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1 180 pissn : , eissn : Case Report J Korean Orthop Assoc 2018; 53: 슬관절전치환술이후발생한좌골신경손상 권재범 오태범 최원기 대구가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 Iatrogenic Sciatic Nerve Injury after Total Knee Arthroplasty Jae Bum Kwon, M.D., Tae Bum Oh, M.D., and Won-Kee Choi, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea Sciatic nerve palsy after total knee arthroplasty, accompanied by motor power weakness and electromyographic evidence, is a rare occurrence. In a 78-year-old female, pneumatic tourniquet was used for 72 minutes, with a pressure of 300 mmhg. The time and pressure are generally accepted values. We noticed sciatic nerve palsy showing motor power weakness and electromyographic evidence. One year after the operation, she recovered full motor power, but complained about a tingling sensation below the knee. Given that the nerve injury after using tourniquet was due to neural ischemia, and since our patient had vascular circulation problems such as atrial fibrillation and clip insertion due to internal carotid artery aneurysm, our patient can be considered as a high-risk patient with weakness to neural ischemic damage, even with the use of conventional tourniquet. Therefore, surgeons should be cautious when using tourniquet in patients with vascular circulation problems. Key words: sciatic nerve palsy, tourniquets, total knee arthroplasty 무릎전치환술이후발생되는신경의손상은비골신경손상이 대부분을차지하며, 이에대한보고는많이이루어졌다. 1,2) 하지만 무릎전치환술이후발생되는좌골신경손상은매우드문합병 증중의하나이며, 이에대한보고는거의없는상태이다. 근전도 검사결과임상적으로비골신경손상만을보이는환자에서경골 신경의손상을같이보일수있다. 3) 이에반하여좌골신경손상 은임상적으로경골신경의지배를받는근육의근력저하를보 인다. 하지수술이후발생되는좌골신경손상은지혈대사용에 의한물리적압박및신경의허혈성손상에의한경우가많다. 하 지만신경의손상을막기위한지혈대의사용기간과압력에대해 서는명확한기준이없다. 대상자는과거력상양측말단내경동 맥류가있어클립삽입술을시행하였으며, 심방세동이있어경구 항혈전제 (warfarin, aspirin) 를복용중인 78 세여자로순환기질환 의과거력이있는환자이다. 본저자들은신경의허혈성손상에 Received July 23, 2017 Revised August 30, 2017 Accepted September 2, 2017 Correspondence to: Won-Kee Choi, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Daegu Catholic University Medical Center, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea. TEL: FAX: cwk1009@hanmail.net 취약한순환기질병을가진환자에게서발생된무릎전치환술후의좌골신경손상을보고하여통상적인지혈대의사용에도좌골신경손상이발생할수있음을알려, 순환기문제가있는고령환자의무릎전치환술시지혈대사용의주의가필요함을말하고자한다. 증례보고 78세여자환자로수년간의지속되는무릎통증으로대구가톨릭대학교병원외래로방문하여촬영한 x-ray 소견상에서양측의내반성무릎관절염으로진단되었다. 3개월간의약물치료에도무릎통증으로인하여일상생활에지장이있어양측무릎에순차적인전치환술을시행하기로하였다. 동반질환으로는양측말단내경동맥류가있어클립삽입술을시행하였으며, 심방세동이있어경구항혈전제를복용중인환자이다. 항혈전제는수술전, 외래에서 rivaroxaban으로바꾸고수술이틀전에중지한이후, 수술직후다시사용하기로하였다. 환자의체질량지수는 kg/m 2 로비만에해당하였다. The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 53 Number Copyright 2018 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

181 Iatrogenic Sciatic Nerve Injury after TKA 술전, 하지의근력약화나감각의이상소견은없었다. 외래에서시행한술전무릎의 Knee Society Score (KSS) 는우측과좌측모두 KSS knee 40점, KSS function 25점으로동일하였다. 무릎의운동범위는좌측과우측동일하게 0-140 의범위를보였다.

후방안정형 (posterior stabilized type) 인공관절기구를사용하여진행하였으며, 300 mmhg의압력으로 68분동안공기지혈대를사용하였다. 지혈대사용시, 적절한크기의사용및원위부의연부조직을잡아당긴이후의착용등의일반적인원칙은준수하였다. 수술이끝난이후경막외카테터는제거하였으며, 제거시카테터잔여부가남는등의특이점은없었다.

