전염병(zoonoses)은 사람과 동물이 공통으로 병원소의 역할을 하는 전염병으로, 전염병의 발생과 유행을 생태학적으로 이해하는데 필수적인 위치를 차지함. 세계보건기구에서는 신종감염병은 전 에 알려지지 않은 새로운 병원체에 의해 발생하여 보건문제를 야기하는 질병으로 정의하고 있음. 인수공통전염병(zoonoses)은 사람과 동물이 공통으로 병원소의 역할을 하는 전염병으로, 전염병의 발생과 유행을 생태학적으로 이해하는데 필수적인 위치를 차지함(1). 최근 들어 세계적으로 기존 전염병 의 재만연과 각종 신종 전염병의 출현과 유행이 발생하면서 인수공통전염병의 역학과 생태학적 위치가 다시 주목을 받고 있음. 특히 최근 동남아 지역에서 유행하고 있는 중증급성호흡기증후군(SARS)과 조류 인플루엔자의 예에 서 볼 수 있는 것처럼 인수공통전염병은 과거뿐 아니라 현재에도 구체적인 신종전염병으로 인류의 건강 을 위협하고 있어 인수공통전염병을 이해하고 관리하는 것은 점점 더 중요성이 더해가고 있다고 할 수 있음. 2 연구 목표 이 연구의 궁극적인 목적은 인수공통전염병의 효율적인 관리정책을 산출해 내는 것임. 이를 위해 가 지는 구체적인 목적은 다음과 같음. - 주요 인수공통전염병의 현황 분석 - 주요 인수공통전염병의 효과적인 관리정책 개발 - 인수 공통 전 염병 관 리 를 위한 효 과적인 예 방과 관리 를 위 한 향후 연구과제 제시 이 연구에서 구체적으로 분석한 주요 인수공통전염병은 특히 다음과 같음. - 탄저 브루셀라 현황, 역학적 특성, 관리정책 개발 - 장출혈성 대장균 현황, 역학적 특성, 관리정책 개발 - 공수병 현황, 역학적 특성, 관리정책 개발 - 일본뇌염 현황, 역학적 특성, 관리정책 개발 - CJD, vcjd 역학적 특성, 관리정책 개발 8

특히 최근 동남아 지역에서 유행하고 있는 중증급성호흡기증후군(SARS)과 조류 인플루엔자의 예에 서 볼 수 있는 것처럼 인수공통전염병은 과거뿐 아니라 현재에도 구체적인 신종전염병으로 인류의 건강 을 위협하고 있어 인수공통전염병을 이해하고 관리하는 것은 점점 더 중요성이 더해가고 있다고 할 수 있음.

15 - 인플루엔자, 조류인플루엔자 현황, 역학적 특성, 관리정책 개발 3. 연구수행체계 연구는 각 질병별로 세부과제를 만들어서 각 질병의 현황, 역학적 특성, 관리정책들을 산출한 후 이를 공청회와 전문가 의견을 수합하여 총괄적으로 인수공통전염병 종합관리대책을 개발하는 것으로 이루어 짐. 총괄책임자 (박승철, 고려의대) 제1 세부 제2 세부 제3 세부 제4 세부 제5 세부 제6 세부 제7 세부 인수공통감염증 종합 관리정책 개발 박승철 (고려의대) 탄저,브루셀라 현황및관리 정책 개발 임현술 (동국의대) 장출혈성 대장균 감염증 현황 및 관리 정책개발 최보율 (한양 의대) 공수병 현황및관리 정책 개발 이훈재 (인하 의대) 일본뇌염 현황및관리 정책개발 오희철 (연세 의대) CJD, vcjd 현황 및 관리 정책개발 김용선 (한림 의대) 인플루엔자/조류 인플루엔자 현황 및 관리정책 개발 천병철 (고려의대) 그 림. 연구조직 표 4. 연구내용 제 1 세부과제를 제외한 나머지 세부과제들은 다음과 같은 기본적인 연구내용을 근간으로 연구를 진 행하되, 각 질병별 관리정책개발과 관련된 고유한 문제점들에 대해서는 특성에 따라서 조정되었음. 1 ) 제 1 세부과제의 연구내 용 및 방법 ( 1) 인수 공통 전 염병의 개 관 - 인수공통전염병의 정의와 종류 - 인수공통전염병의 생태학적 위치 - 인수공통전염병의 역학 9

정책 개발 이훈재 (인하 의대) 일본뇌염 현황및관리 정책개발 오희철 (연세 의대) CJD, vcjd 현황 및 관리 정책개발 김용선 (한림 의대) 인플루엔자/조류 인플루엔자 현황 및 관리정책 개발 천병철 (고려의대) 그 림. 연구조직 표 4.

16 (2) 국내 주요 인수공통전염병의 현황 및 역학적 특성 분석 - 종합적 현황 및 역학적 특성 - 탄저 및 부르셀라, 장출혈성대장균감염증, 공수병, 일본뇌염, CJD/vCJD, 인플루엔자/ 조류인플루엔자 등의 현황과 역학적 특성 - 기타 최근 문제시되는 인수공통전염병의 역학적 특성 분석 (3) 국내 주요 인수공통전염병의 관리정책 개발 - 인수공통전염병 관리정책의 원칙 개발 - 주요 인수공통전염병별 관리정책 우선순위 결정 - 종합적 인수공통전염병 관리정책의 장단기 계획 설립 - 관리정책 개발을 위한 과제 발굴 2) 제 2세부과제부터 제 7 세부과제의 연구 내 용요목 (1) 과제별 전염병의 개괄은 질병에 따라 다음의 내용을 포함함. - 질병의 역사 및 생태학적 위치 - 질병의 자연사 - 병원체의 특성 - 동물병원소의 특성 - 인체 증상, 진단, 치료 및 예후 - 동물 증상, 진단, 치료 및 예후 - 현행 예 방방법( 백 신 포함 ) 의 개괄 (2) 질병의 위험도 및 사회경제적 평가는 질병에 따라 다음의 내용을 포함함. - 사회경제적부담(disease burden)에 관한 자료 정리 - 질병의 위험도 분석 자료 정리 (3) 발생현황 및 역학적 특성은 질병에 따라 다음의 내용을 포함함. - 세계적 발생현황 및 분포 - 국내 인체 발생 현황 및 기술역학적 특성(감시 및 2차자료의 활용) - 국내 동물 발생 현황 및 기술역학적 특성 - 국내 인체 발생 사례 혹은 유행 사례 분석 10

- 질병의 역사 및 생태학적 위치 - 질병의 자연사 - 병원체의 특성 - 동물병원소의 특성 - 인체 증상, 진단, 치료 및 예후 - 동물 증상, 진단, 치료 및 예후 - 현행 예 방방법( 백 신 포함 ) 의 개괄 (2) 질병의 위험도 및 사회경제적 평가는 질병에 따라 다음의 내용을 포함함.

17 (4) 질병관리 문제점 파악 및 정책 개발 1 질병 및 유행의 효율적인 감시와 관련된 정책 : 질병발생 혹은 유행의 조기 발견, 원 활한 감시체계의 정보 흐름, 효율적 조치로 바로 연결될 수 있도록 하는 것과 관련된 정책 분석 질병감시, 동물감시, 실험실 감시의 현황 분석과 바람직한 종합적 감시체계안 제시 2 질병 및 유행발생시 효과적인 대처 : 질병 및 유행발생시 효과적 대처에 관한 문제점 및 정 책 개발 검역 및 해외유입 차단과 관련된 정책 환자관리와 유행관리에 관련된 문제점 파악 역학조사 및 실험실 진단과 관련된 문제점 분석 동물 질병 유행시 관리와 관련된 정책의 문제점 분석 개발 3 효율적 질병 및 유행 예방대책 : 평상시 질병 및 유행 발생을 억제하기 위한 정책 병원소 ( 동물, 보균자 등 ) 관 리 현황 과 분 석 대 국민 교육 및 홍보와 관련된 정책개발 4 범유행 혹은 생물테러 대응과 관련된 정책개발 대유행시 필요한 조치와 준비상황 점검 생물테러와 관련된 정책개발 5질병관리에 따른 법적, 행정적, 윤리적 문제 분석 해당 질병 관리에 필요한 법적, 행정적 기구와 조직 검토 해당 질병 관리에 소요되는 인적 물적 자원의 검토 질병관리에 따르는 윤리적 문제 검토(인권, 동물애호 등) (5) 종합적 관리정책 제시 - 장단기 관리정책 및 과제 제시 5. 기대효과 및 활용방안 (1) 기대효과 11

질병 및 유행 예방대책 : 평상시 질병 및 유행 발생을 억제하기 위한 정책 병원소 ( 동물, 보균자 등 ) 관 리 현황 과 분 석 대 국민 교육 및 홍보와 관련된 정책개발 4 범유행 혹은 생물테러 대응과 관련된 정책개발 대유행시 필요한 조치와 준비상황 점검 생물테러와 관련된 정책개발 5질병관리에 따른

18 주요 인수공통전염병의 관리의 핵심요소를 정리함. 인수공통전염병 공통의 특징에 따른 관리방안을 제시함. 그간의 연구에서 사람이나 동물을 대상으로 따로 연구하였던 것에 비하여 이 연구를 통해서는 사람과 동물을 같이 대상으로 연구하여 인수공통전염병의 관리를 체계화할 수 있음. 인수공통전염병의 국제적 관심정도과 관리수준을 파악하고 국내에 적용할 수 있음. 인수공통전염병 유행의 예방에 활용할 수 있음. 인수공통전염병으로 인한 신종전염병의 발생을 억제하고 관리방안을 제시할 수 있음. (2) 활용방안 인수공통전염병 관리와 관련된 법 및 행정체계를 정비하는데 활용할 수 있음. 국내 인수공통전염병의 장단기 대책을 마련할 수 있음. 인수공통전염병의 국제적 대응수준에 맞는 협력체계를 구축할 수 있음. 신종전염병의 예방과 관리대책에 활용할 수 있음. 향후 인수공통전염병과 관련된 주요 의제와 문제점, 극복방안의 방향을 제시하여 우리나라 인수공통 전염병 관리의 밑그림이 될 것임. 12

인수공통전염병의 국제적 관심정도과 관리수준을 파악하고 국내에 적용할 수 있음. 인수공통전염병 유행의 예방에 활용할 수 있음. 인수공통전염병으로 인한 신종전염병의 발생을 억제하고 관리방안을 제시할 수 있음.

19 < 제 1 세부 연구과제 > 인수 공 통 감 염 증 의 종합관 리 정 책 개 발 13

20 1. 제1세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1 제1세부연구개발과제의 목표 제 1세부과제는 궁극적으로 우리나라에서 문제가 되고 있는 주요 인수공통전염병의 관리에 대한 정 책개발 및 과제 우선순위를 정리하는 것임. 이 연구를 통해 구현할 구체적 목적은 다음과 같음. -주요 인수공통전염병의 현황 분석 - 주요 인수공통전염병의 효과적인 관리정책 개발 - 효과적인 예방과 관리를 위한 향후 연구과제 제시 여기서 주요 인수공통전염병이란 제2세부-제7세부에서 다루는 전염병의 범위를 말함. 2. 제1세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 1.1 제1세부연구개발과제의 구성 제 1 세부과제는 나머지 제 2세부 - 제 7 세부과제까지의 관리방안의 결과들을 종합하고, 전체적인 인수공통감염증의 관리방안을 수립하는 것임. 제 1 세부과제는 총괄로서의 역할을 수행함. 따라서 제1세부과제는 총괄적으로 모든 인수공통전염병을 개괄하고, 제2세부- 제7세부에서 도출된 정책과제들을 종합하는 과정을 거쳐서 최종적인 결론을 도출하였음. 14

-주요 인수공통전염병의 현황 분석 - 주요 인수공통전염병의 효과적인 관리정책 개발 - 효과적인 예방과 관리를 위한 향후 연구과제 제시 여기서 주요 인수공통전염병이란 제2세부-제7세부에서 다루는 전염병의 범위를 말함. 2.

21 1.2 제1세부연구개발과제의 내용 가. 인수 공 통 전 염 병의 개 괄 인수공통전염병들의 정의와 종류 그리고 특징들을 서술하여 구체적으로 문제가 되고 있는 인수공통 전염병들의 범위를 결정함. 여기에는 다음과 같은 사항들이 포함됨. - 인수공통전염병의 정의와 종류 - 인수공통전염병의 생태학적 위치 - 인수공통전염병의 역학적 특성 나. 국내 주 요 인수 공 통 전 염 병의 현황 및 역 학적 특 성 분 석 국내에서 주로 문제가 되고 있는 인수공통전염병들을 요약하고 공통적인 특성과 각 질병의 고유특성 을 역학적으로 기술함. 여기에는 다음과 같은 내용이 포함됨. - 종합적 현황 및 역학적 특성 - 탄저 및 부르셀라, 장출혈성대장균감염증, 공수병, 일본뇌염, CJD/vCJD, 인플루엔자/조류인플루엔자 등의 현황과 역학적 특성 다. 국내 주 요 인수 공 통 전 염 병의 관 리 정 책 개 발 관리정책은 크게 2가지로 나누어서 질병별 특성에 맞는 관리방안에 대한 것과 공통적으로 필요한 법 적, 제도적, 행정적 요인들에 대한 것들로 나누어서 개발함. - 인수공통전염병 관리정책의 원칙 개발 - 주요 인수공통전염병별 관리정책 우선순위 결정 - 종합적 인수공통전염병 관리정책의 장단기 계획 설립 - 관리정책 개발을 위한 과제 발굴 15

22 1.3 제1세부연구개발과제의 연구방법 가. 문헌 고찰 외국, 특히 선진국을 대상으로 주요 인수공통전염병의 관리대책 방법과 수준, 그리고 이와 관련된 법 및 행정체계를 문헌을 통하여 고찰하였음. 여기에는 WHO의 관리방안과 권고내용, 그리고 미국을 포함한 여러 국가의 관리정책을 포함하였음. 특히 신종 전염병의 출현과 인수공통전염병은 매우 밀접한 관련이 있으므로 신종 전염병의 출현과 관리차원에서 인수공통전염병의 관리특성을 분석하였음. 나. 전 문가 의견수 렴 제 2 세부과제에서 제 7 세부과제까지에서 개발된 내용을 중심으로 전문가의 의견을 수합할 수 있는 세미나를 실시하여 각 과제의 내용을 수렴하였음. 특히, 각 세부과제에서 개발된 정책을 일관성있게 종합하고, 인수공통전염병 전체에 해당하는 관리방 법을 도출하되, 각 관계 전문가들을 포함하는 공개 공청회를 통하여 다방면의 의견을 수렴하였음. 16

23 3. 제1세부연구개발과제의 최종 연구개발결과 3.1. 인수공통전염병의 개괄 ( 1 ) 인수 공 통 전 염 병의 정 의와 종류 가. 정 의 인수공통전염병은 척추동물과 인간 사이에 상호 전파되는 병원체에 의해서 발생하는 질병을 말함 (1,2). 전형적으로, 인수공통전염병은 척추동물에서 인간으로 전염되는 것과 비록 동물이 전염환 (infectious life cycle)에 중요한 역할을 하지 않더라도 인간과 동물에 공동으로 감염될 수 있는 질환들 을 총칭함 (3). 전염병의 생성단계에서 본다면 인수공통전염병은 병원소의 역할을 사람과 동물이 공통으로 하는 전 염병이라고 할 수 있음 (4). 나. 분 류 인수공통전염병은 몇 가지 기준으로 분류될 수 있는데 일반적인 전염병의 분류처럼 병원체의 종류에 따라 분류할 수도 있고, 질병을 공유하는 동물이 인간과 얼마나 친숙한지에 따라 분류할 수도 있으며, 또는 현실적으로 사회경제적 손실과 연계해서 공중보건에 미치는 정도에 따라 분류하기도 함. 인수공통전염병을 일반적인 감염병의 분류처럼 질병을 일으키는 병원체에 따라 질병을 분류할 수 있 음. 세균, 바이러스, 리켓키아, 원충 등 미생물과 기생충의 분류에 걸쳐서 인수공통전염병을 일으키는 병 원체가 존재한다는 것을 알 수 있음. 여기에 표기하지는 않았지만 변형 크루즈펠트-야곱병을 야기하는 프리온도 역학적으로는 인수공통전염병의 병원체의 범주에 포함시킬 수 있음. 이러한 분류는 역학적 중 요성이나 실용적인 측면에서는 매우 제한적인 분류방법이나, 전체 질환을 열거해 본다는 측면에서 유용 함. 17

24 표 1-1. 인수공통전염병의 병원체에 따른 분류 D i s e a s e i n H u m a n s A g e n t Pentastomids Pentastomids infection Amillifer armillatus, A. grandis, A. moniliformis, Linguatula serrata Nematodes Cutaneous larva migrans Ancylostoma braziliense, A. caninum Parasitic meningo-encephalitis Angiostrongylus cantonensis, A. costaricensis Anisakiasis Anisakis marina Ascariasis Ascaris suum Visceral larva migrans Baylisascaris procyonis Cutaneous larva migrans Bunostomum phlebotomum Capillariasis Capillaria aerophila, C. hepatica, C. philippinensis Giant kidney worm Dioctophyma renale Fillariasis Brugia malayi, Dipetalonema perstans, D. streptocerca, Dirofilaria immitis, D. repens, D. tenuis Dracunculiasis Dracunculus insignis, D. medinensis Cutaneous and visceral larva migrans Gnathostoma spinigerum Trichostrongyliasis Haemonochus contortus Filariasis/Loiasis Loa loa Filariasis/Onchocerciasis Onchocerca cervicalis, O, volvulus Trichostrongyliasis Ostertagia spp. Strongyloidiasis Strongyloides fulleborni, S. myopotami, S. procyonis, S. ransomi, S. ratti, S. stercoralis, S. westeri Thelaziasis Thelazia californiensis, T. callipaeda Visceral larva migrans Toxocara canis, T. cati Trichinosis Trichinella spiralis Trichostrongyliasis Trichostrongylus spp. Cutaneous larva migrans Uncinaria stenocephala Trematodes Opisthorchiasis Amphimerus pseudofelineus Clinostomiasis Clinostomum complenatum Clonorchiasis Clonorchis sinensis Dicrocoeliasis Dicrocoelium dendriticum, D. hospes Echinostomiasis Echinostoma ilocanum, E. lindoense, E. malayanum, E. revolutum Fascioliasis Fasciola gigantica, F. hepatica Fasciolopsiasis Fasciolopsis buski Amphistomiasis Gastrodiscoides hominis Heplorchis pumilio, H. taichui, H. yokogawai, Heterophydiasis Heterophyes continua, H. heterophyes Metagonimiasis Metagonimus yokogawai Opisthorchiasis Opisthorchis felineus, O. viverrini Paragonimiasis Paragonimus westermani Schistosomiasis Schlistosoma japonicum, S. mansoni Cestodes Fish tapeworm Diphyllobothrium latum Sparganosis Diphyllobothrium spp. Dog tapeworm Diphlidium caninum Hydatidosis Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus, E. vogeli Mouse or rat tapeworm Hymenolepis diminuta Dwarft tapeworm Hymenolepis nana Mesocestoides infection Mesocestoides lineatus, M. variabilis Raillietiniasis Raillietina spp. Sparganosis Spirometra erinacei-europaei, S. mansoni, S. mansonoides 등 Tapeworm-sheep/goat Taenia hydatigena, T. ovis, Beef tapeworm Taenia saginata Pork tapeworm Taenia solium Tapeworm-rodent Taenia taeniaeformis 18

25 D i s e a s e i n H u m a n s A g e n t Protozoa Piroplasmosis/Babesiosis Babesia bovis, B. divergens, B. microti Balantidiasis Balantidium coli Cryptosporidiosis Cryptospordium parvum Amebiasis Entamoeba histolytica, E. polecki Giardiasis Giardia lamblia(intestinalis) Cutaneous leishmaniasis Leishmania aethiopica, L. major, L. tropica American leishmaniasis L. braziliensis, L. mexicana Visceral leishmaniasis L. donovani Malaria, simian Plasmodium brazilianum, P. cynomolgi, P. eylesi, P. inui, P.knowlesi, P.simium, P. Schwetzi Pneumocystis infection Pneumocystis carinii Sarcocystosis Sarcocystis hominis(bovihominis), S. suihominis Toxoplasmosis Toxoplasma gondii Trypanosomiasis African Trypanosoma brucei var. gambiense, var. rhodesiense, Trypanosomiasis American Trypanosoma cruzi Fungi Ringworm Microsportum canis, Trichophyton mentagrophytes, T. verrucosum Gram-Negative Bacteria Vibriosis Aeromomas hydrophila Brucellosis Brucella abortus, B. canis, B. melitensis, B. suis Campylobacter septicemia Campylobacter fetus spp. intestinalis, C. jejuni Colibacillosis Escherichia coli Tularemia Francisella tularensis Pasteurellosis Pasteurella haemolytica, P. pneumotropica, P.ureae Glanders Pseudomonas mallei Cat scratch disease Rochalimaea henselae Arizona infection Salmonella arizona Salmonellosis Salmonella spp. Shigellosis Shigella boydii, S. dysenteriae, S. flexneri. S. sonnei Rat bite fever Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis Vibriosis Vibrio alginolyticus, V. parahaemolyticus, V. vulnificus Yersiniosis Yersinia enterocolitica Plague Yersinia pestis Yersiniosis Yersinia pseudotuberculosis Gram-positive Bacteria abd Actinomycetes Anthrax Bacillus anthracis Clostridial histotoxic infection Clostridium bifermentans Botulism Clostridium botulinum Clostridial hostotoxic infection Clostridium fallax, C. histolyticum, C. novyi Clostridial food poisoning Clostridium perfringens Clostridial hostotoxic infection Clostridium perfringens, C. septicum Tetanus Clostridium tetani Corynebacterial infection Corynebacterium equi, C. pseudotuberculosis, C. pyogenes, C. ulcerans Dermatophilosis Dermatophilus congolensis Erysipeloid Erisipelothrix rhusiopathiae Listeriosis Listeria monocytogenes Tuberculosis Mycobacterium africanum, M. avium, M. bovis, M. tuberculosis Leprosy Mycobacterium leprae Staphylococcosis Staphylococcus aureus Staphylococcal food poisoning Staphylococcus aureus Streptococcosis Streptococcus spp Spirochaetes Lyme disease Borrelia burgdorferi Endemic relapsing fever Borrelia spp. Leptospirosis Leptospira interrogans 19

26 D i s e a s e i n H u m a n s A g e n t Rickettsiales Psittacosis Chlamydia psittaci Q fever Coxiella burnetti Rickettsialpox Rickettsia akari Queensland tick typhus Rickettsia australis Boutonneuse fever Rickettsia conori Rocky mountain spotted fever Rickettsia rickettsii North Asian tick typhus Rickettsia siberica Scrub typhus Rickettsia tsutsugamushi Murine typhus Rickettsia typhi DNA Viruses Bovine papular stomatitis, Contagious ecthyma/orf, Cowpox/catpox, Herpes viruses B and T Simian herpes, Monkeypox, Pseudocowpox RNA Viruses Arthropodborne(Arboviruses) Group A : Eastern equine encephalomyelitis, Venezuelan equine encephalitis, Western equine encephalomyelitis Group B : Japanese encephalitis, Kyasanur Forest disease, Louping ill, Murray Valley encephalitis, Omsk hemorrhagic fever, Russian spring-summer encephalitis, St. Louis encenphalitis, Wesselsbron, West Nile, Yellow fever, Bunyamwera group, Bwamba group, California group, Colorado tick fever, Guama group, Nairobi sheep disease, Rift Valley fever, Simbu group, Ebola disease, Encephalomyocarditis, Hemorrhagic fever[ Argentine(Junin V.), Bolivian (Machupo v.), Korean (Hantaan v.), Infectious hepatitis, Influenza, Lassa fever, Lymphocytic choriomeningitis, Marburg disease, Newcastle disease, Rabies, Recovirus, Vesicular stomatitis (출처: 천병철, 2004) 한편 병원체의 유지 및 증식이 이루어지는 동물 종의 개수와 전파방법에 따라 분류하는 것으로 다음 과 같은 4개의 종류로 나눌 수 있음(6, 7). 1 직접 인수공통전염병(Orthozoonosis, 또는 direct zoonosis) : 병원체의 생존 및 유지가 한 종의 척 추동물 종에서 일어나는 경우로서 대부분의 전파는 감염된 동물로부터 직접전파나 개달물의 접촉 혹은 기계적 전파에 의해서 이루어지는 전염병임. 숙주의 범위가 여러 종에 걸쳐서 있다하더라도 감염된 하나 의 종에서 생존 및 유지환이 이루어지는 광견병, 렙토스피라증, 탄저, 브루셀라증 등이 여기에 속함. 2 순환 인수공통전염병(Cyclozoonosis) : 병원체의 유지에 두 종이상의 척추동물 숙주를 필요로 하는 것으로 포낭충증(echinococcosis)과 촌충을 예로 들 수 있음. 3 메타 인수공통전염병(Metazoonosis) : 병원체 유지환이 척추동물과 무척추동물을 함께 필요로 하 는 것으로 병원체는 무척추동물에서도 증식하거나 발달함. 황열, 페스트, 주혈흡충증 등이 여기에 속함. 4 복합 인수공통전염병(Saprozoonosis): 병원체의 유지환이 척추동물과 비동물성 병원소를 포함하는 것으로 비동물성 병원소에는 주로 유기물질(음식), 흙, 식물 등이며 히스토플라즈모시스, 내장유충이행 증 등을 예로 들 수 있음. 20

27 국제수역사무소(OIE)에서는 인수공통감염병에 대하여 질병코드 목록(Disease Code List)를 개발하 였는데, 이것은 사회경제적 또는 공중보건학적 중요성을 상대적으로 고려하여 만든 분류임. 인수공통전 염병을 인간의 입장에서 보는 것과 가축의 입장에서 보는 것은 다른데, 예들 들어 살모넬라증은 인간 전 염병으로서는 중요성이 크지만, 동물역학에서는 상대적으로 사회경제적 중요성이 덜한 목록 C로 분류되 어 있음 (1). 1 목록 A : 매우 위중하고 국경에 관계없이 빠르게 전파되며 사회경제적으로나 공중보건학적인 중요성 이 큰 질환으로 가축이나 가축의 부산물의 국제무역에서 중대한 중요성이 있는 질환이다. OIE에 국제 동물위생코드(international Zoo-Sanitary Code, ISC)의 기준대로 보고를 해야하는 질환이다. 예) 뉴 캐슬병, 리프트 계곡열, 수포성 구내염 등 2 목록 B : 사회경제적 또는 공중보건학적 중요성이 국가내에서만 고려되나 가축과 그 부산물의 국제 무역에 중요성을 가지는 것으로, OIE에 일년에 한 번 보고하도록 되어있는 질환들이다. 예) 아프리카 트 리파노소미아증, 탄저, 우형결핵, 포낭충증, 브르셀라증, 컴파일로박터증, 낭미충증, 피부방선균증, 포충 증, 마비저, 일본뇌염, 렙토스피라증, 나이로비 양 질환, 리슈마니아증, 앵무새병, Q 열, 광견병, 야토병, 선모충증, 말 뇌척수염 등. 3 목록 C : 개별적 생산 수준에서 경제적 영향과 중요성을 가지는 전염병. 예) 흑족병, 보툴리즘, 콕시 디아증, 접촉성 대농포진, 리스테리아증, 간흡충증, 살모넬라증, 톡소플라즈마증, 돼지 단독증 등. ( 2) 인수 공 통 전 염 병의 생 태 학적 위 치 모든 인간과 동물의 감염병은 진화론적으로는 공통의 기원을 가짐. 고대에 연대기적으로 기록이 남 아있는 많은 질병은 인수공통전염병들임. 동물이 중간숙주 또는 병원소 숙주가 되는 경우에는 인간 집단의 수가 적거나 넓게 퍼져있다 하여도 병원체의 유지를 가능하게 하며 이 경우 인간에서의 발병은 얼마나 병원소나 매개동물과 접촉하는가에 따라 결정됨. 이와 같은 이유 때문에 인간이 새로운 환경을 개발할 때마다 새로운 인수공통전염병들이 인간의 역사에서 계속 출현하여왔음 (4). 인수공통전염병은 농경사회로 대규모 인간 군집이 형성된 것과 함께, 주요 초식동물의 가축화가 진 행된 것과 매우 밀접한 연관성을 가짐. 초식동물은 군집생활을 통해서 이미 많은 전염병들에 노출되어 있었고, 이들을 가축화하는 과정에서 빈번하게 접촉하고 밀접하게 생활하는 일이 많아지게되어 질병을 공유할 수 있는 기회도 많아짐. 대략 20세기 전까지 14종 내외의 대형초식동물이 가축화되었다고 생각 되는데 공교롭게도 이들은 대부분 유라시아대륙에서 먼저 진행됨 (9). 질병을 유발하는 각종 기생생물은 인류가 종래의 생태계를 변화시켜 각종 동식물을 본격적으로 사육 하게 되자 이에 따라 새롭게 형성된 생태계에 맞추어 그들의 번식에 이용하기 시작하였으며, 이러한 환 경은 종( 種 )간 병원체의 이동을 촉진시키는 계기가 되었다고 할 수 있음 (10). 21

28 전염병은 생태계 내에서 숙주와 기생병원체간의 상호작용의 결과이고, 이것은 환경이나 생태계를 특 징짓는 요인에 따라 끊임없이 변화하고 있는 역동성을 가지기 때문에 생태학(ecology)은 인수공통전염 병뿐 아니라 모든 감염병을 이해하는데 기본적이고 필수적인 개념임 (8). Faroe섬의 홍역의 유행 예에서도 보는 것처럼 인간이 처음 질병과 부딪쳤을 때에는 높은 치명률을 기록하지만 유행이 반복 할수록 느린 속도이기는 하지만 병원체와 숙주의 생태학적 평형을 향해 진화해 가는 것을 부인하기는 어려우. 최근에 들어 발생하는 많은 신종전염병들이 치명률이 높은 것은(11) 역설 적으로 이러한 주장을 뒷받침함. ( 3) 인수 공 통 전 염 병의 역 학적 특 성. 가. 신종전염병과 인수공통전염병 세계보건기구에서는 신종감염병은 전에 알려지지 않은 새로운 병원체에 의해 발생하여 보건문제를 야기하는 질병으로 정의하고 있는데, 1973년 이래로 2003년까지 25종 이상의 신종전염병이 확인되었음 (표 1-2). 신종 전염병은 어느 특정 시기의 문제가 아니라 거의 매년 새롭게 발견되고 있는 것을 알 수 있으 며, 현재도 예외가 아님. 또한 표 1에 나와 있는 대부분의 질병이 인수공통전염병이라는 것도 알 수 있 음. 신종 전염병의 출현과 유행은 역사적으로 인류에게 매우 큰 영향을 주었으며, 그 위협은 현재도 계 속되고 있음. 신종 전염병이 인간의 역사발전과정에서 끼친 영향은 통상 생각하는 것보다 막대함. 14세 기와 15세기 유럽의 페스트의 예나 인류사의 각종 전쟁에서 화살이나 폭탄보다도 더 많은 군인을 죽음 으로 몰아낸 것은 전염병이었고, 이들 대부분은 인수공통전염병에서 나온 신종 전염병이었음 (5, 6). 심 지어 인류역사에서 대륙간 문명발달의 차이의 가장 중요 요소로서 신종 전염병을 꼽고 있는 주장도 있 음 (6). 신종 전염병이 최근에 더욱 문제가 되고 있는 이유에 대해서 미 질병관리 및 예방센터(CDC)에서는 1인구 및 행태의 변화 2 혈액제제, 장기이식 등 국제적 전파를 가능하게 한 의료기술과 산업의 발달 3 처녀지의 벌목과 개발로 새로운 환경에의 노출과 새로운 토지이용(에볼라) 4 국제적 여행과 교역의 증대(뎅귀열, 에이즈), 5병원체의 적응과 변화(항생제 내성균) 6 공중보건활동의 감축(식품안전) 등 을 꼽고 있음. 신종전염병이 최근에 문제가 된다는 것은 전에는 신종전염병이 없었다는 것을 의미하지는 않음. 22

29 표 년부터 2003년까지 새로 발견된 신종 전염병들 연도 세계적 출현질환 병원체 질 병 국내신종분리현황 1973 Rotavirus Major cause of infantile diarrhea globally L.monocytogenes 1976 Crytosporidum parvum Acute and chronic diarrhea 1977 Ebola virus Ebola haemorrhagic fever 1977 Legionella pneumophilia Legionnaires disease 1977 Hantaan virus Haemorrhagic fever with renal syndrome Hantaan virus 1977 Campylobacter jejuni Enteric disease distributed globally 1980 HTLV-1 T-cell lymphoma, leukemia Vibrio vulificus 1981 Toxin producing strains of Staphylococcus aureus Toxic shock syndrome 1982 E. coli O157: H7 Haemorrhagic colitis; HUS 1982 HTLV-Ⅱ Hairy cell leukemia 1982 Borrelia burgdorfrei Lyme disease 1983 HIV AIDS 1983 Helicobacter pylori Peptic ulcer disease 1984 L e p t o s p i r o s i s, Legionellosis 1985 HIV/AIDS 1988 Hepatitis E non- A, non-b hepatitis Tsutsugamushi 1990 Guanarito virus Venezuelan haemorrhagic fever 1991 Encephalitozzon hellen Conjunctivitis, disseminated disease 1992 Vibrio cholerae O139 New strain associated with epidemic cholera 1992 Bartonella henselae Cat-scratch disease; bacillary angiomatosis 1994 Sabia virus Brazilian haemorrhagic fever Vibrio cholera O139, Anthrax 1995 Hepatitis G virus Parenterally transmitted non-a, Non-B hepatitis Cryptosporidia 1995 Human herpesvirus-8 Kaposi sarcoma in AIDS patients Ecoli O TSE causing agent New Variant Creurzfelt-Jakob disease T u l a r e m i a, 1997 Influenza(Type A(H5N1)) Influenza VRSA, 1999 Nipah virus Encephalitis West Nile virus Meningoencephalitis 2002 SARS CoV Severe Acute Respiratory Disease 2003 Influenza(H7) Influenza Influenza(H5N1) * West Nile virus는 1937년 분리되었다가 1999년 북미에 처음 출현함. * 국내의 경우 처음 분리시기가 공표된 것만 표기하였고, 표기 안된 병원체가 분리되지 않았다는 것을 의미하지는 않음. (자료출처 : 참고문헌 1-5) 많은 경우 인수공통전염병에서 인간은 막다른 숙주(dead-end host)로 작용을 하여 인간대 인간으 로 전염되지는 않음. 또 monkey pox처럼 인간 대 인간으로 전염이 되더라도 인간을 숙주로 생활하지 는 못하는 질병도 있음. 그러나 라싸 열과 같이 인간 대 인간으로 전염이 가능하여 몇 세대의 감염이 가 능할 것으로 생각되는 신종 인수공통전염병도 있음. 그러나나 페렴형 페스트나 도시형 황열처럼 일단 인 간집단에 도입된 후 곤충매개에 의해서 감염성을 가지고 유지되는 인수공통전염병도 있으며, 이러한 것 을 도식화하여 설명하기도 함 (6, 7). 23

30 이와 같이 신종 전염병의 출현의핵심에는 인수공통전염병이 있으며, 그 중요성은 아무리 강조해도 부족하지 않음. 신종전염병의 출현과정을 다음의 그림 1-1과 같이 정리할 수 있음. 그림 1-1. 신종 전염병의 출현 메카니즘(출처: 참고문헌 7) 그림 1-1에서 신종 전염병은 병원체 자체의 변화, 인구집단의 변화와 함께 인수공통감염이 되는 동 물 숙주에서의 집단변화가 크게 작용하고 있는 것을 알 수 있음. 산업사회로 진입할수록 이러한 변화들 의 속도가 빨라지고 이것은 현대에 와서 신종 전염병이 계속 발견되고 유행되고 있는 것을 적절히 설명 하고 있음. 홍역이나 수두와 같이 사람에게만 감염되는 전염병은 인류가 군집생활을 하면서 출현을 하였기 때 문에 1만년 안팎의 역사를 가짐. 인류가 농경문화를 발달시키거나 동물들을 가축화하기 이전에는 대규 모의 군집생활을 하지 않았기 때문에, 인간만을 매개로한 전염병이 출현하여 지속되기 어려웠음. 동물이 중간숙주 또는 병원소 숙주가 되는 경우에는 인간 집단의 수가 적거나 넓게 퍼져있다 하여도 병원체의 유지를 가능하게 하며 이 경우 인간에서의 발병은 얼마나 병원소나 매개동물과 접촉하는가에 따라 결정 됨. 이와 같은 이유 때문에 인간이 새로운 환경을 개발할 때마다 새로운 인수공통전염병들이 인간의 역 24

31 사에서 계속 출현하여왔으며 이것은 현재도 예외가 아님 (8). 그러나 이러한 변화는 총체적인 것이기 때문에 변화와 더불어 신종전염병들이 출현하는 것 자체를 근본적으로 억제하기는 어려움. 현재로서 신종 전염병의 가장 합리적인 관리방법은 신종전염병의 발생 에 대해서 철저하게 감시하고, 초기에 조치하며, 적절한 환자관리와 교육으로 이를 통제하는 것임 년도의 SARS의 유행은 이러한 조치와 대비의 중요성을 알려주는 좋은 사례였음 ( 9 ). 나. 인수 공 통 전 염 병의 역 학 인수공통전염병들은 일생환(life cycle)동안에 특정기간을 인간이 아닌 척추동물이나 중간 무척추동물 의 생활을 거침. 이들의 역학을 이해하려면 자연에서 병원체가 어떻게 생존하는가를 이해하는 것이 필요 하고, 이것은 동물의 생태학과 행태 등의 다른 환경요인 대한 이해를 필요로 함. 그러나 개개 질환에 해 당하는 동물의 행태와 생활사, 그리고 각각의 병원체의 다양함과 변화무쌍함으로 인해서 인수공통전염 병 공통으로 적용하는 어떤 역학적 특성을 기술하기는 어려움. 인간과 야생 동물이 함께 걸리는 질환은 약 110종, 인간과 가축이 함께 걸리는 질환은 약 300종에 달하는 것으로 보고된 바 있으며, 이를 동물별로 보면 개가 65개, 소가 50개, 양과 산양 46개, 돼지 42개, 말 35개, 쥐 32개, 가금류가 26개정도로 보고된 바 있음 (10). 주요 인수공통전염병의 자연 숙주와 질병 의 예를 보면 다음의 표 2와 같음. 표 1-2. 가축숙주의 주요 인수공통전염병들 병원체 관련가축 가축질환 사람질환 국내발생 Ra bies vir us 개, 고양이, 소 무증상, 마비 광견병 + Chlamydia psittacii 앵무새 무증상, 때로 폐염 앵무새병? Coxiella burnetii 양, 염소, 소 무증상 Q열 + Bacillus anthracis 소, 말, 양, 염소, 돼지, 개, 고양이 폐사, 전신질환 탄저병 + Listeria 수막염, 유산, 양, 소, 토끼, 염소, 닭, 말 monocytogenes 심근염 수막염 + M yco ba ct er ium b ovi s 소, 말, 돼지, 개, 고양이 결핵 결핵 + Streptobacillus moniliformis 쥐 무증상 서교열? Pasteurella multocida 새, 소, 양, 돼지, 염소, 말, 피부궤양, 골수염, 출혈성 폐염 쥐, 토끼 축농증, 수막염 + Brucella species 소, 염소, 돼지, 양, 말, 개, 고양이, 새, 사슴, 토끼 유산, 유방염, 농양 파상열 + Salmonella species 새, 돼지, 소, 양, 말, 소, 무증상, 장염, 위장염, 폐혈증, 개, 고양이, 설치류, 파충류 폐혈증, 산욕열 농양 + Campylobacter jejuni 양 자궁염, 불임증 유산, 심내막염, 균혈증 + 각종 v ir us 고양이, 개, 말, 소, 양 유산 피부발진 + (출처: 참고문헌 1, 16) 25

32 한편, 인수공통전염병은 질병의 속성상 가축이나 동물들과 생활하거나 접촉하는 빈도가 높은 군에서 잘 걸리고, 이들 위험군을 다음과 같이 분류함(17). 표 1-3. 인수공통전염병의 위험군의 분류 군 분 류 설 명 1군 농업 가축이나 그 부산물들과 밀접하게 접촉하는 농부 등 2군 동물 제품 의 제조 와 가 공 도살장의 모든 사람과 동물제품과 그 부산물 공장에 근무하 는 모든 사람들 직업적 또는 레크리에이션의 목적으로 자주 야외 환경에 노 3군 야외활동 출되는 사람 4군 취미, 레크리에이션 도시환경에서 애완용 동물이나 야생동물과 접촉하는 사람들 환자를 보는 의료인이나 검체, 부검과 관련된 실험실 요원과 5군 병원 과 실험실 실무자 6군 역학 야외에서 역학조사를 벌이는 역학자, 공중보건학자 긴급재난이나, 피난민 또는 일시적으로 밀집된 환경이나 높 7군 응급 은 스트레스를 받는 환경에 거주자 인수공통전염병의 관련요인으로는 공간적 특성과 기후, 새로운 환경의 개척, 사회인구학적 특성, 식 량생산과 분배, 가축의 분포 등이 있음. 3.2 국내 주요 인수공통전염병의 현황 및 역학적 특성 요약 ( 1 ) 탄 저 가. 발 생 현황 표 1-4. 최근 10년간 탄저의 가축 및 사람에서의 발생현황 탄저 가축 (소,두수) 사람 (사망자, 명) 2(1) (2) 소에서 탄저병은 제1유행기( ), 제2유행기( ), 및 제3유행기( )로 구 분할 수 있는데, 제1,2 및 3유행기의 연평균 탄저병 발생수(최고 발생수)는 각각 768±478(1,754) 두, 44±29(105)두, 22±16(45)두이었고, 유행지속기간도 각각 22년, 6년, 3년으로 유행기에 따라 발 생두수 및 유행기간이 현저히 감소하였음. 특히 1922년 Pasteur No. 2 vaccine의 사용과 1970년 의 기종저-탄저(Sterne) 혼합백신의 사용으로 동물의 탄저병은 매년 현저히 감소되었음 가장 최근에는 1994년 2두(홍성, 경주 각 1두), 1995년 1두(홍성), 2000년 2두(창원)가 발생하 26

33 였음. 사람에서는 드물지 않게 발생하는데 주로 죽은 소를 잡아먹고 발생한 예들로서, 소를 잡은 사 람들에게 피부 탄저병도 발생하였음. 나. 역 학적 특 성 가축에 대한 철저한 예방접종으로 선진국에서는 사람에서 탄저병은 거의 발생하지 않고 있으나, 개 발도상국에서는 수입한 동물 가죽이나 털로 만든 제품을 만드는 산업장 근로자, 감염된 동물을 다루는 수의사와 농부 등에서 직업병의 하나로 발생하고 있음. 인체 감염은 주로 절박 도살우 또는 원인불명질환으로 폐사한 소를 식용할 때 발생하였는데, 미국은 피부 탄저병이 대부분을 차지하는데 비해 우리나라는 폐사한 가축을 신고하여 검사과정을 거치지 않고 곧바로 현지에서 식용으로 먹기 때문임. 탄저균은 최근 국제적으로 비등하고 있는 생물무기(러시아의 실험실 사고, 걸프전 때 사용설, 미군의 탄저병 예방접종 사례 등), 또는 생물테러에 사용 가능성이 가장 높은 대상으로 중요하게 취급되고 있음 ( 2) 부르 셀 라 가. 발 생 현황 표 1-5. 최근 10년간 부르셀라증 가축 및 사람에서의 발생현황 부르셀라증 가축 (소,두수) , ,088 4,067 사람 (명) 소에서 발생한 브루셀라증의 연도별 현황은 1955년 2두를 시작으로 1985년 전까지 100두 미만이었 다. 1990년 들어 500두를 넘어 1994년 501두, 1995년 322두, 1996년 620두, 1997년 912두, 1998년 988 두, 1999년 666두, 2000년 1,375두, 2001년 806두, 2002년 940두, 2003년 1,088두 및 2004년 4,067두임 소에서 발생한 브루셀라증의 2000년부터 2004년까지 시 도별 현황은 충남 742두, 강원 679두, 경 북 619두, 충북 548두, 경남 401 두, 울산 394두, 경기 31 6두의 순임 2002년 젖소의 미 살균 처리 우유를 마셔 감염된 첫 환자가 보고 된 이후 브루셀라증 환자는 2003년 16명, 2004년 48 명으로 보고 되었음. 그러나 2002년 이전에 환자가 없었다고 판단되지는 않으며, 일부 혈청 역학적 조사에서 혈청학적으로 확인이 된 사례들이 있음. 27

34 나. 역 학적 특 성 동물에서 소 이외에도 돼지나 개에서도 발생 가능하며, 국내 발생사례도 있음. 사람에서 발생한 경우, 지역별로는 2002년에는 경기 지역 한군데에만 국한되어 있었으나, 2003년에 는 경기, 전북, 경북의 3지역에서 발생하였고, 2004년에는 도시 지역인 대구를 포함하여 인천, 경기, 강 원 등 11개 지역에서 발생함. 3년간 보고 된 65명 환자의 지역별 분포는 경북과 전북이 14명(21.5%)으 로 가장 많았고, 충남 8명(12.3%), 강원 8명(12.3%), 경남 7명(10.8%), 충북 7명(10.8%), 경기 3명 (4.6%), 인천 1명(1.5%), 대구 1명(1.5%), 제주 1명(1.5%), 전남 1명(1.5%)으로 나타남. 이러한 분포 는 소 브루셀라 발생 지역, 발생두수, 발생 건수와 밀접한 관련이 있었음. 직업별로는 축산업 48명(73.8%), 수의사 10명(15.4%), 기타 7명(10.8%) 등 고위험 직업군에서 주로 발생하였으나, 축산 부산물 시장 종사자가 감염된 가축과의 직접 접촉 없이 브루셀라증이 발생하여 이에 대한 역학조사를 수행한 바 있음. 브루셀라증은 제 2급(Category B) 생물무리로 분류함. 공기 중 전파가 용이한 브루셀라균의 특성 상 생물테러에 이용될 가능성이 높으며, 실제로 1942년 미국은 생물무기로서 B. suis를 개발하기 시작 함. 이 균은 오래 동안 생존이 가능하고, 폭탄에 장착이 가능하도록 개발되었고, 년 사이에 동 물을 대상으로 실제 시험한 기록이 있음. ( 3) 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 가. 발 생 현황 표 1-6. 최근 10년간 장출혈성대장균 감염증 가축 및 사람에서의 발생현황 EHEC 가축 (소,두수) 사람 (명) * 가축에서는 공식집계 전염병이 아님. * 사람에서는 2000년부터 공식 법정 전염병으로 집계됨. 동물에서의 장출혈성대장균은 다른 주요전염병 등에 비해 질병발생으로 인한 피해가 크지 않으며, 이에 대한 관심이나 연구가 미흡한 실정임. 사람에서 문제되는 O157 등 장출혈성대장균의 주요 보균자 로서 소가 중요하게 인식되면서 국립수의과학검역원에서는 지난 2002년부터 2004년까지 3년간 국내 가 축에 대한 장출혈성대장균의 분포도를 조사하였음. 가축분변 1,013시료(한우 27농가 283두, 젖소 28농가 169두, 돼지 50농가 455두, 개 및 고양이 106두)로부터 대장균 O1 등 37종의 서로 다른 O-type 혈청형 38 5주(38.0%)를 분리할 수 있었음. 축종별로는 돼지 178주(39.1%), 한우 101주(35.7%), 젖소 62주 28

35 (36.7%) 및 개 등 44주(41.5%)로 나타났으며, 주요 혈청형은 한우 O28ac 및 O1 형이, 젖소 O8 및 O4 형이, 돼지의 경우 O8 및 153 등이 가장 높은 분포율을 나타내어 축종간에 다소의 차이가 있었음. 전 염병예 방법 개 정 에 따 라 2001년 장 출혈성 대장균 의 신 고를 접수 한 이후 질 병관 리 본부 질 병 감시과에 신고된 환례는 모두 187건임. 2001년에 11건에 불과하던 환자는 2003년 50명으로, 2004 년에는 118명으로 늘어 급격한 증가양상을 보이고 있음. 이와같이 환자 발생이 급격히 증가한 이 유가 감염사례의 증가 때문인지, 진단기술의 발달, 보급 및 감시체계의 강화에 따른 발견사례의 증가 때문인지는 아직 명확치 않으나 식생활 행태의 변화, 동물병원소의 감염율 변화 등의 환경 변화에 따라 향후에도 주요한 감염성 질환으로 유지될 전망임. 나. 역 학적 특 성 2000년 후반부터 국립보건원 장내세균과를 중심으로 장출혈성대장균 실험실 감시체계가 본격적으로 구성되는 시작하였으며, 이후 산발사례의 경우 실험실감시를 통한 환자, 병원체의 발견 사례가 임상적 감시에 의한 사례보다 보다 훨씬 증가하게 되었음. 2001년에는 최초의 유행발생사례가 발견되었으며 가 정내에서 사육하는 소와 접촉을 통해 감염된 것으로 확인되었음. 2003년의 경우에는 질병관리본부에서 운영 중인 용혈성요독증후군 및 장출혈성대장균감염증 감시체계 를 통해 지역사회의 대규모 발생이 확 인된 최초의 사례가 있음. 2004년의 경우 광주광역시 1개 초등학교를 중심으로 78명의 집단감염이 확인 되었으며 감염원이 급식에 의한 것으로 추정되어, 점차 감염양상이 대형화 다양화 하고 있는 것으로 판 단되었음. 국내 축산물가공품에 대한 수거검사를 매년 약 7천여건 검사결과 대장균 O157:H7은 검출된 바 없으 며, 수입축산물가공품의 정밀검사에서도 매년 약 2,000건을 검사한 결과 대장균 O157은 검출되지 않음. 국내에서는 1998년에 처음으로 유통중 조리된 가공식품인 햄버거 1건에서 대장균O 1 57:H 7이 검출된 바 있음. 2003부터 2004년까지 쇠고기, 돼지고기, 닭고기 등 유통식육 302건을 전국 대도시의 대형마트 와 재래시장에서 구입하여 장출혈성대장균에 대한 오염실태를 조사하였음. 그 결과 대장균은 51 건 (16.9%)에서 검출되었으며 이중 Verotoxin gene이 확인된 것은 2주로 모두 verotoxin I을 생산하는 것이었음. ( 4) 공 수 병( 광견병) 가. 발 생 현황 1984년 강원도 지역의 개 한 마리에서 광견병 발생이 확인된 것을 끝으로1992년까지의 발생은 없었 음. 그러나 993년 강원도 철원군에서 야생너구리와 싸운 후 폐사한 개가 광견병에 걸린 것으로 확인됨에 따라 광견병의 재발생이 보고됨. 지역별로는 파주시(23.5%), 연천군(23.2%), 철원군(19.9%), 양주군(8.8%)에 집중하여 발생하여 경 29

36 기 강원 북부지역에서만 발행이 확인되고 있으며 차츰 남하 추세임. 개(155두, 41.7%)보다 소(164두, 44.2%)에서의 발생사례가 많고(7), 야생너구리(49두, 13.2%)에서의 발생확인이 빈번함. 표 1-7. 최근 10년간 공수병(광견병)의 가축 및 사람에서의 발생현황 공수병(광견 병) 개 동물 소 기타 사람 ( 명) 사람에서 1984년 1례가 보고된 이후 한동안 발생이 없었으나 1999년 재발생이 확인됨. 1999년 이후 매년 0-2건 정도가 산발적으로 발생되고 있으며 발생지역은 연천, 화천, 포천, 파주와 같은 광견병 위험 지역에 국한됨. 나. 역학적 특성 광견병에 걸린 것으로 확인되었던 개와 소들에 대한 역학조사 결과 일부에서 야생너구리 등에 의한 교상 또는 주위배회가 있었음이 확인됨에 따라 우리나라도 야생동물형 발생양상의 단계로 변천된 것으 로 추정. 국내에서는 야생너구리가 주 전염원으로서 사람과 개 또는 가축에서의 감염을 매개하는 으로 보임. 광견병은 월별로는 1월, 11월, 12월, 2월, 4월의 순으로 발생이 많았으며, 계절별로는 겨울철(12-2월) 에 가장 호발함. 사람 환자는 모두 중년이후의 남자였으며, 이 중 3명은 야생너구리와의 직, 간접 접촉이 있었던 것으 로 확인되었음. 우리나라는 현재 야생너구리가 주요 전염원으로 작용하고 야생동물형 발생양상의 단계 라 할 수 있음. 노출(교상)후 예방조치 유무에 대한 확인기록이 있는 5명 중 3명은 예방조치를 전혀 받 은 바 없었으며, 나머지 2명은 부적절하거나 무의미한 처치를 받았음. ( 5) 일본뇌염 가. 발생현황 30

37 표 1-8. 최근 10년간 일본뇌염의 가축 및 사람에서의 발생현황 일본뇌염 가축 (돼지, 두수) 사람 (명) 년도 이후 폭넓은 백신접종 프로그램과 모기구제를 통해 돼지에서 일본뇌염 발생건수는 년간 10-20건으로 감소하게 되었음. 최근 2000년 0건, 2001년 1건, 2002년 1건, 2003년 10건임. 돼지 이외의 동물로서 일본뇌염에 제일 감수성이 높은 가축은 말이며, 심한 경우 폐사하는 경우도 발생하기 때문에 돼지 이외의 가축으로 말에 대하여는 매년 모기출현이전에 예방접종을 실시하고 있음. 2004년 모돈의 경우 검사두수 4,940두 중 3,057두가 양성으로 61.8% 양성률을 보이고 있으나, 비육 돈의 경우 3,79 2두 중 1,270두 양성으로 33.5% 의 양성률을 나타내고 있음. 2004년 지역별 항체양성률을 보면, 충북이 100%로 가장 높게 나타나고 있는 반면, 제주는 22.5% 로 가장 낮은 양성률을 보이고 있음 연도와 지역에 따라 10만명당 보고 된 발생률이 92명에 달한 적도 있었지만, 1990년 이후 보고 된 일본뇌염환자로 계산한 경우 도 단위로 보았을 때 모두 10만명당 0.1 명미만의 발생률을 보이고 있음. 나. 역학적 특성 야생조류의 경우 일본뇌염바이러스가 왜가리와 논에서 서식하는 paddy bird에서 분리보고 되었음. 야생조류에 실험적으로 감염시킨 경우 모기-조류간 전파상관관계가 입증되었음 %의 일본 나무 참새가 일본뇌염바이러스에 대한 중화항체가를 보유하고 있는 것으로 알려져 있으며, 오리는 돼지가 없 는 지역에서 돼지에 대한 대체숙주로 의심되고 있음. 집에서 사육하는 닭은 일본뇌염바이러스에 감염되 지 않으며, 전파역할도 하지 않는 것으로 알려져 있음. 일본뇌염은 임상적으로 증상을 나타내지 않는 불현성감염이 많고, 최근 발생률이 떨어지면서, 우리나 라의 환자발생률도 많이 과소 추정되고 있다는 지적들도 있음. 현재 일본뇌염 환자의 발생률이 떨어지면 서 내과나 신경과 의사들이 수련과정에서 일본뇌염을 경험하는 경우가 드물다는 것임. 또 최근 의학의 진단경향이 형태학에 많이 의존하게 되면서 뇌염의 진단도 뇌 MRI에 근거하게 되는 경우가 많은데, 일 본 뇌염의 MRI 소견은 basal ganglia를 중심으로 이상이 생기기는 하지만, 아직은 널리 알려지지 않아 방사선과에서 MRI 소견만으로 일본뇌염을 제시하지 못함. 따라서 신경학적 증상이 나타난 일본뇌염 환 자도 잘 진단되지 못하고 있음 31

38 ( 6) C J D, v C J D 가. 발 생 현황 표 1-9. 최근 10년간 CJD관련 질환의 가축 및 사람에서의 발생현황 일본뇌염 가축 소(BSE) 사슴 (CWD) 2 10 사람(CJD) 표본감시 일송연구소* (확진/의사) 3/0-4/0 2/0 2/4 1/17 2/36 3/56 * 일송 생명과학연구소의 자료는 의사환자 수 포함. BSE 검사는 1996년 8월부터 2004년 12월까지 병성 감정우, 결핵 및 부루셀라 살처분우, 2세 이상의 도 축장 출하우들을 대상으로 소해면상 뇌병증 발병시 뇌간 조직에 생기는 공포를 병리조직학적 및 면역학 적인 방법으로 8,680두를 검사하였음(표 6-4). 검사된 결과에 의하면 8,680마리 모두 음성으로 판정되어 국내에는 BSE가 발병되거나 유입되지 않은 것으로 평가 판정되었음. 캐나다에서 수입하여 사육중인 사슴에서 CWD가 2001년 8월 8일 충청북도에서 국내 처음으로 한 마리 발병하였고, 이후 2001년 10월 4일 충청북도에서도 한마리가 추가로 발병되었다고 발표하였음. 2차 CWD 발병은 최근인 2004년 11월 경상남도 사슴농장에서 4마리가 CWD로 확인되었음. 흥미로운 사실 은 이 CWD 감염 사슴은 캐나다에서 수입된 사슴의 새끼들 중 4마리인 것으로 알려졌음. 1997년부터 2004년까지 전국 병원으로부터 CJD로 의심된 202명 환자의 혈액과 뇌척수액을 받았으며 이들 중 21명의 환자로부터는 뇌조직 생검이나 부검이 이뤄졌으며 이들 환자를 대상으로 CJD을 진단실 험을 수행하여 확진 17명과 의심, 가능포함 최종 113명의 환자가 진단되어 총 CJD 환자수는 130명이 CJD로 판명되었음 나. 역 학적 특 성 CWD의 전파 감염방법은 불확실하나 동물끼리의 접촉에 의한 수평전파가 주된 감염경로로 알려져 있고, 또한 CWD에 감염된 어미로부터 태어난 새끼에서 발견된 사례가 있어 수직감염의 가능성도 제기 되었음. 최근 확인된 4마리의 CWD의 경우는 수직감염을 뒷받침하는 결과 일송 연구소에서 진단된 130명의 환자들이 scjd인지 fcjd인지 알아보기 위하여 환자들의 혈액에 32

39 서 프리온 유전자 (PRNP)를 증폭한 다음 자동 DNA 염기서열분석기를 이용하여 돌연변이가 존재하 는지를 조사하였음. 현재까지 국내에서 발견된 CJD에서는 2004년 한 case가 fcjd로 발견되었고 모두 가 scjd로 진단되었음. 국내 정상인 94%에서 메티오닌 동질접합체가 나타나 세계에서 제일 높은 메티오닌 동질접합체를 가 지고 있는 민족으로 보고될 전망인데, 최근 학계에 보고된 vcjd의 경우 코돈 129번 유전자 다형성 중 메티오닌 동질접합체에만 1 00% v CJ D가 나타나기 때문에 국내 정상인이 BSE에 걸린 쇠고기를 섭취할 경우 vcjd에 걸릴 확률이 매우 높을 수 있음. 또한 우리나라 사람들은 오래 전부터 쇠고기뿐만 아니라, 특이적 BSE 위험부위인 소의 내장, 골 및 소의 뼈까지도 식재료로 사용하는 식습관을 가지고 있기 때문 에, 국내에서 BSE가 발병할 경우 vcjd환자의 발병가능성은 더욱 높다고 할 수 있음. ( 6) C J D, v C J D 가. 발 생 현황 표 최근 10년간 고병원성 조류 인플루엔자의 가축 및 사람에서의 발생현황 HPAI 닭 80,730 34,400 오리 43,158 6,043 사람 0 0 표 최근 2년간 저병원성 조류 인플루엔자의 가금류 발생현황 저병원성 월 닭 131, ,389 18,900 오리 0 16,000 0 우리나라의 고병원성 조류인플루엔자(HPAI)는 2003년 12월 10일 충북 음성의 육용종계장에서 HPAI 의심축이 처음 보고되었고, 12월 12일 국립수의과학검역원에서 실험실 진단결과 H5N1형의 HPAI 양성으로 확진됨. 이 첫 발생 건부터 2004년 3월 20일까지 7개 시 도 19개 농장에서 HPAI가 발생함. 최초 발생 이후 총 56건의 발생신고가 있었으며(병성감정으로 접수된 2건과 역학조사 과정에서 검사 의뢰된 5건 포함), 임상증상과 병리조직 소견을 바탕으로 바이러스 등 병원체 분리 확인과 혈청학적 검 사 등을 통하여 19건이 양성, 37건이 음성으로 최종 진단됨. 약 4개월 동안 19건의 발생농가 및 발생농장 반경 3k m 이내의 감수성 가축, 역학적 관련 농가 등의 33

40 예방적 살처분 등으로 5백 6십 만 수 이상의 가축이 살처분됨 인플루엔자는 사람에서 매년 10% 정도 감염시킬 정도로 유행하는 질병이나 최근의 조류 인플루엔자 에서 문제가 되는 H5N1이나 H7N7은 확인된 감염자 없음. 나. 역학적 특성. 인플루엔자는 사회경제적 부담이 매우 큰 전염병으로 관리에서 우선 순위가 높음. 고병원성 조류 인플루엔자의 국내 유행은 잘 관리가 되었지만, 태국, 베트남 등에서 사람에서의 발생 이 계속되고 있으며, 신종 인플루엔자로 범유행의 가능성이 높음. 현재 WHO 및 세계 각국에서 이에 대 한 경고와 대비를 하고 있음. 3.3 국내 주요 인수공통전염병의 관리 정책 개발 및 연구성과 인수공통전염병의 관리는 인구집단에서의 전염병관리와 다른 점이 많음. 기본적인 원칙은 같으나 원칙을 적용 하는 집단이 인간과 동물이기 때문에 달라지는 점들도 있고 인수공통전염병 고유의 특성에 기인하는 것들도 있음. 인수공통전염병은 감염 스펙트럼이 다양하고 각 질병별로 지역별 특성, 자연사, 매개동물의 특성, 감염경로와 예방방법이 각기 다 달라서 각각의 질병의특성에 맞는 관리가 요구됨. 외국의 예를 보면 인수공통감염병을 관리하는데 기본적인 연구들이 풍부하고, 실제 전염병사업에 적 용할 때 비용-편익분석 등 필요한 연구결과가 많이 축적되어 있고, 위성을 이용한 지리정보시스템 등의 새로운 정보기술이 전염병관리에 많이 동원되어 실질적인 효과를 거두고 있는 단계까지 발달되었음 (Hugh-Jones et al, 1995; Nelson et al, 2001). ( 1 ) 인수 공 통 전 염 병 관 리 의 일 반 적 원 칙 외국에서 주로 개발되어 적용되고 있는 일반적인 공통적인 예방과 관리의 원리를 나열하면 다음의 표 1-12와 같음(Hugh-Jones et al, 1995; 천병철, 2004). 34

41 표 인수공통전염병의 관리와 예방의 일반적 원칙 1. 병원소 중화(Reservior Neutralization)의 원칙 1 감염된 개체의 처리 : 검사와 도축, 집단치료(비교적 제한된 상황에서 가능) 2 감염된 개체의 정화(rendering) 3 환경 관리 : 감염의 유입과 경로의 차단 : 매개체 관리 및 소독(pasteurization) 2. 접촉기회의 감소의 원칙 1 감염개체의 격리와 치료 2 검역 및 군집폐쇄(closed herd) 3 군집관리(population control) : 군집 수의 감소, 이동제한 등 3. 숙주의 저항력 증강원칙 1 유전자 선별과 조작 : 인간과 달리 동물에서는 현실적으로 가능한 방법 2 예방화학요법 3 예방접종 4. 소비자보호전략 원칙 - 예: HACCP(Hazard Analysis Critical Point) 5. 동물 개체식별(animal identification)의 원칙 1 개개 동물의 개체식별 2 원산지의 식별 6. 건강유지 전략 원칙 1 동물의 건강 대 공중보건의 문제 2 경제학적 접근의 필요성 7. 커뮤니케이션 원칙 1 보건의료전문가 사이의 커뮤니케이션 2 공중과의 커뮤니케이션 8. 보건교육 - 가장 효과적인 예방과 관리전략 으로 초기 교육 캠페인이 없는 경우는 새로운 관리 방법의 도입이 지연됨. - 보건교육에는 공공기관 뿐 아니라 민간의료기관에 근무하는 의료인들의 적극적인 참 여가 필요함. (출처: 천병철, 2004) 35

42 ( 2) 인수 공 통 전 염 병 질 병별 관 리 정 책 제안 가. 탄저 국내 탄저병에 대한 대책은 전염병 관리의 측면과 생물테러에 대한 대응적 측면으로 크게 나 눌 수 있음. 1 전염병 관리측면 : 일반적인 전염병의 관리 수준에서 동물 및 사람에서 탄저병의 현황을 파 악, 탄저병 발생 시 조기에 수의학과 공동으로 역학조사를 실시하여 효과적인 방역을 할 수 있는 역학적 역량의 강화와 탄저병을 조기에 진단할 수 있는 효과적인 진단법 개발, 적절한 항생제의 선택, 안전한 탄저병 백신 개발 등의 임상적 연구 분야에서 역량을 강화하는 것임. 구체적으로 풍토병 지역 및 이전 탄저병 발생 지역의 동물 및 사람에서 탄저균 항체가의 조사 등 역학적 연 구와 방어 항원 등 부작용을 최소화하는 성분 백신의 개발 또는 감염에 따른 숙주반응 및 면역 연구에 기초한 차세대 백신 후보물질을 발굴하는 기반 연구 수행 등의 임상적 연구가 필요함. 2 생물테러에 대한 대응적 측면은 신속 탐지 및 지속적 모니터링 등 이에 대한 대응책을 마련하는 것 임. 3 연구과제 풍토병 지역 및 이전 탄저병 발생 지역의 동물 및 사람에서 탄저균 항체가의 조사 탄저균에 대한 계속적인 유전 역학적 조사 노 출 후 의 적합한 항 생제 제제 및 용법의 결정. 2세대 백신 연구, 개발 : 방어 항원 등 부작용을 최소화하는 성분 백신의 개발 또는 감염에 따른 숙주반응 및 면역 연구에 기초한 차세대 백신 후보물질을 발굴하는 기반 연구 수행 나. 부르셀라 젖소 이외의 가축에 대한 감염실태가 확인되지 않아 이들에 의한 전파 가능성이 상존하고 있었으나, 2004년 6월부터 우시장에서 매매되는 1세 이상의 암소는 의무적으로 브루셀라 항체가 검사를 받도록 하 였으며, 2005년 1월부터 도축되는 암소에 대해서 브루셀라 검사를 의무화하였음. 그러나 감수성 동물은 한/육우, 돼지, 염소, 개 등 다양하지만, 검진은 일부에서만 시행함. 1 교육 및 홍보 : 브루셀라증의 고위험군인 축산농가, 수의사, 인공수정사, 도축업자 등을 대상으로 한 교육 및 홍보가 필요하며, 의료인을 대상으로 하는 교육을 시행하여, 효과적, 지속적 감시체계가 운영될 수 있어야 함. 2 가축과 사람에 대한 정밀 역학조사 : 국내 위험 업종 종사자(도축장 및 정육점 종사자, 수의사, 축산 36

43 업자 등) 및 소의 항체가 및 증상 유무 조사. 특히 도축장 종사자 또는 그 관련자들은 비록 올해부터 도축장에 유입되는 소들에 대해 모두 브루셀라 항체가 검사를 시행한다고 하지만, 과거에 노출되었거나, 현재에도 항체가 형성에서 Window period에 있을 가능성이 존재하고, 일반인들에 비해 노출될 기회가 많기 때문에 항체가 및 증상 유무 조사가 반드시 필요함. 3 가축과 사람을 대상으로한 감시체계 구축 : 의료인들을 대상으로 조기진단 및 조기치료를 위한 표준 지침 개발 및 교육의 필요성과 수의사나 축산업 종사자들의 소 발생 신고 장려를 위한 제도적 장치가 모색되어야 함.. 4 소 유통과정 철저한 관리 : 1세 이상의 암소가 브루셀라 검사에서 음성으로 판정받았다 하더라도 검 사 당시에 Window period일 가능성도 있어 브루셀라증의 완전한 차단이 불가능할 수 있기 때문에 도 축용 소에 대한 철저한 브루셀라 검사 수행이 필요함. 되도록 빨리 도축용 수소에 대하여도 검사를 실시 하여야 함. 5 연구과제 건강관리 매뉴얼 개발 의료인들을 대상으로 조기진단 및 조기치료를 위한 표준지침 개발 고위 험군 에 대한 예방접 종의 필 요성 및 예방백 신 개발 필 요성. 살처분한 양성 우에 대해 전염성을 제거한 상태로 다른 용도로 사용할 수 있는 법 개발 거래우 검사 증명서 제도에 대한 효율성 등 전반적인 검진제도 및 관련규정 개선연구. 브루셀라증의 사회, 경제적 평가에 대한 연구 다. 장출혈성대장균 감염증 1 감시 및 모니터링 강화방안 일반 국민과 의료인들에 대한 장출혈성대장균감염증에 대한 홍보 장출혈성대장균감염증 확진 체계 확립 장출혈성대장균감염증 신고 기준 개선 : 진단 및 신고 기준에서 장출혈성대장균감염증을 의심하는 임상증상에 혈변을 동반하는 설사 를 포함하는 것이 적절한 것으로 생각하며, 나아가 제1군 전염병이 의 심되는 설사 질환이 있는 경우에는 보다 적극적으로 EHEC 확진 검사를 시행하는 것이 필요할 것임. PulseNet 운영 강화 : 기존 감시 체계의 보완과 사람, 수의 식품 분야를 통합하는 감시 네크워크 구 축, 내에서 검출된 장출혈성대장균의 분자생물학적 데이터베이스 구축과 사람, 수의, 식품 분야의 분자 생물학적 자료를 공유하고 통합할 네트워크 구축(National Molecular Subtyping Network Foodborne Disease Surveillance)이 필수적임. 능동적 설사환자 감시체계의 강화 : 대표성을 확보할 수 있는 병의원의 추가 지정과 임상의에 대한 교육을 통해 적극적인 모니터링이 동시에 될 수 있도록 하는 제도적 방안의 모색이 필요 37

44 실험실 진단을 위한 체계정비 및 표준화 : 현재 사람, 수의 및 식품 분야의 검체 종류에 따른 원인병 원체 검출 실험실 진단 항목과 방법이 서로 상이하여 집단 환자발생시 오염원을 찾는데 서로 시험방법 이 달라 시험결과를 비교할 수 없어공통으로 사용할 수 있는 진단 방법의 표준화가 필요함. 2 유행조사, 사례조사와 방역조치 관련 사례정의에 대한 보완 : 사례 혹은 역학 조사에서 적용되는 확진 환자, 의심 환자, 병원체 보유자에 대한 사례 정의를 보완할 필요가 있음. EHEC 감염증을 일으키는 병원체의 특성을 고려할 때 세계보건 기구의 환례 정의를 도입하는 것이 필요함. 사례와 유행조사 시 질병관리본부, 수의과학검역원, 식약청의 협조 체계 강화 축산식품의 생산 및 유통단계에서 역추적 시스탬 개발 : 위해요소중점관리제도 개발과 함께, 장 출혈성대장균 환자가 발생하였거나 집단 발병하였을 때, 환자들이 섭위한 음식으로부터 유통, 생산 단계를 역추적 시스템(Traceability)을 개발. 3 예방을 위한 관리 단순 베로독소 생산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 구분하는 방역 지침 개발 : 단순한 베로독소 생산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 방역관리는 구분하여 별도의 지침을 개발하여야 함. 축 산물의 생산단계에서부터 소비까지 총체적인 위생관리 강화 축산물 이외 식품과 환경 관리 : 식품 중 배추, 무, 사과쥬스 등 열처리를 하지 않은 채소와 과일이 유 행의 원인이 된 사례가 있음. 특히, 발효 요구르트, 사과쥬스 등이 원인이 된 유행사례에서 알 수 있듯이 이미 가공 식품으로 조제된 공산품에서도 장출혈성대장균을 포함한 대장균속, 일반 세균 등 미생물 오염 에 대비한 관리가 필요 장출혈성대장균 감염 위험평가(Risk assessment)를 위한 주기적인 조사 : 장출혈성대장균 감염의 시 작이 되는 가축을 사육하는 목장 혹은 농장에서의 동물과 사람 감염과 환경 오염에 대한 주기적인 조사 를 통하여 감염위험 평가를 하는 것은 예방을 위한 방역 대책을 세우는 데 중요한 기반 자료를 제공할 것임. 4 연구과제 진단 검사 표준화 및 개선을 위한 연구 통합 정보 네트워크 구축 (PulseNet-Korea) 장출혈성대장균 현황 파악을 위한 연구 장출혈성대장균 방역체계 개선을 위한 연구 38

45 장출혈성대장균 감염 위험평가를 위한 조사 라. 공수병( 광견병) 1 진단기술 및 백신 기술 개발 : 국내 발생되는 공수병 환자를 대상으로 바이러스를 분리한 후 이의 분자역학적 특성을 규명해야 함. 이를 위해서는 관련 응용연구 및실험실적 감시가 활성화 되어야 할 것 임. 2 관리지침의 개정 : 최근 규명된 공수병 자연사 관련 내용을 수록하고 사전예방접종 및 노출후 예방 조치에 대한 명확한 가이드라인을 제시해야 함. 3 예방접종관련 : 공수병 예방접종이 필요한 고위험군에 대한 현황을 정확히 파악하여, 이들에 대한 예 방접종의 실시. 또한 전염병 예방법의 개정을 통해 공수병 예방접종 부작용 피해사례에 대한 보상근거도 마련. 백신 등의 수급체계를 개선하여 개인이 직접 구매/보관하는 현행의 제도 개선. 4 교상환자 감시체계 : 위험지역내에서의 교상환자 감시를 위한 법적 근거의 확립이 필요 5 연구과제 생태학적 연구로 우리나라 자연사 구명 백신개발을 위한 기초연구와 효과평가 위험지역내 가축의 예방접종 체계 확립 교상환자 관리체계의 개선 마. 일본뇌염 1 사람에서 현행 일본뇌염 예방접종 유지 2 동물에서 효율적인 모기구제 3 동물(돼지)의 예방접종 효율화 방안 : 리나라의 기후 온난화가 지속되면서 모기의 출현시점이 빨라 지고 있으며, 4-5월에 예방접종을 하지 못한 임신 모돈과 그 이후에 편입된 모돈의 경우 일본뇌염 백신 접종이 이루어지지 못한 상태임. 따라서 후보돈에 대하여 농장에서 사용하고 있는 백신프로그램에 일본 뇌염 생백신을 추가하도록 하여 선발된 후보돈에 종부 전에 2회에 걸쳐 접종하는 것이 필요함. 또한 계 절에 상관없이 1년 내내 예방접종을 실시하는 백신프로그램을 지속시켜야함. 4 대규모 혈청역학적 진단체계의 구축 : 전국의 일본뇌염 항체에 대한 모니터링을 위해 대량검사법인 ELISA법이 사용되어야 할 것으로 사료됨. 정제된 whole virus 혹은 재조합 단백질(prME protein)을 39

46 이용한 ELISA기법과 monoclonal antibody를 이용한 blocking ELISA 기법을 개발하여 대규모 항체 모니터링에 적용하여야 함. P CR 기법을 이용한 일본뇌염 바이러스의 진단 체계의 구축과 야외 채집모 기 혹은 감염 돼지로부터 정기적이고 지속적인 바이러스 분리를 통하여 분리된 바이러스의 분자생물학 적 규명이 동시에 이루어져야 함. 5 연구과제 새로운 백신의 개발 : 동물용으로 국내에서 사용 중인 생백신주와 불활화 백신주의 genotype은 genotype III에 속함. 1990년도 이후 국내에서 분리되고 있는 바이러스는 genotype I이기 때문에 genotype I에 대한 방어능에 관한 연구와 genotype I을 이용한 백신개발이 고려되어야 함. 마. C J D, v C J D 1 인수공통전염병으로서의 표본감시체계 수립 : 인수공통전염병 차원에서 다루어지기 위해서는 신경과 의사와 수의사를 중심으로 한 표본감시운영기관과 진단을 위한 진단센터의 감시체계운영기관으로 구성 되는 것이 바람직함. 가축인 경우 지역적 특성상 두 기관, 즉 동물병원과 가축위생소를 표본감시운영기 관으로 이용하는 것이 바람직하리라 사료됨. 2 가축에 대한 스크리닝 강화 : 최근 발병한 CWD의 경우에서 문제점이 확인되었듯이, 현재의 진단방 법을 개선하여 고감도의 특이성이 높은 스크리닝 검사 시스템을 구축함. 3 환자관리 및 혈액관리 : CJD로 의심 또는 진단된 환자의 체액 및 조직이 오염된 의료용구는 TSE 병원체의 오염제거 방법에 따라 소독 또는 소각함. 가족 중에 CJD 환자 또는 질환으로 사망한 사람이 있는 경우, 뇌경막 및 각막 이식을 받았거나 뇌하수체 호르몬 치료를 받은 사람의 경우 전염에 의한 발 병 가능성이 높은 경우에 해당하므로 헌혈을 금지하는 등 구체적인 혈액 및 혈액제제 감시의 강화. 4 BSL-3이상의 진단시설확보 : 사람 및 소의 TSE와 접촉하는 경우, 작업 종사자의 안전뿐만 아니라 폐기물 및 잔존 병원체 등의 외부유출에 의한 질병 전파를 방지하기 위해서는 안전설비를 갖춘 독립적 인 공간의 확보가 필수적이라고 할 수 있음. 5 BSE 발병에 따른 피해의 국가보상제도 6 전용 CJD 부검센터 설립 : 국내에는 아직 까지 안전하게 CJD만을 부검할 수 있는 전용 CJD 부검실 이 없기 때문에 부검에 의한 확진이 어려운 실정임. 바. 인플루엔자, 조류 인플루엔자 1 국내 인플루엔자/조류 인플루엔자 감시 종합 네트워크 구축 : 사람에 대한 감시와 동물에 대한 감 시를 연계하는 감시정보 네트워크의 구성, 조류 인플루엔자 바이러스가 인체 감염능을 획득한 신종인플 40

47 루엔자 바이러스 출현을 조기에 감지하기 위해서 고위험군으로 간주되는 양계 및 양오리 농장 종사자들 에 대한 인체감염 감시체계를 확립 운영 2 인근 국가와 인플루엔자/조류인플루엔자 감시체계 네트워크 구축 : 동남아시아, 중국, 홍콩 뿐 아니 라 특히 북한을 포함하는 감시체계 네트워크의 구축이 반드시 필요함. 네트워크는 정보와 혈청의 교환 등 광범위한 공동대응에 대한 협력을 포함함. 3 동물에서의 능동적 감시 강화 : 친환경 오리농법에 사용되는 오리에 대해 오리 방사 이후 현황 파악 및 예찰, 재래시장이나 5일장 등의 생닭 오리 거래시장(Live bird market)의 실태 및 예찰강화. 4 인플루엔자/조류인플루엔자 유행에 대비한 하부구조의 강화 : 자원에 대한 구체적 조달 혹은 실현가 능한 조달계획과 인적자원에 대한 훈련이 필요함. 이는 사람, 동물, 실험실에 모두 공통으로 해당되는 사 항임. 5 실험실 감시의 효율화 : 인력부족, 민간의료기관 및 실험실 감시참여 의료기관의 협조 부족 등의 만 성적 문제를 개선하고, 질병관리본부 내 전담인력 및 실험실 확보가 필요함. 6 신종전염병으로서의 범유행 관련 대비의 강화 : 현재 동남아에서 사람과 사람간의 전파가 확인되었 고, 종간 감염능이 획득된 조류 인플루엔자는 범유행의 가능성이 매우 높음. 이에 대비한 종합적이고도 우리나라 실정에 맞는 구체적 범유행지침이 하루빨리 마련되어야 함. 범유행 지침에 근거하여 구체적으로 인적, 물적, 제도적인 대비가 완비되어야 함. 범유행관련 실험실 준비가 강화되어야 함. 7 연구과제 인플루엔자/조류 인플루엔자의 질병부담 측정 인플루엔자 예방접종의 효율화 방안 국내 인플루엔자 백신 개발 실험실 감시 및 진단관련 : 고감도 신속진단법 개발, 표준 항원 및 항혈청 제작 인플루엔자, 조류인플루엔자 감시 종합 네트워크와 조기경보체계의 구축 중국, 동남아, 홍콩, 북한을 포함하는 종합 감시 네트워크와 공동연구과제 개발 및 수행 범유행 대비 구체적 지침(action plan)의 개발 : 우리나라 대응수준에 대한 엄밀한 평가와 중장기적 로드맵 포함 범유행 대비 의료자원의 비축 및 사용에 대한 범위와 우선순위에 대한 연구: 격리병상 및 항바이러스 제제 중심으로 범유행 대비 보건의료 인력 및 대응인력에 대한 지속적 교육과 훈련방안 : 도상훈련 포함 범유행 대비 risk communication 모델 개발 : 실제 상황에서 매우 중요한 역할을 하는 부분이기 때 41

48 문에 구체적인 내용과 방법, 관련 기관들의 역할 등을 계획해야 함. 신종 인플루엔자의 생태학적 연구와 동물간 확산모형에 관한 연구 항바이러스제제의 개발 국내 실정에 맞는 farm biosecurity 모형 개발 및 구축 질병관리본부, 수의과학검역원, 민간 연구소와 대학이 참여하는 가칭 인플루엔자 관리센터 의 구축과 관리 모형 개발 42

49 ( 3) 인수 공 통 전 염 병 관 리 종합 관 리 정 책 제언 현재까지 인수공통전염병이 실질적으로 문제가 되는 보건상의 위해요인이나 상대적으로 중요성이 간 과되어 있고, 이에 대한 연구성과나 결과들이 많이 부족한 상황임. 인수공통전염병은 사람뿐 아니라 가 축질환전문가가 같이 문제를 해결해 나가야하는 것임에도 불구하고 아직 전문가간 커뮤니케이션도 충분 히 이루어지고 있지 않음.. 인수공통전염병은 인간사회에 유행하는 다른 질병과는 달리 기본적으로 동물과 매개곤충의 생태계를 함께 고려하여야 하고, 역학조사에서도 반드시 병행해야할 것임. 인수공통전염병은 그 자체가 이미 이종 ( 異種 )간의 감염으로 활발하게 진출하여 성공한 전염병이며 따라서 변이성과 적응력이 매우 큰 것이 특 징임. 이러한 특성은 지속적으로 인간에게 신종전염병을 제공하는 원천으로 작용을 하여 늘 새로운 전염 병을 제공하는 것은 물론, 근본적인 관리와 박멸을 어렵게 하는 요소로 작용함. 위생상태가 좋아지고 항생제가 발달하더라도 인수공통전염병은 새로운 생태계에 적응하는 형태로 우 리에게 다가올 것이므로 박멸의 개념보다는 철저한 예방으로 관리해 나가는 입장을 견지하는 것이 필요 함. 여기서는 각 세부과제의 연구결과 공통적으로 다음과 같은 결과를 제시함. 가. 전 문가 및 관 련 기 관 의 네 트 워 크 구성 - 현재까지 모든 인수공통전염병을 사람과 동물, 실험실로 나누어서 접근하였음을 알 수 있으며, 제도적이나 현실적으로 협력할 수 있는 네트워크가 부족하였음. 이는 가장 우선적으로 해결되어 야 할 부분임. 1 학계: 가칭 한국 인수공통전염병 학회 와 같은 구체적인 정보와 연구성과의 교환을 위한 단 체 가 반 드 시 필 요함. 현재 동물 과 사 람의 감염 문제를 동시 에 다루 는 학회가 부재하며, 관 련 전 문 가의 의사교환이나 정보교환이 이루어지고 있지 않음. 2 정부기관 : 현재의 단순 협력체계를 넘어서서 핵심이 되는 기관간 질병별로 구체적인 네트워 크가 필요함. 예로 인플루엔자의 경우 질병관리본부, 수의과학검역원 등이 같이 참여하는 종합적 네트워크의 구축이 절실하며, 장출혈성대장균 감염증과 같은 경우에는 FDA등과의 네트워크가 필요함. 협력기관은 질병별로 다를 수 있으나 네트워크의 구축은 공통적으로 반드시 필요한 부분 임. 여기에는 인의와 수의, 식품 전문가들이 같이 감시, 역학조사, 방역을 수행하는 것을 포함함. 공동 감시 네트워크 공동 역학조사 공동 방역체계 구축 43

50 3 기타 : 관련 질환의 유행시 상호 협력할 수 있는 법적, 제도적 장치의 마련이 필요함. 나. 국제 네 트 워 크 의 구성 인수공통전염병의 특성상 국제적 협력이 반드시 필요함. 인플루엔자, CJD, vcjd, 장출혈성 대장균 감염증 등 각 질병 별로 국제협력의 범위와 차원이 달라질 수 있으나 모든 인수공통전염병에서 필요한 요소임. 활발한 국제여행 등 인적교류가 전과 다르고, 식품의 범세계적 유통이 빈번한 현재의상황에서 이는 간과할 수 없는 요소임. 여기에는 반드시 북한이 포함되어야 함. 다. 신 종 전 염 병 유 행 대비 와 의 연계 책 마 련 거의 모든 신종 전염병들이 인수공통전염병에서 나오고, 현재도 SARS, 조류 인플루엔자 등 범유행 의 위험에 처해있는 신종 전염병들은 인수공통전염병 들임. 특히 범유행이 가능한 신종 전염병들의 관리와 대비에 최우선적 우선순위를 두고, 대비책을 강구해 야 하며, 이는 질병의 관리요소에 포함되어야 함. 라. 인수 공 통 전 염 병의 특 성 에 기 초 한 공 동연구의 시 급 성 인수공통전염병에 대한 기초 연구는 각 질병마다 매우 부족한 실정이며 이러한 연구우선과제 를 각 질병별로 제시하였음. 특히 생태학적, 생태역학적, 분자역학적 연구는 거의 모든 인수공통전 염병에서 제대로 수행되어 있지 않음. 이는 향후 관련 백신 개발이나 정책개발에 큰 장애로 작용할 것임. 마. 생 물 테 러 정 책과의 연계 와 관 리 탄저, 공수병, 부르셀라, 신종 인플루엔자, 장출혈성 대장균 감염증 등이 모두 생물테러가 가능한 질 병들이며, 이들의 관리요소에는 생물테러 정책과 연계가 되어야 함. 현재의 관리 구조는 이들을 분리하 여 관리하고 있음. 바. 식 품 안 전 성 정 책과의 연계 와 관 리 정 책 개 발 부르셀라, 장출혈성대장균 감염증, vcjd 등은 식육류의 위생관리와 밀접한 관련이 있으며, HACCP 을 포함한 식육위생대책과 연계되어 관리되어야 함. 이를 위한 공동세미나와 전문가 네트워크의 개발이 필요함. 44

51 4. 참고문헌 1. 천병철. 인수공통전염병의 역학적 특성과 생태학적 이해. 한국농촌의학회지 2000;26(1): 김정순, 천병철. Emerging and Re-emerging disease in Korea. 한국역학회지 1997: 19(2); 신영학. 국내에서 새로 발생하는 신종출현전염병. In : 국립보건원, 역학조사관 기본교육과정. 비매품; Lederberg J. Infectious disease as an evolutionary paradigm. Emerg Infect Dis 1997;3(4):419 5.McNeil, W. Plagues and people. New York: Anchor press; 국내에 역서가 있음. 허정(역). 전염병과 인류의 역사. 서울: 한울; Diamond J. Guns, germs, and steel. New York : WW Norton ; Lederberg J, Shope RE, Oaks SC Jr. ed. Emerging infections-microbial threats to health in the United States. Washinton DC: National Academy Press; Child JE, Strickland GT. Zoonoses. In: Strickland Ed. Hunter's tropical medicine and emerging infectious disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. ; Hugh-Jones ME, Hubbert WT, Hagstad HV. Zoonoses-recognition, control and prevention. Iowa : Iowa State University Press.;

52 < 제 2 세부 연구과제> 탄 저, 부르 셀 라 현황 및 관 리 정 책개 발 46

53 제2세부연구개발과제 연구결과 1. 제2세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1. 제2세부연구개발과제의 목표 1 ) 탄 저 병 탄저병의 개괄, 위험도 및 사회경제적 평가, 국내 및 세계 발생현황 및 역학적 특성, 관리 문제 점 파악 및 정책 개발, 종합적 관리정책을 제시하고자 함. 2) 브 루 셀 라 증 브루셀라증의 개괄, 위험도 및 사회경제적 평가, 국내 및 세계 발생현황 및 역학적 특성, 관리 문제점 파악 및 정책 개발, 종합적 관리정책을 제시하고자 함 제2세부연구개발과제의 목표 달성도 1 ) 탄 저 병 탄저병의 개괄, 국내 및 세계 발생현황 및 역학적 특성, 관리 문제점 파악 및 정책 개발, 종합적 관리정책을 적합하게 제시함. 2) 브 루 셀 라 증 브루셀라증의 개괄, 국내 및 세계 발생현황 및 역학적 특성, 관리 문제점 파악 및 정책 개발, 종 합적 관리정책을 적합하게 제시함. 47

54 2. 제2세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 2.1. 탄저병 문헌 조사 - 국내외 각종 자료 및 연구 논문 등 검색을 통하여 탄저병의 역사, 생태학적 위치, 자연사, 탄저균 의 특성, 동물병원소의 특성, 전파 양식, 인체 증상, 진단, 치료 및 예후, 동물 증상, 진단, 치료 및 예후, 현행 예방방법 기술. 질병관리본부의 사람 탄저병 및 농림부의 소 탄저병 발생현황 파악 - 기술 통계 분석. - 외국의 통계 자료, 연구 논문 등을 활용. 연구진 및 관련 전문가 토론 - 내부 토론회 개최. - 국내에서 탄저병 전파 방식 및 행위 등의 가능성 검정 및 의견 수렴(동물에서 동물, 동물에서 사 람, 사람에서 사람으로의 전파). - 탄저병에 대하여 앞으로 국내 의학계와 수의학계가 지속적으로 연계해 나가야 할 필요성과 공동 연구해야할 주제 선정. 본 연구의 자문진은 질병관리본부 인수공통전염병 대책위원회 탄저/브루셀라 전문분과위원회의 위원들로 구성함. - 연세대학교 의과대학 내과학교실 송 영 구 - 서울대학교 수의과대학 수의전염병학교실 유 한 상 - 국립보건연구원 리케치아과 박 미 연 - 국립보건연구원 병원체방어연구실 성 원 근 - 국립수의과학검역원 세균과 김 종 완 48

55 2.2. 브루셀라 문헌 조사 - 국내외 각종 자료 및 연구 논문 등 검색을 통하여 브루셀라증의 역사, 생태학적 위치, 자연사, 브 루셀라균의 특성, 동물병원소의 특성, 전파 양식, 인체 증상, 진단, 치료 및 예후, 동물 증상, 진단, 치료 및 예후, 현행 예방방법 기술. 질병관리본부의 사람 브루셀라증 및 농림부의 소 브루셀라증 발생현황 파악 - 기술 통계 분석. - 외국의 통계 자료, 연구 논문 등을 활용. 연구진 및 관련 전문가 토론 - 내부 토론회 개최. - 국내에서 브루셀라증 전파 방식 및 행위 등의 가능성 검정 및 의견 수렴(동물에서 동물, 동물에서 사람, 사람에서 사람으로의 전파). - 브루셀라증에 대하여 앞으로 국내 의학계와 수의학계가 지속적으로 연계해 나가야 할 필요성과 공동 연구해야할 주제 선정. 본 연구의 자문진은 질병관리본부 인수공통전염병 대책위원회 탄저/브루셀라 전문분과위원회의 위원들로 구성함. - 연세대학교 의과대학 내과학교실 송 영 구 - 서울대학교 수의과대학 수의전염병학교실 유 한 상 - 국립보건연구원 리케치아과 박 미 연 - 국립보건연구원 병원체방어연구실 성 원 근 - 국립수의과학검역원 세균과 김 종 완 49

56 3. 제2세부연구개발과제의 최종 연구개발결과 3.1. 탄저병 탄저병(Anthrax, Malignant pustule, Malignant edema, woolsorters' disease)은 Bacillus anthracis에 의한 초식동물(주로 소와 양)의 급성 폐사성 전염병으로서, 육식동물과 사람은 우연히 감염되는 숙주임. 탄저( 炭疽, anthrax) 는 석탄을 뜻하는 그리스어가 어원으로 탄저병에 걸리면 피부에 물집이 생기고 까만 딱지가 앉는 증상 탓에 탄저라는 병명이 붙었음(김남중과 우준희, 2002). 2000년 8월에 개정된 전염병 예방법 제2조에 제3군 법정전염병으로 분류되었으며, 가축전염병 예 방법 제2조 에 제2종 법정가 축 전염 병임( 국립 보건 원, 2000; 농림부, 2003). 국제 수 역사 무 국(Office International des Epizooties, International Office of Epizoonotics, OIE)의 목 록 B(사 회 경제적 또 는 공중 보건학적 중 요성 이 국가 내에 서만 고려되 나 가축 과 그 부산물 의 국제무 역의 중요성이 있어 일년에 한번 보고하도록 정해진 질환들)에 속함. 탄저병은 전 세계적으로 분포된 질환이며, 아포는 40년 이상을 생존할 수 있는 것으로 알려져 있으며, 사람에서는 주로 직업적으로 탄저균에 노출되는 사람에게 호발함. ( 1 ) 병인론 가. 병원 체 탄저병은 탄저균(Bacillus anthracis) 감염에 의하여 발생하며, 그람양성 간균(1 3~4 μm)으로 자연 계에서 정방형 균단, 협막형성, 장연쇄배열, 균체 중앙 아포를 형성하여 수년간 생존하면서 풍토병을 일 으킴. 탄저균의 병원성은 182 kb 크기의 pxo 1 plasmid에 의하여 지배되는 3가지 독소인자, 즉, 89 kda의 부종인자(edema factor, EF), 82 kda의 치사인자(lethal factor, LF) 및 85 kda의 방어항원 (protective antigen, PA)에 의한 치사작용과 96 kb의 pxo 2 plasmid에 의하여 지배되는 협막에 의한 항식균작용에 의하며 협막은 헵텐인 D-glutamic acid로 구성된 고분자 폴리펩타이드임(정희영과 전종 휘, 1987; Inglesby et al., 1999). 병독성은 독소와 협막으로 결정되고, 유전자는 두 가지의 플라즈미드(pXO1, pxo2)에 위치하고 있 음(Hanna, 1998). 독소는 살균을 억제하고 혈청의 살균작용을 방지하여 발생에 도움을 주고 협막은 식 균을 방지하여 발생기전에 기여하며, 독소는 혈관의 투과성을 증가시켜 순환혈액량이 감소되어 모세관 의 혈전증을 일으켜 사망원인이 됨. 부종인자와 치사인자는 각각 방어항원과 결합할 때만 독소로 작용하며, 협막의 D-glutamic acid는 50

57 항식균작용을 나타내고, 부종인자는 calmodulin-dependent adenylate cyclase로서 탐식세포(호중구, 대식세포)에 이입되어 세포 내 camp를 증가시켜서 탐식세포들의 탐식작용을 방해하고, 수분 항상성에 영향을 미쳐 부종을 유발함. 방어항원은 독소가 세포 내에 들어가는 과정에 필요함. 치사인자는 TNFα, IL-1β 및 중증 탄저균 감염으로 인한 급사에 관련된 물질들을 분비함(Inglesby et al., 1999). 또한 치사인자는 MAPK(mitogen activated protein kinase) 경로에 중요한 단백질을 분해하고 비활성화시 키는데 이러한 효과가 어떤 영향을 주는 지는 아직 밝혀져 있지 않음(표 2-1, 그림 2-1). 방어단백은 탐식세포에 EF와 LF를 운반하고 표적세포에 대한 수용체의 역할을 하며, 치사인자는 마 우스에서 폐부종과 치사작용을 나타내고, 사람에서 탐식세포를 손상시켜 탐식작용을 억제함. 탄저균의 아포가 상처난 피부를 통해 피하층, 또는 입을 통하여 위장관막에 도달할 경우 피하층과 점 막하층에서 일부 발아하여 국소부종과 괴사를 일으킴. 대식세포에 탐식된 아포는 임파선으로 이동하고, 폐포에 도달한 탄저균의 아포는 발아하지 않은 채 대식세포에 탐식된 후 종격동 임파선이나 기관지 주 위 임파선으로 이동함(Hanna et al., 1993). 표 2-1. 탄저병의 발생기전 및 관여인자(Inglesby et al., 1999) 주 작용 세부 작용 관여인자 면역기능 억제 식탐작용 억제 LF, EF, capsule 염증전구 물질 분비 억제 LF, EF 신호전달체계 방해 MAPK 및 기타 경로 억제 LF Oxidative burst 경로 활성화 LF 전사 인자 억 제 EF 전사 인자 활 성화 LF camp 증가 및 국소 수분 항상성 방해 EF 세포용해 세포 내용물, 염증전구 물질 및 리소솜 효소 분비 LF LF; lethal factor, EF; edema factor, MAPK; mitogen-activated protein kinase 51

58 그림 2-1. 탄저병의 발생기전(Inglesby et al., 1999) 나. 저 항 성 탄저균의 생식형은 다른 균종과 유사하게 -15 냉동육 속에서 14일간, 염적육 속에서 45일간 생존 하지만 아포형은 열, 건조, 소독제에 대한 내성이 강함(한국수의공중보건학회, 2004). 생식형은 매장하면 3일 이내에 사멸하지만 부검으로 공기에 노출되어 형성된 아포형은 -60 ~-7 0 에서 일간, -5 ~10 에서 9-10년간, 실온에 보존된 혈액 면봉에서 9년간, 매장된 동물의 사체 속에서 12년간, 토양 속에서 30년간 생존함. 10분 이상 자불하거나 건열이라면 140 에서 3시간이 지나야 죽고, 10% 포름알데히드에서는 15분 이면 죽지만 5% 석탄수에서는 5일간 살아 있으므로 오염된 환경물은 파라포름알데히드 증기 로 소독 살균함(정희영과 전종휘, 1987). 오염된 실험대의 표면과 기구는 5% hypochloride 또는 5% 석탄산 용액으로 소독함. 탄저균은 처음 발생 지역의 토양 속에서 오래 생존하면서 25년간 풍토병으로 발생한 기록이 있음. 그 예로 한국의 낙동강 강변의 방목지대를 형성하고 있는 안동, 달성, 함안 등은 턴저병의 풍토병 지대를 52

59 형성하여 홍수 후의 방목 우에서 탄저병이 발생함. ( 2) 임상 적 특 성 가. 동물 이환율은 낮으나. 치사율이 높고, 어린 동물은 저항성이 낮으며, 동물종간에는 자연저항성에 차이가 있음. 조류는 저항성이 강하고, 돼지도 비교적 저항성이 강하며, 개는 혈청 중에 glutamic acid dehydrogenase에 의하여 협막 형성이 저지되어 저항성이 강함. 초식동물에서는 잠복기가 1-5일이며, 발증 후 경과가 급성(1-2시간 또는 24시간 이내)이기 때문에 살아 있을 때 진단하기 어려움(수의전염병학교수협의회, 2002). 돌연 발열(41-42 )이 주요 증상이며, 호흡곤란, 심계항진, 침울, 천연공으로부터 혈액성 누출액이 흐름. 과급성, 급성 또는 아급성, 만성 등의 3가지 형태로 존재함. 과급성형은 소, 양, 염소 등에서 유행이 시작하는 초기에 나타나며, 주로 뇌출혈로 갑자기 발생하여 사망함(C hi l d an d S tr i c kl a n d, 2000). 급성 또는 아급성형은 소, 말, 양 등에서 흔하며, 발열, 되새김 중단, 흥분 후 우울, 호흡곤란, 부조화 운동(uncoordinated movement), 발작, 사망에 이르게 됨. 만성형은 돼지와 같이 저항이 있는 동물에서 흔하지만, 소, 말, 개에서도 관찰됨. 돼지에서 유행이 되 는 동안 일부는 급성으로 폐사하지만, 대부분 만성으로 진전됨. 만성형의 주요 증상은 비인두의 부종이 며, 입에서 거품이 있는 혈장성 분비물이 자주 관찰됨. 소, 말, 면양, 돼지 등 동물 종류와 감염 부위에 따라 증상이 다름. 사후강직이 불완전하여 구강, 비공, 항문, 음문 등의 천연공에서 응고 불량의 암적색 타르양 혈액이 누출되지만 반드시 있는 것은 아님. 피 부 탄저병은 드뭄(수의전염병학교수협의회, 2002; 한국수의공중보건학회, 2004). 조직 소견으로는 각 장기에 출혈, 괴사가 있고 모세혈관에 균의 집적이 있음. 감염동물은 초식동물인 양, 산양, 소, 말, 나귀, 물소, 낙타, 사슴, 코끼리 등, 육식동물인 사자, 곰, 여 우, 밍크, 개, 고양이 등, 잡식동물인 돼지, 쥐 등과 조류인 닭, 타조 등이 있음. 동물별 주요 증상 - 소: 경측피하 악요부, 흉수부 등의 광범한 부종, 패혈증성 고열(40-42 ), 호흡곤란, 심계항진 등으로 죽음. - 돼지: 초식동물에 비해 저항성이 있어, 일반적으로 만성 경과를 취하며, 패혈증은 드뭄. 부검 시 장관 국소병소의 인접 림프절(장간막림프절증)과 인후두부(하악림프절증)에 부종과 출혈이 있음. 가끔 인두부 53

