untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

현기 이
5 years ago
Views:

1 대한정형외과학회지 : 제 44 권제 1 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 경골의골수강내금속정고정술후전방슬관절동통 김경택ㆍ손성근 * ㆍ강민수ㆍ김흠 * ㆍ이철원 * ㆍ왕립 * 동의의료원정형외과, 동아대학교의과대학정형외과학교실 * Anterior Knee Pain after Intramedullary Tibial Nailing Kyung Taek Kim, M.D., Sung Keun Sohn, M.D.*, Min Soo Kang, M.D., Xin Jin, M.D.*, Chul Won Lee, M.D.*, and Lih Wang, M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, Dong-Eui Medical Center, College of Medicine, Dong-A University*, Busan, Korea Purpose: To document the incidence and analyze the causes of anterior knee pain following closed intramedullary nailing for tibial fractures. Materials and Methods: Between January 2005 and February 2007, 50 tibial fractures (48 patients) were treated using locked intramedullary nails. We examined the relationship between postoperative anterior knee pain and age, gender distribution, mechanism of injury, cause and type of fracture, method of patellar tendon incision, and position of the nails on radiography. Anterior knee pain was assessed using a visual analogue scale (VAS). Pearson chi-square test was used to assess the incidence of knee pain. Results: At a mean follow-up period of 16 months (range months), 23 cases (46%) had developed anterior knee pain. Knee pain was more common in woman (p=0.000), but there was no statistically significant difference with regard to age, cause or type of fracture, reaming or incision technique. If the knee apex distance was below 30 mm on radiological analysis, there was no statistically significant increase in postoperative knee pain (p=0.000). Nail removal resolved or improved the symptoms in 77% of patients with anterior knee pain. Conclusion: Based on these data, nail prominence correlated with increased knee pain. We believe surgeons can decrease the severity of knee pain after tibial nailing by burying the tip of the nail as reflected on lateral radiographs. Key Words: Tibial shaft fracture, Intramedullary nailing, Anterior knee pain 서론경골골절은장관골의골절중빈도가높은골절로서이에대한치료방법으로는도수정복및석고고정, 견인등의보존적방법과핀-석고붕대및외고정장치를이용한외고정및금속판과나사못을이용한내고정그리고골수강내금속정고정술의수술적방법으로대별할수있으며, 이중개방성또는폐쇄성경골골절에대해방사선투시하에서폐쇄적골수강내금속정고정술은흔히사용 되는수술적치료방법으로이용되어왔다 4,6,7,12,16). 폐쇄적골수강내금속정고정술은술후불유합과부정유합에의한각형성변형, 하지부동, 외상성관절염, 감염및관절강직, 구획증후군의빈도를감소시키고높은골유합의빈도를보이고있으나, 슬관절동통의발생이문제점으로보고되어왔다 5,10). 