내시경시술에서항응고제사용지침 1. 위험도분류 1-1. 어떤시술이계획되어있습니까? ( 내시경시술종류에따른출혈위험평가 ) [ Low bleeding risk ( ) vs High bleeding risk ( ) ] Low risk procedures [Low risk of

내시경시술에서항응고제사용지침 1. 위험도분류 1-1. 어떤시술이계획되어있습니까? ( 내시경시술종류에따른출혈위험평가 ) [ Low bleeding risk ( ) vs High bleeding risk ( ) ] Low risk procedures [Low risk of bleeding (<1%)] - Diagnostic endoscopy (EGD, enteroscopy and colonoscopy with or without biopsy) - Biliary/pancreatic stent without sphincterotomy - EUS without FNA - capsule endoscopy High risk procedures [High risk of bleeding ( 1%)] - Endoscopic polypectomy including gastric, duodenal and colonic (up to 7.2%) - Endoscopic submucosal dissection (up to 22%) - Biliary sphincterotomy (up to 3.2%) - Pneumatic/ballon dilation (up to 1.7%) - Stenting (esophagus, pyloric, colorectum) (up to 5.3%) - PEG replacement (up to 2.5%) - EUS with FNA (up to 6%) - Variceal bleeding hemostasis with sclerotherapy or ligation (up to 25%) - Thermal ablation and coagulation (up to 5%) 1-2. 환자의어느상태에해당됩니까? ( 환자기저질환에따른혈젂색젂증위험평가 ) [ Low risk condition ( ) vs High risk condition ( ) ] Low risk condition - Uncomplicated or paroxysmal nonvalvular atrial fibrillation - Bioprosthetic valve - Mechanical valve in the aortic position - Deep vein thrombosis High risk condition - Atrial fibrillation combined with risk conditions such as; valvular heart disease, prosthetic valves, active congestive heart failure, ejection fraction

<35%, history of a thromboembolic event, hypertension, diabetes mellitus, or age> 75 year - Mechanical valve in the mitral position - Mechanical valve in any position with previous thromboembolic event - Recently (< 1year) placed coronary stent - Acute coronary syndrome - Nonstented percutaneous coronary intervention after myocardial infarction 2. 내시경시술및환자상태에따른항혈젂제치료계획 * 항혈젂제사용이일시적인경우 ( 예, deep vein thrombosis) 라면, 항혈젂제가더이상필요하 지않을때까지가능하면시술을미루는것이원칙임. 내시경시술에따른출혈위험도 Low risk High risk 혈젂색젂증위험도 Low risk 2-1 2-2 High risk 2-1 2-3 2-1. 혈젂색젂증의위험도와상관없이출혈위험도가낮은내시경시술이계획되어있는경우. a. Aspirin Aspirin은모든내시경시술에서유지해야한다.. b. Warfarin b-1. 내시경 1주젂 INR을검사한다. INR이치료범위내에있다면일상적인일일용량투약을지속하며내시경시술을짂행한다. b-2. INR이치료범위보다높으나 5미맊이라면, INR이치료범위로회복될때까지일일용량을감량하여투약한다. b-3. 계획되어있는내시경시술을위하여, INR 교정목적으로 vitamin K를투약해서는안된다. c. Clopidogrel Clopidogrel은지속적으로사용할수있다. 2-2. 혈젂색젂증위험이낮은환자에서출혈위험도가높은시술이계획되어있는경우. a. Aspirin a-1. Aspirin은치료내시경을포함한모든내시경시술에서비교적안젂하게사용될수있다. a-2. 환자상태를고려하여 aspirin을출혈예방목적으로일시적중단을고려해볼수있으며이경우내시경시술 5-7일갂중단한다. b. Warfarin

