무배당헤아림노후실손의료보험 1801 상품요약서 NH 농협손해보험
무배당헤아림노후실손의료보험 1801 상품요약서 문답식상품해설 (Q & A) Q1) 무배당헤아림노후실손의료보험 1801 란어떤보험인가요? A) 무배당헤아림노후실손의료보험1801은고령층을대상으로건강보험의본인부담금및비급여의료 비를보상하는상품으로, 단독으로가입할수있습니다. 구분 내용 상품형태 순수보장형 보험기간 1년 (1년마다보험료변경, 최대 2회 ) 예정이율 2.5% Q2) 보장내용변경주기가무엇이고어떻게되나요? A) 보장내용변경주기는가입후계약자가갱신을원할경우변경주기까지갱신을보장해주는기간 입니다. 이상품의보장내용변경주기는 3 년입니다. Q3) 보험금은어떻게받는건가요? A1) 입원또는통원을통해치료를받은경우실제로본인이부담하신의료비는급여와비급여의 료비로구분됩니다. 각각의료비에대하여보상하는금액은다음과같습니다. 구분 급여 비급여 의료비 ( 대상금액 ) 급여항목본인부담금 비급여항목본인부담금 공제금액차감 입원당 30 만원, 통원당 3 만원공제 비급여본인부담금에서우선공제한후급여본인부담금에서공제합니다. 보상비율적용후지급보험금 공제금액차감후급여항목본인부담금 80% 공제금액차감후비급여항목본인부담금 70% A2) 보험금계산방법예시 - 아래에예시된내용을참조하셔서고객님이수령하실수있는보험금을계산해보세요. 단, 실제보험금지급액과는다소차이가있을수있으니보다자세한사항은농협손해보험콜센터 ( 1644-9000) 에문의하시기바랍니다.
< 입원 > ➀ 실제총입원의료비 : 100 만원 ➁ 본인부담금 ( 실제고객님부담의료비 ) : 70 만원 ( 급여 : 30 만원 + 비급여 :40 만원 ) ➂ 비급여본인부담금 비급여공제금액 ( 입원 30 만원 ) : 10 만원 ➃ 급여부분과비급여부분보상비율곱 ➄ 보상금액합산및지급 급여 비급여 * 합계 본인부담금 300,000 + 400,000 = 700,000 - 공제금액주 1) + 300,000 = 300,000 300,000 100,000 보상비율 80% 70% 보상금액 240,000 + 70,000 = 310.000 주 1) 비급여본인부담금이공제금액 ( 입원 30 만원 ) 미만일경우, 공제금액에비급여본인부 담금을먼저차감하고나머지금액은급여본인부담금에서차감하여계산합니다. < 통원 > ➀ 실제총입원의료비 : 15 만원 ➁ 본인부담금 ( 실제고객님부담의료비 ) : 12 만원 ( 급여 : 10 만원 + 비급여 :2 만원 ) ➂ 비급여본인부담금 비급여공제금액 ( 통원 3 만원 ) : 0 만원 ➃ 급여부분과비급여부분보상비율곱 ➄ 보상금액합산및지급 급여 비급여 * 합계 본인부담금 100,000 + 20,000 = 120,000 - 공제금액 10,000 + 20,000 = 30,000 90,000 0 보상비율 80% 70% 보상금액 72,000 + 0 = 72.000 주 1) 비급여본인부담금이공제금액 ( 통원 3 만원 ) 미만일경우, 공제금액에비급여본인부담 금을먼저차감하고나머지금액은급여본인부담금에서차감하여계산합니다. Q4) 보상하지않는사항 ( 면책사항 ) 은어떤것인가요? - 계약자, 피보험자, 보험수익자의고의로발생한의료비 - 치과한방치료에서발생한비급여의료비 - 건강검진, 예방접종
- 치료목적이아닌비용 ( 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여등 ) - 진료와무관한비용, 간병비등 - 상급병실료차액및요양병원에서발생한의료비는별도의특약가입을통해보장받으실수있습니다. Q5) 이상품의보험기간, 납입기간및납입주기는어떻게되나요? 구 분 내 용 보험기간 1년 납입기간 1년 납입방법 월납, 3개월납, 6개월납, 연납 가. 재가입종료나이 : 재가입을통해보장받을수있는최대연령 100세 나. 