과거에는슬개건절개방법이슬관절동통의주요원인으로생각되었으나최근에는슬개건절개방법과관계없이금속정의돌출정도가 통신저자 : 왕립부산시서구동대신동 3 가 -1 동아대학교의과대학정형외과학교실 TEL: ㆍ FAX: libi33@dau.ac.kr * 이논문은동아대학교학술연구비지원에의하여연구되었음. Address reprint requests to Lih Wang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 3-1, Dongdaesin-dong 3-ga, Seo-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: libi33@dau.ac.kr 61

2 62 김경택ㆍ손성근ㆍ강민수외 3 인 동통유발의주된원인으로보고되고있다 7). 본연구는경골골절에서골수강내금속정고정술을시행한환자의슬관절동통의발생빈도및원인에대해분석하고자한다. 대상및방법 2005년 1월부터 2007년 2월까지본원에서경골골절로골수강내금속정고정술로치료후금속정제거술을시행하지않고최소 1년이상추시가가능했던 76명의환자중동측슬관절의인대손상, 관절내골절, 슬개골골절및골관절염이동반된경우를제외한 48명 (50예 ) 의슬관절을대상으로하였고, 추시기간은평균 16개월 (13-30 개월 ) 이었다 (Table 1). 연령및성별분포, 골절원인, 슬개건절개방법, 확공유무그리고금속정이경골에삽입된정도및전방전위등을진료기록, 수술기록지및방사선적인방법을통해후향적으로분석하였다. 였다. 폐쇄성골절이 35예, 개방성골절은 15예였으며개방성골절은모두 1 cm 정도로 Gustilo & Anderson 분류제1형에해당되었다. 골절분류는 Johner와 Wruhs 8) 분류를이용하였고, 골절분류상 Group A가 34예 (A1: 18예, A2: 6예, A3: 10예 ), Group B가 16예 (B1: 2예, B2: 13예, B3: 1예 ) 였고, Group C는없었다 (Table 1). 3. 슬개건절개방법및확공성유무수술시절개방법은슬개건내측 (medial parapatellar tendon) 및슬개건내 (transpatellar tendon) 절개방법을사용하였고, 이중슬개건내측절개가 40예, 슬개건내절개가 10예였다. 확공성금속정을사용한경우가 38 예, 비확공성금속정을사용한경우가 12예였고, 비확공성금속정은원칙적으로모두개방성골절인경우에사용되었으나골편에의한개방성창상이아니었던 3예에대해서는확공성금속정을사용하였다 (Table 1). 1. 연령및성별환자의연령은최소 19세에서최고 72세로평균 40세였으며이중남자가 28명여자가 20명이었고, 48명중 2명은양측성이었고모두여자인경우였다 (Table 1). 2. 골절의원인및분류수상원인으로는교통사고가 30예, 실족이 8예, 낙상이 5예, 스포츠손상이 3예, 그리고작업관련사고가 2예 4. 방사선학적분석영상의료저장전송시스템 (picture archiving and communication systems: PACS) 을이용하여술후방사선측면사진에서경골고평부전후연장선과금속정상부정점사이의거리 (a) 그리고경골전방피질부연장선과금속정전방부정점사이의거리 (b) 를측정하였고, Table 1. Patient Demographics Parameters Value Mean age (SD*) 40 years (16) Gender Male 28 (58%) Female 20 (42%) Bilateral fracture 2 (4%) Mean follow-up (SD) 16 months (16.5) Fracture classification (J&W ) Group A 34 (68%) Group B 16 (32%) Group C 0 (0%) Open fracture 15 (30%) Insertion with reaming 38 (76%) Incision type Medial parapatellar tendon 40 (80%) Transpatellar tendon 10 (20%) *SD, standard deviation; J&W, Johner & Wruhs. Fig. 1. Measurement of the knee apex distance after IM nailing.

