정맥혈전색전증예방간호 (Prevention of venousthromboembolism) 근거수준과권고등급 Category, grade Quality of Evidence I II III Definition - Evidence from 1 properly randomi

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재환 이
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1 근거수준과권고 ategory, grade Quality of Evidence Definition - Evidence from 1 properly randomized, controlled trial ( 1 의잘설계된무작위실험연구이상에서제시된근거 ) - Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments ( 잘설계된무작위가안된임상연구, 코호트연구, 대조연구 (1개기관이상에서수집된것 ), 반복연구, 비대조군연구에서의획기적인연구결과 from >1 center 에서제시된근거 ) - Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees or clinical/professional book ( 임상적경험에기초하거나권위자의의견, 서술적연구또는전문위원회보고서나임상 / 전문교과서에서제시된근거 ) Strength of Recommendation Good evidence to support a recommendation for or against use ( 사용하거나사용하지않은것에대한좋은근거가있는경우 ) Moderate evidence to support a recommendation for or against use ( 사용하거나하지않을것에대한중증도의근거가있는경우 ) Poor evidence to support a recommendation. ( 권고를지지할근거가미약함 ) 1

2 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 정맥혈전색전증예방간호실무지침요약 1. 일반적지침 1 의료기관의간호실무지침에정맥혈전색전증 (venous thrombo -embolism : VTE) 의예방과 관련된지침을포함한다. 근거 권고 2 간호사는 VTE 의예방과관련된간호실무지침에따라실무를수행한다. 3 VTE 의예방과관련된간호실무지침을일정기간마다검토하고최신의근거에따라개정한다. 4 VTE 의예방과관련된간호실무지침은모든간호사에게언제나이용가능해야한다. 2. 정맥혈전발생위험요인사정 5 입원한외과계환자, 내과계환자중활동이심하게저하된환자, 활동성암또는암치료자는 VTE 위험요인사정을개별적으로수행한다. 1) 입원한환자에게다음과같은 VTE 위험요인이있는지사정한다. 나이, 비만, 정맥류, 혈전성향증 (thrombophilias), 경구피임제, 호르몬대체요법과항에스트로겐을복합적으로사용하는경우, 임신과산욕기, 부동상태, 여행중의부동상태, 입원, 마취, 중심정맥관삽입상태, VTE 의가족력, 예전의정당한이유없는 VTE, 남성, 과거암병력자와현재암환자 2) 입원한내과계환자중다음과같은경우는 VTE 위험이증가되었는지사정한다. 1 3 일이상움직임의감소 2 VTE 위험요인이있는환자가움직임이감소 3) 입원한외과계환자또는상해환자중다음과같은경우는 VTE 위험이증가되었는지사정한다. 1 전신마취, 90 분이상의수술, 골반과하지의 60 분정도의수술 2 염증또는복부내강병변으로응급입원 3 움직임이심각하게감소 4 VTE 위험요인이하나이상 6 입원한외과계환자, 내과계환자중활동이심하게저하된환자, 활동성암또는암치료환자의 VTE 사정은적어도 48 시간마다규칙적으로수행한다. 근거 권고 7 입원한환자의 VTE 위험을사정하기위하여도구를사용한다. 8 VTE 가의심되는모든환자는입원 24 시간이내와임상적상태가변할때마다 VTE 위험과출혈의위험을사정하여야한다. 2

3 3. 정맥혈전발생의중재 근거 권고 3-1. 중재의종류 9 VTE 위험이증가된환자에게는위험정도에따라서 VTE 예방을위하여일반적중재, 기계적중재, 약물적중재를사용한다 정맥혈전발생예방을위한일반적중재 10 VTE 위험이증가된환자에게는다음과같은일반적중재를격려한다. 1 조기신체활동 2 하지운동 3 적절한수분공급 4. 정맥혈전발생예방을위한기계적중재 11 VTE 예방을위해기계적인중재는환자개개인의특성 ( 의학적상태, 수술종류, 환자의선호도 ) 을고려하여다음중한가지를선택하여적용한다. 1 항색전스타킹 ; GS (Graduated ompression Stocking) 또는 ES(nti Embolism Stocking) 2 간헐적공기압박장치 ; P(ntermittent Pneumatic ompression) 3 공기압박발펌프 ; Pneumatic foot pump 또는 venous foot pump 또는 foot impulse device 4-1. 점진적압박스타킹 (Graduated ompression Stocking, GS) 의적용및금기증 12 기계적중재중 GS 는다음의경우에사용할수있다. 1 금기가아닌수술환자에서예방적으로사용할것을권고한다. 2 출혈위험으로약물을사용할수없는경우사용할수있다. 13 GS 는다음과같은방법으로사용한다. 1 하지둘레를측정하여적절한크기를고른다 ( 크기는제조사의에따른다 ) 2 주름이생기지않게착용한다. 3 발가락구멍이발가락아래쪽에위치하도록한다. 4 점차적인압력이제공되는것으로발목압이 16~20mmHg, 종아리가 4~15mmHg 로압력이제공되고발목 : 하퇴 : 대퇴부위의압박압비율은일반적으로 10:7:4 가유지되도록한다. 5 매일 GS 를벗겨보되 30분이상벗겨놓지않는다. 6 하지둘레변화가있을경우 GS 크기를조정한다. 근거 권고 14 GS 를착용하는환자는매일벗겨서피부를청결하게유지한다. 3

