H3237_18_MH3_001_KOR_Accepted_04022018 Health Net Cal MediConnect 플랜 (Medicare-Medicaid Plan) 회원안내서 2018 년 1 월 1 일 2018 년 12 월 31 일 Health Net Cal MediConnect 하에서귀하가받는의료및약품보장 본안내서는 2018 년 12 월 31 일까지 Health Net Cal MediConnect 하에서받는귀하의보장에대해설명합니다. 본안내서는의료서비스, 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스, 처방약보장, 장기서비스및지원에대해설명합니다. 장기서비스및지원을통해귀하가요양원이나병원에가는대신집에계실수있도록도움을받을수있습니다. 장기서비스및지원에는지역사회중심성인서비스 (Community-Based Adult Services, CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 요양시설 (Nursing Facilities, NF) 이있습니다. 이는중요한법률문서입니다. 안전한장소에보관하시기바랍니다. 이 Cal MediConnect 플랜은 Health Net Community Solutions, Inc. 에서제공합니다. 이회원안내서에서 " 저희 " 또는 " 저희의 " 라는말이나올때이는 Health Net Community Solutions, Inc 를의미합니다. " 본플랜 " 또는 " 저희플랜 " 이라는말은 Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 를뜻합니다. 귀하께서아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어를구사하시면, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 이번호는무료통화입니다. إذا كنت تتحدث اللغة العربية فنود أن نطمئنك أن خدمات المساعدة اللغوية متوفرة لك مجان ا. اتصل بالرقم 1-855-464-3571 واطلب الرقم الفرعي )711( ما بين الساعة الثامنة صباحا وحتى الساعة الثامنة مساء من االثنين إلى الجمعة. أما إذا اتصلت خارج ساعات الدوام أو في أيام عطلة نهاية األسبوع والعطل الرسمية فيمكنك أن تترك رسالة لنا. سيتم الرد على اتصالك في يوم العمل التالي. هذا االتصال مجاني. Եթե խոսում եք հայերեն լեզվով, ձեզ համար մատչելի են անվճար լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (TTY 711) հեռախոսահամարով, ժամը 8 a.m.-ից 8 p.m.-ը, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին: Աշխատանքային ժամերից հետո, շաբաթ և կիրակի, ինչպես նաև տոն օրերին, կարող եք հաղորդագրություն թողնել: Ձեզ հետ կզանգահարեն հաջորդ աշխատանքային օրը: Զանգն անվճար է: 531004 EOC019847KN00 H3237-001 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 1
ល ង ទ Health Net Cal MediConnect 회원안내서 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 ប លកអកនយយ ន ភស ខមរ សវកមមជ នយ ផកភសមនផ ន ដល ជន លកអក ដយឥតគត ថល ន ស ម ហទរស ព មកកន លខ ទ 1-855-464-3571 (TTY: 711) ចប ព ម ង 8 រពកដល មង 8 យប ព ថងចនទដល ថងស រក រក ម ង ធ ករ វ រ ងរល ថ ងចងសបហ ដ នង ថ ឈប សរមក លកអនកអច ផ ញសរទ កបន យ ងខ ន ញ ង ហ ទកន លកអកវ ន ញ ន ថ ធ ង ក វ រ ប ន ទ ប ករ ហទរស ព ន គឥតគ ត ថ ទ 如果您說中文, 您可以免費獲得語言協助服務 請於週一至週五上午 8 點至晚上 8 點撥打 1-855-464-3571( 聽障專線 : 711) 在非營業時間 週末及假日, 您可留下留言 您將會在下一個工作日接獲回電 此電話為免費電話 اگر بھ فارسی صح تب می کنید خدمات امداد زبانی بھ طور رایگ نا در اختیار شما می باشند. با شم رها (711 (TTY: 1-855-464-3571 از ساعت 8 ص حب تا 8 شب و از دوشنبھ تا جمعھ تماس بگیرید. بعد از ساعات کاری در آخر ھفتھ ھا و تعطیلات رسمی می توانید پیام بگذارید. بھ تماس شما در طول روز کاری بعدی پاسخ داده خو شد.اھد ا نی تماس رایگان است. 한국어로통화하기를원하는경우언어서비스를무료로이용할수있습니다. 전화 : 1-855-464-3571(TTY: 711) 월요일부터금요일까지, 오전 8 시 - 오전 8:00 근무시간이외, 주말, 휴일에는메시지를남길수있습니다. 전화통화는근무일기준 1 일이내에회신될것입니다. 통화는무료입니다. Если ваш родной язык русский, вы можете бесплатно получить помощь переводчика. Позвоните по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711). Мы работаем с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. В нерабочее время, на выходных и праздниках можно оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонки бесплатные. Si habla español, tiene servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, disponibles para usted. Llame al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados pueda dejar un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon sa iyo. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Pagkatapos ng mga oras, sa mga dulonglinggo at sa mga piyesta, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ibabalik ang iyong tawag sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Ang tawag ay libre. Nếu quý vị nói Tiếng Việt, thì dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí sẽ sẵn có cho quý vị. Vui lòng gọi số 1-855-464-3571 (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngoài giờ làm việc, vào cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. Cuộc gọi này miễn phí. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 2
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 무료로이문서를대형인쇄체, 점자및 / 또는오디오와같은다른형식으로받을수있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net Cal MediConnect 에서귀하께회원정보자료를보낼때, 점자혹은큰글자등다른형식으로만들어졌거나, 영어외의다른언어로된자료를지속적으로보내주기를원하신다면회원서비스부담당자에게연락해주십시오. 회원정보자료를다른형식이나언어로받고자한다면회원서비스부담당자에게요청하십시오. 책임의한계 Health Net Community Solutions, Inc. 는가입자분들에게두가지프로그램의혜택을제공하기위해 Medicare 및 Medi-Cal 과협약을맺은건강플랜입니다. 최소필수보장으로 Health Net Cal MediConnect 하에서받는보장 (MEC). 이는미국환자보호및적정부담보험법 (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) 의개인책임부담조건을만족합니다. MEC 개별공유책임요건에대한자세한내용은미국국세청 (Internal Revenue Service, IRS) 웹사이트 www.irs.gov/affordable-care-act/individuals-and-families 를참조하십시오. 제약사항, 코페이, 제한사항이적용될수있습니다. 자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 회원서비스부에전화하시거나 Health Net Cal MediConnect 회원안내서를읽으십시오. 이는일부서비스에대해서는귀하가지불을해야할수도있으며 Health Net Cal MediConnect 에서귀하가받는서비스를지불하려면귀하가일정규칙을따라야한다는뜻입니다. 보장되는약및 / 또는약국, 공급자네트워크는연중때때로변경될수있습니다. 귀하에게영향을미치는변경사항을결정하기전에통지서를보내드릴것입니다. 혜택및 / 또는공동부담금은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 처방약공동부담금은귀하가받는추가지원단계에따라달라질수있습니다. 자세한내용을원하시면플랜에연락하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 3
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 목차 A. Health Net Cal MediConnect에가입하신것을환영합니다... 5 B. 메디케어와 Medi-Cal은무엇인가?... 5 메디케어... 5 Medi-Cal... 6 C. 본플랜의장점은무엇인가?... 6 D. Health Net Cal MediConnect 의서비스지역은무엇인가?... 7 E. 플랜회원이되기위한자격은무엇인가?... 7 F. 건강플랜에처음가입하고나서예상할수있는것은... 8 G. 진료팀과진료플랜이란무엇인가?... 9 의료팀... 9 의료플랜... 9 H. Health Net Cal MediConnect 에내는월플랜보험료가있는가?... 10 I. 회원안내서에대하여... 10 J. 귀하께서받게될다른정보에대하여... 10 귀하의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드... 10 공급자및약국명부... 11 " 네트워크진료공급자 " 란무엇을뜻하는가?... 11 보장되는약목록... 12 혜택설명서... 12 K. 자신의회원기록정보를업데이트하려면?... 13 개인건강정보를보관합니까?... 14 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 4
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 A. Health Net Cal MediConnect 에가입하신것을환영합니다 Health Net Cal MediConnect 는 Cal MediConnect 플랜입니다. Cal MediConnect 플랜은의사, 병원, 약국, 장기서비스및지원공급자, 행동건강서비스공급자, 기타진료공급자들로구성된조직입니다. 또한케어조정자및케어팀을두고귀하의모든진료공급자들과서비스를귀하가관리할수있도록돕습니다. 이들모두는귀하가필요한진료를제공하기위해협력해서일합니다. Health Net Cal MediConnect 는캘리포니아주및 the Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS) 의승인을받아 Cal MediConnect 의일환으로서귀하에게서비스를제공합니다. Cal MediConnect 는캘리포니아주와연방정부가공동으로감독하는시범프로그램으로서 Medicare 와 Medi-Cal 둘다를갖고있는사람들에게보다나은진료를제공하기위해마련되었습니다. 이를통해주정부및연방정부는귀하의메디케어및 Medi-Cal 서비스이용방법을향상시킬수있는새로운방법을시험합니다. 신뢰할수있는경험 믿을수있는건강플랜에가입하셨습니다. Health Net 에서는메디케어와 Medi-Cal 회원수백만명이필요한서비스를받을수있도록돕고있습니다. 저희는귀하의메디케어, Medi-Cal 혜택과서비스에쉽게접근할수있도록해드리며, 또한더욱많은것을제공하고있습니다. 회원여러분께훌륭한고객서비스를제공할수있게되어자랑스럽습니다. 이러한서비스는적극적으로개인별로초점을맞춰주의를기울이면서이루어집니다. 훈련받은회원서비스담당직원이귀하께서기다리실필요없이통역서비스를이용하지않고다국어로지원해드릴수있습니다. 또한, 귀하를가족처럼돕기위한 «컨시어지» 수준의서비스를제공하여혜택을둘러보고빠르게답변을받을수있도록도와드립니다. 저희는 25 년이상수준높은의사네트워크를구축해왔습니다. Cal MediConnect 네트워크에속한의사와전문가들이진료그룹을만들어여러분이필요한진료를필요할때에받을수있도록협력합니다. 귀하의지역사회는저희의지역사회입니다 - 저희는남가주회사입니다. 따라서저희직원들은귀하가거주하시는곳에살고있습니다. 저희는저희지역사회를다음과같이지원합니다. 지역건강이벤트및커뮤니티센터에서건강선별검사실시 무료건강교육과정제공 B. 메디케어와 Medi-Cal 은무엇인가? 메디케어 메디케어는연방정부건강보험프로그램으로, 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 5
H3237_18_MH3_001_KOR_Accepted_04022018 65 세이상인분들, 65 세미만이나특정질병이있는분들, 말기신장질환 ( 신부전증 ) 이있는분들을위한것입니다. Medi-Cal Medi-Cal 은캘리포니아가실시하는 Medicaid 프로그램의명칭입니다. Medi-Cal 은주정부에서운영하며주정부, 연방정부에서지불합니다. Medi-Cal 은소득과자원이제한된분들의장기서비스및지원 (LTSS), 의료비용지불을돕습니다. 또한메디케어에서보장하지않은추가서비스나약을보장합니다. 메디케어와캘리포니아주는 Health Net Cal MediConnect 를승인했습니다. 귀하는아래조건이부합되는한저희플랜을통해메디케어, Medi-Cal 서비스를받으실수있습니다. 저희가플랜을제공하도록결정하고, 또한 메디케어와캘리포니아주에서저희가이플랜을계속제공하도록허락하는한. 만일미래에저희플랜이운영을중단한다해도메디케어및 Medi-Cal 서비스를받을수있는귀하의자격상태는지장받지않습니다. C. 본플랜의장점은무엇인가? 귀하는이제처방약을포함해서모든보장된메디케어, Medi-Cal 서비스를 Health Net Cal MediConnect 를통해서받게됩니다. 본건강플랜에가입하기위해귀하가추가로지불하는비용은없습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는메디케어, Medi-Cal 양쪽혜택을귀하가더욱순조롭게받으실수있도록도울것입니다. 플랜의장점에는아래사항이포함됩니다. 귀하는진료팀을갖게되며, 이팀구성에는귀하가참여합니다. 귀하의진료팀에는귀하자신과간병인, 의사, 간호사, 카운슬러, 기타의료전문가등이포함될수있습니다. 귀하는진료조정인과연락하실수있습니다. 이조정인은귀하와, Health Net Cal MediConnect 와, 귀하의진료팀과함께진료플랜을짜는일을돕는사람입니다. 귀하의진료팀과진료조정인의도움을받아귀하는자신의진료를지시할수있게됩니다. 이진료팀과진료조정인은귀하와협력하여귀하의건강필요를충족하기위해특별히제작된진료플랜을짜게됩니다. 진료팀은귀하가필요로하는서비스의조정을돕게됩니다.» 예를들면, 귀하의진료팀은귀하가복용하는모든약을귀하의의사들이알게함으로써올바른약을복용하는지확인하고또약때문에생길수있는부작용을줄일수있도록해줍니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 6
제 1 장 : 회원으로서의첫시작» 귀하의진료팀은귀하의검사결과가귀하의모든의사들이공유하고적절한상황에서다른진료공급자들도공유할수있도록해줍니다. D. Health Net Cal MediConnect 의서비스지역은무엇인가? 당사서비스지역에는캘리포니아주의다음카운티가포함됩니다 : 로스앤젤레스지역, 다음우편번호가해당하는지역은제외됩니다. 90704. 저희서비스지역에거주하는분들만 Health Net Cal MediConnect 에가입할수있습니다. 귀하가저희서비스지역외로이사하시면본플랜을유지하실수없습니다. 귀하지역카운티자격심사담당자 (eligibility worker) 에게아래의번호로연락하십시오. 전화지역무료전화 : 1-877-597-4777 주전역무료전화 : 1-800-541-5555 이번호는무료통화입니다. TTY 지역무료전화 : 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 1-800-660-4026 주전역 TTY: 711( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 가장가까운사회보장서비스사무실주소는귀하의카운티정부전화번호부를참조하여주십시오. http://dpss.lacounty.gov/programs.cfm E. 플랜회원이되기위한자격은무엇인가? 아래의요건이충족되는한귀하는저희플랜자격을유지할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 7
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 저희서비스지역내거주하고있으며, 등록당시 21세이상이며, 메디케어파트 A, 메디케어파트 B 둘다소지하고있으며, 현재 Medi-Cal 유자격자이며 Medi-Cal 전체혜택을받고있으면됩니다. 여기포함되는것은, 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) 에등록한사람. 아래설명된비용분담조항에부합되는사람 : 비용분담조항이있는간호시설거주자, 비용분담조항이있는 MSSP 등록자, 미국시민권자혹은합법적인미국거주자. 귀하의카운티에자격여부추가규칙이있을수있습니다. 자세한내용은회원서비스에전화하십시오. F. 건강플랜에처음가입하고나서예상할수있는것은 귀하가플랜에처음가입하고 45~90 일사이에본인의건강상태 ( 예 : 고또는저위험 ) 에따라건강위해성평가 (Health Risk Assessment, HRA) 를받게됩니다. 귀하에대하여반드시 HRA 를수행하도록되어있습니다. 이 HRA 는귀하의개별진료플랜 (Individual Care Plan, ICP) 을짜는데기초가됩니다. HRA 에는귀하의의료적, 장기서비스및지원 (LTSS), 행동건강및기능적필요에대한질문들이포함됩니다. HRA 를완성하기위해귀하께연락을드리겠습니다. HRA 는직접방문, 전화, 우편을통해완성됩니다. HRA 에대한자세한정보를귀하께별도로보내드리겠습니다. Health Net Cal MediConnect 에새로가입하셨다면특정기간동안은귀하가현재보시는의사들을계속해서보실수가있습니다. 아래모든조건에부합된다면, 등록당시진료공급자와이용중인서비스를최대 12 개월간유지하실수있습니다. 귀하와귀하의대변인, 또는귀하의공급자는현재보시는진료공급자를유지할수있도록저희에게직접요청하셔야합니다. 저희는귀하가주치의나전문의와이미관계가성립되었음을확증할수있습니다. 단예외가있습니다. 기존관계란, 귀하께서첫 Health Net Cal MediConnect 가입일이전 12 개월사이에비응급방문으로네트워크에속하지않은주치의를최소한번방문하셨음을의미합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 8
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 저희가가지고있는귀하의의료정보또는귀하가저희에게제공하는정보를검토하여기존관계의성립여부를저희가결정할것입니다. 귀하의요청에저희는 30 일안에답변해야합니다. 귀하는신속한결정을저희에게요구하실수있으며, 저희는 15 일안에반드시답변해야합니다. 귀하가요청하는경우귀하나귀하의진료공급자는기존관계를증명하는서류를제출해야하며특정조건에동의해야합니다. 주의 : 내구성의료장비 (DME), 교통편, 기타부수적서비스, 또는 Cal MediConnect 에포함되지않는서비스공급자에대해서는이요청을하실수없습니다. 지속적진료기간이끝난뒤, 귀하는 Health Net Cal MediConnect 내에서귀하의의료서비스제공자의의료그룹과제휴한의사나기타진료공급자를방문하셔야합니다. 단저희가네트워크외의사와계약을맺는경우는제외입니다. 네트워크진료공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 귀하는저희플랜에등록하실때저희네트워크에서계약의료그룹을선택하셔야합니다. 이계약의료그룹에서자신의 PCP 를선택하시게됩니다. 의료그룹및계약 PCP 를선택하지않으면당사에서한분을배정해드립니다. 진료를받는것에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. G. 진료팀과진료플랜이란무엇인가? 의료팀 필요한의료서비스를받는데도움이필요하십니까? 의료팀이귀하를도와드릴수있습니다. 의료팀에는귀하의의사, 진료조정인, 혹은귀하께서선택하신기타의료전문가가포함됩니다. 조정인은귀하께서필요로하는의료서비스를관리할때도움을주도록훈련된담당자입니다. Health Net Cal MediConnect 에등록하시면진료조정인이배정됩니다. 진료조정인은 Health Net Cal MediConnect 에서귀하가필요로하는서비스를제공하지않을경우, 지역사회내에서이용가능한서비스를찾는역할도수행합니다. 의료팀이필요하시면, 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 통화는무료입니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 의료플랜 의료팀은귀하의의료플랜을짜게됩니다. 의료플랜을바탕으로귀하와귀하의의사에게귀하가필요로하는서비스와이를받는방법을알수있습니다. 여기에는귀하의의료정보, 행동건강상태, LTSS 요구사항이포함됩니다. 귀하의의료플랜은귀하와귀하의요구사항만을위하여만들어집니다. 이런의료플랜에는다음내용이포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 9
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 건강관리의목표. 필요한서비스를받기위한일정. 귀하는건강위해성평가를마친후의료팀과만나게됩니다. 이들은귀하께필요한서비스가무엇인지말씀드릴것입니다. 또한, 혹시받기를원할수도있는서비스에대해서도알려드릴수있습니다. 귀하의의료플랜은귀하의요구를바탕으로만들어집니다. 귀하는최소매년귀하의의료팀과함께의료플랜을업데이트하게됩니다. H. Health Net Cal MediConnect 에내는월플랜보험료가있는가? 없습니다. I. 회원안내서에대하여 본회원안내서는저희와귀하사이의계약일부입니다. 즉본문서의모든규칙을저희가반드시따라야한다는뜻입니다. 만약저희가취한조치중이문서의규칙에위배되는것이있다고생각하신다면, 그러한조치에대해이의제기나문제제기를할수있습니다. 이의제기에관련된자세한정보는제 9 장을참조하시거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로전화하십시오. 본계약은 2018 년 1 월 1 일부터 2018 년 12 월 31 일사이, 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 에등록되어있는기간동안유효합니다. J. 귀하께서받게될다른정보에대하여 귀하는이미 Health Net Cal MediConnect 가입자 ID 카드와, 공급자및약국명부, 보장약목록에대한정보와이용방법에대한정보를이미받으셨을것입니다. 귀하의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드 귀하는플랜에가입한뒤, 장기서비스및지원, 특정행동건강서비스, 처방등을포함하는메디케어, Medi-Cal 서비스이용에쓰실카드한장을받게됩니다. 모든서비스와처방약수령시반드시이카드를제시하셔야합니다. 귀하의카드는이샘플회원카드와같은모양으로발급됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 10
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 귀하의 Cal MediConnect 회원카드가손상, 분실되거나, 카드를도난당한경우회원서비스에즉시전화하시면새카드를보내드리겠습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화하실수있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 저희플랜의회원으로계시는동안에는 Cal MediConnect 서비스를받기위해귀하의적, 백, 청색메디케어카드나 Medi-Cal 카드를사용하실필요가없습니다. 그카드들은추후에필요하게될때를대비해서안전한곳에두십시오. 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드대신 Medicare 카드를제출하실경우, 서비스제공자가저희플랜대신메디케어에서비스이용료를청구하여귀하께서요금을부담해야할수있습니다. 서비스제공자로부터서비스이용료가청구되었을때취할조치에관해서는 7 장을참조하여주십시오. 카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해전문정신건강서비스를받으려면 Medi-Cal 카드를사용하셔야한다는점을기억하십시오. 공급자및약국명부 공급자및약국명부에는 Health Net Cal MediConnect 네트워크에가입된진료공급자와약국이나와있습니다. 저희플랜에회원로남아계시는동안귀하는반드시네트워크진료공급자로부터보장된서비스를받으셔야합니다. 저희플랜에처음가입하실때는몇가지예외사항이있습니다 ( F. 건건건건건건건건건건건건건건건건건건건건건 on page 8 페이지참조 ). 공급자및약국명부를받아보시려면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한, www.healthnet.com/calmediconnect 에서공급자및약국명부를보시거나다운받으실수있습니다. 저희네트워크진료공급자들에관해변경된사항최신업데이트를회원서비스또는저희웹사이트에서제공받으실수있습니다. 이명부에는귀하가 Health Net Cal MediConnect 회원자격으로방문할수있는의료전문가 ( 의사, 전담간호사및심리학자등 ), 시설 ( 병원이나진료소등 ), 보조서비스제공자 ( 주간보호소혹은가정의료서비스제공자등 ) 이나와있습니다. 또한, 처방약을구입할수있는약국목록도제공합니다. 이목록에등록된약국중에는일반판매, 통신판매, 재택투여, 장기의료 (Long-Term Care, LTC) 서비스등을제공하는약국도포함됩니다. " 네트워크진료공급자 " 란무엇을뜻하는가? 네트워크진료공급자는다음으로구성됩니다. 귀하가저희플랜의회원으로서방문하게될의사, 간호사, 기타의료서비스제공전문인들을뜻합니다. 또한, 저희플랜을통해건강서비스를제공하는진료소, 병원, 간호시설, 기타서비스시설도포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 11
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 여기에는 LTSS( 장기서비스및지원 ), 행동건강서비스, 가정건강대행사, 내구성의료기기공급업체, 그리고귀하가메디케어나 Medi-Cal 을통해서받는물품이나서비스를제공하는기타업체등도포함됩니다. 네트워크진료공급자들은보장된서비스에대한저희플랜의지불금을지불금전액으로수령하는것에동의했습니다. 주의 : 재가지원서비스 (In-Home Supportive Services, IHSS) 는네트워크에속해있지않습니다. 따라서귀하께서원하시는대로자격을갖춘 IHSS 제공자를선택하실수있습니다. " 네트워크약국 " 이란무엇을뜻하는가? 네트워크약국이란본플랜회원들을위해처방전을조제하는데동의한약국 ( 약품상점 ) 을뜻합니다. 공급자및약국명부를통해서이용할네트워크약국을찾으실수있습니다. 응급상황을제외하고, 저희플랜을통해약값을지원받으려면반드시저희네트워크약국을통해처방약을받으셔야합니다. 더욱자세한정보를원하시면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 가입자서비스및 Health Net Cal MediConnect 웹사이트둘다를통해네트워크약국과서비스제공자에관한최신정보업데이트를제공받으실수있습니다. 보장되는약목록 본플랜에는보장되는약목록이있습니다. 저희는이를줄여서 " 약목록 " 이라고부릅니다. 이목록을이용하여어느처방약이 Health Net Cal MediConnect 를통해보장되는지확인하실수있습니다. 또한, 받을수있는수량제한등약에따른규칙이나제한사항이있는지도확인할수있습니다. 이러한규칙이나제한사항에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 저희는매해약목록사본을귀하께보내드립니다. 단연중에바뀌는내용이있을수있습니다. 보장되는약에대한최신정보가필요하시다면, www.healthnet.com/calmediconnect 를방문하시거나 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하여주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 혜택설명서 파트 D 처방약혜택을이용하시면저희가요약보고서를보내드립니다. 이보고서를통해파트 D 처방약지불내역을이해하시고추적하는데도움을받으실수있습니다. 이요약보고서는혜택설명서 (EOB) 라불립니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 12
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 혜택설명서는그달에파트 D 처방약에귀하나귀하를대신하여다른분이지불하신총액과각파트 D 처방약마다저희가지불한금액의총액을알려드립니다. 제 6 장에서는혜택설명서에대해더자세한정보를드리며귀하의약보험보장을추적하는방법을알려드립니다. 요청하시면, 혜택설명서를귀하께직접보내드립니다. 사본을받아보시려면 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. K. 자신의회원기록정보를업데이트하려면? 귀하의개인정보가바뀌는경우, 이를알려주시면회원기록을업데이트하실수있습니다. 플랜네트워크공급자및약국은귀하에대한올바른정보를갖고있어야합니다. 귀하가어떤서비스와약을받는지를알기위해, 또귀하가지불하는비용은얼마일지를정하는데귀하의가입자기록을이용합니다. 이런이유로귀하의개인정보를항상최신상태로유지하여주시는것이매우중요합니다. 아래의사항을저희에게알려주십시오. 이름, 주소, 전화번호변경여부. 귀하가지닌다른건강보험보장에변화가생긴경우, 예를들면고용주를통한보험, 배우자고용주를통한보험, 산업재해보험보장. 교통사고로인한청구등책임보험청구가생긴경우. 간호시설이나병원에입소, 입원한경우. 병원또는응급실에서진료를받는경우. 귀하를돌봐주는사람이나귀하를책임지는사람이바뀐경우. 귀하가임상연구실험에참여하고있는경우. 개인정보변경시, 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화하여변경내역을알려주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한저희웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect 에방문하셔서주소, 전화번호를변경하실수도있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 13
제 1 장 : 회원으로서의첫시작 개인건강정보를보관합니까? 그렇습니다. 주정부, 연방정부법에따라저희는귀하의의료기록및개인건강정보를보호해야합니다. 저희는귀하의건강정보를보호합니다. 귀하의개인건강정보를저희가어떻게보호하는지에대한자세한내용은제 11 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 14
제 2 장 : 중요전화번호및자료 목차 A. Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 가입자서비스에연락하는방법... 17 아래의경우회원서비스에연락하십시오... 17 플랜에관한질문... 17 보험청구, 청구서, 회원카드에대한질문... 17 건강진료에대한보장결정에대한질문... 17 귀하의진료에대한이의제기... 17 귀하가받은진료에대한불만... 18 귀하의약에대한보장범위결정... 18 귀하의처방약보장범위에대한자세한내용은제 9장을참조하십시오.... 19 귀하의약에대한이의제기... 19 귀하의약에대한불만... 19 이미지불한의료서비스요금이나약값에대한보장... 19 B. 귀하의진료조정인 (Care Coordinator) 에게연락하는방법... 20 아래사항에대하여진료조정인에게연락하십시오.... 20 귀하가받은진료에대한질문... 20 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스이용에대한질문... 21 교통편에대한질문... 21 장기서비스및지원 (LTSS) 에대한질문... 21 C. 간호사상담전화서비스를사용하는방법... 23 아래의질문이있으시면간호사상담전화서비스에전화하십시오.... 24 귀하가받은진료에대한질문... 24 연중무휴, 주 7일 24시간이용가능한간호사상담전화를통해일상적건강문제나질문에대한즉각적인임상지원을제공합니다. 간호사는다음과같이전화통화자분들을돕습니다.... 24 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 15
제 2 장 : 중요전화번호및자료 경미한부상및질병에대한간호,... 24 응급의료상황평가,... 24 D. 행동건강응급전화서비스를사용하는방법... 25 아래사항에대하여행동건강응급전화서비스를이용하십시오.... 25 행동건강및약물남용서비스에관한질문... 25 E. 건강보험자문및상담프로그램 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 에연락하는방법... 26 아래에대해서는 HICAP에연락하십시오.... 26 귀하의 Cal MediConnect 플랜에대한질문... 26 F. 품질향상기관 (QIO) 에연락하기... 27 아래에대해서는 Livanta에연락하십시오.... 27 귀하가받은진료에대한질문... 27 G. 메디케어에연락하는방법... 28 H. Medi-Cal Health Care Options에연락하는방법... 29 I. Cal MediConnect Ombuds 프로그램에연락하는방법... 30 J. 카운티사회보장서비스에연락하는방법... 31 K. 귀하카운티특수정신건강플랜에연락하는방법... 31 아래사항에대하여카운티특수정신건강플랜에연락하십시오.... 32 카운티에서제공하는행동건강서비스에대한질문... 32 L. 캘리포니아주관리보건부에연락하는방법... 33 M. 기타자료... 34 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 16
제 2 장 : 중요전화번호및자료 A. Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 가입자서비스에연락하는방법 전화 1-855-464-3571 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지상담원이대기하고있습니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시사이에이용가능합니다. 토, 일, 연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 팩스 1-800-281-2999 또는 1-866-461-6876 편지 웹사이트 Health Net Community Solutions, Inc. PO Box 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 www.healthnet.com/calmediconnect 아래의경우회원서비스에연락하십시오. 플랜에관한질문 보험청구, 청구서, 회원카드에대한질문 건강진료에대한보장결정에대한질문귀하의건강진료보장결정이란다음에대한결정입니다.» 귀하가받는혜택및보장된서비스또는» 귀하가받은의료서비스에저희가지불할금액. 귀하의건강진료에대한보장결정에대해질문이있으시면저희에게전화하십시오. 보험보장범위결정에대한자세한내용은제 9장을참조하십시오. 귀하의진료에대한이의제기 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 17
제 2 장 : 중요전화번호및자료 이의제기란저희가실수를한것으로생각될때, 귀하의보장에대한저희결정을재검토하고변경할것을요청하는공식적인방법입니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하가받은진료에대한불만 저희나진료공급자 ( 네트워크에속하건속하지않건 ) 에대한불만을제기하실수있습니다. 네트워크진료공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 또한귀하가받으신진료의품질에대해저희에게불만을제기하시거나품질향상기관 ( 아래의섹션 F 참조 ) 에제기하실수있습니다. 저희에게전화하셔서귀하의불만사항을설명하실수있습니다. 회원서비스에 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 귀하의불만사항이귀하의진료에대한보장범위결정에관한것이라면이의제기를하실수있습니다 ( 위조항참조 ). Health Net Cal MediConnect 에대한불만사항을메디케어에보내실수있습니다. 귀하가이용할수있는온라인서식은 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 에서찾을수있습니다. 또는 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 번으로전화하셔서도움을요청하실수있습니다. Health Net Cal MediConnect 에대한불만이있는경우, 1-855-501-3077(TTY: 1-855-847-7914) 로 Cal MediConnect Ombuds Program 에전화하셔서불만사항을제기하실수있습니다. 귀하가받은진료에대한불만제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한보장범위결정 귀하의약보장범위결정은다음에대한결정입니다.» 귀하가받는혜택및보장된약, 또는» 귀하의처방약에대한저희보장범위. 이것은파트 D 약, Medi-Cal 처방약, Medi-Cal 비처방약에적용됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 18
귀하의처방약보장범위에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한이의제기 이의제기란보장범위결정을변경하도록저희에게요청하는것입니다. 전화를통해귀하의처방약보장에관한이의제기를하는방법에대해더욱자세히알고싶으시다면, 1-855-464-3571(TTY: 711) 로회원서비스에월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 귀하의처방약에관한이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한불만 귀하는저희나약국에대한불만을제기하실수있습니다. 여기에는처방약에대한불만도포함됩니다. 귀하의불만사항이귀하의처방약에대한보장결정이라면, 귀하는이의제기를하실수있습니다. ( 위섹션참조.) Health Net Cal MediConnect 에대한불만사항을메디케어에보내실수있습니다. 귀하가이용할수있는온라인서식은 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 에서찾을수있습니다. 또는 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 번으로전화하셔서도움을요청하실수있습니다. 귀하의처방약에관한불만제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 이미지불한의료서비스요금이나약값에대한보장 이미지불한요금이나약값을돌려받거나, 청구된요금이나약값을지불하는방법에대해서는제 7 장을참조하여주십시오. 귀하의청구요금지불요청이부분적으로, 혹은전체적으로거부된경우, 귀하는거부결정에대한이의를제기하실수있습니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 19
제 2 장 : 중요전화번호및자료 B. 귀하의진료조정인 (Care Coordinator) 에게연락하는방법 진료조정인은귀하가필요로하는진료를받을수있도록귀하와건강플랜과진료조정인과함께일하는한명의주요담당자를뜻합니다. 진료조정인은귀하가플랜에가입하실때귀하에게지정됩니다. 회원서비스에서는귀하의진료조정인에게연락하는방법을알려드립니다. 진료조정인은귀하의진료필요를충족하기위해의료서비스를조정하는것을돕습니다. 진료조정인은귀하와함께귀하의진료플랜을짭니다. 진료조정인은귀하의진료팀에누구를포함시킬지에대한귀하의결정을돕습니다. 귀하의진료조정인은귀하가받는의료서비스의관리를위해필요한정보를귀하께드립니다. 이를통해귀하는자신에게맞게선택할수있습니다. 진료조정인에게연락할때도움이필요하시면회원서비스에전화해주십시오. 진료조정인을바꾸기원하거나추가질문이있으시면하기의전화번호로회원서비스에연락하십시오. 진료조정인이연락하기전에귀하께서먼저진료조정인에게연락하실수도있습니다. 아래번호로전화하셔서귀하의진료조정인과상담하고싶다고말씀하시면됩니다. 전화 1-855-464-3571 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지이용가능합니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 편지 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지이용가능합니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. Health Net Community Solutions, Inc. PO Box 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 아래사항에대하여진료조정인에게연락하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 20
제 2 장 : 중요전화번호및자료 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스이용에대한질문 교통편에대한질문 장기서비스및지원 (LTSS) 에대한질문 장기서비스및지원에는지역기반성인서비스 (CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (MSSO), 간호시설 (Nursing Facilities, NF) 이포함됩니다. 귀하는때로일상적진료나생활상의필요에도도움을받으실수가있습니다. 하기의서비스를받으실수도있습니다.» 지역기반성인서비스 (CBAS),» 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP),» 전문간호케어,» 물리치료,» 작업요법,» 언어요법,» 의료사회서비스및» 가정건강의료. 지역기반성인서비스 (CBAS): Medi-Cal 회원들중 18 세이후신체적, 정신적, 사회적장애가일어난사람은지역기반성인서비스 (CBAS) 수령자격이있을수도있습니다. 유자격회원들은하기의조건중하나를충족해야합니다. 필요의심각도가요양원수준케어 A(NF-A) 이상의요건을충족해야함 중간또는심각한수준의인지적장애, 중간또는심각한수준의알츠하이머또는기타치매를포함 발달장애 온건또는중간수준의인지적장애, 알츠하이머와치매포함, 아래둘중하나에도움이나감독이필요함. 목욕 화장실가기 옷입기 걸어다니기 스스로먹기 이동하기 투약관리 개인위생 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 21
제 2 장 : 중요전화번호및자료 만성정신질병또는뇌부상이있어아래둘중하나에도움이나감독이필요함 목욕 옷입기 스스로먹기 화장실가기 걸어다니기 이동하기 투약관리, 또는위의목록중하나와아래목록중하나에도움이나감독이필요함 개인위생 돈관리 자원이용 식사준비 교통편 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 22
예방적의료서비스가신체기능의현수준을유지하거나향상시킨다는타당한기대 ( 예를들어, 충격이나염증으로야기된뇌부상의경우 ) CBAS 가이용가능하지않을시더욱악화되거나입소가필요해질수있다는높은가능성 ( 예를들어, 뇌종양또는 HIV 관련치매 ) 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP), 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 이용자격을얻기위해서 Medi-Cal 회원들은다음의기준에부합되어야합니다. 65 세이상 전문간호시설 (SNF) 입소인증자격취득자 MSSP 시설이있는카운티거주, 당해시설의서비스지역내에거주 케어관리서비스를받기에적합해야함 MSSP 비용제한내에서서비스를받을수있어야함 요양원 (NF): 장기케어 (LTC) 수령이나전문간호시설 (SNF) 에입소자격이있으려면 24 시간장단기의료적케어를요한다는의사의처방이반드시있어야합니다. C. 간호사상담전화서비스를사용하는방법 Health Net Cal MediConnect 간호사상담전화는무료전화를이용한간호지원및상담서비스로서, 훈련된임상전문가가연중무휴로주 7 일 24 시간내내대기하는서비스입니다. 간호사상담전화는회원이현재필요로하는진료의수준을정할수있도록돕는실시간의료평가서비스를제공합니다. 간호사가일대일상담을진행하며의료관련질문에답하고증상관리를지원하여회원스스로확신을가지고적절한치료나처치를받을수있도록돕습니다. 회원여러분께서는회원 ID 카드의뒷면에있는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스전화번호로전화를걸어간호사상담전화서비스를이용하실수있습니다. 전화 1-855-464-3571 이번호는무료통화입니다. 훈련된임상전문가가주 7일 24시간내내대기하는무료간호지원및상담전화서비스입니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 23
제 2 장 : 중요전화번호및자료 TTY TTY:711 이번호는무료통화입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 훈련된임상전문가가주 7 일 24 시간내내대기하는무료간호지원및상담전화서비스입니다. 아래의질문이있으시면간호사상담전화서비스에전화하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 연중무휴, 주 7 일 24 시간이용가능한간호사상담전화를통해일상적건강문제나질문에대한즉각적인임상지원을제공합니다. 간호사는다음과같이전화통화자분들을돕습니다. 경미한부상및질병에대한간호, 응급의료상황평가, 적절한의료적결정지원 교육받은임상전문가와의일대일상담저희의 24 시간클리니션은연관성있고복잡해질수있는여러가지문제를짚어보고해결하는노력과함께귀하가염려하고있는문제를도울수있는경험과노하우를가지고있습니다. 하루 24 시간건강관련질문에답변을하고있습니다. 그러나생명을위협하는상황인경우항상 911 로전화하거나응급실로바로이동하셔야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 24
제 2 장 : 중요전화번호및자료 D. 행동건강응급전화서비스를사용하는방법 전화 1-855-464-3571 통화는무료입니다. 행동건강면허를보유한임상전문가가주 7 일, 하루 24 시간대기합니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 행동건강면허를보유한임상전문가가주 7 일, 하루 24 시간대기합니다. 아래사항에대하여행동건강응급전화서비스를이용하십시오. 행동건강및약물남용서비스에관한질문 Health Net Cal MediConnect 에서는 24 시간내내의료정보및자문을제공합니다. 전화하시면저희행동건강전문가들이보건및복지관련질문에대답해드릴것입니다. 긴급한건강관련필요가있는데응급상황은아니라면, 행동건강임상관련질문을위해주 7 일, 하루 24 시간저희행동건강응급전화서비스에전화하십시오. 귀하의카운티특수정신건강서비스에대한질문이있으시면 32 페이지를참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 25
제 2 장 : 중요전화번호및자료 E. 건강보험자문및상담프로그램 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 에연락하는방법 건강보험자문및옹호프로그램 (HICAP) 에서는메디케어에가입되어있는분들에게무료건강보험상담을제공합니다. HICAP 카운슬러들은귀하의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지귀하가이해하는것을돕습니다. HICAP 에서는모든카운티마다훈련받은상담사를두고있으며, 서비스는무료입니다. HICAP 은보험회사나건강플랜과연결되어있지않습니다. 전화 1-213-383-4519 L.A. 카운티전용 : 1-800-824-0780 월요일부터금요일까지, 오전 9:00 시부터오후 5:00 시까지. TTY L.A. 카운티전용 : 1-213-251-7920 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 HICAP 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057 웹사이트 http://www.aging.ca.gov/hicap/contact_hicap/county_list/ 아래에대해서는 HICAP 에연락하십시오. 귀하의 Cal MediConnect 플랜에대한질문 HICAP 카운슬러들은다음을도와드릴수있습니다.» 귀하의권리를이해하는것» 귀하의플랜선택사항을이해하는것» 새로운플랜으로변경하는데대한귀하의질문에답변» 귀하가받은의료서비스나진료에대한불만을제기하는것및» 귀하가받은청구서관련문제를정리하는것을지원 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 26
제 2 장 : 중요전화번호및자료 F. 품질향상기관 (QIO) 에연락하기 캘리포니아주에는 Livanta 라불리는조직이있습니다. 이조직은의사나건강서비스전문인들로구성되어있으며메디케어회원들이받는진료품질향상을돕습니다. Livanta 는당사플랜과연계되어있지않습니다. 전화 1-877-588-1123 TTY 1-855-887-6668 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 팩스 편지 웹사이트 이의제기 1-855-694-2929 기타모든심사 : 1-844-420-6672 Livanta BFCC-QIO Program, Area 5 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 www.bfccqioarea5.com 아래에대해서는 Livanta 에연락하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 아래의경우에해당된다면귀하가받은진료에대해불만을제기하실수있습니다.» 진료의품질에대해문제가있는경우,» 병원입원기간이너무빨리끝난다고생각하는경우또는» 가정건강의료서비스, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 27
제 2 장 : 중요전화번호및자료 G. 메디케어에연락하는방법 메디케어는 65 세이상, 일부장애가있는 65 세미만, 말기신장질환 ( 투석또는신장이식수술을요하는영구신부전증 ) 환자를위한연방정부제공건강보험프로그램입니다. 메디케어를담당하는연방정부기관은 Centers for Medicare & Medicaid Servicesces, 또는 CMS 입니다. 전화 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 귀하는이번호에무료로주 7 일, 하루 24 시간전화할수있습니다. TTY 1-877-486-2048 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 웹사이트 http://www.medicare.gov 이것은공식메디케어웹사이트입니다. 여기에서메디케어관련문제들에대한최신정보를보실수있습니다. 병원, 요양원, 의사, 재택건강요원, 투석시설등에대한정보도들어있습니다. 컴퓨터에서직접인쇄하실수있는책자들도있습니다. "Forms, Help & Resources"( 양식, 도움및자료 ) 를선택하시고 "Phone numbers & websites"( 전화번호및웹사이트 ) 를클릭하시면귀하가거주하시는주의메디케어연락처를찾을수있습니다. 메디케어웹사이트에는귀하의지역에서플랜을찾을수있게해주는아래와같은도구들이있습니다. 메디케어플랜파인더 : 귀하지역의메디케어처방약플랜, 메디케어건강플랜, Medigap( 메디케어보충보험 ) 보험에대해개인에게적합한정보를제공합니다. "Find health & drug plans"( 건강 & 약플랜찾기 ) 를선택하십시오. 컴퓨터가없으시면가까운도서관이나시니어센터에가시면자체보유컴퓨터로이웹사이트를방문하는것을도와드릴것입니다. 또는메디케어에위에나온번호로전화하셔서귀하가원하는정보가무엇인지를알리십시오. 귀하가필요로하는정보를웹사이트에서찾아인쇄해서보내드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 28
제 2 장 : 중요전화번호및자료 H. Medi-Cal Health Care Options 에연락하는방법 Medi-Cal Health Care Options 에서는 Cal MediConnect 플랜선택또는기타등록문제에대한질문이있는경우도와드릴수있습니다. 메디케어회원들을위한무료건강보험상담에대해서는 (HICAP) 섹션 E 를참조하십시오. 전화 1-844-580-7272 TTY/TDD 1-800-430-7077 Health Care Options 담당직원과는오전 8:00 시부터오후 5:00 시까지, 월요일에서금요일까지통화할수있습니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850 https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/contact-us 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 29
제 2 장 : 중요전화번호및자료 I. Cal MediConnect Ombuds 프로그램에연락하는방법 Cal MediConnect Ombuds 프로그램에서는서비스나청구서관련문제에대해귀하를도와드릴수있습니다. 귀하의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지귀하가이해하는것을도와드립니다. 본서비스는무료입니다. Cal MediConnect Ombuds 프로그램은당사또는어떤보험회사나건강플랜과도관계가없습니다. 전화 1-855-501-3077 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 9 시 ~ 오후 5 시, 공휴일제외, 수요일오후 2 시 ~4 시에는닫습니다. TTY 1-855-847-7914 월 ~ 금, 오전 9:00 시부터오후 5:00 시까지. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 Neighborhood Legal Services of Los Angeles County c/o the Los Angeles Health Consumer Alliance 13327 Van Nuys Blvd. Pacoima, CA 91331-3099 1104 E. Chevy Chase Drive Glendale, CA 91205 9354 Telstar Avenue El Monte, CA 91731 웹사이트 http://www.calduals.org/implementation/policy-topics/ombudsman-resources/. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 30
J. 카운티사회보장서비스에연락하는방법 카운티소셜서비스에서지원을제공하는서비스관련도움이필요하시면, 해당되는혜택에따라지역카운티소셜서비스부서에연락하십시오. 전화 1-888-678-4477 또는 1-888-944-4477. 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 가장가까운사회보장서비스사무실주소는귀하의카운티정부전화번호부를참조하여주십시오. http://dpss.lacounty.gov K. 귀하카운티특수정신건강플랜에연락하는방법 의료적필요기준에부합된다면 Medi-Cal 특수정신건강서비스를카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해이용하실수있습니다. 전화 로스앤젤레스카운티정신건강부 (DMH) 직통전화 : 1-800-854-7771 통화는무료입니다. 주 7 일, 하루 24 시간. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 주 7 일, 하루 24 시간. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 31
제 2 장 : 중요전화번호및자료 아래사항에대하여카운티특수정신건강플랜에연락하십시오. 카운티에서제공하는행동건강서비스에대한질문 무료로제공되며비밀이보장되는정신건강정보, 서비스공급자의뢰, 위기상담을원하시면아무때나, 아무요일이나로스앤젤레스정신건강국상담전화서비스에전화하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 32
제 2 장 : 중요전화번호및자료 L. 캘리포니아주관리보건부에연락하는방법 캘리포니아주관리보건부 (DMHC) 에서는건강플랜을규제하고있습니다. DMHC Help Center 에서는귀하의 Medi-Cal 서비스에대한건강플랜관련이의제기와불만제기를도와드릴수있습니다. 전화 1-888-466-2219 DMHC 담당직원과는오전 8:00 시부터오후 6:00 시까지, 월요일에서금요일까지통화할수있습니다. TDD/TTY TDD: 1-877-688-9891 TTY: 711 ( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 Help Center California Department of Managed Health Care 980 9 th Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 팩스 1-916-255-5241 웹사이트 http://www.hmohelp.ca.gov 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 33
