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보건학석사학위논문 국내고도비만당뇨환자에서 대사비만수술의비용효용분석 Cost-effectiveness analysis of Bariatric surgery in type 2 diabetes patients with severe obesity in Korea 2013 년 8 월 서울대학교보건대학원 보건학과보건정책관리전공 김창희

국문초록 연구배경 : 최근고도비만당뇨환자에서대사비만수술이기존의비수술적당뇨치료에비해뚜렷한임상적개선을보이는치료대안으로대두되고있다. 본연구는대사비만수술이고도비만당뇨환자에서임상적유용성뿐아니라경제적유용성도함께가지고있는지비용효과분석을통해확인해보고자한다 연구방법 : 우리나라당뇨환자중체질량지수 30kg/m 2 이상의고도비만 환자를분석대상으로하여, 대사비만수술과기존의비수술적치료법의비용효과성을비교하였다. 분석모형은마콥모형을사용하였다. 모형에서고려되는대사비만수술의당뇨관해율, 각건강상태에서의사망률, 진단및치료에드는비용등은모두한국자료를사용하였다. 단, 대사비만수술후당뇨가관해되었다가다시재발하는비율은한국임상자료가없어, 외국의자료를인용하여사용하였다. 비용효과분석은보험자관점으로하였으며, 분석기간은평생으로하였다. 또한, 결과에영향을미칠수있는변수들에대해서는민감도분석을시행하였다 연구결과 : 기본분석결과, 대사비만수술은기존의비수술적당뇨치료법에비해비용효과적인대안이었다. 대사비만수술의점증적비용효과비는 4,731,826원 /QALY로분석되었다. 민감도분석결과, 연령이낮고, 분석기간이짧으며, 수술비용이낮거나당뇨병치료비용이높을수록대사비만수술의점증적비용효과비는낮아지는것을확인할수있었다. 연구결론 : 대사비만수술은기존의비수술적당뇨치료와비교하여고도비만 당뇨환자에서임상적유용성을가지고있으며, 동시에비용효과적인치료 1

대안으로확인되었다. 이는다른나라에서이루어진선행연구결과들과도일치한다. 앞으로대사비만수술에대한사회적인식이높아지고수술비용에대한사회보험적용이가능해진다면, 대사비만수술은좀더빠르게고도비만당뇨환자의치료대안으로자리잡게될것이다. 주요어 : 대사비만수술, 비용 - 효과분석, 고도비만당뇨환자, 마르코프모형 학번 : 2010-22073 2

목차 I. 서론... 7 1.1 연구배경및필요성... 7 1.2 연구목적...10 II. 실증적문헌고찰...11 2.1 대사비만수술에대한실증적문헌고찰...11 2.2 선행연구에대한문헌고찰...17 III. 연구방법...21 3.1 비교대안의선정...21 3.2 분석모형과효과자료의수집...21 3.3 효용가중치자료의수집...27 3.4. 비용의추정...28 IV. 연구결과...33 4.1 효과분석결과...33 4.2 비용분석결과...34 4.3 비용 - 효과분석결과...34 3

4.4 민감도분석결과...35 V. 고찰및결론...42 5.1. 연구결과의해석...42 5.2. 연구에대한고찰...43 5.3. 결론...44 VI. 참고문헌...46 4

표목차 표 1. 고도비만당뇨환자에대한대사비만수술의선행경제성평가... 17 표 2. 비교대안... 21 표 3. 분석대상코호트의크기... 22 표 4. 건강상태의정의... 24 표 5. 건강상태별전이확률및사망률에대한가정... 27 표 6. 당뇨병의질가중치... 28 표 7. 분석관점및비용항목... 29 표 8. 수술비율에따른일인당수술비의변동... 31 표 9. 마콥모형에적용된직접의료비용... 31 표 10. 대안간누적및일인당 QALYs 비교... 33 표 11. 대안간누적및일인당비용비교... 34 표 12. 기본비용효과분석 ( 비용 / QALY) 결과... 35 표 13. 연령에따른민감도분석... 36 표 14. 분석기간에따른민감도분석... 37 표 15. 할인율에따른민감도분석... 38 표 16. 수술비용의변동에따른민감도분석... 39 표 17. 당뇨병치료비용에따른민감도분석... 41 5

그림목차 그림 1. 분석대상코호트... 22 그림 2. 마콥모형 : 건강상태와첫번째주기의전이확률 ([ 표 5] 참고 )... 24 6

I. 서론 1.1 연구배경및필요성 지난수십년간한국인의비만및당뇨병유병률은빠른속도로증가하여왔다. 제 5차국민건강영양조사에따르면, 한국인의비만유병률 ( 만19세이상, 표준화 ) 은 1998년 26.0% 에서 2005년 31.3% 로 5.3% 포인트증가한후이후계속 31% 의높은수준을유지하고있다. 한국인의당뇨병유병률 ( 만30세이상, 표준화 ) 또한 2001년 8.6% 에서 2011년 9.8% 로증가한뒤지속적으로높은수준을유지하고있다 (Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2012). 이제비만과당뇨병은한국인에게흔하고익숙한질병이된것이다. 일반적으로당뇨병환자의약 90% 는제 2형당뇨병을가지고있으며, 비만은제 2형당뇨병의발생에가장주요한위험인자로알려져있다 (The Korean Academy of Family Medicine, 2007). 비만은일반인구에서당뇨병발생에기여하는위험도가약 60% 에이르며, 체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 30kg/m 2 이상의비만환자들은정상체중을가진 사람에비해제 2형당뇨병에걸릴확률이약 10배까지높아질수있고, 체질량지수 32.5kg/m 2 이상인경우에는최대 40배까지높아질수있다 (Hart CL 등, 2007). 이러한연구결과를감안하면, 당뇨병은고도비만환자에게있어질병의자연경과상피해가기어려운질병이라할만하다. 이런이유때문에일부에서는비만 (Obesity) 과당뇨병 (Diabetes) 의합성어인 Diabesity 란말을사용하여이러한관계를표현하기도하였다 7