2 181 Iatrogenic Sciatic Nerve Injury after TKA 술전, 하지의근력약화나감각의이상소견은없었다. 외래에서시행한술전무릎의 Knee Society Score (KSS) 는우측과좌측모두 KSS knee 40점, KSS function 25점으로동일하였다. 무릎의운동범위는좌측과우측동일하게 의범위를보였다. 술전, 시행한 x-ray상 Kellgren Lawrence grade 4의양측의내반성퇴행성관절염으로우측과좌측의기계학적관상면상축 (mechanical hip knee ankle axis) 값은우측이 , 좌측이 를보였다. 먼저통증이심한우측의무릎에대하여네비게이션을이용한무릎의전치환술을시행하였다. 마취는경막외마취를하였다. 후방안정형 (posterior stabilized type) 인공관절기구를사용하여진행하였으며, 300 mmhg의압력으로 68분동안공기지혈대를사용하였다. 지혈대사용시, 적절한크기의사용및원위부의연부조직을잡아당긴이후의착용등의일반적인원칙은준수하였다. 수술이끝난이후경막외카테터는제거하였으며, 제거시카테터잔여부가남는등의특이점은없었다. 수술이후별다른문제는없었으며, 2주이후좌측의무릎에대하여동일한방법으로수술을진행하였다. 좌측무릎수술시, 300 mmhg의압력으로 72분동안지혈대를사용하였다. 마취도동일방법으로진행되었으며, 경막외카테터제거시특이점은없었다. 경막외마취회복이후시행한신체검사에서좌측발목배측굴곡의힘이반대측에비하여떨어짐을보여, 압박의원인이될수있는압박붕 대를제거한이후무릎을 20 굴곡위치에서압박이되는부분이없도록유지하였다. 통증이다소완화된술후 2일에시행한근력검사는비골신경과경골신경의지배를받는근육의근력감소를보였다 (Table 1). 우측다리에비하여좌측의발등및발바닥의감각저하를호소하였다. 술후 7일에시행된초음파검사에서대퇴부말단부의좌골신경과함께비골상단부의비골신경주위의혈종은없었다 (Fig. 1). Continuous passive motion을비롯한재활프로그램은다른환자보다 2-3일늦은술후 5일부터시행하였으며, 족하수 (foot drop) 로인한보행이불편하여발목보조기 (ankle foot orthosis) 를착용하여보행연습을하도록하였다. 수술 3주이후시행된근전도검사상에서좌골신경손상을확인하였다 (Table 2). 수술 2달이후시행한 scanogram상에서양측무릎의기계학적관상면상축의값은우측 , 좌측 를보였다 (Fig. 2). 외래에서시행한근력검사에서는입원시와동일한좌골신경손상소견을보였다. 수술 4개월이후외래방문시, 외래방문일주일전부터무릎주위의저림증상과함께발목배축굴곡의부분적인근력향상을나타내었다. 시행한근력검사에서전반적인향상을보였다 (Table 3). 보행시의족하수는보이지않았다. 우측발등과발바닥의감각과비교하여좌측의감각이상은호소하지않았다. 술후 6개월에시행한근전도검사에서경골신경의지배를받는비복근의이상소견은보이지않았으나비골 Table 1. Leg Motor Power Taken 2 Days after the Operation Ankle dorsi- flexion 5 1 Ankle plantar- flexion 5 3 Great toe dorsi- flexion 5 1 Table 2. Result of Electromyography Taken 3 Weeks after the Operation Muscle Nerve Spontaneous PSW Left tibialis anterior Deep peroneal 3+ Left peroneus longus Superficial peroneal 3+ Left gastrocnemius Tibial 2+ Left vastus lateralis Femoral None PSW, positive sharp wave. A B Figure 1. Sciatic nerve (arrow) around distal thigh (A) and common peroneal nerve (2 arrows) around the fibular head had no abnormality in an ultrasonography (B).

Tibial None Left vastus lateralis Femoral None PSW, positive sharp wave. Table 3. Leg Motor Power Taken 4 Months after the Operation 신경의이상소견은관찰되었다 (Table 4). 시행한근력검사에서 2 개월전과차이는없었으며, 감각저하는없었다.