4 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 근거 권고 15 GS 를착용하는환자는매일벗겨서피부에문제가없는지관찰한다. 16 움직임이감소된환자또는피부통합성이좋지않거나감각상실이있는환자들은하루에 2~3 번씩피부를관찰하도록한다. 특히발뒤꿈치나뼈돌출부위를집중해서살펴보도록한다. 17 만일반점이나물집이관찰되거나, 피부색이변하거나 ( 특히발뒤꿈치, 뼈돌출부위 ), 통증이나불편감을호소한다면 GS 사용을중지한다. 18 GS 적용으로인해피부에문제가발생한경우 GS 대신 P나 Pneumatic foot pump 를적용하도록한다. 19 GS 는다음과같은문제를가진환자들에게는적용하지않는다. 1 심한하지부종 2 중증말초신경증 3 심부전으로인한폐부종 4 심한하지기형 5 증증말초동맥질환 6 피부염 4-2. 간헐적공기압박기구 (ntermittent Pneumatic ompression, P) 의적용및금기 20 기계적중재중 P 는수술환자에서 VTE 예방을위해권고한다. 21 P 는편안함, 안전함, 사용하기편리함등을고려하여선택하도록한다 ( 제조사의기준에 따른다 ). 22 P 적용시가능한한지속적으로적용한다. 23 P 를적용할때는 1 분에 10 초동안 35-40mmHg 로압박을제공한다. 24 P는다음과같은문제를가진환자들에게는적용하지않는다. 1 심한하지부종 2 심부전으로인한폐부종 3 하지기형 4 중증말초동맥질환 5 하지이상이있을경우 ( 피부염, 괴사, 최근피부이식환자 ) 6 환자가제품성분에알러지가있는경우 7 VTE가있거나정맥염이있는경우 8 폐색전 4

5 5. 정맥혈전발생예방을위한약물적중재 5-1. 약물적중재의일반적지침 근거 권고 25 약물적중재는출혈위험과 VTE 예방이득을함께고려하여선택해야한다. 26 VTE 예방을위한약물적중재를적용하기전에출혈위험을사정한다. 27 다음과같은 VTE발생위험보다출혈위험이큰환자에게는약물적중재를실시하지않는다. 1 활동성출혈 : 수술자의판단에의한수술중비정상적인출혈, 수술부위혈종형성또는지속적인삼출성출혈 (oozing), 수술후혈색소수치의비정상적인감소 2 후천적출혈질환 ( 예 : 급성간부전 ) 3 출혈위험도를증가시키는항응고제복용중 (NR 2이상이면서 warfarin 복용중 ) 4 향후 12시간내요추천자 / 경막외 / 척추마취가예상되는경우 5 최근 4시간이내요추천자 / 경막외 / 척추마취를시행한경우 6 급성뇌출혈혹은최근뇌출혈과거력 7 혈소판감소증 (PLT<75,000mm3) 8 조절되지않는수축기고혈압 (230/120mmHg 또는그이상 ) 9 치료되지않는유전성출혈장애 ( 혈우병, von Willebrand's disease) 5-2. 약물적중재의종류 28 환자의임상상황과병원내지침에근거하여 VTE예방을위해다음과같은약물을사용한다. 1 주사용항응고제 : Low Molecular Weight Heparins(LMWH), UnFractionated Heparin(UFH), fondapariunux, danaparoid 2 경구용항응고제 : Vitamin K antagonists(warfarin), dabigatran, ribaroxaban, apixaban 3 항혈소판제 : aspirin, clopidogrel dipyridamole 5-3 항응고제 : UFH과 LMWH 29 Heparin-nduced thrombocytopenia(ht; 헤파린유도혈소판감소증 ) 의발생율을최소화하기위해 LMWH 을 UFH 에우선적으로사용한다. 30 LMWH 은다음과같은경우에표준용량이나체중에따른용량사용시주의해서사용해야한다. 1 급성신손상이있거나 stage 4-5의만성신질환자 2 과체중 3 임신부 4 신생아와유아 31 UFH을정맥주사할때에는초기 bolus 와 infusion 용량은환자의상황과체중을감안하여투여한다. 32 VTE의예방을위해 UFH 은보통 VTE 의치료에사용되는것보다저용량으로 8-12 시간마다피하주사한다. 5

