대한척추외과학회지제 16 권제 2 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 16, No. 2, pp 112~121, 2009 DOI:10.4184/jkss.2009.16.2.112 결핵성척추염과화농성척추염의감별진단 구기형 # 이혁진 장봉순 염진섭 박건우 이춘기 서울대학교의과대학정형외과학교실, 동국대학교일산병원정형외과 # Differential Diagnosis between Tuberculous Spondylitis and Pyogenic Spondylitis Ki-Hyoung Koo, M.D., Hyeok-Jin Lee, M.D., Bong-Soon Chang, M.D., Jin-Sup Yeom, M.D., Kun-Woo Park, Choon-Ki Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University, College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Orthopaedic Surgery, Dongguk University International Hospital, Goyang, Korea # Abstract Study Design: This is a retrospective study Objectives: We wanted to make the early differential diagnosis between tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis according to the clinical and MRI findings. Summary of the Literature Review: Making an early differential diagnosis between tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis is essential to start prompt and proper treatment. However, the clinical symptoms and MRI findings of both these illnesses can vary considerably. Material and Method: Ninety-five patients (49 men and 46 women, mean age: 54.5) who were treated from January 2001 to February 2007 and whose diagnosis was confirmed by laboratory or pathological studies were retrospectively reviewed. 50 patients with tuberculous spondylitis and 45 patients with primary pyogenic spondylitis were included. The patients with combined infection or an uncertain diagnosis were excluded. We compared the medical records and MRI findings between the different groups of patients. Results: The patients with tuberculous spondylitis were younger (48.2 years vs. 61.5 years, respectively) and they had a longer symptom duration (4.3 months vs 1.8 months, respectively). The erythrocyte sedimentation rate (ESR) and the C-reactive protein (CRP) level were significantly higher in the patients with pyogenic spondylitis (71.3/49.6 mm/hr and5.74/2.98 mg/dl, respectively). A high fever above 38 degree was more frequent in the patients with pyogenic spondylitis. Intraosseous abscess, epidural abscess, a