untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

용운 윤
5 years ago
Views:

1 청소년에서성장판손상을최소화하는전방십자인대복원술 - 수술술기보고 - 대전선병원관절센터 전재균ㆍ윤영필ㆍ이철형ㆍ강현석ㆍ정현석ㆍ정현윤 ACL Reconstruction with a Minimally Invasive Physeal Plate in Adolescence - Technical Note - Je-Gyun Chon, M.D., Young-phil Yune, M.D., Chul-hyung Lee, M.D., Hyoun-suk Kang, M.D., Hyeon-seok Jeong, M.D. and Hyun-yoon Jeong, M.D. Joint Center, Sun General Hospital, Daejeon, Korea Substantial ACL ruptures are not common in adolescence or childhood. During this period, ACL tibia avulsion fractures are more common than substantial ACL ruptures are. However, recent advancements in MRI and increases in adolescent sports activity have led to increased diagnosis of substantial ACL ruptures. Many physeal-sparing ACL reconstruction methods have been reported. However, some physeal-sparing ACL reconstructions are associated with poor outcomes because of laxity in the reconstructed ligament and discordance in the isometric point. We report a 14-year-old male patient with a chronic substantial ACL rupture and a longitudinal medial meniscus tear who was treated with ACL reconstruction and all-inside meniscal repair, which spares the femoral physis and reduces tibia physeal injury with an Achilles allograft. Key Words: Minimally invasive physeal plate, Retrograde reamer, Anterior cruciate ligament reconstruction 배경및의의 청소년기의전방십자인대손상에서보존적치료는추가적손상을예방하기위해환자의활동을제한하는것이반드시필요하다 1). 반면에수술적치료는슬관절의안정성을확보할수있는장점이있어조기재활이가능하며, 성장판보존과성장판을통한수술방법이있다 2,5-7). 성장판보존방법은성장판손상을피하면서고정을해야하 통신저자 : 윤영필 , 대전시중구목동 10-7 대전선병원관절센터 TEL: , FAX: yunet@naver.com 기때문에전방십자인대의등장점을맞추기어려운단점이있지만, 성장판을통한수술방법은비교적등장점을맞추는것이용이하여수술후안정성을확보할수있으나성장판손상에따른각변형이나하지부동등의문제를초래할수있다 8). 따라서저자들은성장판손상에따른합병증을최소화하고안정성확보를위하여대퇴골은성장판보존방법과경골은성장판을통한방법을혼합하였다. 수술방법 14세남자환자로내원 5년전넘어진후로우측슬관절에간헐적인동통및탄발음이있었으며, 최근 3개월전 181

182 쯤부터슬관절의부종과통증이있었다고하였다. 신체검사에서 Lachmann test 상 grade 2였으며 McMurray 검사에서양성소견을보였다. 키는 165 cm였으며 Tanner stage 3였다. 수술전슬관절방사선촬영상성장판이열려있는소견을보였고 MRI 상전방십자인대파열과내측반월상연골의파열 (grade 3) 이보였다.

0 mm arthroscope (Limvatec, Largo, Fl, USA) 을사용하였다. 우선전외측으로관절경을삽입하여탐색한결과만성전방십자인대파열및내측반월상연골판의후각부변연부에서종파열소견을발견하였다. 반월상연골의파열은 all-inside method 로봉합을시행하였다.

