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무생 경
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1 ISSN 대한골절학회지제 25 권, 제 4 호, 2012 년 10 월 J Korean Fract Soc 2012;25(4): 원 저 경골간부골절의골수강내금속정고정술후슬개건길이의변화 신동은ㆍ남기식ㆍ방진영ㆍ장지훈 * CHA 의과학대학교분당차병원정형외과학교실, 강서나누리병원 * 목적 : 경골골절로골수강내금속정삽입술시행후슬개건길이의변화와임상증상과의연관성을비교하여분석하였다. 대상및방법 : 1999년 12월부터 2005년 12월까지경골골절로슬개건절개도달법을이용하여골수강내금속정을삽입하고제거한 32예를대상으로하였다. 건측과환측의슬개건길이를 Insall Salvati ratio 를이용해비교하였다. 수상의정도와슬개건길이변화, 금속정제거기간과슬개건단축정도의연관성을비교하였고, 술후환자의슬관절기능및슬관절통증과슬개건단축과의연관성을조사하였다. 결과 : 금속정삽입에서제거까지의평균기간은 22개월이었다. 25예에서유의한슬개건의단축을보였으며, 최초의수상정도 (AO 골절분류 ) 와슬개건단축은유의성이없었다 (). 금속정을제거한기간과슬개건단축정도는연관성이없었다 (p=0.778). Lysholm score 는평균 89.5 점으로감소를보였다. 단축이있는예에서 Lysholm score 의유의한감소를보였으나 (p<0.001), 통증과슬개건단축과의유의성은없었다 (p=0.058). 결론 : 경골골절로골수강내삽입과제거시슬개건길이의단축이관찰되었으며, 슬개건단축이 Lysholm score 에영향을주었다. 한편슬개건길이의단축과슬관절의통증과는유의성이없었다. 색인단어 : 경골골절, 슬개건절개도달법, 슬개건길이 Alteration of the Patella Tendon Length after Intramedullary Nail in Tibial Shaft Fractures Dong-Eun Shin, M.D., Ki-Shik Nam, M.D., Jin-Young Bang, M.D., Ji-Hoon Chang, M.D.* Department of Orthopedic Surgery, Bundang CHA Hospital, CHA University, Seongnam, Nanoori Gangseo Hospital*, Seoul, Korea Purpose: To compare and analyze length change of patella tendon after intramedullary nailing of tibial shaft fracture using transtendinous approach. Materials and Methods: Thirty-two cases were analyzed from December, 1999 to December, Insall Salvati ratios were estimated. Severity of initial trauma, duration of nail retension, knee function and pain on change of length of patellar tendon was evaluated. Results: Mean duration of nail retention was twenty-two months. The shortening of patella tendon was observed in 25 cases (p<0.001). The effect of AO type and the duration of nail retension on the decrease of Insall Salvati ratio was not significant (, p=0.778). Lysholom score decrease to There was no significant difference between the shortening of patellar tendon length and knee pain (p=0.058). Conclusion: After intramedullary nailing for closed tibia fracture, shortening of patellar tendon length is observed. That is irrelevant to the fracture type and the duration of nail retension. The shortening of patella tendon length may contribute to decreasing of knee function, but it was no significance of knee pain after intramedullary