well-definded paraspinal abscess, focal enhancement and severe destruction of the vertebral body on MRI were more frequent in the patients with tuberculous spondylitis. Four parameters such as a symptom duration longer than 3 months, no fever higher than 38 degree, a well-defined paravertebral abscess and an intraosseous abscess were selected. 42 patients in the tuberculous group had 3 or more of these four parameters. The sensitivity and specificity of these combined 4 parameters Address reprint requests to Bong-Soon Chang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Hospital 101 Daehangno, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel: 82-2-2072-3864, Fax: 82-2-764-2718, E-mail: bschang@snu.ac.kr 본논문은한국인체기초공학재단 ( 과제번호 : KOHTERF-2007-04) 의지원으로이루어졌음. 본논문의요지는 2007 년대한척추외과학회춘계학술대회에서구연되었음. - 112 -
결핵성척추염의감별진단 구기형외 were 84% and 97.8%, respectively, for making the differential diagnosis between these 2 maladies. Conclusion: These diagnostic criteria might be useful to discriminate between tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis even without definite laboratory or pathological results. Key Words: Infectious spondylitis, Tuberculous spondylitis, Pyogenic spondylitis, Differential diagnosis, MRI 서 론 감염성척추염의가장흔한원인두가지는화농성과결핵성이다. 최근전반적인국민건강의향상으로감염성척추염의발생빈도는감소된것으로보이나, 화농성척추염의경우항생제오남용으로내성균에의한증례가늘고있다 1,2). 결핵성척추염은개발도상국에서는특히중요한감염성척추염의원인이고심지어는선진국내에서도이주자들을중심으로증례가늘고있으며, 국내에서의발병빈도도과거보다는감소된상태이나여전히주요한원인이되고있다 1,3,4). 결핵성척추염은골관절계결핵의 50% 정도를차지한다고알려져있으며 10% 정도에서신경마비를일으키는것으로보고되고있다 1,5). 감염성척추염의조기진단과원인에따른적절한치료는병변으로인한척추의변형과신경학적인결손을최소화하기위해필수적이며특히화농성척추염과결핵성척추염의감별진단은치료방침의결정을위하여중요하다 1,5,6). 그러나, 감염성척추염의임상상은매우다양하고여러가지검사를통해서도이들의감별이항상용이한것은아니며, 때로는수술후배양검사와조직검사를거쳐도확진을내릴수없는경우가많다 5,6). 최근에는자기공명영상을통한결핵성척추염과화농성척추염의감별진단이많은저자들에의해소개되고있으며진단에많은도움을주고있다 7,8,9,10). 이에본연구에서는화농성척추염과결핵성척추염으로확진된환자들을후향적으로검토하여두군간의임상증상및검사결과, 자기공명영상검사소견의차이를확인하여결핵성척추염의조기진단에도움을줄수있는감별진단의기준을마련하고자하였다. 연구대상및방법 2001 년 1 월부터 2007 년 2 월까지감염성척추염으로수술적치료를시행한총 119 례환자중수술중얻은검체의배양검사또는조직학적검사에서화농성척추염과결핵성척추염으로확진된환자로서술전의무기록 의확인이가능하고혈액학적검사및자기공명영상이확인가능한환자 95 례를대상으로하였다. 술후감염에의한경우이거나, 화농성척추염과결핵성척추염이동반된경우, 진단이불확실한경우는제외되었다. 자기공명영상의검토와의무기록을통한임상상의분석은각각제 1 저자와제 2 저자에의해시행되었다. 