(Kaufman, 2006). Diabesity 의중요한보건학적의미는일단당뇨병이 발생하면, 현재의비수술적치료로는당뇨병의완치를기대할수없어, 결과적으로당뇨합병증으로인한사망률이증가한다는데있다. 이에새로운당뇨병치료법의일환으로, 고도비만을가진당뇨병환자에서대사비만수술 ( 베리아트릭수술, Bariatric surgery) 의효과에대한연구가활발히진행되고있다. 이미여러연구들이비만한제2형당뇨병환자에서대사비만수술후체중감소및당뇨병의개선과관해를보고하여왔다 (Schauer 등, 2003; Sugerman 등, 2003). 좀더대규모연구로는 2007년스웨덴에서시행한대규모전향적코호트연구 (Swedish Obese Subjects study) 가있으며, 여기에서비만한당뇨병환자들이대사비만수술후혈당이감소하면서당뇨병이조절되고, 장기적인생존율이높아진다는결과를보여주었다 (Sjostrom 등, 2007). 최근에는 3,188명의제 2형당뇨병환자를포함한대규모 meta-analysis에서, 약 78% 의당뇨병환자가대사비만수술후당뇨병이관해되었다고보고하였다 (Buchwald 등, 2009). 이러한내용들이당뇨병의중요임상치료가이드라인에반영되기시작하여, 2011년에는 IDF (international Diabetes Federation) 에서대사비만수술에대한 position statement를발행하기에이르렀다. IDF는대사비만수술을당뇨병치료의 game changer 로소개하고있으며, 고도비만을가진당뇨병환자에서기존치료의마지막방편으로서가아니라, 좀더이른시점에서대사비만수술을고려할것을권고하였다 (Dixon 등, 2011). IDF가대사비만수술을권고하는고도비만의기준은체질량지수 35kg/m 2 이상이지만, 아시아인에서는이수치를그대로사용하기는어려울것으로보인다. 보통아시아인에서는비만및고도비만의기준이서양인보다낮아, 8

체질량지수 30kg/m 2 이상을고도비만으로정의하기때문이다 (Wen 등, 2009). 이는아시아인이서양인에비해상대적으로높은체지방량및내장지방량을가지고있고, 복부비만으로인해인슐린저항성이발생하기쉬우며, 당뇨병발생초기에췌장베타세포의인슐린분비가저하되는특성등, 서양인보다낮은체질량지수에서도당뇨병등의비만관련합병증이발생할수있는것과관련이있다 (Yoon, 2006). 전세계적으로대사비만수술건수는해마다증가하고있다. 미국의경우, 1998년에는약 1만 3천명정도가대사비만수술을받던것이, 2008년에들어서는약 22만명이대사비만수술을받았다고한다 (Lee, 2012). 우리나라에서도 2003년처음으로대사비만수술이시작되어, 2011년이후부터매년 1000여건정도의대사비만수술을이루어지고있다 (Heo 등, 2012). 그러면, 한국에서대사비만수술의고려대상이되는고도비만당뇨환자의수는과연얼마나될까? 제 5기국민건강영양조사에따르면, 체질량지수가 30kg/m 2 이상인고도비만당뇨환자는전체당뇨병환자의약 7.9% 이다. 이를 2013년예상되는 30세이상국내당뇨병인구로환산해보면한국에는약 28만명의고도비만당뇨환자가있을것으로추정된다 (Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2012). 이들이잠정적으로대사비만수술의고려대상이되는국내고도비만당뇨환자의수이다. 그러나, 대사비만수술은앞서말한뚜렷한임상적개선효과에도불구하고, 현재까지전세계적으로임상전문가들에게큰관심을받지못하고있다. 거기에는몇가지이유가있을것인데, 그중하나가대사비만수술의높은초기비용으로인해임상전문가및환자들이대사비만수술의비용효과성에대해의구심을가진다는점이다. 이에본연구는대사비만수술이한국 9

의료시스템하에서고도비만당뇨환자의적절한치료법으로고려될수 있는지살펴보고자한다. 1.2 연구목적 본연구는고도비만당뇨병환자에서대사비만수술의비용효과성을평가하기위하여, 대사비만수술과기존의비수술적당뇨병치료를비교해보고자한다. 또한분석에적용되는여러변수에대한민감도분석을통하여대사비만수술의비용효과성에영향을주는요소를찾아보고자한다. 10

II. 실증적문헌고찰 2.1 대사비만수술에대한실증적문헌고찰 2.1.1 대사비만수술에대한역사적흐름 (Choi, 2012) 비만의수술적치료는 1952년에소장을제거하는방식으로처음시도되었으며, 1969년위우회술 (gastric bypass) 이개발되어많은변형을거쳐서오늘날의위우회술에이르렀다. 흡수장애를기본기전으로하는담췌전환술 (Biliopancreatic diversion) 은 1979년 Scopinaro 등에개발되어오늘날까지사용되고있으며, 특히비만도가심한환자에서표준술식의하나로자리잡게되었다. 위밴드술 (Gastric Banding) 은 1980년중반에 Szinicz와 Kuzmak이각각조절형밴드를고안하면서시작되었는데, 현재전세계적으로가장많이시행하는대사비만수술의하나가되었다. 위밴드술의수술법이다른대사비만수술보다간단하여수술후사망률과합병증이적기때문이다. 그러나반대로후기합병증은대사비만수술중가장높은것으로알려져있다. 1980년후반이후부터는담췌전환술을제외하고대부분의대사비만수술을복강경으로시행하게되었다. 복강경수술이덜침습적이라는점이외에도, 개복수술은반복해서수술하기어려운반면, 복강경의경우에는반복하여수술하는것이가능하다는장점이있기때문이다. 최근에새로각광을받는수술은슬리브위절제술 (sleeve gastric 11

tomy) 이다. 이전에는비만도가매우높은환자들은담췌전환술을시행하는경우가많았는데, 이경우수술자체도위험하지만, 높은비만도로인하여수술합병증의위험도가높았다. 그에대한대안으로, 비만도가매우높은환자에서일차적으로위대만을따라서위를절제한후, 환자의체중이줄게되면 2차로추가수술을하는방법이고안되었다. 그러다가일차수술만으로도환자의수술결과가좋아져서, 이제는슬리브위절제술 (sleeve gastrectomy) 이라는단독수술로서자리를잡게된것이다. 2.1.2 대사비만수술의종류와수술방법 (Heo, 2008). 대사비만수술의수술방법은크게제한수술 (restrictive procedure) 와흡수장애수술 (malabsorptive procedure) 로나눌수있다. 많이사용되는대사비만수술법중위밴드술은제한수술의대표적인방법이고, 담췌전환술은흡수장애수술의대표적인방법이다. 위우회술은이두수술의중간쯤의형태로서그장단점을함께가지고있다고볼수있다. 가. 위우회술 (Gastric Bypass) 위우회술은 30년이상동안여러차례변형과개선을거치면서, 현재의루와이 (Roux Y) 술식을적용하게되었다. 루와이술식은소장을분리하여담췌즙이지나가는길과음식이지나가는길을각각만들고, 그원위부에서두길이만나도록하여, 담즙의역류로인한위식도염발생을억제하는방법이다. 이때, 루와이로분리된두길이원위부에서합쳐질때까지의길이가위우회술의결과에중대한영향을미친다. 이길이가길수록수술에의한체중감량효과는커지지만, 그만큼수술에의한대사성합병증의 12