nailing. Key Words: Tibial fractures, Intramedullary fracture fixation, Patellar tendon 통신저자 : 남기식성남시분당구야탑로 59, CHA 의과학대학교분당차병원정형외과학교실 Tel: ㆍ Fax: allthatineed@naver.com 접수 : 심사 ( 수정 ): 1 차 , 2 차 게재확정 : Address reprint requests to:ki-shik Nam, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Bundang CHA Hospital, CHA University, 59, Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam , Korea Tel: ㆍ Fax: allthatineed@naver.com 283

2 284 신동은, 남기식, 방진영, 장지훈 서 경골골절은장관골골절중빈도가높은골절로써이에대한치료방법으로골수강내금속정삽입술은가장흔히사용되는수술법이다 2,9,11,14). 금속정삽입술은술후감염률과지연유합, 불유합의빈도를감소시키고높은골유합을보이고있으나, 경골골절에서금속정을이용해수술한많은예에서술후걷기나, 쪼그려앉거나, 무릎을구부리는자세에서전방슬관절의통증이흔한것으로보고되고있다 3,5,6,15). 이에대한원인은아직정확히밝혀진바는없으나대퇴슬개관절의압력 (patellofemoral contact pressure) 증가및금속정삽입구의위치가올바르지않은경우라고기술된바있다 6) 저자들은금속정삽입후슬개건의길이가감소할수있다는점을인지하고이경우대퇴슬개관절의압력이높아질수있을것이라는가정하에본원에서시행한폐쇄성경골골절에대한골수강내금속정삽입전후및금속정제거이후의슬개건길이를측정하여임상증상과의연관성을비교, 분석하고자하였다. 론 대상및방법 1999 년 12 월부터 2005 년 12 월까지폐쇄성경골골절로슬개건절개도달법을이용해서골수강내금속정을삽입하고제거한 32 예를후향적으로조사하였다. 전예에서경골단독골절이었으며다발성골절이있는경우는배제하였다. 건측슬관절의인대손상, 수술이나골절의기왕력이있는경우와동측슬관절의인대손상, 관절내골절, 슬개골골절및골관절염이동반된경우는배제하였다. 를가하여슬개건을분리한이후, 금속정을삽입하였다. 절개한슬개건부위는비연속봉합으로재봉합하였다. 모든환자에서근위와원위교합나사를삽입하였고, 수술직후대퇴근육강화운동과하지직거상운동을시작하였으며, 술후최장 1 주일째까지는부분보행을시행하였다. 지연유합을보인경우는역동화 (dynamization) 를시행하였다. 금속정삽입에서제거까지의기간은평균 22 개월 (12 44 개월 ) 이었다. 4. 슬개건의길이변화와방사선학적분석 모든예에서슬개건절개도달법을시행하였으며, PACS (picture archiving and communication system, M-view, Marotech, Seoul, Korea) 와이동식촬영기 (OEC workstation, OEC medical system INC, Salt Lake City, UT, USA) 를이용하여굴곡위 30 도측면슬관절방사선사진을촬영하였다. 금속정을제거하고최소 6 개월이후정상적인슬관절운동을회복한이후측정되었다. 건측과금속정제거이후환측의슬개건길이와슬개골길이의비를 Insall-Salvati ratio 를이용해구하고이를비교하였다 (Fig. 1). 경골골절의 AO 분류에따라골절양상에따른슬개건길이변화를 ANOVA test 로평가하였다. 또한금속정삽입부터제거까지의기간이 2 년이상인군과 2 년이하인군으로나누어슬개건단축정도와의연관성을 2 sample T test 로비교하였다. 술후환자의슬관절기능에관해서는 Lysholm score 를이용해서 2 sample T test 로평가하였으며, 슬개건단축의유무와통증과의관계를 Mann-Whitney test 로비교하였다. 1. 성별및연령분포 환자의연령은최소 17 세에서최고 59 세로평균 31 세였고, 이중남자는 21 예, 여자는 11 예였다. 2. 골절의원인및분류 수상원인으로는교통사고가 14 예, 실족이 7 예, 스포츠손상이 6 예, 작업관련이 3 예, 낙상이 2 예였다. 골절은 AO 분류법을따랐으며 A type 이 19 예, B type 이 5 예, C type 이 8 예였다. 3. 수술의방법및금속정삽입기간 수상후최소 7 일이내에수술이시행되었다. 슬개골의전방에서슬개건의중간부위에수직으로 3 5 cm 의절개 LT : LP = 1.2 LT : LP = 0.91 Fig. 1. Insall-Salvati ratio of intact knee joint compared to knee joint of the injured side after removal of the nail. LT: Length of patella tendon, LP: Length of patella.