3 경골의골수강내금속정고정술후전방슬관절동통 63 Table 2. Questionnaires in Postoperative Knee Pain Research No Mild Moderate Severe Pain severity (S*) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) Activity (M ) at rest ( ) kneeling ( ) squating ( ) walking ( ) *S, single choice; M, multiple choice. Please place a mark ( ) at the point that corresponds to how you fell about your knee pain. 각각경골고평부및경골전방피질부를기준으로금속정의정점이상방또는전방으로튀어나온거리에대해서는양의값을그리고하방또는후방으로들어간거리에대해서는음의값을부과하여각각의거리를측정하였다. 그리고이두거리의합을슬관절정점거리 (knee apex distance) 로정하였다 (Fig. 1) 2). Table 3. Relationship of Knee Pain to the Time After Surgery Time to onset of knee pain postoperatively (months) Number of knee pain patients (Number of knee pain cases) (1) <2 5 (5) (2) (13) (3) (4) (4) >12 1 (1) 5. 동통분석및통계방법금속정삽입부위에서동통의정도는설문지를통해시각통증등급 (visual analog scale, VAS) 을조사하였으며 0점은통증없음, 1-3 점은경도의통증, 4-6 점은중등도의통증, 7-10점은심한통증으로분류하였고 5) 슬관절동통이있는환자군에있어서활동성에따른동통발생빈도를분석하였다 (Table 2). 동통발생율 (rate of knee pain) 을계산하여술후슬관절동통에영향을미치는위험인자들에대해단변량분석을시행하였고, 통계학적검증을위해 SPSS 12.0 통계프로그램의 Chi-square test 를이용하였으며유의수준은 p<0.05 로정하였다. 결과 1. 발생시기수술후슬관절동통은 50예중 23예 (46%) 에서나타났으며, 동통이있는환자중 17명 (77%) 에서술후 6개월이내에슬관절동통이발생하였다 (Table 3). 2. 성별및연령별분포슬관절동통이있는 23예에서성별분포는남자가 6예 (21%), 여자가 17예 (77%) 로주관적인슬관절동통은여자에서더흔했고통계학적유의성을보였다 (p=0.000). 연령별분포는 20세이하는 0예 (0%), 세는 2예 (25%), 세는 10예 (56%), 세는 4예 (33%), 51-60세는 3예 (50%), 61세-70세는 2예 (100%), 그리고 71세이상은 2예 (100%) 였으며, 61세이상의연령층에서슬관절동통의발생빈도가가장높았으나통계학적유의성을보이지않았다 (p=0.168)(table 4). 3. 골절의원인및분류골절의수상원인이교통사고인경우 (53%) 그리고골절의형태가 Johner 와 Wruhs 분류 group B인경우 (56%) 상대적으로높은동통발생율을보였으나통계학적유의성을보이지않았다 (p=0.535, p=0.318). 폐쇄성골절 35예중 18예 (51%) 에서, 개방성골절 15예중 5예 (33%) 에서술후슬관절동통을호소하였고, 폐쇄성골절인경우에상대적으로높은동통발생율을보였으나역시통계학적유의성을보이지않았다 (p=0.239)(table 4). 4. 수술방법의차이수술시슬개건절개방법에따른분석에서슬개건내측절개를시행한 40예중 18예 (45%), 슬개건내절개를시행한 10예중 5예 (50%) 에서동통이발생하였으나, 통계학적인유의성은없었다 (p=0.777). 확공성유무에따른분석에있어서확공성금속정을사용한 38예중 19예 (50%), 비확공성금속정을사용한 12예중 4예 (33%) 에서동통이발생하였으나역시통계학적인유의성은보이지않았다 (p=0.313).

4 64 김경택ㆍ손성근ㆍ강민수외 3 인 Table 4. Rate of Knee Pain Related to Risk Factors Risk factors Rate of knee pain p Number (n) Percent (%) Sex Female 17/ Male 6/ Age (years) <20 0/ / / / / / / Cause of fracture Traffic accident 17/ Slip down 3/ Fall down 2/ Sport injury 0/3 0.0 Industrial disaster 1/ Fracture classification (J&W*) Group A 14/ Group B 9/ Group C 0/0 0.0 Type of fracture Open 18/ Closed 5/ Type of incision Medial parapatellar tendon 18/ Transpatellar tendon 5/ Type of nail Reamed 19/ Unreamed 4/ Knee apex distance (mm) >-15 18/ ~-30 5/ <-30 0/ *J&W, Johner & Wruhs. 5. 