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1 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 3 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 폐쇄형경골근위부절골술후발생한심한전반슬 - 증례보고 - 안재민ㆍ서정탁 부산대학교의과대학정형외과학교실 Severe Genu Recurvatum after a Closing-wedge High Tibial Osteotomy - A Case Report - Jae-Min Ahn, M.D., and Jeung-Tak Suh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea Although a closing wedge high tibial osteotomy can decrease the posterior tibial slope, there are no reports of severe genu recurvatum after a closing wedge osteotomy that required corrective surgery. A 54-year-old male with medial compartment osteoarthritis and genu varum was treated with a closing wedge high tibial osteotomy in another hospital, which led to severe recurvatum because of surgical failure. He complained of knee pain and a severe deformity, but of which were corrected by an open wedge corrective osteotomy, a two-wedge bicortical autograft reconstruction, and double plate fixation. Surgeons should pay close attention to both varus deformity correction and changes in the posterior tibial slope during a closing wedge high tibial osteotomy. Key Words: Genu recurvatum, Closing wedge high tibial osteotomy 비교적젊은환자의퇴행성슬관절염의치료법으로경골근위부절골술은슬관절내측구획에국한된관절염의치료방법으로널리이용되고있으나혈종, 심부정맥혈전증, 골편의무혈성괴사, 지연유합, 불유합및비골신경손상등의여러가지합병증이알려져있다 7). 또한폐쇄형절골술후에는경골후방경사각이감소하는경향을보이며 7) 개방형절골술후에는증가하는경향을보여 5) 수술시내반의교정뿐만아니라후방경사각의변화에도주의를기울여야한다. 폐쇄형근위경골절골술후경골후방경사각이감소하는경향이있음은잘알려져있으나심한전반슬이발생하여교정수술을시행한증례보고는없었다. 저자들은폐쇄형경골근위부절골술후발생한심한전반슬을치험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 통신저자 : 서정탁부산시서구아미동 1 가 10 번지부산대학교병원정형외과 TEL: ㆍ FAX: 증례보고 54세남자환자는 10년전부터시작된좌측슬관절동통, 내반슬및내측구획의퇴행성관절염으로타병원에서좌슬관절에관절경적치료를받았으며증상의호전이없어같은병원에서폐쇄형경골근위부절골술을시행받았다. 술후슬관절동통및불안정감지속되고외관상심한전반슬이발생하였으며보존적치료에도호전없어술후 10개월에본원으로내원하였다. 절골술전방사선검사상내반 5도, 경골후방경사각은 7도였으며 (Fig. 1), 술후 2개월방사선사진상외반 2도, 경골후방경사각은 15도로수술직후와비교하여변화는없었으며심한전반슬이발생하였다 (Fig. 2). 본원에서보존적치료로 4개월간추시관찰시환자는지속적으로대퇴부근력저하, 슬관절동통과심한슬부변형을호소하였으며무 Address reprint requests to Jeung Tak Suh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 1-10, Ami-dong, Seo-gu, Pusan , Korea Tel: , Fax:

2 392 Fig. 1. Preoperative radiographs of a 54-year-old male showing genu varum with medial compartment osteoarthritis. The femorotibial angle was varus 5 degree and the tibial posterior slope was 7 degrees. 안재민ㆍ서정탁 Fig. 3. Ten months after the closing wedge osteotomy, radiographs show persistent genu recurvatum and loss of valgus correction. The femorotibial angle was varus 2 degrees and the tibial posterior slope was 14 degrees. 반슬 변형을 보였다. 재수술 전(술 후 14개월)시행한 방 사선 사진상 내반 2도, 경골 후방 경사각은 14도로 전 반슬은 큰 변화 없었으나 외반 교정이 소실되어 내반이 재발되었다(Fig. 3). 타병원에서의 폐쇄형 절골술 전 HSS (The Hospital for Special Surgery) 슬관절 점수 는 과거력 문진상 대략 84점이었으며 재수술 전 HSS 슬 관절 점수는 62점으로 크게 낮지는 않았으나 폐쇄형 절 골술 전보다는 낮았다. 수술은 약 10 cm의 정중 종 절개 후 이전 절골술로 인한 금속판을 제거하였으며 외측 및 내측으로 연부 조직 을 박리하여 노출시켰다. 절골술을 시행 할 부위를 정하 기 위하여 경골 상단부에서 2 cm 아래에서 금속핀을 관 절면과 평행하도록 외측에서 내측으로 삽입한 후 전기톱 과 얇은 절골도를 이용하여 절골술을 시행하였다. 뒤쪽 의 피질골 일부 및 골막을 보존하여 절골부를 개방할 때 Fig. 2. Three months after the closing wedge osteotomy in another hospital, postoperative radiographs show the correction of genu varum but severe genu recurvatum. The femorotibial angle was valgus 2 degrees and the tibial posterior slope was 15 degrees. 에 경첩으로 작용할 수 있도록 하였다. 환자의 좌측 장골 에서 각각 11 mm, 13 mm의 높이를 가진 두 개의 이중 피질(bicortical) 쐐기형의 골을 채취하고 해면골도 일부 채취하였다. 전반슬의 교정뿐 아니라 내반의 교정을 위 하여 절골술 부위를 전방에서 개방하여 내측에 13 mm, 엇보다도 폐쇄형 절골술 이전보다 더 불편함을 호소하였 외측에 11 mm 높이의 채취한 쐐기형 골을 이식하였다. 다. 슬관절의 불안정감을 호소하였으나 이학적 검사상 영상증폭기를 보면서 쐐기형 이식골의 깊이를 조절하여 전후방 불안정성을 보이지는 않았으며 외관상 뚜렷한 전 외반 6도 및 경골 후방 경사각을 5도 정도로 교정하였으