3 182 Jae Bum Kwon, et al. Table 4. Result of Electromyography Taken 6 Months after the Operation Muscle Nerve Spontaneous PSW Left tibialis anterior Deep peroneal 2+ Left peroneus longus Superficial peroneal 2+ Left gastrocnemius Tibial None Left vastus lateralis Femoral None PSW, positive sharp wave. Table 3. Leg Motor Power Taken 4 Months after the Operation 신경의이상소견은관찰되었다 (Table 4). 시행한근력검사에서 2 개월전과차이는없었으며, 감각저하는없었다. 그러나무릎주 변으로의저림증상을지속적으로호소하였다. 술후 1 년째시행 한하지의근력검사에서는, 좌측하지의완전한근력회복을보 였다 (Table 5). 하지만간헐적인무릎주변의저림증상을호소하 였으며, 무릎의 KSS 는우측의경우 KSS knee 77 점, KSS function 70 점이었으며좌측의경우 KSS knee 69 점, KSS function 70 점이었 다. 술후무릎의움직임각도는양측모두 를나타냈다. 고찰 무릎전치환술이후에생기는신경손상중에서, 비골신경손 상에대해서는많은보고가있으며발생률은저자마다 0% 에서 9.5% 까지다양하다. 1,4) 하지만총비골신경과경골신경의손상을 동시에보이는좌골신경의손상에대한보고는이에비해드문 편이다. 5) A Figure 2. The patient underwent total knee arthroplasty due to varus knee osteoarthritis. Preoperation (A) and postoperation (B). Ankle dorsi- flexion 5 4 Ankle plantar- flexion 5 4 Great toe dorsi- flexion 5 4 무릎전치환술후발생된비골신경손상의원인인자로는술 B Table 5. Leg Motor Power Taken 1 Year after the Operation 전무릎의굴곡구축, 외반변형수술이후경막외통증치료, 외 부압박, 지혈대의장시간사용, 수술이후의혈종등이알려져있 다. 6) 하지만모든경우가이에해당하지는않으며, 이환자또한 위의원인인자에해당하는경우는아니었다. 본증례의환자는 술전의굴곡구축은없었으며, 내반변형의골관절염환자였다. 항응고제를사용한환자로혈종발생의가능성이있으나초음파 에서대퇴부부위의혈종발생은없는것을확인하였다. Johanson 7) 에의하면지혈대의사용시간이길어질수록근전도에나타나는 신경손상의발생률이높아진다고하였다. 또한 Horlocker 등 6) 에 의하면 2 시간이상의지혈대사용은신경손상의위험인자라고 하였다. 하지만안정적인지혈대사용의압력과해당기간에대해서는 명확한 safe zone 이아직없다. 해당수술의경우, 수술시야확보 를위해 300 mmhg 의압력으로 72 분간의지혈대를사용하였고 일반적으로허용되는압력과기간이었다. 하지만지혈대사용후 발생되는신경손상이허혈성손상에의한것으로본다면, 8) 해당 환자는심방세동의과거력이있는환자로신경의허혈성손상에 취약할수있다. 심방세동은심방의불규칙한리듬이일어나는 것으로, 결국혈액의순환에있어불규칙함을유발할수있다. 9) 특 히, 뇌혈관의혈액공급과심박출량이심방세동에의해서 30% 까 지떨어질수있다고알려져있다. 10) 즉통상적인지혈대의사용 에도신경의허혈성손상으로신경손상이일어날수있는위험 군으로볼수있다. Ankle dorsi- flexion 5 5 Ankle plantar- flexion 5 5 Great toe dorsi- flexion 5 5 본저자들은이증례를보고함으로써통상적인지혈대의사용 에도좌골신경손상이발생할수있음을알려혈관순환에문제

4 183 Iatrogenic Sciatic Nerve Injury after TKA 가있는환자의경우인공무릎전치환술시지혈대사용에주의가필요함을말하고자한다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H, Nercessian OA. Nerve injury after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16: Park JH, Restrepo C, Norton R, Mandel S, Sharkey PF, Parvizi J. Common peroneal nerve palsy following total knee arthroplasty: prognostic factors and course of recovery. J Arthroplasty. 2013;28: Olivecrona C, Blomfeldt R, Ponzer S, Stanford BR, Nilsson BY. Tourniquet cuff pressure and nerve injury in knee arthroplasty in a bloodless field: a neurophysiological study. Acta Orthop. 2013;84: Asp JP, Rand JA. Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1990;261: Myers MA, Harmon RL. Sacral plexopathy and sciatic neuropathy after total knee arthroplasty. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1998;38: Horlocker TT, Cabanela ME, Wedel DJ. Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty? Anesth Analg. 1994;79: Johanson NA. Neurovascular complications following total knee replacement: causes, treatment, and prevention. Instr Course Lect. 1997;46: Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, et al. Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg. 2006;102: Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham study. Arch Intern Med. 1987;147:

5 184 pissn : , eissn : Case Report J Korean Orthop Assoc 2018; 53: 슬관절전치환술이후발생한좌골신경손상 권재범 오태범 최원기 대구가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 슬관절전치환술이후, 근전도의이상과함께해당근육의근력저하를보이는좌골신경마비는드문편이다. 통상적인사용기준으로여겨지는 300 mmhg 의압력과 72분동안의지혈대를사용해슬관절전치환술을시행한 78세여자에서좌골신경의지배를받는근육의근력저하와함께근전도상에서이상을보이는좌골신경손상을발견하였다. 술후 1년째, 환자는근력의완전한회복을보였지만, 무릎밑으로의저린증상을호소하였다. 지혈대사용이후의신경손상이허혈성손상임을고려한다면, 해당환자는심방세동과뇌동맥류로인한클립삽입술경험이있어통상적인지혈대사용에도신경의허혈성손상에취약한고위험환자로볼수있다. 그러므로순환기문제가있는환자의경우지혈대사용에주의하여야한다. 색인단어 : 좌골신경마비, 지혈대, 슬관절전치환술 접수일 2017 년 7 월 23 일수정일 2017 년 8 월 30 일게재확정일 2017 년 9 월 2 일책임저자최원기 42472, 대구시남구두류공원로 17 길 33, 대구가톨릭대학교병원정형외과 TEL , FAX , cwk1009@hanmail.net 대한정형외과학회지 : 제 53 권제 2 호 2018 Copyright 2018 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원