방사선학적분석경골고평부와금속정두부정점의평균거리는 mm±8.82 (+3~-32 mm), 경골전방피질부와금속정전방으로의평균돌출거리는 -1.5 mm±4.45 (+5 ~-13 mm) 였고, 평균슬관절정점거리 (knee apex distance) 는 -15 mm±9.30 (-2~-36 mm) 였다. 슬관절동통을호소하는군에서경골고평부와금속정의두부정점의평균거리는 mm±8.42 (+3~-25 mm), 경골전방피질부와금속정전방으로의평균돌출거리는 +1.2 mm±2.35 (+5~-4 mm) 였고평균슬관절정점거리는 -9 mm±6.79 (+1~-22 mm) 였다. 금속정고정술을시행받은환자에서슬관절정점거리 Fig. 2. Number of patients according to knee apex distance. Table 5. Overall Incidence and Severity of Knee Pain (10-point Analog Scale) Number Percent (%) (1) No pain (0) (2) Mild pain (1-3) 5 10 (3) Moderate pain (4-6) (4) Severe pain (7-10) 4 8 가 -15 mm 이상인 24 예중동통이발생한경우는 18 예 (75%) 였고, 슬관절정점거리가 -15 mm 에서 -30 mm 사이인 15 예중동통이발생한경우는 5 예 (33%) 였으며, 슬관절정점거리가 -30 mm 이하인 11예에서동통이발생한경우가 0예 (0%) 로, 금속정두부정점이경골피질부안쪽으로들어갈수록슬관절동통이덜유발되었고, 특히슬관절정점거리가 -30 mm 이하인경우가 -15 mm 이상또는 -15 mm 에서 -30 mm 사이인경우에비해술후슬관절동통이없었으며통계학적으로도유의성을보였다 (p=0.000)(table 4)(Fig. 2). 그러나슬관절정점거리가 -15 mm 이상인군과 -15 mm에서 -30 mm 사이인군간의술후슬관절동통은유의한차이를보였으나 (p=0.018), -15 mm에서 -30 mm 사이인군과 -30 mm 이하인군간은유의한차이를보이지않았다 (p=0.053). 6. 임상적분석설문조사에따른시각통증등급을보면, 술후슬관절동통이있는 23예중 5예에서경도의통증, 14예에서중등도의통증, 4예에서심한통증을호소하였다 (Table 5).

5 경골의골수강내금속정고정술후전방슬관절동통 65 Table 6. Incidence of Pain Associated with Different Activities in the Pain Group Activity Pain (%) (1) At rest 14 (2) Kneeling 90 (3) Squating 80 (4) Walking 45 슬관절동통이있는환자군을보면, 90% 에서지면에무릎이접촉시슬관절동통이발생하였고, 45% 에서걸을때슬관절동통이많았으며, 80% 에서는웅크리고앉을때에동통이발생되었다 (Table 6). 금속정제거까지의평균소요기간은 14개월 (8-20 개월 ) 이었으며, 슬관절동통이있는환자군에서금속정을제거한 18예중 4예에서동통이완전히소실되었으며, 10예에서현저한호전이있었고, 3예에서약간의호전을보였으며 1예에서는이전과큰차이를보이지않았다. 고찰경골골절에서골수강내금속정고정술은폐쇄성경골골절의치료에있어서합병증이적은우수한결과를보이는치료법이다 1,3,4). 폐쇄성골절의경우 95% 이상이골유합을보여최근에는전위된폐쇄성경골골절에대한가장좋은치료법으로받아들여지고있다 15). 개방성경골골절에서도아직논란의여지는있지만최근의보고에의하면낮은감염률및높은골유합으로골수강내금속정고정술이유용한치료방법으로받아들여지고있다 6,9). 골수강내금속정고정술에대한대부분의연구에서감염, 부정유합, 불유합, 그리고관절강직등이흔한임상적합병증으로보고되고있고그빈도는점차감소되고있다. 최근에는술후슬관절동통의발생이문제점으로보고되어관심을기울이게되었다. Alho 등 1) 은폐쇄성경골골절에서 89명의환자중 14명에서슬관절동통이발생한다고하였고, Court-Brown 등 4) 은 125예의제1 형개방성경골골절및폐쇄성골절에서슬관절동통의발생률이 41% 였고이들환자중 65% 가금속정제거술이요구된다고하였다. 본연구에서는폐쇄성골절 35예중 18예 (51%) 에서, 개방성골절 15예중 5예 (33%) 에서술후슬관절동통을호소하였으나두군간의차이를보이지않았다. Bhattacharyya 등 2) 은경골금속정고정술후발생되 는슬관절동통은여성이더흔하고통계학적유의성이있다고보고하였으며본연구에서도주관적인슬관절동통은여성에서더흔했고이는여성이상대적으로남성에비해동통에대한감수성이높고 17) 무릎구부린자세로일하는경우가더많으므로높은동통의빈도를보였다고생각되며통계학적으로도유의성을보였다. Koval 등 11) 은골수강내금속정고정술후 22% 의환자에서슬관절동통이발생한다고하여이를슬개건염이라고하였고, 이중 70% 가슬개건내절개방법을사용하였음을알았다. 