60 의 심한 부종으로 질식사 하는 예도 있음(수의전염병학교수협의회, 2002). - 말: 산통, 고열, 오한, 혈변, 경부 및 하복부의 열감, 동통, 부종이 있음. - 개: 혀, 인후두부의 감염으로 두경부의 부종이 특징임. 나. 사 람 잠복기는 1-7일인데 60일까지 길 수도 있으며, 사람간 전파는 드물고 아포로 오염된 토양이나 물건 은 수십 년 동안 감염 능력을 보유함. 임상증상은 균이 침범하는 부위에 따라 피부 탄저병, 흡입 탄저병 및 창자 탄저병으로 분류할 수 있 음. 이 중에서 가장 사망률이 높은 형태는 흡입 탄저병임. 급성질환이기 때문에 살아 있을 때 발견되는 경우가 적고, 발열 등의 증상 및 역학적으로 추정 진단 되는 경우도 있음(수의전염병학교수협의회, 2002). 1 피부 탄저병(cutaneous anthrax) 자연적으로 발생할 수 있는 가장 흔한 형태로 미국에서는 해마다 2,000여 명 정도의 환자가 발생하 며, 아포에 접촉 후 발생함. 상처 있는 부위에 직접 접촉 후 국소 병변이 일어나며, 노출이 흔한 머리, 이마 및 손에 흔함. 잠복기는 3-10일이며, 창상부에 감염된 아포는 표피 밑으로 들어가 발아하여 생식형으로 증식하면서 독소를 생산함(정희영과 전종휘, 1987). 국소 병소는 부종이 생기면서 자반성 반점(purpuric macule), 구진(papule), 둥근 궤양(round ulcer- 2일째), 수포(vesicles), 장액 삼출물(serous discharge)이 나오며 무통성인 움푹 파인 검은 가 피(painless, depressed, black eschar)가 생기고 1-2주 지나면서 가피는 탈락되는데, 독소에 의한 주 위 조직의 괴사작용에 의한 반흔(scar)이 관찰됨. 즉 처음에는 작은 구진이 생기지만, 수일 내에 수포로 변하고, 이 수포는 반지처럼 동그랗게 모여 있다가 뭉쳐서 큰 수포가 되고, 그 주위에는 홍반과 부종이 생김. 세균과 독소는 혈액 순환을 따라 파종되어 전신 증상, 독성 및 균혈증으로 진행되고, 세균은 종종 림 프계에 침입하여 림프관염과 림프절증을 일으킴. 수포성 구진의 중심부는 검은 반점이 있고 수포가 터져 서 반흔조직이 남고, 1-2주 후 병소는 건조하여 용해되어 직경 1-3 cm 원형 또는 불규칙한 대형 반흔조 각으로 남게됨. 소 림프관염과 림프절증 그리고 미열, 권태 및 두통 등 전신 증상이 동반될 수 있으며, 항생제 사용으 로 가피 형성은 막지 못하지만 전신으로 퍼지는 것은 방지할 수 있고, 치명률은 약 5-20% 임(김정순, 2001). 54

61 2 흡입 탄저병(pulmonary anthrax, 양모분류자병 woolsorters' disease) 흡입 탄저병은 년 미국에서 단지 18명의 환자가 발생, 16예가 염소 털 공장, 염소 가죽 취 급자, 나머지 2명은 관련 연구소 종사자에서 발생한 것으로 인간에게는 드뭄. 탄저균의 아포를 일정한 양 이상 흡입하였을 때 발생하며, 흡입 탄저병의 LD 50 은 2,500~55,000개의 아포로 추정하고 있음(Inglesby et al, 1999). 잠복기는 1~5일로서 약 5 μm 이하의 미립자에 포함된 탄저균의 아포는 폐포까지 흡입되어 폐포막 내에 있는 폐포 대식세포에 섭식된 후 폐포막을 통하여 국소림프절에 침입함. 여기서 아포는 발아 후 증 식하고 독소를 생산하는데, 독소는 조직을 손상시키고 괴사와 출혈을 일으키며 독소는 전신적으로 퍼져 전신적 증상을 나타냄. 2단계 발생 양상을 관찰할 수 있는데, 첫 번째 단계(first stage)는 발열, 권태, 피로, 근육통, 건성기 침, 전흉부 압박감 등 독감양(flu-like) 비특이적 전구 증상(수시간에서 몇일간)이며, 잠시 호전 기간이 있을 수 있으며, 신체검사에서 건성 수포음(rhonchus) 외에는 정상 소견을 보임. 두 번째 단계(second stage)는 2-4일 후 갑작스런 호흡 부전, 혈역학적 허탈(hemodynamic collapse), 흉곽 부종(thoracic edema), X-선상 종격동 확대로 종격동 림프절 비대나 출혈성 종격동염 을 의심할 수 있으며 출혈성 뇌수막염이 50% 이상에서 발생함. 청색증, 저혈압이 빠르게 진행되면서 출혈성 폐렴과 호흡마비성 쇼크로 대부분 사망하는 것으로 사 망률이 89%이며 1-3병일에 혈액에서 그람 양성 간균이 배양됨. 조기 진단이 어렵지만 조기 전구 증상기(early prodromal)에 치료는 가능하며, 호흡기 증상이 나타 나면 항생제를 써도 치사율이 높음. 백신, 항탄저 글로블린(antianthrax globulin), 항생제, 스테로이드, 인공호흡기 등의 도움으로 후유 증이 감소하는 추세임. 3 창자 탄저병(intestinal anthrax) 오염된 고기를 충분히 익히지 않은 채 섭취했을 때 위장을 통해 감염되는 것으로 우리나라에서는 가 장 흔한 발생형태임. 탄저균 아포에 오염된 식품을 섭식한 후 3~7일의 잠복기를 거쳐 발생하며, 상부 위 장관 감염(구강 인두형)으로 병원균이 구강점막을 통하여 경부 림프절에 침입하여 발아 후 생식형으로 증식하면서 독소 를 생산하여 경부에 부종과 괴사가 나타남. 구강 후부와 구개, 편도에 염증병소가 나타나며, 구강 혹은 식도 궤양이 발생하며 국소 림프절염, 부종, 패혈증으로 진행함. 55

62 하부 위 장관 감염(복강형)으로 주로 말단 회장과 맹장에 병변이 생겨 복통, 구역, 구토, 혈변에 이어 패혈증으로 진행하는데, 질병의 진행에 따라 복통, 토혈, 혈변이 나타남. 복막염도 있을 수 있으며, 경우 에 따라 증상은 급성 맹장염과 유사하여 외과수술을 받는 예도 생김. 말기 증상은 호흡기 탄저병과 비슷한데, 병이 진행되면 독혈증으로 쇼크, 청색증 및 사망에 이르게 됨. 발생에서 사망에 이르는 시간이 2~5일이지만, 러시아와 한국에서 최근 발생된 예에서 증상의 발현 부터 사망에 이르는 평균시간은 2일 이내로 보고됨. 창자 탄저병의 사망률은 25~60%로서 사망 시는 울혈성, 비후성 및 부종성 장벽의 병변을 동반하는 출혈성 장염이 관찰되고, 희맹부에는 괴사성 점액성 궤양이 관찰됨. 장간막 림프절은 약간 괴사된 종창 성, 부종성, 출혈성 병변을 나타내고 가끔 급성 비장염과 복수가 생기는 복막염이 나타남. 항균요법은 병소의 진행에는 진행을 주지 않으나 부종과 전신증상을 감소시킬 수 있으며, 때로는 피 부반응이 심하여 수포(blebs, bullae), 경결, 오한, 발열을 동반하는 부종이 나타나는데 이런 형을 악성 부종(malignant edema)이라고 함. 안검과 같은 특정 부위에서는 피부반응이 더 심하게 나타나서 얼굴 전체와 가슴상부까지 부종이 확장되기도 하며, 드물게 탄저병은 뇌막염의 합병증을 유발함. 4 기타형(other types) 위의 세 가지 기본형의 합병증으로 수막염(5%)이 발생하는데 드물게 수막염이 일차 감염병소의 증 상 없이 발생하고, 탄저병 환자의 5% 정도에서 합병증으로 수막염이 발생함. 수막염은 일차병소의 발생 후 1일 내지 수일에 출혈성 수막염과 유사한 증상을 나타내며 발생 후 1~6일에 사망함. 패혈증은 피부병소를 나타내는 환자에서 매우 드물게 나타나지만, 흡입 및 창자 탄저병의 환자에서 더 자주 관찰됨. 인두의 경우 구강과 인두에 피부 탄저병에서 보이는 병변이 나타나고, 발열, 인후통, 연하곤란, 경부 림프절 종창이 발생한 후 패혈증으로 진행함. ( 2) 역 학적 특 성 가축에 대한 철저한 예방접종으로 선진국에서는 사람에서 탄저병은 거의 발생하지 않고 있으나, 개 발도상국에서는 수입한 동물 가죽이나 털로 만든 제품을 만드는 산업장 근로자, 감염된 동물을 다루는 수의사와 농부 등에서 직업병의 하나로 발생하고 있음. 가. 세계 적 발 생 현황 56

63 1 동물 탄저병은 전 세계적으로 발생하고 있으며, 창세기(Genesis)에 기록된 애급의 축우에서 발생한 제5 차 흑사병(1491 BC)"이 최초의 기록임 년에 Delefond에 의하여 균체의 현미경적 형태가 관찰되 고, 1848년 Pollender에 의하여 동물감염이 증명되었고, 1880년에 Greenfield는 탄저균을 43 에 배양 할 때 병원성이 상실되고 약독화된 동물용 아포백신을 최초로 개발하여 동년에 Chauyveau(1880)와 Toussaint와 Final(1880)가 동물에 면역하였음. 1881년에 Pasteur는 이 약독화 아포백신을 이용하여 당시 프랑스에 동물의 피해가 많았던 탄저병 예방을 위한 Pouilly-le-Fort의 면역실험을 실시하였으며, 1939년에 Sterne에 의하여 항식균작용으로 병원성에 관여하는 협막을 상실한 무협막 비병원성 아포형 백신주가 개발되어 오늘날 전세계적으로 동 물용 백신주로 널리 이용되고 있음. 가축이나 동물들에게 백신 접종의 시행으로 동물들의 사망률은 많이 감소하였음. 여름철에 주로 발생하며, 습도와 온도가 높은 우기에 많이 발생하는 것으로 홍수에 의하여 상류 또는 땅 속에 있던 탄저균 아포가 지표나 하류로 이동하여 물이나 목초를 통하여 체내에 침입하는 기회가 많 아지기 때문임. 전세계적으로 82개 국가에서 탄저병을 보고하고 있음(그림 2-2). 탄저병은 국립공원 또는 동물원의 야생동물에서도 발생이 가능함. 남서 아프리카의 Nambia에 위치 한 Etosha 국립공원에서 1966년부터 1974년까지 54% 의 사망률로 10종류의 동물 1,635마리가 사망하 였음(Child and Strickland, 2000). 57

64 그림 2-2. 동물 및 사람에서의 탄저병 발생 분포(WHOCC, 2005) 2 사람 탄저병은 전 세계적으로 발생하고 있음. 사람 탄저병의 가장 큰 창궐은 17세기 유럽에서 탄저균 아포 에 오염된 양모섬유와 동물 피모를 통하여 60,000여 명의 환자가 발생하였고, 1823년에 Barthelemy에 의하여 탄저병의 인체에 대한 전염성이 최초로 알려졌으며, 1838년에 Delfond에 의하여 균체의 현미경 적 형태가 관찰되었음 년 Koch는 탄저균을 배양하여 동물에 접종할 때 질병을 다시일으키는 것을 증명하고 질 병의 병인체를 확정하는 Koch 원칙을 발표하였음. 1958년에 세계적으로 20,000~1 00,000명이 매년 발생하였음(Friedlander, 1997). 1978년부터 1980년까지 짐바위에서 10,000명이 발생하였는데, 대부분이 피부 탄저병이었고, 창자 탄 저병 및 흡입 탄저병은 드물었음(Friedlander, 1997). 탄저균은 아포를 형성하여 오염 토양 속에서 20-30년간 생존하기 때문에 풍토병으로 발생하고 있어 전 세계적으로 발생하지만, 위생 상태나 공중 보건이 낙후된 곳에 좀 더 빈발하는 경향이 있음. 특히 동 물 탄저병이 흔한 중앙 및 남부 아메리카, 동 남부 유럽, 아시아와 아프리카의 농업지역에 토착화되어 있음. 대부분 탄저균에 감염된 동물이나 분비물에 의해 아포를 흡입하거나 상처 난 피부를 통하거나 익히 58

65 지 않은 감염된 고기를 섭취하였을 때 발생하는 것으로 알려져 있고, 가축이나 동물들에게 백신 접종의 시행으로 동물들의 사망률은 많이 감소하였지만 아직도 땅이나 흙에서 아포가 자주 발견되고 있음. 크게 농업형과 산업형으로 구분할 수 있는데, 농업형은 탄저균에 감염된 가축과의 접촉(도살, 해부) 이나 감염된 해충에 물리거나 오염된 고기를 먹어서 발생하고, 산업형은 오염된 가죽, 털, 모직물, 뼈 등 으로부터 감염됨(대한산업보건협회, 2001). ( 3) 국내 탄 저 병의 발 생 가. 동물 소 - 우리나라에서 탄저병 발생에 대한 최초의 보고는 1905년 일본학자 時重初態 의 한국 방문에 대한 귀 국보고서에 나타난 한국에 우역, 탄저, 기종저, 유행성 아구창의 4종의 전염병이 발생하고 있다 는 보고 서 내용이지만, 최초의 통계적 기록은 1907년 한우 156두에서 탄저병이 발생하였다는 보고임(이현수, 19 66) 년에는 마산 지역에서 탄저병이 유행하여 소 8두가 폐사하였고, 1952년 8월에는 경기도 평 택 지역에서 소 14두가 집단 발생하였으며, 탄저병에 걸린 쇠고기를 먹은 사람 중에서 3명의 환자가 발 생하였음 년 경남 함안군에서 20두의 소가 집단 발생하였으며, 방역관계자에 의해 매몰된 소를 부락 주민 들이 몰래 캐먹고 2명의 사망자가 발생한 적이 있으며, 1964년 겨울에 경북 대구 지방을 중심으로 37두 의 소가 집단 발생한 적이 있는데, 모두 창자 탄저병이었음(최철순 등, 1966). - 동물 탄저병은 1907년부터 1982년까지 약 76년간 지속적으로 발생하였으나, 년까지 10년 간은 발생이 없다가 1994년부터 산발적으로 발생하고 있음. 특히 1907년부터 1942년 사이에는 연간 평 균 소 500여 두가 탄저병에 걸렸다고 기록되어 있음(Choi, 1994). - 국내 소에서 탄저병 발생 연대는 제1유행기( ), 제2유행기( ), 및 제3유행기 ( ) 로 구분할 수 있는데, 제1,2 및 3유행기의 연평균 탄저병 발생수(최고 발생수)는 각각 768± 478 (1,754) 두, 44± 29 (105)두, 22±1 6(45)두이었고, 유행지속기간도 각각 22년, 6년, 3년으로 유행기 에 따라 발생두수 및 유행기간이 현저히 감소하였음. 특히 1922년 Pasteur No. 2 vaccine의 사용과 1970년의 기종저-탄저(Sterne) 혼합백신의 사용으로 동물의 탄저병은 매년 현저히 감소되었음(최철순, 1986; 최철순, 1989, 표 2-2, 그림 2-3). - 가장 최근에는 1994년 2두(홍성, 경주 각 1두), 1995년 1두(홍성), 2000년 2두(창원)가 발생(유한상, 2000) 년대부터 풍토병 지대의 소에 대한 예방접종을 실시함으로서 1970년대부터 연간 발생이 1-2두로 감소하였고, 최근에 소 탄저병은 단지 홍수로 토양이 뒤집히는 강변(예; 낙동강 연안초지)과 늪지(예; 59

66 2000년 창녕 발생)에 방목하는 소에서 산발적으로 발생하고 있음. 표 2-2. 국내 소( 牛 ) 탄저병의 연도별 발생 현황( ) 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 , , , , , , , No. of cases 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1, 그림 2-3. 국내 소( 牛 ) 탄저병의 연도별 발생 현황( ) 60

67 돼지 -돼지에서 탄저병의 발생률은 1960년을 정점으로 계속 하강하고 있음 년대 발생률이 십만 두당 4.4두이었으나, 5년 후인 1965년에는 십만 두당 2.0두이었고, 1969년에는 십만 두당 0.2두가 발생하였음 (박용재와 이원창, 1971; 전종휘, 19 75) 년부터 1969년까지 6년간 발생 건수 60예 중 63.3%가 경북, 8.4%가 경남, 28.3%가 제주도에서 발생하였을 뿐 타 지역에서 발생 보고가 없었음. -그러나 최근에는 발생 보고가 없음. 나. 사 람 우리나라에서도 드물지 않게 발생하는데 주로 죽은 소를 잡아먹고 발생한 예들로서, 소를 잡 은 사람들에게 피부 탄저병도 다수 발생하였음. 우리나라의 탄저병 발생 현황은 다음과 같음(표 2-3). 1952년에서 2004년 사이에는 8번의 발생이 있었고, 122명의 탄저병 환자가 발생하였음(전종휘 1 975; 김정 순 2001; 김남 중과 우 준 희, 2002). 1952년 이후 2004년까지 국내에서 발생한 122명의 탄저병 환자들은 1964년 발생한 6명과 2000년 발생한 5명의 피부형 탄저병 환자를 제외하면, 모두 창자 탄저병 환자임. 이는 병들어 죽 은 소를 먹거나 생간, 골 등을 익히지 않고, 먹는 습성이 일부에서 남아있기 때문으로 추정됨(김 남중과 우준희, 2002). 탄저병이 발생한 122명의 환자 중에서 16명이 사망하여 치사율은 13.1%임. 그러나 발생자수 가 명확하지 않기 때문에 실제 치사율은 더 낮을 것으로 추정됨. 1952년 8월에 경기도 평택 지역에서 소 14두가 집단 발생하였으며 탄저병에 걸린 소고기를 먹은 사람 중에서 3명의 창자 탄저병 환자가 발생한 것이 사람 탄저병 최초의 보고임(전종휘, 1975). 1962년 경남 함안군에서 20두의 소가 집단 발생하였으며, 방역관계자에 의해 매몰된 소를 부 락 주민들이 몰래 캐먹고 2명의 사망자가 발생한 적이 있음. 1964년 겨울에 경북과 대구 지방을 중심으로 37두의 소가 집단 발생한 적이 있으며, 달성군 구지면 수리동에서 사인이 규명되지 않은 채 급사한 소를 207명이 접촉 또는 섭취 후 59명이 두 통, 발열, 오한, 오심 및 구토의 중독 증상을 일으키고, 3명이 사망하였는데, 6명은 전형적인 피부 탄 저 병이었 음( 최철순 등, 19 66). 1968년 8월 경북 달성군 현풍면에서 탄저병에 이환된 쇠고기를 먹고 10여 명의 환자가 발생 하여 2명이 사망한 바 있음(전종휘, 1975). 1986년부터 1988년까지 전남 신안에서 동물과 사람에게 집단 괴질이 발생하여 탄저병이라는 주장이 있었으나, 보건당국에 의해 파라쿼트 중독에 의한 것으로 보고된 바 있음(김정순, 1989; 이성우, 1989; 박경석 등, 1989). 61

68 1992년 대천지역에서 소간을 생식한 후 인후염 환자가 13명이 발생하여 포도상구균 인후염으 로 잠정 진단하였다가 1994년 진단용 항원을 입수, 이후 국립보건원에서 혈청학적 진단에 의해 인후 탄저병으로 확인하였음(Oh et al., 1995). 1994년 2월 12일 죽은 소를 밀도살하여 먹었던 경북 경주시 배반동 주민에게서 집단적으로 28 명의 탄저병 환자가 발생하여 3명이 사망하였음(김익중 등, 1994; 임현술 등, 1994; 고은하 등, 1994; 김호훈 등, 1994; 오명돈 등, 1998). 경주시 배반동에서 발생한 탄저병에 관한 역학조사 1994년 2월 12일 경주시 배반동에서 죽은 소를 도살하여 마을 주민들이 나누어 먹은 후 집 단적으로 식중독 증세를 보여 이의 원인을 파악하고자 역학 조사를 실시하였음. 연구 대상은 면접이 가능하였던 77가구 주민 230명(남자 111명, 여자 119명) 및 유행 발생 당시 이 지역을 방문하고 있 었 던 타 지 역 주 민 75명 ( 남 자 40명, 여 자 35명) 등 총 305명( 남 자 1 51명, 여자 154 명)을 대상으로 하여 설문 조사, 피내 검사, 분리 균주의 미생물학 검사 및 병원 입원 환자를 대상으로 한 임상 기록 조사를 실시하여 아래와 같은 결과를 얻었다. 1. 지역 주민 조사 1) 죽은 쇠고기를 먹은 사람은 남자 63명과 여자 48명, 총 111명으로 주민의 36.4%이었고, 이들 중 탄저병 환자는 남자 41예, 여자 20예 총 61예로 남자는 65.1%, 여자는 41.7%의 발생률 을 보였고, 모든 연령층에서 골고루 발생하였음. 2) 임상 증상 및 형태 피부 발진을 제외한 모든 증상이 환자군에서 매우 유의하게 높았는데(P < 0.01) 인후통 (57.1%), 오심(51.0%), 발열(46.9%), 소화 장애(42.9%), 기침(40.8%), 식욕부진(40.8% ), 복부 팽 만(40.8%), 복통(38.8%) 등의 순으로 빈발하였음. 2. 병원 환자 조사 총 61예의 환자 중 29예가 입원하여 입원율은 47.5%이었다. 입원 환자는 남자 21예, 여자 8 예로 남자의 입원율이 높았으며 전 연령층에 고루 분포되어 있음. 이들 중 패혈증 및 복수가 각각 3예로 10.3%으며 수막염, 장궤양, 위염이 각각 2예(6.9%)였 고 늑막 삼출, 복막염 및 심비대가 1예(3.4%)이었다. 전체 환자 중 사망자는 3예로 치명률은 전체 발생 환자 중 4.9%, 입원 환자 중 10.3%이었다. 3. 검사 소견 1) 피내 검사 결과 탄저균 항원에 대한 피내 검사 결과 48명 중 입원 중인 환자 2명만이 강양성 반응을 보여 환자 중 양성률은 12.5%이었다. 양성자만을 기준으로 하였을 때 피내 검사의 민감도는 10.5% 로 매우 낮았으나 특이도는 100%였음. 2) 미생물학 검사 환자 3예와 우육, 토양(3주)에서 분리된 탄저균의 미생물학 특성은 모두 탄저균임이 확인되 었음. 즉 호기성의 조건에서 자랐으며 blood agar plate에서 탄저균의 전형적인 medusa-head 형상의 colony를 형성하였음. 비용혈성의 그람 양성 간균으로 아포를 형성하였음. 우육 검체 및 분리된 균주 부유액을 마우스와 기니픽에 접종한 결과 27시간에서 115시간 사이에 실험 동 물이 사망하였고, 사망한 동물의 복수 및 장기 등에서 다량의 그람 양성 간균이 분리되었는데, 미생물학 검사상 운동성이 없는 비용혈성 균이었고, 아스콜리 시험 양성 반응을 보였으며 협막 형성균으로 확인되었음. 이로써 분리된 균은 Bacillus anthracis로 확인할 수 있음. 이상의 결과로 이번 유행은 탄저병에 걸려 죽은 소를 집단적으로 취식하여 창자형으로 발생 한 탄 저 병의 유 행 으로 결론을 내렸 다. 62

69 1995년 1월 19일 서울 소재 정육점에서 소의 뇌와 고기를 생식한 8명의 정육점 직원 중 2명에서 창자 탄저병이 발생하였는데, 이들은 배양 검사에서는 음성이었으나, 혈청검사에서 한 명은 1:3,200, 다른 한 명은 내원 3일째 1:3,200, 1주 후 1:102,400 이상으로 32배의 항체가 상승을 보였음(김철홍 등, 1997). 2000년 경남 창녕에서 40명이 폐사한 쇠고기를 섭취하였고, 40명 중 도살 또는 조리과정에서 생 고기와 직접 접촉한 사람은 12명이었는데, 이들 중 5명에서 피부 탄저병이 발생하였고, 2명이 사망 하였음(박찬원 등, 2002). 경상남도 창녕에서 집단 발생한 피부 탄저병의 임상양상. 2000년 7월 경상남도 창녕군 길곡면에서 죽은 소를 나누어 먹은 마을 주민들에서 집단적으로 피부 탄저병이 발생하였음. 전체 조사 대상자 40명 중 5명에서 탄저병이 발생하였고 2명이 죽 었다. 탄저병으로 확진된 환자가 4명, 의증 환자가 1명이었다. 확진된 4명은 모두 손 또는 전완 부의 수포 병변에서 탄저균이 분리되었으며 뇌막염으로 사망한 환자에서는 혈액배양에서도 균 이 분리되었음. 환자 5명은 모두 피부형이었고 이 중 3명은 회복되었으나 2명은 각각 뇌막염과 뇌출혈이 합병되어 사망하였음. 대상 환자 40명 모두 소고기를 섭취하였으며 조리하여 먹었고 날 것으로 먹거나 덜 익힌 고기를 먹은 사람은 없음. 조리된 음식을 먹었지만 생고기와 접촉한 적이 없었던 28명 중에서 탄저병이 발생하지 않았으나 도살 또는 조리과정에서 생고기와 접촉 한 사람 12명 중 5명에서는 피부 탄저병이 발생하였음. 물이나 축산물과의 접촉력이 있고 신체 노출부위에 수포 또는 가피를 주소로 내원하는 환자에 서 특히 집단발생이 있는 경우에는 탄저병을 감별하는 것이 중요하다. 인체 감염은 주로 절박 도살우 또는 원인불명질환으로 폐사한 소를 식용할 때 발생하였는데, 미국은 피부 탄저병이 대부분을 차지하는데 비해 우리나라는 폐사한 가축을 신고하여 검사과정을 거치지 않고 곧바로 현지에서 식용으로 먹기 때문임. 63

70 표 2-3. 탄저병 연도별 발생 현황(1952년-2004년) 연도 발생 지역 감염소 발생자수 사망자수 (두) (명) (명) 종류 1952 경기 평택 창자 탄저병 1962 경남 함안 창자 탄저병 1964 경북 달성 창자 탄저병, 피부 탄저병(6) 1968 경북 달성 창자 탄저병 1992 충남 대천 인후 탄저병 1994 경북 경주 창자 탄저병 1995 서울 영등포 미상 2 1 창자 탄저병 2000 경남 창녕 피부 탄저병(5) 계 ( 4) 생 물 무 기 가. 생 물 무 기 의 위 치 탄저균은 최근 국제적으로 비등하고 있는 생물무기(러시아의 실험실 사고, 걸프전 때 사용설, 미군의 탄저병 예방접종 사례 등), 또는 생물테러에 사용 가능성이 가장 높은 대상으로 중요하게 취급되고 있음 (김정순, 2001 ). 미국의 질병관리센터와 미국 전염병 관리와 역학 전문가협회(APIC; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)는 생물테러의 가능성이 높은 전염병을 3개 군으로 구분하여 제시하 였으며, 세계보건기구와 미국의 분류 근거를 참고로 하고 우리나라의 현실을 감안하여 국내 생물테러에 이용 가능한 위험인자를 선정 분류하였으며, 그 결과를 다시 전문가 자문위원회를 거쳐 검증 확정하였 음. 탄저병은 생물학전을 위한 미생물 무기로 제 1급(Category A)으로 취급되고 있음. 제 1급(Category A) : 그간 우리나라에서 출현이 없었거나 유행이 없었으나 국가 안보에 위해를 미 칠 수 있는 위험한 병원균군으로 다음과 같은 특성을 갖고 있음. - 인간 상호간에 전염이 용이한 것 - 치명률이 높고, 국민보건에 심각한 충격이 될 수 있는 것 - 사회를 공포 분위기와 혼란으로 이끌 수 있는 것 - 이들 병원체에 대처하기 위해서는 특수 보건체제의 가동이 요구되는 병원균일 것 64

71 1 생 물 무 기 로 탄 저 병의 역 사 생물학적 무기로 사용되어진 것은 80여 년 전으로 추정되는데, 1916년 1차 세계 대전에서 연합군에 게 탄저균에 감염된 가축이 보내졌고, 감염된 루마니아 양을 러시아에 보낸 일이 있음. 이는 Bucharest Institute of Bacteriology and pathology에서 확인되었음(표 2-4). 현재 17개국 정도가 생물학 무기를 보유하고 있는데, 탄저균의 보유 정도는 모르며, 1945년 이란에서 대유행으로 백만 두의 양이 죽은 사건이 있었음. 1979년 4월 Swerdlovsk, Russia, BW plant에서 소량의 탄저균 발생으로 호흡기 증상의 탄저병이 발생하여 79명의 환자 중 68명이 사망 혹은 치명적 후유증을 남겼으며, 1992년 옐친에 의해 생물무기 생산 공장의 사고가 원인이었다는 사실이 확인되었음. 1995년 일본, Aum Shinrikyo, 지하철에 탄저균과 보툴리눔 독소의 에어로졸 살포를 시도하였으나 질병이 발생하지 않았으며, 그 이유는 아직 밝혀지지 않고 있음 년, WHO 전문가 위원회는 도시 상공에서 비행기로 50 kg의 탄저균을 살포하여 5백만 명이 노출되면 25만 명이 이환되고 10만 명이 사 망할 것으로 예측, 보고하였음. 1993년 한 보고에 의하면 Washington D.C.에 1 00 k g의 탄저균 아포 살포 시 13만-3백만 명의 사 망이 예상되며 이것은 수소 폭탄보다 더 위력적일 수 있다고 하였고, 10만 명 노출 당 2,600만 달러의 경제적 손실을 발생시킬 것으로 추정하고 있음. 무취, 무색인 탄저균 아포는 집 밖의 에어로졸 살포로 집 안에 있는 사람까지 똑같이 이환시킬 수 있 으며, 호흡기를 통해 아포가 퍼질 경우에는 무색, 무취이고 예방 접종을 시행 받은 군이 한정되어 있기 때문에 사전에 병의 전파를 알아내기도 힘들고 대응에도 어려움이 있음. 특히 호흡기 탄저병은 치명률도 높아, 한 지역사회를 황폐화 할 수 있는 질병으로 알려져 있음. 65

72 표 2-4. 세계적인 탄저균 생물무기 사용례 c a s e 병원 체 동기 / 목 적 이데 올 로기 대상 유 포 경로 결과 Sverdlovsk, 탄저균 발생 당시에는 오염 구 소련군에서 의도된 목표 대 구 소련군 생 해당 군 시설이 city of Soviet 된 고기가 원인이었 전 쟁 시를 대비 상 없음 물무기 시설에 위치한 지역을 (Ekaterinburg) 다고 구 소련 정부 한 공 격용 생물 서의 공 기 전 따라 환자가 집 (1979) 는 주장하였으나 사 무기를 만들고 파 형식으로의 단적으로 발생, 실은 구 소련군 생 자 했 던 프로그 누 출 되 었 으 나 94명의 발생자 물무기 시설에서의 램 방출 방식이나 중 적어도 64명 과실 로 방출 방출의 원인이 이 사 망하였 고 된 작업내용에 해당지역의 가 대해 서는 알 려 축들도 탄저병 진 바 없음 으로 사망 Aum Shinrikyo 탄저균, 보툴리눔 묵시록적 교리의 입 일본에서 신정 시민, 반대자들, 에어로졸 형태 화 학 무 기 로 는 (1995) 독소, Q열, 에볼 증, 반대파 제거, 불 주 의를 이룩하 진리교에 적대 로 최소 1 0건 20명 이상 살해 라 바이러스, 그 리한 법정 판정에 려는 신세기 종 적인 판사와 조 이상 1000명 이상 피 외 사린가스 등 반발, 일본의 정부 말 론자들 사하는 경찰 해를 입었으나 화학무기 를 장악 생물무기는 모 두 실패 Larry Wayne 페스트, 탄저균 미국에 이라 기독교 정체성 우익 애국자 농약 공중 살 생물테러에 관 Harris (백신 스트레인) 크의 생물무기 위험 과 백인 우월주 단체를 대신하 포 등의 방법 해 널리 공포, (1998) 등 여러 다른 세 을 경고하고 미국 내 의 여 연방정 부에 으로 살포 관리들을 위협 균 에 백인들만의 분리 대해 막연히 위 할 때 체포 된 영토를 창설 협 남아프리카 콜레라, 탄저병 정부 반군의 소탕 독립국 형성을 로데시아 지역 콜레라의 경우 로데시 아 지 역 CBW의 막으려는 정치 정부 반군 남아프리카 일 에 탄저병이 수 공격용 전쟁 (현 Zimbabwe 부 마을 의 수 천 명에서 발생 프로그램(197 독립국) 원에 살포, 탄 하였으며, 이중 9년대 후반) 저균의 경우 82명이 사망 게릴라전에 참 가한 반군에게 사용할 목적으 로 로데시 아 군인들에게 제 공 Gulf War 탄저균, 보툴리눔 전쟁 무기로 사용 전쟁에 참가한 - 탄저균이나 보 독소, 아플라톡신 군인 살상 툴리눔 독소 폭 로에 의한 장 기 적 건강위해는 발견되지 않았 으나 아플라톡 신은 저농도 폭 로 후에도 간암 발생률의 증가 66

73 년 미 국 탄 저 병(Jernigan et al., 2002) ᄀ 개요 2001년 10월 미국의 플로리다에 있는 방송사 직원에서 처음으로 탄저병이 발생함. 2001년 10월 4일부터 11월 20일까지 22명(흡입 11명, 피부 11명)이 발생하여, 5명이 사망함. 이 중 20명은 모두 우편물 취급자 또는 오염된 우편물이 배달된 곳에서 노출되었음 ᄂ 탄저병 환례 정의 확진환자는 검사 결과 B. anthracis가 분리되고, 임상적으로 피부 탄저병, 흡입 탄저병 및 창자 탄 저병과 부합하거 나, 적 어도 2개 이상 의 다른 검사 결과 B. anthracis감염의 증거가 있는 경우 의심환자는 B. anthracis는 분리되지 않았으나, 임상적으로 탄저병과 부합하는 경우로서 한 가지 이상의 검사 결과 양성 이거 나, 역 학적으 로 환 경 노 출이 확실 하고, 임상적 으 로 탄 저병과 부합하지 만, 검사 상 음성인 경우 ᄃ 탄저병의 실험실 진단 기준 감염된 조직으로부터 시료를 채취하여 B. anthracis를 분 리하거 나 확인하는 경우 B. anthracis DNA에 대한 PCR, B. anthracis에 대한 면역조직학적 염색 및 다른 검사 등을 포 함하는 실험실 결과가 타당할 경우. ᄅ 탄저 병 환 자의 특 성 탄저병은 미국 동부 해안을 따라 코네티컷(1), 플로리다(2), 머릴랜드(3), 뉴저지(5), 뉴욕시(8), 펜실바니아(1), 버어지니아(2) 등의 7개 주에 걸쳐 22명이 발생하여 5명이 사망함. 흡입 탄저병과 피부 탄저병은 각각 11명이었음. 흡입 탄저병은 모두 확진되었고, 피부 탄저병 의 경우 11 중 7명 의 확진 과 4명 의 의심환 자로 진단 ( 표 2-5). 연령은 흡입 탄저병 환자(중앙값; 56)가 피부 탄저병 환자(중앙값; 35)보다 많았음. 환자의 직업은 우편물 취급자 12명(54.5%), 방송사 직원 6명(27.3%), 기타 4명(18.2%)이었음. 67

74 표 년 미국 탄저병 환자의 역학적 특성 C a s e c h a r a c t e r i s t i c All cases Inhalation Cutaneous cases P-value ( N =22) Cases (N=11) (N=11) (in. vs. cu.) M e d i a n a g e ( r a n g e ), y r s 46(0.6-94) 56(43-94) 35( ) <0.01 M a l e s e x ( % ) * 12( 54.5) 7( 63.6) 5( 45.5) 0.7 O c c u p a t i o n ( % ) * Mail handler 1 2( 54.5) 8(72.7) 4(36.4) Media company worker 6( 27.3) 1(9.1) 5(45.5) 0.13 Other 4( 1 8.2) 2( 18.2) 2(18.2) N o. o f d e a t h ( % ) * 5( 22.7) 5( 45.5) 0( 0) 0.04 C o n t a m i n a t e d l e t t e r ( % ) * 18-Sep 1 1 ( 50.0) 2(18.2) 9(81.8) 09- Oc t 8 ( 36.4) 7( 63.6) 1 ( 9.1) <0.01 others 3( 1 3.6)?? * Column % ᄆ 조치 흡입 탄저병의 위험이 있는 사람들에게 예방적 항생제를 투여함. - 흡입 탄저병이 발생한 기관(플로리다의 America Media Inc. 등) - 탄저균의 공기 중 유포가 가능한 오염된 우편물의 경로에 있었던 기관 중 환경에서 탄저균 양성 인 기관(뉴욕시, 뉴저지, 코네시티 등의 우편국) - 오염된 우편물을 개봉함으로서 공기가 탄저균에 오염된 기관(워싱턴 D.C.의 상원) 추정된 예방적 항생제 투여 인원은 32,000명이었으나, 60일간 요법을 마친 사람은 10,300명 이 었음(표 2-6, 2-7, 2-8). 68

75 표 년 미국에서 발생한 흡입 탄저병의 치료 지침(CDC, 2001b) 69

76 표 년 미국에서 발생한 피부 탄저병의 치료 지침(CDC, 2001b) 표 년 미국에서 발생한 탄저병의 예방 지침(CDC, 2001a) 70

77 ( 5) 진 단 기 준 탄저병에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 검체(피부병변, 혈액, 복수, 대변, 뇌척수액 등)에서 균을 분리하여 동정하거나 형광항체법으로 균 검출, 독소 또는 협막에 대한 항체를 검출하여 진단함. 조기 확진이 어렵기 때문에 일단 의심이 되면 체계적인 보고를 하여야 더 이상의 파급을 줄일 수 있 고, 효과적인 진단 체계가 발동될 수 있음. 독감 유사 증상이 갑자기 폭발적인 양상으로 발생하고, 24~48시간 내 사망하는 환자가 생기면 탄저 병이나 폐렴성 흑사병(pneumonic plague)을 의심해야하며, 전에 건강했던 사람이 독감 유사 증상을 보 이면서 종격동의 확대를 보이면 탄저병을 의심함. 가. 탄 저 병 역 학조 사 에 서 환 례 의 정 의 의심 : 임상증상과 부합하는 경우이며, 동물 풍토병 지역에서 발생하는 모든 급사에 대해서 탄저병을 의심해야함(표 2-9). 확진 : 실험실 검사로 확인된 의심 사례. 질병이 새로운 지역에서 발생하였을 경우 임상적 징후만으 로는 진단이 어려움. 실험실 중심의 환례 정의 탄저병 진단을 확인하는 실험실 검사는 모든 실험실에서 가능한 것은 아님. 일단 검사 시료가 탄저 병 사례로부터 얻어진 것이 의심이 되면 공중보건기관은 즉시 경고를 하여야 함. 실험실에서는 다 음과 같이 탄저병 환례를 정의하고 있음. 표 2-9. 실험실 중심의 환례 정의(WHO, 2003) 실 험 실 진 단 정 의 의심(Suspect) 도말검사에서 양성 추정(Pr esumpt i ve) 배양에서 탄저균만의 특성을 보이는 경우. polychrome methylene blue 염색 에서 막으로 둘러싸인 간균의 짧은 사슬(short chain)이 관찰되는 경우 확진(Confi rmatory) 페니실린과 감마파지에 감수성이 있으면서, 막에 둘러싸여 있고, 비운동성, 비용혈성, 그람양성 간균이 분리될 경우 독 소 와 막 유 전자의 존재를 확인하기 위 해 PCR이 유용함. 이 밖에 방어항원(protective antigen)을 검출하는 도 구 또는 다른 검 사 법 들 이 유용함. 71

78 나. 병원 균 의 분 리 동정 WHO의 지침을 참고함(WHO, 1998; WHO, 2003). 폐사 직후 균의 80%는 혈액에, 20%는 비장에 있으므로, 죽기 직전에는 말초혈, 사체의 혈액 또는 비장도말표본을 만들어 Rabiger 염색 또는 Giemsa 염색을 하여, 도자색의 협막을 가진 연쇄한 큰 간균 의 유무를 확인함(수의전염병학교수협의회, 2002). BSL-2 실험실 설비에서 호기성 배양을 하며, 진단 시료로는 혈액, 동장(frozen storage) 상태에 있 는 급성기에 채취한 혈청, 창자 탄저병일 경우는 대변을 배양 검사함. 가장 유용한 검사법은 표준 혈액 배양 검사이며 6-24시간이면 자라며, 실험실이 항상 준비되어 있고, 간균(B. subtilis, B. cereus 등)은 생활환경 주변 도처에 존재하여 오염될 수 있는 균주이므로 주치의 가 탄저병의 가능성을 염두에 두고 탄저균 배양을 요구하여야만 검출이 가능함. 객담 배양이나 그람 염색은 진단에 도움이 되지 못하지만, 피부 탄저병일 때는 피부 병변에서 배양해 서 간균이 발견된다던가, 독감 유사 질병이 집단 발생하여 사망자가 다수 발생 하는 등 역학적 정보가 있을 때는 정밀검사 이전이라도 도말 염색에 간균이 나오면 탄저병일 가능성이 높음. 이전에 건강하던 사람이 원인 불명의 출혈, 괴사성 종격동염이나 출혈성 뇌수막염 사망 시 부검을 실 시하여 확인함. 패혈증 시는 혈액배양으로 균을 분리하고, 사후는 심혈, 간장, 비장에서 병원균을 분리하여 간이검사 로 동정. 탄저균은 보통배지(NA)와 혈액한천배지에서 잘 증식하며, 혈액한천배지에서 35 에 24시간 증식된 탄저균의 집락은 비용혈성 회색 원형집락을 형성하며 파라머리(wavy hair, Medusa head hair) 형태의 변연부와 간유리(cut glass)" 모양의 내면구조를 나타냄. 1994년 우리나라에서 발생한 탄저병 환자의 혈액으로부터 혈액한천배지를 이용하여 B. anthracis를 분리함(김익중 등, 1994). 간이 확인검사로서 비운동성, 페니실린 감수성, 젤라틴 액화, 젤라틴 첨자배양에서 역립 전나무 (inverted firtree) 형태의 증식으로 확인되지만, 자연 환경물과 건강한 개체에서 B. anthracis를 분리할 때는 배양 및 생화학적 특성이 유사한 B. cereus, B. thuringiensis, B. megaterium, 및 B. mycoides와 감별을 위하여, plasmid 검출, 균제지방산 분석 (analysis of cellular fatty acid methyl esters, PCR법을 이용한 DNA의 variable number tandem repeat 분석, 16S rrna의 상동성 등을 이용한 감별동정이 필요함(김명희 등, 1998; 이지연 등, 1998; WHO, 1998; 김원용 등, 1999; 김원용 등, 2000; WH O, 2003). 최근에는 이용되고 있는 Genomic DNA fingerprinting은 특이 유전자 검출법에서는 불가능한 각 균주간의 유전자 차이를 규명할 수 있는 최신의 기법이며, Amplified fragment length polymorphism(aflp)는 각 균주의 strain 수준까지의 분류가 가능하며, 재현성이 매우 높음(김원용 등, 2001 ). 72

79 페니실린 감수성검사(Pearl test)에서는 저농도(0.5~0.05단위)의 페니실린을 포함한 한천배지 상에 가검혈액 또는 분리균을 배양할 경우, 다른 Bacillus 속균보다 페니실린에 감수성이 높은 B. anthracis 는 세포벽합성이 저해되어, 구형(연쇄)의 protoplast가 인정됨(수의전염병학교수협의회, 2002). 감마파지 감수성검사(γ-pahge test)에서는 분리균을 B. anthracis에 감염성이 있는 γ-pahge와 같 이 한천배지에 도말배양하면, 분리균이 B. anthracis이면 plaque를 형성함(수의전염병학교수협의회, 2002). 신속진단법으로 ELISA(for protective Ag), PCR을 이용하며, 그람 염색에 간균이 잘 보임. B. anthracis는 협막양성, 비운동성, 비용혈성, 페니실린 감수성 및 마우스에 대한 병원성 등의 5가 지 특성에 의하여 동정 가능하지만 임상 검사물로부터 흔히 분리되는 B. mycoides와 B. cereus는 배 양 및 생물학적 성상이 B. anthracis와 유사하기 때문에 실험실 검사에서 자주 B. anthracis로 잘못 동 정되기도 함. 일반적인 비병원성 간균종의 특성과 B. anthracis의 특성 비교는 표 2-1 0, 2-1 1과 같음. 표 B. anthracis와 비병원성 간균종의 특성 비교(수의전염병학교수협의회, 2002) N o n - p a t h o g e n i c B a c i l l u s C h a r a c t e r s B. anthracis s p e c i e s Present (in clinical specimens or Capsule Absent * cultured appropriately) Motility Negative Positive Haemolysis on BA Non-haemolytic ß haemolytic Gelatin liquefaction Slow Fast Susceptibility to penicillin Susceptible (with rare exceptions) Generally Susceptibility to gamma phage Susceptible (with rare exceptions) resistant (with rare exceptions) Generally nonpathogenic(occasional Animal pathogenicity Pathogenic (causes anthrax) non-anthrax infections) * Certain other Bacillus species can produce the polypeptide capsule but these will not be found in clinical specimens and will not produce this capsule under normal laboratory culture conditions. 73

80 표 B. anthracis 진단법의 장 단점 비교(WHO, 2003) C a t e g o r y o f Rapi di t y m a t e r i a l s T e s t s (hour s) S e n s i t i v i t y S p e c i f i c i t y I n t e r p r e t a t i o n f o r d i a g n o s i s clinical specimens Gram stain 1 Variable Non-specific suspect Polychrome Methylene blue 1 Variable 100% presumptive Culture High 100% confirmatory Environmentals PCR(PA DNA) 7-8 Variable 100% presumptive ELISA (PA) 4 Variable 1 00% (fresh specimens only) presumptive ELISA (anti-pa) 4 L o w H i g h Useful for convalescent follow up suspect Malachite green Does not differentiate (spore stain) 1 Low not specific B. anthracis from other Bacillus species Culture High 100% Confirmatory ELISA (PA) Variable 100% Presumptive PCR(PA DNA) 7-8 Variable 100% Presumptive 다. 동물 접 종실 험 기니픽 또는 마우스의 피하에 검사물 또는 분리균을 접종하여 폐사 시는 비장에서 협막형 간균을 경 검함. 1965년 경북지역에서 분리된 탄저균 14주를 마우스 (25 g), 기니픽 (300 g ) 및 토끼 (2.5 kg)에 대 한 병원성 시험에서 실험동물에 아포 (106/0.1 ml)를 피하에 접종한 후 평균 치사시간을 조사한 결과 마 우스 31.6± 8.0 hr (21.6~48.2 hr ), 기니픽 40.9± 0.9 h r (27.3~57.0 hr ), 토끼 63.2± 16.2 hr (45.0~95.9 hr)이었으며, 위 3종의 실험동물은 모두 100% 사망률을 나타냄. Cynomolgus 원숭이 91두에 대한 아포 1,000~5,000개를 3~5일간 흡입 감염시킬 때 사망률은 1 0~25% 이었음. 라. A s c o l i 반 응 부검재료가 부패하여 균을 분리할 수 없을 때는 감염조직(예; 비장)을 생리식염수에 가열 추출하여 탄저균 항혈청과 침강반응(thermoprecipitation)을 실시함. 사체의 말초 혈액, 경정맥혈 또는 5 배 가량의 생리식염수를 가한 비유제를 끊는 물에 약 30분 가열 하고, 냉각 후 여과한 추출액을 항원으로 하여 탄저균 침강소 혈청에 대하여 중층법에 의한 침강반응을 함. 74

81 양액의 경계 면에 백탁륜이 생기면 탄저병 양성으로 판단하고, 부패된 장기에는 공통 항원을 가지는 B. cereus의 증식에 의한 유속 반응이 생기는 경우가 있음. 생전 발열 시 페니실린을 투여한 사체에서는 가끔 균 분리가 되지 않고, Ascoli 반응 양성 또는 그 역의 결과가 나타날 수 있음(수의전염병학교수협의회, 2002). 마. 흡 입 탄 저 병에 대한 선별 검 사 프 로토 콜 2001년 10월부터 11월까지 미국에서 11명의 흡입 탄저병 환자 발생. 미국 질병관리본부(2001) 는 이 중 10명에 대한 분석을 통해 흡입 탄저병이 가능한 환자에 대한 진단 기준을 제시함. 이 기준에서는 선별검사 또는 치료에 필요한 환경 또는 직업적 노출, 임상적 증상과 징 후를 포함하고 있음. 그러나 Mayer 등(2003)은 이러한 CDC의 기준으로는 11명 중 1명밖에 진단할 수 없다는 보고를 하 였고, CDC의 기준을 개정한 새로운 진단기준을 제시함. 이 기준에서는 환경 또는 직업적 노출, 5개 이 상의 증상에 열과 빈맥을 포함하고 있으며, 적용하였을 경우 11명 중 8명을 진단할 수 있었음(그림 2-4). 또한 Hupert 등(2004) 은 예방적 항생제를 대량으로 투여하는 과정에서 즉시에 흡입 탄저병으로 추 정되는 환자를 인지하는 새로운 기준을 제시하기도 하였음. 흡입 탄저병 및 피부 탄저병의 가능성이 있는 사람들에 대한 임상적 평가 지침은 그림 2-5, 2-6과 같음(C DC, 2001c ). Howell 등(2004) 은 이러한 여러 기준을 비교하여, 진단 능력과 소요 재정을 추계함(표 2-12). 표 흡입 탄저병에 대한 선별검사의 비교(Howell et al., 2004) S c r e e n i n g g u i d e l i n e I d e n t i f i e d p a t i e n t s w i t h I A N o. o f p a t i e n t s s c r e e n e d P e r c e n t a g e o f p a t i e n t s s c r e e n e d ( 9 5% C I ) A s s o c i a t e d c h a r g e s, U S $ Inova Fairfax protocol (Mayer et al.) Yes ( ) 1,900 Cornell protocol Yes ( ) 126,025 Presence of 3 clinical symptoms Yes ( ) 102,000 Possible occupational and/or environmental Y e s ( 20-25) 106, 250 exposure 75

82 그림 2-4. Mayer 등에 의한 개정 후 선별검사 프로토콜(Howell et al., 2004) AMS; altered mental status, CXR; chest radiograph, HR; heart rate, IA; inhalation anthrax, LP; lumbar puncture. 76

83 그림 2-5. 흡입 탄저병의 가능성이 있는 사람들에 대한 임상적 평가 지침 77

84 그림 2-6. 피부탄저의 가능성이 있는 사람들에 대한 임상적 평가 지침 78

85 ( 6) 치 료 방법 가. 동물 탄저병이 발생한 가축은 살처분하여야 하며 동거축은 예방적 항생제 투여나 예방접종을 하여야 함. 생전 진단의 가능성이 낮지만, 임상적, 역학적으로 이 병이 의심이 될 경우는 페니실린, 스트렙토마이 신 또는 항탄저혈청을 대량 투여하지만, 혈류 중에 균이 증명되는 말기에는 효과를 기대할 수 없음(수의 전염병학교수협의회, 2002). 나. 사 람 탄저병에는 예방적 항균제가 사용되지 않지만, 동물용 생아포백신의 접종 시는 예방적 페니실린이 주사될 수 있고, 탄저균 오염 식육을 섭식한 경우에 고려될 수 있음. 이런 경우 예방적 항균제는 예방접 종 또는 섭식에 의하여 체내에서 들어온 탄저균의 증식을 막아 독소생산을 막게 됨. 예방적 항균제가 투여될 때 환자는 10일간 주의 깊게 감시되어야 함. 1 일반적 치료 백신과 항생제를 사용함(표 2-13, 2-14). 항생제 사용은 몇 시간의 지연으로도 사망률의 차이를 보이므로, 유행 지역에서 감염의 증상이 있으면 항생제 투여를 시작하고, 신속한 동정과 페니실린 또는 amoxicillin의 조기투여가 사망률을 감소시키는 길임. 호흡기 탄저병의 항생제 사용에 관한 임상 연구가 없는 상황이므로 경험적 항생제 사용을 하는 데, 일반적으로 탄저균(B. anthracis)은 cephalosporin 계열에는 내성을 보이고, 페니실린이 나 doxycycline이 효과적임. ciprofloxacin은 동물 모델에선 훌륭한 결과를 보이나 사람에 대한 연구는 없음. 러시아 과학자에 의해 테트라사이클린이나 페니실린에 내성을 가진 균주가 균의 유전자 조작에 의해 이루어지고 있다는 보고가 있는데, 이런 경우 성인은 ciprofloxacin이나 fluoroquinolon 사용이 추천됨. 동물 모델에서, 항생제 사용이 면역 반응을 방해한다는 연구가 있는데, 아포의 지연성 발아로 인 한 재발을 방지 하기 위 해 항 생제를 60일간 유 지 함. 항생제는 환자 수가 적을 때(contained casualty setting)는 IV 사용, 집단적 환자 발생일 때 (mass casualty setting)는 경구용으로 투여하고, 백신의 사용으로 항생제 사용 기간을 30-45일로 줄일 수 있음. 피부 탄저병일 때는 경구용 페니실린이나 테트라사이클린을 7-10일간 사용하지만, 79

86 흡입 탄저병과 생물테러가 의심되면 60일간 복용(Inglesby et al., 1999; CDC, 2001;질병관리본부, 2005). 시험관 실험에서는 chloramphenicol, EM, clindamycin, extended-spectrum penicillin, macrolides, aminoglycosides, vancomycin, hydrochloride, cefazolin 등이 효과가 있었지만, 기왕에 사용되고 있는 항생제에 내성이나 저항이 생길 경우 이에 대비하자는 의미이며 현재 연구 중임. septrin, cefuroxime, cefotaxime, aztreonam, ceftazidime은 자연적으로 탄저균에 내성을 보임. 2 위험군의 치료 어린이 - 페니실린이나 추천되는 항생제의 사용에 문제가 있으면(allergy, 약제 품귀 현상 등) ciprofloxacin 이나 doxycyclin을 사용함 - ciprofloxacin : 관절병증이 있는 사람들과 16-18세 이하는 사용하지 않음. - doxycyclin : 골격 발육지연, 치아변색 등 때문에 9세 이하에서는 사용 하지 않으며 특히 유전자 조작으로 항생제 내성을 가진 균주의 유행 시에는 ciprofloxacin이나 다른 fluoroquinolone이 우선적 치료에 사용됨. 임신부 - 모두 임신부에게 부작용의 가능성이 있는 약이지만 우선적 치료로 ciprofloxacin을 사용하고, 균주의 항생제 감수성이 있으면 amoxacillin으로 치료함. - 정맥 투여 시 doxycyclin을 세 번째 선택으로 쓸 경우는 모유로 분비되므로 아기에게 쓰는 것과 같은 항생제를 선택함. - ciprofloxacin : 태아에 대한 부작용은 같고, 기형 유발성(teratogenicity)은 없음. - 테트라싸이클린 : 태아 부작용은 같고, 산모에 간 독성이 있어 주기적인 검사가 필요함. 면역 억제 환자(Immunosuppressed persons) - 아직 이에 대한 연구는 없으며 면역억제 상태가 아닌 사람들과 동일하게 치료함. 80

87 표 흡입 탄저병의 치료(질병관리본부, 2005) 치 료 구분 치 료 시 작 적 정 치 료 ( 감 수 성 확 인 후 ) 기 간 성인 시프로플록사신 400mg, 12시간 간격, 정주 페 니실 린 G 400만 단 위, 4시 간 간 격, 정 주 60일 독시싸이클린 100mg, 12시간 간격, 정주 소아 시프로플록사신 20-30mg/kg/일(1g이내), 2 12세미만 : 페니실린G 50,000/kg, 6시간 회로 나누어, 정주 간격, 정주 1 2세이상 : 페니실린G 4백만 단위 4시간 간격, 정주 임신부 성인과 동일 시프로플록사신 대신 Ofloxacin(400mg 12시간 간격 정주), Levofloxcin(500mg 24시간 간격 정주) 사용 가능 소아에서도 독시싸이클린 사용 가능(45kg이상일 경우는 성인 용량을 사용하며, 45kg미만일 경우는 2.5mg/kg를 12시간 간격으로 정주) 시프로플록사신은 소아나 임신부에서의 사용이 허가되어 있지 않으므로 적절한 시기에 다른 경구용 항생제로 전환 60일 표 탄저병의 예방(질병관리본부, 2005) 구분 치 료 시 작 적 정 치 료 ( 감 수 성 확 인후 ) 성인 소아 시프로플록사신 500mg, 12시간 간격, 경 아목사실린 500mg, 8시간 간격, 경구투여 구투여 독시싸이클린 100mg, 12시간 간격, 경구투여 시프로플록사신 20-30mg/kg/일(1g이내), 2회로 나누어, 정주 20kg미만 : 아목사실린 40mg/kg/day을 3 회로 나누어 8시간 간격으로 경구 투여 20kg이상 : 아목사실린 500mg, 8시간 간 격, 경구투여 치 료 기 간 임신 부 시프로플록사신 500mg, 12시간 간격, 경구투여 아목사실린 500mg, 8시간 간격, 경구투여 시프로플록사신 대신에 Ofloxacin(400mg, 12시간 간격 경구투여), Levofloxcin (500mg 24시간 간격 경구투여) 사용가능함 아동에서도 독시싸이클린 사용이 가능함(45kg이상일 경우는 성인용량을 사용하며, 45kg미만일 경우 는 2.5mg/kg를 12시간간격으로 경구투여) 피부 탄저병의 경우는 보통 7-10일간 항생제를 투여하는데, 생물학적 테러로 일차적으로 호흡기를 통하여 노출된 경우는 60일간 치료하도록 권장하고 있음 60일 60일 81

88 ( 7) 전 파 가. 동물 피부감염(피부와 점막의 창상, 말파리 등의 곤충흡혈), 경구감염(오염 토양 또는 사료) 및 기 도 감염이 가능함. 나. 사 람 아포의 흡입이나 아포나 아포로 오염된 물질의 피부 접촉 또는 감염된 고기를 섭취하여 전파 됨. 사람 탄저병의 발생은 감염동물의 피혁, 피모와 양모 같은 축산제품의 취급을 통한 감염(산업 형)이 대부분이고, 감염동물 또는 토양과의 직접접촉을 통한 감염(농업형)은 드뭄. 탄저병의 감염은 침입 문호에 따라 흡입감염(흡입 탄저병), 피부 창상을 통한 접촉감염(피부 탄저병) 및 감염 식육을 통한 경구감염(창자 탄저병)으로 분류함(그림 2-7). 가축 및 야생 초식동물이 죽을 때 흘리는 피로 세균을 퍼뜨리게 되는데, 이 세균은 공기에 노 출되면 환경과 소독에 매우 저항력이 강한 아포를 형성하여 살아 있는 상태에서 수십 년 동안 토양을 오염시킬 수 있으며, 감염된 동물의 털이나 가죽도 오랫동안 아포를 가지고 있어 매개물 을 통해 널리 유포될 수 있음. 감염된 동물과 접촉, 오염된 육류 섭취 시에 경구감염, 오염된 모피 등에서 아포 흡입에 의하 여 호흡기로 감염되는데, 생물테러가 목적이라면 에어로졸(aerosol)의 상태일 것임. 82

89 그림 2-7. 탄저균의 전파(child and strickland, 2000) 1 흡입 전파(Inhalational transmission) 아포를 함유한 물질이 폐포 공간에 침착된 후 탐식되지 않고, 종격동 림프절에서 60일간(2-42 일) 발아(germination)하면서 지연된 변형(delayed transformation)을 일으킴. 원숭이 실험에서는 노출 후 100일이 지나서 종격동 림프절에서 발견되기도 함. 일단 발아되면 빠르게 진행, 독소 분비로 출혈, 부종, 괴사가 진행되는데, 인간에서 LD 50 은 흡 입한 탄저균 아포가 2,500-55,000개라는 연구가 있음. 부검된 환자 42명 중 11명에서 결핵과 관련된 Gohn complex와 유사한 병변이 발견되었고, 잠복기는 노출 경로와 양에 좌우되는데 호흡기 탄저병은 2일-60일임. 노출 후 바로 증상이 생기 는 사람보다 30일 이후에 발생하는 사람이 예후가 좋음. 후유증으로 동물 모델에서 저칼슘혈증, 저혈당증, 과칼륨혈증, 호흡 부전, 호흡 중추 신경 마 비, 저혈압, 저산소증, 호흡기 알칼리증, 마지막에는 산혈증이 초래되는 것이 확인되었음. 일반적으로 탄저균이 처음 공중에 살포되는 것을 일차 에어로졸이라고 하고, 일차 에어로졸 후에 땅 에 떨어진 아포가 다시 공중에 날리는 것을 2차 에어로졸이라 하는데, 이차 에어로졸에 의한 흡입 탄저 병의 가능성은 거의 없다고 알려져 있음(Inglesby et al., 1999). 이와 같은 이유로 탄저균에 노출된 것 83

90 이 의심되는 사람이 노출된 복장을 그대로 하여 병원을 방문하더라도 오염된 옷에서 2차 에어로졸이 발 생하여, 다른 사람들에게 전염될 가능성은 거의 없음(김남중과 우준희, 2002). 그러나 일반적인 소독, 예 방조치는 필요함. 2 피부 전파(cutaneous transmission) 1-12일간의 잠복기 후에 아포가 발아, 변형되어 독소가 분비되면서 국소 병변이 시작되고, 림프관염이나 통증이 심한 림프절염을 동반하기도 함. 3 위장관계 전파(gastrointestinal transmission) 잠복기는 1-7일이며 위장관에 노출되면 발아를 시작하고, 독소 생산, 근처의 림프절에 침범, 증상이 발현됨. 84

91 ( 8 ) 예 방과 관 리 가. 동물 1 예방접종(vaccination) 탄저병의 풍토병지대에 사육되는 모든 가축에게는 무협막 약독변이주 (Sterne 주)를 이용한 백신접 종을 실시해야 함. 기종저의 풍토병지대에서는 탄저-기종저 혼합백신을 이용하며, 탄저병 생백신 접종동물은 6주내의 도살이 금지됨. 비협막성 아포백신은 동물용 백신의 면역원으로 사용되지만 사람에게는 사용되지 않으며 PA가 인체 용 백신의 면역원으로 사용됨. 2 동물의 사체 매장 및 소각 탄저균에 노출된 동물 가죽은 판매가 금지되어야 하며, 탄저균 감염이 의심되는 고기는 식용으로 사 용하지 않아야 함. 탄저병으로 의심되어 사망한 동물은 소각을 시키거나 anhydrous calcium oxide (Quick-lime)로 처리하여 가능한 한 사망한 장소에 땅속 깊이 매장하는 것이 좋고, 탄저균에 감염된 동물의 배설물은 5% l ye 액으로 처리한 후, 탄저균에 오염되지 않은 깨끗한 흙으로 덮거나 사체와 함께 깊이 매장하는 것이 좋음. 사체는 부검 시 병원균이 공기와 접촉하여 아포형으로 변하여 토양을 오염시킬 위험성이 크므로 부 검이 금지되고, 탄저병으로 의심되는 질병으로 사망한 동물은 귀끝에서 혈액을 소량 채취하여 그람형태 후 형태를 조사하고 배양함. 탄저병으로 확증된 동물사체는 완전히 소각 또는 매장한 후 뼈와 잔체는 모두 땅속에 묻어 생석회로 덮고 최소한 180 cm 깊이로 매몰함. 3 오염물의 철저한 소독실시 식육처리 공정에 먼저 수집 장치와 효과적인 환경청결 공정을 포함한 환경위생개선이 요망되며, 식 육처리 고용인에 대한 위생교육이 필요함. 85

92 4 탄저병 발생국에서 가축 및 식육의 수입금지 5 수입되는 수모피의 검역 (세균검사와 철저한 소독실시) 수입축산물은 formaldehyde, ethylene oxide, irradiation, autoclaving 등을 이용한 철저한 소독과 정을 거쳐 수입함. 6 동물의 절박도살 시 세균배양검사에 의하여 탄저병이 아님을 확인하여야 함. 7 감염 위험군을 대상으로 직업병 교육을 실시함. 동물의 털가죽 등을 취급하는 작업장은 환기 장치와 분진 관리가 요망되며, 털, 양모, 가죽, 골분 사 료 등을 가공하기 전에 동물에서 얻어진 원료에 대하여 세척, 소독, 살균이 권장됨. 털, 양모, 가죽 등 탄저균 오염이 의심되는 산업장의 방출수 및 폐기물도 소독 관리하여야 하며, 탄저 병이 발생하거나 원인 모르게 가축이 죽으면 반드시 보건 당국에 보고하여야 함. 나. 사 람 감염 위험이 높은 수의사나 오염된 털, 가죽들을 취급하는 작업자에게는 탄저병 예방접종을 권장하고, 개인위생을 지키도록 교육하여야 하며, 위험 집단 작업인에게는 주기적인 의사의 검진 이 필 요함. 탄저균 감염 위험 작업실에서 작업이 끝나면 샤워를 하고, 옷을 갈아입게 하여 균에 노출 기 회를 줄이고, 식당은 위험 작업장으로부터 격리된 장소에 위치시켜 음식을 먹도록 함이 바람직 함. 풍토병지역에서 양과 소를 사육하는 사람은 PA 백신의 예방접종을 받아야 함. 항식균작용에 관여하는 협막을 없앤 무협막 약독생아포백신(Sterne 주)은 동물에는 이용되지 만 사람에게는 사용되지 않음. 위험군(탄저병 발생지역의 양축가, 수의사, 도축장 종사자, 식육취급자, 축산물 가공처리자 및 화생방전에 대비한 군인 및 군종사자 등)은 무세포 균체항원(배양액 PA 항원 또는 B. brevis-rpa 항원)으로 면역주사를 받아야 하며, 무세포 백신을 이용한 면역은 2주 간격으로 3회 접종하고, 6개월 간격으로 3회 추가 접종한 다음 매년 1회 접종함. 동물의 탄 저병을 예방 관 리하는 것이 가 장 효 과적이며, 한국에 주 둔하고 있는 미 군은 탄 저병 면역주사를 받고 있는 상태이지만 한국군은 면역주사가 시행되지 않고 있음. 탄저병은 사람에서 사람으로 옮겨져 감염되는 경우는 없으므로 탄저병에 걸린 환자와 접촉을 하여도 병에 걸리지 않음. 86

93 1 노출 전 예방 조치(Pre-exposure prophylaxis) 환자 관리를 위한 감염 예방 조치 : 유증상 환자는 지침서에 준함. 환자 관리를 위한 감염 예방 조치 a. 환자 격리 : 공기 전염이 아니므로 격리는 불필요하며 공기소독이나 마스크 착용은 추천하 지는 않음. 그러나 장갑의 사용은 추천함. b. 환자 이송 : 지침에 따라 수행함. c. 소독, 청소, 장비 및 환경 관리 : 소독액 hypochlorite가 효과적 d. 퇴원 처리 : 상처부위의 외과적 치료(dressing change) 같은 작업에 대해, 지침 및 교육 e. 일차적 공기 내 분산(primary aerosolization) : 공기 중에 남아 있는 상태를 의미하며, 몇 시 간에서 1일 정도 땅에 떨어지기 전에 부유함. f. 이차적 공기 내 분산(secondary aerosolization) : 일단 떨어졌다가 땅이나 다른 물질의 표면 에서 섞이면서 다시 부유되어 문제를 일으킬 수 있음. g. 사후처리 : 지침에 따라 개인적인 보호 장비(mask, eye protector) 사용 후 공기 중 분산이 나 확산을 방지하는 조치를 취하고, 사체는 화장, 부검에 쓰인 장비는 고압소독(autoclave)하거 나 소각함. 백신 접종 - M i c h i g a n B i o l o g i c P r o d u c t s I n s t i t u t e ( L a n s i n g, M i c h i g a n ) 에서 생산되는 불활성화 무세포 백 신이 사용되고 있으며, 정상적인 접종 방법은 노출 전 0, 2, 4주 후에 6, 12, 18개월에 피하 접종하고 해마다 추가 접종함. - 미국 질병예방센터는 연구소에서 탄저균 조직을 직접적으로 접촉하는 사람, 가축 탄저병이 퍼진 지역에서 수입된 동물의 가죽이나 털을 다루는 사람, 탄저병 발생률이 높은 지역의 탄저균에 감염 됐을지 모르는 가축을 다루는 사람(미국에서 탄저균 감염율은 낮지만, 외국에 여행을 자주 가는 수 의사들의 경우 백신을 투여 받아야 함), 탄저균에 노출될 위험이 높은 지역에 배치된 군인 (생물학 무기로 사용될 경우 대비) 등은 백신접종이 필수적이라고 함. - 접종금기로는 임신인 경우가 해당되며, 임신한 여성의 경우엔 반드시 필요할 경우에만 사용되어 야 함. - 미국 허가청은 18-65세만 맞도록 허가되어 있고, 어린이 예방접종에 대한 연구는 없음. 그러나 경 험적으로 이 백신은 안전하고 효과적인 것으로 평가받고 있으며, 제대로 접종된 경우는 피부 탄저 병에 93%의 효과가 있다는 보고가 있음. - 미국 국방부의 탄저병 예방 백신 프로그램(Anthrax Vaccine Immunization Program-AVIP)은 3 단계로 진행이 되어 1단계는 파병 되어 있는 고위험 지역(high threat area)의 병사들, 2단계는 고위 험 지역으로 파병될 예정인 병사들, 3단계는 나머지 지역의 병사들과 새로이 지원하는 신병들로 구 분하여 단계적 2004년까지 시행(CDC, 2000). 고위험 지역에 한국도 포함됨. 백신 부작용 87

94 - 경화(induration), 지름이 5cm 보다 큰 홍반, 부종, 가려움, 온감(warmth), 압통 등의 국소 반응은 1~2일에 가장 잘 발생하며, 2~3일 내에 사라짐. 드물게 팔꿈치 또는 전완 등까지 생기는 부종, 작 고, 통증이 없는 결절이 몇 주일 계속될 수도 있음. 전신반응은 경도의 근육통, 두통, 피로감 등이 1~2일간 지속됨(Friedlander, 1997). - 국소적 발적이나 압통과 같은 국소 부작용이 30% 가량 되며, 예전에 탄저병을 앓은 경력이 있으 면 국소 반응이 조금 더 심하게 나타남. 특히 피부 탄저병을 앓은 사람은 국소반응이 좀 더 심하게 나타남. - 팔 전체가 부을 정도의 심한 부작용은 드물지만, 독감 유사 증상을 보이는 전신 부작용은 0.2% 임. 항 탄저병 글로불린(Antianthrax globulin) 2 노출 사후 조치(Post exposure management) 소독, 청소, 환경 관리 노출 사후 조치 - 소독, 청소, 환경 관리 a. 오염된 옷은 벗고 표지가 붙은 플라스틱 가방에 보관하도록 지시함. b. 포자가 퍼지는 것을 피하기 위해 오염된 옷은 되도록 적게 만진다. c. 샤워를 자주 함. d. 오염된 옷이나 감염 매개물을 만질 때 지침에 따라 장갑, 가운, 호흡기 보호용구를 착용함. e. EPA-등록 기관에서 보증하는 살포자제(sporicidal), 살균제(germicidal), 혹은 0.5% hydrochlorite 용 액으로 환경 표면을 소독함. f. 감염 환자와 접촉 시 : 비누로 깨끗이 닦고 노출 후 예방조치를 시작함. 노출 후 예방조치 및 예방접종 - 아직은 FDA 공인 항생제가 없으므로 치료에 쓰이는 것과 같은 치료제로 60일간 치료함. - 예방 조치는 노출이 배재 될 때까지 계속하며, 노출 확인 시 8주간 지속하고, 불활화 무세포 백신 접종(0, 2, 4주로 3회 접종), 백신 후 예방 화학 요법은 4주로 줄일 수 있음. - 항 탄저병 글로불린을 사용. 대규모 노출이나 발생 시의 관리 88

95 대규모 노출이나 발생 시의 관리 a. 예 방 항생 제의 공급 출처, 짧 은 보고 계획 b. 다수의 노출이 잠재된 경우 사후 예방 목적의 항생제 공급을 위한 지침서, 개인적 요구사항, 위치파악이 필요함. c. 비상 연락망과, 공공 기관과의 연락을 제공하는 방법을 갖고 있어야 함. 중환자실(ICU) 종사자들은 다음 사항을 고려해 둘 필요성이 있음. e. 갑자기 다수의 호흡 부전환자가 발생 시 호흡기의 제한된 수를 어떻게 배분할 것인지 f. 추가의 호흡기를 어떻게 확보할 것인지 g. 말기환자에게 호흡기의 더 이상의 공급이 안 되어 심각하게 호흡기의 사용에 제한적일 때 의 대비 책 3 환자, 방문객, 공공 보건 정보 환자발생 분포에 대한 보고가 있어야하고, 최근의 노출이 전염력이 없음을 설명하고, 예방 항생 제와 백신의 공급 및 가능한 부작용과 노출 후의 소독 방법 등을 알려주어야 함. 89

96 ( 9 ) 탄 저 병의 정 책 제안 국내 탄저병에 대한 대책은 전염병 관리의 측면과 생물테러에 대한 대응적 측면으로 크게 나 눌 수 있음. 전염병 관리의 측면은 일반적인 전염병의 관리 수준에서 동물 및 사람에서 탄저병의 현황을 파악하고, 탄저병 발생 시 조기에 수의학과 공동으로 역학조사를 실시하여 효과적인 방역을 할 수 있는 역학적 역량의 강화와 탄저병을 조기에 진단할 수 있는 효과적인 진단법 개발, 적절한 항생제의 선택, 안전한 탄저병 백신 개발 등의 임상적 연구 분야에서 역량을 강화하는 것임. 생물테러에 대한 대응적 측면은 탄저병의 풍토지역이 아닌 국내에서 탄저병이 발생할 경우 생물테러에 의한 발생 가능성이 매우 높고, 탄저균에 의한 생물테러는 최근 국제간에도 빈번하기 때문에 신속 탐지 및 지속적 모니터링 등 이에 대한 대응책을 마련하는 것임. 가. 탄 저 병에 대한 연구 역 량 강 화 1 역학적 연구 수행 풍토병 지역 및 이전 탄저병 발생 지역의 동물 및 사람에서 탄저균 항체가의 조사 신안 지역 동물 및 주민에 대한 항체가 조사 풍토병지역 토양에서 탄저균 배양 검사 탄저병 발생 시 수의학과 공동 역학조사 체계 확보 탄저균에 대한 계속적인 유전 역학적 조사 2 임상적 연구 수행 효과적인 탄저병의 신속한 진단, 치료 및 예방법 개발을 위한 국내 전문가들의 연구 역량의 강화가 필요함. 수의학, 기초의학, 임상의학 등, 또한 민간과 공공기관(군대, 연구기관 등)의 협력 및 제도적인 장치 마련의 필요성. 노 출 후 가 능한 한 최대의 잠복 기 에 대한 광범 위한 지 식 이 필요함. 탄저균에 대해 유전자 수준의 지식 확충, 병인론, 초기 빠른 진단법의 개발. 노 출 후 의 적합한 항 생제 제제 및 용법의 결정. 2세대 백신 연구, 개발 : 방어 항원 등 부작용을 최소화하는 성분 백신의 개발 또는 감염에 따른 숙주반응 및 면역 연구에 기초한 차세대 백신 후보물질을 발굴하는 기반 연구 수행 탄저병 고위험군에 대해 예방접종 실시 및 부작용 감시체계 검토 나. 탄 저 병 생 물 테 러 에 대한 대응 1 국내 생 물 테러 대응 의 문제점 90

97 탄저균의 경우 생물테러에 이용될 가능성이 가장 높은 병원체이고, 실제 2001년 미국에서 탄 저균에 의한 생물테러가 발생함. 그러므로 탄저병의 정책적 제안은 탄저균의 생물학적 특성을 고 려하면서, 생물 테 러에 대한 대응이라 는 큰 틀 속에 서 논 의해 야 할 것임. 국내 생물테러 대응의 문제점으로는 첫째, 최근의 테러상황이 고조됨에 따라 무력테러, 화학 테러에 대한 인식은 높으나 생물테러로 인한 전반적인 인식이 부족한 실정임. 둘째, 생물테러 발 생시 신고접수 및 상황전파, 초동조치 시행 등이 아직 초보단계에 있으며 생물테러 관련 법령이 제정되어있지 않음. 셋째, 생물테러관련 인력 장비(검사 소독 등) 시설(격리시설 검사시설) 등의 부족으로 테러사전탐지 및 사태발생시 해결능력이 부족함. 넷째, 개인 보호장비, 예방약품 등 비 축 물 자의 부족. 다섯 째, 현재 생 물테 러 관 련 연구를 실 시하고 있 으 나 백 신연구 및 진단 법 개 발 등 아직 초보단계에 있음(한현우, 2004). 2 정부의 추진 대책 우리나라는 범 정부 차원에서 새로운 유형의 테러에 대비하기 위하여 테러방지법 제정 및 대 테러센터 설치 등을 추진 중에 있으며, 부처별로 테러 대비 종합계획을 수립하여 대응체계를 마 련하고 있음. 생물테러 업무는 보건복지부가 주관부서로 2001년 하반기부터 생물테러 대응을 위 한 종합대책을 수립하여 추진 중에 있음. 세부적인 추진내용은 다음과 같음. 생물테러 신속대응을 위한 시스템 운영. 조기 감지를 위한 전염병 감시 강화 : 법정 전염병 감시체계 강화, 감염 전문가 네트워크 구 축, 응급실 중심 증후군 감시체계 구축. 조기 진단을 위한 실험실 네트워크 구축. 조기 대응을 위한 사전대응 역량 강화 : 생물테러 관련 법령의 제정, 생물테러 대비 전문인력 및 조직 강화, 생물테러 발생 시 단계별 대응체계 구축, 생물테러 대비 물자 비축 및 운용, 주요 병원체 및 실험실 안전 관리 강화, 신속탐지 키트, 백신 및 치료제 개발 연구 등 연구역량 강화. 3 국내 생 물 테러 대응 에 대한 정 책 제안 생물테러에 대한 교육 및 홍보 - 전반적으로 국민들의 안보에 대한 중요성 인식이 감소되어 있고, 특히 화학전에 비해 인지도 가 낮음에 따라, 전쟁 및 생물테러에 대해 무감각해질 가능성이 높음. - 생물테러 발생 시 국민의 혼란을 최소화하고, 효율적이고 효과적인 대응을 하기 위해서는 평 소 국민들을 대상으로 생물테러에 대한 홍보와 교육을 지속적, 주기적으로 시행할 필요가 있음. - 교육 대상은 학교 보건 의 일 부분 으 로 교육 의 효 과가 높은 중, 고등학교 학생 들을 중 심 으로 시 행하고, 반상회 등을 통하여 생물테러에 대한 인지도를 높임으로서 향후 발생할 수 있는 위험에 대비하는 능력을 향상시킬 수 있을 것임. 또한 교육의 초점은 현재의 국민 정서를 감안한다면, 생물테러 발생의 위험성을 중심으로 대응적 측면보다는 인지도를 높이는데 주력해야 할 것임. - 생물테러에 대한 조기 인지와 확산 방지의 목적이라면 생물테러 환자를 가장 먼저 대할 수 있 91

98 는 의료인들에 대한 교육이 필수적이라 할 수 있음. 진료 현장에서 생물테러 병원체에 의한 질병 을 예측할 수 있는 일정 수준 이상의 생물테러에 대한 인식과 의학적 지식 등에 대한 교육이 필 요하며, 전염병은 물론이거니와 생물테러도 마찬가지로 의심될 시 즉시 신고할 수 있도록 하여야 할 것임. 의료 기관 의 생 물테 러 대응과 환 자관리 - 생물테러 환자는 생명을 위협하고, 확산이 빠르고, 인지가 힘들다는 점에서 일반적으로 의료기 관에서 접할 수 있는 전염성질환과 구별이 가능함. - 생물테러 환자가 제일 먼저 찾을 수 있는 곳으로는 병원으로, 병원에는 병원근로자를 비롯한 일반 환자들이 많이 있고, 상당히 유동적이라는 점에서 전염병의 확산이 상당히 우려됨. 초기에 생물테러에 대해 인지하고 대응하지 않으며, 기하급수적으로 전염병의 확산이 가능함. - 이러한 일련의 대응은 입원 또는 외래의 환자들이 생물테러로부터 안전하도록 하는 조치 일뿐 만 아니라 병원근로자들의 보호 측면에서도 중요한 의미를 가짐. - 병원에서의 생물테러 대응에서 가장 우선적인 관건은 생물테러에 대한 인지, 소독, 전염방지, 치료 등으로 이러한 일련의 과정을 각자의 병원 실정에 맞게 체계적으로 대응할 수 있도록 지침 형태의 매뉴얼을 개발할 필요성이 있음. - 각 병원의 상황에 맞는 생물테러 대응에 대한 체계를 갖추고, 표준화된 모의훈련 시나리오를 통하여, 대비 능력을 향상시킴. 가축에 대한 생물테러 대응책 마련 - 가축에서 테러에 의한 탄저병 집단발생시 진단액 확보, 예방약 긴급생산 및 확보, 사체처리 등에 대한 구체적 대응방안 수립 필요. 다. 제도 적 측 면 고려 현재 가축의 경우 가축전염병예방법에서, 사람의 경우 전염병예방법에서 각각 법정 전염병의 경우 신고 및 보고의 의무가 있는데, 이러한 자료의 원활한 환류를 위한 농림부와의 공조 체계가 필요함. 국가 및 지자체는 인수공통감염증의 발생 현황에 대해 국립수의과학검역원, 가축위생시험소 및 질병관리본부, 보건소, 의료기관 등 관련 기관과 정보 교환의 연계가 필요함. 인수공통감염증의 병원체를 매개할 위험이 있는 동물 수입의 조치에 관해 농림부가 보건복지 부와 연계하여 발생 상황을 고려한 수입금지, 안전성 검토 등의 공조 체계가 필요함. 일본의 감염증 예방법에서 인수공통감염증의 경우 수의사, 동물 등 취급업자 등이 발생 신고의 책무 규 정을 창설(2004년 감염증 예방법 제 15조 개정). 이를 계기로 일본의 인수공통감염증 대책 담당, 감염증 매개 설치류 및 곤충의 구서 등 환경 위생 담당, 애완동물을 주관하는 동물대책 담당부문을 증설함(3개 담당 부문 증설). 일본과 비교해 볼 때 인수공통감염증을 기능적으로 보강해야 할 분야인 농림부, 질병관리본부 가 인수공통감염증의 발생대응을 원활히 할 수 있는 부처간 공동 조직과 이에 대응한 인의 수의 분야의 연구 인력을 확충해야 함. 92

99 3.2. 브루셀라증 브루셀라증(Brucellosis, Undulant fever, Malta fever, Mediterranean fever, Bang's Disease)은 인수공통감염증으로 전 세계적으로 발생하고 있으며, 특히 지중해 연안, 중동, 인도 및 중남미 대륙에서 발생하고 있음(Corbel, 1997; Bravo et al., 2003). 또한 몇몇 개발도상국가에서는 아직까지 풍토병으로 남아 있으며(N i m r i, 2003; Do g an a y & Ayg e n, 2003; C l av i jo et a l., 2003), 잠재적으로 생명을 위협하 는 전신 질환이기도 함(Sa ur e t & Vi l is so v a, 2002). 2000년 8월에 개정된 전염병 예방법 제2조에 제3군 법정전염병으로 분류되었고, 가축전염병예방법 제2조에 제2종 법정가축전염병임(국립보건원, 2000; 농림부, 2003). 국제 수역사무국(Office International des Epizooties, Internatioanl Office of Epizoonotics, OIE) 의 목록 B(사회경제적 또는 공중보건학적 중요성이 국가 내에서만 고려되나 가축과 그 부산물의 국제무 역의 중요성이 있어 일년에 한번 보고하도록 정해진 질환들)에 속함(OIE, 2005, 표 2-15). Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis에 의한 가축의 만성감염증(실질장기 염증, 유 사산)과 사람의 파동열(undulant fever)이 가능하며, 특히 동물을 다루는 특정 직업인에서 주로 발생하 며, 위험군은 멸균되지 않은 우유를 마시는 사람, 감염동물과 직접 접촉하는 사람(예; 수의사, 식육취급 자. 농부) 및 실험실 연구자임(김정순, 2001). 표 국제 수역사무국(OIE)의 가축질병 분류 목록(2005) 목 록 기 준 해 당 질 병 A 국경과 관계없이 빠르게 전파 가능한 질병으로서 심각한 공중보 Foot and mouth disease virus, 건학적 문제 또는 사회경제적인 혼란을 주고, 동물 및 동물 제품 rinderpest, and bluetongue 에 대한 국제 무역에 중요한 역할을 하는 질병. B 국제 무역, 사회경제적 또는 공중보건학적인 문제를 고려해야하 Anthrax, brucellosis 는 질병. ( 가 ) 병원 체 가. 병원 균 브루셀라균(B. melitensis, B. arbotus, B. suis, B. canis 등)에 의해 발생하며, 브루셀라균은 감수 성 숙주동물에 따라 B. abortus(소), B. suis(돼지), B. melitensis(산양, 면양), B. canis(개) 등으로 분 류되며 사람에 감염될 수 있지만, B. ovis(면양)와 B. neotomae(삼림 쥐)는 사람에 대한 전염성이 없 음(Do g a n ay & Ay g en, 2003; Al to n & Fo r s yt h, 2005, 표 2-16, 그림 2-8). 이 중 B. melitensis, B. arbotus, B. suis가 대표적인 브루셀라균으로서 균의 생화학적 특성에 따라 3개, 8개, 4개의 아형이 존 재함(수의전염병학교수협의회, 2002). 93

100 표 브루셀라균 및 숙주 S p e c i e s R e s e r v o i r O t h e r h o s t s H u m a n c a s e s ( w o r l d w i d e ) B. melitensis goat, sheep, camel cattle, antelope ++++ (70% of cases) B. abortus cattle, buffalo, yaks, bison horse +++ (25% of cases) B. suis swine cattle, caribou ++ (5% of cases) B. ovis sheep - no B. canis dog - few B. neotomae desert wood rat - no B. maris marine mammals - no Adapted from Doganay and Aygen(2003) 소 돼지 양, 염소 인 체 감 염 개 그림 2-8. 브루셀라균의 인체감염[Adapted from Alton & Forsyth(2005)] 브루셀라 균종의 생물학적 특성은 작고, 운동성이 없고, 피막이 없는 그람 음성 간구균으 로 아포를 형성하지 않으며, 호기성으로 이산화탄소가 풍부한 37 에서 잘 자람(국립보건원, 2003). 균의 초기 배양균체는 그람음성의 구균 내지 소간균 ( ~1.2 μm)으로서 그람염색성이 불규칙 하며, 호기성, 비운동성이고 포자가 없음. 94

101 병원성 집락이 투명한 S 집락이 R 집락으로 변이하면 병원성이 상실되며, B. abortus는 배양에 5~ 10% CO 2 를 요구하고 다른 균종은 대기 중에 잘 발육함. 브루셀라는 nucleoprotein, protein, lipopolysaccharide, polysaccharide 등의 항원성 물질을 가지 고 있으며, polysaccharide는 즉시형 반응을 일으키고, nucleoprotein은 지연형 반응을 일으킴. 또한 이 균은 탄수화물을 이용하지만 동정에 사용될 정도의 산과 gas를 생성하지 않으며, 인체에 감염되는 4종 의 균종은 catalase와 oxidase를 생산함. Brucella 균종은 응집반응에 의하여 감별되지 않지만 응집소의 흡수시험에 의하여 감별될 수 있는데, 균 종 간에 A 및 M 지질다당체항원은 동질성이지만 양적으로 다르게 구성되어 있음. Salmonella 균의 vi 항원과 같은 L 균체표면항원이 있고, 생물형은 색소 내성과 H 2 S 생성에 의하여 감별 이 가능함(한국수의공중보건학회, 2004, 표 2-17). Brucella 균은 생물학전의 병원균으로 사용될 가능성이 높아 문제가 되고 있음. 표 Brucella species의 특성 및 병원성 균 종 숙 주 동물 C O 2 요구성 H 2S 요구성 B F 내 성 T h i o n i n e 내 성 인체 병원 성 임상 질 병 B. melitensis 산양, 면양 강 중증, 급성질환, 화농성 합병증 B. abortus 소 약 경증, 화농성 합병증 (드물다) B. suis 돼지 - + ± - 중 화농성, 괴사성 질한, 만성질환 B. canis 개 약 경증, 화농성 합병증 (드물다) BF: Basic fuchsin 구강점막, 안점막 또는 피부찰과상을 통하여 체내로 들어가지만 호흡기로 침범하는지는 불명한데, 일 단 체내로 들어간 브루셀라균은 림프계를 거친 다음 몇 시간이 지나면 혈액에 나타나지만 이 때 다핵구 또는 단핵구로 식균됨. 식균한 세포들은 림프절, 간장, 비장, 골수로 가지만 브루셀라균은 세포 내에서 죽지 않고, 증식하여 결국은 식세포가 파괴되고 이 때 방출된 브루셀라는 다시 망내상피세포 (reticuloendothelial cell)에 의하여 식균되고, 이 세포 내에서 수주일 내지는 수개월 동안 살게 되며 면 역되지 않은 숙주에서는 이러한 식균-방출-식균이 반복되면서 과립종(granuloma)이 생김(정희영과 전 종희, 1987). 나. 저 항 성 열과 산에 중증도 감수성을 보이지만, 우유 내의 균은 저온멸균(pasteurization)에서 15분 내 에 살균됨. 브루셀라 균종은 직사광선에 5시간, 동물의 요중에 4일간, 실온에 5일간, 유산된 태아에서 75 일, 오염토양에서 37일간 생존이 가능하고, 우유의 ph가 5.28 이상에서는 증식하지만, ph 4.6 이 하에서는 24시간 내에 사멸함. 우유 중 1개월, 버터에서 25일, 해수 중 25일간 생존함(최철순, 95

102 2002). 3% 페놀, 3% 크레졸, 2% 가성소다, 3% 석탄산, 0.1% 승홍수, 70% 알코올 액에서 5분 내에 사멸함(한국수의공중보건학회, 2004). ( 2) 임상 적 특 성 가. 동물 1 감염동물 감수성 동물은 혈청 속에 비병원성 R형의 증식을 억제하는 반면 병원성 S 집락의 증식을 도와주는 globulin과 lipoprotein을 갖고 있지만, 저항성 동물은 이러한 인자가 없기 때문에 이러한 동물에서 신속 하게 비병원성 변이가 생김. 이 균은 혈청과 식균세포에 저항을 나타내는 세포 내기생성 병원균임. - B. melitensis : 산양, 면양, 소, 말, 돼지, 닭, 개, 산토끼 - B. abortus : 소, 말, 돼지, 닭, 양, 낙타, 물소, 산토끼, 개, 햄스타, 들쥐, 사슴 - B. suis : 돼지, 소, 말, 닭, 산토끼, 개 - B. canis : 개 2 주증상 소, 돼지, 면양, 산양에서 유산증, 망상내피계, 요도 생식기, 골 등에 만성 감염증을 유발. 수태한 동물은 자주 태반염으로 유산을 일으키며, 감염동물은 유선이 침습되므로 병원균이 우유로 배설되므로, 가축의 유산 및 유분비량과 식육생산의 감소로 경제손실이 클 뿐 아니라 공중보건 상 중요 함(최철순, 2002). 모든 동물에서 가장 중요한 증상은 유산 또는 조산으로 각 동물별 임상적 특성은 다음과 같음(Child & St r i ck l an d, 2000). 소 - 주로 B. abortus에 의한 감염임. 아형에 따라 세계적인 분포가 다름. 예를 들어 동부 아프리카 지역에 서는 type 3, 미국에서는 type 1, 2, 4, 라틴 아메리카 지역에서는 type 1, 2, 3, 4, 유럽에서는 type 5가 분리되고 있음. - B. suis와 B. melitensis에 의한 감염은 다른 동물과 관련이 있을 때 가능하며, 증상이 그렇게 심각하 96

103 지는 않음. 그러나 사람에서 이러한 다른 균에 의해 감염된 소의 우유를 먹고 감염되게 되면 강한 병원 성 때문에 심각한 공중보건학적 문제가 발생할 수 있음. - 자연 상태에서 잠복기를 추정하기는 어렵고, 태아의 발달과 긴밀한 연관이 있어, 임신기간이 길수록 잠복기가 짧아지는 경향이 있음. 혈청학적 잠복기는 몇 주에서 몇 달 정도로 보고되고 있음. - 주요 증상은 유산, 조산, 사산, 우유 감소, 생식기 감염 등이며, 유산은 임신 후기에 발생함. 그러나 임 신하지 않은 암소 또는 임신 전 감염이 된 경우는 유산을 하지 않는 경우가 많음. 수소의 경우 고환 또 는 생식기 감염이 발생하여, 고환이 커지고, 불임이 되지만, 암소보다 감염에 대한 저항성이 큼. 돼지 - 주로 B. suis에 의한 감염임. 라틴 아메리카 지역에서는 type 1만이, 미국에서는 type 1, 3이, 유럽에 서는 type 2가 중요한 역할을 함. 이중에서 type 1과 3은 돼지와 돼지 사이에 직접적으로 전파가 가능. 반면에 type 2는 유럽 산토끼(Lepus europaeus)에 의해서 전염됨. - 유산, 불임, 자궁내막염, 약한 돼지 출산, 고환염, 부고환염, 관절염 등의 급성 증상 유발. 유산은 임신 후반기에 일어나고, 성숙한 암퇘지의 경우 거의 두 번째 유산은 하지 않으며, 성 성숙이 되기 전 감염될 경우에도 유산을 하지 않음. - 젖먹이 돼지에서는 거의 증상을 남기지 않는 경우가 많음. 감염된 돼지에서 여러 장기와 조직의 농양 이 관찰되고, 척추염도 관찰됨. 생식기 감염의 경우 암퇘지는 숫돼지보다 훨씬 더 짧은 기간 내에 회복 되고, 숫돼지는 일생 동안 지속될 수도 있음. 특이항체의 상승기간이 짧기 때문에 유사산이 있을 경우 즉시 혈청반응을 행하고, 반응돈은 균검사 를 하며, 감염균종과 형을 확인함(수의전염병학교수협의회, 2002). 염소 - B. melitensis에 의해 주로 감염되고, 다른 동물의 증상과 유사함. 주증상이 유산은 임신 3~4개월에 자주 일어남. 물주머니(hygroma), 관절염, 척추염, 고환염 등이 관찰됨. 다른 동물에서와 달리 암염소의 유방염이 대표적인 처음으로 나타나는 증상임. - 최근 라틴 아메리카를 비롯한 일부 지역에서 염소의 증가는 감염의 확산과 관리에 중요한 요인으로 대두되고 있음. 염소를 방목하는 환경이 열악하고, 염소 주인들의 관리에 대한 인식이 부족하기 때문에 감염의 위험성이 높음. 양 - 고전적인 B. melitensis에 의해 주로 감염되고, 염소와 유사한 증상을 가지지만, 감염에 저항성이 높 고, 유산도 염소보다 흔하지 않음. 97

104 - 숫양의 부고환염은 B. ovis에 의해 발생. 주로 한쪽에만 감염이 됨. 섬유화에 의한 고환의 위축을 관 찰할 수 있음. 그러나 감염된 숫양에서 균은 분리하였지만 고환의 병변을 잘 관찰할 수 없는 경우가 많 음. - 주요 증상은 파행, 식욕부진, 설사, 유방염 등의 경증으로 경과하지만, 부검에서 간장출혈, 비장종대, 복부림프절 종창 등의 소견 관찰. 말 - B. abortus, B. suis에 의한 감염. 계갑루(poll-evil) 누공을 특징적으로 관찰. 유산은 드뭄. - 말의 감염은 주로 소나 돼지로부터 이루어지고, 말로부터 소를 감염시킬 수도 있지만, 말 사이의 감염 은 알려져 있지 않음. - 말은 감염에 강한 저항성을 가지고 있음. 사람은 누공을 통하여 감염이 가능함. 개와 고양이(문진산 등, 1999a; 문진산 등, 1999b; 백병걸 등, 2000; 최철순, 2002) - B. abortus, B. suis, B. melitensis에 의한 감염으로 산발적으로 발생. 주로 감염된 음식을 통해 감 염. 증상이 심하지는 않지만, 간혹 열, 수척, 고환염, 발기부전, 관절염, 유산 등의 심한 증상도 발생. 자연 치유 되며, 개 사이의 전파는 드뭄. - 전 세계적으로 문제가 되고 있는 감염은 주로 B. canis에 의한 것임. 증상은 지속적인 무열성 균혈증, 태아 사망, 유산, 전립선염, 부고환염, 고환 피부염, 림프염, 비장의 염증 등이 있음. 유산은 임신 50일에 잘 발생함. - 사람에서 문제가 되고 있는 균은 B. canis임. 개를 키우는 가족들뿐만 아니라 사육사에서도 발생. 기타 포유류 - 버팔로, 야크, Old world 낙타, 단봉 낙타(dromedary), 미국 camelidae, 알파카(alpaca) 등에서 B. abortus에 의해 발생하며, 소의 감염과 증상이 유사. 야생동물 - 다양한 종에서 다양하게 발생함. - 예를 들어 B. neotomae의 병원소인 미국의 사막에 사는 쥐, 케냐의 설치류 등에서는 B. suis를 분 리한 적이 있음. 유럽 토끼의 경우 B. suis를 돼지에게 전파시키는 역할을 함. 알래스카의 순록 (caribou)는 B. suis를 사람과 개에게 전파시킴. 가축에서 야생동물로도 전파가 가능함. - 밍크 또는 여우같이 털을 이용하는 동물에서는 감염된 동물의 가죽을 다룰 때 감염이 가능. 98

105 - 진드기는 브루셀라균을 오래 보유할 수 있고, 사람이나 동물에게 전파가 가능함. 그러나 진드기로부터 균을 분리했을 때 소수의 균만 분리되었기 때문에 브루셀라 균의 전파에 진드기 같은 절지동물의 역할 은 그리 크지 않을 것임. 가금류 - 가금류에서는 흔하지 않음. 증상은 체중 감소, 계란생산 감소, 설사 등이 있으며, 질병이 급성으로 경 과함. 자연계에서 가금류는 감염을 지속시키는 역할은 하지 않음. 개 브루셀라증(Canine brucellosis) Brucella canis에 의한 개의 감염병이며, 유산 및 수캐의 생식기병변이 주요 증상으로 B. abortus, B. suis, B. melitensis의 감염도 인정되고 있음(수의전염병학교수협의회, 2002). 미국에서 주로 개 사육장을 중심으로 1964년에 유산이 다발하였고, 1966년 Carmichael에 의하여 원인균이 분리됨. 우리나라에서도 개에서 B. suis를 분리한 바 있음. B. canis는 브 루셀 라 속의 0.5~ ~ 1.5 μm 크 기의 그람 ( -), 비 운동성 의 호 기성 소간 균 이 며, 브루셀라 배지, 혈청가 tryptone soy배지 등에서 37 에 잘 발육하고, 3~5일에 직경 1~ 1.5mm의 반투명 소집락을 형성하며, 직경 3mm정도에 달하면 mucoid상으로 됨. 개가 자연숙주이며, 북아메리카에서는 개과를 중심으로 한 야생동물에서 항체가 검출되고 있으며, 사람에 감염 사례가 있으나, 파상열같은 심한 사례는 없음. 개 사육장에 보균견이 도 입되면, 유행할 수 있는데, 경구, 교배에 의하여 직접감염, 오염환경으로 부터의 간접감염이 일어남. 일반증상은 거의 없으나, 임신 후기의 유사산, 수캐의 전립선, 부고환, 정소 등의 종대, 위 축, 정액 성상의 악화 등이 있고, 감염 후기에는 수막염, 척추증, 포도막염도 일으킴. 개 브루셀라증의 진단은 세균학적, 혈청학적, 그리고 분자생물학적 방법 등이 있으며, 이중 혈청학적 진단용 항원으로 B. canis를 이용한 2-mercaptoehtanol tube agglutination test (2ME-TAT)와 2-mercaptoehtanol rapid slide agglutination test (2ME-RSAT)가 알려져 있 음(백병걸 등, 2000). 개 브루셀라증에 대해 백신을 투여하는 방법은 현재 예방약에 대한 효과감소 및 백신접종 시 혈청학적 검사방법으로 자연 감염균과 백신균과의 구별을 하지 못하는 점 등 여러 가지 문제점으 로 인하여 현재 살 처분 하는 방법과 장 기간 의 항 생제 치 료 요법이 대부분 의 국가에 서 선택되어 사용되고 있음(문진산 등, 1999a). 99

106 나. 사람 균종별 인체감염의 발생력은 B. melitensis가 가장 높고, B. suis 및 B. abortus, B. canis의 순으 로 높음. B. abortus와 B. canis는 화농병소를 형성하지 않고 경증으로 경과하지만, B. suis는 조직손상이 심 하고 만성으로 경과하며, B. melitensis는 가장 흔한 병원체이고 식균세포 내에서 생존하므로 중증으로 경과함. 감염환자의 20~60%에서 골 관절 합병증이 발생하는데, 천 장골염이 가장 빈번하고, 고환염과 부 고환염 등 비뇨생식기의 침범도 2~20% 정도임. 브루셀라증을 치료하지 않을 경우 치명률은 2% 이하 이고, 주요 사망 원인은 B. melitensis 감염에 의한 심내막염이 됨(김정순, 2001; 최철순, 2002). 불현성 감염이 된 적이 있으며, 급성, 만성, 그리고 국소적 감염의 형태로 증상이 나타남(김정순, 2001). 1 급성형 잠복기는 평균 10일(7-21일)로서 갑자기 또는 서서히 시작하지만 어느 시기에 갑자기 오한 전율이 나거나(60-70%), 또는 오한이 나고(90%), 의 열이 나면서 땀을 심하게 흘림. 초기 증상은 감기 와 유사함(김종만과 김옥경, 2000). 환자의 1/2-2/3에서 두통, 요통이 생기고 몹시 피곤해 하며, 1/5에서 무릎, 어깨, 팔꿈치, 발목 등의 관절이 아프고 체중이 감소함. 일부 우울증이나 신경쇠약이 생길 수 있음 (정희영과 전종휘, 1987). 일반적인 증상으로는 불면증, 발기부전, 변비, 식욕부진, 두통, 관절통, 권태 등 이 있고, 신경계에 영향을 끼침(C DC, 2004). 미국에서 환자 192명에 대한 임상증상의 발현율은 발열(93.3%), 발한(73.4%), 오한(71.4%), 파동열 (70.3%), 쇠약(68.8%), 권태(67.2%), 전신통(59.4%), 두통(49.5%)의 순이었고, 1970년 202명의 인체감 염의 직업별 분석에서 생유육 가공인(58.9%), 양축가(9.4%)에서 높았음. 의학적 소견은 심한 전신 증세에 비하여 대단치 않고, 비장, 목, 겨드랑이의 림프절이 커지는 환자가 있으며, 백혈구 수는 정상이거나 감소하고 다핵구는 감소함. 대부분 2주 내 이러한 증세가 없어지지만 일부 불규칙한 발열이 수일간 계속되고 땀이 많이 나고, 아 침에는 정상인 사람이 1-2시간 일을 하면 피곤하여 일을 못할 정도가 됨. 이러한 증세는 수 개월간 계속 되지만(소위 파상열, undulant fever) 특기할 만한 의학적 소견이 없어서 진단되지 못하여 환자는 신경 질이 되고 안정을 잃게됨. 이러한 증세가 3-6개월 계속되다가 80% 정도는 자연 치유되지만, 나머지는 1-2년간 더 지속되면서 다양한 합병증이 발생함. 100

