개정국민건강증진종합계획의기본방향 Directions for Interim Evaluation and Revision of Health Plan 2010 사업의목적으로건강형평성을추가하였고, 목표에과정과관련된지표를추가하여사업의성과를그때그때계측할수있도록유의하였다. 2. 수정보완계획의기본구상 1) 건강의결정요인과건강증진정책 이규식 연세대학교보건행정학과교수 1. 서론국민건강증진종합계획 2010은 2002년에수립되었기때문에그동안에계획을수정할정도로국민의건강문제가달라지지는않았지만, 계획서상의문제점과사업여건의변화로불가피하게 2005년도에들어와서수정작업이필요하였다. 사업여건의변화는담배부담금의인상으로건강증진에대한가용재원이대폭증가되었으며, 동시에대부분의보건분야사업이기금사업으로이관되어불가피하게계획의수정이불가피하였다는점을들수있다. 그리고정부가노인수발보험의도입을구체화하고있어수발수요를근본적으로줄이기위해서는건강한노년기를보낼수있도록하기위한건강증진대책의마련이시급해지고있다는점이다. 계획서상의문제는건강증진사업의목적으로건강수명향상에한정하였다는점이며, 사업목표는대부분건강산출물중심이되어단기간의사업의성과를측정하기가어렵다는문제가있었다. 그리하여수정계획에서는 보건정책 (Health Policy) 은전통적으로질병진료중심의보건의료서비스확충에초점을맞춘보건의료정책 (Health Care Policy) 위주로전개되는경향이있었다. 그러나 1974년에발표된 Lalonde의 건강장 (Health Field) 개념에의한건강의주요결정요인은인간생물학적요인 (Biology), 환경 (Environment), 생활양식 (Lifestyle), 보건의료체계 (Health care system) 의네가지로제시하고있다. 오늘날에는사망과이환의주요원인이만성퇴행성질환이며, 특히이들질환은발생과질병경과가생활양식등의매우다양한요인들과밀접한연관이있기때문에전통적보건의료서비스의건강관리효과는제한되게마련이다. 미국의경우, 조기사망의원인을구분하면유전적요인이약 30%, 사회적환경요인약 15%, 물리적환경요인약 5%, 건강관련행동요인약 40%, 의료서비스미흡이약 10% 라는보고가있다. 1) 우리나라의경우에도 < 표 1> 에서 10대사망원인의변천을보면, 1950년대말에는전염성및급성질환이주요사인이었으나, 점차만성질환으로바뀌어오늘날에는,, 심장질환, 자살, 당뇨가주요사망원인이다. 이것은생활관습이나사회적환경이건강에중요한역할을한다는것을말해주고있으며, 따라서의료서비스를충분히제공하더라도우리나라국민의건강수준이크게향상되기를기대할수없다. 1) McGinnis JM, et al. The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs 2002; 21:78~93. 6 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 7
순위 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 표 1. 우리나라주요사인의변화양상 ( 단위 : 인구 10 만명당 ) 1935 1) 1953~1959 2) 1979 3) 1990 4) 2004 4) 소화기계 신경계 호흡기계 전염병 감기 노쇠 순환기계 전신병 비뇨기계 병인미상 폐염및기관지염 (73.3) 결핵 (39.5) 위장염 (31.0) (25.8) (19.6) 심장질환 (8.5) 사고 (8.2) - - - (93.7) (74.0) 순환기계질환 (73.1) 고혈압 (54.5) 사고 (44.4) 결핵 (30.7) 간경변, 간질환 (24.1) 중독및독성 (20.0) 폐염 (19.8) 천식, 기관지염 (15.2) (110.4) (75.6) 심장질환 (47.4) 운수사고 (39.7) 고혈압성질환 (35.6) 간질환 (33.8) 당뇨병 (11.8) 만성하기도질환 (10.5) 자살 (9.8) 추락사고 (3.6) 자료 : 1) 박재빈 (1961), 한인의사망률과사인에관한연구, 통계정보, 3 권, 6,7 호, 경제기획원자료 : 2) 김일순외 (1969), 최신한국인의사망력의경향에관한연구, 예방의학회지, 2(1) 자료 : 3) 경제기획원조사통계국 (1979), 사인별사망률 자료 : 4) 통계청, 사망원인통계결과 (133.5) (70.3) 심장질환 (36.9) 자살 (25.2) 당뇨 (24.3) 간질환 (19.1) 만성하기도질환 (17.3) 운수사고 (17.2) 고혈압성질환 (10.4) 폐렴 (7.2) 건강결정요인의이와같은다양성에대한확실한인식과이해를토대로해서접근해야건강의효과적관리와향상이가능할것이다. 