3 경골간부골절의골수강내금속정고정술후슬개건길이의변화 285 결 슬개건의단축에관해서는슬개건절개도달법을이용해금속정을삽입하고제거한경우 2 표본비율검정상 32 예중 25 예 (79%) 에서유의한슬개건의단축을보였다 ( 건측 Insall Salvati ratio: 1.05±0.21, 환측 Insall-Salvati ratio: 0.87±0.25, p=0.0024). 수상의정도와양상이슬개건의단축정도에영향을미치는지알아본결과, AO type 에따른분류에따른슬개건의감소정도를 ANOVA test 로연구하였다. AO 골절분류에따른각각의비교연구에서감소의정도는 ( 표준편차 : 0.11), ( 표준편차 : 0.12), ( 표준편차 : 0.17) 으로서통계학적으로유의한정도의차이를보이지않았다 () (Table 1). 금속정삽입기간을 2 년내와 2 년이후로나누고각각의군에서슬개건의단축정도가유의한지 2 sample T test 로비교하였으며, 2 년이상의경우 ( 표준편차 : 0.065), 2 년미만의경우 ( 표준편차 : 0.17) 으로서역시통계학적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=0.778) (Table 2). 슬관절의기능감소의정도를구하기위해서대표적인 knee score 인 Lysholm score 를이용하였으며, 술후평균 89.5 점으로술전평균 94 점에비하여유의하게슬관절기능이감소하였으며 (p=0.002), 슬개건단축이있는예에서 Lysholm score 가유의하게감소함을관찰할수있었다 (p<0.001). 그러 과 나 Lysholm score 에서의통증지수로비교했을때, 술후슬개건길이가감소한군에서슬관절통증이증가하는경향이있었으나통계학적으로유의성은없었다 (p=0.058) (Table 3). 32 예의환자중에슬개건파열이나구획증후군, 금속정의파단등의수술적합병증은발생하지않았다. 전체환자중 4 예에서지연유합을보여역동화 (dynamization) 을시행하였으며전예에서슬개건의단축을보였다. 또한술후방사선사진에서금속정의돌출의정도를조사해보았고, 튀어나온예가 19 예였으며, 돌출되지않았거나피질골내에묻혀있는경우가 13 예였다. 전체 32 예에서단축을보이지않은 7 예중튀어나온경우는 4 예였으며, 돌출되지않았거나피질골에묻혀있는경우는 3 예로조사되었다. 슬개건의단축이보이지않았던경우에도금속정이돌출된경우를볼수있었다. 고 금속정내고정술에는여러가지합병증이있는것으로알려져왔는데, 감염, 부정유합, 불유합, 관절강직등이있으며, 최근에는많은저자들이금속정내고정술이후에발생하는전방슬관절통증의발생을술후합병증으로가장중요하게거론해왔다 6,13). Katsoulis 등 6) 이여러문헌을종합해서보고한바에따르면전방슬관절통증은대퇴골보 찰 Table 1. Difference in Insall-Salvati Ratio according to AO Classification AO type A B C Statical difference Average age (yr) Sex (M/F) Intact side (LT:LP) Injured side (LT:LP) Pre- and post-operative difference (LT:LP) 32.2 (19 54) 14/5 1.03± ± ± (17 59) 2/3 1.06± ± ± (23 54) 5/3 1.07± ± ±0.17 p>0.65 p>0.43 Values are presented as mean (range) or number or mean±standard deviation. M: Male, F: Female, LT: Length of patella tendon, LP: Length of patella. Table 2. Difference in Insall-Salvati Ratio according to Duration of Nail Retention Duration of nail retention Less than 2 year More than 2 year Statical difference Average age (yr) Sex (M/F) Pre- and post-operative difference LT : LP 34.5 (17 59) 16/ ± (21 56) 5/ ±0.065 p=0.778 Values are presented as mean (range) or number or mean±standard deviation. M: Male, F: Female, LT: Length of patella tendon, LP: Length of patella.