6 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 33 UFH의투여기간은적어도 5일이상을사용하거나퇴원시까지사용한다. 그러나, 만성질환과부동상태환자의경우에는이보다더장기간투여한다. 34 일반적으로 aspirin 을사용하는환자에게도수술중사용되는저용량 Heparin 은사용할수있다. 35 항응고제를사용하는환자는다음과같이모니터링한다. 근거 권고 1 V UFH 의치료적용량은 PTT 로모니터링한다. 2 VTE 예방을위해 UFH 또는 LMWH 를투여받는환자의경우 HT 의발생여부를확인하기 위해혈소판수치를모니터링한다. 3 LMWH 의정기적인 PTT 모니터링은필요하지않다. 5-4 경구용항응고제 : Warfarin( 와파린 ) 36 질병이나외상, 수술로인한부동상태환자가 warfarin 을복용하는경우일반적인목표 NR은 target 을 2.5로하여 으로유지한다. 37 다른침습성시술이나수술시 Warfarin 치료의시작및중단에관한결정은개별적인출혈의위험, 항혈전제의지속이나중단에따른혈전증의위험, 절차의특성등을고려해야한다. 38 급성 VTE 으로 Warfarin 치료를할때첫 1-2 일은 LMWH 이나 UFH 을병용하도록한다. 39 다음과같은경우 warfarin 사용을금지한다. 1 출혈성질환 2 출혈혹은잠재적출혈가능성병변이있는경우 3 척추혹은경막외마취 4 임신 5 심각한신장장애 6 출혈성뇌졸중혹은심각한출혈환자 40 Warfarin 을복용하고있는환자는다음을주의하여모니터한다. 1 Warfarin 을복용하고있는환자가치료범위의 NR보다 0.5 증가혹은감소가 1회나타나면기존의용량을유지하면서 1-2 주내에 NR을확인한다. 2 Warfarin 치료를받고있는환자가 NR이안정되면 12주이상의간격으로 NR을확인한다. 41 Warfarin 을복용하고있는환자가출혈이의심되는징후가있는경우에는 Warfarin 을중단한다. 42 Warfarin 복용하고있는환자가경미한출혈이있는경우임상상황과출혈정도를사정하여정맥또는경구로 Vit K 소량을사용한다. 43 Warfarin 을사용하는환자가심각한출혈이발생되면즉시길항제로 Vit K 및 prothrombin 복합농축액을정맥주입한다. 6

7 44 Warfarin 을중단할때에는점차적으로용량을감량하여중단하기보다는즉시중단하도록 한다. 근거 권고 45 Warfarin 을복용하고있는환자의경우 Vit K보충제를복용하지않도록한다. 46 Warfarin 을복용하고있는환자의경우 NSDs 치료를병용하지않을것을권고한다 항혈소판제제 : spirin 47 spirin 은수술환자의 VTE 예방을위한단독약제로사용하지않는다 수술전약물의중단및재개 48 정맥으로치료적용량의 UFH를항응고제 bridge 치료로받고있는환자는수술직전 UFH를중단하는것대신 4-6시간전에중단할것을제안한다. 49 피하로치료적용량의 LMWH 를항응고제 bridge 치료로받고있는환자는수술전마지막으로 LMWH 를투여할때수술 12시간전에투여하는것대신 24시간전에투여할것을제안한다. 50 피하로치료적용량의 LMWH 를항응고제 bridge 치료로받고있는환자가출혈위험이높은수술을받는경우수술후 LMWH 투여재개를 24시간이내하는것대신 48~72 시간후에할것을제안한다. 51 수술전한시적으로 Warfarin 치료의중단이필요한환자는수술직전에중단하는것대신적어도수술 5일전부터중단하도록한다. 52 수술전한시적으로 Warfarin 치료를중단한경우수술후적절한지혈이이루어졌다고판단되면 12~24 시간안에재사용하도록한다. 53 수술 1 주전부터이전에시행해왔던항혈소판치료의중단에대한이득과위해를사정한다. 54 수술 4 주전부터에스트로겐함유된경구피임약또는호르몬대체요법의중단을 고려하도록한다. 중단하는경우대체피임법을제공한다. 7