제 2 장 : 중요전화번호및자료 M. 기타자료 지역고령국 (Area Agencies on Aging) 귀하의지역고령국에서는고령자들이받을수있는서비스조정에관한정보와도움을드립니다. 전화 1-888-202-4248 1-213-738-2600 또는 L.A. 카운티전용 : 1-800-510-2020 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 편지 Los Angeles County Community & Senior Services 3333 Wilshire Blvd., Suite 400 Los Angeles, CA 90010 웹사이트 http://css.lacounty.gov/ 보건관리부 (Department of Health Care Services, DHCS) 저희플랜의회원으로서귀하는메디케어, Medi-Cal ( 메디케이드 ) 모두에자격이있습니다. Medi-Cal( 메디케이드 ) 은연방및주정부공동프로그램으로서소득및자원이제한된일부사람들을위해의료비를지원합니다. Medi-Cal( 메디케이드 ) 에서받는지원에대해질문이있으시면보건관리부 (DHCS) 에연락하십시오. 전화무료통화 : 1-800-541-5555 TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 편지 웹사이트 Department of Health Care Services PO Box 997413, MS 4400 Sacramento, CA 95899-7413 www.medi-cal.ca.gov 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 34
제 2 장 : 중요전화번호및자료 사회보장국 사회보장국은메디케어가입자격을결정하고등록을처리하는기관입니다. 미국시민권자들중 65 세이상이거나장애또는말기신장질환이있고일정조건에부합되는분들은메디케어가입자격이있습니다. 귀하가사회보장수표를받고계시다면메디케어등록은자동적으로이루어집니다. 사회보장수표를받지않고있다면, 귀하는메디케어에등록하셔야합니다. 사회보장국은메디케어등록절차를처리합니다. 메디케어에등록하시려면사회보장국에전화하시거나귀하가사는지역의사회보장사무소에방문하십시오. 또한사회보장국은소득이높은이유로파트 D 약보장에대해어떤이들이추가금액을지불해야할지를결정합니다. 사회보장국에서추가금액을지불하라는편지를받으셨고그금액에대해질문이있으시거나생활에큰변화를가져오는일을겪음으로써소득이내려간상황이라면사회보장국에전화하셔서재고를요청하십시오. 이사하거나우편주소가바뀐경우사회보장국에연락해서이를알리는것이중요합니다. 전화 1-800-772-1213 이번호는무료전화입니다. TTY 1-800-325-0778 동부표준시기준오전 7:00 시부터오후 7:00 시까지, 월요일에서금요일까지 ( 주말과휴일을포함하여매일 24 시간녹음된정보를듣거나자동서비스를이용하실수있습니다 ). 사회보장국의자동응답전화서비스를이용하시면하루 24 시간언제든지녹음된정보를통해원하는일을처리하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며, 듣기나말하기에어려움이있는사람만을위한번호입니다. 이번호는무료전화입니다. 오전 7:00 시부터오후 7:00 시까지, 월요일에서금요일까지. 웹사이트 http://www.ssa.gov 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 35
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 목차 A. " 서비스," " 보장서비스," " 공급자," " 네트워크서비스공급자 " 에관한자료... 38 B. 플랜이보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한규칙... 38 C. 진료조정인... 40 D. 일차진료공급자, 전문의, 기타네트워크진료공급자, 네트워크외진료공급자에게서진료받기... 40 일차진료공급자 ( 주치의 ) 로부터진료받기... 40 전문의나다른네트워크진료공급자들로부터진료를받는방법... 43 네트워크진료공급자가당사플랜을탈퇴할경우... 44 네트워크외의진료공급자들로부터진료를받는방법... 45 E. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법... 45 F. 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스를받는방법... 46 어떤 Medi-Cal 행동건강서비스가 Health Net Cal MediConnect 외에서 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 과 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용예방및통제 ) (DPH/SAPC) 을통해제공되는가?... 46 G. 이송서비스를받는방법... 49 H. 응급의료상황또는긴급한진료가필요한상황, 재난상황에보장서비스를받는방법... 51 의료적응급상황에서진료받기... 51 긴급하게필요한치료받기... 52 재난상황중에의료서비스받기... 53 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 36
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 I. 플랜에서보장하는진료서비스이용료가직접자신에게청구된경우에해야할일... 54 플랜에서서비스를보장하지않는경우어떻게해야하는가?... 54 J. 임상연구실험에참여하는경우의료서비스보장방법... 54 임상연구실험이란무엇인가?... 54 임상연구실험참여시의진료서비스이용요금부담자와부담액... 55 자세한내용... 55 K. 종교적비의료진료기관에머무르는경우어떻게진료서비스를보장받는가?... 56 종교적비의료서비스기관이란무엇인가?... 56 종교적비의료서비스기관에서받을수있는서비스중본플랜에서보장하는것은무엇인가? 56 L. 내구성의료기기 (DME) 보유관련규칙... 57 내구성의료장비를보유하려합니까?... 57 Medicare로전환할경우어떻게됩니까?... 57 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 37
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 A. "서비스," " 보장서비스," " 공급자," " 네트워크서비스공급자 " 에관한자료 서비스는의료서비스, 장기서비스및지원, 용품, 행동건강서비스, 처방약과비처방약, 기기및기타서비스를말합니다. 보장된서비스는저희플랜이지불하는모든해당서비스를말합니다. 보장된의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원은제 4 장에있는혜택차트에나옵니다. 공급자는의사, 간호사, 기타귀하에게서비스와간호를제공해주는사람들을말합니다. 공급자라는용어에는병원, 가정건강기관, 진료실, 기타귀하께의료서비스, 행동건강서비스, 의료기기, 기타장기서비스및지원을제공하는장소들도포함됩니다. 네트워크공급자는본건강플랜과함께일하는공급자들을말합니다. 이러한공급자들은저희의지불금을총지불액으로받는데동의했습니다. 네트워크공급자들은귀하께드린진료비를저희에게직접청구합니다. 귀하가네트워크공급자의진료를보시면보장된서비스에대해서는대개아무것도지불하시지않습니다. B. 플랜이보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한규칙 Health Net Cal MediConnect 는메디케어및 Medi-Cal 이보장하는모든서비스를보장합니다. 여기에는행동건강, 장기서비스및지원 (LTSS), 처방약이포함됩니다. Health Net Cal MediConnect 는귀하가플랜의규칙을따른다면일반적으로귀하가받는의료서비스, 행동건강서비스, LTSS 를지불합니다. 보장받기위해서는 : 귀하가받는진료가반드시플랜혜택대상이어야합니다. 이말은그것이반드시본플랜의혜택차트에포함되어야한다는뜻입니다. ( 혜택차트는본안내서의제 4 장에나옵니다.) 진료는반드시필요한것어야합니다. 필요하다는말은, 귀하의상태를혜방, 진단, 치료하기위해서또는귀하의현건강상태를유지하기위해서그와같은서비스가필요하다는것을저희는뜻합니다. 여기에는귀하가종합병원또는양로원에들어가지않을수있게해주는진료도포함됩니다. 이는또한그서비스, 용품, 약품이용인된의료수준에부합됨을뜻합니다. 의료서비스를위해서귀하는반드시진료를오더했거나다른의사를보아야한다고말한네트워크주치의 (primary care provider, PCP) 가있어야합니다. 플랜회원으로서귀하는반드시네트워크공급자를자신의 PCP 로선택해야합니다.» 대부분의경우, 가입자가플랜네크워크내의다른진료공급자에게가기전에네트워크 PCP 가이를승인해야합니다. 이것을의뢰라고부릅니다. 의뢰에대한자세한내용은 43 페이지를참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 38
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기» 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있습니다. 귀하는 PCP 를선택하실때연계되는의료그룹도선택하게됩니다. 다시말해, 귀하의 PCP 는귀하의상태를자신의의료그룹과연계된전문가및서비스에게의뢰하게되는것을뜻합니다. 의료그룹은서로협력하고저희플랜과협력하기로계약이체결되어있는 PCP, 전문의, 기타의료서비스공급자집단입니다.»» 응급진료나긴급히필요한진료, 또는여성의료서비스공급자를보기위해서는 PCP 의의뢰가필요하지않습니다. PCP 에게서의뢰를받지않고도다른종류의진료를받을수가있습니다. 이에대한자세한내용은 43 페이지를참조하십시오. PCP 선택에대한내용은 41 페이지를참조하십시오. 귀하는귀하의 PCP 의료그룹과제휴를맺은네트워크진료공급자로부터진료를받아야합니다. 일반적으로플랜에서는본플랜이나귀하를담당하는 PCP 의의료그룹과함께일하지않는공급자로부터받은진료는보장하지않습니다. 그러나다음의경우에는이규칙이적용되지않습니다.» 본플랜은응급상황또는긴급히필요한진료를네트워크외의공급자에게서받았을때이를보장합니다. 응급상황또는긴급히필요한진료가무엇을뜻하는지를보시려면 51 페이지를참조하십시오.» 저희플랜이보장하는진료를귀하가필요로하며저희네트워크진료공급자들이그진료를제공해줄수없는경우, 귀하는네트워크외의공급자에게서그와같은진료를받을수있습니다. 네트워크외의공급자를보아야한다면사전승인이필요합니다. 승인이되면, 귀하, 요청을하는공급자, 수락하는공급자는승인에대한통지를받을것입니다. 이상황에서저희는그와같은진료를귀하에게무료로보장할것입니다. 네트워크외의공급자의진료를받기위한승인에대한자세한내용은 45 페이지를참조하십시오.» 본플랜은회원이플랜서비스지역외부에머무는경우, 단기간에한하여신장투석서비스를보장합니다. 이러한서비스는메디케어인증투석시설에서받으실수있습니다.» 귀하가플랜에처음가입할때자신의현재공급자들을계속해서보기원한다는요청을할수가있습니다. 몇몇예외사항을제외하고, 저희는귀하께서공급자와기존관계를유지하고있음을증명할수있는경우에는이러한요청을승인해야합니다 ( 제 1 장 8 페이지참조 ). 귀하의요청이승인되면자신의현재의료서비스공급자를최대 12 개월까지계속해서보실수있습니다. 이기간동안저희의진료조정인이귀하께연락해서 PCP 의의료그룹과제휴된저희네트워크의서비스공급자를찾도록도와드릴것입니다. 12 개월후에도귀하가저희네트워크에있지않고귀하의 PCP 의의료그룹과제휴되지않은공급자의진료를계속받을경우, 귀하의진료비가더이상보장되지않습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 39
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 C. 진료조정인 진료조정인은귀하가필요로하는진료를받을수있도록귀하와건강플랜과진료조정인과함께일하는한명의주요담당자를뜻합니다. 진료조정인은귀하가플랜에가입하실때귀하에게지정됩니다. 회원서비스에서는귀하의진료조정인에게연락하는방법을알려드립니다. 진료조정인은귀하의진료필요를충족하기위해의료서비스를조정하는것을돕습니다. 진료조정인은귀하와함께귀하의진료플랜을짭니다. 진료조정인은귀하의진료팀에누구를포함시킬지에대한귀하의결정을돕습니다. 귀하의진료조정인은귀하가받는의료서비스의관리를위해필요한정보를귀하께드립니다. 이를통해귀하는자신에게맞게선택할수있습니다. 진료조정인에게연락할때도움이필요하시면회원서비스에전화해주십시오. 자신의진료조정인을바꾸고싶으시면, 회원서비스에전화하십시오. 도움이필요하시면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. D. 일차진료공급자, 전문의, 기타네트워크진료공급자, 네트워크외진료공급자에게서진료받기 일차진료공급자 ( 주치의 ) 로부터진료받기 귀하는자신이받는진료를제공하고관리하는주치의 (PCP) 를반드시선택해야합니다. 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있습니다. 귀하는 PCP 를선택하실때연계되는의료그룹도선택하게됩니다. "PCP" 란무엇이며 PCP 가하는역할은무엇인가? 저희플랜에가입하시면, 귀하는 Health Net Cal MediConnect 네트워크공급자한명을자신의 PCP 로선택하셔야합니다. PCP 란요구조건에부합되는의사이며귀하에게기본적인진료를제공할수있도록교육받은사람을말합니다. 여기에는일반의및 / 또는가정의, 내과의, 여성진료를담당하는산부인과전문의 (OB/GYN) 가포함됩니다. 대부분의일상또는기본진료는 PCP 에게서받게될것입니다. 귀하의 PCP 는저희플랜의회원으로서귀하가받는나머지보장서비스를관리하는업무도담당합니다. 여기에는다음항목이포함됩니다. 엑스레이 병리검사 치료요법 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 40
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 전문의의진료 병원입원 후속진료. 보장서비스를 " 조정 " 하는데에는귀하가받는진료에대해플랜진료공급자를상대로점검하고진행상태에대해자문을받는일을포함합니다. 특정한보장서비스나소모품이필요한경우, 반드시귀하의 PCP 에게사전승인을받아야합니다 ( 예를들면전문의를보기위해소개를받는것 ). 일부서비스에대해서는귀하의 PCP 가사전승인 ( 미리받는승인 ) 을받아야합니다. 귀하가필요로하는서비스가사전승인을요하는것이면, 귀하의 PCP 는저희플랜또는귀하의의료그룹측에승인을요청할것입니다. 귀하가받는진료를 PCP 가제공하고조정하기때문에자신의과거의료기록전체를 PCP 사무실에보내셔야합니다. 위에서설명한대로, 대부분의일상적진료를귀하의 PCP 에게서먼저받게될것입니다. PCP 가전문의의진료가필요하다고생각하면플랜전문의나다른진료공급자에게갈수있도록귀하에게소개 ( 즉미리받는승인 ) 를해드릴것입니다. 앞서설명드린대로, PCP 의허가를받지않고받을수있는보장서비스는몇되지않습니다. 각회원에대하여개별적으로 PCP 를지명합니다. PCP 는심지어진료소 ( 클리닉 ) 이될수도있습니다. 여성은산부인과전문의 (OB/GYN) 또는가족계획의원을 PCP 로선택할수있습니다. 회원은비의사의료전문가를주치의 (PCP) 로선택할수있습니다. 비의사의료전문가에는자격이인정되는간호조무사, 면허를취득한임상간호사 (Nurse Practitioner), 의사보조사 (Physician Assistant) 가포함됩니다. 귀하는감독주치의와연결이되지만계속해서자신이선택한비의사의료전문가로부터서비스를받게됩니다. 귀하는감독주치의를변경함으로써자신이선택한비의사의료전문가를변경할수있습니다. 귀하의 ID 카드에는감독주치의의이름이적히게됩니다. 귀하는전문의를 PCP 로지명할수있습니다. 전문의는귀하가필요로하는의료서비스를제공할의지와능력을갖추어야합니다. 연방정부자격인증보건센터 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 또는지방보건소 (Rural Health Clinic, RHC) 를 PCP 로선택하기 FQHC 또는 RHC 는진료소이고귀하 PCP 가될수있습니다. FQHC 또는 RHC 는일차진료서비스를제공하는보건센터입니다. 회원서비스에전화하여 Health Net Cal MediConnect 와협약된 FQHC 및 RHC 의이름및주소를확인하거나공급자및약국명부를확인하여주십시오. PCP 는어떻게선택하는가? 저희플랜에등록하실때귀하는저희네트워크에서계약의료그룹을선택하셔야합니다. 의료그룹은저희플랜과협력하기로계약이체결되어있는 PCP, 전문의, 기타의료서비스공급자집단입니다. 이계약의료그룹에서자신의 PCP 를선택하시게됩니다. 선택하는 PCP 는주거지또는직장에서 30 마일또는 30 분거리안에위치한의료그룹중에서선택해야합니다. 의료그룹» 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 41
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 ( 및제휴 PCP 및병원 ) 은공급자및약국명부나저희웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect 에서보실수있습니다. 어떤진료공급자가이용가능한지알고싶거나특정 PCP 에대한질문이있으면회원서비스에월 ~ 금, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에 1-855-464-3571(TTY:711) 로연락하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 각의료그룹및 PCP 는네트워크안에있는플랜전문의에게의뢰하고그안에있는병원을이용합니다. 이용하기원하시는특정플랜전문의또는병원이있다면그전문의나병원이의료그룹과 PCP 의네트워크안에들어있는지를먼저확인하십시오. 귀하의 PCP 이름및사무실전화번호는회원카드에인쇄되어있습니다. 의료그룹또는 PCP 를선택하지않거나, 본플랜하에서이용가능하지않은의료그룹이나 PCP 를선택하시면, 저희가자동적으로귀하의집에서가까운의료그룹및 PCP 를지정해드립니다. 자신의 PCP 를바꾸는방법은하기의 "PCP 변경하기 " 를참조하십시오. PCP 변경하기 어떤이유에서든아무때에라도자신의 PCP 를바꿀수가있습니다. 또한귀하의 PCP 가저희플랜네트워크를떠날수도있습니다. 귀하의 PCP 가저희플랜네트워크를떠난다면저희플랜네트워크내의새 PCP 를찾을수있도록저희가도와드립니다. 귀하의요청은저희플랜이귀하의요청을접수한날다음달의첫번째날부터유효합니다. PCP 를교체하고싶으시다면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 혹은당사웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문하여신청하실수있습니다. 저희에게연락하실때귀하가 PCP 의승인이필요한전문의진료를받고계시거나다른보장서비스를받고계시다면이를꼭알려주십시오 ( 예를들면가정건강서비스나내구성의료장비등 ). 회원서비스에서는귀하가 PCP 를바꿀때귀하가받아오신특별진료나기타서비스를계속해서받을수있는방법을알려드릴것입니다. 또한귀하가바꾸고싶어하는 PCP 가새로운환자를받는지도확인할것입니다. 회원서비스에서는새 PCP 의이름이나오도록귀하의회원카드를새로만들어드리며새 PCP 로의변경이언제부터효력을발생하는지를알려드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 42
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 또한새 PCP 의이름과전화번호가인쇄된새회원카드를보내드립니다. 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있음을기억해주십시오. PCP 가교체될경우, 의료그룹도변경됩니다. PCP 교체를요구하실때에는회원서비스에전문의진료를받고있거나, PCP 의허가가필요한기타보장대상서비스를받고있는지여부를말씀하여주십시오. 회원서비스에서는귀하가 PCP 를바꿀때귀하가받아오신특별진료나기타서비스를계속해서받을수있도록도움을드릴것입니다. 본인의 PCP 에게우선승인을받지않고도받을수있는서비스 대부분의경우, 다른공급자를보시기전에자신의 PCP 에게서승인이필요합니다. 이승인을의뢰라고부릅니다. 아래에나열된서비스는 PCP 에게서우선승인을받지않고도받으실수가있습니다. 네트워크내의진료공급자나네트워크외의공급자에게서응급시에받는서비스. 네트워크진료공급자들에게서받은긴급히필요한진료. 네트워크진료공급자에게갈수없을때네트워크외공급자에게서받는긴급히필요한진료 ( 예를들면, 귀하가플랜스비스지역밖에있는경우 ) 회원이본플랜서비스지역외에있는동안메디케어인증투석시설에서받는신장결석서비스. ( 서비스지역을떠나기전에회원서비스에전화하십시오. 떠나계시는동안투석을받을수있도록저희가도와드립니다.) 독감주사, 폐렴백신. 단네트워크진료공급자에게서받는것이라야함. 정기적인여성건강진료및가족계획서비스. 유방검사, 선별검사매모그램 ( 유방방사선촬영검사 ), 자궁경부세포진검사, 자궁경부암검사. 단네트워크진료공급자로부터받는것이라야함. 또한인디언의료서비스공급자에게서서비스를받을자격이되는가입자는의뢰서없이그러한공급자들로부터진료를받을수있습니다. 네트워크공급자및네트워크이외공급자로부터의가족계획서비스. 기본산전관리, 성전염질병서비스및 HIV 감염검사 전문의나다른네트워크진료공급자들로부터진료를받는방법 전문의는특정질병이나신체특정부위에진료를제공하는의사를말합니다. 전문의에는여러종류가있습니다. 몇가지예가아래있습니다. 종양전문의는암환자를진료합니다. 심장전문의는심장문제가있는환자를진료합니다. 정형외과전문의는뼈, 관절, 근육문제를가진환자를진료합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 43
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 전문의의진료를받으시려면대개 PCP 의승인 ( 이것을전문의에게 " 의뢰 " 받는다고합니다 ) 을받아야합니다. 플랜전문의또는어떤다른진료공급자를보시기전에 PCP 의의뢰 ( 사전승인 ) 을받는것이매우중요합니다. ( 일상적여성건강진료를포함해서몇가지예외가적용됩니다.) 전문의의서비스를받기전에의뢰 ( 사전승인 ) 를받지않았으면서비스에대해귀하가직접돈을지불해야할수도있습니다. 전문의가귀하에게다시오라고할경우, 귀하가 PCP 에게받은의뢰 ( 사전승인 ) 로향후방문까지도보장이되는것인지를우선확인하십시오. 각의료그룹및 PCP 는네트워크안에있는플랜전문의에게의뢰하고그안에있는병원을이용합니다. 이는귀하가선택하는의료그룹및 PCP 가귀하가이용할수있는전문의나병원을결정할수있다는의미입니다. 귀하가진료받기원하는특정전문의나병원이있으면귀하의의료그룹이나 PCP 가이전문의또는병원을이용하는지를확인하십시오. 일반적으로, 현재 PCP 는의뢰해줄수없는플랜전문의나병원에가고싶으시다면언제라도자신의 PCP 를변경할수있습니다. "PCP 변경하기 " 아래의본장에서어떻게 PCP 를바꿀수있는지설명해드립니다. 어떤유형의서비스는저희플랜이나귀하의의료그룹의승인을미리받아야합니다. ( 이것을 " 사전승인 " 이라부릅니다.) 사전승인은특정서비스를받기전에일어나는승인절차를말합니다. 귀하가필요로하는서비스가사전승인을요하는것이면, 귀하의 PCP 나다른네트워크진료공급자는저희플랜또는귀하의의료그룹측에승인을요청할것입니다. 이요청을검토하고결정을내린뒤 ( 기관결정 ) 귀하와귀하의공급자에게그내용을보냅니다. 본책자제 4 장의혜택차트에사전승인을요하는서비스가구체적으로나와있습니다. 네트워크진료공급자가당사플랜을탈퇴할경우 귀하가이용하는네트워크진료공급자가당사플랜을떠날수도있습니다. 만약귀하공급자중한분이당사플랜에서탈퇴할경우, 아래의특정권리및보호를요청할수있습니다. 당사네트워크공급자가연중변경되더라도당사는반드시귀하가자격이있는의료서비스공급자의서비스를지속적으로받을수있도록해야합니다. 최소 30 일간귀하에게네트워크서비스공급자가변경됨을미리고지하는선의의노력을들여귀하로하여금새로운공급자를선택할수있는시간을드릴것입니다. 귀하에게필요한건강의료를계속해서관리하는새로운유자격공급자를선택하도록도와드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 44
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 귀하는필요한치료를받는도중, 이러한치료가중단되지않도록요청할권리가있으며, 당사는이를보장하기위하여협조합니다. 당사가귀하의이전공급자를유자격공급자로교체하지않았다고생각하시거나귀하의의료가적절히관리되지않았다고생각되시면당사의결정에이의제기를할권리가귀하에게있습니다. 귀하공급자중한분이당사플랜을탈퇴하는것을알게되면당사에연락하여새로운공급자를찾아드리고귀하의료를관리하는데필요한도움을드릴수있도록해주십시오. 지원이필요하시면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 네트워크외의진료공급자들로부터진료를받는방법 특정서비스가필요하신데저희플랜네트워크하에서는이용가능하지않은것이있다면, 우선사전승인 ( 미리받는승인 ) 을받으셔야합니다. 귀하의 PCP 가저희플랜또는귀하의의료그룹에사전승인을요청할것입니다. 네트워크외진료공급자에게진료를받거나저희네트워크외에서서비스를받으시기전에사전승인을얻는것이매우중요합니다. ( 응급또는긴급하게필요한진료, 가족계획서비스, 귀하가플랜서비스지역외에일시적으로체류하는동안메디케어인증투석시설에서받은신장투석서비스는제외 ). 사전승인을받지못하면그런서비스에대해서귀하가직접지불해야할수도있습니다. 네트워크외에서응급또는긴급하게필요한진료보장에대한내용은본장의섹션 H 를참조하십시오. 주의 : 귀하가네트워크외진료공급자에게가시면해당의료서비스공급자는반드시메디케어및 / 또는메디케이드에참여할자격이있어야만합니다. 저희는메디케어및 / 또는메디케이드에참여할자격이없는공급자에게지불할수없습니다. 메디케어에참여할자격이없는공급자에게가시면귀하가받는서비스전액을반드시귀하가지불해야합니다. 공급자는메디케어에참여할자격이없다면이를반드시귀하에게알려야합니다. E. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 장기서비스및지원 (LTSS) 에는지역기반성인서비스 (Community-Based Adult Services, CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 요양시설 (Nursing Facilities, NF) 이있습니다. 이서비스는귀하의가정, 지역사회, 또는시설내에서이루어질수있습니다. LTSS 의종류는아래와같습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 45
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 지역기반성인서비스 (CBAS): 외래환자, 시설기반서비스프로그램으로전문간호의료, 사회서비스, 작업치료및언어치료, 개인관리, 가족 / 간병인교육및지원, 영양서비스, 교통편, 기타해당자격요건기준에부합하는서비스. 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP): 캘리포니아지정프로그램은가정및지역기반성인서비스 (HCBS) 를통하여요양시설이용자격을갖추었으나지역사회에남아있기를원하는노인고객들에대한서비스를제공합니다. Medi-Cal 혜택대상자로, 장애가있는 65 세이상인노인들이이프로그램을이용할수있습니다. 이프로그램은요양시설입주를대체하는프로그램입니다. MSSP 서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 성인주간간호 / 지원센터, 가내지원및신체적응, 보조기구, 잡무및개인관리지원, 보호관리감독, 간호관리, 기타형태의서비스. 요양시설 (Nursing Facility, NF): 가정에서는안전하게살수없지만종합병원에들어갈필요는없는사람들을위한시설입니다. 귀하의진료조정인이각프로그램을이해할수있도록도와드릴것입니다. 이프로그램들에대한더자세한내용을알고싶으시다면회원서비스에 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. F. 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스를받는방법 귀하는메디케어와 Medi-Cal 에서보장하는의료적으로필요한행동건강서비스이용할수있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는메디케어가보장하는행동건강서비스이용을제공합니다. Medi-Cal 이보장하는행동건강서비스는 Health Net Cal MediConnect 를통해서제공되지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의유자격가입자들은 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 및 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용장애예방및통제 )(DPH/ SAPC) 을통해이를이용하실수가있습니다. 어떤 Medi-Cal 행동건강서비스가 Health Net Cal MediConnect 외에서 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 과 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용예방및통제 ) (DPH/SAPC) 을통해제공되는가? Medi-Cal 특수정신건강서비스의의료적필요기준에부합된다면 Medi-Cal 특수정신건강서비스를카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해이용하실수있습니다. Los Angeles 카운티정신보건부 (Department of Mental Health, DMH) 및 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 )(DPH/SAPC) 에의해제공되는 Medi-Cal 특수정신건강서비스에는다음이포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 46
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 정신건강서비스 ( 평가, 치료요법, 재활, 부차적치료, 플랜개발 ) 약지원서비스 일일집중치료 일일재활 위기개입 위기안정화 성인거주치료서비스 위기거주치료서비스 정신과건강시설서비스 정신과내래환자병원서비스 대상사례관리 약물 Medi-Cal 필요기준에부합될경우 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 ) (DPH/SAPC) 를통해약물 Medi-Cal 서비스가이용가능합니다. Los Angeles 카운티공중보건부» ( 약물남용예방및관리 )(DPH/SAPC) 를통해제공되는약물 Medi-Cal 서비스에는다음이포함됩니다. 집중외래환자치료서비스 거주치료서비스 외래약물극복서비스 향정신성약물치료서비스 아편의존성치료를위한날트렉손서비스 위에나열된 Drug Medi-Cal 서비스뿐만아니라귀하가의료적필요성기준에부합된다면자발적내래환자해독서비스를이용하실수도있습니다. 또한메디케어에서보장하고 Health Net Cal MediConnect Mental Health Network 를통해행정처리되는의료적으로필요한행동건강서비스를받으실수도있습니다. 행동건강서비스의예에는다음이포함되지만이에국한되지않습니다. 외래환자서비스 : 약물사용및장애와연관된외래환자위기개입, 단기평가및치료요법, 중장기특화치료요법, 재활케어. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 47
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 입원환자서비스및용품 : 두대이상의침대가있는방제공, 특수치료유닛, 용품, 시설에서통상적으로제공하는부대서비스포함. 입원환자및대체진료 : Medicare 인증시설에서의부분입원, 외래중환자서비스. 해독요법 : 약물남용과관련된급성해독및심각한건강상태의치료를위한입원환자서비스. 응급서비스 : 정신건강상응급한의료적상태존재여부를결정하기위한선별검사, 검사, 평가, 정신건강상응급한의료적상태를약화또는제거하기위해필요한케어및치료. 공급자관련정보는공급자및약국명부를참조하십시오. 또한 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락할수있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한당사웹사이트인 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문하실수있습니다. 행동건강서비스제외및제한사항 행동건강서비스제외및제한사항은다음에나와있습니다. 제 4 장섹션 F: Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장되지않는혜택 행동건강서비스를위한의료적필요를결정하는데이용되는절차 보장되기위해서는반드시본플랜이특정행동건강서비스및용품을승인해야합니다. 사전승인이요구되는서비스에대한자세한내용은제 4 장을참조하십시오. 이러한서비스에대한승인을받으려면반드시 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571(TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 플랜이귀하를계약을맺은가까운정신건강전문가에게의뢰해드릴것이고그전문의는치료가더필요한지를결정하기위한평가를할것입니다. 치료가필요한경우계약정신건강전문가가치료계획을세워 Health Net 의검토를받기위해제출할것입니다. 치료플랜에포함되는서비스는플랜이승인하는경우보장됩니다. 플랜이치료계획을승인하지않을경우그병증에관련한서비스또는소모품이더이상보장되지않습니다. 그러나플랜은귀하가필요로하는진료수령에도움을받을수있도록카운티정신건강국으로귀하를연결시켜드릴수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 48
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 Health Net Cal MediConnect 와 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 ) (DPH/SAPC) 간의뢰절차. Health Net Cal MediConnect 행동건강서비스의뢰는많은곳에서받을수가있습니다. 여기에는카운티행동건강공급자, 카운티사례관리자, PCP, 가입자나가입자의가족등이포함됩니다. 이러한의뢰대상자들은회원 ID 카드에나와있는번호로 Health Net Cal MediConnect 에문의하실수있습니다. Health Net 에서는자격여부를확인하고적절한경우서비스를승인합니다. Heath Net 은로스앤젤레스카운티와연계하여귀하를위한적절한의뢰를제공하고진료를조정할것입니다. 카운티특수정신건강 (County Specialty Mental Health) 및 / 또는술, 약물서비스 (Alcohol & Drug Services) 로의의뢰는귀하가직접하실수도있습니다. 진료조정서비스에는 PCP, 카운티 행동건강진료공급자, 카운티사례관리자, 귀하, 귀하의가족이나책임자사이에서이루어지는적절한조정도포함됨니다. 행동건강서비스에대해문제나불만이있는경우할수있는일 이항에포함된혜택은다른혜택과같은이의제기절차가적용됩니다. 불만을제기하는방법에대해서는제 9 장, 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 을참조하십시오. 현재행동건강서비스를받고있는회원들을위한진료연속성 귀하가현재행동건강서비스를받고있다면자신의공급자를계속볼수있도록요청할수있습니다. 자신의공급자와의관계가이미가입 12 개월이전부터존재하고있음을귀하가보여줄수있는경우저희는그러한요청을승인해야합니다. 귀하의요청이승인되면자신의현재진료공급자를 12 개월까지계속해서보실수있습니다. 첫 12 개월후에귀하가계속해서네트워크외의공급자를보신다면저희는더이상귀하가받는진료를보장하지않을수도있습니다. 귀하의요청에대한지원을받으려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571 (TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. G. 이송서비스를받는방법 Health Net Cal MediConnect 에서는 LogistiCare Solutions, LLC(LogistiCare) 와제휴하여비응급의료이송 (NEMT) 및비의료이송 (NMT) 서비스를 Cal MediConnect Plan 에들어있는 Health Net 가입자들에게제공합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 49
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 비응급의료이송 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 비응급의료이송은보장되는의료서비스를받기위해필요하고, 의사, 치과의사, 또는발전문의의서면처방에구속을받으며수혜자의의료및신체상태가버스, 승용차, 택시, 또는다른유형의대중교통수단또는사설운송수단으로이동할수없어야합니다. 비의료이송 (Non-Medical Transportation, NMT) NMT 에는승용차에의한진료서비스로의이송, 또는 Medi-Cal 공급자로서비등록개인인사람이제공하는기타형태의대중또는민간이송이포함됩니다. NMT 이송에는아픈, 부상당한, 환자용휠체어를요하는, 요양소입소중인, 병약한, 또는그외무능력상태의회원을구급차, 비응급이송밴, 휠체어밴의료이송서비스로이송하는것이포함되지않습니다. NMT 이송에는다음이포함됩니다. 회원당연간무제한으로사용가능한무료왕복교통편 시설간이송서비스 택시, 표준승용차, 미니밴 진료약속에가는길, 오는길, 또는자택에서의사사무실까지 서비스지역내에서는거리제한없음 추가비용없이가족또는간병인한명포함 의사진료실에서오는길에운전자에게약국, 엑스레이공급자, 검사실에들러줄것을요청할수있음 ( 별도의교통편으로간주되지않음 ) 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 1-855-464-3571 (TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 50
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 H. 응급의료상황또는긴급한진료가필요한상황, 재난상황에보장서비스를받는방법 의료적응급상황에서진료받기 의료적응급상황이란? 의료적응급상황이란심각한통증이나심각한부상등의료적상태나병증이있는것을말합니다. 상태가너무나심각해서건강및의료에대한평균적지식을갖춘귀하혹은타인이예측하기에즉각적인의료적처치가없이는다음의일이일어날것으로예측할수있는상태입니다. 귀하혹은귀하의태아에대한심각한건강상위협이될위험상황또는 신체기능이심각하게저해된상황또는 신체기관이나부위의기능이심각하게손상된상황또는 임신한여성의경우, 실제적인해산, 즉아래의상황이발생할수있는출산 :» 해산전까지다른병원으로회원을안전하게이송할시간이충분치않은경우.» 타병원으로이송시환자나태아에게상당한건강상위협을가할상황인경우. 의료적응급상황에처한경우해야할일 의료적응급상황에처하셨다면 : 최대한빨리도움을받으십시오. 911 에전화하거나가장가까운응급실또는종합병원에가십시오. 필요하다면구급차를부르십시오. 이때는 PCP 에게서사전승인또는의뢰를먼저받을필요가없습니다. 가능한한빨리당사에귀하의응급상황에대하여알려주십시오. 저희는귀하가받는응급진료에대해후속조치를해야합니다. 본인이나다른사람이대개 48 시간안에귀하가받는응급진료에대해저희에게알리셔야합니다. 저희에게알리는것이지연되었기때문에필요한응급서비스에대해귀하가지불해야하는비용은없습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 의료적응급상황에처했을때무엇이보장되는가? 보장된응급진료는미전역또는미영토어디서든필요할때면언제든지받을수있습니다. 응급실로가기위해구급차가필요하시면저희플랜에서는이를보장합니다. 자세한내용은제 4 장혜택차트를참조하십시오. 미국외지역에서응급진료를보장받을수도있습니다. 이혜택이보장하는금액은연간 50,000 달러로제한됩니다. 더욱자세한정보를원하시면, 이설명서의제 4 장혜택차트의 "Worldwide 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 51
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 Emergency/Urgent Coverage"( 국제적응급상황 / 긴급보장 ) 항목을참조하시거나 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 응급상황이끝난뒤상태개선을위해서후속진료가필요할수있습니다. 그러한후속진료는저희가보장합니다. 네트워크외의공급자로부터응급진료를받을경우, 저희는가능한빨리네트워크공급자가귀하의진료를맡도록노력할것입니다. 만약의료적응급상황이아니었다면? 때로는자신이의료적응급상황에처한것인지아닌지를알기가쉽지않습니다. 응급진료를받으러갔는데의사가의료적응급상황이아니었다고말할수가있습니다. 자신의건강이심각한위험에처한상황이었다고귀하가합리적으로생각한한저희는귀하가받은진료를보장합니다. 그러나의사가응급상황이아니었다고말한뒤에는아래의조건에해당될때에만추가진료를보장할것입니다. 귀하가네트워크공급자에게갔거나또는 귀하가받은추가진료가 " 긴급하게필요한진료 " 로간주되고진료를받기위한규칙을귀하가따른경우. ( 다음섹션참조 ) 긴급하게필요한치료받기 긴급히필요한진료란무엇인가? 긴급히필요한진료란응급상황은아니지만즉각적인진료를요하는갑작스런질병, 부상, 상태를말합니다. 예를들어, 기존병증이악화되어치료를요하게될수있습니다. 플랜서비스지역에있는경우긴급하게필요한진료받기 대부분의상황에서아래의조건에부합될때에만긴급하게필요한진료를보장할것입니다. 네트워크소속의료서비스공급자에게서진료를받은경우, 그리고 본장에설명된다른규칙들을귀하가따른경우. 그러나귀하가네트워크공급자를볼수없는경우, 네트워크외공급자에게서받은긴급히필요한진료를보장합니다. 심각한응급상황에는 : "911" 에전화하거나가장가까운종합병원에가십시오. 상황이그렇게심각하지않다면 : 귀하의 PCP 나의료그룹에전화하십시오. 전화를할수없거나즉시진료가필요하면가까운의료센터, 긴급의료센터, 종합병원으로가십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 52
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 응급의료적상태인지아닌지확신할수없다면귀하의의료그룹이나 PCP 에게전화해서도움을청하십시오. 귀하의의료그룹은하루 24 시간, 주 7 일귀하가즉각적으로필요하다고생각하는진료에대한귀하의전화에응합니다. 의료그룹에서는귀하의상황을평가하고어디에가서필요한진료를받아야하는지를알려드릴것입니다. 응급상황인지긴급진료가필요한것인지확신할수없다면회원서비스에 1-855-464-3571 (TTY:711) 로간호상담서비스를요청하십시오. 월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net MediConnect 회원으로서귀하는주 7 일, 하루 24 시간중증도분류 (Triage) 또는선별 (Screening) 서비스를이용하실수있습니다. 플랜서비스지역밖에있는경우긴급하게필요한진료받기 귀하가서비스지역밖에있는경우, 네트워크공급자에게서진료를받을수가없는경우도있습니다. 그런경우, 저희플랜은귀하가어떤공급자에게서받든긴급하게필요한진료를보장해드립니다. 미국외지역에서받은긴급히필요한서비스는국제응급 / 긴급보장혜택하에서의응급상황으로간주될수도있습니다. 자세한내용은본책자의제 4 장의료혜택차트에서 " 국제응급 / 긴급보장 " 항목을보십시오. 재난상황중에의료서비스받기 귀하가거주하는주의주지사, 미국연방정부보건후생부장관, 혹은미국대통령이귀하지역에대하여재난상황혹은긴급상황을선포한경우에도귀하는 Health Net Cal MediConnect 의보장대상자격을유지합니다. 재난상황에서진료를받는방법에대하여자세히알고싶으시다면저희홈페이지 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문하여주십시오. 재난상황중에귀하께서네트워크소속의료서비스제공자의서비스를받을수없을경우, 무료로네트워크에소속되지않은타서비스제공자의서비스를받을수있도록주선해드립니다. 재난상황중에네트워크소속약국에서약을구매하실수없는경우, 네트워크에소속되지않은타약국에서처방된약을구입하실수있습니다. 자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 53
I. 플랜에서보장하는진료서비스이용료가직접자신에게청구된경우에해야할일 진료공급자가청구서를플랜에보내는대신귀하에게직접보냈다면, 청구요금중저희가부담해야하는부분에대하여지불을요청하십시오. 청구요금을본인이직접지불하면안됩니다. 환자본인이직접요금을납부하는경우, 플랜에서요금을환급하지못할수도있습니다. 보장되는서비스에대해지불하셨거나혹은보장되는의료서비스에대한전체비용의청구서를받으셨다면어떻게행동해야하는지알기위해제 7 장을참조하십시오. 플랜에서서비스를보장하지않는경우어떻게해야하는가? Health Net Cal MediConnect 에서는하기의모든서비스를보장합니다 : 필요한것으로결정된서비스, 그리고 플랜의혜택차트 ( 제 4 장참조 ) 에수록된서비스, 그리고 플랜의규칙에따라귀하가받는서비스. 저희플랜이보장하지않는서비스를귀하가받는경우, 진료비전액을귀하가반드시부담하셔야합니다. 저희가의료서비스나진료를지불할지알기원하시면, 귀하는저희에게이를문의하실권리가있습니다. 귀하에게는서면으로다음에대하여문의할권리가있습니다. 귀하의서비스를저희가지불하지않는다고하면, 저희의결정에이의제기할권리가있습니다. 저희가의료항목또는서비스를보장하기원할때어떻게해야하는지에대한설명은제 9 장을보십시오. 저희의보장결정에이의제기하는방법도나와있습니다. 이의제기에대한귀하의권리에대한더자세한내용은회원서비스에전화하십시오. 저희는어느한도까지그러한서비스에대해지불할것입니다. 그한도를넘어간뒤동종서비스를더받으시려면귀하가전액을내셔야합니다. 그러한한도에대해서, 또자신이그한도에얼마나도달했는지아시려면회원서비스에전화하십시오. J. 임상연구실험에참여하는경우의료서비스보장방법 임상연구실험이란무엇인가? 임상연구실험 ( 임상실험이라고도함 ) 은의사들이신종진료또는약품을시험하는방법입니다. 실험에참여할자원자들을대상으로실시합니다. 이런종류의실험을통해의사들은신종진료또는약품이효과가있는지, 안전한지를알수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 54
제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 메디케어에서귀하가참여를원하는실험을승인하면실험담당자가귀하에게연락을할것입니다. 그사람이실험에대해귀하께알려드리고참가할자격여부를말해드릴것입니다. 귀하가요구조건에부합되는한연구에참여하실수가있습니다. 귀하는이연구에서자신이무엇을해야하는지를반드시이해하고이를수락해야합니다. 귀하가연구에참여하는동안저희플랜등록상태를유지할수있습니다. 그럼으로써연구에관련되지않은저희플랜의진료를계속해서받을수가있습니다. 귀하가메디케어승인임상연구실험에참여하고싶으신경우, 저희나주치의로부터승인을받으실필요가없습니다. 연구의일환으로귀하에게진료를제공하는공급자는네트워크소속일필요가없습니다. 귀하가임상연구실험에참여하기전에저희에게이를알려주셔야합니다. 귀하가임상연구실험에참여할계획이라면귀하나귀하의진료조정인이회원서비스에연락하여저희에게귀하가임상실험대상이될것임을알려주어야합니다. 임상연구실험참여시의진료서비스이용요금부담자와부담액 귀하께서메디케어승인임상연구실험에스스로참여하시는경우, 연구도중저희서비스로보장되는사안에대해서는일체부담하지않으며, 메디케어에서귀하가연구중받는서비스나일상적인진료서비스중보장대상이되는서비스에대한비용을부담합니다. 메디케어승인임상연구실험에참가하시게되면, 실험의일환으로받는대부분의항목및서비스를보장받습니다. 여기에는다음항목이포함됩니다. 귀하가연구참여중이아니었을지라도메디케어가지불했을병원입원숙식비. 연구실험의일환으로받는수술및기타의료시술. 신종진료부작용및합병증치료. 귀하가메디케어가승인하지않은실험에참가한다면, 실험에참여하는데드는모든비용을귀하가지불하셔야합니다. 자세한내용 임상연구실험에참여하는것에대한더자세한내용은메디케어웹사이트에서제공하는 " 메디케어와임상연구실험 " 항목을참조하시면됩니다 (https://www.medicare.gov/pubs/pdf/02226-medicare-and- Clinical-Research-Studies.pdf). 혹은주 7 일 24 시간내내 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하셔서문의할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 로전화해주십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 55
K. 종교적비의료진료기관에머무르는경우어떻게진료서비스를보장받는가? 종교적비의료서비스기관이란무엇인가? 종교적비의료서비스기관이란일반적으로병원이나전문간호시설에서받는진료를제공하는장소를말합니다. 병원또는전문간호시설에서받는진료가회원의종교적신념에위배된다면, 대신종교적비의료서비스기관을통해받는케어를보장할것입니다. 언제라도어떤이유에서라도건강진료를받고자선택하실수가있습니다. 이혜택은메디케어파트 A 입원서비스 ( 비의료건강진료서비스 ) 를통해서만제공됩니다. 메디케어에서는종교적비의료서비스기관이제공한비의료적진료서비스만을지불할것입니다. 종교적비의료서비스기관에서받을수있는서비스중본플랜에서보장하는것은무엇인가? 종교적비의료서비스기관에서진료를받으시려면 " 비제외 " 치료받는것에반대한다는법적서류에서명하셔야합니다. " 비제외 " 치료란연방정부, 주정부, 지방법규에요구되지않는, 자발적인모든진료를말합니다. " 제외 " 치료란연방정부, 주정부, 지방법규에요구되는, 자발적이지않은진료를말합니다. 저희플랜의보장을받으려면종교적비의료서비스기관에서받는진료가반드시하기의조건에부합되어야합니다. 진료를제공하는시설이메디케어인증시설이라야합니다. 저희플랜이보장하는서비스는진료의비종교적측면으로제한됩니다. 귀하가시설에머무는동안이러한기관으로부터서비스를받으신경우, 하기의조건이적용됩니다.» 입원병원진료또는전문간호시설진료를통해보장서비스를받을수있게해주는병증을갖고있어야합니다.» 그시설에입원하기전에저희플랜의사전승인을반드시받아야합니다. 그렇지않으면입원이보장되지않습니다. 귀하가위조건을만족하는한이혜택의보장범위는무제한으로적용됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 56
L. 내구성의료기기 (DME) 보유관련규칙 내구성의료장비를보유하려합니까? 내구성의료기기 (DME) 란가입자가자신의집에서사용하도록진료공급자가주문한품목을말합니다. 이런품목의예는휠체어, 목발, 전동매트리스시스템, 당뇨병관련공급품, 가정사용용으로의료제공자가주문한병원침대, 정맥주입펌프, 음성발생장치, 산소장비및비품, 분무기, 보행보조기등입니다. 보철같은일정품목은회원가언제든지소유할수있습니다. 본섹션에서는반드시임대해야하는내구성의료기기에대해설명합니다. 메디케어에서특정내구성의료기기를임대한사람들은 13 개월동안임대한후에소유하게됩니다. 저희플랜가입자로서, 귀하는의학적으로필요하고그품목을장기간필요로하는한임대한내구성의료기기의소유권을획득할수도있습니다. 또한동품목은반드시회원의 PCP, 의료그룹, 및 / 또는 Health Net 에의해승인되고마련되고조정되어야합니다. 내구성의료장비의대여나소유, 또는귀하가제출하여야하는서류에대하여더자세히알아보시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 이번호는무료통화입니다. 특정경우에, 당사는귀하께내구성의료기기의소유권을이전합니다. 회원서비스에전화하여요구조건과제출하여야하는서류에대해알아보실수있습니다. 당사플랜회원으로계신동안내구성의료기기의소유권을획득한상태에서기기의정비나수리가필요한경우, 의료제공자가수리비용을귀하에게청구할수도있습니다. Medicare 로전환할경우어떻게됩니까? 오리지널메디케어하에서 13 회의지불금을납입해야합니다. 단이는, 귀하가저희플랜가입기간동안당해내구성의료기기의소유자가되지못하신경우, 그리고 오리지널메디케어프로그램하의모든건강플랜밖에서메디케어혜택을받게되는경우입니다. 저희플랜에가입하시기전, 기존메디케어하에서이내구성의료기기에대해지불금을내셨었다면, 기존메디케어납입금은이 13 회지불에계산되지않습니다. 내구성의료기기품목을소유하려면오리지널메디케어하에서 13 회신규지불금을납입하셔야합니다. 귀하가오리지널메디케어로돌아가시는경우이부분에대해서는예외가없습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문해주십시오. 57
제 4 장 : 혜택차트 목차 A. 보장서비스이해하기... 59 B. 본플랜은진료공급자가서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않... 59 C. 혜택차트에대하여... 60 D. 혜택차트... 61 E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는혜택... 96 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT)... 96 Medi-Cal 치과프로그램... 97 호스피스의료... 97 F. Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal에서보장되지않는혜택... 98 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 58
제 4 장 : 혜택차트 A. 보장서비스이해하기 본장은저희플랜에어떤서비스에대해지불하는지를말해줍니다. 보장되지않는서비스가무엇인지도말해줍니다. 약혜택에대해서는제 5 장을참조하십시오. 본장은일부서비스에가해지는제한사항을설명해줍니다. 귀하는 Medi-Cal 의지원을받기때문에귀하가플랜규칙을따르는한보장서비스에대해서귀하는아무것도지불하지않습니다. 플랜규칙에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 어떤서비스가보장되는지알기원하시면귀하의진료조정인및 / 또는가입자서비스에 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. B. 본플랜은진료공급자가서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않 저희는당사플랜공급자들이보장되는서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않습니다. 저희는의료공급자들에게직접지불하며, 모든지불청구에대해귀하를보호합니다. 의료공급자가서비스에대해청구하는금액보다낮은금액을저희가지불하더라도그렇습니다. 귀하는결코의료공급자에게서혜택이보장되는서비스에대한지불청구서를받아서는안됩니다. 만일받으셨다면, 제 7 장을참조하거나회원서비스부로전화해주십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 59
제 4 장 : 혜택차트 C. 혜택차트에대하여 혜택차트는플랜이지불하는서비스가무엇인지를말해줍니다. 알파벳순서로서비를분류해서나열하고있으며보장서비스를설명합니다. 저희는하기의규칙이준수되는한헤택차트에나온서비스를지불합니다. 하기에설명된보장요건을준수하는한귀하는혜택차트에나열된서비스에대해서는아무것도지불하지않습니다. 귀하의 Medicare, Medi-Cal 보장서비스는반드시 Medicare, Medi-Cal 이세운규칙에따라제공되어야합니다. 그서비스들 ( 의료서비스, 행동건강및약물서비스, 장기서비스및지원, 용품, 의료장비, 약품포함 ) 은의료적으로필요한것이라야합니다. 의료적으로필요하다는말은의료적상태를예방, 진단, 치료하기위해그서비스가필요하다는뜻입니다. 의료적으로필요하다는말은질환, 질병, 또는상해의진단혹은치료를통해생명보호, 현저한질병또는현저한장애의예방, 또는중증통증의완화를위한합리적이고필요한모든보장서비스를가리킵니다. 네트워크의료공급자에게서서비스를받습니다. 네트워크의료공급자란본건강플랜하에서일하는제공자를뜻합니다. 대부분의경우네트워크외의의료공급자에게서받은진료는저희가지불하지않습니다. 제 3 장에네트워크, 네트워크외의료공급자이용에대한자세한내용이나와있습니다. 귀하는주치의 (PCP) 또는진료팀이있으며이들이귀하가받는진료를제공하고관리합니다. 대부분의경우귀하가다른네트워크의료공급자를보기전에귀하의 PCP 가반드시이를승인해주어야합니다. 이것을진료의뢰라고부릅니다. 제 3 장에진료의뢰에대한자세한내용이나와있으며언제진료의뢰가필요하지않은지가설명되어있습니다. 귀하는귀하의 PCP 의료그룹과제휴를맺은진료공급자로부터진료를받아야합니다. 자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 혜택차트에나열된서비스중일부는귀하의의사또는다른네트워크의료공급자가저희에게미리승인을받았을때에만보장됩니다. 이것을사전승인이라고합니다. 사전승인이필요한보장서비스는혜택차트에이탤릭체로표기되어있습니다. 모든예방서비스는무료입니다. 혜택차트에서예방서비스겁니다. 옆에이러한사과모양을보실 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 60
제 4 장 : 혜택차트 D. 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 복부대동맥류검사 저희는위험률이높은분들을위한초음파검사 1 회에대한비용을지불합니다. 귀하가특정위험인자를보유하고있거나, 귀하의담당의사, 보조의사, 전문간호사, 임상간호전문가로부터소개를받았을때에만플랜이이검사를보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 침술 저희는한달에최대 2 번또는의료적으로필요하다면더자주외래환자침술서비스에대한비용을지불합니다. 술남용선별검사및상담 저희는술남용선별검사 (SBIRT) 를술을남용하지만술에의존적이지않은성인에대해 1 회에한해지불합니다. 여기에는임신여성도포함됩니다. 알코올남용검사가양성인경우연간 4 차례까지짧은대면상담을받을수있으며 ( 상담참여능력이있고기민한경우에만 ) 일차진료시설에서유자격일차의료공급자나개업의에의해제공합니다. 구급차서비스 보장된구급차서비스에는지상, 고정날개, 회전날개, 지상구급차서비스가포함됩니다. 구급차는귀하에게진료를제공할수있는가까운장소로데려가줍니다. 귀하의상태가심각해서다른방편으로진료장소로이동하는것은귀하의건강이나생명에위험한상황이어야합니다. 다른경우를위한구급차서비스는반드시저희가승인해야합니다. 응급상황이아닌경우, 저희가구급차서비스를지불할수도있습니다. 귀하의상태가심각해서다른방편으로진료장소로이동하는것은귀하의생명이나건강에위험한상황이어야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 61
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 연례적건강검진방문 귀하는연례적건강검진을받을수있습니다. 이것은귀하의현재위험인자에근거해서예방플랜을짜거니이를업데이트하는것을말합니다. 저희는이방문을매 12 개월마다한번씩지불합니다. 골밀도측정 저희는자격이있는회원들 ( 대개골밀도손실이나골다공증위험이높은사람 ) 을위해일부의료절차를지불합니다. 그러한절차는골밀도, 골손실, 골의질을알기위한절차입니다. 저희는그러한서비스에대해매 24 개월마다한번씩, 또는의료적으로필요하다면더자주지불합니다. 저희는또의사가검사결과를살펴보고설명해주는서비스에대해지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 유방암선별검사 ( 마모그램 ) 저희는하기의서비스를지불합니다. 35세에서 39세사이여성은 1회베이스라인마모그램 40세이상여성은매 12개월마다 1회스크리닝마모그램 임상적유방검사는매 24개월마다 1회 심장재활서비스 저희는운동, 교육, 상담같은심장재활서비스를지불합니다. 가입자들은의사의진료의뢰관련일정조건에부합되어야합니다. 저희는또심장재활프로그램보다더집중적인집중심장재활프로그램도보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 62