제 1 저자는환자의진단에대한사전정보없이자기공명영상사진을미리정한기준에의한각지표에따른점수를기록하였고제 2 저자는의무기록의검토를통하여임상병리검사및진단시의환자의상태에대한정보를기록하였다. 1. 의무기록의검토 의무기록의검토는제 2 저자에의해시행되었다. 도말및배양검사에서원인균이동정되거나조직학적검사에서만성비특이성염증반응을보이는경우를화농성척추염으로분류하였고, 도말및배양검사에서결핵균이검출되거나분자생물학적검사 (PCR) 에서결핵균에양성을보인경우, 조직학적검사에서특이적인건락성괴사를보인경우를결핵성척추염으로분류하였다. 각환자에대한의무기록을검토하여성별, 진단시의연령, 증상발생부터진단시까지의기간 ( 이환기간 ) 을기록하였다. 입원기록을검토하여입원시신경학적이상의유무, 보행가능유무, 진단시부터수술전까지입원경과중 38 도이상의발열의유무를기록하였다. 동통으로보행이어려운경우를심한동통으로분류하여항목을두어서기록하였고, 발열은단순히환자가열이있었다고진술한경우는제외하였으며외부병원의기록이나본원에서측정한 38 도이상의고열이있었던경우만인정하였다. 적혈구침강속도 (ESR), C 반응성단백 (CRP), 백혈구수를본원에서시행한수술직전의결과를기록하였다. 2. 자기공명영상의검토 자기공명영상검토는전례에서제 1 저자에의해영상의학과전문의의자문을얻어시행되었으며사전에제 1 저자에의하여선정된증례에대하여진단에대한 - 113 -
대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 2, 2009 사전정보없이시행되었다. 이어서제 2 저자가자기공명영상을진단에대한정보없이검토하였다. 1 달후제 1 저자에의해다시자기공명영상에대한검토가시행되었다. 1) 추체및추간판의파괴정도 T2 강조시상면영상에서추체의파괴정도를기록하였다. 인접정상추체와비교하여 25% 미만의파괴가있으면 grade 1, 25~50% 의파괴가있는경우는 grade 2, 50~75% 의파괴가있는경우를 grade 3, 75% 이상의파괴가있는경우를 grade 4 로판단하여기록하였다. 추간판의파괴정도도 T2 강조영상에서인접정상추간판과비교하였을때거의정상이거나추간판의신호강도가다른경우를 grade 1, 추간판이파괴된소견이보이나 50% 미만의파괴소견을보일때 grade 2, 50% 이상의파괴소견을보일때를 grade 3, 추간판이완전히파괴되어추간판간격이없는경우및추간판내농양이관찰되는경우를 grade 4 로분류하였다 4,8). 2) 농양의유무조영증강영상에서척추주위농양의유무및주위조직과의경계가분명한지를기록하였고추체내농양, 추간판내농양및경막외농양을시상면영상과종축단면영상에서확인하여기록하였다. 추체내농양과추간판내농양의감별은시상면영상을기준으로판단하였고경막외농양은종축단면영상을기준으로판단하였다. 병변의전방종인대하확장및경막외공간으로의확장은시상면및종축단면영상모두에서보이는경우를 인정하였다. 3) 추체의조영증강조영증강시상면영상에서추체가조영증강되는지여부와조영증강의양상이국소적및다양한지, 전반적이고균일한지를기록하였다. 3. 결과의분석 의무기록과자기공명영상의검토결과를합산하고확진된병명에따라두군으로나누어분석을시행하였다. 두군간의연령, 침범된분절의수, 이환기간, 백혈구수, 적혈구침강속도 (ESR) 및 C 반응성단백질 (CRP) 차이를 t-test 로분석하였다. 두군간에성별, 발열유무, 보행가능여부, 신경학적결손여부, 추체주위농양의양상차이, 추체내농양의유무, 추간판내농양의유무, 경막외농양의유무, 경막외공간으로의확장유무, 전방종인대하확장의유무및추체조영증강양상의차이를 χ2 test 를이용하여분석하였다. 두군간의추체의파괴정도, 추간판의파괴정도의차이를비모수적검정방법으로 Wilcoxon rank sum test 를이용하여분석하였다. 각각의경우에 p value 가 0.05 보다작은경우에의미가있는것으로판정하였으며이어서관찰자간신뢰도및관찰자내신뢰도를각각산출하였다. 또한두군간에유의한차이를보이는인자들에대하여로지스틱회귀분석 (logistic regression analysis) 을이용한분석하여여러가지인자들간의상호작용을보정하여해석하였다. 