국민건강증진사업은이들네가지요인가운데쉽게변화시킬수없는인간생물학적요인을제외한세가지건강결정요인의바람직한변화를추진하는것이현실적이다. 그림 1 은건강결정요인들에대한이해를토대로건강증진정책의전개과정을나타내었다. 그림에서보듯이건강증진정책의핵심은여러가지건강결정요인들의변화를추진하기위한다각적접근과조치를통하여건강수준의향상을추구하는것이라하겠다. 행정적, 정책적및조직적지원 사업지지기반구축및역량강화 인력 시설 건강관련정보체계 자료관리및질평가 사업추진체계 ( 조직 ) 접근전략 그림 1. 건강결정요인과건강증진정책의전개과정 예방및건강증진중심서비스제공 건강결정요인의영향요인 2) 국민건강증진사업의구조와기획 (1) 국민건강증진사업기획의개념틀 건강결정요인 건강교육및건강증진 건강행태결정요인 건강생활실천 건강보호 자원개발및관리 위해요인규제 유전적요인 예방및건강중심서비스접근 건강지원적환경 장기목표및궁극적목적 건강수준 건강잠재력향상 질병발생및조기사망감소 건강불평등해소 건강과질병의주요영역 1) 삶의질수준 건강수명연장 건강형평성제고 삶의질향상 그림 2 는현실적사업여건을고려하면서국민건강증진종합계획 2010의수정보완에서다루어야할주요추진과제들을파악하는데초점을맞추어 그림 1 에서보여준건강증진사업의구조를요약, 도식화한것으로사업기획의기본적개념틀이될수있다. 국민건강증진사업은간단히말해서건강관련환경과행태의변화를추진하기위한접근수단들을주축으로하는건강증진전략의전개와더불어위해환경으로부터건강을보호하고예방중심의보건의료서비스를공급함으로써국민건강의효과적향상을기하는데목적을두고있는것으로이해할수있다. 8 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 9
그림 2. 국민건강증진사업기획의개념틀 강증진사업을추진하고있는대부분의국가들에서채택하고있는목표인것이다. 이러한목표는구체적으로건강잠재력의강화, 질병과조기사망의감소및인구집단별건강격차의완화를통하여달성가능할것이다. 다시말하여국민건강증진사업은건강잠재력의강화, 질병과조기사망의감소및인구집단별건강격차완화를목표로추구함으로써건강수명의연장과건강형평성의제고를도모할수있을것이다. (3) 과제 국민건강증진사업이목표를추구하는과정에서당면하게될과제는건강생활실천의확산, 예방중심의건강및질병관리, 인구집단별건강관리및건강지원환경의조성으로대별할수있을것이며, 각각의내용을예시하면다음과같다. 건강생활실천의확산 : 금연, 절주, 운동, 영양등 예방중심건강관리 : 관리, 만성질환관리, 전염병관리, 정신보건, 구강보건등 인구집단별건강관리 : 모자보건, 노인보건, 근로자보건, 학교보건등 건강지원환경조성 : 식품안전, 안전한음료수, 깨끗한공기, 지역사회환경등이러한과제들을성공적으로추진해야사업목표인건강잠재력의강화, 질병과조기사망의감소및인구집단별건강격차완화가이루어짐으로써건강수명의연장과건강형평성제고에기여할수있을것이다. (4) 접근전략과수단 (2) 목표와비전보건의료부문의사회적기능은구성원의건강을효과적으로관리하여 온국민이함께하는건강세상 을조성하는것이라할수있으며, 이러한기능을수행하기위하여추구하는총괄적목적은건강수명의연장과건강형평성의제고라고요약할수있을것이다. 건강증진과관련한이와같은두가지의총괄적인목표는건 국민건강증진사업의기본적접근은건강관련환경과행태변화를위한교육적, 정치적, 경제적, 조직적수단들, 위해환경으로부터의건강보호조치및예방보건중심의보건의료서비스공급으로구성된다. 구체적으로는건강행태의변화추진, 건강관련사회적환경의변화추진, 예방보건서비스의제공, 건강위해환경에대한조치등을위한수단의동원과활동의전개를통하여건강수준의향상에관한과제들을해결할것이다. 10 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 11