107 2 만성형 급성형의 약 20% 는 만성이 되며, 과민반응과 관련이 있음. 만성이 되면, 몸이 피곤하고, 두통이 있고, 땀이 많이 나고, 우울증, 무력증, 발기불능, 불면증이 생기고, 때로는 간장, 비장, 생식기, 척추, 장관골 등 에 농양이 생김(정희영과 전종휘, 1987; Hoover & Friedlander, 1997). 합병증으로는 뇌염, 뇌막염, 말초신경염, 척추염, 화농성 관절염, 심내막염 등을 유발함(Sauret & Vi l is so v a, 2002). 3 국소 감염증 브루셀라 균은 침입 문호에서 림프관을 통하여 국소림프절을 거쳐 흉관으로 들어가서 혈류를 따라 실질장기에 침입하게 되고, 조혈계, 혈관, 간, 비장, 뇌막, 시신경, 척추, 포도막 등과 육아성 결절과 농양을 형성함(표 2-18). 소화기계 : 70%정도까지 발현할 수 있으며 오심, 구토, 변비, 설사, 복통 등의 급성 장염의 형 태로 올 수 있으나 증상은 경한 편. 간담도계 : 간염이 브루셀라증에서 거의 대부분에서 발생할 수 있으나 간효소 수치는 경하게 상 승하며 심 한 경우 간농 양이 발생. 근골격계 : 관절염은 환자의 30~40%에서 발생하며 대개는 비대칭적으로 슬관절과 고관절, 견관절 등을 주로 침범. 골수염은 주로 척추에 흔하며 요추, 천추가 가장 흔한 부위. 신경계 : 흔하지 않지만 심각한 합병증으로 뇌수막염, 뇌염, 뇌농양 등이 발생 가능. 심혈관계 : 심내막염이 2%미만에서 발생하고 브루셀라와 관련된 사망의 가장 중요한 원인이 되며 또한 각 혈관에 동맥류가 발생할 수 있음. 호흡기계 : 도축장 종사자에게서 비말 감염이 흔하며 감기증상에서 기관지염, 폐렴, 폐농양에 이르 기까 지 다양. 비뇨기계 : 부고환염 및 고환염과 드물게 전립선염이나 신장염이 합병됨. 혈액 및 골수 : 많은 수에서 육아종이 골수에서 발견하며 일부에서 빈혈, 백혈구 감소증 및 혈소판 감소증이 발생. 그 밖 : 가축에게 브루셀라 예방접종 시 생백신 액이 결막에 튀어 결막염, 각막염 및 각막궤 양 더 나아가 포도막염(uveitis), 시신경염 등으로 발전할 수 있으며 드물게 전신으로 퍼지기도 함. 피부증상은 흔하지 않고 일시적인 홍반이나 구진, 궤양의 형태로 나타남. 101

108 표 사람 브루셀라증의 임상적 특성 O r g a n s C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n G a s t r o i n t e s t i n a l s y s t e m nausea, vomiting, constipation, diarrhea, abdominal pain H e p a t o b i l i a r y s y s t e m slight increase of hepatic enzyme, liver abscess M u s c u l o s k e l e t a l s y s t e m arthritis in knees, hip, shoulder joint, 30% of patient osteomyelitis in lumbar or sacrum N e r v e s y s t e m meningitis, encephalitis, brain abscess C a r d i o v a s c u l a r s y s t e m endocarditis (2%), aneurysm in artery, most important cause of death R e s p i r a t o r y s y s t e m infected by droplet in a slaughterhouse, bronchitis, pneumonia, abscess U r i n a r y s y s t e m epididymitis, orchitis, prostatitis, nephritis H e m a t o p o i e t i c s y s t e m granuloma in bone marrow, anemia, leukopenia, thrombocytopenia O t h e r s conjuntivitis, keratitis, coneal ulcer, uveitis, optic neuritis 대개 급성이 1개월 이상 계속되는 아급성형에서 균혈증의 결과로 생김(정희영와 전종휘, 1987, 표 2-19). 표 사람 브루셀라증의 장기별 증상 부위 빈 도 ( % ) 심혈관계(심내막염) 20 골, 관절 20 호흡기(폐, 흉막) 15 기타(비장, 담낭, 림프절 등) 15 비뇨생식기(요로, 신장, 난소 등) 12 신경계 10 농양 8 브루셀라증은 임상적으로 고열이 나는 다른 발열성 질환과의 감별이 어렵기 때문에(정희영과 전 종휘, 1987), 임상 의사가 오진하기 쉽고, 발생률이 높은 농촌 지역은 의료시설이 부족하여 발견되지 않는 경우가 많을 수 있음(임현술과 김홍환, 2003). 우리나라에서 2002년부터 2003년까지 발생한 환자 중 17명의 임상증상은 발열, 전신 쇠약감이 가장 많았고, 근육통과 체중감소가 뒤를 잇고 있음(질병관리본부, 2004b, 표 2-20). 증상의 지속 기 간은 7일에서 길게는 180일까지 응답하였으며, 감기 몸살 등을 보이는 비특이적인 증상을 브루셀라 증으로 인식하지 못해 정확하지 못하였음. 102

109 표 국내 브루셀라증 환자의 임상증상(2002년 1월 ~ 2003년 12월, N=17) S y m p t o m s N o. o f p a t i e n t P o s i t i v e r a t e ( % ) Fever Malaise M y al g ia We ig ht l o s s Arthralgia Headache Chill Anorexia Night sweat Dizziness ( 3) 역 학적 특 성 가. 브 루 셀 라 증 의 역 사 Brucella에 의한 동물의 생식비뇨기 감염증은 예부터 잘 알려져 있었지만, 사람도 문제가 된다는 사 실이 알려진 것은 19세기 말임(정희영과 전종휘, 1987; 최철순, 2002; 김종만과 김옥경,2000). 1861년에 Malta 섬의 영국육군의무실에서 외과의사로 근무하던 JA Marston은 자신이 브루셀라증 (지중해 위장간헐열)에 감염되어 본인의 임상증상을 기술한 바 있음. 외과의사 David Bruce도 Malta 섬에서 브루셀라증으로 사망한 5예의 비장을 검사하고, 1887년에 염색 특성과 평판배양법을 최초로 기 술하고, 세균을 분리하여 Micrococcus mellitensis라고 명명하였음. B r uc e는 분리균을 원숭이에 접종 하여 감염시키고 병원균을 간과 비장에서 재분리하였는데, 그의 업적을 기념하여 후에 Brucella mellitensis로 명명하였음. 1897년에 외과의사 Hughes는 Mediterranean, Malta or Undulant Fever 라는 저서에서 Malta 브루셀라증의 임상경로와 병리에 대하여 기술하였고, 1897년에 Wright와 Semple은 Bruce의 micrococci"사균체를 이용하여 균체응집반응법으로 항체를 검출하였음. Zammit는 Malta 섬 내의 산양의 과반수가 항체를 갖고 있다는 것을 알게 되었고, Horrocks, Zammit 및 Kennedy는 말타섬 산양의 혈액, 산양유 및 소변에서 균체를 분리하였음. 특히 Zammit은 병원균을 건강한 산양에 먹여 감염되는 것을 확인하였음. 1907년에 선원 Nicholson이 신선한 말타 산양유를 마시고, 브루셀라증에 감염되어 산양유를 통한 섭식감염이 확인되었고, 산양 66두를 구입하여 New York으로 수송하면서 신선한 양유를 마신 대부분 의 선원이 감염되었는데, 산양에 대한 혈청학적 검사에서 32두가 항체 양성이었음. 1895년에 Copenhagen의 Bang 교수는 B. abortus가 소에서 전염성 유산을 일으킨다는 것을 최초 103

110 로 보고하였는데, 소의 유산은 태아막과 자궁벽 사이에 심한 젤라틴양 삼출액을 동반하는 태반염에 의하 며 젤라틴 삼출액 속에 무수한 그람음성 소간균을 발견하고, 균을 분리하여 임신한 소에 재감염에 성공 하였음. 1918년에 Evans는 B. abortus와 B. melitensis 사이에 유사성을 보고하고, 인체감염은 신선한 우 유를 통하여 전염된다고 주장하였으며, 1914년에 Traum은 유산된 자돈에서 B. suis를 최초로 분리하 였음. 1919년에 Theobald Smith는 유산은 감염태반의 태아 융모막 상피세포세포질 내에 B. abortus의 유주에 의한 것이라고 보고하였고, 1911년에 Schroeder와 Cotton은 건강한 소의 우유에서 B. abortus 를 분리하였음. B. suis는 B. abortus 보다 사람에서 더 병원성이 있는데, 1931년에 Hardy 등은 Iowa주의 300예의 인체감염에서 35예는 감염돈과 접촉한 사람에서 B. suis에 의한 것이라고 보고하였음. 1964년 Carmichael은 beagle hound 개에서 B. canis 감염증의 유행을 보고하였는데, B. canis는 실험실에서 감염된 개와 접촉으로 감염되지만, 인체감염증은 경미하며 전염성이 없음. 나. 세계 적 인 발 생 1 동물 전 세계적으로 발생하고 있으나 질병 발생률 또는 유병률은 나라마다 크게 차이를 보이고 있으며, 지 중해 연안, 아라비아반도의 사우디아라비아 등에서 가장 많이 발생하고, 인도, 멕시코, 그리고 중남미 등 지에서도 많이 발생하고 있음(Corbel, 1997; Child & Strickland, 2000). 핀란드, 노르웨이, 스웨덴, 덴마크, 네덜란드, 벨기에, 스위스, 독일, 오스트리아, 헝가리 등의 국가에 서는 브루셀라를 박멸하였고, 미국을 비롯한 오스트레일리아, 영국, 캐나다 등은 현재 거의 박멸 단계에 근접해 있음. 아시아 지역에서는 북한(1959), 파우아 뉴기니아(1974), 이스라엘(1984), 필리핀(1989), 요 르단(1992), 일본(1992), UAE(1992), 등에서 박멸을 선언함(Corbel, 1997, 표 2-21, 2-22). 돼지 브루셀라증은 드물며, 오세아니아, 유럽, 아시아에서 산발적으로 발생함. 특히 라틴아메리카 지 역은 돼지 브루셀라의 유병률이 높음. 그러나 종교적인 문제로 대부분의 이슬람 국가에서는 돼지 브루셀 라증이 없음. 염소와 양 브루셀라증은 지중해 연안, 러시아 남동지역, 몽고, 중동 등에서 많고, 라틴아메리카 지역 에서는 염소에서 B. melitensis의 유병률이 높으나, 미국을 포함한 다른 아메리카 지역에서는 염소 브 루셀라증의 발생은 없음. 개에서 B. canis의 감염은 거의 모든 국가에서 발생하며, 유병률은 국가 간에 다양함. 일반적으로 집 에서 키우는 개보다 야생 개가 유병률이 높음. 104

111 표 아시아 지역의 동물 브루셀라증,1994 표 소 브루셀라증 박멸 국가,

112 2 사람 세계적으로 발생하고 있으며, 연간 50만 명의 브루셀라증이 발생함. 특히 유럽의 지중해 연안 국가와 북 동 아프리가, 중동 국가들, 인도, 중앙아시아, 중 남미 국가, 멕시코 등에서 빈발함(김정순, 2001). 동물 병원소가 중요한 역할을 하기 때문에 주로 도축장 종사자, 수의사, 농부 등 감염된 동물과 이들 의 조직을 다루는 사람들에서 발생하는 직업병으로 남자에서 많이 발생하며, 염소, 양, 소의 소독되지 않 은 젖이나 젖으로 만든 치즈를 먹고 산발적, 또는 집단적으로 발생할 수 있으며, 개를 취급하는 사람들 에게 B. canis 감염이 발생할 수 있음(김정순, 2001). 특히 브루셀라균을 배양하는 실험실 근무자들에서 감염이 많은데, 미국에서는 매년 십만 명당 0.04건 이 발생하고 있음(Hoover & Friedlander, 1997). 일반적으로 B. suis 및 B. abortus에 의한 감염은 직업성으로 잘 발생하고, B. melitensis에 의한 감염은 일반인들에서 발 발생함. 그래서 사람의 브루셀라증은 염소 또는 양에서 B. melitensis의 감염 이 높은 지역에서 유병률이 높음. 주로 라틴아메리카 지역, 지중해, 이란, 러시아 남서쪽, 몽고 등에서 사 람 브루셀라의 발생이 높음(C hi ld & S tr i c kl a n d, 2000). 미국에서는 국가 감시체계를 운영하고, 가축을 철저히 관리하여 1970년대 중반 이후 감소하는 경향 을 보이고 있으며, 연간 100~200예 미만(0.5례/10만 명)이 보고 되고 있음(그림 2-9 ). 그림 2-9. 미국의 브루셀라증 환자 발생 현황(CDC, 2004) 다. 국내 발 생 1 동물 106

113 소 - 우리나라 최초 발생은 확실하지 않으나 1944년 임상적으로 의증을 관찰하였다는 보고(전윤성, 19 66) 와 1947년에 안양, 서울 지역 젖소에 대한 응집반응에서 양성을 보여 발생이 추정되지만, 1955년 미국에 서 도입된 165두의 젖소에 대한 혈청학적 검진에서 2두가 양성 반응을 보인 것이 최초의 보고임(박용재 와 이원창, 1971; 최철순, 1986; 최철순, 2002) 년 571두의 젖소 중에서 6.7%( 젖소 10만두당 두)에 해당하는 높은 혈청반응 양성률을 나 타냈으나, 그 후 계속적인 하강으로 1960년 10만 두당 두, 1964년 39.3두, 1968년에는 발생이 없 었음 년 발생한 젖소 브루셀라증 9두 중 7두는 서남지역(전라도와 충청도), 2두는 서울 지역에 서 발생하였음 년부터 혈청 검사를 실시하면서 양성우를 살처분하여, 1968년 이후 양성우가 없다가 1973년 8월 제주도에서 젖소 6두가 죽은 것으로 되어 있음. 1994년 제주지역 축우 48,909두 중 70두가 양성으로 판 정된 적이 있음(임윤규 등, 1995a). - 원인균은 1960년 사천 양돈장에서 B. suis, 제주 목장 유산 태아에서 B. abortus를 분리함. - 소에서 발생한 브루셀라증의 연도별 현황은 1955년 2두를 시작으로 1985년 전까지 100두 미만이었 다. 1990년 들어 500두를 넘어 1994년 501두, 1995년 322두, 1996년 620두, 1997년 912두, 1998년 988 두, 1999년 666두, 2000년 1,375두, 2001년 806두, 2002년 940두, 2003년 1,088두 및 2004년 4,067두임 (최철순, 1986; 최철순, 2002; 표 2-23, 그림 2-10), 2000년 이후는 국립수의과학검역원 AIMS(Animal Infectious disease data Management System 자료임. 표 국내 소( 牛 ) 브루셀라증의 연도별 발생 현황( ) 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 연도 발 생 두 * 1, * * * 1, * 4, * 국립수의과학검역원 AIMS(Animal Infectious disease data Management System 자료 107

114 그림 국내 소( 牛 ) 브루셀라증의 연도별 발생 현황( ) 4,500 4,000 3,500 3,000 No. 2,500 2,000 1,500 1,

115 - 소에서 발생한 브루셀라증의 2000년부터 2004년까지 시 도별 현황은 충남 742두, 강원 679두, 경북 61 9두, 충북 548두, 경남 401두, 울산 39 4두, 경기 31 6두의 순임(국립수의과학검역원 AIMS(Animal Infectious disease data Management System 자료임; 표 2-24). 표 국내 소 브루셀라증의 연도별 시 도별 발생 현황( ) 연도 서 울 부 산 대 구 인 천 광 주 대 전 울 산 경 기 강 원 충 북 충 남 전 북 전 남 경 북 경 남 제 주 소계* , , , 우리나라 연도별 소에서 발생한 브루셀라병 현황 및 혈청응집검사 양성률은 표 2-25와 같음(최 철순, 1995; 임현술과 김홍환, 2003). 표 연도별 브루셀라 혈청응집검사 양성률( ) 연도 동물 의 종류 검사수 (두) 양성두수 (%) 수입 젖소 (37.5) 국내 사육 젖 소 ( 5.8 ) 한우 4, ( 3.6) 육우 (19.1) 수입 산양 1,127 11(1.0) 국내 사 육 산양 432 5( 1.2) 국내산 면양 181 1(0.5) 돼 지 2, ( 1.6) 1963 젖소 (6.3) 젖 소 67, ( 0.064) 젖 소 373, ( ) 젖 소 398, ( 0.415) 젖 소 205, ( ) 돼지 - 돼지의 브루셀라증은 사천 종돈장에서 돼지의 발생 수가 보고 되었음(1960). 개 109

116 - 1971년 8월 대구에서 55일째 된 새끼를 유산한 German shepherd의 태반에서 Brucella suis가 분리 동정되었고, 대구시 도축장에서 얻은 86건의 개에 대하여 항체검사에서 B. abortus에는 1예만이 80배 양성이었고, B. suis에는 3예가 160배, 8예가 80배 양성이었음(탁연빈과 전도기, 1972; 탁연빈과 공인기, 19 73) 년 4월 전남지역의 소형견 번식장에서 유사산이 발생하여 조사한 결과, 62두 중 33두(53.2%)가 혈청학적으로 개 브루셀라에 양성 반응을 보였으며, 33두 중 20두에서 B. canis가 분리되었음(문진산 등, 1999a; 문진산 등, 1999b). 2 사람 - 인체 감염은 1939년 서울에 살던 일본인에서 B. abortus가 배양된 적이 있음 년, 1988년에 각각 국립보건원에 브루셀라증의 혈청학적 진단으로 의뢰된 원인불명 발열성 환자 와 제주지역 목축 종사자 등 노출 위험군 425명과 44명을 대상으로 한 항체 보유 실태 조사에서 슬라이 드 응집시험법 및 표준시험관 응집시험(standard tube agglutination test: STA)의 양성 항체가 기준 인 1:160 이상인 사람이 14명이었음(국립보건원, 2003) 년~1996년 소 브루셀라증 다발생 지역인 제주도 주민 2,372명을 대상으로 한 브루셀라증 감염실태 조사에서 양성 항체가 기준 이상을 보인 사람 은 7명이었음(염준섭 등, 1998). 또한 2001년 K 도축장 종사자 174명의 브루셀라 항체가 조사에서 STA 항체 양성자는 5명이었으 며, 이들 중 4명은 효소면역 측정법(Enzyme-linked immunosorbent assay: ELISA)에서도 IgM, IgG 항체가 양성을 보인바 있음(국립보건원, 2003). 2002년 10월 경기 파주에 거주하는 41세 남자가 멸균처리를 하지 않은 생우유를 마시고, 발열 등의 증상을 보여 입원 치료를 받던 중 브루셀라증에 감염된 예를 국립보건원에서 보고하였음(국립보건원, 2002; 박만석 등, 2003). 2003년에는 전라북도 정읍시에서 사육하고 있는 한우 100여 두에서 브루셀라증이 발생하여 정읍시 보건소는 살처분된 환축과 접촉한 축주, 관리인, 수의사 등 17명의 혈액 검체에 대한 실험실 확인진단을 국립보건원에 의뢰하였는데, 그 결과 3명이 급성기에 비하여 4배 이상 항체가 상승을 보였으며, PCR 시 험에서도 유전자가 검출되어 현증 감염임이 확인되었음. 이들 중 1명은 혈액에서 B. abortus가 분리 동 정되었고(국립보건원, 2003), 결과적으로 2003년 16명의 브루셀라증 환자가 발생하였음(질병관리본부, 2004). 발생 지역은 전북 정읍시 12명, 경북 영천시 2명, 예천군 1명, 경기 광명시 1명이었음. 2003년 발생한 16명의 성별 연령별 분포는 남자가 13명, 여자가 3명이었고, 30대가 3명, 40대가 10 명, 50대가 3명이었으며, 직업은 축산업 8명, 수의사 4명, 기타 4명이었음. 2003년 브루셀라증 발생 월은 3월 3명, 5월 1명, 6월 1명, 7월 3명, 8월 1명, 9월 4명, 10월 2명, 11월 110

117 1명이었음. 2004년 브루셀라증 발생 환자가 48명이 보고 됨. ( 4) 국내 사 람 브 루 셀 라 증 의 역 학적 특 징 ( 2002년 1 월 ~ 2004년 1 2월 ) (질병관리본부, 2004a; 질병관리본부, 2004b; 질병관리본부, 2004c; 질병관리본부, 2004d) 가. 발 생 현황 2002년 젖소의 미 살균 처리 우유를 마셔 감염된 첫 환자가 보고 된 이후 브루셀라증 환자는 2003년 1 6명, 2004년 48명 으 로 보고 되 었 음. 소 브루셀라증이 2003년 1,088두수에서 2004년 4,076두수 발생하여 인수공통감염증의 밀접한 연 관성으로 해석 될 수 있으며, 3년간 신고 된 65명의 환자에 대한 역학 특성과 실험실 진단을 수행 한 결과는 다음 과 같음. 나. 역 학적 특 성 성 별 분포 는 남 자 57명 ( 87.7%), 여 자 8명 이었고, 연도 별 비 슷한 양상 을 보임. 연령별 분포는 40대가 34명(52.5%)으로 가장 높았고, 50대 19명(29.2%), 30-39세 6명(9.2%), 세 2명 ( 3.1%), 60-69세 2명( 3.1 %), 70-79세 2명( 3.1 %) 등 의 순이었 음. 지역별로는 2002년에는 경기 지역 한군데에만 국한되어 있었으나, 2003년에는 경기, 전북, 경북의 3 지역에서 발생하였고, 2004년에는 도시 지역인 대구를 포함하여 인천, 경기, 강원 등 11개 지역에서 발 생함. 3년간 보고 된 65명 환자의 지역별 분포는 경북과 전북이 14명(21.5%)으로 가장 많았고, 충남 8 명(12.3%), 강원 8명(12.3%), 경남 7명(10.8%), 충북 7명(10.8%), 경기 3명(4.6%), 인천 1명(1.5%), 대구 1명(1.5%), 제주 1명(1.5%), 전남 1명(1.5%)으로 나타남. 이러한 분포는 소 브루셀라 발생 지역, 발생두수, 발생 건수와 밀접한 관련이 있었음. 월별 분포는 연중 발생하여 특이한 사항은 없음. 직업별로는 축산업 48명(73.8%), 수의사 10명(15.4%), 기타 7명(10.8%) 등 고위험 직업군에서 주 로 발 생하였 음. 축산 부산물 시장 종사자가 감염된 가축과의 직접 접촉 없이 브루셀라증이 발생하여 이에 대한 역학 조사를 수행한 바 있음(정성주 등, 2004). 다. 임상 증 상 및 감 염 경로 임상적 특성으로는 발열, 오한 등의 감기 증세와 전신 쇠약감, 근육통, 체중감소를 호소하여 이 들이 주요 증상임을 확인 할 수 있었음. 111

118 감염 경로는 65명 전원이 해외여행 경력은 없었으며, 소분만, 유산된 소의 태반 접촉, 후산물 취 급, 후산물 섭취 등 작업 시 에어로졸 감염, 피부 노출, 섭취에 의해 감염된 것으로 조사되었음. 라. 진 단 및 치 료 실험실 진단 결과 표준 시험관 응집법 항체가는 65명 모두 1:160-1:5,120까지 나타났으며, ELISA(PANBIO, Australia)의 IgM도 모두 양성으로 나타나 현증 감염을 시사하였음. 또한 항생제 투여 후 모두 1:20-1:40으로 항체가가 감소되었지만, 이들의 항체가 추적 조사 결과, 항생제 투여 후 약 2개월에서 길게는 5개월에 걸쳐 서서히 떨어진 예도 있음. 의뢰된 혈액 검체로부터 배양된 15건의 분리주 모두 B. abortus로 확인 동정 되었으며, 이들 분 리주 대부분은 항체가 추적조사 초기에 배양되었음. 한편 Brucella 속 공통의 외막 단백 36 kda 및 16S rrna, 31kDa 막 단백을 코딩하는 유전자에 대한 PCR 결과 65건 모두 검출되었으며, 검출 시기는 항체가가 1:40-1: 80 이상일 때 유의한 결 과를 보였음. 112

119 ( 5) 생 물 무 기 미국의 질병관리센터와 미국 전염병 관리와 역학 전문가협회(APIC; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)는 생물테러의 가능성이 높은 전염병을 3개 군으로 구분하여 제시하였으며, 세계보건기구와 미국의 분류 근거를 참고로 하고, 우리나라의 현실을 감안하여 국내 생물 테러에 이용 가능한 위험인자를 선정 분류하였으며 그 결과를 다시 전문가 자문위원회를 거쳐 검증 확 정한 바 브루셀라증은 제 2급(Category B)에 속함. 제 2급(Category B) : 제 2급은 1급에 비하여 중등정도의 전파력 및 전염력을 보유하고 있는 병원 체들로 비교적 치명률은 낮은 특성을 가지고 있으며, 이들 2급 병원체에 의한 생물테러 예방 및 관리를 위해서는 특징적으로 전염병 통제소의 진단능력 및 전염병 감시체계의 강화가 필요함. 공기 중 전파가 용이한 브루셀라균의 특성 상 생물테러에 이용될 가능성이 높으며, 실제로 1942년 미국은 생물무기로서 B. suis를 개발하기 시작함. 이 균은 오래 동안 생존이 가능하고, 폭탄에 장착이 가능하도록 개발되었고, 년 사이에 동물을 대상으로 실제 시험을 하기도 하였음. 1967년에 생 물무기로서 브루셀라균의 개발을 종료하였고, 지금까지 실제 전투에서는 사용된 적은 없지만 이러한 일 련의 사실들은 브루셀라균이 생물무기로서의 사용될 수 있다는 가능성을 제기하는 것임(Hoover & Friedlander, 1997). 113

120 ( 6) 진 단 가. 동물 1 병원학적 진단 균 분리 재료로 유산태자의 위, 장의 내용물, 태반, 자궁삼출물, 유즙, 농양 등을 사용하며, 혈청 첨가 tryptose agar, Albimi agar 배지에 접종하고, 37, 10%, CO 2 조건에서 2~3일 배양. 재료의 일부분 은 기니픽에 접종하여, 병원균의 증명(형광항체법) 및 분리 또는 혈청항체 조사에 이용함(수의전염병학 교수협의회, 2002). 2 혈청학적 진단 이용되는 재료로 혈청, 전혈, 질점액, seminal plasma, 유청, 유즙 등이 있음. 항체검색법으로는 시험 관내응집반응, 평판응집반응, card test, rose bengal test, 보체결합반응법(Complex fixation test, CF test), Coombs test, ELISA, Milk ring test(mrt), allergic skin 반응, mercaptoethanol과 rivanol 반응 등이 있음. 우리나라에서는 현재 표준 혈청검사법으로 로즈 벵갈법 (Rose bengal test), CF 시험, 시험관 응집 반응법(Tube agglutination test)등을 이용하고 있음(국립수의과학검역원, 2002). 그러나 브루셀라균의 항원 구성이 타 세균들과 교차반응이 성립되고 있으므로, 국내에서는 Western blot 법을 이용한 특이항 원 단백질을 확인하는 연구(임윤규 등, 1995b), ELISA법의 개발(임윤규 등, 1993), 타 병원성 균간의 교차반응에 관한 연구(김병수 등, 1998; 백병걸 등, 1998) 등이 수행되었음. 우리나라에서 실시하고 있는 응집반응용 항원은 B. abortus 배양균을 0.5% 석탄산 첨가 생 리적 식염수로 희석한 균 부유액이며, 로즈벵갈 진단액은 균부유액에 rose bengal을 가한 농후한 균액 임. 평판응집반응(plate agglutination test)은 급속평판응집반응이라고도 하며, 검체인 혈청과 진단액을 유리판 위에 떨어뜨린 다음 잘 혼합하고, 4분 후에 4회, 8분 후에 4회 회전하면서 응집상을 검사. 양성 판정은 혈청희석 1:100 이상에서 응집이 있는 것을, vaccine접종한 소일 경우는 1:200에서 응집되는 것 이며, 의양성은 1:50(예방접종우는 1:100)에서 의응집 또는 응집되는 것을, 음성은 1:25(예방접종우는 1:50)에서 음성, 의응집 또는 응집되는 것으로 함. 시험관응집반응(tube agglutination test)에서의 항원은 B. abortus 균액을 사용 전 1:100으 로 희석하여 사용하며, 혈청은 평판응집반응에서와 같이 각 시험관에 넣고, 진단액은 각각 2 ml씩 넣으 면 1:25에서 1:200으로 희석되고, 잘 혼합한 후 37.5 에서 48시간 적용시킨 후 판정함. 114

121 Milk ring test(mrt)는 우유에 포함되어 있는 항체를 검출하는 일종의 응집반응이며, 소의 개체별 검사에 앞서 우군의 집단적 진단법이며, 집단유의 검사에 적합한 방법임. 그러나 저지방유, 초유, 탈지유, 균질유 등에는 응용할 수 없음. 진단액은 B. abortus 균주의 4% 부유액이며 hematoxylin으로 염색된 것임. 방법은 우유 1 ml에 진단액 한 방울(0.03 ml)을 섞고, 37 에서 한 시간 작용시킨 후 판독 함. 음성이면 크림층은 흰색이고, 우유층은 중등도의 푸른색이며, 양성이면 크림층은 항체의 양에 따라 옅은 푸른색에서 진한 푸른 청색이고, 우유층은 옅은 푸른색 또는 흰색임. 나. 사 람 임상적으로 고열이 나는 다른 감염증과의 감별이 어렵기 때문에 아침에 아무런 탈없이 출근한 사람 이 1~2시간 후에는 지탱하기 어려울 정도로 피곤하여, 귀가하는 생활을 며칠 동안 계속할 경우 의심(정 희영과 전종희, 1987). 최종 진단법은 결국 균분리이지만, 균분리 자체가 쉽지 않고, 특히 만성, 불현성 감염인 경우에는 거 의 불가능하기 때문에 보통 항체 수준을 측정하는 혈청학적 진단법이 널리 이용되고 있음. 혈청학적 진 단법에는 신속평판응집반응(rapid slide agglutination test, RSAT), 표준시험관응집반응(Standard tube agglutination test), 면역확산반응(agar gel immunodiffusion test), 효소면역학적반응 (enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA) 등이 이용되고 있음(그림 2-11 ). 그림 브루셀라증의 진단(Alton & Forsyth, 2005) 115

122 혈청에서 브루셀라 표준 시험관 응집법을 이용한 경우 항체가가 1:160 이상을 보이는 경우 양성으로 판정하며, 급성기와 회복기 혈청의 항체가가 2주 간격을 두고 4배 이상의 상승을 보이는 경우 확진할 수 있음. 그러나 질병의 초기 단계에는 민감도가 떨어진다는 제한점이 있으므로, 반복해서 항체가 검사를 실시하는 것이 중요함(Morta et al., 2003). 효소면역 측정법의 경우 브루셀라 IgM, IgG ELISA kit를 사용하며 현증 감염 여부를 판단할 때 시 행하는 추가적인 검사이며, 그 외에 혈액, 골수 및 침범 조직에서 세균을 분리하여 배양할 수 있는데, 배 양은 적어도 4주는 시행하여야 하고, 골수에서 배양률이 가장 높지만 검체 채취가 용이하지 않음(국립보 건원, 2003). 최근에는 PCR(Polymerase Chain Reaction)방법을 이용한 진단의 유용성에 대해서도 보고되고 있 고(표 2-26), Mo r t a 등(2003)은 PCR-ELISA의 유용성에 대해서 보고하기도 함. 급 만성 브루셀라증 에 대한 각 검사의 민감도와 특이도는 표 2-27과 같음. 표 혈액배양 및 혈청검사와 PCR의 비교(Nimri, 2003) R e s u l t o f t e s t S e r o * C u l t S e r o C u l t S e r o C u l t S e r o C u l t T o t a l PCR (+) PCR (-) T o t a l * Rose Bengal agglutination test (1:160) blood culture 표 브루셀라증 진단법의 민감도 및 특이도(Araj et al., 1986) Acute brucellosis Chronic brucellosis Test Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Blood and bone marrow culture Serum agglutination test: titer Enzyme-linked immunosorbent assay IgG 1,600 mg/dl IgM 100 mg/dl IgA 100 mg/dl 브루셀라증이 의심되면 질병관리본부의 리케치아과에 배양 및 항체검사를 의뢰할 수 있는데, 배양검 사를 위해서는 항응고제 처리한 혈액 5 ml를 12시간 이내에 4 를 유지하여 운송하고, 바로 운송하지 못할 경우는 영하 70 에 보관하는 것이 좋음. 항체검사는 2주 이상 간격의 혈청 각 1 2 ml를 4 를 116

123 유지하여 보내면 되는데, 직접 보내기 어려우면 보건소를 통하여 보내도 됨(국립보건원, 2003). 1 경 검 임상 검체(혈청, 골수, 감염조직)의 그람염색에서 그람음성 소간균 및 개량 항산성 염색에서 항산성 소간균을 확인함. 2 배 양 보강 혈액한천배지, MCA(3일 이상); 혈액배양(3~6주) 및 생화학적 동정: oxidase 양성, 색소 (thionin, fuchsin) 감수성 시험 3 혈청학적 진단 B. abortus 균체 항원에 대한 응집항체를 검출(1:80~1:160)하며 급성기와 회복기 혈청에서 항체가 4배 증가를 확인함. 현증 감염 여부를 판단할 때 브루셀라 IgM, IgG, IgA ELISA kit를 사용하여 추가 시험을 시행함 B. suis는 특이항원을 요구하고 있으나, 균체응집항체의 검출은 임상증상에 대한 보조진단으로만 사 용됨. ( 6) 전 파 가. 동물 동물에서 가장 중요한 경로는 유산이나 분만 후 자궁 분비물 속에 있는 병원균이 흘러나와 전파, 접 촉감염(생식기), 교미에 의한 경우 감염된 정액, 우유, 환경 혹은 감염동물의 생식기에 의함(김종만과 김 옥경, 2000). 축군에 신규전염은 감염된 가축의 구입에 의한 경우가 대부분으로, 현재의 진단법으로는 완벽하게 검출할 수 없기 때문에 구입 시 단 한번의 검사로는 충분하지 않음(김종만과 김옥경, 2000). 1 오염된 사료와 물을 통한 경구감염 2 결막, 유방, 교미, 인공수정을 통한 창상감염 3 흡혈곤충과 진드기에 의한 매개감염 117

124 나. 사 람 사람에게 전염은 감염동물과 접촉, 축산 식품의 섭식 및 비말 감염이 가능함(그림 2-1 2, 2-1 3, 2-14). 병원소는 주로 소, 돼지, 염소, 양 등인데 사슴, 물소 등도 감염될 수 있으며, 특히 개에서 항체 양성 률이 높음(Child & Strickland, 2000, 그림). 감염된 동물의 조직, 체액 등과 직접 접촉하거나 멸균처리가 되지 않은 유제품 등의 식품매개 감염 및 비말 감염이 가능함(김정순, 2001; 대한의사협회, 2002; 국립보건원, 2003). 국내에서도 정성주 등 (2004)은 감염된 가축과의 직접 접촉 없이 발생한 브루셀라증 환자 1예를 보고함. 1 인체감염의 침입문호는 장관(감염우유와 식육의 섭취) 2 점막(오염된 비말을 통한 흡입감염) 3 피부(감염동물 또는 조직과의 직접 접촉) 그림 브루셀라균의 전파(B. abortus) 118

125 그림 브루셀라균의 전파(B. suis) 그림 브루셀라균의 전파(B. melitensis) 119

126 ( 7) 치 료 방법 전 세계적으로 오래 동안 브루셀라증에 대한 치료를 연구하였음에도 불구하고, 아직 까지 여러 용법 간의 이견이 많은 실정임. 특히 브루셀라증의 치료에는 2가지 이상의 약물을 병용하며, 장기간 투약해야 한다는 특성이 있음(Co r b e l, 199 7; St r ai g ht & Ma r t in, 2002). 브루셀라증의 치료 방법은 첫 번째, 독시사이클린 200 mg을 하루 1번 6주간 경구투여 및 스트렙토마 이신 1 g를 하루 1번 6주간 근육 주사하는 방법이 있음. 두 번째, 독시사이클린 200 mg을 하루 1번 6주 간 경구투여 및 리팜피신 600~900 mg을 하루 1번 6주간 경구로 복용하는 방법으로, 세계보건기구에서 성인의 급성 브루셀라증 치료로 권고하는 방법임(WHO, 1986). 세 번째, 테트라사이클린 500 mg을 하루 4번 6주간 경구 복용 및 스트렙토마이신 1 g을 하루 1번 첫 3주간 근육주사 하는 방법이 있으나, 브루셀 라증의 가장 좋은 최신 치료는 독시사이클린(또는 테트라사이클린)과 스트렙토마이신의 병용치료라고 보고하고 있음(대한의사협회, 2002; S tr a i g ht & Mar t i n, 2002; Do g an a y & A yg e n, 2003, 표 2-28 ). 8세 이상의 환자는 doxycycline + gentamicin 또는 rifampin을 3~6주간 계속 투여하지만, 8세 이 하의 어린이와 산모는 TMP-SMZ ± gentamicin 또는 chloramphenicol ± gentamicin을 대용함. 골수염과 심내막염 등의 합병증이 있는 경우에는 리팜피신, 테트라사이클린 및 아미노글리이코사이 드계 항균제를 병용하며, 소아에서 합병증이 없는 경우는 리팜피신과 코트리목사졸 병용을 추천하고 있 음. 항생제 내성 브루셀라속 균도 있지만 임상적인 의의는 뚜렷하지 않음. 특이요법은 리팜핀, 또는 스트렙토마이신과 함께 독시사이클린으로 6주간 치료하는 것이 효과적임. 임상 증상이 없으나, 혈청 항체가로 진단되는 환자들(불현성 감염자)에 대해서는 약물치료를 하지 않 는 것이 원칙이나(C o r b el, 1 997; St r a ig h t & Ma r t in, 2002) 브루셀라 ELISA kit를 이용하여 IgM, IgA 항체가를 측정하여 재 감염 여부를 확인해야 함. 표 브루셀라증의 치료(Adapted Sauret & Vilissova, 2002) 120

127 ( 8 ) 예 방과 관 리 예방법으로는 브루셀라증이 우려되는 가축에 대해서 정기적(6개월 간격)으로 항체 검사, 우유, 유제 품에 대한 철저한 저온살균 실시, 어린 소에 대한 예방접종 실시, 애완동물의 정기적 혈청검사 검진, 수 입가축, 사료, 식육, 축산 부산물을 이용한 가공 비료에 대한 철저한 검역을 함(최철순, 2002; Do g a n ay & Ay g en, 2003; 국립보건원, 2003). 가. 동물 1 가축의 정기적 항체검사에 의한 양성우 검색 및 도태(6개월 간격으로 검진) 2 우유, 유제품의 철저한 저온살균 실시 3 어린 소(8개월령 이하의 소)에 대한 예방주사 실시(RB51 약독주 백신) 4 애완동물의 정기적 혈청학적 검진 5 수입가축, 사료, 식육, 축산부산물을 이용한 가공비료에 대한 철저한 검역 6 생육유의 식용을 금지함 7 위생관리를 위해 계절번식, 분만 전 소 격리, 자가 생산 장려, 무리를 작게 나눔, 소 구입은 공인된 목장에서 구입하고, 그렇지 않은 경우에는 시간을 두고 검사-재검사를 시행함(김종만과 김 옥 경, 2000). 121

128 C e r t i f i e d - f r e e h e r d ( U S D A, 2001 ) Beef herd; 매년 전두수에 대하여 2회 혈청검사 Dairy herds; 90일 간격으로 최소 4회 MRT 검사 후 90일 후에 혈청검사 발생지의 3가지 대책 음성 축군이 될 때까지 반복검사, 양성소 제거 성우백신접종 선택 축군의 완전 또는 부분 도태 완전도태의 장점 모든 전염원을 신속하게 제거할 수 있고, 30 60일내에 계획된 품종의 소 입식이 가능함. 검역 하에서의 여러 가지 제약이 없어 경제적인 이점이 있음. 완전도태의 단점 혈통 좋은 소를 없애게 되고, 현재의 가격보다 낮은 가격으로 도축을 함으로써 경제적인 손실 이 있을 수 있음. 적절한 대체 소 구입이 쉽지 않으며, 현금수입도 원활하지 않을 수 있음. 나. 브 루 셀 라 예 방접 종 1997년 11월 이전까지 우리나라에서는 소 브루셀라증이 소수 발생하였기 때문에 검사 후 살 처분 (Test and slaughter)정책을 실시하였지만, 이후 발생 두수가 급증하면서 1997년 11월 가축방역대책 위원회 에서 vaccination과 test and slaughter 정책을 병행키로 결정하였음. 이에 따라 야외감염 브루 셀라균과 항체검사에서 감별이 가능한 브루셀라 약독화 생균백신인 RB51백신을 채택하게됨(김종만 등, 2000a ). 국내 브루셀라 백신(RB51)의 안전성에 관한 연구에서 국내 도입된 소 브루셀라 백신 생산용 종균주 와 백신주는 B. abortus RB51이며, 유전적으로 정상이고, 균체 구조성분(OMP, LPS)의 변이는 없는 것으로 확인됨(김종만 등, 2000a ). 또한 마우스와 기니픽에 대한 안전성에서도 야외 병원성 브루셀라균 (상주)을 투여한 군에 비해 안전성이 높은 것으로 조사됨(김종만 등, 2000b ) WHO에서는 소 브루셀라 생균백신(S19)의 안전성 평가 기준으로 기니픽에 균을 CF U 근육 접종하고, 10일 후 비장 내 균수가 5 105C FU / g 이하로 감소하면 약독화 백신으로 안전성을 인정하고 있음(김종만 등, 2000b ). 각 백신의 종류별 특성은 다음과 같음(김종만과 김옥경, 2000, 표 2-29 ) 122

129 표 브루셀라 백신의 종류 백 신 균 주 유 래 / 특 성 백 신 형 태 적 용법/ 부작 용 진 단 효 과 소 B. melitensis예방위 기니픽과 소에 각 19회 3~6개월령 암송 해서도 사용 가능 계대하여 약독화 아지/1회 야외감염과 CMI/antibody, 종신면 smooth 형 성우감량 접종법 약독화 구별 불가능 역(5~ 6년 ) S CO2 불요구, i-erythritol (60일 후 검사 가능) 생균 백신 5~10% 소 65~95%방어효과(완 존재 하에 발육 억제, 기니 때로 사람과 동 에서 항체 지속 전; 6575%, 부분 ; 15~ 픽에 대한 병원성이 극히 물에 감염(전염성 20%) 낮음. 없음) 미국 19 40부터 사용 리팜핀 첨가배지에서 51 회 계대 배양하여, 약독화 인공접종 이외에 1996년부터 미국 및 약독화 야외감염과 R B 51 S2308 약독화 rough 형 는 사람에 감염되 일부 남미국가에서 사 생균 백신 구별 가능 i-erythritol 이용 유전자 지 않음 용 보유 2년간 면역지속 일령에 관계없이 S-19백신보다 면역효 45/ 20 기니픽에 20회 계대하여 생균/ 접종 가능 야외감염과 과 낮음 H - 38 약독화 사균백신 2회 접종(6~12주 구별가능 유럽에서는 사균백신 간격) 사용 다. 사 람 현재 법정전염병 제 3군으로 환자 및 의사환자 발생시 7일 이내에 관할 보건소에 신고하도록 되어 있으며, 신고를 위한 진단기준은 환자는 브루셀라증에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자임. - 검체(혈액, 골수 등)에서 균 분리 - 항체가의 4배 이상 증가 - 튜브 응집법 등으로 단일 항체가가 1:160 이상 의사환자는 임상적 특성 및 역학적 연관성을 감안하여 브루셀라증임이 의심되나 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자임(보건복지부, 2000). 사람에 대한 예방백신은 아직 개발되어 있지 않은 상태이며, 고위험군(축산업자, 수의사, 수육검사자, 도축장 종사자, 실험실 근무자 등)의 감염을 막기 위하여 고위험군이 일할 때 보호마스크, 보호 안경, 보 호 장갑, 보호복 등을 착용하여야 함(최철순, 2002; Do g a n ay & Ay g en, 2003; 국립보건원, 2003). 생우유를 마시지 말고, 도축장에서 도축용 소를 검사하여 브루셀라에 감염된 소를 폐사시킬 때까지 생 유제품 및 소 생고기(육회, 생간 등)를 되도록 먹지 않는 것이 안전함. 2005년부터 거래되는 소뿐만 아니라 도축용 암소에 대해서도 브루셀라 검사를 시행하기로 하여 앞으로 브루셀라균에 감염된 소가 판 매될 가능성이 거의 없음(농림부, 2005). 123

130 도축장 종사자 및 정육점 종사자에 대한 브루셀라 검사가 필요함. 국내에서는 정성주 등(2004) 이 축산 부산물 시장에서 연구를 수행한 바 있음. 1 환자, 접촉 자 및 환 경에 대한 조 치 환자 격리는 환자 상처의 분비물 격리가 필요하며, 다른 경우는 격리할 필요 없고, 환자의 화농성 분 비물과 이에 오염된 물품에 대한 소독이 필요함. 접촉자는 특별한 조치가 필요 없고, 공동 폭로원에 노 출된 사람은 질병발생 여부를 조사하여야 함(김정순, 2001). 검역이나 접촉자에 대한 예방접종도 필요 없으며, 감염원과 접촉자에 대한 역학조사를 실시하여 감염 의 근원을 찾아내고, 의심되는 동물을 검사하여 감염동물을 제거함. 특이 요법은 리팜핀, 또는 스트렙토마이신과 함께 독시사이클린으로 적어도 6주 치료하는 것이 가장 효과적임. 이들 중 약 5% 는 재발할 수도 있는데, 이는 내성이 생겨서가 아니라 남아있던 병변에 의한 것이므로, 동일 약제로 다시 치료하는 것이 좋음. 2 유행에 대한 조치 감염의 공동매개물을 먼저 찾음. 대부분의 경우 감염된 동물에서 짠 살균되지 않은 우유, 우유 가공 품이므로 살균을 하지 않는 한 생산을 저지하고 유통을 정지시킴. 라. 각 국의 브 루 셀 라 방역 대책 - 미 국의 동물 브 루 셀 라 방역 대책( B r u c e l l o s i s h a s p l a g u e d U.S. c a t t l e h e r d s f o r o v e r a c e n t u r y ) 을 중 심 으 로( 김종만 과 김옥 경, 2000) 세계 각 국에서는 브루셀라에 대한 방역대책을 수립하여 단계적으로 실시하고 있으며, 특히 미국에 서는 동물 브루셀라 방역대책을 통해 동물 브루셀라의 박멸 단계에 있음(그림 2-15). 124

131 ( 높 은 발 생 지 역 ) ( 낮 은 발 생 지 역 ) ( 중 등 도 발 생 지 역 ) 캐 나 다 뉴 질 랜 드 미 국, 호 주 브루셀라 백신 강제접종 도축검사 양성률: 15% 브루셀라 백신 자율접종 발생률: 7 10% 브 루 셀 라 근 절 대책 기 관 지 정 수의병리연구소: 진단 및 연구 식품생산/검사부: 출하 및 유통조절 축산물위생검사부: 도축의 검색 관 리 지 역 2% 이상 발 생 도축장, 가축시장, 목장 검진실시 백신접종 두수 검사 백신접종 중지 Test/Slaughter정책 Test/Slaughter 및 백 신접 종 병행실 시 축주 자원검사제 T e s t / S l a u g h t e r 및 동거 축 확 대검 사 이동가축 및 감염우려 도축검사 양성가축 검색 시 동거가축 전 두수 검사 근 절 대상 지 역 2% 이하 발 생 도축장, 가축시장, 목장 무작위 추출검색 백신은 선별접종 예 비 근 절 지 역 0.2% 이하 발 생 무작위 추출검색 백신접종 금지 축군의 감시적 혈청검사 근절지역 확대, 유지 그림 외국의 소 브루셀라증 방역 대책 125

132 그림 미국의 소 브루셀라 박멸 프로그램(USDA, 2005) 1 미국의 근 절대책 시 작 ; 1934년 미국은 매년 이 병의 근절노력으로 수백만 달러를 소비. 남부 6개주는 감염축군이 85% 이상이며, 매년 수천 두가 각지로 이동. 독우 예방접종과 축군의 철저한 위생관리가 최선의 예방, 관리대책. 2 브루셀라 발생에 따른 분류 비발생지역; 최소 12개월 동안 소 및 기타 가축에서 야외 브루셀라균 감염에 의한 발생이 없는 지역. Class A 지역; 감염률이 0.25% 이하. Class B 지역; 감염률이 1.5% 이하. 3 일반사항 인접축군; fenceline부터 1 mile 브루셀라에 노출된 소; 양성소군의 동거소, 우시장 등에서 양성소와 24시간 동안 접촉한 소, 최 근 유산 또는 출산한 양성소의 질점액/후산액과 24시간 이내 접촉한 소, 브루셀라 의양성소. 음성축군 인증 - 90일 이상 간격으로 최소 4회 이상 MRT에서 음성, 90일후 혈청검사서도 음성 개월 간격으로 최소 2회 이상 혈청건사서 음성(연속인증을 위하여 유효기간 종료 후 60일 내에 혈청검사로 확인-유효기간은 검사종료 시점이 아닌 기존 유효기간의 종료기간에서 시작). - 브루셀라 음성소군; 1년간 인정. 4 역학적 감시 양성소 발생목장에서 소를 구입한 목장, 접촉한 목장, 공동 방목한 목장 또는 이웃 목장(한 목장 126

133 이 발생하면 인접목장의소 20% 정도가 감염) ; Class A지역 내에서는 15일, Class B 지역에서는 45일 내에 검사계획 수립, 최소 2회 이상 혈청검사 실시(최종 검사는 양성우 제거 또는 음성확인 후 6개월). MCI reactor의 역추적 조사 ; 원인목장을 이동제한 시키고 추적검사 실시. 1차에서 음성인 경우 30 90일 후에 재검사 실시. 그 외에 역학적으로 감염 가능한 모든 목장 추적조사(entry test는 입식 30일 전에 실시). 5 개체표시 Official eartag; 알파벹과 숫자로 구성된 9단위 표시 (금속, 플라스틱). S-brand permit; 브루셀라 노출소, 검사받지 않은 소의 이동관리를 위하여 이동 시 5 5 cm 크기 의 S자를 미근 부( 4 7미 추) 피 부에 낙인. 6 Testing Herd blood test; 18개월령 이하의 수소, 난소제거 미경산소, 거세한 수소를 제외한 6개월 이상의 모든 소. Market cattle identification(mci) test cattle; 2살 이상의 도축소 95% 이상 채혈, 가축시장으로 이동하는 검 사대상 소 (이동전 소 군에 이표 등 부착). MCI te st 결과 양성인 경우 15일 내에 9 0% 이 상 유래목장 추적조사(혈청검사는 30일 내에 실시). 재검사 ; 양성소 제거 후 음성소군이 될 때까지 30일 간격으로 반복실시. 2차 검사는 마지막 양 성소가 제거된 후 6개월에 실시(단, 감염소가 남은 것으로 추정되면 30일 간격으로 실시). 어느 주 에서는 태반 감염된 송아지 때문에 이동제한, 검역기간을 10 12개월로 규정한 주도 있음. 검사법 - Official test ; Standard agglutination test(spt, STT), Complement fixation test, Rivanol test, Card test, Semen plasma test. Milk ELISA(<1,000 or individual animal). - Presumptive test ; Buffered acidified plate antigen test, Rapid screening test, Rapid automated presumptive test, Fluorescence immunoassay. - Supplemental test ; mercaptoethanol, acidified plate antigen test, FA, ELISA, Coombs. 음성 동 물만 확진, 의양성 및 양성 판정은 불가능. - Surveillance test; Standard BRT(<150두; 1ml, ; 2ml, ; 3ml). 7 결과조치 양성소 - 이동금지, tag/brand( B ), 15일 이내 허가된 도축장, 격리사육장으로만 이동. 의양성소; 판매, 이동하는 소는 표시를 하고, 노출소 취급요령에 의거 관리. - 30일 후 재검에 서 음 성이 확 인될 때까 지 이동제한. - 격리 전용목장 또는 도축장으로 이동시 S brand. 동거소 ; - 허가된 격리전용목장 또는 도축장으로 이동시 S brand. 이동은 수의사가 봉인한 truck 이용. - S brand하는 대신에 트럭을 봉인하고, 관계 공무원이 도축장까지 동행. 127

134 검사받지 않은 소 ; 개체표시, 검진실시 및 이외는 노출소에 준하여 취급. 이동제한( Q u ar ant ine ) 소군 관 리. - 모든 소는 검사에 의하여 음성이 확인되거나, 도축장으로 출하되거나 S brand 하기 전에는 이 동금지. - 음성 확인은 1차는 검진 30일후 실시하여 양성소 제거하고, 2차로 180일후에 releasing test 실시. - 양성소를 마지막으로 제거후 10 16개월후 또는 이동제한이 해제된 후 6 12개월에 목장 내 6개 월 이상의 모든 소를 추가로 검사 백 신접 종 ; S19백신 사용. 혈청검사 이유로 성우 백신접종 중단. 성우 백신접종을 양을 줄여 접종하여 진단에 문제 없음(60일후 가능, 어떤 소는 수년간 지속되기 도). 백신 후 3 4주에 면역형성/항체는 S19백신 경우 6개월경에 소실(5 10%는 영구 지속), 송아지 접종으로 면역 5 6년 지 속. 128

135 ( 9 ) 브 루 셀 라 증 의 정 책 제안 가. 우 리 나 라 동물 브 루 셀 라 증 관 리 의 문제점 1 현황 매년 젖소에 대한 검진과 양성우 살처분 정책이 시행되고 있으나, 감소하지 않고 증가 추세에 있음. 더구나 한우 등 젖소 이외의 동물에도 발생이 확인되고 있고, 발생지역도 확산이 되고 있음 ( 김종만 과 김옥경, 2000). 급성전염병 방역에 치중되어 있어 브루셀라증의 관리에 소홀함. 일부 보건소 및 축산과에서 브루셀라증의 개요 및 예방법에 대한 홍보 및 소책자 발행하고 있으 나 대상이 제한적임. 2 문제점 발생 농가의 동거소 관리(개체관리 및 이동제한)가 적절하게 이루어지지 못할 가능성이 있음. 젖소 이외의 가축에 대한 감염실태가 확인되지 않아 이들에 의한 전파 가능성이 상존하고 있었 으나, 2004년 6월부터 우시장에서 매매되는 1세 이상의 암소는 의무적으로 브루셀라 항체가 검사를 받도록 하였으며, 2005년 1월부터 도축되는 암소에 대해서 브루셀라 검사를 의무화하였음(농림부, 2005). 감수성 동물은 한/육우, 돼지, 염소, 개 등 다양하지만, 검진은 일부에서 시행. 잠복기 감염축, 수직감염 송아지 등을 완벽하게 검출할 수 있는 진단법이 미개발되어 검진에 문 제점으로 남아 있음. 3 브루셀라 근절 대책 수립의 필요성 주요 인수공통감염증 발생감소 내지는 근절로 국민건강 증진에 기여하고, 안전하고 품질 좋은 축산물의 생산과 공급을 할 수 있음. 효과적인 근절대책을 통하여 브루셀라증의 발생이 감소할 경우 살처분보상금 및 도태장려금 등 의 절감을 통한 경제적 효과를 기대할 수 있음. 129

136 나. 정 책 제안 1 가축 또는 사람 브루셀라증에 대한 교육 및 홍보 브루셀라증의 고위험군인 축산농가, 수의사, 인공수정사, 도축업자 등을 대상으로 한 교육 및 홍 보가 필요함. 의료인을 대상으로 하는 교육을 시행하여, 효과적, 지속적 감시체계가 운영될 수 있어야 함. 축산업자, 수의사, 도축장 종사자 및 실험실 근무자에게 직업적 위험요소로 작용하기 때문에, 직 업적으로 노출된 사람이 가축을 취급할 때는 마스크를 비롯한 보호 장비 착용 및 소독을 철저히 하 여야 함. 최근 브루셀라증이 전국적으로 증가하면서 고위험군 대상자들도 기본적인 지식은 갖추고 있으나 어떤 작업에 의하여 발생하는지와 어떤 보호 장비를 착용하여야 하는지는 잘 모르고 있기 때문에, 이들을 대상으로 주의해야할 작업과 유산물 및 양수가 흐른 자리의 소독 방법 및 필수적으로 착용 하여야 할 개인 보호 장비에 대한 철저한 교육을 실시하여야 함. 이를 위한 건강관리 매뉴얼 개발이 절실히 필요함. 2 가축 또는 사람 브루셀라증에 대한 정밀 역학조사 우리나라 소에서 브루셀라증이 유행하고 있으며, 소를 취급하는 축산업자나 수의사들에게 브루 셀라증이 발생하고 있기 때문에 가축이나 사람에게 브루셀라증이 발생하면 환자 발생규모, 시간, 장 소 및 사람에 따른 역학적 특성, 감염원 및 전파경로 등을 파악해야 함. 이러한 역학조사를 할 때는 사람과 가축에 대하여 동시에 조사하여야 한다는 사실을 명심하여 야 하며, 가축에 대한 조사를 위하여 수의학자와 공동으로 시행하는 역학조사가 필요하며, 이를 위 한 제도적 장치 마련이 필요함. 항체가의 Window period를 고려하여 환축 접촉자에 대한 지속적인 조사가 필요함. 또한 무증상 인 사람에 대하여도 검사를 실시하여야 할 것임. 국내 위험 업종 종사자(도축장 및 정육점 종사자, 수의사, 축산업자 등) 및 소의 항체가 및 증상 유무 조사. 특히 도축장 종사자 또는 그 관련자들은 비록 올해부터 도축장에 유입되는 소들에 대해 모두 브 루셀라 항체가 검사를 시행한다고 하지만, 과거에 노출되었거나, 현재에도 항체가 형성에서 Window period에 있을 가능성이 존재하고, 일반인들에 비해 노출될 기회가 많기 때문에 항체가 및 증상 유무 조사가 반드시 필요함. 또한 일반 축주(소 주인)의 경우 개인 사업자인 반면에 도축장 종사자는 의무적으로 매년 건강 검진을 받을 수밖에 없는 근로자이기 때문에 현재 시행하고 있는 근로자건강검진 항목에 브루셀라 검사를 추가하여 일정한 기간 동안 의무적으로 검사를 받게 하는 방안도 강구해볼 필요가 있음. 일반인에 대한 항체가 검사와 임상 증상에 대한 연구 3 가축 또는 사람 브루셀라증에 대한 감시체계 구축 130

137 브루셀라증 확산을 줄이기 위한 방법 모색(신고 장려, 언론을 통한 홍보)과 의사들에 대하여 홍 보하여 지속적인 감시체계를 구축할 필요가 있음. 특히 브루셀라증을 진단 받은 사람들은 대부분 감기나 다른 질병에 대한 치료를 받다가 증상 호전이 없어 본인이 스스로 브루셀라증 검사를 요청 하여 진단 받은 경우가 대부분이기 때문에 국내 브루셀라증이 증가하는 추세인 만큼 의사들을 대상 으로 홍보하여 감시체계 구축이 필요함. 의료인은 주기적인 발열, 자연유산 산모, 부고환염 및 폐렴 환자 등에 대하여 브루셀라증일 가능성을 검토하여야 하며, 불명열 환자에 대하여 직업과 생고기의 섭취 유무 등을 물어 브루셀라증이 의심이 되 면 정확한 검사를 실시하여야 할 것임. 의료인들을 대상으로 조기진단 및 조기치료를 위한 표준지침 개발 및 교육의 필요성. 아직 국내에서 보고 된 적이 없는 수혈, 골수 이식, 모유 수유에 의한 감염 가능성이 있으므로 관련 기관이나 개인은 이러한 가능성을 주지하고 있어야 할 것임. 수의사나 축산업 종사자들의 소 발생 신고 장려를 위한 제도적 장치가 모색되어야 할 것임. 4 소 유통과정 철저한 관리 소의 유통과정을 철저한 관리하여야 함. 2004년 6월부터 가축시장에서 거래되는 1세 이상의 암 소와 2005년부터 도축용 한육우 암소에 대해서 의무적으로 브루셀라증 검사를 실시하고 있어 감염 된 소의 유통은 감소할 것으로 예상됨. 그러나 1세 이상의 암소가 브루셀라 검사에서 음성으로 판 정받았다 하더라도 검사 당시에 Window period일 가능성도 있어 브루셀라증의 완전한 차단이 불가 능할 수 있기 때문에 도축용 소에 대한 철저한 브루셀라 검사 수행이 필요함. 되도록 빨리 도축용 수소에 대하여도 검사를 실시하여야 함. 그러나, 브루셀라증의 경우 발병 농가를 중심으로 검색하는 것이 제일 효율적인 것으로 되어 있기 때문에 현재 검사 인력 등을 고려하지 않은 채 모든 소를 검 사하는 것은 현실적인 어려움이 있음. 단계적으로 모든 도축용 소에 대한 우선 검사가 필요함. 최근 일부 축산농가에서는 소 브루셀라증이 발생하면 살처분에 따른 금전적인 손해와 소 반출입 금지에 따른 여러 문제 때문에 유산이 발생하여도 신고를 하지 않는 경우가 있음. 비록 브루셀라증 검사 증명서가 없이는 도축이 불가능하고, 검사증명서 없는 거래 시 살처분 보상금을 차등 지급하 는 등의 조치가 시행되고 있으나, 이러한 소가 발생하면 브루셀라 검사를 하지 않은 채 도축장이나 밀매상을 통하여 처분될 가능성이 있음. 밀매상에 대한 단속을 실시하여야 하고 밀매상의 소는 브루셀라에 감염되었을 가능성이 높으니 구매하지 않도록 축산가에 홍보를 실시하여야 하며, 또한 철저한 브루셀라증 검사를 하더라도 브루 셀라증에 오염된 고기가 시중에 유통될 가능성이 있기 때문에 이러한 한우 고기에 대하여 표본 검 사를 시행할 필요가 있음. 현재까 지 국내 브루 셀 라 양성 우 에 대한 처리 방법은 대부분 살 처분 의 방법을 이용하고 있 으 나, 살처분한 양성 우에 대해 전염성을 제거한 상태로 다른 용도로 사용할 수 있는 법을 개발할 필요성 이 있 음. 5 연구 역량 강화 131

138 동물 예방접 종법에 대한 안전 성 확 보. 고위험군에 대한 예방접종의 필요성 및 예방백신 개발 필요성. 농협중앙회에서 인공수정용 정액의 관리를 철저히 하고 있으나 인공수정 시 인공수정사 및 작업 기구에 의한 감염의 가능성이 있을 수 있으므로 인공수정의 전반적인 안전성을 확보. 1년간 시행된 거래우 검사 증명서 제도에 대한 효율성 등 전반적인 검진제도 및 관련규정에 대 한 검토가 필요함. 한편 본 연구과제에서는 브루셀라증의 사회, 경제적 평가에 대한 연구를 수행하지 못하였는데, 향후 사회, 경제적 평가에 대한 연구가 필요함. 6 제도적 측면 개선 방향 현재 가축의 경우 가축전염병예방법에서, 사람의 경우 전염병예방법에서 각각 법정 전염병의 경 우 신고 및 보고의 의무가 있 는데, 이러한 자료의 원활 한 환류 를 위 한 농림부와의 공조 체 계가 필 요함. 국가 및 지자체는 인수공통감염증의 발생 현황에 대해 국립수의과학검역원, 가축위생시험소 및 질병관리본부, 보건소, 의료기관 등 관련 기관과 정보 교환의 연계가 필요함. 인수공통감염증의 병원체를 매개 할 위험이 있는 동물 수입의 조치에 관해 농림부가 보건복지부 와 연계하여 발생 상황을 고려한 수입금지, 안전성 검토 등의 공조 체계가 필요함. 일본의 감염증 예방법에서 인수공통감염증의 경우 수의사, 동물 등 취급업자 등이 발생 신고의 책무 규정을 창설(2004년 감염증 예방법 제 15조 개정). 이를 계기로 일본의 인수공통감염증 대책 담당, 감염증 매개 설치류 및 곤충의 구서 등 환경위생 담당, 애완동물을 주관하는 동물대책 담당부문을 증설함(3개 담당 부문 증설). 일본과 비교해 볼 때 인수공통감염증을 기능적으로 보강해야 할 분야인 농림부, 질병관리본부가 인수공통감염증의 발생대응을 원활히 할 수 있는 부처간 공동 조직과 이에 대응한 인의 수의 분 야의 연구 인력을 확충해야 함. 132

139 4. 제2세부연구개발과제의 연구결과 고찰 및 결론 4.1. 탄 저 탄저(Anthrax)는 Bacillus anthracis에 의하여 소, 말, 양, 돼지 등에 발생하는 감염병으로 사 람은 탄저병에 감염된 고기를 먹어서 대부분 발생하며, 가축을 다루는 사람에서 호흡기를 통하여 감염되기 제3군 법정전염병임(국립보건원, 2000). 국내 가축 탄저병 발생 현황은 2000년 7월 경남 창녕에서 2두가 발생한 이후로는 발생보고가 없는 상태. 사람 탄저병도 2000년 7월 같은 지역에서 5명이 발생하여 2명이 사망한 이후로는 발 생보고가 없는 상태. 사람 및 가축에서의 발생 빈도는 낮으나 발생 시 수막염과 패혈증이 합병될 수 있는 치명률이 매우 높은 질병(Brachman, 1988). 사전에 예방 및 홍보 등 관리가 필요한 인 수공통감염증 중의 하나임. 2001년 미국의 탄저균을 이용한 편지 테러에서 보듯이 생물무기 테러에 이용되는 병원체임. 국내에도 이라크 파병관련 중동무장단체에 의한 테러의 위험 증가. 생물무기중 사용빈도가 많은 탄저에 대한 예방 대책 마련 절실. CDC의 생물테러 Critical biological agents의 Category A에 해당하는 병원체(CDC, 2000)임. 지금까지 국내발생이 드물어 탄저병에 대한 연구 및 예방 대책은 미흡한 실정에 있으며, 인수 공통감염증이기 때문에 의학계와 수의학계의 학문적 교류 등 긴밀한 연계가 필요한데, 인수공통 감염증 전문분과위원회가 결성되어 이제 활동을 시작한 상황임. 향후 탄저균에 대해 유전자 수준의 지식 확충, 병인론, 초기 빠른 진단법의 개발, 2세대 백신 연구, 개 발, 노 출 후 가 능 한 한 최대의 잠복 기 에 대한 광범위 한 지식, 노출 후 의 적합한 항생 제 제제의 결정 등의 전반적인 분야에서 전문가의 의견을 수렴하여 효과적인 정책을 수립하고, 추진 해 나가야 할 것임. 생물테러에 대한 대응적 측면은 탄저병의 풍토지역이 아닌 국내에서 탄저병이 발생할 경우 생물테러에 의한 발생 가능성이 매우 높고, 탄저균에 의한 생물테러는 최근 국제간에도 빈번하기 때문에 신속 탐지 및 지속적 모니터링 등 이에 대한 대응책을 마련하여야 함. 현재 가축의 경우 가축전염병예방법에서, 사람의 경우 전염병예방법에서 각각 법정 전염병의 경우 신고 및 보고의 의무가 있는데, 이러한 자료의 원활한 환류를 위한 농림부와의 공조 체계를 구축하여야 함. 국가 및 지자체는 인수공통감염증의 발생 현황에 대해 국립수의과학검역원, 가축위생시험소 및 질병관리본부, 보건소, 의료기관 등 관련 기관과 정보 교환의 연계가 필요함. 인수공통감염증의 병원체를 매개할 위험이 있는 동물 수입의 조치에 관해 농림부가 보건복지 부와 연계하여 발생 상황을 고려한 수입금지, 안전성 검토 등의 공조 체계가 필요함. 인수공통감염증을 기능적으로 보강해야 할 분야인 농림부, 질병관리본부가 인수공통감염증의 발생대응을 원활히 할 수 있는 부처간 공동 조직과 이에 대응한 인의 수의 분야의 연구 인력 을 확충해야 함. 133

140 4.2. 브 루셀라 증 브루셀라 속 세균에 감염된 동물로부터 사람이 감염되어 발생하는 인수공통감염증. 2000년 8 월에 개정된 전염병 예방법에 제3군 법정전염병으로 분류됨(국립보건원, 2000). 국내에서는 1955년 최초로 소 브루셀라증이 발생하였고 1980년대 중반 이후부터 소 브루셀라 증 발생이 증가. 1990년 들어 연간 발생 500두를 넘어 1994년 501두, 1995년 322두, 1996년 504 두, 19 97년 912두, 년 98 8두, 199 9년 666두, 2000년 1,375두, 2001년 806두, 2002년 940두, 2003년 1,088두 및 2004년 4,067두 임( 최철순, 1 986; 최철순, 2002). 2000년 이후 는 국립수 의과학검 역원 AIMS(Animal Infectious disease data Management System 자료임. 그러나 소 브루셀라증 의 신고가 제대로 되고 있지 않기 때문에 이보다 더 많은 발생이 있을 것으로 추정됨. 국내 브루셀라증 최초 환자는 1939년 국내 거주 일본인에서 B. abortus가 배양되었던 것이 유일한 환례이었으며, 2001년까지는 임상적 브루셀라증 환자가 발생 및 보고된 적이 없었음(김정 순, 2001). 2002년 10월 경기도 파주시에서 사육하던 젖소의 생우유를 섭취해 온 41세 남자에서 균 배양 없이 브루셀라 항체가 검사에 의하여 국내인으로는 최초로 브루셀라증이 확인. 2003년에는 전라 북도, 경기도, 경상북도, 강원도 등에서 총 16명의 브루셀라증 환자가 발생하였고. 2004년에는 48 명의 환자가 발생함. 현재는 지역적 편향 없이 전국적으로 사람 및 소 브루셀라증이 증가하는 추세이지만, 사람 및 소 브루셀라증에 대한 국내 예방 대책은 미흡한 실정임. 브루셀라증의 감염원, 고위험군의 전파 가능한 작업 등 역학적 특성에 관한 것은 외국문헌에 만 의존하고 있고, 국내 환례에 대한 역학조사가 제대로 실시되지 않아 우리나라만의 특수한 상 황이 고려되고 있지 않고 있음. 브루셀라증에 대하여 외국문헌, 국내 실태 및 사례연구, 의학계와 수의학계의 수렴된 의견 및 대책 등을 포함하는 브루셀라증 관리정책의 제시가 절실히 요구됨. 우리나라 소에서 브루셀라증이 유행하고 있으며, 소를 취급하는 축산업자나 수의사들에게 브 루셀라증이 발생하고 있기 때문에 가축이나 사람에게 브루셀라증이 발생하면 환자 발생규모, 시 간, 장소 및 사람에 따른 역학적 특성, 감염원 및 전파경로 등을 파악해야 함. 이러한 역학조사를 할 경우에는 사람과 가축에 대하여 동시에 조사하여야 한다는 사실을 명 심하여야 하며, 가축에 대한 조사를 위하여 수의학자와 긴밀한 협력이 필요함. 최근 브루셀라증이 전국적으로 증가하면서 고위험군 대상자들도 기본적인 지식은 갖추고 있 으나 어떤 작업에 의하여 발생하는지와 어떤 보호 장비를 착용하여야 하는지는 잘 모르고 있기 때문에, 이들을 대상으로 주의해야할 작업과 유산물 및 양수가 흐른 자리의 소독 방법 및 필수적 으로 착용하여야 할 개인 보호 장비에 대한 철저한 교육을 실시하여야 함. 이를 위한 건강관리 매뉴얼 개발이 절실히 필요함. 유행관리를 위한 방역조치로서 환자 치료 및 관리를 철저히 하여야 하며, 감시체계를 강화하 기 위한 병 의원 일일 모니터링, 지역 홈페이지 및 신문사 등을 통한 지역사회 홍보 및 교육 등 134

141 을 실시하여야 함. 경상북도의 발생 환자 2003년 3명과 2004년 11명 등 총 14명에 대하여 조사한 바에 의하면 모두 보건소 또는 환자가 브루셀라증에 대한 검사를 의뢰하여 검사를 받고 진단을 받았음. 즉, 브루셀라증 환자가 많이 발생할 수 있지만, 의료인에 의하여 거의 진단을 받고 있지 못한 실정 임. 의료인은 주기적인 발열, 자연유산 산모, 부고환염 및 폐렴 환자 등에 대하여 브루셀라증일 가능성을 검토하여야 하며, 불명열 환자에 대하여 직업과 생고기의 섭취 유무 등을 물어 브루셀 라증이 의심이 되면 정확한 검사를 실시하여야 하고 이를 위하여 교육과 홍보를 실시하여야 할 것임. 국내 위험 업종 종사자(도축장 및 정육점 종사자, 수의사, 축산업자 등) 및 소의 항체가 및 증 상 유무 조사가 긴요함. 특히, 도축장 종사자 또는 그 관련자들은 항체가 및 증상 유무 조사가 반드시 필요함. 소의 유통과정을 철저한 관리하여야 함. 2004년 6월부터 가축시장에서 거래되는 1세 이상의 암소와 2005년부터 도축용 한육우 암소에 대해서 의무적으로 브루셀라증 검사를 실시하고 있어 감염된 소의 유통은 감소할 것으로 예상됨. 단계적으로 모든 도축용 소에 대한 우선 검사가 필요 함. 철저한 브루셀라증 검사를 하더라도 브루셀라증에 오염된 고기가 시중에 유통될 가능성이 있 기 때문에 이러한 한우 고기에 대하여 표본 검사를 시행할 필요가 있음. 고위 험군 에 대한 예방접 종의 필 요성 및 예방백 신의 개 발 이 필요함. 인공수정 및 인공수정란 이식 시 전반적인 안전성을 확보하도록 하여야 함. 현재 가축의 경우 가축전염병예방법에서, 사람의 경우 전염병예방법에서 각각 법정 전염병의 경우 신고 및 보고의 의무가 있는데, 이러한 자료의 원활한 환류를 위한 농림부와의 공조 체계를 구축하여야 함. 국가 및 지자체는 인수공통감염증의 발생 현황에 대해 국립수의과학검역원, 가축위생시험소 및 질병관리본부, 보건소, 의료기관 등 관련 기관과 정보 교환의 연계가 필요함. 인수공통감염증의 병원체를 매개할 위험이 있는 동물 수입의 조치에 관해 농림부가 보건복지 부와 연계하여 발생 상황을 고려한 수입금지, 안전성 검토 등의 공조 체계가 필요함. 인수공통감염증을 기능적으로 보강해야 할 분야인 농림부, 질병관리본부가 인수공통감염증의 발생대응을 원활히 할 수 있는 부처간 공동 조직과 이에 대응한 인의 수의 분야의 연구 인력 을 확충해야 함. 135

142 5. 제2세부연구개발과제의 연구 성과 본 과제는 인수공통감염증 중 탄저병 및 브루셀라증에 대해서, 현황 및 관리정책을 개발하는 것 으로 우리나라 탄저병 및 브루셀라증의 현재를 진단하고, 향후 이러한 인수공통감염증 관리에서 무 엇을, 어떻게 하여야 할지에 대한 질문에 포괄적인 답이 될 수 있도록 하였음. 이러한 포괄적인 관 리대책은 향후 국내 의학 및 수의학 전문가를 비롯한 보건복지부, 농림부 관계자가 세밀한 검토를 통하여 세부 과제를 도출하는데 용이하도록 하였음. 국내외 각종 자료 및 연구 논문 등의 문헌 검색을 통하여 탄저병 및 브루셀라증의 역사, 생태학 적 위치, 자연사, 탄저균의 특성, 동물병원소의 특성, 전파 양식, 인체 증상, 진단, 치료 및 예후, 동 물 증상, 진단, 치료 및 예후, 현행 예방방법 등의 생물학적 이론 및 관리적 이론에 대해 포괄적으 로 검토하여 기술함으로서 향후 탄저병 및 브루셀라증 연구에 기초 자료로 이용할 수 있을 것임. 국내외 생물테러의 위협이 증가하는 상황에서 탄저병에 대한 외국문헌, 국내 실태 및 사례연구, 의학계와 수의학계의 수렴된 의견 및 대책 등을 포함하는 탄저병 관리정책의 제시가 절실히 요구되 고 있는 시점에서 본 연구를 통하여 제시된 탄저병의 개괄 및 관리대책은 우리나라 탄저병의 발생 및 탄저 테러 발생 시 예방 대책에 초석을 다질 것으로 기대됨. 특히 질병관리본부의 사람 탄저병과 브루셀라증 및 농림부 수의과학검염원의 동물 탄저병 과 브 루셀라증 발생현황 등의 국내 최신 자료를 이용하여 발생현황 및 역학적 특성을 기술하였으므로, 이전의 자료에 비해 체계적으로 발생현황 및 국내 탄저병 및 브루셀라증의 역학적 특성을 기술할 수 있었음. 현행 동물 및 사람의 탄저병 및 브루셀라증 관리에서 현황 및 문제점을 파악하고, 종합적 관리정책을 제시하였음. 지금까지 국내 의학 및 수의학의 연구진 및 관련 전문가가 인수공통감염증에 대해 심도 있는 논 의 또는 연구를 수행한 적이 거의 없었기 때문에 국내 인수공통감염증의 연구에서 새로운 전기를 마련하였다고 할 수 있으며, 향후 인수공통감염증의 예방 및 관리에 두 영역의 공조체계가 크게 기 여할 수 있는 커다란 틀을 마련하였다고 할 수 있음. 136

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151 부 록 145

152 부록 I 경상북도에서 발생한 브루셀라증 환자 역학조사 보고서 (2003년과 2004년 보고된 사례)

153 1. 서론 브루셀라증은 브루셀라 속 세균에 감염된 동물로부터 사람이 감염되어 발생하는 인수공통감염증 임. 국내에서는 1955년 최초로 소 브루셀라증이 발생하였고 1980년대 중반 이후부터 소 브루셀라 증 발생이 증가하였으며 최근 들어 연간 1,000두 이상이 발생하고 있음. 그러나 소 브루셀라증의 신고와 집계가 제대로 되고 있지 않기 때문에 이보다 더 많은 발생이 있을 것으로 추정함. 현재 알려진 브루셀라 균종은 B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis 및 B. neotomae의 6종류와 최근 해양의 포유동물로부터 분리된 B. maris가 있음. 전 세계에 알려진 주된 병원성 균 종은 B. abortus이며 우리나라에서 사람과 소에서 문제가 되고 있는 것도 이 균종임. 브루셀라증의 고위험군은 축산업종사자, 수의사, 도축장 종사자, 실험실 근무자 등으로 전파경로는 감염된 동물 또는 동물의 혈액, 대 소변, 태반 등에 있던 병원균이 호흡기, 피부(특히 상처난 피 부)나 결막 등을 통해 전파되기도 하고, 생고기 및 멸균처리 안 된 유제품 섭취, 브루셀라에 오염 된 실험실이나 도축장에서는 호흡기, 피부, 결막 등을 통하여 사람에게 전파되기도 함. 사람에서 사람 및 사람에서 가축으로 전파는 드문 것으로 알려져 있지만 아주 드물게 수혈, 골수 이식, 모 유, 성적 접촉에 의하여 사람에서 사람으로의 전파된 사례가 보고 되고 있음. 국내 브루셀라증 최초환자는 1939년 국내 거주 일본인에서 B. abortus가 배양되었던 것이 유일한 환례이었으며, 2001년까지는 임상적 브루셀라증 환자가 발생 및 보고된 적이 없음. 2002년 10월 경기도 파주시에서 사육하던 젖소의 생우유를 섭취해 온 41세 남자에서 균 배양 없 이 브루셀라 항체가 검사에 의하여 국내인으로는 최초로 브루셀라증이 확인되었음. 2003년에는 전라북도, 경기도, 경상북도, 강원도 등에서 총 16명의 브루셀라증 환자가 발생하였 음. 이 중 경상북도 발생 환자는 예천군 1명과 영천시 2명으로 총 3명이었다. 문경시에서 항체 검 사가 양성인 사람이 1명 있었으나 증상이 없어 보고 되지는 않음. 2004년에는 전국적으로 48명의 환자가 발생하여 경상북도에서 발생한 브루셀라증 환자는 11명이었다. 경상북도는 물론 전국적으로 브루셀라증 환자가 증가되는 추세이나 이에 대한 예방 대책은 미흡 한 실정임. 또한 브루셀라의 감염원, 고위험군의 전파 가능한 작업 등 역학적 특성에 관한 것은 외국문헌에만 의존하고 있고 우리나라만의 특수한 상황이 고려되고 있지 않다. 따라서 브루셀라증 환자에 대하여 역학조사를 실시하여 역학적 특성을 파악하고, 국내 특성에 맞는 예방 대책을 수립 할 필요가 있음. 이에 2004년 12월까지 경상북도에서 발생한 브루셀라증 환자 총 14명에 대하여 본 역학조사를 실시하였음. 147

154 2. 경상 북 도 소 브 루 셀 라 증 발 생 현황 농림부 자료에 의하면 경상북도에서 소 브루셀라증의 발생은 1998년 100두, 1999년 6두, 2000년 13두, 2001년 1 9두, 2002년 242두, 2003년 75두 가 발생 하였고 2004년에 는 6월 말 까지 121두 발생하 였음. 소 브루셀라증의 발생은 2002년 들어 특정 계절에 편중되어 있지 않고 연중 지속적으로 발 생하고 있음(부록 표 1). 부록 표 1. 경상북도 소 브루셀라 발생 현황 (두) 월 1998년 1999년 2000년 2001 년 2002년 2003년 2004년 1월 월 월 월 월 월 월 월 월 월 월 월 합 계 농림부. 가축전염병발생월보 인용(2004년 6월까지 통계) 지역별 발생현황에서 2002년도에는 영천시가 173두로 가장 많았고, 문경시가 23두, 기타 지역에서 46두가 발생하였음. 2003년도에는 문경시가 29두, 영천시 9두, 포항시 5두, 기타 지역에서 32두가 발생하였음. 2004년에는 6월 말까지 경주시 63두, 영천시가 26두, 포항시 25두, 청도군 7두가 발생 하였음. 청도군과 경주시는 2004년에 처음으로 소 브루셀라증이 발생한 지역임. 그러나 이 지역들은 이전 까지 브루셀라증 검사를 실시하지 않았기 때문에 2004년에 처음 보고되었을 가능성이 높다. 148

155 3. 경상 북 도 사 람 브 루 셀 라 증 발 생 현황 경상북도에서 사람 브루셀라증은 2002년까지는 한 명도 발생하지 않음. 2003년 7월에 예 천군 에 서 수의사 로 일 하는 박 오씨가 처음으로 보고가 되었고 8월에 영천시에서 한우사육을 하는 정 화씨, 11월에 영천시에서 수의사로 일하는 윤 식씨가 발생하여 2003년에는 총 3명이 발생하였음. 문경시에서 항체 검사가 양성인 사람이 1명 있었으나 증상이 없어 보고 되 지 않아 환자에서 제외하였음. 2004년에는 5월에 경주시에서 젖소 사육을 하는 김 삼씨가 보고 된 이후 경주시에서 6월에 추가 로 1명, 문경시에서 6월에 1명, 포항시에서 6월과 8월 사이에 5명, 청도군에서 7월에 3명이 발생하 여 총 11명이었다(부록 그림 1). 부록 그림 1. 경상북도 브루셀라증 환자 발생 현황 문경시 예천군 영천시 포항시 2004년 발생 환자 2003년 발생 환자 청도군 경주시 2003년 환자는 모두 남자였고 30대가 1명, 40대가 1명, 50대가 1명이었다. 직업별로는 수의사가 2 명, 축산업종사자가 1명이었다. 진단시 항체가는 윤 식씨가 1:1,280으로 가장 높았다. 2004년 환자는 남자가 9명, 여자가 2명이었고, 30대가 1명, 40대가 4명, 50대가 3명, 60대가 1명, 70대가 1명이었다. 직업별로는 수의사가 1명, 인공수정사가 1명, 축산업종사자가 6명, 소 매매상이 1명, 농업 이 2명 이었다. 진 단 시 항체 가 는 이 희씨가 1:5,120으로 가장 높았다(부록 표 2). 149

156 부록 표 년까지 사람 브루셀라증 발생 현황 연도 이름 성별/나이 주소지 직업 증상발생일 진단일 진단시 항체가 비고 2003 박 오 남 / 58 세 예 천군 수 의사 : 정 화 남 / 40세 영 천시 수 의사 : 윤 식 남 / 37세 영 천시 축 산 업 : 1, 김 삼 남 / 41 세 경주 시 축 산 업 : 이 원 남 / 46세 문경시 수 의사 : 박 봉 남 / 51 세 경주 시 축 산 업 : 1, 이 자 여 / 46세 포 항 시 축 산 업 5월 중순 : 이 희 남 / 37세 청 도 군 인공 수 정 사 3월 중순 : 5,120 소 분 만 도 움 2004 변 득 남/47세 포항시 소 매매업 : 160 소 분만 도움 2004 백 웅 남 / 70세 포 항 시 축 산 업 : 640* 2004 김 신 남 / 63세 청 도 군 축 산 업 5월 중순 : 김 수 남 / 53세 청 도 군 축 산 업 : 김 학 남/59세 포항시 농업 6월 중순 : 320 송아지 만짐 2004 손 호 여 / 57세 포 항 시 농 업 6월 중순 : 320 소 분 만 구경 * 1차 검사에서는 1:40으로 판정보류를 받고 2차 검사에서 1:640으로 양성 판정 4. 소 의 전 파 원 인 추 정 브루셀라증이 인수공통감염증이므로 가축의 발생 원인을 밝혀 가축의 발생을 줄일 수 있다면 사 람 브루셀라증을 예방할 수 있는 가장 좋은 방법임. 소의 유행에 대한 역학조사는 수의학계에서도 실시하고 있으나 의학계와 연계가 제대로 이루어지지 않고 있음. 이에 본 조사에서는 소에 대한 역학조사도 실시하여 한 축사에서 브루셀라증이 발생하고 전파되는 원인을 파악하고자 하였지만 이에 대하여 는 수의학 전 문의의 검 토가 필 요함. 축사 내에서 전파는 브루셀라증에 감염된 소가 유산 또는 출산할 때 양수나 태반 등에 의하여 다 른 소로 전파될 가능성임. 경상북도에서 집단적으로 소 브루셀라증이 발생한 곳은 유산물이나 양 수가 흐른 자리를 제대로 소독처리 하지 않아서 발생한 것으로 추정됨. 청도군의 김 신씨, 경주 시의 김 삼씨와 박 봉씨, 영천시의 정 화씨, 포항시의 이 자씨 등은 유 산한 경우 유 산 물이나 양수가 흐른 자리를 제대로 소독하지 않아 축사 내 다른 소에 전파되었다고 생각함. 그러나 양수 가 흐른 자리와 유산물 처리를 제대로 한 청도군의 이 호씨의 경우는 유산한 소와 유산물을 핥 은 송아지를 제외하고 모두 음성 판정을 받아 유산물이나 양수가 브루셀라증 집단 발생의 중요한 원인일 것으로 생각함. 경주시 의 송 특씨가 유산한 소의 태반을 개에게 먹였는데 이 개가 브루셀라증 양성으로 판정되 어 살처분을 받았다. 소가 출산하거나 유산할 때 그 태반을 낳은 소나 다른 가축에게 먹일 수 있 음. 브루셀라에 감염된 소에서 나온 태반, 양수, 유산된 송아지에는 균이 매우 많은데 만약, 이러 한 유산 송아지나 태반 등을 가축에게 준다면 이에 의하여 브루셀라증 발생이 생길 수 있음. 150

157 한 축사에 처음으로 소 브루셀라증이 발생할 경우 그 추정 원인은 다음과 같음. 1 ) 소 ( 브 루 셀 라 증 감 염 추 정 ) 구입 한 축사에서 소 브루셀라증이 발생하게 되는 원인은 대부분 브루셀라에 감염된 소를 외부에서 들 여와 다른 소에 전파시킨 것으로 추정하였음. 제주도를 제외하고 한우는 1998년 브루셀라 예방접 종을 시행하지 않았기 때문에 오염된 예방접종에 의한 발생은 거의 없을 것으로 생각함. 따라서 내부에서 브루셀라가 발생할 가능성은 낮으므로 외부의 감염된 소를 들어옴으로써 다른 소에 전 파시키게 됨. 이러한 소들은 대부분 매매 당시 브루셀라증 검사를 받지 않고 유통된 소들이었는 데, 2004년 6월부터 가축시장에서 매매되는 1세 이상의 암소는 의무적으로 검사를 하게 되어 있 음. 2) 외 부 축 사 에 서 유 입 경주시 의 송 특씨의 경우 20두의 소와 개 1마리가 발생하였는데 이 축사에서 집단 발생한 원인 은 외부에서 사온 한우, 인공수정에 의할 가능성도 있지만 트랙터에 의할 가능성도 있음. 이 트랙 터는 축사를 청소할 때 쓰는 것인데 다른 축사에 자주 빌려준다고 하였음. 다른 축사에서 사용한 후 소똥과 흙이 많이 묻어오는데 그것을 제대로 소독하지 않고 본인의 축사를 청소하는데 사용하 였다고 하였음. 트랙터를 빌려주었던 축사가 브루셀라에 오염되어 있다면 흙이나 소똥을 통하여 송 특씨의 축사로 전파되었을 가능성도 있음. 단지 트랙터뿐만 아니라 축사 일에 필요한 여러 가 지 기구를 공유하거나, 여러 축사를 돌아다니는 사료운반차 등도 이러한 방식의 전파가 가능하다 고 생각함. 인공수정사와 같이 여러 축사를 다니는 사람에 의하여 전파도 가능하다고 생각함. 다 른 축사를 방문하여 도와주다가 장비나 의복에 균이 오염되어 전파할 수도 있음. 3) 인공 수 정 인공수정에 의한 전파도 가능성이 있음. 청도군에서 한우 사육을 하고 있는 이 용씨 의 경우 를 보 면 10년 전부터 한우 사육을 시작하였고 처음 6두를 사와 인공수정을 통하여 새끼를 낳아 팔았고, 처음 사온 한우이외에 외부에서 한우를 전혀 사오지 않음. 2004년 6월에 실시한 브루셀라 검사에 서 전체 6두 중 5두가 양성 판정받아 살처분하였음. 이 한우들은 외부 소와 접촉이 전혀 없었고, 외부 수소와 직접 교배도 하지 않음. 단지 외부와의 접촉이라면 2004년 2월과 3월에 시행한 인공 수 정뿐 이었다. 다른 사례 로 영 천시 의 심 술씨는 한우와 송아지 2두를 키우고 있음. 외부에서 들 여온 소는 한 두도 없고 외부 수소와 자연교배를 한 적도 없음. 인공수정으로 임신한 상태에서 영 천시의 조 원씨 집에 팔았는데 이 소가 브루셀라 양성 판정을 받았다. 이 소가 있던 축사에 고양 이나 새 같은 짐승들이 자주 돌아다니나 이들에 의하여 브루셀라가 전파되었을 가능성은 낮다고 판단함. 이 사례들에서 한우의 감염원인으로 인공수정의 가능성이 있다고 생각함. 인공수정이 브루셀라증의 전파원인으로 가능성이 있다면 이는 다시 3가지 경우로 나눌 수 있음. 151

158 첫째 인공수정사의 장화나 앞치마 등 보호 장비에 의한 것임. 인공수정사들은 하루에 10여 건의 인공수정을 실시하는데 브루셀라에 감염된 소를 인공수정시키고 장화나 의복을 소독하지 않았다 면 장화 밑의 흙 등에 의하여 다른 축사에 전파시킬 가능성이 있음. 두 번째는 인공수정 장비에 의한 것임. 인공수정에 사용되는 정액 스트로나 주입 보조기는 1회용이나 주입기는 계속 사용하는 것이기 때문에 이 또한 소독을 철저히 하지 않으면 가능성이 있음. 세 번째는 인공수정용 정액에 의한 것임. 인공수정용 정액은 농협중앙회에서 철저하게 관리하고 있다고 하며, 앞으로 계속적인 철저한 관 리 가 필요함. 4) 인공 수 정 란 이식 젖소에서 한우 송아지를 낳게 하는 한우 인공수정란 이식에 의하여 브루셀라증이 발생할 가능성 도 있음. 경주시에서 젖소 사육을 하는 김 삼씨의 경우 1998년 전국 브루셀라 예방접종 시행시 본인은 약만 받아 놓고 한 두도 접종하지 않았다고 하였음. 그리고 1990년 초 경주시 내남면 현재 축사에서 젖소 사육을 시작한 후 외부에서 젖소를 한 두도 들여오지 않았다고 하였음. 인공수정은 김 삼씨가 젖소 정액 스트로를 사다가 본인이 직접 한다고 하였음. 2003년부터 젖소에 한우 수정 란을 이식시켜 한우를 나오게 하는 수정란 이식을 10두의 젖소를 대상으로 하였음. 이 인공수정란 은 대학교에서 수정 란 을 만 들어 수의사 가 사 와 직 접 실 시하는 데, 이 소에 서 처 음 으로 유산 이 발생하였음. 김 삼씨는 수정란 때문에 브루셀라가 발생한 것으로 생각하고 이에 대하여 개인적으 로 조사를 하였는데 수정란의 난자는 도축장에서 잡은 암소의 난자를 가져와 정자와 수정시켜 만 든다고 하였음. 인공수정란은 항생제로 처리되므로 오염되었을 가능성은 없음. 그러나 인공수정란 이식에 의한 경우도 인공수정과 마찬가지로 인공수정사, 인공수정란 도구에 의할 가능성이 있음. 5) 자연교배 감염된 수소와의 자연교배에 의하여도 브루셀라증이 전파될 가능성이 있음. 브루셀라균이 정액에 서 많이 검출되는데 브루셀라에 감염된 수소와 자연교배를 한다면 정액에 의하여 암소로 전파됨. 청도군의 김 신씨 축사의 경우 2004년에 100두 가량이 브루셀라 양성 판정으로 살처분되었음. 브 루셀라증 검사를 하기 전 인공수정한 한우가 계속적으로 유산하여 인공수정이 유산을 잘 일으킨 다고 생각하였고, 직접 교배를 위하여 수소들과 같은 우리에 넣어 길렀다. 김 신씨의 한우들은 대량으로 구입하고 처분하기 때문에 어느 한우가 감염원인지 파악하기는 어렵지만 유산물과 양수 처리를 제대로 하지 않았고, 유산한 소를 다른 암소를 수소와 교배하도록 같은 우리에서 넣었기 때문에 수소가 유산한 소로부터 감염되고 다시 건강한 다른 암소에게 수소가 전파시켜 집단 발생 한 것으로 생각함. 6) 기 타 주인 없는 개나 고양이 등 축사를 자주 드나드는 들짐승에 의하여 브루셀라증이 전파될 가능성도 152

159 있음. 송 특씨의 개가 감염되어 살처분되었는데 이렇게 감염된 들짐승이 여러 축사를 돌아다닌다 면 소들도 감염될 수 있을 것임. 실제 외부소의 유입이 없이 브루셀라증이 발생한 일부 축사는 감 염된 들짐승에 의하여 발생하였을 가능성도 있음. 5. 사 람 의 전 파 원 인 추 정 브루셀라증으로 판정받은 2003년 3명, 2004년 11명 등 14명의 환자에 대하여 직접 만나 발생원인 을 추정하였음. 1 ) 2003년 발 생 자 (1) 박 오 집에 소, 돼지, 양 및 염소 등을 사육하고 있지 않았으며, 애완용 강아지는 1마리 키우고 있음. 2003년 6월경에 3박 4일 및 8월경에 5박 6일의 일정으로 일본을 방문한 적이 있었으나 가축과 접 촉한 적은 없음. 2003년 5~7월 사이에 소독하지 않은 생유(생우유, 염소 젖 등)를 마신 적은 없 음. 2003년 4월경 피부에 상처가 있는 상태로 가축을 진료한 적이 있었는데, 제왕절개술을 하는 도중 손에 상처가 생겨도 상처 치료를 하지 않고 분만 받는 일을 계속 진행하였음. 가축의 분만을 돕는 일을 하면서 상처나 호흡기를 통하여 감염되었다고 추정함. 그러나 진료한 축산가를 포함한 예천 군에서 브루셀라증에 걸린 가축이 신고 된 적이 없었는데 이는 브루셀라증으로 추정되는 소를 축 산농가에서 신고하지 않았거나, 감염되었음에도 불구하고 유산하지 않았을 가능성이 있음. (2) 정 화 정 화씨는 2003년 7월 1일경부터 온몸 근육이 아픈 증상이 나타났다고 하여 8월 6일 채혈하여 실시한 브루셀라 검사에서 항체가 1:320으로 양성 판정을 받았다. 2001년 15두를 가지고 한우 사 육을 시작하였는데 자주 외부에서 자주 사오고 내다 팔며 브루셀라 발생 전에는 9두가 있었다고 하였음. 2001년에 만삭으로 약한 송아지가 태어났는데 2시간 후에 사망하였음. 그 후 다른 송아지 들은 건강하게 태어나다가 2002년 11월에 만삭으로 태어나 처음에는 건강한 것처럼 보였으나 2시 간 후에 돌연 사망하였음. 이 후부터 2003년 5월까지 5두가 유산을 하였고, 브루셀라 검사를 의뢰 하였음. 1차 검사에서 7두가 양성 판정을 받았고, 2차 검사에서 2두가 양성 판정을 받아 모두 살 처분 하였음. 정 화씨는 브루셀라가 발생하지 전까지 유산물을 처리하였고, 맨손으로 한우의 질 속에 넣어 분만을 도운 적이 있기 때문에 보호 장비 없이 일을 한 것 때문에 감염되었을 가능성 이 높 다. (3) 윤 식 오후 3시경부터 심해지는 두통, 열, 피곤 등의 증상이 2003년 10월 24일부터 발생하였고, 좌측 부 고환염이 발생하여 비뇨기과에서 치료를 받았다고 함. 증상이 발생하기 10일 전인 대략 10월 14일 153

160 경에 청송군 현서면의 한 농가에서 조산한 송아지를 진료한 적이 있었다고 하였음. 이 송아지는 그날 아침에 태어났는데 도착하였을 때 털에 양수가 젖은 상태였다고 하였음. 당시 손에 상처는 없었으나 장갑은 끼지 않고 송아지에게 수액처치를 하였고, 처치 후 바빠서 손도 씻지 않고 영천 으로 돌아오는 도중에 그 손으로 건빵을 몇 개 집어 먹었다고 하였음. 증상이 지속되자 브루셀라 가 의심이 되었고, 11월 3일 채혈 하여 실시한 검사에서 항체가 1:1,280으로 양성 판정을 받았다. 2차, 3차 검사에서는 1:320으로 항체가가 감소하였음. 양성 판정 후 추적조사를 시행하였고, 윤 식씨가 청송군 현서면의 소가 의심된다고 하여 그 소를 검사한 결과 브루셀라 양성 판정을 받았 다. 감염원으로 의심되는 다른 소는 없다고 말하여 윤 식씨는 청송군 현서면의 소를 진료하다가 감염되었을 가능성이 높다. 부고환염은 브루셀라 합병증에 의한다고 생각함. 2) 2004년 발 생 자 (1) 김 삼 2004년 4월 6일경부터 발열, 오한, 발한, 식욕부진 등의 증상이 나타났고, 동국대학교 경주병원에 입 원하여 본 인이 브루 셀 라 검 사를 요청 하여 실시 한 결과 5월 3일 1:320으 로 양성판 정 을 받 았다. 최근 5~6두가 유산하여 브루셀라 검사를 의뢰하여 4월 20일 실시한 검사에서 17두가 양성 판정 받아 살처분하였고, 2차 검사에서 9두가 양성 판정을 받아 살처분 하였음. 김 삼씨는 유산된 소 를 맨손으로 잡아당긴 적이 있고 인공수정을 직접 하기 때문에 이러한 작업 중에 감염되었을 가 능성이 높다. 또한 착유도 직접 하기 때문에 오염된 생우유를 짜다가 감염되었을 가능성도 있음. (2) 이 원 2004년 5월 27일(목요일)부터 양쪽 눈이 충혈되면서 무거워지는 증상과 전신 근육통, 오한, 열감 등 몸살감기 같은 증상이 발현되었음. 이러한 증상은 일할 때는 없다가 일이 끝나고 쉴 때 발생하 는 양상으로 며칠간 지속되어 가축위생시험소에서 가축 브루셀라 진단 키트로 자신의 혈액검사를 실 시한 결과 양성으 로 나 왔다. 만삭이나 유산 처치 시 보호안경과 마스크는 사용하지 않고, 어깨까지 오는 1회용 비닐장갑, 앞치 마, 장화는 꼭 착용한다고 함. 2004년도에 몸에 상처가 난 상태에서 분만이나 유산물을 처치한 적 은 없었고, 유산물을 처치한 후에는 소독을 철저히 하며 일이 끝난 후에는 늘 목욕을 한다고 하였 음. 생우유 등 날 것은 먹지 않는다고 응답하였음. 수액주사나 수혈 시에 장갑을 착용하지 않고 하는데 이 때는 손에 피가 묻는다고 하였음. 젖소 분만은 거의 없고, 한우 분만과 강아지 분만은 한달에 1회 정도 받는다고 하였음. 이 원씨의 가축진료기록부를 통하여 발생원인을 파악하였음. 4월 3일 여 식씨 젖소 진료기록에 서 브루셀라 잠복기를 고려할 때 날짜 상으로 가능성이 떨어지나 제왕절개술을 실시하였고, 송아 지가 사망하였기 때문에 감염원으로의 가능성이 있음. 4월 23일 윤 환씨 젖소 진료기록은 날짜 상으로 가능성은 있으나 송아지가 살았기 때문에 가능성은 낮다. 5월 5일, 5월 6일, 5월 10일 진료 한 우 길씨 송아지는 처음 진료부터 어미젖을 빨지 못하는 미숙한 송아지였고, 특히 우 길씨는 2003년 8월에 브루셀라에 걸린 적이 있으며 2003년에 기르던 소 중 14두가 브루셀라 양성판정을 154