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 심장질환위험인자축소방문 ( 심장질환치료요법 ) 본플랜은심장질환위험인자를낮추기위한일차의료공급자의방문에대해 1 년에 1 회지불합니다. 이방문동안귀하의의사는아래의항목을할수있습니다. 아스피린사용에대한의논 귀하의혈압측정 음식을잘섭취하기위한요령 심장질환검사 저희는매 5 년 (60 개월 ) 마다한번씩심장질환을검사하기위한혈액검사를지불합니다. 이혈액검사는심장질환위험인자가높은경우문제가없는지를검사합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 자궁경부암, 질암선별검사 저희는하기의서비스를지불합니다. 모든여성에대하여 : 펩테스트와골반검사는매 24 개월마다 1 회씩 자궁경부또는자궁암위험인자가높은여성의경우 : 매 12 개월마다 1 회씩펩테스트 최근 3 년내펩테스트결과가비정상이며출산연령인여성의경우 : 매 12 개월마다 1 회씩펩테스트 카이로프랙틱서비스 저희는하기의서비스를지불합니다. 척추를바로잡기위한교정치료 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 63
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 대장암선별검사 50 세이상인분들을위해저희는하기의서비스를지불합니다. 매 48 개월마다유연한결장경 ( 또는바륨관장선별검사 ) 분변잠혈검사, 매 12 개월마다. 구아약기반분변잠혈검사또는대변잠혈반응검사, 매 12 개월마다. DNA 기반결장선별검사, 매 3 년마다. 매 10 년마다대장내시경선별검사 ( 결장경선별검사후 48 개월이지나야받을수있음 ). 대장암위험인자가높은사람에대하여결장경검사 ( 또는바륨관장선별검사 ), 매 24 개월마다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 지역기반성인서비스 (COMMUNITY-BASED ADULT SERVICES, CBAS) CBAS 는시설에서제공되는외래환자서비스로정해진스케줄에따라참여하는프로그램입니다. 이를통해전문간호케어, 소셜서비스, 치료요법 ( 직업, 심리, 언어요법포함 ), 개인적케어, 가정 / 케어공급자교육및지원, 영양서비스, 교통편, 기타서비스가제공됩니다. 귀하가자격요건에부합되면저희는 CBAS 를지불합니다. 주의 : CBAS 시설이이용가능하지않은경우, 저희는이러한서비스를별도로제공할수있습니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 64
제 4 장 : 혜택차트 흡연또는담배이용중지를위한상담 본플랜이지불하는서비스 귀하가담배를이용하나담배관련질병의징조나증세가없고금연을원하거나금연이필요한경우 : 저희는예방서비스로서 12 개월기간동안두차례이용중지에대한비용을지불합니다. 귀하는본서비스를무료로받으십니다. 각이용중지시도는최대 4 회의대면상담방문을포함합니다. 담배를사용하고, 담배관련질병을진단받았거나담배에의한약물대사의영향이있는약품을복용하는경우 : 저희는 12 개월기간동안두차례이용중지를위한상담을지불합니다. 각회의상담시도는최대 4 회의대면방문을포함합니다. 임신중이라면사전승인을받고서횟수에제한없이담배중지상담을받을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 본플랜은추가적으로사전승인없이온라인및전화로금연상담을보장합니다. 자세한내용은회원서비스에연락하십시오. 치과서비스 Medi-Cal 치과프로그램을통해세척, 필링, 전체의치를포함한특정치과서비스를이용할수있습니다. 이혜택에대한자세한내용은섹션 E 를참조하십시오. 우울증선별검사 저희는해마다 1 회우울증선별검사를지불합니다. 이선별검사는반드시일차진료상황에서이루어져후속치료및진료의뢰로이어져야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 65
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 당뇨병선별검사 귀하가하기의위험인자중하나라도갖고있는경우저희는이선별검사 ( 공복글루코스검사포함 ) 를지불합니다. 고혈압 비정상적콜리스테롤및트리글리세라이드수준병력 ( 이상지혈증 ) 비만 고혈당 ( 글루코스 ) 병력 다른몇몇경우검사가보장될수있습니다. 예를들면귀하가과체중이고당뇨가족력이있는경우. 검사결과에따라귀하는매 12 개월마다 2 회까지당뇨병선별검사를받을자격이있을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 66
제 4 장 : 혜택차트 당뇨병자가관리교육, 당뇨병서비스및용품 본플랜이지불하는서비스 저희는당뇨병이있는분들 ( 인슐린사용여부에관계없이 ) 에대해하기의서비스를지불합니다. 하기품목을포함하여혈액내글루코스수준을감독하기» 혈액글루코스모니터» 혈액글루코스검사스트립» 피침기기및피침» 검사스트립및모니터점검을위한글루코스컨트롤솔루션» 혈당검사를위한용품은일부제조업체로제한될수있습니다. 귀하의 PCP 가보장서비스마련및조정을도와드릴것입니다. 당뇨병이있는사람중심각한당뇨병성족부질환이있는경우, 저희는하기의품목을지불합니다.» 깔개를포함한치료용맞춤형신발한쌍및매달력연도마다깔개 2 쌍, 또는» 매해깊이신발 1 쌍및깔개 3 쌍 ( 신발에딸려오는비맞춤형비고정깔개는비포함 ) 일부경우저희는당뇨병관리를위해귀하가받는교육을지불합니다. 좀더자세한내용은회원서비스부로전화해주십시오. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 67
제 4 장 : 혜택차트 내구성의료장비 (DME) 및관련의료용품 본플랜이지불하는서비스 (" 내구성의료장비 (DME)" 의정의는본책자의제 12 장을참조하십시오.) 다음품목들은보장됩니다. 휠체어 목발 전동식매트리스 당뇨병용품 가정사용용으로의료제공자가오더한병원침대 IV 정맥펌프 언어생성장치 산소장비및용품 가습기 보행기 다른품목들이보장될수도있습니다. 저희는 Medicare 와 Medi-Cal 에서대개지불하는, 의료적으로필요한모든 DME 를지불합니다. 귀하의지역에있는저희공급업체가특정상표나제조업체의물품을취급하지않는경우, 특별주문을해줄수있는지공급업체에문의하시기바랍니다. 특정품목을제공할수있는다른공급업체를찾는데도움을받으려면회원서비스부로문의하십시오. 자택밖에서사용되는 Medicare 보장되지않는내구성의료장비도또한보장됩니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 저희는 Medicare 와 Medi-Cal 에서대개지불하는, 의료적으로필요한모든 DME 를지불합니다. 귀하의지역에있는저희공급업체가특정상표나제조업체의물품을취급하지않는경우, 특별주문을해줄수있는지공급업체에문의하시기바랍니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 응급치료 응급치료란아래의서비스를말합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 68
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 응급서비스제공자격이있는의료제공자에의해제공되고, 또한 의료적응급상황치료를위해필요함. 의료적응급상황이란심각한통증이나심각한부상을동반한의료적상태를말합니다. 상태가너무나심각해서건강및의료에대한평균적지식을갖춘귀하혹은타인이예측하기에즉각적인의료적처치가없이는다음의일이일어날것으로예측할수있는상태입니다. 귀하혹은귀하의태아에대한심각한건강상위협이될위험상황또는 신체기능이심각하게저해된상황또는 신체기관이나부위의기능이심각하게손상된상황또는 임신한여성의경우, 실제적인해산, 즉아래의상황이발생할수있는출산 :» 해산전까지다른병원으로회원를안전하게이송할시간이충분치않은경우.» 타병원으로이송시환자나태아에게상당한건강상위협을가할상황인경우. 귀하가네트워크외병원에서응급치료를받고차후에응급상황이안정된뒤입원치료를필요로한다면, 반드시네트워크병원으로복귀해야만귀하가받는치료가계속해서지불될수가있습니다. 플랜에서네트워크외병원에머무르도록승인한경우에만그병원에서입원치료를받을수가있습니다. 미국에서보장 2. 미국이외에서의보장은 2, 본의료혜택도표아래의 " 전세계응급 / 긴급상황보장 " 을참조하십시오. 2 미국은 50 개주, 콜럼비아특별구, 푸에르토리코, 버진아일랜드, 괌, 북마리아나 제도, 미국사모아를말합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 69
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 가족계획서비스 법에따라귀하는특정가족계획서비스에대해공급자를선택할수있습니다. 의사, 진료소, 병원, 약국, 가족계획사무소등에서선택할수있습니다. 저희는하기의서비스를지불합니다. 가족계획검사및치료 가족계획및진단검사 가족계획방법 (IUD, 임플란트, 주사, 피임약, 패치또는링 ) 가족계획용용품처방 ( 콘돔, 스폰지, 폼, 필름, 다이어프램, 캡 ) 불임상담및진단, 관련서비스 성접촉을통한감염 (STI) 관련상담, 검사및치료 HIV, AIDS 및기타 HIV 관련병증상담과검사 영구피임 ( 이가족계획방법을선택하려면 21 세이상이어야합니다. 수술날짜로부터최소한 30 일에서최고 180 일미만의기간내에연방불임법동의서에서명해야합니다.) 유전자상담 저희는기타가족계획서비스중일부를지불합니다. 그러나다음의서비스에대해서는반드시저희의의료공급자네트워크중에서의료공급자를보셔야합니다. 불임의의료적상태치료 ( 이서비스는임신하기위한인공적방법을포함하지않습니다.) AIDS 및기타 HIV 관련병증 유전자검사 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 70
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 건강및웰니스교육프로그램 저희는특정병증에중점을두는여러프로그램을제공합니다. 여기에는다음이포함됩니다. 건강교육수업. 영양교육수업. 흡연및담배이용중지 ; 및 건강상담핫라인 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 청각질환서비스 저희는귀하의의료공급자가하는청각및균형감각검사를지불합니다. 이런검사들로귀하가치료가필요한지아닌지를알수있습니다. 의사, 청력학자, 기타유자격의료공급자가외래환자진료로제공하는이러한검사들은보장됩니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 저희는또한보청기및다음항목을지불합니다. 틀, 용품, 삽입부품 건당 $25 를초과하는수리비 최초배터리세트 귀하가보청기를받고나서동일공급업체에서받는교육, 조정, 피팅목적의방문 6 회 보청기임대시험기간 보청기혜택서비스는판매세포함해서회계연도당 $1,510 입니다 ( 회계연도는 7 월부터다음해 6 월까지기간입니다 ). 귀하가임신중이거나간호시설에거주하고있다면최대혜택금액인 $1,510 는귀하께적용되지않습니다. 자신의통제밖의상황에서분실, 도난, 파괴된보청기교체비는최대혜택금액인 $1,510 에포함되지않습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 71
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 HIV 선별검사저희는아래에해당되는회원에게매 12 개월마다 1 회 HIV 선별검사를지불합니다. HIV 선별검사를요청한사람, 또는 HIV 감염에보다높은위험이있는사람. 임신여성에대해서저희는 HIV 선별검사를임신기간동안 3 회까지지불합니다. 가정건강관리기관 가정건강서비스를받기위해서는귀하가이서비스가필요하다는의사의말이반드시필요하며가정건강관리기관이제공하는것이라야합니다. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 시간제또는간헐적전문간호및가정건강서비스 ( 가정건강서비스혜택으로보장받고있으며총의료서비스합계시간이하루 8 시간미만또는일주일에 35 시간미만이어야합니다 ) 물리치료, 직업치료, 언어치료 의료및사회복지서비스 의료장비및용품 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 호스피스의료 귀하는 Medicare 에서인증하는어떠한호스피스프로그램에서도간호를받을수있습니다. 귀하에게는귀하의의료공급자및호스피스의료팀장이귀하의질병이말기인것으로판단한경우, 호스피스를선택할권리가있습니다. 즉, 귀하가말기질환을앓고있고 6 개월이하로생존할것으로예상된다는것을의미합니다. 호스피스의사는네트워크또는네트워크밖의의료공급자다가능합니다. 본플랜은귀하가호스피스서비스를받고있는동안다음에대해지불합니다. 증세와통증을치료하기위한약물 단기임시간호서비스 홈의료 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 72
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 Medicare 파트 A, B 가보장하는호스피스서비스와서비스는 Medicare 로청구됩니다. 자세한내용은본장의섹션 E 를참조하십시오. Health Net Cal MediConnect 가보장하지만 Medicare 파트 A, B 가보장하지않는서비스에대하여 : Health Net Cal MediConnect 는플랜이보장하지만 Medicare 파트 A, B 가보장하지않는서비스를지불합니다. 플랜은귀하의말기진단관련여부와관계없이서비스를보장합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의 Medicare 파트 D 혜택에의해보장될수있는약물의경우 : 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비호스피스의료가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비호스피스의료는말기진단에관련되지않은간호를말합니다. 본플랜은호스피스혜택을선택하지않은말기환자에게호스피스상담서비스를보장합니다 ( 단한번 ). 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 예방접종 저희는하기의서비스를지불합니다. 폐렴백신 독감예방주사, 일년에한번, 가을또는겨울에실시 B 형간염백신, B 형간염발생의위험이크거나중간이상인경우 감염위험성이있으며 Medicare 파트 B 보장규정을충족하는기타백신 저희는 Medicare 파트 D 보장규칙에부합되는기타백신을지불합니다. 자세한내용은제 6 장을참조하십시오. 폐렴백신또는독감주사는사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요하지않습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고 B 형간염및기타백신을위한진료의뢰를받으십시오. B 형간염및기타백신을보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 73
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 병원입원치료 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 세미개인병실 ( 또는의료적으로필요하면개인병실 ) 특별한다이어트를포함한식사 일반간호서비스 집중관리치료비용, 예를들면중환자실또는심장동맥질환치료병동 약물치료 병리검사 X- 레이및기타방사선서비스 필요한수술및의료용품 휠체어등기구 수술실및회복실서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 입원환자약물남용서비스 일부의경우다음유형의이식 : 각막, 신장, 신장 / 췌장, 심장, 간, 심폐, 골수, 줄기세포, 장기 / 다장기. 병원입원치료 ( 계속 ) 이식이필요하면 Medicare 의승인을받은이식센터는귀하의사례를심사하여귀하가이식을받을수있는분인지결정할것입니다. 특정조건에따라, 이식제공자는서비스지역내에있을수도, 외에있을수도있습니다. 지역내이식제공자가 Medicare 요율을수락한다면가까운지역에서이식서비스를받을수도있고거주지역이외지역에서받을수도있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서이식서비스를귀하의의료서비스지역이외에서제공하고귀하역시해당지역에서이식을받기로선택하였다면, 당사는적합한숙박시설과교통비용을환자와보호자한분에한해지급합니다. 혈액, 저장및수혈포함 본혜택은다음페이지에서계속됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 74
제 4 장 : 혜택차트 의사서비스 본플랜이지불하는서비스 응급상황이진정된후네트워크외병원에서받는입원환자치료를계속받으시려면플랜의승인이있어야합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 입원환자정신건강치료 저희는병원입원이필요한입원환자정신건강치료서비스를지불합니다. 단독건물정신과병원에서입원환자서비스가필요하다면, 저희는첫 190 일을지불합니다. 그후에는지역카운티정신건강기관에서의료적으로필요한입원환자정신건강서비스를지불할것입니다. 190 일이지난후의치료승인은티역카운티정신건강기관과함께조정될것입니다. 평생 190 일제한은종합병원의정신병동에서제공되는입원환자정신건강관리에는적용되지않습니다. 귀하가 65 세이상인경우저희는정신질환관리기관 (Institute for Mental Diseases, IMD) 에서귀하가받은서비스를지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 75
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 입원환자체류 : 보장되지않는입원환자체류중병원또는전문요양시설 (SNF) 에서의보장서비스 귀하의입원이합리적이지않으며필요하지않은경우, 저희는이를지불하지않습니다. 그러나어떤경우저희는병원또는요양원에서귀하가받은서비스를지불합니다. 좀더자세한내용은회원서비스부로전화해주십시오. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 의사서비스 진단검사, 예를들면병리검사 테크니션사용재료와서비스등을포함한, X- 레이, 라듐, 동위원소치료 외과적드레싱 부목, 캐스트및골절및탈구에사용되는다른장치 보철및정형외과적장치, 치과는제외, 그와같은장치의교체품또는수리포함. 여기서장치란 :» 체내기관의전체또는일부의교체 ( 인접조직포함 ), 또는» 체내기관중작동하지않거나오작동하는기능의전체또는일부의교체. 다리, 팔, 등, 목교정기, 트러스, 인공다리, 팔, 눈여기에는부서지거나마모되거나손실되었기때문에, 또는환자의상태가변했기때문에필요하게된교정, 수리, 교체가포함됩니다. 치물리요법, 언어치료, 작업치료 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 76
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 신장질환서비스및용품 저희는하기의서비스를지불합니다. 신장치료교육및좋은의사결정을도와주는신장질환교육서비스반드시제 IV 기만성신장질환이있어야하며의사의의뢰가있어야합니다. 저희는신장질환교육서비스를 6 회까지보장합니다. 외래환자투석치료, 제 3 장에서설명되었듯이일시적으로서비스제공이중단되는영역의투석치료를포함. 입원환자투석치료, 특별치료를위한병원입원환자인경우 자가투석교육, 회원과가정투석치료를돕는간병인에대한교육을포함 가정투석장비및소모품 특정재가지원서비스, 예를들면가정투석상태, 비상상태지원, 가정투석장비및투석액확인하는투석전문가의필요한방문 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 사전승인 ( 미리승인받는것 ) 은응급상황또는귀하플랜의서비스지역밖에서신장투석이필요한경우를제외하고는보장받기위해필요할수있습니다. 귀하의 Medicare 파트 B 약혜택에서투석약일부를지불합니다. 자세한내용은본차트에서 "Medicare 파트 B 처방약 " 을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 77
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 폐암선별검사 본플랜은귀하가다음에해당하는경우매 12 개월마다폐암선별검사를지불합니다. 55-77 세 담당의사또는다른유자격의료공급자와의상담및공유의사결정방문을가진경우 폐암의징후나증상없이 30 년동안최소하루 1 갑을피웠거나현재흡연하고있거나지난 15 년내에금연한경우 첫번째선별검사후, 담당의사또는다른유자격의료공급자의서면오더가있을때본플랜은매년추가선별검사를지불합니다. 의료적영양치료 이혜택은당뇨병이나신장질환이있으며투석을하지않는사람들을위한것입니다. 귀하가신장이식을받았으면의사가의뢰한경우이치료를받을수있습니다. 저희는귀하가 Medicare 를통해의료적영양치료를받은첫해동안일대일상담서비스를 3 시간까지지불합니다. ( 여기에는저희플랜, 여타의 Medicare Advantage 플랜, 또는 Medicare 가포함됩니다.) 그후에는저희가해마다일대일상담을 2 시간까지지불합니다. 의사의진료의뢰와더불어귀하의병증, 치료, 진단변경에따라치료시간이상향조정될수있습니다. 다음연도에도필요한경우의사는이러한서비스를해마다처방하고진료의뢰를갱신해야합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. Medicare 당뇨예방프로그램 (MDPP) 당사는 MDPP 서비스에대한비용을지불합니다. MDPP 는장기적인식이습관변화, 신체활동증가, 체중감량지속에따르는문제를극복하고건강한생활습관을지키기위한문제해결전략등에대하여실질적인교육을제공하는구조화된건강행동변화개입입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 78
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 Medicare 파트 B 처방약 다음과같은약품은오리지널 Medicare 파트 B 를통해보장됩니다. Health Net Cal MediConnect 는다음약품에대해지불합니다. 의사, 병원외래환자또는외래수술센터서비스를받는동안환자본인이투여할수없으며주사또는주입되어야하는약품 본플랜이보장하는내구성의료장비 ( 예를들면분무기 ) 를통해투여하는약품 혈우병이있는경우직접자가주사해야하는혈액응고인자 장기이식시점에서 Medicare 파트 A 에등록된경우면역억제제 주사용골다공증치료제이동이불편하여집에서머물며지내야하며폐경후골다공증과관련된골절이있다는의사의증명이있을때. 한편치료제를자가투여할수없는경우, 그러한약들은지불됩니다. 항원 일부경구용항암제및항구토제약품 ( 의료적으로필요한경우 ) 헤파린, 헤파린에대한해독제를포함한홈투석에대한특정약품, 국소마취제, 적혈구조혈자극요원 (Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, Darbepoetin Alfa 등 ) 일차면역결핍질환의가정치료를위한 IV 면역글로불린 제 5 장은외래환자처방약혜택을설명합니다. 처방약을보장받기위하여귀하가따라야하는규칙이설명되어있습니다. 제 6 장은저희플랜을통하여외래환자처방약에대하여귀하가지불하는부분을설명합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 79
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) MSSP 는가정및지역사회기반서비스 (HCBS) 를 Medi-Cal 수혜자격이있는분들에게제공하는사례관리프로그램입니다. 자격을갖기위해서는 65 세이상으로현장서비스지역내거주해야하며 MSSP 비용제한수준내에서서비스를받을수있어야하고, 사례관리서비스에적절해야하며, 현재 Medi-Cal 수혜자격이있고, 요양원배치가인증되었거나인증가능해야합니다. MSSP 서비스에는다음이포함됩니다. 주간성인보호시설 / 지원센터 주거지원 가사일및개인적케어지원 보호적감독 치료관리 임시간호 교통편 식사서비스 사회복지서비스 소통서비스 이혜택은연간 $4,285 까지보장됩니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 80
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 비응급의료이송 이혜택은가장비용효율적이며접근성이뛰어난이송방법입니다. 이것은다음을포함할수있습니다. 구급차, 비응급이송밴, 휠체어밴의료이송서비스. 다음의경우이송방법이승인됩니다. 보장되는의료서비스를받기위해필요하고, 의사, 치과의사, 또는발전문의의서면처방에구속을받으며수혜자의의료및신체상태가버스, 승용차, 택시, 또는다른유형의대중교통수단또는사설운송수단으로이동할수없어야하며 필요한의료서비스를받기위해이송이필요한때. 서비스에따라사전승인이필요할수도있습니다. 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 1-855-464-3571(TTY:711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 일의근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. LogistiCare 는의료공급자로부터처방전 ( 의사인증서양식 ) 을신속히받을수있게해줍니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 81
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 비의료이송 다른수단을이용할수없다고확인해주시면, 이혜택을통해승용차, 택시, 여타의공공또는개인이송수단을통하여의료서비스로의이송을받을수있습니다. 무제한으로왕복이송을받을수있습니다. 서비스에따라사전승인이필요할수도있습니다. 이혜택은비응급의료이송혜택을제한하지않습니다. 이송서비스에대한자세한내용은제 3 장섹션 G 를참조하십시오. 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 일의근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. LogistiCare 는의료공급자로부터처방전 ( 의사인증서양식 ) 을신속히받을수있게해줍니다. 요양원서비스 요양원 (NF) 은가정에서간호를받을수없지만종합병원에들어갈필요는없는사람들을위해간호를제공하는시설입니다. 저희가지불하는서비스에는하기의항목이포함되나이에제한되지는않습니다. 세미개인병실 ( 또는의료적으로필요하면개인병실 ) 특별한다이어트를포함한식사 간호서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 치료계획에따라주어지는약품. ( 신체에자연적으로존재하는혈액응고인자등의물질을포함합니다.) 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 82
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 혈액, 저장및수혈포함 요양원에서통상적으로주어지는의료및수술용품 요양원에서통상적으로주어지는병리검사 요양원에서통상적으로주어지는 X- 레이및기타방사선서비스 요양원에서통상적으로주어지는기구의사용, 예를들면휠체어 의사 / 개업의서비스 내구성의료장비 치과서비스, 의치포함 침술 시력혜택 보청기 청각검사 카이로프랙틱치료 발전문의서비스 귀하는대개네트워크의료공급자에게진료를받게됩니다. 그러나저희네트워크안에있지않은시설에서진료를받을수도있습니다. 저희플랜금액을지불금으로수락하는한귀하는다음의장소에서진료를받으실수있습니다. 병원입원바로전에거주한요양원또는지속적케어퇴직자전용시설 ( 단요양시설서비스를제공해야합니다 ). 병원퇴원시귀하의배우자가거주하고있는요양시설. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 83
제 4 장 : 혜택차트 비만선별검사및저체중유지치료요법 본플랜이지불하는서비스 귀하의체질량지수가 30 이상인경우저희는체중감량을위한상담을지불합니다. 귀하는반드시일차진료상황에서상담을받아야합니다. 그럼으로써전체예방플랜하에서관리가가능해집니다. 더상세한정보를원하시면일차의료공급자와상담하십시오. 외래환자진단검사와치료서비스및용품 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. X- 레이 테크니션사용재료와용품등을포함한방사선 ( 라듐, 동위원소 ) 치료 드레싱을포함한외과적용품 부목, 캐스트및골절및탈구에사용되는다른장치 병리검사 혈액, 저장및수혈포함 기타외래환자진단검사 (CT, MRI, MRA, SPECT 등의복잡한검사를포함 ) 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 84
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 외래환자병원서비스 귀하가병원외래환자부서에서받는, 질병이나부상의진단또는치료를위한의료적으로필요한서비스를보장합니다. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 관찰서비스, 외래수술등과같은응급실또는외래환자클리닉서비스 병원에서청구하는병리검사및진단테스트 부분적입원프로그램관리등을포함한정신건강관리, 단그러한관리가없이는입원환자치료가필요해진다는의사의인증필요 X- 레이및병원이청구하는다른방사선서비스 부목및캐스트등의의료용품 혜택차트에나열된예방선별검사및서비스 자가투여할수없는특정약물 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 85
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 입원환자정신건강치료 저희는아래의사람이제공한외래환자정신치료를지불합니다. 주정부발행면서소지정신치료자또는의사 임상심리학자 임상소셜워커 임상간호전문가 전문간호사 보조의사 기타해당법규하에허용된 Medicare 유자격건강관리전문인 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 진료소서비스 일일치료 심리재활서비스 부분적입원 / 집중외래환자프로그램 개인및그룹정신건강평가및치료 정신건강결과평가가임상적으로필요할시심리검사 감독약물요법목적의외래환자서비스 외래환자랩, 약물, 용품및보충품목 심리상담 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 86
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 외래환자재활서비스 저희는물리치료, 작업치료, 언어치료를지불합니다. 병원외래부서, 독립치료요법사무소, 종합외래환자재활시설 (CORFs), 기타시설등에서외래환자재활서비스를받을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 외래환자약물남용서비스 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 술남용선별검사및상담 약물남용치료 유자격클리니션과의그룹또는개인상담 주거중독프로그램을통한아급성해독치료 집중외래환자치료센터에서의술및 / 또는약물서비스 연장방출 Naltrexone ( 비비트롤 ) 치료 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 외래환자수술 저희는병원외래환자시설및외래환자수술센터에서받는외래환자수술및서비스를지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 부분적입원서비스 부분적입원이란활동적심리치료의조직적프로그램입니다. 병원외래환자서비스로또는지역사회정신건강센터에서제공됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 87
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 의사나치료전문가의사무실에서받는간호보다는더집중적인서비스입니다. 이를통해회원는병원입원을하지않아도될수가있습니다. 주의 : 저희네트워크내에는지역사회정신건강센터가없기때문에저희는병원외래환자환경에서만부분적입원서비스를보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 의사진료실방문을포함한의사 / 개업의서비스 저희는하기의서비스를지불합니다. 다음과같은장소에서제공되는, 의료적으로필요한진료또는수술서비스 :» 의사진료실» 공인외래환자수술센터» 병원외래환자부서 전문인의상담, 진단및치료 기본청력및균형검사이며귀하가치료를필요로하는지를살피기위해귀하의주치의에의해수행됩니다. 의료적처치가있기전다른네트워크의료공급자에의한이차소견 비일상적치과진료보장된서비스는다음에국한됩니다.» 턱수술또는관련구조물» 턱또는얼굴뼈골절맞추기» 신생암방사선치료전발치» 의사제공시보장되는서비스들 전문의를보시려면자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 88
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 족부의학서비스 당사는하기의서비스에대한비용을지불합니다. 발부상과질병 ( 망치족지와족저근막염등 ) 의진단, 약물및수술치료 당뇨병등발에영향을주는병증을가진회원들을위한일반발진료 추가적인일반발진료는일년에 12 회로제한되며해당진료는티눈및굳은살절지및제거그리고발톱손질, 깎기등을포함합니다. 자신의의료제공자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 전립선암선별검사 50 세이상남자인경우매 12 개월마다한번씩하기의서비스를저희가지불합니다. 직장손가락검사 전립선특이항원 (PSA) 검사 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 보철장치및관련용품 보철장치는신체의전체또는한부위의기능을대체합니다. 저희는다음의보절장치들을지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 결장조루술진료관련결장조루술백및용품 페이스메이커 보호대 의족용신발 인공팔, 다리 유방보형물 ( 유방절제술뒤수술용브래지어포함 ) 요실금크림및기저귀 저희는또보철장치관련용품일부를지불합니다. 저희는또보철장치수리또는교체품을지불합니다. 저희는백내장제거또는백내장수술후의일부보장을제공합니다. 자세한내용은본장뒷부분에나오는 " 시각진료 " 를참조하십시오. 자신의의료공급자와상담하시고실금연고및기저귀에대한진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 89
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 폐재활서비스 저희는중간수준에서매우심한수준의폐쇄폐질환 (COPD) 을가진회원들을위한폐재활서비스를지불합니다. 반드시 COPD 를치료하는의사나의료공급자로부터폐재활에대한진료의뢰가있어야합니다. 당사는환자에따라환기기용호흡서비스에대해지불할것입니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 성매개감염증 (STIs) 선별검사및상담 저희는클라미디아, 임질, 매독, B 형간염에대한선별검사를지불합니다. 이러한선별검사는임신여성과 STI 의위험이높은일부사람들을위한것입니다. 반드시주치의가이러한검사들을지시해야합니다. 12 개월에한번또는임신중특정시점에이러한검사를보장합니다. 저희는성관계를갖는성인중 STI 의위험이높은사람들에대하여해마다 2 회까지고집중도의행동대면상담세션을지불합니다. 매세션의길이는 20 분에서 30 분이될수있습니다. 저희는예방서비스로서이러한상담세션을지불합니다. 단주치의에게제공하는것이라야합니다. 이러한세션은반드시의사진료실같은일차진료환경에서이루어져야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 90
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 전문간호시설 (SNF) 치료 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 세미개인병실, 또는의료적으로필요하면개인병실 특별한다이어트를포함한식사 간호서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 혈액응고인자같이체내에자연적으로존재하는물질을포함하여, 귀하의치료플랜의일환으로받는약 혈액, 저장및수혈포함 요양원에서주어지는의료및수술용품 요양원에서주어지는병리검사 요양원에서주어지는 X- 레이및기타방사선서비스 요양원에서주어지는기구의사용, 예를들면휠체어 의사 / 개업의서비스 귀하는대개네트워크의료공급자에게진료를받게됩니다. 그러나저희네트워크안에있지않은시설에서진료를받을수도있습니다. 저희플랜금액을지불금으로수락하는한귀하는다음의장소에서진료를받으실수있습니다. 병원입원바로전에거주한요양원또는지속적케어퇴직자전용시설 ( 단요양시설서비스를제공해야합니다 ). 병원퇴원시귀하의배우자가거주하고있는요양시설. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 91
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 긴급진료 긴급진료는다음의항목치료를위해주어지는것입니다. 긴급한진료를요하는비응급상황, 또는 갑작스런질병, 또는 부상, 또는 즉각적인진료를필요로하는증세. 귀하가긴급진료를필요로하는경우, 우선네트워크의료공급자로부터받는것을시도해야합니다. 그러나, 네트워크제공자에게갈수가없는경우네트워크외제공자를이용하실수있습니다. 미국외지역에서받은긴급히필요한진료는전세계응급 / 긴급상황보장혜택하에서의응급상황으로간주될수도있습니다. 더상세한정보는아래의료혜택차트에나와있는 " 전세계응급 / 긴급상황보장 " 을참고하십시오. 시각진료 저희는하기의서비스를지불합니다. 매년번의정기시력검사 안경의경우 $250 까지 ( 표준및비표준안경테, 기본적단일초점, 이중초점, 삼중초점또는수정체안경렌즈 ), 매 2 년마다 *,** 또는 선택적콘텐트렌즈, 피팅, 검사를 $250 매 2 년마다 *, **, ***. 저시력검사 ( 연간최대 4 번 )**** 저시력보조기 **** * 서비스 / 구매일자로부터, 다년간혜택은향후연도에이용가능하지않을수있음. **$250 허용금을초과하는잔액은 100% 귀하의책임입니다. *** 시각적으로필요한콘텍트렌즈, 피팅, 평가는매 2 년마다지불됩니다. **** 진단및처방기준에부합되는경우, 보장은임신여성또는전문간호시설에거주하는사람들에게제한됩니다. 보장서비스는다음과같습니다. 검사 : 전문검사, 저시력보조피팅및향후관리, 적절한경우 6 개월후속치료. 다음을포함한저시력보조기 : 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 92
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 손에드는낮은시력보조기구및기타읽기전용착용용보조기구 단일렌즈착용용저시력보조기구 원거리시력망원, 근거리시력망원, 복합렌즈시스템포함, 망원및기타복함렌즈시스템 의료적눈서비스 : 공급자와상담하시고 Medicare 가보장하는시력검사에대한진료의뢰를받아야합니다. 의료적눈서비스는귀하의 PCP 가제공하거나조정됩니다. 저희는눈질병및부상의진단과치료에대해서는외래환자의사서비스를지불합니다. 예를들어, 여기에는당뇨병을가진사람의당뇨망막병증에대한연간눈검사와노화와관련된황반변성치료가포함됩니다. 녹내장위험이높은분들에대해서저희는녹내장선별검사를매년 1 회지불합니다. 녹내장위험이높은분들은다음과같습니다. 녹내장가족력이있는사람 당뇨병이있는사람 50 세이상인아프리카계미국인 65 세이상인히스패닉계미국인 저희는의사가안구내렌즈를삽입한경우매번백내장수술뒤안경또는콘텐트렌즈한쌍을지불합니다. ( 두차례의백내장수술을했다면각수술후마다안경한쌍씩을받아야합니다. 첫수술뒤에안경한쌍을받지못했다할지라도두번째수술뒤에안경두쌍을한꺼번에받을수없습니다.) 렌즈이식수술없이백내장제거수술을받은뒤교정렌즈, 안경테, 교체품이필요한경우저희는이를지불합니다. 시력관리혜택을이용하는방법 본플랜은정기적눈검사를매년한번, 안경류를매 24 개월마다한번제공합니다. 귀하는귀하의의료그룹이아닌, 참여안과를통해서연간시력검사 ( 귀하가시력교정안경류가필요한지를결정하기위해 ) 및해당되는안경류를받으시게됩니다. 참여안과와연례적시력검사약속을잡으십시오. 참여안과의위치는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571(TTY:711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또는온라인 (www.healthnet.com/calmediconnect) 으로찾아보실수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 93
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 귀하를검사했던의료공급자로부터안경류를구매하거나귀하가사는서비스지역내의참여안경류공급자목록에서찾아서구매하실수있습니다. 참여안경업체가아닌다른업체에서제공하는안경은보장하지않습니다. 참여안경류공급자의위치는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또는온라인 ( www.healthnet.com/calmediconnect) 으로찾아보실수있습니다. 안경류허용금액을초과한금액또는긁힘방지코팅, 다중초점렌즈, 틴트, 등등미용렌즈옵션과같은비보장서비스의지불금에대한책임은귀하에게있습니다. 이러한비보장서비스에대해서는귀하가본인의참여안경류공급자에게직접지불해야합니다. 이것으로통상적시력검사를받거나새안경이나콘택트렌즈를구입하기위해서귀하가취할모든행동을설명드렸습니다. 일상시력및안경류제외항목들을보시려면본장의섹션 F 를참조하십시오. "Welcome to Medicare" 예방진료방문 저희는한차례 'Welcome to Medicare' 예방진료방문을보장합니다. 이방문에는다음이포함됩니다. 귀하의건강상태검토, 귀하가필요한예방서비스에대한교육, 상담 ( 선별검사및주사포함 ), 또한 필요하다면다른진료를받기위한진료의뢰. 중요 : 저희는 "Welcome to Medicare" 예방방문을귀하가 Medicare 파트 B 를받게된첫 12 개월동안만보장합니다. 귀하가방문약속을잡을때의사의진료실측에 "Welcome to Medicare" 예방방문을잡겠다고말하십시오. 전세계응급 / 긴급상황보장 전세계응급 / 긴급상황보장. 미국밖에서받게되는응급, 긴급, 안정후진료로정의됩니다. 1 미국내에서받게되었을때응급, 긴급, 안정후진료로분류될수있는진료서비스로제한합니다. 1 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 94
제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 응급실로이동할때일상적교통수단을이용하는것이귀하의건강을위태롭게할수있는경우구급차서비스가보장됩니다. 외국세금과수수료는포함되지않습니다 ( 통화변환또는거래수수료를포함하지만이에제한되지않습니다 ). 전세계응급 / 긴급상황보장범위는연간 $50,000 로제한됩니다. 1 미국은 50 개주, 콜럼비아특별구, 푸에르토리코, 버진아일랜드, 괌, 북마리아나제도를 의미합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 95
제 4 장 : 혜택차트 E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는혜택 다음서비스는 Health Net Cal MediConnect 에서보장되지않지만, Medicare 또는 Medi-Cal 를통해이용할수있습니다. 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT) 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT) 프로그램은해당지역에서선도조직을이용해최소 90 일이상연속해서입원했거나시설에체류하였던유자격 Medi-Cal 수혜자들이다시사회로복귀하고안전하게살아갈수있도록돕습니다. CCT 프로그램은선전환기간과전환후 365 일동안전환조정서비스에대한자금을공급하여수혜자들이커뮤니티환경에복귀할수있도록도움을제공합니다. 거주국가에서운영되고있는 CCT 선도조직으로부터전환조정서비스를받을수있습니다. 보건국웹사이트 www.medi-cal.ca.gov 에서 CCT 선도조직및운영국가목록을찾아볼수있습니다. CCT 전환조정서비스 : Medi-Cal 는전환조정서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. CCT 전환과관련되지않은서비스 : 의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Health Net Cal MediConnect 에청구합니다. Health Net Cal MediConnect 는전환후제공되는서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. CCT 전환조정서비스를받고있는동안, Health Net Cal MediConnect 는본장의섹션 D 에나온혜택차트에나열된서비스를지불합니다. Health Net Cal MediConnect 약품보장혜택에는변경내용이없습니다. 약품은 CCT 프로그램에서보장되지않습니다. Health Net Cal MediConnect 를통해계속해서일반적인약품혜택을받게됩니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비 -CCT 전환관리가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비 -CCT 전환관리는기관 / 시설로부터의전환과관련되지않은간호를말합니다. 진료조정인에게연락하려면 Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 96
제 4 장 : 혜택차트 Medi-Cal 치과프로그램 Medi-Cal 치과프로그램을통해특정치과서비스를이용할수있습니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 최초검사, 정기구강세척및깊은구강세척 ( 스케일링및치근활택술 ) 방사선투과사진 (X 선 )/ 사진영상, 구강예방및불소치료 아말감및복합레진수복 ( 충치치료 ) 임상병리실처리크라운및사전제작스테인레스, 수지, 수지창크라운 앞니및뒷니에대한근관치료 부분의치및전체의치 ( 즉시의치포함 ) 전체의치조정, 수리및리라인 Denti-Cal 로알려져있는유료서비스제공시스템에서치과혜택을이용할수있습니다. 추가정보가필요하거나 Denti-Cal 을수용하는치과를찾는데도움이필요하시면 Denti-Cal 혜택고객서비스라인 1-800-322-6384 (TTY 이용자는 1-800-735-2922 번으로전환 ) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. Medi-Cal 치과프로그램담당자는월요일부터금요일오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에도움을제공해드립니다. 자세한내용은 Denti-Cal 웹사이트 http://www.denti-cal.ca.gov 를방문하십시오. 사크라멘토나로스엔젤레스의카운티에사는경우, 치과관리치료플랜을통해서도치과혜택을이용할수있습니다. 치과플랜에관한추가정보가필요하거나, 치과플랜을확인하는데도움이필요하거나, 치과플랜의변경을원하시면월요일부터금요일오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에헬스케어옵션 1-844-580-7272 (TTY/TDD 이용자는 1-800-430-7077 번 ) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. 호스피스의료 귀하는 Medicare 에서인증하는어떠한호스피스프로그램에서도간호를받을수있습니다. 귀하에게는귀하의의료공급자및호스피스의료팀장이귀하의질병이말기인것으로판단한경우, 호스피스를선택할권리가있습니다. 즉, 귀하가말기질환을앓고있고 6 개월이하로생존할것으로예상된다는것을의미합니다. 호스피스의사는네트워크또는네트워크밖의의료공급자다가능합니다. 호스피스의료서비스를받는동안 Health Net Cal MediConnect 에서지불하는항목에대한자세한내용은본장의섹션 D 에나온혜택차트를참조하십시오. 말기진단과관련해 Medicare 파트 A, B 가보장하는서비스와호스피스서비스 : 호스피스의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Medicare 에청구합니다. Medicare 는말기진단과관련한호스피스서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 97
제 4 장 : 혜택차트 귀하의말기진단과관련없는 Medicare 파트 A, B 보장서비스에대하여 ( 응급치료및긴급히필요한진료는제외 ): 의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Medicare 에청구합니다. Medicare 는 Medicare 파트 A 또는 B 가보장하는서비스를지불합니다. 귀하는그러한서비스에대하여아무것도지불하지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의 Medicare 파트 D 혜택에의해보장될수있는약물의경우 : 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비호스피스의료가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비호스피스의료는말기진단에관련되지않은간호를말합니다. 진료조정인에게연락하려면 Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화료는무료입니다. F. Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장되지않는혜택 이항은본플랜에서어떤종류의혜택이제외되는지를설명합니다. 제외라는말은저희가그러한혜택을지불하지않는다는뜻입니다. Medicare 와 Medi-Cal 에서도지불하지않습니다. 아래목록은어떤조건에서도보장되지않는서비스및항목과특정조건에서만제외되는서비스및항목들을설명하고있습니다. 명시된특정조건하를제외하고, 저희는본섹션에나열된 ( 또는본회원안내서어딘가에나열된 ) 제외의료혜택에대해서는지불하지않습니다. 보장되지않는서비스를저희가지불해야된다고생각하신다면, 이의제기를접수하실수있습니다. 이의제기에대한정보는제 9 장을참조하십시오. 본혜택차트안에설명된제외나한계외에도, 다음항목과서비스는저희플랜에의해보장되지않습니다 : Medicare, Medi-Cal의표준에따라, 합당하고필요한서비스로간주되지않은서비스. 다만, 그서비스가저희플랜에의해보장되는서비스로서나열된경우는예외입니다. 실험목적의료적및외과적치료, 품목및의약품. 다만, Medicare에의해또는 Medicare 가승인한임상연구실험하에또는저희플랜에의해보장되는경우는예외입니다. 임상연구검사에대한자세한정보를보려면 54 쪽의 3 장을보십시오. 실험적치료및품목들은의료계에서일반적으로수용되지않는것들입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 98
제 4 장 : 혜택차트 병적비만을위한외과적치료. 의료적으로필요하며 Medicare 에서지불하는경우는예외입니다. 병원에서개인실. 다만의료적으로필요하다고간주된경우는예외입니다. 개인간호사. 병원이나요앙시설의개인실안의개인적물품, 예를들면전화나 TV. 자택에서정규시간간호서비스. 귀하와한집에사는직계가족이나식구에의해부과된요금. 임의로선택한혹은자발적으로선택한처치나서비스 ( 체중감량, 체모성장, 성적기능, 운동성능, 미용, 노화방지및정신기능을포함 ). 다만의료적으로필요한경우는예외입니다. 성형수술또는기타성형시술, 단사고로인한부상으로야기되었거나모양이올바르지않은신체부위를개선하기위한경우는예외. 그러나저희는유방절제술후의유방재건술및모양을맞추기위한나머지유방에대한치료를지불합니다. 보장가이드라인과일치하는척추수동교정을제외한카이로프랙틱치료. 정형외과적신발. 다만, 그신발이다리보조기이고보조기비용에포함되는경우또는그신발이당뇨병성족부질환 (diabetic foot disease) 환자용인경우는예외입니다. 당뇨병성족부질환자를위한정형외과적혹은치료용신발이외의발지지장치. 불임복원처치, 비처방피임용품. 자연요법서비스 ( 자연치료혹은대체치료의사용 ) 보훈처 (Veterans Affairs; VA) 시설에서참전용사에게제공되는서비스. 그러나보훈자가보훈병원 (VA hospital) 에서응급진료를받고보훈비용분담액이본플랜에서의비용분담액보다클때, 저희는그차액을보훈자에게실비정산해줄것입니다. 회원는여전히회원의비용분담액에대한책임이있습니다. 의학적으로필요하거나본플랜계약에서허용되는방문을제외한법원명령검사및치료. 주거치료센터에서의치료. 이혜택은카운티특수정신건강혜택하에서이용가능할수있습니다. 다음의보조서비스 : 직업재활및기타재활서비스 ( 이혜택은카운티특수정신건강혜택하에서이용가능할수있습니다 ) 및영양서비스. 치료계획보조를위해유면허심리학자가실행하는경우를제외한심리검사, 신경심리학적검사. 이것은약품관리, 진단설명을포함하며구체적으로모든교육과성취검사, 건강상태에관한심리검사, 수술에대한준비성과자동화된컴퓨터정보보고서는특별히제외합니다. 귀하에의한병원또는시설에대한손실. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 99
제 4 장 : 혜택차트 바이오피드백, 또는최면요법. 경두개자기자극술 (Transcranial Magnetic Stimulation, TMS) DSM 5에수록된 V-코드. Health Net 에의해실험적또는조사연구적으로판단된서비스. 귀하가주로거주하는주밖에서행해지는서비스. 응급치료나 Health Net이승인한경우는제외. 전기-경련요법 (Electro-Convulsive Therapy, ECT), Health Net 에서승인한경우는제외. 세척, 필링또는의치등일상적치과진료서비스. 그러나의치를포함해서일부치과서비스는캘리포니아주의 Denti-Cal 프로그램에서제공됩니다. 자세한내용은혜택차트의치과서비스를참조하십시오. Medicare 비보장일상적시력및안경류제외항목 : 방사상각막절개술, 라식수술, 시력치료요법. 라식시술할인에대한정보를원하시면플랜에연락하십시오. 사시교정, 시력트레이닝, 기타관련보조검사. 각막굴절치료요법 (CRT). 각막교정술 ( 근시를감소시킬목적으로각막의모양변형을위해콘텍트렌즈를이용해서이루어지는시술 ). 첫 (90일) 피팅기간이후콘텍트렌즈의재피팅. 플라노렌즈, 플라노콘텍트렌즈 (+.50 디옵터미만의굴절교정렌즈 ). 이중초점렌즈대신안경두쌍. 비처방안경류및썬글라스 렌즈추가 본플랜하에서제공되는, 분실된, 부러진렌즈및안경테의교체품. 단정상적간격을둔, 그렇지않아도서비스가이용가능해진때의경우는제외. 눈의의료또는외과적치료 ( 보장수술치료에대해서는본장의혜택차트를보십시오.) 실험적성격의교정시력치료. 눈색깔을미용적으로바꾸기귀한플라노콘텍트렌즈. 플랜혜택이허용하는금액을초과한서비스및 / 또는재료비용. 예술적으로페인트된콘텍트렌즈. 콘텍트렌즈수정, 광택, 클리닝. 콘텍트렌즈병리학관련추가진료실방문. 콘텍트렌즈보험증권또는서비스계약. 참여의료공급자가아닌의료공급자가제공한시력관리서비스또는용품. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 100
제 4 장 : 혜택차트 외래환자처방약또는비처방약은귀하의시각진료혜택으로보장하지않습니다. 의학적또는처방약혜택에서의외래환자처방약에관한자세한내용은이장앞부분또는제 5 장과 6 장에나오는혜택차트를참조하십시오. 본장의앞에나온혜택차트에서설명된대로시력보조기구 ( 안경또는콘택트렌즈제외 ) 또는저시력보조기구. 본플렌이보장한다고구체적으로명시하지않는한, 고용자가요구하는고용전제조건및보호안경으로착용하게되는교정안경류. 다른메디컬그룹의혜택에의해제공되는시력관리서비스나재료. 귀하의보험이종료한후제공된서비스. 보험종료전에주문한물품과이러한주문날부터 31 일이내에제공된시력관리서비스인경우는제외합니다. 정부기관이나프로그램, 또는연방, 주, 또는산하기관등에서요구하는산업재해법또는이와유사한법률의결과로제공하는시력관리서비스. 본회원안내서에명시되지않은시력관리서비스및 / 또는재료. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 101
제 4 장 : 혜택차트 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 102
제 5 장 : 외래환자처방약품플랜을통하여받기 목차 개요... 105 외래환자약품보장에관한플랜의규칙... 105 A. 처방약조제받기... 106 고객의처방전을협력업체약국에서조제하십시오... 106 처방을조제할때고객의회원 ID 카드를제시하십시오... 106 다른협력업체약국으로바꾸고싶은경우어떻게해야하는가?... 106 이용해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우에는어떻게되는가?... 106 전문약국이필요한경우에는어떻게되는가?... 107 약품을받기위해우편주문서비스를이용할수있는가?... 107 플랜의협력업체협력업체에속하지않는약국을이용할수있는가?... 109 고객이처방약비용을지불하면플랜에서이를상환해주는가?... 109 B. 플랜의약품목록... 109 약품목록에있는약품은어떤약품인가?... 109 어떤약품이약품목록에있는지여부를알아볼방법은?... 110 약품목록에없는약품은어떤약품들인가?... 110 비용부담단계란무엇인가?... 111 C. 일부약품에대한보장제한... 111 왜어떤약품에는제한이있는가?... 111 어떤규칙이있는가?... 112 이규칙들은고객의약품에도적용되는가?... 112 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 103
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 D. 고객의약품이보장되지않을수도있는이유... 113 임시공급량을받으실수있습니다... 113 E. 고객의약품보험보장변경... 115 F. 특별한경우에서의약품보장... 116 고객이플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설입원을한경우... 116 고객이장기간호시설에입원한경우... 116 고객이장기간호시설입소자이고플랜의신규회원인경우... 117 고객이 Medicare 인증호스피스프로그램에있을경우... 117 G. 약안전및약관리프로그램... 118 회원가약을안전하게사용하도록돕는프로그램... 118 회원이본인의약품을관리하는데도움이되는프로그램... 118 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 104
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 개요 본장에서는외래환자처방약을받기위한규칙을설명합니다. 이약품은고객의진료서비스공급자가지시하고, 고객이약국에서받거나우편주문으로받는약을말합니다. 이것에는 Medicare 파트 D 및 Medi-Cal 하에서보장되는약품이포함됩니다. 제 6 장에는이러한약품에대해고객이무엇을지불해야하는것이설명되어있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는다음의약을보장합니다. 본장에서는이에대해논하지않습니다 : Medicare 파트 A 가보장하는약. 여기에는고객이병원또는요양시설에머무는동안주어진일부약품이포함됩니다. Medicare 파트 B 가보장하는약. 여기에는키모요법약일부, 의사나기타진료공급자가진료실방문시고객에게투여한약물일부, 투석클리닉에서고객이받은약품이포함됩니다. Medicare 파트 B 약중무엇이보장되는지에대한자세한내용은제 4 장의혜택차트를참조하십시오. 외래환자약품보장에관한플랜의규칙 1. 본섹션에명시된규칙을고객이따르는한당사는대부분고객의약품을보장합니다. 고객은반드시의사나기타진료공급자에게처방천을받아야합니다. 이사람은대개고객의주치의입니다 (PCP). 고객의주치의가진료를위해고객을다른데로소개했다면다른진료공급자가될수도있습니다. 고객 2. 처방을조제하려면일반적으로반드시협력업체약국을이용해야합니다. 3. 고객의처방약은반드시플랜의보장약품목록에들어있어야합니다. 당사는이를줄여서 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 그약품이약품목록에없는경우, 당사는예외처리를통해이를보장해드릴수도있습니다. 예외처리에대한자세한내용은 116 쪽을참조하십시오. 4. 고객의약품은의학적으로용인된적응증에사용되어야합니다. 이는약품의사용이식약청에의해승인되거나특정참고문헌에의해뒷받침된다는뜻입니다. Medi-Cal 보장약물의경우, 의학적으로필요하다는말은질환, 질병, 또는상해의진단혹은치료를통해생명보호, 현저한질병또는현저한장애의예방, 또는중증통증의완화를위한합리적이고필요한모든보장서비스를가리킵니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 105