위험도도높아지게된다 (Brolin, 2005). 위우회술은체중감량효과가뛰어나고수술로인한합병증이비교적낮아, 미국에서는비만환자의표준술식 (Gold Standard) 으로인정받고있다 (Bertucci 등, 2005). 이수술은 90% 이상에서복강경수술로이루어진다. 나. 복강경위밴드술 (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) 위밴드술은위식도경계부에서약 1~2cm 정도아래부위에, 풍선기능이있는밴드를부착시키고, 밴드의풍선부분과연결된포트를피하, 복벽에고정시킨다 (Belachew 등, 1994). 외부에서피하에고정된포트에생리식염수를주입하면, 포트와연결된밴드내경의풍선부분이부풀어오르면서위의내경이점차좁아지게된다. 이렇게내경을조절하면비만환자의식사량을조절할수있게된다. 위밴드술은수술방법이쉽고, 표준술식인위우회술보다수술관련합병증이낮으며, 체중감소효과도위우회술과거의같다는연구결과가있어유럽국가에서는더선호된다 (DeMaria 등, 2005). 그러나, 반대로체중감소정도가부족하고치명적이지는않지만, 밴드와관련된장기합병증이많다는평가도있다 (Ren 등, 2022). 이수술역시거의대부분복강경수술로이루어지고있다. 13

다. 담췌전환술 (Biliopancratic Diversion with or without Duodenal Switch: BPD/DS) 담췌전환술은영양흡수를저하시키기위해상당한길이의소장을우회시키는방법이다. 위의유문을보존하면서위를절제하고, 십이지장에서절단하여, 루와이로위와소장을연결한다. 많은환자에서사용되지는않으며, 주로 BMI 60 이상의환자에서사용된다 (Marceau 등, 1998). 라. 위소매절제술 (Sleeve Gastrectomy) 위소매절제술은음식섭취량을줄이기위해, 위의소만부, 분문, 유문은그대로두고, 위의대만부만절제하는수술법으로, 소장의변화는없다. 이수술법은수술고위험군, 초고도비만환자등에서위나소장을우회하는수술을받기전에, 우선어느정도의체중감량을유도하는수술로서처음사용되었다. 그이유는이들환자가대부분여러가지동반질환을가진수술고위험군인경우가많아, 우선위소매절제술을하여체중감소와동반질환의개선을유도하고, 그이후에수술의위험도가낮아지면담췌전환술같은결정적수술을하는것이유리하였기때문이다 (Silecchia 등, 2006). 그러나, 최근에는위소매절제술만으로도다른비만수술과같은체중감량효과를볼수있다는보고들이있어단독으로사용되는경우도많다 (Frezza, 2007). 국내에서도한국인의식습관과관련해서이수술이효과적이라고보고하였다 (Han 등, 2005). 14

2.1.3 대사비만수술이당뇨병을치료하는기전 위우회술이나담췌전환술등에의해, 소화가되지않은음식물이상부위장관을우회하여소장의회장부위에도달하면, 소장내인슐린분비에영향을받는다. 그에따라 GLP-1의증가및 GIP의감소가일어나면, 다른조직에서인슐린의민감성이증가하고, 췌장베타세포의글루코즈민감성도증가하여결과적으로당뇨가개선된다고설명하고있다 (Guidone 등, 2006). 또한글루코즈와지방산의대사와관련된유전자발현의변화로, 근육에서의인슐린민감성증가가영향을미친다고설명하고있다 (Rosa등, 2007). 2.1.4 대사비만수술의당뇨병치료효과에대한임상적증거 대사비만수술의당뇨병의조절및개선에대한효과는매우뛰어나다. 당뇨병을가진환자들에서대사비만수술의효과를 systemic review한결과에따르면, 대사비만수술을받은당뇨병환자의 75-80% 가수술후당뇨병의관해상태에도달하였고, 수술후 2년뒤에도약 62% 의환자가당뇨병관해상태를유지하였다 (Buchwald 등, 2009). 이러한결과는대규모의전향적관찰연구인 Swedish Obese Subjects(SOS) study에서도다시확인되었다. SOS(2007) 연구에서, 대사비만수술을받은당뇨병환자의 72% 가수술 2년뒤당뇨병관해상태에있었으며, 수술 10년후에도 36% 에서당뇨병관해상태가유지되고있음을확인하였다. 또한대사비만수술은당뇨병발생의고위험군에있는환자들에서당뇨병발생률을현저하게줄여주는효과를보여주기도하였다. 당뇨병발생의 15

고위험환자들에서수술 2년뒤대사비만수술군의당뇨병발생률은 1% 정도인반면에, 비수술치료군의당뇨병발생률은 8% 정도로높았다. 이와같은효과는장기간지속되어, 수술 10년뒤에도대사비만수술군의당뇨병발생률은 7% 인반면에비수술치료군의당뇨병발생률은 24% 로높았다 (Sjostrom 등, 2007). 2.1.5 대사비만수술의합병증 (Heo, 2008) 수술후 30일이내의사망을수술사망률로보았을때, 2000년이후미국에서보고된병원퇴원자료에서는수술사망률을 0.33% 로보고되었다 (Zingmond 등, 2005). 수술사망의위험요인에대한연구에서 60세이상의고령, 남자, 외과의의경험등이중요한요인이었고, 높은 BMI, 고혈압, 폐와심혈관질환동반등이위험요인이었다 (DeMaria 등, 2007). 대사비만수술과관련한단기합병증은일반복강경수술에서보이는빈도와정도와크게차이가없었다 (Elder등, 2006). 장기합병증은대표적으로영양결핍이발생할수있는데, 위밴드술등과같은제한수술을받은환자에서는섭취량이적어서영양결핍이발생하지만, 담췌전환술등과같이흡수장애수술을받은경우에는섭취량감소와함께흡수장애가동반되어영양결핍을일으킨다. 흡수장애수술을받은경우에비타민 B12, 철분, 칼슘등이결핍되기쉬운영양소다. 또다른장기합병증으로, 수술후장의상태가변화하여발생하는합병증이있을수있다. 위밴드술을받은환자에서발생하는밴드관련합병증 (O Brien 등, 1999) 이나, 위우회술처럼수술로위를분리시킨경우에분리시킨위가누공으로 16

연결되어다시체중이증가하는경우가있을수있다. 또한모든 장문합부는협착이발생할수있으며, 이는개복술보다복강경수술을한 경우에더자주발생한다 (Schauer 등, 2000). 2.2 선행연구에대한문헌고찰 고도비만당뇨환자에서기존의비수술적치료방법과비교하여대사비만수술의비용효과성을평가한연구가있는지살펴보기위해문헌검색을실시하였다. 검색엔진은 Pubmed를활용하였으며, costeffectiveness', 'Diabetes', 'Bariatric surgery' 를검색어로입력하였다. 총 28개의문헌이검색되었으며, 그중제목및초록검토를통해고도비만당뇨환자에서대사비만수술에대한경제성평가연구가아닌것을제외하여, 최종적으로 6개의문헌이선행연구로검색되었다 ( 표 1). 표 1. 고도비만당뇨환자에대한대사비만수술의선행경제성평가 Ackroyd et al. 2006 ( 독일, 프랑스, 영국, CEA) Aneselmino et al. 2009 ( 오스트리아, 이탈리아, 스페인, CEA) Pollock et al. 2013 ( 영국, Budget impact analysis) Time 5 years 5 years 5 years Model Deterministic linear algorithm Deterministic linear Budget impact model based on Excel algorithm based on Excel based on Excel ICER 1)German 1)Austria The high initial costs for Laparoscopic Adjustable Laparoscopic Adjustable of performing LAGB surgery Gastric Banding: cost saving Gastric Banding: cost are offset within 5 17