3. 국민건강증진 2010 의목표 표 2. 주요건강지표 ( 중점과제순 ) 1) 건강수명의연장 2002년도에작성된 건강증진종합계획 2010 에서는 2000년도의국민소득이 $20,000 수준에달성한다는전제하에건강수명목표를 75.1세로설정하였으나, 이수준은국민소득 $30,000를초과하는현재의일본건강수명과동일한수치로달성가능한현실적인수치로보기는어렵다. 건강증진사업을통하여수명손실률을줄여 2010년도의건강수명목표치를남자 69.7 세, 여자 74.2 세로서전체를 72.0 세로조정하였다. 2) 건강형평성의제고 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 영역금연음주및약물남용운동영양및체중관리관리만성질환관리전염병관리정신보건구강보건영유아건강관리모성건강관리노인건강관리 대표지표흡연율고도위험음주자비율운동실천율적정체중인구비율 5대검진권고안이행수검율고혈압치료율결핵발생률우울증유병율치아우식경험율모유수유실천율표준산전관리율일상생활동작장애노인발생률 건강형평성은소득수준, 교육정도등에의해서구분되는사회경제적계층간에존재하는건강수준의격차를완화함으로써제고될수있다. 현재로서는형평성의실태를총괄적으로나타낼자료가없으므로형평성제고의계량적목표치를제시하지못하는형편이지만건강형평성의제고를건강수명의연장과더불어총괄적목표의양대축으로설정함으로써사업계획의모든측면에서형평성추구에관심을가지고, 추진방안을마련토록하였다. 4. 추진전략 1) 건강증진사업추진체계의확립 (1) 건강증진관련조직들의추진체계확립그림 3. 건강증진사업관련조직간의사업추진체계도 3) 주요성과지표 우리나라국민들의건강상태를요약해서나타낼수있는대표적지표의선정은매우중요하다. 대표적지표는국민건강의현주소와사업성과를개략적으로나마쉽게파악하고간단히점검하는데활용될수있을것이다. 그리하여이번계획에서는다음과같은기준으로 12개영역에서 < 표 2> 와같이 12개지표를선정하였다. 국민건강상태의중요한측면을나타내며, 건강증진사업의성과를반영할수있으며, 되도록비교적단기간에변화가가능한지표로하였음. 12 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 13
(2) 건강증진관련조직들의기능강화 2) 건강증진인력의효율적양성 중앙정부의전략수립및사업평가기능의강화 건강증진사업을범국가적인사업으로추진하기위하여국민건강증진사업심의위원회의기능을보강 시ㆍ도광역자치단체의기능강화 : 시ㆍ도단위로사업계획을수립하고이를토대로기초자치단체의사업을지원할수있는기능을강화 (3) 보건소의구조개혁 보건소가모든사업을직접수행한다는사업방법을버리고새로운전략으로접근 보건소의기능 - 지역단위건강증진종합계획수립 - 건강증진사업수행과정의모니터링및사업의평가 - 사업결과의보고 : 시도를경유하여보건복지부로보고 - 지역내의다양한단체 ( 보건단체및비보건단체 ) 와협력체계를구축하여주민을대상으로건강증진프로그램의실행 보건소기구의개편 - 건강진사업의추진에합당하게조직개편 - 보건소의적정인력배치 군지역보건지소기능에건강증진사업의강조 (4) 파트너십의활용과네트워크구성 외국의사례에서볼때, 건강증진사업에서민간보건단체의역할은매우중요 민간보건단체가전문성을살릴수있도록지원을강화하고파트너십에의한협력관계를유지관리 중앙정부와지방자치단체및민간단체들간에정부를정점으로하는라인형태의수행체계를보완하여파트너십을형성하기위한네트워크를구성 (1) 건강증진사업을위한필요인력의확보 (2) 민간단체사업을위한전문인력의확보 (3) 전문인력의양성 (4) 기존인력에대한재교육을통한자격부여 3) 정보체계의구축과사업평가 (1) 건강증진정보체계의수립운영 시ㆍ군ㆍ구단위지역보건통계정보시스템구축 민간단체의정보시스템구축 중앙정부에서의정보체계의운영 (2) 평가체계확립 건강증진사업에대해서도정기적인평가를전담할수있는조직의확보가중요함. 평가의범위는크게나누어대민사업 ( 보건소사업포함 ) 과연구및지원사업으로함. 평가내용및평가방법 - 평가는재정평가, 과정평가, 성과평가의세종류로분류 - 각종지표를토대로각종건강증진사업의효율성평가 - 건강증진사업프로그램의장 단점파악 - 건강증진사업의우선순위평가 평가는수시평가, 분기별평가, 연도말평가등으로나눌수있음. 평가를뒷받침할통계지표의생산 - 투입 (input) 과산출 (output) 을측정하기위한적절한지표및자료개발 - 건강증진종합계획 2010의중점과제별목표로제시된지표의산출 14 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 15