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 A. 처방약조제받기 고객의처방전을협력업체약국에서조제하십시오 대부분의경우, 당사는당사의협력업체약국에서조제되는경우에만처방약품의비용을지급합니다. 협력업체약국이란본플랜가입자들을위해처방전을조제하는데동의한약국을뜻합니다. 당사의협력업체약국중아무곳에나가도됩니다. 협력업체약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. 처방을조제할때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 처방을조제하려면고객이선택한협력업체약국에서고객의회원 ID 카드를제시하십시오. 협력업체약국은고객의보장약에대해당사부담금을당사에청구할것입니다. 고객은약국에고객의처방에대한고객의공동부담금을지불해야할것입니다. 처방을조제할때회원 ID 카드를소지하지않은경우에는약국측에플랜에전화해필요한정보를받으라고요청하십시오. 필요한정보를약국이확인할수없는경우, 고객은조제된처방의비용전액을부담해야할수도있습니다. 고객그비용의당사측분담액을상환하라고당사에요청할수있습니다. 고객이약품비용을지불할수없는경우, 회원서비스에즉시전화하십시오. 당사가할수있는것을도와드리도록하겠습니다. 당사로지불금상환을요청하는방법에대해서는제 7 장을참조하십시오. 처방전을조제받는데도움이필요하시면가입자서비스에연락하십시오. 다른협력업체약국으로바꾸고싶은경우어떻게해야하는가? 고객이약국을변경하고처방전을재조제해야하는경우요청하거나고객공급자가새처방전을써줄것을고객의약국에처방전을새약국으로전환해달라고하십시오. 협력업체약국변경에도움이필요하시면회원서비스에연락하십시오. 이용해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우에는어떻게되는가? 고객이이해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우, 새협력업체약국을찾으셔야합니다. 새협력업체약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 106
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 전문약국이필요한경우에는어떻게되는가? 어떤때는처방을전문약국에서조제해야합니다. 전문약국이란다음약국들입니다. 재택주입요법을위한약을공급하는약국. 요양원같은장기간호시설입소자들을위한약을공급하는약국. 대개장기간호시설에는자체약국이있습니다. 장기간호시설의입소자인경우시설의약국에서필요한약을얻을수있는지확인해야합니다. 의장기간호시설약국이당사의협력업체에속하지않은경우또는장기간호시설에서약품혜택을이용하는데어려움이있는경우에는회원서비스에문의하십시오. Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program 에서비스를제공하는약국. 응급상황을제외하고는미국인디언, 또는알라스카원주민만이이러한약국을사용할수있습니다. 특별취급또는사용지시사항을요하는약품을공급하는약국. 특화약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. 약품을받기위해우편주문서비스를이용할수있는가? 특정종류의약품은플랜의협력업체우편주문서비스를이용할수있습니다. 일반적으로, 우편주문을통해구할수있는약품은고객이만성적혹은장기적의료적상태때문에정기적으로복용하는약입니다. 본플랜의우편주문서비스를통해구할수있는약품은당사의약품목록안에우편주문약품이라고표시되어있습니다. 당사플랜의우편주문을통해최대 90 일치복용량을주문할수있습니다. 90 일주문량은한달주문량과공동부담금액이같습니다. 우편으로처방약을조제받는방법은? 주문서식이나고객의처방전을우편으로조제받기위한정보를원하시면당사웹사이트 (www.healthnet.com/calmediconnect) 를방문하거나, 가입자서비스에전화해서도움을받으십시오 ( 전화번호는본페이지밑에나와있음 ). 대개우편주문처방약은 10 일안에받으실수있습니다. 우편주문한약품이도착하지않고지체되면, 가입자서비스에전화해서도움을구하십시오 ( 전화번호는이페이지의밑에나와있음 ). www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 107
우편주문서비스가본인의처방약을어떻게처리하나요? 우편주문서비스에는고객이제한신규처방전, 고객의공급자사무실로부터직접받은처방전, 처방전을다시조제받기위한리필에대한각기다른절차가있습니다. 1. 약국이고객에게받은새처방전 약국은자동으로조제해서고객으로부터받은새처방전을인도합니다. 2. 약국이고객의공급자로부터직접받은새처방전 약국이건강의료공급자로부터처방전을받은후즉시또는나중에조제받고싶은지여부를알기위해고객에게연락드릴것입니다. 이렇게함으로써약국이올바른약 ( 용량, 수량, 형식포함 ) 을전달하고필요한경우금액을청구받고배송되기전에중지또는연기할수있도록합니다. 따라서약국에서연락을받을때마다바로답변하여새처방전을어떻게처리했으면좋겠고, 배송과관련된지연을예방할수있도록하기위한것이중요합니다. 3. 우편주문처방약재조제 재조제를받기위해서는다음주분이적시에배송되도록하기위해보유한약품이다소진된다고생각되기 21 일전에약국으로연락해주십시오. 배송하기전에고객의주문을확인하기위해약국이고객에게연락릴수있도록고객에게연락드릴수있는최선의방법을약국에꼭알려주십시오. 주문할때마다고객의연락정보를제공해야할수있습니다. 의약품의장기복용량을구매할수있는가? 고객은당사플랜의약품목록에나와있는유지치료약의장기복용량을구매할수있습니다. 유지치료약은만성적혹은장기적의료적상태때문에정기적으로복용하는약입니다. 고객이약의장기복용량을구입할때는고객의공동부담금이적어질수있습니다. 일부네트워크소매약국에서고객은유지치료약의장기공급을받을수있습니다. 90 일주문량은한달주문량과공동부담금액이같습니다. 약국이유지치료약의장기복용량을제공하는지를알기원하시면공급자및약국명부를보십시오. 더자세한내용은회원서비스에전화하십시오. 특정종류의약에대해서는고객은유지치료약의장기복용량을받기위해플랜의협력업체가입우편주문서비스를이용하실수있습니다. 우편주문서비스에대한자세한내용은상기섹션을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 108
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 플랜의협력업체협력업체에속하지않는약국을이용할수있는가? 일반적으로당사는고객이협력업체약국을이용할수없는경우에만미소속약국에서조제된약을지불합니다. 당사는당사의서비스지역밖에도고객이본플랜의가입자로서고객의처방을조제받을수있는협력업체약국을두고있습니다. 당사는다음의경우에협력업체미소속약국에서조제된처방약을지불합니다. 고객이 30 일공급량이상을받지않거나또한 고객의가까운곳에협력업체약국이열린곳이없거나, 또는 가까운협력업체약국에서는얻을수없는약품이필요하거나, 또는 응급상황에서또는긴급한의료적진료상황에서약품이필요하거나, 또는 연방정부재난또는기타공공보건응급상황으로인해고객이집을떠나야만할때. 그런상황에서는먼저가입자서비스에전화해서근처에협력업체약국이있는지를확인하십시오. 고객이처방약비용을지불하면플랜에서이를상환해주는가? 고객이비협력업체약국을이용해야하는경우, 일반적으로고객은통상적인공동부담금이아니라처방전의약을조제할때비용전액을지불해야할것입니다. 고객은그비용의당사측분담액을상환하라고당사로요청할수있습니다. 이에대한자세한내용은제 7 장을참조하십시오. B. 플랜의약품목록 당사는보장되는약품목록을갖고있습니다. 당사는이를줄여서 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 이목록에나와있는약품은여러의사들, 약사들의도움하에당사가선택한것들입니다. 약품목록을보시면고객이약품을받는데따라야하는어떠한규칙이있는지를보실수있습니다. 당사는일반적으로플랜의약품목록에있는약품은고객이본장에설명된규칙을따르는한보장합니다. 약품목록에있는약품은어떤약품인가? 약품목록에는 Medicare 파트 D 및 Medi-Cal 혜택으로서보장되는일부처방약및비처방약, 제품들이포함됩니다. 약품목록에는유명상표약뿐아니라제너릭약의품도있습니다. 제너릭의약품은유명상표약과동일한활성성분을갖고있습니다. 일반적으로제너릭의약품은유명상표똑같이잘듣는동시에대개더저렴합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 109
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 당사는일반적으로플랜의약품목록에있는약품은고객이본장에설명된규칙을따르는한보장합니다. 당사플랜은또한일부비처방약과제품들을보장합니다. 일부비처방약은처방약보다저렴하면서똑같이잘듣습니다. 좀더자세한내용은회원서비스로전화하십시오. 어떤약품이약품목록에있는지여부를알아볼방법은? 고객이복용하는어떤약품이약품목록에있는지를알아보려면다음의방법이있습니다. 당사가고객에게우편으로발송한최신약품목록을살펴참조하십시오. 플랜의웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect 를방문하십시오. 웹사이트에있는약품목록은언제나현행최신목록입니다. 회원서비스에전화해서어떤약품이플랜의약품목록에있는지물어보거나목록의사본을보내달라고요청하십시오. 약품목록에없는약품은어떤약품들인가? 당사는모든처방약을보장하지는않습니다. 일부약품은법에따라가보장할수가없으므로약품목록에올라있지않습니다. 당사가특정약을당사의약품목록에포함시키지않기로결정한다른경우도있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는본섹션에열거된약들을지불하지않을것입니다. 이런약품들은제외된약품이라불립니다. 고객이제외된약처방전을받았다면고객이직접해당비용을지불하셔야합니다. 고객의상황으로인하여, 당사가제외된약품을지불해야한다고생각하시면, 이의제기를하실수있습니다. ( 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오.) 제외된약품에대한세가지일반적규칙은다음과같습니다. 당사플랜의외래환자약품보장 ( 파트 D 및메디케이드약품포함 ) 은 Medicare 파트 A 또는파트 B 하에서이미보장되는약품에대해지불할수업습니다. Medicare 파트 A 또는파트 B 하에서보장되는약품은 Net Cal MediConnect 에서무료로보장되지만, 외래환자약품의료혜택의일환으로간주되지는않습니다. 본플랜은미국영토밖에서구매된약품을보장할수없습니다. 고객이용은식약청의승인이있거나고객의병증에대한치료책으로서언급한참고문헌내용의뒷받침이있어야합니다. 고객의의사가고객의증세를치료하기위한어떤약품을처방했는데그약품이그증세의치료책으로승인되지않을수도있습니다. 이것을오프라벨 (off-label) 이용이라부릅니다. 당사플랜당사대개오프라벨용도로처방되었을때해당약품을보장하지않습니다. 또한아래나열된종류의약품은 Medicare 나 Medi-Cal 이보장하지않습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 110
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 가임능력을촉진하기위해사용되는약품 미용목적을위해또는모발성장을촉진하기위해사용된약품 Viagra, Cialis, Levitra, and Caverject 같은, 성기능장애나발기부전치료에사용된약품 약제조업체가오직자기들이검사나서비스를수행해야만한다고말하는외래환자약품 비용부담단계란무엇인가? 당사의약품목록에있는모든약품은비용분담 3 단계중하나안에있습니다. 단계란일반적으로동일한유형의약품그룹입니다. ( 예 : 유명상표약, 제네릭또는일반의약품 ) 일반적으로, 비용분담단계가높을수록해당약품을위한고객의부담비용이높습니다. 단계 1 약품은낮은공동부담금을갖습니다. 이단계약품은제네릭의약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $3.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 2 약품은공동부담금이더높습니다. 이단계약품은유명상표약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $8.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 3 약품은공동부담금이 $0.00 입니다. 이단계약품은 Medi-Cal 이보장하는처방약과 OTC 약입니다. 고객의약품이어떤비용분담단계에속하는지알아보려면당사약품목록에서그약품이어디에있는지를살펴참조하십시오. 제 6 장에각비용부담단계약품에대해고객이얼마를지불하시는지가나와있습니다. C. 일부약품에대한보장제한 왜어떤약품에는제한이있는가? 일부처방약에대해서는플랜이어떤식으로어떤경우에보장하는지를제한하는특별규칙이있습니다. 일반적으로당사규칙은고객이고객의의료적상태에잘듣고안전하며효과적인약품을받도록장려합니다. 안전하고저렴한약품이더비싼약품과똑같이잘듣는경우, 당사는고객의진료공급자가더저렴한약품을이용할것을기대합니다. 고객의약품에특별규칙이있다면그것은보통당사가그약품을보장하도록당사나당사의진료공급자가추가단계를밟아야한다는것을의미합니다. 예를들어, 고객의진료공급자는고객이받은진단또는혈액검사결과를당사에먼저알려주여야할수도있습니다. 고객또는고객의진료공급자가생각하기에당사의규칙이당사의상황에는적용되지않는다면, 고객은당사로예외처리를요청하셔야합니다. 당사는고객이해당약품을이용하는데추가단계를밟음이없이동의할수도, 동의하지않을수도있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 111
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 어떤규칙이있는가? 1. 약품의제네릭의약품버전이있는경우유명상표약품이용제한 일반적으로 " 제네릭의약 " 은유명상표약과똑같은효과가있으면서보통은더저렴합니다. 대부분의경우, 만약유명상표약의제네릭버전이있다면, 당사협력업체약국은고객에게제네릭버전약을드릴것입니다. 당사는제네릭버전이있는경우, 일반적으로유명상표약품에대한비용지급은하지않습니다. 그러나고객의진료공급자가제네릭버전약품이고객에게듣지않는의료적이유를당사에말한경우, 당사는유명상표약을보장할것입니다. 고객의공동부담액은제네릭의약품보다유명상표약품이더높을것입니다. 2. 플랜으로부터사전에승인받기 일부약품에대해서는고객이처방전을조제하기전에고객또는고객의의사가먼저 Health Net Cal MediConnect 의승인을받아야합니다. 고객이승인을받지않는다면 Health Net Cal MediConnect 에서는그약을보장하지않을수도있습니다. 3. 다른약품을먼저시도하기 일반적으로, 당사는고객이더저렴한약 ( 종종효과는동일함 ) 을더비싼약보다먼저시도하기를원합니다. 예를들어 A 약품과 B 약품이같은의료적상태를치료하고, A 약품이 B 약품보다저렴하다면, 플랜은 A 약품을먼저시도하도록고객에게요구할수있습니다. A 약품이고객에게듣지않는다면그뒤에당사는 B 약품을보장합니다. 이것을단계적요법이라부릅니다. 4. 수량제한 일부약품의경우, 당사는고객이받을수있는약품의수량을제한합니다. 이것을수량제한이라고부릅니다. 예를들어, 당사는처방전을조제받을때마다받는약품의수량을제한할수있습니다. 이규칙들은고객의약품에도적용되는가? 상기규칙들중하나라도고객이복용하는약품이나복용하고싶은약에해당되는지알고싶다면, 살펴보십시오약품목록을가장최신정보를원하시면가입자서비스에전화하시거나당사웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect 를확인하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 112
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 D. 고객의약품이보장되지않을수도있는이유 당사는고객이약품보장을잘적용받도록노력합니다. 그러나때로는약품이고객이원하는방식으로보장되지않을수도있습니다. 예 : 고객이복용하고싶은약품이당사플랜에서보장되지않습니다. 해당약품이약품목록에올라있지않을수있습니다. 그약품의제네릭약품버전은보장되지만고객이복용하고싶은유명상표약품은보장되지않을지도모릅니다. 어떤약품은신약품이라당사에서안정성과효율성검토를아직하지않았을수도있습니다. 약은보장되지만그약품의보장에대한특별규칙이나제한이있습니다. 위섹션에서설명했듯이, 플랜에의해보장되는약품들중일부는사용을제한하는규칙이적용됩니다. 일부경우, 고객또는고객의처방전공급자는규칙예외처리를요청할수가있습니다. 고객의약품이고객이원하는방식으로보장되지않는경우에고객이할수있는것이있습니다. 임시공급량을받으실수있습니다 특정상황에서, 당사는고객의약품이약품목록에없을때또는고객의약품이어떤식으로든제한될때고객에게약품의임시공급을제공할수있습니다. 그럼으로써고객의진료공급자와다른약품에대해서의논하거나당사에약품보장을요청할시간이생깁니다. 어떤약품의임시공급량을받으려면먼저하기의두가지규칙에부합해야합니다. 1. 고객이복용하는약품조건 : 더이상약품목록에없거나, 또는 더이상약품목록에없거나, 또는 어떤방식으로든제한되어야합니다. 2. 고객은아래상황중하나에속해야함 : 고객님은작년도당사플랜에가입해있었으며장기간호시설에거주하고있지않습니다. 당사는달력상역년의첫 90 일동안의고객의약의임시공급량을보장할것입니다. 이임시복용량은최대 30 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 30 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. 처방전은반드시협력업체약국에서조제받아야합니다. 고객님은당사플랜에신규가입했고장기간호시설에거주하고있지않습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 113
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의고객복용약품의임시복용량을보장할것입니다. 이임시복용량은최대 30 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 30 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. 처방전은반드시협력업체약국에서조제받아야합니다. 고객님은작년도당사플랜에가입해있었으며장기간호시설에거주하고있지않습니다. 당사는달력상역년의첫 90 일동안의고객의약의임시공급량을보장할것입니다. 총분량은판매증가량에대해최대 98 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 98 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. ( 장기치료시설에있는약국에서시간낭비를막기위한경우더적은양의약을공급할수있습니다.) 고객님은당사플랜에신규가입했고장기간호시설에거주하고있습니다. 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의고객복용약품의임시복용량을보장할것입니다. 총분량은판매증가량에따라최대 98 일분량입니다. 고객의처방전에더적은기간의공급량이적혀있다면당사는최대 98 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. ( 장기치료시설에있는약국에서시간낭비를막기위한경우더적은양의약품을공급할수있습니다.) 고객님은플랜에가입한지 90 일이상지났고장기치료시설에거주하고, 그리고즉시약품공급이필요합니다. 당사는 31 일고급량을보장하거나고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다. 이것은위에서말한장기치료과도기공급에추가해보장됩니다. 본플랜에현재가입해있고, 장기치료시설 (LTC) 을나와병원에입원하거나집으로갈예정이고, 과도기공급이즉시필요한가입자 : 당사는 1 회 30 일분량을보장하거나, 고객의처방전에그보다고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다 ( 이경우당사는약의총 30 일까지의공급량을제공하는여러번의재조제를허용할것입니다 ). 플랜에현재가입해있고, 집이나병원입원으로부터장기치료 (LTC) 시설로옮길예정이고, 과도기적분량이즉시필요한가입자 : 당사는 1 회 31 일분량을보장하거나, 고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다 ( 이경우당사는약품의총 31 일까지의공급량을제공하는여러번의재조제를허용할것입니다 ). 약품의임시공급량을요청하려면회원서비스에전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 114
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 고객은약품의임시공급량을복용하는동안, 공급량이소진된후의대책을고객의진료공급자와상의해야합니다. 고객은아래중하나를선택하실수있습니다. 고객은다른약품으로변경할수있습니다. 고객에게약효가있는, 당사플랜이보장하는다른약품이있을수있습니다. 고객은회원서비스에전화해서똑같은질환을치료하는보장되는약품목록을요청할수있습니다. 그목록은고객의진료공급자가고객에게효력이있는보장되는약을찾는데도움이될수있습니다. 또는 고객은예외처리를요청할수있습니다. 고객또는고객의진료공급자는당사로예외처리를요청할수있습니다. 예를들어고객약품이약품목록에없더라도그약을보장하기를당사로요청할수있습니다. 또는제한없이약을보장하기를당사로요청하실수있습니다. 고객의진료공급자가고객이예외처리의충분한사유가있다고말하면, 그공급자는예외처리에대해고객도와드릴수있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 예외처리요청에도움이필요하시면가입자서비스에연락하십시오. E. 고객의약품보험보장변경 대부분의약품관련보험보장변경은 1 월 1 일에일어납니다. 그러나당사는연중에약품목록일부를변경할수도있습니다. 당사는다음을할수도있습니다. 제네릭약을포함해서신규약품이이용가능해졌거나기존약의새이용에대한정부승인이나서이러한약을추가. 약품이리콜됐거나더저렴한약품의효능이똑같으므로일부약품을삭제. 약품을더높은또는더낮은비용분담단계로이동. 약품의보장에제한사항을추가또는삭제. 유명상표약품을제네릭약으로대체할수있습니다. 다음유형의변동중하나라도고객복용중인약품에영향을주면, 그변동은이듬해 1 월 1 일까지고객에게영향을주지않을것입니다. 당사가고객의약품을더높은비용분담단계로옮기는경우. 당사가고객의약품사용에새로운제한을가하는경우. 리콜때문에또는새로운제네릭약품이그약품을대체했기때문에당사가고객의약품을약품목록에서삭제하는경우. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 115
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 다음해 1 월 1 일이전까지고객은대개지불금이인상되지않거나약이용에추가제한을받지않을것입니다. 변경사항은다음해 1 월 1 일부터고객에게영향을줄것입니다. 하기의경우에, 고객은 1 월 1 일전에발생하는보장변동사항의영향을받을것입니다. 고객이유명상표약품이신규제네릭약품으로대체되었다면, 당사는변경에대해최소 60 일전통지를고객에게드려야합니다. 당사는고객이복용하는유명상표약품을협력업체약국에서 60 일분량재조제를드릴수도있습니다. 이 60 일기간동안플랜이보장하는제네릭약품이나다른약품으로바꾸는것을고객의진료공급자와상의하셔야합니다. 고객나고객의진료공급자는유명상표약품을계속해서보장하도록당사로요청하실수있습니다. 이방법에대해서는제 9 장을참조하십시오. 약품이불안전하다고밝혀져서또는기타이유로리콜되면, 당사는그약품을약품목록에서삭제할것입니다. 당사는이변동사항을고객에게즉시알려드릴것입니다. 고객의진료공급자도이변경에대해알게될것입니다. 고객의진료공급자는고객과함께고객의상태에맞는다른약을찾을수있습니다. 고객이복용중인약의보장이변동되면당사는고객에게통지서를보내드릴것입니다. 보통당사는변경실시최소 60 일전에고객에게알려드릴것입니다. F. 특별한경우에서의약품보장 고객이플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설입원을한경우 고객이저희플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설에입원한경우, 당사는일반적으로고객의입원기간동안의처방약비용을보장할것입니다. 고객은공동부담금을지불하지않습니다. 고객이병원이나전문간호시설에서퇴원하면당사는약품이당사의약보장규칙을모두충족하는한고객의약품을보장할것입니다. 약품보장범위와고객이지불하는부분에대한자세한내용은제 6 장을참조하십시오. 고객이장기간호시설에입원한경우 대체로요양원같은장기치료시설은자체의약국을두고있거나모든입소자에게약을공급하는약국을두고있습니다. 고객이장기치료시설에거주하고있으면, 고객은그시설의약국이당사협력업체의일부인한그시설의약국을통해서고객의처방약을구할수있습니다. 고객의장기치료시설의약국이당사협력업체의일부인지알아보려면고객의공급자및약국명부를살펴보십시오. 아닌경우, 또는더자세한내용을원하시면, 회원서비스에연락하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 116
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 고객이장기간호시설입소자이고플랜의신규회원인경우 고객이당사의약품목록에없거나또는어떤식으로든제한되는약품이필요한경우, 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안구입한고객의약품의임시공급량을보장하며최대 98 일분량까지보장할것입니다. 최초공급은최대 31 일공급량, 또는고객의처방전에그보다적은기간의공급량이적혀있다면그적은기간의공급량일것입니다. 재조제가필요하면, 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의재조제를보장할것입니다. 당사플랜에가입한지 90 일이상이고, 당사약품목록에없는약품이필요한경우, 당사는 31 일공급량을 1 회에한해보장합니다. 당사는또한그약품보장에제한이있는경우 31 일공급량을 1 회에한해보장합니다. 고객의처방전이 31 일미만으로처방되었을경우, 그적인일수의복용량을장할것입니다. 고객은약품의임시공급량을복용하는동안, 공급량이소진된후의대책을고객의진료공급자와상의해야합니다. 플랜에서보장되는다른약품이아마도고객에게똑같이효력이있을것입니다. 고객과고객의진료공급자는고객이원하는방식으로예외처리하고약을보장하기를당사로요청할수있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 고객이 Medicare 인증호스피스프로그램에있을경우 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. Medicare 호스피스에가입되어있고고객의말기예후및관련상태와관계없기에호스피스에의해보장되지않는통증, 항오심, 설사제, 지사제약물을필요로할경우, 당사플랜은반드시처방자또는고객공급자로부터해당약물이관련없다라는통지서를당사플랜이해당약물을보장할수있기전에받아야합니다. 당사플랜에의해보장되어야하는관련없는약물을받는데생기는지연을예방하기위해고객은처방전을조제하도록약국에요청하기전에호스피스공급자또는처방인에게해당약물이관련없다는통지서를당사에보내도록해야할것입니다. 호스피스를떠날경우, 당사플랜은고객의모든약물을보장해야합니다. 고객의 Medicare 호스피스혜택이종료될때약국에서지연이발생하는것을방지하려면고객이호스피스를떠났다는것을확인하기위해해당약국에서류를갖고와야합니다. 파트 D 의약보장을받는것에대한규정에대해설명하는본장의이전부분들을참조하십시오. 호스피스혜택에대한자세한내용은제 4 장을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 117
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 G. 약안전및약관리프로그램 회원가약을안전하게사용하도록돕는프로그램 고객이처방전을제조할때마다당사는발생가능한문제들을점검합니다. 예를들면 : 약품오류 고객이같은효과의다른약을복용중이기때문에불필요할수도있는약 고객의나이나성별에불안전할수있는약품 동시에복용하면고객에게해로울수있는약품 고객이알레르기반응을일으키는성분을함유한약품 당사가고객의처방약에서문제가능성을발견하면당사는문제를바로잡기위해고객의진료공급자와협력할것입니다. 회원이본인의약품을관리하는데도움이되는프로그램 다른의료상태에대해의약품을복용하는경우, 의약품요법관리 (Medication Therapy Management, MTM) 프로그램을통해무료로서비스를받을자격이고객에게있을수있습니다. 이프로그램은고객과공급자가고객의의약품이본인의건강을향상시키기위해작용하는지확인하는것을돕습니다. 약사나다른보건전문가가고객에게고객의모든의약품에대한포괄적으로검토를제공하고다음에대해상담할것입니다. 복용하고있는약물로부터최대한의혜택을받는방법 의약품비용, 약물작용과같은갖고있는우려사항 의약품복용하는최선의방법 처방약및비처방소매점판매의약품에관한질문또는문제 고객은이상담의서면요약서를받을것입니다. 본인의약품을최대한활용할수있는방법을권장하는약품행동계획이요약서에담겨져있습니다. 또한고객은고객이복용중인모든투약과복용하는이유가적힌개인투약품목록도받을것입니다. 연간 " 건강검진 " 방문전에본인의약품검토일정을잡는것이좋습니다. 이렇게하면행동계획과약품목록에대해담당의사와상담할수있습니다. 의사와의진료예약또는의사, 약사, 기타건강의료공급자와상담할때마다행동계획및의약품목록을지참하십시오. 또한병원혹은응급실에갈경우본인의약품목록을지참하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 118
제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 약치료요법관리프로그램들은자발적이며유자격가입자에게무료입니다. 당사로고객의필요에맞는프로그램이있으면당사는고객을그프로그램에등록시키고고객에게정보를보내드릴것입니다. 프로그램가입을원치않으시면당사로이를알려주십시오. 당사는고객을프로그램에서제외시켜드릴것입니다. 이프로그램에대한질문이있으시면회원서비스에연락하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 119
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 목차 개요... 122 A. 혜택설명서 (EOB)... 123 B. 고객의약품비용추적하기... 124 1. 본인의플랜 ID 카드사용처방을조제받을때고객의회원 ID 카드를제시하십시오... 124 2. 당사로필요한정보를당사에게제공해주십시오.... 124 3. 고객을위해다른사람이지불한지불금에대한정보를당사로보내주십시오. 다른사람이나기관에서지불한금액도고객의본인부담비용에가산됩니다.... 124 4. 당사가발송해드린보고서를확인하십시오. 고객이혜택설명서를우편으로받으면내용이빠짐없고정확한지를확인하시기바랍니다.... 124 C. Medicare 파트 D 약에대한약지불단계... 125 D. 단계 1: 최초보장단계... 126 고객의약국선택... 126 약품의장기공급량받기... 126 고객은얼마를지불하는가?... 126 최초보장단계가언제종료하는가?... 128 E. 단계 2: 최초보장단계... 128 F. 고객의의사가한달못되는분량의약품을처방한경우고객이지불하는약값... 129 G. HIV/AIDS 보균자를위한처방약비용분담지원... 130 AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 이란무엇인가?... 130 ADAP에가입되어있지않다면?... 130 ADAP에이미등록되어있다면?... 130 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 120
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 H. 백신접종... 130 백신접종을받기전에... 130 고객이 Medicare 파트D 백신접종에대해지불하는금액... 131 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 121
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 개요 이장은고객의외래환자처방약에대해고객이지불하는부분을설명합니다. " 약품 " 이라는단어로당사는 : Medicare 파트 D 처방약, 또한 Medi-Cal 에서보장되는약품과물품, 또한 추가혜택으로서플랜이보장하는약품과품목을뜻합니다. Medi-Cal 수혜자격이있으므로, 고객은 Medicare 파트 D 처방약지불을 Medicare 의 " 추가지원 " 을통해지원받고있습니다. 처방약에대한자세한내용은아래를참조하십시오 : 당사의보장되는약품목록. 당사는이것을 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 이목록을보면 :» 당사가어떤약품에대한비용을지급하는지» 각약품이비용분담 3 단계어디에속하는지» 약에대한제한이있는지를알수있습니다. 약품목록사본이필요하시면회원서비스에전화하십시오. 약품목록은당사웹사이트 www.healthnet.com/calmediconnect. 에도나와있습니다. 웹사이트에있는약품목록은언제나현행최신목록입니다. 회원안내서의제 5 장. 제 5 장은외래환자처방약을당사플랜을통해서받는방법을설명합니다. 고객이따라야하는규칙도말해줍니다. 또한어떤종류의처방약품이본플랜에서보장되지않는지도설명합니다 당사공급자및약국명부. 대부분의경우, 고객은반드시보장약을받기위해협력업체약국을이용하셔야합니다. 협력업체약국들은당사와협약을맺은약국들입니다. 공급자및약국명부에는협력업체약국목록이나옵니다. 협력업체약국에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 122
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 A. 혜택설명서 (EOB) 당사플랜은고객의처방약을추적합니다. 당사는두가지종류의비용을추적합니다. 고객의본인부담지출비용. 이금액은고객이받은처방약에대해고객또는타인이고객을대신해지불한금액을말합니다. 고객의총약비용. 이금액은고객이받은처방약에대해고객또는타인이고객을대신해지불한금액과당사가지불한금액을말합니다. 고객이처방약을저희플랜을통해서받으시면, 당사는혜택설명서라불리는보고서를고객께보내드립니다. 당사는이를줄여서 EOB 라고부릅니다. EOB 에는다음이포함됩니다 : 당월정보 : 이보고서에는고객이어떤처방약을받았는지써있습니다. 상세정보는» 총약비용, 당사가지불한부분, 고객과고객을대신해다른사람이지불한부분을보여줍니다. " 연초대비 " 정보. 이는 1 월 1 일부터고객의총약품비용과총지불액을보여줍니다. 당사는 Medicare 에서보장하지않는약품보장을제공합니다. 이러한약품에대한지불금은고객의본인부담지출에계산되지않습니다. 어느약품이당사플랜에서보장되는지를보시려면약품목록을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 123
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 B. 고객의약품비용추적하기 고객의약품비용과지불하신금액을추적하기위해당사는고객으로부터또고객의약국으로부터받은기록을사용합니다. 고객이당사를도울수있는방법은다음과같습니다. 1. 본인의플랜 ID 카드사용처방을조제받을때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 그럼으로써고객이어떤처방전을조제받았으며얼마를지불했는지당사가알수있습니다. 2. 당사로필요한정보를당사에게제공해주십시오. 고객이지불한약품영수증사본을당사로주십시오. 고객은그비용의당사측분담액을상환하라고당사에요청할수있습니다. 다음은고객의영수증사본을당사로주셔야하는경우들의예입니다. 고객이보장되는약품을네트워크약국에서특별가격으로구매하거나본플랜의혜택에속하지않는할인카드를사용해서산경우 고객이약제조업체측의환자지원프로그램하에제공되는약품에공동부담금을지불하는경우 고객이협력업체약국외약국에서보장약품을사는경우 고객이보장약품을정가에사는경우 해당약품의당사측분담금을고객에게상환하도록당사로요청하는방법에대해서는제 7 장을참조하십시오. 3. 고객을위해다른사람이지불한지불금에대한정보를당사로보내주십시오. 다른사람이나기관에서지불한금액도고객의본인부담비용에가산됩니다. 예를들어 AIDS 약지원프로그램, 인디언보건서비스 (Indian Health Service), 대부분의자선단체가지불한지불금은고객의본인부담비용에가산됩니다. 그럼으로써재난보장에자격을얻는데도움을받습니다. 재난보장단계에도달하면 Health Net Cal MediConnect 에서는연말까지고객의모든파트 D 약비용을지불합니다. 4. 당사가발송해드린보고서를확인하십시오. 고객이혜택설명서를우편으로받으면내용이빠짐없고정확한지를확인하시기바랍니다. 보고서에무언가잘못되었거나빠진부분이있다고생각되면, 또는질문이있으면, 회원서비스에전화하십시오. 그보고서를보관하시기바랍니다. 그보고서는고객의약품경비의중요한기록입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 124
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 C. Medicare 파트 D 약에대한약지불단계 Health Net Cal MediConnect 를통한 Medicare 파트 D 처방약보장에는두지불단계가있습니다. 고객이얼마를내는지는처방약을조제또는재조제한당시고객이어떤단계에속해있는지에달려있습니다. 두단계는다음과같습니다. 단계 1: 최초보장단계 단계 2: 재난보장단계 이단계에서당사는고객의약품비용일부를지불하고, 고객은고객의분담부분을내십니다. 고객의분담부분은공동부담금 ( 코페이, co-pay) 이라합니다. 고객은그해에첫처방약을조제할때이단계에서시작하십니다. 이단계에서당사는고객의약품비용전부를 2015 년 12 월 31 일까지지불합니다. 고객은일정액에달하는본인부담금을내신뒤이단계를시작하십니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 125
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 D. 단계 1: 최초보장단계 최초보장단계에서, 당사는고객의보장처방약품의비용분담액을지불하고고객은고객의비용분담액을지불합니다. 고객의분담부분은공동부담금 ( 코페이, co-pay) 이라합니다. 공동부담금액은약품이어느비용분담단계에속하며고객이이를어디서받았는지에달려있습니다. 비용분담단계란동일한공동부담금이적용되는약의그룹을말합니다. 플랜의모든약수록된모든약들은 3 가지비용분담단계중하나에해당됩니다. 일반적으로, 단계수가높아질수록공동부담금이높아집니다. 고객이이용하는약품이어느비용분담단계에속하는지를보려면약품목록을보십시오. 단계 1 약품은공동부담금이낮습니다. 이단계약은제네릭약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $3.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 2 약품은공동부담금이더높습니다. 이단계약품은유명상표약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $8.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 3 약품은공동부담금이 $0.00 입니다. 이단계약품은 Medi-Cal 이보장하는처방약과비처방약 (OTC) 약입니다. 고객의약국선택 고객이약품에얼마를지불하는지는고객이약품을다음약국에서구매하는지여부에좌우됩니다. 협력업체약국, 또는 협력업체네크워크외의약국. 당사는드문경우에협력업체외약국에서제조된처방약을보장합니다. 그러한경우가언제인지를보려면제 5 장을참조하십시오. 약국선정에대한자세한내용은본안내서의제 5 장과당사의공급자및약국명부를참조하십시오. 약품의장기공급량받기 일부약품의경우, 고객은처방을조제받을때장기공급량 (" 연장공급량 " 이라고도합니다 ) 을구매할수있습니다. 장기공급량은최대 90 일까지의공급량을말합니다. 이는고객께한달공급량과같은비용이소요됩니다. 약품의장기공급량을어디서어떻게구매할수있는지에대한세부사항을보려면제 5 장또는공급자및약국명부를참조하십시오. 고객은얼마를지불하는가? 초기보장단계에서고객은매번처방전을제조받을때마다공동부담금을지불해야할수있습니다. 보장되는약품의비용이공동부담금이하일경우, 둘중낮은금액을지불합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 126
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 보장약에대한고객의공동부담금액이얼마인지알고싶으면가입자서비스로문의하십시오. 보장되는파트 D 처방약의 1 개월또는장기복용량다음약국으로부터구매할때고객의비용분담액 : A 협력업체약국 플랜우편주문서비스 협력업체장기간호약국 협력업체외협력업체약국 1 개월또는최대 90 일복용량 1 개월또는 90 일까지의공급량 최대 31 일복용량 최대 30 일공급량보장은특정케이스로제한됩니다. 자세한내용은제 5 장을보십시오. 비용분담단계 1 ( 파트 D 제너릭약품 ) $0.00 - $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $3.35 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 비용분담단계 2 ( 파트 D 유명상표약품 ) $0.00 - $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $0.00 - $8.35 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 127
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 A 협력업체약국 플랜우편주문서비스 협력업체장기간호약국 협력업체외협력업체약국 1 개월또는최대 90 일복용량 1 개월또는 90 일까지의공급량 최대 31 일복용량 최대 30 일공급량보장은특정케이스로제한됩니다. 자세한내용은제 5 장을보십시오. 비용분담단계 3 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 (Medi-Cal 이보장하는처방약과 OTC 약 ) 어느약국에서장기복용량을구매할수있는지에대한자세한내용은당사의공급자및약국명부를참조하십시오. 최초보장단계가언제종료하는가? 최초보장단계는고객의총본인부담비용이 $5,000 에도달했을때끝납니다. 그시점에서재난보장단계가시작됩니다. 저희는그해연말까지고객의약비용전액을보장합니다. 혜택설명서보고서를보면고객이연중약품에지불한금액을추적하는데도움이됩니다. 당사는고객이이 $5,000 제한에도달하면고객에게알려드릴것입니다. 많은사람들이일년동안그금액에도달하지않습니다. E. 단계 2: 최초보장단계 고객이처방약구매로본인부담한계액인 $5,000 에도달하면, 재난보장단계가시작됩니다. 고객은그역년말까지재난보장단계에머무르게됩니다. 이단계에속한동안에는플랜이약비용전체를지불할것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 128
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 F. 고객의의사가한달못되는분량의약품을처방한경우고객이지불하는약값 어떤경우에고객은보장되는약품의 1 개월공급량을보장하기위한공동부담금을지불합니다. 그러나고객의의사는약품을 1 개월미만공급량으로처방할수있습니다. 고객이약품을 1 개월미만공급량으로처방해주기를고객의의사에게요청하고싶을때가있을수있습니다 ( 예를들어고객이중대한부작용이있다고알려진약품을처음으로시험복용할경우 ). 고객의의사가동의하면고객은약품의 1 개월공급량전부를지불할필요가없습니다. 약의 1 개월미만공급량을받으면, 고객의공동부담금은고객이받는약품의일수에좌우될것입니다. 당사는고객이고객의약에 1 일지불하는금액 (" 일일비용분담률 ") 을계산하고그것에고객이받는약품의일수를곱할것입니다. 한예를들어드립니다 : 예를들어고객의 1 개월공급량 (30 일공급량 ) 의약품의공동부담금이 $1.20 라고가정해봅니다. 이것은고객이고객의약픔에 1 일지불하는금액이 $0.04 라는뜻입니다. 고객이 7 일공급량의약품을받는다면, 고객의지불금은하루당 $0.04 x 7 일이되어총지불금은 $0.28 일것입니다. 일일비용분담은고객이 1 개월공급량전액을지불하기전에약품이고객에게잘듣는지확인할수있게해줍니다. 약품의재조제하고약국으로가는횟수를줄이는계획에도움이된다면약품을 1 개월미만으로처방하도록공급자에게요청할수도있습니다. 지불하는금액은수령하는날짜의공급량에따라다릅니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 129
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 G. HIV/AIDS 보균자를위한처방약비용분담지원 AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 이란무엇인가? AIDS 약품지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) 이란유자격 HIV/AIDS 보균자들이생명유지에필요한 HIV 약품을이용할수있도록돕습니다. ADAP 를통해서도보장되는외래환자 Medicare 파트 D 처방약에대해서는캘리포니아보건국, AIDS 사무국을통해서 ADAP 회원들이처방약비용분담지원을받을수있습니다. ADAP 에가입되어있지않다면? 자격심사기준, 보장되는약, 프로그램등록등에대한정보를원하시면 1-844-421-7050 번으로전화하거나 ADAP 약혜택관리자, Ramsell Public HealthRx, 웹사이트 http://www.cdph.ca.gov/programs/aids/pages/ OAMedPtDindiv.aspx. 로가십시오. ADAP 에이미등록되어있다면? ADAP 에서는 ADAP 시방서에올라있는약에대하여 ADAP 고객에게 Medicare 파트 D 처방약비용분담지원을계속해서지원할수있습니다. 이지원을계속받기원하시면고객의지역 ADAP 등록담당자에게고객의 Medicare 파트플랜 D 이름또는보험증권번호관련변경사항을알려주십시오. 가까운 ADAP 등록사무소및 / 또는등록담당자를찾는데도움이필요하면 1-844-421-7050 번으로전화하거나상기웹사이트를참조하십시오. H. 백신접종 당사는 Medicare 파트 D 백신을보장합니다. Medicare 파트 D 백신접종에대한당사의보장에는두부분이있습니다. 1. 보장의첫파트는백신약자체의비용입니다. 백신은처방약입니다. 2. 보장의둘째파트는고객에게백신주사를놓는비용입니다. 예들들어고객은의사에게백신을가지고가서주사를맞을수있습니다. 백신접종을받기전에 당사는고객이백신접종을받을계획이있을때마다먼저회원서비스에전화하시기를권합니다. 당사는고객의백신접종이본플랜에서어떻게보장되는지, 고객의비용분담액이얼마가되는지알려드릴수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 130
제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 당사는고객이당사협력업체진료공급자와약국을이용함으로써고객의비용을낮출방법을알려드릴수있습니다. 협력업체약국들은당사와협약을맺은약국들입니다. 협력업체공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 협력업체공급자는 Health Net Cal MediConnect 과협력해서고객이파트 D 백신비용을미리지불하지않도록해주어야합니다. 고객이 Medicare 파트 D 백신접종에대해지불하는금액 예방접종에대해얼마나지불하는가는백신유형 ( 무엇에대한예방접종을받는가 ) 에따라다릅니다. 일부백신은약품이아닌건강혜택으로간주됩니다. 이러한백신들은무료로보장됩니다. 이러한백신보장에대한내용은제 4 장혜택차트를참조하십시오. 그밖의백신들은 Medicare 파트 D 약으로간주됩니다. 이백신들은플랜의약품목록에나열되어있습니다. Medicare 파트 D 백신에대해서공동부담금을지불해야할수있습니다. Medicare 파트 D 백신접종을받을수있는일반적방법세가지는다음과같습니다. 1. 고객이협력업체약국에서 Medicare 파트 D 백신을사고그약국에서주사를맞을수도있습니다. 백신에대한공동부담금을지불해야합니다. 2. 의사진료소에서 Medicare 파트 D 백신을받아해당의사가주사를놓아줍니다. 백신에대한공동부담금을의사에게지불해야합니다. 본플랜은고객에게백신주사를놓은비용을지불할것입니다. 이상황에서해당의사의병원은그백신에대해서고객이공동부담금만을지불하면된다는것을확인하기위해당사플랜에전화해야합니다. 3. 고객이 Medicare 파트 D 백신약품자체를약국에서사고그것을고객의의사진료실에가져가거기서주사를맞습니다. 백신에대한공동부담금을지불해야합니다. 본플랜은고객에게백신주사를놓은비용을지불할것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 131
제 7 장 : 보장되는서비스또는약에대해고객이청구서를받은경우당사로당사측분담액의지불을요구하기 목차 A. 고객이받은서비스나약품비용을당사로청구할수있는경우... 133 B. 당사로고객의지불요청서를어디로어떻게보내야하는가... 135 C. 당사는보장결정을내릴것입니다... 135 D. 고객은이의제기를할수있습니다... 136 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 132
제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 A. 고객이받은서비스나약품비용을당사로청구할수있는경우 당사네트워크진료공급자는고객이이미받은보장서비스및약을반드시고객이청구해야합니다. 협력업체공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 전체건강관리또는약품에대한비용을청구받은경우청구서를당사로보내주십시오. 당사로청구서를보내시는것에대해서는 135 쪽을참조하십시오. 그서비스또는약품이보장되는것이면, 당사는공급자에게직접지불할것입니다. 서비스나약품이보장대상이며, 서비스나약품에대해고객의부담금액이상을고객이지불하셨다면이를돌려받는것은고객의권리입니다. 서비스나약품이보장되지않는것이라면, 당사는이를고객에게알려드릴것입니다. 질문사항이있으시면회원서비스에전화하십시오. 고객이무엇을지불했어야했는지모르겠는경우또는고객이청구서를받았는데이에대해어떻게해야할지모르겠는경우, 당사가도와줄수있습니다. 또한고객은고객이이미당사로보냈던지불요청서에대하여당사로추가정보를말해주고싶은경우에도당사로전화하실수있습니다. 고객이당사로상환을요청해야하는경우또는고객이받은청구서를지불하라고당사로요청해야하는경우의예가아래에나와있습니다. 1. 고객이응급상황또는긴급히필요한진료를협력업체외의공급자에게서받은경우 고객은청구서를당사로보내라고진료공급자에게말해야합니다. 고객이받을때비용전액을고객자신이지불하는경우, 고객에게상환하라고당사로요청하십시오. 청구서와고객의지불증거를당사로보내주십시오. 고객은고객이낼필요가없다고생각되는지불을요청하는청구서를진료공급자로부터받을수도있습니다. 청구서와고객의지불증거를당사에게보내주십시오. 진료공급자가지불을받아야하는것이라면, 당사는진료공급자에게직접지불할것입니다. 고객이서비스에대해이미지불하신경우당사가상환해드립니다. 2. 협력업체진료공급자가고객에게청구서를보내는경우 협력업체진료공급자는언제나당사로청구서를보내야합니다. 서비스나처방을받을때고객의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드를보여주십시오. 진료공급자 ( 의사나병원 ) 이서비스에대하여플랜의비용분담금이상의금액을고객에게청구하는경우부적절한청구가발생합니다. 고객이이해할수없는청구서를받은경우회원서비스에전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 133
제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 Health Net Cal MediConnect 가고객의서비스에대한전체비용을지불하기때문에, 고객은어떤비용분담금의부담도지지않습니다. 공급자는이런서비스에대해어떤것도고객에게청구하지않아야합니다. 협력업체공급자로부터청구서를받을때그청구서를당사에게보내주시기바랍니다. 당사가진료공급자에게직접연락하고그문제를해결할것입니다. 협력업체공급자에게받은청구서를고객이이미지불하신경우그청구서와지불증거를당사에보내십시오. 고객이받은보장서비스에대해당사가고객께상환해드리겠습니다. 3. 고객이처방조제를위해협력업체비소속약국을이용하는경우 고객이협력업체비소속약국에가시는경우, 처방전비용전액을고객이내셔야합니다. 당사는오직드문경우에만협력업체외약국에서제조된처방약을보장합니다. 당사가분담하는부분상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 협력업체외약국에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 4. 본인의회원 ID 카드를소지하지않았기에처방약에대한전액비용을지불한경우 고객은회원 ID 카드를소지하지않은경우, 약국측에당사로전화해보라고또는고객의플랜등록정보를조회해보라고요청할수있습니다. 약국이필요한정보를당장입수할수없는경우, 고객자신이처방약비용전액을지불해야할수도있습니다. 당사가분담하는부분상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 5. 보장되지않는처방약비용전액을고객이내는경우고객은약품이어떤 까닭에선지보장되지않는것을알게되어처방의비용전액을지불할수있도있습니다. 약품이플랜의보장되는약품목록 ( 약목록 ) 에없을수도있고, 또는고객이모르거나고객에게적용된다고생각하지못한요건이나제한이있을수도있습니다. 고객이약품을구매하기로결정한다면고객이그비용전액을지불해야할수도있습니다. 고객이약품비용을지불하지않고약품이보장되어야한다고고객이생각이되면, 보장결정을요청할수있습니다 ( 제 9 장을볼것 ). 고객또는고객의의사, 또는다른처방전공급자의생각에고객이그약품을당장필요로한다고여긴다면, 고객은신속보장결정을요청할수있습니다 ( 제 9 장을볼것 ). 당사에게지불상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 일부상황에서는, 당사가약비용의당사측분담액을고객에게상환하기위해고객의의사나다른처방전제공자에게서추가정보를받아야할수도있습니다. 고객이당사로지불요청을보내시면, 당사는고객의요청을검토하고그서비스나약품이보장되어야할지를결정할것입니다. 이것은 " 보장결정 " 이라불립니다. 보장되어야한다고결정하면, 당사는서비스나약품대금에서당사가분담하는부분을지불할것입니다. 당사가고객의지불요청을기각하는경우, 고객은당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 134
제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 B. 당사로고객의지불요청서를어디로어떻게보내야하는가 청구서와고객의지불증거를당사로보내주십시오. 지불증거는고객이쓴수표나공급자에게서받은영수증사본이될수있습니다. 고객의기록용으로고객의청구서와영수증을복사해두는것이좋습니다. 고객은진료제공자에게도움을요청하실수있습니다. 당사가결정을내리는데필요한모든정보를고객이당사로제공하도록확실히하기위해, 고객은당사의청구사안서식을작성해서지불요청을할수있습니다. 고객은그서식을사용하지않아도되지만서식을사용하면당사가정보를더빨리처리하는데도움이될것입니다. 당사웹사이트에서서식사본을얻으실수있고 (www.healthnet.com/calmediconnect), 회원서비스에전화하셔서서식을요청하셔도됩니다. 고객의지불요청서를청구서나영수증과함께당사로아래주소로우편으로보내주십시오. 의료클레임주소 : Cal MediConnect 는 : Health Net Community Solutions, Inc. P.O. Box 14703 Lexington, KY 40512-4703 의료불만사항제기주소는 2018 년 1 월 1 일부로다음주소로변경됨을숙지하시기바랍니다. Health Net Community Solutions, Inc. P.O. Box 9030 Farmington, MO 63640-9030 약국클레임주소 : Health Net Community Solutions, Inc. Attn: Pharmacy Claims PO BOX 419069 Rancho Cordova, CA 95741-9069 고객은당사로고객의클레임을서비스, 품목또는약을받은날짜로부터달력상 1 년이내 ( 의료클레임인경우 ) 와 3 년이내 ( 약클레임인경우 ) 에제출해야합니다. C. 당사는보장결정을내릴것입니다 고객의지고객의청을받고나면당사는보장결정을내릴것입니다. 이는고객이받은의료서비스나약품이당사플랜에의해보장되는지를당사가결정한다는뜻입니다. 당사는또그의료서비스나약에대해고객이지불할부분이있다면그금액을결정할것입니다. 고객으로부터추가정보를받아야한다면당사는이를고객께알려드릴것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 135
제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 당사가의료서비스혹은약은보장되고고객이이를받기위한모든규칙을따랐다고결정하면, 당사는그비용의당사측분담액을지불할것입니다. 고객이이미그서비스나약에지불했다면당사는그비용의당사측분담액을수표로고객에게발송해것입니다. 고객이그서비스나약에아직지불을하지않았다면당사는진료공급자에게직접지불할것입니다. 제 3 장은고객의서비스를보장받기위한규칙을설명합니다. 제 5 장은고객의 Medicare 파트 D 처방약을보장받기위한규칙을설명합니다. 서비스나약비용의당사부담부분을지불하지않기로당사가결정하면그이유를설명하는편지를고객께보내드릴것입니다. 이편지에는이의제기를할수있는고객의권리가설명되어있습니다. 보험보장결정에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. D. 고객은이의제기를할수있습니다 고객의지불요청을거절한것이당사의실수라고생각한다면, 고객은당사결정을변경하도록요청할수있습니다. 이것을이의제기라부릅니다. 고객은또한당사가지불하는금액에동의하지않는다면이의제기를하실수있습니다. 이의제기과정은세부절차와중요한마감일이있는공식과정입니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 건강진료서비스에관한상환에대하여이의제기를하고싶다면 173 쪽을참조하십시오. 약에관한상환에대하여이의제기를하고싶다면 187 쪽을읽어참조하십시오. ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 136
제 8 장 : 고객의권리와책임 목차 개요... 138 A. 고객은고객의필요에부합되는방식으로정보를받아볼권리가있습니다... 138 B. 당사는귀하를언제나정중하고공정하고품위있게대해야합니다당사는귀하를차별이나... 151 C. 당사는고객이보장되는서비스와약을제때이용할수있도록해야합니다... 152 D. 당사는고객의건강정보를반드시보호해야합니다... 153 당사는고객의건강정보를보호합니다.... 153 고객은자신의의료기록을볼권리가있습니다... 153 E. 당사는고객에게플랜, 당사협력업체공급자및고객의보장되는서비스에대한정보를제공해야합니다 154... F. 협력업체진료공급자들은고객에게직접지불청구를해서는안됩니다... 155 G. 고객은당사 Cal MediConnect 플랜을언제든지떠날권리가있습니다... 155 H. 고객은자신의건강진료에대한결정을내릴권리가있습니다... 156 고객은고객의치료옵션을알고고객의건강관리에대한결정을내릴권리가있습니다... 156 고객은자신이직접건강진료결정을내릴수없을때어떻게하기를원하는지를말할권리가있습니다 156... 고객의지시사항이지켜지지않는경우할수있는것... 157 I. 고객은당사로불만을제기할권리와당사결정의재고를요청할권리가있습니다... 158 고객이불공정대우를받고있다고생각되거나고객의권리가존중되지않고있다고생각되는경우에고객이할수있는것... 158 고객의권리에대한추가정보를얻는방법... 158 J. 고객은또한플랜의회원로서책임이있습니다... 159 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 137