통계학적분석은 SPSS (version 11.5) 를이용하여실시하였다. Table 1. Clinical features of patients. Tuberculous spondylitis Pyogenic spondylitis p-value Number. of patients 50 45 Sex male 23 26 female 27 19 0.25 Mean age (yr) 48.2 (±17.56) 61.5 (±14.71) Symptom duration (mo) 4.3 (±3.69) 1.8 (±1.17) Number. of infected vertebra 2.26 (±0.69) 2.22 (±0.64) 0.78 Skip lesion 2 4 0.42 Fever ( >38 deg) Yes 7 21 No 43 24 Capable of walking Yes 42 36 No 8 9 0.61 Neurologic deficit Yes 11 12 No 39 33 0.59 WBC count 7652.2 (±2492.1) 8616.2 (±3821.0) 0.15 ESR (mm/hr) 49.6 (±35.2) 71.3 (±29.0) CRP (mg/dl) 2.98 (±3.20) 5.74 (±4.63) - 114 -
결핵성척추염의감별진단 구기형외 결 과 결핵성척추염이 50 례, 화농성척추염이 45 례있었다. 남자가 49 명, 여자가 46 명이었고평균연령은 54.5(14-86) 세이었다. 1. 임상적양상의분석 (Table 1) 결핵성척추염군 ( 이하결핵성군 ) 에서진단시평균 48.2 세로, 화농성척추염군 ( 이하화농성군 ) 의 61.5 세에비하여진단시연령이유의하게적었고 (p<0.01), 두군간의성별의차이는없었다 (p>0.5). 평균이환기간은결핵성척추염군에서 4.3 개월로화농성척추염군의 1.8 개월에비하여이환기간이유의하게길었으며 (p<0.01), 38 도이상의고열을보인경우가유의하게적었다.(7/50 vs 21/45, p<0.01). 보행이어려울정도의심한동통을호소한경우는결핵성군에서 8 례 (16%), 화농성군에서 9 례 (20%) 로유의한차이가없었으며 (p>0.5), 신경학적인결손을보인경우도결핵성군에서 11 례 (22%), 화농성군에서 12 례 (26%) 로두군간에유의한차이를보이지않았다. 임상병리학적검사에서백혈구수는결핵성군에서평균 7652.2 개, 화농성군에서평균 8616.2 개로두군간에유의한차이를보이지않았다 (p>0.1). 적혈구침강속도 (ESR) 는결핵성군에서평균 49.6 mm/hr 로화농성군의 71.3 mm/hr 에비하여유의하게낮았고 (p<0.05), C 반응성단백 (CRP) 도결핵성군에서평균 2.98 mg/dl 로화농성군의 5.74 mg/dl 에비하여유의하게낮았다 (p<0.01). 2. 자기공명영상의분석 (Table 2) 추체의파괴정도는결핵성군에서화농성군의경우보다유의하게심했고 (p<0.01), 추간판의파괴정도는화농성군에서유의하게심하였다 (p<0.01). 추체주위농양은결핵성군에서 50 례중 49 례에서관찰할수있었으며 44 례에서주위와경계가분명한농양의형성을관찰할수있었다. 화농성군에서는 45 례중 41 례에서관찰할수있었으며 32 례에서주위와경계가분명하지않은농양의형성을볼수있었다. 두군간의농양의양상에따른유의한차이가있었다 (p<0.01). 추체내농양의형성은결핵성군에서 45 례 (90%) 에서있었으며화농성 Table 2. Radiologic findings of patients. Tuberculous spondylitis Pyogenic spondylitis p-value 1 13 31 Body destruction 2 22 11 3 11 03 4 04 00 1 23 11 Disc destruction 2 21 16 3 03 00 4 03 18 W/D* 44 09 Paraspinal abscess I/D 05 32 No 01 04 Disc abscess Yes 02 18 No 48 27 Osseous abscess Yes 45 02 No 05 43 Epidural abscess Yes 34 16 No 16 29 Epidural extension Yes 38 22 No 12 23 0.01 ALL spread Yes 35 15 No 15 16 0.56 Body enhancement Focal 47 08 Diffuse 03 37 * W/D: well-defined paraspinal abscess (well-defined signal abnormality) I/D: ill-defined paraspinal abscess (ill-defined signal abnormality) - 115 -