161 받아 살처분한 기록이 있음. 우 길씨 축사에서 송아지를 진료할 때 먼지가 많아 눈에 날릴 정도 로 환경이 열악하였고, 수액 및 수혈 처치 시 손에 피가 묻었다고 하였음. 그러나 이 때 손에 상 처는 없었다고 하였음. 위의 정황으로 보아 우 길씨 축사에서 감염되었을 가능성이 높았다. 송아 지가 미숙아로 사망하였고, 이 원씨의 눈 증상이 발생한 것과 축사환경으로 미루어 볼 때 브루셀 라 균이 축사 공기 중에 떠다니며 눈과 호흡기로 들어왔을 가능성이 높았다. 5월 18일 유 씨 한우 진료기록에서 수혈로 인하여 손에 피가 묻었으나 송아지가 생존하였기 때문에 가능성은 낮 다. (3) 박 봉 2004년 5월 20일 경부터 새벽 3시에서 5시 사이에 발열이 생기고 오후가 되면 사라지는 형태로 5 일 정도 지속되었다고 하였음. 개인 병원을 방문하여 치료를 받아도 호전되지 않았고, 동국대학교 경주병원에 입원하여 본인이 브루셀라가 의심된다고 검사를 요청하여 실시한 검사에서 브루셀라 양성 판 정 받 았다. 박 봉씨의 소는 15두 중 9두가 브루셀라 양성 판정을 받았다. 4월 말 한우가 출산할 때 2번 손을 질속에 넣은 적이 있는데 질속에 보호 장비를 착용하지 않고 손을 집어넣은 것과 유산물 처리과정에서 감염되었을 가능성이 높다. (4) 이 자 5월 중순경 브루셀라로 추정되는 두통과 열감이 발생하였음. 평상시에는 아무런 증세가 없다가 어 떤 일에 신경을 많이 쓰면 두통이 먼저 생기고 이어서 열감이 발생하는 형태로 최근까지 지속되 었다고 하였음. 2003년 6월 23일 인근 주민 백 웅씨에게서 임신한 암소와 그 암소에서 태어난 송 아지를 사왔다. 암소는 임신기간 232일 째인 2004년 1월 15일 새벽 4시에 송아지를 조산하였음. 백 씨가 집안에서 보호를 잘하면 살릴 수 있을 것이란 말을 하였고, 송아지의 가격이 수 백만 원대라 집안 마루의 카페트에서 2일간 이 자씨가 보살폈다고 하였음. 이때 마스크는 착용하지 않 았고, 목장갑을 끼고 송아지를 안은 체 우유를 먹였다고 하였음. 이 목장갑은 교체하지 않고 같은 것으로 2일 동안 사용하였다고 하였음. 이 자씨가 다른 축사 일이나 분만 관련 일은 전혀 하지 않고 미숙 송아지를 가까이 접촉한 것은 이것이 유일하기 때문에, 이 송아지에 의하여 브루셀라에 감염되었을 것으로 추정함. (5) 이 희 2004년 3월 중순경부터 주로 오후에 발생하는 발열, 두통, 근육통, 관절통, 피로감, 식은땀이 있어 개인병원을 방문하여 감기 몸살이라는 이야기 듣고 수액처치 및 투약하였으나 증상 호전 없었으 며 2004년 5월 중순 부터는 오한이 동반되 었 음. 동산병원 에 입 원 하여 도 호전 이 없자 본 인이 브 루셀 라가 의심된다하여 의료진에게 검사 요청을 하여 항체가 1:5,120으로 양성으로 판정받았다. 소 인공수정 일을 하면서 2003년 12월부터 젖소(수소)와 한우(송아지)를 자신의 우사에서 사육하 였음. 그러나 젖소는 12두로 3월경 소 값 하락으로 모두 처분하였고 한우는 6두로 입원 전까지 모 두 처분하여 현재 1두만 남아있음. 이 희씨는 유산이나 유산물을 만진 적은 없으나 출산을 도와 준 적이 몇 회 있었고, 특히 키우던 송아지 18두를 직접 우유를 먹이며 키웠다고 하였음. 155

162 이 희씨가 브루셀라에 감염된 원인으로 가능한 것은 4가지로 추정해 볼 수 있음. 첫 번째, 송아 지를 키울 때 우유를 먹이며 키우는 과정에서 감염되었을 가능성임. 송아지에게 우유를 먹일 때 보통 끌어안은 상태에서 먹이기 때문에 브루셀라 양성 송아지였다면 가능성이 높다. 그러나 송아 지에 대한 브루셀라 검사를 시행하지 않아 단정 지을 수는 없음. 지금은 대부분 팔려나간 상태이 기 때문에 추적 검사하기가 어려운 상황임. 현재 송아지 한 두가 남아있는 상태로 검사를 해야 함. 두 번째, 환자직업상 소 인공수정과정에서 감염되어 있는 암소로부터 감염되었을 가능성으로 환자는 평소 하루에 10건 이상 소 인공수정을 해오고 있었으며 인공수정을 할 때 시작 전후 알 코올 소독을 하고 작업복, 어깨까지 오는 장갑, 장화를 착용하나 보호안경이나 마스크는 착용하지 는 않음. 일을 할 때 몸에 상처가 있었던 적은 없음. 환자는 브루셀라가 발생한 이 호씨와 이 용씨의 축사에서 인공수정을 한 적이 있으므로 인공수정 작업으로 인하여 발생하였을 가능성이 있음. 세 번째는 환자가 평소 육회를 즐겨먹는 식습관으로 보아 감염된 소의 육회를 먹음으로서 감염되었을 가능성도 있음. 그러나 이에 의한 가능성은 낮은 것으로 생각하고 이에 대한 연구가 필요함. 육회 섭취에 의한 감염은 환자가 섭취하였던 식당을 공개하기를 거부하여 추적이 불가능 하였음. 네 번째는 인공수정용 정액에 의한 가능성임. 이 희씨가 인공수정을 실시할 때 잘못하여 정액이 얼굴이나 심지어 입안에 들어간 경우가 수차례 있다고 하였음. 정액은 농협중앙회에서 한 달에 한번 청도군에 배급되는데 중앙에서 종자소를 철저히 관리하기 때문에 정액이 오염된다는 것을 불가능하다고 함. (6) 변 득 2004년 6월 15일경부터 오한, 관절통, 몸살 기운, 등의 통증, 힘이 빠지는 듯한 느낌 등이 발생하 였음. 이러한 상태가 지속되어 7월 5일 채혈하여 실시한 브루셀라 검사에서 1:160으로 양성 판정 을 받았다. 변 득씨는 2004년 4월경에 소 브루셀라만 발생한 곳인 김 홍씨의 집에서 유산한 한 우의 태반을 장갑을 착용하지 않고 손으로 꺼낸 적이 있다고 하였음. 그리고 그 전에도 몇 회 김 홍씨의 소 분만과 관련된 일을 한 적이 있다고 하였음. 생우유는 먹지 않고, 생고기는 1년에 2~3회 정도 먹었는데 2004년에는 한번도 먹은 적이 없다고 하였음. 소 매매를 하면서 소에 대한 직장 검사나 질 검사는 직접 하지 않았고, 김 홍씨 집 이외엔 특별히 소 분만관련 일을 한 적은 없 다고 하였 음. 따 라서 변 득씨는 김 홍씨의 유산한 한우를 처리하는 과정에서 감염되었을 가능 성 이 높다. (7) 백 웅 6월 중순경부터 3~4일 동안 고열, 식욕감퇴, 오한, 몸살 기운 등의 증상이 3~4일 간 지속되었고 감기에 준하는 치료 후 증상은 호전되었음. 그러다 이 자씨 및 이 자씨의 소가 브루셀라 양성 판정을 받고 환축 접촉자에 대하여 검사를 실시하였는데 6월 24일 채혈한 1차 검사에서 브루셀라 항체가 1:40으로 음성(보류 판정) 판정을 받았다. 그러나 7월 5일 실시한 2차 검사에서 1:640으로 브루셀라 양성 판정을 받았다. 백 웅씨 집의 소는 모두 브루셀라 음성이어서 자신의 소에서 백 웅씨가 감염되었을 가능성은 낮았다. 백 웅씨는 2004년 1월 15일경 이 자씨의 집에서 조산된 송 아지 때문에 이 자씨 집을 방문하였으나 도와줄 일이 없어서 그냥 왔다고 하였음. 그리고 4월

163 일 경 다시 이 자씨의 소가 출산할 때 송아지 다리를 잡아 빼낸 적이 있다고 하였음. 그 후 5월 7일경에 이틀간 감기몸살 증상으로 개인병원에서 치료를 받았다고 하였는데, 이 증상은 단순 감기 몸살일 가능성도 있고 브루셀라에 의한 증상일 수도 있음. 백 웅씨의 과거력을 볼 때 이 자씨 의 4월 29일에 출산한 송아지를 만지다 감염되었을 가능성이 높다. 그리고 6월 중순에 나타난 증상은 브루셀라에 의한 증상으로 판단되며 6월 24일 실시한 검사가 1:40으로 음성인 것은 이 시기가 Window period이었기 때문으로 생각함. (8) 김 신 김 신씨는 2개월 전부터 피곤함과 근육통 같은 증상이 발생하였음. 그 후 별다른 치료 없이 이러 한 증상은 거의 사라졌으나, 환축접촉자에 대한 브루셀라 검사 실시 후 7월 19일에 1:320으로 양 성 판정을 받았다. 김 신씨는 축사에서 정상 분만할 때 장갑도 끼지 않고 직접 송아지를 받는다 고 하였음. 유산물에 대하여는 거의 손대지 않는다고 하였기 때문에 정상 분만시 아무런 보호 장 비 없이 일을 하였기 때문에 이로 인하여 브루셀라가 발생하였을 것으로 추정함. (9) 김 수 7월 1일부터 머리가 아프고 힘이 없었다고 하였으며, 김 신씨와 같이 7월 19일 1:320으로 양성 판정을 받았다. 유산소의 유산물 처리를 김 수씨가 대부분 하는데 손으로 만지지는 않고 막대기 로 처리 한다고 하였 음. 김 수씨가 대부분의 사육일을 다하기 때문에 언제 무슨 일을 하다가 감염 되었는지는 파악하기 힘드나 김 신씨 축사에서 감염된 것은 명확하다. (10) 김 학 6월 중순부터 발열, 관절통, 두통, 오한, 무기력, 식욕부진 체중감소 등의 증상이 나타났는데 주로 오후 2시부터 밤 10시 사이에 심하였다고 하였음. 김 학씨 는 2004년 1월 15일 새벽 4시 경에 브루 셀라가 발생한 이 자씨의 집을 방문한 적이 있다고 하였고, 당시에 조산으로 태어난 송아지를 쓰 다듬으며 만졌는데 당시 손에 상처가 있었다고 하였음. 생고기는 섭취한 적이 없고, 다른 소를 만 지거나 기른 적이 없기 때문에 1월 15일 이 자씨 집에서 조산한 송아지를 만지다가 상처가 있었 던 손을 통하여 감염되었을 것으로 추정함. (11) 손 호 6월부터 두통, 관절통, 오한, 발열, 몸살 같은 증상이 나타났다. 남편 김 학씨와 2004년 1월 15일 새벽 4시경에 브루셀라가 발생한 이 자씨 의 집을 방문한 적이 있다고 하였 고, 소나 송 아지 를 만 지지 않았다고 하였으나 당시 이빨을 뺀 상태였다고 하였음. 손 호씨는 소를 절대 만진 적이 없 고 근처에서 구경만 하였다고 하는데, 이빨을 뺀 상태였기 때문에 공기를 통하여 감염되었을 가능 성도 있고, 실제로 송아지와 접촉하였으나 기억을 잘 못하였을 가능성도 있음. 브루셀라는 사람에 서 사람으로의 전파는 드물지만 브루셀라 환자와의 성적 접촉 시 분비물에 의하여 감염될 수 있 다고 함. 김 학씨는 현재 증상이 다른 브루셀라 환자보다 중한 상태로 포항 선린병원에 입원하고 있는 상태인데 성적 접촉에 의하여 전파시켰을 수도 있으나, 그 가능성은 낮다고 생각함. 157

164 6. 종합적 발 생 원 인 추 정 14명의 증례를 종합하여 사람 브루셀라의 발생원인으로 가능성이 있는 사항을 정리하였음. 1 ) 소 출산 관 련 (1) 소의 출산을 도와주는 과정 소의 출산을 도와주는 과정에 의할 가능성임. 김 학씨와 손 호 씨 부부 2명 을 제외한 12명이 축 산업을 하거나 가축을 다루는 직업을 가지고 있음. 또한 감염 가능기간에 소의 출산을 도와준 적 이 있는 사람은 윤 식씨, 김 학씨, 손 호, 이 씨를 제외한 10명이었다. 출산을 도울 때는 장 갑을 끼지 않고 소의 질속에 맨손으로 넣는데 이 10명은 이러한 작업을 하면서 고무장갑이나 마 스크 등 보호 장비를 착용하지 않고 하였기 때문에 피부, 구강, 공기를 통하여 브루셀라증이 발생 하였을 가능성이 있음. (2) 태반 등 유산물을 처리하는 과정 브루셀라에 감염된 소의 태반이나 유산물(유산된 송아지 등)은 브루셀라 균이 많이 증식되어 있는 배지와 같으므로 이것을 보호 장비 없이 맨손으로 만진다면 소의 출산을 도와주는 과정에 의하여 감염되는 것과 유사한 방식으로 감염될 수 있음. (3) 감염된 송아지 처리 과정 감염된 송아지를 보살피거나 만지는 과정에 의한 것임. 윤 식씨, 김 학씨, 이 자씨 의 경우 감염 가능 기간에 유산물을 처리하거나 소의 출산을 도와준 적은 없지만 윤 식씨의 경우 조산된 송아 지를 맨손으로 수액처치 후 제대로 씻지 않고 음식물을 집어 먹었고, 김 학씨는 손에 상처가 있 는 상태에서 조산한 송아지를 쓰다듬는 행위를 하여 감염되었을 가능성이 높았다. 이 자씨의 경 우는 비록 목장갑을 착용하고 송아지를 보살폈지만 자신의 몸에 안고 가까이서 접촉하였기 때문 에 호흡기나 구강을 통하여 감염되었을 가능성이 높았다. 손 호씨는 유산물이나 출산은 물론 조 산된 송아지를 만지지도 않았다고 하여 공기를 통한 호흡기나 구강으로 감염되었을 가능성이 있 음. 특히 당시에 발치한 상태여서 발치된 부위의 상처를 통하여 감염될 수 있다고 본다. 이 원씨 의 경우 감 염 원으 로 가 능성 이 높은 우 길씨의 송아지를 맨손으로 수혈처치를 하였는데 이 때 접 촉을 통하여 감염되었을 가능성이 높다. 이 원씨의 경우 결막증상이 동반되었는데 이는 공기를 통하여 눈으로 브루셀라 균이 들어왔을 것으로 추정함. 이 희씨도 자신의 송아지를 보살피면서 우유를 자주 먹였다고 하였는데 이 송아지를 브루셀라 검사 없이 처분하여 브루셀라 감염여부는 확인 할 수 없으나 만약 브루셀라에 감염된 송아지라면 이에 의한 발생 가능성이 있음. 158

165 2) 음 식 물 섭 취 (1) 생우유 생우유 섭취에 의할 가능성이 있음. 생우유 섭취로 인한 발생은 2002년 국내 첫 사례의 감염원이 었는데 이번 역학조사에서는 이러한 경우로 발생한 사례는 없었으나 언제든지 발생할 가능성이 높은 요인들임. (2) 생고기 생고기에 의할 가능성이 있음. 이 희씨는 생고기를 자주 먹는다고 하였는데 생고기나 생간을 먹 고 감염된 국외 사례가 있기 때문에 이에 대한 가능성도 있음. 특히 2005년 이전 도축장에 팔려가 는 소는 브루셀라 검사를 실시하지 않았기 때문에 브루셀라에 감염된 소라면 고기도 오염될 수 있음. 3) 사 람 에 서 사 람 으 로 전 파 (1) 성접촉 성접촉에 의한 가능성이 있음. 브루셀라증이 성적 접촉에 의하여 사람에서 사람으로 전파된다는 보고가 있는데 손 호씨는 전혀 송아지를 만지거나 유산물 처리 및 분만을 돕는 일은 하지 않아 김 학씨에게서 성적 접촉에 의하여 전파되었을 가능성도 있음. (2) 수혈, 골수 이식, 모유 등 브루셀라증 환자로부터 수혈, 골수 이식, 모유에 받는 경우임. 이 감염원에 의하여 발생한 사례 보 고는 아직까지 우리나라에는 없으나 브루셀라증 발생이 증가한다면 이러한 경우도 가능할 것임. 4) 인공 수 정 및 인공 수 정 란 이식 과정 인공수정 및 인공수정란 이식 작업에 의할 수 있음. 김 삼씨, 이 희씨, 수의사 들은 인공수정을 직접 하는데 많이 하는 경우 하루에 10회 이상도 한다고 함. 이 작업을 할 때 질속에 손을 넣고 분비물을 직접 만지는 경우가 많기 때문임. 인공수정사의 신발에 묻은 흙에 의하거나 도구에 의하 여 감염되었을 가능성이 있을 수 있음. 7. 브 루 셀 라 증 예 방을 위 한 제언 159

166 1 ) 교육 및 홍 보 브루셀라증의 고위험군인 축산농가, 수의사, 인공수정사, 도축업자 등을 대상으로 한 교육 및 홍보 가 필요함. 최근 브루셀라증이 전국적으로 증가하면서 고위험군 대상자들도 기본적인 지식은 갖추 고 있으나 어떤 작업에 의하여 발생하는지와 어떤 보호 장비를 착용하여야 하는지는 잘 모르고 있 음. 따라 서 이들 에 대상으 로 주 의해야 할 작 업 과 유 산물 및 양수가 흐른 자리 의 소 독 방법 및 필 수적으로 착용하여야 할 개인 보호 장비에 대한 교육을 실시하여야 함. 이를 위한 건강관리 매뉴 얼 개발도 시행할 가치가 있음. 또한 이들에 대한 항체가 검사를 주기적으로 실시할 필요가 있다 고 생각함. 2) 소 유 통 과정 철저 한 관 리 소의 유통과정을 철저한 관리하여야 함. 2004년 6월부터 가축시장에서 거래되는 1세 이상의 암소 는 의무적으로 브루셀라증 검사를 실시하고 있어 감염된 소의 유통은 다소 줄어들 것으로 예상되 나 1세 이하의 송아지, 수소 등은 의무 검사 대상에서 제외되어 있음. 1세 이상의 암소가 브루셀 라 검사에서 음성으로 판정받았다 하더라도 검사 당시에 Window period일 가능성도 있어 브루셀 라증을 완전한 차단은 불가능하다고 생각함. 최근 축산가에서는 소 브루셀라증이 발생하면 살처분 에 따른 금전적인 손해와 소 반출입 금지에 따른 여러 문제 때문에 유산이 발생하여도 신고를 하 지 않고 이러한 소가 발생하면 브루셀라 검사를 하지 않은 체 도축장이나 밀매상을 통하여 처분 하는데 이에 대한 대책이 시 급하다. 소비자를 보호하는 측면에서 도축하는 소에 대한 브루셀라증 검사를 철저히 실시하여 브루셀라증 이 은폐되는 일은 막아야 함. 밀매상에 대한 단속을 실시하여야 하고 밀매상의 소는 브루셀라에 감염되었을 가능성이 높으니 구매하지 않도록 축산가에 홍보를 실시하여야 함. 도축장이 문제가 될 소지가 있는 만큼 각 시중에 유통되는 한우 고기에 대하여 표본 검사를 시행할 필요도 있음. 3) 환 축 접 촉 자에 대한 지 속 적 인 조 사 환축 접촉자에 대한 지속적인 조사가 필요함. 백 웅씨의 경우에서 보듯이 1차 검사에서는 음성으 로 나왔으나 2차에서 양성판정을 받은 것을 볼 때 Window period를 고려하여 1차에서 음성이라 하더라도 추가 항체가 검사를 철저히 실시하여야 함. 또한 증상이 없는 환축 접촉자에 대하여는 항체가 검사를 실시하지 않아도 되는 지침서가 각 보건소에 내려져 있는데 문경시에서 증상이 없 이 항체가 1:160으로 양성 판정을 받은 사람을 보듯이 무증상인 사람이 있을 수 있으니 필히 검사 를 실시하여야 할 것임. 4) 사 람 및 소 브 루 셀 라 증 감 시 체 계 구축 브루셀라증 확산을 줄이기 위한 방법 모색(신고 장려, 언론을 통한 홍보)과 의사들에 대하여 홍보 160

167 하여 지속적인 감시체계를 구축할 필요가 있음. 특히 브루셀라증을 진단 받은 대부분의 사람들은 감기나 다른 질병에 대한 치료를 받다가 증상 호전이 없어 본인이 스스로 브루셀라증 검사를 요 청하여 진단 받은 경우가 대부분임. 국내 브루셀라증이 증가하는 추세인 만큼 의사들을 대상으로 홍보하여 감시체계 구축이 필요함. 또한 수의사나 축산업 종사자들의 소 발생 신고 장려를 위한 방법도 모색되어야 할 것임. 아직 국내에서 보고된 적이 없는 수혈, 골수 이식, 모유 수유에 의한 감염 가능성이 있으므로 관 련 기관이나 개인은 이러한 가능성을 주지하고 있어야 할 것임. 5) 인공 수 정 안 전 성 확 보 소 브루셀라와 사람 브루셀라에서 발생원인으로 제기되었던 인공수정의 안전성 확보가 필요함. 농 협중앙회에서 철저한 관리를 하지만 인공수정사의 작업 및 기구에 의하여 전파될 가능성이 있으 므로 전반적인 인공수정의 안전성을 확보하여야 함. 인공수정용 정액은 계속적으로 철저하게 관리 하여 안전성을 확보하여야 함. 6) 인공 수 정 란 의 안 전 성 확 보 젖소에게 이식하는 한우 인공수정란은 항생제 처리를 하므로 오염될 가능성은 없음. 인공수정사의 작업 및 기구에 대한 안전 등 전반적인 안전성을 확보하여야 함. 161

168 부록 2 일부 농촌 지역주민의 브루셀라증 인지도 조사 162

169 1. 조 사 대상 및 방법 본 조사는 농촌 지역주민의 브루셀라증에 대한 인지도와 소 브루셀라증 발생 및 유산물 처리 행 태 등을 파악하기 위해, 2004년 11월 8일부터 13일까지 총 6일간 경상북도 포항시 기계면 지역주 민 507명 및 울진군 북면 지역주민 521명, 총 1,028명을 대상으로 개별면접 설문조사를 통하여 실 시하였음. 2. 조 사 결과 1 ) 조 사 대상 자의 일 반 적 특 성 포항시 북구 기계면의 2004년 6월 30일 현재 인구는 6,518명, 의료기관수는 보건지소 1개소, 의원 4개소가 있으며, 지리적으로 경주시와 인접하고 있고, 대중교통으로 포항시내와 경주시내까지 30 분 이내에 도달할 수 있는 지역임. 울진군 북면 지역의 총 인구수는 2002년 12월 31일 현재 인구 는 9,562명, 의료기관수는 보건지소 1개, 의원 6개소가 있으며 교통이 불편하여 오지에 속하는 지 역 이다(부록 그림 2). 부록 그림 1. 울진군 북면 및 포항시 기계면의 지리적 위치 울진군 북면 포항시 기계면 163

170 가. 지 역 별 성 별 분 포 조사 대상자의 지역별 분포는 포항시 기계면이 507명(49.3%), 울진군 북면이 521명(50.7%)이었으 며, 성별 분포는 남자가 351명(34.1%), 여자가 677명(65.9%)으로 여자가 남자보다 많았다. 조사 대 상자의 지역별 성별 분포는 포항시 기계면의 경우 여자가 305명(60.2%)으로 남자 202명(39.8%)보 다 많았으며, 경상북도 울진군 북면의 경우도 여자가 372명(71.4%)으로 남자 149명(28.6%)보다 많 았다(부록 표 3). 부록 표 3. 지역별 성별 분포 성 별 포항시 기계면 울진군 북면 합 계 대상 자수 ( %) 대상자수 (%) 대상자수 (%) 남 자 202 (39.8) 149 (28.6) 351 (34.1) 여 자 305 ( 60.2) 372 ( 71.4) 677 ( 65.9) 합 계 507 ( ) 965 ( ) 1,028 ( ) 나. 지 역 별 연령 별 분 포 조사 대상자의 지역별 연령별 분포는 포항시 기계면의 경우 70세 이상이 203명(40.0%)으로 가장 많았으며, 울진군 북면의 경우 60세 이상 69세 이하가 184명(35.3%)으로 가장 많았다. 전체적으로 60세 이상 69세 이하가 364명(35.4%)으로 가장 많았고, 40세 미만이 69명(6.7%)으로 가장 적었다 (부록 표 4). 부록 표 4. 지역별 연령별 분포 연령 별 포항시 기계면 울진군 북면 합 계 대상 자수 ( %) 대상 자수( % ) 대상 자수( % ) 40세 미만 19 (3.7) 50 (9.6) 69 (6.7) 40-49세 47 ( 9.3) 59 ( 11.3) 1 06 ( 10.3) 50-59세 58 ( 11.5) 84 ( 16.2) 1 42 ( 13.8) 60-69세 1 80 ( 35.5) 1 84 ( 35.3) 364 ( 35.4) 70세 이상 203 ( 40.0) 1 44 ( 27.6) 347 ( 33.8) 합 계 507 ( ) 521 ( ) 1,028 ( ) 164

171 다. 지 역 별 소 사 육 관 련 일 종사 유 무 별 분 포 조사 대상자의 지역별 소 사육관련 일 종사 유무별 분포는 포항시 기계면의 경우 소 사육 관련 일 종사자가 106명(20.9%)이었고, 울진군 북면의 경우 89명(17.1%)이었다. 전체적으로 195명 (19.0%)이 소 사육 관련 일을 하고 있었다(부록 표5). 부록 표 5. 지역별 소 사육 관련 일 종사 유무별 분포 소 사육 관련 일 종사 포항시 기계면 울진군 북면 합 계 대상자수 (%) 대상자수 (%) 대상 자수( % ) 종사 자 106 ( 20.9 ) 89 ( 17.1) 19 5 ( 1 9.0) 비종사 자 401 ( 79.1 ) 432 ( 82.9) 833 ( 8 1.0) 합 계 507 ( 100.0) 521 ( ) 1, 028 ( 100.0) 2) 조 사 대상 자의 브 루 셀 라 증 에 관 한 인지 도 가. 소 브 루 셀 라 증 에 대하여 들 어 본 적 이 있 거 나 아 십 니까? 소 브루셀라증에 대하여 들어본 적이 있거나 아십니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 283명(27.5%)으로 아니오 라고 응답한 경우 745명(72.5%) 보다 적었다. 성별로는 남자가 148명 (42.2%)이 예 라고 응답하여 여자의 135명(19.9%)보다 유의하게 높았다(p<0.05). 연령별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 31명(44.9%), 40세 이상 49세 이하가 55명(51.9%), 50세 이상 59세 이 하가 65명 ( 45.8 %), 60세 이상 69세 이하가 100명( 27.5%), 70세 이상 이 32명 ( 9.2% )으 로 나이가 많을 수록 브루셀라증에 대하여 잘 모르는 경향이 있었다(p<0.05). 소 사육 관련 일 종사 유무별 분포 에서 종사자가 87명(44.6%)이 예 라고 응답하여 비종사자의 196명(23.5%) 보다 유의하게 높았다 ( p <0.05, 부록 표 6). 165

172 부록 표 6. 브루셀라증에 대하여 들어본 적이 있거나 알고 있는가? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * (42.2) 203 (57.8) 여자 (1 9.9) 542 (8 0.1) 연령 40세 미 만 ( 44.9) 38 ( 55.1) 40-49세 (51.9) 51 (48.1) 50-59세 ( 45.8) 77 ( 54.2) 60-69세 ( 27.5) 264 ( 72.5) 70세 이상 ( 9.2) 31 5 ( 9 0.8) 소 사 육 관 련 일 종사 종사 자 * ( 44.6) 108 ( 55.4) 비종사 자 (23.5) 637 (76.5) 합 계 1, (27.5) 745 (72.5) * p<0.05 by chi-square test p<0.05 by chi-square for trend test 나. 소 브 루 셀 라 증 에 대하여 알 고 있 다고 응 답 한 사 람 에 대하여 다음 항 목 을 질 문하였 음. 1 소 브루셀라증이 사람에게도 감염된다는 사실을 알고 있습니까? 소 브루셀라증이 사람에게도 감염된다는 사실을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답 한 경우는 215명(77.6%)으로 아니오 라고 응답한 경우 62명(22.4%) 보다 많았다. 남자가 116명 (80.6%), 여자가 99명(25.6%)이 예 라고 응답하여 성별에 따른 차이는 없음. 연령별로 예 라고 응 답 한 경우 는 40대 미 만 이 20명( 64.5%), 40세 이상 49세 이하가 44명 ( 81.5%), 50세 이상 59세 이하 가 56명 ( 87.5%), 60세 이상 69 세 이하가 71 명( 72.4%), 70세 이상 이 24명 ( 80.0% )이었 다. 소 사육 관 련 일 종사 유무별 분포에서 종사자가 68명(78.2%), 비종사자의 147명(77.4%)과 유의한 차이는 없 었다(부록 표 7). 166

173 부록 표 7. 소 브루셀라증이 사람에게도 감염된다는 사실을 알고 있습니까? 에 대한 응답 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 (80.6) 28 (19.4) 여자 ( 74.4) 34 ( 25.6) 연령 40세 미 만 ( 64.5) 1 1 ( 35.5) 40-49세 ( 8 1.5) 1 0 ( 1 8.5) 50-59세 ( 8 7.5) 8 ( 1 2.5) 60-69세 ( 72.4) 27 ( 27.6) 70세 이상 ( 8 0.0) 6 ( 20.0) 소 사 육 관 련 일 종사 종사자 (78.2) 19 (21.8) 비종사 자 ( 77.4) 43 ( 22.6) 합 계 ( 77.6) 62 ( 22.4) 2 여자에서 브루셀라증 감염 시 유산될 수 있다는 사실을 알고 있습니까? 여자에서 브루셀라증 감염 시 유산될 수 있다는 사실을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라 고 응답 한 경우 는 9 8명 ( 35.1% )으 로 아 니오 라고 응 답한 경우 18 1명 ( 64.9% ) 보다 적 었 다. 성별 로는 남 자가 59 명( 40.7%) 이 예 라고 응 답하여 여자의 39명 ( 29.1 %) 보다 유 의하게 높았 다( p<0.05). 연령 별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 7명(22.6%), 40세 이상 49세 이하가 20명(36.4%), 50세 이상 59세 이하가 26명 ( 40.6%), 60세 이상 69세 이하가 35명 ( 35.7%), 70세 이상이 1 0명 ( 32.3% )이었 다. 소 사육 관련 일 종사 유무별 분포에서 종사자가 31명(35.6%)이 예 라고 응답하여 비종사자의 67명( 34.9%) 과 유 의한 차 이는 없었 다( 부록 표 8 ). 167

174 부록 표 8. 여자에서 브루셀라증 감염 시 유산될 수 있다는 사실을 알고 있습니까? 에 대 한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * ( 40.7) 8 6 ( 59.3) 여자 (29.1) 95 (70.9) 연령 40세 미 만 31 7 ( 22.6) 24 ( 77.4) 40-49세 ( 36.4) 35 ( 63.6) 50-59세 ( 40.6) 38 ( 59.4) 60-69세 ( 35.7) 63 ( 64.3) 70세 이상 ( 32.3) 21 ( 67.7) 소 사 육 관 련 일 종사 종사 자 ( 35.6) 56 ( 64.4) 비종사 자 ( 34.9) 125 ( 65.1) 합 계 (35.1) 181 (64.9) * p<0.05 by chi-square test 3 소 브루셀라 예방에 대한 교육이나 홍보 책자를 받은 적이 있습니까? 소 브루셀라 예방에 대한 교육이나 홍보 책자를 받은 적이 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 69명(24.7%)으로 아니오 라고 응답한 경우 210명(75.3%) 보다 적었다. 성별로는 남 자가 45명(31.0%)이 예 라고 응답하여 여자의 24명(17.9%)보다 유의하게 높았다(p<0.05). 연령별 로 예 라 고 응답 한 경우는 40대 미 만이 4명( 1 2.9%), 40세 이상 49 세 이하가 13명( 23.6%), 50세 이 상 59세 이하가 18명 ( 28.1 %), 60세 이상 69 세 이하가 24명 ( 24.5% ), 70세 이상이 10명 ( 32.3%) 이었 다. 소 사육 관련 일 종사 유무별 분포에서 종사자가 36명(41.4%)이 예 라고 응답하여 비종사자의 33명( 1 7.2) 보다 유의하게 높았 다( p<0.05, 부록 표 9 ). 168

175 부록 표 9. 소 브루셀라 예방에 대한 교육이나 홍보 책자를 받은 적이 있습니까? 에 대한 응답 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * ( 31.0) 100 ( 69.0) 여자 ( 1 7.9) 11 0 ( 8 2.1) 연령 40세 미 만 31 4 ( 1 2.9) 27 ( 8 7.1) 40-49세 ( 23.6) 42 ( 76.4) 50-59세 (28.1) 46 (71.9) 60-69세 ( 24.5) 74 ( 75.5) 70세 이상 ( 32.3) 21 ( 67.7) 소 사 육 관 련 일 종사 종사 자 * (41.4) 51 (58.6) 비종사 자 ( 1 7.2) 159 ( 8 2.8) 합 계 ( 24.7) 21 0 ( 75.3) * p<0.05 by chi-square test 4 최근 축산가에서 발생하는 소 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 최근 축산가에서 발생하는 소 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 에 관한 설문에서 심각 하다 라 고 응 답 한 경우 는 1 89명 ( 68.5%) 으로 큰 문제없다 라고 응 답한 경우 8 7명 ( 31.5% ) 보다 많았 다. 성별로는 남자가 88명(61.1%)이 심각하다 라고 응답하여 여자의 101명(76.5%)보다 유의하게 낮았다(p<0.05). 연령별로 심각하다 라고 응답한 경우는 40대 미만이 24명(77.4%), 40세 이상 49세 이하가 39 명( 72.2%), 50세 이상 59세 이하가 43명 ( 67.2% ), 60세 이상 69세 이하가 66명 (68.8 %), 70세 이상이 1 7명 ( 54.8% )이었 다. 소 사육 관련 일 종사 유 무 별 분 포에 서 종사자가 48명 ( 55.8% )이 심각하다 라고 응답하여 비종사자의 141명(74.2%) 보다 유의하게 낮았다(p<0.05, 부록 표 10). 169

176 부록 표 10. 최근 축산가에서 발생하는 소 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 심각하다 (%) 큰 문제없다 (%) 성 별 남자 * (61.1) 56 (38.9) 여자 (76.5) 31 (23.5) 연령 40세 미 만 ( 77.4) 7 ( 22.6) 40-49세 ( 72.2) 1 5 ( 27.8) 50-59세 ( 67.2) 21 ( 32.8) 60-69세 ( 68.8) 30 ( 31.3) 70세 이상 ( 54.8) 1 4 ( 45.2) 소 사 육 관 련 일 종사 종사 자 * (55.8) 38 (44.2) 비종사 자 (74.2) 49 (25.8) 합 계 (68.5) 8 7 (31.5) * p<0.05 by chi-square test 5 최근 우리나라에서 발생하는 사람 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 최근 우리나라에서 발생하는 사람 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 에 관한 설문에서 심각하다 라고 응답한 경우는 185명(67.3%)으로 큰 문제없다 라고 응답한 경우 90명(37.8%) 보다 많았다. 성별로는 남자가 87명(60.8%)이 예 라고 응답하여 여자의 98명(74.2%)보다 유의하게 낮았 다(p<0.05). 연령별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 25명(80.6%), 40세 이상 49세 이하가 39 명 ( 72.2% ), 50세 이상 59세 이하가 42명 ( 65.6%), 60세 이상 69세 이하가 63명( 65.6%), 70세 이상이 16명(53.3%)으로 나이가 많을수록 덜 심각하다고 생각하는 경향이 있었다(p<0.05). 소 사육 관련 일 종사 유 무 별 분 포에 서 종사 자가 47명 (54.7%) 이 심각 하다 라 고 응 답하여 비 종사자의 1 38명 (73.0%) 보다 유의하게 낮았다(p<0.05, 부록 표 11). 170

177 부록 표 11. 최근 우리나라에서 발생하는 사람 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니 까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 심각하다 (%) 큰 문제없다 (%) 성 별 남자 * ( 60.8) 56 ( 39.2) 여자 ( 74.2) 34 ( 25.8) 연령 40세 미 만 (80.6) 6 (19.4) 40-49세 ( 72.2) 1 5 ( 27.8) 50-59세 ( 65.6) 22 ( 34.4) 60-69세 ( 65.6) 33 ( 34.4) 70세 이상 ( 53.3) 1 4 ( 46.7) 소 사 육 관 련 일 종사 종사 자 * (54.7) 39 (45.3) 비종사 자 (73.0) 51 (27.0) 합 계 ( 67.3) 9 0 ( 32.7) * p<0.05 by chi-square test p<0.05 by chi-square for trend test 다. 소 사 육 을 하고 있 거 나 관 련 일 을 하고 있 는 사 람 에 대하여 다음 질 문을 하였 음. 1 소를 다루는 중에 브루셀라에 감염되어 살처분 된 소가 있었습니까? 소를 다루는 중에 브루셀라에 감염되어 살처분 된 소가 있었습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 3명(1.6%)으로 아니오 라고 응답한 경우 187명(190%) 보다 적었다. 성별로는 남자 가 2명 ( 2.4% )이 예 라 고 응답 하였고 여 자의 1 명( 0.9 %) 이 예 라 고 응 답하였 음. 연령별 로 예 라 고 응 답한 경우는 40대 미 만이 0명 ( 0.0%), 40세 이상 49세 이하가 0명 ( 0.0%), 50세 이상 59세 이하가 2명(7.1%), 60세 이상 69세 이하가 1명(1.0%), 70세 이상이 0명(0.0%)이었다(부록 표 12). 171

178 부록 표 12. 소를 다루는 중에 브루셀라에 감염되어 살처분 된 소가 있었습니까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 82 2 ( 2.4) 8 0 ( 9 7.6) 여자 (0.9) 107 (99.1) 연령 40세 미 만 2 0 ( 0.0) 2 ( 100.0) 40-49세 15 0 ( 0.0) 15 ( 100.0) 50-59세 28 2 ( 7.1) 26 ( 9 2.9) 60-69세 97 1 ( 1.0) 9 6 ( 9 9.0) 70세 이상 48 0 ( 0.0) 48 ( 100.0) 합 계 (1.6) 187 (98.4) 2 소 분만시 직접 분만을 받습니까? 소 분만시 직접 분만을 받습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 121명(64.0%)으로 아 니오 라 고 응답 한 경우 68명 (36.0%) 보다 많았 다. 성별 로는 남자가 66명(8 0.5%) 이 예 라 고 응답 하 여 여자의 55명(51.4%)보다 유의하게 높았다(p<0.05). 연령별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만 이 1명 ( 50.0% ), 40세 이상 49세 이하가 8명 ( 53.3% ), 50세 이상 59세 이하가 19명 ( 67.9 %), 60세 이 상 69세 이하가 63명(65.6%), 70세 이상이 30명(62.5%)이었다(부록 표 13). 부록 표 13. 소 분만시 직접 분만을 받습니까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * (80.5) 16 (19.5) 여자 ( 51.4) 52 ( 48.6) 연령 40세 미 만 2 1 ( 50.0) 1 ( 50.0) 40-49세 15 8 ( 53.3) 7 ( 46.7) 50-59세 ( 67.9) 9 ( 32.1) 60-69세 ( 65.6) 33 ( 34.4) 70세 이상 ( 62.5) 1 8 ( 37.5) 합 계 (64.0) 68 (36.0) * p<0.05 by chi-square test 172

179 3 키우는 암소에서 유산되거나 미숙한 송아지로 태어난 적이 있습니까? 키우는 암소에서 유산되거나 미숙한 송아지로 태어난 적이 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 28명(14.9%)으로 아니오 라고 응답한 경우 160명(85.1%) 보다 적었다. 성별로는 남 자가 13명(1 5.9%) 이 예 라 고 응 답하여 여 자의 15명 (14.2%) 과 유의한 차 이는 없음. 연령 별로 예 라 고 응 답한 경우 는 40대 미 만 이 0명 ( 0.0%), 40세 이상 49 세 이하가 2명 ( 13.3%), 50세 이상 59세 이 하가 4명(14.3%), 60세 이상 69세 이하가 17명(17.9%), 70세 이상이 5명(10.4%)이었다(부록 표 14). 부록 표 14. 키우는 암소에서 유산되거나 미숙한 송아지로 태어난 적이 있습니까? 에 대 한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 (15.9) 69 (84.1) 여자 ( 1 4.2) 9 1 ( 8 5.8) 연령 40세 미 만 2 0 ( 0.0) 2 ( 100.0) 40-49세 15 2 ( 1 3.3) 1 3 ( 8 6.7) 50-59세 28 4 ( 1 4.3) 24 ( 8 5.7) 60-69세 ( 1 7.9) 78 ( 8 2.1) 70세 이상 48 5 ( 1 0.4) 43 ( 8 9.6) 합 계 (14.9) 160 (85.1) 4 그러한 암소의 유산물이나 미숙 송아지를 맨손으로 직접 만졌습니까? 그러한 암소의 유산물이나 미숙 송아지를 맨손으로 직접 만졌습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응 답한 경우 는 1 0명 ( 37.0% )으 로 아니오 라 고 응답 한 경우 1 7명 ( 63.0% ) 보다 적 었다. 성 별로는 남 자가 7명 ( 53.8 %) 이 예 라고 응답 하여 여자의 3명( 21.4%) 과 유 의한 차이는 없 음. 연령 별 로 예 라고 응답한 경우는 40세 이상 49세 이하가 0명(0.0%), 50세 이상 59세 이하가 0명(0.0%), 60세 이상 69 세 이하가 9명(52.9%), 70세 이상이 1명(25.0%)이었다(부록 표 15). 173

180 부록 표 15. 그러한 암소의 유산물이나 미숙 송아지를 맨손으로 직접 만졌습니까? 에 대 한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 13 7 ( 53.8) 6 ( 46.2) 여자 14 3 (21.4) 11 (78.6) 연령 40-49세 2 0 ( 0.0) 2 ( 100.0) 50-59세 4 0 ( 0.0) 4 ( 100.0) 60-69세 17 9 ( 52.9) 8 ( 47.1) 70세 이상 4 1 ( 25.0) 3 ( 75.0) 합 계 ( 37.0) 1 7 ( 63.0) 년(올해) 콧물이나 인후통 없이 고열이나 근육통(몸살)이 발생한 적이 있습니까? 2004년(올해) 콧물이나 인후통 없이 고열이나 근육통(몸살)이 발생한 적이 있습니까? 에 관한 설 문에서 예 라고 응답한 경우는 38명(21.2%)으로 아니오 라고 응답한 경우 141명(78.8%) 보다 적었 다. 성별로는 남자가 18명(22.8%)이 예 라고 응답하여 여자의 20명(20.0%)과 유의한 차이는 없음. 연령별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 0명(0.0%), 40세 이상 49세 이하가 0명(0.0%), 50세 이상 59세 이하가 8명 ( 29.6% ), 60세 이상 69세 이하가 23명 ( 25.3% ), 70세 이상 이 7명 ( 15.9%)이었다 (부록 표 16). 부록 표 년(올해) 콧물이나 인후통 없이 고열이나 근육통(몸살)이 발생한 적이 있습니까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 ( 22.8) 61 ( 77.2) 여자 ( 20.0) 8 0 ( 8 0.0) 연령 40세 미 만 2 0 ( 0.0) 2 ( 100.0) 40-49세 15 0 ( 0.0) 15 ( 100.0) 50-59세 27 8 ( 29.6) 1 9 ( 70.4) 60-69세 ( 25.3) 68 ( 74.7) 70세 이상 44 7 ( 1 5.9) 37 ( 8 4.1) 합 계 (21.2) 141 (78.8) 174

181 6 5번 문항에서 그러한 증상이 있었다면 그 증상이 브루셀라증이라고 생각하였습니까? 그러한 증상이 있었다면 그 증상이 브루셀라증이라고 생각하였습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 1명(2.9%)으로 아니오 라고 응답한 경우 34명(97.1%) 보다 적었다. 성별로는 남자 가 1 명(5.6%) 이 예 라고 응답 하여 여자의 0명(0.0%) 과 유의한 차 이가 없음. 연령 별로 예 라 고 응 답 한 경우 는 50세 이상 59세 이하가 1 명( 1 2.5%), 60세 이상 69 세 이하가 0명 ( 0.0% ), 70세 이상이 0 명(0.0%)이었다(부록 표 17). 부록 표 17. 그러한 증상이 있었다면 그 증상이 브루셀라증이라고 생각하였습니까? 에 대 한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * 18 1 ( 5.6) 1 7 ( 9 4.4) 여자 17 0 (0.0) 17 (100.0) 연령 50-59세 8 1 ( 1 2.5) 7 ( 8 7.5) 60-69세 20 0 ( 0.0) 20 ( 100.0) 70세 이상 7 0 ( 0.0) 7 ( 100.0) 합 계 35 1 ( 2.9) 34 ( 9 7.1) 7 소 브루셀라증이 발생하면 나라에서 보상해 준다는 것을 알고 있습니까? 소 브루셀라증이 발생하면 나라에서 보상해 준다는 것을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라 고 응답 한 경우 는 46명 ( 25.0% )으 로 아 니오 라고 응 답한 경우 138명 ( 75.0% ) 보다 적 었 다. 성별 로는 남 자가 29 명( 35.8%) 이 예 라고 응 답하여 여자의 17명 ( 16.5%) 보다 유 의하게 높았 다( p<0.05). 연령 별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 1명(50.0%), 40세 이상 49세 이하가 8명(57.1%), 50세 이 상 59세 이하가 15명(51.7%), 60세 이상 69세 이하가 18명(19.4%), 70세 이상이 4명(8.7%)으로 나 이가 많을수록 국가 보상에 대하여 잘 모르는 경향이 있었다(p<0.05, 부록 표 18). 175

182 부록 표 18. 소 브루셀라증이 발생하면 나라에서 보상해 준다는 것을 알고 있습니까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 * ( 35.8) 52 ( 64.2) 여자 ( 1 6.5) 8 6 ( 8 3.5) 연령 40세 미 만 2 1 ( 50.0) 1 ( 50.0) 40-49세 14 8 (57.1) 6 (42.9) 50-59세 ( 51.7) 1 4 ( 48.3) 60-69세 ( 1 9.4) 75 ( 8 0.6) 70세 이상 46 4 ( 8.7) 42 ( 9 1.3) 합 계 ( 25.0) 138 ( 75.0) * p<0.05 by chi-square test p<0.05 by chi-square for trend test 8 자신의 소가 유산한다면 가축위생시험소에 브루셀라 검사 신고를 하겠습니까? 자신의 소가 유산한다면 가축위생시험소에 브루셀라 검사 신고를 하겠습니까? 에 관한 설문에서 예 라 고 응 답 한 경우는 11 4명 ( 67.9% )으 로 아 니오 라고 응 답한 경우 54명(32.1%) 보다 많 았다. 성 별로는 남자가 53명(72.6%)이 예 라고 응답하여 여자의 61명(64.2%)과 유의한 차이는 없음. 연령 별로 예 라고 응답한 경우는 40대 미만이 1명(100.0%), 40세 이상 49세 이하가 11명(78.6%), 50세 이상 59세 이하가 22명 ( 78.6%), 60세 이상 69세 이하가 54명 ( 63.5%), 70세 이상이 26명 ( 65.0% )이었 다(부록 표 19). 176

183 부록 표 19. 자신의 소가 유산한다면 가축위생시험소에 브루셀라 검사 신고를 하겠습니 까? 에 대한 응답 결과 분포 대상 자수 예 (%) 아니오 (%) 성 별 남자 ( 72.6) 20 ( 27.4) 여자 (64.2) 34 (35.8) 연령 40세 미 만 1 1 ( 100.0) 0 ( 0.0) 40-49세 ( 78.6) 3 ( 21.4) 50-59세 ( 78.6) 6 ( 21.4) 60-69세 ( 63.5) 31 ( 36.5) 70세 이상 ( 65.0) 1 4 ( 35.0) 합 계 (67.9) 54 (32.1) 9 신고를 안하겠다면 그 이유는 무엇입니까? 신고를 안하겠다면 그 이유는 무엇입니까? 에 관한 설문에서 귀찮아서 라고 응답한 경우는 14명 (25.9%), 신고시 피해가 더 큼 이라고 응답한 경우는 4명(7.4%), 신고하는 것인지 몰라서 라고 응 답한 경우가 36명(66.7%)이었다. 남자는 귀찮아서 라고 응답한 경우는 7명(33.3%), 신고시 피해가 더 큼 이라고 응답한 경우 2명(9.5%), 신고하는 것인지 몰라서 라고 응답한 경우가 12명(57.1%)이 었고, 여자는 귀찮아서 라고 응답한 경우는 7명(21.2%), 신고시 피해가 더 큼 이라고 응답한 경우 2명 ( 6.1% ), 신고하는 것인지 몰 라서 라고 응 답 한 경우 가 24명( 72.7%) 이었다. 연령별로 모든 연령에서 신고하는 것인지 몰라서 가 가장 많았다(부록 표 20). 부록 표 20. 신고를 안하겠다면 그 이유는 무엇입니까? 에 대한 응답 결과 분포 귀찮아서 (%) 신고시 피해가 더 큼 (%) 신고하는 것인지 몰라서 (%) 성 별 남자 7 ( 33.3) 2 ( 9.5) 12 ( 57.1) 여자 7 ( 21.2) 2 ( 6.1) 24 ( 72.7) 연령 40-49세 1 ( 33.3) 0 ( 0.0) 2 ( 66.7) 50-59세 0 ( 0.0) 2 ( 33.3) 4 ( 66.7) 60-69세 9 ( 29.0) 1 ( 3.2) 21 ( 67.7) 70세 이상 4 ( 28.6) 1 ( 7.1) 9 ( 64.3) 합 계 1 4 ( 25.9) 4 ( 7.4) 36 ( 66.7) 177

184 3. 제한점 본 조사는 지역이 편중되어 조사되었고, 성별, 연령별 체계적 표본 조사가 아니다. 개별 면접 설문 조사를 시행하였으나 소 브루셀라증 발생, 소 유산 및 미숙한 송아지 출산의 경우 개인의 진술에 의존하였으므로, 과소평가되었을 가능성이 있음. 또한 소 사육 관련 종사 유무를 직접 확인하지 않아 정보 바이아스가 있을 가능성도 있음. 4. 요약 브루셀라증에 관한 인지도 조사에서 소 브루셀라증에 대하여 들어본 적이 있거나 아십니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 283명(27.5%)으로 아니오 라고 응답한 경우 745명(72.5%) 보다 적었다. 소 브루셀라증이 사람에게도 감염된다는 사실을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 215명(77.6%)으로 아니오 라고 응답한 경우 62명(22.4%) 보다 적었다. 여 자에서 브루셀라증 감염 시 유산될 수 있다는 사실을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 98명(35.1%)으로 아니오 라고 응답한 경우 181명(64.9%) 보다 적었다. 소 브루셀라 예방에 대한 교육이나 홍보 책자를 받은 적이 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 69명(24.7%)으로 아니오 라고 응답한 경우 210명(75.3%) 보다 적었다. 최근 축산가에서 발생하는 소 브루셀라증 어떤 상태라고 생각하십니까? 에 관한 설문에서 심각하 다 라고 응답한 경우는 189명(68.5%)으로 큰 문제없다 라고 응답한 경우 87명(31.5%) 보다 많았다. 그러나 소 사육 관련 일 종사자가 48명(55.8%)이 심각하다 라고 응답하여 비종사자의 141명 (74.2%) 보다 유의하게 낮았다. 최근 우리나라에서 발생하는 사람 브루셀라증은 어떤 상태라고 생각하십니까? 에 관한 설문에서 심각하다 라고 응답한 경우는 185명(67.3%)으로 큰 문제없다 라 고 응답한 경우 90명(37.8%) 보다 많았다. 그러나 소 사육 관련 일 종사자가 47명(54.7%)이 심각 하다 라 고 응답 하여 비종사 자의 1 38명 ( 73.0%) 보다 유의하게 낮았 다. 키우는 암소에서 유산되거나 미숙한 송아지로 태어난 적이 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답한 경우는 28명(14.9%)으로 상당수 축산가에서 소 유산이 발생하고 있음을 알 수 있음. 그러 한 암소의 유산물이나 미숙 송아지를 맨손으로 직접 만졌습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답 한 경우는 10명(37.0%)으로 상당수가 맨손으로 유산물을 만지고 있다는 것을 알 수 있음. 소 브루 셀라증이 발생하면 나라에서 보상해 준다는 것을 알고 있습니까? 에 관한 설문에서 예 라고 응답 한 경우 는 46명 ( 25.0% )으 로 아 니오 라 고 응 답한 경우 138명 ( 75.0% ) 보다 적 었 다. 신 고를 안하겠 다 면 그 이유는 무엇입니까? 에 관한 설문에서 귀찮아서 라고 응답한 경우는 14명(25.9%), 신고시 피 해가 더 큼 이라 고 응답 한 경우 4명 ( 7.4%), 신고하는 것 인지 몰 라서 라고 응 답한 경우 가 36명 (66.7%) 이었 다. 5. 결론 및 제언 브루셀라증에 관하여 많은 지역사회 주민들이 인지하지 못하고 있었고, 브루셀라증에 대해 알고 178

185 있더라도 상당수의 주민은 사람이 감염될 수 있는지 혹은 여자에서 감염 시 유산이 되는지에 대 하여 잘 모르고 있어, 이에 대한 적극적인 홍보와 고위험군에 대한 교육이 필요함. 소 브루셀라증 과 사람 브루셀라증에 대하여 심각하다 라고 응답한 경우가 큰 문제없다 라고 응답한 경우보다 2 배 높아 주민들의 브루셀라에 대한 관심이 높은 것으로 판단되지만, 소 사육 관련 일 종사자가 비 종사자보다 심각하다 라고 응답한 사람이 유의하게 낮아 종사자들에게 브루셀라증의 심각성을 일 깨워 줄 필요가 있음. 사육하는 암소에서 유산되거나 미숙한 송아지로 태어난 축산가가 14.9%였는데, 브루셀라증으로 인한 것인지는 파악할 수 없으므로, 유산한 소 발생 시 적극적인 신고로 유산 원인을 밝혀야 하며 이는 축산 농가 및 주민의 협조가 필요한 사항임. 암소의 유산물이나 미숙 송아지를 맨손으로 만 지는 경우가 많은 것으로 조사되었는데, 유산물에 대한 처치 방법 및 주의사항에 대한 교육이 필 요하고, 소 브루셀라증이 발생 시 국가에서 보상해 준다는 것과 신고를 해야하는 지에 대하여 상 당수 주민들이 잘 모르고 있었는데, 이에 대한 적극적인 홍보가 필요함. 향후 조사 지역을 확대하고, 연령별로 표준인구를 추출하여, 브루셀라증 발생 기록을 검토하고, 이 들을 대상으로 개선된 설문조사를 통한 지역주민을 대상으로 하는 브루셀라증 인지도 및 실태 조 사가 필요할 것으로 판단함. 179

186 < 제 3 세부 연구과제> 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 현황 및 관 리 정 책개 발 180

187 제3세부연구개발과제 연구결과 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 의 현황 및 관 리 정 책 개 발 1. 제3세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1 제3세부연구개발과제의 목표 국가간 사람 물자의 이동이 증가와 사람들의 여가 활동에서 동물과의 접촉 기회 증가에 따라 국내에서도 발생하는 인수공통전염병 종류는 물론 그 빈도도 증가하고 있음. 인수공통전 염병은 그 자체가 이미 이종( 異種 )간의 감염으로 활발하게 진출하여 성공한 전염병이며 따라서 변이성과 적응력이 매우 큰 것이 특징이며, 변이의 방향에 따라 병원력(pathogenecity)과 치명 률이 높은 전염병으로 인간 사회에 들어올 수 있음. SARS와 같이 감염증이 새롭게 발생하는 경우는 생태계 변동과 병원체의 종류, 전파 경로, 숙주영역의 3가지 측면을 포함한 risk factor가 깊게 관여하고 있지만 사람에게 발병 할 때 매 개동물이 관여하는 인수공통전염병에서는 그 감염과 유행 양식이 복잡하여 질병의 발생 파악 이 용이하지 않다. 이와 같은 인수 공통 병에 대한 대응 과 대비 를 위 해서는 인수전 염 병의 종류 별 로 지역별 특성, 자연사, 매개 동물의 특성과 감염 경로를 파악하여 적절한 예방과 관리 방법을 수립하여야 함. 인수공통병 관리를 위해서는 동물에서의 감염에 대한 이해가 필수적인데, 이를 위해서는 사 람에서는 전염병을 다루는 공중보건학 분야의 전문가와 동물의 전염병을 다루는 수의공중보건학 분야 의 전문가 사이의 교류 가 필요하며, 사람 과 동물 의 인수 공 통전 염 병의 현황을 종합 분 석하 고 관리 정 책의 대강 을 제시 하는 연구개 발이 필 요함. 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) 감염에 의해 출혈성 장염을 일으키는 질환으로서 전파속도가 빠르고 국민건강에 미치는 위해 정도가 너무 커서 발생 또는 유행 즉 시 방역대책을 수립하여야 하는 전염병 인 제1군 전염병으로 2000년 신규 지정되었음. 그동안 우리나라에서는 질병관리본부의 질병감시과, 장내세균과, 역학조사과를 중심으로 용 혈성요독증후군 감시체계 및 실험실 감시체계를 운영하고 있으며 환자의 조기발견 및 관리등 소기의 성과를 거두어왔으며, 수의 분야와 식품 분야에서도 사람에서의 장출혈성대장균감염증 예방을 위하여 다 각도의 연구 조사 사업을 시행하여 왔고, 아울러 동물에서의 감염 혹은 식품 181

188 에서의 오염을 예방을 위한 대책들을 수립하여 수행하고 있음. 그럼에도 불구하고 장출혈성대장균감염증은 증가하는 경향을 보이고 있으며 최근 집단발병 의 사례가 증가하고 있음. 동물유래질환(animal-related diseases)이라는 특성상 환자의 발견과 관리로는 근본적인 대책이 되지 못하였으며, 감염환의 차단과 관리를 위하여 동물병원소, 환경, 식품, 환자 및 건강인을 대상으로한 종합적인 조사연구 및 관리대책 마련이 시급한 상황임. 장 출혈성대장균이 사람에게 감염되는 경우 병원성과 독성이 있으나, 동물이 감염되는 경우에는 증상과 증후를 발현시키지 않으므로 인수공통전염병의 원형이라고 볼 수는 없으나, 사람에서의 예방과 관리를 위해서는 동물에서의 감염 현황을 파악하여야 함. 이에 장출혈성대장균에 의한 사람 감염, 동물 감염과 식육 및 식품의 오염에 대하여 연구하 고 관리 대책을 수행하는 학자와 전문가들이 함께 장출혈성대장균감염증의 외국과 우리나라의 현황을 파악하고 향후 발생 양상을 예측하고, 이에 대한 대비와 대응 방안을 수립하기 위한 정 책 방안 및 향후 연구과제를 제시함 제3세부연구개발과제의 목표달성도 이 연구는 장출혈성대장균 감염과 관련된 관계 기관의 학자와 전문가들이 연구원과 자문위원으로 참 여하여 1)장출혈성대장균감염증의 특징을 파악하고, 2)미국과 유럽, 일본, 그리고 일부 개발도상국가의 사람에서의 발생, 동물에서의 감염, 식육과 식품에서의 오염 양상을 파악하고, 3)우리나라에서의 발생과 감염 및 오염을 파악하였음. 이와 같은 현황을 바탕으로 향후 발생 양상을 예측한 뒤 이에 대한 대비와 대응을 정책 방안을 제시하고 시급하게 시행하여야 할 연구 과제들을 제시하였음. 이에 연구 시작 시점 에서 제시하였던 목표를 모두 달성하였다고 자체 평가하였음. 182

189 2. 제3세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 2.1. 연구 내용 및 방법 이 연구는 공중보건학적으로 문제가 되고 있는 인수공통병을 다루기 위한 인수공통전염병 대 책위원회가 구성되면서 향후 관리 정책과 과제들을 개발하기 위한 연구로 짧은 기간 동안 시행된 연구이므로 주로 기존 자료들을 수집하여 정리하여 현재의 문제점을 파악하고 대비와 대응책을 개발하는 연구를 시행하였음. 이번 연구에서 다루었던 연구 내용은 아래와 같음. 장출혈성대장균감염증의 개괄 파악 국내외 장출혈성대장균감염증의 발생현황 및 역학적 특성 - 발생 양상의 경향 파악과 후유증 혹은 치명률 - 주로 발생하는 strain 등 병원체의 특성 - 집단 발병의 경향 문제점 파악 및 종합적 정책 개 발 - 질병관리에 대한 WHO, OIE의 가이드라인 분석 - 질병 관리에 관한 선진국(미국의 CDC 가이드라인 포함)과 국내의 현황 비교 분석 - 질병감시, 동물감시, 실험실 감시의 현황 분석과 바람직한 종합적 감시체계안 제시 - 질병 및 유행발생시 효과적인 대처 - 효율적 질병 및 유행 예방대책 2.2 연구수행체계 이 연구를 수행 함 에 있 어 대책 수립 과 관 련 있 는 학계 와 국가 기관 의 연구자와 전 문가가 공 동 연구자로 연구에 직 접 참 여하거 나, 자문위원 으 로 연구 활 동을 검토 하고 의견을 받아 종합적 인 대 책을 수립할 수 있도록 하였음. 그림 1과 같이 연구 수행체계를 구성하였고, 연구진은 질병관리본 부, 국립수의과학검역원과 식품의약품안전청의 관련과의 실무 전문가로 구성하였고(표 1), 자문위 원으로는 소아과와 내과 영역에서 감염을 전공하는 학자들과 수의 및 식품 분야의 전문가들을 자 문위원으로 위촉하여 연구진이 수립한 대책과 과제에 대하여 검토 의견을 받음(표 2). 183

190 연구 책임자 학계 자문 질병관리본부 식품의약품안전청 국립수의과학검역원 공동 연구자 식품의약품안전청 질병관리본부 국립수의과학검역원 그림 3-1. 연구 수행 체계 표 3-1. 연구원 구성과 역할 소속 직위 성명 분담 분야 구체적인 역할 한양의대 교수 최보율 외국의 장출혈성대장균감염증 계획 수립 및 총괄 현황 과 대응과 대비 질병관리본부 과장 이복권 진행 보고서 작성 우리나라 장출혈성대장균감염증 현황 과 대응과 대비 질병관리본부 연구사 이상원 우리나라 장출혈성대장균감염증 사람의 감염 상태 현황 과 대응과 대비 질병관리본부 역학 파악 과 대책 수립 조사관 이용제 외국의 장출혈성대장균감염증 현황 과 대응과 대비 국립 수의과학검 역 원 과장 정 석찬 장출혈성대장균감염증의 식육 동물과 식육의 감염 오염 현황과 대응과 대비 및 오염 상 태 국립 수의과학검 역 원 연구관 이희수 파악 과 대책 수림 장출혈 성대장 균감 염 증의 동물 감염 현황과 대응과 대비 식품의약품안전청 연구관 곽효선 식 품의 오염 상 태 파악 과 대책 수립 장출혈성대장균감염증의 식품 오염 현황과 대응과 대비 184

191 표 3-2. 자문위원 명단 소속 직위 성명 가 톨 릭의대 성 모자애 병원 교수 강진 한 서울 대학과 수 의과대학 교수 박용호 국립의료 원 감염 내 과 과장 신형 식 식품의약품안전청 식품미생물과 과장 우건조 질병관리본부 역학조사과 과장 허영주 질병관리본부 질병감시과 과장 박만석 국립수의과학검역원 세균과 과장 주이석 185

192 3. 제3세부연구개발과제의 연구 결과 3.1. 장출혈성대장균감염증의 일반적 특성 대장균(Escherichia coli)은 사람이나 동물의 장관 내 분포되어 정상적인 microflora를 구성 하는 세균으로 자연계에도 널리 분포하고 있으며, 대부분은 병원성이 없음. 그러나 1945년 Bray가 영국에서 유아에게 설사를 일으키는 대장균을 보고한 이래, 유아 뿐 아니라 성인에게도 급성 위장염을 일으키는 특이 혈청형을 가진 대장균이 보고되기 시작했으며 이를 계기로 이러 한 대장균을 병원성 대장균이라 하여 일반 대장균과 구분 짓게 되었음. ( 1 ) 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 을 일 으 키 는 병원 체 의 종류 와 증 상 병원성 대장균 식중독은 대부분 각종 병원성 대장균이 오염, 증식된 식품을 섭취함으로써 일어나며 사람간의 전파에 의해서도 발생할 수 있음. 병원성 대장균은 병원인자( 炳原因子 ) 및 독성기전(virulence mechanism)에 따라 현재 5가지로 분류하고 있고 혈청형에 따라 다양한 성 질을 지니고 있어 혈청형에 따라 분류할 수도 있음. 혈청형은 O항원과 H항원에 의해 분류되 는데 O항원은 균체의 표면에 있는 세포벽의 성분인 당분자(Lipopolysaccharide)의 종류와 배열 방법에 따른 분류로서 지금까지 발견된 173종류가 발견되었으며, H항원은 편모부분에 존재하 는 아미노산의 조성과 배열방법에 따른 분류로서 60여종이 발견되어 O항원과 H항원을 조합하 여 계산하면 약 2,000여 종류로 분류할 수 있음. E. coli O157:H7 병원체는 진화의 과정을 거쳐 인간 사회에 등장한 신종 전염병인 장출혈성 대장균감염증을 일으키는 여러 대장균 중 대표적인 병원체임. 이 균은 1982년에 신종 병원체로 등장하였으며(Riley et al., 1983), 현재 북미, 유럽과 일본에서 대규모의 유행 혹은 다수의 산발 적인 위장관 감염증을 일으키는 주요 병원체로 등장하였음. 일부 학자들은 이 병원체가 먼저 변이 과정을 거친 후 병원성을 획득함과 동시에 산업사회의 산성비로 토양이 산성화된 상태에 서도 병원체가 생존할 수 있어 식수 혹은 식품 매개에 의한 전염이 쉽게 일어 날 수 있게 된 것으로 생각함 1). 병원성 대장균 중 장출혈성대장균감염증은 베로독소를 생산하는 대장균에 의해 발생하는 질환을 지칭하며, 현재 70가지 이상의 혈청군의 대장균이 독소를 생산하는 것으로 알려져 있 음. 장출혈성대장균감염증은 주로 미국과 일본을 비롯한 선진국에서 발생하는 식품매개성 질환 으로서 합병증인 용혈성 요독증후군을 일으켜 심한 경우 사망에 이르게 하는 질환임. 장출혈성 1) Whittam ES et al. Pathogenic E coli O157:H7: A model for emerging infectious diseases. In Emerging Infections. 1998, Academic Press 186

193 대장균감염증은 독성기전에 따라 다음과 같이 다른 병원성 대장균과 구분될 수 있음. - 독소생성 대장균(Enterotoxingenic E. coli, ETEC) : 이 균은 100 에서 30분 가열에 견디는 내 열성(Heat-S표 )과 가열에 의해 비활성화 되는 이열성(Heat-Labile)의 entero-toxin중 어느 하 나 또는 2가지 모두를 생산하여 병원성을 가짐. 소장의 상부에 감염하여 콜레라와 유사한 장 독소를 생산함으로써 복통과 수양성 설사를 유발함. - 장 병원성 대장균(Enteropathogenic E.coli, EPEC) : 주요 감염부위는 소장이며 소장점막의 상 피세포에 섬모를 사용하여 부착 증식함으로써 장염을 일으킴. - 장조직 침입성 대장균(Enteroinvasive E.coli, EIEC) : 이질균처럼 대장점막 상피세포에 침입, 증 식하는 성질이 있어서 이질과 유사한 장염을 일으킴. 증상 또한 이질과 유사하고 장과 점막에 염증을 일으킴. - 장 유착성 대장균(Enteroaggregative E.coli, EAEC) : 심한 수분 손실로 인한 탈수를 흔히 일으 키나, 발열, 구토, 혈변은 흔하지 않다. 간혹 만성 설사를 일으키기도 함. 최근에 보고된 새로운 형으로, 주로 열대와 아열대의 위생 취약 지역에서 장기간에 걸친 소아 설 사의 원 인균임. - 장 출혈성 대장균(Enterohemorrhagic E.coli, EHEC) : 근년에 알려졌으며 수양성 및 혈액성 설 사를 주증상으로 하는 출혈성 대장염(hemorrhagic colitis)을 일으키는 대장균임. 솔비톨 탄수화 물을 발효하지 못하는 O157:H7이 주목받고 있음. 장관에 장착 후 쉬가독소(Shiga-toxin or Verotoxin)을 생산함. 장출혈성대장균감염증은 비출혈성 설사로 시작하여 육안적인 출혈 혹은 잠혈을 동반하는 경우가 많음. 미국이나 유럽에서 O157:H7은 가장 전형적인 장출혈성대장균감염증을 일으키는 것으로 알려져 있는데, 설사, 출혈성 대장염, 용혈성요독증후군(HUS : Hemolytic Uremic Syndrome)과 혈전 성 혈소판감소성 자반증(TTP : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) 등의 증상을 일으킴. 장출혈성대장균감염증의 가장 심각한 합병증인 용혈성 요독증후군은 쉬가독소에 의해 장관 상 피세포, 신장 상피세포가 손상을 받음으로써 용혈성빈혈, 혈소판감소, 신부전, 중추신경계 증상 이 생기는 증후군으로 감염 후 2-14일(평균 6일) 후 특히 어린이와 노인에게 합병되기 쉬우며, 2-7%가 사망하며, 5%는 중증 신장 후유증이 남음. 187

194 표 3-3. 독성기전에 따른 병원성대장균의 분류 특 성 병원 성 대장 균 ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC Toxin LT/ST VT 장세포내 침입성 설 사 양상 수양성 수양성, 혈액성 점액, 혈액성 심한 수양성 수양성, 심한 혈액성 발열 낮음 주요 감염 장소 소장 소장 대장 대장 주요 혈청형 O6:H16, O8:H9 O 26:H 11, O55:H6 O124:H7, O143:NM O157:H7, O 26:H 11 감염량 다량 다량 소량 소량 * LT = Heat labile Toxin, ST = Heat s표 Toxin, VT = VeroToxin ( 2) 장 출혈 대장 균 감 염 증 의 병원 소 와 전 파 경로 EHEC 병원체는 소 등의 반추동물의 위장에서 존재하며, 소에서 E. coli O157 병원체를 % 보유하고 있으며, 거위, 양, 말, 개, 갈매기, 염소, 사슴 등의 배설물에서도 분리됨. O157 이 아닌 STEC는 가금, 양, 염소, 돼지, 개, 고양이와 새의 배설물로부터 분리됨. E coli O157 혹은 다른 혈청형의 STEC가 가금 소의 물먹이통이나 토양과 같은 환경에서 분리됨. 오래된 과일과 야채 등이 감염원으로 가능하며, 동물 분변으로 만든 거름 혹은 거름으로 오 염된 물도 중요한 감염원임. 가금의 물먹이통(water- troughs)과 토양과 같은 환경원에서 분리 되고, 식물 표면에서 E. coli O157 혹은 다른 STEC의 생존과 증식에 관하여는 약간의 사실만 이 알려져 있음 2). 아래의 그림은 EHEC 감염증의 병원소와 전파 경로를 도식한 것임 3). 2) WHO Food Safety Unit, Programme of Food Safety and Food Aid. Prevention and control of Enterohaemorrhagic Escherchia coli(ehec) Infections, ) Armstrong GL, et al. Emerging foodborne pathogens; E coli O157:H7 as a model of entry of a new pathogen into the food supply of the developed world. Epidemiol. Rev. 1996;18:

195 그림 3-2. 장출혈대장균 감염증의 병원소와 전파 경로 3.2. 장출혈성대장균감염증의 현황 ( 1 ) 외 국의 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 발 생 현황 가. 사 람 에 서의 발 생 현황 1 미국 미국에서는 1년에 대략 20,000명 이상 발생하여 250명이 사망하고 있음(CDC 2001; James et al, 1998). 감시체계 - 신고와 보고 미국은 보건학적으로 중요한 질병에 대하여 신고와 보고 체계(National Notifiable Disease 189

196 Surveillance System; NNDSS)를 운영하고 있는데 4), 1994년에 EHEC O157:H7가 NNDSS에 추가 하였고, 1995년도에는 설사 후 요혈성 요독증을 추가 하였으며, 2001년도에는 EHEC shiga toxin+ (serogroup non-0157)에 추가하여 국가 통계를 수집하고 있음 5). - 미국의 FoodNet 미국 CDC에서 운영하는 FoodNet은 신종전염병 대처 프로그램 중 식품 매개성 질환을 담당 하는 부분으로, 능동적 감시체계 형태를 띄고 있음. 이는 세균, 기생충, 바이러스 등에 의해 발 생하는 신종 재출현 식품개재 전염병의 역학적 특성을 기술하며 미국내 연간 발생하는 식품매 개성 질환의 빈도와 중증도 추정과 특정 식품(육류, 달걀 등)으로부터 발생하는 식품매개 질환 의 규모 추정을 목적으로 함. 대상 병원체는 Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, E.coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, & Yersinia, 그리 고 용혈 성 요독 증 후 군과 기 타 식 품 매 개 성 질 환을 포함하고 있음. FoodNet은 1능동적 실험실 기반 감시체계를 운영하면서 2임상 실험실에 대한 조사, 3임 상의에 대한 서베이, 4지역사회 인구집단에 대한 서베이와 5필요한 경우 환자-대조군 연구 등을 시행하여 지역사회에서의 식품매개전염병의 전체적인 규모를 파악하고 원인을 규명함. 미국 CDC는 E. coli O157.:H7를 비롯한 식품매개전염병의 능동적 감시를 위하여 1995년부터 Minnesota, Oregon, California, Connecticut, Georgia 의 일부 지역에서 FoodNet를 운영하고 있음. 이 감시체계에서 HUS의 의사 진단 사례들을 확진하고, 증상, 인적 특성 그리고 위험요인에 대한 확인하는 사업을 시행하고 있는데, 각 지역의 HUS 발생률은 0.04%에서 0.37%로 큰 차이 가 있었으며, E. coli O1 57:H 7 감염 자 중 H US 비율 4.2에서 23.1%로 큰 차 이를 보임. 이 차 이 의 원인은 각 지역별로 발생률의 차이도 있지만, 신고와 보고의 완전성에 따른 차이로 설명함 (표 3-2) 6). 4) 5) an u a ry _ 2005.p d f 6) 190

197 표 3-4. FoodNet 운영 지역의 E coli O157:H7과 용혈성 요독증의 발생률 비교 - 미국의 PulseNet 1993년 E. coli O157:H7의 대규모 유행 당시, CDC는 PFGE(pulse-field gel electrophoresis) 방법으로 감염원을 추적하여 유행 확산을 차단하였는데, 일부 지역의 보건당국에서만 이를 사 용하였고 그나마 표준화되지 않아 자료를 비교하는데 어려움을 경험하였음. 이 때 지역사회의 요구와 관심이 증대하였으며 표준화의 필요성이 제기되어 CDC에서 표준화된 방법을 개발하여 보급한 것임. 또한, 근래 식품매개성 질환의 발생 양상 변화 즉, 낮은 수준의 오염으로 광범위 하게 환자가 분포한다는 점은 기존의 전염병 감시체계로는 발생 규모와 전파과정을 파악할 수 없다는 한계가 있음. 이 PulseNet은 1996년도 10개 실험실에서 E coli O157 단일 병원체에 대하여 감시가 시작되 었는데, 현재는 11개의 병원체(Escherichia coli O157:H7, Nontyphoidal Salmonella serotypes, Listeria monocytogenes, Shigella sonnei, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, V. cholerae, Clostridium botulinum, Other pathogenic E. coli, Yersinia enterocolitica)를 대상으로 함 7). 이들 병원체에 대하여 DNA fingerprinting을 시행하는 공공검사기관의 네트워크로 DNA fingerprinting 방법으로 PFGE를 실시하는 것임. 이 감시체계의 실시로 1)표준화된 방법으로 비교 가능성을 높이며, 2)전자통신을 이용하여 신속하게 자료를 확보할 수 있으며, 3)식품매개 성질환의 전파형태 변화에 대응하고, 4)실제 유행을 신속, 정확히 인지할 수 있게 되었음. 발생 양상 그림 3-3은 1994년부터 2001년도까지 NNDSS를 통해 보고된 EHEC 사례의 변동 양상으로 보 여 주는 것임. EHEC 중에 EHEC O157이 대부분을 차지하는데, 실제 발생 상황을 반영하는 부분 7) Swaminathan B, et al. PulseNet: The Molecular Subtyping Network for Foodborne Bacterial Disease Surveillance, United States. Emerging Infectious Disease s 2001; 7:

198 도 있으나, non-o157 EHEC를 2001년부터 신고를 받는 감시체계의 특성을 반영함. Reported case EHEC non-o157 EHEC O157:H7 Incidence rate Incidence rates of EHEC O157: Year 그림 3-3. 미국의 EHEC 발생 추이 ( ) 그림 3-4는 미국의 월별 EHEC 발생 양상으로 8월과 9월에 많이 발생하고, 봄보다는 가을철에 더 많이 발생하고 있음. Reported cases of EHEC EHEC non-o157 EHEC O157:H7 HUS,postdisrrheal Reported cases of HUS,postdiarrheal Month 0 그림 3-4. 미국의 월별 EHEC 발생 양상 그림 3-5는 EHEC와 HUS의 연령별 발생 양상을 보여 주는데, 모두 낮은 연령층에서 발생률이 높으나, HUS의 발생 분포는 O157을 포함한 EHEC의 호발 연령보다 더 어린 연령에서 발생하는 것을 알 수 있음. 192

199 Reported cases EHEC non-o157 EHEC O157:H7 Incidence rate Incidence rates of EHE O157:H7 Reported cases HUS,postdiarrheal Incidence rate Incidence rate of HUS,postdiarrh < >65 < >65 Age group Age group 그림 3-5. 미국의 연령별 EHEC와 HUS 발생 양상 0 다른 나라들의 경우는 O157:H7 이외의 다른 다른 혈청형 EHEC 병원체에 의하여 설사와 용 혈성 요독증을 야기하는데 반하여 미국은 EHEC 감염의 거의 대부분을 O157:H7이 차지하고 있음. 미국에서 EHEC O157:H7에 의한 감염은 점점 증가하고 있는데, 산발적으로 발생하는 경 우도 있고, 집단적으로 발생하는 경우도 있음. 용혈성 요독증은 EHEC O157:H7 감염자 중 5-1 0%를 차 지 하고 있 는데, 산발 적 으로 발 생하는 경우보다 집단 발 병하는 경우 합병증 률이 높 다. 집단 발병에서의 전파 경파는 사과 쥬스, 생 야채, 살라미, 요구르트, 식수 혹은 수영장 물 섭취 등이 있음. 또한, 감염력이 높기 때문에 집단발병에서 사람간 접촉으로 감염되는 사례가 상당 수 있음 8). 2 유럽 표 3-5는 1997년도의 유럽 15개 국가의 EHEC 감염증과 용혈성 요독증 발견 체계를 요약한 것임. 각 나라마다 서로 다른 감시 체계를 갖고 있는데, 표본 감시체계를 가장 많이 갖고 있었 으며, EHEC 감염증에 한하여 오스트리아, 핀랜드, 스웨덴 등의 국가에서 신고/보고 체계를 통 하여 발병 사례를 수집하고 있음 9). 8) Red book, ) Ammon A, et al. Surveillance of enterohaemorrhagic E. Coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. Vol. 2. No

200 표 3-5. 유럽 15개 국가의 EHEC 감염증과 용혈성 요독증 감시체계 현황 (1997년) Country Statutorily notifiable EHEC infections HUS Sentinel system Other sources Statutorily notifiable Sentinel system (year of introduction) Other sources Austria x (1996) x x (1994) Belgium x (1994) x Denmark x x Finland x (1994) x (1996) x France x (1995) Germany x x Greece x Ireland x x (1997) Italy x (1991) x x (1988) Netherlands x (1996) x x Portugal Spain x x Sweden x (1996) Switzerland x x (1997) United Kingdom England x (1996) x (1997) Northern Ireland x (1988) x (1997) Scotland x (1984) x (1997 ) x Wales x (1987) x (1997) * 자료원; Surveillance of enterohaemorrhagic E. Coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. Vol. 2. No. 2 표 3-6은 유럽 10개 국가의 연간 EHEC 감염 발생률인데, 가장 발생률이 낮은 나라는 스페 인으 로 백 만명 당 0.1 명이고, 영 국은 20.3명 으 로 발생 률 에 있어 서 약 200배의 차이를 보이고 있 음. 영국의 경우 비슷한 보건의료체계와 감시체계를 갖고 있음에도 불구하고 지역별로 10배 이 상의 차 이를 보이고 있 음. 표 3-7은 20명 이상의 EHEC 감염자가 보고된 유럽 몇 나라의 연도별 발생 추이로 4개 나라 모두 환자 발생이 증가하는 양상을 알 수 있음. 1992년부터 1996년 사이에 유럽에서는 47차례 의 EHEC 집단 발병이 있었는데, 5차례를 제외하고는 모두 O157에 의한 집단 감염이었음(표 3-6, 표 3-7) 10). 10) Ammon A, et al. Surveillance of enterohaemorrhagic E. Coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. Vol. 2. No

201 표 3-6. 유럽 10개 국가의 EHEC 감염 발생률 Country EHEC infections Millions of Per million inhabitants inhabitants Spain Italy Netherlands Finland Denmark Austria Germany Belgium Sweden United Kingdom Northern Ireland Wales E ngl a nd Scotland 표 명 이상 EHEC 감염자가 보고된 유럽 몇 나라의 연도별 발생 추이( ) Country Belgium n.a. n.a Germany * 195* 314 Sweden United Kingdom n.a.; 적절한 자료가 부족 * 1994년과 1995년의 발생 사례를 합계한 자료 3 일본 일 본은 E H EC 를 19 99년 부터 전염 법관리 법에서 제3군의 신 고 대상 질병으 로 하여 전염 병 감 시센터에서 자료를 수집하고 있으며, 미국의 PulsNet과 비슷한 Pulse-net Japan 이라는 분자생 물학적인 감시체계를 갖추고 작은 규모로 발생하고 있는 국내에서의 EHEC 집단 발병과 국가 간에 전파에 신속하게 대처하고자 노력하고 있음. 1990년도에 싸이타마 현의 우라와 시의 한 초등학교에서 268명의 용혈성요독증 환자가 발 생하여 2명이 사망하였는데, 이는 지하수 오염에 의한 것으로 발혀졌다. 1996년도 5월 오까야 마 현의 오쿠시의 초등학교에서 138명의 용혈성 요독증 환자가 발생하여 2명이 사망하였고, 이 어 5주 동안 EHEC O157:H7에 의한 8번의 집단 발병이 이어짐. 1996년도를 계기로 일본에서의 EHEC 감염자수는 급격하게 증가하였음. 즉, 1996년 이전에 는 100여명 내외로 발생하다 1996년에 3,022명으로 급격한 증가를 보인 이후 매년 2,000여명이 195

202 발생하는 것으로 보고됨(NIID, 2003). 그림 3-6. 일본의 VTEC 분리주의 보고 현황 ( ) 표 3-8은 2001년도와 2002년도 일본에서 분리된 EHEC 분리균수의 쉬가독소 유형과 혈청형을 정 리한 것 인데, 전체 E H EC 중 O1 57 균 주 가 차지 하는 비 율은 2001년 과 2002년 75.0% 와 66.1%이 었고, O26 균주가 19.0%와 20.0%, 011 균주가 2.1%, 6.5%를 차지하였고 나머지는 기타 균주로 구 성되어 있음(그림 3-6, 표 3-8). 4 기타 개발 도상국 남미의 여러 국가에서 EHEC 감염에 의한 설사 사례와 용혈성요독증후군 사례는 토착화되 어 있어 산발적으로 발생하고 있으나, 2000년까지 집단 발생례는 보고된 바 없음. 이와 같은 현상은 식품매개전염병의 집단 발병 감시체계가 없고, EHEC를 정확하게 진단하는 검사 방법 이 갖추어져 있지 않았기 때문임. 감시체계가 갖추어진 아르헨티나와 칠레, 우루구아이 등에서 는 non-o157에 의한 감염이 O157에 의한 감염보다 많은 것으로 보고되어 있음. 칠레에서 용 혈성요독증후군이 발병한 어린이들에서 분리되는 혈청형은 O157, O26과 O111 등이고, 그 외 O55, O142, O158, and O128 등도 분리됨 11). 이와 같이 미국, 유럽, 유 럽 등의 선진 국가에 서는 E. coli O157:H7이 많이 발생하는데 비하 여 개발도상국가에서는 드물게 발병함 12). 11) -su m ma ry.pd f 12) Black RE. Diarrheal diseases. Infectious Disease Epidemiology, p

203 표 년도와 2002년도 일본에서 분리된 EHEC 분리균수의 독소 형과 혈청형 나. 동물 에 서의 감 염 현황 1 국가별 STEC 분포현황 STEC는 많은 종의 건강한 동물에서 분포하며, 다양한 혈청형이 분리되고 있음. 세계 각국에서 사람의 장출혈성대장균감염증의 주요 원인균인 STEC의 주요한 보균자로서 소나 양등 반추류가 중요하게 인식되면서 자국의 분포현황에 대한 조사가 활발히 이루어진 결과로서 소를 중심으로 주요 국가별 가축의 STEC 분포현황을 문헌조사를 통하여 확인하고자 함. 동물에서의 STEC 분포는 국가별, 축종에 따라 큰 차이를 나타내고 있음(표 7). 미국 및 캐나 다의 경우 소의 STEC 분포는 7-10% 수준이며, 송아지에서는 상대적으로 높아서 미국 19%, 캐나 다 25%으로서 2-3배 상승된 분포를 나타내었다. 유럽의 경우 프랑스는 소에서 2000년 34%와 2001년 7.9%으로서 보고자에 따라 큰 차이를 나타내었으며, 독일은 17%, 스페인은 소와 양에서 차이없이 35%내외의 비교적 높은 STEC 분포률을 나타내었다. 일본 소는 11.5%로 비교적 낮게 197

204 나타났고, 호주의 경우는 22.6%으로서 미국이나 유럽의 중간정도를 나타내었다. 한편으로 개발도 상국가로 볼 수 있는 태국은 19.4%으로 호주와 비슷한 수준이었으며, 남미의 아르헨티나는 60%이 상의 가장 높은 분포를 나타내었고, 브라질의 경우는 송아지 정상분변 7.8%, 설사분변 20%으로서 큰 차이를 보임. 미국이나 캐나다에서와 같이 어미소 보다는 송아지에서, 건강한 송아지보다는 설사분변에서 STEC 분포가 상대적으로 높은 것으로 분석되었음. 이와같은 이유는 쉬가독소를 생성하는 STEC 가 어린송아지에서 출혈성장염을 유발하는 등 송아지 설사병 원인균으로도 중요한 것과 무관치 않으며, 설사분변에 의하여 원인균을 전파할 수도 있고, 질병에서 회복되는 경우 계속적으로 보균 자로 남아있을 가능성이 큼으로 송아지가 향후 장출혈성대장균 방역관리에 중요한 대상이 될 수 있음을 알 수 있음. 표 3-9. 동물에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 외국 현황 Country Animals Prevalence(%) Year tested Reference Cattle(calves) 8.0(19.0) 1991 Wells et al Cattle Thran et al U.S.A Ca ttl e Co bbo ld et a l Swine Fratamico et al Canada Cattle(calves) 8.0(25.0) 1992 Wison et al R ogerie et a l France Cattle P r ad el et a l Cows (c a lves ) 35.0( 37.0) Bla n co et al Spain Sheep Rey et a l Germany Cattle Montenegro et al Japan Cattle Kobayashi et al Australia Cattle Colobold et al Cattle Padola et al Argentina Young beef steers Meichtri et al Diarrheic calves 20.0 Brazil 2003 L eom il et a l Non-diarreic calves 7.8 Thailand Cattle Panutdaporn et al 2 국가별 STEC 분포특성 동물과 사람에는 70종이상의 O혈청형의 STEC가 분포하며, 여기에 H형을 감안하면 종류는 150이상으로 늘어난다. STEC를 학자에 따라서는 크게 사람에서 병원성이 가장 강하고 장출혈성 대장균감염증의 주요증상인 HC 및 HUS 유발빈도가 높은 O157 STEC와 non-o157 STEC군으로 분류하기도 함. 동물에서의 STEC 분포는 대부분이 non-o157이 분포하는 것으로 파악되고 있음. O157이 사람에서 모두 HC나 HUS를 유발하는 것이 아니듯이, O157이 아닌 O26 또는 O111 등의 다른 혈청형의 STEC가 또한 장출혈성대장균증을 유발한 예가 보고되고 있어, non-o157에 대한 관심이 커지고 있는 실정임. 일반적으로 STEC의 병원성은 혈청형에 따라서 차이가 있으며, 병원성인자로서 톡신인 St1(shiga-toxin 1), St2(shiga-toxin 2)와 부착인자인 Intimin과 관련있는 198

205 eaea 유전자, 출혈성인자인 he mol y s i n 과 관련이 있는 ehxa 유전자가 중요하게 인식되고 있음. 물 론 병원성인자로서 eaea 및 ehxa는 축종에 따라 또는 학자에 따라 논란의 여지가 있는 것도 사 실임. 각 국가별 동물에서 분리되는 STEC의 혈청형 및 병원성인자의 분포특성을 표10-14에 나타내 었음. 미국의 경우 O157이 문제가 되고 있고, non-o157를 포함하는 동물의 STEC 전반에 대한 조사성적이 미흡한 실정이며, 다만 돼지에서 27종의 혈청형이 분포하고 있고, 주로 St2가 87%으 로서 주를 이루는 것으로 보아, 소에서도 다양한 혈청형이 분포할 것으로 추정되었음. 일본의 경 우 25종의 혈청형이 St1, St2 및 St1+2이 각각 30%, 46% 및 24%으로서 비교적 고른 분포특성을 나타내었으며, eaea가 24%, ehxa이 72%으로서 비교적 높은 분포특성을 나타내었다. 혈청형으로 는 O26, O8, O113, O84 등이 많이 분포하였고, O157, O111 및 O26등 사람에서 비교적 발생빈도 가 높은 혈청형도 분포함을 알 수 있음. 유럽의 경우 프랑스는 28종이 분포하였고 Stx2가 56%으 로서 주를 이루고 있으며, 스페인의 경우 소에서는 27종이 Stx2가 54% 으로서 프랑스와 유사하게 나타났으며, 반면 양에서는 St1+2이 53%, St1이 43%으로서 Stx2의 4%에 비해 높은 분포를 나타 내어 축종간에 차이를 보임. 또한 eaea는 10% 미만이었고, ehxa는 50% 내외로서 두 국가간에는 유사한 분포특성을 나타내었다. 혈청형 분포의 특성은 스페인 소의 경우 O113, O22, O77 및 O171 의 순으로 분포하였고, 스페인 양의 경우는 O146, O128, O6 및 O91의 순으로 분포를 보여 축종간 에 유행하는 혈청형이 상이함을 알 수 있음. 반면 남미의 아르헨티나와 브라질은 17종내외의 혈청 형이 분포하는 것은 유사하였으나 톡신형의 경우 아르헨티나는 Stx2가 80-90%으로서 주를 이루 나, 브라질은 Stx1이 50%, Stx1+2가 33%으로서 상이한 분포특성을 나타내었다. 아르헨티나의 혈 청형분포에서는 O145, O171, O157의 순으로 나타나 O157의 분포가 타국가에 비해 상대적으로 높 은 것이 특징적임. 이상에서 외국의 몇몇 국가별 동물에 대한 STEC의 분포특성을 알아봄. 물론 이들 국가의 혈 청형의 종류는 조사당시 보유하고 있는 표준항혈청의 종류에 따라 다를 수 있고, 축종이나, 검사 두수, 지역, 계절적인 요인 등 변수가 다양할 수 있음. 또한 분리한 축종이나 혈청형에 따라 톡신 형이 다를 수 있으며, 실제적으로 톡신유전자가 톡신을 생성하는 비율이나 강도가 다른 것으로 보 고되고 있어, 동물에서 분포하는 STEC분리주의 장출혈성대장균감염증 원인균으로서 병원성의 평 가는 다양한 요인에 의한 과학적이고 종합적인 요인에 의해 결정될 것으로 사료됨. 199

206 표 동물에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 특징 (외국 현황) Country Animals Years (Author) O serogroup No. of strains Virulence factor(%) Stx1 Stx2 Stx1+2 eaea ehx A USA Japan Spain France Argentina Brazil Swine Cattle Cattle Ovine Cattle Cattle Cattle 2004 (Fratamico) 2001 (Kobayashi등) 1997 (Blanco 등) 2003 (Rey 등) 2000 (Pradel 등) 2004 (Padola 등) 2004 (Meichtri 등) 2003 (Leomil 등) O8, O100, O91 등 27종 O8, O26, O113 등 25종 O113, O22, O77 등 27종 O146, O128, O6 등 22종 Ox, O113, O6 등 28종 O1 45, O1 57, O171 등 14종 O8, O113, O103 등 17종 O111, O118 등 16종 (13) 190(87) 92 28(30) 42(46) 22(24) 22(24) 66(72) (15) 81(54) 46(31) 13(9) (43) 10(4) 134(53) 9(4) 127(50) (10) 105(56) 63(34) 9(5) 90(48) 44 5(11) 39(89) 17(39) 14(32) 86 6(7) 68(79) 12(14) 6(7) 29(34) 24 12(50) 4(17) 8(33) 10(42) 12(50) 표 소에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 특징 (현황) O serogroup No. of strains Virulence factors Stx1 Stx2 Stx1+2 eaea ehxa O1 1 1 O2 1 1 O O O O O28ac O O O O O O O O O O O O O O O O O O OUT Tot al 92 28(30%) 42(46%) 22(24%) 22(24%) 66(72%) [2001, Kobayashi 등] 200

207 표 소에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 특징 (스페인) O serogroup No. of strains Virulence factors Stx1 Stx2 Stx1+2 eaea O2 7 7 O4 3 3 O O9 1 1 O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O NT Total (15%) 81(54%) 46(31%) 13(9%) [1997, Blanco et al] 201

208 표 송아지에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 특징 (스페인) O serogroup No. of Virulence factors strains Stx1 Stx2 Stx1+2 eaea ehxa O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O NT Total (43%) 10(4%) 134(53%) 9(4%) 127(50%) [2003, Rey et al] 표 소에서 분리된 쉬가독소 생성 대장균의 특징 (아르헨티나) O serogroup No. of Virulence factors strains Stx1 Stx2 eaea ehxa O2 : H O15 : H O25 : H O103 : H O145 : H O146 : H O146 : H O157 : H O171 : H- 2 2 O171 : H2 5 5 O174 : H O175 : H8 2 2 ONT : H ONT : H Total 44(100) 5(11) 39(89) 17(39) 14(32) [2004, Padola et al] 202

209 다. 식 품 에 서의 오염 현황 장출혈성대장균 O157:H7 감염증의 전염은 오염된 축산물 섭취, 사람간 전파 및 물 등의 환 경으로 부터 기인됨. 주된 전파 경로는 요리되지 않은 갈은 쇠고기(ground beef)의 섭취였으며, 멸균되지 않은 우유가 유아에서 출혈성 대장염을 일으켰다는 보고가 있음. 미국에서 장출혈성 대장염의 발생의 몇몇 예는 오염된 물에 의해서 였으며, 식품은 물 또는 감염된 사람을 통해 병원성 대장균 O157:H7에 오염될 수 있으며, 사람에서 사람의 전파는 병원에서 2차 감염이 일 어남. 소가 E. coli O157:H7의 주요한 보균동물로서, 사람의 첫 발생은 갈은 쇠고기(ground beef) 에서 비롯되었고 이후 몇몇 감염이 원유로 부터 비롯 되었음이 보고 되었음. 분리는 주로 송아 지, 처녀소 또는 젖소, 특히 어린 동물이나 beef cattle에서 이루어지며, 성우는 E. coli O157:H7 이 흔하지 않음. 또한 E. coli O157:H7은 가금류에 정착할 수도 있으며, 예컨대 닭의 분변이나 turkey meat 등에서 균이 확인되기도 하지만 음식을 통한 감염은 거의 대부분이 소에서 유래된 식품에서만 보고되고 있음. 세계적으로 식육에서 장 출혈성대장균 O157의 오염은 시기, 국가, 보고자 등에 따라 차이는 있으나 대체로 1%내외(0-5%)로 비교적 낮은 편임. 하지만 축산물가공품에 대한 검사에서는 검 출이 극히 드물지만 실제 식중독 발생 등으로 회수된 제품은 대부분이 갈은 쇠고기임을 알 수 있음. 표 동물의 분변 및 식육중 장출혈성대장균 O157:H7 검사결과 년도 국가 동물 재료 검사수 분리건수 미국 소 고기 ( 3.7%) 돼지 고기 264 4( 1.5%) 가금 고기 263 4( 1.5%) 양 고기 205 4( 2.0%) 1991 미국 소 분변 1,266 18(1.4%) 1990 호주 소 고기 893 4(0.3%) 1996 일본 소 분변 4, % 고기 2, % 식품 20, (0.07%) 203

210 표 미국 도축장에서의 식육중 장출혈성대장균 O157 오염현황 구분 검사결과 비고 검사시료수 양성시료수 (조사기간) 거 세소 2, 081 4( 0.2% ) 소 2, 돼지 2, 육계 1, 계 7, 602 4( 0.05%) 표 미국 축산물가공품에서의 장출혈성대장균 O157 오염현황 구분 검사시료수 검사결과 양성시료수 비고 (조사년도) G r ound be e f Ground chicken Fresh pork sausage Fermented sausage 1, Cooked meat patties '96 표 미국 축산식품에서의 위해검출에 의한 회수 현황(FSIS) 회수 원인 연도별 회수 건수 계 대장균 O 157:H ( 26.5%) 살모넬라균 (4.8%) 리 스테 리 아균 ( 36.9%) 기타 미생물 0 1(S+L) * 0 1(B) 2( 0.9 %) 기타 원인 (Allergen, 표시위반, 중금속) ( 30.8%) 총계(건) * Salmonella and Listeria monocytogenes 동시검출 Botulinum 검출, 대부분이 갈은 쇠고기가 차지함 204

211 ( 2) 우 리 나 라 의 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 발 생 현황 가. 사 람 에 서의 발 생 현황 우리나라에서는 2000년에 장출혈성대장균감염증이 1군 법정전염병으로 지정되었으며, 1998 년 1명 발생 이후 1년에 매년 10명이내로 산발적으로 발생하였음. 2002년까지는 아직 장출혈성 대장균감염증의 큰 유행은 없었으나 우리나라 식생활 패턴이 점차 서구화되고 있는 가운데 장 출혈성대장균감염증 대량 유행 가능성이 점차 증가하고 있는 추세임. 1 장출혈성대장균감염증 환자발생 현황 전염병예방법 개정에 따라 2001년 장출혈성대장균의 신고를 접수한 이후 질병관리본부 질 병감시과에 신고된 환례는 모두 187건임. 2001년에 11건에 불과하던 환자는 2003년 50명으로, 2004년에는 118명으로 늘어 급격한 증가양상을 보이고 있음. 이와같이 환자 발생이 급격히 증 가한 이유가 감염사례의 증가 때문인지, 진단기술의 발달, 보급 및 감시체계의 강화에 따른 발견사례의 증가 때문인지는 아직 명확치 않으나 식생활 행태의 변화, 동물병원소의 감염율 변 화 등의 환경변화에 따라 향후에도 주요한 감염성 질환으로 유지될 전망임. 지역적 분포를 살펴보면 울산광역시 울주군, 경기도, 광주광역시에서 비교적 빈번한 환자 발생이 보고되고 있음(표 3-19). 표 우리나라 EHEC의 지역별 발생 분포 지역 년도 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 계

212 2001년-2004년 기간동안의 환자발생의 연령별 분포를 살펴보면 0-15세의 연령에 집중되어 있는데, 가장 주요한 이유는 2004년 광주에서 발생한 유치원 및 초등학생들의 집단감염사례 확 인에 따른 것임. 그러나 이를 배제하더라도 0-15세 연령의 환자발생은 다른 연령군에 비하여 수 배 - 수십 배 이상 높은 편으로서, 어린이 등에서 빈번한 유행을 일으킨다는 기존의 보고와 일치하고 있음(그림 3-7) 환자 수 ~4세 5~9세 10~14세 15~19세 20~24세 25~29세 30~34세 35~39세 40~44세 45~49세 50~54세 55~59세 60~64세 65세이상 연령군 그림 3-7. EHEC의 연령별 분포 장출혈성대장균감염증 환례를 계절별로 살펴보면 환자발생이 증가한 2003년 이후 6월-9월 에 호발하고 있음을 관찰할 수 있음. 또한 우리나라에서 발생하는 식중독 또는 기타의 수인성 식품매개질환의 호발시기와도 일치하는데, 이는 2003년 이후의 대규모 장출혈성대장균감염증 환자발생 사례가 주로 유치원, 어린이집, 초등학교에서 발생한 것과 무관치 않으리라 판단됨 환자 수 월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 발생월 그림 8. EHEC의 계절별 분포 2 국내 분리 장출혈성대장균의 세균학적 특성 질병관리본부 장내세균과에 보존되어 있는 실험정보를 바탕으로 1998년 이후 우리나라에서 분리된 장출혈성대장균의 168건의 세균학적 특성을 분류하였음. 현재 장출혈성대장균은 실험실 206