(3,586 per patient) saving (2,942 per patient) years after surgery Gastric Bypass: cost saving Gastric Bypass: cost when compared with (5,030 per patient) saving (1,938 per patient) Standard medical 2)France Laparoscopic Adjustable 2)Italy Laparoscopic Adjustable management in obese type 2 diabetes Gastric Banding: cost saving Gastric Banding: cost (4,480 per patient) saving (1,107 per patient) Gastric Bypass: cost saving Gastric Bypass: cost (5,877 per patient) saving (1,670 per patient) 3)England 3)Spain Laparoscopic Adjustable Laparoscopic Adjustable Gastric Banding: cost Gastric Banding: cost effective (1,929 /QALY) effective (1,456 /QALY) Gastric Bypass: cost Gastric Bypass: cost effective (1,517 /QALY) effective (2,664 /QALY) Hoerger et al. 2010 Faria et al. 2013 Keating et al. 2009 ( 미국, CEA) ( 포르투갈, CEA) ( 호주, CEA) Time Lifetime Lifetime Lifetime Model Extended CDC/RTI Diabetes Markov model Markov model cost effectiveness model (Markov Model) ICER Gastric Bypass: cost Gastric Bypass: cost saving Laparoscopic for effective (13,244 per patient) Adjustable Gastric 18

surgery (for newly diagnosed Banding: cost patients: $7,000/QALY) effective (for established diabetes (AU$16,600/ case of patients: $12,000/QALY) diabetes remitted) Banding surgery: cost effective (for newly diagnosed patients: $11,000/QALY) (for established diabetes patients: $13,000/QALY) 첫번째로, Ackroyd (2006) 와 Aneselmino(2009) 은고도비만당뇨환자에서 5년의기간동안대사비만수술과비수술적치료법의비용효과성을연구하였다. 연구결과, 고도비만당뇨환자에서조절형위밴드술과위우회술을시행하는경우, 독일, 프랑스, 오스트리아, 이탈리아에서는비용을절감시켰고, 영국과스페인에서는비용효과적인것으로확인되었다. 비록 5년이라는짧은분석기간과모형의불확실성이라는제한점이있었지만, 6개국가에공통적으로비용절감또는비용효과적인결과가나왔다는점에서시사하는바가크다. 두번째로, Hoerger(2010), Keating(2009), Faria(2013) 는고도비만당뇨환자에서 Lifetime 동안대사비만수술과기존의비수술적치료법의비용효과성을연구하였다. 이들은모두 Markov model을이용하였으나, 마콥모형의건강상태에대한가정은모두달랐다. Hoerger(2010), 19

Faria(2013) 는당뇨의합병증에초점을맞추어각자다르게건강상태를가정하였으며, Keating(2009) 의경우에는대사비만수술후당뇨의관해와재발에초점을맞추어건강상태를가정하였다. 세연구에서가정한마콥모델은모두달랐지만, 모든연구에서대사비만수술이고도비만당뇨환자의치료에있어비용절감또는비용효과적인것으로확인되었다. 마지막으로 Pollock(2013) 의문헌은영국에서시행한 Budget impact analysis이다. 이연구는새로당뇨를진단받은고도비만환자 100명을 cohort로가정하여수행하였다. 연구결과, 조절형위밴드술을받은환자들은 4년이지난시점부터기존의비수술적치료를받은환자들에비해누적비용이줄어들기시작하였고, 5년째에는총 91,287의비용이절감되었다. 20

III. 연구방법 3.1 비교대안의선정 본연구는고도비만당뇨환자에서대사비만수술과기존의비수술적당뇨병치료를비교하고자한다. 따라서, 첫번째대안은대사비만수술을받은후당뇨가관해되면, 이후에는당뇨에대한치료없이정기적으로당뇨의재발에대해서만검사를받으며, 당뇨가관해되지않는경우에는지속적으로당뇨치료를받는다. 두번째대안은대사비만수술을받지않고, 기존의비수술적당뇨병치료만을받는다. 표 2. 비교대안 비교대안 대사비만수술기존의비수술적당뇨병치료 1 O X ( 단, 수술후당뇨가관해되지않은 2 X O 경우에는기존의비수술적치료를받음 ) 3.2 분석모형과효과자료의수집 3.2.1 대상인구집단 본연구는우리나라 30 세이상성인당뇨병환자에서고도비만 ( 체질량지수 30kg/m 2 이상 ) 을가진가상적인코호트를대상으로 2 가지의 대안 ( 대사비만수술, 기존의비수술적치료 ) 에대한시뮬레이션을수행하였다. 21

가상코호트는우리나라국민건강영양조사자료에서연령별당뇨병유병률을파악하여국내당뇨병환자수를추정한뒤, 체질량지수가 30kg/m 2 이상 (7.9%) 인고도비만환자들을추정하였다 (Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2012). 그림 1. 분석대상코호트 국내당뇨병환자 358 만명 (2013 년추정 ) 체질량지수 30kg/m 2 미만 : 92.1% < 분석대상코호트 > 체질량지수 30kg/m 2 이상 : 7.9% 표 3. 분석대상코호트의크기 연령별 2013 년 추정인구구조 2011 년연령별 당뇨병유병률 2013 년 추정당뇨병 환자수 ( 명 ) 2013 년 추정고도비만 당뇨환자수 ( 명 ) 30-40 7,902,967 0.0250 197574 15608 40-50 8,531,557 0.0660 563083 44484 50-60 7,718,223 0.1380 1065115 84144 60-70 4,368,978 0.1960 856320 67649 70-80 2,980,754 0.2150 640862 50628 80-90 1,084,542 0.2150 233177 18421 90-100 134,989 0.2150 29023 2293 Total 32,722,010 3,585,153 283,227 22

3.2.2 분석모형의가정과효과자료의수집 본연구에서는고도비만을가진당뇨병환자를가상코호트로하여, 대사비만수술과기존의비수술적당뇨병치료를받은제 2형당뇨병환자들의자연경과를반영하도록 TreeAge Pro suite를이용하여 [ 그림 2] 와같은마콥모형을구성하였다. 모형에대한가정은다음과같다. 모형에는 [ 표 4] 와같은건강상태가존재한다. 가상의코호트에있는환자들은대사비만수술또는기존의비수술적당뇨병치료를받은후당뇨병의관해에이를수있고, 당뇨병의관해에도달한환자들중일부는매년다시당뇨병이재발하는것으로가정하였다. 건강상태간전이가일어나는시간간격은 1년단위로하였고, 당뇨병환자가 100세에도달할때까지 1년주기로반복적으로적용하였다. 23