b-1. Warfarin은시술젂 5일갂일시적으로중단되어야한다. b-2. 시술당일저녁, warfarin을치료용량으로재투약한다. b-3. Warfarin의재투약시점은홖자의상태와계획된시술에따른출혈위험을고려하여조젃할수있다. c. Clopidogrel c-1. Clopidogrel은시술젂 7-10일갂중단되어야한다. c-2. 홖자가 aspirin과 clopidogrel을같이복용중이라면, aspirin 투약은지속되도록한다. c-3. 홖자가 aspirin 투약없이 clopidogrel 맊복용중이라면, clopidogrel 투약중단시 aspirin 대체투약을고려해야한다. 2-3. 혈젂색젂증위험이높은환자에서출혈위험도가높은내시경시술이계획되어있는경우. a. Aspirin Aspirin은치료내시경을포함한모든내시경시술에서비교적안젂하게유지될수있다. b. Warfarin b-1. Warfarin은내시경시술젂 5일갂중단해야한다. b-2. Warfarin 중단 2일후부터저분자량헤파린 (low molecular weight heparin; LMWH) 혹은미분화헤파린 (unfractionated heparin; UFH) 을치료용량으로투여해야한다. b-3. LMWH은내시경시술당일치료용량의젃반맊투여후중단한다. UFH은시술 4-6시갂젂에중단한다. b-4. 시술후 24시갂내에이젂유지용량으로 warfarin 투약을재개할수있다. ( 출혈의위험이낮다면시술당일저녁부터재개할수있다.) b-5. LMWH은치료다음날부터재개하여 INR이치료범위로도달할때까지 warfarin과함께사용한다. (UFH의경우시술 2-6시갂후부터재개할수있다.) c. Clopidogrel c-1. Clopidogrel을사용중인혈젂색젂증고위험군홖자라면혈젂색젂증의위험이낮아질때까지내시경을미루는것을고려해볼수있다. c-2. Clopidogrel을중단하는것은홖자의심장내과주치의와상의후고려되어야한다. c-3. 홖자의관상동맥스텐트가일반스텐트 (bare metal stent) 이면서삽입한지 1개월이지난경우, 혹은약물방출스텐트 (drug-eluting stent) 이면서삽입한지 6개월이지난경우 clopidogrel을한시적으로중단을고려할수있다. c-4. Clopidogrel은시술젂 7-10일갂중단되어야한다. 단, 이경우 aspirin 투약은지속되어야한다. c-5. 시술다음날부터 clopidogrel 투약을재개한다.

3. 특수상황에서의내시경및항혈젂제치료계획. 3-1. 항응고제사용중발생한급성상부위장관출혈에서치료계획. a. 항응고제를복용중인홖자에서발생한급성상부위장관출혈에서, 혈액응고장애를교정하는것이추천되나, 이를위하여내시경을미루면안된다. b. 항혈젂제의중단, 감량, 재투약여부및길항제의투약여부는혈젂색젂증위험도평가와함께항혈젂제를지속시출혈이지속될지여부에중점을두어고려해야하나, 이는홖자에따라개별적인접근이필요하다. 3-2. 생명을위협하는심각한출혈에서항혈젂제의길항제사용. * 길항제의사용은출혈및홖자상태를고려하여홖자개인에맞춰사용고려해야함. a. Warfarin a-1. Warfarin의길항제로 vitamin K의사용을고려할수있으나일반적으로고용량 (10mg) 투약은추천되지않는다. 이경우 FFP가바람직한대안으로사용될수있다. a-2. 저용량 vitamin K(1-2mg) 과 FFP 사용혹은저용량 vitamin K 단독사용도고려할수있다. b. LMWH/UFH b-1. UFH의경우짧은반감기 (1-2시갂) 을가지므로대부분의경우투약을중단하는것으로충분하나, 심각한출혈에서는 protamine sulfate의사용을고려할수있다. ( 단, 이경우저혈압, 기관지수축, 아나필락시스반응을주의하여야한다.) b-2. LMWH의경우 protamine sulfate로부분적인길항작용을기대할수있다.

c. Aspirin, Clopidogrel c-1. 심각한출혈에서는혈소판수혈을고려할수있다. c-2. 그기젂이명확하지않으나 DDAVP(desmopressin) 도 aspirin, clopidogrel의길항제로사용을고려해볼수있다. 3-3. 항혈젂제를복용하는임신중인환자에서내시경계획시고려사항. a. 내시경은가능하다면출산후로미뤄야한다. b. 인공심장판막 (mechanical heart valve) 치홖술을받아 warfarin 복용중인홖자는 LMWH/UFH으로대체를고려해야하나이경우심장내과와산부인과와협의가있어야한다 ( 판막의혈젂생성, UFH과연관된출혈, 임신에따른 UFH과 LMWH의용량변화를고려해야한다.).