213 감시체계 하에 수집되어 보건환경연구원, 각 협력의료기관에서 질병관리본부에 의뢰한 병원체 를 혈청형을 중심으로, 독소형, 감염을 성립시키는데 필요한 유전자, 등으로 나누어 질병관리본 부 장내 세균과에 서 분석 하고 있음. 우리나라에서 분리된 장출혈성대장균의 혈청형을 살펴보면, 우리나라에서 가장 빈번하게 분 리된 혈청형은 O91형(42.9%)이나 이는 2004년 광주의 1개 학교에서 발생한 68건의 사례가 포 함되었기 때문으로 해석되며, 이렇게 극단적인 유행발생의 경우를 제외하면 O157, O26의 순으 로 분리 빈도가 높음.. 현재 일선보건소에 보급되어 있는 장출혈성대장균감염증 진단혈청은 O157, O26,O111 3종으 로 이를 모두 합한다 하더라도 전체 장출혈성대장균감염증의 25%정도를 진단할 수 있는 수치 에 지나지 않아, 현재 실험실 진단방법으로는 모든 VTEC 감염자의 조기발견 및 관리에 한계 가 있을 것으로 판단됨. 또한 장출혈성대장균의 혈청형을 지역별로 살펴보면 매년 다소의 증감 은 관찰될 수 있으나 지역에 따른 특이 분리양상은 관찰되지 않음. 표 우리나라에서 분리된 EHEC 균주의 혈청형 연도별 분포 혈청형 병원체 접수년도 구성 비 계 (%) O O O OUT O O O O O O O O O O O O O O O O 계

214 표 우리나라에서 분리된 EHEC 균주의 혈청형 지역별 분포 혈 청 형 강원 경기 경북 광주 대구 대전 부산 서울 울산 전 남 제주 충 남 충북 미 상 계 O O O OUT O O O O O O O O O O O O O O O O 계 장출혈성대장균감염증 집단 발병 유행 조사 결과 1998년 년 - 표 3-22는 1998년부터 2000년까지 우리나라에서 장출혈성대장균감염증이 추정되는 사례들을 정리한 것이나, 사람으로부터 장출혈성대장균이 분리된 것은 1998년 서울대학교 김의종 교수에 의 해서임. 그 이전에 학계를 중심으로 장출혈성대장균감염증에 대한 PCR진단은 있었으나, 완전히 병원체를 분리한 것은 1998년 서울시에 거주하는 7세 소아로부터 EHEC(O157)을 분리한 이후이며 이후로 2000년까지 매년 1- 수 건씩 환자발생이 보고되어 왔다. 1998년 -2000년 기간동안 1999년 구미에서 발생한 1례를 제외하고 감염원이 규명된 것은 없었으며, 산발적으로 환자 발생이 점차 증가하는 시기였음. 208

215 표 장출혈성대장균(추정포함) 발생현황( ) 발생일시 혈청형 지역 또는 분리기관 주요증상 환자특성 추정감염경로 O26추정(미분리) 한양의대 설사 어린이 1명 O157추정(미분리) 경남 고성군 설사 문상객 1명 O25추정(미분리) 부산의대 O111추정(미분리) 부산의대 초등학생 복통, 오한, 1명(남/7세), O157 : H7 서울 성북구 기침(가벼운감 뇌질환 및 - 기증상) 간질의 기저질환을 가짐 O157 : H7 경북 구미시 복통, 설사 O 26 : H? 서울 노 원 구 복통, 설사 회사원, 1명 ( 여/ 24세), 기저질환 없음 초등학생 1명(여/10세), 신부전에 따른 신장이식 외식(막창섭취) O 157 : H7 서울 관 악 구 복통, 설사 복통, O1 11 경기 광명 시 혈변,HUS,TT P 노동자 1명(남/57), - 대장암 의 기저질환이 있음 1세 유아 - 사망 2000 O1 28 서울?? 실 험실 감 시 2000 O1 57 부산? 5세 여 실 험실 감 시 2000년에는 장출혈성대장균감염증으로 인한 최초의 사망사례가 확인되었음. 이 두 사례를 간략히 정리하면 다음과 같음. - 동물유래 식품에 의한 최초의 감염사례(1999) 1999년 6월 경북 구미에서 1명의 복통/설사환례로부터 장출혈성대장균 O157이 분리되었음. 동 사례는 동물유래 식품에 의한 장출혈성대장균감염증을 의심할 수 있는 최초의 사례로서, 환자는 발병 3일전 동료와 함께 소막창을 섭취한 사실이 있었으며, 함께 막창을 섭취한 2명 역시 가벼운 설사증상이 있음. 209

216 - 장출혈성대장균감염증에 의한 최초의 사망사례 요약(2000) 출생체중 3.4kg으로 평소 건강하던 여아 22개월 환아는 2000년 9월 24일 혈성 설사와 구 토 증상 이 발생 하여 25일 과 26일 경기 도 광명 시 소재 의원 및 광명 성 애병원 에서 치 료하였 으나 무뇨(2일), 기면 상태, 혈액검사상 급성신부전 의심소견으로 진행됨에 따라 27일 새벽 OO대병원 응급실로 내원하였음. OO대학교 병원에서 장출혈성대장균감염증에 의한 용혈성 요독증후군 의심 하에 검사 수행 중 쉬가독소를 PCR 법으로 분리하였고 10월 9일 국립보 건원에서 쉬가독소 생성 병원성 대장균 O111 병원체를 최종 확인함에 따라 중앙역학조사를 수행 하였음. 상 기환 자는 발병 한달 만 인 10월 25일 사 망하였 음. 2001년 -2002년 년 후반부터 국립보건원 장내세균과를 중심으로 장출혈성대장균 실험실 감시체계가 본 격적으로 구성되는 시작하였으며, 이후 산발사례의 경우 실험실감시를 통한 환자, 병원체의 발견 사례가 임상적 감시에 의한 사례보다 보다 훨씬 증가하게 되었음. 2001년에는 최초의 유행발생사 례가 발견되었으며 가정내에서 사육하는 소와 접촉을 통해 감염된 것으로 확인되었음. - 최초의 장출혈성대장균 집단감염사례 요약(2001) 2001년 5월 11일 서울 병원에서 장출혈성대장균감염증으로 의심되는 환자 2례에 대한 신 고가 국립보건원에 접수되었음. 환자는 울산광역시 울주군 및 경북 울릉군에 거주하는 2세 (이하 환 자 갑 ), 6세( 이하 환 자 을 ) 연령의 이종 사촌 형 제간의 여 아로서 용혈성 요독증 후 군과 신부전을 보였으며 지역 의료기관를 거쳐 서울 병원에 전원되었음. 질병관리본부의 검사 결과 2명 환자 대변에서 장출혈성대장균(E. coli O171:HUT)이 분리되었으며 PCR 검 사상 쉬가독소 2 및 RPLA 검사상 쉬가독소생산성이 확인되었음. 감염원 조사결과 환자 갑 은 부모를 떠나 발병 당일까지 환자의 거주지에서 가까운 거리에 있는 조부모의 집에서 1주 일 동안 머문 사실이 있으며, 부모에게 돌아오는 당일(4월28일) 발병하였음. 환자 을 의 경 우 부모와 함께 4월24일 갑 의 집을 방문 4월29일까지 머물렀으며 환자 갑 의 발병일 이후 2일 동안 접촉하였고 5월4일 발병하였음. 또한 환자 을 의 가족 중 환자 갑 의 기저귀를 갈아준 을 의 어머니 역시 유사증상(5월1일 발병)을 보인 바 있으며 이들은 각각 접촉을 통하여 감염된 것으로 판단되었음. 조사결과 환자 갑 의 조모 와 일부 소의 검체에서 장출 혈성대장균 O26(쉬가독소 1)이 검출되었으며, 분자생물학적 검토결과 환자 갑 의 조모와 소 의 검체에서 분리된 장출혈성대장균 O26의 유형(PFGE)이 일치하는 것으로 나타나 소로인하 여 환자 갑 의 조모가 감염되었음이 판단되었음. 환자 갑 의 경우 장출혈성대장균의 감 염 전파가 가능한 환경이며, 소의 장출혈성대장균 보균이 확인됨으로서 소로부터 감염되었을 가능성을 높다고 판단되었음. 210

217 울산시 울주군 결 과 : E. coli O 2 6:HU T, ST 1 PFGE type II 발병일 : 5월 1 일 결 과 : 음성 이 O 태 57세 전 O 순 52세 박 O 정 35세 울릉군 울릉읍 울산시 남구 김 O 관 35세 김 O 현 30세 이 O 임 28세 이 OO 27세 소 1 소 2 결과 : E. coli O 26:H UT, ST 1 PFGE type II 김 O 균 9 세 김 O 은 6 세 김 O 린 20개월 결과 : E. coli O 26:H UT, ST 1 PFGE type II E. coli O125:H 19, ST2 PFGE type III 발병일 : 5월 4 일 결 과 : E. coli O171:HUT, ST2 PFGE type I 발병일 : 4월 28일 결 과 : E. coli O171:HUT, ST2 PFGE type I EHEC 확진자 의증환자 ( 혈변을 동반한 설사환자) 확진경로 추정경로 그림 3-9. 추정 감염 경로 모식도 2003년 2003년의 경우에는 질병관리본부에서 운영 중인 용혈성요독증후군 및 장출혈성대장균감염증 감시체계(이하 용혈성요독증후군 감시체계 ) 를 통해 지역사회의 대규모 발생이 확인된 최초의 사 례가 있음. 동 사례는 경기도 경기도, 서울시 지역을 중심으로 점진적인 환자가 확인된 경우로서 추정감염원으로부터 원인병원체를 분리하지는 못하였으나 식자재의 오염에 의한 지역사회내의 잠 행적 전이패턴을 설명해주는 일례로서 향후 우리나라에서의 유행발생과 관련된 지표가 될 수 있 는 경우였음. - 식자재의 오염에 의한 유행발생이 의심되는 최초 사례(2003) 경기도 광주시 A재활원 원생 중에서 용혈성요독증후군 환자 발생이 인지되었음. 이에 질병 관리본부은 감염원 확인과 방역조치 수행을 위하여 시/도 역학조사반과 함께 역학조사를 수행 하는 한편 감시체계를 강화하였음. 그 결과 서울, 경기 등의 지역에서 사망자 3명을 포함하여 19명의 확진환자, 33명의 의사환자와 21명의 무증상 감염자가 발생하였음. 발병일별 분포는 2003년 5월 10일에 발생하였으나 뒤늦게 보고된 사례를 제외하면, 6월 3일에 첫 환자가 발생하 기 시작하여 A재활원에서 유행이 발생한 6월 14일과 15일에 정점을 보이다 이후에는 산발적으 로 발생하는 양상이었음. 환례 73례 중 남자는 30명(41.1%), 여자는 43명(58.9%)으로서 여자가 많았으며, 평균 연령은 12세로서 15세 미만의 소아가 57명으로 전체 환례의 82.6%를 차지하였 음. 연령별 분포는 5세 미만 31명(42.5%), 5 9세 18 명( 24.7%), 10 14세 12명(16.4%), 15 19세 2명 ( 2.7%), 20세 이상 은 10명 ( 13.7%) 이었 음 211

218 6 5 No. of Cases 그림 장출혈성대장균증 사례의 날짜별 발생 분포 처음 경기도 광주시에서 최초 환자가 보고된 이후, 경기도 37명(50.7%), 서울 18명(24.7%), 광주 및 전남 7명(9.6%), 충남 및 대전 5명(6.8%), 충북 3명(4.1%), 경북 및 울산광역시에서 2 명(2.7%), 해외거주자에서 1명(1.4%)이 발생하였음. 환례의 대다수(75.3%)를 차지한 경기 및 서 울 지역의 지리적 발생현황은 그림 3-11과 같음. 그림 장출혈성대장균증 발생 지역(경기도) 섭취식단 분석 결과, 집단 발병한 경우는 모두 추정잠복기 내에 쇠고기가 포함되어 있음. A 재활원은 C유통에서 공급 받은 식자재로 자체급식을 하고 있음. 경기 남부 지역 유치원 및 학 원 12곳에 식사를 제공하는 H케이터링, J여중에 식사를 제공하는 D케이터링과 A중학교에 식 사를 제공하는 C케이터링 업체 역시 C유통에서 식자재를 공급받고 있음. 집단발생한 34명 중 212

219 29명(85.3%)이 C유통과 연관되어 발생하였으며, 공통폭로음식으로 추정되는 쇠고기의 유통경로 를 조사한 결과 모두 경기도 김포시 소재 축산물 가공업체인 B사에서 호주산 냉동육을 공급 받음 ( 표 3-23). 표 섭취 식단 분석 결과와 식자재 공급 현황 표 3-23의 분자역학적 특성과 역학적 특성을 고려할 때 C유통과 연관된 A재활원, 경기도 J 여중과 H케이터링과 연관된 12개 단체의 경우 6월 7일부터 6월 15일 사이에 C유통에서 공급 받은 공 통식 품 인 쇠 고기와 연관되 어 유행 이 발생 한 것으 로 추정 되 며, 가능 한 감염 경로로는 오 염된 쇠고기를 조리하는 과정에서 쇠고기를 잘 익히지 않았거나 교차오염에 의해 발생했을 가 능성이 가장 높은 것으로 추정됨(표 3-23). 2004년의 경우 광주광역시 1개 초등학교를 중심으로 78명의 집단감염이 확인되었으며 감염 원이 급식에 의한 것으로 추정되어, 점차 감염양상이 대형화 다양화 하고 있는 것으로 판단되 었음. 특히 78명의 감염자 중 2명을 제외한 전부가 무증상 감염자로서, 현행 전염병예방법에 명시하고 있는 병원체보유자 의 관리방법에 대한 논의가 필요함을 상기 시키는 사례가 되었 음. 213

220 표 3-24 분리된 EHEC 균주의 verotoxin type과 혈청형, PFGE 형 학교급식이 유행발생 원인으로 의심되는 최초사례 요약(2003) 2004년 7월 15일 국립보건연구원을 중심으로 한 설사질환 감시체계를 운영중이던 광주보건 환경연구원은 관내 병원에서 설사환아(만 1세)의 검체에서 EHEC O26을 검출하였으며, 환아의 언니에게서도 같은 병원체를 검출함에 따라 언니가 재학중인 학교 전수를 대상으로 장출혈성 대장균감염증에 대한 역학조사를 실시하였음. 그 결과 모두 78례의 감염사례를 확인하였으며 8가지 혈청형의 장출혈성대장균을 검출하였음. 중앙역학조사반, 광주광역시 역학조사반의 합동 조사결과 급식이 가장 의심되는 감염원 R.R=13.29(CI )으로 판단되었으나 급식에서는 병원체가 검출되지는 않음. 나. 동물 에 서의 감 염 현황 1 동물에서의 감염현황 조사 최근 장출혈성대장균감염증 환자발생이 증가하고 사회적인 문제로 대두되면서 주요 오염원으 로서 가 축에 대한 관 심 이 증대되 고 있 음. 동물 에서의 장 출혈성 대장균 은 다른 주 요전 염 병 등에 비 해 질병발생으로 인한 피해가 크지 않으며, 이에 대한 관심이나 연구가 미흡한 실정임. 사람에서 214

221 문제되는 O157 등 장출혈성대장균의 주요 보균자로서 소가 중요하게 인식되면서 농림부 국립수의 과학검역원에서는 지난 2002년부터 2004년까지 3년간 국내 가축에 대한 장출혈성대장균의 분포도 를 조 사하였 음. 조사방법 우선적으로 가축에서의 병원성대장균의 분포도를 알아보기 위하여 2002년부터 2003년까지 2 년간 소의 경우 전국의 목장을 대상으로, 돼지의 경우 도축장을 중심으로, 기타축종의 경우 의 뢰가검물 등의 분변을 채취하여 분리된 대장균에 대한 혈청형을 50여종의 병원성대장균 표준 항혈청을 이용하여 조사하였으며, 혈청형이 동정된 균에 대하여 장출혈성대장균의 특이적인 유 전자인 Shiga toxin(stx) gene(=vero toxin(vt))을 검사하였음. 2004년에는 분변에서 분리되는 대장균에 대해 우선적으로 쉬가독소 유전자를 검사하고 양성균에 대한 혈청형을 동정하여 동 정되지 않은 OUT STEC를 검출하고자하였으며, 이들 STEC 분리균들에 대하여 유전적 특성 을 조사하였음. - 장출혈성대장균(EHEC) 유전자 검출법 EHEC의 특이적인 shiga toxins 1(Stx1)과 2(Stx2), eaea(intimin) 및 ehxa(hemolysin) 등 4 종 유전자 동시검출법을 Paton 등의 방법을 일부 변형하여 확립하였음. 표 virulences genes 연구에사용된 Primer sequence Target gene Size of products(bp) Sequence Stx1 180 F-ATAAATCGCCATTCGTTGACTAC R-AGAACGCCCACTGAGATCATC S tx2 255 F-GGCACTGTCTGAAACTGCTCC R-TCGCCAGTTATCTGACATTCTG eaea 384 F-GACCCGGCACAAGCATAAGC R-CCACCTGCAGCAACAAGAGG ehxa 534 F-GCATCATCAAGCGTACGTTCC R-AATGAGCCAAGCTGGTTAAGCT 215

222 표 PCR의 running condition PCR mixture condition(50ul/tube) Running condition 10x PCR buffer 5ul 95 C, 10min (initial denaturation) 25mM MgCl2 4ul 60 C, 1min 10mM dntps 1.25ul l DMSO 0.5ul 65 C, 2min Primer 0.5ul l DW 23.5ul 94 C, 45sec (denaturation) Template DNA 5ul 60 C, 1min (annealing) > 30 Cycles + 72 C, 2min (extension) 5unit Tag DNA polymerase 0.5ul l 72 C, 10min (final extension) M M bp 534bp(ehxA) 384bp(eaeA) 255bp(stx2) 180bp(stx1) 그림 EHEC 균주의 chromosomal DNA에 대한 Mutiplex PCR 분석. (Lanes 1-7: O157:H7, 8: O26, 9: O111, 10: O114, 11:O55, 12:O119, 13:O4. Lane 1-4: Stx1, Stx2, ehxa에 특이 primer에 대한 PCR. Lane 5-13: multiplex PCR products.) 2 동물의 병원 성대장 균 분포 도 가축분변 1,013시료(한우 27농가 283두, 젖소 28농가 169두, 돼지 50농가 455두, 개 및 고양이 106두)로부터 대장균 O1 등 37종의 서로 다른 O-type 혈청형 385주(38.0%)를 분리할 수 있음. 축종별로는 돼지 178주(39.1%), 한우 101주(35.7%), 젖소 62주(36.7%) 및 개 등 44주(41.5%)로 나타났으며, 주요 혈청형은 한우 O28ac 및 O1 형이, 젖소 O8 및 O4 형이, 돼지의 경우 O8 및 153 등이 가장 높은 분포률을 나타내어 축종간에 다소의 차이가 있는 것으로 나타남(표 26). 이들 균주 385주에 대한 쉬가톡신 유전자 검사결과 18종 61주(15.8%)가 양성으로 나타났 으며, 축종별 분포는 젖소 O111등 8종 16주(25.8%), 한우 O1등 8종 19주(18.8%), 돼지 10종

223 주(14.0%) 및 개등 O25 1주로 각각 나타남(표 3-27). 표 동물 분변에서 분리한 대장균 혈청형( , 국립수의과학검역원) No. of E. coli isolates(%) Serogroups Total Swine Dairy cattle Korean native Pet animals (n=1,013) ( n =455) (n=169) cattle (n=283) (n=106) O1 19(1.9) (3.9) 5(4.7) O4 25(2.5) 14(3.1 ) 6(3.6) 3 2 O6 2( 0.2) O8 61(6.0) 42(9.2) 8(4.7) 8(2.8) 3 O 15 15(1.5) 7-7(2.5) 1 O18 15(1.5) 13(2.9) O20 7(0.7) O 25 20(2.0) 12(2.6) 2 2 4(3.8 ) O26 5(0.5) O 28 ac 22(2.2) (4.9) 1 O29 3(0.3) O38 13(1.3) O45 4(0.4) O55 2(0.2) O63 2(0.2) O86a 13(1.3) O 88 17(1.7) 8 1 7(2.5) 1 O ( 0.5) O112ac 21(2.1) 10 6(3.6) 5 - O ( 0.3) O ( 0.2) O ( 0.7) O119 15(1.5) O123 8(0.8) O 124 4(0.4) O 125 3(0.3) O 126 2(0.2) O127a 1(0.1) O128 8(0.8) O 136 6(0.6) O 146 6(0.6) O (2.6) 14(3.1 ) 5(3.0) 2 5(4.7) O 157 2(0.2) O (0.9) - 2 7(2.5) - O 159 6(0.6) O 166 5(0.5) O169 1(01) T o ta l 385( 38.0) 1 78( 39.1) 62( 36.7) 101( 35.7) 44( 41.5) 217

224 표 국내 동물 분변에서의 STEC 분리 병원체 특성( , 국립수의과학검역원) Animals K o r e a n n a t i v e cattle Diary cattle No. of strains Swine 178 Serogroups of STEC strains STEC genotypes(%) stxⅠ stx2 stx1+2 stx+eaea stx+ehxa stx+ehxa +eaea O O O O28ac O O O112ac O subtotal 19(18.8) 6(5.9) 1(1.0) 12(11.9) 4(4.0) 3(3.0) 0(0) O O O O O O O O subtotal 16(25.8) 11(17.7) 2(3.2) 3(4.8) 2(3.2) 7(11.3) 4(6.5) O O O O O O O O O O subtotal 25(14.0) 5(2.8) 10(5.6) 10(5.6) 2(1.1) 2(1.1) 1(0.6) Pet animals 44 O T otal (15.8 ) 22(5.7) 1 3(3.4) 26(6.8) 8 (2.1 ) 1 2(3.1 ) 6(1.6) - STEC 분포의 역학적 특성 가축분변 599시료(소 287두, 돼지 312두)으로부터 Shiga-toxin 유전자 양성인 대장균(STEC) 60주(10%)를 분리하였으며, 이들균주에 대한 혈청형동정결과 O26 등 15종이 분포하는 것으로 조사되었음. 축종별분포는 한우 O5 등 13종 39주(17.0%), 젖소 O6등 3종 7주(12.1%) 및 돼지 O8등 2종 14주(4.5%) 순으로 나타남(표 3-28). 이들 STEC분리주 121주( 02-03년 61주, 04년 60주)에 대한 특이유전자 검사결과 stx1 40주 218

225 (33.1%), stx2 45주( 37.2) 및 stx1+2이 36주(29.7%)로 고른 분포를 나타냄. 축종별로는 한우의 경우 고른 분포를, 젖소의 경우 stx1 ( 65.3% )이, 돼 지 의 경우 는 stx2(59.0%)가 주를 이루었으며, 이들 균주의 eaea(부착인자), ehxa(출혈성인자) 및 eaea+ehxa의 양성율은 각각 9.1%, 12.4% 및 4.1%으 로서 비교적 낮 은 분포 를 나 타냄 ( 표 3-29). STEC 분리주(91주)에 대한 베로톡신 생성시험에서 40주(44.0%)가 양성으로 나타났으며, 한 우가 43주중 28주(65.1%)로 가장 높은 양성율을 나타내었고, 젖소는 22주중 9주(40.9%)로 그다 음이었으며, 반면 돼지는 26주중 3주(11.5%)로서 매우 낮은 양성율을 보여 동물에서 분리되는 베로톡신유전자 양성주의 경우 실제적으로 톡신생성 양성주는 축종간에 크게 차이가 있는 것 으로 조사됨(표 3-6). 또한 STEC 분리주의 베로톡신 생성능은 배양조건에 따라 다르게 나타나 서 TSB에 mitomycin C를 첨가하여 배양한 경우 톡신생성 양성균주의 증가와 톡신역가의 상 승효과를 확인할 수 있었으며, 혈청형별 톡신생성능은 한우의 경우 O55, O112ac, O15 및 O153 등이, 젖소의 경우 O1, O6 및 O111 등이, 돼지의 경우 O159에서 비교적 높은 역가를 나타냄 (표 3-30, 3-31). 결론적으로 사람에서 장출혈성대장균감염증의 주요 원인균으로 알려진 베로톡신생성대장균 이 국내 가 축 에서 약 30여 종의 서로다 른 혈 청 형이 분포 함 을 확 인할 수 있었 으 며, 이들 동물 유 래 STEC는 사람에서 문제되는 O157형이 아닌 non-o157 형이었으며, 86.9%가 eaea 음성, 80.3%가 ehxa 음성으로 나타나 다소의 논란의 여지는 있으나 대부분이 병원성이 약한 STEC 가 분포하는 것으로 조사되었음. ` 04년 국내 가 축의 STEC 분 포율에 서 한우의 경우 17.0%, 젖 소 1 2.1% 및 돼지 4.5% 의 순 으로 서 돼지보다는 소가 주요 전염원이 될 수 있음을 확인할 수 있었으며, 이 분포율은 프랑스 (2000) 및 스페인(1997) 소 34-35%에 비해 크게 못 미치는 수준이며, 일본 소 11.5%, 미국 소 9.5%, 송아지 19.0%와 유사한 분포율을 나타냄. 베로톡신 유전자 양성주에 대한 베로톡신생성유무 시험에서 한우는 65.1%가, 젖소 40.9% 및 돼지는 11.5%의 양성율을 각각 나타내어 톡신유전자 양성인 STEC균주일지라도 축종에 따라 서 또는 환경조건에 따라서 실제적인 톡신생성율 및 강도가 다를 수 있음을 확인할 수 있음. 219

226 표 동물 분변에서 분리한 대장균 STEC 분리율(2004,국립수의과학검역원) Animals STEC genotypes(%) No. of tested Serogroup Stx1 Stx2 Stx2 Stx1+2 Stx1+2 계 Stx1 Stx2 Stx1+2 +eaea+ehxa +eaea +ehxa +eaea +ehxa O5 1 1 O O O O O K o r e a n O n a t i v e 229 O cattle O O O127a O O OUT subtotal 39 ( 17.0) 1 4(6.1 ) 16( 7.0) 9 (3.9 ) O6 2 2 O Diary 58 O158 1 cattle OUT subtotal 7(12.1) 4(6.9) 3(5.2) 0(0) 1 O8 2 2 Swine 312 O OUT subtotal 14(4.5) 0 13(4.2) 1 Total 종 60(10.0) 18(3.0) 32(5.3) 10(1.7) 표 동물분변에서 분리한 대장균 STEC의 특성( , 국립수의과학검역원) Animals Genotypes No. of strains tested Positive(%) Stx (94.1) Korean native S tx 2 9 5( 55.6) cattle Stx (41.2) subtotal 43 28(65.1) Stx1 14 6(42.9) Diary cattle S tx 2 3 1( 33.3) S tx ( 40.0) subtotal 22 9(40.9) Stx1 7 0(0) Swine Stx2 11 2(18.2) S tx ( 1 2.5) s u b t o ta l 26 3( 1 1.5) Tot al 91 40(44.0) 220

227 다. 식 품 의 E H E C 오염 현황 1 식육 오염현황 동물은 병원성대장균 O157:H7의 보균동물로 알려지고 있으나 중요한 임상증상은 매우 드물 며, 지금까지 동물들 중에서 단지 송아지에서만 일부 설사병을 일으키는 것으로 보고되고 있 음. 또한 동물에서는 사람에서와는 달리 용혈성 요독증후군 및 출혈성 대장염의 전형적인 증상 을 나타내지 않음. 사람의 식중독 발생은 대부분 갈은 고기나 햄버거를 먹은 후 발생 되었고, 생유가 감염 원인인 경우도 있었으며, 또한 칠면조 고기로 발생된 적도 있음. 축산물은 일반적으로 도살 전에 병원성 대장균 O157:H7에 감염된 동물로 부터 기인되나 드 물게 가공과정에 오염되는 것으로 알려지고 있으며, 또한 도살전 농장에서의 송아지로 부터 유 래될 수 있으며, 도살장에도 오염되어 분포할 수 있음. 우유는 젖소와 착유과정이나 물을 통 해 오염될 수 있으며, 또한 송아지 분변으로 부터 우유가 오염될 수 있음. 국립수의과학검역원에서는 국내 및 수입식육에 대하여 위생관리강화 목적으로 E. coli O157:H7, Listeria monocytogenes, Salmonella enteritidis 등 주요 식중독균에 대하여 모니터 링 검사를 실시하고 있으나 장출혈성대장균 O157은 검출된 바 없음. 한편 도축장에 있어서 2004년도 식육중 미생물 검사실적을 2003년도와 비교해 볼때 일반세 균수 및 대장균수 권장기준위반 건수가 상대적으로 감소하므로써 현재 전국적으로 HACCP 의 무적용 및 HACCP 작업장의 미생물기준을 적용하고 있으므로 작업장의 위생수준이 향상된 것 으로 판단되고 있음. 표 쇠고기로부터 장출혈성대장균 O157:H7 검사결과 구분 수입소고기 국내소고기 (도체) 검사년도 대장균 O157검사결과 검사건수 검출건수 소계 2, 소계 1,083 - 비고 2002년부터 일부시료 에 대해 대장균 O26, O111, O128검사가 이 루어진 후 국내산 고 기에서 O128 3건이 검출됨 221

228 표 돼지고기로부터 장출혈성대장균 O157:H7 검사결과 구분 수입돼지고기 국내 돼지 고기 (도체) 검사년도 대장균 O157검사결과 검사건수 검출건수 소 계 1, 소계 1,152 - 표 도축장 미생물 모니터링 검사결과 (2004년) 권장기준 구 분 검사건수 초과건수(검출건수) 기준초과율(%) 비고(기준) 일반 세균수 1 2, ,000개 이하 대장균 수 1 3, ,000개 이하 살모 넬 라균 1 3,214 3( 64) 0.02( 0.48) 연속 검출 소계 38, 표 도축장 미생물 모니터링 검사결과 (2003) 구 분 검사건수 권장기준 기준초과율 초과건수(검출건수) (%) 비고(기준) 일 반세균 수 34, ,000개 이하 대장균수 34, ,000개이하 살 모넬 라 균 36,8 74 7( 224) 0.02( 0.61 ) 연속 검출 소 계 105,

229 2 축산물가공품의 장출혈성대장균 오염현황 국내 축산물가공품에 대한 수거검사를 매년 약 7천여건 검사결과 대장균 O157:H7은 검출된 바 없으며, 수입축산물가공품의 정밀검사에서도 매년 약 2,000건을 검사한 결과 대장균 O157은 검출 되지 않음. 표 수입축산물가공품에 대한 정밀검사결과 년도 수입건수 장출혈성대장균 O157검사 검사시료수 양성시료수 , 441 1, ,9 60 2, ,250 2, ,447 1, ,9 08 1, 표 우리나라 축산물가공품에 대한 수거검사 결과 년도 장출혈성대장균 O157검사 검사시료수 양성시료수 , , , , 유통식품 중 장출혈성대장균 오염현황 국내에서는 1998년에 처음으로 유통중 조리된 가공식품인 햄버거 1건에서 대장균O157:H7이 검출된 바 있음. 이 균은 쉬가독소 2를 생성하는 것으로서 60MDa plasmid DNA를 보유하고 있음. 또한 이 균은 사람의 장내에 부착하여 침투할 수 있는 eaea 유 전 자를 보유하고 있어 서 사람에게 질병을 유발할 수 있는 가능성이 있는 것으로 확인되었음. 이 균의 오염원을 밝혀 내 기 위하여 해당 업소 및 원료 공급처에 대한 역학조사를 실시하였으나 오염원은 확인되지 않 음. 식품의약품안전청에서는 식중독 발생 가능성이 높은 식품군인 김밥, 햄버거, 생선회, 냉동식 육가공품, 건어포류, 햄류 등 총 1,805건을 전국 대도시의 백화점, 대형마트, 재래시장 등에서 구입하여 장출혈성대장균에 대한 오염실태를 조사하였음. 그 결과 모든 검사대상 식품에서 대 장균 O157:H7은 검출되지 않음 (표 3-36). 223

230 표 유통식품 중 장출혈성대장균 O157:H7 검출현황 년도 검사시료 총검사건수 2002년 김밥, 햄버거, 생선회, 냉동식육가공품, 건어포류, 햄류 E. coli O157:H7 검출건수 년 생선회, 어묵제품, 건포류, 냉동식육가공품, 햄류, 과채음료 년 생선회, 냉동식육가공품, 김밥, 햄버거, 생식 부터 2004년까지 쇠고기, 돼지고기, 닭고기 등 유통식육 302건을 전국 대도시의 대형마 트와 재래시장에서 구입하여 장출혈성대장균에 대한 오염실태를 조사하였음. 그 결과 대장균은 51건(16.9%)에서 검출되었으며 이중 Verotoxin gene이 확인된 것은 2주로 모두 verotoxin I을 생산하였으나 1주의 혈청형은 O128이었고, 1주는 untyphable로 혈청형을 확인할 수 없음. 대 장균 O157을 비롯한 다른 혈청형의 장출혈성대장균은 검출되지 않았음.. 표 유통식육 중 장출혈성대장균 O157:H7 검출현황 검사시료 총검사건수 쉬가독소 생성대장균 검출건수 E. coli O157:H7 검출건수 소고기 98 2 ( 2.0%) 0 돼지고기 닭고기 총 계 ( 0.6%) 0 224

231 4. 제3세부과제 결론 및 제언 - 우리나라 장출혈성대장균감염증 관리를 위한 대응과 대비를 위한 제안 ( 1 ) 감 시 와 모 니터 링 체 계 강 화 방안 가. 현재의 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 감 시 체 계 1 신고보고 체계 장출혈성대장균감염증은 2000년 1월 12일 개정 공포되고 8월1일부터 시행되는 개정된 전염 병예방법에 전파속도가 빠르고 국민건강에 미치는 위해정도가 너무 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 전염병 인 제1군 전염병으로 분류되어 있음. 질병관리본부의 지 침에 따르면 장출혈성대장균은 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) 감염에 의 한 출혈성 장염을 일으키는 질환으로 정의되고 있으며 다음과 같은 신고기준이 마련되어 있음. 신고범위 : 환자, 의사환자, 병원체보유자 신고시기 : 즉시 신고 신고를 위한 진단기준 환자 : 장출혈성대장균감염증에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방 법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자 - 검체(대변 등)에서 Shiga 독소 생성 E. coli 분리동정(O157:H7, O157:NM, O26, O111, 기타 혈청군) 의사환자 - 임상적 특징(설사 후에 용혈성요독증후군이나 혈전성 혈소판 감소성 자반증 이 발생하는 경우 등) 및 역학적 연관성을 감안하여 장출혈성대장균감염증임 이 의심되나 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자 병원체보유자 : 임상증상은 없으나 해당 병원체가 분리 동정된 자 2 모니터링 체계 다른 수인성 식품매개감염병과 마찬가지로 임상적 진단에 의한 구별이 거의 불가능하며, 실 험실적 진단이 용이치 않아 방역관리에 제한이 있음. 따라서 전염병예방법 신고체계에 의거한 감시체계와 별도의 용혈성 요독증후군(HUS)"감시체계를 운영하고 있으며 질병관리본부 질병 감시과, 역학조사과, 장내세균과를 주축으로 보건환경연구원 및 연구중심의 협력병원 연구팀이 협조를 이루고 있음. 용혈성 요독증후군 감시체계는 2003년 구축이후 경기도지역의 장출혈성대 장균감염증 유행을 감지하는 등 효용이 높은 감시체계로 인정받고 있으며, 신고기준 및 업무체 225

232 계 흐름은 다음과 같음(그림 3-13, 3-14). <용혈성 요독증후군 환자 신고 기준> 설사후 또는 특별한 원인이 없이 미세혈관병성용혈성빈혈, 신부전, 혈소판감소증, 신경학적인 증상 등의 용혈성 요독증후군에 합당한 임상증상을 보이는 환자 설사후 HUS환자 역학조사 의료기관 결과통보 전염병신고 발생보고 서식보고 검체의뢰 유선보고 EDI보 고 시도 역학조사 결과보고 보건소 연구팀 보건환경연구원 보건과 EDI보 고 정보공유 결과보고 양성검체/혈청 역학조사과 질병조사감시부 질병관리본부 장내세균과 그림 설사 후 용혈성 요독증후군 환자 내원 시 신고 체계 흐름도 혈 변 환 자 연 구 팀 발 생 보 고 서 식 보 고 의 료 기 관 검 체 의 뢰 / 결 과 통 보 보 건 환 경 연 구 원 정 보 공 유 검 체 의 뢰 / 결 과 통 보 결 과 보 고 양 성 검 체 /혈 청 역 학 조 사 과 질 병 조 사 감 시 과 질 병 관 리 본 부 장 내 세 균 과 그림 혈변환자 내원시 업무 흐름도 226

233 표 환자 발견 시 기관별 역할 기관 의료기관 보건 소 시도보건과 시도보건 환경연구원 설사 후 용혈성 요독증후군 환자 내원 시 업무 연구팀에 유선으로 발생통보 및 조사서송부 보건소에 EHEC 의사환자신고 검체(대변 및 혈청) 채취 및 의뢰 환자 신고시 유 선보고 후 EDI 보고 시도 지시를 받아 역학조사 수행 환자 보고시 EDI 보고 역학조사 수행 EHEC 분리실험 수행 결과 통보( 의료기 관 ) 결과보고( 질병관 리본 부) 양성검 체 및 혈 청의뢰 EHEC 분리실험 수행 및 결과통보 혈청형 확인 수행 혈변 환자 내원시 업무 연구팀에 조사서송부 검체(대변)채취 및 의뢰 - - EHEC 등 원인 균 확인을 위한 검사수행 결과 통 보( 의료 기 관) 결과보고(질 병관리 본 부) 양성검체 및 혈청의뢰 EHEC 등 원인 균 확인을 위한 검 국립 보건원 결과 통보 사수행 역학조사 정보수집 및 분석 환자발생정보 수집 및 분석 결과 통 보 나. 감 시 및 모 니터 링 체 계 의 향 후 발 전 방향 1 신고와 보고율 제고 일반 국민과 의료인들에 대한 장출혈성대장균감염증에 대한 홍보 장출혈성대장균감염증은 2000년도에 제1군 전염병으로 새로이 추가된 전염병으로 발견 즉시 신 고하여 야 하는 질 병임. 2000년 도 에 새 로이 추가 되 어 다른 제1군 전염 병에 비하여 일반 국민 은 물론 의료인에게도 충분하게 홍보되어 있지 않다. 신고와 보고율을 높이기 위해서는 임상 증상의 특징과 진단 방법을 홍보하여야 함. 장출혈성대장균감염증 확진 체계 확립 의료기관에서 의심환자를 발견하였을 때 쉽게 검체를 수집하고 검사 기관에 이송하였을 때 신 속하게 확진할 수 있는 체계를 구축하여야 함. 확진을 위한 검사 기관에는 1 의료기관 자체 검사 /실험실, 2 의료 소재 보건소가 있으며, 또한 3 사립 임상병리 검사기관에서도 미생물검사를 시 행하고 있음. 따라서, 공공보건검사기관에서의 검사 능력 제고는 물론 민간 검사기관에서도 확진 227

234 검사를 할 수 있는 적절한 체계를 구축하여야 함. 장출혈성대장균감염증 신고 기준 개선 장출혈성대장균감염증이 유행하는 경우 역학조사를 시행해 보면 특징적인 용혈성요독증후군이 나 혈전성 혈소판 감소성자반증 등의 임상 특징이 나타나지 않는 경우도 상당 수 있음. 따라서, 진단 및 신고 기준에서 장출혈성대장균감염증을 의심하는 임상증상에 혈변을 동반하는 설사 를 포함하는 것이 적절한 것으로 생각하며, 나아가 제1군 전염병이 의심되는 설사 질환이 있는 경우 에는 보다 적극적으로 EHEC 확진 검사를 시행하는 것이 필요할 것임. 그러나, 이에 대한 충분한 자료가 확보되어 있지 않으므로 아래 제시하고 있는 능동적 설사환자 감시체계 에서 시범 시행하 여 보다 많은 자료를 수집하고 분석하여 구체적인 방안을 확정하는 것이 좋을 것으로 생각함. 2 PulseNet 운영 강화 기존 감시 체계의 보완과 사람, 수의 식품 분야를 통합하는 감시 네크워크 구축 장출혈성대장균감염증의 생시 신속한 오염원 추적 및 확산 방지를 위해 국내에서 검출된 장출 혈성대장균의 분자생물학적 데이터 베이스 구축과 사람, 수의, 식품 분야의 분자생물학적 자료를 공유하고 통합할 네트워크 구축(National Molecular Subtyping Network Foodborne Disease Surveillance)이 필수적이며, 이를 관리할 중앙 부처의 조직이 필요함. 미국과 일본의 경우 PulseNet을 통한 데이터베이스 구축과 네트워크 구축이 가동된 후 유행 발생시 신속한 대처를 하 고 있음. 우리나라에서도 PulseNet-Korea의 원활한 운영이 될 수 있는 조직 체계의 정비가 필요 함. 3 능동적 설사환자 감시체계의 강화 현재 질병관리본부와 시도 보건환경연구원 중심으로 가동되고 있는 능동적 설사환자 감시체 계 의 강화를 통해 미국 CDC에서 운영하고 있는 FoodNet에 버금가는 체계로 발전시키는 것이 필요함. 이를 위해 대표성을 확보할 수 있는 병의원의 추가 지정과 임상의에 대한 교육을 통해 적 극적인 모니터링이 동시에 될 수 있도록 하는 제도적 방안의 모색이 필요하며, 식약청 등 관련 기 관의 유기적인 협조가 중요하다. 4 실험실 진단을 위한 체계정비 및 표준화 체계정비 현재 O26, O111, O157등 일부 혈청형 중심으로 장출혈성대장균 실험실 진단이 이루어지고 있 으므로 실제로 많은 부분의 환자 발생이 간과될 우려가 있으며, 진단 과정의 어려움으로 인해 보 건환경연구원 이상의 기관에서만 확인이 가능한 배경으로 유행발생에 있어서 기민하게 대처하지 못할 가능성이 높으므로 높아 민간 실험실을 중심으로 한 실험실 진단 기술의 보급 및 보고체계 228

235 의 강화가 필요함. 이를 위해 장출혈성대작균의 신속검출방법(쉬가독소 및 장부착인자)의 개발이 필요함. 진단방법의 표준화 현재 사람, 수의 및 식품 분야의 검체 종류에 따른 원인병원체 검출 실험실 진단 항목과 방법 이 서로 상이하여 집단 환자 발생시 오염원을 찾는데 서로 시험방법이 달라 시험결과를 비교할 수 없어 공통으로 사용할 수 있는 진단 방법의 표준화가 필요함. ( 2) 유 행 조 사, 사 례 조 사 와 방역 조 치 가. 유 행 및 사 례 에 대한 역 학조 사 지 침 장출혈성대장균감염증의 역학조사에는 질병관리본부에서 발행한 별도의 역학조사 지침 및 역 학조사서가 준비되어 있음. 역학조사 방법은 통상적인 수인성식품매개질환의 역학조사 방법론을 준용하되, 동물병원소 및 원료식품, 그리고 환경에 대한 조사를 강화하는 것이 주요 내용이며, 설 사환자 이외에 혈변 또는 용혈성요독증후군에 대한 정밀감시를 포함하고 있음. 역학조사상 장출혈 성대장균의 유행을 의심할 수 있는 유행 징후의 정의는 다음과 같음. 장출혈성대장균 감염증의 유행을 의심할 수 있는 경우 - 혈변을 동반한 설사환자의 갑작스러운 증가 - 용혈성요독증후군 환자의 갑작스러운 증가 - 기타 장출혈성대장균 감염증을 의심할 수 있는 역학적 가능성이 있는 환자발생 병의원에서 임상적으로 장출혈성대장균감염증이 의심되는 환자가 신고되는 경우 또는 설사환 자 모니터링 및 역학조사 중 혈변 증상을 보이는 환자가 발생되는 경우 관할 보건소를 경유하여 장출혈성대장균 감염의 확인을 위하여 직장채변 검체를 보건환경연구원에 의뢰하며, 해당 보건소 에서는 해당검체에 대하여 장출혈성대장균을 제외한 수인성 식품매개 질환의 미생물학적 검사를 시행함. 또한 설사환자 모니터링을 강화하고 능동적인 용혈성요독증후군 모니터링을 통해 환자의 조기발견 및 역학조사를 수행토록 하고 있음(그림 3-15) 229

236 그림 장출혈성대장균 감시체계 요약 나. 현재의 방역 체 계 환자 및 고위험군 관리 현재 장출혈성대장균감염증에 대한 별도의 환자관리지침은 마련되어있지 않으려 세균성이질 또는 장 티푸스와 같은 제 1군 법정전염병 관리지침에 의거함. 환자의 격리는 세균성이질의 경우와 동일하게 적 용 (항생제 치료가 종료된 48시간 이후 세균학적 분리배양검사를 시행한 후 24시간 간격 2회 추가검사 결과 모두 음성)하며 환자, 보균자의 배설물에 오염된 물품 소독(크레졸 3% ) 을 시행함. 임상증상이 회 복된 이후에도 분변에서 장출혈성대장균 배출이 지속되므로 임상증상에 따른 격리해제는 불가하며 환자 와 음식, 식수를 같이 섭취한 접촉자는 마지막 폭로가능 시점부터 2일 내지 8일간 발병 여부를 감시하 여야 함. 환자의 접촉자가 요식업소, 유아원 종사자, 기타 대중에게 접촉 또는 음식을 통하여 전파할 우 려가 있는 경우 세균학적 배양 검사상 음성이 판명될 때까지 현업 종사를 금지토록하고 있음. 환경 및 병원소 관리 외국의 경우 수영장 또는 호수에서의 수영을 통해 감염되는 사례가 다수 보고되고 있으나 우리나라 에서는 이와 같은 경우에 대비하여 환경관리를 수행할 수 있는 별도의 지침은 마련되어 있지 못하다. 또한 장출혈성대장균감염증이 동물 관련 질환(animal-related disease)임을 고려하면 동물병원소에 대 한 관리가 필요할 것으로 생각되어지나 아직 이에 대한 구체적인 지침은 없음. 230

237 다. 유 행 / 사 례 조 사 와 관 리 를 위 한 제언 1 사례정의에 대한 보완 장출혈성대장균감염증 환자가 발생하거나 집단 발병이 있을 때 환자로서 병원체분리자의 개념 이 지나치게 경직되게 적용되어 있어서, 현증이 명확치 않은 경우 PCR(Polymerase Chain Reaction) 검사 결과만으로는 격리조치 등 환자발생에 대한 신속한 대응이 어렵다. 따라서, 사례 혹은 역학 조사에서 적용되는 확진 환자, 의심 환자, 병원체 보유자에 대한 사례 정의를 보완할 필요가 있음. EHEC 감염증을 일으키는 병원체의 특성을 고려할 때 세계보건기구의 환례 정의 13) 를 도 입하는 것 이 필요함. 참고로 세계보건 기구의 환 례정 의를 소개 하면 아래 와 같 음 ( 표 3-39). 표 세계보건기구의 환례정의(유행 역학조사시) 구분 confirmed symptomatic case confirmed asymptomatic case 내 용 장출혈성대장균 감염이 미생물학적으로 확진 + 위장관 증상 장출혈성대장균 감염이 미생물학적으로 확진 + 위장관 증상 없음 probable possible case case 장출혈성대장균 감염 확진 없으나 혈변 또는 HUS 증상 있음 장출혈성대장균 감염 확진 없으나 유행시 비혈변성 설사 2 사례와 유행조사 시 질병관리본부, 수의과학검역원, 식약청의 협조 체계 강화 장출혈성대장균 감염증은 사람에서 감염되어 발견되어 사례 및 유행조사를 시행하게 되지만, 결국 감염경로와 감염원을 구명하기 위해서는 식품, 식품재료는 물론 경우에 따라 동물에 대한 조 사가 함께 이루어져야 함. 이를 위해서는 질병관리본부와 수의과학검역원, 식약청의 유기적인 협 력체계가 만들어져야 하는데, 실제 역학조사에 참여하는 각 분야의 조사원들의 역할이 명확하게 정해져 있어야 하며, 수집한 자료를 서로 공유하고 함께 분석하여 원인을 규명하고 방역대책을 세 우는 구체적인 지침을 개발하는 것이 바람직하다. 3 축산식품의 생산 및 유통단계에서 역추적 시스탬 개발 생산단계의 위생관리기법 개발을 위해 사료 공장 및 사육 단계에서부터 축종별로 위해분석 및 위해요소중점관리제도(HACCP : Hazard Analysis and Critical Control Point)의 모델을 개발 (2006년-2010년 연구 예정)하는 연구가 시작될 예정인데, 보관, 운반, 판매 등의 유통 단계에서도 13) WHO Food Safety Unit, Programme of Food Safety and Food Aid. Prevention and control of Enterohaemorrhagic Escherchia coli(ehec) Infections,

238 위해요소중점관리제도를 통한 위생관리 강화될 것임. 이와 같은 위해요소중점관리제도 개발과 함께, 장출혈성대장균 환자가 발생하였거나 집단 발병하였을 때, 환자들이 섭위한 음식으로부터 유통, 생산 단계를 역추적 시스템(Traceability)을 개발하는 것은 감염경로와 감염원 규명에 결정 적인 역할을 할 수 있을 것으로 생각함. ( 3) 예 방을 위 한 방역 사 업 가. 단 순 베 로독 소 생 산 대장 균 과 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 의 구분 하는 방역 지 침 개 발 앞의 감시체계 와 역학 및 사례 조사 부분에서도 여러 차례 지적하였지만 단순한 베로독소 생 산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 방역관리는 구분하여 별도의 지침을 개발하여야 함. 즉, 증 상이 없는 단순한 병원체 분리자에서도 즉시 신고 후 격리 조치 라는 현증 환자와 동일한 방역 관리가 적용되고 있는 점은 지나치게 단순하고 경직된 관리 체계라고 판단함. 따라서, 역학적으로 유행이나 현증 환자와 관련이 없는 단순한 베로독소 생산 대장균과 장출혈성대장균감염증의 방역 관리는 구분하여 별도의 지침을 마련해야 할 것으로 생각함. 나. 축 산 물 의 생 산 단 계 에 서 부 터 소 비 까 지 총 체 적 인 위 생 관 리 강 화 전술한 바와 같이 장출혈성대장균감염증은 소나 양과 같은 동물의 장내 정상 세균총으 로 사람에게 감염되는 과정은 유통과정에서 동물의 분변에 오염될 수 있는 모든 상황이 포 함될 수 있음. 따라서, 장 적출, 부위 절단 등의 도축 현장에서부터 가공, 포장, 보관, 운반, 판매, 조리에 이르는 전과정에서 오염의 가능성은 늘 존재함. 따라서, 안전한 축산물의 식 품 공급을 위해 위해요소중점관리제도(HACCP)를 도입하는 등 위생관리 강화가 절대적으 로 필요함. 우리나라에서는 2004년 1 2월 사료공장에서 HACCP 과정이 도입되었음. 향후 돼지, 젖소, 육우, 산란계, 육계 등 축종별가축 사육단계에서 축종별로 GAP 및 HACCP 시 스템의 도입 및 사후관리 강화가 필요하다고 본 다. 또 한, 축산물 가공품에 대한 HACCP 시스템의 의무적 적용 및 축산물 유통의 전과정에서 이를 확대해서 적용할 수 있는 제도적 장치의 보완이 필요함. 다. 축 산 물 안 전 소 비 를 위 한 교육 및 홍 보강 화 축산 식품에 대한 안전하고 위생적인 소비를 위한 홍보물 제작 및 배포를 통해 장출혈대장균 감염증의 예방을 위한 홍보를 강화하고, 장출혈증대장균 감염증의 임상증상에 대한 홍보와 공중보 건학적인 중요성에 대해 적극적으로 홍보하야야 함. 라. 기 타 식 품 과 환 경 관 리 232

239 식품 중 배추, 무, 사과쥬스 등 열처리를 하지 않은 채소와 과일이 유행의 원인이 된 사례가 있음. 특히, 발효 요구르트, 사과쥬스 등이 원인이 된 유행사례에서 알 수 있듯이 이미 가공 식품 으로 조제된 공산품에서도 장출혈성대장균을 포함한 대장균속, 일반 세균 등 미생물 오염에 대비 한 관리가 필요하다고 본다. 또한, 건강에 대한 관심 증대로 유기 농산물의 공급이 확대되고 있는 사회경제적인 변화를 감안할 때, 가공 처리되지 않은 분뇨에 의해 유기 농산물의 오염 가능성이 충분히 있어 재배 환경을 자세히 알 수 없는 중국 등 외국에서 수입된 유기 농산물에 대한 미생 물학적 검사가 필요하다고 본다. 그 밖에 농가 주변 토양과 물의 오염 가능성에 대한 평가도 추후 필 요하다고 본다. 마. 장 출혈 성 대장 균 감 염 위 험 평 가 ( R i s k a s s e s s m e n t ) 를 위 한 주 기 적 인 조 사 장출혈성대장균감염증은 감염된 동물의 분변 오염으로 인한 물과 토양의 오염, 이로부터 축산 물을 포함한 식품 원료의 오염, 그리고 식품의 오염으로 발생함. 따라서, 모든 감염경로에 대하여 조사를 시행할 수는 없으나, 장출혈성대장균 감염의 시작이 되는 가축을 사육하는 목장 혹은 농장 에서의 동물과 사람 감염과 환경 오염에 대한 주기적인 조사를 통하여 감염위험 평가를 하는 것 은 예방을 위한 방역 대책을 세우는 데 중요한 기반 자료를 제공할 것임. 이 조사를 통하여 동물, 사람, 환경과 연계한 장출혈성대장균의 오염경로 조사와 축산식품에서 의 장출혈성대장균 오염 특성의 분석할 수 있을 것임. 이 체계가 확립된 뒤, 식품 공급 과정(Food chain)의 전과정 단계에서 장출혈성대장균감염증 위험연구로 발전시킬 수 있를 것으로 생각함. 먼 저 시범적으로 조사를 시행하고, 그 필요성이 인정되면 주기적인 조사 체계로 발전시킬 수 있을 것으로 생각함. 처음 시범 조사에서는 우리나라에 가장 흔하게 있는 목장 혹은 농장을 일부 선정하여 조사를 시행하고, 조사를 정착할 때는 우리나라를 대표할 수 있도록 표본을 선정 체계를 개발하여 조사를 시행하고, 조사 결과에 따라 조사 주기를 정하면 될 것임. ( 4) 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 감 시 와 관 리 를 위 한 인프 라 강 화 가. 사 람, 수 의 및 식 품 분 야 의 통 합 정 보체 계 구축 동물 관련 질환(animal-related diseases)의 속성상 동물 병원소, 식품(식육), 사람 감염에 대한 통합적 연구와 정보교류 시스템이 필요하지만, 현재의 다원화된 업무체계로는 이러한 목적을 달성 하기 어려울 뿐 아니라 업무의 효율도 매우 낮으므로 이에 대한 추가적인 대안 모색이 필요함. 나. 전 문가 네 트 워 크 233

240 현재까지 우리나라에서는 사람에 대한 유행사례가 발생한 후 감염경로 및 감염원에 대한 역학 조사가 어려운 실정임. 이러한 점을 극복하기 위해 평소 소아 신장학회, 수의학, 수의 미생물학 등 관련 학계와 농림부 수의과학 검역원, 식품의약품 안전청, 시도 보건환경연구원, 질병관리본부 등 관련 기관간 정보를 공유 및 감시체계를 상호 보완하고, 일정 주기로 활동 내역을 발표하는 등 협 조 체계의 강화가 필수적임. 이를 위해 FoodNet과 PulseNet 등의 감시체계 강화 및 이들 정보를 통합하여 수집하고 분석할 기구의 제도적 기구의 보완이 필요함. 다. 장 출혈 성 대장 균 감 염 증 연구회 의 지 속 적 활 동 향후 장출혈성대장균감염증의 관리를 위한 각계 전문가들로 구성된 장출혈성대장균감염증 연 구회 의 지속적인 활동이 필수적이라고 본다. 또한, 보다 세분화된 전문 영역의 지식을 공유와 정 책 제시를 위해 기존에 활동해 온 장출혈성대장균 연구회에 내과, 진단검사의학과 등 의학 전문가 와 식 품 전 문가 등 전 문 위 원의 인적 충원 이 요구됨. 다른 대안으 로는 기존 의 연구회 와 중복 되 지 않는 식품매개 전염병 연구회 의 영역 속에서 세부적으로 장출혈성대장균감염증의 관리를 논의할 수도 있음. 라. 일 선 조 직 강 화 를 위 한 구체 적 인 방안 의 개 발 장출혈성대장균감염증의 관리를 효율적으로 하기 위해서는 무엇보다 해당 기관의 실무 담당자 들에 대한 충분한 사전 교육이 필수적이라고 본다. 따라서, 시군구 보건소와 소아 신장학회를 대 상으로 감시체계 강화에 대한 협조 요청과 시군구 방역 담당 공무원, 개원의사, 시도 보건환경연 구원, 식품의약품 안전청 관계자 등에 대한 보수 교육 등이 필요함 향후 연구 과제 4.1. 진단 검사 표준화 및 개선을 위한 연구 현재의 검사 체계로는 사람 환자 검체로부터 장출혈성대장균 검출방법과, 가축, 축산물, 그리고 식품 검체에서 쉬가 독소 대장균 검출 방법이 서로 달라 유행 및 산발사례가 발생했을 때 오염원 을 찾기가 매우 힘든 상황임. 특히, 식품에서는 쉬가 독소 생성 대장균 검출방법을 사용하지 않고, 흔히 분리되는 대장균에 특정 혈청응집반응 시험법으로 하고 있는 민감도가 낮은 검사법을 시행 하고 있어 원인 식품을 찾는 것이 어려운 경우임. 따라서, 민감도와 특이도가 높은 진단 검사 기 법의 개발 을 위 한 공동 연구가 필요함. 234

241 ( 1 ) 통 합 정 보 네 트 워 크 구축 ( P u l s e N e t - K o r e a ) 장출혈성대장균감염증이 집단 발병했을 때 환자, 가축, 축산물, 식품에서 검출된 장출혈성대장 균의 독소형, 혈청형 및 역학적 특성 등의 정보를 공유하여 초기에 원인 오염원을 찾는데 공동의 협의체를 구성하는 공문화된 협의체 구성이 필요함. 장출혈성대장균뿐만 아니라 Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni, Listeria 등 병원체 지문 정보망 PulseNet-Korea 구축에 질병관리본부가 중심이 되어 기술 적인 정보, 사업비에 대한 지원 등을 적극적으로 협력하며, 상호 정보를 공유하며 식품매개질환 발 생을 관 리하는 공 동의 연구를 수 행하여 야 함. 이를 위해 환자, 가 축, 축산 물, 식 품에 대한 모 니 터링을 할 때 가능한 오염원과 환자 또는 균 보유자 와의 인과관계를 규명할 수 있는 사업의 경 우는 함께 할 수 있는 공동 사업 프로젝트를 우선적으로 지원하여야함. ( 2) 장 출혈 성 대장 균 현황 파 악 을 위 한 연구 현재의 실험실 중심의 장출혈성대장균감염증의 감시체계는 용혈성요독증후군 중심으로 되어 있으며, 혈성 설사 환자의 경우 임상의에 의한 검사 의지가 있어도 현 의료보험 체계에서는 가능 하지 않다는 한계가 있음. 이와 같은 배경으로 현재 시행중인 능동적 설사환자 감시체계 로서는 전국적인 장출혈성대장균감염증의 현황 파악이 어렵다고 본다. 따라서, 대표성이 있는 병의원의 확보 및 검체 채취를 위한 도구의 보급과 검사를 수행할 수 있는 제도적 장치의 보완과 국내의 장출혈성대장균감염증 현황 파악에 대한 연구가 필요함. ( 3) 장 출혈 성 대장 균 방역 체 계 개 선을 위 한 연구 2004년 광주광역시 쉬가독소 생성 대장균감염증 유행사례에서 살펴본 바와 같이 현재의 장출 혈성대장균감염증의 방역체계는 증상이 없으면서 유행과 관련이 없는 단순 쉬가독소 생성 대장균 양성자를 유행과 관련된 무증상자와 동일시하는 문제점이 있음. 항생제 사용에 대한 논란이 많은 감염증임에도 불구하고, 항생제 종료 후 48시간 후 24시간 간격으로 균배양 음성이라는 1군 전염 병의 기준이 동일하게 적용되고 있어 현실과 괴리된 방역조치라고 본다. 따라서, 세계보건기구의 환례정의를 보완하여 감시체계에서의 환례정의와 유행발생시 환례정의를 구분하는 작업과 쉬가독 소 생성 대장균 양성자에 대한 격리조치, 퇴원기준 등 방역체계 전반에 대해 기타 1군 전염병과 독립된 방역체계 수립을 위한 각계 전문가들로 구성된 통합적 연구가 필요함. 235

242 ( 4) 장 출혈 성 대장 균 감 염 위 험 평 가 를 위 한 조 사 장출혈성대장균감염증은 감염된 동물의 분변 오염으로 인한 물과 토양의 오염, 이로부터 축산 물을 포함한 식품 원료의 오염, 그리고 식품의 오염으로 발생함. 따라서, 모든 감염경로에 대하여 조사를 시행할 수는 없으나, 장출혈성대장균 감염의 시작이 되는 가축을 사육하는 목장 혹은 농장 에서의 동물과 사람 감염과 환경 오염에 대한 주기적인 조사를 통하여 감염위험 평가를 하는 것 은 예방을 위한 방역 대책을 세우는 데 중요한 기반 자료를 제공할 것임. 이 조사를 통하여 동물, 사람, 환경과 연계한 장출혈성대장균의 오염경로 조사와 축산식품에서 의 장출혈성대장균 오염 특성의 분석할 수 있을 것임. 이 체계가 확립된 뒤, 식품 공급 과정(Food chain)의 전과정 단계에서 장출혈성대장균감염증 위험연구로 발전시킬 수 있를 것으로 생각함. 먼 저 시범적으로 조사를 시행하고, 그 필요성이 인정되면 주기적인 조사 체계로 발전시킬 수 있을 것으로 생각함. 236

243 4. 참고 문헌 1) 국립보건원. 법정전염병 진단기준. 2002년 2) Ammon A, et al. Surveillance of enterohaemorrhagic E. Coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. Vol. 2. No. 2 3) Ammon A, et al. Surveillance of enterohaemorrhagic E. Coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. Vol. 2. No. 2 4) Armstrong GL, et al. Emerging foodborne pathogens; E coli O157:H7 as a model of entry of a new pathogen into the food supply of the developed world. Epidemiol. Rev. 1996;18: ) Black RE. Diarrheal diseases. Infectious Disease Epidemiology, p ) Blanco M, et al. Distribution and characterization of faecal verotoxin-producing Escherichia coli (VTEC) isolated from healthy cattle. Veterinary microbiology , ) Cobbold R and Desmarchelier P. Characterisation and clonal relationships of shiga-toxigenic Escherichia coli (STEC) isolated from Australian dairy cattle. Veterinary microbiology , ) EPIET-Fellows and the following staff members of the Public Health Institutes and Laboratories. Surveillance of enterohaemorrhagic E. coli (EHEC) infections and haemolytic uraemic syndrome (HUS) in Europe. Eurosurveillance. 1997; Vol. 2, No. 12 9) Fratamico PM, et al. Prevalence and characterization of shiga toxin-producing Escherichia coli in swine feces recovered in the natiomal animal health monitoring system`s swine 2000 s t u dy. A p p l. En v iro n. M ic ro b io l. 70( 12), 2004, ) 11) 12) 13) -su m ma ry.pd f 14) Kobayashi H, et al. Prevalence and characteristics of shiga toxin-producing Escherichia coli from healthy cattle in Japan. Applied and Environmental Microbiology 67, 2001, ) Leomil L, et al. Frequency of shiga toxin-producing Escherichia coli isolates among diarrheic and non-diarrheic calves in Brazil. Vet. Microbiol. 97, 2003, ) Meichtri L, et al. Shiga toxin-prosucing Escherichia coli in healthy young beef steers from Argentina: prevalence and virulence properties. J. International Food Microbiol. 96, 2004, 17) Meng J, Zhao S and Michael PD. Virulence genes of shiga toxin-producing Escherichia coli isolated from food, animals and humans. J. International Food Microbiol. 45, 1998,

244 18) Panutdaporn N, et al. Genotypes and phenotypes of shiga toxin producing Escherichia coli isolated from healthy cattle in Thailand. 19) Paton AW and Paton JC. Direct dection and characterization of shiga toxigenic Escherichia coli by Multiplex PCR for stx1, stx2, eae, ehxa, and saa. J. Clin. Microbiol. 40, 2002, ) Pradel N, et al. Prevalence and characterization of shiga toxin-producing Escherichia coli isolated from cattle, food, and children during a one-year prospective study in France. J. C l in. M ic ro b io l. 38 ( 3), 2000, ) Rey J, et al. Serotypes, phage types and virulence genes of shiga-producing Escherichia coli isolated from sheep in Spain. Vet. microbiol , ) R e d bo o k, ) Rogerie F, et al. Characterization of shiga toxin producing E.coli and O157 serotype E. coli isolated in France from healthy domestic cattle. J. International Food Microbiol. 63, 2001, ) Swaminathan B, et al. PulseNet: The Molecular Subtyping Network for Foodborne Bacterial Disease Surveillance, United States. Emerging Infectio u s D is e as es 2001; 7: ) Whittam ES et al. Pathogenic E coli O157:H7: A model for emerging infectious diseases. In Emerging Infections. 1998, Academic Press 26) WHO Food Safety Unit, Programme of Food Safety and Food Aid. Prevention and control of Enterohaemorrhagic Escherchia coli(ehec) Infections,

245 < 제 4 세부 연구과제> 공 수 병 현황 및 관 리 정 책개 발 239

246 제4세부 연구개발과제 연구결과 (공수병 현황 및 관리정책 개발) 1. 제4세부 연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1 제4세부 연구개발과제의 목표 ( 1 ) 연구배경 공수병(human rabies)은 리사바이러스속(Lyssavirus 屬 )에 속하는 공수병 바이러스(Rabies virus) 에 의해 유발되는 신경계 감염증으로서 인간을 포함한 거의 모든 온혈동물에서 발생가능한 대표적인 인수공통전염병임. 다만, 사람과 구분하여 동물에서 발생된 감염증은 광견병(animal rabies)이라 칭함 세계보건기구와 미국공중보건협회의 추계에 따르면 최근 전세계적으로 약 35,000~87,000여명 의 공수병환자가 매년 발생되고 있음(1, 2) 발병 환자 중 생존한 것으로 보고된 사례가 5명에 불과할 정도로 치명률이 매우 높은 공수병 은 특별한 치료방법이 없으므로 동물병원소의 관리, 고위험군 및 병원체에 노출된 사람에 대한 예방접종 등이 유일한 관리수단이라 할 수 있음(3) 공수병은 사람간의 전파를 포함한 비교상(non-bite)에 의한 전파가 가능하지만 대부분은 감염 동물에 의해 교상으로 발생되고 있음. 따라서 사람에서 발생되는 공수병과 동물들에서의 광견 병은 역학적 특성을 상당부분 공유하게 됨 수의학적 측면의 우리나라 광견병 발생역사는 광견병 다발시기, 광견병 축소 종식시기, 광견 병 재발생시기 로 구분되기도 함(4) - 광견병 다발시기 는 국내에서 동물의 공수병 발생이 최초 보고된 1907년부터 1945년까지로 서 전국적으로 가축과 야생동물에서 만연되던 시기임 - 광견병 축소 종식시기 는 해방이후부터 1992년까지를 말하며 가축에 대한 예방접종의 시행 으로 그 발생이 점차 감소, 종식된 기간임. 이 시기 중 1973년부터 1984년까지는 한강이북의 240

247 휴전선 점경지역에 국한되어 연간 1~91건 정도만이 발생되다가 1984년도부터는 발생보고 사례가 없었음 - 광견병 재발생 시 기 는 강원 도 철원 군 에서 개 에서의 공수 병 발생 이 다시 확 인된 19 93년 부터 현재까지인데 주로 휴전선 일대의 야생 너구리에 의해 가축과 개 등으로 전파가 이루어지고 있는 것으로 확인됨(5, 6) 공수병의 경우도 1984년 1건을 끝으로 한동안 추가발생이 없었으나 1999년 경기도 연천지역에 서 재발생이 보고된 이후 경기도와 강원도 북부지역에서 매년 1~2명의 환자가 발생되어 광견 병 발생의 지리적, 시간적 특성과 공통점을 보이고 있음. 개발도상국에서는 대부분의 환자가 광견병에 걸린 개에 의한 교상으로 발생되는 반면, 미국 등 의 선진국에서는 야생동물로부터의 전파가 주로 문제가 됨. 이를 각각 도시형(urban type) 유 행과 야생동물형(wildlife type) 또는 농촌형(rural type) 유행으로 명명하고 있는데 우리나라도 선진국과 마찬가지로 야생동물형 또는 농촌형 유행 양상으로 변천된 상태임 야생동물형 유행양상을 보이고 있는 국가의 경우는 노출후 예방조치(postexposure prophylaxis)의 철저한 시행과 함께 가축, 야생동물 등에 대한 포괄적이고 입체적인 관리가 공 수병 예방의 효율적 전략이라 할 수 있음 그러나 최근 발생된 공수병 환례들 중 부적절한 교상후 예방요법이 시행된 사례가 있으며, 사 람, 가축, 야생동물에 대한 관리가 서로 다른 부처의 책임하에 제한된 범위에서 추진되고 있어 관리적 차원의 문제가 있다고 할 수 있음(4) 최근 자연생태환경 및 인간의 행태변화 등으로 인해 새로운 전파기전을 통한 환자발생도 속속 확인되고 있음. 미국에서는 최근 박쥐가 주된 동물병원소 역할을 하고 있는 것으로 파악되고 있으며(7), 신장 및 간 이식을 통한 감염사례도 2004년 최초 보고되기도 하였음(8) 우리나라의 경우 현재 매년 1~2명 수준에 머무르고 있는 공수병 환자 발생은 다음과 같은 요 인들로 인해 증가될 우려가 있음 - 휴전선 접경지대의 야생생태환경 변화로 인한 동물병원소(야생너구리) 개체수의 증가 - 공수병관리를 위한 방역체계의 이완 위험지역의 공수병 예방사업이 사실상 관할 보건기관의 책임으로 전가되고 있음 지방차치단체의 예산부족 등으로 백신수급이 원활하지 못함 교상환자 발생 및 치료에 대한 적극적 감시가 이루어지지 못하고 있음 일반인은 물론 보건의료인들의 공수병에 대한 인식, 지식 수준이 낮아 교상환자 등에 대한 적절한 면역조치가 이루어지지 않고 있는 사례가 많음 가축과 개들에 대한 예방접종사업이 비효율적으로 전개되고 있으며 특히 접종과 관련한 241

248 정보관리는 안 되고 있음 - 고위험군에 대한 예방접종이 사실상 이루어지지 못하고 있어 이들에서의 발병가능성이 상존 - 경제불 황 등으 로 인한 예방접 종 미접 종 애 완견 및 주 인 없 는 개의 증 가 - 새로운 형태의 여가활동 보급과 관련한 야생동물과의 접촉기회 확대 - 장기이식과 관련한 새로운 양상의 전파사례 발생우려 ( 2) 연구목 적 사람과 동물에서 최근 재발생 되고 있는 공수병과 광견병의 역학적 특성을 파악하고, 관리정책개 발의 근거를 제공하고자 하는 본 연구에서는 다음과 같은 구체적인 목적을 달성하고자 하였음 국내외 공수병 발생의 역학적 특성 파악 세계보건기구, 주요 외국의 공수병 예방전략 및 관리프로그램 검토 / 시사점 도출 기존의 우리나라의 공수병 관리 체계 및 사업의 문제점과 개선방안 제시 ( 3) 연구수 행 체 계 위와 같은 연구 목적의 달성을 위해 본 연구는 다음과 같은 체계로 수행되었음 공수병의 역학적 특성과 관리현황을 보건학적 측면과 수의보건학적 측면으로 구분하여 문헌고 찰을 함 사람과 동물에서의 공수병 발생이 확인되고 있는 경기, 강원 북부지역의 보건의료기관에 대한 방문조사 등을 실시하여 일선보건의료기관에서 이루어지고 있는 공수병 예방활동의 문제점 및 장애요소 파악 문헌고찰 과 위 험 지역 보건 의료 기 관에 대한 조사 를 통해 연구진이 도 출한 문제제기 및 정 책제 언에 대한 전문가들의 의견수렴 본 연구의 흐름도는 아래 그림 1과 같음 242

249 (보건학적 현황파악) 문헌고찰 : 공수병의 자연사 국내외 공수병 발생의 역학적 특성 분석 WHO, 외국의 관리 전략/프로그램 검토 (수의보건학적 현황파악) 문헌고찰 : 광견병의 자연사 광견병 발생의 역학적 특성 분석 외국의 관리 전략/프로그램 검토 (위험지역 보건의료기관 방문 조사) 경기, 강원 북부지역의 보건기관 방문 조사 - 환자/교상환자 감시 현황 - 교상환자 등에 대한 조치 현황 - 기관/부서간 협력체계 의사(수의사)들에 대한 면접조사 - 공수병(광견병)에 관한 인식도 - 공수병(광견병) 관리지침 이해수준 (전문가 자문) 공수병 발생의 향후전망 공수병 예방사업 관련 정책제언 공수병 관리기술 개발을 위한 향후 연구과제 연구결론 도출 그림 4-1. 연구 흐름도 1.2. 제4세부연구개발과제의 목표달성도 공수병은 발생 건수 자체는 많지 않지만 치명률 100%이며 확실한 예방수단이 있다는 점에서 보 건학적 중요성이 매우 큼. 그러나 휴전선 접경지역에 국한되어 산발적인 발생양상을 보이고 있어 국가적 차원에서는 그 중요성이 다소 간과되고 있는 경향이 있음. 본 연구는 공수병의 자연사와 역학적 특성 등에 대한 국내외 문헌고찰, 공수병 위험지역내에서의 관리실태 및 문제점 파악을 위 한 방문조사 등을 통해 다음과 같은 목표를 달성하고자 하였음. 최근 규명된 공수병의 자연사 특성을 제시 공수병과 광견병의 역학적 특성 변천 및 최근 발생양상을 제시 우리나라 공수병 관리지침의 수정보완 필요사항을 제시 일선 보건의료기관에서의 공수병 관리사업의 문제점 및 개선방안을 제시 기타 공수병의 관리강화를 위한 정책을 제언 243

250 2. 제4세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 국내외 관련자료 수집/문헌고찰 - 국내 외 공수 병과 관련 한 연구논 문/도 서 - 국내외 공수병 관련 법규/지침 - 국내 외 공수 병 관 련 각급 정 부 정책 및 예 방사업 프 로그램 위 험지 역 보건의료 기관 방문조사 - 보건기관 방문조사 대상 : 경기도청, 강원도청, 철원군 보건소 등 공수병 위험지역 관할 보건소 5개소 주요조사내용 공수병 예방을 위한 정책, 프로그램 운영 내용 백신과 면역글로블린의 수급실태 교상환자 감시체계 운영실태 등 - 의료인 focus group 인터뷰 대상 위험지역 및 위험지역으로부터 교상환자 이송이 가능한 응급의료센터 5개소 위험지역 동물병원 3개소 주요조사내용 공수병 예방을 위한 정책, 프로그램에 대한 인식도 공수병 예방치료지침의 이해도 지역단위의 공수병 예방사업 등에 대한 개선 요구사항 등 전 문가 자문회의 및 공 청 회 - 전문가 자문의견수렴( 3회 ) 대상 : 학계전문가, 공수병 역학조사 경험이 있는 역학조사관, 일선 보건기관 책임자 주요회의내용 공수병 예방을 위한 정책제언 공수병 예방을 위한 지역단위의 프로그램 활성화 방안 - 공청회(1회) : 총괄연구 주관기관에서 개최한 공청회 참여 244

251 3. 제4세부 연구개발과제의 최종 연구개발결과 ( 1 ) 공 수 병의 개 요 가. 공 수 병의 역 사 공수병은 문헌상의 기록으로 볼 때 그 역사가 가장 오래된 전염병임(3, 4, 9). - 기원전 3000년경, 고대 인도언어인 산스크리트(Sanskrit)어로 광폭한 행동 을 뜻하는 rabhas"라는 단어로 공수병을 명명한 기록이 있으며 이는 rabies"의 어원이 됨 - 인수 공통 전 염병으 로서의 공 수병 특 성 을 기술한 최초 문헌 은 기 원전 23세기경에 작 성된 바 빌 론(Babylon)의 Eshuma 법전임. 이 문헌에서는 광견병에 걸린 개가 사람을 물어 사람을 사망 케 했을 경우 개의 주인에게 부과되는 벌금액수를 명시하고 있음 - 서기 1530년경 이탈리아의 Girolamo Fracastoro는 여러명의 공수병 환자들에 대한 관찰결과 를 기초로 하여 감염경로 등을 공수병의 자연사를 구체적으로 기술함 - 유럽대륙이 공수병의 공포에 휩싸여 있던 서기 1885년 Louis Pasteur가 백신을 개발함으로써 공수병예방의 획기적 전환을 마련하기는 하였으나 호주, 일본, 대만, 하와이, 괌, 피지제도, 영 국 등과 같은 섬국가 및 일부 유럽과 남미국가를 제외한 대부분의 국가에서 아직 발생이 지 속되고 있음 우리나라에서는 고려시대 의학서인 향약구급방의 기록으로 보아 고려시대 이전부터 발생이 있 었던 것으로 판단됨. 그러나 문헌상의 공식적인 기록은 1907년 일본인 時重初態 가 가축에서의 광견병 발생을 확인 보고한 것이 최초임. 사람에서의 공수병 발생은 1962년부터 보건사회부 통 계연감 을 통해 확 인되고 있 음 나. 병원 체 1. 공 수 병 바 이러 스 single-stranded RNA바이러스인 공수병 바이러스(Rabies virus)가 원인병원체로서 이는 랍도 비리대 科 (Rhabdoviridae family)의 리사바이러스 屬 (Lyssavirus genus) 에 속하며 감염동물 의 신경조직에 매우 높은 친화성을 가짐. 리사바이러스 屬 에는 현재까지 혈청형이 다른 7가지 바이러스가 확인된 바 있음. 공수병바이러 스를 제외한 나머지 6종류를 공수병 관련바이러스(rabies related virus)라 하는데 이 중 Lagos 박쥐바이러스(Lagos bat virus)와 모콜라바이러스(Mokola virus)를 제외하고는 공수병과 임상 245

252 적으로 구분이 안되는 치명적인 뇌염을 사람에게 발생시킴. 또한 이들 바이러스에 의한 감염증 중 일부는 형광항체검사상 공수병으로 진단되기도 함(2, 10) (표 4-1참조) 표 4-1. Lyssavirus genus : rabies virus and rabies-related virus Serotype Virus Source Distribution Dog, fox, raccoon, 1 R a b i e s v i r u s Widespread bat, and others Bats, cats; has not been detected 2 Lagos bat virus* Africa(rare) in human beings 3 Mokola Shrews, cats Africa 4 Duvenhage Insectivorous bat Africa(rare) EBLV type 1 Type 1a Insectivorous bat Netherlands, Denmark, 5 Germany, Poland, Hungary Russian Federation, France Type 1b Insectivorous bat Netherlands, France, Spain EBLV type 2 Type 2a Insectivorous bat Netherlands, UK, Germany, 6 Ukraine Switzerland(and Swiss man Type 2b Insectivorous bat who died in Finland) Australian bat Frugivorous bat(or flying 7 Australia, Philippines lyssavirus fox); Insectivorous bat ( source : ref. 10 ) 최근 공수병 미발생국가로 알려진 호주와 영국 등에서 발생이 보고된 치명적인 공수병 유사질 환은 각각 호주박쥐 리사바이러스(Australian bat lyssavirus)와 유럽박쥐 리사바이러스 (European bat lyssavirus)에 의한 것이며, 이들 질환과의 엄격한 구분을 위하여 공수병 바이러 스에 의한 감염증을 고전적 공수병(classic rabies)'으로 칭하기도 함 세계보건기구에서는 리사바이러스에 의한 감염증의 발생여부를 공수병 발생국가, 공수병관련바 이러스에 의해 공수병 유사질환만 발생되고 있는 국가, 공수병 미 발생국가로 구분하고 있으며 최근의 현황은 그림 2와 같음(10) 246

253 그림 4-2. Global distribution of lyssaviruses 2. 국내 에 서 분 리 된 공 수 병 바 이러 스 의 특 징 아직 공수병 환자를 대상으로 국내 유행주가 분리 확인된 바는 없음 '98년에서 '04년까지 경기도와 강원도에서 광견병으로 진단된 야생동물(너구리) 6마리와 가축 (개와 소) 7마리에서 분리된 공수병 바이러스에 대한 분자 역학적 연구결과는 다음과 같음(11) - 국내 분리주 간의 염기 및 아미노산 서열은 적어도 97.8%와 98.5% 정도의 유전자 염기서열 유사성이 있음 - 계통발생학적으로는 Arctic strain(러시아 및 캐나다 지역 분리주: G 유전자는 89.3~90.2%, N 유전자는 91.2~92.4%)과 밀접한 관련이 있는 반면 중국주를 포함한 다른 아시아주 와는 상당 한 거리가 있음 - 국내분리주의 N, G 및 G-L region 염기 및 아미노산 서열 분석결과를 통해 얻은 국내 분리 주 간 유전자 계통도는 국내분리주가 두 개의 군으로 나뉘며 Group A는 거의 대부분 경기도 에서 분리된 바이러스주로 구성되어 있고 반면에 Group B는 주로 강원도에서 분리된 주로 구성 되어 있 음 - 이 결과로 볼 때 국내 분리주는 축종보다는 발생시기 및 지역에 따라 보다 높은 상관관계를 나타낸다는 것을 알 수 있음 247

254 그림 4-3. Map of South Korea showing the geographical location of places where rabies strains were isolated. Symbols identify host species. For clarity, the prefixes B (bovine ; Triangle), C (canine ; Square), R (raccoon dog ; Circle) were added to the year of isolation. Numbers next to the back slash indicate the serial number of the samples in the year. 표 4-2. List of rabies strain isolate in South Korea employed for genetic analysis Virus Sample Locality Virus code Species Year number number (District) 1 SKRBV9801YC B98/01 Cattle 1998 Yeoncheon-gun 2 SKRRD9901PJ R99/01 Raccoon Dog 1999 Paju-si 3 SKRRD9902PJ R99/02 Raccoon Dog 1999 Paju-si 4 SKRRD9903YG R99/03 Raccoon Dog 1999 Yanggu-gun 5 SKRDG9901GY C99/01 Dog 1999 Goyang-si 6 SKRDG9902GY C99/02 Dog 1999 Goyang-si 7 SKRRD0204CW R02/04 Raccoon Dog 2002 Cheorwon-gun 8 SKRRD0205HC R02/05 Raccoon Dog 2002 Hwacheon-gun 9 SKRDG0203CW C02/03 Dog 2002 Cheorwon-gun 10 SKRDG0204HC C02/04 Dog 2002 Hwacheon-gun 11 SKRRD0406CC R04/06 Raccoon Dog 2004 Chuncheon-si 12 SKRBV0403CW B04/03 Cattle 2004 Cheorwon-gun 13 SKRBV0404HC B04/04 Cattle 2004 Hwacheon-gun 248

255 SKRDG0204CW SKRRD0406CC SKRBV040 4HC SKRBV040 3CW SKRRD9903YG Egypt/Hum an/u Fren ch-guyan a/u CVS-11 /AB HEP- Flur y/ AB RC- HL/AB Ni- CE/AB Nigiria/Hum an/u Tanzania/U Moroc o/22631 Ethiop ia/hyena/u Eston ia /Raccoon- dog/u Yo ugoslavia/red- fox/u France/Red-fox/U22474 Ger many/r ed-fo x/u Po la nd/ra ccoon-d og/ Iran/U Ir an/wolf/u Sr i- Lanka/U Sa udi-arabia /Red-fo x/u Oma n/red- fox/u Cana da/otta wa /AF USA/Nor.cen t./af China /3AG /AF / SAD-B19/RAVCGA RAVMMG N PV/RHRAPV3 935 South- Af rica/af Gabo n/u22487 Thailan d/human /U Aust ralian- bat-lyssa/af Eur opean- bat- LyssaT2/AY Du venhage /AY Lag os-bat /AY Mokola /AY Eur opean -bat -lyssat1 /U Bat-L ys sa/cent.asia/ay Canada/Bat/ AF Brazil/V.bat/U USA/AZ /skunk/ay USA3/AF Russia/Arctic- fox/u22656 Ar ctic/fox/ravn1578 SK 1000 Canada/ Onta./Fox/RAVN5809 FX 861 Gree nland/arctic 755 Canada /Hu dson- Bay/U Canad a/onta. T5/U Canada /Ar ctic/a1/ U SKRDG0203 CW SKRBV9801YC 1000 SKRDG9 902GY SKRRD9901PJ SKRRD9 902PJ SKRDG9901 GY 709 SKRRD0204HC SKRRD0205HC 0.1 Sou t h K orea Vacci ne 1 Africa Euro pe Asia Ameri ca Vacc ine 2 Arct ic S out h K orea Other Genotype Ly ssav irus 그림 4-4. Maximum likelihood phylogenetic trees showing the relationships among 59 nucleoprotein (N) isolates of lyssavirus. The phylogenetic tree was constructed from the complete N coding sequences of rabies virus (genotype 1) except other genotypes lyssavirus. Sequences were anlysized using the neighbor-joining method(saitou and Nei, 1987) implemented in the CLUSTAL X package(higgins and Sharp, 1988). The length of the horizontal branches reflects phylogenetic distance relationship. Numbers at nodes are bootstrap probabilities that were calculated using 1,000 replicates. 249

256 Arctic Korean isolates Ar ct ic/ Fo x/u C ana da/ O nta 5 / U C ana da/ O nt a2-6 /U CV S- N 2c/ AF Ar ct ic/ A 1/U CVS-1 1/ AF C VS / AJ H EP- F lur y/ M SK RR D9 902P J SK RD G9 901 GY SK RR D9 901P J SK RD G 0203 CW CV S/ E Fl ur y/ X SK RD G9 902 GY F lur y/ X US A/ C oyot e CO S RV / U SK RB V04 04H C S KR BV 0403 CW SKRRD04 06CC SKRRD02 04CW 739 SKRBV9801YC In dia/a Y H unga ry /X S KRD G 020 4H C In dia/s hee p/ AF SK RR D0 205 HC SAD-B 19/ M ER A P V/ M RC - HL /D I ndo nesi a/ AB R C- H L/ AB RC - HL /D N HL/ E Ni shi gah ar a/ AB N.H L/ E N i- C E/ AB Ni shig ahar a /U Chin a/vac1/l Fran ce/ St reet /M Br az il/ B Ca nada /H ud son Bay /U C hi na/ St r eet / L Thai la nd/ B Tha il and/ H um an/ Y US A/ Ba t SH BR V / U U SA / Bat / AF C anad a/ ra ccoon/u M oko la/ U 그림 4-5. Maximum likelihood phylogenetic radial tree showing the relationships among 37 glycoprotein (G) isolates of lyssavirus. The phylogenetic tree was constructed from the complete Gcoding sequences of lyssavirus. Sequences were analyzed using the neighbor-joining method (Saitou and Nei, 1987) implemented in the CLUSTAL X package (Higgins and Sharp, 1988). The length of the horizontal branches reflects phylogenetic distance relationship. Numbers at nodes are bootstrap probabilities that calculated using 1,000 replicates. 250

257 A group B SKRRD9903YG group A SKRDG0203CW SKRD G990 2G Y SKRDG9901GY SKRRD 9901PJ SKRR D9902PJ SKR RD0 40 6C C SKRBV9801YC 739 SKRDG GY SKRRD PJ SKRRD9901PJ SKR DG GY SKRDG CW SKR RD0 20 4CW 685 SKRRD0 20 5H C SKRBV0403C W SKRDG HC SKRB V0404HC group B SKR RD0406CC SKRRD0204CW SKRBV0403CW 412 SKRDG HC SKRR D02 05 HC SKRBV0404HC SKRBV9801YC group A C SKRRD 9903YG group A SKRDG G Y SKR RD9901PJ SKRDG 0203CW SKRDG GY 45 9 SKRBV9801YC SKRRD PJ 76 7 SKR BV0404HC SKRBV040 SKRDG 02 0 SKRRD 040 SKRRD 02 0 SKRRD 02 0 그림 4-6. Maximum likelihood phylogenetic radial trees showing the relationships among Korean isolates of rabiesvirus. The phylogenetic tree was constructed from the nucleotide sequence of (A) G-L intergenic region (879 bp) containing pseudogene ( gene), of (B) complete G coding sequences (1,575 bp), and of (C) complete N coding sequences (1,353bp). Sequences were analyzed using the neighbor-joining method (Saitou and Nei, 1987)implemented in the CLUSTAL X package (Higgins and Sharp, 1988). The length of the horizontal branches reflects phylogenetic distance relationship. Numbers at nodes are bootstrap probabilities that calculated using 1,000 replicates. 251

258 group B grou p A SKRR D9902PJ SKR BV04 04HC SKRR D0205HC SKRRD0 40 6C C 32 2 SKRBV0403CW SKR RD0 20 4CW SKR DG0204H C S K R D G G Y S K R D G G Y SKRB V9801YC SKR DG 0203CW SKRR D9901PJ SKRR D9903YG B SKRDG CW 69 9 group A SKRRD9 90 1PJ S K R R D P J 569 SKRBV9801YC 365 SKRDG G Y 298 SKRDG G Y SKRBV0404HC SKRBV0403CW 608 SKRRD0406CC 608 SKRDG CW 621 SKRRD0204HC 644 SKRRD0205HC group B 그림 4-7. Maximum likelihood phylogenetic radial trees showing the relationships among Korean isolates of rabies virus. The phylogenetic tree was constructed from the amino acid sequences of (A) complete G protein (525 aa) and of (B) complete N protein (451 aa). Sequences were analyzed using the neighbor-joining method (Saitou and Nei, 1987) implemented in the CLUSTAL X package (Higgins and Sharp, 1988). The length of the horizontal branches reflects phylogenetic distance relationship. Numbers at nodes are bootstrap probabilities that calculated using 1,000 replicates 252

259 다. 병원 소 공수병 바이러스는 숙주의 범위가 매우 광범위하여 사람을 포함한 거의 모든 온혈동물을 감염 시키는 것으로 알려져 있음 다만, 생쥐(mouse), 쥐(rat)와 같은 작은 크기의 설치류는 광견병에 걸린 사례가 거의 보고되고 있지 않음에 따라(2), 세계보건기구(12)와 미국 질병예방통제센터(13)에서는 이들 동물에 의한 교상발생시 특수면역요법의 시행은 거의 불필요하다고 제안하고 있음. 그러나 최근 태국과 스 리랑카에서 쥐에 의한 가축의 광견병발생이 보고된 것으로 미루어 볼 때 작은 설치류도 공수 병의 병원소 또는 매개역할을 할 수 있음이 무시되어서는 안 됨(14). 작은 설치류에 의한 공수 병 발생사례가 거의 없는 것은 감수성 자체가 매우 낮기 때문이어서가 아니라 광견병에 걸린 다른 동물들의 공격을 받을 시 이들과 같은 작은 동물들은 생존을 하지 못하기 때문인 것으로 이해됨 ( 3) 실험연구에 의하면 공수병바이러스에 대한 감수성은 동물마다 어느 정도 차이가 있으며 표 3 에서 보는 바와 같음(15) 표 4-3. Animal susceptibility to rabies virus 감수성 매우 높음 ( very high ) 늑대(wolves) 여우(foxes) 코요테(coyotes) 캥거루쥐(kangaroo rats) 코튼랫(cotton rats) 자칼(jackals) 들쥐 (field voles) 높음 ( high ) 햄스터(hamsters) 스컹크(skunks) 너구리(raccoons) 집고양이(domestic cats) 토끼(rabbits) 박쥐(bats) 소(cattle) 기니아피그(Guinea pigs) 중등도 ( moderate ) 개 (dogs) 양(sheep) 염소(Goats) 말(Horses) 영장류(primates) 낮음 ( low ) 주머니쥐(opossums) (source : ref 15) 사람에게 공수병 바이러스를 전파하는 주된 동물병원소 또는 매개동물의 종류는 국가 또는 지 역마다 큰 차이가 있으며, 자연환경의 변화 및 시간경과에 따라 변천되고 있음. 개발도상 국가 들의 경우 아직 개가 주된 동물병원소로 역할을 하는 반면, 선진국에서는 여우, 스컹크, 너구 리, 박쥐 등과 같은 야생동물이 주로 문제가 됨(3) 1936년 경 Pawan에 의해 흡혈박쥐(vampire bat)가 건강보균상태를 유지하며 공수병 바이러스 를 전파하고 있는 것으로 확인된 바 있으나(16), 치명률이 매우 높은 공수병 바이러스 감염증 253

260 이 인류의 역사와 함께 영속(perpetuation)되어 온 기전에 대한 이해는 아직 부족함 최근 탄자니아 세레겐티 야생동물구역에서 이루어진 East 등(17)의 연구결과에 따르면 이 지역 에 서식하는 건강한 하이에나의 37%가 공수병 바이러스에 대해 항체 양성반응을 보이고 있으 며 그들 중 절반가량의 타액에서 공수병 바이러스 RNA가 검출되고 있었음. 이는 일군의 포유 류 동물무리에서도 건강보균상태를 유지하며 병원체를 지속적으로 전파시킬 수 있음을 시사하 는 것임 라. 전 파 경로 공 수병의 주 된 감 염경로는 크 게 광견병에 걸 린 동물 에 의한 교상( 咬傷 )과 교상 이외의 기 타 전 파 로 구분할 수 있음(2, 13). 박쥐가 주요 병원소로 역할을 하고 있는 미국의 경우 교상이외의 전파가 더욱 흔한 것에서 보듯이 바이러스의 아형(variant)에 따라서 주 감염경로에 차이가 있다고 할 수 있음(18) 1 광견병에 걸 린 동물 에 의한 교상 아직까지 전 세계적으로 발생되는 공수병의 대부분은 광견병에 걸린 동물에 의한 교상에 의한 것임. 이는 특히 바이러스의 신경친화성이 매우 높은 개과에서 검출되는 공수병바이러스 아형 (canine-associated rabies virus variant)에서 뚜렷함. 우리나라에서의 광견병 발생양상의 가장 큰 특징은 비무장 지대를 넘어온 너구리에 물린 소들 에서 호발한다는 것임(19). 그러나, 사람에 있어서의 발생은 너구리 혹은 너구리에 의해 감염된 개가 사람에게 교상을 입힘으로써 유발되는 것이 가장 일반적인 전파과정임(19, 20) - 광견병에 걸린 동물의 뇌에서 증식된 공수병바이러스는 원심성신경분지를 따라 말초부위로 이동하게 되는데 특히 많은 신경분지의 지배를 받는 침샘으로 다량 배출되게 됨(3, 16) - 광견병 동물에 의한 교상을 통해 바이러스가 다량 함유된 타액이 인체내에 직접 접종되므로 이는 공수병의 주된 전파경로가 되어 왔음(2, 3, 9) 2 교상 이외 의 전 파 경로 교상이외의 가능한 전파경로는 아래와 같으며 각 전파경로를 통해 발생된 것으로 추정, 확인된 발생보고 건수는 48건임(13, 21, 22). 다만 이 중 17건은 교상 등을 배제할 수는 없는 사례임 (표 4 참조) 254

261 - 상처, 점막을 통한 감염동물의 타액 또는 뇌조직과의 접촉 : 8건 - 실험실, 박쥐서식 동굴내에서의 분무전파(aerosol transmission) : 4건 - 의인성 전파 : 예방접종 부작용 : 18건(1960년, 브라질에서 집단 발생) - 사람에서 사람으로의 전파 각막이식 : 8건 실질장기(solid organ)이식 : 4건(2004년 미국에서 동일한 환자로부터 폐, 간, 신장을 이식 받은 환자들에서 발생) 키스, 성관계 : 2건 경태반, 수유 전파 : 2건 기타 : 2건(환자를 치료한 의료인, 감염실험) 표 4-4. Reported human rabies cases by non-bite exposure Exposure No. of Cases* Year and Notes Postvaccination ; improperly prepared (not completely inactivated) vaccine in Brazil. Cornea transplants ; 1 in the United States, 1 in France, and 2 each in Thailand, India, and Iran. Lack of skin defense Scraches 2? 1949, 1985, 1946 Open wounds 5? 1789, , 1978, 1991 On mucous membranes 1? 1939 Aerosal Laboratory 1+1? 1972, 1977 Cave 2? 1956, 1959; each had a more plausible explanation for rabies transmission Direct human to human Transplacental 1? 1985; case reported from Turkey Lactation Kissing 1? 1? Intercourse 1? 1898; saliva, kissing, or intercourse? Providing health care 1? 1934; Of 8,581 persons treated for contact with human beings with rabies in the 1930s, only 1 died of rabies Experiment 1? 1813; unclear if this experiment involved human participant and a dog or just a dog solid organ transplants : in the United States(liver, lung, kidney) TOTAL 31+17? *The number indicates the number of well-documented cases. A "?" after a number means that those case(s) are not well documented and that reports do not reasonably exclude the possibility of an unreported or unrecognized exposure. Such that contaminated saliva or neurologic tissue can be inoculated directly. 255

262 All anecdotal, difficult to exclude a possible animal exposure. Of note, a human bite has been implicated in the transmission of rabies from human to human in 3 anecdotal accounts from 1600, 1886, and Thousands of human rabies patients have been cared for over the past century without well-documented cases of transmission of rabies from patient to provider. source : ref. 13, 21, 년부터 2000년까지 미국 국내에서 발생된 공수병 환례 26건 중 24건이 박쥐에서 검출되는 공수병바이러스 아형(bat rabies virus variant)에 의한 것이었으며, 이들 중 2건만이 박쥐에 의 한 교상이 확인된 감염 사례임(21) (표 5 참조) - 교상력이 뚜렷하지 않은 박쥐에 의한 감염사례의 감염경로로는 다음과 같은 세가지 가설이 제시 됨 분무전파(aerosol transmission) 박쥐와 인간 사이에 중간매개숙주의 존재(intermediate animal host) 인지되지 못한 박쥐의 교상(unrecognized bat bite) - 북미지역에 서식하는 대표적인 박쥐인 silver-haired bat와 Mexican free-tailed bat에서 검출 되는 공수병바이러스 아형인 경우 개과류에서 검출되는 공수병바이러스 아형과는 달리 섬유 아세포(fibroblast) 등과 같은 비신경세포에 대한 친화력이 높아 감염을 일으킬 수 있는 최소 바이러스 양이 적음. 또한 박쥐에 의한 교상으로 바늘 굵기 정도에 불과한 천공상처를 입게됨 을 생 각 할 때 인지 되지 못 한 박쥐의 교상 이 중 요한 것으 로 판 단됨 표 4-5. Human cases of rabies caused by bat variants, USA Date State Exposure* Varient Notes on possible rabies exposure June 1990 TX Bat bite Tb 22-year-old patient with bite on the index finger. A friend reported the patient had a bat land on his mouth 2 months before onset of symptoms; others August 1991 AR Unknown Ln/Ps reported bites on his thumb or scratches on his chest from this episode. October 1991 GA Unknown Ln/Ps Not documented. July 1993 NY Unknown Ln/Ps Not documented. Exposure to sick cow that died 3 months before onset of September 1993 TX Unknown Ln/Ps symptoms. Exposure to sick kitten 6 to 9 months before onset of January 1994 CA Unknown Ln/Ps symptoms. Patient frequently removed and discarded dead and dying bats from a chimney where she worked over the past 7 October 1994 AL Unknown Tb years; of 5 bats taken as samples, 3 tested positive for rabies, and sequence analysis of the virus showed the virus was identical to that from the patient. 256

263 Three months before onset of symptoms, the patient October 1994 WV Unknown Ln/Ps examined oral cavity and teeth of a bat that had just been killed. September 1994 TN Unknown Ln/Ps Not documented. Bat founded in 4-year-old patient's bedroom 1 month before onset of symptoms. Family found no evidence for March 1995 WA Unknown Msp a bite, but virus in bat(exhumed) found to be identical to that from the patient. Family member reported that bat had landed on patient's September 1995 CA Unknown Ln/Ps chest and was brushed off. Bat was in the house 1 month before October 1995 CT Unknown Ln/Ps onset of symptoms. Patient was sleeping at the time. November 1995 CA Unknown Ln/Ps Patient reported by son to sometimes catch bats. October 1996 KY Unknown Ln/Ps Not documented. Bats occasionally outside house and sometimes observed December 1996 MT Unknown Ln/Ps near work. Patient baited traps with dead animals from the roadside without gloves; drove bat from house 4 months before January 1997 MT Unknown Ln/Ps onset of symptoms that had been roosting and flying in house 4 days. January 1997 WA Unknown Ef Bats noted to be common outside. Patient awakened by bat on his shoulder; he removed October 1997 TX Unknown Ln/Ps and disposed of it 2 months before onset of symptoms. His wife did not detect a bite wound. Bats were found in the house on 2 occasions 3 months before onset of symptoms and were caught by hand October 1997 NJ Unknown Ln/Ps using a cloth and then released outside. No recollection by patient or wife of being pattern. December 1998 VA Unknown Ln/Ps Not documented. History of bat in the house 2 to 3 months before onset Sept emb er 2000 C A U n kn own Tb of symptoms. October 2000 GA Unknown Tb Many bats known to be in contact with patient. October 2000 ND Bat bite Ln/Ps Bitten on the hand while killing a bat. Oct ob er 2000 WI U n kn own L n /P s Rem ov ed bats from house with bare hands. *Exposure is listed as known only if there is a well-documented history of contact with a known rabid animal or bite from an animal. Contact with bats, even if there is a high possibility of a bite or saliva exposure, is usually considered unknown in most references without a well-documented history of a bite. source : ref

264 2003년까지 실험실적 확진에 의해 사람에서 사람으로 전파가 이루어졌음이 밝혀진 것은 각막 이식을 통한 전파경로 뿐이었음(16) 년부터 1994년까지 전 세계적으로 8건이 보고되었으며 국가별로는 태국, 인도, 이란에서 각 2건, 미국과 프랑스에서 각 1건 - 그 후 각막 공여자의 조건이 강화되어 1995년 이후에는 각막이식을 통한 감염사례가 발생되 지는 않음 2004년 7월 지주막하출혈로 뇌사상태에 빠진 한 환자로부터 실질장기(간, 폐, 신장)를 공여받은 네명의 환자들이 공수병에 걸린 사례가 발생되었음(8). 이는 공수병 환자로부터의 바이러스 체 외배출이 거 의 전 적 으로 신경경로를 따 른 원 심성 축 삭이동(re tr ograde ax onal tr ans port ) 에 의 존한다는 기존의 정설(22, 23)로 설명이 곤란한 사례임 - 그러나 공수병바이러스가 큰포식세포(macrophage)내에서 생존, 증식할 수 있음이 실험적으로 확인된 바 있음을 고려할 때 환자의 뇌로부터 혈행이동(hematogenous spread)한 바이러스가 장기공여자의 실질장기를 오염시킨 것으로 판단하는데 별 무리가 없을 것임(22, 24) 마. 임상 적 특 징 및 예 후 공수병에 걸린 후 회복된 사례로 보고된 것은 전 세계적으로 5건 정도에 불과함. 그러나 이들 모두는 공수병 예방접종을 한 바 있거나 교상후 예방조치를 받은 사람들임(3, 10) (표 4-6 참 조) 따라서 공수병의 치명률은 100%로 단언되기도 하며, 광견병에 걸린 동물들에서도 큰 차이는 없는 것으로 간주됨(10) 공수병 또는 광견병은 임상적으로 두 가지 유형 즉, 뇌염 또는 격노형 공수병(furious rabies) 과 마비형 공수병(paralytic rabies)임. 사람을 포함한 대부분의 육식동물들에서는 주로 격노형 공수병 양상을 보이며, 설치류의 경우 마비형이 상대적으로 흔함(9, 25) 공수병 또는 광견병은 임상적으로 두 가지 유형 즉, 뇌염 또는 격노형 공수병(furious rabies) 과 마비형 공수병(paralytic rabies)됨(3). 사람을 포함한 대부분의 육식동물들에서는 주로 격노 형 공수병 양상을 보이며, 설치류의 경우 마비형 공수병이 상대적으로 흔함(9, 25) 258