그림 2. 마콥모형 : 건강상태와첫번째주기의전이확률 ([ 표 5] 참고 ) 표 4. 건강상태의정의 마콥모형의건강상태당뇨병당뇨병관해 / 당뇨병관해 임상정의제 2형당뇨병당뇨병에대한치료없이정상혈당및혈색소를유지하는상태 24 비고 당뇨병의 Disease Progression ( 당뇨병에

유지 의한합병증및당뇨병에 당뇨병재발 지속적인 당뇨병상태 당뇨병의관해상태에있다가다시제 2형당뇨병이발병한상태당뇨병의관해에이르지않고, 지속적으로당뇨병이있는상태 의한사망 ) 을겪지않음당뇨병의 Disease Progression을겪음당뇨병의 Disease Progression을겪음 사망대사비만수술과관련한사망 / 당뇨병상태에서의사망 / 당뇨병관해상태에서의사망 3.2.3 분석기간과할인율 본연구에서분석기간은환자가 100세에이르거나또는사망할때까지이므로평생 (Life time) 이라고할수있다. 이는당뇨병이만성적으로계속진행하는질환이고, 각치료대안들의효과를측정하는효과변수가 삶의질이보정된연장된삶 이기때문이다. 분석기간이평생이므로분석기간중발생한비용과효과에대하여 5% 의할인율을적용하였다. 할인율은 5% 를기본할인율로적용하되, 다른할인율을적용할경우에대해서는민감도분석을실시하였다. 비용과효과모두에대해할인율을적용하였으며다만직관적해석이가능하도록연장된생존년수에대해서는할인을적용하지않았다 25

3.2.4 전이확률및사망확률에대한가정 기본적으로마콥모형에서건강상태별전이확률을추정하기위해서는잘설계된코호트자료가필요하다. 그러나국내에는이러한코호트자료가없기때문에, 본연구에서는불가피하게한국인을대상으로한단기간의임상 (Heo 등, 2012) 결과와외국의장기간코호트자료인 SOS 연구 (Sjostrom 등, 2007) 결과를사용하기로하였다. 스웨덴의비만수술연구회가연구한 SOS(Swedish Obese Subjects) 연구는대사비만수술의장기적인예후를관찰한코호트연구들중가장관찰기간이길고잘디자인되어있는연구이다. 각건강상태간의전이확률과사망률은 [ 표 5] 에나와있다. 마콥모형내에서사망은대사비만수술의합병증으로인한사망과당뇨병 상태에서의사망, 당뇨병관해상태에서의사망이모두가능한것으로 가정하였다. 대사비만수술에 의한 사망률은 자료원에 따라 다양하게 보고되나, 본연구에서는 Heo 등 (2012) 이보고한한국임상결과를 사용하였다. 당뇨병 상태에서의 사망률은 Lim 등 (2013) 의 자료를 참고하였으며, 당뇨병 관해 상태에서의 사망은 해당 연령군의 평균 사망률 (Statistics Korea, the mortality rate of 2011) 과 같다고 가정하였다. 26

표 5. 건강상태별전이확률및사망률에대한가정 건강상태 전이확률 그림 2 참고 대사비만수술군당뇨병-> 당뇨병관해 0.571 가 ) (Heo 등, 2012) 수술후사망 0.0038 나 ) (Heo 등, 2012) 당뇨병관해-> 당뇨병재발 0.083 다 ) (Sjostrom 등, 2007) 당뇨병관해상태에서의사망 연령별사망률 라 ) (Statistics Korea, 2013) 당뇨병상태에서의사망 0.0427 마 ) (Lim 등, 2013) 비수술적치료군당뇨병-> 당뇨병관해 0.095 바 ) (Heo 등, 2012) 당뇨병관해-> 당뇨병재발 0.045 사 ) (Sjostrom 등, 2007) 당뇨병관해상태에서의사망 연령별사망률 라 ) (Statistics Korea, 2013) 당뇨병상태에서의사망 0.0427 마 ) (Lim 등, 2013) 3.3 효용가중치자료의수집 본연구는각치료대안의효과를보여주는지표로서질보정생존년수 (QALY) 를사용하는데, 이는연장된수명의삶의질을고려하여산출한다는점에서연장된생존년수 (LGY) 와구별된다. 본연구에서는한국의료패널자료를이용한 Chung(2011) 의연구를참조하여당뇨병유무에대한질가중치를적용하였다. 27

표 6. 당뇨병의질가중치 연령 30-39 40-49 50-59 60-69 70-99 연령표준화 당뇨병없음 0.971 0.963 0.945 0.914 0.865 0.949 당뇨병있음 0.969 0.937 0.919 0.885 0.821 0.88 3.4. 비용의추정 3.4.1 비용범주및분석관점 경제성평가에포함되는비용은연구의주제와분석관점에따라범주를달리할수있다. 사회적관점에는직접의료비와직접비의료비, 기타비용이모두포함되는데, 이중직접비의료비와기타비용에해당하는교통비, 간병비, 시간비용, 생산성손실비용등은대사비만수술 ( 또는수술합병증 ) 으로인한입원일수와외래방문횟수에대한자료가필요하다. 그러나, 국내에는이에대한적절한자료가없는실정이다. 참고할수있는외국의연구들이일부있으나 (Hoerger등 2010, Keating등 2009), 국내와는입원및외래경과관찰에대한의료체계가상이하므로, 본연구에직접반영하기힘들다고여겨진다. 따라서본연구는직접의료비만을포함한보험자관점에서경제성평가를시행하고자한다. 28

표 7. 분석관점및비용항목 비용범주분석관점에따른비용항목수술비용 + 합병증으로인한재수술비용 + 수술부위합병증으로인한첫해외래비용 직접의료비 사회적 관점 보험자 관점 수술후경과관찰을위한외과외래및검사비용 Barium enema/gastroscopy 당뇨병재발모니터링을위한외래및검사비용안과외래및검사비용연간당뇨병치료비 직접비의료비 교통비간병비입원일당시간비용 기타비용 생산성손실비용 3.4.2 직접의료비용 본연구의직접의료비용은크게일회성비용과반복성비용으로나눌수있다. 일회성비용에는대사비만수술군에서발생하는수술비용 / 재수술비용 / 수술첫해외래방문비용 ( 합병증으로인한외래방문포함 ) 이해당한다. 반복성비용에는수술이후지속적으로들어가는비용 ( 수술경과확인을위한외과외래방문및검사비용, 수술부위의관찰을위한상부위장관조영촬영또는위내시경비용 ), 당뇨병관해이후지속적으로들어가는 29