대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 2, 2009 군에서는 2 례 (4.4%) 에서만보여두군간에유의한차이를보였다 (p<0.01). 추간판내농양의형성은화농성군에서는 18 례 (40%), 결핵성군에서는 2 례 (4%) 에서관찰되어두군간에유의한차이를보였다 (p<0.01). 경막외농양은결핵성군에서 34 례 (68%) 에서관찰되었으며화농성군에서는 16 례 (35.6%) 에서관찰되어두군간에유의한차이를보였다 (p<0.01). 경막외공간으로의확장은 결핵성군에서 38 례 (76%), 화농성군에서 22 례 (48.9%) 로유의한차이를보였다 (p<0.05). 전방종인대하확장은두군간에유의한차이가없었다. 조영증강을하였을때추체의조영증강양상은결핵성군의경우국소적이고다양한신호강도의조영증강을보이는경우가 47 례 (94%) 이었는데반하여화농성군은 32 례 (71.1%) 에서전반적이고균일한조영증강을보여두군간에조영 Fig. 1. A 32-year-old man with tuberculous spondylitis. He had the symptom duration of 1 month. ESR was 71 mm/hr. Fever higher than 38 degree and neurologic deficit were not observed. (A). T1 weight image shows loss of cortical definition, anterior wedging less than 50% of body. T2 weight image shows inhomogenous hyperintensity and relative disc preservation. Enhanced sagittal image shows inhomogenous focal enhancement. intraosseous abscess with rim enhancement and epidural abscess. (B) Enhanced axial image shows epidural abscess, well-defined rim-enhanced paraspinal abscess and intraosseous abscess. - 116 -
결핵성척추염의감별진단 구기형외 증강의형태가유의하게달랐다 (p<0.01)(fig. 1). 3. 관찰자간및관찰자내신뢰도의분석. 관찰자간및관찰자내신뢰도는우수한결과를보였다 (Table 3). 4. 감염성척추염의감별진단 감염성척추염의감별진단을용이하게하고자두군간에유의한차이를보였던항목중민감도와특이도가높고결과의분석이용이한항목을정하여이들을이용하여결핵성척추염진단의민감도와특이도를분석하였다. 임상적진단기준의분석에서는 38 도이상의고열이없는경우와이환기간이 3 개월이상인경우가민감도와특이도가우수하였으며방사선학적진단기준의분석에서는추체내농양의형성, 경계가분명한추체주위농양의형성이민감도와특이도가우수하였다 (Table 4). 이러한 4 가지항목을선정하였고여러가지인자의분석을위하여로지스틱회귀분석 (logistic regression analysis) 을시행한결과이환기간 (p=0.021), 추체내농양의형성 (p=) 및경계가분명한추체주위농양의형성 (p=0.032) 이유의한결과를보였고고열이없는경우도비교적유의한결과를보였다 (p=0.062). 이러한 4 가지의항목은각각의항목을만족할수록결핵성척추염에가까운경향을보였고이들중 3 가지이상을만족하는경우가결핵성척추염의경우는 50 례중 42 례이었고화농성척추염의경우는 45 례중 1 례이었다 (Table 5). 고 찰 화농성척추염과의감별진단은여러가지검사방법을통하여도어려운경우가많아진단에도움을줄수있는여러가지임상및방사선학적인특징적인소견들이보고되어왔다 8,9,10,11,12). 그러나, 최근항생제의광범위 Table 3. Intraobserver and interobserver reliablity Intraobserver reliabilty (κ) Interobserver reliability (κ) Body destruction more than half 0.752 0.770 W/D paraspinal abscess 0.959 0.939 Intraosseous abscess 0.785 0.678 Epidural abscess 0.743 0.634 Focal enhanced vertebrae 0.891 0.824 Table 4. Sensitivity and specificity of features for tuberculous spondylitis. Sensitivity (%) Specificity (%) Age more than 45 yrs 50 86.2 