265 표 4-6. Recovery cases from rabies Incubation period and case Exposure Treatment disease Thumb bite 20 d ays : en ceph a li ti s, 9 years, by proven Duck-embryo weakness of bitten arm, boy; rabid big vaccine next focal seizures, paralysis, Ohio USA; brown bat day cerebral edema, coma, 1970 (Eptesicus) atrial arrhythmia 21 days: signs of cerebellar dysfunction: Bite by Suckling- tremors, dysphonia, 45 yea rs, clinically mouse- brain rabies myoclonic spasm, woman; rabid dog, ataxia hypertonia; Argentina; which died vaccine quadriparesis, dysphagia, da ys 10 days varying levels of later later consciousness; cardiac conduction defect Inhaled 32 yea rs, Only 20 days: fever, aerosal of man; pre-exposure encephalitis, spastic fixed rabies New York, Duck-embryo hemiparesis, myoclonus, virus, SAD USA; r a b i e s impaired consciousness, strain, in 1977 vaccine respiratory arrest laboratory 9 years, boy; Mexico; year s, girl; India; 2000 Head bite Vero-cell by provenrabid dog vaccine next day Face and hand bites by stray dog, which died 4 days later No wound cleaning, chick-embryo r a b i e s vaccine same day 19 days: encephalitis, fever, convulsions, intracranial hypertension, deep coma, quadriplegia 16 days: would not drink, fever, hallucinations, coma, excessive salivation, focal seizures *Neutralising antibody titre 1:32 6 months before exposure. source : ref. 10 Diagnosis High concentrations antibody in CSF and serum High concentrations antibody in CSF and serum High concentrations antibody in CSF and serum High concentrations antibody in CSF and serum High concentrations antibody in CSF and serum Outcome Intensive of care, complete recovery in 6 m on th s Recovered but relapsed twice after of vaccine boosters, slow resolution over 1 year of Gradual impairment personality disorder, dementia Improved slightly, reacted of to painful stimuli, blind and deaf: died at 34 months 3 months of coma slow improvement: of 18 months spasticity, tremor, involuntary movements at 공수병의 임상적 유형 및 증상 - 격노형 공수병 공수증(물을 두려워함)은 격노형 공수병의 증상 중 가장 대표적인 증상임. 공수증은 자극 259

266 에 대한 호흡기도의 반사작용이 항진되서 나타나는 것으로서, 뇌줄기(brain stem)의 양성 핵(nucleus ambiguus) 신경세포의 기능부전에서 기원하는 것으로 생각됨 다른 증상으로서는 일시적인 과잉행동(episodic hyperactivity), 발작, 공기혐오증 (aerophobia), 과호흡(hyperventilation) 등임 혼수상태에 빠지면서 뇌하수체 기능부전 소견을 보일 수 있는데 특히 수분균형유지 교란 (부적절항이뇨홀몬증후군 또는 요붕증)이 흔하게 동반됨. 과호흡에 이어 주기호흡(periodic respiration) 및 실조호흡(ataxic respiration)이 나타나고, 마침내는 무호흡(apnea) 상태로 진행함. 뇌간(brain stem)의 손상으로 상심실성 빈맥(supraventricular tachycardia)이나 서 맥(bradycardia)과 같은 부정맥이 나타나기도 함. 자율신경 기능부전에 의하여 동공확장, 동공크기의 부동( anisocoria), 모발기립(piloerection), 타액 및 땀분비 증가 등이 흔히 나타 나기도 하고, 드물게는 지속발기증(priapism)이나 자발적 사정(spontaneous ejaculation)이 일어날 수 있음 다소간의 차이가 있기는 하지만 공수병 환자가 혼수상태에 일단 빠지게 되면, 아무리 최선 의 지지치료(supportive care)를 하여도, 1-2주이내에 사망하게 됨 - 마비형 공수병 격노형 공수병 환자들과는 달리 공수증, 공기 혐오증, 과잉행동성, 발작 등의 소견을 보이 지는 않음 마비형 공수병의 경우 최초증상은 상승형 마비(ascending paralysis) 소견을 보여, 마치 급 성 염증성 다발신경병증(Guillain-Barre 증후군)과 유사하거나, 대칭성 사지부전마비 (symmetric quadriparesis) 소견을 보임. 근력약화는 광견병바이러스가 침입한 교상부위의 사지에서 좀더 심함 지각능력이 정상임에도 불구하고 뇌막자극증상(두통, 경부강직)이 뚜렷하게 나타날 수 있 음. 증상이 악화됨에 따라 환자는 의식 혼동, 혼수상태를 거쳐 사망하게 됨 교상부위의 심각성, 신경지배정도, 뇌와의 거리 등에 따라 차이는 있으나 공수병의 임상적 진 행은 표 7과 같이 5단계로 구분됨(25) 260

267 표 4-7. Clinical stages of rabies 병 기 형태(상대빈도, %) 기간(상대빈도,%) 주요 증상 및 징후 30일미 만 (25%) 30일-90일 (50%) 잠복기(incubation period) 없음 90일- 1년 (20%) 1년 초과 (5%) 상처부위의 이상감각 또는 통 전구기(prodromal symptom) 2일 - 10일 증; 발열; 무기력감;식욕부진; 오심 및 구토 급성 신경학적 증후기 (Acute neurological syndrome) 격노 형 ( 80-85% ) 2일 - 7일 마비 형 ( 15-20% ) 2일 - 7일 혼수기(coma) 0일 - 14일 사망(death) source : ref. 25 환각; 이상한 행동; 불안감; 안절 부절못함; 물어뜯기; 공수증(물 을 두려워함); 자율신경실조; 부 적절항이뇨홀몬증후군(SIADH) 상승형 이환성 마비 (Ascending flaccid paralysis) 광견병에 걸 린 개의 임상 증상 - 전구기 행동의 변화가 큰 것이 특징 보통 불 안해 하고 환경의 변 화에 대부분 예민 하게 됨 공포 때문에 어두운 곳에 숨기도 하고, 동공이 확장되고 귀와 꼬리가 뻣뻣해짐 침을 많이 흘리거나 결막이 충혈 - 흥분기(Excitative stage) 외부자극에 현저하게 과민반응을 보이거나 쉽게 흥분하며 공격성이 증가 흙, 풀, 돌 등의 이물을 먹거나 가상의 물질을 덥석 물기도 함 격노형 광견병(Furious rabies): 공수증이 나타나고 불안, 흥분 등의 증상이 나타남. 외부자 극에 매우 민감하며 수일 후 혼수상태에 빠지고 사망 마비형 광견병(Dumb rabies): 발병초기는 격노형 광견병과 비슷하나 흥분, 공수증상이 없 고 마비, 근력 약화 등의 증상을 보여 오진의 우려가 있음. 병의 진행에 따라 혼수상태에 빠진 후 사망 - 마비기(Paralytic Stage) 바이러스에 의한 운동성뉴론의 손상으로 대개 후지에 상행성 마비가 나타남 각막반사의 소실과 간헐적인 근육경련 연하근육의 마비로 거품이 섞인 침을 흘림 261

268 목소리가 낮아지며 소리를 내지 못하는 경우도 있음 마비기는 1~2일 지속되고 호흡정지에 의해 폐사 폐사는 임상증상이 시작된 후 2~7일 이내에 일어남 바. 예 방조 치 공수병은 일단 발병이 되면 치료가 불가능한 치명적인 질환이기는 하지만 효과적인 예방수단이 있기 때문에 사전예방의 중요성이 특히 큼. 공수병의 예방수단은 동물병원소의 관리, 고위험군의 면역증강을 위한 사전예방접종, 노출후 예방조치 14) 로 구분됨 1 동물병원 소의 관 리 동물병원소의 대표적인 관리전략으로는 공수병의 병원소로서 중요한 역할을 하는 야생동물과 의 접촉 기 회 차단 및 광견병의 발 생 을 예방하기 위한 백 신 의 접종 등 이 대표적 임( 3, 13) 가축과 애완동물의 경우 주로 접종용 백신을 투여하고 있으며, 야생동물들의 면역증강을 위해 미끼형태로 제작된 경구백신도 사용되고 있음 2 사전예방접종(pre-exposure prophylaxis) 광견병에 걸린 동물과의 접촉기회가 있는 고위험군에게 필요하며, 사전예방접종과 노출후 특수 면역요법을 적절히 받은 사람 중에서는 공수병 사망사례가 없을 정도로 방어효과가 뛰어남(10) 일부 개발도상국가에서는 경제적 이유 때문에 신경세포백신(nerve tissue vaccine, NTV)이 사 용되고 있으나, 효과와 안전성이 더욱 우수한 조직배양백신(tissue culture vaccine, TCV)가 개 발된 지 27년이 경과된 오늘날 신경세포백신의 사용은 윤리적으로도 문제가 있다는 지적이 있 음(26) 최근 미국에서는 흡착공수병백신(Rabies vaccine adsorbed, RVA)로 허가시판되고도 있으나 (13) 세계보건기구에서는 세가지 종류의 조직배양백신의 사용을 권고하고 있음(26, 27) 14) 질병관리본부의 공수병 예방관리 지침(38) 등에서는 교상후 예방조치 라고 칭하고 있지만 교상이 외 의 감 염 경로를 통 한 전파가 가능하고 실제 미국 등과 같은 일부국가에서는 교상력이 뚜렷하지 않 는 감염사례가 더욱 흔함. 따라서 공수병바이러스에 노출된 사람들에 대한 예방조치를 의미하는 원 어 p os t- exp os u r e p r op h yl ax i s 를 본 보고서에서는 노출후 예방조치 로 번역하였음 262

269 표 4-8. Human rabies vaccine recommended by WHO vaccine type representative product name/volume Human diploid cell vaccine(hdcv) Rabivac(1ml) Intramuscular Imovax Rabies(1ml) Intradermal Imovax Rabies I.D.(0.1ml) Purified chick embryo vaccine(pcev) Rabipur/RabAvert(1ml) Ver orab(0.5ml ) Purified vero cell vaccine(pvcv) Imovax-Rabies vero(0.5ml) TRC ver orab(0.5ml ) 국내에서 희귀의약품으로 지정 시판되고 있음 source : ref. 39 기본접종 3회는 0, 7, 21 또는 28일 스케줄을 따르며 2차, 3차 접종일에 며칠정도 변동이 있더 라도 면역반응유발에는 별 차이가 없음(27) 백신의 투여는 일반적으로 근육접종과 피내접종방법으로 하며 근육접종시에는 0.5ml(PVRV) 또는 1.0ml(HDCV, PCECV), 피내접종시에는 백신의 종류와 무관하게 0.1ml의 양을 투여함( 27). 다만, 미 국 질병예 방통 제센터 에 서는 P CE V의 피 내접 종은 금하고 있 음( 1 3, 28) 근육접종을 할 경우는 둔부는 피해야 하고 성인은 삼각근부위에 어린이는 전외측 대퇴근 부위 에 투여함(27) 1차접종 7-10일 후부터 중화항체가 형성되기 시작하여 3차접종을 완료한 지 2-4주가 경과되면 충분한 수준의 면역이 형성됨. 따라서 항체가 확인을 위한 혈청검사는 일반적으로 불필요함. 이러한 면역수준은 최소 2년간 지속되며 그 이상의 장시간이 경과한 후에도 추가접종(booster) 에 대한 즉각적인 기억반응이 유발됨(3, 13, 27) 사전예방접종이 필요한 고위험군은 수의사, 공수병 바이러스를 취급하는 실험실 종사자, 야생 동물 구조원, 사육사, 광견병 발생지역의 여행예정자 등임(3). 미국 CDC에서는 위험도에 따라 4등급으로 구분한 후 지속적 위험노출군(continuous risk category), 빈번한 위험노출군 (frequent risk category), 간헐적 위험노출군(infrequent risk category)에 대한 면역강화를 표 9와 같이 권고하고 있음(13) - 지속적 위험노출군(continuous risk category) 공수병바이러스를 지속적으로 취급하는 실험실 및 백신제조 종사자가 이에 해당함 교상이외의 접촉이나 분무전파를 통한 감염의 가능성이 높음 3차례의 기초접종 후 6개월 간격으로 혈청검사를 하여 중화반응을 유발 할 수 있는 혈청 의 최소희석농도가 1:5이하로 낮아지면 추가접종을 실시함 263

270 주기적인 혈청검사와 추가접종이 필요한 이유는 이들 집단의 경우 뚜렷한 교상이 없이도 감염될 수 있는 위험이 높기 때문임 - 빈번한 위험노출군(frequent risk category) 공수병바이러스에 일시적으로 노출될 가능성이 높은 실험실 종사자, 유생지역의 수의사, 동굴탐사가, 야생동물 구조요원 등이 이에 포함됨 주로 교상에 의한 감염이 문제가 되지만 교상이외의 접촉 및 분무전파의 가능성도 있음 3차례의 기초접종 후 2년 간격으로 혈청검사를 하여 중화반응을 유발 할 수 있는 혈청의 최소희석농도가 1:5이하로 낮아지면 추가접종을 실시함 - 간헐적 위험노출군(infrequent risk category) 공수병바이러스에 일시적으로 노출될 가능성이 있지만 그 빈도가 낮은 비유생지역의 수의 사, 야생동물 관련 종사자 등과 함께 유행지역으로의 여행을 예정하고 있는 사람들이 해당 됨 거의 광견병에 걸린 동물과의 직접적인 접촉에 의해서만 감염이 이루어짐 3차례의 기초접종 후 혈청검사나 별도의 추가접종은 하지 않아도 됨 다음과 같은 경우에 해당하는 사람들은 예방접종에 의한 면역형성이 부진하기 때문에 접종을 연기하거나 접종 후 혈청검사를 하여 항체가를 확인하는 것이 바람직 함(13, 29) - 에이즈, 임파선 암과 같이 면역기능이 저하되는 질병에 이환된 자 - 스테로이드와 같은 면역억제제를 투여받고 있는 자 - 말라리아 예방약 복용 자 말라리아와 공수병 유행지역을 여행하기 위해 두 질환에 대한 예방조치를 모두 하여야 할 경우는 말라리아 예방약을 투여하기 1개월 전 공수병의 기초접종을 모두 완료하도록 하는 것이 바람직함(30, 31) 예방접종을 통해 영구면역이 획득되지 않음에도 불구하고 다음과 같은 장점으로 인해 효율성 이 높다고 할 수 있음(13) - 공수병 바이러스에 노출되었을 때 필요한 백신의 투여횟수를 줄일 수 있음 - 즉각적인 예방조치가 불가한 상태의 교상환자를 보호할 수 있음 - 인지되지 못한 공수병바이러스에 대한 노출에 대한 유일한 보호수단임 - 실제 기본접종과 위험도에 따른 적절한 추가접종을 한 사람들에서의 공수병 사망환례가 발생 된 보고가 없음 264

271 표 4-9. Rabies pre-exposure prophylaxis guide in USA Risk category Nature of risk Typical populations Pre-exposure recommendations Continuous Virus present Primary course. continuously, often in Serologic testing every high concentrations. Rabies research laboratory 6 months; booster Specific exposures likely workers;*rabies biologics vaccination if antibody to go unrecognized. Bite, production workers. titer is below accep표 nonbite, or aerosol level. exposure. Exposure usually episodic, Rabies diagnostic lab Primary course. with source recognized, workers,* spelunkers, Serologic testing every Frequent but exposure also might veterinarians and staff, and 2 years; booster be unrecognized. Bite, animal-control and wildlife vaccination if antibody nonbite, or aerosol workers in rabies-enzootic titer is below accep표 exposure. areas. level. veterinarians and animal-control and wildlife workers in areas with low Infrequent Exposure nearly always rabies rates. veterinary Primary course. No (greater than episodic with source students. Travelers visiting Serologic testing or population recognized. Bite or areas where rabies is booster vaccination. at large) nonbite exposure. enzootic and immediate access to appropriate medical care including biologics is limited. Rare Exposure always episodic U.S. population at large, No vaccination (population with source recognized. including persons in necessary. at large) Bite or nonbite exposure. rabies-epizootic areas. *Judgement of relative risk and extra monitoring of vaccination status of laboratory workers is the responsibility of the laboratory supervisor Minimum accep표 antibody level is complete virus neutralization at a 1:5 serum dilution by the rapid fluorescent focus inhibition test. A booster dose should be administered if the titer falls below this level. source : ref 노출후 예방조치(post-exposure prophylaxis, PEP) 공수병은 임상증상 발현 후에는 어떠한 치료로도 회복이 불가능한 치명적 질환이므로 광견병 에 걸린 동물과의 접촉이 의심될 경우 신속하고 정확한 치료가 절대 중요함 265

272 노출후 예방조치는 상처의 소독과 같은 일반적 치료와 특수면역요법 즉, 백신과 면역글로블린 의 투여로 구분되는데 다음과 같은 사항을 고려하여 적절히 시행되어야 함 - 동지 역에 서의 공수 병 또 는 광견병의 발생 유 무 - 접촉한 동물의 종류 : 애완동물, 가축, 야생동물 - 접촉한 동물의 건강상태 - 애완동물 또는 가축일 경우 광견병 예방접종력 - 접촉한 동물의 실험실적 검사결과 - 접촉의 유형 : 교상, 비교상, 분무흡입 상처에 대한 소독 - 실제 공수병의 예방을 위해 가장 중요한 조치임에도 불구하고 간혹 그 중요성이 간과되고 있 기도 함 - 동물이 물거나 할퀸 모든 상처는 즉시 흐르는 물과 비누 또는 세제로 세척해 내야 함 - 세척 후에는 포비돈 용액 또는 70% 농도의 알콜로 소독함으로써 바이러스를 살균할 수 있음 - 상처가 심한 경우를 제외하고는 미용목적을 위해 바로 봉합하는 것은 감염위험을 증가시키게 됨. 다만 꼭 봉합이 필요할 경우는 상처주위에 면역글로블린을 투여한 후 느슨하게 봉합하여 혈액이나 조직삼출물이 쉽게 흘러나올 수 있도록 해야 함(2, 3, 12, 16) 특수면역요법(Immunoprophylaxis) - 세계보건기구에서는 노출의 유형에 따라 감염의 위험도를 구분하여 백신단독투여 또는 백신 과 면역글로블린의 병합투여를 표 10과 같이 권고하고 있으나(27) 이는 면역글로블린의 사용 에 따른 경제적 부담을 고려한 조치임 노출후 예방조치를 받은 사람들에서 발생된 공수병 사망사례를 분석한 결과에 따르면 면 역글로블린의 미투여가 예방실패의 주요 원인인 것으로 지적됨(26, 32, 33) - 이에 따라 미국 ACIP(Advisory Committe on Immunization Practice)에서는 사전예방접종을 받은 사람들만을 예외로 하여 모든 경우에 백신과 면역글로블린을 둘 다 투여해야 한다고 권 고하고 있으며(3, 13), 우리나라 질병관리본부의 지침도 동일함(33) 266

273 표 WHO guideline for post-exposure treatment Category Ⅰ Ⅱ Ⅲ Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild* animal, or animal unavailable for observation Touching or feeding of animals Licks on intact skin Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Licks on broken skin Single or multiple transdermal bites or scraches Contamination of mucous membrane with saliva(i.e. licks) Recommended treatment None, if reliable case history is available Administer Vaccine immediately Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is euthanised and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. Administer rabies immunogloblin and vaccine immediately. Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is killed humanely and found to be negative for rabies by appropriate laboratory techniques. *Exposure to rodents, rabbits and hares seldom, if ever, requires specific anti-rabies treatment. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, it may be justified to delay specific treatment. This observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as rabid should be euthanized and their tissues examined using appropriate laboratory techniques. source : ref

274 표 Rabies post-exposure prophylaxis guide in USA Animal type Dogs, cats, and ferrets Evaluation and disposition of animal Healthy and available for 10 days observation Postexposure prophylaxis recommendations Persons should not begin prophylaxis unless animal develops clinical signs of rabies.* Rabid or suspected rabid Immediately vaccinate. Unknown(e.g. escaped) Consult public health officials. Skunks, raccoons, foxes, Regarded as rabid unless and most other carnivores; animal proven negative Consider immediate vaccination. bats by laboratory tests Consult public health officials. Livestock, small rodents, Bites of squirrels, hamsters, guinea largomorphs(rabbits and pigs, gerbils, chimmunks, rats, mice, hares), large rodents Consider individually. other small rodents, rabbits, and hares (woodchucks and beavers), almost never require antirabies and other mammals postexposure prophylaxis *During the 10-day observation period, begin postexposure prophylaxis at the first sign of rabies in a dog, cat, or ferret that has bitten someone. If the animal exhibits clinical signs of rabies, it should be euthanised immediately and tested. The animal should be euthanised and tested as soon as possible. Holding for observation is not recommended. Discontinue vaccine if immunofluorescence test results of the animal are negative. source : ref

275 표 Rabies post-exposure prophylaxis schedule in USA Vaccination Treatment Regimen* status All postexposure treatment should begin with immediate Wound through cleansing of all wound with soap and water. If cleansing available, a virucidal agent such as a povidone-iodine solution should be used to irrigate the wounds(72) Administer 20 IU/kg body weight. If anatomically feasible, the full dose should be infiltrated around the wound(s) Not and any remaining volume should be administered IM at previously an anatomical site distant from vaccine administration. vaccinated RIG Also, RIG should not be administered in the same syringe as vaccine. Because RIG might partially supress active production of antibody, no more than the recommended dose should be given. HDCV, RVA, or PCEC 1.0mL(deltoid area ), one each on Vaccine days 0, 3, 7.14, and 28. All postexposure treatment should begin with immediate Wound through cleansing of all wound with soap and water. If cleansing available, a virucidal agent such as a povidone-iodine previously solution should be used to irrigate the wounds(72) vaccinated RIG RIG should not be administered HDCV, RVA, or PCEC 1.0mL(deltoid area ), one each on Vaccine days 0, and 3. HDCV=human diploid cell vaccine; RVA=rabies vaccine adsorbed; PCEC=purified chick embryo cell vaccine; RIG=rabies immune globulin; IM=intramuscular *These regimens are applicable for all age groups, including children. The deltoid area is the only accep표 site of vaccination for adults and older children. For younger children, the outer aspect of the thigh may be used. Vaccine should never be administered in the gluteal area. Day 0 is the day the first dose of vaccine is administered. Any person with a history of preexposure vaccination with HDCV, RVA, or PCEC; prior postexposure prophylaxis with HDCV, RVA, or PCEC; or previous vaccination with any other type of rabies vaccine and a documented history of antibody response to the prior vaccination. source : ref

276 예 현재, 해당동물이 있습니까? 아니오 해당 동물이 광견병이 의심되는 증상을 보이거나 사망했습니까? 해당 동물이 최근 1년 내 광견병 예방접종을 받았습니까? 도주, 취식 해당 동물을 10일간 보호,관찰 즉시 교상후 치료 를 시행 하고 해당 동물의 뇌조직검 사를 시행 1) 관찰 중 광견병이 의심 되는 증세를 보이거나 사망한 경우 관찰시 이상이 발견되지 않음 뇌조직검사상 광견병으로 판명 되었습니까? 교상후 치료를 일정대로 진행 '교상후 치료' 필요 없음 이미 시작한 경우는 중단함 1) 해당 동물의 뇌조직검사를 할 수 없을 경우에는 교상후 치료 를 일정대로 진행 위 험 지 역 내 에 서 가 축 또 는 애 완 동물 에 게 교상 을 당 한 경우 source : ref. 23 그림 4-8. KCDC recommendation on post-exposure treatment for person bit by pet or livestock in rabies endemic area 270

277 현재, 해당동물이 있습니까? 예 아니오 해당 동물이 광견병이 의심되는 증상을 보이거나 사망했습니까? 해당 동물을 10일간 관찰 도주, 취식 즉시 교상후 치료를 시행하 고 해당 동물의 뇌조직검사 시행 1) 관찰 중 광견병이 의심 되는 증세를 보이거나 사망한 경우 관찰시 이상이 발견되지 않음 뇌조직검사상 광견병으로 판명되었습니까? '교상후 치료'를 일정대로 진행 '교상후 치료' 필요 없음 이미 시작한 경우 중단함 1) 해당 동물의 뇌조직검사를 할 수 없을 경우에는 교상후 치료 를 일정대로 진행 비 위 험 지 역 에 서 가 축 또 는 애 완 동물 에 게 교상 을 당 한 경우 source : ref. 23 그림 4-9. KCDC recommendation on post-exposure treatment for person bit by pet or livestock in rabies non-endemic area 271

278 현재, 해당동물이 있습니까? 예 아니오 즉시 교상후 치료 를 시행하고 해당 동물의 뇌조직검사를 시행 1) 도주, 취식 뇌조직검사상 광견병으로 판명되었 습니까? 교상후 치료를 일정대로 진행 교상후 치료는 필요 없음 이미 시작한 경우, 즉시 중단 1) 해당 동물이 도주하여 뇌조직검사를 할 수 없거나 교상후 48시간 내에 검사결과 를 얻을 수 없는 경우 교상후 치료 를 일정대로 진행 *야생동물에 물린 경우 위험지역과 비위험지역 상관없이 교상후 치료는 동일하게 시행 source : ref. 23 야 생 동물 에 게 교상 을 당 한 경우 표 KCDC recommendation on post-exposure treatment for person bit by wildlife - 능동면역을 위한 백신의 종류는 사전예방접종에 사용되는 것과 동일하며 사전예방접종을 받 지 않은 사람들은 0, 3, 7, 14, 28일의 스케줄에 따라 5회 접종하는 반면 사전예방접종을 받은 경우는 0, 3일의 스케줄로 2회만 접종을 하면 됨(3, 13, 27) - 기술적 난이도와 불편감 등의 단점이 있기는 하지만 세계보건기구에서는 지난 1996년 고가 백신의 효율적 활용을 위한 피내접종방법을 권고한 바 있음(26, 27) 이 방법에 따를 경우 기 존의 근 육 접종에 비 해 백신 의 소 요량 이 60%이하에 불 과하며 방어 효과는 거의 동등함 272

279 - 세계보건기구에서는 사전예방접종을 받지 않았던 사람들에 대한 백신투여방법으로 그림 11과 같은 4가지 방법을 제시하고 있음(27) source : ref. 27 표 Rabies vaccination regimens for previously unvaccinated person - 피동면역형성을 위한 면역글로블린(Rabies Immunoglobulin, RIG)은 백신에 의해 항체가 형성 될 때까지 인체를 보호하기 위해 투여하는 것으로서 사전예방접종을 받지 않은 사람들에게만 필수적으로 요청됨(2, 3, 13, 27) 면역글로블린은 연령과 무관하게 체중 1kg당 20U의 양을 가능한 한 빨리 상처부위에 모 두 투여하는 것이 가장 좋기는 하지만 여의치 않을 경우는 백신의 투여부위와 거리를 두 어 잔량을 투여해야 함 면역글로블린의 인체내 반감기는 약 21일이며(13), 과량 투여시 백신에 의한 면역반응을 간섭할 수 있음. 따라서 백신의 접종을 시작한지 1주일이 경과된 이후에는 면역글로블린을 273

280 투여해서는 안 되며 적정용량을 지켜야만 최적의 효과를 거둘 수 있음(13, 27) - 우리나라 질병관리본부(23)에서는 면역력이 있는 교상환자를 과거 노출 전 예방접종을 받았 고 정기적으로 추가접종을 받아 항체가가 1:5 이상 유지될 경우와 과거에 교상후 치료를 적절 히 받고 5년이 경과되지 않은 경우 15) 로 규정 하고 있음 미국 예방접종심의위원회(ACIP)에서는 HDCV 또는 PCEV으로 사전예방접종을 받은 기 록이 확실한 경우와 기타 백신에 의해 예방접종을 받은 사람들 중에서는 과거 항체가 검 사를 통해 체내 면역반응이 유발되었던 기록이 있는 경우를 모두 면역력이 있는 것으로 인정하고 있음(13) 사. 진 단 1 사람에서의 진단 검체: 혈청, 뇌척수액, 모발선(hair line) 부분의 목덜미에서 시행한 피부 조직검사, 타액(saliva) - 혈청, 뇌척수액 --> 광견병바이러스에 대한 항체 검사에 이용 - 피부 조직검사 --> 모낭(hair follicle) 기저부에 위치한 피부신경(cutaneous nerve)에서, 광견 병바이러스 항원의 존재를 직접형광항체법(direct fluorescent antibody test)으로 검사함 현재로서는 최선의 진단 법으로 알 려짐 - 타 액 - -> 광견병바이러 스를 분 리하고, 역 전사 효 소- 중합효 소 연쇄 반응 (RT -PCR) 을 시행 하여 광견병 바이러 스 유전 자를 분리 함 새롭게 각광받고 있는 가장 정확한 진단법으로 기존의 진단법보다 특이도(specificity)가 더 높음. 환자의 타액 뿐아니라 뇌척수액, 뇌조직 모두에서 시행 가능함 기존에 사용되었던, 각막도말검사는 더 이상 통상적으로는 사용되지는 않음 또한 단 한가지 방법만을 적용하여 음성의 결과가 나왔다고 해서 공수병을 배제할 수는 없음 2 동물에서의 진단방법 간접형광항체법(indirect fluorescent antibody test) : 동물 뇌조직에서 광견병바이러스 항원을 단크 론항체 를 이용해 서 검 출해 내 는 방법으 로 최선의 진 단법으 로 알려짐 15) 이는 미국 CDC소속의 Jean S.Smith가 기술한 Manual of clinical Microbiology. 7th(2001) Chapter 8 8. p 의 내 용을 기 초 로 하고 있 는 것 으 로 판단되지만 교상후 적절한 치료를 받고 5년이 경과하 지 않은 경우 까지를 면역력이 있다고 판단한 근거는 본 연구자들이 확인을 못함 274

281 조직병리학적 진단 : 동물의 뇌조직을 취하여 조직염색( Mann's stain, Giemsa stain, 또는 Sellers stain을 사용)을 시행한 후, 암몬각( Ammon's horn)의 피라미드 세포(pyramidal cell), 소뇌(cerebellum)의 퍼킨제 세포(Purkinje cell), 연수(medulla) 및 신경절(ganglion)의 세포 등 에서 네그리소체( Negri body)를 확인하는 방법임. 단점으로는 민감도(sensitivity)가 50%정도 로 낮으며, 잘 훈련된 노련한 검사자에 의해 시행되지 않을 경우 위양성률(false positive rate) 이 높다는 것임 현재 국립수의과학 검역원 및 시 도 가축위생시험소에서는 직접형광항체법 및 조직학적 진단 법을 병행하여 시행하고 있음 아. 치 료 공수병은 일단 임상적 증상이 나타난 후에는 별다른 치료방법이 없는 치명률 100%의 전염병 임 따라서 동물병원소의 관리, 사전예방접종, 노출후 상처에 대한 소독과 특수면역요법의 시행과 같은 사전예방조치가 무엇보다도 중요함 공 수병 증 상이 나 타 난 환 자들을 대상 으로 질 병의 경과지연 또 는 바이러 스양의 감소 를 목 적으 로 백신 또는 면역글로블린을 종종 투여하고 있으나 그 효과는 없는 것으로 알려져 있음. 임상 경과 지연 등을 목적으로 공수병 환자에게 투여되고 있는 약제는 다음과 같은 것들이 있음(34) - Ribavirin : Purine계 물질로서 광범위한 항바이러스효과가 있다고 하지만 공수병에 대한 효 과가 동물실험 또는 임상시험결과에서 얻어진 바는 없음 - Ketamine : 뇌에 쉽게 유입되는 마취제로서 진정, 진통효과를 거둘 수 있으며 세포실험을 통 해 공수병바이러스의 증식을 억제하는 효과가 있음이 보고되기도 함. 그러나 인체내에서 공수 병바이러스의 증식을 억제하는지는 밝혀진 바 없음 - 스테로이드제제 : 과거에는 종종 투여되기도 하였으나 임상경과를 더 빠르게 하고 다른 약물 의 뇌에 대한 작용을 방해하여 현재는 사용을 안 하고 있음 - INF-α : 바이러스의 증식을 억제하거나 Cytotoxic T cell response를 촉진하는 효과가 있어 공수병 환자에게 투여되고 있으나 그 유용성은 없는 것으로 평가된 바 있음 275

282 ( 2) 역 학적 특 성 가. 전 세계 적 인 발 생 현황 공수병이 만연하고 있는 아프리카와 아시아 개발도상국가들의 경우 공수병에 대한 체계적인 감시가 이루어지고 있지 못함에 따라 전 세계적인 발생현황의 정확한 파악은 곤란함(31). 다만 세계보건기구의 추산에 따르면 현재 전 세계적으로 매년 약 1000만 명이 광견병에 걸린 동물 과의 접촉으로 인해 노출후 예방조치를 받고 있으며 명 정도가 공수병으로 사망하 고 있음 ( 35) 호주, 일본, 영국과 같은 섬나라, 그리고 유럽대륙의 일부국가를 제외하고 전 세계적으로 발생 되고 있는 공수병은 발생율과 주요 전파경로 등이 국가간에 큰 차이를 보임 - 전 세계적인 공수병 발생사례의 95-98%정도를 차지하고 있는 아프리카, 동남아시아, 구소련 연방 국가, 인도의 경우 연간 공수병 사망률은 2-18/10만 명에 이르고 있으며 아직까지 개가 주요 감염원으로 역할을 하고 있음(21) - 개들에 대한 광견병 예방사업을 국가적 차원에서 성공적으로 추진한 바 있는 남아메리카 대 륙 국가들은 현재 식충박쥐(insectivorous bat) 또는 흡혈박쥐(vampire bat)가 사람과 기타 동 물들에서의 공수병 바이러스 감염을 유발하고 있으며 연간 공수병 사망률은 명/10만 수준임(21,31) 년대 후반부터 야생동물에서의 광견병 발생이 개에서의 발생수준을 초과하게 된 미국의 경우 1990년 이후 매년 평균 3건 정도의 공수병 사망사례가 발생되고 있으며 그 대부분은 박 쥐로부터 전파된 것으로 확인되고 있음(3, 4, 21, 36) (그림 참조) - 유럽대륙 국가들의 경우 박쥐, 여우 등의 야생동물이 주요 감염원의 역할을 하고 있음(31) 전파양식에 따라 공수병의 발생양상은 크게 도시형(urban type)과 야생동물형(wildlife type) 으로 구분됨(4) - 도시형은 사람과 생활영역을 공유하고 있는 개, 소 등의 가축이 주요 감염원으로 역할을 하고 있는 상태를 말함 - 야생동물형은 농촌형 또는 삼림형이라고도 하며 야생동물을 병원소로 하고 있는 공수병 바이 러스가 우연한 기회에 가축 또는 사람을 감염시키고 있는 상태임 - 백신접종과 같이 개, 소 등의 가축에 대한 방역수단이 개발, 보급됨에 따라 공수병의 유행은 도시형에서 야생동물형으로 변천되고 있는 것이 추세임 276

283 그림 Numbers of human, dog, and wild animal rabies in USA from 1938 to 1992 그림 Number of human rabies death in USA( ) attributed from indigenous domestic dogs, other terrestrial mammals, bats, or unknown sources. 나. 우 리 나 라 의 발 생 현황 1 광견병 발생현황 공수병은 교상 등의 접촉을 통해 동물병원소로부터 사람에게로 병원체가 전파되어 발생되는 전염 병이므 로 광견병의 발생 현황에 대한 검토 는 공수 병의 역학적 특성 에 대한 이해 와 효율적 277

284 관리대책의 수립에 시사하는 바가 클 것임 황의경(4)은 신고, 보고된 광견병의 연간 발생건수 추이에 기초하여 우리나라에서의 광견병 발 생사 를 다음과 같 이 세 시 대로 구분 할 수 있다고 주 장한 바 있 음 - 광견병 다발기 : 1907년 ~ 1945년 - 광견병 축소종식기 : 1945년 ~ 1992년 - 광견병 재유행기 : 1993년 ~ 현재 광견병 다발 기( 1 907년 ~ 1945년 )의 발 생 양상 ( 4) - 일제식민지배하에 일본인 학자인 時重初態 에 의하여 우리나라에서의 광견병 발생이 공식적으 로 최초 확인된 1907년부터 광복을 하게 된 1945년까지가 포함됨 - 광견병 발생여부에 대한 기록이 없는 1940년부터 1945년을 제외한 연도별 발생현황은 표 13 과 같 음 단순 수치상으로는 1911년부터 발생두수가 급격히 늘어난 것처럼 보이기는 하지만 이는 1907년부터 1910년까지의 時重初態 에 의한 조사가 제한된 지역을 대상으로 실시되었기 때 문일 것 임 1911년의 98두를 시작으로 발생두수는 연차적으로 계속 증가되는 경향을 보이다가 1928년 부터 1935년간은 매년 700두 이상에서 발생되어 광견병 유행의 극성기였음을 알 수 있음 이 시기에 확인된 광견병 발생두수는 총 15,241두로 집계됨 - 도별 분포를 보면 강원도가 1,581두(11.4%)로 가장 많았고, 전라남도 1,417두(10.2%). 평안북 도 1,351두(9.7%), 경기도 1,223두(8.8), 경상북도 1,162두(8.2%) 순이었음(표 14참조) 따라서 이 시기에서는 우리나라 전역에서 광견병이 유행되고 있음을 알 수 있음 현재의 남한지역과 북한지역으로 구분해 비교하면 남한지역의 발생두수가 전체의 72.0%인 9,972두 로 북한지 역의 2.6배 수준 임 - 축 종별 광견병 발 생현황 기록 이 남아 있 는 1 930년부터 1938년 까지 의 자료 를 보면 개 가 5,956두 로 전체의 88.9%를 차지하였고, 소 606두(10.2%), 말과 돼지가 각각 18두(0.3%)와 14두(0.2%) 였음(표 15참조) - 즉, 이 시기는 우리나라 전역에서 광견병이 만연하고 있는 상황이었으며 개가 주 감염원으로 서의 역할을 하고 있었다고 요약할 수 있음 278

285 표 Number of rabid animals occurred from 1907 to 1939 Year No. of animals Year No. of animals Year No. of animals Total 15,241 source : ref. 4에서 재인용 표 Regional distribution of rabid animals occurred from 1917 to 1939 Province No. of animals Percent Province No. of animals Percent Kyunggi Kangwon Chungbuk Chungnam Jeonbuk 1,223 1, Hwanghae Pyungbuk Pyungnam Hambuk Hamnam 700 1, Jeonnam Kyungbuk Kyungnam 1,417 1, Subtotal 9, Subtotal 3, Total 13, source : ref. 4에서 재인용 표 Rabies outbreak among different animal species from 1930 to 1938 Animal Dogs Cattle Swine Horses Donkey Mules Sheep Goats Cats Others Total n % 5, source : ref. 4에서 재인용 ,

286 광견병 축 소 종식기 ( 19 45년 ~ 1 992년) 의 발 생양상 ( 4) - 이 시기 이후부터는 북한지역 내에서의 광견병 발생현황을 알 수는 없음. 남한지역의 경우도 해방 후 사회적 혼란과 6.25전쟁 등으로 인해 1950년까지의 기록이 남아 있지는 않지만 1950 년부터 확인되고 있는 발생건수를 볼 때(표 4-16참조) 해방직후에도 광견병의 발생은 과거에 비해 감소되어 있었을 것으로 추정되고 있음 표 Number of rabid animals occurred from 1950 to 1992 Year No. of animals Year No. of animals Year No. of animals Total 1,120 Sources: ref. 4에서 재인용 년부터 1965년까지 기간 중에는 1955년과 1956년을 제외하고 연간 20두 이상에서 광견병 의 발 생 이 확인되 었음 이는 50년대 초 이택주 등에 의해 개발보급된 광견병 백신의 성과가 가장 큰 기여를 한 것으로 판단됨(37) 년부터 1970년까지는 연간 3-17건 정도의 발생이 확인되어 소강상태로 접어들었다고 할 수 있으나 1971년부터 1975년 기간 중에는 연간 25-91건으로 다시 증가되었음 - 그 러 나 1 976년부터 는 198 1년 을 제외 하고는 10건 이내 의 재 소 강 추 세를 보이다가 19 84년 1건 을 끝으로 1992년까지 발생이 없었음 - 이 시기를 10년 단위로 구분하여 지역별 발생건수를 비교하면 표 17과 같음 1953년부터 1962년까지는 전국적으로 고른 발생양상을 보이다가 1963년부터 1972년까지의 기간 중에는 충청남도, 제주도, 전라남도 지역과 같은 일부 충청이남지역에서 유행이 종식 되거나 나고 현저히 감소되었음 1973년부터 1984년까지는 경기도, 강원도, 서울지역에서 집중 발생되는 것으로 나타났으며 이 지역의 경우도 한강이북 휴전선접경지역에서의 발생이 많아 휴전선 일대에 광견병 유 행의 진원지가 있음을 시사하고 있음 280

287 표 Regional distribution of rabid animals occurred from 1953 to 1984 Province Year Kyunggwobunabunabunam (%) Kang- Chung- Chung- Jeon- Jeon- Kyung- Kyung- Total Seoul Cheju ( 51.2) ( 23.4) (25.4) Total ,000( 100.0) source : ref. 4에서 재인용 년 강원도 지역의 개 한 마리에서 광견병 발생이 확인된 것을 끝으로 1992년까지의 발생 은 없었음 - 애석하게도 이 기간동안의 축종별 발생 기록은 없으나 아직 개에서의 발생이 주류를 이루었 을 것으로 추정됨 - 이 시기는 도시형 발생양상에서 야생동물형 발생양상으로 변천되고 있는 과정으로 요약할 수 있을 것임 광견병 재유 행기 ( 19 93년 ~ 현재) 16) 의 발생양상(4) 년 강원도 철원군에서 야생너구리와 싸운 후 폐사한 개가 광견병에 걸린 것으로 확인됨 에 따라 광견병의 재발생이 보고됨. 그 후 현재까지의 발생두수는 표 18과 같음 표 Number of rabid animal from 1993 to 계 개 소 너구리 고양이 계 source : ref 4, 38, 농림부 AIMS 1 6) 황 의경( 4) 은 년 부터 그의 연구결과를 발표한 199 5년까지를 광견병 재발생기 로 명명하였으나 유 행 의 정 의에 부합하고 현재까지 경기, 강원지역에서 매년 수십 두 이상의 광견병이 보고되고 있음 에 따라 이와 같이 수정제시함. 281

288 source : ref 6, 39 표 Reported areas of rabid animal in Korea 17) 지역별 발생건수 및 두수('93~'04) 발생건수 두수 고성군 속초시 양구군 양양군 인제군 철원군 춘천시 홍천군 화천군 가평군 고양시 동두천시 양주군 연천군 파주시 포천군 강원도 지역 경기도 건수 두수 Sou rce : 국립수 의과학검 역원 질 병방역 부 정 밀진 단 과 내부자료 표 Regional distribution of rabid animals occurred from 1993 to 지역별로는 파주시(23.5%), 연천군(23.2%), 철원군(19.9%), 양주군(8.8%)에 집중하여 발생. 특 히 상위 3개 시 군인 파 주시, 연천군, 철원 군 은 북 한에서 내 려오는 한탄 강, 임진강 이 흐르 는 곳임 1 7) 2005년 1월 경기도 김포시 지역내에서 광견병에 걸린 개 두 마리가 확인되어 동 지역도 공수병 위험지역 에 포함되었음 282

289 - 재유행 초기 광견병에 걸린 것으로 확인되었던 개와 소들에 대한 역학조사 결과 일부에서 야 생너구리 등에 의한 교상 또는 주위배회가 있었음이 확인됨에 따라 우리나라도 야생동물형 발생양상의 단계로 변천된 것으로 추정하게 되었음 국내 자연생태계에서 먹이사슬의 제일 위에 위치하던 대형포식자(여우, 늑대, 호랑이, 표 범)가 사라지고 대표적 천적인 오소리가 사람들의 무분별한 밀렵으로 감소되면서 상대적 으로 너구리밀도가 증가하는 추세 - 이러한 추측은 황의경 등(40)이 지난 1994년 광견병 발생지역에 출몰한 야생너구리 2마리를 포획하여 공수병 바이러스에 감염된 것을 확인함에 따라 간접적으로 증명함(4) - 한편, 소병제 등(19)이 지난 1998년 12월부터 2001년 11월까지 휴전선 접경지역에서 포획, 수 거한 8종 54두의 야생동물에 대한 광견병 감염실태를 조사한 결과는 표 19와 같음 조사대상 야생동물 중 너구리만 광견병 항원양성 반응이 확인됨(양성율 : 32%) 광견병 항원양성반응을 보인 너구리 중 항체검사가 가능하였던 4두에서 항체 양성반응을 보이지는 않았고 이들은 모두 폐사됨. 따라서 국내에서는 야생너구리가 주 전염원으로서 사람과 개 또는 가축에서의 감염을 매 개하는 것은 분명하지만 어떤 동물이 병원소로서 공수병 바이러스를 영속시키는지는 아직 불분명함 표 Result of rabies test of the wild animals captured or collected in Kyonggi and Kangwon provinces in korea from Dec to Nov Animal Scientific name Heads captured Heads tested Results of rabies test Anti gen Anti body Antigen Antibody positive positive Raccoon dog Nyctereutes procyonoides Badger Meles meles Wild cat Felis catus Siberian weasel Mustela sibirica Striped field mouse Apodemus agrarius Southern red-backed Eothenomys regulus vole Korean hare Lepus sinensis coreanus Yellowthroated Martes flavigula marten Total 8 species Source: ref. 19 최근 수 년 간의 광견병 발 생 양상 이 과거와 뚜 렷한 차 이를 보이는 점은 다음과 같 음 (표 1 8, 20-21, 그 림 참 조) 283

290 경기 강원 북부지역에서만 발행이 확인되고 있으며 차츰 남하 추세임(37) 개(155두, 41.7%)보다 소(164두, 44.2%)에서의 발생사례가 많고(7), 야생너구리(49두, 13.2%) 에서의 발생확인이 빈번함(7) 월별로는 1월, 11월, 12월, 2월, 4월의 순으로 발생이 많았으며, 계절별로는 겨울철(12-2월) 에 가장 호발함(38) 광견병은 주로 산이나 하천 근처(83.4%)에서 발생함 표 Monthly distribution of rabid animals. 월 년도 발 생 건 수 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 계 source : 국립수의과학검역원 질병방역부 정밀진단과 내부자료 계절별 발생현황 발생건수 두수 봄(3-5) 여름(6-8) 가을(9-11) 겨울(12-2) 계절별 건수 그림 Seasonal distribution of rabid animals occurred from 2001 to

291 표 Discovered location of rabid animals. 지역 위치 단위 : 건수(%) 산밑/산속 하천옆 마을/평야 미확인 합계 경기 도 1 26 ( 54.3) 72 ( 31.0) 26 (1 1.2) 8 (3.4) 232 ( 100.0) 강 원 도 53 ( 40.7) 51 ( 39.2) 10 ( 7.7) 1 6 ( 1 2.3) 1 30 ( 100.0) 합계 1 79 ( 49.4) 1 23 ( 34.0) 36 ( 9.9) 24 ( 6.6) 362 ( 100.0) source : 국립수의과학검역원 질병방역부 정밀진단과 내부자료 GIS를 이용한 광견병 발생 및 확산양상 Source: 국립수의과학검역원 역학조사과 내부자료 그림 Spatial distribution of rabid animals occurred from 1993 to ~ 04년 발생현황 93년 9월 강원도 철원군에서 최초(재)발생 94년 6개 시 군으로 광견병이 확산 95년 동두천시와 포천군에서도 발생: 광견병 발생 지역이 비무장지대 근처와 휴전선을 가 로지르는 하천(한탄강, 임진강, 북한강, 소양강 등)유역임. 96년 강원도 포천군에서 2건 발생 97년 강원도 철원군과 경기도 연천군에서 전체적으로 발생. 경기도 파주시에서는 처음 발 생 285

292 98년 경기도 연천군에서 파주시 방향과 양주군, 포천군으로 발생지역 확대 99 경기도 파주시의 남쪽 방향 및 강원도 철원군의 동남쪽인 화천군으로 전파. 태백산맥 을 넘어서 속초시에서 최초 발생 00년 경기도 포천군의 동남쪽인 경기도 가평군으로 전파 01년 기존의 발생지역인 연천군, 파주시, 철원군, 양주군에서 발생 02년 연천군, 파주시, 철원군, 양구군에서 발생이 증가. 각각 내륙 방향으로 전파 03년 춘천시에서 최초 발생 04년 춘천시의 남쪽 방향으로 전파. 홍천군에서 최초 발생 93년 강원도 철원군을 시작으로 04년까지 경기도와 강원도의 16개 시 군에서 362건의 광견병이 발 생 최초발생(93.9 (93.9월) 임진강 한탄강 북한강 85km 소양강 30km 20km 286

293 287

294 288

295 Source: 국립수의과학검역원 역학조사과 내부자료 그림 Spatial distribution of rabid animals according to year 2 공수병 발생현황 우리나라에서는 1962년부터 공수병의 발생자료가 공식적으로 집계되기 시작하였으나 최근의 발생사례를 제외하고는 환자들의 성이나 연령과 같은 기본적인 특성에 관한 정보가 없음 그림 19에서 보듯 공수병의 발생건수는 광견병 발생건수와 단순 비례하지는 않지만 역학적 특 성은 상당한 공통점을 보이고 있음 289

296 공수병 광견병 그림 Number of human and animal rabies since 광견병과 마찬가지로 1984년 1례가 보고된 이후 한동안 발생이 없었으나 1999년 재발생이 확 인됨 년 이후 매년 0-2건 정도가 산발적으로 발생되고 있으며 발생지역은 연천, 화천, 포천, 파 주와 같은 광견병 위험지역에 국한됨 1999년 이후 발생된 5환례의 주요 특성을 요약하면 표 4-22와 같음 - 환자 모두는 중년이후의 남자였으며, 이 중 3명은 야생너구리와의 직, 간접 접촉이 있었던 것 으로 확인되었음 - 따라서 우리나라는 현재 야생너구리가 주요 전염원으로 작용하고 야생동물형 발생양상의 단 계라 할 수 있음 - 노출(교상)후 예방조치 유무에 대한 확인기록이 있는 5명 중 3명은 예방조치를 전혀 받은 바 없었으며, 나머지 2명은 부적절하거나 무의미한 처치를 받았을 뿐임 290

297 표 Human rabies cases since 1999 in Korea 발생연월 환자특성 지역 접촉력/추정잠복기 교상후예방조치 1999 남/53 경기 파 주 개에 의한 교상 기록 없음 남/68 강원 화천 너구리에 의한 팔 교상/11주 받지 않음 받지 않음 너구리와 싸운 개에 의한 안면 교 남/ 46 경기 연천 다만, 발병후 치료목적으 상/5주 로 면역글로블린 투여 남/60 경기 포천 개에 의한 안면 교상/3주 부적절한 치료 받음 남/44 경기 포천 너구리에 의한 안면 교상/8주 받지 않음 남 / 72 1 경기 고양 개에 의한 팔 교상/ 11주 받 지 않음 1 probable case source : 질병관리본부 내부문서자료(역학조사보고서) ( 3) 외 국의 공 수 병 관 리 정 책 및 프 로그 램 공수병의 예방원칙은 전술한 바와 같이 동물병원소의 관리, 사전예방접종, 노출후 예방조치로 구 분됨. 이러한 원칙에 따라 세계 각국에서는 다양한 예방정책 및 프로그램을 시행하고 있으나 그 효율성은 국가 또는 지역마다의 역학적 특성에 따라 큰 차이가 있을 것임. 본 연구에서는 세계보 건기구와 미국의 정책, 지역단위에서 실시되고 있는 주요 프로그램을 검토하여 우리나라 공수병 예방사업의 발전을 위한 시사점을 도출해 보았음 가. 세계 보건 기 구의 공 수 병 관 리 전 략 (27, 28) 전세계적으로 매년 35,000~50,000여명이 공수병에 걸려 사망하는 것으로 추정되고 있는데, 이 의 90%가량은 아시아 개발도상국가에서 발생되고 있으며 연령에 따라서는 15세 이하 아동에 서 가장 호발하고 있음(전체 발생의 60%) 아시아 개발도상국가에서 매년 노출후 예방조치를 받고 있는 사람들의 97%는 개에 의한 교상 때문임 따 라서 세계보건 기구는 개 발 도 상 국가 에 서의 개 에 의한 아 동 공 수 병의 예 방에 최우 선 순 위 를 두고 있으며, 해당 각국에서 다음과 같은 4가지 프로그램을 강화토록 권고하고 있음 - 개에 의한 교상상처의 적절하고 신속한 치료 제공 - 안전하고 효과적인 세포배양백신(tissue culture vaccine)의 공급확대 - 경제성과 효 과가 입증 된 백 신접 종기술의 보급 - 개들에 대한 적정수준의 예방접종 실시 : 일제접종 캠페인 등을 통해 도달해야 할 목표 예방 접종율 수준은 80%이상으로 제시함 291

298 또한, 개발도상국가에서 활용할 수 있는 비용-효과적인 특수면역요법 기술을 개발, 보급하고 있음. - 기존의 근육접종에 비해 백신의 소요량이 50%이하에 불과한 피내접종기술의 보급권고 - 감염의 위험도에 따른 면역글로블린의 선별투여(표 10 참조) 나. 미 국의 공 수 병 관 리 지 침 ( 3, 27, 41) 지난 1960년대부터 야생동물형 공수병 발생양상을 보이고 있는 미국의 경우, 1990년 이후 국내 에서 발생된 공수병 환례의 75%가 박쥐에 의한 전파로 확인되고 있으며 이들의 92%에서 명 확한 교상상처가 없었음. 따라서 미국 질병예방통제센터와 예방접종자문위원회(ACIP)에서는 공수병의 역학적 특성 및 관련지식의 변천에 부합하는 새로운 예방지침을 개발함. 그 골자는 다음 과 같 음 - 고위험군들에게 권고되던 예방접종 후 정기 혈청검사의 정례화 폐지 세포배양백신의 경우 면역기능이 정상인 사람들의 경우 항체형성효과가 확실하고, 노출후 예방조치가 강조됨에 따라 더 이상 불필요한 것으로 판단 교상이외의 경로를 통한 감염 가능성이 높은 경우에 한해 실시함(표 9 참조) - 세포배양백신을 접종받았던 사람들은 시간경과 및 항체가 검사결과기록 유무에 관계없이 예 방접종과거력이 있는 사람(previously vaccinated person)'으로 간주하여 이에 해당하는 노출 후 예방조치(상처치료 + 백신접종) 만을 실시함 - 노출후 특수면역요법(postexposure immunoprpphylaxis)의 적응범위 확대 및 팩키지화 광견병 의심동물과의 단순접촉 상황(예를 들면 침실내의 박쥐 출현)도 노출후 특수면역요 법의 실시 적응증에 포함 사전 예방접종을 받지 않은 사람이 공수병바이러스에 대한 노출이 의심되어 예방조치를 할 경우 감염위험도에 따라 면역글로블린을 선택 투여하던 것을 백신과 함께 팩키지화하 여 둘 다 투여 노출후 특수면역요법의 적응범위 확대와 팩키지화는 비용-효과를 고려하지 않은 과잉치료 라는 지적이 제기되고도 있으나, 공수병은 일단 발병후에는 치료방법이 없는 치명적인 질 환임에 따라 발 병자체 의 예 방을 최우 선시 하는 정 책을 추 진 하고 있 는 것 임. 최근 의 분 석 에 따르면 이상과 같은 지침의 시행을 통해 공수병 환자발생 1명을 줄이는데 필요한 특수 면역요법 비용은 최대 1억불이 초과하는 것으로 추정되고도 있음 다. 외 국의 주 요 공 수 병 예 방 프 로그 램 292

299 1 미 국 알 라 스 카 주 의 공 수 병 예 방 프 로그 램 ( 42) 미국 알라스카주는 1914년, 1942년, 1943년에 각각 한례의 공수병 발생이 공식확인되었을 뿐이 나 야생동물과 가축 등에서의 광견병 발생이 지속적으로 이어지고 있어 공수병의 발생가능성 이 상존하고 있는 지역임 1 975년 이전까 지 는 매 년 약 인구 1 0만 명당 명이 광견병으로 의심 되 는 동물에 의한 교상 등으로 노출후 특수면역요법을 시행받고 있어 이에 따른 경제적 지출이 막대했음 이에 따라 주정부에서는 1975년부터 보건부서, 수의보건부서, 그리고 축산부서 등이 협력하여 포괄적인 공수병예방사업을 체계적으로 진행하기 시작하였으며 주요 내용은 다음과 같음 - 개 의 예 방접 종률 향 상 및 접 종기 록 의 전 산 관 리 야생동물이 주요 병원소라고 하더라도 개가 교상 등을 통해 매개하는 사례가 흔하며 관리 가 용이함 수의보건서비스에 대한 접근성이 낮은 농촌지역의 특성상 다음과 같은 프로그램을 통해 개의 예방접종률 향상을 도모함 주 보건당국의 예산을 활용한 개 예방백신의 보급 민간수의사들에게 예방접종을 받을 경우는 접종료만 개 주인이 부담하도록 함 가축병원에 대한 접근성이 낮은 지역의 경우 주 수의보건당국이 비전문 접종사(lay vaccinator)를 교육훈련하여 이들을 통해 무료접종하도록 함 민간수의사 또는 비전문 접종사들에 의한 접종기록은 주 수의보건당국으로 보고되어 전산 관리됨 - 공 수 병예 방센 터 로서의 주 보건 당 국의 역 할 강 화 노출후 특수면역요법이 필요한 환자들을 위한 백신 및 면역글로블린의 무료제공 검사, 상담업무의 24시간 제공 광견병 의심 동물에 대한 검사 공수병바이러스 노출의심 사례에 대한 특수면역요법 필요성 상담 이 경우 주 보건당국이 전산관리하고 있는 동물 예방접종기록 참조 이러한 체 계로 공 수 병 예 방사업 을 전 개한 19 75년 부터 198 0년 까지 주 보건당 국에 신 고된 동물 교상환자는 2569명이었으며 그 중 특수면역요법의 필요성이 인정된 182건의 사례에 대해 백신 과 면역글로블린이 무료투여됨. 이 기간 중 공수병 발생사례는 없었으며 본 사업을 통해 322만 불 정도의 예산이 절감된 것으로 평가됨 293

300 2 주 한미 군 의 공 수 병 예 방 프 로그 램 (43) 세계보건기구와 미국 질병관리통제센터의 권고지침에 따른 공수병 예방사업을 실시하고 있으 는 주한미군 보건부서에서는 교상 환 자 감 시 와 노 출후 특 수 면 역 요법의 적 절 한 시 행 을 위 한 전 문가 협 력 을 특 히 강 조 하고 있음 - 동물에 교상 당한 모든 사람은 군 보건기관에 보고토록 함 - 보고된 교상환자에 대해서는 우선 상처에 대한 치료를 시행함 - 교상을 입힌 동물은 광견병에 걸린 것으로 의심되는 경우는 즉시 특수면역요법을 실시하며 포획당시 정상상태라면 10일간의 보호관찰을 하게됨. 보호관찰 중 이상증상이 나타나면 즉시 뇌조직 검사를 시행함 - 교상 을 입 힌 동물에 대한 보호 관찰 이 불 가능 한 경우 는 담당 의사, 수 의장교, 예방의학 장 교로 구성된 평가팀의 자문회의를 통해 특수면역요법의 시행여부를 결정함 3 카 나 다 온 타 리 오주 공 수 병 예 방 프 로그 램 ( 44) 광활한 자연생태지역을 포함하고 있는 카나다 온타리오주에서는 야 생 동물 의 생 태 연구결과에 기 초 한 광견병 발 생 예 방을 주요전략으로 추진하고 있음 온타리오주 동부와 서남부 지역에서는 주로 붉은 여우와 스컹크에서의 광견병 발생이 문제가 되어옴에 따라 이들 야생동물이 선호하는 미끼예방약을 개발하여 공중살포하고 있음. 이러한 사업 의 성 과로 1 992년부터 이들지 역 에서의 광견병 발 생 은 거의 사 라 짐 토론토시와 같은 도시지역에서는 Trap-Vaccine-Release방법 즉, 지역내 출몰하고 있는 야생동 물을 포한한 후 예방접종을 하여 방사하여 광견병의 발생을 예방함. 1987년부터 1992년까지의 통계 에 의하면 도심 지 역내 서식하는 스컹 크 와 너 구리의 60-70%를 이와 같 은 방법으로 예 방접 종한 것으로 보고됨 미국과의 접경지역에서는 방역대를 설정하여 미끼예방약의 살포, Trap-Vaccine-Release방법 에 의한 예방접종을 대대적으로 실시하고 있음. 또한 이들 지역내에서는 도로 등에서 사체로 발견된 야생동물에 대해 광견병 감염상태를 모니터링하여 미국으로부터의 야생동물에 의한 광견병 유입을 감시하고 있음 4 남 아 프 리 카 공 화 국 농 촌 지 역 에 서의 공 수 병 치 료 센 터 운 영 (45) 294

301 주로 몽구스와 개에 의한 교상을 통해 꾸준히 공수병이 발생되고 있는 남아프리카공화국에서 는 농촌지역의 보건의료기관 220개소를 공수병 치료센터로 지정하여 운영 중임 교상환자를 진료하게 되는 일반의사들은 환자를 이들 치료센터로 의뢰하여 정부예산에 의해 구매되는 백신과 면역글로블린을 무료로 투여받게 함 일반의사와 치료센터간의 연락체계와 백신의 수급에 문제가 있기는 하지만 다수 의 전 문치 료 센 터 를 통 해 예 방적 치 료 의 서비 스 접 근 성 을 높 이려는 노 력 을 하고 있는 것은 평가받을 만함 5 독 일 광견병 방역 정 책 독일 바바리아 지방에서 여우 광견병을 경구적으로 예방하고자 사냥꾼을 동원, 담당구역을 정 하여 미 끼 예방약을 살포 한 후 섭 취여 부를 확인 점 검 캠페인 성격으로 야생동물 광견병 방역사업 추진 6 일 본 의 광견병 방역 정 책 1957년 이래 광견병 비발생국상태를 유지하고 있으나 1950년 제정한 광견병 예방법(1994, 법97 호)에 따라 개에 대한 예방접종을 시행하고 있음 예방접종 증명(주사필증, 표찰)이 안된 개는 예방원에 의해 강제억류처분 가능함 수출입 되는 개에 대한 검역필 제도를 농림수산성령에 따라 시행함 295

302 라. 외 국 공 수 병 예 방정 책 및 프 로그 램 의 시 사 점 관 련 부서간 의 협 력 을 통 한 포 괄 적 인 공 수 병 예 방사 업 의 전 개 : 알라스카주의 예 야 생 동물 의 생 태 에 대한 이해 를 바 탕 으 로 한 전 염 원 의 과학적 관 리 시도 : 온타리오주의 예 역 학적 특 성 의 변 천과 공 수 병 관 리 기 술의 발 전 에 따 른 국가 정 책의 신 속 하고 탄 력 적 인 개 선 : 미국 질병예방통제센터 등의 예 교상 환 자에 대한 철저 한 감 시 를 통 한 예 방조 치 의 효 율성 을 향 상 : 주한미군의 예 공 수 병 전 문치 료 센 터 의 운 영 을 통 한 예 방적 치 료 서비 스 접 근 성 향 상 : 남아프리카공화국의 예 ( 4) 우 리 나 라 의 공 수 병 관 리 사 업 현황 보건기관, 수의보건기관, 환경 및 문화재 관리기관에서 각각 사람, 가축, 야생동물의 보건문제를 담당하고 있는 우리나라의 경우 공수병 예방사업도 이러한 사업수행체계에 따라 분산되어 수행되 고 있음. 최근 인수공통전염병의 관리강화 차원에서 질병관리본부와 수의과학검역원간의 협력수준 을 강화하는 노력이 진행 중이기는 하지만 환경 및 문화재 관리부처에서 관장하고 있는 야생동물 에 대한 광견병 예방사업은 매우 미흡한 수준이라 할 수 있음 1 보건기관의 사업수행체계 행정단위별 역할 - 중앙 : 질병관리본부 공수병 예방 관리지침 개발 공수병 관리사업 지도, 감독 및 평가 공수병 예방 및 관리를 위한 관련 기관과의 협조체계 구축 보건소 행정요원과 검사요원 교육 및 훈련자료 개발, 보급 공수병 및 광견병 발생현황 분석 및 자료 환류 공수병환자 역학조사 296

303 공수병 확진 검사, 공수병 관련 연구 및 개발 - 광역시 도 공수병 발생감시 및 EDI 보고 공수병 관리 세부계획수립 및 소요예산확보 (백신, 면역글로불린 수급 등) 지역사회주민 교육 및 홍보계획 수립 보건소의 공수병 관리사업 운영 지도 감독 및 평가 공수병환자 역학조사 - 시 군 구 공수병 발생감시 및 EDI 보고 공수병관리 지역단위 사업계획 수립, 집행 및 소요예산확보 (백신, 인면역글로불린 수급 등) 공수병예방에 대한 주민홍보 및 교육실시 관할지역내 광견병 관리 부서와의 협력체계 구축 환자 관리, 중앙 시도와 공동 역학조사 교상환자 관리 - 한국희귀의약품센터 공수병백신, 인면역글로불린 수급 백신 : 상품명(VeroRab). 용량(0.5ml), 공급가격(63,000원) 면역글로블린 : 상품명(KamRab, RabmanBerna), 용량(300u/vial), 공급가격(240,000원) 표 Circulation amount of vaccine for human and rabies immunoglobulin in 2004 총 판매량 구매 기관 수 개인구매자수 백신 1204바이알 1 6개 보건의료 기관 89명 면역글로블린 329바이알 16개 보건의료기관 28명 source : 한국희귀의약품센터 내부자료 297

304 지역별 관리체계 - 위험지역 18) : 총 17개 시군지역(경기도 8개지역, 강원도 9개지역), 표 Endemic area of animal rabies in Korea 분류 지역 경 기 강 원 위 험 지 역 파주시, 고양시(일산구, 덕양구), 동두천시, 연천군, 포천군, 가평군, 양주군, 김포시 속초시, 철원군, 화천군, 양구군, 인제군, 양양군, 고성군, 춘천시, 홍천군 - 위험지역 주요 공수병 예방사업 내용 의심동물에 의한 교상환자 발생시 보건소나 의료기관을 방문하여 진단과 치료를 받도록 홍보 공수병예방을 위한 가축, 개 등에 대한 광견병예방수칙 집중홍보 공수병 위험지역임을 주민들에게 홍보 시 도 또는 시 군 구 자체 예산으로 적정량의 백신 및 면역글로불린 확보 - 비위험지역의 주요 공수병 예방사업 야생동물에 의한 교상 발생시 보건소나 의료기관을 방문하여 진단과 치료를 받도록 홍보 공수병 예방을 위한 가축, 개 등에 대한 광견병예방수칙 집중홍보 한국희귀의약품센터를 통한 백신 및 면역글로불린 수급(유상공급) 환자발생 감시 및 조치 - 신고 보고기준 및 절차 보건소 신고대상 범위 및 진단기준은 표 23과 같음 보건소는 접수 후 시 도에 즉각 유선 및 서면(FAX등)으로 보고하고 후에 EDI보고 EDI 보고 및 조치는 전염병 보고 및 정보관리지침 의 3군 발생례에 따라 수행 1 8 ) 9 3년 광견병 재발 생 이후 1례 이상 의 광견병이 발생된 지역 (2005년 2월말 현재) 298

305 표 Criteria for reporting of human rabies 신고범위 환자, 의사환자 신고를 위한 진단기준 환자 : 공수병에 합당한 임상적 특징을 나타내면서 다음 검사방법등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자 - 검체(뇌조직등)에서 바이러스 분리 - 검체(뇌조직,피부 각막도말 등)에서 바이러스 항원 검출 - 검체(뇌척수액)에서 항체 양성 - 검체(뇌조직등)에서 바이러스 유전자 검출 의사환자 : 임상적 특징 및 역학적 연관성을 감안하여 공수병이 의심되나 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인 되지 않은 자 - 방역조치 및 환자사례조사 환자관리 : 발병기간동안 환자의 감염성조직, 분비물과 접촉하지 않도록 함 (타액, 눈물, 뇌척수액, 신경조직 등) 접촉자관리 : 일상적인 접촉의 경우는 필요 없으나 위에 언급한 감염성 분비물과 접촉한 경우는 조사가 필요함 환자사례조사 : 역학조사서 양식을 이용하여 중앙 및 시 도 역학조사반과 공동 조사 검사의뢰 - 검체 종류 배양검사 : 타액, 뇌척수액, 조직 등 항체검사 : 혈청, 뇌척수액 - 검체 운송 배양검사용 검체 : 4 를 유지하여 운송, 바로 운송하지 못할 경우는 -70 에 보관 항체검사용 혈청 : 4 를 유지하여 운송 - 검사 의뢰 국립보건원 신경계바이러스과에 검사의뢰 검사 의뢰시에는 의뢰서와 함께 검체를 보냄 299

306 2 광견병의 신고 및 검사 절차 신고절차 민원인 의심축 신고(시군, 시험소) 가검물 접수(현지출장 또는 민원인이 직접 시험소에 접 수) 임상관찰(10일, 살아 있을 경우) 부검 및 시료 채취 실험실 검사 실험실 검사방법 - 간접형광항체검사 : 뇌조직의 동결절편이나 도말표본 형광항원 검출 검출율(98%)에 달하고 신속정확한 진단으로 많이 사용(현재 가장 보편 적으로 수의과학검역원에서 확증하는 수단으로 이용하고 있음) - 병리조직검사 : H&E염색을 실시한 후 대뇌의 암몬각, 소뇌부위의 신경세포에서 호산성 세포질내 봉입체(네그리 소체) 확인으로 진단 상기방법으로의 진단소요일 : 3일 소요 - 실험동물 접종시험 : 뇌유제액을 제조한 후 마우스접종실험 마우스 뇌내 접종(0.03ml)후 28일간 관찰 폐사된 동물은 간접형광항체검사와 병리조직검사만을 시행함 3 국내 광견병의 방역 현황 광견병 예방백신 사업 및 혈청검사 결과 - 경기도와 강원도의 개 및 소에 대한 광견병 항체검사 결과 1999년 이후 양성율이 꾸준히 상승 년 이후 국내 광견병 발생의 감소는 일제접종에 의한 면역형성이 어느 정도 기여했을 것 으로 판단됨 표 Target amount of parenteral rabies vaccination (단위 : 두) 년도별 총계 시 도별 사업량 경기 도 강원도 기타 시도 , 400, , , 000 3, 000~ 70, , 400, , , 000 3, 000~ 70, , 400, , , 000 3, 000~ 70, , 400, , , 000 4, 000~ 72, , 400, , , 000 4, 000~ 72,000 비 고 접종가축 - 발생상재지 : 개 및 소 - 비발생지역 : 농촌지역 사육개 및 인구조밀 지역 우 선실시 source : 농림부 국립수의과학검역원 내부자료 300

307 표 Rabies Antibody positive rate among cow and dogs (항체양성율, %) 구 분 ( 봄) 경기 도 강원도 개 소 개 소 source: 농림부 국립수의과학검역원 내부자료 광견병 미끼 예방약 살포 - 살포방법: 봄(3월 전후)과 가을(11월 전후)에 사람이 직접살포 표 Amount of applying rabies bait vaccine (단위 : 두) 구분 비고 총계 20,000 20, , , , 000 살포지역 경기 도 10,000 10, ,000 93, , 000 강 원 도 10,000 10, , , , 000 : 광견병 발생 농 후 시 군 source: 농림부 국립수의과학검역원 내부자료 301

308 그림 Field application spots of oral rabies vaccine and rabies endemic area 302

309 4. 제4세부연구개발과제의 연구결과 고찰 및 결론 지난 1993년과 1999년 재발생이 시작된 광견병와 공수병은 전형적인 야생동물형 발생양상을 보이고 있으며, 광견병에 걸린 동물에 의한 교상이 주 전파경로임 우 리나 라 에서의 공 수병과 광견병 발 생 의 역학적 특 성은 거 의 일 치하고 있 음 - 광견병의 발생이 없었던 1984년부터 1992년까지 공수병의 발생도 없었음 년 이후 재발생된 공수병 환례는 모두 광견병이 발생된 지역 즉, 공수병 위험지역내에서 만 발생되었음 - 휴전선 접경지대에 서식하는 너구리가 공수병과 광견병을 전파하는 매개체임이 증명됨 공수병 예방사업의 문제점을 보건학적 영역과 수의보건학적 영역으로 구분하여 요약하면 다음 과 같음 - 보건 학적 문제점 1999년 이후 발생된 공수병 환례 5명 중 4명이 교상후 예방조치를 받지 않았던 것에서 알 수 있듯이 위험지역내에서 마저 철저한 교상환자 감시가 이루어지지 않고 있으며, 공수병의 위험성과 예방 등에 대한 주민홍보가 미흡함 공수병의 예방을 위한 응용연구가 활성화되지 못하고 있음. 전세계적으로 분포하고 있는 공 수병 바이러스는 지역마다 유행주의 유전학적 차이가 있으며, 외국의 경우 효율적 진단과 효과적인 백신개발을 위한 실험실 감시 및 응용연구를 활성화하고 있음. 그러나 우리나라에 서는 아직 공수병 환자를 대상으로 국내 유행주를 분리확인한 바 없으며, 전적으로 수입하 고 있는 공수병 백신에 대한 효과평가도 시도되지 못하고 있음 예방접종이 일부 보건요원들만을 대상으로 실시되고 있을 뿐 고위험군에 대한 관리가 사실 상 이루어지지 않고 있음은 물론 고위험군의 규모와 같은 기초현황도 파악되지 못하고 있음 보건의료인들의 공수병에 대한 지식수준 및 관련지침의 이해도가 낮아 과학적이고 책임있는 예방치료서비스 제공이 어려울 것으로 사료됨 실제 최근에 발생된 공수병 사례 중 면역글로블린의 부적절한 투여사례가 있었음 백신과 면역글로블린의 수급책임이 전적으로 위험지역 기초자치단체와 개인에게 전가되고 있어 교상환자 등에 대한 적절한 예방조치가 실시되지 못하는 경향이 있음 최근에 규명된 공수병의 자연사 및 역학적 특성이 공수병 관리지침 에 반영되지 못하고 있 303

310 으며 예방접종 및 노출후 예방조치에 대한 실시기준도 명확하게 제시되고 있지 못함 - 수 의보건 학적 문제점 공수병과 광견병의 매개동물이 휴전선 일대에 서식하는 너구리임이 밝혀져 있을 뿐 이들 동 물 등의 생태학적 특성 등에 대한 연구가 미진하여 과학적인 방역사업 추진의 과학적 근거 가 미약함. 또한 휴전선 접경지역의 특성상 수의보건학적 방역활동의 공간적 제약이 큼 위험지역내에서의 개에 대한 예방접종율 자체는 세계보건기구가 권고하고 있는 수준에 육박 하고 있으나 접종기록이 유지/관리가 안 되고 있으며 야생동물과의 접촉기회가 많은 방목사 육견에 대한 예방접종이 체계적으로 시행되고 있지 못하여 실효성에 의문이 제기되고 있음 예방접종 스트레스로 인한 유산, 사산 등을 우려하여 가축의 예방접종을 축주들이 회피하고 있으며 그 결과 소 등의 접종율은 개에 비해 크게 낮음 예방접종 등 최소한의 보호조치를 강구하지도 않고 실시되고 있는 위험지역내에서의 일제접 종사업과 관련하여 민간수의사들의 불만이 크며 실제 감염사고의 가능성이 큼 교상 견에 대한 보호관 찰 기간 의 준 수를 거 의 강제하고 있 는 현행 규 정 으로 인해 수의보건요 원의 효율적 활용 및 교상환자의 신속한 치료가 어려움 위에서 제시한 공수병 예방사업의 문제점을 해결하기 위해서는 다음과 같은 정책수단의 도입 필요성에 대한 관련전문가들의 심도 있는 논의가 시급함 - 공수병의 근절을 위한 진단기술 및 백신을 개발하기 위해서는 국내 발생되는 공수병 환자를 대상으로 바이러스를 분리한 후 이의 분자역학적 특성을 규명해야 함. 이를 위해서는 관련 응 용연구 및 실험실적 감시가 활성화 되어야 할 것임. 또한 국내 유행주를 이용한 백신개발의 타당성 및 경제성도 평가되어야 함 - 공수병 관리지침을 개정하여 최근 규명된 공수병 자연사 관련 내용을 수록하고 사전예방접종 및 노출후 예방조치에 대한 명확한 가이드라인을 제시해야 할 것임. - 공수병 예방접종이 필요한 고위험군에 대한 현황을 정확히 파악하여야 하며, 국가 책임하에 이들에 대한 예방접종의 실시를 의무화하여야 함. 한편 전염병 예방법의 개정을 통해 공수병 예방접종 부작용 피해사례에 대한 보상근거도 마련되어야 할 것임 실제 국내 시판되고 있는 한 제조회사의 공수병 백신이 제조과정상의 결함으로 인해 리 304

311 콜된 사례가 최근 있었음 - 백신 등의 수급체계를 개선하여야 하며 이와 관련한 국가의 책임이 확대되어야 함. 공수병은 발생 건수 자체가 많지 않고 일부지역에 국한되어 발생되고 있기는 하지만 확실한 예방수단 이 있다는 점에서 국가의 정책적 의지와 책임이 강화되어야 할 당위성이 충분함. 재정상태가 취약한 위험지역 기초자치단체와 교상환자 개인에게 백신 등의 수급책임이 전가되고 있음에 따라 적절한 예방치료의 실시가 보장이 안되고 있음. 비위험지역 주민의 경우 교상환자 개인 이 직접 백신 등을 구매/보관하도록 하고 있는 현재의 제도는 우리나라의 보건의료수준에 걸 맞 지 않 는 시대역 행적 인 제도임 - 위험지역내에서의 교상환자 감시를 위한 법적 근거의 확립이 필요함. 공수병은 일단 발병후에는 100% 사망한다는 점에서 사전 예방을 목적으로 하는 교상환자 중심의 감시체계 운영이 필요함 5. 제4세부연구개발과제의 연구성과 공수병은 치명률 100%의 전염병이며 확실한 예방수단이 있다는 점에서 보건학적 중요성이 매우 큼. 그러나 휴전선 접경지역을 중심으로 산발적인 발생양상을 보이고 있어 국가적 차원에서는 그 중요성을 간과하는 경향이 있음. 본 연구는 공수병의 자연사와 역학적 특성 등에 대한 국내외 문 헌고찰, 공수병 위험지역내에서의 관리실태 및 문제점 파악을 위한 방문조사를 통해 다음과 같은 목표를 달성하였음 최근 규명된 공수병의 자연사 특성을 제시함 공수병과 광견병의 역학적 특성 변천 및 최근 발생양상을 제시함 우리나라 공수병 관리지침의 수정보완 필요사항을 지적함 일선 보건의료기관에서의 공수병 관리사업의 문제점 및 개선방안을 제시함 기타 공수병의 관리강화를 위한 정책을 제언함 305

312 6. 참고문헌 1) WHO. World survey of rabies for the year ) APHA, Control of communicable disease manual; An official report of the American public health association ) Daniel GH, Julia AR. Overview, Prevention, and Treatment of rabies. Mayo Clin Proc. 2004; 79 : ) 황 의경. 광견병 발생 실 태 및 대책. 한국수 의공중 보건학회 지 ;1 9( 2) : ) 소병제, 진영화 외 12인. 국내 야생동물의 광견병 감염실태 조사. 한국수의공중보건학회지. 2002; 26( 2) : ) 강원도청 보건위생과(내부자료). 공수병 발생현황 및 관리대책 ) Krebs JW, Noll HR, Rupprecht CE, Childs JE. Rabies surveillance in the United States d u rin g J A m V et A s s o c. 2003;222:460. 8) CDC. Investigation of rabies infection in organ donor and transplant recepients. MMWR 2004; 53( 27) : ) Institut Pasteur. Rabies. 10) M J Warrell, D A Warrell. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet 2004; 363: ) 현방훈, 이경기, 김인중, 이경우, 박현정, 소 병재, 이오수, 이주 호, 안수 환, 이중 복, Molecular Epidemiology of Rabies Virus Isolates from South Korea, 국립 수의과학검 역 원, 건 국대학교, ) WHO Expert Committee on Rabies. Eighth Report. Technical Report Series ) Human Rabies Prevention-United States, 1999: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR. 1999;48(RR-1): ) Dutta DJ. Treatment after rodent exposure necessary to avoid death from rabies(letters). Public Health. 2001;115(3):243 15) Baer GE, Bellini WJ and Fishbein DB. Rhabdoviruses in Virology. 2nd ed. Raven press, New york, USA. 190; ) Alan C Jackson. Rabies virus infection: An update. Journal of Neuro-Virology 2003; 9: ) Marion L. East, Heribert Hofer, James H. Cox, Ulrich Wulle, Harald Wiik, Christian Pitra. Regular exposure to rabies virus and lack of symptomatic disease in Serengeti spotted hyenas. Proc Natl Acad Sci 2001;98(26): ) Warrell MJ. Human deaths from cryptic bat rabies in the USA. Lancet. 1995;346: ) 소 병재, 진 영화, 이상직, 이은동, 이경기, 황 의경, 이상경, 김재훈, 박최규, 윤 순식, 김기석, 문운 경, 신 명균, 이성식. 국내 야생 동물의 광견병 감염 실 태 조 사. 한국수 의공중 보건학회 지 2002;26( 2) : ) 미 끼 예방약( Ba it v a cc ine )을 이용한 국내 광견병 방제계획, 농 림기술개 발연구과제 최종보고서, 306

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314 술대회 연제집 ; ) CDC. Rabies : cost of rabies prevention. Available at c.gov/ncidod/dvrd/rabies/introduction/intro.htm. 42) John Middaugh, Don Ritter. A Comprehensive Rabies Control Program in Alaska. Am J Public Health 1982;72(4): ) 홍 종해, 이용욱. 주 한 미 공군 의 광견병 예 방을 위 한 사 후 예방접 종의 선택 적 투여. 한국수의공 중보건학회지 1992;16: ) 조한철. 야생동물 광견병 예방을 위한 백신 개발 및 적용. 한국수의공중보건학회지. 1995;19(2): ) D. N. Durrheim, R. Speare, M. Petzer. Rabies post-exposure management in South Africa: a telephonic survey used as a rapid tool for operational research. Tropical Medicine and International Health 2002;7(5):

315 < 제 5 세부 연구과제> 일 본 뇌 염 현황 및 관 리 정 책개 발 309

316 제5세부연구개발과제 연구결과 1. 제5세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1 제5세부연구개발과제의 목표 ( 1 ) 일 본 뇌 염 발 생 의 역 학적 특 성 을 파 악 함. ( 2) 일 본 뇌 염 의 관 리 현황 을 파 악 함. ( 3) 국립 수 의과학검 역 원 전 문가 의 동물 분 야 자문을 구함. ( 4) 우 리 나 라 에 맞 는 일 본 뇌 염 관 리 정 책제언 을 함 제5세부연구개발과제의 목표달성도 ( 1 ) 일 본 뇌 염 이 발 생 하는 여 러 나 라 의 역 학적 특 성 을 파 악 하였 음 ( 2) 일 본 뇌 염 이 발 생 하는 여 러 나 라 의 관 리 현황 을 파 악 하였 음 ( 3) 국립 수 의과학검 역 원 전 문가 의 한 사 람 인 양 동군 박사 의 자문을 구하였 고 동물 특 히 증 폭 숙 주 인 집 돼 지 의 일 본 뇌 염 바 이러 스 감 염 실 태, 예 방접 종, 감 염 된 바 이러 스 의 G e n o t y p e, 그 리 고 관 리 방향 을 자문 받 았 고 별 도 의 원 고로 받 아 서 첨 부하였 음. ( 4) 연구자가 보기 에 우 리 나 라 에 맞 는 일 본 뇌 염 관 리 정 책방향 을 제언 하였 음. 310

317 2. 제5세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 2.1 연구 대상 본 제5세부과제의 연구대상은 선행 연구 자료, 저널, 전문서적, 통 계자 료 그리 고 인터넷 의 해 당 전문자료 등임. 2.2 연구방법 문헌고찰 과 전문가 자문, 그 리고 전 문가들 이 참 석하는 회 의 등 임. 3. 제5세부연구개발과제의 최종 연구개발결과 3.1 일본뇌염(Japanese Encephalitis)의 역학 ( 1 ) 질 병규 모 와 임상 증 상 일본뇌염은 아시아에서 흔한 모기매개(Mosquito-borne) 바이러스성 뇌염임. 일본뇌염은 아시아에 서 바이러스성 뇌염과 신경학적 감염의 가장 중요한 원인임. 대부분의 감염은 두드러진 증상이 없는 임상전(subclinical) 감염이지만, 심한 경우 발열, 두통과 함께 감각변화, 경련, 혼수 등 여러 신경학적 증상이 나타날 수 있음(표 1). 매우 과소보고(Under-reported)되고 있다고 추정되며, 그럼에도 연간 50,000 증례가 아시아에서 보고되고, 15,000명 정도가 사망함. 일단 여러 신경학적 증상이 발생한 환 자들의 치명률은 5-35% 에 이른다고 알려져 있음. 75%의 일본뇌염관련 장애율(767,000 DAL Ys)을 보임(WH O 2002). 감염과 질병의 양상과 예후는 직업, 노출상태, 성별, 과거 백신 여부, 면역능력 등에 따라 다르다. 사 망률은 비교적 연령이 높은 아이들에게 높으나, 심각한 신경학적 후유증들은 매우 어린 어린이들에게 더 많음. 이는 아마도 어린 어린이들이 매우 심한 감염에서 생존하였기 때문일 것으로 추정됨

318 표 5-1. 여러 연구에서 보고하고 있는 임상적 증상의 분포 환자수 감각변화 경련 뇌막 발열 두통 사망률 (%) (%) 증후(%) (%) (%) (%) Lincoln and Silverstone (1952) 201 Majority W eb b a n d Pe rr ier a ( 1956) S e n g u p t a et a l ( 1 976) Mohan Rao et al (1983) Gourie Devi (1984) Poneprasert et al (1989) Kumar et al (1990) Desai et al (1994) 자료원 : Tiroumourougane SV, Raghava P, Srinivasan S. Japanese viral encephalitis. Postgrad Med J Apr;78(918): Review. ( 2) 원 인균 ( E T I O L O G I C A G E N T ) 원인균은 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus)임. 일본뇌염 바이러스는 플라비바이러 스과(family Flaviviridae), 플라비바이러스 속(genus Flavivirus), 일본뇌염바이러스혈청군 (Japanese encephalitis antigenic complex)에 속하는 단일가닥RNA바이러스(single stranded RNA virus)임. 일본뇌염바이러스 혈청군은 척추동물(vertebrates)에 감염을 일으키며, 비리온 (Virion)은 구형으로 지름 40-60n m 지방껍질(lipid envelope)로 둘러싸여있음. 뉴클레오캡시드는 등 척성(isometric)의 25-30nm직경을 가진 대칭성다면체(Symmetry polyhedral)이며, 선형 양성단일 가닥RNA(linear positive-sense single stranded RNA: +SS RNA)을 가지고 있음. 전체 유전체는 대략 11,000개의 염기로 이루어져 있음(그림 5-1, 5-2)

319 그림 5-1 플라비바이러스 과 바이러스의 형태 자료원 : h t t p :/ / w w w.n c b i.n l m.n i h.g ov/ictvdb/images/virosp here_poster_02.jpg에서 발 췌 그림 5-2. 일본뇌염바이 러스 혈청군 중 하나인 나일서부바이러스의 구 조 자료원: /imagelibrary/thumbnail s/west-nile-w-150.jpg 일본뇌염바이러스 혈청군에 속하는 바이러스종으로는 알푸이바이러스(Alfuy virus), 일본뇌염바이 러스(Japanese encephalitis virus),코코베라바이러스(kokobera virus),코우탄고 바이러스 (Koutango virus), 쿤진바이러스(Kunjin virus), 머레이계곡뇌염바이러스(Murray Valley encephalitis virus), 성루이스뇌염바이러스(St. Louis encephalitis virus), 스트라트포드바이러스 (Stratford virus), 우수투바이러스(Usutu virus), 나일서부바이러스(West Nile virus)가 있음. ( 3) 매 개 체 ( V e c t o r ) 와 전 파 방법 일본뇌염은 일본뇌염바이러스에 감염된 모기가 사람을 물때 전파됨. 사람에서 사람으로 직접 전파 되지는 않음. 주로 관계되는 모기는 집모기(Culex) 종류인데, 가장 중요한 종류는 지리적 위치에 따라 다르다. 우리나라와 중국 및 주요 풍토병 지역인 아시아에서는 작은 빨간집모기(Culex tritaeniorhyncus)가 가장 중요한 매개체임. 이 종은 야외에서 황혼 무렵부터 새벽까지 피를 빤다. 집 모기의 숙주는 가축이나 새, 인간 등으로 다양하지만, 중요한 숙주는 동물과 야생조류이며, 사람은 우 연숙주임. 집모기의 애벌레는 물이 차 있는 논이나 습지, 물웅덩이 등에서 서식함. 온대지방에서는 6월 에서 9월까지 가장 많이 분포하며, 겨울에는 비활동성이 됨

320 그림 5-3. 알을 낳고 있는 집모기(Culex) 자료원: : ( 4) 병원 소 ( R e s e r v o i r ) 일본뇌염바이러스의 병원소는 집돼지(domestic pigs)와 야생조류(wild birds)들임. 전파주기에서 돼지와 야생조류들이 숙주로서 작용함. 새들은 주로 자연숙주(Natural hosts)이며, 돼지가 증폭숙주 (amplifying host)로 주로 작용함. 사람은 우연숙주이며, 감염된 사람이 병원소로 작용할 가능성은 매 우 낮은 것으로 생각됨. ( 5) 잠 복 기 와 유 행 양상 대부분 불현성감염이 많으며, 300 감염중 1명 정도가 증상을 보이는 것으로 추정됨. 잠복기는 5-15 일정도로 추정됨. 일본뇌염유행은 제한된 지역에 나타나며, 넓은 지역에서 유행하지는 않음. 유행기간 모기개체의 수와 주요 숙주인 동물들의 분포에 따라 차이가 있으나, 감염을 일으키는 증폭숙주 (amplifying hosts)인 집돼지들이 죽고 나면 2-3개월 이상 지속되지 않음. ( 6) 발 생 지 역 과 발 생 률 인도와 네팔에의 대규모유행과 최근 호주에서의 발생이 일본뇌염의 지리학적 확장을 잘 보여주고 있음. 캄보디아, 중국, 인도네시아, 인디아, 일본, 말레이시아, 미얀마, 네팔, 파키스탄, 필리핀, 대한민 국, 스리랑카, 타이, 베트남, 러시아 남동부 등 아시아 지역에서 주로 발생함. 물이 차 있는 논이 모기 의 주요한 서식지 역할을 하므로, 물이 있는 논에 재배하는 논벼재배를 하는아시아지역에 많이 발생 함. 1995년 이후 호주의 토레스 해협(Torres strait)에 있는 섬들에서 환자가 보고 되었으며, 1998년

321 에는 호주 본토의 케이프요크만 지역에서도 환자가 보고 되었음. 백신에 의해 효과적으로 통제가 가능 하여, 백신이 접종되고 있는 나라에서는 환자발생이 급격히 감소하였음. 한국, 일본, 중국, 대만, 타이 등이 백신접종으로 일본뇌염이 통제되고 있음. 국가적인 백신접종이 이루어지고 있지 않은 베트남, 캄 보디아, 미얀마, 인도, 네팔, 말레이시아 등에서는 주기적으로 유행이 나타나고 있음. 매우 풍토성이 강한 지역에서 연간 10만명당 명의 환자가 발생하고 있으며, 300감염중 1명 정도가 증상을 보이는 것으로 추정됨. 일본뇌염이 풍토성인 지역에서 발생은 주로 15세이하에서 발생 함. 국가적인 백신접종이 오랫동안 이루어진 나라에서는 15세이하보다 성인의 발생률이 높은 경우도 많음. 그림 5-5. 일본뇌염 발생지역 자료원: Tiroumourougane SV, Raghava P, Srinivasan S. Japanese viral encephalitis. P o s t g ra d M ed J A p r ;78( 91 8) : R e vi e w. 아시아국가의 연도별 발생건수를 보면 중국에서는 1971년 약 18만 여건이 보고된 후 점차 감소하고 있으며, 90년대 이후는 1990년에 38000여건 보고이후 점차 감소하여 2000년 즈음에는 연간 10,000건 정도의 환자가 보고 되고 있음. 베트남에서는 매년 명 정도의 환자가 보고 되고 있으며, 인 도에서도 명 정도의 환자가 보고 되고 있음. 네팔에서는 1990년 이전에는 대체로 1000명 미만의 환자가 보고 되었으나, 1990년대 중반이후 1 000명 이상의 환자가 보고 되고 있으며, 1997년과 1999년에는 약 3천명의 환자가 보고 되었음. 타이에서는 1990년 이전에는 명의 환자가 보고 되었고, 1990년 이후 연간 200명 미만의 환자가 보고 되고 있음(그림 5)

322 네팔 인도 베트남 중국 타이 2500 발생환자수 연도 그림 5-6. 연도별 국가별 일본뇌염 발생건수(중국은 10을 곱할것) 자료원: 인도: Kabilan L, Rajendran R, Arunachalam N, Ramesh S, Srinivasan S, Samuel PP, Dash AP. Japanese encephalitis in India: an overview. Indian J Pediatr Jul ; 71( 7): R eview. 네팔: Japanese Encephalitis in Nepal. Ministry of Health, Nepal 베트남 : Dr. Nguyen Thu Yen at GAVI SEA and WP REGIOANL WORKING GROUP JE MEETING 타이 : Dr. Supamit Chunsuttiwat at GAVI SEA and WP REGIOANL WORKING GROUP JE MEETING 의 발생률자료와 연도별 타이인구로 계산 중국 : Dr. Su HaiJun, Dr.Liang Guodong at GAVI SEA and WP REGIOANL WORKING GROUP JE MEETING 년 자료는 그림에서 추정 일본뇌염 바이러스의 전파주기를 유지하는 생태환경은 주로 농업지역에 형성됨. 하지만 많은 아시 아 국가에서 바이러스 전파는 도시의 중심부에서도 나타나고 있음. 전파는 온대지역에서는 계절적으 로 나타나서 여름과 가을에 걸쳐서 주로 나타난다. 열대, 아열대 지역이나 우기가 있는 지역에서는 계 절적 전파가 뚜렷하지 않으며, 온도와 농업관개(irrigation) 행태에 따라 다르게 나타난다. 국가와 지 역에 따라 일본뇌염의 발생위험은 표 5-2와 같음

323 표 5-2. 국가별 지역별, 계절별 일본뇌염 발생위험 국가 감염된 지역 전파계절 비고 호주 토레스 해협(Torres Strait)의 섬들 방글라데시 자료부족. 널리퍼져 있을 가능성 높음 연간내내 전파위험이 있을 가능성이 높음 인도북부와 마찬가지 로 7월에서 12월로 추정 부탄 자료없음 자료없음 브루네이 말레이시아와 같이 연간내내 전파가능할 산 발 적 - 풍 토 병 것으로 추정됨 (sporadic-endemic) 미얀마 캄보디아 전지역이 5월~10월로 추정 산발적- 초풍토적 (endemic-hyperende mic)으로 추정 전지역이 5월~10월로 추정 산발적- 초풍토적 (endemic-hyperende mic)으로 추정 남인도: 5월~10월(고 아), 10월~1월(타밀나 두), 8월~12월(카르나 쉬미르, 라크샤디윕, 타카). 메가라야, 나가르, 하 이차정점: 4월~6월(만 벨리, 오리싸, 푼잡, 드야 지역), 라야스탄, 시킴주를 안드라 프라레시: 9 제외한 전지역에서 월~12월, 환자보고 북인도: 7월~12월 인도 아루나차이, 다드라, 다만, 디우, 구야라 트, 히마찰, 잠무, 카 1995년 토레스해협에서 제한적인 유행발생. 1998년 토레스해협과 호 주 본토의 케이프요크 반도에 산 발적인 환자 발생 다카주(Dacca Division) 탕갈리지 역에서 유행보고, 라이샤히주 (Rajshahi Division)에서 산발적 환 자 보고 샨주(Shan State)의 치앙마이 계곡 에서 반복적인 유행이 보고됨 타이국경 근처의 피난민캠프에서 환자보고 서벤갈, 비하르, 카르나타카, 타밀 나두, 안드라, 프라데시, 아쌈, 우 타르 프라데시, 마니푸르, 고아에 서 유행보고. 도회지에서도 환자가 보고됨(예: 누크노우) 인도네시아 칼리만탄, 발리, 누 연간내내 발생할 가 발리, 자바, 롬녹 등에서 환자보고 사, 텡가라, 술라웨 능성 높음. 섬에 따라 시, 몰루카스, 이리안 최고 위험 시기는 우 자야(파푸아), 롬복 기와 벼농사시기,돼지 가 있는지에 따라 조 금씩 다름, 11월-3월, 어떤해는 6-7월 일본 홋카이도를 제외하고 6월-9월 전지역에서 산발적이 오키나와: 4월-12월 고 드물게 환자 발생 토쿄나 다른 대도시 여행자에게 백신이 일반적으로 추천되지 않음. 홋카이도에서 동물전파는 보고됨 한국 북한 : 자료없음 남한: 산발적-풍토병. 가끔씩 유행 7월-10월 라오스 전지역이 산발적-초 5월-10월로 추정 풍토병으로 추정 말레이시아 반도의 전지역과 사 연간내내 전파 라왁, 사바 지역에서 산발적 풍토병 네팔 남쪽 저지대(테라이) 7월-12월 에서 초풍토병 마지막 유행은 1982, 1983년에 발 생. 산발적인 환자가 1994, 1998년 에 보고 페낭, 페락, 살라고르 요호레, 사라 왁에서 대부분 환자 보고 고지대만 방문할 여행자는 백신이 추천되지 않음

324 표 5-2. 국가별 지역별, 계절별 일본뇌염 발생위험(계속) 파키스탄 파푸아 니 중국 국가 감염된 지역 전파계절 비고 중 앙 삼 각 (central 6월-1월로 추정 deltas)지역에 전파될 것으로 추정 카라치 근처에서 환자보고. 나일서 부바이러스의 풍토병지역과 겹침. 인더스계곡(Lower Indus Valley)지 역도 풍토병 지역으로 생각됨 제한된 산발적인 환자발생 뉴기 노르만비 섬들과 서 연간내내 전파가능성 부지역 이 높음 티벳, 신지앙, 큉하이 북중국: 5월-9월 도시지역 여행자에게 백신이 추천 를 제외한 전지역. 남중국: 4월-10월(구앙 되지 않음. 남중국은 초풍토병. 시, 윈난, 구앙동, 후 대만: 타이페이와 카오-시웅-핑퉁 온대지역에서는 풍토 지안 남부, 시추안, 강 유역근처에서 환자보고 병-간헐적 풍토병 구이저우, 후난, 지앙 홍콩 : 드물게 환자 시성) 발생 홍콩: 4월-10월 대만 : 전지역에 풍 대만 : 4월-10월.(6월 토적, 간할적 환자발 이 최고)* 생 필리핀 전지역에 풍토병일 것으로 추정 러시아 극동 연해주의 카바 러스크 남부 불확실함. 농업환경생태로 추정 하면 루존 서부, 민도로, 네그로스, 팔라완: 4 월-11월 기타지역 : 연간내내, 4월-1월에 높은 위험 7월-9월 누에바 에키야, 루존, 마닐라에서 유행보고 First human cases in 30 years recently reported 싱가포르 드물게 발생 연간내내 전파, 4월에 백신 추천되지 않음 최고 스리랑카 산간지역을 제외하고 10월-1월, 동물유행의 최근 유행은 중앙(아누라드하푸라) 풍토병 2차 정점은 5월-6월 와 북서부지역에서 발생 북부와 중앙지역에서 는 간헐적인 풀토병 타이 북부는 초풍토병. 5월-10월 치앙마이계곡에서 매년 유행보고. 남부는 산발적-풍토 방콕 교외에서 산발적인 환자발생 병 베트남 전지역에서 풍토병-초풍토병 5월-10월 하노이 근교에서 최고발생률 태평양 지역 서부 괌과 사이판에서 1947년 이후 두 번의 유행이 보고 불확실함. 아마도 9월 -1월 동물 주기(Enzootic cycle)가 유지 되지 않을 것으로 추정. 유행은 바 이러스가 외부로부터 수입된 것으 로 생각됨 자료원 :