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) : 3년 ( 단, 재가입시점에서재가입종료나이 (100세) 까지의잔여기간이 3년미만인경우에는그잔여기 간을보장내용변경주리로합니다.) Q6) 갱신형담보란무엇이며어떻게갱신되나요? A1) 무배당헤아림노후실손의료보험1801은갱신형으로운영되는상품입니다. A2) 상기의갱신형이란피보험자별가입시점부터매1년마다계약해당일에자동으로갱신되며, 갱신시연령증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라변경된갱신보험료가적용됩니다. Q7) 다수보험가입제한에관한사항 A) 회사는피보험자가될자가최초가입시점 ( 부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는부활 ( 효력회복 ) 시점 ) 을기준으로다른실손의료보험계약을체결하고있는지여부를확인하고, 그결과에따라아래의내용과같이가입을제한할수있습니다. ( 단, 단체보험은제외합니다.) 가 ) 상해를보장하는다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우 : 기본계약 ( 노후실손의료비상해형 ( 갱신형 )) 및선택계약나 ) 질병을보장하는다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우 : 기본계약 ( 노후실손의료비질병형 ( 갱신형 )) 및선택계약 Q8) 특약가입제한에관한사항 A) 요양병원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특약과상급병실료차액 ( 갱신형 ) 보장특약은기본계약상해형 ( 갱신형 ) 및질병형 ( 갱신형 ) 을동시에가입한경우에한하여부가할수있습니다. Q9) 지정대리청구서비스제도에관한사항 A) 계약자는보험금을직접청구할수없는특별한사항이있을경우를대비하여계약체결시또는
계약체결이후약관에따라보험금의대리청구인을지정하여야합니다. Q10) 특정부위 질병보장제한부인수제도특별약관에관한사항 A) 회사는피보험자의건강상태가회사가정한기준에적합하지않을경우또는해당계약을체결한 후계약전알릴의무위반의효과등으로보장을제한할경우특정부위에발생한질병과특정질 병만을제외한기타질병을보상합니다. Q11) 주요용어해설 r 의료비 : 국민건강보험법, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙, 의료급여법에따라보건복 지부장관이정한급여및비급여의료비로서입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 외래제 비용, 외래수술비, 처방조제비를말합니다. r 입원의료비 : 입원실료, 입원제비용, 입원수술비로구성됩니다. - 입원실료 : 기준병실 ( 해당병원또는의원에서국민건강보험환자에게적용하는기준병실 ) 사용료, 환자관리료, 식대 - 입원제비용 : 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비등 - 입원수술비 : 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비 r 통원의료비 : 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로구성됩니다. - 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 - 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 - 처방조제비 : 약국의처방조제비, 약사의직접조제비 r 요양병원의료비보장 - 요양병원 : 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한요양병원 r 상급병실료차액보장 - 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액 보장용어에대한자세한내용은반드시약관본문을참고하시기바랍니다. 상품요약서는상품의주요내용만을요약한자료이며, 구체적인상품내용은해당보험약관등을참조하시기바랍니다.