2 182 쯤부터슬관절의부종과통증이있었다고하였다. 신체검사에서 Lachmann test 상 grade 2였으며 McMurray 검사에서양성소견을보였다. 키는 165 cm였으며 Tanner stage 3였다. 수술전슬관절방사선촬영상성장판이열려있는소견을보였고 MRI 상전방십자인대파열과내측반월상연골의파열 (grade 3) 이보였다. MRI 상경골의성장판두께는 mm 까지측정되었다. 체중부하가닿는부위가 mm로비교적얇았고, 경골과간부위가 23 mm로가장두꺼웠다. 또전방십자인대의주행방향으로경골근위부성장판에연장선을그어서성장판의두께를측정한결과 22 mm였다 (Fig. 1). 관절경수술시일반적으로사용하는전외측및전내측삽입구를사용하였으며 30 o 4.0 mm arthroscope (Limvatec, Largo, Fl, USA) 을사용하였다. 우선전외측으로관절경을삽입하여탐색한결과만성전방십자인대파열및내측반월상연골판의후각부변연부에서종파열소견을발견하였다. 반월상연골의파열은 all-inside method 로봉합을시행하였다. 전방십자인대의이식술은동종아킬레스건을사용하였으며길이는 18 cm로준비한뒤두께는 8 mm로하였으며이식건의 bone plug (20 8mm) 에는 5번 Ethibond 봉합사로봉합을시행하여 4가닥의 ethibond 봉합사가나오게하였다. 최소한의대퇴과간절흔술을시행한뒤 shaver 를이용하여대퇴부와경골부에남아있는전방십자인대를최소한 으로제거하였다. 거위발건직상방에피부절개를한뒤전방십자인대경골안내핀을이용하여외측반월상연골판내연의연장선과내측경골극의약간외측연과만나는점에 3.0 mm 안내핀을삽입하였다. 이때경골과안내핀은시상면에서약 40 o 그리고 11시방향을향하도록하였다. 안내핀에서 8 mm 역행성확공기 (Retrodrill; Arthrex, Naples, FL) 를장착하여 C-arm 과확공기안내눈금을보면서확공기가성장판을손상하지않도록관절내에서원위부로 20 mm 까지만확공을하였다 (Fig. 2). 역행성확공기를제거하고경골터널원위부안내핀삽입부를통하여관절내부로 loop wire와 5번 Ethibond 를삽입하여전내측삽입구로빼냈다. 슬관절을약 90 o 굴곡상태에서환자의원위대퇴부의외측상과로부터근위부로약 5 cm 정도의피부종절개를시행하였다. 외측근간격막과대퇴골사이를절개하여 Curved kelly 를대퇴골에밀착시키면서대퇴골과간즉 Over-the-top 위치에 Loop wire 가나오도록관절경을보면서전내측삽입구로 Loop wire 를빼냈다. 준비된아킬레스건의인대부위실을대퇴골 Loop wire 에걸어서빼내고아킬레스건의골편부위가관절내로들어가면다시골편쪽실을경골쪽 Loop wire 에걸어서빼냈다. 5번 Ethibond 에역행성 screw 드라이버 (Arthrex, Naples, FL) Fig. 1. Physeal thickness of proximal tibia was 22 mm on the preoperative knee MRI and there was high signal change of ACL. Fig. 2. Retrocutter drilling with retrograde force creates an all-inside tibial socket.

전재균외 : 청소년에서성장판손상을최소화하는전방십자인대복원술 183 Fig. 3. Pull on the distal Fiberstick suture until the screw is vertical, then push the drive tip into the screw cannulation.

Turn the driver counterclockwise until seated completely flush with the tibia plateau.

3 전재균외 : 청소년에서성장판손상을최소화하는전방십자인대복원술 183 Fig. 3. Pull on the distal Fiberstick suture until the screw is vertical, then push the drive tip into the screw cannulation. Tension the FiberStick distally and secure onto the handle. Tension the graft and pull the screw tip into the socket. Turn the driver counterclockwise until seated completely flush with the tibia plateau. 를끼워놓고서관절경으로확인하에아킬레스건의골편위가완전히경골터널에삽입된것을확인한후 5번 Ethibond 에역행성흡수성간섭나사를끼우고매듭을만들어서경골원위부 5번 Ethibond 끝을잡고당기면서역행성흡수성간섭나사못 (8 17 mm, 길이 25 mm를잘라서 17 mm로만듦 ) (Arthrex, Naples, FL) 을관절내로삽입하여역행성 screw 드라이버에끼워경골터널내에고정했다 (Fig. 3). 아킬레스건의근위부에약 20 lb 장력을주면서십여회관절운동후에관절내의아킬레스건이 Over-the-top 에위치하도록하여슬관절을 0 o 상태에서일정한장력을주면서나사와 washer 를이용하여관절면에서약 6 cm 전외측대퇴골에고정하였다. 슬관절을굴곡과신전을반복하면서대퇴골하단의과간와와충돌을일으키지않는것을확인하였다. Lachman test, 전방전위검사와 probe 를이용하여전방십자인대의긴장도를확인하고수술을마쳤다. 술후 18주에측정한 KT-2000 검사및슬관절의관절운동범위는건측과비교하여차이가없었으며 Modified Cincinnati Rating System 상술전 43점에서술후 98점으로훌륭한결과를얻었다. 술후 18주에시행한 MRI 소견상 3 mm 안내핀은성장판을통과하였지만이식건의 bone Fig. 4. Postoperative 18weeks follow-up MRI. There was not cross the epiphysis by screw (8 17 mm) and retrograde reaming. plug 와 8 mm 역행성확공기에의한성장판관통소견은보이지않았다 (Fig. 4). 고 청소년기의전방십자인대치료에는수술적인방법과비수술적인방법등이있다. 비수술적치료는운동제한, 보조기치료가있지만청소년기의전방십자인대손상에대한자연경과에대해서 Aichroth 등 1) 은 23명의전방십자인대손상시특별한치료없이 72개월간추시관찰한결과모든환자에서 Lachmann 검사상 2-3 의슬관절불안정성이있었고, Lysholm knee scoring scale 은평균 74.6 점으로조기관절증이방사선학적으로관찰되었다. 10예서모두 Fair bank sign 이보였으며 3예에서는슬관절간격의감소, 4예에서는골극이관찰되었다고보고하였다. Kannus와 Järvinen 4) 도비수술적치료를시행한경우예후가모두좋지않았다고하였다. 수술적치료를고려하는경우특히청소년기에서는생리적성장판패쇄가다양하기때문에정확한골성숙도를확인하는것이중요하며평가방법에는나이와성성숙단계의평가 (Tanner stage), 가족구성원간의신장비교등이있다 9). 지금까지보고된청소년기와유아기전방십자인대실질손상에대한술식으로성장판을보호하기위한방법으로는 찰