- 사업수행의진도나결과등건강생활실천과관련된통계지표의생산 - 만성병관리, 관리, 정신병관리, 구강관리등의분야별통계지표의생산 - 사업효과를계측할통계지표의산출 임신ㆍ출생등록체계개발 - 출생과사망의발생으로부터자동적으로신고될수있는정보체계를구축하여생정통계의정확성을기함과동시에신생아건강관리를보다과학화함. - 신생아출생, 사망관련정보를의료기관으로부터자동적으로보고토록하여통계의정확성을기함. - 고위험출생을사전에예방할수있도록임산부에대한등록체계를설계 그림 4. 사업수행과평가 환류체계 (3) 모니터링 건강증진기금사업의모니터링은각과제별사업이목적한바를실현할수있도록점검하고지원방안을모색하여기금사업의효율성을높이도록함. 모니터링의대상은 국민건강증진종합계획 2010 에서추진되는모든사업영역 건강증진기금사업에적절한모니터링방법은다음과같음. - 진도보고서 - 중간발표 - 현장평가 (spot check) - 인터넷을통한사업과정공개 - 평가대회또는워크숍실시 4) 지식기반확충과연구사업의효과적추진 (1) 이론연구의강화 (4) 평가및환류 (feedback) 체계 건강증진사업의평가결과를차기건강증진사업계획에반영하여기금운영의효율성을기하기위함. 평가및환류체계도는다음 그림 4 와같음. 건강증진사업을보다체계적으로추진하기위해서는건강증진과관련된이론적측면의연구가강화되어야하며구체적으로는 위험요인에대한연구를통한건강결정요인의분석, 이러한위험요인을제거하는데가장유효한수단이무엇인지에대한연구 그러한수단을사용할때효과측정방법및측정지표에대한연구 건강불형평의측정을위한지표개발, 불형평의측정등 16 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 17
(2) 연구사업의장기계획수립 (evidence) 를확보 연구사업도장기적인방향을토대로하여지식기반연구, 문제파악이나요구도연구, 인프라에관한연구, 프로그램개발에관한연구, 평가연구의각영역들이균형있게연구가이루어지도록해야함. 5) 효과적인보건교육을위한지원체계구축 (1) 보건교육개발센터의구축 (3) 정책과제의역할확립정책과제는일반공모과제와는성격을달리하여, 건강증진과관련하여정부나지방자치단체가당장필요로하는과제로선정해야함. (4) 연구결과의정책화많은연구결과가사장되는경우가많음. 따라서연구결과를제대로활용하기위해정책화시키는노력을국책연구기관을중심으로추진해야함. 효과적인보건교육프로그램을발굴하고연구할수있도록보건교육정보의평가와모니터링을실시하여이를프로그램의수정으로연결될수있는피드백시스템을개발 표준화된보건교육자료개발을지원 : 보건교육에대한근거있는콘텐츠개발에중점을둠. 여러여론주도층에대한건강가치관의형성을지원하는교육프로그램의개발 (2) 체계적인보건교육의실시 (5) 외국사례에대한연구건강증진사업의효율성제고를위하여외국의경험에서효과가입증된프로그램에대한사례연구와우리나라에적용방안에대한연구가필요함. (6) 통계수집체계구축지원건강증진과관련하여이루어지는국민건강영양조사, 흡연실태조사, 구강보건실태조사등의각종조사연구사업의체계적인실시와활용방안에대한연구의실행 학교에서체계적인보건교육실시 : 특히각급학교의교과서 ( 사회과목등의모든교과목 ) 에등장하는보건관련내용의점검 직장에서체계적인보건교육실시 : 직장에서는안전과위생에대해서특별한주의를하고, 보건교육은 1 근로자의건강관리, 2 작업관리, 3 작업환경관리측면에서실행함. 지역주민대상의보건교육실시 : 지역은모든사람들이생활하는장이며유년기와고령기및자영업자, 주부등에게있어서큰영향을줄수있기때문에지역사회에서의보건교육시간확보가중요함. 지역주민대상으로는대중매체를활용한보건교육도효과적임. (7) 건강증진사업의효과측정과근거의집적 건강증진사업의비용-편익내지는비용-효용분석의수행을통하여건강증진사업의효과를계측하고건강증진의효과에대한연구결과를집적하여사업의근거 18 보건복지포럼 (2006. 2.) 이달의초점 19