8 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 6. 내과환자의 VTE 예방 6-1. 내과환자의 VTE 예방을위한일반적지침 55 내과환자에게 VTE의위험이있는경우다음과같은약물적중재를제공한다. 1 Low Molecular Weight Heparin(LMWH) 2 Unfractionated Heparin (UFH) ( 신부전환자 ). 3 Fondaparinux 56 내과환자의약물적예방중재는위험사정이되면가능한빨리시작하며더이상위험이없다고판단될때까지지속한다. 근거 권고 57 내과환자에게 VTE 의예방을목적으로 aspirin 을단독으로사용하지않는다 급성기내과환자의 VTE 예방 58 급성기내과환자에게 VTE의위험이있으면다음과같은약물적중재를제공한다. 1 Low Molecular Weight Heparin(LMWH) 2 Low-Dose Unfractionated Heparin(LDUH) 3 Fondaparinux 59 급성기내과환자가 VTE의위험이낮은경우약물적중재나기계적중재를사용하지않는다. 60 급성기내과환자가 VTE의위험이있지만출혈이있거나출혈위험이높은경우항응고제를사용하지않는다. 61 급성기내과질환으로 VTE의위험이있으나출혈이있거나출혈위험이높은환자는다음과같은기계적중재를사용한다. 1 GS( 대퇴형또는무릎형 ) 2 P( 대퇴형또는무릎형 ) 3 foot impulse devices 62 급성기내과환자의출혈위험이감소하였으나혈전의위험이계속될때약물적중재로기계적중재를대치한다. 63 급성기내과환자가 VTE 예방적중재를받고있는경우치료기간 ( 환자의부동기간이나급성입원기간 ) 을초과하여항응고예방법을사용하지않는다 중증내과환자의 VTE 예방 64 중증환자에게 DVT 을선별하기위해통상적으로초음파진단법을사용하지는않는다. 65 중증환자에게다음과같은약물적중재를사용한다. 1 Low Molecular Weight Heparin(LMWH) 2 Low-Dose Unfractionated Heparin(LDUH) 66 중증환자가출혈이있거나출혈위험이높은경우출혈위험이감소하기까지 ES 나 P를이용한기계적중재를적용한다. 8

9 근거 권고 67 중증환자가출혈위험이감소하게되면약물적중재로기계적중재를대치한다 중심정맥관삽입환자의 VTE 예방 68 중심정맥관을가진환자중보행이가능한환자에게예방적약물중재혹은기계적중재를통상적으로적용하지않는다. 69 중심정맥관을가진환자가 VTE 위험이높은경우 LMWH( 신부전환자는 UHF 사용 ) 과같은예방적약물중재를고려한다 말기및만성환자의 VTE 예방 70 완화치료를받는말기환자 (palliative care) 에게 VTE 예방을위한약물적중재는역작용을고려해야한다. 환자와가족의관점에서위해와이득을충분히고려하여결정해야한다. 71 완화치료를받는환자에게필요시다음의약물에서선택할수있다. 1 Low Molecular Weight Heparin(LMWH) 2 Low-Dose Unfractionated Heparin(LDUH) 3 Fondaparinux Ⅰ Ⅰ 72 임종환자나말기환자에게약물적중재또는기계적중재를통상적으로사용하지않는다. 73 가정이나요양원의만성적인부동환자에게항응고예방중재를통상적으로사용하지는 않는다. 9

10 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 7. 뇌졸중환자의 VTE 예방 7-1. 뇌졸중환자의 VTE 예방을위한일반적지침 근거 74 허혈성뇌졸중환자는 VTE 예방을위해일반적으로 aspirin 을투여한다. Ⅰ 75 급성허혈성뇌졸중환자나진행성뇌졸중환자에게항응고약물을통상적으로사용하지않는다. 76 뇌혈관질환자가출혈성뇌졸중이없거나출혈위험이낮은것으로판단되면서 VTE 의위험이높은경우 ( 운동제한이나 VTE 기왕력, 탈수, 악성질환과같은동반질환중 1 개이상있을경우 ) 다음과같이약물적중재를시행한다. 1 예방적용량의 UFH 나 LMWH 또는 P 를권고한다. 2 UHF 보다는 LMWH 사용을권고한다. 3 신기능실조가있는경우 UFH 를사용한다. 4 환자의상태가급성기를지나서안정될때까지지속한다. 5 GS 를착용하지않도록권고한다. 77 급성뇌졸중으로혈전용해제 (recombinant tissue plasminogen activator: r-tp) 를정맥주입한경우 24 시간내에어떠한형태의헤파린도투여하지않는다. 78 뇌정맥혈전이있는환자에게 UHF 의정맥주입이나 LMWH 피하주사와추후의와파린치료를고려해야한다. 79 뇌졸중환자에게 VTE 의예방을위해 GS 를통상적으로사용하지않는다. Ⅰ 80 뇌졸중환자가약물적중재를받을수있을때까지 foot impulse pump 나 P 를사용할것을고려한다 F 가있는허혈성뇌졸중환자의 VTE 예방 81 허혈성뇌졸중이나일과성뇌일혈의과거력이있는환자가심방세동 (trial fibrillation; F) 이있는경우다음과같은약물적중재를고려한다. 1 F 가있으나뇌졸중위험이낮은경우별도의항혈전치료를하지않는다. 항혈전치료를할경우에는 aspirin 을사용하거나 aspirin 과 clopidogrel 을병합하도록한다. 2 F 가있으나뇌졸중의위험이중정도인경우구강으로항응고제를복용하거나 aspirin 과 clopidogrel 을병합할것을제안한다. 3 F 가있으나뇌졸중의위험이높은경우구강으로항응고제를복용하며 aspirin 을복용하거나 aspirin 과 clopidogrel 을병합하도록한다. 4 발작성 F 를가진환자는 warfarin 용량조절보다는구강항응고제인 dabigatran 을복용하게한다 (NR 목표 ) 출혈성뇌졸중환자의 VTE 예방 82 급성뇌졸중으로출혈이있으며운동이제한된경우다음과같은예방적중재를제안한다. 1 UFH 보다 LMWH 의예방적용량을시작할것을제안한다. 2 UFH 나 LMWH 의예방적용량을증상후 2-4 일에시작하거나약물중재를하지못하는경우 P 를시작할것을제안한다. 83 출혈성뇌졸중의증상이있는환자에게 VTE 의예방을위한장기간의항응고치료를하지않을것을권고한다. Ⅰ Ⅰ Ⅰ 권고 10

11 8. 암환자의 VTE 예방 근거 권고 8-1. 암환자의 VTE 예방을위한일반적지침 84 암환자가 VTE 위험이증가된경우예방적약물중재로 fondaparinux, LMWH, UFH ( 신부전환자 ) 중하나를선택한다. 85 암환자가 VTE 위험이높은경우예방적약물중재는위험사정후가능한빨리시작하고 더이상위험이없을때까지지속한다. 86 입원한암환자가급성내과적질환또는기동성장애가있는경우출혈이나다른금기증이 없으면혈전증예방을위해약물적중재를시행한다 87 입원한암환자가 VTE 위험요인이없는경우출혈이나다른금기증이없으면 VTE 예방을위해약물적중재를받는것을고려할수있다 8-2. 외래암환자의 VTE 예방 88 외래암환자가 VTE 위험요인이없는경우 VTE 예방을위해 LMWH 나 LDUH 를 통상적으로사용하지않을것을제안한다. 89 외래암환자가 VTE 위험요인이없는경우 VTE 예방을위해 Warfarin 을예방적으로 사용하지않는다. 외래암환자가고형암으로항암화학요법을받고있는경우 VTE 예방을위해사례별로 90 약물적중재를고려해볼수있다. VTE 위험요인이있으면서출혈위험이낮은경우예방적 용량의 LMWH 나 LDUH 사용을제안한다. 이때약의용량, 사용기간뿐아니라약물적 중재의이득과위해에관해환자와의논해야한다. 91 외래암환자가중심정맥관을가진경우혈전증예방을위해 LMWH 나 LDUH 을통상적으로사용하지않을것을제안한다. 92 외래암환자가중심정맥관을가진경우 VTE 예방을위해 Warfarin 을예방적으로 사용하지않을것을제안한다 수술을받는암환자의 VTE 예방 93 수술을받는암환자에게 VTE 예방중재는수술전에시작되어야한다 94 암으로인해대수술을받는환자의경우급성출혈이나출혈위험이높아금기가아니라면 UFH 나 LMWH 로예방적약물중재를고려해야한다 95 암으로인해대수술을받는환자의경우예방적약물중재는최소한 7-10 일간지속한다. 96 암으로인해복부나골반대수술을받는환자가기동성제한, 비만, VTE 과거력과같은 고위험요인을가진경우에는수술후 4 주까지 LMWH 의연장투여를고려한다. 97 VTE 위험이낮은수술을받는암환자에게 VTE 예방중재의적절한기간은개별환자를 고려하면서사례별로결정한다. 수술을받는암환자에게 VTE 예방을위해약물적중재에추가해서기계적중재를사용할 98 수있다. 하지만급성출혈이나출혈위험으로인해약물적중재가금기가아니라면기계적중재를단독으로사용하지않는다. 99 수술을받는암환자에게 VTE 예방을위해약물적중재와기계적중재의병합사용을 하도록한다. 11

12 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 9. 임산부의 VTE 예방 9-1. 임산부의 VTE 예방을위한일반적지침 100 임신부가장기간침대에서안정해야하는경우침상에서하지운동을권고한다. 절대안정으로운동을제한해야하는경우는기계적중재 (GS 또는 P) 를실시한다. 101 임신부나분만후 6주이내산모에게는기계적 / 약물적 VTE 예방중재의위험과이득을사정하고, 이들사정결과를전문의료인과의논한후에예방중재를제공한다. 출혈위험을최소화하기위해 VTE 예방중재의시작과중단시기를계획한다. 근거 권고 102 임신부에게는 VTE 예방과치료를위해 UFH 대신 LMWH 를사용한다. 103 임신부나분만후 6주이내산모가입원을하고수술을받지않으며다음위험요인을한개이상가진경우 LMWH( 신부전의경우 UFH) 로 VTE 예방중재의시행을고려한다. 위험요인은다음과같다. - 3일이상심각한기동성저하가예상됨 - 활동성암또는암치료중 - 연령 >35세 - 중환자실입원 - 탈수 - 과도한출혈이나수혈 - 혈전성향증 (thrombophila) - 비만 ( 임신전또는임신초기 M >30kg/m2) - 심각한내과적동반질환 ( 예 : 심장질환, 대사성, 내분비또는호흡기질환, 급성감염성질환, 염증상태 ) - 자신이나직계가족의 VTE 과거력및가족력 - 임신관련위험요인 ( 예 : 난소과다자극, 임신오조 [hyperemesis gravidarum], 경산부, 자간전증 [pre-eclampsia]) - 정맥염이있는정맥류 104 임신부가혈우성향증이있고, VTE 가족력이있으면서과거력은없는경우는산전에임상적관찰과산후예방중재를제안한다. 산후예방중재는통상관리보다는예방적또는중간용량의 LMWH 또는 protein 나 protein S결핍이있는여성에게는 NR 을목표로 Warfarin 사용을제안한다. 105 임신부가혈전성향증 (thrombophilia) 이있고자신과가족에게 VTE 과거력이없는경우예방적약물중재보다는산전과산후에임상적관찰을제안한다. 106 임신부가 VTE 재발위험이낮은경우에는 ( 임신이나에스트로겐사용과관련되지않는일시적인위험요인으로인한일회 VTE 발생 ) 산전예방중재보다는산전에주의깊은임상적관찰을제안한다. 107 임신부가 VTE 재발위험이중간 ~ 높은경우에는임상적관찰보다는예방적용량또는중간용량의 LMWH 로산전예방중재를제안한다. 12

13 108 임신부가 VTE 과거력이있는경우예방중재를하지않는것보다는예방적용량또는중간용량의 LMWH 나 NR 을목표로하는 Warfarin 으로산후 6주간예방중재를제안한다. 109 주산기에 VTE 위험요인이있는경우 VTE 예방을위해분만후일반적중재 ( 조기이상, 하지운동, 적절한수분공급 ) 와기계적중재 (GS, P) 를실시한다. 110 분만후에 VTE 위험요인이지속되는고위험산모에게는퇴원후 ( 분만후 6주 ) 까지예방중재를연장하는것을제안한다 제왕절개산모의 VTE 예방 111 제왕절개를한산모가 VTE 위험요인이없는경우조기이상외의다른 VTE 예방중재를하지않는다. 112 제왕절개를한산모가한개의주요위험요인이나최소 2개의경미한위험요인으로인해 VTE 위험이증가된경우입원해있는동안에예방적약물중재 ( 예방적 LMWH) 나항응고제에금기가있는경우에는기계적예방중재 (GS 또는 P) 를제안한다. 113 제왕절개를한산모가 VTE 위험이매우높고산욕기에지속되는여러개의위험요인이있는경우 VTE 예방중재로 LMWH 단독보다는 LMWH 와 ES/P 의병합사용을제안한다. 근거 권고 10. 원거리여행자의 VTE 예방 10. 원거리여행자의 VTE 예방 근거 권고 114 여행자의경우여행전과중, 후에가능한한안전하게움직임을유지하도록한다. 115 여행자는여행도중앉은상태에서다리운동을한다. 116 장거리여행자가 VTE 의위험이높은경우 (VTE 의과거력, 최근의수술이나손상, 활동성악성종양, 임신, 에스트로겐복용, 고령, 활동제한, 고도비만, 혈전성향증 ) 에는잦은이동과종아리근육운동또는가능한한좌석통로에서앉기등의운동을한다. 117 모든장거리여행자에게여행중과후에 VTE 의예방을목적으로통상적으로 GS 를사용하지않는다. 118 장거리여행자중 VTE 의위험이높은여행자는여행도중발목부분에 15-30mmHg 압력을제공하는잘맞는무릎형 GS 를착용한다. 119 장거리여행자에게 VTE 예방을목적으로 aspirin 이나항응고제를사용하지않는다. 13