3 393 폐쇄형 경골 근위부 절골술 후 발생한 심한 전반슬 Fig. 4. Four months after the corrective osteotomy, radiographs show the correction of genu recurvatum and genu varum. The femorotibial angle was valgus 5 degrees and the tibial posterior slope was 4 degrees. Fig. 6. Photographs, 14 months after corrective osteotomy, show normal alignment and correction of the genu recurvatum. 경사각 4도였으며(Fig. 4) 술 후 14개월에 체중부하 전후 면 방사선검사상 우측은 외반 3도, 좌측은 외반 4도로 반 대편에 비해 정상적인 정렬 상태를 보였으며(Fig. 5) 외 관상 전반슬은 교정되었다(Fig. 6). 슬관절의 운동범위 는 0-125도이며 슬관절 동통이나 불안정감은 호소하지 않았고 HSS 슬관절 점수는 86점이었다. 고 찰 슬관절의 골관절염 환자에 있어서 수술적 요법 중의 하 4) 나인 경골 근위부 절골술은 1958년 Jackson 에 의해 처 음 소개되고 Coventry2)에 의해 널리 사용되게 된 치료법 Fig. 5. A standing AP radiograph, 14 months after the corrective osteotomy, shows normal alignment compared to the opposite knee. The femorotibial angle is valgus 3 degrees in the right knee and valgus 4 degrees in the left knee. 이다. 경골 근위부 절골술의 술기 중 폐쇄성 경골 근위부 절골술은 신경 및 혈관 손상 등 여러 합병증이 발생할 수 있으며 또한 경골 후방 경사각이 감소하는 경향을 보이며7) 심하면 전반슬이 발생할 수도 있다. 이에 반해 개방형 경 며 외측에 해부학적 금속판(AO anatomical plate), 내 골 근위부 절골술은 술식이 비교적 간단하나 경골의 후방 측은 재건 금속판(reconstructive plate)를 사용하여 견 경사각의 증가나 회전 변형이 발생할 수 있다5). 고한 내고정 후 빈 공간은 해면골을 이식하였다. 일반적으로 전반슬은 비교적 증상이 덜 심하고 환자가 술 후 1주일간 장하지 석고부목으로 고정하였으며 술 잘 견디는 경향을 보여 술자 마다 수술 적응증이 다르며 후 1주 후부터 지속성 수동운동을 시행하여 슬관절의 운 치료에 대한 정확한 기준이 없다. Moroni 등6)은 전반슬 동범위 0-90도를 획득하였으며 4주 후에 완전한 변형이 15도 이상이면 치료가 필요하다고 하였으며 전반 도의 슬관절 운동범위를 얻었다. 완전 체중부하는 술 후 슬이 심해지면 슬관절의 생역학의 변화로 근력저하, 불 3개월부터 허용하였으며 술 후 4개월에 골유합을 얻었 안정성과 동통이 발생되며 대퇴사두근 역학의 저하로 고 다. 술 후 4개월에 방사선 검사상 외반 5도, 경골 후방 위 슬개골의 경향을 보인다고 하였다. 성인의 후천적 전

4 394 안재민ㆍ서정탁 반슬의원인으로근위경골골절등여러가지원인을언급하고있으나폐쇄성근위경골절골술후발생한전반슬에대한증례는없었다. Vail과 Lang 9) 은이전의경골절골술후전방피질골의압박으로경골전반 (tibia recurvatum) 이발생할수있으며인공관절치환술시과도한골절제를피하기위해경골골절제시주의를요한다고하였다. 이등 3) 에의하면경골후방경사각이개방형절골술군에서는술후증가하였고폐쇄형절골술군에서는술전 8.7도 (2-15 도 ) 에서술후 3.7도 ( 3-+13도) 로감소하였으나합병증에서재수술이필요하였던증례는없었다. 본증례는타병원에서폐쇄형절골술시경골근위부후방의신경, 혈관손상을주지않기위해불충분한후방절골술로인하여후방의골편이남아잘못된수술의결과로수술직후부터심한전반슬이발생한것으로추정되며외반교정이부족하여경과관찰중점차적으로내반이재발됨을관찰할수있었다. 환자는본원에서 4개월간의보존적치료에도증상이호전되지않았으며추후경과관찰후퇴행성관절염이악화되면인공관절치환술을시행하는방법에대해서는동의하지않았으며심한슬부변형및불편감으로교정수술을원하였다. 심한전반슬로인해추후인공관절치환술시술기상어려움이따르며비교적활동적인젊은남자환자로경과관찰후인공관절치환술을시행하는것보다는보다적극적인교정수술이필요하였다. 전반슬과내반슬이동시에있는경우변형을교정하기위해서는일리자로프를이용한점진적인교정방법과동시에교정절골술후내고정하는방법등이있다. Chen 등 1) 은성장정지로인한심한전반슬에서경골근위부개방형절골술과하나의쐐기형의동종골이식및이중버팀금속판 (dual buttress plate) 을이용하여치료하였다. 저자들은폐쇄형경골근위부절골술후발생한심한전반슬에서개방성절골술과두개의쐐기형자가골이식및이중금속판고정하였으며술전철저한방사선학적인평가를통해이식골의높이를계획하여서로다른두께의두개의이중피질자가장골이식으로내반과전반슬을동시에교정하여만족할만한결과를얻었다. 비교적젊은환자의슬관절내측구획에국한된퇴행성관절염의치료법으로경골근위부폐쇄형절골술은널리이용되고있으나술후신경혈관합병증의발생빈도가 비교적높으며 8) 외측의골결손으로추후인공관절치환술시의어려움이있다 10). 또한경골후방경사각이감소하는경향이있으나후방십자인대의손상이없다면후방경사각이감소하더라도경골의후방전위가발생하지않는다고하였으며 7) 후방경사각의감소로인한합병증의보고는없었다. 그러나경골후방경사각이감소하여심한전반슬이발생할수있으므로술중내반의교정뿐만아니라후방경사각의변화에도세심한주의를기울여야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Chen LC, Chan YS, Wang CJ: Opening-wedge osteotomy, allografting with dual buttress plate fixation for severe genu recurvatum caused by partial growth arrest of the proximal tibial physis: a case report. J Orthop Trauma, 18: , Coventry MB: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthiritis. J Bone Joint Surg Am, 55: 23-48, Jackson JP: Osteotomy for osteoarthritis of the knee, in proceedings of the sheffield regional orthopedic club. J Bone Joint Surg, 40: 826, Lee JY, Seon JK, Song EK, Yoon TR, Cheon SY, Lim KY: Comparison of high tibial osteotomy - opening versus closing wedge osteotomy -. J Korean Orthop Assoc, 39: , Marti CB, Gautier E, Wachtl SW, Jakob RP: Accuracy of frontal and sagittal plane correction in open-wedge high tibial osteotomy. Arthroscopy, 20: , Moroni A, Pezzuto V, Pompili M, Zinghi G: Proximal osteotomy of the tibia for the treatment of genu recurvatum in adults. J Bone Joint Surg Am, 74: , Poilvache P: Osteotomy for the arthritic knee: a European perspective. In: Scott WN ed. Surgery of the knee. 4th ed. Philadelphia, Elsevier Inc: , Sundaram NA, Hallett JP, Sullivan MF: Dome osteotomy of the tibia for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br, 68: , Vail TP, Lang JE: Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty. In: Scott WN ed. Surgery of the knee. 4th ed. Philadelphia, Elsevier Inc: , 2006.

5 폐쇄형경골근위부절골술후발생한심한전반슬 Winsor RE, Insall JN, Vince KG: Technical considerations of the total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am, 70: , = 국문초록 = 폐쇄형경골근위부절골술후경골후방경사각이감소하는경향이있음은잘알려져있으나심한전반슬이발생하여교정수술이필요하였던증례에대한보고는없었다. 내측구획퇴행성슬관절염및내반슬을가진 54 세환자로타병원에서폐쇄형경골근위부절골술후잘못된수술의결과로심한전반슬이발생하였으며지속적으로슬관절통과심한변형을호소하였다. 이에대하여두개의쐐기형이중피질자가골이식을이용한개방형교정절골술및이중금속판고정을시행하여만족할만한결과를얻었다. 폐쇄형경골근위부절골술시내반의교정뿐만아니라경골후방경사각의변화에도세심한주의를기울여야할것으로사료된다. 색인단어 : 전반슬, 폐쇄형경골근위부절골술

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