325 ( 7) 우 리 나 라 에 서의 일 본 뇌 염 의 발 생 1933년 이전의 일본뇌염 발생에 대한 정보는 알려진 것이 없지만, 여름에 발생하는 뇌염 유행은 그 이전부터 알려져 있음 년 Sabin등이 한국에 머물렀던 미군병사에서 일본뇌염바이러스를 동정하 였고, 같은 해 Deule 등이 한국의 네 지역에 대해 광범위한 혈청학적 조사를 통해, 일본뇌염 바이러스 가 광범위하게 퍼져 있음을 보여줌(S o hn Y M. 2000). 1949년 임상적으로 일본뇌염이 의심되는 질병이 5548명에서 발생하여 2429 명 사망. Hullinghorst 등이 600개 이상의 병원기록을 검토하여 이 유행이 일본뇌염이라고 추정하였음 년 68 97명의 환 자가 보고 되었음 년 19명의 환자가 발생한 것을 제외하면 1968년까지 수천 명의 환자가 매년 보고 되었음 년에 100명 이하로 환자발생이 줄어들었고, 1973년까지 매년 1000명이하의 환자가 보고 되었음. 1982년 1197명의 환자가 발생하고 40명이 사망한 것이 보고 된 이후 일본뇌염의 발생은 급격하게 줄어들기 시작하였음. 환자발생이 감소한 이유로는 벼농사에 광범위하게 살충제를 사용함으 로써 작은 빨간집모기의 급격하게 감소한 것이 하나의 이유이며, 1970년대 중반에 도입되어 1985년부 터 급격하게 늘었던 일본뇌염백신 접종이 중요한 이유 중 하나라고 생각됨(Soh n YM. 2000). 2000년 이후 우리나라의 일본뇌염환자 보고건수는 2000년 0명, 2001년 1명, 2002년 6명, 2003년 1 명을 나타내고 있음. 2001년-2003년까지 보고 된 8건 중 1건이 15세 미만에서 발생하고 나머지 7건이 모두 20세 이후에서 발생하여, 우리나라의 일본뇌염 발생보고는 일본과 마찬가지로 주로 성인에서 이 루어지고 있음을 알 수 있음. 지역별로 발생률이 더 높은 곳은 없으며, 1994년-2003년에 발생한 15건 중 1명이 사망하여 6.7%의 치명률을 보이고 있음 (

326 그림 5-7. 우리나라에서 일본뇌염환자수와 접종된 일본뇌염백신의 양 자료원 : Sohn YM. Japanese Encephalitis Immunization in South Korea: Past, Present, and Future. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:17-24 연도와 지역에 따라 10만명당 보고 된 발생률이 92명에 달한 적도 있었지만, 1990년 이후 보고 된 일본뇌염환자로 계산한 경우 도 단위로 보았을 때 모두 10만명당 0.1 명미만의 발생률을 보이고 있음. 한편 일본뇌염은 임상적으로 증상을 나타내지 않는 불현성감염이 많고, 최근 발생률이 떨어지면서, 우 리나라의 환자발생률도 많이 과소 추정되고 있다는 지적들도 있음. 현재 일본뇌염 환자의 발생률이 떨 어지면서 내과나 신경과 의사들이 수련과정에서 일본뇌염을 경험하는 경우가 드물다는 것임. 또 최근 의학의 진단경향이 형태학에 많이 의존하게 되면서 뇌염의진단도 뇌 MRI에 근거하게 되는 경우가 많은데, 일본 뇌염의 MRI 소견은 basal ganglia를 중심으로 이상이 생기기는 하지만, 아직은 널리 알 려지지 않아 방사선과에서 MRI 소견만으로 일본뇌염을 제시하지 못함. 따라서 신경학적 증상이 나타 난 일본뇌염 환자도 잘 진단되지 못하고 있음(정문현, 1999)

327 그림 5-8. 우리나라에서 지역별 일본뇌염발생률(10만명당) 자료원 : Sohn YM. Japanese Encephalitis Immunization in South Korea: Past, Present, and Future. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:

328 ( 8 ) 동물 의 일 본 뇌 염 바 이러 스 감 염 실 태 ( 국립 수 의과학검 역 원 양동군 ) 가. 동물 의 일 본 뇌 염 바 이러 스 감 염 실 태 일본뇌염은 과거부터 지속적으로 발생하여 왔던 동남아시아를 벗어나 최근 호주나 아프리카에서도 보고되고 있어 다시 부상하는 중요한 모기매개 바이러스성 인수전염병으로 인식되고 있음. 대부분의 成人 은 일본뇌염바이러스에 불현성 감염되지만 어린이가 감염되면 치명적인 뇌염을 일으킬 수 있음. 돼지, 말, 소, 양, 염소를 포함한 가축과 비둘기, 야생조류가 이 병에 감수성이 있음. 특히 돼지는 일본뇌염 바이러스를 증폭하는 가장 중요한 동물로 여겨지고 있음. 성돈과 비육돈의 경우 감염되어도 특별한 임상증상을 나타내지 않지만 임신돈은 조산, 미이라 태아 등 번식장애와 신경증상을 동반하는 허약자돈을 분만함. 웅돈에서는 생식기에 침입하여 정자형성을 저해하며, 정자수의 감소, 기형정자의 증가로 수태율을 떨어뜨림. 우리나라는 Sabin 등에 의해 1946년 처음으로 사람에서 일본뇌염 바이러스 분리보고가 이루어진 이래 돼지에서 수 많은 번식장애 질환을 야기하였으며, 1953년 여름 이후 부산지역 돼지에서 보체결 합반응을 통해 최초로 가축에서 일본뇌염감염증을 확인하였음 년 경기도 안양지역 양돈장의 허 약자돈으로부터 일본뇌염바이러스가 분리되었으며, 1980년도에 그 분리주(안양주)를 계태아세포에서 300대 계대하여 순화생백신을 개발할 때까지 국내 돼지에서는 일본뇌염감염증이 유행하는 수준으로 지속적으로 발생하였음. 1980년도 이후 폭넓은 백신접종 프로그램과 모기구제를 통해 돼지에서 일본뇌염 발생건수는 년간 10-20건으로 감소하게 되었음. 최근 2000년 0건, 2001년 1건, 2002년 1건, 2003년 1건으로 지속적으 로 발생건수는 감소하는 추세를 보이고 있음. 돼지 이외의 동물로서 일본뇌염에 제일 감수성이 높은 가축은 말이며, 심한 경우 폐사하는 경우도 발생하기 때문에 돼지 이외늬 가축으로 말에 대하여는 매 년 모기출현이전에 예방접종을 실시하고 있음. 가축전염병을 조기에 발견하고, 예방접종 확인체계를 구축하기 위하여 돼지에 대하여 일본뇌염바이 러스에 대한 항체검사를 매년 실시하고 있음. 이를 통하여 국내가축에서 일본뇌염에 대한 전반적인 발 생동향과 면역수준, 예방접종 실시여부 및 예방접종 방법의 개선 등 방역상 필요한 기초 자료로 삼고 있음. 이것은 가축전염병 예방법 시행규칙 제14조에 의거하여 시도 가축방역기관은 매년 할당된 양의 혈청검사를 실시하고 그 성적을 국립수의과학검역원에 제출토록 하고 있음. 모돈과 비육돈을 합하여 매년 약 9,000여두의 혈청을 검사하여 그 결과를 분석하고 있음. 표 5-3에서 나타난 바와 같이 2004년 모돈의 경우 검사두수 4,940두 중 3,057두가 양성으로 61.8% 양성률을 보이고 있으나, 비육돈의 경우 3,79 2두 중 1,270두 양성으로 33.5% 의 양성률을 나타내고 있 음. 2004년 지역별 항체양성률을 보면, 충북이 100%로 가장 높게 나타나고 있는 반면, 제주는 22.5% 로 가장 낮은 양성률을 보이고 있음. 또한 2001년에 조사된 결과에 의하면 돼지에서 월별 일본뇌염 양 성률은 8월이 66% 로 가장 높게 나타났으나, 11월이 32.1 %로 가장 낮게 나타나 모기의 활동시기와 일

329 본뇌염 항체가와는 상관관계가 있음을 나타내고 있음(그림 1). 국내 소에 대한 일본뇌염항체가 조사에 서 3개 지역 144두에 대한 검사결과 74건이 양성으로 확인되어 51.3% 의 양성률을 나타내었고 유산태 아 흉수 35건 중 1건에서 일본뇌염바이러스에 대한 항체가 검출되어 소에서도 번식장애를 일으킬 수 있는 가능성이 있음이 추정되었음. 야생조류의 경우 일본뇌염바이러스가 왜가리와 논에서 서식하는 paddy bird에서 분리보고 되었음. 실험적으로 일본뇌염바이러스와 같은 Flaviviridae family인 West Nile 바이러스를 왜가리에 감염시 킨 경우 혈액 내에 바이러스가 TCID 50 /ml 검출되었음을 보고하였으며, 야생조류에 실험적으로 감염시킨 경우 모기-조류간 전파상관관계가 입증되었음 %의 일본 나무참새가 일본뇌염바이러 스에 대한 중화항체가를 보유하고 있는 것으로 알려져 있으며, 오리는 돼지가 없는 지역에서 돼지에 대한 대체숙주로 의심되고 있음. 집에서 사육하는 닭은 일본뇌염바이러스에 감염되지 않으며, 전파역 할도 하지 않는 것으로 알려져 있음. 포획하기가 어렵기때문에 국내의 야생조류에 대한 일본뇌염 혈청 검사는 거의 이루어지지 않았으며, 일부 시행된 경우에도 주로 뉴캣슬병과 조류인플루엔자 바이러스 에 대해서만 이루어지고 있는 실정임 항체양성율(%) 월 6월 8월 9월 11월 12월 그림 년 돼지 일본뇌염에 대한 월별 항체가 양성률

330 표 년 돼지일본뇌염 혈청검사 실적 지 역 연간계획 두수 서울 200 부산 200 대구 200 인천 200 광주 200 대전 200 울산 200 경기 800 강원 1,000 충북 1,000 충남 1,200 전북 1,000 전남 800 경북 600 경남 1,000 제주 200 계 9,000 유형별 모돈 04년 실적누계 검사두수 양성두수 양성률(%) 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 비육돈 모돈 4, , 비육돈 3, , 나. 동물 에 대한 예 방접 종 1969년 신생자돈으로부터 분리한 일본뇌염바이러스 안양주를 계태아섬유아세포에서 300대 계대하 여 실험동물 및 돼지와 말에서 안전성 및 면역원성 확인을 통하여 순화 생백신이 1980년에 개발 보급 되어 현재까지 사용되고 있음. 돼지에서 일본뇌염감염증을 예방하기위하여 모기가 발생하기 전 4월경 에 1차 접종을 실시하고, 2차 접종은 5월경에 실시하고 있음. 우리나라에서 사육하고 있는 말은 여름 을 지나는 경우 거의 대부분 일본뇌염에 감염될 수 있으므로 이 병에 의한 피해를 최소화하기위하여 불활화백신 혹은 생백신을 사용하고 있음

331 다. 국내 분 리 일 본 뇌 염 바 이러 스 의 유 전 적 다양성 국내에서 분리된 일본뇌염바이러스의 분자생물학적 특성을 이해하는 것은 효과적인 일본뇌염 근절 전략수립과 차단방역방법의 개발에 매우 중요하다. 국내에서 1980년부너 2000년까지 모기로부터 여러 주(strain)의 일본뇌염바이러스가 분리보고 되었음. 이러한 분리주 중 3주의 분리주(K87P39, K9 4P 05, KV1 899 )에 대한 전체유전자 염기서열이 밝혀졌으며, 기타 대부분의 분리주에 대해서는 부 분적으로 염기서열이 알려져 있음. H I 시험시 국내 분리주의 최적 ph는 Nakayama strain과 약간 다르며, Nakayama 혹은 Beijing-1 strain을 사용한 백신은 항원학적으로 다른 strain이 풍토병적으 로 주로 분포하고 있는 지역에서는 효과가 없을 수 있다는 지적도 있음(Nam 등). 최근 국내에서 분리된 2개의 st r a in (K 94P 05, KV1 899 )은 유전자의 3 NTR 부위에서 13개의 염기 가 결손 되어 있어서 1990년도 이전 분리주와 차이점을 나타내고 있음(그림 5-10). 이것은 높은 다양 성을 나타내는 부위인 3 NTR 부위가 바이러스 증식에 중요한 역할을 하는 부위로 주목할 만함. 일본 뇌염바이러스의 세포에 대한 부착과 세포로의 유입, 바이러스의 성숙과 방어에 중요한 역할을 하는 E gene을 이용한 일본뇌염 바이러스 분리주들의 phylogenetic tree를 살펴보면 1990년도 이후에 분리 되어 보고된 국내 strain은 genotype I 이지만 이전에 분리된 strain들은 genotype III임을 확인할 수 있음(그림 5-11 ). 또한 최근 돼지에서 분리한 KV1899 strain과 1969년도에 허약자돈으로부터 분 리한 후 순화시켜 백신으로 사용 중인 안양300주의 nucleotide homology는 87.1%로 K94P05 strain 의 98.5%와 큰 차이를 보이고 있음(표 5-4). 국내에서 분리된 일본뇌염바이러스의 genotype은 주로 I, III 이지만 최근 분리 보고된 바이러스의 경우 genotype I으로 확인되고 있음. 따라서 앞으로 지속 적으로 바이러스를 분리하고 유전자를 분석해 보아야겠지만, 최근의 국내 일본뇌염바이러스의 주요 genotype의 변화원인으로는 농업관계수로의 정비, 돼지사육환경 및 관리의 개선, 왜가리나 해오라기 와 같은 철새의 이동, 국민들의 빈번한 해외방문, 태풍을 통한 동남아시아에서의 모기의 유입 등에 의 한 것으로 추정되고 있음

332 표 5-4. 국내분리 일본뇌염 바이러스와 표준주와의 핵산 및 아미노산의 상동성 비교 Nucleotide Am ino acid Strain prm E Full-length prm E Full-length Beijing CH CH G P HV JaG Ar JaO ArS K94P Ishigawa FU Ling P P RP-2m s RP SA SA T1P TC TL YL Anyang NA * NA K91P55 NA 94.2 NA NA 98.4 NA W TP NA NA JKT NA NA JKT NA NA JKT NA NA JKT NA NA ThCM NA NA ThCM NA NA N A : N o t av ailab le. 그림 Nucleotide sequence alignment of the variable region in the 3' non- translated region (NTR) of 22 available JEV strains including KV1899 sequenced in this study. The concensus sequence of 100 nucleotides immediately downstream of the ORF stop codon is shown on top, and only differences from that sequence are indicated for the other strains. Deletions are indicated by hyphens and boxes

333 그림 Phylogenetic tree constructed with the E genes of 41 JEV strains isolated from different geographical regions worldwide at different time periods. Genotypes are given on the right of tree. Taiwan (TAI), Japan (JPN), India (INDI), Thailand (THA), China (CHI), Korea (KOR), Indonesia (INDO), Malaysia (MAL) and Australia (AUS). ( 9 ) 아 시 아 이외 지 역 으 로의 전 파 ( M a c k e n z i e 등, 2001 ) 일본뇌염은 동남아시아에서 주로 풍토병으로 존재하고, 1990년대 초까지 호주의 동물지리학적 지 역에서 보고된 경우는 없음. 1995년 호주 북부 토레스해협의 바두섬(Badu island)에서 3명의 환자가 발생하여 2명이 사망하였음. 1 0건의 일본뇌염바이러스가 동정되었는데, 2건은 무증상의 임상전 (subclinical) 감염 사람의 혈청에서 동정되었고, 8건은 집모기(Culex annulirostris)로부터 동정되었 음. 추가적인 혈청역학적 연구에서 파푸아뉴기니의 서부(Western province)의 다루 지역(Daru area) 에서 적어도 1989년부터 전파되고 있었다는 것을 확인하였음. 1995년이후 1999년을 제외하면 일본뇌 염바이러스는 토레스 해협 북부에서 매년 발견되고 있음. 1998년에 바두섬에서 다시 환자 발생하였으 며, 감시돼지(sentinel pigs)에서 광범위한 혈청변환(seroconversions)을 확인하였음. 바두섬의

334 Culex annulirostris 모기에서 43건에서 바이러스를 동정하였으며, Aedes vigilax에서 1건을 동정하 였다 파푸아뉴기니 서부에서 Culex sitiens모기로부터 바이러스가 동정되어 일본뇌염 바이러스가 널리 퍼져있다는 것이 발견되었음. 임상적 뇌염환자나 혈청학적 양성인 사람, 돼지가 광범위한 지역에서 발 견되었고, 혈청학적 연구결과 파푸아뉴기니의 전역에 퍼진 것이 확인. 전파속도로 보아 파푸아 뉴기니 뿐 아니라 솔로몬 제도나 바누아투 같은 태평양연안 국가까지 위험범위에 들어간 것으로 생각됨. 분자계통발생학적 연구에서 1995년 호주 토레스 해협에서 발생한 일본뇌염 바이러스는 파푸아뉴기 니에서 전파된 것이 확인되었으며, 1998년 발생한 것도 마찬가지였음. 이들 바이러스는 말레이시아, 타이 남부, 인도네시아에서 발견된 일본백신 균주(strain)와 매우 가까운 관련성이 있는 것으로 나타 났다. 한편 2000년 바두섬에서 돼지혈청과 Culex gelidus 모기에서 동정된 바이러스는 계통발생학적 으로 캄보디아, 타이 북부, 한국의 경우와 비슷하였음. 일본뇌염바이러스가 아시아의 동물지리학적 지역에서 호주로 퍼지는 방향과 매커니즘은 잘 알려져 있지 않다. 가장 가능성이 높은 매커니즘은 모기-새, 모기-돼지 전파 주기가 인도네시아 동부 군도의 발리로부터 동쪽에 있는 이리안 자야(Irian Jaya)로 점진적으로 전파되는 것으로 생각됨. ( 1 0) 위 험 군 ( R i s k g r o u p s ) 일본뇌염이 풍토병으로 있는 지역의 농촌지역 15세 미만 어린이들이 가장 발생위험이 높으며, 풍토 병 지역의 성인들도 발병함. 풍토병 있는 지역에서 활동하는 군인들에게서도 질병이 보고 되고 있으 며, 난민캠프에서도 환자발생이 보고 되었음. 단기간 여행자에서 일본뇌염이 발생할 위험은 매우 낮음

335 3.2 일본뇌염의 관리 ( 1 ) 일 본 뇌 염 의 관 리 방법 일본뇌염의 박멸은 현재로서는 불가능하다고 생각하는 것이 정설임. 감염병의 박멸가능성은 3가지 조건을 만족할 때만 가능함. 첫째, 원인균의 전파를 효과적으로 차단할 수 있는 개입 방법의 존재할 것 둘째, 민감도와 특이도가 충분히 높아서 전파할 수 있는 감염을 진단할 수 있는 방법이 존재할 것 셋째, 원인균이 지구상에 존재하는데 필요한 생활사에 인간이 필요한 존재일 것, 즉 인간외에 유 인원등 다른 동물 특히 척추동물이 병원소 역할을 하지 않고 환경병원소도 존재하지 않을 것 등임. 그런데 일본뇌염은 위의 3가지 조건중 3번째 항목에 해당하지 않아서 박멸 가능성이 현재로서는 없음. 그 이유는 인간은 다만 우연숙주일 뿐이고 야생 조류가 주된 병원소이고 집돼지와 소등이 증폭 숙주 역할을 하고 있는 질병이기 때문임. 따라서 일본뇌염의 관리는 박멸이 아니고 환자발생수를 영( 零 ) 수준으로 유지하는 것이 목적 이 되어야 함(Dowdle,1999). 따라서 일본뇌염은 질병의 속성상의 다음 4가지 단계로 나누어서 관리할 수 있을 것임. 가. 보건 교육 과 훈련 1 일본뇌염의 원인균, 전파방법, 매개곤충인 일본뇌염모기에 물리지 않게 하기 위한 일 반 국민을 대상 으로하는 보건 교육 2 지역사회의 단체 노력으로 물울덩이 없애기, 고여 있는 물 없애기, 논의 물 수준 낮추기 3 국가의 보건당국에서 일본뇌염의 진단과 예방, 치료 방법을 보건인력과 사업관계자 에게 교육하는 방법 나. 매 개 곤 충 의 관 리 1 살충제의 살포는 잠시 국지의 모기 밀도를 급히 낮추는 데는 호ㅛ과가있지만 길게 보면 투자-효과분석에서 만족스럽지 못한 방법임. 그 외도 ULV, Thermal fogging 방법도 마찬가 지 임

336 2 단기적인 대책으로 일본뇌염모기 유충구제 방법은 실제적으로는 넓은 논 등을 대상 으로 하기에는 불가능함. 3 장기 적 인 방법으로 논 에서 정 기적 으 로 물 빼 기, 물량 을 최소 한으로 요구하는 새로운 벼 품종의 개발 과 재배, 모 기 유충 을 잡아 먹 는 물 고기의 보급 등 이 가능 하나 어 느 것도 독 자적 인 방 법으로 채택하여 일본뇌염을 관리하는 방법으로는 만족스럽지 못함. 다. 예 방접 종 1 인간을 대상 으로하는 예방접 종 현재까지 일본뇌염의 위험집단으로 알려져 있는 6개월부터 12세 까지의 어린이를 대상으로 예방접 종을 하는 것이 현재로서는 가장 확실한 효과를 보이는 관리방법임. 이 방법으로 과거 매년 수천명의 일본뇌염발생이 있었던 한국, 일본, 대만 그리고 중국은 거의 발생이 없는 수준에 도달해있음( Tsai TF 등, 2000). 일본뇌염 백신은 크게 4가지로 나누어 볼 수 있음. 첫째, 생쥐 뇌에서 기른 사백신(inactivated mouse brain vaccine) 둘째, 햄스터 신장에서 기른 사백신(inactivated virus grown in primary hamster kidney cell) 셋째, 햄스터 신장에서 기른 생백신(live attenuated virus grown in primary hamster kidney cell, SA ) 넷째, Vero-cell 등 최근 새로 개발되고 있는 백신 이중 생쥐 뇌에서 기른 사백신은 초기접종에 두 번 그리고 이후 여러 번 추가접종을 하여야지만 항체가 유지 되고 0.5% 에서 과민반응 등 부작용이 나타남(Plesner & Ronne, 1997). 제조 과정이 복 잡하고 한 도스당 생쥐가 약 한 마리가 소요되고 가격이 비싸서 정부가 일본뇌염관리를 위하여 예방 접종을 택한다 하더라도 많은 동남아시아의 개발도상국가는 경제적인 부담으로 어려움을 겪고 있는 상황임. 하나의 대책으로서 중국에서 생산하여 이미 중국에서만1억명 이상의 어린들에게 사용해왔 고 현재까지 보고로는 부작용이 적고 가격도 저렴한 생백신인 SA 을 고려 해볼 수 있음 (Hennessy 등,1996; Losos, 1999). 이 생백신은 아직까지 중국과 한국에서만 사용허가를 받고 있음. 이 생백신은 아직까지 국제수준으로 인정받지 못한 생산시설에서 만들어지기 때문에 앞으로 인정받 는 시설에서 생산될 때 생산단가가 높아질 위험성이 있다는 것과 다른 예방접종과 동시에 투여될 때 그리고 AIDS에 감염된 어린이에게 접종하였을 때의 위험성이 아직 알려지지 않았다는 숙제가 남아있 음 (CDC,1993; Losos, 1999; Tsai 등,2000). 최근 일본뇌염의 생백신인 중국산 SA 를 네팔국의 어린이에게 1회 투여하고 그 효능을 측정한 연구에서 효능은 99% 이상이며 부작용은 별로 보고되지 않았다는 연구가 있음(Bista 등

337 ,2001). 2 집돼지 예방접종 집돼지 예방접종은 돼지가 태어나서 어미에게서 받은 항체가 떨어진 후 그리고 새끼 집돼지의 혈중 에 일본뇌염 바이러스혈증이(JE virus viremia) 나타나기 전에 하여야함. 그러나 경제적인 이유로 돼 지는 대부분 생후 6-8 개월에 도살됨. 이 방법은 매우 비싼 방법이고 이 방법 하나에 의존하여 일본뇌 염을 관리할 수는 없고 다만 부가적인 방법임(Vaughn & Hoke,1992). 라. 일 본 뇌 염 유 행 에 대한 대처 방안 1 정부 보건당국에 전화, 전송, 등으로 즉시 보고할 수 있는 준비를 함. 2 상설 역학조사단의 운영 임상의사, 역학자, 곤충학자 등으로 구성된 유행대책반을 상설 운영함. 3 검체의 수집 대변: 장내바이러스 분리목적으로 수집함. 혈액이나 혈청: 발병 첫 3일간의 것으로 일본뇌염 바이러스 분리 목적 Paired serum은 가능한 10이상 간격으로 진단목적으로 수집함. 뇌척수액: 일본뇌염 바이러스 분리와 항체 측정목적 사망자의 경우: 뇌와 간 (liver) 조직 모든 검사물은 냉장 하여야하고 특히 바이러스 분리목직인 검체는 영하 20도 이하에 보관하여야 한다( Regional Committee Provision Agenda Item 10.2, 2002). ( 2) 동물 에 대한 일 본 뇌 염 방제대책 돼지가 일본뇌염바이러스에 감염되면 2-3일간의 바이러스 혈증을 나타내고 이 시기에 모기들이 흡 혈을 하면 대량의 바이러스가 모기에게 옮겨지게 됨. 돼지로부터 일본뇌염에 감염된 모기는 체내에서 약 10일간 경과하게 되면 흡혈하는 모기의 타액선을 통에일본뇌염바이러스를 다른 동물 혹은 사람에 감염시킨다. 돼지가 이러한 일본뇌염 바이러스의 증폭숙주의 역할을 하기 때문에 돼지와 사람사이의 감염은 상관관계가 성립함. 따라서 증폭숙주인 돼지에 대한 일본뇌염의 방역과 면역형성은 사람의 일 본뇌염 관리에 매우 중요하다. 동물에서의 일본뇌염 방제대책은 다음과 같이 요약해 볼 수 있음. 1 양돈장 주위의 모기구제와 돈사 내외부의 소독 농림부에서는 최근 가축 전염병 근절을 위해 매월 특정일을 소독의 날로 지정하여 개별 농 가 뿐 만 아니라 방역단 활동으로 축사 및 출입차량에 대한 소독시시 켐페인을 벌여서 소독 에 대한 일반 농가의 인식은 매우 높아져 있는 상태임

338 2 증폭숙주인 돼지에 대한 예방접종 홍보 및 대규모 백신 접종 실시 모기가 출현하기 전인 4-5월 중에 2회에 걸쳐 일본뇌염 생백신을 접종토록 하고 있음. 하지만 최근 우리나라의 기후 온난화가 지속되면서 모기의 출현시점이 빨라지고 있으며, 4-5월에 예 방접종을 하지 못한 임신 모돈과 그 이후에 편입된 모돈의 경우 일본뇌염 백신접종이 이루어 지지 못한 상태임. 따라서 후보돈에 대하여 농장에서 사용하고 있는 백신프로그램에 일본뇌 염 생백신을 추가하도록 하여 선발된 후보돈에 종부 전에 2회에 걸쳐 접종하는 것이 필요함. 또한 계절에 상관없이 1년 내내 예방접종을 실시하는 백신프로그램을 지속시켜야함. 경산돈 과 웅돈들도 매년 1회에 걸쳐 보강접종을 실시하는 것이 바람직하다. 반드시 4-5월중에 전 돈군을 대상으로 일본뇌염 생백신을 접종하도록 하여 돈군의 일본뇌염 항체 양성률을 높이는 것이 중요함. 3 대규모 혈청역학적 진단체계의 구축 현재 혈청검사를 위해 사용되는 혈구응집억제시험(HI시험)은 실험 술식이 까다롭고, 거위 적혈 구가 요구되는 등 타 질병의 혈청검사에 이용하는 방법들에 비해 적용하기가 곤란하다. 따라 서 전국의 일본뇌염 항체에 대한 모니터링을 위해 대량검사법인 ELISA법이 사용되어야 할 것 으로 사료됨. 정제된 whole virus 혹은 재조합 단백질(prME protein)을 이용한 ELISA기법과 monoclonal antibody를 이용한 blocking ELISA 기법을 개발하여 대규모 항체 모니터링에 적 용하여야 함. PCR 기법을 이용한 일본뇌염 바이러스의 진단 체계의 구축과 야외 채집모기 혹은 감염 돼 지로부터 정기적이고 지속적인 바이러스 분리를 통하여 분리된 바이러스의 분자생물학적 규명 이 동시에 이루어져야 함. 뿐 만 아니라 West Nile virus에 의한 감염증과의 감별진단 기법도 개발되어야 함. 4 새로운 백신의 개발 국내에서 사용 중인 생백신주와 불활화 백신주의 genotype은 genotype III에 속함. 1990년도 이후 국내에서 분리되고 있는 바이러스는 genotype I이기 때문에 genotype I에 대한 방어능 에 관한 연구와 genotype I을 이용한 백신개발이 고려되어야 함. WHO에서는 안전하고 면역원성이 우수한 백신의 개발을 장려하고 있음. 따라서 yellow fever virus 백신주에 일본뇌염바이러스의 E gene이 삽입된 chimera 바이러스 백신과 prme gene이 삽입된 DNA백신의 개발 및 적용을 고려해야 할 것으로 보인다

339 4. 제5세부연구개발과제의 연구결과 고찰 및 결론 현재 우리나라의 일본뇌염관리는 여러 가지 방법으로 하고 있고 특히 인간 위험군인 6개월부터 12세 까지의 연령에 속하는 어린이를 대상으로 예방접종을 하여 만족스럽게 관리하는 나라에 속하여 있음. 따라서 앞으로도 현재까지의 예방접종 수준을 유지하면 일본뇌염환자는 거의 발생하지 않아서 elimination 수준을 유지할 것임. 5. 제5세부연구개발과제의 연구성과 현재 우리나라의 인간 위험집단을 대상으로 하는 예방접종으로 일본뇌염 관리는 매우 성공적이라 는 것을 확인하였음. 따라서 앞으로 현 수준의 예방 접종율을 유지하는 것과 다른 부수적인 방법의 도 움과 함께 유지하면 만족스러울 것이라는 연구성과를 얻었다. 6. 참고문헌 (1) 사람감염관련 참고문헌 1) Encephalitis, Japanese. Accessed on Feb ) 3) ICTVdB - The Universal Virus Database, version ) J ap an e s e e n c ep ha l i ti s. Ac c es s e d o n F e b ) Mackenzie JS, Chua KB, Daniels PW, Eaton BT, Field HE, Hall RA, Halpin K, Johansen CA, Kirkland PD, Lam SK, McMinn P, Nisbet DJ, Paru R, Pyke AT, Ritchie SA, Siba P, Smith DW, Smith GA, van den Hurk AF, Wang LF, Williams DT. Emerging viral diseases of Southeast Asia and the Western Pacific. Emerg Infect Dis. 2001; 7( 3 S u p p l ): ) Questions and Answers About Japanese Encephalitis. Accessed o n F e b ) Sohn YM. Japanese Encephalitis Immunization in South Korea: Past, Present, and Future. E m e rg in g In fe c tio u s D is e as es. 2000; 6: ) Tiroumourougane SV, Raghava P, Srinivasan S. Japanese viral encephalitis. Postgrad Med

340 J A p r ;78( 91 8) : Re vie w. 9) World Health Organization. The WORLD HEALTH REPORT Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization Publ. Geneva ) 전염병정보망 Accessed on Feb ) Dowdle WR."The principles of disease elimination and eradication." In: Global disease elimination and eradication as public health strategies. MMWR 1999;48(Suppl ): ) Tsai TF, Chang GH, Yu YX. eds. "Japanese encephalitis vaccine" In: Plotkin S, Orenstein. W. Vaccines, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, ) CDC. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR 1993; 42(RR-1) 14) Plesner AM, Ronne T. Allergic mucocutaneous reactions to Japanese encephalitis vaccine. Vaccine 1997; 15: ) Losos J. "Report of the the workgroup on viral diseases" In: Global disease elimination and eradication as public health strategies. MMWR 1999;48(Suppl): ) Hennessy S, et al. Effectiveness of live-attenuated Japanese encephalitis vaccine(sa ):a case-control study. Lancet 1996;347: ) Bista MB, Banerjee MK, Shin SH, et al. Efficacy of single-dose SA vacci ne against Japanese encephal itis: a case-control study. Lancet 2001September;358(9284): ) Vaughn DW, Hoke CH. The epidemiology of Japanese encephalitis: Prospects for prevention. Epidemiologic Reviews 1992;14: ) Regional Committee Provisional Agenda Item sessiopn, September SEA/RC55/7 Prevention and Control of Dengue, Japanese Encephalitis and KALA-AZAR in South-East Asia Region. (2) 동물감염관련 참고문헌 1) Kwon, H.J., Lee, C.K., Kang, B.J. and Lim, Y.M. Studies on Japanese encephalitis live vaccine. Ⅰ. Isolation of Japanese encephalitis virus (Anyang strain) from a new-born piglet. Res. Rep. Off. Rural Dev. 1974, 18, ) Kwon, H.J., Kang, B.J., Lim, Y.M., Lee, C.K., Kwon, Y.B. and Hur, W. Studies on Japanese encephalitis live vaccine. Ⅲ. Pathogenicity for tissue culture attenuated strain of virus (Anyang strain). Res. Rep. Off. Rural Dev. 1976, 18, ) Kwon CH, Im SI, Tark DS, Kim SH,Yang DK,Kwon JH. A serological incidence of Japanese encephalitis virus in domestic cattle. J. Vet. Sci. 2003, V 4( 2) 4) Nam, J.H., Chae, S.L., Won, S.Y., Kim E.J., Yoon, K.S., Kim, B,I., Jeong, YS. and Cho, H.W. Genetic Heterogeneity of Japanese encephalitis virus assessed via analysis of the

341 full-length genome sequence of Korean isolate. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2001, 65(4), ) Solomon, T., Ni, H., Beasley, D.W., Ekkelenkamp, M., Cardosa, M.J. and Barrett, A.D. Origin and evolution of Japanese encephalitis virus in southeast Asia. J. Virol. 2003, 77(5), ) Westaway, E.G. Flavivirus replication strategy in "Advances in virus research" Academic press, San Diego. 1987, 33, ) Yun, S.I., Kim, S.Y., Choi, W.Y., Nam, J.H., Ju, Y.R., Park, K.Y., Cho, H.W. and Lee, Y.M. Molecular characterization of the fully-length genome of the Japanese encephalitis viral s t ra i n K 8 7P 39. V i r u s R es. 2003, 96, ) Yang DK, Kim BH, Kweon CH, Kwon JH, Lim SI, Han HR. Biophysical characterization of Japanese encephalitis virus (KV1899) isolated from pigs in Korea. J. V et. S ci. 2004, 5, ) Yang DK, Kim BH, Kweon CH, Kwon JH, Lim SI, Han HR. Molecular characterization of full-length genome of Japanese encephalitis virus(kv1899) isolated from pigs in Korea. J. V e t. S c i. 2004, 5, ) 2004년 병성감정종합 실적 국립수의과학검역원

342 < 제 6 세부 연구과제> C J D, v C J D 현황 및 관 리 정 책 개 발

343 제6세부연구개발과제 연구결과 1. 제 6 세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 우리나라도 CJD로 진단되는 환자수가 계속적으로 증가되고 있고 BSE에 노출될 가능성이 있음. CJD와 BSE는 인수공통전염병이므로 발병 시에 사회적 파급효과가 큼. 본 연구의 목적은, 현재까지 국내에서 조사되지 못했던 인수공통전염병인 CJD을 포함하는 전염성 해면상 뇌병증(Transmissible Spongiform Encephalopathy: TSE)의 현황을 문헌 조사로 파악하여 vcjd를 미연에 방지하고 예방 하는데 필요한 자료와 그 결과로부터 새로운관리정책을 모색하는데 있음. 또한 아직 다행히도 국내 에서는 vcjd와 BSE가 발병된 바 없지만 계속적으로 vcjd와 BSE 비발병국을 유지하여 국민의 건 강과 사회적인 안정에 기여할 수 있는 예방책을 개발하는 것이 이 연구의 최종 목표임. 1.1 제6세부연구개발과제의 목표 ( 1 ) 연구배경 최근에 인수공통전염병으로 인류에게 공포심을 유발시키고 있는 크로이츠펠트-야콥병 (Creutzfeldt-Jakob disease: CJD), 변형 크로이츠펠트-야콥병 (variant CJD: vcjd)과 광우병 (mad cow disease)은 뇌에 스펀지모양의 병변을 나타내는 질병임. C JD는 산발성, 의인성 (iatrogenic), 가족형, 변종 크로이츠펠트-야콥병으로 나누며, scjd는 백만 명당 1명 정도의 빈도 로 모든 국가에서 발병됨(1, 2). BSE는 1985년 5월 영국 남부 윌트셔의 수의사 레이 윌리엄스 (Ray Williams)에 의해 최초로 보고된 후, 1987년 7월 영국 농수식품부(MAFF) 중앙 수의연구소가 이 질 병을 우해면상 뇌병증 (BSE: Bovine Spongiform Encephalopathy) 이라는 용어로 공식발표 하였음 (3). 이 질병은 1986년에 영국에서 처음으로 16마리 소에서 발견된 후 매년 급격히 증가되었음 년 6월 31일 현재 영국 젖소중 18만 4천 마리가 이 병에 감염된 것으로 보고되고 있음. B SE는 1988 년 BSE의 병인체가 양의 전염병인 스크래피 (Scrapie)와 관련이 있는 prion protein (PrP Sc )으로 밝 혀지면서 세계적인 문제가 되기 시작하였음. 또한 이 질병이 발병된 지 10년 후, 1996년 3월 영국정부 가 BSE와 vcjd의 상관 가능성을 발표하면서 BSE는 인수공통전염병(zoonosis) 차원에서 다루어지 게 되었음(3). vcjd 환자는 2005년 2월 현재 전 세계적으로 보고된 169명중 154명은 영국에서 발병되었음(표 6-1). 그리고 최근 일본에서도 첫 번째 vcjd발병으로 1명의 사망자가 나타났음. 현재 CJD는 아직

344 BSE와의 연관성이 확인되지 않은데 반해, vcjd는 BSE에 감염된 소를 섭취함으로써 감염되는 것으 로 확실시 되고 있음(4, 5, 6). 현재 vcjd로 사망한 사람은 영국 148명, 프랑스 3명, 아일랜드 1명뿐이지만 공교롭게도 모두 BSE 감염 우려가 있는 영국의 쇠고기를 수입한 나라들이었음(3). 1996년 제네바에서 개최된 WHO 전문가 회의에서, 영국에서 공식적으로 보고된 vcjd라는 새로운 변이체의 출현과 관련된 공중보건문 제를 검토하여 동물간 BSE의 전파 및 사람의 BSE 감염을 가능한 최소화하기 위한 권장사항과 대책 을 제정하게 되었음. 국내에서는 국립보건원 조사보고서에 따르면 영국에서 처음으로 vcjd가 보고된 1996년과 이후 2000년에 두 번에 걸쳐 질병관리본부에서 전국병원을 대상으로 표본감시를 조사한 결과 2000년까지 국내에서 47명의 CJD환자가 발병된 것으로 보고되었음. 1997년부터 2004년 12월 까지 국내에서는 총 202명이 CJD환자로 의심되어 진단 의뢰 되었는데, 그 중 130명이 의사 및 확진 CJD로 보고되었 고, 이들 중 vcjd로 확진된 사람은 없었음. 그러나 vcjd의 확진은 뇌조직을 검사하여야 하지만 국내 에서 발병된 환자의 대부분 의사 CJD 환자의 경우 뇌조직을 입수하는데 많은 어려움이 있어 뇌조직 을 이용한 CJD의 진단이 이루어지지 못하였기 때문에 현재로서는 우리나라가 vcjd로부터 안전한가 의 여부는 판단하기 어려움. 표 6-1. vcjd 발병 현황 영국 프랑스 미국 캐나다 아일랜드 이탈리아 총계 환자수 (*)출처: 영국-CJDSU ( ) BSE는 특히 구제역이나 돼지 콜레라와 달리 인수공통전염병이므로 발병 시에 사회적 파급효과가 큼. 농림수산부 가축위생과에 따르면 국내 BSE 발병은 아직까지 없었고, 단지 농림수산부 수의과학연 구소와 가축위생시험소에서 1994년도에 신경 이상 증상을 보였던 소를 포함해서 23건을 검사한 결과 BSE에서 발견되는 병리조직학적 특이소견들이 관찰되지 않았고 이들 모두 광우병과는 별개의 질환으 로 확인되었다고 보고되었음. 그러나 국내에서 CJD 환자로 의심되는 사례와 한림대학교 일송생명과 학연구소에 진단 의뢰된 건수와 CJD로 판명되는 환자 수는 계속적으로 증가되고 있음. 그러므로 이에 따른 국가 정책으로 2000년 12월 19일 CJD를 법정전염병으로 지정하였고 신경과가 개설되어 있는 전국 68개 병원을 대상으로 감시 표본조사를 수행하고 있으며 vcjd 의심환자에 대한 정밀역학조사 등을 실시하고 있음(7). 또한 건강보건차원에서는 CJD가 의심되는 환자가 뇌수술 등 뇌척수액이 누출 될 수 있는 시술을 한 경우는 2주간의 격리 비용에 보험급여를 지급하고 있음(7). 또한 국내에서 발병 되는 CDJ환자의 정확한 진단을 위하여 질병관리본부 국립보건원은 한림대학교 일송생명과학연구소를 한국 CJD 진단센터로 지정하여 국내에서 추정되는 CJD환자의 모든 진단을 수행하고 있음(7). CJD는 국제수역사무국(OIE)에서 B급 질병으로 분류하고 있으며, 우리나라에서는 BSE와 스크래

345 피가 제 2종 가축전염병으로 지정되었음. 그러나 국내에서 보고되고 있는 CJD 유사 환자는 확진이 어 렵고 그 증상은 유럽의 경우와 다른 것으로 알려져 있어 국내 CJD 환자의 정확한 수와 동향 및 vcjd 환자의 존재와 동향에 관해 정확한 조사가 이루어지지 못하고 있음. 또한 BSE의 원인으로 지 목된 동물성 사료성분과 BSE 감염된 쇠고기 및 골분, 골회, 그리고 소를 원료로 한 가공제품을 통한 BSE의 국내 유입가능성은 아직 배제할 수 없음. 다른 경로로서 국내에서 vcjd의 발병이 가능한 경 우는 1980년대 중반 이후 영국 및BSE 발병국가에서 장기간 체류 후 귀국한 사람들의 경우이고, 이 들 가운데 만일 BSE에 감염된 사람이 있다면 현재 시기적으로 vcjd환자에서 나타나는 특이적인 임 상증상이 나타날 수 있는 시기이기 때문에, 이들의 현황파악이 시급히 요구됨. 또한 최근 국내 정상인 529명을 대상으로 프리온 유전자의 코돈 129번의 다형성을 분석한 결과, 94%의 사람들이 메티오닌 동질접합체를 나타냈음(8). 이러한 유전자형은 vcjd에 대한 감수성이 높 은 유전자형이고, 지금까지 학계에 보고된 모든 vcjd 환자의 경우 129번 코돈에 메티오닌 동질접합 체를 가지고 있는 것으로 확인되었음(9). 따라서 국내 정상인이 BSE에 걸린 소고기를 섭취할 경우 이 병에 걸릴 확률이 매우 높다는 것을 암시하므로 국내에서 BSE의 발병에 대한 철저한 감시체계뿐만 아니라 CJD 환자의 정확한 진단 및 관리 체계가 동시에 이루어져야 함. ( 2) 연구목적 본 연구는 국내 CJD와 vcjd 환자의 현황파악과 BSE를 포함하여 동물의 전염성 해면상 뇌병증 현황을 문헌조사와 통계자료를 통해 파악하고, 새로운 감시체계구축 및 관리방안을 모색함으로서 궁 극적으로 최근 법정전염병으로 등록된 CJD및 vcjd의 감염위험으로부터 안전한 사회를 만드는데 기 여함을 목적으로 함. ( 3) 연구범위 한림대학교 일송생명과학연구소에서 1997년 이후 조사된 최근 국내 CJD 및 CJD 유사환자 현황 을 재정리함. 국내 신경과가 개설되어 있는 전국 68개 병원을 대상으로 최근 조사된 CJD와 CJD 의심환자의 표 본감시자료를 수집, 분석함. 수의과학검역원으로부터 모든 동물에 있어서 전염성 해면상 뇌병증으로 조사된 자료를 수집하여 현황을 파악함.. B SE 국가에서 장기체류 후 국내로 입국한 사람을 파악하기 위해 출입국 관리소로부터 자료를 수 집하여 현황을 파악함. 국내 CJD 환자와 동물 전염성 해면상 뇌병증 질환을 인수공통전염병으로서 비교 분석함

346 국내 CJD 현황과 관리의 문제점을 개선하여 인수공통전염병으로서 전염성 해면상 뇌병증에 대한 새로운 관리정책을 개발함. 1.2 제 6 세부연구개발과제의 목표달성도 ( 1 ) 최근 국내 C J D 환자 현황과 특징 국내에는 아직 vcjd와 BSE 발병건수가 없으며, 단지 CWD가 캐나다에서 수입된 사슴에서 발병 되었음(10). 2001년부터 국내 신경과가 개설된 전국 68 개 병원에서 조사한 결과 2001년부터 2004년까 지 4년간 총 121명의 CJD환자가 신고되었음. 그 중 113명이 의사 CJD로, 그리고 8명이 확진 CJD로 보고되었음. 신고된 CJD환자 총 121명중 남성이 62명, 여성이 59명이었으며 직업으로는 무직이 가장 많았음. 그중 6명은 해외 여행경험이 있었으나 여행지가 영국은 없었고, 호주, 일본, 캐나다, 하와이였 음. 최근 2005년도 2월에 일본에서는 영국에 장기 체류했었던 일본인이 사망 후 vcjd로 확진되었음. 국내에서도 BSE 발병국가에 장기 체류 후 입국한 사람들이 vcjd가 발병될 수 있는 시기이기 때문에 본 최근자료는 더 귀중한 자료로 이용될 수 있음. ( 2) 국내 동물 전염성 해면상 뇌병증 발병 현황 조사 국내에서 BSE 검사는 1996년 8월부터 2004년 12월 말까지 신경이상 증상을 보이는 소와 2세 이 상의 도축장 출하소를 대상으로 병리조직학적 및 면역학적으로 8,680두를 검사하여 모두 음성으로 확 진하였음(11). 국내 국립수의과학검역원 발표에 따르면 캐나다에서 수입하여 사육 중이던 사슴에서 전염성 해면 상 뇌병증인 만성소모성질환(Chronic Wasting Disease, CWD)이 2001년 8월 8일 충청북도에서 국 내 처음으로 한 마리가 발병되었고, 이후 2001년 10월 4일 같은 충청북도에서 한 마리가 추가로 발병 되었음. 추가로 발견된 CWD 사슴은 지난 1997년 3월에 캐나다에서 수입되기 전 CWD 발병 농장에 서 사육된 사슴이었음. 국내에서 2차 발병은 최근 2004년 11월 경상남도 사슴농장에서 사슴 4 마리가 CWD로 확인되었음. 흥미로운 사실은 이 CWD 감염 사슴은 캐나다에서 수입된 사슴의 새끼 중 4 마 리인 것으로 알려졌음. CWD의 전파 감염방법은 불확실하나 동물끼리의 접촉에 의한 수평전파가 주된 감염경로로 알려 져 있고, 또한 CWD에 감염된 어미로부터 태어난 새끼에서 발견된 사례가 있어 수직감염의 가능성도 제기되었음. 최근 확인된 4마리의 CWD의 경우는 수직감염의 가능성을 뒷받침하는 결과로서 좋은 연 구자료가 될 것으로 생각됨. 또한 캐나다 등으로부터 수입되어 전국에서 사육하고 있는 149,500두의 사슴에 대한 임상검사를

347 실시한 결과 감염이 의심되는 개체는 없었다고 보고되었던 사슴들에서 CWD가 발병된 것은 국내 동 물에서 발병되는 전염성 해면상 뇌병증의 진단과 관리에 문제점이 있었던 것으로 평가됨. ( 3) BS E 발병국으로부터의 출입국 현황 우리나라 국민과 외국인 출입국 현황을 파악하기 위하여 출입국관리소의 자료를 이용하였음 년도 내국인이 해외로 출국한 사람은 총 6,643,337명이었으며 그 중 외국인의 경우에는 3,826,374명이 었음. 또한 입국자는 총 6,566,323명이었으며 그 중 외국인 3,849,950으로 출국과 입국이 비슷한 수로 나타났는데 이 결과에서 내 외국인의 체류기간은 1년 이하인 경우가 많은 것으로 추정됨. BSE과 vcjd의 주 발병지인 영국으로부터 2003년 입국한 영국인은 총 55,216명이고 출국자는 이 와 비슷한 55,639명이었음. 영국을 포함하는 BSE 발병국인 유럽 국가들로부터는 298,234명이 입국하 였고 29 9,347명이 출국하였음. 내국민의 국가별 입국 자료는 조사되어있지 않았지만, 전체 자료를 분 석한 결과 입국자와 출국자의 수가 유사하기 때문에 내국인이BSE 발병지로부터 입국한 수는 출국자 수와 비슷하리라 추정됨. 즉, 주로 BSE 발병국이 위치하는 유럽주( 州 )로 출국한 내국인은 472,436명 이었고, 그 중 영국으로는 103,159명이 출국하였고 미국과 캐나다로는 760,8 41명과 140,231 명이 각각 출국하였음. 결론적으로 1년 동안 우리나라로 출입국한 사람은 총 210만 명으로 내국민 130만 명과 외국인 84만 명으로 추정됨. 본 자료는 2003년도 자료이지만 지난 5년간의 자료와 유사하리라 추정되 며, 영국을 비롯하여 유럽국가에서 광우병이 최고치일 때에 거주했던 내 외 국민의 출입국 현황조사가 시급함. ( 4) 전염성 해면상 뇌병증을 인수공통감염병으로서 조사 국내에서 처음으로 전염성 해면상 뇌병증을 인수공통감염병으로서 조사한 결과 다행히도 전 연구 결과와 같이 국내에서 발병된 CJD는 동물로부터 전염되어 나타나는 vcjd는 아닌 것으로 확인되었 음. 그러나 앞으로 BSE가 국내에서 발병된다면 vcjd 환자의 발병 가능성이 세계에서 제일 높은 나 라가 될 가능성이 있음. 그 이유는 우리나라 사람들은 오래 전부터 쇠고기뿐만 아니라, BSE 위험부위 인 소의 내장, 골 및 소의 뼈까지도 식재료로 사용하는 식습관을 가지고 있으며, 또한 BSE에 걸린 쇠 고기 섭취 시 vcjd에 걸릴 확률이 가장 높은 유전형질인 프리온 유전자 129번 코돈에 메티오닌/메티 오닌 동형접합체를 정상인의 94%가 갖고 있기 때문임. 그러므로 앞으로 국내 BSE의 발병을 원천봉 쇄하기 위해서는, 국내에서 발병되는 모든 사람 및 동물의 전염성 해면상 뇌병증에 대한 정확한 진단 및 보다 체계적인 관리체계가 수립되어야 함. 본 결과는 우리나라가 앞으로 비 vcjd 발병국가를 유지 할 수 있는 관리 운영체계를 설립하는데 중요한 자료로 제공될 것임

348 2. 제 6 세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 2.1 국내 CJD 발병환자수의 현황파악 및 방법 이 질환은 다른 질병에 비해 진단이 어렵고 병원체가 알려져 있지 않아 특별한 주의가 요구됨. 확 진을 위해서는 신경과 의사와 실험실 연구자의 종합적인 자료가 필요함. 그러므로 아래의 문헌정보를 자료원으로 고려하여 선택 수행하였음(표 6-2). 표 6-2. 자료원 자료 출처기 관 및 출처자료 연구대상 및 자료 국립보건원 (질병관리과) CJD 조사 현황파악 일송생명과학연구소(한림대) CJD 진단결과 국립수의과학검역원 BSE와 CWD 조사 현황파악 출입국관 리소 출입국자 현황 국내 외 문헌 전염성 해면상 뇌병증의 국 내외 자료 등

349 3. 제 6 세부연구개발과제의 최종 연구개발결과 3.1 국내 CJD 환자 연도별 발병수 BSE가 사람에게 전염되어 vcjd의 원인인 것으로 발표된 시기인 1996년부터 2000년까지 국립보 건원에서 전국 병원을 대상으로 표본감시조사를 수행한 결과, 국내 vcjd의 환자는 없었으나 CJD의 경우 2000년까지 총 47명의 환자가 보고되었음. 2001년부터 신경과 전문의를 통하여 조사한 결과 2004년까지는 총 121명이 CJD 환자로 보고되었음. 최근 들어 CJD 사례의 증가는 발병빈도의 증가에 의한 것이라기보다는 진단율의 증가에 따른 것으로 해석됨. 국내 발병율은 2003년까지는 100만 명당 0.46명 정도로 발병율이 조금 낮은 편이었고, 2004년에는 세계적 평균 발병수준인 100 만명당 1명으로 나타났음. 향후 2-3년간 계속적인 정밀 조사가 이루어지 면 보다 구체적인 국내 CJD 발병율이 파악되리라 예상됨. 또한 우리나라 사람은 전염성 해면상 뇌병 증의 감수성 유전자의 다형성 빈도가 외국인보다 매우 높으며, 우리나라 고유의 식문화는 vcjd 감염 율을 높이는데 영향을 줄 수 있기 때문에 앞으로 지속적인 연구와 조사가 절실히 요구됨. 3.2 국내 동물 전염성 해면상 뇌병증 검사 현황 국내에서 BSE 검사는 1996년 8월부터 2004년 12월까지 병성 감정우, 결핵 및 부루셀라 살처분우, 2세 이상의 도축장 출하우 대상으로 소해면상 뇌병증 발병시 뇌간 조직에 생기는 공포를 병리조직학 적 및 면역학적 검사방법으로 총 8,680두를 검사하였음. 표 6-3에서 보는 바와 같이 검사된 결과에 의 하면 국내 사육 소 8,680두에서 모두 음성으로 판정되어 국내에는 BSE가 발병되거나 유입되지 않은 것으로 평가 판정되었음. 또한 국립수의과학검역원 BSE 조사 자료에 따르면 1차적으로 사료용 육골 분 수입을 조사한 결과 미국, 호주 등 BSE 비발병 국가로부터 수입되었으며, 유럽 BSE 발병국으로 부터의 수입은 없었음. 그리고 캐나다 등으로부터 수입되어 전국에서 사육하고 있는 149,500두의 사슴 에 대한 임상검사를 실시하였으나 사슴 CWD 감염이 의심되는 개체는 없었다고 보고되었음

350 표 6-3. BSE 국내 검사현황 구분 총 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 강원 , 345 경기 , 242 경남 경북 전남 전북 제주 충남 충북 계 1, , , 038 2, 326 8, 68 0 (*)출처: 국립수의과학검역원 3.3 국내 동물의 전염성 해면상 뇌병증 발병 현황 국내 사육 소에서 BSE의 보고는 없었으나 국립수의과학검역원 발표에 따르면 캐나다에서 수입하 여 사육중인 사슴에서 전염성 해면상 뇌병증인 만성소모성질병(Chronic Wasting Disease, CWD)이 2001년 8월 8일 충청북도에서 국내 처음으로 한마리가 발병 되었고, 이후 2001년 10월 4일 충청북도

351 에서도 한 마리가 추가로 발병되었다고 발표하였음(표 5). 추가로 발견된 CWD 사슴은 지난 1997년 3월에 캐나다에서 수입된 것으로, 2001년 1월 11일 캐나다 정부로부터, 감염된 사슴이 수입되기 전 CWD 발병 농장에서 사육되었던 사실을 통보받았음. 이 사슴은 CWD가 발병한 캐나다 농장에서 국 내로 수입되어 사육하고 있는 19개 농장의 45마리 중 한 마리로, 검역원의 정밀검사 결과 CWD 양성 으로 확인되었음. 국내에서 2차 CWD의 발병은 최근인 2004년 11월 경상남도 사슴농장에서 사슴 4마 리가 CWD로 확인되었고, 이에 따라 농림부는 사슴 78 마리 전체를 살처분, 매몰하였음. 흥미로운 사 실은 이 CWD 감염 사슴은 캐나다에서 수입된 사슴의 새끼 중 4마리인 것으로 확인되었음. CWD의 전파 감염방법은 불확실하나 동물끼리의 접촉에 의한 수평전파가 주된 감염경로로 알려져 있고, 또한 CWD에 감염된 어미로부터 태어난 새끼에서 발견된 사례가 있어 수직감염의 가능성도 제 기되었음. 최근 확인된 4마리의 CWD의 경우는 수직감염을 뒷받침하는 결과로서 좋은 연구자료로 활 용될 수 있으리라 사료됨. 현재 CWD는 국제수역사무국(OIE)의 주요 가축전염병 목록에 등재되지 않 은 질병으로 캐나다에서만 2001년 4월부터 가축전염병으로 관리하고 있음. 표 6-4. 국내 CWD 발병현황 발병년도 계 발병개체수 (발병건수) 2 ( 2) 4 ( 1 ) 6 ( 3) 발병지역 충북 경남 2(지역:도) 3.4 국내 CJD 환자와 직업 연관성 조사 국내 CJD 환자에 대한 역학조사에 따르면, 국내 CJD 환자가 동물에 의해 감염되었을 가능성으로 가축을 취급하는 직업과 연관성을 살펴보았을 때, 관련성이 없는 것으로 나타났음(표 6-5). 또한 2003 년 까지는 국내에서 프리온 유전자의 돌연변이에 의해 유발되는 가족성CJD (fcjd)에 의한 환자는 없 었으나, 2004년에 국내에서는 처음으로 1건의 가족성 CJD가 발견되었음. 그러나 가족성 CJD의 발병 빈도가 아주 미미한 상태이며 국내에서 발병된 대부분의 CJD는 산발성 CJD(sCJD)로 발병됨을 보여 주고 있음. 환자의 직업분포는 주부가 전체의 40%로 가장 많게 나타났는데, 이는 직업적 특성이라기 보다는 이 질병이 고령자에게서 많이 나타나고, 고령의 여성인 경우에 직업이 가사가 많기 때문인 것 으로 사료됨. 그 외 직업으로 농업 및 어업 근로자의 경우가 높은데 농업인 경우에는 식습관 및 가축 과의 접촉이 관련되어 있는지는 앞으로 지속적인 연구가 필요한 항목임

352 표 6-5. 국내 CJD 환자의 직업별 분포도 직업 No. Relative frequency (%) 전문가 기술공 및 준전문가 사무직 서비 스 근로자 및 상 업근 로자 농 업 및 어 업 근로자 기능원 및 관련 기능 근로자 공업 근로자 단순 노무직 학생 가사 무직 계 (*)출처: 정해관, 국내외 CJD 환자와 PRNP 유전자 다형성 관계 국내에서 1997년부터 2004년 까지 CJD로 진단된 130명의 환자들의 경우 발병형태가 산발성 CJD(sporadic CJD, scjd)나 가족성 CJD (familial CJD, fcjd)인지 알아보기 위하여 환자들의 혈 액에서 프리온 유전자(PRNP)를 증폭한 다음 자동 DNA 염기서열분석기를 이용하여 프리온 유전자에 특이적인 돌연변이가 존재하는지를 조사하였음. 현재까지 국내에서 진단된 130명의 CJD환자 중 2004년도에 1건의 가족성 CJD가 발견되었고 나 머지는 scjd로 진단되었음. 코돈 129번에서 다형성을 조사한 결과 국내에서 진단된 CJD 환자들은 100% 메티오닌 동질접합체를 가지고 있다는 것을 확인하였음(그림 6-4). 2001년 CJD로 진단된 36 세의 조 환자의 경우 vcjd일 가능성이 있다고 하여 많은 관심을 불러 일으켰는데, 이 환자는 vcjd에서 보이는 뇌파전위기록 장치에서 PSWC가 보이지 않고 프리온 유전자의 코돈 129번에 메티 오닌 동질접합체를 보이며 나이가 젊고 발병 후1년 이상 생존해 있다는 점에서 vcjd 환자와 유사 한 임상증상을 나타내었으나 웨스턴 블럿에서 프리온 단백띠의 형태가 vcjd에서 나타나는 type 4가 아니라 scjd에서 나타나는 type 1이 나타남으로써 최종적으로 scjd로 진단된 사례가 있음. 현재까지 국내에서는 BSE가 발병되지 않아 vcjd의 안전지대로 생각되지만, 지리적으로 우리와

353 가까운 일본에서도 이미 15마리의 BSE가 발견되었을 뿐만 아니라(12), 최근 국내 정상인 529명을 대 상으로 프리온 유전자의 코돈 129번의 다형성을 분석한 결과, 94%의 사람들이 메티오닌 동질접합체 를 나타냈음(표 6-6). 앞에서 언급하였듯이 이러한 유전자형은 vcjd에 대한 감수성이 매우 높은 유 전자형이고, 지금까지 학계에 보고된 모든 vcjd 환자의 경우 129번 코돈에 메티오닌 동질접합체를 가지고 있는 것으로 확인되었음. 따라서 국내 정상인이 BSE에 걸린 소고기를 섭취할 경우 이 병에 걸릴 확률이 매우 높다는 것을 암시하므로 국내에서 BSE의 발병에 대한 철저한 감시체계뿐만 아니라 CJD 환자의 정확한 진단 및 관리 체계가 동시에 이루어져야 함. 그림 6-1. 국내 CJD 환자의 신경병 리학적 관찰. (A) 해면상 변화. 헤마톡 실린 -에 오신 염 색. ( B) 신 경교세포 에 서 관찰되는 병원성 프리온 단백 (PrP Sc ). 그림 6-2. 국내 CJD 환 자의 뇌조 직 에서 PrP Sc 의 웨스턴 블럿 분석. 1, 3 lane: 단백 분해효소 K 처리하지 않음. 2, 4 lane: 단백 분해효소 K 처리함. 그림 6-3. 국내 CJD 환자의 뇌척수액에 서 단백의 웨스턴 블럿 분석. 1 lane: 마우스의 뇌조직(양성 대조군). 2, 3 lane: 국내 환자들의 뇌척수액 그림 6-4. 국내 CJD 환자의 혈액으로 부터 프리온 유전자 129번 코돈의 DNA 염기서열 분석

354 표 6-6. 국내외 CJD 환자와 PRNP 유전자 다형성 관계 G r o u p F r e q u e n c y o f P o l y m o r p h i s m a t C o d o n 1 29 M M M V V V - Classic sporadic CJD in UK 69% 14% 17% - Variant CJD 100% 0% 0% - Papua New Guinea, control population 32% 43% 24% - UK, control population 37% 51 % 12% - Japanese, control population 92% 8% 0% - K o r e a n, C J D 1 00% 0% 0% - K o r e a n, c o n t r o l p o p u l a t i o n 9 4% 6% 0% 3.6 국내 CJD 신고 현황과 특징 국립보건원(질병관리본부)이 1996년과 2000년 두 차례 조사한 결과에 따르면, 1980년에 처음으로 1명이 보고되었고, 1990년부터 2000년 사이에 총 47명의 환자가 보고되었음. 그 후, 연간 CJD로 확진 된 환자 수는 0-9 명으로, 1995년 이후 신고사례와 발병수가 점점 증가되었음. 환자 연령이 고령이며 연령분포가 유사한 점으로 보아 국내 CJD 환자수의 증가라기보다는, 의사들의 CJD에 대한 지식의 증 가와 더불어 일반인들의 CJD에 대한 관심이 증가함에 따라 의뢰건수가 많아지게 된 것이 그간 CJD 발병율 상승요인이라 할 수 있음. 인종에 관계없이 백만 명당 한 명 정도의 발병율과 비교할 때, 국내 CJD 발병 보고율은 2000년까 지는 0.1 2명으로 매우 낮았음. 또한 전체적인 CJD 보고율도 낮지만 특히 노령층의 발병률이 상대적으 로 낮은데, 이는 CJD에 동반되는 치매현상을 고령자들의 노화에 따른 일반적인 치매로 인식하는 경향 때문에 의뢰건수가 적게 나타났을 가능성이 있음. 또한 외국과 다르게 국내에서는 많은 신경계의 이상 증상을 나타내는 환자들의 한방병원 의존도가 매우 높기 때문에 CJD 환자가 한방병원으로 내원함으 로써 CJD의 진단에서 누락되었으리라 추정됨. 3.7 BSE 발병국가와 출입국 현황

355 우리나라 국민과 외국인 출입국 현황을 파악하기 위하여 출입국관리소의 자료를 이용하였음(표 6-7). 2003년도 내국인이 해외로 출국한 사람은 총 6,643,337명이었으며 외국인 경우에는 3,826,374명 이었음. 또한 입국자는 내국인은 6,566,323명, 외국인은 3,849,950으로 출국과 입국이 비슷한 수로 나 타났는데 이 결과에서 내 외국인이 체류기간이 1년 이하인 경우가 많은 것으로 추정됨. BSE와 vcjd의 주 발병지인 영국으로부터 2003년 입국한 영국인은 총 55,216명이고 출국자는 이 와 비슷한 55,639명이었음. 영국을 포함하는 BSE 발병국인 유럽 국가들로부터는 298,234명이 입국하 였고 29 9,347명이 출국하였음. 내국인의 국가별 입국자료는 조사되어 있지 않았지만, 전체 자료를 분 석한 결과 입국자와 출국자의 수가 유사하기 때문에 내국인이BSE 발병지로부터 입국한 수는 출국자 수와 비슷하리라 추정됨. 즉 주로 BSE 발병국이 위치하는 유럽주로 출국한 내국인은 472,436명이었 고, 그 중 영국으로는 103,159명이 출국하였고 미국과 캐나다는 각각 760,841명과 140,236명이었음. 결론적으로 1년에 대한민국으로 출 입국한 사람은 약 21 0만 명으로 내국민 130만 명과 외국인 84만 명으로 추정됨. 본 자료는 2003년도 자료이지만 지난 5년간의 자료와 유사하리라 추정됨. 표 년도 해외 및 BSE 발병국과 출입국자 현황 국 적 입국자(명) 출국자(명 ) 대한민국 6,566,323 6,643, 337 미국 - 760,841 BSE 발병국 캐나다 - 140,236 유럽주 - 472,436 영국 - 103,159 외국인 3,849,9 50 3,8 26, 374 미국 488, ,940 BSE 발병국 캐나다 59,743 58,671 유럽주 298, ,347 영국 55,216 55,639 출. 입국자 총 계 10,416, , 493, 287 (*)출처: 출입국관리소

356 4. 제 6 세부연구개발과제의 연구결과 고찰 및 결론 본 연구는 국내 처음으로 전염성 해면상 뇌병증을 인수공통전염병 차원에서 문헌조사를 통하여 국내 전염성 해면상 뇌병증의 관리정책을 모색하였음. 본 연구는 국내에서 발병된 모든 사례를 누 락없이 얻기 위해 가능한 한 모든 자료를 기반으로 하고 국내 CJD 진단기관으로서 한림대학교 일 송생명과학연구소의 CJD 진단센터에서 시행된 국내 CJD의 진단자료를 기초로 하였음. 국내 CJD 발병수의 특징은 2003년 까지는 외국(100만명당 0.5-1명)에 비해 조금 낮은 100만명 당 0.46명으로 나타났음. 그러나 진단 환자수는 해마다 계속적으로 증가되어 2004년도에는 100만명 당 1명보다 높게 나타났음. vcjd를 제외한 CJD 발병수는 각 국가마다 비슷하여 인종적 지리적인 관련성이 없는 것으로 보고되었음. 그러나 최근 국내 정상인 529 명을 대상으로 프리온 유전자의 코 돈 129번의 다형성을 분석한 결과, 94%에서 메티오닌 동질접합체를 나타냈음. 이는 최근 학계에 보고 된 vcjd 환자들의 경우 코돈 129번 다형성은 100% 모두 메티오닌 동질접합체인 것으로 확인되었기 때문에 국내 정상인이 BSE에 걸린 소고기를 섭취할 경우 이병에 걸릴 확률이 매우 높다는 것을 암시 함. 그럼에도 불구하고 아직까지 국내에서 vcjd의 발병건수가 없는 것은 다행이며 앞으로 보다 철 저한 관리체계를 유지 하여 vcjd의 비발병 국가로 유지 되어야 함. 그리고 국내에서 BSE의 발병 에 대한 철저한 감시체계의 구축 뿐만 아니라 국내에서 발병되는 CJD 환자의 정확한 진단 및 관리 체 계가 동시에 이루어져야 함. 국내의 CJD에 대한 조사현황을 CJD 진단센터인 한림대학교 일송생명과학연구소의 진단조사에 따 르면, 2004년 12월까지 전국 병원으로부터 크로이츠펠트 야콥병으로 의심된 202명 환자의 혈액과 뇌 척수액을 받았으며, 이들 중 21명의 환자로부터는 뇌조직 생검이 이뤄졌으며 이들 환자를 대상으로 CJD을 진단실험을 수행하여 최종 130명의 환자를 진단했음(표 6-8). 뇌조직 생검으로 시료를 채취했던 21명의 경우, 면역조직화학염색법을 통해 17명의 뇌조직에서 해 면상 변화, 성상교세포증 및 PrP Sc 를 관찰할 수 있었고(그림 6-1 ), 웨스턴 블럿을 통해서 kda 의 proteinase K에 저항성을 가지는 PrP Sc 가 검출되었음(그림 6-2). 즉 이들 실험을 통해서 국내에서 17명의 definite CJD를 확진했음(13). 202명 환자들의 뇌척수액에서 웨스턴 블럿을 통하여 단백의 검출을 조사한 결과, 모두 130명 환자들에서 단백이 검출됨으로써 113명(확진된 17명 은 제외)은 probable CJD로 진단되었음(그림 6-3). CJD로 진단된 130명의 환자들이 scjd인지 fcjd인지 알아보기 위하여 환자들의 혈액에서 프리 온 유전자 (PRNP)를 증폭한 다음 자동 DNA 염기서열분석기를 이용하여 돌연변이가 존재하는지를 조사하였음. 현재까지 국내에서 발견된 CJD에서는 2004년 한 case가 fcjd로 발견되었고 모두가 scjd로 진단되었음. 코돈 129번의 유전자 다형성을 조사한 결과 국내에서 진단된 CJD 환자들은 10 0% 메티오닌 동질접합체를 가지고 있다는 것이 밝혀졌음(그림 6-4). 국내에서의 vcjd는 2001년 CJD로 진단된 36세의 조 환자가 vcjd일 가능성이 있다고 하여 많은 관심을 불러 일으켰는데, 이 환자는 vcjd에서 보이는 뇌파전위기록장치에서 PSWC가 보이지 않고 프리온 유전자의 코돈 129 번에 메티오닌 동질접합체를 보이며, 나이가 젊고 발병 후 1년 이상 생존해 있다는 점에서 vcjd 환자 와 유사한 임상증상을 나타내었으나, 웨스턴 블럿에서 vcjd에서 나타나는 type 4가 아니라 scjd에

357 서 나타나는 type 1이 나타남으로써 최종적으로 scjd로 최종 결론을 내린 사례가 있음. 국내의 경우 사람에서 scjd가 발병되고 있으며, 동물의 경우에는 최근 사슴에서 발병되는 전염성 해면상 뇌병증의 하나인 만성소모성 질환(CWD)이 발견되었으나 아직까지 국내에서는 소에서 발병되 는 전염성 해면상 뇌병증의 하나인 우해면상 뇌증, 일명 BSE는 보고되고 있지 않음. 그러므로 아직까 지 국내에서 vcjd 환자가 발견되지는 않았으나, 우리와 가까운 일본에서 현재까지 15마리의 BSE가 발병하였음. 최근 연구결과에 의하면 국내 정상인529명을 대상으로 프리온 유전자의 코돈 129번의 유전자 다형 성을 분석한 결과, 정상인 94%에서 메티오닌 동질접합체가 나타나 우리나라가 전 세계에서 제일 높은 메티오닌 동질접합체를 가지고 있는 민족으로 보고될 전망임. 이와 같은 사실은 최근 학계에 보고된 vcjd의 경우 코돈 129번 유전자 다형성 중 메티오닌 동질접합체에만 1 00% v CJ D가 나타나기 때문 에 국내 정상인이 BSE에 걸린 쇠고기를 섭취할 경우 vcjd에 걸릴 확률이 가장 수 있음을 시사함. 또한 우리나라 사람들은 오래 전부터 쇠고기뿐만 아니라, 특이적 BSE 위험부위인 소의 내장, 골 및 소의 뼈까지도 식재료로 사용하는 식습관을 가지고 있기 때문에, 국내에서 BSE가 발병할 경우 vcjd 환자의 발병가능성은 더욱 높다고 할 수 있음. 그러므로 앞으로 국내 BSE의 발병을 철저하게 차단하 기 위하여, 국내에서 발병되는 모든 사람 및 동물의 전염성 해면상 뇌병증에 대한 정확한 진단 및 보 다 체계적인 관리체계가 수립되어야 함

358 5. 제 6 세부연구개발과제의 연구성과 년 이후 조사된 국내 CJD 및 유사환자 현황 1997년부터 2004년까지 전국 병원으로부터 CJD로 의심된 202명 환자의 혈액과 뇌척수액을 받았으 며 이들 중 21 명의 환자로부터는 뇌조직 생검이나 부검이 이뤄졌으며 이들 환자를 대상으로 CJD을 진단실험을 수행하여 확진 17명과 의심, 가능포함 최종 113명의 환자가 진단되어 총 CJD 환자수는 130명이 CJD로 판명되었음(표 6-8). 표 6-8. 최근 8년간 CJD 의뢰 및 진단현황 합계 CJD검체 의뢰 환자수 CJD 확진수/ 의사 CJD 환자수 3/0-4/0 2/0 2/4 1/17 2/36 3/56 17/113 (*) 출처: 한림대 일송생명과학연구소 5.2 국내에서 검사된 동물의 전염성 해면상 뇌병증 국내에서 동물의 전염성 해면상 뇌병증 현황조사는 소의 BSE와 사슴의 CWD에 대해 이루어졌음. BSE 검사는 1996년 8월부터 2004년 12월까지 병성 감정우, 결핵 및 부루셀라 살처분우, 2세 이상 의 도축장 출하우들을 대상으로 소해면상 뇌병증 발병시 뇌간 조직에 생기는 공포를 병리조직학적 및 면역학적인 방법으로 8,680두를 검사하였음(표 6-3). 검사된 결과에 의하면 8,680마리 모두 음성으로 판정되어 국내에는 BSE가 발병되거나 유입되지 않은 것으로 평가 판정되었음. CWD의 경우, 캐나다 등으로 부터 수입되어 전국에서 사육하고 있는 149,500두의 사슴에 대한 임 상검사를 실시하였으나 감염이 의심되는 개체는 없었다고 보고되었음. 그러나 국립수의과학검역원 발 표에 따르면 캐나다에서 수입하여 사육중인 사슴에서 CWD가 2001년 8월 8일 충청북도에서 국내 처 음으로 한 마리 발병하였고, 이후 2001년 10월 4일 충청북도에서도 한마리가 추가로 발병되었다고 발 표하였음. 추가로 발견된 CWD 사슴은 지난 1997년 3월에 캐나다에서 수입된 것으로, 사슴이 수입되 기 전 캐나다의 CWD 발병 농장에서 사육되었던 사실이 밝혀졌음. 2차 CWD 발병은 최근인 2004년 11월 경상남도 사슴농장에서 4마리가 CWD로 확인되었음. 흥미 로운 사실은 이 CWD 감염 사슴은 캐나다에서 수입된 사슴의 새끼들 중 4마리인 것으로 알려졌음. CWD의 전파 감염방법은 불확실하나 동물끼리의 접촉에 의한 수평전파가 주된 감염경로로 알려져 있

359 고, 또한 CWD에 감염된 어미로부터 태어난 새끼에서 발견된 사례가 있어 수직감염의 가능성도 제기 되었음. 최근 확인된 4마리의 CWD의 경우는 수직감염을 뒷받침하는 결과로서 CWD의 수직감염에 대한 좋은 자료로 활용될 수 있을 것임. 5.3 BSE 국가와 장기체류자 및 출입국자 현황 BSE 발병국이 위치하는 유럽주로 출국한 우리나라 국민은 2003년 1년 동안 472,436명이었고 그 중 103,159명이 영국으로 출국하였고 미국과 캐나다로는 각각760,841명과 140,236명이었음. 앞으로 BSE 국가에 체류 경험이 있는 사람들에 대한 입국 자료를 계속적으로 수집하고 모니터링 할 필요가 있다고 사료됨. 5.4 인수공통전염병인 전염성 해면상 뇌병증의 관리정책 BSE는 사람으로 전염이 되는 인수공통전염병이므로 철저한 감시/예방체계가 매우 중요함. 따라서 국내의 사람 및 동물의 전염성 해면상 뇌병증에 대한 효율적인 방역대책을 수립하기 위해서는 철저한 표본감시 체계가 선행되어야 할 것임. ( 1 ) 전염성 해면상 뇌병증에 대한 현행 관리정책 현재 BSE에 대한 국내 관리정책은 첫째, 영국에서 BSE가 사람으로 전염된다는 것이 보고됨에 따 라서 1998년 육골분 수입금지 조치와 반추가축사료 제조시, 육골분 사용중지 요청으로 시작되었음. 2001년에는 사료관리법이 개정되어 육골분 사료 급여금지와 남은 음식물사료의 반추동물 급여금지 등 을 법제화하였음. 현재 수입쇠고기의 검역은 농림부 동물검역소에서 수행되고 있으며, BSE 발병국의 소와 부산물에 대하여 수입금지 조치를 취하고 있음. 또한 양 및 염소에서 유발되는 전염성 해면상 뇌병증인 스크래 피에 감염된 양이나 염소의 부산물로 가공된 사료 또한 국내반입을 금지하여 BSE의 발병을 방지하고 있음. 둘째, 농림부 자료(1996년)에 의하면 현재까지 식용목적으로 영국으로부터 소를 수입하거나 쇠고 기를 수입한 적은 없었음. 1986년 6월 축협에서 소의 우유개량을 목적으로 2마리를 수입하여 1989년 까지 사육하고 도축한 경우가 있었으나, 현재까지 국내에 BSE 소와 그 부산물이 식용으로 유통된 적 은 없었음. 셋째, 국내 소의 수입 현황은 1995년까지 25년간 총 1 06,472마리로, 뉴질랜드에서 9,935마리, 호주 에서 6,466마리를 수입하였고, 최근 BSE와 vcjd가 발병한 일본에서 53마리를 수입한 이외에는 모두

360 BSE 비발병국가에서 수입되었음. 넷째, 2001년부터 매년 1000두 이상의 도축소에 대해 국립수의과학검역원에서 BSE 진단검사를 실시하고 있음. 그러나 최근 발병된 사슴 CWD의 경우에서 문제점이 발견되었듯이, 국내에서 BSE의 발병을 철저하게 차단하기 위해서는 더욱 강화된 스크리닝 검사 시스템을 구축해야 할 것임. ( 2) 국립수의과학검역원의 BS E 에 대한 대책 현황 국립수의과학검역원에서는 동물의 TSE 예방대책을 위해서 아래와 같이 예방책을 수행하고 있음. 가. 추 진 현황 1 BSE Task Force팀 구성 ( 구성) o 종합상황실 산하에 사료분석팀, 수입축산물분석팀, 역학조사팀, 진단분석팀, 현장활동팀 등 5개 팀과 종합평가실 구성 및 축산국장을 단장으로 농림부 검역원 시도의 관련자와 사 료 협회 를 주 축으 로 구성하였 음. o 국립수 의과학검 역원 에 서는 한림대학교 의과대학 김용선 교수 와 서울 대학교 수 의과대학 이영순 교수를 BSE 담 당 고문으로 위 촉하였 고, 또한 이들을 2001년 도 가축 방역중 앙 협 의회 BSE 전 문가 로 구성하였 음. 2 주요 조치사항 o BSE 발병국과 그 주변국가로부터 BSE 관련 제품의 수입검역 중단 - 영국( ), 화란( ), 아일랜드( ), 덴 마 크( ), 유 럽 연합( E u ro p e a n U n io n : E U ) 15개 국( ), 유 럽연합 주 변 15개국( ), 일본( ), 이스라엘( ) - BSE 발병국 유래의 BSE 관련제품(HS code 680개 품목)의 제3국 경유 반입을 방지 하기 위해 감시를 강화하였음(세관장 확인품목으로 지정 관리). o 국내 소의 BSE 검사 확대실시 년(5년간), 국제수역사무국(OIE) 검사 기준(99두/2세 이상 100만두)보다 많 은 3,043두 검사결과 전두수 음성으로 나타남 년부터 매년 1천두 이상 검사를 실시(2001년: 1,094두, 2002년: 1,179두)하고 있고, 기본적으로 모니터링 검사를 실시하되 신경이상증상을 나타내는 소는 별도의 정밀검 사 실시함(결과 확인 시까지 유통보류). o 반추가축에 육골분 사료 급여금지( 시행). - 매년 2회(4월, 10월) 사료공장에 대한 정기점검을 실시하고 있음. o 남은 음식물사료의 반추동물 급여금지( 시행)

361 - 67농가 3,267두의 소에 남은음식물 사료 급여확인( 조사) o BSE 긴급방역행동지침을 작성하여 배포함( ). - 발병상황에 따라 기관별 긴급조치요령을 수록 o 일본 BSE 방역대책 현지조사 실시( ) - 소 사료 생산라인 별도운영, 사료내 동물성 단백질 함유검사 실시 - 5세 이상 도축되는 소 및 24개월령 이상 폐사우 BSE 검사실시 - 소 및 소 생산물의 추적조사 시스템 구축 - 발병시 소비자 혼란을 최소화하고 신뢰회복하기 위한 대책 마련 o 국내외 전문가가 참여하는 BSE 국제심포지움 개최( ) - 유럽연합(EU) 전문가에게 EU GRB (Geographical Risk of BSE, 소해면 상 뇌 병증의 지리적 위험성 평가)에 제출할 보고서 안에 대한 검토를 받음. 나. B S E 대책 추 진 계 획 1 BSE 대책위원회 구성 및 BSE Task Force 보강 o BSE 대책위원회(위원장: 차관)를 설치하고 대학, 연구소, 관세청, 식약청 등 유관기관 및 소비자단체의 BSE 관계자를 위원으로 위촉하여 분기별 회의를 개최하고 기술적 자 문 및 행정적 지원을 받음. o 원활한 행정지원을 위해 관세청, 식약청, 검역원 등 관계부처 담당자를 연결하는 실무 협의체 구성 o Task force팀(반장: 축산국장)에 상근작업반을 배치하고, 기존의 5개 팀을 방역팀, 사료 위생팀, 진단 역학팀, 홍보 교육팀 등 4개 팀으로 개편 o 상근작업반의 활동계획(1년간 한시적으로 운영) - 상근작업반은 축산국 관계자 및 검역원으로부터 지원받은 전문 인력(수의사무관 1명, 가축위생연구사 1명)으로 전담운영 - 축산기술연구소 및 농협으로부터 필요시 전문인력의 지원받음. ( 3) 인수공통전염병으로서의 표본감시 체계 수립 현행 관리체계는 사람 및 동물의 TSE를 각각 구분해서 관리하는 것으로 이루어져 있지만, 동물에 서 발병시 사람으로 전염되는 인수공통전염병의 특성상 사람과 동물을 함께 관리할 수 있는 체계가 이루어져야 하므로 상호 감시관리 체계가 필수적임. 따라서 사람과 동물을 함께 관리할 수 있는 표본 감시 체계를 고안하였음(그림 6-5). 이 질환이 인수공통전염병 차원에서 다루어지기 위해서는 신경과 의사와 수의사를 중심으로 한 표본감시운영기관과 진단을 위한 진단센터의 감시체계운영기관으로 구 성되는 것이 바람직함. 가축인 경우 지역적 특성상 두 기관, 즉 동물병원과 가축위생소를 표본감시운영기관으로 이용하는

362 것이 바람직하리라 사료됨. 의심환자나 동물이 접수되면 표본감시의료기관이 환자의 검체를 진단센터 에 의뢰하고 진단센터는 결과를 표본감시의료기관인 신경과와 가축위생소에 통보함. 양성의 결과는 국립보건원 전염병정보관리과와 국립수의과학검역원으로 통보해줌. 확진된 자료는 전염병정보망이나 감염병발병정보지 등을 통해 표본감시의료기관 및 환자와 국민에 게 알리고 대처방안 등에 관한 정보를 제공함. 역학조사가 필요한 경우 역학조사를 실시하여 발병원과 발병지를 파악하여 대처방안을 모색함. 이러한 역학조사와 표본감시를 통해 국내 BSE 및 CJD 발병현황과 위험요인을 정확히 파악하고 vcjd 발병시 조기에 발견하고 이에 대한 관리대책을 마련할 수 있을 것으로 생각됨. 또한 국가가 전 염병에 대한 감시와 대응을 철저히 함으로써 국민들의 vcjd에 대한 불안감을 해소시킬 수 있을 것으 로 생각됨. 효과적인 감시체계가 이루어지기 위해서는 이 질병에 걸린 사람이나 동물에 대하여 수반되 는 모든 경제적인 부담을 정부차원에서 해결하여 주는 것이 보고율이 현저히 낮은 우리나라의 CJD의 현황을 정확하게 파악하는데 있어서 중요한 제도적 방안이라 하겠음. 그림 6-5. 표본감시체계의 신고 및 결과 흐름도

363 표 6-9. 기관별 역할 관련 기관 역 할 표본감시의료기관 (신경과) 보건소 시 도 보건소 역학조사과 - 환자신고 - 검체채취 필요시 검사의뢰 - 표본감시기관관리 - 환자보고 - 환자보고 - 표본감시기관관리 - 환자사례조사 전염병관리부 방역과 - 총괄관리 - 환자관리 - CJD 진단센터 운영 질병 관리본부 질병조사감시부 질병감시과 질병조사감시부 역학조사과 - 신고접수, 자료취합 및 분석 - 환자자료 작성과 배포 - 역학조사 국립보건원 신경계 바이러스과 - 실험실 진단업무 한림대학교 일 송생 명 과학연구소 프리온 질환 진단센터 - 병원성 프리온 감염인자의 strain별 관리 및 유지 - 특이적 고감도 프리온 검출 기술의 개발 - 동물 및 사람 프리온 질환의 검체 (뇌조직, 임파조직,혈액 및 뇌척수액)의 종합적 관리 및 유지 - 프리온 질환의 병리기전 구명 및 제어기술 개발 ( 4) 방역관리 및 전파방지 대책 가. C J D로 진단된 환자의 경우에는 수술을 가능한 최소화 CJD로 의심 또는 진단된 환자의 체액 및 조직이 오염된 의료용구는 TSE 병원체의 오염제거 방법에 따라 소독 또는 소각함. 부검 및 수술 등을 실시하는 경우 사용되는 설비의 오염을 최 소화하도록 해야 하고, 잔존 병원체에 의한 2차 감염을 방지하기 위해 TSE 병원체의 오염제 거 방법에 따라 철저하게 소독함. 필요에 따라 채취한 환자의 조직 및 체액 등은 독립된 공간

364 에 격리하여 특별 관리함. 나. B S E 의 경우 수입 동물 및 육류에 대한 검역체계를 더욱 강화하고, 정확한 진단방법에 근거한 표본감시조사 체계 및 현재의 대책방안에 따라 철저하게 질병의 발병을 예방하는 것이 최선의 대책이라 할 수 있음. ( 5) 감염원에 대한 대책 가. 가축에 대한 감시체계의 강화 1 도축되는 소의 일정한 수에 대한 정기적인 검사를 더욱 강화하고, 유사시 유통경로를 추적 할 수 있는 개체 표시 제도를 정립함. 2 정기적인 스크리닝 검사 이외에 신경증상이 의심되는 소의 경우는 개체수에 관계없이 모 두 검사하고, 최종적인 검사결과가 나오기 이전까지는 시중으로의 유통을 금지함. 3 최근 발 병한 C WD 의 경우 에 서 문제점이 확 인되 었 듯이, 현재의 진 단 방법을 개선하여 고감 도의 특이성이 높은 스크리닝 검사 시스템을 구축함. 4 수입 동물 및 육류에 대한 검역체계를 더욱 강화함. 나. 혈액 및 혈액제제 감시체계의 강화 1 CJD 및 vcjd로 확진 또는 사망한 사람의 경우, 헌혈기록을 분석하고 유통경로를 추적하 여 파기함으로써 수혈에 의한 2차 감염을 차단함. 2 CJD 발병 위험도가 높은 사람의 경우 헌혈을 금지함. 즉, 가족 중에 CJD 환자 또는 질환 으로 사망한 사람이 있는 경우, 뇌경막 및 각막 이식을 받았거나 뇌하수체 호르몬 치료를 받은 사람의 경우 전염에 의한 발병 가능성이 높은 경우에 해당하므로 헌혈을 금지함. 3 BSE의 발병이 최고조에 달했던 1980년대부터 1990년대까지 영국 및 프랑스에 출입국한 내국인들의 기록을 정확히 추적하고, 총 1년 이상 체재했던 사람의 경우 헌혈을 금지함. 또한 이들 국가에 체류하는 동안 수혈, 장기이식 수술, 신경외과 수술을 받은 적이 있는 사람의 경우도 발병 가능성이 높다고 할 수 있으므로 헌혈을 금지함. 4 영국 및 프랑스와 같이 BSE 및 vcjd의 발병율이 높은 국가에서 혈액제제의 수입을 금지 함. 5 국내에서 생산되는 혈액제제의 경우, 유사시 2차 감염을 방지하기 위해서는 각 회사별 혈 액제제 제조공정에 따른 TSE 병원체의 잔존 유무 및 병원체의 잔존율을 감소시킬 수 있 는 공정의 개발 등에 관한 기초연구가 병행되어야 할 것임. ( 6) TS E 진단 관련 작업을 위한 독립적인 공간 설치 가. TSE 병원체의 취급

365 TSE의 병원체는 일반적인 병원체를 소독하는 방법으로는 제거할 수 없기 때문에 취급시에 특별한 주의가 필요함. 사람 및 소의 TSE와 접촉하는 경우, 작업 종사자의 안전뿐만 아니라 폐기물 및 잔존 병원체 등의 외부유출에 의한 질병 전파를 방지하기 위해서는 안전설비를 갖춘 독립 적인 공간의 확보가 필수적이라고 할 수 있음. 따라서, 국내의 CJD 진단 및 BSE 스크리닝 검 사를 시행하는 기관의 경우 생물학적 안전수준 등급 3(Biosafety level-3: BSL-3)에 준하는 설 비시설을 구비하여야 할 것이고, TSE 관련 안전 수칙에 따라 질병의 전파를 철저하게 차단해 야 할 것임. 나. B S L - 3 설비시설의 요건 1) 설비시설의 기본 특성 o 공기의 유출 및 액체의 유출을 효과적으로 억제할 수 있어야 함. 2) 위치 o 관계자 이외의 출입이 제한적인 곳이어야 함. o 실험실로의 출입이 2개의 문을 통과하는 형태이어야 함. o 실험실로 들어갈 때, 첫 번째의 방인 준비실 또는 탈의실을 통과해서 출입할 수 있는 형태이어야 함. o 준비실 또는 탈의실의 경우 벽걸이형 옷걸이 및 신발장이 구비되어 있어야 함. 3) 바닥의 특성 o 연결부위가 없이 바닥의 소재가 벽의 10 센티미터 높이까지 덮고 끝부분은 실리콘 접 착제로 막아야 함. o 바닥은 두꺼운 에폭시 등과 같은 재료로 단단한 마감재로 되어 있어야 함. 4) 벽의 특성 o 세척이 가능해야 하고, 세제, 염소계 표백제, NaOH 등과 같은 화학물질에 저항성이 있 어야 함. o 에폭시 등과 같은 견고한 유광 페인트가 칠해져 있어야 함. 5) 천정의 특성 o 타일의 형태가 아닌, 이음새가 없는 단일의 석고보드와 같은 구조이어야 함. o 천정부분은 공기가 통과하지 않도록 밀봉제 등을 이용하여 막아야 함. o 실험실 내에 설치될 생물학적 안전 캐비넷 (Biological Safety Cabinet; BSC)의 상부 천정은 배기 구와 의 연결 등을 고려해서 충 분 히 높아 야 함. 6) 출입 영역 o 준 비실 및 탈 의실의 두 개 의 문을 통과하는 것이 필 수 적임. o 간편한 카드키 형태의 열쇠를 사용하는 것이 바람직함. 7) 출입문 o 자동으로 닫히고, 안쪽으로 밀어서 여는 형태이어야 함.. o 키패드와 같이 각 출입자의 출입 기록을 컴퓨터를 통해서 기록할 수 있는 형태가 바람 직함

366 8) 창문 o 없어도 무방하고, 있는 경우 닫힌 상태에서 밀봉제로 공기의 출입이 차단되어야 함. 9) 전등 설비 o 전등 설비에 연결된 전기배선은 연관 또는 수도관 등의 재질로 덮여 있는 것으로서 벽 의 표면에 부착된 형태이어야 함. o 전기 배선함으로 연결되는 전기배관 등은 공기가 통과하지 못하도록 하여야 함. 10) 배관 설비 o 벽면을 통과하는 배관은 모두 수평배관이어야 하고, 배관 주변 부분은 공기가 통과하지 않아야 하고, 화재에 저항성이 있는 물질로 틈새부분을 막아야 함. o 모든 파이프는 움직이지 않게 고정되어 있어야 함. o 개수대 주변은 물 튀김 방지막이가 설치되어 있어야 함. o 설비들은 염소계 표백제 등에 의한 부식에 저항성이 있는 것을 사용함. o 모든 수도꼭지는 역류방지가 되는 것을 사용함. o 준비실에는 높이가 낮은 개수대를 설치함. o 개수대는 물의 흐름이 배수관으로 잘 흐르도록 경사진 것이어야 함. 11) 손 세척용 개수대 o 실험실 내의 출입구 가까이에 있어야 함. o 손목, 팔꿈치, 그리고 발로 물의 양을 조절하거나, 자동으로 조절되는 것이어야 함. o 냉수, 온수의 구분이 없는 단일 수도꼭지이어야 함. o 벽면에 종이수건을 쉽게 뽑아 쓸 수 박스가 설치되어 있어야 함. o 벽면에 비누 자동 분주기가 설치되어 있어야 함. 12) 눈 세척 및 전신 세척용 샤워기 o 눈세척기는 손세척용 싱크 옆에 있어야 함. o 전신 세척용 샤워기는 가능한 한 준비실에 있어야 함. 13) 실험용 진공흡인 시스템 o 실험실내 진공흡입 시스템이 설치되어 있는 경우, 흡입되는 공기가 High Efficiency Particulate Air (HEPA) 필터를 통과한 이후 BSL-3 설비를 나가도록 해야 함. o 진공흡인장치가 건물전체의 중앙 진공흡인장치와 분리되어 있는 경우, 외부 배기구 부 분에 HEPA 필터를 장착하여 필터통과 이후 배기되도록 함. 14) 전기 설비 o 모든 콘센트는 벽면의 부착되는 노출형 콘센트이어야 함. o 전기배선함이 벽면에 매입되어 있어서는 안됨. o 전선 표면이 수도관 등의 재질로 둘러싸여 있는 형태가 바람직함. o 벽면 또는 천정을 통과하는 전선을 최소화하고, 화재에 저항성이 있는 물질로 틈새를 막아야 함. o 각각의 BSC는 각각의 독립된 전기회선으로 연결되어 있는 것이 바람직함. o 접지선은 콘센트 또는 스위치부분에 연결하는 것이 바람직함

367 15) 고압증기 멸균기 o 반드시 실험실내에서 접근할 수 있어야 하고, 준비실을 통과하여 외부로 연결되는 형태 이어야 함. 연결부위에 틈이 없어야 함. o 멸균기에서 나오는 폐수의 배수관은 실험실의 내부로 연결되어 있어야 함. o 배수관이 실험실 바닥을 통과하는 경우, 바닥과 배수관의 외면사이로 공기 및 물이 통 과하지 않도록 충진제로 밀폐되어 있어야 함. o 멸균기에서 나오는 열 및 증기를 모을 수 있는 캐노피 후드형태(예: 주방용 환기장치) 의 덮개가 멸균기의 양쪽 끝부분 위에 설치되어 있어야 함. o 멸균기 밑부분의 바닥은 연결부위가 없고, 방수의 재질로 되어 있어야 함. o 멸균기는 지진에 대비해 바닥에 단단히 고정되어 있어야 함. 16) 실험용 가구 o 견고해야 함. o 실험용 의자의 경우 천으로 된 시트를 피해야 하고, 쉽게 청소할 수 있는 부드러운 표 면의 것이어야 함. 17) 실험대 및 시약장 o 지진에 대비해 단단히 고정되어 있어야 함. o 실험대 및 시약장의 아랫부분은 공간을 두어 청소가 용이하도록 함. o 실험대와 장비 사이에 공간을 두어 청소가 용이하도록 해야 함. o 실험대 표면은 물이 투과하지 못하고, 산, 염기 및 유기 용매에 저항성이 있고, 또한 어 느 정도의 내열성을 가진 재질이어야 함. o 벽과의 연결부분은 청소하기가 용이해야 함. o 시약장과 선반은 청소하기가 용이해야 함. 18) 환기 시스템 o BSL-3은 공기의 흐름이 외부에서 실험실의 안쪽으로 흐르도록 BSC의 환기장치를 통 해 음압을 유지함으로써 공기를 통한 병원체의 외부유출을 방지해야 함. o 만약 환기시스템이 고장나더라도 BSL-3 실험실에 양압이 걸리지 않도록 하여야 함. o 배기구는 BSL-3 전용의 HEPA 필터가 설치되어 있어야 함. o 공기의 흐름이 위험도가 낮은 영역에서 높은 영역으로 이루어지도록 압력이 가해져야 함. o 배기양은 시간당 최소 12회의 공기교체가 이루어지도록 함. o 배기시스템 이상시 작동하는 경고시스템이 있어야 함. o 공기분배 시스템은 BSC에서 통풍이 되도록 함으로써 실험실 전역에 걸쳐 공기의 흐름 이 이루어지도록 함. o 공급되는 공기는 먼지가 없어야 함. o 실내공기는 재순환이 되어서는 안되며, 100% 배기되어야 함. 19) 공기 공급구 o 실험실로 공급되는 공기공급구는 BSC의 정면과는 떨어진 곳에 위치해야 하고, 공기흐

368 름의 방향이 BSC의 정면을 향해서는 안됨. o 공기 공급구는 고위험성의 영역의 위치에 따라서 1-4 군데로 할 수 있음. o 공기의 흐름을 방해해서는 안되고, 흡기 및 배기되는 공기가 분리되어 있어야 함. 20) 생물학적 안전 캐비넷(Biological Safety Cabinet, BSC) o 휘발성, 독성 시약 및 방사능 시약의 작업에 권장되는 Class II, B-3형의 BSC를 사용 함. o 배관을 통해서 배기구로 연결되어 있어야 함. o 배관연결부는 BSC 제조회사에서 만든 것을 사용하여야 함. o 배관연결부의 배기 흐 름은 B SC 제조 회사 의 배기 기준 의 11 5% 수준 이어야 함. o 지진에 대비해서 단단히 고정되어 있어야 함. o BSC를 최종적으로 설치한 이후 인증검사를 실시함. o BSC에 연결된 전기, 물, 가스 등의 배관은 BSC의 뒷면에 설치되어야 함. o BSC와 벽면 또는 바닥 사이에 적당한 거리를 두어 청소가 용이하도록 해야 함. 21) 위험 경고표시 o 생물학적 위험 표시(Biohazard symbol), BSL-3, 관계자외 출입금지, 그리고 출입 규정 의 표지판이 출입문의 바깥부분에 부착되어 있어야 함. 22) 안전 o 출입문은 자동잠금 기능이 있어야 함. o 출입문의 열쇠는 키패드의 형태로서, 출입자 개개의 출입일자 등이 기록되는 형태가 바 람직함. 23) 외부와 의 연결 o 전화 또는 인터폰의 형태로서 외부 경비실 등과 연락이 가능해야 함. o BSL-3 내에서 얻어진 분석 데이터 등은 컴퓨터의 네트워크를 통해 외부 컴퓨터로 전 송하거나, 팩스를 통해 전달하여야 함. 24) 화 재 방지 o 필요하다면, 실험실 내에 스프링클러를 설치할 수 있음. o 천정과 스프링클러의 연결부분은 공기 및 물의 흐름이 통과하지 못하도록 되어 있어야 함. o 화재경보 시스템을 설치하고, 벽면 부착형 소화기를 실험실 출입구 부근에 설치함. 25) 위험물질의 보관 o 휘발성 액체 보관장이 있어야 함. o 산성 용액 보관장이 있어야 함. o 염기성 용액 보관장이 있어야 함. o 필요한 경우, 동위원소 보관고가 있어야 함. o 스파크가 발병하지 않는 냉장고를 사용해야 함. 26) 작 업 자의 보호 장구 o 일회용의 방수 재질로 된 가운, 신발덮개, 두건을 착용함

369 o 공기를 통한 오염을 방지하기 위해 일회용 마스크를 착용함. o 시료가 튀는 것에 의한 안면의 오염방지를 위해 투명한 안면보호대를 착용함. o 일회용 비닐장갑을 3겹으로 착용하여 작업하고, 실험실 출입시 세 번째 비닐장갑을 교 체함. 다. 폐기물 및 실험기구 등의 오염처치 기준 이하의 기준들은 미국의 질병통제센터(CDC)에서 발행한 미생물 및 생 의학 실험실의 안전 기준 (Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories)' 4판(1999년 발행) 및 WHO의 권장 가이드라인을 기준으로 작성되었음. 1 일반적인 처리기준 o 일회용품의 사용을 권장함. o 실험기구 등은 염소계 표백제(최소 10% 농도) 또는 수산화나트륨 용액(NaOH, 최소 1 노르말 농도)에 1시간 이상 침지한 이후, 깨끗한 물로 수차례 세척하여 재사용함. o 불활성화 처리는, 최소 10%의 염소계 표백제 또는 1 노르말 농도의 수산화나트륨 용액 을 기준으로 함. o 폐기물은 열처리에 저항성이 있는 일회용 멸균처리봉투로 3중 밀봉하고, 고압증기멸균 처리이후 반출 폐기함. o BSL-3 내부로 반입된 실험 기구 및 장비 등은 BSL-3 내에서만 사용하여야 하고, 한 번 반입된 장비 등은 외부로 반출하여서는 안됨. 2 고체 폐기물 o 조직시료는 염소계 표백제(원액 또는 최소 10%)나 수산화나트륨 용액에 1시간 이상 침 지한 이후 132 에서 4.5 시간동안 고압증기멸균 처리함. o 상기 용액의 처리가 불가능한 경우, 132 에서 4.5시간 고압증기멸균 처리함. o 바늘 등과 같은 끝이 날카로운 폐기물은 전용폐기물용기에 모아서 수거하고, 132 에서 4.5시간 고압증기멸균 처리함. o 이외의 경우, 소각 처리함. 3 액체 폐기물 o 염소계 표백제 또는 수산화나트륨을 액체 폐기물중 최종농도가 각각 10% 및 1 노르말 농도가 되도록 첨가하고 24시간동안 실온 방치한 이후 개수대에 방류함. o 또는 염소계 표백제나 수산화나트륨을 상기의 농도로 첨가하고 132 에서 4.5시간 고압 증기멸균 처리한 이후 개수대에 방류함. 4 작업대의 표면 o 오염된 부위는 수산화나트륨 용액으로 닦아낸 뒤 최소 5분간 방치하고, 염산 용액(1 노 르말 농도)으로 처리하여 중화시키고. 이후 깨끗한 물로 수차례 닦아냄. o 오염된 부위가 수산화나트륨 및 염산 처리를 할 수 없는 경우, 최소 염소계 표백제 용