제 8 장 : 고객의권리와책임 개요 본장에는플랜회원로서고객의권리와책임이설명되어있습니다. 저희는고객의권리를반드시존중해야합니다. 고객은고객의필요에부합되는방식으로정보를받아볼권리가있습니다 당사는플랜혜택, 고객의권리를반드시고객이이해할수있는방식으로고객에게알려드려야합니다. 또한고객께서당사의보험플랜에계속해가입해있는한매년반드시고객의권리를공지해드려야합니다. 고객께서이해하실수있는방법으로정보를얻으시려면회원서비스부로전화해주십시오. 여러다른언어로질문에답변해드릴수있는직원들이근무하고있습니다. 당사플랜은영어이외의다른언어와대형인쇄체, 점자혹은오디어형식으로된자료도제공해드릴수있습니다. Health Net Cal MediConnect 고객에게회원정보자료를보낼때, 점자혹은큰글자등다른형식으로만들어졌거나, 영어외의다른언어로쓰인자료를지속적으로보내기를원하신다면회원서비스부담당자에게연락해주십시오. 회원정보자료를항상대체형식및 / 또는고객이선택한기준언어로받기위한지속요청을하고자한다고회원서비스부담당자에게밝히십시오. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로전화하여본안내서를다음언어로받아보실수도있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. o 아라비아어 o 아르메니아어 o 캄보디아어 o 중국어 o 페르이사어 o 한국어 o 러시어어 o 스페인어 o 타가로그어 o 베트남어 당사플랜에대한정보를얻는데언어나장애문제로어려움이있으시고이에대해불만을제기하기원하시면, Medicare 에 1-800-MEDICARE 로전화하십시오. (1-800-633-4227). 하루 24 시간주 7 일언제든전화할수있습니다. TTY 사용자는 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 138
제 8 장 : 고객의권리와책임 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. Medi-Cal 에불만을제기하는것에대해좀더알고싶으시면주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 139
제 8 장 : 고객의권리와책임 Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի, քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք: Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների սպասարկում : Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի, ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել տարբեր լեզուներով: Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ ձևաչափերով, ինչպիսիք են խոշոռ տառատեսակը, Բրեյլը կամ ձայնագրությունը: Եթե ցանկանում եք խնդրել Health Net Cal MediConnect-ին, որ ձեզ միշտ ուղարկեն անդամի տեղեկատվական նյութերն այլընտրանքային ձևաչափով, ինչպես օրինակ Բրեյլը կամ խոշոռ տառատեսակը, կամ անգլերենից բացի այլ լեզվով, խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում: Ասացեք Անդամների սպասարկմանը, որ ցանկանում եք մշտական խնդրանք ներկայացնել, որ միշտ ստանաք ձեր նյութերն այլ ձևաչափով կամ լեզվով: Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով զանգահարելով Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարո վ (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m. -ից 8:00 p.m-ը: o o o o o o o o o o Արաբերեն Հայերեն Կամբոջերեն Չինարեն Պարսկերեն Կորեերեն Ռուսերեն Իսպաներեն Տագալոգ Վիետնամերեն Եթե խնդիրներ ունեք մեր ծրագրի մասին տեղեկություններ ստանալու հարցում լեզվի կամ հաշմանդամության պատճառով, ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք Medicare`1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով : Կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն 1-877-486-2048 հեռախոսահամարով : Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դինել Անդամների www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 140
제 8 장 : 고객의권리와책임 սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը: www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 141
제 8 장 : 고객의권리와책임 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 142
제 8 장 : 고객의권리와책임 我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您計畫的各項福利以及您的權利 在您參加本計畫期間, 我們必須每年均告知您有關您的權利 如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊, 請致電與會員服務部聯絡 本計畫備有可使用不同語言為您解答疑問的工作人員 本計畫也可為您提供英文以外之其他語言版本以及如大字版 點字版或語音版等格式的資料 如果您想請 Health Net Cal MediConnect 持續寄其他格式 ( 如點字版或大字版 ) 或英文以外之其他語言版本的會員資料給您, 請與會員服務部聯絡 請告知會員服務部您想提出長期申請, 以取得其他格式或語言版本的會員資料 您也可以免費取得本手冊的下列語言版本, 您僅需於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電 1-855-464-3571(TTY:711) 與會員服務部聯絡即可 o o o o o o o o o o 阿拉伯文亞美尼亞文柬埔寨文中文波斯文韓文俄文西班牙文塔加拉文越南語 如果您因為語言問題或殘障而無法透過本計畫取得資訊而您想提出投訴, 請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡 您每週七天, 每天 24 小時均可致電 聽障專線使用者請致電 1-877-486-2048 如需有關向 Medi-Cal 提出投訴的資訊, 請於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電 1-855-464-3571(TTY:711) 與會員服務部聯絡 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 143
제 8 장 : 고객의권리와책임 ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 144
제 8 장 : 고객의권리와책임 당사는반드시귀하께서이해하실수있는방법으로보험플랜의혜택및귀하의권리를알려드려야합니다. 또한귀하께서당사의보험플랜에계속해가입해있는한매년반드시귀하의권리를공지해드려야합니다. 귀하께서이해하실수있는방법으로정보를얻으시려면회원서비스부로전화해주십시오. 여러다른언어로질문에답변해드릴수있는직원들이근무하고있습니다. 당사플랜은영어이외의다른언어및대형인쇄체, 점자혹은오디어형식으로된자료도제공해드릴수있습니다. Health Net Cal MediConnect 로하여금항상회원정보자료를점자, 대형인쇄체, 혹은영어이외의다른언어로된대체형식으로우송해드리길원하시면회원서비스부로연락해주십시오. 회원정보자료를항상대체형식또는다른언어로받기위한지속요청을신청하고자한다고회원서비스부담당자에게밝혀주십시오. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로전화하여본안내서를다음언어로받아보실수도있습니다. o o o o o o o o o o 아라비아어아르메니아어캄보디아어중국어페르시아어한국어러시아어스페인어타갈로그어베트남어 언어문제또는장애로인해당사보험플랜으로부터정보를얻는데곤란을겪고있어불만을제기하고싶으시면 Medicare 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로전화해주십시오. 연중무휴 24 시간항시전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. Medi-Cal 에불만을제기하는것에대해좀더알고싶으시면주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 145
제 8 장 : 고객의권리와책임 Об обслуживании, покрываемом планом, и о ваших правах мы должны сообщать вам в понятной вам форме. Пока вы остаетесь участником нашего плана, мы должны каждый год сообщать вам о ваших правах. Для того чтобы получать эти сведения в удобной для вас форме, позвоните в наш отдел обслуживания. В нашем плане работают люди, которые могут отвечать на вопросы участников плана, говорящих на разных языках. Кроме того, вы можете получить материалы нашего плана в переводе на другие языки или в других формах, например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля. Если вы хотите, чтобы план Health Net Cal MediConnect всегда присылал вам свои материалы в переводе на другие языки или в других формах, например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля, обратитесь в наш отдел обслуживания. Ответившему сотруднику отдела скажите, что вы хотите обратиться с просьбой (standing request) о том, чтобы материалы и письма вам всегда присылали в альтернативной форме или в переводе на выбранный вами язык. Телефон нашего отдела обслуживания 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 утра до 8:00 вечера. Позвоните по этому телефону, и вам бесплатно пришлют этот справочник в переводе на выбранный вами язык из следующего списка: o o o o o o o o o o Арабский. Армянский. Кхмерский. Китайский. Фарси. Корейский. Русский. Испанский. Тагальский. Вьетнамский. Если из-за инвалидности или недостаточного знания английского языка вам трудно разбираться в информации, которую мы вам сообщаем, вы можете подать жалобу в программу Medicare. Телефон программы Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонить в программу Medicare можно круглосуточно и без выходных. Если вы пользуетесь линией TTY, звоните по телефону 1-877-486-2048. Если вы хотите www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 146
제 8 장 : 고객의권리와책임 узнать о том, как подать жалобу в программу Medi-Cal, позвоните в наш отдел обслуживания, телефон 1-855-464-3571 (TTY: 711). Линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda comprender. Haremos esto cada año de cobertura de nuestro plan. Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder a sus preguntas en varios idiomas. También podemos proporcionarle material en otros idiomas, además del inglés, y en distintos formatos como en braille, en audio o en letra grande. Si desea que Health Net Cal MediConnect siempre le envíe los materiales informativos para afiliados en otros formatos, como en braille o en letra grande, o en un idioma que no sea inglés, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado. Dígale al representante que desea realizar una solicitud permanente para que siempre le envíen los materiales informativos para afiliados en otro formato o idioma. También puede obtener este manual en forma gratuita en los siguientes idiomas llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m: o o o o o o o o o o Árabe Armenio Camboyano Chino Farsi Coreano Ruso Español Tagalo Vietnamita Si tiene dificultades para obtener información de parte de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad y desea presentar una queja, comuníquese con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si desea información sobre cómo presentar una queja ante Medi-Cal, comuníquese www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 147
제 8 장 : 고객의권리와책임 con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plan at ang iyong mga karapatan sa isang paraan na maiintindihan mo. Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa iyong mga karapatan bawat taon na nasa plan ka namin. Para makakuha ng impormasyon sa isang paraan na maiintindihan mo, tawagan ang Member Services (Mga Serbisyo sa Miyembro). Ang aming plan ay mayroong mga tao na makakasagot sa iyong mga tanong sa iba t ibang mga wika. Mabibigyan ka rin ng aming plan ng mga materyales na nasa mga wika maliban sa Ingles at nasa mga format tulad ng malalaking letra, braille, o audio. Kung gusto mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na patuloy kang padalhan ng mga materyales para sa miyembro na nasa iba pang mga format, tulad ng braille o malalaking letra, o nang nasa wika maliban sa Ingles, mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services. Sabihin sa Member Services na gusto mong maglagay ng patuloy na kahilingan para palaging makakuha ng mga materyales na nasa altenatibong format o wika. Maaari mo ring makuha ang handbook na ito sa mga sumusunod na wika nang libre sa pamamagitan lang ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.- 8:00 p.m: o o o o o o o o o o Arabic Armenian Cambodian Chinese Farsi Korean Russian Espanyol Tagalog Vietnamese Kung nagkakaproblema kang makakuha ng impormasyon mula sa aming plan dahil sa mga problema sa wika o isang kapansanan at gusto mong maghain ng reklamo, tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kang tumawag nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048. Para sa impormasyon sa paghahain ng reklamo sa Medi-Cal, www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 148
제 8 장 : 고객의권리와책임 mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Chúng tôi phải cho quý vị biết về các phúc lợi trong chương trình và quyền của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền của quý vị vào mỗi năm mà quý vị tham gia chương trình của chúng tôi. Để nhận thông tin theo cách thức quý vị có thể hiểu được, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời các câu hỏi của quý vị bằng các ngôn ngữ khác nhau. Chương trình của chúng tôi cũng cung cấp cho quý vị tài liệu bằng các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh và ở các định dạng như bản in khổ lớn, chữ nổi braille, hoặc bản âm thanh. Nếu quý vị muốn Health Net Cal MediConnect phải liên tục gửi cho quý vị các tài liệu dành cho thành viên bằng định dạng khác, như chữ nổi braille hoặc bản in khổ lớn hoặc bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên. Cho Dịch Vụ Thành Viên biết quý vị muốn yêu cầu lâu dài rằng quý vị phải luôn nhận được tài liệu của quý vị bằng định dạng hoặc ngôn ngữ khác. Quý vị cũng có thể nhận sổ tay này miễn phí bằng các ngôn ngữ dưới đây chỉ cần gọi đến Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối: o o o o o o o o Tiếng Ả Rập Tiếng Armenia Tiếng Campuchia Tiếng Trung Tiếng Ba Tư Tiếng Hàn Tiếng Nga Tiếng Tây Ban Nha www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 149
o o Tiếng Tagalog Tiếng Việt Nếu quý vị đang gặp khó khăn với việc tiếp nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi do các vấn đề về ngôn ngữ hoặc do khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY cần gọi số 1-877-486-2048. Để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại cho Medi-Cal, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 150
제 8 장 : 고객의권리와책임 당사는귀하를언제나정중하고공정하고품위있게대해야합니다당사는귀하를차별이나 부당대우로부터보호하는법을따라야합니다. 당사는하기중어떠한이유로든가입자들을차별하지않습니다. 나이 이의제기 행동 클레임경험 민족 보험적용가능성의증거 유전적정보 성정체성 서비스지역내지리적위치 건강상태 의료병력 정신적능력 정신적또는신체적능력 출신국가 인종 건강진료수령 종교 성별 성적취항 서비스이용 당사플랜규칙에따라고객은강압, 강요, 강제, 징계, 편의, 보복의수단으로사용될수있는여하한형태의신체적구속또는격리를받지않을권리가있습니다. 당사는고객이자신의권리를사용한것으로인해귀하에게서비스를거부하거나고객을처벌할수없습니다. 더자세한내용을원하시거나, 차별또는부당대우에대해우려사항이있으시면, Department of Health and Human Services 의 Office for Civil Rights 에 1-800-368-1019 번으로전화하십시오 (TDD 1-800-537-7697). 자세한내용은 http://www.hhs.gov/ocr/office/ 를방문하십시오. 고객의지역 Office for Civil Rights 에전화하실수도있습니다. Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 전화번호 1-800-368-1019 팩스 1-202-619-3818 TDD 1-800-537-7697 장애가있어서진료나공급자에게접근하는데도움이필요하시면회원서비스에전화하십시오. 고객이접근문제같은불만이있는경우, 회원서비스가도움을드릴수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 151
제 8 장 : 고객의권리와책임 당사는고객이보장되는서비스와약을제때이용할수있도록해야합니다 고객이서비스를받기위해타당한진료예약을할수없거나, 담당의사가생각하기에고객이더이상기다릴수없다고본다면, 고객은 Health Net s Cal MediConnect 회원서비스부서에 1-855-464-3571 번으로 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 이번호는무료통화이며지원을받을수있습니다. 고객이타당한시간안에서비스를받을수가없다면, 당사는협력업체네트워크외진료에대한비용을지불해야합니다. 당사플랜의회원로서 : 고객은당사협력업체네트워크안에서주치의 (PCP) 를선택할권리가있습니다. 협력업체공급자란본건강플랜하에서일하는공급자를뜻합니다.»» 어느의사들이새환자를받는지알려면가입자서비스에전화하시거나공급자및약국명부를보십시오. 여성들은산부인과의사에게갈권리또는의뢰없이다른여성건강전문의에게갈권리가있습니다. 의뢰란고객의일차진료의공급자가내주는서면의뢰서입니다. 고객은타당한시간내에협력업체공급자에게서보장서비스를받을권리가있습니다.»» 여기에는전문의에게서시의적절한서비스를받을권리가포함됩니다. 고객은사전승인없이응급서비스또는긴급히필요한진료를받을권리가있습니다. 또한고객은오래지체하지않고당사협력업체의아무약국에서나고객의처방을조제받을권리가있습니다. 고객은협력업체외진료공급자를언제볼수있는지알권리가있습니다. 협력업체외진료공급자에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 고객이당사플랜에처음가입하면, 고객은특정한조건을맞출때는 12 개월까지고객의현공급자를유지하고서비스승인을받을권리가있습니다. 자신의공급자와서비스승인을유지하는것에대한자세한내용은제 1 장을참조하십시오. ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 152
제 8 장 : 고객의권리와책임 고객은고객의진료팀과진료조정인의도움을받아진료를자체지시 (self-direct) 할권리가있습니다. 제 9 장은고객이타당한시간안에서비스나약품을받고있지않다고생각할경우할수있는일에대해설명해줍니다. 제 9 장은또한고객이서비스또는약품보장을당사가거절했고고객이당사의결정에동의하지않는경우할수있는일에대해설명해줍니다. 당사는고객의건강정보를반드시보호해야합니다 당사는연방법, 주정부법이요구하는대로고객의개인건강정보를보호합니다. 고객의개인건강정보에는고객이본플랜에등록할때당사로제공한정보가포함됩니다. 여기에는또고객의의료기록및기타의료및건강정보가포함됩니다. 고객은정보를얻을권리, 고객의건강정보가이용되는방법을통제할권리가있습니다. 당사는고객에게이권리들이나와있고당사가고객의건강정보프라이버시를어떻게보호하는지가설명되어있는서면통지서를드립니다. 이통지서는 "Medicare 비보장통지서 " 라고불립니다. 당사는고객의건강정보를보호합니다. 당사는허가받지않은사람이고객의기록을열람또는변경하지못하게합니다. 대부분의경우, 당사는고객에게진료를제공하거나고객의진료를지불하는사람이아닌다른사람에게고객의건강정보를주지않습니다. 주는경우에는당사가먼저고객으로부터서면동의서를받아야합니다. 서면허가는고객이줄수있고, 또는고객을위해결정을내릴법적권한이있는사람이줄수있습니다. 당사가고객으로부터서면동의서를받지않아도되는몇가지경우가있습니다. 이예외는법에의해허용되거나요구되는것들입니다.»» 당사는당사의진료품질을점검하는정부기관에는건강정보를공개해야합니다.»» 당사는법원명령이있을시건강정보를공개향합니다.»» 당사는고객의건강및약정보를 Medicare 에주어야합니다. Medicare 가고객의정보를연구나다른용도를위해공개한다면그것은연방법규에따라행해질것입니다. 당사가고객의정보를 Medi-Cal 과공유한다면이는연방정부, 주정부법규에준하여이루어질것입니다. 고객은자신의의료기록을볼권리가있습니다 고객은자신의의료기록을열람하고복사본을받을권리가있습니다. 당사가고객의의료기록복사본을마련하는요금을고객에게청구하는것이록허락됩니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 153
제 8 장 : 고객의권리와책임 고객은고객의의료기록을업데이트하거나정정하라고당사로요청할권리가있습니다. 귀하가그런변경을당사로요청하는경우, 당사는고객의보건서비스공급자와상의해서그변경을해야하는지여부를결정할것입니다. 고객은고객의건강정부가다른사람들과공유되었는지를여부와그방법을알권리가있습니다. 고객의개인건강정보프라이버시에대해질문이나우려사랑이있으면회원서비스에전화하십시오. 개인정보보호관행공지서는제 11 장제 I 항에나와있습니다. 당사는고객에게플랜, 당사협력업체공급자및고객의보장되는서비스에대한정보를제공해야합니다 Health Net Cal MediConnect 회원로서고객은당사로부터정보를받을권리가있습니다. 고객이영어를구사하지않는다면당사건강플랜에대해고객의질문에대답해줄수있는통역서비스가마련되어있습니다. 통역사를원하신다면, 월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이 1-855-464-3571(TTY: 711) 으로전화주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통역서비스는고객에게무료로제공됩니다. 고객은또한하기의언어로본정보안내서을무료로받으실수있습니다. 아라비아어 아르메니아어 캄보디아어 중국어 페르시아어 한국어 러시아어 스페인어 타갈로그어 베트남어 당사는대형인쇄체, 프레일식점자, 오디오로도정보를드릴수있습니다. 고객이아래항목중하나를원하신다면회원서비스에전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 154
제 8 장 : 고객의권리와책임 플랜선택또는변경에대한정보 하기의항목을포함한본플랜에대한정보 :»» 재정정보»» 플랜회원들이당사를어떻게등급을매겼는가»» 회원들이한이의제기건수»» 당사플랜을탈퇴하는방법 하기의항목을포함한당사협력업체진료공급자및당사협력업체약국에대한정보»» 일차진료공급자선택또는변경방법»» 당사협력업체공급자및약국의자격»» 당사가당사협력업체내진료공급자들에게어떻게지불하는가 하기의항목을포함하여, 보장되는서비스나약품, 고객이따라야하는규칙에대한정보 :»» 당사플랜에의해보장되는서비스나약품»» 고객의보장또는약품에가해지는제한»» 보장되는서비스나약품을받기위해따라야하는규칙 하기의항목을포함하여, 어떤것들은왜보장되지않는지, 그런경우에고객이할수있는것은무엇인지에대한정보 :»» 무언가가보장되지않는이유를서면으로남기도록당사에게요청하기»» 당사가내린결정을변경하도록당사로요청하기»» 고객이받은청구서를지불하도록당사로요청하기 협력업체진료공급자들은고객에게직접지불청구를해서는안됩니다 당사협력업체내의사, 병원, 기타진료공급자들은보장서비스에대해고객에게지불을요구할수없습니다. 당사가공급자가청구하는것보다적은금액의지불을한다해도공급자가고객에게지불을청구할수없습니다. 보장서비스에대해고객에게지불청구를하려할때어떻게해야하는지는제 7 장을참조하십시오. 고객은당사 Cal MediConnect 플랜을언제든지떠날권리가있습니다 누구도고객의의사에반하여당사플랜에머물도록고객에게강요할수없습니다. 고객은언제든지당사플랜을탈퇴하실수있습니다. 고객이당사플랜을탈퇴해도, 고객이되는한 Medicare 및 Medi-Cal 프로그램에계속남아계실것입니다. 고객은고객의보건서비스대부분을오리지널 Medicare 또는 Medicare Advantage 플랜을통해받을권리가있습니다. 고객은고객의 Medicare www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 155
제 8 장 : 고객의권리와책임 파트 D 처방약혜택을처방약플랜또는 Medicare Advantage 플랜에서받으실수있습니다. 고객의 Medi-Cal 혜택은고객이본카운티내이용가능한다른플랜을선택하지않는한 Health Net Community Solutions, Inc. 를통해서계속해서제공될것입니다. 당사플랜을탈퇴하는것에관한더자세한정보는제 10 장을참조하십시오. 고객은자신의건강진료에대한결정을내릴권리가있습니다 고객은고객의치료옵션을알고고객의건강관리에대한결정을내릴권리가있습니다 고객은서비스를받을때고객의의사와기타건강서비스공급자에게서모든정보를들을권리가있습니다. 고객의진료제공자는고객의상태와선택한치료법을고객이이해할수있는방식으로설명해주어야합니다. 고객의선택사항에대하여알아보기. 고객모든종류의치료옵션에대해들을권리가있습니다. 위험이무엇인지를아십시오. 고객은모든위험에대하여설명들을권리가있습니다. 서비스나치료가연구실험의일부이면이는반드시사전에고객에게설명되어야합니다. 고객은실험적치료를거부할권리가있습니다. 고객은 2 차소견을얻을수있습니다. 고객은치료를거부하기전에다른의사를볼권리가있습니다. 고객은 " 거부 " 할수있습니다. 고객은모든치료를거부할권리가있습니다. 이것은설령고객의의사가고객에게퇴원하지말라고조언하더라도고객이병원이나기타의료시설을퇴원할권리를포함합니다. 또한고객은처방약복용을중단할권리도있습니다. 고객이치료를거부하거나처방약복용을중단하더라도당사플랜에서탈퇴당하지않을것입니다. 그러나귀하가치료를거부하거나처방약복용을중단하면, 자신에게일어나는일에대한전적인책임은고객이지는것입니다. 고객은진료공급자가왜진료를거부했는지에대한설명을당사로요청할수있습니다. 고객이받아야한다고생각되는치료를진료공급자가거부한경우, 고객은당사로부터설명을들을권리가있습니다. 고객은거절되거나대개는보장되지않는서비스나약품을보장할것을당사로요청할수있습니다. 이것은보장결정이라불립니다. 플랜에보장결정을요청하는방법은이책자의제 9 장에나와있습니다. 고객은자신이직접건강진료결정을내릴수없을때어떻게하기를원하는지를말할권리가있습니다 때로사람들은자신이직접건강진료결정을내릴수가없게됩니다. 그런일이일어나기전에고객은 : 서식을작성해서본인을대신해건강진료결정을내릴권리를다른이에게줄수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 156
제 8 장 : 고객의권리와책임 고객은고객이직접결정을내릴수없게되는경우에고객의의사가고객의건강진료를어떻게처리하기를바라는지에대한서면지시사항을고객의의사에게줄수있습니다. 지시사항을주기위해사용할수있는이법적문서는사전의료지시서라불립니다. 사전의료지시서에는여러종류가있고각각의이름이있습니다. 예를들면생존시유서및건강진료를위한위임서를들수있습니다. 고객이사전의료지시서를반드시사용해야하는것은아니지만, 원하시면사용할수있습니다. 아래와같이하시면됩니다 : 서식을구하십시오. 서식을의사, 변호사, 법률서비스에이전시또는복지사에게서구하거나, Medicare 또는 Medi-Cal에대한정보를주는기관, 예를들면 HICAP (Health Insurance and Counseling Advocacy Program) 에서사전의료지시서서식을비치하고있을수있습니다. 서식을작성하고서명하십시오. 이서식은법적문서입니다. 문서작성을변호사에게의뢰하는것을고려하십시오. 이에대해알아야할사람들에게사본을주십시오. 고객은이서식사본을고객의의사에게주어야합니다. 고객은고객을위해결정을내려줄사람으로지명한사람에게도사본을주어야합니다. 사본을친구들이나가족에게도주십시오. 반드시사본 1부를집에보관하십시오. 고객이입원할예정이고사전의료지시서에이미서명했다면, 사본을병원에가져가십시오. 병원측은고객에게사전의료지시서에서명했는지여부와그것을가져왔는지여부를물어볼것입니다. 고객이사전의료지시서에서명하지않은경우, 병원은이용가능한서식을비치하고있으며, 고객에게서식에서명하고싶은지여부를물어볼것입니다. 명심하십시오. 사전의료지시서를작성할지말지선택권은고객에게있습니다. 고객의지시사항이지켜지지않는경우할수있는것 고객이사전의료지시서에서명했고고객의생각에의사또는병원이문서내부의지시사항을따르지않았다면, 고객은고객이사는지역의민권사무소 (Office for Civil Rights) 에불만을제출할수있습니다. 인권사무소미국보건복지부 (Department of Health & Human Services): 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 전화번호 : 1-800-368-1019(TDD: 1-800-537-7697). www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 157
제 8 장 : 고객의권리와책임 고객은당사로불만을제기할권리와당사결정의재고를요청할권리가있습니다 제 9 장은고객의보장서비스또는진료에대한문제나우려사항이있는경우고객이할수있는일이무엇인지를말해줍니다. 예를들어, 당사로보장결정을내리도록요청하거나, 이의제기를함으로써보장결정을변경하도록요청하거나, 불만을제기할수있습니다. 고객은다른회원들이본플랜에제출한이의제기와불만에대한정보를받을권리가있습니다. 이정보를원하시면회원서비스에전화하십시오. 고객이불공정대우를받고있다고생각되거나고객의권리가존중되지않고있다고생각되는경우에고객이할수있는것 고객이불공정대우를받았다고생각하면 - 그리고 152 쪽에나열된이유로인한차별이아니라면 - 하기의방법으로도움을받을수있습니다. 가입자서비스부에전화할수있습니다. 건강보험자문및옹호 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 프로그램에전화할수있습니다. 이기관과이기관의문의처에대한자세한정보를원하시면제 2 장을참조하십시오. Cal MediConnect Ombuds Program 에전화할수있습니다. 이기관과이기관의문의처에대한자세한정보를원하시면제 2 장을참조하십시오. 또는주 7 일, 하루 24 시간 Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. 고객의권리에대한추가정보를얻는방법 고객이고객의권리에대한추가정보를얻을수있는방법은몇가지가있습니다. 가입자서비스부에전화할수있습니다. 건강보험자문및옹호 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 프로그램에전화할수있습니다. 이기관과이기관의문의처에대한자세한정보를원하시면제 2 장을참조하십시오. Cal MediConnect Ombuds Program 에전화할수있습니다. 이기관과이기관의문의처에대한자세한정보를원하시면제 2 장을참조하십시오. 고객은 Medicare 에문의할수있습니다.» Medicare 웹사이트를방문해서 "Medicare Rights & Protections"(Medicare 권리및보호 ) 를읽거나다운로드할수있습니다. (https://www.medicare.gov/pubs/pdf/11534.pdf 로가십시오.)»» 또는고객은 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 번으로하루 24 시간, 주 7 일전화할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 158
제 8 장 : 고객의권리와책임 고객은또한플랜의회원로서책임이있습니다 플랜회원로서, 고객은하기에나열된일들을할책임이있습니다. 질문이있으시면회원서비스에전화하십시오. 회원안내서를읽고무엇이보장되며보장서비스나약을받기위해서는어떤규칙을따라야하는지를확인하십시오.»» 고객의보장서비스에대한자세한내용은제 3,4 장을참조하십시오. 그장에서는보장되는것과보장되지않는것, 고객이따라야할규칙, 귀하가지불하는부분이설명되어있습니다.»» 고객의보장약품에대한자세한내용은제 5,6 장을참조하십시오. 고객이다른건강보조제또는처방약보장에대해당사로알려주십시오. 당사는고객이건강진료를받을때고객이가진모든보장옵션이사용되는지를확인해야합니다. 다른보장을가지고계신다면회원서비스부로전화해주십시오. 고객의의사와기타건강진료서비스공급자에게고객은본플랜에등록되어있다고말하십시오. 고객이서비스나약을받을때고객이회원 ID 카드를제시하십시오. 고객의의사와기타건강진료공급자들이고객에게최선의진료를제공할수있도록도우십시오»» 고객과고객의건강에대해진료공급자가필요로하는정보를제공하십시오. 고객의건강문제에대해최대한배우십시오. 고객과고객의진료공급자가동의하는치료계획및지시사항을준수하십시오.»» 고객의의사와기타진료공급자가고객이복용하는모든약에대해반드시알수있도록하십시오. 여기에는처방약, 비처방약, 비타민제, 보충제가포함됩니다.»» 궁금한점이있으면꼭물어보십시오. 고객의의사와기타진료공급자는반드시고객이이해할수있는방식으로설명해야합니다. 질문을하고나서대답이이해되지않으면다시물어참조하십시오. 타인을배려하십시오. 당사는당사의모든회원이다른환자의권리를존중하기를기대합니다. 당사는또한의사진료실, 병원, 기타진료제공사진료실에서고객이배려있는행동을하기를기대합니다. 고객이지불해야하는것은지불하십시오. 플랜가입자로서고객은이것들을지불할책임이있습니다.» Medicare 파트 A, Medicare 파트 B 보험료. 대부분의 Health Net Cal MediConnect 회원들에대해 Medi-Cal 에서는고객의파트 A 보험료와파트 B 보험료를지불합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 159
제 8 장 : 고객의권리와책임» Medi-Cal 프로그램이부담하는비용이있다면, Health Net Cal MediConnect 가고객의 Medi-Cal 보장서비스를지불하기전에고객은고객의비용부담금을지불할책임이있습니다.» 플랜에의해보장되는약품일부에대해서, 고객이해당약품을받을때그비용의고객측분담액을반드시지불해야합니다. 이공동부담금 ( 고정액 ) 입니다제 6 장에는고객이고객의약품에대해지불해야하는것이설명되어있습니다.»» 고객이당사플랜에의해보장되지않는서비스나약품을받는경우, 고객은비용전액을지불해야합니다. 고객이어떤서비스나약품을보장하지않는다는당사의결정에이의가있는경우, 고객이의제기를할수있습니다. 이의제기방법에대해서는제 9 장을참조하십시오. 이사를간다면당사에알려주십시오. 고객이이사를간다면당사에즉시알리는것이중요합니다. 회원서비스에전화하십시오.»» 고객이당사서비스지역외로이사하시면본플랜을유지하실수없습니다. 당사서비스지역에거주하는분들만 Health Net Cal MediConnect 에가입할수있습니다. 당사서비스지역은제 1 장에설명되어있습니다. 당사서비스지역밖으로이사가지는지여부를알수있도록당사가도와드리겠습니다. 특별등록기간동안고객은오리지널 Medicare 로전환하거나새지역내에있는 Medicare 건강또는처방약플랜에가입하실수있습니다. 당사는고객의새거주지역에본플랜이있는지여부를고객에게알려드릴수있습니다. 또한, 고객이사가신다면 Mediacare 와 Medi-Cal 에새주소를알려주십시오. Medicare 와 Medi-Cal 전화번호는제 2 장을참조하십시오. 이»» 당사서비스지역내에서이사하신다해도당사로알려주셔야합니다. 당사는고객의회원기록을업데이트해야하고고객의연락처를알아야합니다. 궁금한점이나염려사항이있으면회원서비스에전화해서도움을요청하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 160
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 본장의내용은? 본장은고객의권리에대한정보를담고있습니다. 하기의상황에서어떻게해야하는지에대해본장을읽으십시오. 고객은고객의플랜에대해문제가있거나불만이있습니다. 고객은고객의플랜이지불하지않겠다고한서비스, 품목, 약품이필요합니다. 고객은고객의플랜이고객의진료에대해내린결정에동의하지않습니다. 고객은고객이받은보장서비스가너무빨리끝난다고생각합니다. 고객은복합시니어서비스프로그램 (MSSP), 지역기반성인서비스 (CBAS), 요양시설 (NF) 서비스같은고객의장기서비스및지원에문제나불만이있습니다. 고객이문제나우려사항을가진경우, 고객은이장의내용중고객의상황에해당하는부분만읽으면됩니다. 본장은고객이원하는내용을쉽게찾을수있도록여러섹션으로나누어져있습니다. 고객이고객의건강또는장기서비스및지원에관련문제에직면해있는경우 고객은고객의의사및기타진료공급자가필요하다고결정한건강진료, 약, 장기서비스및지원을고객의진료플랜의일환으로서받아야합니다. 고객의진료와연관해문제를겪고있다면 Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하셔서도움을받으실수있습니다. 본장은고객이직면한여러문제와불만에대해어떤옵션이있는지를설명합니다. 그러나문제해결에관해고객은 Cal MediConnect Ombuds Program 에어느때에든전화할수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 161
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 목차 본장의내용은?... 161 고객이고객의건강또는장기서비스및지원에관련문제에직면해있는경우... 161 제1항 : 개요... 164 제1.1항 : 문제나불만이있는경우할수있는일... 164 제1.2항 : 법률용어들은?... 164 제2항 : 도움을받기위해전화할수있는곳... 164 제2.1항 : 추가정보나도움을받을수있는곳... 164 제3항 : 고객의혜택과관련된문제... 166 제3.1항 : 보장결정및이의제기과정을사용해야하는가? 아니면불만제기를해야하는가?... 166 제4항 : 보장결정및이의제기... 166 제4.1항 : 보장결정및이의제기개요... 166 제4.2항 : 보장결정및이의제기에도움받기... 167 제4.3항 : 본장의어느항이고객에게도움이되는가?... 168 제5항 : 서비스, 품목, 약품 ( 파트D약품은제외 ) 에대한문제... 169 제5.1항 : 본항을사용해야하는경우... 169 제5.2항 : 보장결정요청하기... 170 제5.3항 : 서비스, 품목, 약 ( 파트D약품은제외 ) 에대한레벨 1 이의제기... 173 제5.4항 : 서비스, 품목, 약 ( 파트D약은제외 ) 에대한레벨 2 이의제기... 177 제5.5항 : 지불문제... 182 제6항 : Part D drugs... 185 제6.1항 : 고객이파트 D 약품을구하는데문제가있는경우또는파트 D 약에대해고객에게상환하라고당사로요청하고싶은경우해야할일... 185 제6.2항 : 예외처리란무엇인가?... 186 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 162
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제6.3항 : 예외처리요청에대하여알아야할중요한점... 187 제6.4항 : 예외처리를포함해서파트 D 약품보장결정또는파트 D에대한지불금환급을요청하는방법... 188 제6.5항 : 파트D 약에대한레벨 1 이의제기... 192 제6.6항 : 파트D 약에대한레벨 2 이의제기... 194 제7항 : 당사로더긴병원입원기간보장을요청하기... 196 제7.1항 : 고객의 Medicare 권리가무엇인지를알기... 196 제7.2항 : 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 1 이의제기... 197 제7.3항 : 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 2 이의제기... 199 제7.4항 : 이의제기마감일을놓치면어떻게되는가?... 200 제8항 : 가정건강의료서비스, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우할수있는일... 202 제8.1항 : 고객의보장이끝나갈때당사는고객에게미리알려드릴것입니다... 203 제8.2항 : 고객의진료를계속받기위한레벨 1 이의제기... 203 제8.3항 : 고객의진료를계속받기위한레벨 2 이의제기... 205 제8.4항 : 고객이고객의레벨 1 이의제기의마감일을놓치면어떻게되는가?... 206 제9항 : 레벨2 이상으로이의제기를진행하기... 208 제9.1항 : Medicare 서비스및품목에대한다음단계... 208 제9.2항 : Medi-Cal 서비스및품목에대한다음단계... 209 제10항 : 불만제기하는방법... 209 제10.1항 : 내부불만사항... 211 제10.2항 : 외부불만사항... 213 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 163
제 1 항 : 개요 제 1.1 항 : 문제나불만이있는경우할수있는일 본장은고객이고객의플랜이나서비스, 지불에대해문제가있을때할수있는것이무엇인지를말해줍니다. 이러한절차들은 Medicare 와 Medi-Cal 에의해승인되었습니다. 각절차는당사와고객이따라야하는일단의규칙, 절차및마감일이있습니다. 제 1.2 항 : 법률용어들은? 이장에설명된규칙, 마감일중일부는어려운법률용어를담고있습니다. 이용어중많은것들은이해하기어렵기때문에당사는어떤법률용어들을갈음하여더간단한단어들을사용했습니다. 당사는약어를가능한한적게사용합니다. 예를들어, 당사는이런문장을사용합니다. " 고충사항 " 발의대신 " 불만사항접수 " " 기관결의 " 또는 " 혜택결의 ", " 보장결의 " 대신 " 보장결정 " " 신속결의 " 대신 " 빠른보장결정 " 이라는표현을썼습니다. 적절한법률용어를아는것은고객이더욱명료하게소통하는데도움이되므로그러한용어들도제공을했습니다. 제 2 항 : 도움을받기위해전화할수있는곳 제 2.1 항 : 추가정보나도움을받을수있는곳 때로는문제처리과정을시작하거나완수하는혼란스러울수있습니다. 고객이상태가좋지않거나기운이없을때특히그럴수있습니다. 또때로는고객이그다음단계를밟기위해필요한지식을갖고있지않을수도있습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 로부터도움을받을수있습니다. 추가도움이필요하시면항상 Cal MediConnect Ombuds Program 으로전화하실수있습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 에서는고객의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지에대한이해를돕습니다. Cal MediConnect Ombuds 프로그램은당사또는어떤보험회사나건강플랜과도관계가없습니다. 이프로그램은고객께서어떤절차를이용해야하는지에대한이해를도울수있습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 전화번호는 1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914) 입니다. 본서비스는무료입니다. 고객은건강보험자문및프로그램 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program) 에서도움을받을수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 164
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객은또건강보험자문및옹호 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 프로그램에전화할수있습니다. HICAP 카운슬러들은고객의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지고객이이해하는것을돕습니다. HICAP 은당사희나어떤보험회사, 또는건강플랜과도관계가없습니다. HICAP 에서는모든카운티마다교육받은카운슬러를두고있으며, 서비스는무료입니다. 전화번호는 1-800-434-0222 번입니다. Medicare 에서도움받기 고객은문제에대해 Medicare 에서직접도움을받을수있습니다. Medicare 로부터도움를얻을두가지방법 : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 번으로하루 24 시간, 주 7 일전화할수있습니다. TTY: 1-877-486-2048. 통화는무료입니다. Medicare 웹사이트 (http://www.medicare.gov) 를방문할수있습니다. 캘리포니아관리의료서비스부에서도움을받을수있습니다 다음은캘리포니아보건및안전법규제 1368.02(b) 항에의거하여공개해야하는내용입니다. 이단락에서 " 고충 " 이라는용어는 Medi-Cal 서비스에대한이의및불만제기를뜻합니다. 캘리포니아주관리보건부 (Department of Managed Health Care) 에서건강의료건강보험서비스를관리하고있습니다. 고객건강보험플랜에대한고충사항이있으면평일오전 8 시부터오후 8 시사이에먼저고객의건강보험플랜번호인 1-855-464-3571(TTY:711) 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 그리고부서연결고객의건강플랜상고청처리절차를활용하십시오. 이러한고충처리절차를활용해도고객에게적용되는잠재적법적권리나구제책이금지되지는않습니다. 응급조치와관련된불만, 해당건강보험에서만족스럽게해결되지않은불만또는 30 일이상해결되지않은불만의경우, 에연락하여도움을청할수있습니다. 고객에게는독립의료심사 (IMR) 를요청할자격도있을수있습니다. 만약고객이 IMR 을받는다면 IMR 절차는신청한서비스에필요한의료와관련한건강플랜의의료선택또는시험적또는연구적특성의치료에대한치료, 보상의선택및응급또는긴급의료서비스의지급분쟁에대한공정한검토를제공할것입니다. 관리보건부에는또한무료전화번호 (1-888-HMO-2219) 및청각이나언어장애를가진분들을위한 TDD 회선 (1-877-688-9891) 이마련되어있습니다. 관리보건부의인터넷웹사이트인 http://www.hmohelp.ca.gov 에서고충처리양식, IMR 신청서, 온라인지침서를찾아보실수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 165
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 3 항 : 고객의혜택과관련된문제 제 3.1 항 : 보장결정및이의제기과정을사용해야하는가? 아니면불만제기를해야하는가? 고객이문제나우려사항을가진경우, 고객은이장의내용중고객의상황에해당하는부분만읽으면됩니다. 하기의차트는문제나불만에대해고객이본장의알맞는부분을찾을수있도록도와줍니다. 고객의문제나우려사항은고객의혜택혹은보장에대한것입니까? ( 이것은특정의료서비스, 장기서비스나지원, 혹은처방약품이보장되는지여부, 보장되는방식, 의료서비스혹은처방약의지불관련문제를포함합니다.) 예. 제문제는혜택또는보장에관한것입니다. 167 쪽의다음항, 제 4 항, " 보장결정및이의제기 " 으로가십시오. 아니오. 제문제는혜택또는보장에관한것이아닙다. 제 10 항으로 209 쪽 " 불만제기방법." 제 4 항 : 보장결정및이의제기 제 4.1 항 : 보장결정및이의제기개요 보장결정요청및이의제기절차는고객이받는혜택및보험보장과연관된문제를다루는것입니다. 이는또한지불문제도포함합니다. 고객은파트 D 공동부담금을제외한 Medicare 비용에대한지불의책임이없습니다. 보장결정이란무엇인가? 보장결정은당사가고객의혜택과보장에대하여혹은고객의서비스나약에당사가지불하게될금액에대하여내리는일차결정입니다. 당사는무엇이고객에게보장되는지와당사가얼마를지불하는지를결정할때마다보장결정을내립니다. 고객또는고객의의사가서비스, 품목, 약품이 Medicare 나 Medi-Cal 에의해보장되는지확신이안선다면의사가서비스, 품목, 약품을제공하기전에고객또는고객의의사는보장결정을요청할수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 166
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 이의제기란무엇인가? 이의제기란고객의생각에당사가실수를했다고여겨질때당사가내린결정을당사가검토하고이를변경해달라고하는공식적인요청입니다. 예를들어고객이원하는서비스, 물품, 또는약물이보장되지않는지또는 Medicare 또는 Medi-Cal 에의해더이상보장되지않는지에대한결정을내릴수있습니다. 고객또는고객의의사가당사의결정에동의하지않으면, 고객은이의제기를할수있습니다. 제 4.2 항 : 보장결정및이의제기에도움받기 보장결정요청또는이의제기에도움을받으려면어디에전화해야하는가? 고객은아래의사람들에게도움을요청할수있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 무료지원을원하시면 Cal MediConnect Ombuds 프로그램에전화하십시오. Cal MediConnect Ombuds 프로그램은 Cal MediConnect 가입자의서비스혹은비용청구문제를도와드립니다. 전화번호 : 1-855-501-3077 무료지원을원하시면건강보험상담및도움프로그램 (HICAP) 으로전화해주십시오. HICAP 는독립적인운영기관입니다. 본보험플랜과는연관이없습니다. 전화번호는 1-800-434-0222 번입니다. 관리보건서비스부 (DMHC) 지원센터 (Help Center) 에전화해서무료로도움을받으십시오. DMHC 는건강보험을규제합니다. DMHC 에서는 Cal MediConnect 에가입된분들이 Medi-Cal 서비스또는청구문제에대해이의제기하는것을도와드립니다. 전화번호는 1-888-466-2219 입니다. 청각장애가있거나청력에어려움이있는분들은 TDD 번호, 무료전화 1-877-688-9891 로전화하십시오. 담당의사혹은기타공급자와상의하십시오. 담당의사혹은서비스공급자는고객을대신하여보장결정또는이의신청을요청할수있습니다. 친구나가족에게이야기해서고객을대변해달라고하십시오. 고객은고객의 " 대리인 " 으로고객을대신해보장을요청하거나이의제기를할다른사람을지명할수있습니다.»» 고객의친구나친척, 또는다른사람이고객의대리인이되기를원한다면회원서비스에전화해서 " 대리인지정 " 서식을요청하십시오. 이서식은 Medicare 웹사이트 http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf 에서나당사웹사이트 https://ww.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/appeals_ and_grievances.action. 에서얻을수있습니다. 이서식을통해그사람은고객을대변할허락을받게됩니다. 고객은서명된서식의사본을당사로주셔야합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 167
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 또한고객은고객을대행할변호사를고용할권리가있습니다. 고객은고객의변호사에게전화할수도있고, 또는지역변호사협회나다른의뢰기관으로부터변호사의이름을입수할수도있습니다. 또한고객이자격이되는경우에고객에게무료법률서비스를제공할일부법률그룹들도있습니다. 고객이변호사의변호를받기원한다면고객은대리인지명서식을작성하셔야합니다. 그러나고객은보장결정을요청하거나이의제기를하기위해변호사를반드시고용해야하는것은아닙니다. 제 4.3 항 : 본장의어느항이고객에게도움이되는가? 보장결정과이의제기에관련된상황에는 4 가지가있습니다. 각상황마다그규칙과마감일이다릅니다. 당사는본장을고객이준수해야할규칙을찾는데도움이될수있도록항별로나누었습니다. 고객은자신의문제에해당되는항만을읽으시면됩니다. 170 페이지제 5 항은서비스, 품목, 약문제관련정보를담고있습니다 ( 파트 D 약은제외 ). 예를들어아래의경우이항내용을이용하십시오. 고객은원하는의료서비스를받지못하고있고, 고객은그의료서비스가본플랜에의해보장된다고생각합니다. 당사는고객의의사가고객에게제공하기원하는서비스, 품목, 약품을승인하지않았고고객은그진료가보장되어야한다고생각합니다. 주의 : 제 5 항은이파트 D 에의해보장되지않을경우에만사용하십시오. 보장약품목록에올라있는약품중 "NT" 라고되어있는것은파트 D 를통해보장되지않는것들입니다. 파트 D 약품관련이의제기는 185 쪽의제 6 항을보십시오. 고객이보장되어야한다고생각하는의료진료나서비스를받았는데당사가이에대해지불하지않고있습니다. 고객이보장된다고생각하는의료서비스나품목을받았고이를지불했으며당사로이를상환해달라고요청하기원합니다. 고객이받아온진료보장이줄어들거나중지될거라는말을들었고고객은당사의결정에동의하지않습니다. 주의 : 중단될보장이병원치료, 가정건강케어, 전문간호시설케어, 또는포괄적외래환자재활시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스에대한것이면, 이장의별도항을읽으십시오. 그런종류의서비스에는특별규칙이적용됩니다. 203 쪽과 197 쪽의제 7 항과 8 항을참조하십시오. 186 페이지상제 6 항에서는파트 D 약품에대한정보를제공합니다. 예를들어아래의경우이항내용을이용하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 168
