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1 대한족부족관절학회지 : 제 9 권제 호 00 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 9. No.. pp.9-, 00 서울대학교의과대학정형외과학교실 Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: To present the procedure and results of dorsal wedge osteotomy fixated by bioabsorbable polyglycolide pins for the treatment of symptomatic Freiberg's disease. Materials and Methods: From January 997 to December 00, six patients with Freiberg's disease underwent dorsal wedge osteotomy of the metatarsal neck to bring the healthy plantar part of the metatarsal head into articulation. Bioabsorbable polyglycolide pins were used for the fixation and short-leg walking cast was applied for 4 weeks. Results: All patients returned to full daily activities without pain in three months after the operation. Radiographically, solid healing of the osteotomy was observed at average ten weeks. The active range of motion of the metatarsophalangeal joint increased by a mean gain of 0 degrees, and no complication such as displacement, osteolysis or sinus formation was observed. Conclusion: Dorsal wedge osteotomy fixated by bioabsorbable pins for patients with symptomatic Freiberg's disease is effective procedure that provides relatively early range of motion exercise and avoids second procedure for implant removal. Key Words: Freiberg's disease, Dorsal wedge osteotomy, Bioabsorbable pin. Address for correspondence Moon Sang Chung, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Hospital 8, Yeongeon-dong, Jongnoo-gu, Seoul, 0-744, Korea Tel: Fax: moonsang@snu.ac.kr * 본연구는한국인체기초공학연구재단의연구비지원 (KOHTERF- 00-0) 에의한것임. 서 론 중족골두무혈성괴사 (Freiberg's disease) 는주로젊은여성의제 또는제 중족골두에이환되어중족지관절의동통과경직을가져오는질환으로, 94 년 Freiberg 9) 에의해처음기술되었다. 발병원인은아직까지밝혀지지않은상태이나외상 9), 반복되는스트레스 7), 혈류공급장애 9) 등의다양한병인들이제기되고있다. Freiberg 9) 가증례보