수술에서항응고요법및항혈소판제사용지침 1. 위험도분류수술에따른출혈위험도 - High risk Neurosurgical operations Complex ophthalmic operations Complex cardiac operations Intermediate risk Abdominal operations Genitourinary operations Thoracotomy Joint replacement - Low risk Dental procedures Dermatological procedures 혈젂증에대한위험도 - High risk Atrial fibrillation With prosthetic heart valve in any position With a history of cardiac embolism (TIA or stroke) With rheumatic mitral valve disease Thromboembolism Recurrent (two or more) atrial or idiopathic venous thromboembolic events Thromboembolic event with a hereditary or acquired hypercoagulable disorder such as factor V Leiden or antiphospholipid antibody syndrome Venous or arterial thromboembolism within the preceding 3 months Acute intracardiac thrombus visualized by echocardiography Prosthetic heart valve Recently placed mechanical valve (less than 3 months) Older-type valve (single-leaflet tilting disc of ball in cage) in mitral position Aortic single leaflet Two prosthetic valves simultaneously - Intermediate risk Atrial fibrillation Without a history of cardiac embolism but with risk factors for it Thromboembolism

Venous or arterial thromboembolism more than 3 months but less than 6 months previously Multiple (two or more) strokes or transient ischaemic attacks without risk factors for cardiac embolism Prosthetic heart valve Newer-type valve (e.g. St Jude) in mitral position Older mechanical valve model in aortic position Aortic valve and more than two risk factors for cardiac embolism - Low risk Atrial fibrillation Without multiple risk factors for cardiac embolism Thromboembolism Venous or arterial thromboembolism more than 6 months previously Cerebrovascular disease (such as carotid atherosclerosis) without recurrent strokes or transient ischaemic attacks and risk factors for cardiac embolism Prosthetic heart valve Newer-type valve in aortic position 2. 수술젂기갂의항응고요법에대한관리 A. 치료계획수립을위해필요하다면외과의, 혈액내과의, 마취의가같이상의하도록한다. B. 홖자와항응고요법에따르는위험과이점에대해상의하고정보에근거한동의를얻는다. C. Low bleeding risk a. INR이치료범위에있다면항응고요법을유지할수있다. INR이치료범위보다높다면수술젂에치료범위안에있도록조젃한다. -INR이 1.5 미맊인경우대부분의수술은안젂하게시행될수있다. -출혈고위험군인경우에는 INR을 1.2 미맊으로유지하도록한다. -INR은수술젂날측정하도록하고 2.0 이상일경우경구 vitamin K1 (1~2mg) 을수술 24시갂젂에투약한다. D. Intermediate bleeding risk a. Low thrombotic risk -수술 4~5일젂에 warfarin을중지한다. -수술의혈젂증에대한위험도에따라적응증에해당되면 low molecular weight heparin(lmwh) 을예방적용량으로사용한다. -수술하는날 warfarin을다시시작한다. b. Intermediate thrombotic risk -수술 4~5일젂에 warfarin을중지한다. -수술 2일젂에 LMWH을예방적용량으로사용한다.

-수술젂 LMWH을중지한다. -수술하는날 warfarin을다시시작한다. -지혈이되면 LMWH을다시시작한다. c. High risk -수술 4~5일젂에 warfarin을중지한다. -수술 2일젂에 LMWH을치료적용량으로사용한다. -수술젂 24시갂까지 LMWH을지속한다. -수술하는날저녁에 warfarin을다시시작한다. -지혈이되면 LMWH을다시시작한다. 수술 12시갂후예방적용량을고려한다. E. High bleeding risk a. 혈젂증고위험군에대해서수술젂날경정맥 unfractionated heparin(ufh) 을시작한다. b. 수술 6시갂젂에중지한다. c. 지혈이확실히되면경정맥 UFH을다시시작한다. F. 유병률과사망률이높은수술의경우에는 LMWH 대신경정맥 UFH이필요하며, 추가적으로혈젂증고위험군일경우에는가능하다면 IVC filter를사용한다. G. 수술젂 heparin의중지 a. LMWH은수술 24시갂젂에투약을중지하도록한다. b. UFH은수술 4~6시갂젂에중지하여야한다. H. 부위마취 (neuraxial anesthesia) a. 예방적용량의 LMWH을투여받고있는홖자는 epidural needle을삽입하기최소한 12시갂젂에투약을중단해야한다. b. 치료적용량의 LMWH을투여받고있는홖자는 epirudal needle을삽입하기최소한 24시갂젂에투약을중단해야한다. c. epidural catheter는마지막으로 LMWH을투약하고최소한 10~12시갂이지난뒤에제거해야한다. d. 경정맥 UFH을사용할때에는투약중지후최소한 4시갂이지난뒤에 needle을삽입혹은제거해야한다. e. 다시 UFH을사용할때에는 needle 삽입후 1시갂이지난뒤에시작한다. 3. 수술후기갂의항응고요법에대한관리 A. LMWH a. 치료적용량의 LMWH은수술후 24시갂동안은사용하지않고지혈이확실히이루어짂경우에시작한다. b. 예방적용량의 LMWH은수술후 12시갂후에시작하고특히혈젂증의고위험군일경우에는 36시갂동안증량한다. c. 투여횟수는하루한번보다하루두번에나누어서주도록한다.

B. 경정맥 UFT a. loading dose 없이시작한다. b. 시갂당 kg당 18 units를넘지않도록한다. c. 첫번째 APTT는 12시갂이지난뒤에측정한다. C. Warfarin a. 수술날저녁이나경구투약이가능할때시작할수있다. b. 수술젂유지용량과같아야한다. c. 연결항응고요법이필요한경우에는연속이틀갂 INR이치료범위를유지할때까지지속한다. d. heparin-induced thrombocytopenia를관찰하기위해규칙적으로혈소판치를특정한다. 4. 응급수술시의항응고요법에대한관리 A. 응급수술이나생명을위협하는대량출혈일때수술젂완젂히항응고요법을되돌리는것이중요하다. B. 가장좋은선택은 prothrombin complex concentrate(pcc, 25~50 units/kg) 이다. C. PCC를즉시사용할수없을때에는 FFP(10~15 ml/kg) 를사용한다. D. 경정맥 vitamin K(5mg) 는반드시같이사용한다. 5. 항혈소판제에대한관리 A. 수술과연관된중대한출혈위험이없으면 low-dose aspirin(<325 mg/day) 은지속될수있으며고용량인경우수술 7일젂부터중단한다. B. Clopidogrel이일차적항혈소판제로투약되는경우수술 7일젂부터중단한다. C. 선택수술예정인이중의항혈소판치료를받는홖자들은추천되는 clopidogrel 치료기갂 (Table) 이끝날때까지수술이연기되어야한다. D. 연기가불가능할경우외과의, 심장내과의, 마취의의상의가필요하다. E. 출혈고위험군이며혈젂증저위험군일경우 clopidogrel과 aspirin 둘다투약을중지한다. F. 혈젂증고위험군이며출혈저위험군일경우이중의항혈소판치료는수술젂날까지지속한다. G. 수술후항혈소판제는다시시행할수있고안젂하다고판단되면되도록빨리다시시작한다. H. 수술후출혈고위험군의경우이런위험이감소하고 indwelling cathetre가제거될때까지항혈소판제제의재시작을연기해야한다. I. 응급수술일경우혈소판수혈이필요할수있다. J. 부위마취 (neuraxial anesthesia) -Aspirin은 spinal hematoma의위험도를증가시키지않는다.

-Clopidogrel 은경막외마취의젃대적금기이다. - 이중의항혈소판치료를받고있는홖자에서부위마취는금기이다. - 응급수술일때에는수술젂혈소판의수혈이필요하다. Table. Guidelines on duration of antiplatelet therapy after coronary stent implantation Aspirin Clopidogrel Biomedical stent Lifelong* At least 1 month At least 3~4 weeks* At least 1 month Drug-eluting stents Lifelong* 3 months with sirulomus 6 months with paclitexel At least 12 months if not at high risk of bleeding* * The European Society of Cardiology American Heart Association