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객은보장되는약품목록 ( 약목록 ) 에올라있지않은파트 D 약품을예외처리하여보장하도록당사로요청하기를원합니다. 고객이구매할수있는약품의양에적용되는제한을적용하지않도록당사로요청하기원합니다. 고객은사전승인이요구되는약품보장을당사로요청하기원합니다. 당사가고객의요청또는예외요청을승인하지않았으며, 고객또는고객의의사, 또는다른처방전공급자의생각에당사가승인했어야한다고생각합니다. 고객은고객이이미구매한처방약의비용을지불하라고당사로요청하기원합니다. ( 이것은지불금에대한보장결정을요청하는것입니다.) 197 상의제 7 항은고객이생각하기에의사가고객을너무일찍퇴원시키는경우, 더오랜입원환자입원을보장하라고당사로요청하는방법을설명합니다. 다음의경우이섹션을사용하십시오. 고객이병원에있고의사가고객에게너무일찍퇴원하라고생각이든경우가있습니다. 203 쪽의제 8 항은가정건강케어, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우에대해설명합니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하십시오. 제 5 항 : 서비스, 품목, 약품 ( 파트 D 약품은제외 ) 에대한문제 제 5.1 항 : 본항을사용해야하는경우 본항은고객이받는의료, 행동건강, 장기서비스및지원 (LTSS) 혜택에대해문제가있을경우할수있는것을말해줍니다. 고객은파트 D 로보장되지않는약에대한문제가있을시본섹션을사용할수있습니다. 보장되는약품목록에 "NT" 라고표기된약품은파트 D 로보장되지않는약입니다. 파트 D 약품이의제기에대해서는제 6 항을보십시오. 이항은고객이아래상황에처한경우에할수있는일들을설명합니다 : www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 169
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 1. 고객은필요하지만받고있지는않은의료, 행동건강, 장기서비스및지원 (LTSS) 을플랜이보장해야한다고생각되는경우가있습니다. 고객이할수있는일은다음과같습니다. 고객은고객에게보장결정을해주기를당사에게요청할수있습니다. 보장결정요청관련정보를원하시면 170 쪽의제 5.2 항보십시오. 2. 고객의의사가고객에게제공하기원하는진료를플랜이승인하지않았으며, 고객은이진료가승인되었어야한다고생각하는경우가있습니다. 고객이할수있는일은다음과같습니다. 고객은진료를승인하지않은플랜의결정에이의제기를할수있습니다. 이의제기관련정보를원하시면제 5.3 항제 173 쪽을보십시오. 3. 고객은플랜이보장한다고생각하는서비스나품목을받았는데플랜은이를지불하지않습니다. 고객이할수있는일은다음과같습니다. a 지불하지않기로한플랜의결정에이의제기를할수있습니다. 이의제기관련정보를원하시면제 5.3 항제 173 쪽을보십시오. 4. 고객은보장된다고생각한의료서비스나품목을받고이를지불했으며그서비스나품목에대해플랜이고객에게상환하기를원합니다. 고객이할수있는일은다음과같습니다. 고객은당사로상환을요청할수있습니다. 보장결정요청관련정보를원하시면 183 제 5.5 항을보십시오. 5. 특정서비스에대한고객의보장은감소또는중지되고있으며, 당사의결정에동의하지않습니다. 고객이할수있는일은다음과같습니다. 고객은서비스를줄이거나중지한당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이의제기관련정보를원하시면 173 쪽의제 5.3 항을보십시오. 주의 : 중단되는보장이종합병원진료, 가정보건케어, 전문간호시설케어, 포괄적외래환자재활시설 (CORF) 서비스라면, 특별규칙이적용됩니다. 자세한내용은 197 쪽과 203 쪽의제 7 항과제 8 항을참조하십시오. 제 5.2 항 : 보장결정요청하기 의료, 행동건강, 또는특정장기서비스및지원 (MSSP, CBAS, NF 서비스 ) 에대한보장결정을요청하는방법 보장결정을요청하려면당사로전화하거나편지를쓰거나팩스를보내시거나, 고객의대리인또는의사에게당사로결정요청을하라고하십시오.» 다음번호로당사로전화하실수있습니다. 월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이 1-855-464-357(TTY: 711). 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 170
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )» 팩스는다음번호로가능합니다. 1-800-281-2999 우편물발송주소는 Health Net Community Solutions, Inc. P.O. 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 입니다. 보장결정은시간이얼마나걸리는가? 대개는고객의요청이있은후휴일포함 14 일까지걸립니다. 휴일포함 14 일안에당사가결정을알려드리지않는다면고객은이의제기를하실수있습니다. 때로는당사가시간이더필요할수가있습니다. 그러면당사는휴일포함 14 일이나그이상소요될수있음을알리는편지를고객에게보내드릴것입니다. 추가시간이필요하면고객에게통지하여이유를설명해드립니다. 보장결정을더빨리받을수있는가? 예. 고객의건강때문에빠른답변이필요하다면당사로 " 빠른보장결정 " 을내리도록요청하십시오. 요청을당사가승인하면, 당사는결정을 72 시간내에고객께알려드립니다. 그러나때로는당사가시간이더필요할수가있습니다. 그러면당사는휴일포함 14 일이나그이상소요될수있음을알리는편지를고객에게보내드릴것입니다. 추가시간이필요하면고객에게통지하여이유를설명해드립니다. " 빠른보장결정 " 의법률용어는 " 신속의결 " 입니다. 빠른보장결정요청하기 : 고객이신속보장결정을요청한다면, 전화또는팩스로당사의플랜을알려주시면서고객이원하는진료를당사가보장하기원한다는요청을하십시오. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 이번호는무료통화이며, 팩스번호는 1-800-281-2999 입니다. 당사로연락하는방법은제 2 장을보십시오. 고객의의사나대리인이당사로전화하도록하셔도됩니다. 보장결정을요청하는규칙은다음과같습니다. 보장결정을받으려면하기의두가지요구조건이반드시충족되어야합니다. 1. 고객은고객이아직받지않은진료나품목에대한보장을요청하는경우에만보장결정을받을수있습니다. ( 고객은고객이이미받은진료나품목에대한지불에대하여요청하는경우에는빠른보장결정을받을수없습니다.) www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 171
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 2. 고객은표준적인휴일포함 14 일을기준일로사용하면고객의건강이나기능능력이심각하게손상될수있는경우에만신속보장결정을받을수있습니다. 고객의의사가고객은신속보장결정이필요하다고말한다면, 당사는자동적으로신속보장결정을드릴것입니다. 의사의지원이없이고객이신속보장결정을요청하면고객에게신속보장결정을드릴지를당사가결정합니다. 고객의건강이신속보장결정요구조건에부합되지않는다고당사가결정하면, 당사는고객에게편지를보낼것입니다. 당사는휴일포함 14 일마감일을대신해서사용할것입니다. 이서신은고객의의사가신속보장결정을요청하는경우에는당사가자동으로신속보장결정을해줄것이라는점을고객에게알려드릴것입니다. 또한이서신은고객이요청한신속보장결정대신에표준보장결정을해주기로하는당사의결정에대하여고객이 " 신속불만 " 을제출할수있는방법도고객에게알려드릴것입니다. 빠른이의제기를비롯한이의제기과정에대한자세한정보를보려면 210 쪽의제 10 항을참조하십시오. 보장결정이승낙이라면, 그서비스나품목은언제받게되는가? 고객은고객이요청한시점부터 ( 표준보장결정의경우 ) 휴일포함 14 일안에, 또는 ( 신속보장결정의경우 ) 72 시간안에요청된서비스나품목을받게됩니다. 당사가당사의보장결정을내리는데필요한시간을연장한경우, 당사는그연장기간이끝날때까지는보장을제공할것입니다. 보장결정이거절인경우어떻게알아볼수있는가? 대답이거절이라면, 당사는거절한이유에대해설명하는편지를고객에게보내드릴것입니다. 당사가결정을아니오거부하면고객은이의제기를통해당사로그결정의변경을요청할권리가있습니다. 이의제기를하는것은보장을거부한당사결정을재고할것을요청하는것입니다. 고객이이의제기를하기로결정한다면, 그것은고객이이의제기과정의레벨 1 로간다는것을의미합니다 ( 다음항을참조하십시오 ). www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 172
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 5.3 항 : 서비스, 품목, 약 ( 파트 D 약품은제외 ) 에대한레벨 1 이의제기 이의제기란무엇인가? 이의제기란고객의생각에당사가실수를했다고여겨질때당사가내린결정을당사가검토하고이를변경해달라고하는공식적인요청입니다. 고객또는고객의의사, 또는다른진료공급자가당사의결정에동의하지않으면, 고객은이의제기를할수있습니다. 대부분의경우, 고객은반드시레벨 1 에서이의제기를시작하셔야합니다. Medi-Cal 서비스플랜에일차이의제기하기를원치않는다면, 주공정청문회또는, 특수한경우, 독립의료심사를요청할수있습니다. 자세한내용은 177 쪽을참조하십시오. 이의제기과정에서도움이필요하신경우,Cal MediConnect Ombuds Program 로다음번호로문의주시기바랍니다.1-855-501-3077Cal MediConnect Ombuds Program 프로그램은당사또는어떤보험회사나건강플랜과도관계가없습니다. 레벨 1 이의제기란무엇인가? 레벨 1 이의제기란당사플랜에제기하는첫번째이의제기를말합니다. 당사는당사가내린보장결정을검토하고그것이올바른것인지를확인합니다. 검토자는최초의보장결정을내린사람이아닌다른사람이됩니다. 당사가검토를완료하면당사의결정을고객에게서면으로알려드립니다. 요약설명 : 레벨 1 이의제기를하는방법 고객, 고객의의사, 또는처방의, 또는고객의대리인은고객의요청을서면으로작성해서당사로우편이나팩스로보내야합니다. 고객은당사로전화로이의제기를할수도있습니다. 고객이이의를제기하는결정의결정일로부터휴일포함 60 일이내에요청하십시오. 고객이정당한사유로인해마감일을지키지못했다면, 여전히이의제기를하실수있습니다 (175 쪽참조 ). 고객이서비스가당사로부터현재변경되거나중단되었다라는이야기를들었기때문이라면이의제기할수있는일수가더줄어듭니다이의제기가진행중인기간에해당서비스를계속받고싶은경우 (176 쪽참조 ). 본항을계속읽어나가셔서고객의이의제기에어떤기한이적용되는지파악하십시오. 당사가검토후서비스나품목이보장되지않는다는내용을고객에게알려드린경우, 고객의사례는레벨 2 이의제기로올라갑니다. 레벨 1 이의제기를하는방법?» 고객의이의제기를시당사로고객, 고객의의사, 다른진료공급자, 또는고객의대리인이당사로연락해야합니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이의제기와관련해서당사로연락하는방법은제 2 장을보십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 173
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )» 고객은 " 표준이의제기 " 또는 " 빠른이의제기 " 를요청할수있습니다.» 고객이표준이의제기또는빠른이의제기를요청한다면, 고객의이의제기를서면으로하시거나당사로전화하십시오.» 서면요청은하기의주소로보내실수있습니다. 우편물발송주소는 Health Net Community Solutions, Inc. P.O. 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 입니다.» 고객의요청을다음온라인주소에서제출할수있습니다. https://www.healthnet.com/ portal/member/content/iwc/member/unprotected/health_plan/content/file_ag_duals.action» 또한당사로월요일에서금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이 1-855-464-3571 번으로전화하셔서이의제기를하실수도있습니다. (TTY:711) 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다.» 고객의이의제기수령했다는것을알려드리는편지를수령후휴일포함 5 일이내로보내드릴것입니다. " 빠른이의제기 " 의법률용어는 " 신속재고 " 입니다. 다른사람이나를대신해서이의제기를할수있는가? 예. 고객의의사, 또는다른진료공급자가고객을대신해서이의제기를할수있습니다. 또한, 고객을대신해서고객의의사나다른진료공급자가이의제기를할수있습니다. 그러나우선고객은대리인임명서식을작성해야합니다. 이서식을통해그다른사람은고객을대행할수있는허락을받게됩니다. 대리인임명서식을얻으려면가입자서비스에전화하셔서요청하거나다음의 Medicare 웹사이트 https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696.pdf 또는당사웹사이트 https://www.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/appeals_and_ grievances.action 를방문하십시오. 고객, 고객의의사, 다른진료공급자가아닌다른사람으로부터이의제기가들어오는경우, 당사가이의제기를고려하기전에작성된대리인임명서식을반드시받아야합니다. 이의제기를할시간은얼마나있는것인가? 고객은당사의결정을알려주는편지상의날짜로부터반드시휴일포함 60 일안에이의제기를해야합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 174
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객이이마감일을놓치고마감일을놓친정당한사유가있으면, 당사는고객에게이의제기를위한시간을더줄당사있습니다. 좋은사유의예는다음과같습니다. 고객이심각한질병이있었거나, 이의제기요청마감일에대한잘못된정보를당사가고객에게주었을때입니다. 주의 : 고객이서비스가당사로부터현재변경되거나중단되었다라는이야기를들었기때문이라면이의제기할수있는일수가더줄어듭니다이의제기가진행중인기간에해당서비스를계속받고싶은경우. 더자세한사항은 177 쪽의 " 내가받는혜택은레벨 1 이의제기기간동안계속되는가 " 을읽으십시오. 내사례파일사본을받을수있는가? 예. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 내의사가내이의제기에대한더자세한정보를제출할수있는가? 그렇습니다. 고객와고객의의사는고객의이의제기를뒷받침할추가정보를당사로제공할수있습니다. 플랜이이의제기결정을어떻게내리는가? 당사는의료진료보장에대한고객의요청과연관된모든정보를자세하게검토합니다. 당사는당사가고객의요청에아니오라고거부할때모든규칙을따랐었는가를점검합니다. 검토자는최초의보장결정을내린사람이아닌다른사람이됩니다. 만일당사가더정보가필요하면고객나고객의의사에게요청할것입니다. " 표준 " 이의제기결정은언제들을수있는가? 당사는고객의이의제기를접수한후휴일포함 30 일이내에고객에게당사의답변을드려야합니다. 고객의건강상태때문에답변을더일찍받을필요가있다면당사는당사의답변을더일찍줄것입니다. 그러나고객이더많은시간을요청하는경우, 또는당사가추가정보를모을시간이더필요한경우, 당사는추가로휴일포함 14 일을더소요할수있습니다. 당사는결정을내리는데추가시일을소요하기로결정하면고객에게서면으로알려드릴것입니다. 고객은당사가추가시일을소요해서는안된다고생각하시면, 추가시실을소요하기로한당사의결정에대하여 " 빠른이의제기 " 제출할수있습니다. 고객이빠른이의제기를접수하면당사는고객의불만에 24 시간이내에답변할것입니다. 빠른이의제기를비롯한이의제기과정에대한자세한정보를보려면 210 쪽의제 10 항을참조하십시오. 고객가휴일포함 30 일이내에, 또는추가시일 ( 추가시일을소요한경우 ) 종료일까지답변을드리지않았으면, 또고객의문제가 Medicare 서비스또는품목에관한것이라면당사는고객의케이스를자동적으로레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 그럴경우고객은통지를받게됩니다. 고객의문제가 Medi-Cal 서비스나품목에관한것이라면, 고객은자신이직접레벨 2 이의제기를접수해야합니다. 레벨 2 이의제기관련자세한내용은 177 쪽본장의 5.4 항으로가십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 175
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이 ' 예 ' 라면당사는반드시고객의이의제기를접수한뒤휴일포함 30 일안에보장을승인하거나제공해야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이 ' 아니오 ' 라면당사는고객에게편지를보낼것입니다. 고객의문제가 Medicare 서비스나품목에대한것이라면, 이편지는레벨 2 이의제기를위하여당사가고객의사례를독립심사기관으로보냈다는내용을담고있을것입니다. 고객의문제가 Medi-Cal 서비스나품목에대한것이라면, 이편지는레벨 2 이의제기를고객이직접접수해야한다는내용을담고있을것입니다. 레벨 2 이의제기관련자세한내용은 178 쪽 5.4 항으로가십시오. 이의제기결정은언제들을수있는가? 고객이신속이의제기를요청하면당사는고객의이의제기를받고나서 72 시간안에답변을드려야합니다. 고객의건강때문에답변을더일찍받을필요가있다면당사는당사의답변을더일찍줄것입니다. 그러나고객이더많은시간을요청하는경우, 또는당사가추가정보를모을시간이더필요한경우, 당사는추가로휴일포함 14 일을더소요할수있습니다. 당사는결정을내리는데추가시일을소요하기로결정하면고객에게서면으로알려드릴것입니다. 고객은당사가추가시일을소요해서는안된다고생각하시면, 추가시실을소요하기로한당사의결정에대하여 " 빠른이의제기 " 를제출할수있습니다. 고객이빠른이의제기를접수하면당사는고객의불만에 24 시간이내에답변할것입니다. 빠른이의제기를비롯한이의제기과정에대한자세한정보를보려면 210 쪽의제 10 항을참조하십시오. 당사가고객의이의제기에 72 시간이내에, 또는추가시일 ( 추가시일을소요한경우 ) 종료일까지답변을드리지않았으면, 또고객의문제가 Medicare 서비스또는품목에관한것이라면당사는고객의케이스를자동적으로레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 그럴경우고객은통지를받게됩니다. 고객의문제가 Medi-Cal 서비스나품목에관한것이라면, 고객은자신이직접레벨 2 이의제기를접수해야합니다. 레벨 2 이의제기관련자세한내용은 178 쪽 5.4 항으로가십시오. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이 ' 예 ' 라면당사는반드시고객의이의제기를접수한뒤휴일포함 72 시간안에보장을승인하거나제공해야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이 ' 아니오 ' 라면당사는고객에게편지를보낼것입니다. 고객의문제가 Medicare 서비스나품목에대한것이라면, 이편지는레벨 2 이의제기를위하여당사가고객의사례를독립심사기관으로보냈다는내용을담고있을것입니다. 고객의문제가 Medi-Cal 서비스나품목에대한것이라면, 이편지는레벨 2 이의제기를고객이직접접수해야한다는내용을담고있을것입니다. 레벨 2 이의제기관련자세한내용은 178 쪽 5.4 항으로가십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 176
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 내가받는혜택은레벨 1 이의제기기간동안계속되는가? 빠른 이전에승인되었던서비스또는품목에대한보장을변경하거나중단하기로결정한경우, 실행되기전통보를발송할것입니다. 해당조치에동의하지않는다면, 고객은레벨 1 이의신청을제기할수있고해당서비스또는품목에대한혜택을계속해줄것을요청할수있습니다. 다음기한전후로요청을하셔야혜택을지속적으로받으실수있습니다. 조치에대한통보우편발송일로부터 10 일이내또는 조치효력발생 기한을지키신다면, 이의신청이진행되는동안문제되는서비스또는품목의혜택을계속받으실수있습니다. 고객의혜택이계속되고이의신청의결과가당사의행동에지지를보낸다면, 이의신청이진행되는동안고객에게제공된서비스및품목의비용을회수할수도있습니다. 제 5.4 항 : 서비스, 품목, 약 ( 파트 D 약은제외 ) 에대한레벨 2 이의제기 플랜이레벨 1 에서 ' 아니오 ' 라고한경우, 그다음은어떻게되는가? 고객의레벨 1 이의제기의일부또는전부를당사가거절한경우, 당사는고객에게편지를보내드릴것입니다. 이편지에는그서비스나품목이대개 Medicare 또는 Medi-Cal 에의해보장되는지에대한내용이들어있습니다. 고객의문제가 Medicare 서비스나품목에대한것이라면, 당사는레벨 1 이의제기가완료되자마자고객의사례를자동적으로이의제기레벨 2 로보낼것입니다. 고객의문제가 Medi-Cal 서비스나품목에관한것이라면, 고객은자신이직접레벨 2 이의제기를접수해야합니다. 이편지에는어떻게이를접수하는지가설명되어있습니다. 관련정보는아래에도나와있습니다. 레벨 2 이의제기란무엇인가? 레벨 2 이의제기는이차이의제기이며플랜과연결되지않은독립적인기관이수행합니다. 내문제는 Medi-Cal 서비스또는품목에관한것입니다. 레벨 2 이의제기를하는방법은? Medi-Cal 서비스나품목에대해레벨 2 이의제기를하는방법은두가지입니다. 1) 독립의료심사 (IMR) 2) 주공정청문회. 1) 독립의료심사 캘리포니아주관리보건부 (DMHC) 의도움센터에독립의료심사 (IMR) 를요청할수있습니다. 의료적성격의 Medi-Cal 보장서비스또는용품에대해 IMR 을이용할수있습니다. IMR 란당사플랜에속하지않은의사들이고객의사례를검토하는것입니다. IMR 가고객에게유리하게결정을내린다면, 당사는고객이요청한서비스나용품을빈드시제공해야합니다. IMR 은무료입니다. 고객이 Health Net Cal MediConnect 에대해 IMR 를신청할수있는경우는다음과같습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 177
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) Health Net Cal MediConnect 에서의료적으로필요하지않다고결정했기때문에 Medi-Cal 서비스나치료 (IHSS 는제외 ) 를거절, 변경, 지연하는경우 심각한건강상태와관련된실험적또는연구성 Medi-Cal 치료를보장하지않는경우 이미받은응급또는긴급 Medi-Cal 서비스에대하여지불하지않는경우 Medi-Cal 서비스에대한고객의레벨 1 이의제기를표준이의제기는휴일포함 30 일, 신속이의제기는 72 시간안에결정짓지않은경우 주공정청문회를이미요청한경우 IMR 을요청할수있지만동일한문제에대해이미주공정청문회를받았을경우요청할수없습니다. 대부분의경우, IMR 를요청하기전에반드시당사앞으로이의제기를접수해야합니다. Health Net Cal MediConnect 의레벨 1 이의제기절차에대한내용은 173 쪽을참조하십시오. 고객이당사의결정에동의하지않는다면, DMHC 지원센터에 IMR 를요청할수있습니다. 고객의치료가실험적이었거나조사적성격이므로거절되었다면, 고객은 IMR 에신청하기전에 Health Net Cal MediConnect 의이의제기절차를시작해야할필요가없습니다. 고객의문제가긴급하고고객의건강에즉각적이고중대한위협을줄수있는것이라면, 고객은이를 DMHC 에즉시알려야합니다. DMHC 에서는특별하고확실한사례인경우 Health Net Cal MediConnect 의이의제기절차를우선밟아야하는요구조건을철회할수도있습니다. 고객은이의신청에대한당사의서면결정서가발송된후 6 개월이내에 IMR 를신청해야합니다. DMHC 에서는고객이상황때문에시간안에신청서를제출하지못했다고결정하는경우고객의신청을 6 개월후까지받아줄수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 178
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) IMR 신청준비사항 : http://www.dmhc.ca.gov/fileacomplaint/independentmedicalreviewcomplaintform.aspx 을방문하여온라인독립적의료검토 (IMR)/ 항소신청서를내려받아작성합니다. 또는도움이필요하시면 DMHC 지원센터에 1-888-466-2219 번으로연락하십시오. TDD 사용자는 1-877-688-9891 으로전화하십시오. 당사가거절한서비스나품목에대한편지사본이나기타서류를고객이갖고있는경우이를첨부하십시오. 그래야만 IMR 절차를신속하게처리할수있습니다. 서류의원본이아닌사본을보내십시오. Help Center 에서는어떤서류도반환해줄수없습니다. 다른사람이고객의 IMR 을도와주는경우에는인증지원양식을작성하십시오. 서식을받을수있는곳은 http://www.dmhc.ca.gov/portals/0/fileacomplaint/imrforms/20160aaf English.pdf. 또는도움이필요하시면 DMHC 지원센터에 1-888-466-2219 번으로연락하십시오. TDD 사용자는 1-877-688-9891 으로전화하십시오. 작성한서식이나기타첨부서류를아래로보내십시오. 고객센터캘리포니아주 ( 州 ) 관리보건부 (California Department of Managed Health Care) 980 9 번가, 스위트 500 세크라멘토, 캘리포니아 95814-2725 팩스 : 916-255-5241 긴급하지않은 Medi-Cal 서비스관련사례의경우 (IHSS 은제외 ), 고객은 IMR 결정을받을것입니다. 고객의신청서및근거서류수령으로부터 30 일이내에 DMHC 로부터고객의건강에즉각적이고중대한위험이되는긴급한사례인경우, 고객은 3 일에서 7 일이내에 IMR 결정을받게될것입니다. 고객이 IMR 결정에만족하지않는경우, 고객은여전히주공정청문회를요청할수있습니다. 고객의사례가 IMR 의대상이아니라고 DMHC 결정할경우, DMHC 는일반소비자불만과정을통해고객사례를심사할것입니다. 2) 주 ( 州 ) 공청회 Medi-Cal 이보장하는서비스와품목에대한주 ( 州 ) 공청회를요청하실수있습니다. 고객의의사나기타진료제공자가당사가승인하지않을서비스나품목을요청하는경우, 또는고객이이미받고있는서비스나품목을당사가계속해서지불하지않고, 고객의레벨 1 이의제기를거절한경우, 고객은주공정청문회를요청할권리가있습니다. 대부분의경우고객은 " 고객의청문회요청권리 " 통지서를우편으로받은뒤 120 일안에주공정청문회를요청해야합니다. 주의 : 고객이서비스가당사로부터현재변경되거나중단되었다라는이야기를들었기때문이라면이의제기할수있는일수가더줄어듭니다이의제기가진행중인기간에해당서비스를계속받고싶은경우. 더자세한사항은 181 쪽의 " 내가받는혜택은레벨 2 이의제기기간동안계속되는가 " 을읽으십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 179
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 주공정청문회를요청하는방법에는두가지가있습니다. 1. 고객은조처통지서뒷면에있는 " 주공정청문회요청서 " 를작성할수있습니다. 고객은본명, 주소, 전화번호, 고객에게불리한조처를취한플랜또는카운티이름, 연계된보조프로그램, 고객이청문회를원하는상세한이유를다제공해야합니다. 그런다음요청서를아래의둘중하나에보낼수있습니다.» 통지서에나와있는카운티복지국주소수신.» 캘리포니아사회복지부서 (California Department of Social Services): 주청문회부서 P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 캘리포니아 94244-2430» 주청문회부서수신팩스번호 916-651-5210 또는 916-651-2789. 2. 캘리포니아사회복지국에 1-800-952-5253 번으로전화하십시오. TDD 사용자는 1-800-952-8349 번으로전화하십시오. 만약전화로신청하기전에통화대기시간이오래걸릴수있음을알고계십시오. 내문제는 Medicare 서비스또는품목에관한것입니다. 레벨 2 이의제기는어떻게진행되는가? 독립심사기관에서레벨 1 결정을상세하게검토하고변경이필요한지를결정합니다. 고객은레벨 2 이의제기신청을할필요가없습니다. 당사가모든거절 ( 전부또는일부를 ) 사례를자동적으로독립심사기관으로보냅니다. 그럴경우고객은통지를받게됩니다. 이독립심사기관은 Medicare 가채용한기관으로본플랜과는관련이 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 독립심사기관은고객의이의를접수한지달력일기준으로 30 일이내에고객에게고객의레벨 2 이의제기에대한답변을드려야합니다. 이규칙은의료서비스나품목을받기전에고객의이의제기를보냈어도적용됩니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 180
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )» 그러나독립심사기관이고객에게유리할수도있는추가정보를모을필요가있는경우, 독립심사기관은추가로휴일포함 14 일더소요할수있습니다. IRE 가결정을내리는데추가시일이필요하면고객에게서면으로알려드릴것입니다. 고객이레벨 1 에서 " 신속이의제기 " 를했다면고객의이의는레벨 2 에서도자동으로신속이의제기가될것입니다. 독립심사기관은고객의이의를접수한지 72 시간이내에고객에게답변을드려야합니다.» 그러나독립심사기관이고객에게유리할수도있는추가정보를모을필요가있는경우, 독립심사기관은추가로휴일포함 14 일더소요할수있습니다. IRE 가결정을내리는데추가시일이필요하면고객에게서면으로알려드릴것입니다. 내가받는혜택은레벨 2 이의제기기간동안계속되는가? 고객의문제가 Medicare 보장서비스나품목에대한것이라면, 독립심사기관에서진행되는레벨 2 이의제기동안고객의서비스나품목혜택은계속되지않을것입니다. 고객의문제가 Medi-Cal 보장서비스나품목에대한것이고주공정청문회를요청한다면, 청문회결정이나기까지그서비스나품목관련 Medi-Cal 혜택은계속될것입니다. 다음기한전후로요청을하셔야혜택을지속적으로받으실수있습니다. 부정적인혜택결정 ( 레벨 1 이의제기 ) 이유지된다는조치에대한통보우편발송일로부터 10 일이내또는 조치효력발생 기한을지키신다면, 이의신청이진행되는동안문제되는서비스또는품목의혜택을계속받으실수있습니다. 고객의혜택이계속되고이의신청의결과가당사의행동에지지를보낸다면, 이의신청이진행되는동안고객에게제공된서비스및품목의비용을회수할수도있습니다. 결정에대해서어떻게알수있는가? 고객의레벨 2 이의제기가독립의료심사이었다면관리보건부는고객의사례를심사한의사가내린결정을설명하는편지를보내드릴것입니다. 독립의료심사결정이고객이요청한항목전부또는일부에대해승락이면당사는반드시그서비스나치료를제공해야합니다. 독립의료심사결정이고객이요청한항목전부또는일부에대해거절이라면, 이는그들이레벨 1 결정에동의한다는뜻입니다. 고객은여전히주공정청문회를할수있습니다. 주공정청문회요청에대한자세한내용은 179 쪽을보십시오. 고객의레벨 2 이의제기가주공정청문회라면, 캘리포니아사회복지국에서결정사항을설명한편지를고객에게보낼것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 181
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 주공정청문회결정이고객이요청한항목전부또는일부에대해 ' 예 ' 라면당사는반드시이결정을준수해야합니다. 당사는그결정사본수령일로부터휴일포함 30 일안에반드시기술된조처를완료해야합니다. 주공정청문회결정이고객이요청한항목전부또는일부에대해 ' 아니오 ' 라면, 이는그들이레벨 1 결정에동의한다는뜻입니다. 당사는고객이받고있는계류중인지원지불을중단할수있습니다. 고객의레벨 2 이의제기가 Medicare 독립검토기관으로갔다면그곳에서고객에게결정을설명하는편지를보낼것입니다. 독립심사기관에서고객이요청한항목전부또는일부를승인하면당사는 72 시간안에반드시그의료진료보장을승인하거나, IRE 결정을당사가받은날로부터휴일포함 14 일안에고객에게그서비스나품목을제공해야합니다. 빠른이의제기를하셨다면, 당사는 IRE 결정을당사가받은날로부터 72 시간안에반드시그의료진료보장을승인하거나고객에게그서비스나품목을제공해야합니다. 독립심사기관이고객이요청한항목전부또는일부를거절하면, 이는그들이레벨 1 결정에동의한다는뜻입니다. 이것을 " 결정확정 " 이라고부릅니다. " 고객의이의제기를기각한다 " 고도합니다. 내가요청한것의전부또는일부에대해거절하는결정이라면, 또다른이의제기를할수있는가? 고객의레벨 2 이의제기가독립의료심사였으면, 고객은주공정청문회를요청할수있습니다. 주공정청문회요청에대한자세한내용은 179 쪽을보십시오. 고객의레벨 2 주공정청문회였으면, 결정을받은뒤 30 일안에재청문회를요청할수있습니다. 고객은결정을받은뒤 1 년안에고등법원에신청을접수함으로써주공정청문회거절에대한사법 (judicial review) 을요청할수있습니다 ( 민사소송법코드제 1094.5 항 ). 고객이같은쟁점으로주공정청문회를이미요청했다면 IMR 를요청할수없습니다. 고객의레벨 2 이의제기가 Medicare 독립검토기관으로갔으면, 고객은고객이원하는서비스나품목의달러가치가일정최소금액에부합될때에만또한번이의제기를할수있습니다. 고객이 IRE 에서받는편지에고객에게있을수있는추가이의제기권리가설명되어있습니다. 추가레벨이의제기에대한자세한내용은 209 쪽의섹션 9 를참조하십시오. 제 5.5 항 : 지불문제 당사는당사플랜공급자들이보장되는서비스에대해고객께지불요청하는것을허락하지않습니다. 공급자가서비스에대해청구하는금액보다낮은금액을당사가지불하더라도그렇습니다. 고객은청구서의금액을납부하지않으셔도됩니다. 납부하셔야할유일한금액은티어 1 과티어 2 의약품에대한본인부담금입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 182
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 보장서비스와품목의본인부담금이상의청구서를받으셨다면, 청구서를당사로보내주십시오. 청구요금을본인이직접지불하면안됩니다. 당사가진료공급자에게직접연락하고그문제를해결할것입니다. 자세한내용은제 7 장을참조하십시오. 보장되는서비스또는약에대해고객이청구서를받은경우당사로당사측분담액의지불을요구하기. 제 7 장은고객이진료공급자로부터받은지불청구서에대하여당사로실비정산혹은상환을요청할필요가있는상황을설명합니다. 또한당사측지불을요청하는문서를당사로보내는방법도설명합니다. 내가지불한의료서비스나품목에대해플랜의분담금을환급하도록플랜에요청하려면? 보장서비스와품목의본인부담금이상의청구서를받으셨다면, 청구서를당사로보내주십시오. 만약청구서를납부하셨다면, 서비스와품목제공에대한규칙에따라환불받으실수있습니다. 이것의상환을요청한다면고객은보장결정을요청하는것입니다. 당사는고객이지불한서비스나품목이보장서비스나품목인지를확인할것이고, 고객이보험보장을이용하는데대한모든규칙을따랐는지를확인할것입니다. 고객이지불한서비스및품목이보장범위에속하고, 규칙에부합한다면, 고객의요청수령후휴일포함 60 일이내에서비스및품목에대한당사의비용분담부분을보내드릴것입니다. 또는, 고객이그서비스나품목의비용을아직지불하지않았다면, 당사는그지불금을진료공급자에게곧장보낼것입니다. 당사가지불금을보내는것은보장결정에대한고객의요청을승인하는것과같은것입니다. 만일그진료가보장되지않는것이거나, 고객이모든규칙을준수하지않았다면, 당사는그서비스나품목을당사가지불하지않는다는내용과그이유를편지로고객에게보낼것입니다. 고객의서비스를당사가지불하지않는다고하면, 당사의결정에이의제기할권리가있습니다. 당사의결정에고객이동의하지않는경우, 고객은이의제기를할수있습니다. 이의제기절차에대해서는 173 5.3 항을참조하십시오. 고객은이지침을따를때, 다음을주의하십시오. 고객이실비정산에대한이의를제기하면, 당사는고객의이의를접수후휴일 60일이내에고객에게당사의답변을드려야합니다. 고객이이미받았고비용을직접지불한의료서비스에대하여고객에게상환하라고고객이당사로요청하는경우, 고객은신속이의제기를요청하는것이허용되지않습니다. 플랜이고객의이의제기를기각하고그서비스나품목이대개 Medicare에서보장하는것이라면, 당사는고객의사례를자동적으로독립검토기관으로보낼것입니다. 그럴경우당사는이를고객에게편지로통고객것입니다. IRE 에서당사의결정을번복하고당사가고객에게지불해야한다고한다면, 당사는반드시휴일포함 30 일안에고객또는고객의진료공급자에게지불금을보내야합니다. 레벨 2 다음의이의제기과정중어느단계에서든고객의이의제기에승낙답변이나오면, 당사는고객이요청한지불금을휴일 60 일이내에고객에게또는진료제공자에게보내야합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 183
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) IRE 에서고객의이의제기를거부한다면그것은그심사기관은고객의요청을승인하지않기로한당사의결정에동의한다는것을의미합니다. ( 이것을 " 결정확정 " 이라고부릅니다. " 고객의이의제기를기각한다 " 고도합니다.) 고객이받는편지에고객에게있을수있는추가이의제기권리가설명되어있습니다. 고객은고객이원하는서비스나품목의달러가치가특정최소금액에부함될때에만또다시이의제기를할수있습니다. 추가레벨이의제기에대한자세한내용은 208 쪽의섹션 9 를참조하십시오. 고객의이의제기를당사가거부했고그서비스나품목이대개 Medi-Cal 이보장하는것이라면, 고객은레벨 2 이의제기를직접제기할수있습니다 (178 의 5.4 항을참조하십시오 ) www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 184
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 6 항 : Part D drugs 제 6.1 항 : 고객이파트 D 약품을구하는데문제가있는경우또는파트 D 약에대해고객에게상환하라고당사로요청하고싶은경우해야할일 플랜회원로서고객의혜택은많은처방약에대한보장을포함합니다. 이약대부분은 " 파트 D 약 " 입니다. Medicare 파트 D 는보장하지않지만 Medi-Cal 이보장할수도있는약품이몇있습니다. 본항은파트 D 약이의제기에만적용됩니다. 보장되는약품목록 ( 약목록 ) 에는 "NT" 라고되어있는일부약품이있습니다. 이러한약들은파트 D 약품이아닙니다. "NT" 기호가붙은약에대한이의제기나보장결정은 169 쪽의제 5 항에나와있는절차를따라야합니다. 파트 D 처방약에대한보장결정요청또는이의제기를할수있는가? 예. 다음은고객이당사에게고객의파트 D 약품에대하여요청할수있는보장결정의예입니다. 고객은당사로다음을비롯해예외처리를요청합니다 :»» 플랜의보장되는약품목록 ( 약목록 ) 에있지않은파트 D 약품을보장하기를당사로요청»» 플랜의약품보장에대한제한 ( 예 : 고객이구할수있는약품의양의한계 ) 를포기하기를당사로요청 어떤약품이보장되는지를고객이당사로문의합니다 ( 예를들면, 고객의약품이플랜의약품목록에있지만이를보장해드리기전에고객이당사로승인을받도록당사가요구하는경우 ).» 주의 : 고객의약국이고객에게고객의처방은조제될수없다고말하는경우, 고객은당사로연락해보장결정을요청하는방법이설명된통지서를받을것입니다. 고객은고객이이미구매한처방약의비용을지불하라고당사로요청합니다. 이것은지불금에대한보장결정을요청하는것입니다. 고객의파트 D 약품에대한보장결정의법률용어는 " 보장의결 " 입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 185
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사가결정한보장결정에고객이동의하지않는경우, 고객은당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이항은보장범위결정을요청하는방법과이의제기를요청하는방법을설명합니다. 아래차트는고객의상황에맞는정보가어느부분에들어있는지파악하는데도움이될것입니다. 고객은이중어떤상황에있습니까? 고객은당사의약품목록에없는약품이필요합니까? 또는당사가보장하는약에대한규칙이나제한을당사가포기하는것이필요합니까? 고객은당사로예외처리를요청할수있습니다. ( 이것은일종의보장결정입니다.) 186 쪽의 6.2 항에서출발하십시오. 188 쪽과 189 의 6.3, 6.4 항도참조하십시오. 고객은당사가당사의약품목록에있는약품을보장하기를원합니까? 또한고객은고객에게필요한약에대한플랜규칙이나제한 ( 예 : 사전승인을받기 ) 을고객이충족한다고생각합니까? 고객은당사로보장결정을요청할수있습니다. 189 쪽제 6.4 항으로건너뛰십시오. 고객은당사로부터이미받았고지불된약품에대하여당사로상환요청하시고싶습니까? 고객은당사로상환을요청할수있습니다. ( 이것은일종의보장결정입니다.) 189 쪽제 6.4 항으로건너뛰십시오. 당사는의료서비스를고객이원하는방식으로보장하지않을것이라고또는지불하지않을것이라고당사가고객에게이미통지했습니까? 고객은이의제기를할수있습니다. ( 이것은고객이당사에게재고를요청한다는것을의미합니다.) 193 쪽의제 6.5 항으로건너뛰십시오. 제 6.2 항 : 예외처리란무엇인가? 예외처리란당사보장되는약품목록에는대개올라있지않은약품을보장받기위한, 또는약품을특정규칙이나제한없이이용하기위한허락을말합니다. 약품이당사의보장되는약품목록에없거나, 고객이원하는방식으로보장되지않는다면, 고객은당사로 " 예외처리 " 요청을할수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 186
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객이예외처리를요청할때, 고객의의사또는다른진료공급자는예외처리가왜고객에게필요한지의학적사유를설명해야합니다. 아래는고객, 고객의의사또는다른진료공급자가당사로요청할수있는예외처리의예입니다. 1. 당사의보장되는약품의목록 ( 약품목록 ) 에없는파트 D 약품을고객에게보장. 당사가예외처리를하고약품목록에없는약품을보장하기로동의하면, 고객은단계 2 유명상표약또는단계 1 복제약에적용되는비용분담액을지불해야합니다. 고객은당사의요구에의해고객이약에지불해야하는공동부담금이나공동보험금에는예외처리를요청할수없습니다. 2. 당사의보험보장에가해진제한사항을없애기당사약품목록상의특정약에는추가규칙또는제한사항이적용됩니다 ( 자세한내용은제 5 장을참조하십시오.) 특정약품의보장에대한추가규칙및제한은다음을포함합니다.»» 유명상표약대신에제네릭버전을사용할것이요구됨.»» 당사가고객에게약품을보장하기로동의하기전에플랜의승인을받아야함. ( 이것을때로 " 사전승인 " 이라고합니다.)»» 고객이요청하는약품을보장하기로당사가동의하기전에다른약품을먼저시도하도록요구됨. ( 이것을때로 " 단계요법 "(step therapy) 이라고합니다.)»» 수량한계. 일부약품의경우, 당사는고객이받을수있는약품의수량을제한합니다.»» 당사가예외로처리해고객에대한제한을포기하기로동의하면, 고객은당사의요구에의해약에지불해야하는공동부담금에예외처리를요청할수있습니다. 약품의보장에대한제한을제거하라고요청하는것에대한법적용어는 " 처방서예외 " 요청이라고합니다. 제 6.3 항 : 예외처리요청에대하여알아야할중요한점 고객의의사나다른처방전공급자가당사로의학적사유를알려주어야합니다 고객의의사또는다른진료공급자는예외를요청하는의학적사유를설명하는진술서를당사로제공해야합니다. 고객이고객의의사나기타처방전공급자로부터이정보를받아서예외처리요청시이를포함시키면당사의예외처리결정이신속히이루어집니다. 대체로당사의약품목록에는특정상태를치료하기위한약품이하나이상포함되어있습니다. 이다른옵션들을 " 대체 " 약품이라고합니다. 대체약품이고객이요청하는약품만큼효과적이고부작용이나건강문제를더적게유발할것으로보이면, 당사는일반적으로고객의예외처리요청을승인하지않을것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 187
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사는고객의요청을승낙하거나거절할것입니다. 고객의예외처리요청을당사가승낙하면대개는당해역년말까지예외처리가지속될것입니다. 고객의의사가고객에게그약품을계속처방하고그약품이고객의상태를치료하는데계속안전하고효과적인한그렇게적용됩니다. 당사가고객의예외처리요청을거절하면고객은이의제기를함으로써당사결정에대한심사를요청할수있습니다. 당사가거절하는경우에이의제기를하는방법은 193 6.5 항에나와있습니다. 그다음항에는예외처리를비롯해보장결정을요청하는방법이설명되어있습니다. 제 6.4 항 : 예외처리를포함해서파트 D 약품보장결정또는파트 D 에대한지불금환급을요청하는방법 해야할일 고객이원하는종류의보장결정을요청하십시오. 요청을하려면전화, 서신, 또는팩스를보내십시오. 이것은고객, 고객의대리인, 또는고객의의사 ( 또는다른저방전공급자 ) 가할수있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객또는고객의의사 ( 또는다른처방전공급자 ) 또는고객을대행하는사람이보장결정을요청할수있습니다. 고객은변호사로하여금고객을대행하게할수있습니다. 요약설명 : 약또는지불금에대해보장결정을요청하는방법 요청을위해서는당사로전화, 편지, 팩스를보내시거나, 고객의대리인, 의사, 기타처방전공급자에게요청해달라고하십시오. 표준보장결정의경우고객에게 72 시간내에답변을드릴것입니다. 고객이이미지불한파트 D 약품의지불금상환에대한답변을휴일포함 14 일이내에드릴것입니다. 예외처리를요청하는경우, 고객의의사나다른처방전공급자가쓴진술서를근거자료로포함시키십시오. 고객, 고객의의사, 또는다른처방전공급자는신속결정을요청할수있습니다. ( 신속결정은대개 24 시간내에이루어집니다.) 본장의내용을읽으시고고객이빠른결정을요청할자격이되는지를확인하십시오! 결정마감일에대한정보도확인하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 188
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 다른사람이고객의대리인역할을하도록허락해주는방법을보려면 167 쪽의제 4 항을읽으십시오. 고객의의사, 다른처방전공급자가고객을대신해서보장결정을당사로요청하는데에는서면허락을줄필요가없습니다. 당사로진료비지불을청구하기원하시면본책자의제 7 장을읽으십시오. 제 7 장에는고객이실비정산을요청할수있는경우가설명되어있습니다. 또한고객이지불한약품의비용의당사로분담액을고객에게상환하라고당사로요청하는서류를당사로보내는방법도설명되어있습니다. 예외처리를요청한다면 " 지원진술 " 을제출하십시오. 약예외처리에대한의학적이유를고객의의사나다른약처방의가반드시제시해야합니다. 당사는이것을 " 지원진술 " 이라고부릅니다. 고객의의사나다른약처방의는당사로진술서를팩스나우편으로보낼수있습니다. 또는, 고객의의사또는다른당사로의는당사로전화하고, 그뒤에팩스나우편으로진술서를보낼수있습니다. 고객의건강때문에필요하면, 당사로 " 신속보장결정 " 을요청하십시오 당사는 " 신속마감일 " 을사용하기로동의하지않은한 " 표준마감일 " 을사용할것입니다. 표준보장결정은당사가고객의의사의진술서를접수한후 72 시간이내에고객에게당사의답변을드린다는것을의미합니다. 표준보장결정은당사가고객의의사의진술서를접수한후 24 시간이내에고객에게당사의답변을드린다는것을의미합니다.»» 고객은고객이아직받지않은약에대해요청하는경우에만신속보장결정을받을수있습니다. ( 고객은고객이이미구매한약에대해고객에게상환하라고당사로요청하는경우에는신속보장결정을요청할수없습니다.)»» 고객은표준마감일을사용하면고객의건강이심각하게손상될수있거나고객의기능능력이손상될수있는경우에만신속보장결정을받을수있습니다.»» 고객의의사나다른진료공급자가고객의건강때문에 " 신속보장결정 " 이필요하다고당사로알려주면, 당사는고객에게신속보장결정을해주기로자동으로동의할것이며, 그런내용의편지가고객에게나갈것입니다. 고객이신속보장결정을홀로 ( 고객의의사나다른진료제공자의지원없이 ) 요청하면, 당사는고객의건강이당사가고객에게신속보장결정을해줄것을요하는지여부를결정할것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 189
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사가고객의의학적상태가신속보장결정의요건을충족하지않는다고결정하면, 당사는고객에게거부를통지하는서신을보낼것입니다 ( 그리고당사는대신에표준마감일을사용할것입니다 ). 당사가고객에게표준결정을드리기로결정한경우, 그런내용의편지를보내드릴것입니다. 그편지에표준결정을드리기로한당사의결정에대해불만을제기하는방법이설명되어있습니다. 고객은 24 시간안에 " 신속불만 " 을제기해서결정을받을수있습니다. 빠른이의제기를비롯한이의제기과정에대한자세한정보를보려면 210 쪽의제 10 항을참조하십시오. " 빠른보장결정 " 의법률용어는 " 신속보장의결 " 입니다. " 빠른보장결정 " 마감일 당사가신속마감일을사용하는경우, 당사는 24 시간이내에고객에게당사의답변을드려야합니다. 이것은당사가고객의요청을접수한후 24 시간이내를의미합니다. 또는, 고객이예외처리를요청한다면고객의요청의근거가되는고객의의사또는처방의의진술을당사가받고나서 24 시간이내를의미합니다. 고객의건강상태때문에답변을더일찍받을필요가있다면당사는당사의답변을더일찍줄것입니다. 당사가이마감일을맞추지못하면, 당사는고객의요청을레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 레벨 2 에서는독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. 고객이요청한것일부또는전부에대한당사의답변이승락이면, 당사는고객의요청또는그것을지원하는고객의의사나처방의의진술을받고나서 24 시간이내에고객에게보장을제공해야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이거절이라면, 당사는거부사유를설명한편지를고객에게보낼것입니다. 고객이아직받지않은약에대한 " 표준 " 보장결정의마감일 당사가신속마감일을사용하는경우, 당사는 72 시간이내에고객에게당사의답변을드려야합니다. 또는, 고객이예외처리를요청한다면고객의요청의근거가되는고객의의사또는처방의의진술수령이후에고객의건강상태때문에답변을더일찍받을필요가있다면당사는당사의답변을더일찍줄것입니다. 당사가이마감일을맞추지못하면, 당사는고객의요청을레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 레벨 2 에서는독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 190
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객이요청한것일부또는전부에대하여당사가승낙하면, 당사는고객의요청또는그것을지원하는고객의의사나처방의의진술을받고나서 72 시간이내에고객에게보장을제공해야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이거절이라면, 당사는거부사유를설명한편지를고객에게보낼것입니다. 고객이이미구매한약품의지불에대한 " 표준보장결정 " 마감일 당사는고객의요청을접수한후달력일기준으로 14 일이내에고객에게당사의답변을드려야합니다. 당사가이마감일을맞추지못하면, 당사는고객의요청을레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 레벨 2 에서는독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이승락이면당사는휴일포함 14 일안에고객에게지불금을보낼것입니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이거절이라면, 당사는거부사유를설명한편지를고객에게보낼것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 191
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 6.5 항 : 파트 D 약에대한레벨 1 이의제기 고객의이의제기를시작하려면고객, 고객의의사, 다른진료제공자, 또는고객의대리인이당사로연락해야합니다. 표준이의제기를요청하려면, 서면요청서를보냄으로써이의제기를할수있습니다. 또한당사로월요일에서금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이 1-855-464-3571 번으로전화하셔서이의제기를하실수도있습니다. (TTY:711) 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객이신속이의제기를원한다면, 서면으로이의제기를하거나당사로전화해서할수있습니다. 고객은당사의결정을알려주는통지서날짜로부터반드시휴일포함 60 일안에이의제기요청을해야합니다. 고객이이마감일을놓치고마감일을놓친정당한사유가있으면, 당사는고객에게이의제기를위한시간을더줄수있습니다. 마감일을놓친정당한사유의예로는고객에게중병이있어당사로연락할수없었던경우, 또는당사가고객에게이의제기요청마감일에대한부정확하거나불완전한정보를준경우가포함됩니다. 요약설명 : 레벨 1 이의제기를하는방법 고객, 고객의의사, 또는처방의, 또는고객의대리인은고객의요청을서면으로작성해서당사로우편이나팩스로보내야합니다. 고객은당사로전화로이의제기를할수도있습니다. 고객이이의를제기하는결정의결정일로부터휴일포함 60 일이내에요청하십시오. 고객이정당한사유로인해마감일을지키지못했다면, 여전히이의제기를하실수있습니다. 고객, 고객의의사, 처방의, 또는고객의대리인은전화로당사로신속이의제기를요청할수있습니다. 본장의내용을읽으시고고객이빠른결정을요청할자격이되는지를확인하십시오! 결정마감일에대한정보도확인하십시오. 파트 D 약품보장결정에대하여플랜에이의제기를하는것을플랜 " 재결정 " 이라고부릅니다. 고객은고객의이의제기에관한정보의사본을당사로요청할권리가있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 192
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )» 고객이원한다면, 고객과고객의의사또는다른진료공급자는고객의이의제기를뒷받침할추가정보를당사로제공할수있습니다. 고객의건강때문에빠른응답이필요하면, 고객은 " 신속이의제기 " 를요청해야합니다. 고객이아직받지않은약에대해당사플랜이내린결정에고객이이의제기를하는경우, 고객과고객의의사또는다른처방의는고객에게 " 신속이의제기 " 가필요한지여부를결정해야합니다. " 신속이의제기 " 를받기위한요건은 189 쪽 6.4 항에설명된 " 신속보장결정 " 을받기위한요건과똑같습니다. " 빠른이의제기 " 의법률용어는 " 신속재고 " 입니다. 당사플랜은고객의이의제기를검토하고당사결정을고객에게드릴것입니다 당사는고객의보장요청에대한모든정보를상세히다시한번재고할것입니다. 당사는당사가고객의요청을거부할때모든규칙을따랐었는가를점검합니다. 당사는추가정보를얻기위해고객, 고객의의사또는다른진료공급자에게연락할수도있습니다. 검토자는최초의보장결정을내린사람이아닌다른사람이됩니다. " 신속이의제기 " 마감일 고객이신속마감일을사용한다면, 당사는고객의이의제기를받은뒤 72 시간안에, 또는고객의건강이요한다면그보다더빨리답변을드려야합니다. 당사가 72 시간안에답변을드리지못한다면, 당사는고객의요청을레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 레벨 2 에서는독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이승락이라면당사는반드시고객의이의제기를접수한뒤 72 시간안에보장을제공해야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대한당사의대답이거절이라면, 당사는거부사유를설명한편지를고객에게보낼것입니다. " 표준이의제기 " 마감일 당사가표준마감일을사용하는경우, 당사는고객의이의를접수한후달력일기준으로 7 일이내에, 또는고객의건강이요한다면그보다더빨리답변을드려야합니다. 고객이자신의건강때문에이유가된다고생각하면당사로 " 신속이의제기 " 를요청해야할것입니다. 당사가휴일포함 7 일안에답변을드리지못한다면, 당사는고객요청을레벨 2 이의제기절차로보낼것입니다. 레벨 2 에서는독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. 고객이요청한것의일부나전부에대한당사의답변이승낙인경우 : www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 193
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )»» 당사가보장요청을승인하면, 당사는제공하기로동의한보장을, 고객의건강이필요로하는만큼빠르게그러나당사가고객의이의제기를접수한후달력일기준으로 7 일이내에, 제공해야합니다.»» 고객이이미구매한약에대해고객에게상환하라는요청을당사가승인하면, 당사는고객의이의제기요청을접수한후달력일기준으로 30 일이내에고객에게지불액을보내드릴것입니다. 고객이요청한것일부또는전부에대한당사의답변이거절이면, 거절한이유와당사의결정에이의제기하는방법을설명하는편지를보내드릴것입니다. 제 6.6 항 : 파트 D 약에대한레벨 2 이의제기 당사가고객의이의제기를거부하면, 고객은이결정을받아들일지아니면또한번이의제기를할지선택합니다. 고객이레벨 2 이의제기로갈것을결정하면, 독립검토기관이당사결정을검토할것입니다. 고객이자신의사례를독립심사기관이심사하기를원한다면, 고객의이의제기는서면으로작성되어야합니다. 레벨 1 이의제기에대한당사결정을말해주는당사에는레벨 2 이의제기하는방법이설명되어있습니다. 고객이독립심사기관에이의제기를하면, 당사는고객의사례파일을그쪽으로보낼것입니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객은고객의이의를뒷받침할다른정보를독립심사기관에게고객권리가있습니다. 요약설명 : 레벨 2 이의제기를하는방법 고객이자신의사례를독립심사기관이심사하기를원한다면, 고객의이의제기는서면으로작성되어야합니다. 고객이이의를제기하는결정의결정일로부터휴일포함 60 일이내에요청하십시오. 고객이정당한사유로인해마감일을지키지못했다면, 여전히이의제기를하실수있습니다. 고객, 고객의의사, 또는다른처방의, 또는고객의대리인이레벨 2 이의제기를요청할수있습니다. 본장의내용을읽으시고고객이빠른결정을요청할자격이되는지를확인하십시오! 결정마감일에대한정보도확인하십시오. 독립심사기관은 Medicare 가고용한독립기관입니다. 이기관은본플랜과관련없으며정부기관이아닙니다. 독립심사기관의심사자는고객의이의에관련된모든정보를신중히살펴볼것입니다. 이기관에서는내려진결정을설명하는편지를고객에게보낼것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 194