2 고를한이후다양한치료방법들이보고되어왔다. 수술적치료방법의하나로 979 년 Gauthier와 Elbaz 0) 에의해소개된후굴절골술 (dorsiflexion or deflexion osteotomy) 은, 괴사된중족골두의건강한아래쪽부분이괴사된부분을대신하여근위족지골과관절면을이루도록, 중족골원위간단부에배측쐐기절골술 (dorsal wedge osteotomy) 을시행하는방법으로, 병기에관계없이비교적성공적인결과를이루어왔다. 초창기의고정방법으로강선 (cerclage wires) 등의금속내고정물을사용하였는데, 이는마찰로인한건염등의합병증을일으켰고, 이물제거술이필요한경우가많아서, Kinnard 와 Litrette ) 는흡수성봉합사로고정법을바꾸는시도를하였으나봉합사가약하고, 작은골편을고정하는데는한계가있어서고정력에대한문제가제기되었다. 향후 Chao 등 7) 은교차핀삽입술을통해보다용이하게견고한고정을얻는시도를하였으나, 체중부하전에핀을제거해야하는한계가있었다. 이러한핀고정술은핀삽입경로를통한감염, 핀의이동, 연부조직자극증상등의합병증의위험이있다. 이에저자들은후방쐐기절골술후, 이물제거술이필요없는생체흡수성핀을이용한내고정을시행하여만족스러운결과를얻었기에, 그방법과결과를보고하고자한다. 대상및방법. 연구대상 997 년 월부터 00 년 월까지중족골두무혈성괴사로진단받고, 개월이상지속적인보존적치료에도불구하고통증을호소하여배측쐐기절골술을시행하고 년이상추시가가능하였던 명의환자에대한후향적인연구를시행하였다. 모든환자에서제 중족골이이환되었으며, 모두가여성으로수술당시연령은최하 세에서최고 8 세 ( 평균 7.9 세 ) 이었다. 특별한외상의병력을가진환자는없었으며, 평균이환기간은 년이었다. 환자들의주증상은전족부의동통이었고, 이환된중족지관절의운동범위감소와압통을호소하였다. 단순방사선촬영상골경화상과중족골두의함몰이관찰되었다. 중족골두의괴사정도는 Smillie 7) 병기를사용하였는데, III기 명, IV기 명, 그리고 V기가 명이었다.. 수술방법수술은해당중족골간을따라배측으로종적피부절개를가하고, 장족지신근을외측으로젖히고, 관절낭에종적절개를가한후, 중족지관절및중족골원위골간단을노출시

3 켜시행하였다. 관절세척및유리체제거를시행한후, 관절면으로부터약 mm 근위부에배측으로약 -7 mm의 기저부를둔쐐기형절골편을도안한후, oscillating saw 를이용하여폐쇄성쐐기형절골술을시행하였다. 이때, 가 Case No. Age/Sex (years) Side Metatarsal affected Stage (Smillie) Symptom (years) VAS (pre/post) Preop ROM DF/PF( ) Postop ROM DF/PF( ) 4 /F /F /F 8/F /F 9/F Lt Lt nd nd nd nd nd nd Ⅲ Ⅳ Ⅳ 0. /8 /9 /8 /9 /8 /9 0/0 0/0 /0 /0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/40 0/0 0/0 Mean±SD 7±9.9±.±0.8/8.±0. Case No. ROM gain ( ) Radiographic union (weeks) Metatarsal shortening (millimeters) Follow-up length (months) Mean±SD 0±8 0±.4±0. 44± DF; dorsiflexion of the metatarsophalangeal joint, PF; plantar flexion of the metatarsophalangeal joint

4 능한연부조직의박리를최소화했으며, 쐐기골편의첨부를가능한근위부로위치하도록하여, 중족골의단축정도를줄이고, 원위골편의크기를크게하였다 ). 건강한아래쪽중족골두가관절면을이루도록회전시킨후, 절골부위를 K-강선을이용하여일시적고정을하고, -4 개정도의직경. mm의생체흡수성핀 (Biofix R, Bioscience Ltd, Tampere, Finland) 을삽입하였다 ). K-강선을제거한후, 그자리에추가로생체흡수성핀을삽입한후, 관절면위로핀이나오지않도록핀을짧게잘랐다 (Fig. ). 술후 4주간보행용단하지석고붕대고정을하고, 수술직후부터뒤꿈치로점진적인체중부하와석고내의제한적인관절운동을시작하였고, 4주후전범위의관절운동을시작하였으며, 완전한전족부의체중부하는방사선상견고한유합이보인후허용하였다.. 평가방법환자는술후 개월까지는 주간격으로검진하였고, 이후 개월내지 년간격으로검진하였다. 수술전후통증의정도를시각상사척도 (VAS) 로비교하였고, 술후환자의만족도와직장이나취미생활로의복귀여부를조사하였다. 수술전후의관절운동범위를측정하였고, 전후방방사선상에서중족골의단축정도를측정하였다. 수술전후통증의비교는 SPSS 통계프로그램 (Version, Illinois, Chicago, USA) 에의해 Wilcoxon signed rank test Sign test 를시행하였다. 결과술후추시기간은최소 4개월이상에서최고 8개월로평균 44개월이었다. 