370 액으로 닦아낸 후 15분간 방치함. 이후 깨끗한 물로 수차례 닦아냄. o 이외의 경우, 염소계 표백제 또는 수산화나트륨 용액으로 닦아낸 후 15분간 방치하고, 이후 깨끗한 물로 수차례 닦아냄. 5 피 부 및 눈 이 오염 된 경우 o 피부의 경우, 염소계 표백제 또는 수산화나트륨 용액으로 2-3분간 세척한 후, 깨끗한 물로 수차례 세척함. o 눈이 오염되었을 경우, 깨끗한 물 또는 식염수로 수차례 세척함. ( 7) 정기적인 교육 및 홍보 의료 종사자, 목축업자, 도축장 및 축산가공 공장 근무자들을 대상으로 TSE 관련 안전수칙에 대한 정규적인 교육 및 홍보를 실시함. 이외에 일반인들에 대해서도 TSE 병원체 등에 대한 홍보를 강화함 으로써 개인적인 차원의 예방이 이루어질 수 있도록 함. 특히 밀렵을 근절하고, 사슴류 등의 사냥을 즐 기는 사람들에 대해서도 홍보를 통해 질병의 위험성을 알림. ( 8 ) BS E 발병에 따른 피해의 국가보상제도 정부는, 목축업자에 의해 신고된 소가 BSE에 걸린 것으로 확인되거나, BSE 검사로 도살된 소에 의해 경제적인 손실이 생기는 경우, 그 동물가격의 100%를 보상해 주도록 함. 이 제도는 BSE 발병의 신고율을 높이고, BSE의 감염원을 퇴치하는데 효과적인 제도라고 사료됨. 또한 각 동물에 대한 개체 표시 제도를 정립함으로써 유사시 유통경로의 추적 및 질병의 전파를 방지할 수있도록 함. ( 9 ) 전용 C J D 부검센터 설립의 제안 CJD 및 vcjd의 확진을 위해서는 환자가 사망후 부검을 통하여 이루어져야 됨. 그러나 국내에는 아직 까지 안전하게 CJD만을 부검할 수 있는 전용 CJD 부검실이 없기 때문에 부검에 의한 확진이 어려운 실정임. 그러므로 전용 CJD 부검실 설치를 제안함

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373 < 제 7 세부 연구과제> 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자 현황 및 관 리 정 책 개 발

374 제7세부연구개발과제 연구결과 1. 제7세부연구개발과제의 최종 연구개발 목표 1.1 제7세부연구개발과제의 목표 ( 1 ) 연구개 발 의 궁 극 적 목 적 인플루엔자/조류인플루엔자 관리 현황파악과 효율적인 예방 및 관리를 위한 정책개발 및 연 구 우 선순위 개 발 ( 2) 연구개 발 의 구체 적 목 적 연구개발의 구체적인 목적은 인플루엔자/조류인플루엔자의 특성과 조류인플루엔자의 최근 유 행역학, 그리고 우리나라의 인플루엔자/조류인플루엔자의 역학적 특성을 파악하고 질병관리 와 관련된 정책을 개발하는 것임. 이를 구체적으로 나열하면 다음과 같음. 가. 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자의 특 성 기 술 인플루엔자/조류인플루엔자의 자연사 및 생태학적 특성, 병원체 및 병원소의 특성, 인체 증 상 및 임상적 특성, 동물 증상, 진단 및 임상적 특성 등을 기술함. 나. 신 종 전 염 병으 로서 조 류 인플 루 엔 자의 최근 유 행 역 학 최근 신종 전염병으로서 조류 독감유행의 역학적 특성을 기술함. 다. 우 리 나 라 발 생 현황 및 역 학적 특 성 파 악 국내 인체발생 현황, 실험실 감시 결과 및 역학적 특성을 기술함. 국내 동물발생 현황 및 기술역학적 특성을 기술함. 라. 질 병관 리 문제점 파 악 및 정 책개 발

375 1 질병 및 유행의 효율적인 감시 2 유행발생시 효과적인 대처방안 3 범유행 혹은 생물테러 대응과 관련된 정책개발 1.2. 제7세부연구개발과제의 목표달성도 연구개발의 구체적인 목적은 인플루엔자/조류인플루엔자의 특성과 조류인플루엔자의 최근 유 행역학, 그리고 우리나라의 인플루엔자/조류인플루엔자의 역학적 특성을 파악하고 질병관리 와 관련된 정책을 개발하는 것이며, 각 부분에서 구체적 목표를 달성하였음. 2. 제7세부연구개발과제의 연구대상 및 방법 1.1. 연구대상 및 내용 ( 1 ) 연구대상 연구대상은 사람에서의 인플루엔자와 조류인플루엔자 감염을 포함함. 연구대상은 동물, 특히 조류에서의 인플루엔자 감염을 포함함. 연구대상은 실험실 검체에 관련된 사항을 포함함. ( 2) 연구내 용 가. 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자의 특 성 기 술 인플루엔자/조류인플루엔자의 자연사 및 생태학적 특성 기술 병원체 및 병원소의 특성 기술 인체 증상 및 임상 적 특성 기 술 동물 증상, 진단 및 임상 적 특성 기 술 질병 유행의 위험도 및 사회경제적 부담 나. 신 종 전 염 병으 로서 조 류 인플 루 엔 자의 최근 유 행 역 학

376 다. 우 리 나 라 발 생 현황 및 역 학적 특 성 파 악 국내 인체발생 현황 및 기술역학적 특성 국내 동물발생 현황 및 기술역학적 특성 라. 인플 루 엔 자관 리 문제점 파 악 및 정 책개 발 1 질병 및 유행의 효율적인 감시 2 유행발생시 효과적인 대처방안 3 범유행 혹은 생물테러 대응과 관련된 정책개발 2.2. 연구 방법 ( 1 ) 연구수 행 체 계 의 구성 연구의 틀과 연구체계의 구성 - 이 연구는 인플 루 엔자 및 조 류 인플루 엔 자의 종합적 인 대책보고서이므 로 참 여하는 연구원은 역 학자, 수의역 학자, 미 생 물학자 등의 각 분야 를 3축 으로 접 근하였 으며, 따 라 서 연구원의 구성을 각 분야에서 활발히 활동하고 있는 학자들로 구성하고, 특히 인플루엔자 범유행과 관련하여 국가위기 상황을 다루는 국방부 전문가도 함께 연구진에 포함하였음

377 그림 1. 연구의 삼위일체 접근체계 ( 2) 연구방법 연구는 의학 공중보건학 분야와 수의 수의공중보건학 분야, 그리고 미생물학적 실험실적 접근 방향에 따라 다음과 같은 방법론으로 정리됨. - 문헌고찰 - 외국의 사례 및 역사적 범유행 사례 분석 - 국내 현황자료 분 석 - 공개 세미나 및 전문가 의견수렴

378 3. 제7세부연구개발과제의 최종 연구개발결과 3.1 인플루엔자/조류인플루엔자의 특성 ( 1 ) 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자의 개 관 인플루엔자는 대표적인 급성호흡기 질환으로 자연계에서 조류나 가금류 등을 숙주로 하는 인플루 엔자 바이러스에 의해서 발생하는 인수공통전염병임. 인간에게 문제시 되는 인플루엔자 바이러스 A형 이나 B형임. C형의 경우는 매우 드물게 인간감염이 보고되어 있고 대부분 불현성 감염으로 그치며, 인간집단에서 유행 예는 보고되어 있지 않음. 사람에서 인플루엔자는 매우 높은 감염성을 가진 호흡기 바이러스성 질환임. 인플루엔자라는 이름 은 15세기 중엽의 이탈리아에서 별의 영향 influence of stars'라고 생각했던 것에서 기원을 갖고 있 음. 기록이 잘 남겨진 전 세계적 유행은 1580년에 있었고, 19세기이후 최소한 4번의 전세계적 유행이 있었음. 스페인 독감 으로 알려진 년의 세계적 유행에는 세계적으로 2천만명이상이 사망한 것으로 추산됨. 인플루엔자은 자연사적 특성상 쉽게 항원이 바뀌고, 여러 종의 숙주를 갖기 때문에 새 로운 유행을 일으킬 가능성이 상존하며 이 때마다 전세계적인 유행으로 많은 인명을 앗아갔기 때문에 항시라도 소홀히 할 수 없는 질환임. 인플루엔자는 인구집단, 항원변이정도 등에 따라 매년 유행정도가 달라지지만 매년 겨울철마다 10% 정도가 이환되는 것으로 보고 있음. 인플루엔자가 유행하는 해에는 미국에서만 매년 20,000명 이 상이 인플루엔자로 사망하고, 110,000명 이상이 인플루엔자와 그 합병증으로 입원하고 있으며, 이로 인한 사회경제적 손실은 연간 30-50억 달러로 추정됨. 일본의 경우도 1999년 겨울 인플루엔자 유행기간동안 46,000명 이상이 인플루엔자와 폐렴 등의 합 병증으로 사망함. 만약 항원 변이가 큰 바이러스 균주가 출현하여 발생하는 범유행의 경우에는 감염자가 40-60% 정 도까지 달하고, 사망률도 급증하며 사회 경제적 손실은 더욱 막대해짐. 역사적으로 1580년에 처음으로 잘 기술된 인플루엔자 범유행이 있은 후 근대에 들어서 대략 30년 간격의 범유행이 있었다. 1889년 범 유행 후 1918년 겨울 스페인 독감(H1N1)으로 알려진 범유행이 있었고, 이때 전세계적으로 최소 2천 만명 이상의 사망자가 발생함. 1957년 겨울 아시아 독감(H 2N 2) 과 1968년 홍콩독감(H 3N 2) 시에도 각 각 1백만명 이상이 사망함. 이로부터 30년후인 1997년 홍콩에서 조류독감(H5N1)에 걸린 환자가 발견 되어 높은 사망률을 기록하여 많은 전문가들이 우려했으나, 다행히 사람간 전파가 이루어지지 않았음. 동물에서 조류인플루엔자(Avian Influenza; AI)는 조류인플루엔자 바이러스(Avian Influenza Virus; AIV)의 감염에 의하여 나타나는 조류의 급성 전염병으로서 닭, 칠면조, 기타 가금류 등에서

379 특히 피해가 심한 질병임. 바이러스의 병원성에 따라 고병원성과 저병원성으로 구분되고 있으며 일반적으로 조류독감 으로 불리는 것은 고병원성 조류인플루엔자(highly pathogenic avian influenza; HPAI)임. HP AI 는 국제 수역사무국(OIE)에서도 위험도 면에서 A급 질병으로 분류하여 관리하고 있음. H PA I에 감염된 닭이 나 칠면조는 급성의 호흡기 증상을 보이면서 100% 가까운 폐사를 나타내는 것이 특징이며, OIE에서 정한 고병원성 바이러스의 분류기준에 부합될 경우 HPAI 바이러스로 규정하고 있음. 조류인플루엔자 바이러스는 혈청아형(subtype)이 매우 많고 변이가 쉽게 일어나며, 자연생태계의 야생조류에 다양한 종류의 바이러스가 분포되어 있으면서도 이들에게는 감염되어도 뚜렷한 증상이 없 이 경과되기 때문에 철새나 야생조류로부터 항상 질병 전파의 가능성이 있음. 특히 2003년 말 이후 최근까지 중국 및 동남아 지역의 HPAI의 만연과 조류에서 사람으로의 직접 적인 질병 전파로 인한 인체감염 사례는 세계적으로 큰 우려를 낳고 있으며, 범유행의 시한폭탄같은 상황이라고 할 수 있음. 지역적으로 가까운 우리나라의 경우 이에 대한 대비가 그 어느 때 보다도 절 실히 요구되고 있는 상황임. ( 2) 병원 체 및 병원 소 의 특 성 인플루엔자 바이러스는 A, B, C 3가지 유형이 있는데 사람에서 유행을 일으키는 것은 주로 A형과 B형임. 이들 아형은 혈구응집소(hemaglutinin, H)와 뉴라미니다제(neuraminidase, N) 표면항원의 종류에 따라 H1N1, H3N2 등으로 나뉘어짐. 항원의 대변이로 범유행을 일으키는 것은, 사람뿐 아니라 조류와 돼지 등 병원소의 범위가 넓은 A 형임. B형은 병원소가 사람에 국한되어 항원의 변이가 훨씬 느리게 일어남. 항원의 변이에 따른 새로 운 유형이 나타나면 그 유형에 대해서는 모든 인류가 감수성을 가지며, 사람간 전파가 되는 경우 범 세계적 유행을 일으킴. 인플루엔자 바이러스 A의 숙주는 각종 조류와 가금류, 돼지, 말, 밍크 등 매우 넓음. 특히 조류에서 는 현재까지 알려진 15가지 H아형과 9개의 N 아형이 모두 존재함

380 그림 7-1. 인플루엔자 바이러스의 전자현미경 사진. (출처 : 인플루엔자 바이러스 A는 종간 감염이 가능하고, 특히 돼지는 조류형과 사람형의 수용체를 모두 가지고 있기 때문에 숙주사이를 오가는 바이러스의 유전자재조합 장소를 제공함. 조류인플루엔자 바이러스는 Orthomyxoviridae 과( 科, Family), A형 Influenzavirus 속( 屬, Genus)으로 분류되며, negative sense RNA 바이러스로서, 서로 다른 8개의 RNA 분절(segment) 로 구성됨. 이들은 혈구응집소(Hemagglutin, HA)와 Neuraminidase (NA)의 표면항원 유전자와 M, NP, PB2, PB1, PA, NS로 구성된 6개의 내부유전자(internal gene)로 나누어짐. 조류인플루엔자의 동물에서의 병원성은 주로 HA 유전자와 관련이 있으며 HA 단백질 분절부위에 특 정한 병원성 관련 유전자 배열을 나타내면 고병원성으로 간주되고 있음. 감염숙주 특이성과 관련이 가 장 많은 유전자는 HA 및 NA 유전자이나 다른 내부 유전자들도 복합적으로 관련되어 있음

381 그림 7-2. 인플루엔자 바이러스의 구조 (출처, Su bb a r ao, 2004) A형 AIV에는 다양한 아형(subtype)이 있는데 바이러스 표면에 존재하는 혈구응집소 (hemagglutinin, HA)의 특성에 따라 H1부터 H15까지 15종이 있으며, 뉴라미니다제 (neuraminidase, NA)라는 효소가 나타내는 표면 단백질의 특성에 따라 N1부터 N9까지 9종의 아형 으로 구분됨. 따라서 H형과 N형을 조합할 경우, A형 인플루엔자 바이러스는 이론적으로 총 135종 (=15 9)의 아형이 존재함. 숙주의 종류에 따라서 감염되는 AIV의 아형에는 상당한 차이가 있음. 예를 들어, 조류에는 135종 의 아형 모두가 감염될 수 있지만 조류의 종속에 따라 감수성과 질병 발현 여부는 제각기 다름. 야생 조류 중 특히 오리, 도요새 등의 물새류는 AIV에 감염되면 임상증상이 없이도 바이러스를 체외로 상 당량 배출함. 돼지에는 H1 및 H3형이 주로 감염됨. 사람에 감염되는 H 아형은 H1, H2, H3에 국한되

382 어 있었지만, 근래에 들어 H5, H7 및 H9으로 확대되고 있는 추세임. 또한 동일한 아형의 바이러스라 할지라도 그 바이러스의 유전자 배열에 따라 병원성 등 그 특성은 전혀 다를 수 있음. 그림 7-3. 인플루엔자 바이러스의 자연숙주별 H와 N의 분포 조류 인플루엔자 바이러스의 병원성은 국제수역사무국(OIE)이 정한 규정에 따라서 약병원성, 고병 원성으로 불ㄴ류하는데, 고병원성 조류 인플루엔자(HPAI)의 정의는 14-8 주령의 SPF(specific pathogen free) 닭에 분리된 바이러스를 정맥접종하여 10일 이내에 8마리 중 6마리이상의 폐사를 보 이거나 2 1마리 이상(12.5%), 5마리 이하(62.5%) 의 닭이 폐사하였으나 혈청형이 H5나 H7이 아닐 경우에는 세포에 접종하여 세포병변(CPE)를 보이면 HPAI로 분류하며 3 혈청형이 H5 또는 H7일 경우에는 세포에 접종 후 CPE를 보이고 H 항원의 분절부위의 아미노산 배열이 HPAI의 특징을 보이 면 HPAI로 분류함. 국내 분리 조류 인플루엔자 바이러스는 유정란과 닭에서 높은 폐사율을 보였을 뿐 아니라, 염기서 열분석결과 바이러스 H 항원의 분절부위의 아미노산 서열이 REK(R)RKKR/GLFG(Arg-Glu- Lys(Arg)-Arg-Lys-Lys-Arg/Gly-Leu-Phe-Gly)으로 HPAI에 특징적인 염기성 아미노산이 삽입 되어 있어 OIE에서 제시한 분류기준을 충족하였음. 국내 분리주의 인체에 대한 병독성 조사를 위하여 페렛과 BALB/c 마우스에 대한 병독성을 실험 한 결과는 1997년 홍콩에서 유행한 바이러스와는 다른 양상을 보였음. 또한 폐사에 참여한 고위험군

383 을 대상으로 한 호흡기 질환자 감시 및 추적조사를 실시한 결과 인체 감염례가 없었으며, 혈구응집억 제시험과 중화시험을 실시한 결과 항체 양성자가 확인되지 않아 태국이나 베트남과 다른 특성을 보였 음. ( 3) 인간 에 서의 임상 적 특 성 및 자연사 가. 잠 복 기 및 감 염 경로 인플루엔자 바이러스 감염 후 잠복기는 통상 2일이나 1-5일 정도의 기간을 가짐. 호흡기로 전파되어 감염된 후 상기도의 상피세포를 뚫고 들어온 바이러스가 증식하여 숙주세포를 파괴하며, 5-10일 동안 바이러스가 배출됨. 보통 증상출현 1일 전부터 증상발현 후 3일까지 바이러스 가 최고로 많이 배출되는 세대기가 됨. 소아에서는 바이러스 배출기간이 길어져서 10일까지 가능함. 나. 임상 증 상 및 경과 인플루엔자의 전형적인 증상은 마른 기침, 인후통 등의 호흡기 증상과 함께 발열, 두통, 근육통, 피 로감 등의 전신적 증상이 함께 있는 것이나, 무증상에서부터 폐렴을 비롯한 각종 호흡기계 질환의 합 병증, 사망 등 다양한 임상 스펙트럼을 가지고 있음. 인플루엔자의 중증도는 항원적으로 연관된 바이 러스의 면역 경험에 따라 달라짐. 일반적으로는 감염된 사람의 50% 내외만이 전형적인 인플루엔자 증상이 나타나는 것으로 보고되어 있음. 급성 증상은 2-4일간 지속되나 기침과 권태는 2주까지 갈 수 있음. 소아의 경우는 다른 호흡기계 바아러스 감염과 증상만으로 감별하기 어려우며, 구토와 설사 등의 위 장관 증상도 보임. 인플루엔자는 바이러스성, 세균성 폐렴, 뇌염, 심근염, 심외막염, 수막구균성 수막염 등의 합병증을 잘으켜서, 특히 노인, 만성 심장질환자, 폐 질환자, 당뇨환자, 면역저하자 등에서 사망률을 급등시킴. 다만 1918년의 범유행에서는 상대적으로 청장년층에서의 치명률이 더 급등했던 경험이 있는데, 그 이유는 아직도 명확치 않음. 인플루엔자의 치명률은 보고마다 다르나 1,000명당 0.5명-1명 정도의 수준임. 그러나 범유행시는 이보다 훨씬 치명률이 올라감(2%) 다. 진 단 확진은 인두 세척액에서 바이러스를 배양하여 아형을 확인하거나 급성기와 회복기 혈청에서 특이

384 항체의 증가로 확진할 수 있다. 최근에는 수 분내에 간단하게 진단을 내릴 수 있는 신속항원검사키트 (rapid antigen test kit)가 우리나라에도 보급되고 있어서 임상에서 도움을 받을 수 있음. 표 7-1. 인플루엔자의 진단 방법 비교 Method Time Advantages Disadvantages Culture 2 to 7 days Immunofluorescence 2 to 4 days Antigen Detection 15 minutes to 2 hours RT-PCR 1 to 1-1/2 days Whole virus Low cost Speed No special facility Speed Low skill Sensitivity Molecular anaysis Requires infectious virus Skill Time Special equipment Requires intact cells Skill Lack of virus Special equipment Cost Lack of virus Cost, Skill Lack of virus, Time Special equipment Adapted from Zambon M. Laboratory diagnosis of influenza. In: Nicholson KC, Webster RG, Hay AJ, eds. Textbook of Influenza ( 4) 동물 증 상, 진 단 및 임상 적 특 성 가. 잠 복 기 및 감 염 경로 닭에서의 잠복기는 3일에서 2주 정도이며, OIE에서는 계군내에서의 최대잠복기를 3주로 보고 있음 계군의 크기나 최초 전염경로, 사양관리 환경 등에 따라 잠복기에는 상당한 차이가 있을 수 있으며, 개 체별로 보았을 때는 수 시간에서 수 일 이내로 짧은 잠복기를 가짐. 감염된 닭의 분변 1g에는 십만 내지 백만수의 닭을 감염시킬 수 있는 고농도의 바이러스가 들어있 음. 이러한 분변이 오염된 차량(특히 계분차량)이나 사람이 전염 매개체가 되며, 가까운 거리는 오염된 쥐나 야생조류에 의하여도 전파될 수 있음. 계사내 아주 근접한 거리에서는 오염된 물이나 사료, 기침시의 비말 등에 의하여 전염될 수도 있 음. 바로 인접한 농가끼리는 바람에 의한 오염물질의 이동으로 부유물질에 의한 공기전염도 가능함

385 장거리 전파는 철새에 의하여 일어날 수 있음. 또한 중국, 동남아 등 감염국가에서 생산된 냉동 닭 고기나 오리고기, 생계란 등을 검역을 거치지 않고 불법적으로 가지고 들어 온다면 국내 유입 위험성 은 매우 증가함. 인천공항에서 국내로 입국하는 여행객 또는 노동자들에 대하여 조사하였던 결과, 2004년 1월 한 달에만 휴대품에 의한 가금육의 불법반입이 18건이나 적발된 사실을 보면 사람에 의한 유입 위험성도 간과할 수 없는 위험요인임. 나. 병원 성 및 임상 증 상 조류인플루엔자는 감염되는 바이러스의 병원성 및 숙주에 따라 그 임상증상이 달리 나타나며, 주요 임상증상은 호흡기증상, 산란율저하와 폐사임. 닭과 같이 감수성이 높은 숙주의 경우에도 감염되는 바이러스의 병원성에 따라 폐사율은 % 로 다양하며, 산란율도 경미한 산란저하부터 심하면 40-50% 저하 또는 산란중지를 보이기도 함. 숙주에 따른 임상증상 발현도 다양하여, OIE에서 규정한 HPAI 기준에 부합되는 고병원성 바이러 스라 하더라도 오리류 등에서는 임상증상이 전혀 나타나지 않고 산란하는 종오리에 감염될 경우 산란 율 저하 등의 경미한 증세만 유발시키나, 같은 바이러스를 닭이나 칠면조 등에 감염시킬 경우 거의 100% 가까운 폐사를 유발시킴 년 우리나라에서 발생한 H5N1형의 HPAI가 닭에 발생한 경우는 100% 폐사를 일으켰 으나(왼쪽), 오리에서는 산란저하 외에 아무런 임상증상이 없었던 예(오른쪽)를 그림 7-4에 제시하였 음 현재까지 가금류에서 HPAI를 일으키는 AIV는 모두 H5 또는 H7형에 속하는 것이었지만, H5나 H7형의 AIV도 자연계에 존재하는 것은 대부분 비병원성 또는 저병원성 바이러스임. 그러나 극히 드 물긴 하지만 때로는 야생조류(특히 청둥오리나 가창오리와 같은 물새류)에서 가금류로 종간감염 (interspecies transmission)이 일어나 숙주가 변화된 경우나 야생조류의 바이러스가 오리나 거위 등 을 거쳐 닭이나 칠면조의 가금류로 전파되어 왔을 경우 유전자의 급격한 변이가 일어나 H5 또는 H7 AIV 중 일부는 고병원성의 특성을 발현하는 것으로 알려짐. 그 예로 1983년 미국의 H5N2, 1994년 멕시코의 H5N2, 1999년 이탈리아의 H7N1 또는 2004년 캐나다의 H7N3에 의한 HPAI는 닭이나 칠면조에서 저병원성 조류인플루엔자(LPAI) 감염으로 시작 되어 이것이 확산되어 지속적으로 순환감염 되면서 변이되어 고병원성으로 변한 사례임. 따라서 H5 또는 H7형의 AIV가 국내에서 분리될 경우에는 저병원성이라 할지라도 HPAI 바이러스에 준하여 고 강도로 추적하면서 방역에 임해야 할 것으로 보임

386 그림 7-4. 우리나라 발생 H5N1형 HPAI에 의한 숙주에 따른 병원성 차이 (왼쪽은 닭, 오른쪽은 오리) 다. H 5N 1 형 H P A I 감 염 조 류 의 주 요 임상 증 상 과 병변 2003년 12월부터 2004년 3월까지 우리나라에서 발생하였던 H5N1형의 HPAI에 감염된 동물의 대 표적인 증상과 경과, 피해 등을 정리하여 보면 다음과 같음. 1 닭 HPAI에 감염된 닭은 주로 산란계와 종계였으며 사양관리와 급이, 급수시스템의 형태에 따라 전파 속도에 약간의 차이는 있었으나 거의가 최초 폐사가 나타난 지 10일 이내에 1 00% 까지 폐사하였음. 발생 초기에는 감염이 시작된 계사 입구 또는 발생 케이지 주위에서부터 갑작스럽게 사료섭취량이 줄면서 닭이 침울하게 졸다가 급격히 폐사수가 증가하고, 이 때 폐사가 시작되는 지점이 뚜렷이 관찰 되며, 폐사가 나타나기 시작하여 50%의 폐사율이 나올 때까지는 약 4-5일 이상이 소요되었음. 죽기 직전에 벼슬이나 다리에 청색증(cyanosis)이 나타나기도 하고, 안면종대(swelling)와 약간의 호흡기증상이 수반되기도 하며 설사증상도 관찰됨. 심급성(peracute)일 경우 아무런 증상이 없을 수 도 있음. 부검소견으로는 안검의 심한 충 출혈, 기관내 소량의 출혈소견과 점액양 삼출물 저류, 폐의 충 출혈, 심장표면의 지방내 점상출혈, 선위 및 근위 점막의 출혈, 신장의 종대와 경미한 요산침착, 골격 근의 반상출혈, 간장의 심한 유약, 췌장의 괴사소견이 흔히 관찰됨. 산란중인 닭에서는 난포의 파열, 충출혈이 특징적인 병변으로 나타남(그림 7-5)

387 그림 7-5. 선위 출혈, 십이지장 출혈, 난포 파열 및 벼슬의 청색증 2 오리 국내에서 발생한 9개 오리농장 중에서 종오리 농장이 8개, 육용오리 농장이 1개소 이었음. 고병원성 AIV에 감염된 종오리에서는 감염이 시작되면서 심한 사료섭취량 감소가 가장 특징적으 로 관찰되었음. 섭취량 감소는 시작 후 3-4일이 지나면서 회복되었으나 이때부터 산란율 감소가 뚜렷 하게 나타나서 1주일 이내에 동일 축사 내 전체 집단이 무산란증을 보이는 농장도 있었음. 육용오리는 사료섭취량 감소와 함께 약간의 호흡기증상(개구호흡, 호흡불량, 기침)을 보이면서 폐 사율 증가로 이어졌으며 폐사율이 15% 정도로 나타났으나 다른 질병과의 복합감염과 사양관리 요인 이 겹쳤기 때문에 AIV 감염으로 인한 특징적 증상이라 할 수 없는 부분이 있었음. 산란 중인 종오리에서 가장 특징적으로 관찰되는 병변으로는 난포의 심한 파열, 혈중난포, 섬유소성 복막염 등이며 육용오리에서는 심근의 충출혈, 췌장의 괴사, 간장의 종대와 유약, 신장의 종대, 폐의 충ㆍ출혈이 특이적으로 확인되었음. 3 기타 야생조류 양산과 양주 발생농장 인근의 까치에서 조류인플루엔자 바이러스 혈청형 H5N1이 분리되었으며, 병 원성 실험결과 까치는 상당히 감수성이 높은 것으로 나타났음. 주요증상으로는 보행불량 등의 신경증 상과 설사증상이 나타났으며 실험적으로는 1 00% 의 폐사율을 나타냄

388 라. 동물 에 서 바 이러 스 의 진 단 조류인플루엔자를 진단하기 위해서 실험실에서 사용하는 정밀검사 방법은 크게 3가지로 구분될 수 있음. - 첫째, 감염의심 또는 폐사한 조류를 부검하여 특이 증상 및 병변을 육안적으로 관찰하고, 병리조직 학적 소견을 관찰하는 병리조직 검사법이 있음. 이 단계에서 바이러스 분리를 위한 조직 채취 및 혈청 채취 등 추가적인 실험실 검사를 위한 시료 채취도 함께 이루어짐. - 둘째, 질병의 원인이 되는 바이러스를 검출하는 바이러스검사법 - 셋째, 조류인플루엔자 바이러스 감염 후 동물체내에 생성되는 항체를 검출하는 혈청학적검사법이 있음. 바이러스검사를 위한 시료는 기관이나 총배설강의 면봉채취 시료, 분변 혹은 폐사한 동물체의 조직 등이 될 수 있음. 시료를 전처리하여 9-11일령의 SPF 발육란에 접종한 후 37 에서 4-7일간 배양하 면서 폐사 유무를 관찰하고 장요막액을 채취하여 혈구응집 여부를 검사함. H P AI의 경우 접종 후 24 시간 이내에 대부분의 종란이 폐사하는 특징을 나타냄. 종란접종 후 분리된 바이러스는 혈구응집반응을 실시하고, 혈구응집 양성인 경우 혈구응집원 (Haemagglutinin)에 대한 표준혈청 15종과 뉴라미니다아제(Neuraminidase)에 대한 표준혈청 9종을 이용하여 각각 혈구응집억제반응과 뉴라미니다아제 억제반응을 실시하여 혈청형을 동정함. 분리된 조류인플루엔자 바이러스의 병원성을 규명하기 위해서는 국제수역사무국(OIE) HPAI 판정 시험기준에 따라 분리 바이러스를 4-8주령의 감수성 닭 8수에 정맥내로 접종 후 10일 이내에 6수 이 상 즉, 75% 이상 폐사를 유발할 경우는 고병원성 인플루엔자로 판정함. 혈구응집원(HA)의 병원성관 련 단백질 유전자 분석결과 고병원성조류인플루엔자 바이러스와 유사한 아미노산염기가 확인되거나 세포에서 트립신 첨가 없이도 세포변성효과가 나타날 경우도 고병원성으로 판정함. 현재 우리나라는 종란접종을 통한 바이러스분리법과 병행하여, 보다 신속한 진단을 위하여 감염조 류의 조직유제액에서 직접 RT-PCR기법을 이용하여 조류인플루엔자 바이러스 유전자 검출을 1차 간 이진단을 실시하고, 이에 따라 긴급 방역조치를 취하고 있음. 혈청학적 진단법으로는 한천-겔 침강반응(AGID)과 혈구응집억제반응(HI)이 사용되고 있으며, ELISA를 이용한 진단법이 있음. 한천-겔 침강반응을 이용하여 A형 인플루엔자 바이러스에 대한 공 통 항체를 검출할 수 있으며, 각 혈구응집원(H1-H15)을 항원으로 하여 혈청형 특이적인 혈구응집억 제반응을 실시하여 특정 혈청형에 대한 항체존재 유무를 검사함

389 마. 동물 에 서의 조 류 인플 루 엔 자 바 이러 스 의 치 료 및 예 후 고병원성 조류인플루엔자의 발생한 경우 1 00% 에 이르는 높은 폐사율과 심각한 산란율 저하를 유 발하여 막대한 경제적 피해를 입히며, OIE에서도 A급으로 취급하여 국가간 축산물의 교역에도 중대 한 영향을 미쳐, 우리나라를 포함한 전세계 대부분의 국가들이 살처분정책을 사용하고 있음. ( 5) 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자의 예 방과 관 리 가. 사람에서의 예방과 관리 1 환자관리 인플루엔자는 현재 제3군 법정전염병임. 환자격리는 현실적으로 진단의 지연 때문에 추천되지 않 음. 환자에 대한 치료는 보존적인 치료와 항바이러스제가 사용됨. A 형인 경우 증상 48시간이내에 아 만타딘, 리만타딘 등을 사용하면 효과가 있으며, A, B에 관계없이 사용하는 뉴라미니다제 저해제 (neuramindase inhibitor)는 비교적 부작용도 적고 효과가 좋은 것으로 평가되어 있음. 2 유행시조치 환경소독이나 검역은 필요없음. 접촉자에 대해서는 항 바이러스로 예방화학요법을실시할 수 있음. 심한 유행인 경우는 밀집환경이 되지 않도록 조치를 한다. 만약 범유행인 경우는 방역당국의 조치에 귀 기울이면서 감시와 보건교육에 적극 동참해야 함. 우리나라에서는 인플루엔자 표본의사감시(sentinel docotr surveillance)체계를 운영하여 유행을 파악하고 있음. 표본의사감시는 감시 지원자로 나선 임상의사들을 중심으로 이루어지는 감시체계로 거의 모든 나라에서 인플루엔자를 감시하는데 사용하고 있는 좋은 방법임. 우리나라도 1997년부터 시 행하여 인플루엔자 유행을 감시하는 주요 방법이 되고 있으나, 참여의사 수가 일본의 1/10도 안되는 등 의사의 참여률이 부족하고 아직 개선의 여지가 많음. 3 예방 인플루엔자는 예방접종과 항바이러스제를 이용한 예방화학요법이 모두 가능함. 현재 항바이러스제 재는 경제성, 약품에 대한 내성발현, 부작용 등을 고려해서 제한적으로만 사용하며 인구집단을 대상으 로 적극적으로 사용하는 것은 예방접종임

390 인플루엔자 바이러스는 매년 유행하는 균주가 다르므로 매년 유행할 균주를 미리 예측해서 백신을 생산하기 때문에 예측이 빗나가거나, 새로운 유형의 바이러스가 유행할 경우는 예방효과가 떨어짐. 매년 유행 바이러스주를 예측하기위해서 세계보건기구에서는 미국의 질병관리 및 예방센터 등의 유관기관과 협력하여 전세계적인 인플루엔자 감시체계 망을 구축하고, 이를 바탕으로 다음 해에 유행 할 것으로 예측되는 바이러스 주를 발표함. 인플루엔자 예방접종의 목적은 인플루엔자로 인해서 합병 증과 사망률이 증가하는 취약계층에 대해서 이를 예방하는 것임. 따라서 인플루엔자에 걸려도 합병증 이 거의 생기지 않는 건강한 성인에게는 굳이 추천하지 않음. 인플루엔자 예방접종은 50세 이상의 연령층, 나이에 관계없이 만성질환(만성 심질환, 폐질환, 만성 신장질환 등)을 앓고 있는 환자, 집단요양시설 거주자, 아스피린을 상복하는 6개월에서 18세사이의 어린이, 그리고 이러한 취약계층에게 인플루엔자 바이러스를 전파시킬 위험도가 높은 의료인과 환자 가족들이 그 주요 접종대상임. 건강한 의료인이나 환자가족이 접종대상에 포함된 것은 이들이 인플루 엔자에 걸려서 환자에게 바이러스를 전달할 경우, 환자에서 사망률이 증가하는 현상이 관찰되었기 때 문임. 아직까지 우리나라 의료인의 인플루엔자 예방접종률은 만족할 만큼 높지 않음. 인플루엔자 백신은 특히 고위험군에서 사망이나 이환을 감소시키며 비용-효과면에서 우수함이 잘 알려져 있음. 요양원(nursing home)등에서 집단단체 생활하는 노인에서는 지역사회 거주 노인에서 보다 인플루엔자 예방접종의 효과가 더 크다고 보고되어 있음. 연구에 따라 결과는 조금씩 다르나, 집 단생활하는 노인의 경우입원이나 폐렴의 발생을 50-60%정도 감소시키고, 사망률을 최대 80%까지 감 소시키는 것으로 보고되고 있으나 이 경우에도 인플루엔자나 인플루엔자양 질환의 발생은 약 30-40% 정도가 예방되는 것으로 나타남. 인플루엔자 예방접종의 효과는 인플루엔자 백신의 효과이외에도 연령과 예방접종을 받은 피접종 자의 면역능(immunocompetence), 그리고 백신에 포함된 균주와 유행하는 균주의 유사성에 의해서 결정됨. 예방접종에 포함된 균주와 비슷한 균주가 유행하는 경우에는 인플루엔자의 백신은 건강한 65 세 미만의 성인에서 인플루엔자양 질환에 대하여 약 70-90% 의 예방효과가 있으며, 지역사회거주 노 인연령층에서는 인플루엔자양 질환의 예방효과는 30-40%, 폐렴이나 인플루엔자로 인한 입원은 30-70% 정도 감소시킨다고 보고되고 있음. 인플루엔자와 폐렴은 1992년 미국에서 사망 원인의 6번째를 차지했고 이로 인한 사망 환자 수가 매년 늘고 있음. 인플루엔자 예방접종의 세계적 추세를 보면 미국은 1979년부터 1994년까지 매년 인 플루엔자에 의한 초과 사망률이 증가함에 따라 2000년까지는 요양원에 입원하지 않은 고위험군에 속 하는 노인의 60% 이상에서 백신을 접종할 것을 목표로 하고 있음. 1989년부터 1993년까지 인플루엔자 백신 접종률은 32.9% 에서 52% 로 증가하였으며, 캐나다의 경우 대상군의 31.6% 가 접종을 받았다. 65 세 이상 노인들의 인플루엔자 백신 접종률은 1989년부터 1993년까지 32.9% 에서 52% 로 증가함 년에 캐나다에서는 대상군의 31.6% 가 접종을 받음. 1992년 인구 1,000명당 인플루엔자 백신의 배포된 양은 스페인은 175도스, 이탈리아 1 57, 미국 144, 아이슬란드 142, 캐나다 141, 프랑스 130, 오스트레 일리아 96, 네덜란드 88, 벨기에 86, 영국 81 등임

391 4 인플루엔자 예방접종의 경제적 효과 프랑스에서 1989년 시행된 연구결과를 보면 전 국민의 12%가 예방접종을 시행했을 때 순 편익이 1억 천 3백만불 정도였으며, 예방접종자 1인당 34불의 순편익이 있었던 것으로 계산됨. 미국에서 건강한 성인을 대상으로 수행한 연구에서는 43% 의 결근의 감소, 25%의 상기도 감염감 소 등으로 건강한 성인 예방접종자 1인당 순편익이 46.9불이었으며, 소아에서는 1인당 35불이었음. 인플루엔자 예방접종의 경제적 효과를 추정한 논문들을 종합하면 아래의 표 7-2와 같음. 표 7-2. 건강한 성인을 대상으로 한 인플루엔자 예방접종의 경제적 효과 (출처: Virus Research, 2004;23:25-30) 한편, 소아에서의 예방접종은 다른 연령층의 입원률과 사망률에도 크게 영향을 미치는 것으로 나타 났는데, 이를 시뮬레이션 한 결과는 아래의 그림 7-6과 같음

392 그림 7-6. 소아에서 예방접종률에 따른 입원과 사망의 변화예측 연구 (출처:Vaccine 2005; 23: ) 홍콩에서는 인플루엔자와 관련 비용을 추계한 후 가장 바람직한 예방접종 대상자와 범위를 추계하 는 연구를 수행하였는데 그 결과는 아래의 표 7-3 및 표 7-4와 같음

393 표 7-3. 홍콩에서 추계된 인플루엔자 관련 비용결과 표 7-4. 홍콩에서 시뮬레이션 결과로 예측한 인플루엔자 접종대상에 따른 비용효과 * TVC: targeted vaccination of children * TVE : targeted vaccination of the elderly and thouse at risk from underlying dz * TVW : targeted vaccination of the working age population

394 나. 동물에서 HPAI 방제전략 및 예방접종 HPAI 방역을 위한 전략으로는 크게 조기신고에 의한 신속한 살처분, 발생지역을 중심으로 한 위 험지역 및 경계지역의 설정(zoning) 및 오염 위험요인에 대한 강력한 이동통제, 대상물질 및 농장에 대한 집중적인 소독, 발생농장을 신속히 검색하기 위한 능동감시(능동예찰, active surveillance), 의 심증상 발생시 신속한 신고를 유도하기 위한 충분한 보상정책 등을 핵심개념으로 들 수 있음. 초동방역이 실패하여 HPAI가 전국적으로 확산 또는 만연되었거나 방역체계가 허술하여 살처분 정책만으로 확산을 막을 수 없을 경우, 또는 홍콩과 같이 지속적으로 특정지역에서 HPAI가 전파되어 오는 것과 같은 경우에는 예방접종 정책도 효과적인 대안이 될 수 있다. 백신접종 정책을 채택한 국가 는 모두가 위의 범주에 속하는 국가임 년 HPAI 발생시 우리나라는 백신을 사용하지 않고 살처분정책을 사용하여 질병을 근 절시켰으나, 차후 우리나라도 불가피하게 백신을 사용할 경우라도 백신의 수급 및 접종농가에 대한 철 저한 국가관리 및 사후관리가 병행되어야 함. 백신 접종된 닭이나 칠면조는 감염될 경우 치명적인 증 상이 나타나지 않고 피해가 극적으로 완화되며 감염시 바이러스의 배출량도 백신 미접종군에 비하여 대폭 감소하지만, 뚜렷한 증상은 없더라도 병원성 바이러스를 체외로 배출하여 전염원의 역할을 하면 서 부지중에 이 질병을 확산시킬 수 있기 때문임. 따라서 백신접종 농가 및 접종구역에 대하여는 HPAI 발생여부를 지속적으로 감시하고 검색하여 야 하며, HPAI 발생농가에 대하여는 살처분 및 오염지역 내에 적용되는 강력한 이동통제 등 살처분 박멸정책과 동일한 방역대책이 적용되어야만 예방접종 정책이 성공할 수 있음. 국제기구에서도 예방 접종과 동시에 살처분 및 이동통제 정책이 병행되어야만 함을 강력하게 권고하고 있는 이유임. 백신접종 지역에 대한 이동통제와 능동감시 및 사후관리가 뒷받침 되지 않는 한 예방접종 정책은 오히려 HPAI를 전국적으로 확산시키는 위험을 초래할 가능성이 높음. 사후관리는 대규모의 인력과 예산, 까다로운 검사방법의 적용 및 물량폭주로 인한 검사 시스템의 대폭적인 확장 보강 등을 필요로 한다는 점에서 대단히 신중히 접근하여야 할 사항임. ( 6) 질 병 유 행 의 위 험 도 및 사 회 경제적 부담 가. 사람에서의 인플루엔자 질병부담 인플루엔자 유행시에 급성 질환이 급격히 증가하여 외래나 응급실로 내원하는 환자가 증가하고 폐 렴이나 다른 합병증으로 입원하는 환자가 증가하는 것이 특징적임. 특히 노인과 기저질환이 있는 사람 들은 고위험군에 속함. 미국의 경우 1972년 부터 1995년 까지 23번의 유행에서 19회에서 초과사망이 보고되었음. 이 중 5회의 유행에서 20,000명 이상의 인플루엔자 관련 초과 사망이 발생하였고, 6회의

395 유행에서는 매 유행마다 40,000명 이상의 초과사망이 발생하였고 90% 이상이 65세 이상이었음. 인플루엔자가 유행하면 인구의 10-20%가 감염되며, 변이가 심한 바이러스 주(strain)가 유행하는 경우 감염자가 40%정도까지 달하여 막대한 사회 경제적 손실을 초래함. 미국의 경우 대략 매년 11 0,000 입원이 인플루엔자에 의한 것으로 추정되는데, 특히 양로원 등에서는 발병률이 60% 이상에 이르고 치명률이 30% 정도 내외로 보고되고 있음. 유행이 있는 경우 미국에서 인플루엔자로 인한 손실 액은 억 달러로 추정하고 있음. 인플루엔자에 의한 경제적 손실에 대한 국내조사는 아직 없는 실정이나 미국의 경우 인플루엔자 에 의한 직접 손실액이 일년에 10억 - 30억 달러정도이고, 결근 등으로 생기는 간접적 손실까지 합하 면 100억 - 150억 달러의 손실이 있다고 추정되고 있음. 1999년 독일의 경우는 인플루엔자로 인한 전체 손실액이 260억 마르크로 추산되었는데 이중 간접 비용이 전체의 82.2%를 차지하였음(그림). 프 랑스의 경우 1989년의 연구에서 인플루엔자로 인한 직접 손실액이 3억 달러, 전체 손실액이 23억 달 러로 추산된 바 있음. 그러나 우리나라의 경우는 아직 과학적 근거에 기반한 질병부담은 추산되어 있 지 않음 그림 7-7. 인플루엔자 질병의 비용구조(독일의 연구 사례) 나. 수의분야의 조류인플루엔자로 인한 경제적 피해 고병원성 AIV H7N1에 의하여 1999년부터 2000년까지 이탈리아에서 발생한 HPAI 피해액은 직

396 접적 방역경비 약 1억$, 관련산업 붕괴와 소비자의 기피, 관광산업 침체 등으로 인한 간접경비 약 5억 $로서 현재의 화폐가치로 환산하면 1조원 이상이 지출된 것으로 생각함. 또한 1997년 홍콩의 H5N1 HPAI 발생시에는 근절을 위한 직접 경비만 13백만$로서 작은 도시 홍콩으로 보았을 때는 피해액이 대단한 것이었으며, 인체감염으로 인한 직ㆍ간접적 손실까지 합하면 경제적 피해는 훨씬 증가할 것으로 예상됨. 2004년도 태국의 H5N1 HPAI 발생에 따른 피해액을 보면, 2004년 11월까지 살처분 보상비 약 1.5억$, 감염농장의 살처분 폐기로 인한 손실액 약 2억$, 가금육 수출 봉쇄로 인한 무역 손실액 약 20 억$로서 관광객 격감, 국가적 이미지 손상 등 기타 간접적 손실액을 배제하여도 천문학적인 경제적 피 해를 입고 있음. 우리나라에서 2003년 12월부터 2004년 3월까지 발생한 HPAI 방역경비는 직접경비만 약 1,500억 원이 소요된 것으로 파악되고 있음. 3.2 인플루엔자/조류인플루엔자 발생현황 및 역학적 특성 파악 ( 1 ) 인체 발 생 현황 및 유 행 의 역 학적 특 성 가. 인체 인플 루 엔 자 발 생 의 역 학적 특 성 인플루엔자는 연령별로 발생률과 치명률이 달라지는 특징이 있음. 인플루엔자 혹은 인플루엔자 유 사질환 발생률은 추산방법에 따라 차이가 매우 크지만, 공통적으로 5세-14세 정도의 아동에서 가장 많이 발생함(그림 7-8 ). 인플루엔자로 인한 입원률은 발생률과 달리 1세 미만과 65세 이상에서 제일 큼. 특히 위험요인이 있는 경우 입원률은 크게 증가하여 인플루엔자 예방접종의 대상자가 됨(그림 7-9).. 그러나 인플루엔자로 인한 사망은 90% 이상이 65세 이상의 고연령층임(그림 7-10)

397 그림 7-8. 연령별 인플루엔자 발생률 그림 7-9. 연령별 인플루엔자로 인한 입원률 (출처: Glezen et al Am Rev Respir Dis 1987; Neuzil et al. NEJM 2000, J P e ds 2000)

398 그림 연령별 인플루엔자 사망률 (출처: Influenza/ Pneumonia Deaths, Florida Vital Statistics Report, 2000) 나. 우 리 나 라 발 생 현황 및 역 학적 특 성 우리나라에서 인플루엔자가 유행 할 때 이환이나 사망에 대한 연구보고는 극히 제한되어 있으나, 20% 내외(10-40% ) 에서 발병하고 합병증도 다른 나라와 비슷한 정도로 추정되고 있음. 국내인구 중 65세 이상 인구는 1960년 2.9%, 1993년 5.4% (2,362,000명)로 점차 증가하고 있으며, 2000년에는 6.8%까지 증가할 것으로 예상하고 있음. 따라서 고령인구의 증가와 성인병 증가로 인한 고위험군의 증가를 고려할 때 인플루엔자 백신의 적응이 되는 인구가 증가하고 있다고 볼 수 있음. 1983년 시행된 한 혈청역학 검사에서 인플루엔자 항체 양성률이 4-9세에서 % 로 가장 높았 고 60세 이상에서는 46% 정도였음. 1998년 11월 년 3월까지 논산시 65세 노인들을 대상으로 조사한 바에 따르면 고열과 급성 상기도 증상의 인플루엔자 유사질환(influenza-like illness)의 발생 률은 100명당 약 40명이었음. 인플루엔자가 유행할 때 폐렴 및 호흡기 질환 사망자가 뚜렷이 증가함(그림 7-11 ). 그림은 1997년 년까지 폐렴사망과 인플루엔자로 인한 사망을 주단위로 표시한 것임. 폐렴사망에서 1998년 겨 울과 1999년 겨울에 예년과 다른 높은 사망자수를 보이며, 역시 같은 기간에 인플루엔자로 인한 사망 수도 가장 높은 것을 볼 수 있음. 이 5년동안 인플루엔자 사망자수는 712명이었고 이중 65세 이상이 83%였으며, 폐렴 사망자수는 15,400여명 중 77% 가 65세 이상이었음(표 7-5)

399 표 7-5. 연도별 인플루엔자와 폐렴, COPD 사망자 수 Year Total Flu P n eu m o n ia 2, 285 3, 072 3, 203 4, 900 2, ,376 C O P D 6, 293 5, 960 6, 465 7, 967 9,112 35,797 (출처: 천병철. 인플루엔자 감시체계 평가 및 감시자료 활용방안. 2003) 표 7-6. 연령별 인플루엔자, 폐렴, COPD 사망자 수의 분포 A g e F l u ( % ) P n ( % ) C O P D ( % ) ( 6.2) 386( 2.5) 170( 0.5) ( 3.5) 131( 0.9) 48 ( 0.1) ( 1.5) 144( 0.9) 52( 0.2) ( 2.5) 938( 6.1) 880( 2.5) ( 3.2) ( 1 2.7) 3373( 9.4) > ( 8 3.0) 1 1, 8 1 3( 76.9 ) 3, 1 274( 8 7.4) T o t a l 71 2( ) 1 5, 376( ) 35, 79 7( ) (출처: 천병철. 인플루엔자 감시체계 평가 및 감시자료 활용방안. 2003) 폐렴 인플루엔자 폐렴사망자수 인플루엔자 사망자수 5 0 날자 그림 년 1월부터 2001년 12월까지 주간 폐렴 및 인플루엔자 사망의 비교 (출처: 천병철. 인플루엔자 감시체계 평가 및 감시자료 활용방안. 2003)

400 다. 우 리 나 라 인플 루 엔 자 표 본 감 시 체 계 의 결과 2004년 현재 우리나라는 인플루엔자 표본의사 감시체계와 실험실 감시체계를 실시하고 있으며 특 히 표본감시의 경우 1일 웹보고체계를 통해서 보고를 시행하고 있음. 인플루엔자 표본감시체계에 대한 자세한 평가는 따로 보고서(천병철. 표본감시체계의 평가, 2003) 로 나와있으므로 여기서는 생략함. 그림 7-12에서 보는 것처럼 대체적으로 인플루엔자 감시자료는 사 망자료와 비교시 큰 봉우리에서는 유사하게 따라가는 것을 볼 수 있으나, 97년 겨울에서 보는 것처럼 실제로 감시는 매우 높게 나왔지만 사망자료는 거의 변함이 없는 것을 볼 수 있으며, 높고 낮음이 특 별한 일관성 없이 서로 교차되고 있는 것을 볼 수 있음. 이것은 인플루엔자 감시자료로 아직 유행을 판단하기가 쉽지 않음을 보여준다고 평가됨 는 인플루엔자 감시자료와 인플루엔자 사망자료의 비교 ILI 천분률 PROP FLU 인플루엔자 사망자수 0 주(calendar week) 그림 인플루엔자 감시자료(실선)와 인플루엔자 사망자료의 비교(점선) (출처: 천병철. 표본감시체계의 평가. 2003)

401 년 인플루엔자 감시자료와 폐렴 혹은 인플루엔자로 인한 사망자수의 비교 외래 ILI 천분률 주(calendar week) 폐렴 또는 인플루엔자 사망자수 PROP FP 그림 년 10월-2001년 12월까지 인플루엔자 감시자료(PROP)와 페렴 혹은 인플루엔자로 사망한 자료(FP)의 비교 (출처: 천병철. 표본감시체계의 평가. 2003) 우리나라 인플루엔자 천분률의 자료는 그림에서 보는 것처럼 평가결과에서 제안된 일일웹보고 시 행후 천분률이 급증한 것을 볼 수 있으며, 이에 따라 인플루엔자 유행기준을 전의 3명에서 7.5명으로 조정하였음(그림 7-14, 그림 7-15). 그림 인플루엔자의사환자 주간발생 천분률, 절기 (출처:

402 그림 인플루엔자의사환자 일일보고 백분률, 절기 그러나 현재 사용하는 천분률과 백분율의 개념은 인플루엔자 유행을 잘 반영하지 않아서 평균 천 분률과 평균 백분율로 계산해야 한다는 제안을 한 반 있으나 아직 반영되고 있지 않음. 라. 실험실 감시체계의 결과 절 기 시기별 인플루엔자 바이러스 분리현황 절기에는 2003년 49 주(2003년 12월 3일)에 광주지역에서 B형 인플루엔자 바이러스가 처음으로 분리 확인된 이후 19), 2004년 25주 현재까지 총 1312건의 인플루엔자 바이러스가 분리됨. 아 형별로는 B형이 565주, A/H1N1이 1주, A/H3N2가 746주가 분리되어 바이러스 분리수가 예년에 비 해 절기에는 급격히 증가함. - 환자 발병일을 기준으로 시기별 인플루엔자 바이러스 분리현황을 살펴보면 2003년 46주에 부산에 서 A/H3N2가 1주, 47주에 인천 지역에서 A/H1N1이 1주 확인 되었고, 이후 B형 바이러스가 주로 분리되다가, 04-11주부터는 A/H3N2가 B형에 비해 우세해짐 (표 7-7). 19) 환자 발병일은 2003년 11월 24일(48주) 이었음

403 - 인플루엔자 발생률 대비 바이러스 분리현황을 비교해 보면, 임상 표본감시에서 나타난 유행의 시작 과 정점(peak)이 바이러스 분리현황과 시기적으로도 일치함을 볼 수 있음(그림 7-16) 절기 인플루엔자 바이러스 분리현황을 살펴보면 연말인 2003년 52주를 전후하여 B형 인 플루엔자의 분리 건수와 분리 양성율이 증가함을 알 수 있음. 이를 (그림 7-1 7) 의 임상표본감시에서의 인플루엔자 의사환자 발생분율과 비교하면 B형 인플루엔자의 소규모 유행이 이 시기에 있었음. 바이 러스 분리 양성율은 비교적 바이러스 분리 건수와 비례하지만, 13주를 전후로 유행의 정점에서는 의뢰 건수가 급격히 증가하면서 양성율을 그다지 높아지지 않음(그림 7-17, 표 7-7). 표 7-7. 인플루엔자바이러스 분리현황 연 도 바이러스형 H3N2 A H1N1 B 합계 절기 절기 절기 절기 No. of Isolates ILI per 1,000 visits Week A/H1N1 A/H3N2 B ILI 그림 주별 인플루엔자 의사환자 발생분율 및 바이러스 분리현황,

404 No. of Isolates Percent Positive WEEK A/H1N1 A/H3N2 B 양성율(%) 그림 주별 인플루엔자 바이러스 분리 현황, 절기 지역별 인플루엔자 바이러스 아형 분석결과 - 지역별 바이러스 분리 현황은 인천, 경남, 부산, 서울, 대구, 광주, 전북 등지에서 많은 분리가 이루 어졌고, 그 외 지역에서는 인플루엔자 바이러스 분리가 별로 이루어지지 않아 지역적 편차를 보임(표 7-9)

405 표 절기 주별 인플루엔자 바이러스 분리 현황 주수(WEEK) 음성 A/H1N1 A/H3N2 B 양성합계 * 총의뢰건수 양성률(%) ** 총 합계 * 시도보건환경연구원 및 질병관리본부 호흡기 바이러스과 검사 결과임 ** 양성율(%) = 주별양성건수/주별검사의뢰건수

406 표 7-9. 시도별 주별 인플루엔자 바이러스 분리 현황, 절기 지 역 서 부 대 인 광 울 경 강 충 충 경 전 전 제 주 수 * 울 산 구 천 주 산 기 원 북 남 남 북 남 주 전 국 총 합계 * 주수는 환자 발병일을 기준으로 함 절 기 시기별 인플루엔자 바이러스 분리현황 절기에는 2004년 49주(2004년 11월 4일)에 인천지역에서 H1N1형 인플루엔자 바이러

407 스가 처음으로 분리 확인된 이후, 2005년 15주 현재까지 총 476건의 인플루엔자 바이러스가 분리됨. 아형별로는 B형이 45주, A/H1N1이 8주, A/H3N2가 423주가 분리되어 바이러스 분리수가 절기에 비해 감소함. - 환자 발병일을 기준으로 시기별 인플루엔자 바이러스 분리현황을 살펴보면 2004년 44주에 인천에 서 A/H1N1가 1주, 45에 전북 지역에서 A/H3N2가 1주 확인 되었고, 이후 H3N2형 바이러스가 주로 분리되다가, 05-6주부터는 B형의 분리가 증가하였으나 전반적으로 H3N2가 주로 분리됨. * 발병일 기준으로 보고된 자료를 바탕으로 작성된 잠정통계임 그림 인플루엔자 바이러스 분리현황, 절기 ( 2) 국내 동물 발 생 현황 및 유 행 의 역 학적 특 성 가. 고병원성 조류인플루엔자 발생현황 우리나라의 고병원성 조류인플루엔자(HPAI)는 2003년 12월 10일 충북 음성의 육용종계장에서 HPAI 의심축이 처음 보고되었고, 12월 12일 국립수의과학검역원에서 실험실 진단결과 H5N1형의 HPAI 양성으로 확진됨. 이 첫 발생 건부터 2004년 3월 20일까지 7개 시 도 19개 농장에서 HPAI가 발생함. 일자별 발생상황을 살펴보면, 12월 10일부터 12월 24일까지 집중적으로 14건이 발생한 다음, 이후 산발적으로 발생하다가 2004년 3월 20일 마지막으로 발생하고 종식됨(그림 7-1 9). 지역적으로는 충북 음성, 충남 천안 등 중부권(14건), 영남권(4건) 및 전남권(1건)으로 대별되나, 역학조사 결과 2개의

408 cluster로 연결된 역학적 고리를 확인함(그림 7-20). 축종별로는 닭이 10건, 오리가 9건이 발생함. 그림 우리나라 일자별 HAPI 발생상황 최종적인 발생상황을 종합해 보면, 최초 발생 이후 총 56건의 발생신고가 있었으며(병성감정으로 접수된 2건과 역학조사 과정에서 검사 의뢰된 5건 포함), 임상증상과 병리조직 소견을 바탕으로 바이 러스 등 병원체 분리 확인과 혈청학적 검사 등을 통하여 19건이 양성, 37건이 음성으로 최종 진단됨. 지역별 HPAI 신고 및 정밀검사 결과는 표 7-10과 같음. 표 지역별 HPAI 신고 및 정밀검사 결과 지역 신고 및 검사 건수 검사결과 계 신고 병성감정 역학조사 계 양성 음성 울산 광주 경기 충남 충북 전북 전 남 경북 경남 계

409 그림 우리나라 HPAI 발생지도

410 역학조사결과 19건의 국내 HPAI 발생 농장 간 전파요인으로는 오염차량(기구)에 의한 전파가 11 건으로 가장 많았고, 발생농장 인근전파가 5건, 오염된 사람 (발생농장 관계자가 감염추정시기에 타농 장을 방문한 경우)에 의한 전파, 발생농장의 오염 가축의 이동에 의한 발생, 야생조수에 의한 전파가 각각 1건으로 나타남. 약 4개월 동안 19건의 발생농가 및 발생농장 반경 3km 이내의 감수성 가축, 역학적 관련 농가 등 의 예방적 살처분 등으로 5백 6십 만 수 이상의 가축이 살처분됨(표 7-11 ). 표 발생건수 및 도축두수 Species Outbreaks farm susceptible cases dead & destroyed Total no. of Slaughter T o t a l , , , 607, 635 c hi k e n 324, ,8 50 3,9 03, 271 d u ck 75,038-75, 038 1,1 51, 115 o t he rs ,249 * * * * 돼지, 비둘기, 타조, 메추리, 꿩 등 나. H P A I 질 병검 색 및 예 찰 ( 감 시 ) 결과 [우리나라 HPAI 발생시 질병검색 및 종식을 위해 수행하였던 정책 정리] 1 이동제한지역(위험지역 및 경계지역)에 대한 정밀검사 발생지역 인근의 HPAI 감염실태 긴급 파악을 위하여 이동제한지역 내에서 사육하는 오리농장에 대하여도 정밀검사를 실시함. 국내 최초 발생지인 충북 음성의 이동제한(경계지역 내 28개) 내 30개 육용오리 사육농장 혈액 및 분변 각 939 시료, 충남 천안의 특별관리지역 내 13개 육용오리 사육농장 혈액 및 분변 각 485 시료, 양주 이동제한지역 내 10개 오리농장 혈액 및 분변 539 시료 등에 대하여 항체와 바이러스 존재 여부를 검사함. 그 결과, 이들 오리농장에서 추가로 바이러스나 항체가 검출된 곳은 없었음. 2 발생농장과 역학적으로 관련된 농장에 대한 정밀검사 발생 신고 접수후 의사 HPAI로 진단될 경우, 발생농장과 역학적으로 연관된 모든 농장에 대하여 항체 또는 바이러스에 대한 정밀검사를 실시하여 추가발생을 미리 검색함으로써 더 이상의 확산을 차 단하고자 노력함. 이 과정에서 HPAI 발생농장과 관련된 양계장 및 오리사육농장 303개소 이상(기록

411 이 부정확하거나 미기록 시료가 있어 정확한 집계 불가)에 대하여 검사하였으나 HPAI 양성으로 검출 된 농장은 없었음. 3 오리농장에 대한 능동예찰(Active surveillance) HPAI에 감염되면 닭은 거의 100%의 폐사를 일으키므로 임상증상 예찰 및 농가 신고로 대처가 가 능하지만, 무증상 또는 산란저하만 나타나는 오리농장에 대하여는 집중적인 탐색 등 능동예찰(active surveillance)이 필수적임. 따라서 감염위험도가 높다고 추정되는 발생농장 인근 경계지역내 오리사육 농가, 오리 집산단지(나주, 천안, 음성 등), HPAI 감염 종오리농장과 역학적으로 관련 있는 농장 및 계열농가는 물론, 전국에 있는 모든 오리 도축장의 도축오리에 대한 무작위 혈청검사 등을 실시함. 표 7-12에서 보듯이 총 459농가, 10,159수의 오리를 검사하였고, 그 결과 다행스럽게도 H5형에 감염된 육용오리 사육농장은 없는 것으로 확인됨. 아울러, 전국의 모든 종오리농장에 대하여는 감염여부를 농장당 3차례나 정밀검사함으로써 감염농 장을 철저히 색출하여 추가확산을 최대한 차단하고자 심혈을 기울임. 이 과정에서 1차 및 2차 검사에 서 각각 1개소의 HPAI 양성농장이 검출되었고, 이 농장에 대하여 HPAI 방역실시요령에 따라 살처분 및 이동통제 등 긴급 방역조치가 적용됨. 표 오리농장에 대한 HPAI 혈청검사 결과 구 분 검 사 농 장 수 검 사 시 료 ( 수 ) H P A I 검 사 결과 발생농장 인근 이동통 제지역 53 1, 963 음 성 화인계열 농장 60 1,212 음성 주원계열 농장 음성 육 용오리 주 산지 249 5,046 음 성 오리 도 축 장 72 1, 438 음 성 누 계 , 159 음 성

412 표 종오리농장에 대한 HPAI에 대한 정밀검사 결과 검사회수 농장수 검사시료수 HPAI 양성농장수 1차 39 1,053 1(항체 양성) 2차 41 1,111 1(항체, 바이러스 양성) 3차 36 4,739 0 누계 116 6, 철새도래지의 능동예찰(Active surveillance) 조류인플루엔자 바이러스의 특성상 철새에 의한 국내 유입위험이 상존하기 때문에 고병원성 H5N1 AIV의 국내 발생요인과 실질적인 최초 발생농장(source farm) 구명을 위하여 철새에 대한 AIV 감염실태를 조사함. ' 03년 12월 14일부터 04년 2월 14일까지 전국 62개 지역의 철새 도래지에 서 철새 분변 5,460수분(1,092점)에 대한 AIV 분리검사를 실시한 결과, 표 5과 같이 H5N1이나 기타 H5형 AIV는 검출되지 않았으나 그 외 다양한 혈청형의 저병원성 또는 비병원성 조류인플루엔자 (LPAI) 바이러스 26주가 분리됨. 분리된 바이러스는 H1N1 1주, H3N8 2주, H3 3주, H4N6 1주, H4 5주, H7N2 3주, H9N2 1주, H10N8 5주, H10 2주와 미동정 3주 등으로 확인됨. 표 철새도래지의 철새 분변으로부터 AIV 분리 동정 결과 구 분 채취기간 채취지역 시료수(점) 바이러스 분리 결과 1차 검사 2차 검사 3차 검사 계 ~ ~ ~ 천수만 등 11개 지역 하도리 등 26개 지역 낙동강 등 25개 지역 62개 지역 ,092 (5,460수분) -H5형 AIV 미분리 -저병원성 AIV 14주 -H5형 음성 -저병원성 AIV 9주 -H5형 음성 -저병원성 AIV 3주 26주 분리 5 발생농장 인근의 야생조류(텃새)의 능동예찰(Active surveillance) HPAI의 국내 유입요인을 밝히고 야생조류에 대한 오염정도를 파악하기 위하여 발생지역 인근에 서 야생조류를 포획하거나 그 외 지역에서 폐사 또는 우연히 포획된 야생조류로부터 AIV 분리검사를 실시함. 그 결과, 경남 양산의 HPAI 발생지역에서 포획된 100마리의 까치 중 1마리와 최종 발생지역인 경 기도 양주의 발생농장 구내에서 날지 못하고 포획된 까치 3수(1수는 폐사)에서 닭과 오리에서 발생하 고 있는 것과 동일한 고병원성의 H5N1 AIV가 분리, 동정됨

413 실험적인 인공감염시험 결과에서도 까치는 H5N1 AIV 분리주 접종후에 100% 폐사하였으며, 이 는 까치가 H5N1 국내 분리주에 대하여 높은 감수성을 가지고 있음을 나타내는 것임. 까치의 행동반 경이 2-3 k m인 점을 감안하여 특히 발생지역 인근에 있는 양계장 또는 오리농장에 대하여는 절대로 이러한 야생조류가 농장내 또는 축사내로 접근하지 않도록 할 것을 집중적으로 홍보하였음. 그 외 야생조류에서는 H5형의 AIV에 양성반응을 나타내는 것은 없었음(표 7-15). 표 발생농장 인근 야생조류(텃새)에서의 바이러스 및 혈청검사 결과 구 분 축 계 까 치 까 마 귀 비 둘 기 독 수 리 기 타 종 검 사 결과 경남 양산 까치 H5N1 양성 경기 양주 까치 H5N1 양성 울산시 야생오리3 - 음성 충북 충남 진 천 야생오리 29 - 음 성 본소 말똥가리 1, 참새 1 - 음성 아산 음성 통합지소 기러기 1 - 음 성 경북 본 소 음성 경남 창원 음성 기타지역 야생오리 10 쇠기러기 4, 야생꿩 1 - 음성 계 발생농장 재입식을 위한 정밀검사 발생농장 분변내 바이러스 검사 - 살처분 대상 농장의 가금류 살처분 완료 후에는 축사내 분변에 대하여도 청소, 소독하고 매몰 또는 소각 처리함이 원칙임. 그러나 발생 당시 겨울철의 추위와 살처분 인력의 부족으로 인하여 일부 농장 에 대하여는 살처분 후 분변의 즉각적인 처리를 생략한 채 임시방편으로 분변 위에 생석회를 두껍게 살포하고 비닐 등으로 덮은 채 1 2개월 이상 처리함으로써 분변에 오염된 AIV가 자연적으로 죽어 소멸되도록 하였음. - HPAI가 발생하였던 농장이나 바이러스가 분리되었던 농장은 재입식 전에 분변을 청소 또는 분변 처리장으로 이동시켜 처리하도록 조치하였고, 그 전에 분변내 AIV 생존성 검사를 미리 실시하도록 정

414 함. 그 결과에 따라 AIV 음성으로 판정될 경우에 한하여 적체된 분변을 처리토록 허용함. - 표 7-16에서 보는 바와 같이 분변의 자연처리 기간 이후에 AIV가 분리된 농장은 없었고, 따 라서 분 변 의 이동과 재입식 이 허 용됨. 표 발생농장 처리 분변내 AIV 바이러스 생존성 검사(재입식 전) 구 분 대상 농 가 검 사 의뢰 농 가 수 A I V 검 사 결과 발생농장 음성 예방살처분 AIV 양성농장 음성 기타농장* 음성 계 음 성 * 대상농가는 아니나 경남도에서 양산지역 예방살처분 농가 중 검사되지 않은 농가에 대하여 안전확인 차원에서 검사 의뢰 7 재입식을 위하여 투입한 SPF 감시계 혈청검사 HPAI 발생농가 또는 바이러스가 분리된 농장에서 HPAI 발생종식 후 재입식 하고자 할 때, 분변 내 바이러스 생존성 확인검사 후에 음성으로 나타났을 경우에 한하여 입식하고자 하는 축사 내에 특 정병원체부재(SPF) 병아리 5수씩을 입식하여 3주간 사육함으로써 축사 내에 오염되어 잔존할 지도 모르는 AIV의 존재여부를 점검함. 3주간 임상관찰을 하면서 사육한 SPF 병아리는 최종적으로 채혈 하여 AIV 바이러스와 뉴캣슬병 바이러스 등 조류질병에 대한 항체검사를 하였고 음성일 경우에 재입 식이 허용됨. 검사대상 농가는 31 농가(발생농가 19, 예방살처분 양성농가 12)였으며 항체검사 결과 AIV 양성농가는 없었음. < 재입식 검사 대상농가 > - 발생농장(19) : 음성(5), 경주(2), 천안(5), 나주, 진천, 아산, 양산, 양주, 이천 및 울주(각 1) - 예방살처분 양성농장(12) : 음성(2), 양산(4), 천안(4), 경주 및 연기(각 1) 8 국내 HPAI 종식 후 질병검색 및 예찰(감시) 우리나라는 OIE 규정에 따라 2004년 3월 20일 마지막 HPAI 발생농장 살처분 완료 후 6개월이 경과한 2004년 9월 21일 국내 종식상황을 동 기구에 공식적으로 통보하여 HPAI 종식을 선언함

415 HPAI의 재유입 방지를 위해 유입가능성이 높은 2004년 10월부터 2005년 2월까지 겨울철 기간을 조류인플루엔자 특별방역기간 으로 정하여 방역활동을 추진하였다. 특별방역기간운영은 크게 국경 검역, 국내방역, 유관기관 국제기구와의 공조 부분으로 나누어 중점 추진함. 국경검역 강화를 위해서는 발생국으로부터의 수입제한 즉, 수입금지 또는 열처리된 가금육의 수입 이 허용된 발생국가에 대한 검역을 강화하여 가금육 및 박스 포장지에 대한 바이러스 검사를 실시함. 중국의 경우 27개 작업장, 9건 320시료에 대해, 태국의 경우 23개 작업장, 98건 5,650시료에 대해 바 이러스 검사를 실시함. 또한 공항 항만에 검역관을 증원배치하고, 인천공항에서 위험국가 운항 노선 에 검역탐지견을 집중 배치하였으며, 해외여행객 휴대품 검색강화 등을 실시하고 홍보도 강화하는 등 국경검역 강화를 통해 질병의 재유입을 방지함. 국내 방역을 위해서는 과거 발생지역 및 위험지역에 1일 1회 임상관찰을 지도하고, 농가 차단방역 및 소독 독려, HPAI에 감염되어도 무증상 또는 산란저하 증세만 나타나는 오리농장과 철새 또는 야 생조류에 대해서는 능동예찰(active surveillance)을 강화함. 전국 오리농장 893개소 20,278 건에 대해 시 도에서 혈청검사를 통해 질병 예찰을 하고, 이상이 있을 경우 국립수의과학검역원에 정밀검사를 의뢰하도록 한 결과 전남 장성에서 H3형의 바이러스를, 광주광역시에서 H5N2형의 저병원성 바이러 스를 각각 검출함. 특히, 광주 H5N2형의 LPAI의 경우 고병원성에 준하는 방역조치를 취하고, 역학적 관련이 있는 19농가의 분변시료 2,09 4점, 혈액 2,006점을 추가로 조사하여 질병의 전파를 차단하였음. 또한, 전국 24개 철새도래지 및 HPAI 발생지역을 대상으로 53회에 걸쳐 철새 및 야생조류의 분변 검사를 실시한 결과, 총 3,970점의 분변에서 표 7-17과 같이 고병원성 조류인플루엔자 바이러스는 검 출되지 않았으나, H5N3형 4주 등 저병원성 조류인플루엔자 바이러스는 총 34주가 분리됨. H 5N3형 4주는 HA 유전자 분절부위 아미노산 염기서열이 RETR/GLF로 저병원성의 특성을 지니고 있었음. 국내 유관기관 및 국제기구와의 공조를 통한 조류인플루엔자 발생방지를 위해 인수공통전염병위원 회 인플루엔자 분과위를 운영하여 상호 정보교환 및 대책 등에 관한 협의를 하였으며, FAO, OIE, WHO 및 ASEAN+3 등 국제기구에 협력하여 아시아지역 방역 예찰 협의체 운영 등을 실시함

416 표 시 도별 철새도래지 조류인플루엔자 검사 결과( ~ ) 철새도래지 검사결과 구 분 개소 수 장 소 시료채취 검사물량 회수 (점) 바이러스 분리(점) 서 울 부 산 2 낙동강하류 을숙도 H3N6(1), H4N6(1), H8(1) 대 구 1 금호강 인 천 1 강화도 광 주 대 전 울 산 시흥시화저수지 H1(1), H2(2) 경 기 4 여주남한강 파주탄현 H6(1) 양평두물머리 강 원 충 북 2 청주무심천 음성삼성면 H9(1), H12N1(1) 금강하구 충 남 3 천수만 5 1, H 1 ( 1 ), H 2( 8 ), H 3N 1 ( 1 ), H 3N 3( 1 ), H 5N 3( 4), H 6N 2( 1 ), H6(3) 천안풍세천 전 북 1 금강하구둑 H8(2) 전 남 4 경 북 2 해남고천암 주암댐 순천만 영산강 고령다산 구미해평 창원주남저수지 경 남 3 창녕우포 H9(1) 양산발생지 H1(1) 제 주 1 북제주군하도리 H1(1), H6(1) 계 24개 소 53회 3, 9 70점 34 H1(4), H2(10), H3N1(1), H3N3(1), H3N6(1), H4N6(1), H 5N 3( 4), H6N2(1), H6(5), H8(3), H9(2), H12N1(1) 등 총 34건이 검출되었으나 모 두 저 병원 성 으 로 확 인(H5형 5점 모두 HA cleavage site sequence가 RETR/GLF로 저병원성)

417 3.3 범유행 대비 신종 전염병으로서 조류인플루엔자의 최근 유행 역학 ( 1 ) 유행의 전개 인플루엔자 바이러스 A형은 표면의 hemagglutinin(ha) 항원과 neuraminidase(na)담백에따라 3개의 아형으로 나뉘며, 1977년 이후 H1N1형과 H3N2형의 두 아형이 동시에 순환하고 있음. A 형과 B 형은 점차적이면서 계속되는 HA와 NA 단백에서 항원 소변이를 보이므로 전해에 접종한 사람의 경우도 연속되는 해에 감염될 수 있음. 결과적으로 매년 유행이 발생하며, 일생동안 여러 번 감염됨. 따라서 항원성의 변화는 매년 백신제조를 위해서 조사되어야 함. 뿐만 아니라 새로운 HA 또는 HA 와 NA 단백을 갖는 바이러스가 출현할 경우 새로운 아형이 순환하는 항원대변이가 드물게 발생하여 범세계적인 대유행을 일으킬 수 있음. 20세기 동안 이러한 범세계적 유행은 1918(A형[H1N1), 19 57(A [H 2N2]), 19 68(A [H 3N2])년에 있었음. 1997년 5월 홍콩에서 급성호흡부전증으로 사망한 3세 소아에서 비전형성 조류독감 바이러스 A가 분리되었음. 이 바이러스는 그 해 8월 WHO를 통해서 A/H5N1의 조류 독감바이라스로 동정되었으며 홍콩의 조류독감이 발생한 농장의 바이러스 서열과 일치함이 발표된 것이 처음 유행의 인지임. 이후 홍콩에서 11월에 4명, 12월에 13명의 환자가 연이어 확인되면서 총 18명의 환자가 발생하였고, 이중 6명(33.3%)이 사망함. 당시 홍콩에는 3월-4월과 10월-11월에 닭농장에서 대규모 조류독감 유행이 있 었고, 홍콩의 전지역 닭을 살처분하여 유행이 종료된 것으로 간주하였음. 1999년 역시 홍콩에서 2명의 소아에서 다시 A/H9N2 조류독감바이러스에 감염된 사례가 확인되 었으며, 이때도 조류에서 직접 인체로 감염된 것으로 추정함 년에는 중국에서도 같은 종류 의 바이러스에 감염된 환자가 보고 되었음. 또 홍콩에서 2003년 중국을 여행했던 가족에서 2명의 A/H5N1 환자가 발생하여 1명이 사망하였으며, 같은 해 네덜란드에서는 가금류 농장에서 일하는 근 로자와 가족들에서 A/H7N7 조류독감 바이러스에 의한 대규모 유행에서, 83명의 환자가 확인되었는 데(1명 사망), 여기서는 사람-사람의 감염의 증거들이 제시됨. 2003년 12월 우리나라에서 조류독감이 충남의 종계장에서 발생한 후, 2004년 초까지 중국을 중심 으로 베트남, 태국, 캄보디아, 인도네시아, 라오스, 일본 등 총 동남아 국가에서 조류독감이 발생하였 음. 특히, 중국, 베트남, 태국은 2004년 1월에 발생한 조류독감 유행에 대하여 3월에 종식 선언을 하였 으나(태국은 5월), 모두 6월말에서 7월초에 재유행이 확인되었음. 여기서 주목되는 것은 태국과 베트 남에서 발생한 환자들로서 2005년 현재 WHO에서 확인한 확진자는 베트남에서 76명(37명 사망), 태 국에서 17명(12명 사망), 캄보디아에서 4명(4명 사망) 등 총 97명임(총 53명 사망). 현재 이들 지역에 서의 유행은 계속되고 있음(표 7-18 )

418 표 국가별 조류독감의 유행과 환자 수 및 사망자 수 (2005년 현재) 종류 발생연도( 일) 발생 국가 인체감염( 명) 사망( 명) 97 홍 콩 홍 콩 우리나라 베 트 남 A/H5N 일 본 태 국 캄보디아 인도네시아 라오스 중 국 - - A/H9N 홍 콩 홍 콩 1 - A/H7N 네델란드 83 1 A/H 캐나다 2 - 이외에 파키스탄(A/H7, A/H9), 미국, 대만(A/H5N2)의 경우는 인체감염 사례가 없는 바이러스임. ( 2) 유 행 조 류 인플 루 엔 자의 역 학적 특 성 1997년 홍콩의 환자 18명 중 8명이 유치원생, 1명이 초등학생으로 12세 이하가 전체 환자의 50% 를 차지하였고 이외에 고등학생이 3명으로 비교적 환자들의 연령이 어렸다. 중증환자에서는 1명만 SLE의 기저질환이 있었음. 그림 년 홍콩 H5N1감염자의 연령분포

419 표 년 H5N1 유행시 중증도별 감염자의 특성 비교 1997년 조류인플루엔자의 사람감염은 이전의 유행과는 달리 돼지가 중간역할을 수행한 것이 아니 라 조류에서 바로 사람으로 직접 감염된 것으로 추정되었음. 네덜란드에서 2003년 발생한 H7N7은 전체 89명의 환자가 발생하였는데, 이중 78 명이 conjunctivitis로 가장 많은 임상 증상을 호소하였음. 전체적으로 증상이 경하였지만 1명이 폐렴과 ARDS로 사망하였음. 2004년 3월까지 확진된 베트남 환자 10명에 대한 분석에서도 평균 연령은 13.7세였고, 최고 연장자 는 24세였다. 이들 환자 중에서는 기저질환을 앓고 있었던 사람은 없었음. 2004년 2월에 태국에서 최 초로 확진된 5명의 환자 중 4명은 8세 이하였고, 5명 모두 건강했던 사람이었음. 1999년 홍콩 환자의 경우 12세 이하는 9명 중 1명만 사망하였고, 13세 이상에서는 9명에서는 5명이 사망하였다. 그러나 2004년 발생한 베트남 환자 10명에서는 8명이 사망하여 독성이 더 강한 모습을 보였고, 발생일로부터 사망까지의 기간은 6일-17일임(중위수 9일). 베트남 환자를 분석한 저자들은 설 사 호소률(70% ) 이 높은 것이외에는 임상증상은 유사하다고 보고함. 중증환자들에서는 임파구 감소, 범혈구 감소, 간효소치 증가 등의 소견을 거의 대부분 보였고, 이외에 신기능 장애소견, 혈액응고장애 소견을 보임

420 표 년 3월까지 확진된 베트남 환자 10명의 임상소견과 검사소견 요약

421 2004년 9월 WHO에서는 공식적으로 태국에서 사람과 사람간 전파의 예를 확인하였음(그림 7-21). 이 예에서 26세 여성이 자신의 딸과 접촉하여 감염이 된 것으로 확인이 되었고, 이후 베트남 등에서 사람간의 사례가 더 발견되었음. Contact Hx of dead chickens 11-year A girl Died from Pneumonia, 8 Sep. Not confirmd for Flu B: Aunt of A Mother of A 26-year Confirmed, Female Died at 20 Sept. Living in Bang Kok, Just care of her daughter in hospital, No contact hx of dead chicken 32-year Female Confirmed C: Son of B 6-year boy? Living in Northern Tailand 그림 년 태국의 사람간 전파 확인 사례 한편, 최근에 우리나라를 포함한 조류에서의 HPAI의 발생현황을 정리하면 표 7-21, 표 7-22와 같 음. 최근 동남아에서 분리된 H5N1의 HA1 유전자의 관계는 그림 7-22와 같음. 그림의 붉은 색은 특 히 사람에서 분리된 것으로 1997년 홍콩에서 발견된 것과는 다르지만 최근 베트남, 태국에서 발견된 것은 서로 밀접한 연관이 있음을 알 수 있음. 현재 유행하고 있는 조류인플루엔자는 신종 호흡기 전염병으로 2002년 세계를 강타한 SARS와 여 러 가지로 비교가 되지만, SARS보다도 관리와 예방차원에서 어려운 점이 있으며, 범유행의 가능성은 더 크다고 볼 수 있음

422 표 년 8월까지 발생한 H5와 H7 바이러스에 의해서 발생한 LPAI, HPAI 유행사례 ( 출처 : a v ian p a th o l o g y 2004; 33( 4) : ) 표 년 8월까지 발생한 HPAI H5N1 유행사례 ( 출처 : a v ian p a th o l o g y 2004; 33( 4) : )

423 그림 년 까지 분리된 H5N1의 유전계통도

424 4. 제7세부연구개발과제의 연구결과 고찰 및 결론 4.1 인플루엔자관리/조류 인플루엔자 관리 정책개발 ( 1 ) 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자 질 병 및 유 행 의 효 율적 인 감 시 가. 인플루엔자/ 조류 인플루엔자의 감시 종합 네트워크 구축 국내 인플루엔자의 임상감시와 실험실 감시는 유행의 시작을 결정하고, 새로운 아형의 바이러스 출현에 대한 후향적 분석뿐만 아니라 자료를 분석하는 과정에서 상호 보완적으로 활용되어 왔음. 그러나 현재 조류인플루엔자의 유행과 이에 연관된 인체감염 사례가 태국, 베트남, 캄보디아에서 지속적으로 발생하고 있는 현실을 고려하면, 인플루엔자 감시에 있어 사람에 대한 감시와 동물에 대한 감시를 분리시켜 생각할 수 없음. 현재 수의과학검역원과 질병관리본부에서 독립적으로 운영되고 있 는 사람과 동물 인플루엔자 두 감시체계 운영 결과를 공유하여 각 감시체계의 결과 분석에 활용하는 정보 네트워크의 구축이 필요함. 특히, 조류 인플루엔자 바이러스가 인체감염능을 획득한 신종인플루엔자 바이러스 출현을 조기에 감지하기 위해서 고위험군으로 간주되는 양계 및 양오리 농장 종사자들에 대한 인체감염 감시체계를 확립 운영하는 것이 필요함. 종사자에 대한 base line 혈청 확보와 정기적인 채혈을 통한 조류인플루엔자에 대한 면역도 조사, 그리고 인플루엔자 유사증상 발생 시 신속하게 검사받을 수 있는 고위험자 대상 감시체계 운영을 통 하여 지역사회로 유행이 확산되기 전에 감지할 수 있는 체계의 수립이 필요함. 나. 인근 국가와 인플루엔자/ 조류 인플루엔자 감시 네트워크 구축 동남아시아, 중국, 홍콩 뿐 아니라 특히 북한을 포함하는 감시체계 네트워크의 구축이 반드시 필요 함. 네트워크는 정보와 혈청의 교환 등 광범위한 공동대응에 대한 협력을 포함함. 다. 수의분야 조류 인플루엔자의 감시정책 개선 : 능동감시의 강화 동물 감시체계관련 주요 정책내용

425 년 우리나라 HPAI 발생기간의 예에서도 보듯이 임상증상이 비교적 뚜렷한 닭농가에서 의 임상증상 예찰 및 신속한 신고를 유도하기 위한 충분한 보상정책은 우리나라 HPAI 방역정책을 성 공적으로 이끌었던 원동력이었으며, 평시 질병 감시체계 활성화를 위해서도 필수적인 것으로 평가됨. HPAI 발생기간 중 임상증상이 없는 오리농가에서의 능동예찰(active surveillance)로 2건의 HPAI 양성 건을 검출하여 방역조치를 취함으로써 질병의 추가 확산을 방지하였으며, 이는 오리농가 에 대한 능동예찰의 중요성과 필요성을 시사함. 이 사실은 평시 질병감시 활동에 반영되어 농림부에서 는 겨울철 (10월부터 다음해 2월까지)을 조류인플루엔자 특별방역기간 으로 설정하여, 고병원성 조류인플루엔자 재발요인 사전색출을 위해 주요 잠복감염 원인 오리와 주요 유입원으로 추정되는 철 새에 대한 예찰활동을 강화토록 하였음. - 태국 중국 등 발생지역으로부터의 질병의 유입을 방지하기 위한 국경검역강화를 추진하여 열처리 된 가금육에 대해서도 수입상대국 발생상황이 진정될 때까지 매 수입건별로 컨테이너 전량에 대해 정밀검사를 실시토록 하였음. 또한, 중국 태국 베트남 등 아시아 발생국 중심으로 검역관 및 검역탐 지견을 집중배치하여 해외로부터의 유입을 차단하는데 중점을 두었고, 해외여행객 등에 대한 홍보도 강화 하였음. 감시체계 미비점 및 개선사항 - 동물에서의 HPAI 조기 검색 및 질병의 확산을 막는 것은 조류인플루엔자의 인체감염을 차단하는 가장 근본적인 방법일 것임. 앞서 우리나라의 HPAI 발생기간 동안의 경험과 성과를 바탕으로, 이후 정책에 반영시켜 조류인플루엔자 예찰의 기본 틀을 마련하였음. -추가적으로 대책마련의 필요성이 대두되는 사항은 다음과 같음. 첫째, 친환경 오리농법에 사용되는 오리에 대해 오리 방사 이후 현황 파악 및 예찰, 둘째, 재래시장이나 5일장 등의 생닭 오리 거래시장(Live bird market)의 실태 및 예찰, 셋째, 중국 등 HPAI가 지속적으로 발생하고 있는 것으로 추정되거나, 최근 새롭게 H7형의 HPAI가 발생한 북한 등에 대한 정보부재에 대한 대응책 마련, 넷째, 일본, 동남아 등 관련 국가와 국제공동연구 추진 등으로 상호 정보교환 및 질병대책에 대한 공동 대응 등의 필요성이 대두되고 있음. ( 2) 인플 루 엔 자/ 조 류 인플 루 엔 자 유 행 발 생 시 효 과적 인 대처 방안 인플루엔자/조류인플루엔자 유행에 대비한 하부구조의 강화 : 자원에 대한 구체적 조달 혹은 실현 가능한 조달계획과 인적자원에 대한 훈련이 필요함. 이는 사람, 동물, 실험실에 모두 공통으로 해당되

426 는 사항임. 동물 질병유행시의 대응과 관련된 정책 - 조류인플루엔자는 유입방지 및 평시 예찰활동으로 질병의 발생을 막는 것이 최선임. 하지만, 일단 질병이 발생하게 되면 조기에 이를 종식시켜 질병 확산을 막고, 더 나아가 인체감염 차단을 막아야 함. - 질병 발생시 주요 방역전략으로는 크게 조기신고에 의한 신속한 살처분, 발생지역을 중심으로 한 위 험지역 및 경계지역의 설정(zoning) 및 오염 위험요인에 대한 강력한 이동통제, 대상물질 및 농장에 대한 집중적인 소독, 발생농장을 신속히 검색하기 위한 능동예찰(active surveillance), 의심증상 발생 시 신속한 신고를 유도하기 위한 충분한 보상정책 등이다. - 실제 모든 발생지역에 위험지역(3km) 및 경계지역(3~10km)을 설정, 이동통제 등 강도 높은 방역 조치를 시행하여 질병의 조기 종식을 이룬 것은 우리나라 방역사의 큰 성과임. 이 과정에서 392농가 닭 오리 등 5,607천수를 살처분 매몰하였고, 발생농장 반경 500m 내외 접촉가능성이 있는 돼지 등 모든 가축을 신속히 살처분하여 변종바이러스 출현가능성을 사전에 모두 차단하였음. - 이와 관련하여 발생의 확산을 막고, 조기 종식을 시키기 위해 이동제한지역(위험지역 및 경계지역)에 대한 정밀검사, 발생농장과 역학적으로 관련된 농장에 대한 정밀검사, 오리농장에 대한 능동감시, 철새 도래지의 능동감시, 발생농장 인근의 야생조류(텃새)의 능동예찰 감시, 발생농장 재입식을 위한 정밀 검사 등 막대한 양의 실험실검사를 실시하였음. 조류인플루엔자 발생시 관리 미비점 및 개선사항 년 12월 우리나라의 HPAI 발생 이전에 이미 태국 베트남에서는 조류인플루엔자가 발생하고 있었으나 정보부족 등으로 적기에 검역 검색활동을 하지 못하였음. 따라서 지금도 질병이 지속적으로 발생하고 있는 동남아시아 지역을 비롯하여, 북한, 중국, 일본 등 우리나라 인접국가에 대한 지속적인 정보 획득을 위한 교류 및 공동연구 등이 필요함. - 조류인플루엔자 발생시 신속하고 정확한 역학조사와 실험실 진단을 위한 충분한 인력의 확보와 사전 훈련이 필요함. 조류인플루엔자는 빠른 전파력을 가지고 있는 질병으로, 얼마나 신속하게 대처하느냐 가 그만큼 중요하기 때문임. - 조류인플루엔자 발생 종식을 위해 강도 높은 방역조치를 취하여 질병을 근절할 수 있었으나, 많은 가축을 인위적으로 살처분함으로써 환경문제와 동물권익 등의 제기된 문제점에 대한 앞으로의 대책이 논의되어야 함. 실험실 진단과 관련된 문제점 분석과 대응방안

427 - 현재 실험실 진단을 담당하고 있는 기관은 시도 보건환경연구원과 질병관리본부 호흡기바이러스과 임. 이들 각 기관에 대한 문제점 및 개선방안을 정리하면 다음과 같음. 1 시도 보건환경연구원 - 17개 시도 보건환경연구원이 세포배양 및 유전자 검출(RT-PCR)에 의해 인플루엔자 바이러스를 분리하고 아형을 결정하는 역할을 담당하고 있음. 2000년부터 시작된 KISS를 통하여 5번의 절기를 거치면서 모든 기관에서 세포배양과 유전자 검사가 가능하게 되었으나 기관별로 분리건수, 정확도 등 에서 상당한 차이가 있음. 그 결과 첫 바이러스 분리 지역이 국내 유행이 제일 처음으로 보고된 지역 이 아니며, 지역별 분리건수와 유행 규모와도 연관성이 적음. 즉, 현재까지의 실적들은 유행 상황을 나 타내기 보다는 해당 지역 담당자의 노력이나 의료기관과의 협조체계 등 외적인 요인에 의해 영향을 받은 자료라고 할 수 있음. - 이에 대한 해결 방안으로는 첫째, 현재 1-2명이 바이러스 전체 업무를 담당하는 시도보건환경연구원 실험실 담당자의 업무 를 분석하여 현실적인 수준으로 향상시켜 인력 부족 문제를 해결하여야 함. 둘째, 지역사회 인플루엔자 실험실 감시참여 의료기관의 적극적인 협조가 뒷받침되어야 함. 즉 인플루엔자 실험실 감시에 대한 중요성을 인지하고 운영 방안에 근거한 정확한 검체 채취 및 의뢰를 통하여 지역사회의 인플루엔자 유행 양상과 연계된 검사가 이루어지도록 참여도를 제 고하여야 하며, 이는 관련 협회 및 학회, 그리고 질병관리본부의 협조에 의해 가능한 일이라 생각됨. 2 질병관리본부 - 국립인플루엔자센터 (National Influenza Center, NIC)의 기능을 위해서는 국제 협력을 통한 신속 한 정보의 수집 및 환류가 매우 중요함. 현재까지 전세계 인플루엔자 감시에 적극 참여하여 좋은 평가 를 받고 있으나 협력센터 수준으로 발전시키기 위한 지원과 노력이 요구됨. -지속적인 노력에 의해 새로운 진단법을 확립하여 보급하는 표준실험실로서의 역할 강화가 필요함. 특히 시도보건환경연구원의 인플루엔자 실험실 감시 기능을 지원하고 발전시키기 위한 표준시약의 제 공 및 정도관리 운영을 위한 기능의 강화가 시급함. - 이를 위해서는 무엇보다도 국립인플루엔자센터 전담 인력 및 실험실의 확보가 선결되어야 하며, 지 속적인 별도 예산 지원이 필요함

428 ( 3) 신 종 전 염 병으 로서의 범 유 행 혹 은 생 물 테 러 대응 과 관 련 된 정 책 가. 우리나라 실정에 맞는 구체적 범유행지침 개발 나. 범유행 지침에 근거하여 구체적으로 인적, 물적, 제도적인 대비 다. 범 유 행 관 련 실 험 실 준 비 와 정 책 국내 인플루엔자 대유행을 고려할 때 해외에서 발생하여 국내 유입되는 것이 가장 가능성이 높다 고 생각됨. 이러한 전제하에서는 국제협력체계를 통해 유행 발생 및 병원체와 그 진단법에 대한 자료 공유가 가능한 신속히 이루어지는 것이 중요함. 질병관리본부 NIC의 국제 공조는 비교적 양호한 수준 이나, 현재의 높은 정보 파악 수준을 유지할 뿐만 아니라 더욱 적극적인 국제 협력 및 네트워킹을 통 하여 정보 수집 단계를 높여나가야 함. 국제 협력체계에 기반하여, 안정된 임상감시체계로부터 유행을 조기에 감지하여 국내 유행주를 신 속하게 분리하여야 하는 것이 대유행 대비에 있어서도 일관된 접근방향임. 그러나 기존 감시에 있어 편의성에 입각하여 WHO에서 권장하는 MDCK 세포를 이용한 바이러스 분리외에 백신 생산에 필수 적인 유정란을 이용한 바이러스 분리 체계를 확립하는 것이 중요한데, 질병관리본부에서는 절기부터 유정란 배양을 시작하여 향후 백신 개발에 활용할 준비태세를 갖추고 있음. 4.2 인플루엔자관리/조류 인플루엔자 정책 및 연구 우선 순위 - 다음의 과제들은 시급히 필요한 연구과제 목록들임. 인플루엔자/조류 인플루엔자의 질병부담 측정 인플루엔자 예방접종의 효율화 방안 국내 인플루엔자 백신 개발 실험실 감시 및 진단관련 : 고감도 신속진단법 개발, 표준 항원 및 항혈청 제작 인플루엔자, 조류인플루엔자 감시 종합 네트워크와 조기경보체계의 구축 중국, 동남아, 홍콩, 북한을 포함하는 종합 감시 네트워크와 공동연구과제 개발 및 수행 범유행 대비 구체적 지침(action plan)의 개발 : 우리나라 대응수준에 대한 엄밀한 평가와 중장기 적 로드맵 포함

429 범유행 대비 의료자원의 비축 및 사용에 대한 범위와 우선순위에 대한 연구: 격리병상 및 항바이러 스제제 중심으로 범유행 대비 보건의료 인력 및 대응인력에 대한 지속적 교육과 훈련방안 : 도상훈련 포함 범유행 대비 risk communication 모델 개발 : 실제 상황에서 매우 중요한 역할을 하는 부분이기 때문에 구체적인 내용과 방법, 관련 기관들의 역할 등을 계획해야 함. 신종 인플루엔자의 생태학적 연구와 동물간 확산모형에 관한 연구 항바이러스제제의 개발 국내 실정에 맞는 farm biosecurity 모형 개발 및 구축 질병관리본부, 수의과학검역원, 민간 연구소와 대학이 참여하는 가칭 인플루엔자 관리센터 의 구축 과 관리 모형 개발

430 5. 제7세부연구개발과제의 연구성과 ( 1 ) 기 대효 과 인플루엔자 유행의 예측능력 및 이해 증가 인플루엔자의 생태학적 특성 및 역학적 특성 파악 인플루엔자/조류인플루엔자의 효과적인 관리방안 도출 인플루엔자 유행에 대한 신속한 대응으로 경제적, 사회적 폐해 최소화를 위한 과제선정 ( 2) 활 용방안 여기서는 인플루엔자를 예로 들어서 진행하나 여기서 개발된 방법론을 이용하여 유사한 신종 전염 병에도 활용하여, 예측 및 관리방안을 도출할 수 있음. 조류 인플루엔자와 같은 신종 전염병 관리와 관련된 관련 법규, 제도 및 조직의 문제점을 파악하여 개선할 수 있음. 인플루엔자 범유행에 대비한 교육자료로 활용할 수 있음. 신종 전염병관리와 관련되어 국가적으로 다양한 측면의 영향을 예측할 수 있으며, 이로 인한 경제 적 손실과 사회적 혼란을 최소화 할 수 있음

431 6. 참고문헌 1) 천병철. 인수공통전염병의 역학적 특성과 생태학적 이해. 한국농촌의학회지 2000; 26( 1) : ) 김정순, 천병철. Emerging and Re-emerging disease in Korea. 한국역학회지 1997: 19(2); ) 신영학. 국내에서 새로 발생하는 신종출현전염병. In : 국립보건원, 역학조사관 기본교육과 정. 비매품; ) Lederberg J. Infectious disease as an evolutionary paradigm. Emerg Infect Dis 1997;3(4):419 5) McNeil, W. Plagues and people. New York: Anchor press; 국내에 역서가 있음. 허 정(역). 전염병과 인류의 역사. 서울: 한울; ) Diamond J. Guns, germs, and steel. New York : WW Norton ; ) Lederberg J, Shope RE, Oaks SC Jr. ed. Emerging infections-microbial threats to health in the United States. Washinton DC: National Academy Press; ) Child JE, Strickland GT. Zoonoses. In: Strickland Ed. Hunter's tropical medicine and emerging infectious disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. ; ) 천병철. 중증급성호흡기증후군의 역학. 2002년 한국역학회 심포지움 자료집. 10) 박승철. 인플 루 엔자 역 학의 최신 지 견. 고려대학교 신 종전 염 병 연구소. 제2회 인플 루 엔자 심 포 지움 연제집 2000; ) 천병철, 김우주, 정희진, 박상희, 손장욱, 김지희, 우흥정, 김민자, 박승철. 인플루엔자 예방 접종의 효과-우리나라에서의 효능연구를 중심으로- 제2회 인플루엔자 심포지움 연제집 2000; ) 천병철. 우리 나 라 노 인인구에 서 인플루 엔 자 예 방접종의 비 용편익 분 석. 박사 학위논 문. 고려 대학교 ) 천병철. Microbial risk management of emerging infectious diseases-influneza. 2002년 한 국역학회 발 표자료. 14) 천병철. 호흡 기 전염 병의 역학. 인플루 엔 자. 예 방의학. 계 축문화 사 ) 천병철. 조류 독 감의 발 생 과 역학. 최신감 염 정보 2004;8 ( 3) : ) 강춘. 국내유행 조류독감 바이러스의 특징. 최신감염정보 2004;8(3): ) Gensheimer KF Fukuda K, Brammer L, Cox N, Patriatca PA, Strikas RA. Preparing for pandemic influenza: The need for enhanced surveillance. EID 1999;5(2): ) Gensherimer KF, Meltzer MI, Postema AS, Strikas RA. Influenza pandemic p r ea re d en e s s. EID 2003;9 ( 12) : ) O'Toole T, Mair, M, Inglesby TV. Shining Light on "Dark Winter". CID 2002:34;

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