비용 ( 당뇨병모니터링을위한외래방문비용, 당뇨망막병증확인을위한 안과외래및검사비용 ), 당뇨병지속또는재발시들어가는비용 ( 연간 당뇨병치료비 ) 이있다. 수술비용 / 재수술비용 / 수술첫해외래방문비용 ( 합병증으로인한외래방문포함 ) 은국내에서고도비만환자들을대상으로대사비만수술의효과를연구한 Heo등 (2012) 의연구에서참고하였다. 이연구에서는슬리브위소매절제술과위우회술, 조절형위밴드술이각각 28%, 28%, 44% 의비율로이루어졌다. 환자들이받은대사비만수술의종류와비율에따라연구마다일인당수술비용에차이가있어추후민감도분석에포함하였다 [ 표 8]. 수술이후지속적으로들어가는비용과당뇨병관해이후지속적으로들어가는비용의대해서는 Keating 등 (2009) 의연구와 2011년건강보험통계연보자료를참고하였으며, 국내에서당뇨병의검진비용은 Chung 등 (2008) 의연구를참고하였다 [ 표 9]. 연간당뇨병치료비는 Korean National Diabetes Program 에등록된 3,125 명을대상으로당뇨병환자의직접의료비용을연구한 Kim 등 (2012) 의연구에서참고하였다. 모든금액은 2011 년을기준으로통일하였다. 30

표 8. 수술비율에따른일인당수술비의변동 수술 방법 Unit cost (Won) 수술비율 (Heo, 2012) 일인당 수술비 (Won) 수술비율 (Dumon, 2011) 일인당 수술비 (Won) 수술비율 (NECA, 2011) 일인당 수술비 (Won) 위소매 절제술 9,510,845 0.28 0.11 0.13 위우회술 13,837,42 9,796,6 10,670, 0.28 0.47 0.19 8,918,733 6 72 885 조절형 위밴드술 7,431,194 0.44 0.42 0.68 표 9. 마콥모형에적용된직접의료비용 Annual unit/ probabi lity Reference Unit cost (Won) Annual cost (Won) Referen ce Uncertainty analysis 수술비용 수술비용 + 재수술비용 + 9,796,6 (Heo 등, 8,918,732~ 수술첫해 72 2012) 10,670,885 외래방문비용 31

수술이후지속적으로들어가는비용 외래방문및검사상부위장관조영촬영또는위내시경 2 1 (Keating 등, 2009) (Keating 등, 2009) 14,917 29,834 45,818 45,818 2011 건강보험통계연보 2011 건강보험통계연보 (Keating, 2009) increase 100% 당뇨병관해이후지속적으로들어가는비용 당뇨병재발모 니터링을위한외래방문및 1.4 (Keating, 등 2009) 17,170 24,038 (Chung 등, 2008) 검사 안과외래및 검사 0.5 (Keating, 등 2009) 21,438 10,719 2011 건강보험 통계연보 당뇨병이지속되거나재발하는경우들어가는비용 연간 2,849,4 (Kim 등, 1,938,800~ 당뇨병치료비 00 2012) 3,771,700 32

IV. 연구결과 4.1 효과분석결과 본연구에서는대안별로 삶의질이보정된생존연수 (QALY) 를산출하여총효과를비교하였다. 가상코호트환자 283,227명전체가각각대사비만수술또는비수술적당뇨병치료를받는다고가정했을때, 본연구의분석기간인평생동안, 대사비만수술의총 QALY는 2,803, 947.3이었고, 비수술적당뇨병치료군의총 QALY는 2,566,036.6이었다. 1인당 QALY는대사비만수술군에서 9.90, 비수술적당뇨병치료군에서 9.06으로, 양군간의차이는 0.84 QALY이었다 [ 표 10]. 표 10. 대안간누적및일인당 QALYs 비교 연령 가상코호트의 환자수 고도비만당뇨환자 총 QALY 1 인당 QALY 대사비만수술군 2,803,947.3 9.90 30-99 세 283,227 비수술적치료군 2,566,036.6 9.06 차이 237,910.7 0.84 * 가상코호트환자 283,227 명전체가각각대사비만수술또는비수술적당뇨병치료를 받는다고가정 33

4.2 비용분석결과 가상코호트환자 283,227명전체가각각대사비만수술또는비수술적당뇨병치료를받는다고가정했을때, 각각의총비용은대사비만수술의경우 8,798,395,774,140원, 비수술적당뇨병치료군의경우 7,672,643, 787,522원이었다. 1인당비용은대사비만수술군에서 31,064,820원, 비수술적당뇨병치료군에서 27,090,086원으로, 양군간의차이는 3,974,734원이었다 [ 표 11]. 표 11. 대안간누적및일인당비용비교 연령 가상코호트의 환자수 고도비만 당뇨환자 총비용 (Won) 1 인당비용 (Won) 30-99 세 283,227 대사비만수술군 8,798,395,774,140 31,064,820 비수술적치료군 7,672,643,787,522 27,090,086 차이 1,125,751,986,618 3,974,734 * 가상코호트환자 283,227 명전체가각각대사비만수술또는비수술적당뇨병치료를 받는다고가정 4.3 비용 - 효과분석결과 고도비만을가진당뇨병환자에서기존의비수술적인당뇨병치료와대사비만수술을비교한결과, 대사비만수술은비용효과적인대안으로나타났다. 보험자관점에서대사비만수술의점증적비용효과비 (ICER) 는 4,731,826원 /QALY이었다[ 표 12]. 34

표 12. 기본비용효과분석 ( 비용 / QALY) 결과 대안 1 인당비용 (Won) 1 인당효과 (QALYs) 비용증가분 (Won) QALY 증가분 ICER (Won/QALY) 대사비만수술군비수술적치료군 31,064,820 9.90 27,090,086 9.06 3,974,734 0.84 4,731,826 * 가상코호트환자 283,227 명전체가각각대사비만수술또는비수술적당뇨병치료를 받는다고가정 4.4 민감도분석결과 본연구의최종결과인대사비만수술의점증적비용효과비에중요하게 영향을미칠수있는요인들에대해각각민감도분석을실시하였다. 4.4.1 연령에따른민감도분석 본연구는두대안을 Lifetime 동안분석하는것이기때문에, 연령이대사비만수술의점증적비용효과비에중요한영향을미칠것으로예상된다. 더욱이대사비만수술은비수술적당뇨병치료에비해매우침습적이기때문에, 실제진료환경에서는환자의연령이높아질수록수술에대한선호도가떨어질수있을것이다. 따라서, 각연령대별로대사비만수술의점증적비용효과비를제시하는것이필요할것으로생각되어민감도분석을시행하였다 [ 표 13]. 35

분석결과, 점증적비용효과비는 30대의환자에서 3,408,877 Won/QALY로가장낮았고, 연령이증가할수록증가하는양상을보여 60대환자에서는 4,731,826 Won/QALY로높아졌으나여전히비용효과적이었다. 단, 70대이상의환자에서는대사비만수술이비수술적당뇨병치료보다 QALY의개선도없고, 비용도증가하는열등한대안으로나타났다. 표 13. 연령에따른민감도분석 연령고도비만 1 인당 1 인당비용 ICER 대사비만수술군 11.10 33,434,381 30-39 40-49 50-59 60-69 70-99 비수술적치료군 9.56 28,184,710 차이 1.54 5,249,671 대사비만수술군 10.95 33,147,650 비수술적치료군 9.50 28,074,564 차이 1.45 5,073,086 대사비만수술군 10.62 32505764 비수술적치료군 9.36 27792286 차이 1.26 4,713,478 대사비만수술군 9.90 31,064,820 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,974,734 대사비만수술군 6.11 23,237,111 비수술적치료군 6.96 21,402,173 차이 -0.85 1,834,938 3,408,877 3,498,680 3,740,856 4,731,826-2,158,751 36

