중소병원환자안전관리를위한지표관리 young Hi Heo PhD. RN Jinju health College Nursing benepaul@hanmail. net
Contents 1 환자안전관리배경 2 환자안전관리체계 3 환자안전활동 4 5 지표관리관련서식지 인증제관련문항
1. 환자안전관리배경
Estimated Deaths due to Medical Error Source The Philadelphia Inquirer 4
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적극적인손씻기와 MRSA 발생비교 -National Priority safety Meeting, July 2010-7
1 주기의료기관평가인증제실시!!!
2. 환자안전관리체계
지표정의 지표 (Indicator) 기관이달성하고자하는목표에비추어현재수행되고있는 기능및과정의수준을정확하고, 신뢰성있게, 정량적으로나타낸것 임상질지표 (Clinical Indicator) 환자진료의결과나과정을계량적인방법으로측정하는 객관적인도구 If you can t measure it, You can t manage it. 측정할수없는것은관리할수없다 -Peter Drucker-
환자안전관리시스템 ( 보고 Flow) 안전사고발생 사건보고 ( 부서 ) 등위판정 ( 상, 중, 하 ) 의료사고 CQI 위원회소집 대책결정및해결 의료분쟁 법적해결 : 총무팀 합의 : 원무팀 직원안전사고 중급, 하급 상급이상 투약오류 환 보고서작성 안전사고보고서제출 안전사고보고서제출 투약오류보고서작성 자 CQI 실제출 48 시간이내 24 시간이내 QI 실제출 원인분석 해결대책마련 결과보고 (QI 실 ) 분석 환자안전관리
부서내환자안전사고보고체계 사고발생 해당간호사 ( 직원 ) 구두보고후안전보고서작성 l 수간호사 ( 대리 ) 사고경위확인및대책수립 l 간호과장 ( 과장 ) l 간호부장 Sentinel event 두부서이상관련 아니오 부서내개선활동수립 예 민원제기 병원환자안전담당자에게보고 부서안전관리위원회승인 개선활동수행, 평가, 표준화 원내개선활동, 표준화 13
환자안전관리지표선정기준 의료기관우선순위 근거중심의학 환자안전 진료및진료지원전영역
우선선정기준
환자안전문제보고체계
적신호사건의원인분석 process 적신호사건발생 오류등급 6 등급이상 24 시간이내보고서접수 7 일이내 RCA 팀구성 15 일이내근본원인분석 환자안전실무팀 해당사건관련부서장 개선활동실행 QI 위원회보고 병원장보고 결과환류
근본원인분석 사례(적신호사건) 18
3. 환자안전활동
기존- 의료질향상위원회 (QI) 위원장 : 병원장 라인스텝조직 QPS 위원회 CQI 위원회 QI 실 : QI 담당 환자안전관리위원회 지표 /CP 관리위원회 진료부 QI 팀 간호부 QI 팀 진료지원 QI 팀 행정지원 QI 팀 내과 / 일반외관 정형외과 / 신경외과 안과 / 이비인후과 - 병동 - 특수부서 - 외래...... - 요양병동 영상의학과 진단검사의학과 약제부 물리치료실 원무과 관리과 보험심사계 고객지원팀 국비병동
의료질향상환자안전관리조직 (QPS) 위원장 : 병원장 QI 실 : QI 담당 진료부 QPS 팀간호부QPS 팀진료지원 QPS 팀행정지원QPS 팀 내과 / 일반외관 정형외과 / 신경외과 내과일반외관 안과 / 이비인후과 정형외과 / 신경외과..... 안과 / 이비인후과 - 병동 - 특수부서 - 외래 - 요양병동... 영상의학과 진단검사의학과 약제부 물리치료실 원무과 관리과 보험심사계 고객지원팀 국비병동
환자안전관리계획 (Time schedule) 지표관리 세부사항 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 관리부서통계부서 투약오류률간호부 QI 실 낙상발생률 욕창발생률 Arrest-to CPR time 구분 해당부서 QI 활동수술부위표지 00 병동 (marking) 시행률 수술환자 Timeout 시행률 수술실 CPR 후 24 시간생존율 00 병동 검체준비오류률 Emergency Cart 관리 ( 마약 ) 00 병동 00 병동
환자안전문제보고현황 (2011 년보고현황 ) 문제구분 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월총합계 낙상 2 2 5 2 3 2 1 1 1 2 4 4 29 도주 1 1 2 화상 1 1 2 기타 난동 / 행패 1 1 2 검사관련 1 2 3 수술 / 시술 3 3 욕창 1 2 5 8 투약 1 1 총합계 2 3 5 3 5 2 2 1 1 4 7 15 50 50 환자안전문제보고현황 0 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월