14 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 11. 외과환자의정맥혈전색전증예방방법 ( 수술전, 중, 후포함 ) 복부 / 위장관 / 부인과수술환자의 VTE 예방 120 복부 / 위장관 / 부인과수술환자가 VTE 위험이높다고판단되는경우다음과같은기계적중재를적용하며심각한활동의저하가없을때까지기계적중재를지속한다. 1 GS( 대퇴형또는무릎형 ) 2 P 3 공기압박발펌프 (foot impulse devices) 121 복부 / 위장관 / 부인과수술환자가중간 ~ 높은 VTE 발생위험이있는경우금기가아니라면기계적예방중재 (GS, P) 와 UFH, LMWH, 또는 fondaparinux 등의약물적중재를시행해야한다. 122 VTE 예방을위한약물적예방중재의적용은환자에게더이상심각한활동의저하가없을때까지시행한다. 123 복부 / 위장관 / 부인과수술환자가출혈위험이높아약물사용이금기인경우출혈의위험이사라져약물적예방중재를사용할수있을때까지 VTE 예방을위해기계적예방중재를단독으로사용할수있다. 124 복강경수술환자의 VTE 예방을위해기계적예방중재단독, 또는예방적약물중재 (UFH, LMWH, fondaparinux) 와의병용을고려한다. 근거 권고 14

15 12. 흉부수술환자의 VTE 예방 근거 권고 흉곽수술환자의 VTE 예방 125 흉곽수술환자에게는기계적예방중재 (GS, P) 를시행한다. 126 출혈위험이높지않은흉곽수술환자의경우기계적예방중재와약물적예방중재 (UFH, LMWH) 를병합사용한다 관상동맥우회로수술의 VTE 예방 127 관상동맥우회로수술을받은환자는가능하다면기계적예방중재를시행한다. 128 출혈위험이높지않은관상동맥우회로수술을받은환자는기계적예방중재와약물적예방중재 (UFH, LMWH) 를병합사용한다. 129 spirin 을복용하고있는환자가관상동맥우회로수술이필요한경우수술 7-10 일전 aspirin 을중단하는것보다수술직전까지 aspirin 을유지하는것을제안한다 종류의항혈소판약물치료를받고있는환자가관상동맥우회로수술이필요한경우 aspirin 은수술직전까지유지하고, clopidogrel/prasugrel 은수술 5일전에중단할것을제안한다 심장수술환자의 VTE 예방 131 항응고제를투여하지않고, VTE 위험이증가된심장수술환자는 VTE 기계적예방중재를제공한다. 1 GS( 대퇴형또는무릎형 ) 2 P 3 공기압박발펌프 (foot impulse devices) 132 환자에게더이상심각한활동의저하가없을때까지 VTE 기계적예방중재를지속한다. 133 다량출혈의위험이낮거나임상적판단에의한환자의개별상태를고려하여다음과같은 VTE 약물적예방중재를추가할수있다. ; LMWH, UFH( 신부전이있는환자의경우 ) 134 VTE 약물적예방중재의적용은환자에게더이상심각한활동의저하가없을때까지시행한다. 15

16 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 13. 정형외과환자의 VTE 예방 주요정형외과수술 ( 고관절이나슬관절전치환술, 둔부골절 ) 환자의 VTE 예방 135 주요정형외과수술을시행받는환자는다음중하나의요법을최소 일사용할것을권장한다. LMWH, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, LDUH, Warfarin, aspirin, 또는 P 근거 권고 136 약물중에는다른약제보다 LMWH 의우선사용을권장한다. 137 약물요법을시행하는환자에서도입원중에간헐적공기압박장치를같이사용할것을 권장한다. 138 약물요법은최장 35 일까지권장한다. 139 출혈위험이있는환자에서는간헐적공기압박장치또는어떤예방법도사용하지않는것을권장한다. 140 주요정형외과수술 (TH, TK, HFS) 을받고혈전예방을위해 LMWH 을투여하는환자는수술 4시간이전이나수술 4시이후에시작하는것보다수술 12시간이전이나수술 12시간이후에시작한다. 141 주요정형외과수술을받고출혈의위험이높은환자에게는약물적중재보다는 P적용을제안하거나예방하지않을것을권장한다 기타정형외과수술환자의 VTE 예방 142 하지손상으로무릎아래 (low-leg) 에국한된부동상태가있는환자에게는 VTE 예방법을사용하지않을것을제안한다. 143 무릎관절경 (knee arthroscopy) 시술을받은환자가 VTE 과거력이없는경우 VTE 예방법을사용하지않을것을제안한다. 144 상지수술을받은환자에게 VTE 예방중재를통상적으로적용하지않는다. 환자가 VTE 위험이높은경우는적용한다. 16