수술전통증의시각상사척도 (VAS) 는평균. 점에서술후 8. 점으로유의하게증가하였다 (p< 0.0, Wilcoxon signed rank test Sign test). 모든환자는술후 개월까지심한동통이나관절운동제한없이직장으로복귀하였고 개월이내에스포츠를포함한취미활동에참여할수있었으며수술을후회한환자는한명도없었다. 전이성중족골동통 (transfer metatasalgia) 을호소하는환자는없었으며, 술후절골부위의전위, 감염, 골소실, 누공이형성된환자는없었고, 무혈성괴사가새로이발병한경우도없었다. 중족지관절의능동적관절운동범위는술후평균 0도정도증가하였으며, 주로신전범위가향상되었다. 단순방사선촬영상절골부위의견고한유합은술후평균 0주에관찰되었고모든환자에서점진적인재형성의 소견이관찰되었다 (Fig. ). 족부전후방사선촬영을통해측정한중족골의단축정도는최소 mm에서최대 mm 로평균.4 mm였다 (Table ). 고찰현재까지중족골두무혈성괴사의수술적치료로많은방법들이소개되어왔지만아직일반적인동의를얻은술식은존재하지않는실정이다. 일찍이 Freiberg 9) 는관절내유리체제거술을서술하였고, Smillie 7) 는골이식을하여함몰된중족골두를거상시키는술식을보고하였다. 하지만이러한술식은기존의병리과정을교정하는데는한계가있었다. 질병이진행된병기에서는중족골두절제술, 실리콘보형물이나건을이용한관절치환술이소개되어왔다 8). 하지만이러한술식은전이성중족골동통, 중족골단축, 보형물관련합병증등을초래할가능성이있었다. 중족골단축절골술 (metatarsal shortening osteotomy) 8) 은관절면의적합성 (congruity) 을유지하고, 중족골두의재형성을도모할수있으나, 관절운동범위를개선시키지는못했다. 후방쐐기절골술은관절변연제거술을통해증상을감소시키면서동시에정상부분을배측으로회전시켜정상관절면을이루고, 중족골두의괴사부위를감압하여, 골두의치유를촉진할수있는술식으로보다믿을수있고, 덜파괴적인술식이다. 권등 4) 은 Freiberg 병 례에서배측폐쇄설상절골술을시행후, 철사로고정하는술식을시행하여성공적인치료결과를제시하였다. 류등 ) 은진구성 Freiberg 병에대한수술적치료중중족골두배굴절골술이중족골두절제술및중족골두재형성술보다우월한결과를보였다고발표하였다. 이술식의원리는간단하나, 고정방법이기술적으로어렵다는단점이있었다. 우리는 K-강선, 금속판, 나사등의금속고정물을사용할때의단점을보완하기위해생체흡수성핀을고정물로사용하였다. K-강선은향후제거를위하여길게남기고자르게되는데, 이는연부조직을자극할수있고, 조기관절운동이어렵고, 핀삽입경로를통한감염이생길수있다. 생체흡수성핀은조기관절운동이가능하도록짧게자를수있고, 건을자극하지않아건염등의합병증이발생할가능성이적다. 또, 금속판및나사고정물은부피가크고, 견고한금속물부위에서응력집중 (stress concentration) 이골의약화를초래할수있지만, 생체흡수성핀은점차적으로분해되어응력이점차적으로응력차단 (stress shielding) 없이골에전달될수있다 ). 비록생체흡수성핀이고가이긴하지만, 이물질제거시술이필요없다는점에서경제적이득이있다고볼수있다 ).

5 생체흡수성핀의물리적강도는중족골절골술후초기치유기에충분할것으로보인다. 무지외반증에서시행한 chevron 절골술에서생체흡수성고정물의고정실패에관한보고는없었고,0), 제 중수골기저부절골술에서생체흡수성고정물과금속물사이에생역학적인차이가없었다 ). 생체흡수성고정물에서염증성이물질반응이주된한계점으로제기되어왔으나,4), 이번연구에서골소실이나누공형성등의합병증은한례에서도관찰되지않았다. 이러한합병증은큰골에서큰삽입물을사용할경우흔히나타나며, 합병증의위험도는표면적이넓어지는입체구조와관련성이있고, 비교적작은골에대한족부수술에서는드물다고알려져있다,). Kinnard와 Litrette ) 는후방쐐기절골술시행후, 중족지관절의운동범위가굴곡시, 신전시 0 감소하였다고보고하였으며, Chao 등 7) 도비슷한결과를발표하였다. 이번연구에서관절운동범위가감소한예는없었으며, 대부분의환자에서신전시관절운동범위가향상되었다. 물론다수의환자에대한연구가필요하지만, 이러한결과는비교적조기에관절운동을시작하고, 내고정물이유착을야기할만할요인을가지고있지않기때문인것으로판단된다. 결 론 보존적치료에실패한중족골두무혈성괴사환자에서수술적치료의하나로, 생체흡수성핀으로절골부위를고정한후방쐐기절골술은, 비교적견고한고정력을얻으면서금속내고정물에의한건염등의합병증이없고, 이물제거술이필요없는만족스런수술방법으로생각된다. REFERENCES