4 286 신동은, 남기식, 방진영, 장지훈 Table 3. Relationship between Patellar Tendon Length Change and Knee Pain Factor of Lysholm score Shortening of patella tendon length (25 cases) No shortening of patella tendon length (7 cases) Statical difference Limping (5) Support (5) Locking (15) Instability (25) Pain (25) Swelling (10) Stair climbing (10) Squatting (5) p=0.058 다는경골의금속정고정술시에더흔히발생하고특히, 술후금속정이돌출되어있는경우에더흔히발생하는것으로보고하고있으며, 국내의연구에서도 Lee 등 9) 이이와유사한보고를하였다. 전방슬관절통증의원인으로생각되어지는것들로는대퇴슬개관절압력의증가, 경골손상당시동측슬관절의인대손상, 금속정삽입시부적당한위치와튀어나옴의정도, 복재신경의하슬개분지의손상으로인한신경종이나반사성교감신경이양증등의원인들이제시되고있으나아직정확한원인은밝혀지지않았다 6). 한국성인의슬개건에대한해부학적인계측과연구는 Kim 등 8) 과 Yoon 과 Rah 19) 에의해이루어졌으며, 연구의결과그길이는최소 24.7 mm, 최고 45 mm 로평균슬개건의길이는 36.2±4.7 mm ( mm) 로보고하고있다. Adam 등 1), Lin 등 10) 은전방십자인대재건술시에슬개건의일부를채취한경우에있어서비가역적인슬개건의단축을보고한바있으며, 경골결절이전술이나고위경골절골술, 슬관절전치환술에서도슬개건의단축이보고된바있다 12,16-18). 이에저자들은동측슬관절에서슬개건인대의길이에영향을줄수있는환자군을배제하고연구를진행하였고금속정의삽입과제거에따른두번의수술로인한손상과금속정삽입기간중에가해지는반복적인손상의원인으로인해경골골절에서금속정을삽입했던경우에슬개건의단축이올수있을것이라는가정하에연구를진행하였다. 또한슬개건의길이에슬관절운동회복의정도가영향을미칠것이라보았고, 이를위해금속정을제거하고최소 6 개월이후슬관절운동이완전히회복된이후에슬개건의길이를측정하였다. 이러한슬개건의단축의정확한원인에대해서는연구가더필요하겠지만 Shelbourne 과 Trumper 13) 는술후관절운동장애에따른관절섬유화 (arthrofibrosis) 나하위슬개지방판의섬유화 (fibirosis of infrapatella fat pad) 를그이유로제시하기도하였다. Devitt 등 4) 은경골골절을금속정으로치료한환자에있어 서관절경적소견상슬개건절개도달법을이용한경우슬개골내측관절면의연골연화증소견을보고하여슬개대퇴관절의압력 (patellofemoral contact pressure) 의증가를시사한다고하였다. 저자들은금속정삽입후에발생하는전방슬관절통증의원인으로이러한슬개건의단축으로인한슬개대퇴관절의압력증가가기여할수도있을것으로추정하였으며이에대한것은추후연구가더필요한부분이라하겠다. Karladani 등 5) 은 AO 분류로경골골절을분류하고초기에고에너지손상의경우술후재활및골절치유의기간도길어진다고하였다. 저자들은이에골절을 AO 분류에따라나누고이와동반되어나타나는슬개건의단축의정도를비교하였으나, 뚜렷한통계적으로유의한차이는발견할수없었다. 전예의경우에서금속정고정술후 7 일이내에체중부하와보행을시작하여술후고정기간을짧게한이유라생각한다. Court-Brown 등 2) 과 Keating 등 7) 은금속정제거이후에슬관절전방통증이각각 65%, 44% 로감소되었다고보고하였고이는금속정의돌출로인한슬개건에의반복적인자극에의한것으로생각한다. 이러한반복적인자극에의한기간이길수록슬개건의단축정도와관련이있는지를보기위해 2 년을기준으로금속정의삽입기간에따른슬개건의단축정도를비교하였으나그통계학적인차이는유의하지않았다. 본연구는금속정삽입과제거이후에발생하는슬개건의단축에관한것을조사하였으며슬개건단축과슬관절기능감소와의연관성을조사하였다. 그러나후향적분석이라는점, 환자군의수가적다는점, 슬개건길이의단축원인에대해분석하지못했다는점등의한계점이있으며추후에는슬개건단축의생역학적원인연구를시행하는것이필요할것이다. 결 론 경골골절시에는흔히슬개건을절개하는도달법으로

5 경골간부골절의골수강내금속정고정술후슬개건길이의변화 287 금속정을삽입하게되며이에따라슬개건에반복적인손상이가해질것이라는가정하에슬개건의단축에관해조사하였다. 결과에서슬개건의단축이올수있음을알았으며, 초기의수상의정도나금속정의삽입기간과는무관함을알수있었다. 슬개건의단축이슬관절기능저하와연관이있으나슬관절의통증과의연관성은관찰할수없었다. 참고문헌 1) Adam F, Pape D, Kohn D, Seil R: Length of the patellar tendon after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft: a prospective clinical study using Roentgen stereometric analysis. Arthroscopy, 18: , ) Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM: Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br, 72: , ) Court-Brown CM, Gustilo T, Shaw AD: Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome. J Orthop Trauma, 11: , ) Devitt AT, Coughlan KA, Ward T, et al: Patellofemoral contact forces and pressures during intramedullary tibial nailing. Int Orthop, 22: 92-96, ) Karladani AH, Granhed H, Kärrholm J, Styf J: The influence of fracture etiology and type on fracture healing: a review of 104 consecutive tibial shaft fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 121: , ) Katsoulis E, Court-Brown C, Giannoudis PV: Incidence and aetiology of anterior knee pain after intramedullary nailing of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Br, 88: , ) Keating JF, Orfaly R, O'Brien PJ: Knee pain after tibial nailing. J Orthop Trauma, 11: 10-13, ) Kim DW, Roh KJ, Yoo WK, Chung IH: The morphometric study on cruciate and patellar ligaments in Korean Adults. J of Korean Orthop Assoc, 30: , ) Lee KW, Kang JW, Lee SH, Kim HY, Choy WS: Knee pain analysis after tibia intramedullary nailing. J Korean Soc Fract, 14: , ) Lin CF, Wu JJ, Chen TS, Huang TF: Comparison of the Insall-Salvati ratio of the patella in patients with and without an ACL tear. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 13: 8-11, ) Sanders R, Jersinovich I, Anglen J, DiPasquale T, Herscovici D Jr: The treatment of open tibial shaft fractures using an interlocked intramedullary nail without reaming. J Orthop Trauma, 8: , ) Scuderi GR, Windsor RE, Insall JN: Observations on patellar height after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am, 71: , ) Shelbourne KD, Trumper RV: Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 25: 41-47, ) Sohn SK, Kim KT, Cho KW: Anterior knee pain after tibia intramedullary nailing. J Korean Knee Soc, 10: , ) Väistö O, Toivanen J, Paakkala T, Järvelä T, Kannus P, Järvinen M: Anterior knee pain after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: an ultrasound study of the patellar tendons of 36 patients. J Orthop Trauma, 19: , ) Weale AE, Murray DW, Newman JH, Ackroyd CE: The length of the patellar tendon after unicompartmental and total knee replacement. J Bone Joint Surg Br, 81: , ) Westrich GH, Peters LE, Haas SB, Buly RL, Windsor RE: Patella height after high tibial osteotomy with internal fixation and early motion. Clin Orthop Relat Res, (354): , ) Windsor RE, Insall JN, Vince KG: Technical considerations of total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am, 70: , ) Yoon YS, Rah JH: Histologic changes in dog intraarticular patellar tendon transplants. J of Korean Orthop Assoc, 27: , 1992.

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untitled 대한정형외과학회지 : 제 44 권제 1 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 61-67 경골의골수강내금속정고정술후전방슬관절동통 김경택ㆍ손성근 * ㆍ강민수ㆍ김흠 * ㆍ이철원 * ㆍ왕립 * 동의의료원정형외과, 동아대학교의과대학정형외과학교실 * Anterior Knee Pain after Intramedullary Tibial Nailing