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 파트 D 약품보장결정에대해플랜에제기하는이의제기의법률용어는 " 재의결 " 입니다. 레벨 2 에서 " 빠른이의제기 " 마감일 고객의건강때문에빠른응답이필요하면, 독립심사기관측에 " 빠른이의제기 " 를요청하십시오. 독립심사기관이고객가 " 빠른이의제기 " 를진행하는것에동의하면, 그심사기관은고객의이의제기요청을접수한후 72 시간이내에고객에게고객의레벨 2 이의제기에대한답변을주어야합니다. 고객이요청한사항의부분또는전체에대독립심사기관이승낙하면당사는반드시결정이후 24 시간이내에약보장을승인하거나제공해야합니다. 레벨 2 에서 " 표준이의제기 " 마감일 고객이레벨 2 에서표준이의제기를하면, 독립심사기관은고객의이의제기를접수한후휴일포함 7 일이내에고객에게고객의레벨 2 이의제기에대한답변을주어야합니다.»» 고객이요청한사항의부분또는전체에대하여독립심사기관이승낙하면당사는반드시결정이후 72 시간이내에약보장을승인하거나제공해야합니다.»» 고객이이미구매한약에대해고객에게상환하라는요청을독립심사기관이승인하면, 당사는고객의이의제기요청을접수한후휴일포함 30 일이내에고객에게지불액을보내드릴것입니다. 독립심사기관이레벨 2 이의제기를거절하면? 거절했다는말은독립심사기관이고객의요청을승인하지않기로한당사의결정에동의한다는뜻입니다. 이것을 " 결정확정 " 이라고부릅니다. " 고객의이의제기를기각한다 " 고도합니다. 계속하여레벨 3 에서다시한번이의제기를하려면, 고객이요청하는약비용의달러가치가특정최소금액을충족해야합니다. 달러가치가최소수준보다적으면, 고객은이의제기를그이상할수없습니다. 달러가치가충분히높으면고객은레벨 3 이의제기를요청할수있습니다. 고객이독립심사기관으로부터받는통지서는이의제기과정을계속하기위해필요한달러가치를알려드릴것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 195
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 7 항 : 당사로더긴병원입원기간보장을요청하기 고객이병원에입원했으면, 고객은고객의병이나부상을진단및치료하는데필요한, 당사가보장하는모든병원서비스를받을권리가있습니다. 고객이입원해있는동안, 고객의의사와병원직원은고객과합심해서고객이퇴원하게될날을대비할것입니다. 또한그들은고객에게퇴원후에필요할수있는여하한케어의주선을도울것입니다. 고객이병원을떠나는날은 " 퇴원날짜 " 이라불립니다. 고객의의사나병원직원은고객의퇴원일자가언제인지를알려드릴것입니다. 고객이생각하기에고객을너무빨리퇴원시키려하면, 고객은더오랜입원을요청할수있습니다. 이항은이것을요청하는방법을설명합니다. 제 7.1 항 : 고객의 Medicare 권리가무엇인지를알기 고객이병원에입원하고나서이틀안에케이스담당자나간호사가고객의권리에대해 Medicare 에서드리는중요한메시지라는통지서를드릴것입니다. 고객이이통지서를받지못한경우, 병원직원아무에게나달라고요청하십시오. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객은 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로하루 24 시간, 주 7 일전화할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 로전화해주십시오. 이통지서를꼼꼼히읽으시고이해안되는점이있으면질문하십시오. 중요한메시지는병원환자로서다음권리를포함한전체적인고객의권리에대하여알려드립니다. 병원입원동안그리고퇴원후 Medicare 보장서비스를받을고객의권리. 고객은그서비스들이무엇인지, 누가지불하는지, 어디서받을수있는지를알권리가있습니다. 병원입원기간에대한모든결정에참여할고객의권리. 고객의병원치료의품질에대한고객의우려사항을보고할곳. 고객을너무빨리퇴원시킨다고고객이생각하는경우에이의제기를할고객의권리. 고객은통지서를받았고고객의권리를이해했다는것을명시하기위해통지서에서명해야합니다. 통지서에서명하는것은고객의의사나병원직원이고객에게알려준퇴원날짜에동의한다는뜻이아닙니다. 서명한통지서에담긴내용이추후에필요할수있으므로고객의사본을보관해두십시오. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객은연중무휴로운영되는다음번호 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 196
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. 또한온라인으로다음주소에서그통지서를볼수있습니다 https://www.cms.gov/medicare/ Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html. 도움이필요하시면회원서비스또는상단에기재된 Medicare 번호로연락주십시오. 제 7.2 항 : 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 1 이의제기 고객이받는입원환자병원서비스를당사가더오래보장하기원한다면고객은반드시이의제기를요청해야합니다. 품질개선기관에서레벨 1 이의제기심사를함으로써고객의경우계획된고객의퇴원날짜가의료적으로적절했는지를확인합니다. 캘리포니아주의품질향상기관의명칭은 Livanta 입니다. 퇴원날짜변경에대한이의제기를하려면다음번호로 Livanta 에전화하십시오. 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668). 바로전화하십시오! 이의제기를하려면, 고객은병원을떠나기전, 예정퇴원날짜이전에품질개선기관에연락해야합니다. 고객의권리에대해 Medicare 에서드리는중요한메시지에는품질개선기관에연락하는방법에대한내용이담겨있습니다. 고객이병원을떠나기전에전화를하면, 고객은품질개선기관으로부터고객의이의제기에대한결정이오기를기다리면서, 고객의퇴원날짜이후에도비용지불없이병원에머물수있습니다. 고객이이의제기를위해전화를하지않고, 고객의예정퇴원날짜이후에도계속입원해있기로결정하면, 고객은본인의예정퇴원날짜이후에고객이받는병원치료의모든비용을지불해야할수도있습니다. 요약설명 : 퇴원날짜변경후레벨 1 이의제기를하는방법 품질개선기관에 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668) 로전화하여 " 빠른심사 " 를요청하십시오. 고객이병원을떠나기전에, 그리고계획된퇴원날짜이전에전화하십시오. 고객이고객의이의제기에대한품질개선기관고객마감일을놓치면, 고객은대신에고객의이의를곧장본플랜에제기할수있습니다. 201 쪽의 7.4 항에서참조하십시오. 품질개선기관에서병원입원기간을연장하는고객의신청을검토하지않는다면, 고객은캘리포니아보건관리국의독립의료심사기관에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 197
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사는자신이무엇을해야하며마감일이언제인지를고객이제대로이해하기를원합니다. 필요할때도움을요청하십시오. 문의사항또는도움요청사항이있으면 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 고객은또건강보험자문및호 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 프로그램에해당번호 (1-800-434-0222) 로전화할수있습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하십시오. 품질개선기관 (Quality Improvement Organization) 이란무엇인가? 이기관은연방정부로부터보수를받는의사들과기타의료전문가들로구성된그룹입니다. 이전문가들은본플랜의일부가아닙니다. 이기관은 Medicare 회원들의케어품질을점검하고품질개선을돕도록 Medicare 로부터보수를받습니다. " 신속심사 " 를요청하십시오 고객은품질개선기관에게고객의퇴원의 " 고객심사 " 를요청해야합니다. " 빠른심사 " 를요청한다는것고객이그기관에고객의이의제기에표준마감일대신에신속마감일을사용해달라고요청한다는것을의미합니다. " 빠른심사 " 의법률용어는 " 즉각적심사 " 입니다. 이심사는어떻게진행되는가? 품질개선기관에서일하는심사자들은고객또는고객의대리인에게계획된퇴원날짜이후에도보장이지속되어야한다고생각하는이유를물을것입니다. 고객은아무것도서면으로준비할필요가없지만고객이원한다면준비할수있습니다. 심사자들은고객의의료기록을살펴보고, 고객의의사와이야기하고, 고객의병원입원과연관된모든정보를검토할것입니다. 다음날정오까지심사자들은당사로고객의이의제기에대해알려줄것이고, 고객은계획된퇴원날짜를알려주는편지를받게될것입니다. 이편지에는고객의의사, 병원, 그리고당사가그날짜에고객이퇴원하는것이고객에게적합하다고생각하는이유가설명되어있을것입니다. 이서면설명서의법률용어는 " 퇴원상세통지서 " 입니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 고객은 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로하루 24 시간, 주 7 일전화할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. 또는 https://www.cms.gov/medicare/medicare- General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 에서온라인으로샘플통지서를보실수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 198
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 승낙하는답변이면어떻게되는가? 심사기관이고객의이의제기를승낙하면, 당사는고객의병원서비스가의학적으로필요한동안계속그서비스를보장해야합니다. 거부하는답변이면어떻게되는가? 심사기관이고객의이의제기를거부한다면, 그들은고객의예정퇴원날짜가의학적으로적절하다고말하는것입니다. 이런경우, 고객의입원환자병원서비스에대한당사의보장은품질개선기관이고객에게답변을준날의다음날정오에끝날것입니다. 심사기관이고객의이의제기를거부하고고객이병원에계속있기로결정하면, 고객은품질개선기관이고객의이의제기에답변을준날의다음날정오이후에고객이받는병원치료의비용전액을지불해야할수있습니다. 심사기관이고객의이의제기를거부하고고객이병원에고객이있기로결정하면, 고객은품질개선기관이고객의이의제기에답변을준날의다음날정오이후에고객이받는병원치료의비용전액을지불해야할수있습니다. 품질개선기관이고객의이의제기를기각하고또한고객이고객의예정퇴원날짜이후에도병원에계속입원해있다면, 고객은레벨 2 이의제기를할수있습니다. 제 7.3 항 : 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 2 이의제기 품질개선기관이고객의이의제기를기각했고고객이고객의예정퇴원날짜이후에도병원에계속입원하고있다면, 고객은레벨 2 이의제기를할수있습니다. 고객은품질개선기관에다시연락해서또한번심사를요청해야합니다. 고객은레벨 2 심사요청을다음시점이후휴일포함 60 일이내에하십시오. 품질개선기관이고객의레벨 1 이의제기를기각한시점. 고객은그치료에대한고객의보험보장이끝나는날짜이후에도계속병원에입원해있는경우에만이심사를요청할수있습니다. 캘리포니아주의품질향상기관의명칭은 Livanta 입니다. Livanta 에다음연락처로전화하실수있습니다. 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668). 품질개선기관의심사자들은고객의이의제기에관련된모든정보를또한번신중히살펴볼것입니다. 2 차심사요청수령후휴일포함 14 일안에, 품질개선기관심사자들은결정을내릴것입니다. 요약설명 : 퇴원날짜변경후레벨 2 이의제기를하는방법 품질개선기관에 1-877-588-1123 (TTY:1-855-887-6668) 로전화하여 " 빠른심사 " 를요청하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 199
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 승낙하는답변이면어떻게되는가? 당사는고객이첫이의제기결정일자다음날정오부터받은병원진료비용의당사분담액을고객에게상환해야합니다. 고객의입원환자병원치료가의학적으로필요한동안은당사는병원치료에대한보장을계속제공해야합니다. 고객은계속고객의비용분담액을지불해야하고, 보장한계가적용될수있습니다. 거부하는답변이면어떻게되는가? 이는품질심사기관이레벨 1 결정에동의하며당사가이를변경하지않을것이라는뜻입니다. 고객이받는편지는고객이이의제기를계속하고싶은경우에고객이할수있는것들을알려드릴것입니다. 품질개선기관이고객의레벨 2 이의제기를기각하면, 고객은고객의예정퇴원날짜이후의입원비용의전액을지불해야할수도있습니다. 고객은병원입원기간을연장을위한독립의료심사기관의심사관련캘리포니아보건관리국에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. 제 7.4 항 : 이의제기마감일을놓치면어떻게되는가? 고객이마감일을놓치면, 대체이의제기라고불리는, 레벨 1, 레벨 2 이의제기를할수있는또다른방법이있습니다. 그러나첫두레벨의이의제기는다른것입니다. 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 1 대체이의제기 품질개선기관에연락할수있는마감일을놓쳤으면당사로 " 신속심사 " 를요청하여이의제기를할수있습니다. 신속심사는표준마감일이아닌신속마감일을사용하는이의제기입니다. 이심사를하는동안당사는고객의입원에대한모든정보를살펴봅니다. 당사는고객이퇴원해야하는시점에대한결정이공정했는지그리고모든규칙을따랐는지여부를점검합니다. 당사는고객에게이심사에대한답변을드리는데표준마감일보다는신속마감일을사용할것입니다. 당사는고객이 " 빠른심사 " 를요청한후 72 시간이내에고객에게당사의결정을드립니다. 요약설명 : 레벨 1 대체이의제기를하는방법 당사회원서비스번호에전화십시오. 월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 당사는당사의결정을 72 당사안에고객에게드릴것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 200
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 고객의신속심사요청을당사가승락하면, 퇴원날짜후에고객이계속병원에있어야한다는데당사가동의함을뜻합니다. 의료적으로필요한한당사는계속해서병원서비스를보장할것입니다. 또한그것은당사가말한고객의보장이끝나는날짜이후로고객이받은치료의비용의당사측분담액을고객에게상환하기로당사가동의했다는것도의미합니다. 고객의빠른심사를당사가거절하면, 당사는예정퇴원날짜가의료적으로적절했다고보는것입니다. 고객의입원환자병원서비스보장은당사가보장이끝난다고한날에끝나는것입니다.» 고객의예정퇴원날짜후에도고객이계속입원해있으면, 고객은예정퇴원날짜이후로고객이받은병원치료의비용전액을지불해야할수도있습니다. 고객의이의제기를당사가거절했을때당사가모든규칙을준수했는지확인하기위해당사는고객의이의제기를 " 독립심사기관 " 으로보낼것입니다. 그렇게하는것은고객의사례가자동적으로이의제기절차의레벨 2 로간다는뜻입니다. " 빠른심사 " 또는 " 빠른이의제기 " 의법률용어는 " 신속재고 " 입니다. 고객의퇴원날짜를변경하기위한레벨 2 대체이의제기 당사는당사가고객에게레벨 1 결정을드린시점으로부터 24 시간안에고객의레벨 2 이의제기정보를독립심사기관에보낼것입니다. 당사가이마감일이나다른마감일을지키지않는다고고객이생각하시면불만을제기하실수있습니다. 209 쪽의제 10 항에 " 불만제기방법 " 에대한설명이있습니다. 레벨 2 이의제기가처리되는동안, 독립심사기관은고객의 " 빠른심사 " 를거부한당사의결정을심사합니다. 이기관은당사가내린결정이변경되어야하는지여부를결정합니다. 독립심사기관은이의신청의 " 빠른심사 " 를합니다. 심사자들이 72시간내에고객에게답변을드립니다. 독립심사기관은 Medicare가고용한독립기관입니다. 이기관은당사플랜과관련없으며정부기관이아닙니다. 요약설명 : 레벨 2 대체이의제기를하는방법 고객은아무것도하지않아도됩니다. 플랜에서자동적으로고객의이의제기를독립심사기관에보낼것입니다. 독립심사기관의심사자는고객의이의에관련된모든정보를신중히살펴볼것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 201
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 독립심사기관이고객의이의제기를승낙하면, 당사는고객의예정퇴원날짜이후로고객이받은병원치료의비용의당사측분담액을고객에게상환해야합니다. 또한당사는의학적으로필요한동안은고객의병원서비스에대한플랜의보장을계속해야합니다. 이기관이고객의이의제기를거부한다면그것은그들은고객의예정퇴원날짜가의학적으로적절했다는당사의견에동의한다는것을의미합니다. 고객이독립심사기관으로부터받는편지는고객이심사과정을계속하고싶은경우에고객이할수있는것들을알려드릴것입니다. 그통지서는판사가주재하는레벨 3 의이의제기로가는방법을자세히알려드릴것입니다. 고객은병원입원기간을연장을위한독립의료심사기관의심사관련캘리포니아보건관리국에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. 레벨 3 이의제기에갈음하거나추가해서독립의료심사를요청하실수도있습니다. 제 8 항 : 가정건강의료서비스, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우할수있는일 이항은오직다음종류의의료에대한것입니다. 가정건강의료서비스 전문간호시설에서받는전문간호케어 Medicare 가승인한포괄적외래환자재활시설 (CORF) 에서고객이외래환자로서받고있는재활케어. 대체로이것은고객이병이나사고때문에치료를받고있다는것을또는중요한수술을받고나서회복중이라는것을의미합니다. 이런종류의간호중여하한것에대해고객이이를필요로한다고의사가말하는한고객은보장서비스를받을권리가있습니다. 이중하나라도당사가보장을중단하기로결정하면당사는서비스가끝나기전에고객에게이를알려드려야합니다. 그케어에대한고객의보장이끝날때, 당사는고객의케어에대한당사측비용분담액의지불을중단할것입니다. 고객은당사가고객의케어에대한보장을너무일찍끝낸다고생각되면, 당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이항은이의제기를요청하는방법을설명합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 202
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 8.1 항 : 고객의보장이끝나갈때당사는고객에게미리알려드릴것입니다 고객에게진료를제공하는기관이나시설에서당사가고객의진료지불을중단하기최소한이틀전에고객에게통지서를드릴것입니다. Medicare 비보장통지서 그서면통지서는당사가고객에게고객의케어의보장을중단할날짜를고객에게알려줍니다. 고객이받은서면통지서는또한이결정에이의를제기할방법을고객에게알려줍니다. 고객또는고객의대리인은이서면통지서를받았음을확인하기위해이에서명해야합니다. 통지서에서명하는것은케어를받는것을중단할때라는것에플랜과동의한다는것을의미하지않습니다. 고객의보장이당사날때, 당사는고객의케어에대한당사측비용분담액의지불을중단할것입니다. 제 8.2 항 : 고객의진료를계속받기위한레벨 1 이의제기 고객은당사가고객의케어에대한보장을너무일찍끝낸다고생각되면, 당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이항은이의제기를요청하는방법을설명합니다. 고객이기앞서, 고객이무엇을해야하는지그리고마감일이어떻게되는지이해해두십시오.» 마감일을지키십시오. 마감일은중요합니다. 고객이해야하는일에적용되는마감일을반드시이해하고따르십시오. 당사플랜측에서도지켜야하는마감일들이있습니다. ( 고객은당사가이마감일이나다른마감일을지키지않는다고생각되면불만을제출할수있습니다. 210 쪽의제 10 항에 " 불만제기방법 " 에대한설명이있습니다.) 필요할때도움을요청하십시오. 문의사항또는도움요청사항이있으면 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또는고객의주건강보험지원프로그램에 (213) 383-4519 번으로전화하십시오. L.A. 카운티내. L.A. 카운티전화번호 : 1-800-824-0780 TTY (213) 251-7920. 레벨 1 이의제기동안, 품질개선기관은고객의이의제기를심사하고, 본플랜이내린결정을변경할지여부를결정할것입니다. 캘리포니아주의품질향상기관의명칭은 Livanta 입니다. Livanta 에다음연락처로전화하실수있습니다. 1-877-588-1123(TTY: 1-855-887-6668). 품질개선기관으로의이의제기관련정보는 Medicare 비보장공지에서도확인할수있습니다. 당사에서고객의치료에대한보장을중지할경우에받게되실공지입니다. 요약설명 : 고객의진료를플랜이계속보장해주도록레벨 1 이의제기하는방법 품질개선기관에 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668) 로전화하여 " 빠른심사 " 를요청하십시오. 고객에게진료를제공하는기관이나시설에서나오기전에, 그리고예정퇴원날짜전에전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 203
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 품질개선기관 (Quality Improvement Organization) 이란무엇인가? 이기관은연방정부로부터보수를받는의사들과기타의료전문가들로구성된그룹입니다. 이전문가들은본플랜의일부가아닙니다. 이기관은 Medicare 회원들의케어품질을점검하고품질개선을돕도록 Medicare 로부터보수를받습니다. 고객은무엇을요청해야하는가? " 빠른이의제기 " 를요청하십시오. 당사가고객의서비스에대한보장을종료하는것이의학적으로적절한지여부에대한독립심사를해달라고그들에게요청하십시오. 고객이이기관에연락할마감일은언제인가? 고객은당사가고객의케어보장을언제중단할지가적힌서면통지서를받은날의다음날정오이전에반드시품질개선기관에게연락해야합니다. 고객이고객의이의제기에대한품질개선기관연락마감일을놓치면, 고객은대신에고객의이의를곧장본플랜에제기할수있습니다. 고객의이의제기를할이다른방법에대한자세한정보를보려면 207 쪽의 8.4 항을참조하십시오. 고객은개선기관에서병원입원기간을연장하는고객의신청을검토하지않는다면, 고객은캘리포니아보건관리국의독립의료심사기관에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. 이서면통지서의법률용어는 "Medicare 비보장통지서 " 입니다. 샘플사본이필요하시면 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 또는 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 번으로하루 24 시간, 주 7 일전화할수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. 또는온라인으로 https://www.cms.gov/medicare/medicare-general-information/bni/maednotices. html 에서도사본을볼수있습니다. 품질개선기관심사는어떻게진행되는가? 품질개선기관에서일하는심사자들은고객또는고객의대리인에게당해서비스가지속되어야한다고생각하는이유를물을것입니다. 고객은아무것도서면으로준비할필요가없지만고객이원한다면준비할수있습니다. 고객이이의제기를요청하면플랜은왜고객의서비스가종료되어야하는지를설명하는편지를써야합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 204
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 심사기관은고객의의료기록을살펴보고, 고객의의사와이야기하고, 본플랜이그들에게준정보를검토할것입니다. 심사자들은필요한모든정보를확보한뒤만하루내에고객에게그들의결정을알려드릴것입니다. 고객은이결정을설명하는편지를받을것입니다. 고객의서비스가왜종료되어야하는지를설명하는편지의법률용어는 " 비보장상세설명 " 입니다. 심사자들이승낙하는경우는어떻게되는가? 심사자들이고객의이의제기를승낙하면, 당사는고객의보장되는서비스가의학적으로필요한동안은고객에게계속그서비스를제공해야합니다. 심사자들이거부하는경우는어떻게되는가? 심사자들이고객의이의제기를거부하면, 고객의보장은당사가고객에게알려준그날짜에끝날것입니다. 당사는이케어의비용의당사측분담액을지불하는것을중단할것입니다. 고객이고객의보장이끝나는날짜후에도가정건강관리, 숙련간호시설서비스, 또는포괄적외래환자재활시설 (CORF) 서비스를계속받기로결정하면, 고객은그케어의비용전액을고객이지불해야할것입니다. 제 8.3 항 : 고객의진료를계속받기위한레벨 2 이의제기 품질개선기관이고객의이의제기를거부했고그리고고객이고객의케어보장이끝난후에도그케어를계속받기로선택하면, 고객은레벨 2 이의제기를할수있습니다. 레벨 2 이의제기동안에, 품질개선기관고객의 1 차이의제기에내린결정을다시한번검토할것입니다. 고객은개선기관에서레벨 1 결정에동의한다고하면, 고객은당사가알려준고객의보장이끝나는날짜이후의가정건강관리, 숙련간호시설서비스, 또는포괄적외래환자재활시설 (CORF) 서비스의비용전액을고객이지불해야할수도있습니다 캘리포니아주의품질향상기관의명칭은 Livanta 입니다. Livanta 에다음연락처로전화하실수있습니다. 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668). 고객은레벨 2 심사요청을품질개선기관이고객의레벨 1 이의제기를거부한날로부터휴일포함 60 일이내에해야합니다. 고객은고객의케어보장이끝나는날짜이후에도계속케어를받은경우에만이심사를요청할수있습니다. 요약설명 : 플랜이고객의진료를더오래보장하도록요청하는레벨 2 이의제기를하는방법 품질개선기관에 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668) 로전화하여새로운심사를요청하십시오. 고객에게진료를제공하는기관이나시설에서나오기전에, 그리고예정퇴원날짜전에전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 205
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 품질개선기관의심사자들은고객의이의제기에관련된모든정보를또한번신중히살펴볼것입니다. 품질개선기관은이의제기신청접수후휴일포함 14 일안에결정을내릴것입니다. 심사기관이승낙하면어떻게되는가? 당사는당사가말한고객의보장이끝나는날짜이후로고객이받은케어의비용의당사측분담액을고객에게반드시상환해야합니다. 또한당사는그의료가의학적으로필요한동안은그의료를계속보장해야합니다. 심사기관이거부하면어떻게되는가? 그것은그들이고객의레벨 1 이의제기에대하여당사가내린결정에동의하고그결정을변경하지않을것이라는것을의미합니다. 고객이받는편지는고객이이의제기를계속하고싶은경우에고객이할수있는것들을알려드릴것입니다. 그통지서는판사가주재하는레벨 3 의이의제기로가는방법을자세히알려드릴것입니다. 품질개선기관에서병원입원기간을연장하기고객은캘리포니아보건관리국의독립의료심사기관에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. 레벨 3 이의제기에갈음하거나추가해서독립의료심사를요청하실수도있습니다. 제 8.4 항 : 고객이고객의레벨 1 이의제기의마감일을놓치면어떻게되는가? 고객이마감일을놓치면, 대체이의제기라고불리는, 레벨 1, 레벨 2 이의제기를할수있는또다른방법이있습니다. 그러나첫두레벨의이의제기는다른것입니다. 고객의진료를더오래받기위한레벨 1 대체이의제기 품질개선기관에연락할수있는마감일을놓쳤으면당사로 " 신속심사 " 를요청하여이의제기를할수있습니다. 신속심사는표준마감일이아닌신속마감일을사용하는이의제기입니다. 이심사를하는동안당사는고객의가정건강의료서비스, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (CORF) 서비스등에대한모든정보를살펴봅니다. 당사는고객의서비스가언제종료될지에대한결정이공정했는지그리고모든규칙을따랐는지여부를점검합니다. 요약설명 : 레벨 1 대체이의제기를하는방법 월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 그리고 " 퇴원날짜빠른심사 " 를요청하십시오. 당사는당사의결정을 72 시간안에고객에게드릴것입니다. ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 206
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사는고객에게이심사에대한답변을드리는데표준마감일보다는신속마감일을사용할것입니다. 당사는고객이 " 신속심사 " 를요청한후 72 시간이내에귀고객이당사의결정을드립니다. 고객의신속심사를당사가승낙하면, 이는의료적으로필요한한당사가고객의서비스를계속해서보장하는데동의한다는뜻입니다. 또한그것은당사가말한고객의보장이끝나는날짜이후로고객이받은치료의비용의당사측분담액을고객에게상환하기로당사가동의했다는것도의미합니다. 고객의신속심사를당사가거절하면당사는고객의서비스를종료하는것이의료적으로적절했다고당사의보장은당사가보장이끝난다고한일자로종료됩니다.»» 당사가종료된다고말한날이후에도고객이계속해서서비스를받는다면, 서비스에대한비용전액을고객이지불해야할수도있습니다. 고객의이의제기를당사가거절했을때당사가모든규칙을준수했는지확인하기위해당사는고객의이의제기를 " 독립심사기관 " 으로보낼것입니다. 그렇게하는것은고객의사례가자동적으로이의제기절차의레벨 2 로간다는뜻입니다. " 빠른심사 " 또는 " 빠른이의제기 " 의법률용어는 " 신속이의제기 " 입니다. 고객의진료를더오래받기위한레벨 2 대체이의제기 당사는당사가고객에게레벨 1 결정을드린시점으로부터 24 시간안에고객의레벨 2 이의제기정보를독립심사기관에보낼것입니다. 당사가이마감일이나다른마감일을지키지않는다고고객이생각하시면불만을제기하실수있습니다. 210 쪽의제 10 항에 " 불만제기방법 " 에대한설명이있습니다. 레벨 2 이의제기가처리되는동안, 독립심사기관은고객의 " 빠른심사 " 를거부한당사의결정을심사합니다. 이기관은당사가내린결정이변경되어야하는지여부를결정합니다. 독립심사기관은이의신청의 " 빠른심사 " 를합니다. 심사자들이 72 시간내에고객에게답변을드립니다. 요약설명 : 플랜이고객의진료를더오래보장하도록요청하는레벨 2 이의제기를하는방법 고객은아무것도하지않아도됩니다. 플랜에서자동적으로고객의이의제기를독립심사기관에보낼것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 207
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 독립심사기관은 Medicare 가고용한독립기관입니다. 이기관은당사플랜과관련없으며정부기관이아닙니다. 독립심사기관의심사자는고객의이의에관련된모든정보를신중히살펴볼것입니다. 이당사이고객의이의제기를승락하면, 당사는반드시진료비용의당사측부담액을고객에게상환해야합니다. 또한당사는의학적으로필요한동안은고객의병원서비스에대한플랜의보장을계속해야합니다. 이기관이고객의이의제기를거부한다면당사은그들은서비스보장을중단하는것이의학적으로적절했다는당사의견에동의한다는것을의미합니다. 고객이독립심사기관으로부터받는편지는고객이심사과정을계속하고싶은경우에고객이할수있는것들을알려드릴것입니다. 그통지서는판사가주재하는레벨 3 의이의제기로가는방법을자세히알려드릴것입니다. 품질개선기관에서병원입원기간을연장하기고객은캘리포니아보건관리국의독립의료심사기관에문의하실수도있습니다. 177 쪽의제 5.4 항을보고캘리포니아보건관리국의독립의료심사를신청하는방법을숙지하십시오. 레벨 3 이의제기에갈음하거나추가해서독립의료심사를요청하실수도있습니다. 제 9 항 : 레벨 2 이상으로이의제기를진행하기 제 9.1 항 : Medicare 서비스및품목에대한다음단계 고객이 Medicare 서비스나품목에대해레벨 1 이의제기와레벨 2 이의제기를했고, 두이의제기모두거절되었다면, 추가단계의이의제기를할권리가있을수도있습니다. 고객이독립심사기관으로부터받는편지는고객이이의제기과정을계속하고싶은경우에고객이할수있는것들을알려드릴것입니다. 레벨 3 이의제기절차는행정법판사 (ALJ) 심리입니다. 고객이 ALJ 가자신의사례를검토하기원한다면, 고객이요청하는의료서비스가최소달러가치에부합되어야합니다. 달러가치가최소수준보다적으면, 고객은이의제기를그이상할수없습니다. 달러가치가충분히높으면고객은 ALJ 가의이의제기를들을수있도록요청할수있습니다. 고객이 ALJ 의결정에동의하지않으면, 고객은 Medicare 이의제기위원회로갈수있습니다. 그후에는연방법원이고객의이의제기를검토하도록요청할수있을수도있습니다. 이의제기의여하한과정에서도움이필요하시면 Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하실수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 208
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 제 9.2 항 : Medi-Cal 서비스및품목에대한다음단계 만약이의제기가 Medi-Cal 에의해보장되는서비스또는물품인경우, 추가이의제기권리가고객에게있습니다. 주공정청문회의결정에동의하지않고다른심판관이심사하길원할경우, 재공청회및 / 또는사법적검토를요청할수있습니다. 청문회를요청하려면서면요청 ( 편지 ) 를하기의주소로보내십시오. 재청문회부서 744 P 번가, MS 19-37, 캘리포니아 95814 이편지는고객이결정을받은뒤 30 일안에보내야합니다. 요청을늦게하게된올바른사유가있을경우, 최대 180 일연장하실수있습니다. 청문회요청서에고객이결정을받은날짜를적고왜재청문회가허락되어야하는지이유를적으십시오. 추가증거를제시하기원하면추가증거가무엇인지를적고그것이전에제기되지않은이유와그증거로인해결정이어떻게바뀔지를설명하십시오. 고객은법률서비스에연락해서도움을받으실수도있습니다. 사법적검토를요청하려면 ( 민사절차법제 1094.5 항에준하여 ) 에신청서를접수해야합니다. 우선고객의결정을받은뒤반드시 1 년안에고등법원에고객의결정에거명된카운티내의고등법원에신청서를접수하십시오. 재청문회를요청하지않고이신청서를접수할수도있습니다. 접수비는없습니다. 법원의최종결정이고객에게유리한쪽으로난다면고객은타당한고객은의변호사비및비용을받을수도있습니다. 재청문회가실시되었고고객이재청문회결정에동의하지않는다면고객은사법적검토를요구할수있으나또다른재청문회를요청할수는없습니다. 제 10 항 : 불만제기하는방법 어떤문제들이불만이될수있는가? 불만처리과정은특정종류의문제들만을다룹니다. 예를들면진료품질, 대기시간, 고객서비스등입니다. 불만처리과정이처리하는문제들의종류는예를들어다음과같습니다. 요약설명 : 불만제기하는방법 고객은당사의플랜관련내부불만사항을접수하거나당사플랜과관련이없는외부기관을통한외부불만접수를하실수있습니다. 회원서비스에전화하거나당사로편지를보내서고객의불만에대해알려주십시오. 외부불만사항을처리하는각기다른기관이있습니다. 자세한사항은 214 쪽의 10.2 항을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 209
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 품질에관한불만 고객은병원에서받은진료등진료의품질에대해만족하지않습니다. 프라이버시에대한불만 고객은누군가가고객의프라이버시에대한권리를존중하지않았거나고객에대한비밀정보를공유했다고생각이되는경우가있습니다. 고객서비스에대한불만 건강공급자또는직원이고객에게무례했거나고객을존중하지않았습니다. Health Net Cal MediConnect 직원이고객을무례하게대했습니다. 고객은자신이플랜에서억지로탈퇴당한다고생각이드는경우가있습니다. 물리적접근성에대한불만 고객은의사나공급자진료실에서신체적으로건강진료서비스및시설이용에접근할수가없습니다. 고객의서비스공급자가미국수화통역사등의고객이필요한적절한보조를제공하지않습니다. 대기시간에대한불만 고객이예약을하는데문제가있거나예약하는데너무오래걸립니다. 고객은의사나약사, 기타진료공급자들또는회원서비스나기타플랜담당자를너무오래기다려야했습니다. 청결에대한불만 고객은클리닉, 병원, 의사진료실이청결하지않다고생각합니다. 언어적접근에대한불만 고객의의사, 진료공급자가고객의진료약속시간동안고객에게통역을제공해주지않았습니다. 와의소통에대한불만 고객은자신이받아야했던통지서나편지를당사가드리지않았다고생각합니다. 고객은당사가보낸서면정보가이해하기에너무어려웠다고생각합니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 210
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 보장결정또는이의제기와연관된당사의조처의시의적절성에당사한불만 고객은보장결정이나고객의이의제기에대한답변마감일을당사가지키지못하였다고생각합니다. 고객은보장결정이나이의제기결정을고객에게유리한쪽으로받은뒤에당사가고객의서비스를보장하거나제공하거나특정의료서비스에대해고객에게상환하는마감일을지키지않았다고생각합니다. 고객의사례를독립심사기관에제때에보내지않았다고생각합니다. " 불만 " 의법률용어는 " 고충처리 " 입니다. " 불만제기 " 를뜻하는법률용어는 " 고충처리제기 " 입니다. 불만사항에각기다른유형이있습니까? 예. 고객은내부불만사항을접수하거나외부불만접수를하실수있습니다. 내부불만사항은당사플랜에서처리되고검토됩니다. 외부불만사항은당사플랜과연관이없는외부기관에서처리되고검토됩니다. 내부및 / 또는외부불만사항을접수하는데도움이필요하시면, Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하십시오. 제 10.1 항 : 내부불만사항 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 파트 D 약관련이외의불만사항은상시접수가능합니다. 파트 D 약관련불만사항은고객이불만을제기하고싶은문제를겪은후휴일포함 60 일이내에제기되어야합니다. 고객이할필요가있는다른뭔가가있으면, 회원서비스가고객에게말씀드릴것입니다. 고객의불만을적어서당사로보내셔도됩니다. 고객이불만을서면으로적으면당사는고객의불만에서면으로응답할것입니다. 당사는고객의불만에대한당사의결정을고객의건강상태에기초해고객의사례가요하는만큼신속히, 그러나고객의불만을접수한후휴일 30 일이내에, 고객에게통지해야합니다. 당사가정보가더필요하고 30 일안에결정을못했으면, 고객에게서면으로이를통지하고현황을업데이트해드리며고객이답변을받을수있는예상시기를알려드립니다. 예를들어 Medicare 관련고충처리는최대 14 일까지연장될수만있다고알려드립니다. 어떤경우, 고객은고객의불만의신속심사를요청할권리가있습니다. 이것을 " 빠른불만처리 " 절차라고부릅니다. 아래상황에서고객이당사결정에이의가있는경우고객은고객의불만의심사를받을자격이있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 211
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 )» 의료서비스혹은 Medicare 파트 D 약품에대한요청을신속심사해달라는고객의요청을당사가거부하는경우.» 거부된서비스혹은 Medicare 파트 D 약품에대한이의제기를신속심사해달라는고객의요청을당사가거부하는경우.» 의료서비스에대한고객의요청을심사하기위해추가시간이필요하다고당사가결정하는경우.» 거부된의료서비스에대한고객의이의제기를심사하기위해추가시간이필요하다고당사가결정하는경우.» 고객이자신의건강에즉각적이고중대한위험이되는긴급한문제가있는경우. Medicare 파트 D 관련불만은고객이불만을제기하고싶은문제를겪은후휴일포함반드시 60 일이내에제기되어야합니다. 기타모든유형의불만은반드시고객이불만족을느낀사건및행동발생당일로부터반드시휴일포함 180 일안에당사또는해당공급자에접수되어야합니다. 당사가고객의불만사항을영업일로다음날까지해결하지못하면, 고객은고객의불만서를당사가수령한날로부터휴일포함 5 일안에당사가이를수령했다는내용의편지를보내드릴것입니다. 당사가 " 빠른보장결정 " 또는 " 빠른이의제기 " 를위한고객의요청을거부했기때문에고객이불만을제기하고있다면, 당사는자동으로고객에게 " 빠른불만 " 접수권한을부하고 24 시간안에고객의불만에답변해야합니다. 자신고객은강에즉각적이고중대한위험이되는긴급한문제가있는경우, 고객은 " 빠른이의제기 " 를요청할수있으며당사는 72 시간안에답변할것입니다. " 신속불만 " 의법률용어는 " 신속고충처리 " 입니다. 가능하면당사는고객에게즉시답변할것입니다. 고객이당사로전화로불만을제기하면당사는그통화에서고객에게답변을줄수도있습니다. 고객의건강상태때문에당사가신속히답변해야한다면당사는그렇게할것입니다. 대부분의불만은휴일포함 30 일안에답변됩니다. 당사가정보가더필요하고휴일포함 30 일안에결정을못했으면, 고객에게서면으로이를통지하고현황을업데이트해드리며고객이답변을받을수있는예상시기를알려드립니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 212
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 당사가 " 빠른보장결정 " 또는 " 빠른이의제기 " 를위한고객의요청을거부했기때문에고객이불만을제기하고있다면, 당사는자동으로고객에게 " 빠른불만 " 접수권한을부여하고 24 시간안에고객의불만에답변해야합니다. 당사가보장결정또는이의제기관련하여추가적으로시간을소요하여고객이불만을제기하고있다면, 당사는자동으로고객에게 " 빠른불만 " 접수권한을부여하고 24 시간안에고객의불만에답변해야합니다. 고객의불만사항전부또는일부에동의하지않으면당사는고객에게이를알려드리고이유를말씀드릴것입니다. 당사는당사가불만에동의하든안하든답변을드릴것입니다. 제 10.2 항 : 외부불만사항 고객은고객의불만을 Medicare 에도말할수있습니다 고객의불만을 Medicare 에도보낼수있습니다. Medicare 불만양식은다음에서이용가능합니다. https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx Medicare 는고객의불만을진지하게받아들이고, Medicare 프로그램의품질개선을돕기위해이정보를사용할것입니다. 고객은다른피드백할사항이나우려사항이있으면또는플랜이고객의문제를다루고있지않다고생각되면, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 에전화하십시오. TTY/TDD 사용자분들은 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. 고객은고객의불만을 Medi-Cal 에도말할수있습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 에서도당사회원들이당사가제공해야하는모든제공서비스를받는지확인하기위해중립적견지에서문제해결을돕습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 프로그램은당사또는어떤보험회사나건강플랜과도관계가없습니다. Cal MediConnect Ombuds Program 전화번호는 1-855-501-3077 입니다. 본서비스는무료입니다. 캘리포니아주관리보건부에고객의불만을제기할수있습니다. 캘리포니아주관리보건부 (DMHC) 에서는건강플랜을규제하고있습니다. 고객은 DMHC 지원센터에전화해서 Medi-Cal 서비스에대한불만제기에대한도움을받을수있습니다. 당사로응급상황관련불당사약품을이필요하거나, Health Net Cal MediConnect 의결정에대해동의하처방약의않거나, Health Net Cal MediConnect 이휴일포함 30 일안에고객의불만을해결하지않은경우, 캘리포니아보건복지국 (DMHC) 에연락할수있습니다. 지원센터의도움을얻을수있는두가지방법은다음과같습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 213
제 9 장 : 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 1-888-HMO-2219 번으로전화하십시오. 청각장애가있거나청력에어려움이있는분들은 TYY 번호, 무료전화 1-877-688-9891 로전화하십시오. 통화는무료입니다. 관리보건서비스부웹사이트 (http://www.hmohelp.ca.gov) 를방문하십시오. 고객은인권사무국에불만을접수할수있습니다 고객이공정하게대우받지못했다고생각된다면보건복지국 (Department of Health and Human Services 에불만을접수할수있습니다. 예를들면, 장애관련또는언어관련보조에대한 " 불만제기 " 를하실수있습니다. 인권사무소전화번호는 1-800-368-1019 입니다. TDD 사용자는 1-800-537-7697 으로전화하십시오. 자세한내용은 http://www.hhs.gov/ocr/office/ 를방문하십시오. 지역인권사무소로연락하실수도있습니다. 인권사무소미국보건및인권서비스부서 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 전화번호 1-800-368-1019 팩스 1-202-619-3818 TDD 1-800-537-7697 고객은또한미국장애인법및 Unruh 시민권법상의권리가있으며 Cal MediConnect Ombuds 에연락하여보조를요청할수있습니다. 전화번호 : 1-855-501-3077 고객은품질개선기관에불만을접수할수있습니다 고객의불만이케어의품질에대한것이면고객은 2 가지옵션이있습니다. 고객이원하면고객은고객이받은케어의품질에대한불만을곧장이기관에 ( 저희에게제기하지않고 ) 제기할수있습니다. 또는고객의불만을저희에게제기하고또한품질개선기관에도제기할수있습니다. 고객이불만을이기관에제기하면저희는고객의불만을해결하기위해그들과협력할것입니다. 품질개선기관은 Medicare 환자들이받는케어를점검하고개선하도록연방정부가보수를주는현역의사들과기타건강관리전문가들로이루어진집단입니다. 캘리포니아주의품질향상기관의명칭은 Livanta 입니다. Livanta 의전화번호는 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668) 입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 214
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 목차 개요... 216 A. 당사 Cal MediConnect 플랜에서언제탈퇴할수있는가?... 216 B. 당사 Cal MediConnect 플랜에서어떻게탈퇴할수있는가?... 217 C. 다른 Cal MediConnect 플랜에가입하는방법?... 217 D. 고객이당사플랜에서탈퇴하고다른종류의 Cal MediConnect 플랜가입을원치않는다면, 어떻게 Medicare, Medi-Cal 서비스를받을수있는가?... 218 Medicare 서비스를어떻게받게되는가... 218 Medi-Cal 서비스를어떻게받게되는가... 220 E. Cal MediConnect 플랜회원자격이종료될때까지는계속해서당사플랜을통해서의료서비스와약을받으실것입니다.... 221 F. 가입자님의당사 Cal MediConnect 플랜회원자격은특정상황에서종료될수있습니다.... 221 G. 당사는고객의건강과연관된어떠한이유로든고객을 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하라고요구할수없습니다.... 223 H. 고객은당사가본플랜에서고객의회원자격을종료시키면불만을제기할권리가있습니다....223 I. 고객의플랜회원자격을종료시키는데대한자세한정보를어디서얻을수있는가?... 223 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 215
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 개요 본장은고객이 Cal MediConnect 에서탈퇴하는방법과플랜을탈퇴한후에고객이갖는건강보험보장옵션에대해다룹니다. 고객이당사플랜을탈퇴해도, 자격이되는한 Medicare 및 Medi-Cal 프로그램에계속남아계실것입니다. A. 당사 Cal MediConnect 플랜에서언제탈퇴할수있는가? 고객은언제든지 Health Net Cal MediConnect 에서탈퇴할수있습니다. 고객의회원자격은보통은고객의플랜을변경하기위한고객의요청을당사가접수한달의마일막날에종료될것입니다. 예를들어고객의요청을당사가 1 월 18 일에받았다면, 당사플랜보장은 1 월 31 일에끝날것입니다. 고객의새보장은다음달첫째날에시작될것입니다. 당사플랜에서탈퇴하면, 고객이다른 Cal MediConnect 플랜을선택하지않는한, 고객은 Medi-Cal 서비스에대해서 Medi-Cal 관리진료플랜에계속등록이되어있을것입니다. 당사플랜을탈퇴해도 Medicare 등록옵션을선택할수있습니다. Cal MediConnect 플랜을탈퇴할때 Medicare 옵션에대한자세한내용은 219 쪽에있는도표를보십시오. 당사 Cal MediConnect 플랜을탈퇴할때고객의 Medi-Cal 서비스에대한내용은 219 쪽을참조하십시오. 탈퇴방법에대한더자세한정보는다음의방법으로얻을수있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일까지오전 8:00 부터오후 5:00 까지전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 번으로전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 216
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 -800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8:00 시부터오후 5:00 시까지전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging.ca.gov/hicap/ 를방문하십시오. Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로월요일에서금요일까지오전 9 시부터오후 5 시까지전화하십시오. TTY 사용자는 1-855-847-7914 로전화해야합니다. 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. B. 당사 Cal MediConnect 플랜에서어떻게탈퇴할수있는가? 고객이탈퇴하기로결정하면 Medi-Cal 이나 Medicare 에 Health Net Cal MediConnect 에서탈퇴하고싶다고말하십시오 : Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일까지오전 8:00 부터오후 5:00 사이에전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 로전화해야합니다. 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 이용자 ( 청각장애, 청력문제, 언어장애가있는사람들 ) 은 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. 1-800-MEDICARE 에전화하시면 Medicare 건강또는약플랜등록도할수있습니다. 고객이당사플랜에서탈퇴할때 Medicare 서비스를어떻게받는지에대한더자세한정보는 219 쪽에나옵니다. C. 다른 Cal MediConnect 플랜에가입하는방법? 단일플랜을통해고객의 Medicare 및 Medi-Cal 혜택을함께계속해서받기원한다면고객은다른종류의 Cal MediConnect 플랜에가입할수있습니다. 다른종류의 Cal MediConnect 플랜에가입하려면 Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일까지오전 8:00 부터오후 5:00 사이에전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 로전화해야합니다. 전화해서 Health Net Cal MediConnect 에서탈퇴하고다른종류의 Cal MediConnect 플랜에가입하고싶다고하십시오. 어떤플랜에가입해야할지고객이확실히모르겠으면담당자들이고객이사는지역에있는다른종류의플랜에대해말해줄것입니다. Health Net Cal MediConnect 가제공하는보장은당사가고객의탈퇴요청을받은달의마지막날로종료됩니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 217
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 D. 고객이당사플랜에서탈퇴하고다른종류의 Cal MediConnect 플랜가입을원치않는다면, 어떻게 Medicare, Medi-Cal 서비스를받을수있는가? 고객이 Health Net Cal MediConnect 에서탈퇴한뒤에다른종류의 Cal MediConnect 플랜가입을원치않는다면, 고객은고객의 Medicare, Medi-Cal 서비스에각각별도로돌아가게될것입니다. Medicare 서비스를어떻게받게되는가 고객은 Medicare 혜택에대한선택가능한옵션이있습니다. Medicare 서비스를받을수있는세가지옵션이있습니다. 이중하나의옵션을선택함으로써고객은자동적으로당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하게됩니다. 1. 하기의프로그램으로전환할수있습니다. Medicare 건강플랜 ( 예 : Medicare Advantage plan) 또는, 자격요건을충족하고서비스지역내에사는경우, 고연령자를위한포괄적프로그램 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) 아래와같이하시면됩니다. 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 이용자들은 1-877-486-2048 번으로전화해서 Medicare 만취급하는건강플랜에새로가입하십시오. PACE 질문에대해서는, 1-855-921-PACE(7223) 로. 도움이나자세한정보가필요하면 : 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 1-800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8 시부터오후 5 시사이에전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging. ca.gov/hicap/ 를방문해주십시오." 고객의신규플랜의보장이시작될때고객은자동으로 Health Net Cal MediConnect 플랜에서탈퇴될것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 218
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 2. 하기의프로그램으로전환할수있습니다. 아래와같이하시면됩니다. 별도의 Medicare 처방약플랜이있는오리지널 Medicare 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. 도움이나자세한정보가필요하면 : 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 1-800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8 시부터오후 5 시사이에전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging. ca.gov/hicap/ 를방문해주십시오. 고객의 Original Medicare 의보장이시작될때고객은자동으로 Health Net Cal MediConnect 플랜에서탈퇴될것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 219
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 3. 하기의프로그램으로전환할수있습니다. 별도의 Medicare 처방약플랜이없는오리지널 Medicare. 주의 : 고객이오리지날 Medicare 로전환하고별도의 Medicare 처방약플랜에가입하지않으면 Medicarecare 는, 고객이 Medicarecare 측에등록을원치않는다고말하지않는한, 약플랜에고객을등록시킬수있습니다. 고객은고용주나노조, 기타출처에서처방전약보장을받는다면오직약보장만등록하지않아야합니다. 약물보험적용을필요로하는지에대한질문이있는경우, 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 1-800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8 시부터오후 5 시사이에전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging.ca.gov/hicap/ 를방문해주십시오. 아래와같이하시면됩니다. 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. 도움이나자세한정보가필요하면 : 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 1-800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8 시부터오후 5 시사이에전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging. ca.gov/hicap/ 를방문해주십시오. 고객의 Original Medicare 의보장이시작될때고객은자동으로 Health Net Cal MediConnect 플랜에서탈퇴될것입니다. Medi-Cal 서비스를어떻게받게되는가 고객이당사 Cal MediConnect 플랜을탈퇴하면고객은원하는 Medi-Cal 관리진료플랜에가입할것입니다. Medi-Cal 서비스에는대부분의장기서비스및지원, 행동건강치료가포함됩니다. 고객은당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴를요청할때가입하고싶은 Medi-Cal 관리진료플랜을 Health Care Options 측에알려야합니다. Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일까지오전 8:00 부터오후 5:00 시사이에전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 로전화해야합니다. 전화해서 Health Net Cal MediConnect 에서탈퇴하고 Medi-Cal 관리진료플랜에가입하고싶다고하십시오. 어떤플랜에가입해야할지고객이확실히모르겠으면담당자들이고객이사는지역에있는다른종류의플랜에대해말해줄것입니다. 고객이당사 CalMediConnect 플랜에서탈퇴할때, 고객은새 ID 카드, 새회원안내서, 그리고 Medi-Cal 보장을위한새공급자및약국명부를받게될것입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 220
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 E. Cal MediConnect 플랜회원자격이종료될때까지는계속해서당사플랜을통해서의료서비스와약을받으실것입니다. 고객이 Health Net Cal MediConnect 을탈퇴하는경우, 고객의회원자격이종료되고고객의새 Medicare 보장이발효되기까지는시간이걸릴수있습니다. 자세한내용은 219 쪽을참조하십시오. 이기간동안고객은당사플랜을통해진료및처방약을계속해서받게됩니다. 고객의처방전을조제하려면당사협력업체약국을사용하셔야합니다. 보통고객의처방약은당사의편주문약국서비스를통한조제를포함해협력업체약국에서조제되는경우에만보장됩니다. 고객의회원자격이종료되는날입원하게되었다면, 고객의병원입원은보통고객이퇴원할때까지 Cal MediConnect 플랜에서보장됩니다. 이는새건강보험보장이고객이퇴원하기이전에시작된다할지라도그렇게될것입니다. F. 가입자님의당사 Cal MediConnect 플랜회원자격은특정상황에서종료될수있습니다. 다음은 Health Net Cal MediConnect 에서플랜에대한고객의회원자격을종료해야하는상황들입니다. 고객의 Medicare 파트 A, 파트 B 보장이중단된시점이있었거나, Medi-Cal 자격이더이상없는경우. 당사플랜은 Medicare 및 Medi-Cal 수혜자격이있는분들은위한것입니다. 캘리포니아주또는 Medicare 는 Health Net Cal MediConnect 플랜으로부터고객을탈퇴시키고고객은오리지널 Medicare 로복귀될것입니다. 고객의 Medicare 파트 D 처방약지불을추가지원을통해받고있다면, CMS 은고객을 Medicare Prescription Drug Plan 에자동등록시킬것입니다. 고객이나중에다시 Medi-Cal 에대해자격을갖추고 Health Net Cal MediConnect 에재등록하길원하는경우, Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일사이에오전 8 시부터오후 5 시까지전화해야할것입니다. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 번으로전화하십시오. 그들에게 Health Net Cal MediConnect 에재가입하고싶다고말하십시오. 고객이서비스지역밖으로이사가는경우. 고객이당사의서비스지역을 6 개월넘게벗어나는경우. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 221