1 보험상품의특성및가입자격 1. 보험상품의특성 < 보험기간및가입나이 > 구분 상해형 ( 갱신형 ) 질병형 ( 갱신형 ) 요양병원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특별약관상급병실료차액 ( 갱신형 ) 보장특별약관 보험기간 보험료납입기간 가입나이 1 년만기전기납 50~75 세 보험료납입주기 월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 < 계약의갱신에관한사항 > 가. 보험료변경주기 ( 갱신주기 ) 는 1년이며, 갱신횟수는최대 2회로함. 나. 회사는갱신계약의보험기간이끝나기 15일전까지보험계약자가납입하여야하는갱신보험료를서면으로안내함. 다. 갱신계약의보험기간종료일의전일까지보험계약자로부터별도의의사표시가없을때에는해당계약을자동으로갱신함. 단, 회사는갱신계약에대하여별도의보험증권을발행하지아니함. 라. 갱신계약의약관은최초계약시의약관을계속하여적용함. 마. 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율을적용하며, 보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로변동될수있음. < 계약의재가입에관한사항 > 가. 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 3년이며, 재가입을통해보장받을수있는최대기간은보험나이 100세계약해당일까지로함. 나. 재가입나이구분재가입나이 상해형 ( 갱신형 ) 질병형 ( 갱신형 ) 요양병원의료비 ( 갱신형 ) 보장특별약관상급병실료차액 ( 갱신형 ) 보장특별약관 재가입시계약 갱신후계약 53 99 세 54 99 세 다. 계약이다음의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있음. 1) 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것
2) 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것. 라. 이계약의자동갱신종료후재가입하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는노후실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없음. 마. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봄. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는이를적용하지아니함. 바. 회사가 마 에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봄. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는 마 에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드림. 2. 가입이제한되는경우 가. 피보험자의나이, 직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금액이제한되거나인수가불가능할수있 으며, 경우에따라서는건강진단결과를요구할수있습니다. 나. 가입가능연령은회사의인수지침에따라변경될수있습니다. 2 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 1. 담보별보험금지급사유및금액
구분담보명지급사유보상금액보상비율공제금액 ( 건당 ) 기본계약 선택계약 상해형 ( 갱신형 ) 질병형 ( 갱신형 ) 요양병원의료비 ( 갱신형 ) 보장 상급병실료차액 ( 갱신형 ) 보장 피보험자가상해로인하여병원 ( 요양병원은제외합니다 ) 에서입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원 ( 요양병원은제외합니다 ) 에서입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병또는상해로인하여요양병원에서입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병또는상해로인하여상급병실에입원하여치료를받은경우상급병실료차액보험금의 50% 를보상 연간 1 억원한도 ( 통원은건당 100 만원한도 ) 연간 5 천만원한도 ( 통원은건당 100 만원한도 ) 연간 2 천만원한도 (1 일당평균 10 만원한도 ) 1) 급여본인부담금에서공제금액을차감한후금액에대해 80% 2) 비급여본인부담금에서공제금액을차감한후금액에대해 70% 1) 급여본인부담금에서공제금액을차감한후금액에대해 80% 2) 비급여본인부담금에서공제금액을차감한후금액에대해 50% 상급병실료차액의 50% 입원당 30만원, 통원당 3만원단, 비급여본인부담금에서우선공제한후급여본인부담금에서공제 입원당 30만원, 통원당 3만원단, 비급여본인부담금에서우선공제한후급여본인부담금에서공제 자기 부담금 한도 입원은연간 500 만원 입원은연간 500 만원 - - 2. 보험금지급제한사항 가. 국민건강보험법및의료급여법을적용받지못하는경우의보장내용은아래와같습니다. 상해형 ( 갱신형 ), 질병형 ( 갱신형 ) : 의료비중본인이실제로부담한금액에서공제금액을차감한후 40% 해당액을계약일또는매년계약해당일로부터연간보험가입금액한도로보상 요양병원의료비 ( 갱신형 ) 보장 : 요양병원의료비중본인이실제로부담한금액에서공제금액을차감한후 40% 해당액을계약일또는매년계약해당일로부터연간보험가입금액한도로보상 나. 이상품은의료비를보장하는다수의보험계약이체결되어있는경우, 약관에따라비례보상됩니다. 다수계약이란? 다수계약에해당하는보험종목은제3보험의상해 질병 간병보험및손해보험의종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로합니다.