Sx. duration more than 3 mos 60 75 ESR less than 50 mm/hr 52 70.3 No fever higher than 38 deg. 86 64.2 Body destruction more than half 30 83.3 W/D paraspinal abscess 88 83 Intraosseous abscess 90 95.7 Epidural abscess 68 68 Focal enhanced vertebrae 94 85.5 Table 5. Trends of diagnostic criteria for tuberculous spondylitis. Dx. Criteria 0 1 2 3 4 Sum Tuberculous spondylitis 0 1 7 21 21 50 Pyogenic spondyliltis 11 24 9 1 0 45 Sum. 11 25 16 22 21 95-117 -
대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 2, 2009 한사용으로비전형적인화농성척추염이증가하여결핵성척추염과의감별이더욱어려워졌다 3,4,13). 결핵성척추염의경우발병에서진단까지의이환기간이화농성척추염보다비교적긴잠행성경과를가지고있다고보고되고있다 1). Buchelt 등 2) 은 122 명의연구에서결핵성척추염의이환기간이화농성척추염보다유의하게길었다고보고하였고, Colmenero 등 6) 은결핵성척추염의경우약 6 개월정도의이환기간을보였다고보고하였다. 본연구에서는결핵성척추염의경우평균 4.3 개월의이환기간을보여화농성척추염의 1.8 개월보다유의하게길었다. 결핵성척추염의경우임상적으로발열이없는경우가많았다고보고되고있는데 1,5), 본연구에서도 38 도이상의발열을보인경우는 50 례중 7 례 (14%) 에불과하였으나화농성척추염의경우는 45 례중 21 례 (46.7%) 에서 38 도이상의발열을보여유의한차이를보였다. 결핵성척추염의경우흉추부에서호발한다고보고되고있다 1,3). 본연구에서는 50 례중 28 례 (56%) 에서흉요추부를포함하여흉추부에발생하였으며화농성척추염의경우에는 45 례중 13 례 (28.9%) 에서흉추부에발생하여결핵성척추염의경우흉추부에호발하는경향을보였으나민감도와특이도가높지않아감별진단을위한기준에서는제외하였다. 화농성척추염의경우고령자에서호발하는경향을보이는데 Ansari 등 1) 의보고에의하면화농성척추염환자의 70% 가 50 세이상이었다고보고하였다. 본연구에서도결핵성척추염환자의평균연령은 48.2 세이었으나화농성척추염의경우는 61.5 세로유의한차이를보였으며 45 세이상의경우는결핵성척추염의경우 50% 이었으나화농성척추염의경우 91.1% 로유의한차이를보였다. 술전에시행한 ESR 및 CRP 도화농성척추염에서유의하게높았으나 CRP 의경우술전에항생제를사용한경우에서 ESR 보다조기에감소되는정도가커서감별진단을위한기준에서는제외하였다. 자기공명영상은척추염의조기진단및감별진단에유용한것으로보고되어왔으며점차로진단에광범위하게이용되고있다 1,7,9,10,12). 가장흔하게관찰할수있는급성기감염성척추염의전형적인자기공명영상소견은병변부위에서골수의부종으로인하여 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도를보이는소견이나감염원인에따른차이는없기때문에감별진단시가치는낮으며진단이지연된만성경과의경우에서는 T1 강조영상에서도고신호강도를보이는경우도있다 3,7,10,14). 또한점차로추체의붕괴가진행하고추체에서의골경화가진행되면 T1 강조영상및 T2 강조영상모두에서저신호강도를보일수도있으며 Gadolinium 조영증강영상이감별진단에필수적이다 3,14). 자기공명영상의사용이보편화되면서여러저자들에의해결핵성척추염의감별진단에도움이되는특징적인소견들이보고되고있다. 추체피질골경계의소실, 경계부에조영증강을보이는추체내농양, 경계부조영증강을보이는경계가비교적분명한추체주위농양, 염증조직의전방종인대하파급, 상대적으로보존된추간판등의소견이대표적이다 1,4,8,9,10,11,12,14,15). 결핵성척추염의경우전형적으로척추체의망상골에서시작하며척추체의전방에서시작하여진행하면서추체가파괴되고전방종인대아래로파급되고추체주위에농양을형성하게된다 1,3,14). 추체주위의농양은결핵성의경우경계부에서조영증강이잘되고경계가분명하며크기가크다고알려져있으며감별진단에중요하다고알려져있다 4,8). 