4.4.2 분석기간에따른민감도분석 본연구는 lifetime 동안두대안의치료효과및비용을분석하기위해, 100세를기준으로분석하였으나, 실제한국인의평균생존기간은 80-90세사이에있으므로분석기간을달리하여민감도분석을시행하였다. 민감도분석결과, 분석기간이짧을수록대사비만수술의점증적비용효과비는낮아지는것을확인할수있었다. 그러나분석기간을길게하여도점증적비용효과비는여전히 500만원이하에있어, 대사비만수술이비용효과적인방법임을보여주었다 [ 표 14]. 표 14. 분석기간에따른민감도분석 분석기간 고도비만 당뇨환자 1 인당효과 (QALY) 1 인당비용 ( 원 ) ICER (Won/QALY) 80 세 90 세 100 세 대사비만수술군 9.81 29,907,605 비수술적치료군 8.68 25,641,436 차이 1.13 4,266,169 대사비만수술군 9.99 30,822,161 비수술적치료군 8.95 26,569,968 차이 1.04 4,252,193 대사비만수술군 9.90 31,064,820 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,974,734 3,775,371 4,088,647 4,731,826 37

4.4.3 할인율에따른민감도분석 마콥모델에서비용과효과에대한분석이수년에걸쳐이루어지면, 비용과효과모두에대한할인 (Discount) 을고려해야한다. 본연구에서는현재한국에서권장되는 5% 의할인율을적용하여분석하였으며, 3% 와 7.5% 에대해서도추가적으로민감도분석을실시하였다. 민감도분석결과, 할인율을달리하여도점증적비용효과비는 300~700만원사이에있어, 대사비만수술이여전히비용효과적인방법임을보여주었다 [ 표 15]. 표 15. 할인율에따른민감도분석 할인율 고도비만 당뇨환자 1 인당효과 (QALY) 1 인당비용 ( 원 ) ICER (Won/QALY) 3% 5% 7.50% 대사비만수술군 12.01 36,763,514 비수술적치료군 10.98 32,972,758 차이 1.03 3,790,756 대사비만수술군 9.90 31,064,820 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,974,734 대사비만수술군 8.06 26,286,389 비수술적치료군 7.40 22,031,690 차이 0.66 4,254,699 3,680,346 4,731,826 6,446,513 38

4.4.4 수술비용의변동에따른민감도분석 수술비용도대사비만수술의점증적비용효과비에영향을미치는한부분이다. 대사비만수술은수술방법에따라수술비, 재수술비등에대한편차가있고, 각각의수술을받는환자들의비율이참고하였던연구들에서상당한차이가있었다. 따라서각각의수술을받는환자들의비율을기반으로가장낮게추정되는수술비와가장높게추정되는수술비사이에서민감도분석을시행하였다. 민감도분석결과, 수술비용이낮을수록대사비만수술의점증적비용효과비는낮아지는것을확인할수있었다. 수술비용을높게하여도대사비만수술의점증적비용효과비는 600만원이하에있어, 여전히대사비만수술이비용효과적인방법임을보여주었다 [ 표 16]. 표 16. 수술비용의변동에따른민감도분석 수술비용 (won) 고도비만 당뇨환자 1 인당효과 (QALY) 1 인당비용 ( 원 ) ICER (Won/QALY) 8,918,732 9,502,783 10,086,834 대사비만수술군 9.90 30,186,880 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,096,794 대사비만수술군 9.90 30,770,931 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,680,845 대사비만수술군 9.90 31,354,982 비수술적치료군 9.06 27,090,086 3,695,168 4,392,071 5,088,975 39

10,670,885 차이 0.84 3,902,332 대사비만수술군 9.90 31,939,033 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 4,778,408 5,785,878 4.4.5 당뇨병치료비용에따른민감도분석 당뇨병의연간치료비용도두비교대안의총비용에영향을미치는중요한변수이다. 특히, 당뇨병은당뇨합병증의정도에따라연간치료비용에차이가클수있으므로, 민감도분석이필요하다. Kim 등 (2012) 의연구에따르면, 국내에서미세혈관합병증과대혈관합병증을모두가지고있는당뇨환자는연간당뇨치료비로 2,849,400원을사용하고, 대혈관합병증만가지고있는경우에는연간 3,771,700원을사용한다고하였다. 여기에합병증이없는당뇨환자를포함한모든당뇨환자의평균연간치료비는 1,938,800원으로보고하였다. 일반적으로당뇨발생후평균 10년이지나면미세혈관합병증이발생하는것으로알려져있기때문에, 본연구에서는미세혈관합병증과대혈관합병증을모두가지고있는당뇨환자의연간당뇨치료비 (2,849,400원) 를사용하였으나, 다른금액에대하여서도민감도분석을시행하였다. 민감도분석결과, 당뇨병치료비용이높을수록대사비만수술의점증적비용효과비는낮아지는것을확인할수있었다. 그러나, 연간당뇨치료비용을낮게하여도점증적비용효과비는 730만원정도에있어, 대사비만수술이여전히비용효과적인방법임을보여주었다 [ 표 17]. 40

표 17. 당뇨병치료비용에따른민감도분석 당뇨병 치료비용 (won) 고도비만 당뇨환자 1 인당효과 (QALY) 1 인당비용 ( 원 ) ICER (Won/QALY) 1,938,800 2,849,400 3,771,700 대사비만수술군 9.90 24,558,669 비수술적치료군 9.06 18,440,640 차이 0.84 6,118,029 대사비만수술군 9.90 31,064,820 비수술적치료군 9.06 27,090,086 차이 0.84 3,974,734 대사비만수술군 9.90 37,654,566 비수술적치료군 9.06 35,850,666 차이 0.84 1,803,900 7,300,177 4,731,826 2,152,456 41

V. 고찰및결론 5.1. 연구결과의해석 본연구는고도비만을가진당뇨병환자에서대사비만수술이기존의비수술적당뇨치료에비해비용효과적인지를확인하기위해수행되었다. 이와같은주제로유럽과미국, 호주등지에서선행된 6 편의연구문헌을고찰하였으며, 그결과, 비록비교에사용한모형이서로상이하고, 나라마다의료체계와수가가다를지라도, 대사비만수술의비용효과성에대해서는공통적인결론을보여주고있음을알게되었다. 본연구는한국에서도이와같은결과가재현되는지알기위해대사비만수술후당뇨의관해와재발에초점을맞춘마콥모형을구축하여비용효과성을분석해보았다. 효과자료는체계적문헌고찰을통해자료원을선정하여내적타당성을확보하고자하였고, 비용은건강보험통계연보등의국내자료를적용하였다. 본연구의결론으로, 대사비만수술은기존의비수술적인당뇨치료와비교하여국내에서비용효과적인대안이었으며, 점증적인비용효과비는 4,731,826 Won/QALY 이었다. 이결과는마콥모델에반영된분석기간, 할인율, 수술비용, 연간당뇨치료비용등에변화를주어도일관되게나타났다. 이는유럽과미국, 호주등지에서시행된선행연구들의결과와동일하다. 특히, 대사비만수술은상당히침습적인치료법이므로주로젊은연령의 환자들에게서고려될확률이높은데, 연령대별로분석해보면 30-40 대 42