과거에는슬개건내절개방법이슬관절통증유발에많은위험을가지고있고슬개건내측절개방법이훨씬슬관절동통의발생빈도가적다고강조하였으나 13) 최근들어 Toivanen 등 14) 은두가지절개방법에대해술후전방슬관절동통및기능부전의빈도에있어서큰차이가없다고하였고, 본연구에서도절개방법에따른슬관절동통의발생빈도와는연관성을보이지않았다. Bhattacharyya 등 2) 은골수강내금속정고정술후발생되는슬관절동통에있어서금속정의돌출정도와의연관성을강조하여방사선측면사진에서경골고평부와금속정두부정점사이의거리그리고경골전방피질부와금속정전방부돌출정도의거리에대한기존평가외에두거리의합을슬관절정점거리 (knee apex distance) 로정하였고 -25 mm 이하인경우, 술후동통의빈도가현저하게감소하였다고보고하였다. 본연구에서도방사선학적으로측정한결과경골의전방피질부와금속정의전방돌출거리그리고경골고평부와금속정의두부정점까지의거리는술후슬관절동통을호소하는환자군에서평균치가각각 3.6 mm, 2.7 mm 정도더돌출되어있는것을확인되었고이것은금속정의돌출이증상이나불편감을유발할수있음을시사한다고생각한다. 그리고본연구에서는슬관절정점거리를평균치인 -15 mm 이상, 2배의수치인 -30 mm 이하, 그리고 -15 mm 에서 -30 mm 사이의경우를 3개의군으로구분하여비교분석하여, -30 mm 이하인경우술후슬관절동통이발생한경우가없었으며, -15 mm 이상인군과비교하였을때통계학적으로도유의성을보였다. 그러나 -15 mm에서 -30 mm 사이인군과 -30 mm 이하인군간에는유의한차이를보이지않았다. 그러므로슬관절정점거리를 -30 mm 이하로하는것이술후슬관절동통을줄일수있는하나의지표가될수는있으나이는슬관절

6 66 김경택ㆍ손성근ㆍ강민수외 3 인 정점거리를 -15 mm에서 -30 mm 사이로하는것과의미있는차이를보이지않았으며, 또한금속정교체또는금속정제거시의어려움, 그리고 2차수술시과도한전방골제거에따른동통등을고려해볼때슬관절정점거리를 -15 mm에서 -30 mm 사이로하는것이보다좋은임상결과를얻을수있을것으로생각되고이는술자의적절한판단이필요할것으로사료된다. Keating 등 10) 은슬관절동통을치료함에있어서금속정제거술이요구된다고하였고금속정제거술후의반응은예측이불가능하지만 44% 환자에서증상의호전을보였다고한다. 그러나대부분의환자들은대증요법으로슬관절동통의부분적또는전체적인호전을보였으며금속정제거술은증세의호전이없는슬관절동통의치료목적으로사용하였다고한다. 본연구에서도대부분의환자들에대해우선대증요법으로치료하였고, 증상지속시에는골유합을확인하고조기금속정제거술을시행하였다. 금속정제거술을시행한환자중 77% 에서현저또는완전한증상호전을보였다. 결론경골골절에대한골수강내폐쇄적금속정고정술후에전방슬관절동통을발생시키는원인으로는금속정의돌출정도가깊은연관이있으며, 금속정이경골피질부내로함몰되는것이술후동통의예방에있어서효과적일것으로생각되어수술시세심한주의가필요할것으로사료된다. 또한, 슬관절동통의치료방법으로는대증요법및골유합후금속정제거술이도움이될것으로사료되나동통의원인및치료그리고향후예후에관해서아직더많은연구가필요하다고사료된다. 참고문헌 1. Alho A, Eke A, Strømsøe K, Follerås G, Thoresen BO: Locked intramedullay nailing for displaced tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Br, 72: , Bhattacharyya T, Seng K, Nassif NA, Freedman I: Knee pain after tibial nailing: the role of nail prominence. Clin Orthop Relat Res, 449: , Bone LB, Kassman S, Stegemann P, France J: Prospective study of union rate of open tibial fractures with locked unreamed intramedullary nails. J Orthop Trauma, 8: 45-49, Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM: Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type 1 open fractures. J Bone Joint Surg Br, 72: , Court-Brown CM, Gustilo T, Shaw AD: Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome. J Orthop Trauma, 11: , Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, Christie J: Locked intramedullary nailing of open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br, 73: , Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID: Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br, 73: 83-85, Johner R, Wruhs O: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid interal fixation. Clin Orthop Relat Res, 178: 7-25, Keaing JF, O'Brien PJ, Brachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM: Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 79: , Keating JF, Orfaly R, O Brien PJ: Knee pain after tibial nailing. J Orthop Trauma, 11: 10-13, Koval KJ, Clapper MF, Brumback RJ: Complications of reamed intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma, 5: , Sanders R, Jersinovich I, Anglen J, Dipasquale T, Herscovici D Jr: The treatment of open tibial shaft fractures using an interlocked intramedullary nail without reaming. J Orthop Trauma, 8: , Shon SK, Kim KT, Cho KW: Anterior knee pain after tibia intramedullary nailing. J Korean Fracture Soc, 10: , Toivanen JA, Väistö O, Kannus P, Latvala K, Honkonen SE, Järvinen MJ: Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Bone Joint Surg Am, 84: , Waston JT: Treatment of unstable fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Am, 76: , Whittle AP, Russell TA, Taylor JC, Lavelle DG: Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J Bone Joint Surg Am,

7 경골의골수강내금속정고정술후전방슬관절동통 67 74: , Wiesenfeld-Hallin Z: Sex differences in pain perception. Gend Med, 2: , = 국문초록 = 목적 : 경골골수강내금속정고정술을받은환자에서전방슬관절동통의발생빈도및원인을분석하기위해본연구를시행하였다. 대상및방법 : 2005 년 1 월부터 2007 년 2 월까지경골골절로교합성골수강내금속정고정술을시행받은 48 명, 50 예를대상으로하였으며, 성별및연령별분포, 골절의원인및형태, 슬개건절개방법과확공성유무그리고금속정의방사선학적위치를조사하여동통과의연관성을분석하였다. 동통의정도는시각통증등급 (visual analog scale, VAS) 으로분석하였고, 통계학적방법으로는 Pearson chi-square test 를사용하여동통발생률을평가하였다. 결과 : 평균추시기간은 16 개월 (13-30 개월 ) 이었으며, 슬관절동통은 50 예중 23 예 (46%) 에서나타났으며, 동통발생률은여성에서더흔했으나 (p=0.000), 연령, 골절의원인및형태, 슬개건절개방법그리고확공성유무와는통계학적유의성을보이지않았다. 방사선학적분석에서슬관절정점거리 (knee apex distance) 가 30 mm 이하인경우, 술후슬관절동통이없었으며통계학적으로도유의성을보였다 (p=0.000). 슬관절동통이있는환자에서금속정을제거한 18 예중 14 예 (77%) 에서통증의호전이있었다. 결론 : 전방슬관절동통의원인으로는수술시금속정의돌출정도와깊은연관이있었으며, 수술시세심한주의가필요할것으로사료된다. 색인단어 : 경골간부골절, 골수강내금속정고정술, 전방슬관절동통

untitled

untitled ISSN 1225-1682 대한골절학회지제 25 권, 제 4 호, 2012 년 10 월 J Korean Fract Soc 2012;25(4):283-287 원 저 경골간부골절의골수강내금속정고정술후슬개건길이의변화 신동은ㆍ남기식ㆍ방진영ㆍ장지훈 * CHA 의과학대학교분당차병원정형외과학교실, 강서나누리병원 * 목적 : 경골골절로골수강내금속정삽입술시행후슬개건길이의변화와임상증상과의연관성을비교하여분석하였다.