환자안전문제유형분석 [2011. 1~12 월환자안전문제 ] [( 근접 ) 오류유형분석 ] 구분 보고건수 유형근접오류오류전체 근접오류 (Near miss) 39 오류 (Miss) 11 적신호사건 (Sentinel Event) 0 총합계 50 낙상 19 10 29 투약 1 1 검사관련 3 3 수술 / 시술 3 3 기타 23 13 34
투약 ( 근접 ) 오류원인분석 투여오류 처방오류 비숫한약물신규간호사경험부족잘못된약물보관 유사외관 투약 5right 미준수 처방확인오류 다른용량 정보공유미흡 중복처방 유사코드로인한혼돈 약품라벨오류 다른제형 유사발음 처방내용과다른조제 투약오류 불출오류 조제오류
투약 ( 근접 ) 오류개선활동 유사약품혼돈오류개선활동 투약오류 ( 유사약품혼돈 ) 문제내용 생리식염수 20ml & 염화나트름 40meq. 생리식염수 20ml 와염화나트륨라벨링외형이비슷함 1) 병동 - 고위험약물분리보관함설치 2) 약제부 : 유사외형약물의디자인변경고위험약물의라벨링및분리보관
투약오류개선활동 2011 년도 QI 활동진행 : 환자안전간호예방및관리활성화를위한 QI 활동 간호부, QI 팀 지표명 투약근접오류건수 개선전 (2010 년월평균 ) 무 목표 근접오류보고건수증가 개선후 1 건 목표 : 투약간호표준화및투약근접오류보고활성화 1) 환자인식팔찌착용및확인강화 2) 고위험 / 고주의약품관리강화 대책실시 3) 외래환자약품설명서적용 4) 응급 cart 약물관리표준화 5) 약물의유효기간관리 6) 간호사의투약근접오류보고활성화를위한교육
투약오류개선활동 정확한환자확인절차강화 고위험약물보관강화 두가지방법으로환자확인 1. 개방형질문으로환자이름확인 - 성함이어떻게되십니까?- 2. 환자의인식팔찌와 Kradex 의이름, 병록번호일치확인
투약 오류 개선활동 응급 cart 약물 관리 표준화 약물의 유효기간 관리
지표모니터링 - 환자안전영역 Plan 지표명 지표정의 투약오류발생건수 전체입원환자중본원발생투약오류환자수 참고값 1 건미만 ( 목표설정근거 : 2010 년도 4 분기 0 건 ) 모니터링 ( 주기 ) 분기별 Do 개선활동시행 1) 환자인식팔찌착용및확인강화 2) 고위험 / 고주의약품관리강화 3) 외래환자약품설명서적용 4) 응급 cart 약물관리표준화 5) 약물의유효기간관리 6) 간호사의투약근접오류보고활성화를위한교육 2 Check Graph: 0 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 Act 지속적인개선활동 - 지표결과에대해병동별피드백 - 투약오류관련발생건수보고누락지양 - 투약오류보고률확대강화.
근접오류의원인분석 - 낙상 인식부족 의료진 낙상고위험환자직원간공유안됨 시스템 낙상위험평가도구의변별력저하 지침수행미흡 높고좁은의료장비 ( 병실침대, 이동침대 ) 시설및물품 등받이없는외래보조의자 낙상예방지침미비 교육및홍보자료부족 활동상태 환자특성 약물사용 낙상고위험환자관리미비 의식상태 연령 ( 고령 ) 신체균형능력부족 낙상발생
낙상개선활동시낙상관리절차 평가도구. 초기평가. 재평가 낙상요인사정 모든입원환자. 고위험 예방활동 신체사정과환자조치. 주치의에게보고 보고체계
낙상개선활동 ( 낙상 ) 근접오류보고서분석 1. 노인인구의증가로고령환자증가 2. 병실침대와이동침대높이가너무높음 3. 손잡이, 등받이등이없는진료실의자사용으로의자에앉을때의자가미끄러져낙상발생위험이있음
낙상개선활동 [ 개선전 ] [ 개선후 ] 80cm 67cm
낙상개선활동 이동기구낙상위험감소활동강화 `
낙상개선활동 l 미끄럼주의안내판 ( 삼각대 ) 제작, 적용 l 스티커제작 신고전화 173 ( 주간 ) 200 ( 야간 )
낙상개선활동 [2011 QI 활동 ] 환자안전간호예방및관리활성화를위한 QI 활동 간호부, QI 팀 지표명 개선전 (2010 년월평균 ) 목표치 개선후 낙상발생건수 31 건 5 건이하 (6.4% 감소 ) 29 건
지표모니터링 - 환자안전영역 Plan 지표명 지표정의 낙상발생건수 전체입원환자중본원발생낙상발생환자수 참고값 10 건미만 ( 목표설정근거 : 2010 년도 4 분기 31 건 ) 모니터링 ( 주기 ) 분기별 Do 개선활동시행 - 낙상발생평가도구이용한낙상평가도구프로그램의전산화 - 일관된낙상간호업무를위해지침서개발 - 낙상발생도구를적용한체계적인낙상발생환자관리 6 Check Graph: 4 2 0 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 Act 지속적인개선활동 낙상고위험환자대상낙상예방활동실시지표결과에대해병동별피드백낙상고위험환자에대한예방활동, 간호과정확대적용예정.
환자안전관리지표결과 투약오류율 (%) 낙상발생률 (%) 욕창발생률 (%) 병원감염발생률 (%)
4. 지표관리관련서식지
환자안전문제보고서 -1
환자안전문제보고서 -2
환자안전관리보고서