즉, 추체주위농양은화농성척추염에서도발견되는경우가많으나농양벽이얇고균일하게조영증강되며주위와의경계가분명한경우는결핵성척추염을시사하는소견이고농양벽이상대적으로두꺼우며불규칙하게조영증강되며주위와의경계가불분명하면화농성척추염을시사한다고보고되고있다 4,8,10,12,16,17,18). 본연구에서는경계가분명한경계부조영증강을보인경우가결핵성척추염 50 례중 44 례에서관찰되었으며화농성척추염의경우는 45 례중 32 례에서경계가불분명한추체주위농양을보였고 9 례에서만경계가분명한농양을, 그리고 4 례에서는농양의형성이없었다. 이환기간의차이가존재하여진단이늦어진경우에는화농성척추염에서도다양한형태의농양을관찰할수있었으나두군간에감별진단에유용한기준으로이용될수있다고생각된다. Chang 등 8) 은결핵성척추염의경우추체높이의 50% 이상이파괴된 grade 3 이상경우가전체의 82% 에서관찰되었으며화농성척추염은 30% 에서관찰할수있었고결핵성척추염에서유의하게척추체의파괴가심하였다고보고하였다. 본연구에서도추체의파괴정도는결핵성척추염에서유의하게심하였으며 grade 3 이상의경우가결핵성척추염에서는 30% 이었으나화농성척추염에서는 6.7% 에서만관찰되었다. 반면에추간판의파괴는화농성척추염에서호발한다고보고되고있다 8,16). 이는화농성척추염의경우화농성세균의효소에의한연골종판의파괴가빠르나결핵성척추염의경우는단백분해효소 (prtoteolytic enzyme) 의결손으로인하여추간판이비교적초기에는보존되는것으로알려져있다 1,3). Chang 등 8) 의연구에서는결핵성척추염의 57% 에서추간판이보존되었으나화농성척추염의경우는단지 3% 에서만추간판이보존되었다고하였다. 본연구 - 118 -
결핵성척추염의감별진단 구기형외 에서는결핵성척추염의 46% 에서추간판이거의정상이거나신호강도의변화만있는 grade 1 이었으나화농성척추염의경우는 24.4% 에서만 grade 1에해당되어결핵성척추염에서추간판이보존된경우가유의하게많았다. 추체내농양의형성은결핵성척추염에서특징적인소견이라고여러연구에서보고되고있는데 8,10,12,14,17), 본연구에서도주변부의조영증강소견을보인추체내농양을결핵성척추염의 90% 에서관찰할수있었다. 하지만, 위에서언급한것처럼추간판은비교적보존되어추간판내농양을보이는경우는 4% 에불과하였으며화농성척추염의 40% 에비하여유의하게작았다. 자기공명영상에서 gadolinium 조영증강을하였을때추체내의특징적인조영증강은여러연구에서보고되었는데국소적이고이질적인형태를보인다고알려져있다 8,10,12). 연구에따라서는결핵성척추염의 100% 에서이와같은형태의조영증강을보였다고보고하기도하였는데 8), 본연구에서도 94% 에서국소적이고이질적인형태의조영증강을보였으며화농성척추염에서는 82% 에서전반적이고균질한조영증강을보였다. 이러한조영증강형태는결핵성척추염에서추체의파괴가더많으며농양의형성도많기때문에이러한형태의조영증강을보였다고생각할수있으며감별진단시에유용한지표로사용할수있을것으로생각된다. 경막외로의확산및경막외농양의형성은결핵성척추염에서더자주관찰할수있다고보고되고있는데 8,12,14) 본연구에서도결핵성척추염에서유의하게많은경막외농양의형성을관찰할수있었다. 이러한임상적및자기공명영상의특징적인소견을통한결핵성척추염의감별진단은여러연구에서시도되어왔으나만족할만한결과를얻지는못하였다. 이에저자들은민감도와특이도가높고관찰자간및관찰자내일치도가비교적우수한감별진단의지표들을종합하여분석하였으며 4가지항목을선정하였다. 실제감별진단에적용했을경우해당되는항목이많을수록결핵성척추염을강하게시사하는경향을보였다. 특히 4가지항목중 3가지이상을만족하는경우로한정하면전체 50례중42례이었고 82% 의민감도와 97.8% 의특이도를보였다. 이러한결과는특히특이도를높일수있었으며한두가지의항목만을적용하거나방사선학적인지표에만의존할때보다우수한결과를얻을수있었다. 하지만본연구는확진된증례만을대상으로후향적으로진행되었고수술적치료를시행하여검체가얻어진환자만을대상으로하고내과적인치료만을시행한경우가제외되었고조기에진단된경우보다는주로수 술적치료가필요한진행된척추염환자만을분석하였다는데본연구의한계가있을것으로생각되며이로인하여실제임상에서접할수있는다양한임상상을가진모든환자에게완벽하게적용하기에는다소제한점을가진다고할수있다. 또한결핵성척추염과화농성척추염이동반된경우를제외하였고관찰자간및관찰자내일치도를높이고자다른감별진단의항목을배제하여분석한점도실제임상적적용에는한계가있으리라고생각된다. 하지만실제임상에서균배양검사및조직학적검사로도감별하기어려운경우에서적절하게사용한다면치료의방법을선택하는데에도움이되리라고생각된다. 결 론 결핵성척추염은다양한임상상을가지고있으며화농성척추염과의감별진단이쉽지않은경우가많다. 