다. 공제금액이있는경우지급보험금에서해당공제금액을공제한후보험금이지급됩니다. 라. 담보별보험금을지급하지않는사유및보상하지않는손해등기타세부적인사항은약관내용에 따라보험금지급이제한될수있습니다. 3 보험료산출기초 1. 보험료구성 보험계약자가납입하는보험료는만약의사고시보험금을지급하는위험보험료와회사의경비를위한 부가보험료로구성됩니다. 2. 적용이율적용이율이란? 보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다. 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이러한할인율을 적용이율 이라고합니다. 일반적으로, 적용이율이높아지면보험료는낮아지고, 적용이율이낮아지면보험료는올라갑니다. 1) 이상품의적용이율은연복리 2.5% 입니다. 2) 이상품의적립보험료가없는순수보장형상품입니다. 3. 적용위험률적용위험률이란? 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할수있는확률을대수의법칙에의해예측한것을적용위험률이라고합니다. 일반적으로적용위험률이높으면보험료가높아지고낮아지면보험료가낮아집니다. ( 기준 : 기본계약, 60세, 상해1급 ) 구분 적용위험률남자여자 상해형 ( 갱신형 ) 0.001611 0.003426 질병형 ( 갱신형 ) 0.000022 0.002122 4. 계약체결비용및계약관리비용
계약체결비용및계약관리비용이란? 보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율 을사업비로책정한것을말합니다. 4 보험가격지수 보험가격지수란? 보험가격지수는보험상품 ( 보장성보험 ) 의가격수준비교를위해금융감독원이정한방법으로산출한보험료비교지수입니다. 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 보험가격지수 라고한다. * 금융감독원이정하는평균공시이율및참조순보험요율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별로손해보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 회사별 / 상품별비교 공시 : 손해보험협회 (www.knia.or.kr) 상품비교 공시실 참조 [ 기준 : 60세, 상해1급, 1년만기, 1년납, 상해실손의료비및질병실손의료비연간 1억원 ( 단, 통원건당 100 만원한도 ), 요양병원의료비연간 5천만원, 상해병실료차액보장연간 2천만원 ] 보험가격지수 (%) 남자여자 94.5 94.5 무심사보험, 간편심사보험및유병자보험등비표준체대상상품의경우표준체상품대비보험가격지수가높을수있습니다. 5 보험료및위험률변동에관한사항 1. 보험료예시 위험률증가에따른보험료예시 - 노후실손의료보험은연령의증가, 의료수가의상승, 위험률증가등에따라보험료가매년변동되는상품으로, 아래의보험료예시는가입당시남자 60세 ( 상해1급, 상해 질병형 ( 갱신형 ) 1 억원, 단, 통원건당 100만원한도 ) 를기준으로작성된것입니다.
구분 연령증가 연령증가 + 위험률 5% 증가 연령증가 + 위험률 10% 증가 1 년 25,624 25,624 25,624 2 년 25,540 26,817 28,094 3 년 26,368 29,070 31,905 4 년 27,042 31,304 35,993 위험률증가에따른보험료예시 경과년수 ( 무 ) 헤아림실손의료비보험 ( 무 ) 헤아림노후실손 특약상품 ( 표준형 ) 단독상품 ( 표준형 ) 의료보험1801 ( 단독상품 ) 보험료총납입보험료보험료총납입보험료보험료총납입보험료 1 년 34,474 413,688 14,279 171,348 25,624 307,488 2 년 34,017 821,892 13,822 337,212 25,540 613,968 3 년 34,196 1,232,244 14,001 505,224 26,368 930,384 4 년 34,529 1,646,592 14,334 677,232 5 년 35,049 2,067,180 14,854 855,480 6년 35,731 2,495,952 15,536 1,041,912............... 15 년 43,536 6,814,044 23,341 3,178,944 주 1) ( 무 ) 헤아림실손의료비보험기준 : 남자 60 세, 상해 1 급, 표준형, 월납, 상해 질병입원의료비 5,000 만원, 상해 질병통원의료비 30 만원 ( 외래 25 만원, 약제 5 만원 ), 도수치료 체외충격파치료 증식치료 특약 350 만원, 비급여주사료특약 250 만원, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약 300 만원 주 2) ( 무 ) 헤아림노후실손의료보험 1801 기준 : 남자 60 세, 상해 1 급, 월납, 상해 질병형 ( 갱신형 ) 1 억원 ( 단, 통원건당 100 만원한도 ) 위험률최대인상가능폭 35% 가정시보험료변동내역 구분 60세 61세 62세 63세 연령증가 남자 25,624 25,540 26,368 27,042 여자 21,072 20,653 20,789 21,400 연령증가 + 위험률35% 남자 25,624 34,479 48,056 66,533 여자 21,072 27,881 37,888 52,652 주1) 가입연령 60세기준, 상해1급, 상해형 질병형 ( 갱신형 ) 1억원, 단, 통원건당 100만원한도 주2) 3년후재가입가정 상품요약서는상품의주요내용만을요약한자료이며, 구체적인상품내용은해당보험약관등을참 조하시기바랍니다.