환자들은 340만원대의추가비용으로 1QALY를증가시킬수있었고, 50-60대환자들도 300-500만원정도의추가비용으로 1QALY를증가시킬수있었다. 유일하게 70대이상의환자에서는대사비만수술군에서 QALY가감소되어열등한대안이되는결과가나왔다. 이것은이연령대의환자들이젊은환자들에비해, 상대적으로 100세까지남아있는기간이짧고, 평균사망률도높아, 대사비만수술로얻을수있는이득을충분히누리지못한채마콥모형에서나오기때문이라고생각된다. 또한본연구의마콥모형에서는반영되지못했지만, 일반적으로 70대이상환자들에서는수술로인한사망률이다른연령대에비해높다고알려져있으므로, 고령의환자들에서는대사비만수술이열등한대안일가능성이높다. 5.2. 연구에대한고찰 본연구에서사용한당뇨병환자의마콥모델은대사비만수술이후당뇨의관해와재발에초점을맞춘것으로서, 일반적으로당뇨병환자들의치료효과비교연구에서주로사용되는 CDC Diabetes Cost-effectiveness model(hoerger 등, 2002) 과는차이가있다. CDC 모형은당뇨병을가진환자에서당뇨합병증이진행하는자연경과를잘반영한다는점때문에, 지금까지여러당뇨관련경제성평가연구에서사용되어왔다. 그러나대사비만수술의경우에는수술후대부분의환자가당뇨가개선되거나관해되는상태에도달하여장기간그효과가유지되게된다. 따라서대사비만수술을받은환자들은비록당뇨의관해상태에이르지않았더라도, 수술로인해 CDC 모델의전이확률을그대로따르지않을 43

가능성이높다. 실제로 2013년에발표된 Johnson(2013) 의연구에따르면대사비만수술을받은환자에서당뇨병의주요대혈관합병증과미세혈관합병증이 65% 나감소하였다는보고가있었다. 이는대사비만수술을받은당뇨환자들의진행양상이기존당뇨병의진행양상에서달라질수있음을시사하는바가크다. 이러한이유때문에본연구에서는 CDC 모델대신당뇨병의관해와재발에초점을맞춘 Keating의모델 (Keating, 2009) 을기반으로마콥모형을구축하였다. 그러나이모델역시시간에따른당뇨병합병증의진행을고려하지않았다는점에서제한점을가지며, 그로인해본연구결과와두대안들의실제효과와비용에는차이가있을가능성이있다. 이렇듯, 현재어떤모형도고도비만당뇨환자들에서대사비만수술후건강상태의전이를완벽하게예측할수는없다. 그러나, 대사비만수술이선행연구들에서다양한모델하에서동일하게비용절감또는비용효과적으로나왔기때문에, 본연구의결과해석에도큰무리가없다고판단된다. 5.3. 결론 당뇨병은한국뿐아니라전세계적으로도보건경제에지대한영향을미치는병이다. 그만큼다양한치료제들이이미존재하고, 또지속적인투자를통해새로운치료법들이계속개발되고있는분야이다. 그러나이러한노력에도불구하고, 아직당뇨를관해시키거나완치시킬수있는치료제는없다고봐도무방하다. 그런점에서대사비만수술이고도비만당뇨환자에서보여준치료결과는획기적이라고할만하다. 2011년 44

International Diabetes Federation(Dixon 등, 2011) 에서대사비만수술을 game changer 라고칭한것도, 대사비만수술이지금까지의당뇨병치료의 paradigm 을 shift 할수있는것으로평가했기때문일것이다. 이러한대사비만수술에대한사회보험의적용에대해서는국가마다차이가있다. 북미나유럽의국가에서는고도비만에대한치료로서대사비만수술에보험적용이되고있기때문에, 고도비만을가진당뇨환자들도동일하게보험적용을받을수있을것으로생각된다. 아시아지역중한국에서는아직사회보험이적용되지않는다. 일본에서는개복비만수술에대하여사회보험이적용된다고하나, 실제대부분의비만수술이복강경으로이루어지기때문에현실적으로는보험이적용되는사례가적다고볼수있다 (NECA, 2011). 결론적으로, 대사비만수술은고도비만을가진당뇨병환자에서임상적으로효과적이고, 경제적으로도비용효과적인방법으로판단된다. 하지만한국에서는비만과당뇨를수술적으로치료하는접근법에대한사회적인식이낮고, 아직대사비만수술이사회보험적용을받지못하기때문에그전파속도가높지못한것으로생각된다. 그러나이러한제약에도불구하고, 장기적인관점에서보았을때는국내의고도비만당뇨환자수가점차증가하고대사비만수술의임상효과가더많이알려지게됨에따라, 결국대사비만수술은고도비만당뇨환자의치료의한축으로자리매김하게될것으로기대된다. 45

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Abstract Cost-effectiveness analysis of Bariatric surgery in type 2 diabetes patients with severe obesity in Korea Kim, Changhee Health Policy and Management The Graduate School of Public Health Seoul National University Backgrounds: Bariatric surgery in type 2 diabetes patients with severe obesity has been proposed as a means to bring effective diabetes control. This study aimed to evaluate the cost-effectiveness of Bariatric surgery in type 2 diabetes patients with severe obesity compared to the standard medical management. Methods: The cost-effectiveness analysis of Bariatric surgery for type 2 diabetes patients with severe obesity was conducted through Markov model. The resources regarding diabetes remission rate, mortality rate in each health status of Markov model, and all costs related treatments were from Korean data. While diabetes relapse rate 52

was obtained from Swedish obese subjects(sos) study. Costeffectiveness analysis was done in a health sector perspective during lifetime period. Also, series of sensitivity analyses were performed. Results: As a result of analysis, Bariatric surgery was evaluated as cost-effective method for type 2 diabetes patients with severe obesity. The incremental cost-effectiveness ratio(icer) of Bariatric surgery was 4,731,826KRW per quality-adjusted life-year(qaly). Through the sensitivity analyses, the results that as the age is lower, the time horizon is shorter, the price of operation is lower, and the price of standard medical management is higher, the ICER becomes to decrease were examined. Conclusions: The cost-effectiveness analysis shows that of Bariatric surgery is cost-effective strategy compared to standard medical management for type 2 diabetes patients with severe obesity. Keywords: Bariatric surgery, cost-effectiveness analysis, type 2 diabetes with severe obesity, Markov model Student ID: 2010-22073 53