결핵성척추염의감별진단시임상적및방사선학적인지표를종합적으로사용한감별진단기준을사용한다면배양검사나조직학적검사가확인되기전이나불확실한상황에서감별진단에유용하게이용될수있을것으로생각된다. 참고문헌 01) Ansari S, Ashraf AN, Moutaery KA: Spine infection: A review. Neurosurgery Quartery 2001; 11: 112-123. 02) Buchelt M, Lack W, Knutschera HP et al: Comparison of tuerculous and pyognic spondylitis: An analysis of 122 cases. Clin Orthop Relat Res 1993; 296: 192-199. 03) An HS, Seldomridge JA: Spinal infections: Diagnostic tests and imaging studies. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 27-33. 04) Jung NY, Jee WH, Ha KY, Park CK, Byun JY: Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI. Am J Roentgenol 2004; 182: 1405-1410. 05) Tsiodras S, Falagas ME: Clinical Assessment and medical treatment of spine infections. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 38-50. 06) Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Reguera JM et al: Tuberculous vertebral osteomyelitis in the new millenium: still a diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004: 23: 477-483. - 119 -
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결핵성척추염의감별진단 구기형외 국문초록 연구계획 : 후향적연구연구목적 : 결핵성척추염과화농성척추염의감별은조기진단및치료에중요하나임상경과및방사선학적소견이다양하여감별이어려운경우가많다. 임상소견및자기공명영상소견을비교분석하여이들을감별하고자하였다. 대상및방법 : 2001년 1월부터 2007년 2월까지감염성척추염으로수술적치료를시행하고술중균배양및조직학적검사로확진된환자 95명을대상으로하였다. 남자가 49명, 여자가 46명이었고평균연령은 54.5(14~86) 세이었다. 각군에서성별, 나이, 침범추체수, 증상발현기간, 술전임상병리검사결과, 동통, 발열, 신경학적증상등의임상양상과자기공명영상소견을비교하여분석하였다. 결과 : 결핵성척추염이 50례, 화농성척추염이 45례이었다. 결핵성척추염에서평균연령이 48.2세로화농성척추염의 61.5세에비하여조기에발병하였으며, 평균발병기간은 4.3개월로화농성척추염의 1.8개월에비하여길었고, C 반응성단백 (CRP), 적혈구침강속도 (ESR) 는화농성척추염에서 5.74 mm/hr, 71.3 mg/ 이으로결핵성척추염의 2.98 mm/hr, 49.6 mg/ 이에비하여유의하게높았고, 38도이상의고열도화농성척추염군에서유의하게많았다. 자기공명영상소견에서추체내농양, 경막주위농양, 경계가분명한추체주위농양, 추체의심한파괴는결핵성척추염에서유의하게많았으며조영증강시부분적이고다양한조영증강소견을보이는경우가많았다. 3개월이상의이환기간, 38도이상의발열이없는경우의임상소견과경계가분명한척추주위농양, 추체내농양과같은방사선학적소견을종합하여이러한 4가지항목중 3가지이상을만족시키는경우가결핵성척추염으로진단된 50례중42례이었고진단의민감도는 84% 이었고, 특이도는 97.8% 이었다. 결론 : 이러한진단기준은배양검사나조직학적검사가불확실한상황에서의감염성척추염의감별진단에유용하게이용될수있을것으로생각된다. 색인단어 : 감염성척추염, 결핵성척추염, 화농성척추염, 감별진단, MRI 통신저자 : 장봉순서울특별시종로구대학로 101 서울대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 82-2-2072-3864 Fax: 82-2-764-2718 E-mail: bschang@snu.ac.kr - 121 -