17 14. 신경외과 / 두개강내신생물 / 뇌, 척수손상환자의 VTE 예방 145 신경외과나외상성뇌손상환자는기계적예방중재 (GS, P) 를통상적으로사용해야한다. 146 두개강내신생물과같은 VTE 위험요인을추가로가진환자에게는기계적예방중재와약물적예방중재 (LMWH) 를병행해야한다. 147 척추손상을가진환자에게는다음과같이기계적중재와약물적중재를병용하여제공한다. 1 환자의 VTE 와출혈의위험을규칙적으로사정한다. 2 입원시또는임상적으로가능한일찍 GS, Pneumatic foot pump, P의기계적중재를시작하고, 환자가동성이더이상심각하게줄어들지않을때까지계속사용한다. 3 VTE 위험을줄이는이익이출혈의위험보다크거나, 출혈의위험이적다면 LMWH 또는 UFH 중선택하여약물적중재를추가하고, 환자가동성이더이상심각하게줄어들지않을때까지약물적중재를계속한다. 148 개두술을받은환자의경우약물적예방중재보다기계적예방중재 ( 주로 P) 의사용을제안한다. 149 VTE 위험이높은개두술환자의경우 ( 두경부암 ) 에도적절한지혈이이루어졌고, 출혈의위험이감소되었다면기계적예방중재에약물적예방중재를추가하는것을제안한다. 근거 권고 17

18 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 15. 기타외과환자의 VTE 예방 15-1 혈관수술환자의 VTE 예방 150 혈관수술을받은환자중다른항응고제를투여하지않고 VTE 위험이높다고사정된경우, VTE 예방중재를제공한다. 만약말초동맥질환이있다면 GS 를착용하기전에전문가의의견을들어야한다. 151 입원시 GS, Pneumatic foot pump, P의기계적중재를시작하고환자가동성이더이상심각하게줄어들지않을때까지계속사용한다. 152 임상적판단에의한환자의개별상태를고려하여출혈의위험이낮은환자에게는 LMWH 또는 UFH 중선택하여약물적중재를추가하고환자가동성이더이상심각하게줄어들지않을때까지약물적중재를계속한다. 153 varicose 정맥수술환자는 GS 가권고되고있고, 추가적인위험요소가있는경우에는 LMWH 또는 UFH를추가한다 비뇨기수술환자의 VTE 예방 154 비뇨기수술을받는환자가 VTE 위험이높다고판단되는경우 GS 또는 P를사용하는기계적예방중재를시행한다. 155 VTE 에대한추가위험요인을가진비뇨기수술환자의경우기계적예방중재와 LMWH 를병합사용한다 이비인후과수술환자의 VTE 예방 156 고위험의이비인후과수술환자가 VTE 위험이높다고판단되는경우기계적예방중재와 LMWH 를사용하는약물적예방중재의시행을고려할수있다 성형과재건수술환자의 VTE 예방 157 성형과재건수술이예정된환자의경우기계적예방중재와 LMWH 를사용하는약물적예방중재를고려해야한다 통원수술 (Day surgery) 환자의 VTE 예방 158 통원수술환자가 VTE 위험이높은경우입원시부터 GS( 대퇴형또는무릎형 ), 또는 P와같은기계적중재를시작하며더이상심각한활동의저하가없을때까지기계적중재를지속한다. 159 통원수술환자가 VTE 위험이높으나대량출혈의위험이낮은경우 VTE 예방을위해임상적판단과환자의개별적특성을고려하여 fondaparinux, LMWH, UFH 약물적중재를추가한다. 160 통원수술환자가퇴원후환자의활동이현저하게감소될것이예상되면일반적으로 5-7 일동안 VTE 예방을위해약물적중재를지속한다. 근거 권고 18

19 16. 환자를위한 VTE 교육과정보제공 161 VTE 예방중재를사용하기전에환자와가족에게다음과같은교육을실시한다. 1 VTE 의위험과가능한결과를교육한다. 2 VTE 예방의중요성과가능한부작용을교육한다. 3 VTE 예방중재의올바른사용 ( 예 :GS,P,Foot pump device) 4 환자가 VTE 의위험을줄일수있는방법을교육한다 ( 예 ; 수분을충분히섭취하는것, 운동하는것, 움직이는것등 ) 162 VTE 위험이증가된환자와가족에게는다음과같은교육을실시한다. 1 VTE 의징후와증상을교육한다. 2 VTE 예방적중재의올바른사용과권고된기간동안의치료를지속하는것의중요성과 VTE 예방중재사용기간을교육한다. 3 VTE 예방적중재와관련된부작용의증상과징후및약물적중재와관련된식이를교육한다. 4 VTE 예방적중재를사용할때문제가발생하면도움을청하는것이중요하다는점을교육하고연락처를알려준다. 5 심부정맥혈전증, 폐색전증또는다른부작용이의심되면의료적도움을찾는것이중요하다는점과연락처를교육한다. 163 GS 을가지고퇴원을하는경우에는다음과같은퇴원교육및정보를제공한다. 1 GS 착용의장점을교육한다. 2 청결을위해매일 GS 를벗고다시입을수있도록교육한다. 3 피부흔적, 물집, 변색 ( 특히발뒤꿈치와뼈돌출부위 ) 이생기면연락해야할사람에대해교육한다. 4 문제가생기면연락해야할사람에대해교육한다. 근거 권고 19

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The