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기» 고객은장기간출타또는여행을간다면가려는곳이본플랜의서비스지역에속하는지여부를회원서비스에전화해서알아볼필요가있습니다. 고객이형사범죄때문에구치소나감옥에가는경우. 고객이처방약보장을제공하는다른보험에가입한사실에대하여거짓말을하거나관련정보를제공하지않는경우. 고객이미국시민이아니거나합법적으로미국에없는경우. 고객은당사플랜의회원이되려면미국시민이거나합법적으로미국에있어야합니다. Centers for Medicare and Medicaid Services 는고객이이런기준에서계속회원일수있는자격이없는지를당사로통지할것입니다. 고객이이런요건을충족하지않으면당사는고객을등록해제해야합니다. 더이상 Medi-Cal 자격자가아니거나상황이변동되어 Cal MediConnect 의유자격자가아닐경우, 추가로두달동안 Health Net Cal MediConnect 로부터계속해서헤택을받을수있습니다. 고객이자신을여전히유자격자라고생각하는경우, 이추가시간은자신인가입자격정보를정정할수있게하여줍니다. 고객은자신인가입자격정보를정정하는지침서가첨부된자격변경에관한편지를당사로부터받게됩니다. Health Net Cal MediConnect 의가입자로계속남으실려면이두달의추가기간의마지막날까지다시자격을갖추어야합니다. 이두달기간의끝까지자격을회복하지못하면 Health Net Cal MediConnect 로부터가입해지되실것입니다. 당사는 Medicare 와 Medi-Cal 에우선허락을얻어야만하기의이유들로인해고객을당사플랜에서탈퇴하게만들수있습니다. 고객이본플랜에가입할때의도적으로부정확한정보를제공하고그정보가본플랜에대한고객의적격에영향을주는경우. 고객이고객과본플랜의다른회원들에게당사가의료서비스를제공하는데지장을주는식으로계속행동하는경우. 고객이다른사람이고객의 ID 카드를사용해의료서비스를받는것을허락하는경우.» 당사가이런이유때문에고객의회원자격을종료시키면 Medicare 는감사관을시켜고객의사례를조사할수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 222
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 G. 당사는고객의건강과연관된어떠한이유로든고객을 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하라고요구할수없습니다. 고객은건강관련이유 Medicare 본플랜을탈퇴하라고종용당한다고생각되면 Medicare 에 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 번으로전화하십시오. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. 하루 24 시간주 7 일언제든전화할수있습니다. 또한 Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로전화하십시오. 월요일에서금요일까지오전 9 시부터오후 5 시사이에 TTY 사용자는 1-855-847-7914 로전화해야합니다. H. 고객은당사가본플랜에서고객의회원자격을종료시키면불만을제기할권리가있습니다. 당사가 Cal MediConnect 플랜에서고객의회원자격을종료시키는경우, 당사는고객의회원자격을종료시키는당사의사유를서면으로고객에게알려야합니다. 또한당사는고객의회원자격을종료하기로한당사의결정에대하여고객이불만을제기하거나할수있는방법도설명해드려야합니다. 또한항의하는방법에대해서는제 9 장을참조할수있습니다. I. 고객의플랜회원자격을종료시키는데대한자세한정보를어디서얻을수있는가? 고객은본인의회원자격을언제종료할수있는지에대한의문이있거나추가정보가필요하면아래와같이할수있습니다. 1-855-464-3571(TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Heath Care Options 에 1-844-580-7272 번으로월요일부터금요일까지오전 8:00 부터오후 5:00 사이에전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 1-800-430-7077 로전화해야합니다. 캘리포니아건강보험상담및변호프로그램 (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) 에 1-800-434-0222 로월요일에서금요일까지오전 8 시부터오후 5 시까지전화하십시오. 상세정보에대해알려면또는자신의지역에있는현지 HICAP 사무소를찾으려면, http://www.aging.ca.gov/hicap/ 를방문해주십시오. Cal MediConnect Ombuds Program 에 1-855-501-3077 번으로월요일에서금요일까지오전 9 시부터오후 5 시까지전화하십시오. TTY 사용자는 1-855-847-7914 로전화해야 ( 합니다 TTY: 1-855-847-7914). www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 223
제 10 장 : 당사 Cal MediConnect 플랜에서탈퇴하기 또는주 7 일, 하루 24 시간 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 로전화하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로전화하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 224
제 11 장 : 법률적고지 목차 A. 법률에관한고지... 226 B. 차별금지에관한고지... 226 C. 이차지불인으로서 Medicare 관련및최종지불인으로서 Medi-Cal에대한통지... 227 D. 조치통지... 227 E. 제3자책임... 227 F. 독립계약업자... 228 G. 보건플랜사기... 228 H. Health Net 의통제밖의정황... 228 I. 개인정보보호관행공지서... 228 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 225
제 11 장 : 법률적고지 A. 법률에관한고지 본가입자안내서에는많은법규들이적용됩니다. 그법규들이이안내서에포함되어있지않거나설명되어있지않더라도그법규들은고객의권리와책임에영향을줄수있습니다. 본안내서에적용되는주요법규들은 Medicare 및 Medi-Cal 프로그램에관한연방정부법규들입니다. 기타연방및주법규들도적용될수있습니다. B. 차별금지에관한고지 Medicare 및 Medi-Cal 과협력하는모든회사및기관은법을준수해야합니다. 고객은연령, 청구경험, 피부색, 신념, 민족, 보험적용가능성의증거, 유전정보, 지리적위치, 건강상태, 병력, 정신적또는신체적장애, 국적, 인종, 종교, 또는성별때분에다르게취급될수없습니다. 이러한이유중하나로라도고객이공정하게대우받지못했다고생각된다면건강복지국 (Department of Health and Human Services), 민권사무국 (Office for Civil Rights) 에 1-800-368-1019 번으로전화하십시오. TTY 사용자는 1-800-537-7697 번으로전화하십시오. 자세한내용은 http://www.hhs.gov/ocr 를방문하십시오. Medicare 및 Medi-Cal 과협력하는모든회사및기관은법을준수해야합니다. 고객은연령, 청구경험, 피부색, 신념, 민족, 보험적용가능성의증거, 유전정보, 지리적위치, 건강상태, 병력, 정신적또는신체적장애, 국적, 인종, 종교, 또는성별때분에다르게취급될수없습니다. Health Net Cal MediConnect: 유자격수화통역사, 다른형식 ( 대형인쇄체, 이용가능한전자형식, 기타다른형식 ) 으로된서면정보와같이장애를앓고있는분들과효과적으로소통하기위해무료보조도구및서비스를제공합니다. 유자격통역사, 다른언어로작성된정보와같이영어를주언어로구사하지않는분에게무료언어서비스를제공합니다. 이런서비스들이필요하면, Health Net Cal MediConnect 고객연락센터에 1-855-464-3571 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net Cal MediConnect 가이러한서비스를제공하지않았거나인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별에따른다른방식으로차별을하였다고생각하시면위번호로전화하여고충처리를제기하실수있습니다. 고충처리를제기하는데도움이필요하실경우, Health Net Cal MediConnect 고객서비스부가도와드릴수있습니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 226
제 11 장 : 법률적고지 미보건복지부, 민권사무국에민권관련불만을민권사무국불만포털을통해전자적 (https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf) 또는아래로우편혹은전화로제기하실수도있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800 368 1019, (TDD: 1-800 537 7697). 불만서식은 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 에서받아보실수있습니다. C. 이차지불인으로서 Medicare 관련및최종지불인으로서 Medi- Cal 에대한통지 때로당사가고객에게제공한서비스에대해다른사람이우선지불을할수가있습니다. 예를들어고객이차사고를당했거나직장에서다친경우, 보험회사또는직장상해보험에서먼저지불해야합니다. 당사는 Medicare 가일차지불인이아닌보장되는 Medicare 서비스에대하여징수할권리와책임이있습니다. Cal MediConnect 프로그램은수혜자가받은건강관리서비스관련제삼자법적책임에관한주법규, 연방법규, 기타법규를준수합니다. 당사는 Medi-Ca 프로그램이최종지불인이될수있도록타당한모든노력을기울입니다. D. 조치통지 당사는조치통지서 (Notice of Action, NOA) 서식을이용해서혜택상의거부, 종료, 지연, 수정을고객에게통지해야합니다. 고객이당사의결정에동의하지않으면, 당사플랜에이의제기를할수있습니다. 고객은 i-cal 서비스에대해서라면고객은동시에주청문회를요청할수있습니다. 고객은몇가지예외경우를제회하고는독립의료심사 (IMR) 를요청하기전에당사플랜에먼저이의제기를제기할수있습니다. 이러한절차들에대해고객이지불해야하는비용은없습니다. E. 제 3 자책임 Health Net 는산업재해보험보험금및무보험운전자보장을포함한제 3 자또는일상적책임보험의불법행위책임과관련된조치의결과로인한회수의경우회원에게제공된보장된서비스의가치의회수에대한청구를하지않을것입니다. 하지만 Health Net 는 DHCS 에그러한잠재적사례를알릴것이며 DHCS 로하여금그러한회수의환급을할수있는주정부의권리를추구하는데도움이될것입니다. 회원은이것과관련하여 Health Net 와 DHCS 를도와야만합니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 227
제 11 장 : 법률적고지 F. 독립계약업자 Health Net 과참여하는의사나병원간의관계는독립계약업자관계입니다. 참여하는의사나병원은 Health Net 의직원내지기관이아니고, Health Net 과 Health Net 의직원도참여하는의사나병원의직원내지기관이아닙니다. 어떤경우에도 Health Net 은참여하는의사나병원또는기타건강의료서비스공급자의태만이나부당행위, 누락에책임이없습니다. 참여하는의사는 Health Net 이아니라회원와의사 - 환자관계를유지합니다. Health Net 은건강의료공급자가아닙니다. G. 보건플랜사기 보건플랜사기는진료공급자, 회원, 직원, 그들의대행자에의한속임이나부실표시 (misrepresentation) 라고정의됩니다. 이것은기소될수있는중죄입니다. 허위진술을포함하는클레임을제출함으로써보건플랜에사기를치려는활동에알면서도고의로참여하는사람은보험사기유죄입니다. 지불청구서나혜택설명서에적힌청구액에대하여우려사항이있으면, 또는불법활동을알거나의심되면, 본플랜의무료 Fraud Hotline( 사기응급전화 ) 1-800-977-3565 번으로전화하십시오. 사기응급전화는하루 24 시간주 7 일운영됩니다. 모든전화는엄격히비밀이유지됩니다. 1-800-977-3565. 사기응급전화는하루 24 시간주 7 일운영됩니다. 모든전화는엄격히비밀이유지됩니다. H. Health Net 의통제밖의정황 자연재해, 전쟁, 폭동, 반란사태, 전염병, 시설의완전또는부분파괴, 핵폭발, 기타원자력사고, 중요의료그룹사람의장애, 그밖에 Health Net 의통제권내에있지않은유사사건으로인해 Health Net 의시설이나인력이이가입자안내서에의거한서비스나혜택을제공하지못하거나주선하지못하는정도까지, 그런서비스나혜택을제공할 Health Net 의의무는 Health Net 의시설이나인력의현재의가용성내에서그런서비스나헤택을제공하거나그주선을기하위해신의성실의노력을한다는요건에국한되어야합니다. I. 개인정보보호관행공지서 이공지는어떻게고객에관한의료정보가사용되고공개될지에관해그리고어떻게이정보를이용할수있는지에대해설명해줍니다. 이를신중하게검토하시기바랍니다. 2017 년 08 월 14 일부로시행 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 228
제 11 장 : 법률적고지 이고지는 Health Net**( 이하 " 당사 " 또는 " 플랜 " 이라고칭합니다 ) 이고객의보호된개인정보를수집, 사용, 공개할수있는방식과, 고객의보호되는건강정보에관한고객의권리를설명합니다. " 보호되는건강정보 " 는고객에대한인구통계학적정보를비롯해, 고객을식별하는데합리적으로사용될수있고, 고객의과거와현재, 미래의신체적또는정신적건강이나상태, 고객에게제공된의료, 또는그의료에대한지불과관련있는정보입니다. ** 본개인정보보호정책고지는또한다음의 Health Net 조직중모든곳의등록자에게적용됩니다 : Health Net of California, Inc., Health Net Life Insurance Company, Health Net Health Plan of Oregon, Inc., Managed Health Network, LLC 및 Health Net Community Solutions, Inc. 개정 2017 년 6 월 5 일 보장되는조직의무 : Health Net 은 1996 년의건강보험양도및책임에관한법안 (HIPAA) 애따라정의되고규제되는 HIPAA 규제대상조직입니다. 법률에의해, Health Net 은법률에요구에의해, 보호되는건강정보 (PHI) 의정보보호를유지하고, 고객의 PHI 에관련되는당사의법률적의무와개인정보보호실무에대한이런고통를고객에게제공하고, 현재실시되고있는고지의조건을준수하고, 보호되지않은 PHI 위반이있는경우에고객에게통지해야합니다. 본고지는당사가고객의 PHI 를사용및공개하는방식를기술합니다. 이것은고객의 PHI 에 ( 를 ) 접속, 수정및관리하는고객의권리와그런권리들을행사하는방법도기술합니다. 본고지에기술되지않은고객의 PHI 의다른모든사용이나공개는고객의서면허가가있어야만합니다. Health Net 은본고지를변경할권리를보유합니다. 당사는당사가이미입수하였고장래에입수하게될고객의 PHI 에대해효력이있는고지를개정또는변경할권리를보유합니다. Health Net 은이용, 공개, 고객의권리, 당사의법적의무, 기타본고지에담긴개인정보보호관행중중요한내용변경이있을시에는언제든지본고지를신속하게개정하고배포할것입니다. 당사는모든개정된고지를 Health Net 웹사이트에서볼수있도록할것입니다. 구두, 필기및전자 PHI 에대한내부보호 : Health Net 이고객의 PHI 를보호합니다. 당사는고객을돕기위해프라이버시및안전절차를가지고있습니다. 고객의 PHI 를보호하는몇가지방법은아래와같습니다. 당사의모든직원이프라이버시및안전절차의준수에대한교육을받습니다. 사업체직원이당사의프라이버시및안전절차를준수하는것이요구됩니다. 당사는모든진료실의안전을유지합니다. 당사는권한있는자와만고객의 PHI 를공유합니다. 당사는고객의 PHI 를발송및저장하는데안전하게유지합니다. 당사는권한없는자가고객의 PHI 에대한액세스를기술로차단합니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 229
제 11 장 : 법률적고지 허락되는고객의 PHI 사용및공개 : 다음은고객의허락이나권리부여없이고객의 PHI 를사용하거나공개할수있는방법의목록입니다 : 치료 - 당사는고객의 PHI 를사용하거나고객에게치료를제공하는의사나기타의료제공자에공개하여의료제공자들간에고객의치료를조정하거나고객의혜택과관련된사전승인결정을하는데당사로도움을주도록할수있습니다. 결제 - 당사는고객에게제공되는의료서비스에대한혜택결제를하기위해고객의 PHI 를사용하고공개할수있습니다. 당사는결제목적당사위해고객의 PHI 를더른건강플랜, 의료제공자, 또는연방개인정보보호규칙의적용을받는다른조직에공개할수있습니다. 결제활동에는청구의처리, 청구에대한자격이나보험적용범위의결정, 보험료청구서의발급, 의료적필요를위한서비스의검토, 청구의활용검토의실시등이포함될수있습니다. 의료운영 - 당사는의료운영의수행에서고객의 PHI 를사용및공개할수있습니다. 이런활동에는고객서비스의제공, 항의및이의에대한처리, 사례관리및치료조정의제공, 청구에대한의료적검토의수행, 기타품질평가및개선활동등이포함될수있습니다. 당사는또한당사의의료운영에서고객의 PHI 의개인정보를보호하는조건을담고있는서면계약을당사와맺고있는사업체직원에게고객의 PHI 를공개할수있습니다. 당사는연방개인정보보호규칙의적용을받고품질평가및개선활동, 의료전문인의능력이나자격의검토, 사례관리및치료조정, 또는의료사기와남용의을감지나예방과관련된의료운영을위해고객과관계를갖고있는또하나의조직에고객의 PHI 를공개할수있습니다. 그룹건강플랜 / 플랜스폰서공개 - 스폰서가보호되는건강정보를사용또는공개하는방식에대해어떤제한를가하는데동의하는경우, 당사는고객의보호되는건강정보를고용주나고객에게의료를제공하는여타의조직과같은그룹건강플랜의스폰서에게공개할수있습니다. 기타허용되거나요구되는고객의 PHI 공개 : 기금모집활동 - 당사는고객의 PHI 를자선단체나기타유사한단체의활동자금을마련하는데도음이되기위한자금모금활동과같은자금모금활동을위해이용하거나공개할수있습니다. 자금모금활동으로당사가고객에게연락을드리면당사는향후그러한연락을받지않도록고객이선택하거나이를중지할수있는기회를드릴것입니다. 보험인수목적 - 당사는보장신청또는요청에대한결정을내리는것등보험인수목적으로고객의 PHI 를이용하거나공개할수있습니다. 보험인수목적으로고객의 PHI 를이용하거나공개하는경우, 당사는보험인수과정에서유전자정보인고객의 PHI 를이용또는공개하는것이금지되어있습니다. 치료예약알림 / 치료대안 - 연방, 주및 / 또는현지법률이고객의 PHI 의사용이나공개를요구하는경우, 당사는사용이나공개가해당법률을준수하고해당법률의요건으로제한되는정도까지고객의 PHI 정보를사용하거나공개할수있습니다. 동일한사용이나공개에적용되는 2 개이상의법률이나규정이충돌하는경우, 당사는더엄격한법률이나규정을준수할것입니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 230
제 11 장 : 법률적고지 법률의요구에따라 - 연방, 주및 / 또는현지법률이고객의 PHI 의사용이나공개를요구하는경우, 당사는사용이나공개가해당법률을준수하고해당법률의요건으로제한되는정도까지고객의 PHI 정보를사용하거나공개할수있습니다. 동일한사용이나공개에적용되는 2 개이상의법률이나규정이충돌하는경우, 당사는더엄격한법률이나규정을준수할것입니다. 공공보건활동 - 당사는질병, 부상, 또는장애를방지하거나통제할목적으로고객의 PHI 를공공보건당국에공개할수있습니다. 당사는제품이나서비스의품질, 안전성또는효과를 FDA 의관할하에있도록보장하기위해고객의 PHI 를식품의약국 (FDA) 에공개할수있습니다. 학대나방치의희생자 - 당사는학대, 방치또는가정폭력이있다고생각되는합리적인근거가있는경우에그런보고를받도록법률로허가된사회봉사나보호서비스기관을포함한현지, 주, 또는연방정부당국에고객의 PHI 를공개할수있습니다. 사법적및행정적소송진행 - 당사는사법적및행정적소송진행, 법원이나행정법원의명령에대한응답으로, 소환장, 소환, 영장, 발견요청, 또는유사한법적요청에대한응답으로고객의 PHI 를공개할수있습니다. 법률집행 - 당사는법원명령, 법원명령영장, 법관에의해발급된소환장이나호출, 또는대배심명령에대한응답으로, 고객의관련 PHI 를법집행당국에공개가필요한경우에공개할수있습니다. 당사는피의자, 도망자, 중요한증인, 또는실종인을확인하거나찾를목적으로고객의관련 PHI 를공개할수도있습니다. 검시관, 검시의및장의사 - 당사는고객의 PHI 를검시관이나검시의에게공개할수있습니다. 이것은예를들면사망원인을확인하기위해필요할수있습니다. 당사는장의사에게자신의의무를수행하도록필요한대로고객의 PHI 를공개할수도있습니다. 기관, 눈및조직기증 - 당사는고객의 PHI 를장기조달조직또는사체장기, 눈또는조직의조달, 보관또는이식에종사하는조직에공개할수있습니다. 건강및안전에대한위협 - 당사가공개또는사용이개인이나공중의건강이나안전에대한중대하거나임박한위협을방지하거나줄이기위해필요하다고선신로믿는경우에, 당사는고객의 PHI 를사용하거나공개할수있습니다. 특화된정부기능 - 고객이미군의일원인경우, 당사는고객의 PHI 를군명령당국에의한요구에따라공개할수있습니다. 당사는고객의 PHI 를국가안보및정보활동을위해권한을부여받은연방공무원에게, 의료적적절성판단을위해그리고대통령또는기관권한있는사람들의보호서비스를위해국무부에고객의 PHI 를공개할수있습니다. 노동자의보상 - 당사는업무관련부상이나질환에대해과실에상관없이혜택을제공하는, 노동자의보상이나법률로정립된다른유사한프로그램과관련된법률을준수하기위해고객의 PHI 를공개할수있습니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 231
제 11 장 : 법률적고지 긴급상황 당사는긴급상황에서, 또는고객이무능력하게되었거나부재한경우에고객의 PHI 를가족구성원, 가까운개인적친구, 권한있는재해구조기관, 또는고객에의해이전에확인된어떤다른사람에게공개할수있습니다. 당사는공개가고객에게가장이익이되는지를결정하기위해전문가적인판단과경험을이용할것입니다. 공개가고객에게가장익이이된다면, 당사는해당인이고객의치료에관여하는것에직접관련되는 PHI 만을공개할것입니다. 수감자 - 고객이교정기관의수감자이거나법집행관의구치상태하에있는경우, 당사는해당기관이고객에게의료를제공하기위해, 고객또는다른사람들의건강이나안전을보호하기위해또는교정기관의안전과보안을위해해당정보가필요하면고객의 PHI 를해당교정기관이나법집행관에게공개할수있습니다. 연구 - 어떤상황에서, 임상연구시험이승인되었고고객의 PHI 의개인정보및보호를보장하기위해어떤안전장치가준비된경우에당사가고객의 PHI 를연구자들에게공개할수있습니다. 고객의서면허락을필요로하는, 고객의 PHI 사용및공개 당사는몇가지제외되는경우가아니라면하기의이유로고객의 PHI 를이용또는공개하는데고객의서면허가를받아야합니다 : PHI 의판매 - 당사는하의 PHI 의판매라고여겨지는여하한공개를하기전에고객의서면허가를요청할것입니다. 이는그와같은방식으로 PHI 를공개함으로써당사가보상을받는다는뜻입니다. 마케팅 - 당사는몇가지예외경우는제외하고고객의 PHI 를마케팅목적으로이용또는공개하는데고객의서면허가를요청할것입니다. 여기에는당사가마케팅내용을직접대면해서전달하거나금전적가치가적은프로모션선물을제공하는것등이포함됩니다. 정신과치료내용 - 당사는몇가지예외사항을제외하고는당사가보유하고있을수있는고객의정신상담기록을이용또는공개하기위해고객의서면허가를요청할것입니다. 예외에는특정치료, 지불, 또는의료운영기능등이포함됩니다. 개인의권리 다음은고객의 PHI 에관한고객의권리입니다. 고객이다응권리들중어떤것을사용하고자하는경우, 본고지의끝에있는정보를이용하여당사로연락해주십시오. 허락을취소할권리 - 고객은언제든자신의허락을취소할수있으며, 그허락의취소는서면으로해야합니다. 당사가허락을믿고그리고당사가고객의서면취소를받기전에이미초치를취했던정도를제외하고취소는즉시효과가발생합니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 232
제 11 장 : 법률적고지 제한을요청할권리 - 고객은치료, 결제또는의료운영을위한고객의 PHI 사용및공개에대해, 그리고가족구성원이나가까운친구와같이고객의치료나고객의치료의결제에관여하는사람들에게공개하는것에대해제한을요청할권리를갖습니다. 고객의요청은고객이요청하고있는제한사항을진술하고그제한이누구에게적용되는지를진술해야합니다. 당사는이요청에동의할필요는없습니다. 당사가동의하면당사는정보가고객에게응급치료를제공하기위해필요하지않는한고객의제한요청을준수할것입니다. 그러나, 고객이서비스나항목에대해현금으로전액결제한경우에는당사는결제나의료운영를위한 PHI 의사용이나공개를건강플랜에제한할것입니다. 기밀통신요청권리 - 고객은당사가고객의 PHI 에관하여고객와대안적인수단으로또는대안적인장소로통신하도록요청할권리를갖습니다. 이권리는해당정보가대안적인수단으로또는대안적인장소로통신되지않으면고객을위험하게할수있는경우에만적용됩니다. 고객은자신의요청이유를설명할필요는없지만, 통신수단이나장소가변경되지않으면해당정보가고객을위험하게할수있다고진술해야합니다. 당사는그것이타당하고대안적인수단또는고객의 PHI 가전달되어야하는장소를정지하는경우에고객의요청을수용해야합니다. 고객의 PHI 에접근하고사본을받을권리 - 고객은제한적인경우를제외하고지정된기록세트에포함된고객의 PHI 를조회하거나그사본을받을권리를갖습니다. 고객은당사가사진복사가아닌형식으로사본을제공하도록요청할수있습니다. 당사는실행가능하게그렇게할수없는경우가아니면고객이요청하는형식을사용할것입니다. 고객은고객의 PHI 에접근권한을얻기위해서면으로요청해야합니다. 당사가고객의접근요청을거부하면, 당사는이에대한서면설명을고객에게제공할것입니다. 또한거절의이유가검토될수있는지, 그러한검토를어떻게신청하는지, 또는거절이유가검토될수없는지를알려드릴것입니다. 고객의 PHI 를수정할권리 - 고객은자신의 PHI 가부정확한정보를포함하고있다고생각하는경우에당사로수정하거나변경하도록요청할권리를갖습니다. 고객의요청은서면으로이루어져야하고, 해당정보가수정되어야하는이유를설명해야합니다. 당사는어떤이유로, 예를들면, 고객이수정되기를원하는정보를당사가생성하지않았고 PHI 를만든사람이수정할수있는경우에, 고객의요청을거부할수있습니다. 당사가고객의요청을거부하면, 당사는서면설명을고객에게제공할것입니다. 고객은당사의결정에동의하지않는다는진술로응답할수있고당사는당사로수정해달라고고객이요청하는 PHI 에고객의진술을첨부할것입니다. 당사가고객의정보수정요청을수락하는경우, 고객이거명하는다른사람들에게수정내용을알리고변경사항을해당정보에대한향후의모든공개에포함시키기위한합리적인노력을할것입니다. 공개의설명을받을권리 - 고객은당사와당사업무직원이고객의 PHI 를공개한마지막 6 년이내의사건목록을받을권리를갖습니다. 이것은치료, 결제, 의료운영, 또는고객이허락한공개및어떤다른활동의목적을위한공개에적용되지않습니다. 고객이 12 개월에한번넘게이설명을요청하는경우, 당사는고객에게이런추가요청에대한비용기준의합리적인요금을부과할수있습니다. 당사는고객의요청시에당사요금에대한상세정보를고객에게제공할것입니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 233
제 11 장 : 법률적고지 본고지의사본을받을권리 - 고객은고지의끝에있는연락처정보목록을이용하여언제든지당사고지서사본을요청할수있습니다. 고객이당사의웹사이트에서또는전자메일 ( 이메일 ) 로본고지서를받는경우, 고지서의종이사본을요청할권리도있습니다. 불만을제기할권리 - 고객이자신의개인정보보호권리가침해되었다거나당사가당사자신의개인정보보호실무를위반했다고느끼는경우, 본고지서끝에있는연락처정보를이용하여당사로서면으로또는전화로불만을제기할수있습니다. Medi-Cal 회원불만의경우, 회원은다음섹션에있는캘리포니아주보건관리부 (California Department of Health Care Services) 에연락할수도있습니다. 고객은또한서신을 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 으로보내거나 1-800-368-1019(TTY: 1-866-788-4989) 로전화하거나 www.hhs.gov/ocr/privacy/ hipaa/complaints/ 을방문함으로써미보건복지부인권사무국에불만을제할수있습니다. 당사는고객이불만을제출했다하여고객을상대로어떤조치도취하지않을것입니다. 연락처정보 본고지서, 고객의 PHI 와관련된당사의개인정보보호실무또는고객의권리행사방법에대해문의사항이있으면, 아래에있는연락처정보를이용하여서면으로또는전화로당사로연락할수있습니다. Health Net 개인정보보호국 전화 : 1-800-522-0088 수신 : 개인정보보호담당관 팩스 : 1-818-676-8314 사서 함 9103 이메일 : Privacy@healthnet.com Van Nuys, CA 91409 Medi-Cal 회원에한해서, 만약당사가고객개인정보를보호하기않았다고믿고불만을제기하길원할경우, 다음으로전화또는서신을보내어불만을제기하실수있습니다. 개인정보보호담당자 참조법무서비스국 캘리포니아보건복지서비스부 (California Department of Health Care Services) 1501 Capitol Avenue, MS 0010 사서함 997413 Sacramento, CA 95899-7413 전화 : 1-916-445-4646 또는 1-866-866-0602(TTY:TDD: 1-877-735-2929) 이메일 : Privacyofficer@dhcs.ca.gov 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 234
제 11 장 : 법률적고지 재무정보개인정보보호고지 이공지는어떻게고객에관한재무정보가사용되고공개될지에관해그리고어떻게이정보를이용할수있는지에대해설명해줍니다. 이를신중하게검토하시기바랍니다. 당사는고객의개인재무정보의기밀을유지하는데노력합니다. 본고지의목적상, " 개인재무정보 " 는해당개인의신원을식별해주고, 일반적으로공공적으로구할수없으며, 해당개인으로부터수집되거나해당개인에게건강의료보험적용을제공하는것과관련되어확보되는, 등록자또는건강의료보험적용신청자에대한정보를의미합니다. 당사가수집하는정보 : 당사는다음출처로부터고객에대한개인재무정보를수집합니다 : 당사가신청서또는다른양식에서고객으로부터받는정보 ( 예 : 이름, 주소, 연령, 의료정보및주민등록번호 ), 당사및당사의계열사또는타인들과고객의거래에대한정보 ( 예 : 보험료결제및청구이력 ) 및 소비자보고로부터의정보. 정보의공개 : 당사는법률로요구되거나허락되는경우를제외하고등록자또는이전등록자에대한개인재무정보를어떤제 3 자에게도공개하지않습니다. 예를들면, 당사의일반적인사업실무의과정에서, 당사는고객에대해수집하는개인재무정보를법률에의해허락되는바에따라, 고객의허락없이다음유형의기관에공재할수있습니다 : 당사의회사계열사 ( 예 : 다른보험회사 ), 당사의일상업무목적으로비계열회사 ( 고객의거래를처리하고, 고객의계정을유지하고, 또는법원명령과법률적조사에대응하기위해 ), 당사를대신하여판촉용통신문을보내는것을포함하여당사를위한서비스를수행하는계열관계가없는회사. 기밀유지및보안 : 당사는해당주및연방기준에따라고객의개인적재무정보를상실, 파괴, 또는남용으로부터보호하기위해물리적, 전자적및절차적보호수단을유지합니다. 이런수단에는컴퓨터보호수단, 안전한파일및건물, 고객의개인재무정보에접근할수있는사람에대한제한등이포함됩니다. 본고지에대한질문 : 본고지에대한질문이있는경우 : 고객의 ID 카드뒷면의무료전화번호로전화하거나 Health Net 에 1-800-522-0088 로연락해주십시오. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 235
제 12 장 : 중요단어정의 일상활동 (Activities of Daily Living, ADL): 사람들이정상적인하루동안하는일들, 예를들면식사하기, 변기사용하기, 옷입기, 목욕하기, 양치질하기등. 계류중지불보조 : 고객은레벨 1 이의제기또는주청문회 ( 자세한내용은제 9 장을볼것 ) 의결정을기다리는동안고객의혜택을계속해서받을수있습니다. 이와같은계속되는보장을 " 계류중지불보조 " 라부릅니다. 외래환자수술센터 : 병원간호는필요하지않은환자들, 24 시간이상의간호가필요하지않을것으로예상되는환자들에게외래환자수술을제공하는시설. 이의제기 : 고객의생각에당사가실수를했을경우당사가취한조처를이의를제기하는방편. 고객은이의제기를함으로써당사로보장결정변경을요청할수있습니다. 이의를제기하는방법을포함해제 9 장에서이의제기가설명되어있습니다. 행동건강 : 정신건강및약물이용장애를지칭하는포괄적인용어. 유명상표약품 : 특정약품을처음에제조한회사에서제조하고판매하는처방약. 유명상표약품은그약품의제네릭버전과동일한활성성분을갖고있습니다. 제너릭약품은다른제약회사가제조하고판매합니다. Cal MediConnect: 고객의 Medicare 와 Medi-Cal 혜택을하나의건강플랜으로제공하는프로그램. 고객은고객의모든혜택을위한하나의 ID 카드를갖고있습니다. 의료조정인 : 의료조정인은고객이필요로하는진료를받을수있도록고객과건강플랜과의료조정인과함께일하는한명의주요담당자. 진료플랜선택서비스 (Care Plan Optional Services, CPO Services): 고객의개별진료플랜 (Individualized Care Plan, ICP) 하에옵션항목인추가서비스들. 이러한서비스들은고객이 Medi- Cal 하에받도록허가된장기서비스나지원을교체하고자의도된것은아닙니다. 의료플랜 : " 개인의료플랜 " 을참조하십시오. 의료팀 : " 융합진료팀 " 을참조하십시오. 재난보장단계 : 파트 D 약품혜택중플랜이연말까지고객의모든약품비용을지불하게되는단계. 고객이처방약구매로 $5,000 상한선에도달했을때이단계가시작됩니다. Medicare 및 Medicaid 서비스센터 (CMS): Medicare 를담당하는연방정부기관. CMS 에연락하는방법은제 2 장에설명되어있습니다. 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 236
제 12 장 : 중요단어정의 지역기반성인서비스 (CBAS): 외래환자, 시설기반서비스프로그램으로전문간호케어, 사회서비스, 치료요법, 개인적케어, 가족 / 케어담당자교육및지원, 영양서비스, 교통편, 기타서비스로, 해당자격요건기준에부합되는가입자들에게제공됨. 불만 : 고객의보장서비스나진료에대한문제나우려사항을서면으로또는구두로진술하는것. 협력업체약국이받은진료, 당사협력업체진료공급자, 또는당사협력업체약국의품질에대한모든우려사항이포함됩니다. " 불만제기 (making a complaint)" 의공식이름은 " 불만제출 (filing a grievance)" 입니다 포괄외래환자재활시설 (CORF): 질병, 사고, 대수술후재활서비스를주로제공하는시설. 여기서는물리치료요법, 사회적또는심리적서비스, 호흡기치료, 작업치료, 언어치료, 가정환경평가서비스를제공합니다. 공동부담금 : 고객이특정처방약을받을때마다내는비용으로서의고정금액. 예를든다면일정처방약에대해고객이 $2 를낸다든지 $5 를낸다든지하는것을말합니다. 비용분담 : 고객이특정처방약을구입할때지불해야하는금액. 공동부담금을포함한비용공유. 비용분담단계 : 공동부담금이동일한약품그룹. 보장약물목록에있는모든약물은 3 가지비용공유단계중하나에해당합니다. 보장결정 : 당사가어떤혜택을보장할지에대한결정. 여기에는보장약이나서비스, 또는고객의건강서비스에대해당사가지불하는금액이포함됩니다. 보장결정을요청하는방법은제 9 장에설명되어있습니다. 보장되는약품 : 본플랜에의해보장되는모든처방약을뜻하기위해사용하는용어입니다. 보장되는서비스 : 당사플랜이보장하는모든건강진료, 장기서비스및지원, 소모품, 처방약이나비처방약, 기기, 기타서비스를뜻합니다. 일일비용분담율 : 고객의의사가고객에게약의한달공급량보다적게처방하고고객이공동부담금을지불해야하는경우에적용되는요율. 일일비용분담률은공동부담금을 1 개월공급의일수로나눈것입니다. 한예를들어드립니다 : 약의 1 개월공급량에대한고객의공동부담금이 $1.20 이고고객의플랜에서 1 개월공급량이 30 일이면, 고객의 " 일일비용분담률 " 은하루당 $0.04 입니다. 이것은고객이처방을조제받을때 1 일공급량에대해 $0.04 를지불한다는것을의미합니다. 건강의료서비스부 (Department of Health Care Services, DHCS): 본안내서에서는메디케이드프로그램 ( 캘리포니아에서는 Medi-Cal 이라불림 ) 을행정처리하는캘리포니아국무부를일반적으로 " 주정부 " 라부릅니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 237
제 12 장 : 중요단어정의 관리보건부 (Department of Managed Health Care, DMHC): 건강플랜규제를담당하는캘리포니아국무부. DMHC 에서는 Cal MediConnect 에등록된분들이 Medi-Cal 서비스에대해이의및불만제기를도와드립니다. DMHC 는또한독립의료심사 (IMR) 를실시합니다. 탈퇴 : 당사플랜에서고객의가입자격이종료되는절차. 탈퇴는자발적 ( 고객자신이선택함 ) 이거나강제적 ( 고객자신의선택이아님 ) 일수있습니다. 내구성의료장비 (DME): 고객의의사가고객의집에서사용하기위해주문하는특정품목. 이런품목의예는휠체어, 목발, 전동매트리스시스템, 당뇨병관련공급품, 가정사용용으로의료제공자가주문한병원침대, 정맥주입펌프, 음성발생장치, 산소장비및비품, 분무기, 보행보조기등입니다. 응급상황 : " 의료적응급상황 " 이란건강및의료에대한평균적지식을갖춘고객또는여타의신중한일반인이믿기에생명의상실, 사지의상실, 사지기능의상실을예방하기위하여고객이즉각적인진료를요하는증상을갖고있다고보는상황입니다. 그의료적병증은심각한부상이나극심한통증이될수있습니다. 응급진료 : 응급서비스를제공하도록교육받은진료공급자가제공하고또의료적또는행동적건강응급상황을치료하는데필요한보장서비스. 예외 : 당사보장되는약목록에는대개올라있지않은약을보장받기위한, 또는약을특정규칙이나제한없이이용하기위한허락. 추가지원 : 소득이나자원이제한된사람들의 Medicare 파트 D 처방약지불을돕는 Medicare 프로그램. 추가지원은또한 " 저소득지원 (Low-Income Subsidy)", 또는 "LIS" 로불립니다. 제너릭약품 : 유명상표약을대신해서사용할수있도록연방정부에서승인한처방약. 제네릭약은유명상표약과동일한활성성분을갖고있습니다. 대개는더저렴하면서도유명상표약과동일하게잘듣습니다. 고충처리 : 고객이당사나당사협력업체진료공급자, 또는약국에대해제기하는불만. 여기에는고객이받은진료의품질에대한불만도포함됩니다. 건강보험상담및옹호프로그램 (HICAP): Medicare 에대한객관적인정보와자문을무료로제공하는프로그램. HICAP 에연락하는방법은제 2 장에설명되어있습니다. 건강플랜 : 의사, 병원, 약국, 장기서비스공급자및기타공급자로구성된조직. 또한케어조정자들을두고고객의모든진료제공자들과서비스를고객이관리할수있도록돕습니다. 이들모두는고객이필요한진료를제공하기위해협력해서일합니다. 건강위해요소평가 : 환자의병력과현병증에대한검토. 환자의건강을점검하고앞으로환자의건강이어떻게변할지를점검하는데사용됩니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 238
제 12 장 : 중요단어정의 가정건강보조원 : 간호자격증을갖춘간호사나요법사의기술을요하지않는서비스, 예를들어개인케어 ( 예 : 목욕, 변기사용, 옷입기, 처방된운동수행 ) 지원을제공하는사람. 가정건강보조원은간호면허가없거나치료요법을제공하지않습니다. 호스피스 : 말기진단을받은분들이편한하게지낼수있도록돕기위한의료및지원프로그램. 말기진단은어떤사람이말기질환을앓고있고 6 개월이하로생존할것으로예상된다는것을의미합니다. 말기진단을받는등록자는호스피스를선택할권리를갖습니다. 물리, 감성, 사회, 영적필요성을포함한전체분들에게의료를제공하도록특별히훈련된전문가및간병인팀. Health Net Cal MediConnect 는반드시고객지역의호스피스공급자목록을제공해야합니다. 부적절한 / 부적합한청구 : 진료공급자 ( 의사나병원 ) 이서비스에대하여플랜의비용분담금이상의금액을고객에게청구하는상황. 서비스나처방을받을때고객의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드를보여주십시오. 고객이이해할수없는청구서를받은경우회원서비스에전화하십시오. Health Net Cal MediConnect 가고객의서비스에대한전체비용을지불하기때문에, 고객은어떤비용분담금의부담도지지않습니다. 공급자는이런서비스에대해어떤것도고객에게청구하지않아야합니다. 독립의료심사 (Independent Medical Review, IMR): 당사가의료서비스나치료에대한고객의요청을거절했다면고객은당사로이의제기를할수있습니다. 고객이당사의결정에동의하지않고고객의문제가고객이 -MEdi-Cal 서비스에대한것이라면, 고객은캘리포니아주관리보건서비스부에 IMR 를요청할수있습니다. IMR 는당사플랜소속이아닌의사들이고객의사례를검토하는것입니다. IMR 가고객에게유리하게결정을내린다면, 당사는고객이요청한서비스나치료를빈드시제공해야합니다. IMR 은무료입니다. 개별진료플랜 (ICP 또는진료플랜 ): 고객이어떤서비스를어떻게받는지에대해세우는계획. 고객의플랜에는의료서비스, 행동건강서비스, 장기서비스및지원이포함됩니다. 최초보장단계 : 고객의총파트 D 약구매비용이 $5,000 에도달하기전의단계. 여기에는고객이지불한금액, 당사플랜이고객을대신해서지불한금액, 그리고저소득지원금이포함됩니다. 고객은그해에첫처방약을조제할때이단계에서시작하십니다. 이단계에서플랜은고객의약비용일부를지불하고, 고객은고객의분담부분을내십니다. 입원환자 : 고객이전문의료서비스를받기위해병원에공식적으로입원했을때사용되는용어. 고객이공식적으로입원하지않았으면하룻밤을보내더라도입원환자가아니라외래환자로간주될수있습니다. 융합진료팀 (ICT 또는진료팀 ): 고객이필요로하는진료를받는것을돕는진료팀에속할수있는사람들은돕는의사, 간호사, 카운셀러, 기타의료전문인들입니다. 고객의진료팀은고객이진료플랜을짜는것을또한돕습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 239
제 12 장 : 중요단어정의 보장되는약목록 ( 약목록 ): 플랜이보장하는처방약목록. 플랜은의사와약국의도움을받고목록에있는약들을선택합니다. 약목록을보시면고객의약을받는데고객이따라야하는여하한규칙이있는지를보실수있습니다. 약목록은때로 " 처방서 " 라불립니다. 장기서비스및지원 (LTSS): 장기서비스및지원은장기의료적병증을개선시키는것을돕는서비스를말합니다. 대부분의이러한서비스는고객이요양원이나병원에가지않고집에서거주할수있도록도와줍니다. LTSS 에는다중목적시니어서비스프로그램 (MSSP), 지역기반성인서비스 (CBAS), 요양원 / 비급성진료시설 (NF/SCF) 이포함됩니다. 저소득지원 (LIS): " 추가지원 " 을볼것. Medi-Cal: Medi-Cal 은캘리포니아가실시하는 Medicaid 프로그램의명칭입니다. Medi-Cal 은주정부에서운영하며주정부, 연방정부에서지불합니다. 이는소득과자원이제한된분들의장기서비스및지원, 의료비용지불을돕습니다. 또한 Medicare 에서보장하지않은추가서비스나약을보장합니다. Medi-Cal 에문의하는방법은제 2 장을보십시오. Medi-Cal 플랜 : 장기서비스및지원, 의료기기, 교통편같은 Medi-Cal 혜택만을보장하는플랜. Medicare 혜택은별개입니다. 의료그룹 : 서로협력하고당사플랜과협력하기로계약이되어있는 PCP, 전문의, 기타건강의료서비스제공자의그룹. 의료적필요성 : 이말은의료적상태를예방, 진단, 치료하기위해필요하거나고객의현건강상태를유지하기위해필요한서비스, 소모품, 약품을말합니다. 그서비스, 용품, 약품이용인된의료수준에부합됩니다. 의료적으로필요하다는말은질환, 질병, 또는상해의진단혹은치료를통해생명보호, 현저한질병또는현저한장애의예방, 또는중증통증의완화를위한합리적이고필요한모든보험적용서비스를가리킵니다. Medicare: 65 세이상노인, 65 세미만으로특정장애가있는사람, 말기신장병환자 ( 일반적으로영구신부전으로투석이나신장이식이필요한사람 ) 를대상으로하는연방건강보험프로그램. Medicare 를가지신분들은오리지널 Medicare 나관리진료플랜 (" 건강플랜 " 을볼것 ) 을통해 Medicare 건강보장을받습니다. Medicare 보장서비스 : Medicare 파트 A 파트 B 가보장하는서비스. 당사플랜을포함해서모든 Medicarecare 건강플랜은 Medicare 파트 A 파트 B 가보장하는모든서비스를반드시보장해야합니다. Medicare 및 Medi-Cal 가입자 ( 이중자격 ): Medicare 와 Medi-Cal 보장에모두자격이있는사람. Medicare-Medi-Cal 등록자는또한 " 이중유자격수혜자 " 로도불립니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 240
제 12 장 : 중요단어정의 Medicare 파트 A: 질병이나병증을치료하는데의료적으로필요한 ( 병리검사, 수술, 의사진료실방문같은 ) 서비스나 ( 휠체어, 보행보조기같은 ) 소모품을보장하는 Medicare 프로그램. Medicare 파트 B: 질병이나병증을치료하는데의료적으로필요한 ( 병리검사, 수술, 의사진료실방문같은 ) 서비스나 ( 휠체어, 보행보조기같은 ) 소모품을보장하는 Medicare 프로그램. Medicare 파트 B 도예방및선별검사서비스를보장할수있습니다. Medicare 파트 C: 민간건강보험회사가 Medicare Advantage Plan 을통해 Medicare 혜택을제공하게해주는 Medicare 프로그램. Medicare 파트 D: Medicare 처방약혜택프로그램. ( 당사는이프로그램을줄여서 " 파트 D" 라부릅니다.) 파트 D 는외래환자처방약, 백신, Medicare 파트 A 또는파트 B 또는 Medi-Cal 에서보장되지않는일부용품을보장합니다. Health Net Cal MediConnect 는 Medicare 파트 D 를포함합니다. Medicare 파트 D 약품 : Medicare 파트 D 하에서보장될수있는약품. 의회가일부항목약들은파트 D 약품보장에서구체적으로제외시켰습니다. Medi-Cal 에서이약중일부를보장할수있습니다. 회원 ( 당사플랜의회원또는플랜회원 ): Medicare 와 Medi-Cal 을받고있고보장서비스를받을자격이있으며, 당사플랜에등록하고그등록이 Medicare 및메디케이드서비스센터 (CMS) 와주정부에의해확인된사람. 회원안내서및공개정보 : 고객의등록서식, 기타첨부문서, 부칙, 선택된기타보장문서와더불어이문서에는고객의보장, 당사가해야하는일, 고객의권리, 본플랜의가입자로서고객이해야하는것들이설명되어있습니다. 가입자서비스 : 본플랜에서가입자의회원자격, 혜택, 불만, 이의제기에대한질문에대답할책임이있는부서. 회원서비스에문의하는방법은제 2 장을보십시오. 진료모델 : 진료의모델에는여러가지부분이포함됩니다. 이는진료관리의구조로이용됩니다. 이는고객의건강에필요한진료에대해고객의건강진료팀에게지침이됩니다. 진료의모델은건강진료팀멤버들이포함됩니다. 이는또한고객의팀을돕는도구입니다. 일부도구는설문조사입니다. 고객의건강에대해고객에게묻는설문조사입니다. 고객의답변은고객의팀과고객이목표가설정된자신의진료플랜을만드는데도움이됩니다. 이러한목표들은고객이최상의건강을얻는데도움이됩니다. 고객와팀은또한고객의목표를향해얼마나전진했는지를검토할수있습니다. 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP): 가정및지역기반서비스 (HCBS) 는 Medi-Cal 수혜자격이있는, 장애가있는 65 이상인사람들에게간호시설입소에대한대안으로서비스를제공하는프로그램입니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 241
제 12 장 : 중요단어정의 협력업체약국 : 본플랜회원들을위해처방전을조제하는데동의한약국. 이약국들은당사플랜과협력하기로동의했기때문에당사는이들을 " 협력업체약국 " 이라고부릅니다. 대부분의경우, 고객의처방은당사의협력업체약국에서조제되는경우에만보장됩니다. 협력업체공급자 : " 공급자 " 는의사, 간호사, 기타고객에게서비스와간호를제공해주는사람들을칭하는일반적인용어입니다. 이용어에는병원, 가정건강기관, 진료실, 기타고객께건강진료서비스, 의료기기, 기타장기서비스및지원을제공하는장소들도포함됩니다. 이들은건강진료서비스를제공할수있는면허가있거나 Medicare 와주정부의인증을받은이들입니다. 당사는그들이플랜과협력할것에동의하고당사지불을수락하며회원들에게추가금액을청구하지않을것에동의했을때그들을 " 협력업체진료공급자 " 라부릅니다. 당사플랜에회원로남아계시는동안고객은반드시협력업체진료공급자로부터보장된서비스를받으셔야합니다. 협력업체진료공급자들은또한 " 플랜진료공급자들 " 이라불리기도합니다. 양로원또는양로시설 : 가정에서는케어를받을수가없지만종합병원에들어갈필요는없는사람들을위해케어를제공하는장소. 옴부즈먼 : 고객이당사플랜관련문제가있는경우고객의주에서지원을제공하는사무소. 옴부즈먼서비스는무료입니다. 기관의결 : 플랜이나플랜의공급자중하나가어떤서비스의보장여부또는보장서비스에대한지불금액을결정했으면이는기관결정을내린것입니다. 이안내서에서는기관의결을 " 보장결정 " 이라고부릅니다. 보장결정을요청하는방법은제 9 장에설명되어있습니다. 오리지널 Medicare( 전통 Medicare 또는행위별수가제 Medicare): 오리지널 Medicare 는정부에서제공합니다. 오리지널 Medicare 에서 Medicare 서비스는의회가정한금액을의사, 병원, 기타보건공급자에게지불함으로써보장됩니다. 고객은 Medicare 를수락하는어떤의사, 병원, 기타보건제공자에게나갈수있습니다. 오리지널 Medicare 는두부분으로되어있습니다. 파트 A ( 병원보험 ) 과파트 B ( 의료보험 ). 오리지널 Medicare 는미국어디서나이용가능합니다. 고객이당사플랜에가입되기를원치않는다면오리지널 Medicare 를선택하실수있습니다. 비협력업체약국 : 당사플랜회원들에게보장서비스를제공하고조정하기위해당사플랜과협력하도록협의하지않은약국. 특정조건이적용되지않는한대부분의고객이네트워크비소속약국에서받는대부분의약은당사플랜이보장하지않습니다. 비협력업체공급자또는비네트워크시설 : 당사플랜이채용, 소유, 운영하지않는공급자나시설로서, 당사플랜회원들에게보장서비스를제공하도록협약을맺지않음. 제 3 장은비협력업체공급자또는시설을설명합니다. 본인부담지출 : 자신들이받는서비스나약의비용일부를가입자들이지불하도록하는비용분담요구사항은또한 " 본인부담지출 " 비용요구조건이라불립니다. 위의 " 비용분담 " 을참조하십시오. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 242
제 12 장 : 중요단어정의 파트 A: "Medicare 파트 A" 를참조하십시오. 파트 B: "Medicare 파트 B" 를참조하십시오. 파트 C: "Medicare 파트 C" 를참조하십시오. 파트 D: "Medicare 파트 D" 를참조하십시오. 파트 D 약품 : " 메 Medicare 파트 D 약품 " 을참조하십시오. 일차진료공급자 (PCP): 고객의주치의는고객이대부분의건강문제로맨먼저찾아가는의사나기타진료공급자입니다. 이들은고객에게고객의건강유지에필요한케어를제공합니다. 주치의는고객의케어에대하여다른의사나진료공급자와얘기하고고객을그들에게의뢰할수있습니다. 여러 Medicare 건강플랜에서, 고객은다른건강의료서비스공급자에게가기전에반드시먼저고객의주치의에게가야합니다. 일차진료공급자로부터진료를받는방법에관한정보는제 3 장을참조하십시오. 사전승인 : 고객이특정서비스나약품을받기전에받아야하는승인. 네트워크의료서비스중일부는고객의의사나다른협력업체진료공급자가본플랜으로부터사전승인을받는경우에만보장됩니다. 사전승인이필요한보장되는서비스는제 4 장에있는혜택차트안에표시되어있습니다. 어떤약들은고객이당사의사전승인을받아야만보장됩니다. 사전승인이필요한약은보장되는약목록에표시되어있습니다. 고령자를위한포괄적케어프로그램 (PACE) 플랜 : 55 세이상이며, 집에서거주하려면보다높은 Medicare 케어가필요한사람들을위한, Medicare 와 Medi-Cal 혜택을모두보장하는프로그램. 보철과보조기 : 이것들은고객의의사나다른의료공급자에의해주문되는의료기기입니다. 보장되는항목은팔보조기, 허리조보기및목보조기, 인공사지, 인공눈, 인공항문비품및장경영양요법과비장관영양요법을포함하여내부신체부분이나기능을대신하기위해필요한기기등을포함하되이에국한되지않습니다. 품질개선기관 (QIO): 의사나건강서비스전문인들로구성되어있으며 Medicare 회원들이받는진료품질향상을돕는그룹. 그들은환자에게제공된진료를점검하고향상시키도록연방정부로부터지불을받습니다. 고객이거주하는주의 QIO 에연락하는방법을보려면제 2 장을보십시오. 수량한계 : 고객이받는약의수량에가해지는한계. 당사가처방에따라보장하는약의양에한계가있을수있습니다. 재활서비스 : 고객이질병, 사고, 대수술로부터회복하는데도움이되는치료. 재활서비스에대해좀더배우려면제 4 장을참조하십시오. 서비스구역 : 건강플랜이거주지역에기초해회원자격을제한하는경우에가입자를수락하는지역. 고객이이용할수있는의사와병원에제한을두는플랜의경우, 서비스지역은일반적으로고객이일상적 ( 비응급 ) 서비스를받을수있는지역이기도합니다. 당사서비스지역에거주하는분들만 Health Net Cal MediConnect 에가입할수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 243
제 12 장 : 중요단어정의 비용공유 : 고객의건강진료비용중 Cal MediConnect 혜택이유효하기전에매달고객이내야할수있는금액. 고객의소득과재원에따라고객의분담액은달라질수있습니다. 전문간호시설 (SNF): 전문간호케어, 또한대부분의경우전문재활서비스, 기타관련건강서비스를제공하기위해직원및장비를갖춘간호시설. 전문간호시설 (SNF) 진료 : 전문간호시설에서지속적으로날마다제공되는전문간호서비스와재활서비스. 전문간호시설진료의예로는정식간호사 (registered nurse) 나의사가제공할수있는믈리요법또는정맥 (IV) 주사가포함됩니다. 전문의 : 특정질병이나신체특정부위에진료를제공하는의사. 지속요청 : Health Net Cal MediConnect 로더요청하거나전하하지않고도고객의회원통지자료를특정형식 ( 큰인쇄물이나접속가능한 PDF) 이나언어로받기위해고객이하는요청. 지속요청은고객이변경을요청할때까지고객의기록에유지됩니다. 주 ( 州 ) 공청회 : 고객의의사나기타진료제공자가 Medi-Cal 서비스를요청하고당사가승인하지않는경우, 또는고객이이미받고있는 Medi-Cal 서비스를당사가계속해서지불하지않는경우, 고객은주청문회를요청할수있습니다. 주공정청문회에서고객에게유리하게결정을내린다면, 당사는고객이요청한서비스를빈드시제공해야합니다. 단계요법 : 고객이요청하는약품을당사가보장하기전에먼저다른약복용을시도하도록하는보장규칙. 보충보장소득 (Supplemental Social Income, SSI): 장애인, 맹인, 또는 65 세이상이고소득과자원이부족한사람에게사회보장 (Social Security) 이지불하는월간혜택. SSI 혜택은사회보장혜택과는다릅니다. 긴급진료 : 응급상황은아니지만즉각적인진료를요하는갑작스런질병, 부상, 상태에대해고객이받는진료. 고객은협력업체공급자가이용가능하지않거나갈수없을때비협력업체공급자로부터긴급하게필요한진료를받을수있습니다. www.healthnet.com/calmediconnect 로방문해주십시오. 244
Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) Chinese Cantonese: 注意 : 如果您說中文, 您可獲得免費的語言協助服務 請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)(TTY: 711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم Arabic:.(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 (Los Angeles) 1-855-464-3571 Hindi: ध य न द: दद आप ब लत ह त आपक ललए म फत म भय षय सहय तय स वय ए उपलब ध ह 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर क ल कर. Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで お電話にてご連絡ください توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با Farsi:.(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles) Thai: เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). H3237_17_MLI_Accepted_09092017
ន Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) Cambodian: ប រយត ន ប រសនជ អ នកនយ យ ភ ស ខ ម រ, បសវ ជន យខ នកភ ស ប យមនគតឈល គអ ចម នសរ រ រ បរអ នក ចរ ទរសព ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਧ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬ ਹ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ າທ ານເວ າພາສາອ ງກ ດ, ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາທ ບ ເສຍຄ າມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ກະລ ນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)
Health Net Cal MediConnect 회원서비스 전화 1-855-464-3571 이번호는무료전화입니다. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시부터오후 8:00 시사이에는상담원이전화를받습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 회원서비스에서는비영어사용자를위하여무료로통역서비스를제공합니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 팩스 1-800-281-2999 이번호는특수전화장비가필요하며, 듣기나말하기에어려움이있는사람만을위한번호입니다. 이번호로전화하는것은월요일에서금요일까지오전 8 시에서오후 8 시까지무료입니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 편지 웹사이트 Health Net Community Solutions, Inc. PO Box 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 www.healthnet.com/calmediconnect 8 시~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 www.healthnet.com/calmediconnect로방문해주십시오.