4 184 장경인대를이용하는 Kocher 등 7) 의술식과 Anderson 2) 이발표한골단에이식건을 Endobutton 을이용하여고정하는술식이있고, 자가슬괵건을이용경골과대퇴골의성장판을통한재건술 3) 이있다. Tanner stage 1, 2에서는 Kocher 등 7) 에의해발표된장경인대를이용한성장판보전전방십자인대복원술이가장좋은결과를보고 6) 하고있다. 그러나 Tanner stage 3, 4에서 Kocher 등 7) 의방법은자가장경인대는충분한길이와장력을제공하지못하는경우가있고대퇴골과경골의등장점을정확히위치시키기어려운단점이있다 6). 청소년기의 Tanner stage 3, 4인경우에는 Anderson 2) 이보고한전방십자인대복원술은 Kocher 등 7) 의술식보다비교적대퇴골과경골의등장점에이식건을위치시킬수있으나골단이어느정도커진전사춘기 (prepuberty) 에시술하는것을권장하고있다 3). 환자의경우대퇴골골단의크기가비교적작아서 Anderson 2) 의 Endobutton 을이용한골단판을통과하는전방십자인대복원술의경우이식건의대퇴골고정시성장판손상이우려되어성장판보존하는방법을선택하였다. 그러나경골과간의골단의두께가 MRI 상술전 22 mm로측정되어골단고정을선택하였다. 경골고정시안내핀이성장판을통과하기는하였지만골터널이골단판의중심에가깝고안내핀의직경이 3 mm 로비교적가늘어서성장판손상에의한성장장애는적을것으로생각하나추시관찰이필요한것으로판단된다. 저자들이시행한술식은 Kocher 등 7) 의술식에비해아킬레스동종건을사용하여충분한장력과좀더등장점에가깝게고정할수있었다. 또한전방십자인대의주행방향으로간섭나사못을고정하였으므로 Kim 등 5) 의전상부에서후하방으로간섭나사못을고정하는방법과비교하여경골고정때나사와인대의 divergence angle 과 killer angle 을줄일수있는장점이있다. 비교적성장판의손상이적기때문에 Tanner stage 3 또는 4의환자에서대퇴원위부골단이짧으나경골의골단이 20 mm 이상인환자에게적합할것으로생각한다. REFERENCES 1. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P: The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective veview. J Bone Joint Surg Br, 84: 38-41, Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am, 85: , Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament using quadruple hamstring graft in skeletally immature patients. J Bone J Surg Am, 86(Suppl 1): S201-S206, Kannus P, Järvinen M: Knee ligament injuries in adolescents. Eight-year follow-up of conservative management. J Bone Joint Surg Br, 70: , Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Chang DK: Anterior cruciate ligament reconstruction in the young patient without violation of the epiphyseal plate. Arthroscopy, 15: , Kocher MS, Garg S, Micheli LJ: Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. J Bone Joint Surg Am, 87: , Kocher MS, Garg S, Micheli LJ: Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 88(Suppl 1): S283-S293, McCarroll JR, Shelboume KD, Porter DA, Rettig AC, Murray S: Patellar tendon graft reconstruction for midsubtance anterior cruciate ligament rupture in junior high school athletes. An algorithm for management. Am J Sports Med, 22: , Tanner JM, Davies PS: Clinical longitudinal standards for height and height velocity for north american children. J Pediatr, 107: , 1985.

5 전재균외 : 청소년에서성장판손상을최소화하는전방십자인대복원술 185 = 국문초록 = 청소년기나유아기에전방십자인대실질파열은비교적흔하지않은것으로알려져있다. 이시기에는실질손상보다는경골부착부의견열손상이더많은것으로보고되고있다. 최근청소년기에서스포츠활동이증가함에따라전방십자인대실질파열의발생빈도도증가하고있다. 이에따라수술적치료에대한관심이높아지면서성장판을보전하거나손상을최소화하는전방십자인대복원술이발표되어시행되고있다. 그러나성장판손상을주지않고전방십자인대재건술을하는경우재건된인대의이완또는등장점의불일치등으로인해서만족할만한결과를얻지못하는경우가있다. 이에저자들은성장판이열려있는 14 세남자환자에서동종아킬레스건을이용하여대퇴부는성장판을보존하고경골부는성장판손상을최소화하는방법으로전방십자인대복원술을시행하여좋은결과를얻었기에보고한다. 색인단어 : 성장판최소침습, 역행성확공기, 전방십자인대복원술

슬라이드 1

슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg