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현빈 이
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1 Review Article pissn eissn J Korean Foot Ankle Soc 2014;18(2): 무지외반증의수술적치료 이정우, 안재훈, 김만수, 김승찬 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 Operative Treatment of Hallux Valgus Jung-Woo Lee, Jae Hoon Ahn, Man-Soo Kim, Seung-Chan Kim Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Hallux valgus, or a bunion, is a deformity characterized by lateral deviation of the big toe. Surgery is indicated when conservative treatments have failed to result in improvement of symptoms. Operative techniques include simple bunionectomy, distal soft tissue procedure, phalangeal osteotomy, metatarsal osteotomy (distal, shaft, or proximal), arthrodesis (metatarsophalangeal or tarsometatarsal), or resection arthroplasty. Good results are expected when the selection of operative technique is based on the correct treatment principle. Key Words: Hallux valgus, Phalangeal osteotomy, Metatarsal osteotomy, Arthrodesis, Resection arthroplasty 서 무지외반증 (hallux valgus) 은제 1중족지관절에서무지가외측으로, 제 1중족골이내측으로변형되는질환으로그수술적치료는무지의외반변형과제 1중족골의내반변형을교정하고제 1중족지관절의정상적인생역학을회복하여통증을덜어주는데목적을두고시행되고있다. 1) 무지외반증은무지외반각과제 1, 2중족골간각의정도에따라경도, 중등도, 중증으로분류할수있으며, 이러한변형의정도가수술의선택에주요한기준으로작용한다. 현재까지무지외반증의수술적치료로 130여가지가넘는수술이알려져있으며각방법마다그장단점이보고되고있다. 1) 무지외반각이 30도이하이거나제 1, 2중족골간각이 13도이하인경도의변형에서는제 1중족골의원위절골술이주요한수술방법으로사용되고있으며, 무지외반각이 30도이상이거나제 1, 2중족골간각이 13도이상인중등도및중증의변형의수술적치료에는중족 Received April 1, 2014 Revised April 14, 2014 Accepted April 14, 2014 Corresponding Author: Jae Hoon Ahn Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , jahn@catholic.ac.kr Financial support: None. Conflict of interest: None. 론 골의교정각도를크게하기위하여중족골간부나근위절골술이주로쓰이고있다. 2) 또한변형과함께제 1족근-중족관절의불안정성이심할때에는 Lapidus 제 1족근-중족관절고정술이시행되며, 제 1중족지관절의관절염이발생한경우나일부중증의변형및실패한무지외반증수술의경우제 1중족지관절고정술이시행되기도한다. 본종설에서는무지외반증의치료를위해사용될수있는각수술방법에대해기술하고자한다. 본론 1. 변형 McBride 수술 (modified McBride operation) 변형 McBride 수술은구축된제 1중족지관절의외측연부조직에대한유리술과함께내측골돌출부를제거하고, 늘어난내측연부조직을중첩봉합하는것을기본으로하는원위연부조직유리술 (distal soft tissue procedure) 의대표적인방법이다. 초기에는 Silver에의해시도되었고이후 McBride가외측연부조직유리술에외측종자골의제거를포함하였으나, 현재는이로인해발생하는무지내반의합병증을피하기위하여외측종자골을보존하는방법인변형 McBride 수술법이주로사용되고있다. 2) 수술은대개관절의외측족배부절개를통하여무지내전건, 구축된외측관절낭및횡중족인대를외측종자골과근위지의기저부로부터유리 Copyright c2014 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

이용하여 절개한 후 제 1중족 골두의 내측 돌출부를 절제하고 삽입하여 고정하게 되는데, 술자에 따라 내고정을 하지 않고 압박 내측 관절낭을 중첩 봉합하여 변형을 교정하게 된다. 이 술식의 제 을 통해 안정성을 얻는 경우도 있다(Fig. 1).

2 49 Jung-Woo Lee, et al. Operative Treatment of Hallux Valgus 시키는 것으로 시작하며, 이후 내측에 따로 피부 절개를 가하고 제 도 각도의 갈매기형 절골술을 시행하고 원위 골편을 외측으로 3 1중족지 관절의 내측 관절낭을 T 자나 Y 자 등 여러 방법 중의 하 4 mm 정도 전위시킨 후 K-강선(Kirschner wire)이나 금속 나사를 나를 이용하여 절개한 후 제 1중족 골두의 내측 돌출부를 절제하고 삽입하여 고정하게 되는데, 술자에 따라 내고정을 하지 않고 압박 내측 관절낭을 중첩 봉합하여 변형을 교정하게 된다. 이 술식의 제 을 통해 안정성을 얻는 경우도 있다(Fig. 1). 원위 골편의 외측 이동 한점은 오직 연부조직만에 대한 술식이므로 그 교정의 정도가 오 은 보통 골편 간 50% 이상의 접촉이 유지되어야 안전하다고 알려 래 가기 힘들다는 것이다. 따라서 제 1, 2중족골간 각이 10도 이상 져 있으며 일시적인 K-강선 고정법이 가장 흔하게 사용되고 있으 2) 나 일부에서는 피부자극, 표재성 감염 및 환자의 불쾌감 등의 문제 인 경우는 단독으로 사용하기 힘들다. 점을 우려하기도 한다. Ahn 등5)은 경피적으로 K-강선을 삽입한 후 2. 원위 중족골 절골술(distal metatarsal osteotomy) 별다른 합병증 없이 외래에서 간단히 고정물을 제거함으로써 환자 의 높은 만족도를 얻을 수 있다고 하였으며, Deorio와 Ware6)는 흡 1) 원위 갈매기 절골술(distal chevron osteotomy) 수성 핀 고정으로 우수한 결과 및 높은 환자 만족도와 낮은 합병증 3) 제 1중족골의 원위 갈매기 절골술은 Austin과 Leventen 에 의 을 보고한 바 있다. 해 처음 소개되어 현재까지 사용되고 있으며, 수술 술기가 간단하 한편 원위 갈매기 절골술 시에 외측 유리술(lateral release)을 추 고 술 후 중족골의 단축이 심하지 않으며 고유의 안정성으로 인한 가할 수 있는지에 대한 문제는 아직도 논란이 많으며, 술자에 따라 조기 골유합이 가능하다는 등의 장점이 있다. 또한 중족골 근위부 비상합적인(incongruent) 심한 무지 외반증에도 원위 갈매기 절골 절골술의 경우 대개 중족골을 외측으로 회전시켜 중족골의 내반 술과 외측 유리술을 같이 시행하여 좋은 결과를 얻었다는 보고가 을 교정하게 되는데, 술 전에 원위 중족 관절면 각(distal metatarsal 있으나 제 1중족 골두의 골괴사를 초래할 수도 있다는 염려는 항 articular angle)이 증가되어 있는 경우는 이 각도가 더 증가함으로 상 문제가 된다.7) 하지만 실제적으로 원위 갈매기 절골술에서 외 써 무지 외반의 교정에 역효과를 줄 수 있다는 우려가 있다. 이에 측 관절낭 유리술이나 내전건 절단술을 시행해도 안전하다는 결과 반해 원위 갈매기 절골술의 경우는 원위 골편을 회전시키지 않고 들이 많이 보고되고 있다.7,8) Resch 등8)은 scintigraphy를 사용한 전 외측으로 전위시키므로 그 위험성이 적을 뿐 아니라 필요에 따라 향적 연구를 통해 원위 갈매기 절골술에서 내전건 절단술을 시행 내측 쐐기의 절제를 더하여 원위 중족 관절면 각을 감소시킬 수 있 하여도 제 1중족 골두에 혈류 장애를 일으키지 않음을 보고하였으 4) 는 장점이 있다. 하지만 원위 갈매기 절골술은 무지 외반각의 교 며, Choi 등7)은 원위 갈매기 절골술에서 내측 관절 간격을 통한 외 정 효과가 적으므로 변형의 정도가 심하지 않은 무지 외반증에만 측 유리술을 통해 골괴사의 위험을 줄일 수 있음을 보고하였다. 한 주로 시행되어 왔다. 편 Jones 등9)은 톱날이 중족골 외측 피질골 및 외측 관절낭을 과도 원위 갈매기 절골술의 수술 술기는 제 1중족지 관절을 중심으로 내측에 5 cm의 피부 절개를 가한 뒤, 제 1중족지 관절의 내측 관절 하게 관통하는 기술적 실수로 인해 골괴사가 일어날 수 있다고 하 였다. 낭을 절개하고 제 1중족 골두의 내측 돌출부를 발의 내측면에 평행 원위 중족 관절면 각이 10도 이상으로 큰 경우에는 원위 갈매기 하게 절제한다. 이후 제 1중족 골두에 정점이 원위부를 향하는 60 절골술 시 내측 골편의 절제를 추가하고 외측으로 원위 절골편을 Figure 1. (A) The radiograph of right foot shows mild hallux valgus deformity with a hallux valgus angle of 26o and the 1st intermetatarsal angle of 12o. (B) This photo demonstrates the distal chevron metatarsal osteotomy. The metatarsal head fragment was laterally displaced and fixed with a Kirschner-wire. (C) The deformity was adequately corrected with distal chevron metatarsal osteotomy. Postoperative hallux valgus angle was 8o and the 1st intermetatarsal angle was 7o. (D) The radiograph at postoperative 1 year shows that the correction of the deformity has been well maintained.

등 은 무지 외반증 환자에서 단축이 더 작고 전반적인 결과도 양호하였다고 발표하였다. 이중면 절골술을 통해 원위 중족 관절면 각이 평균 7도 감소하였다 고 보고하였다(Fig. 2). 3.

및 족저부로 전 가 작아 특히 미국에서 중등도 이상의 무지 외반 변형에 많이 쓰이 위시켜 고정하는 방법으로 일부 저자에서 좋은 결과가 보고되고 고 있으며 중기나 장기 추시에서도 만족할 만한 방사선학적 교정 있으나 그 술기가 어렵다는 점과 함께 절골부의 불안정성으로 인 과 높은 만족도, 기능 회복 등이 보고되고 있다.

3 50 Vol. 18, No. 2 June 2014 전위하는 동시에 내측으로 회전시키면 무지 외반각과 원위 중족 골술과 Wilson 절골술을 시행한 후 20년 이상의 장기 추시 결과 비 관절면 각을 동시에 교정하는 것이 가능한데 이를 이중면 절골술 교에서 Wilson 절골술에 비해 Mitchell 절골술을 시행한 군에서 그 4) (biplanar osteotomy)이라 하며, Chou 등 은 무지 외반증 환자에서 단축이 더 작고 전반적인 결과도 양호하였다고 발표하였다. 이중면 절골술을 통해 원위 중족 관절면 각이 평균 7도 감소하였다 고 보고하였다(Fig. 2). 3. 근위 중족골 절골술(proximal metatarsal osteotomy) 2) 그 외 원위절골술 1) 근위 반월상 절골술(proximal crescentic osteotomy) Mitchell 절골술은 원위 중족골에 이중 절골술을 시행하여 족저 근위 반월상 절골술은 그 교정력이 우수하고 길이 단축의 정도 부의 골편을 일부 절제한 뒤 그 원위 골편을 외측 및 족저부로 전 가 작아 특히 미국에서 중등도 이상의 무지 외반 변형에 많이 쓰이 위시켜 고정하는 방법으로 일부 저자에서 좋은 결과가 보고되고 고 있으며 중기나 장기 추시에서도 만족할 만한 방사선학적 교정 있으나 그 술기가 어렵다는 점과 함께 절골부의 불안정성으로 인 과 높은 만족도, 기능 회복 등이 보고되고 있다.11) 하지만 기술적으 한 전위, 배측 각변형, 불유합, 무혈성 괴사 등의 문제점이 보고되 로 쉽지 않고 반월상의 특별한 톱날이 필요하며 금속 나사 내고정 고 있다. 한편 Wilson 절골술은 1963년 소개된 원위 중족골 절골술 에도 불구하고 시상면에서의 불안정성이 발생하여 제 1중족골의 방법으로 제 1중족골의 원위 부위에서 사형 절골술을 시행하여 외 족배굴곡 부정유합 및 전이성 중족통증(transfer metatarsalgia) 등 측으로 전위시키고 고정하게 되는데, 중족골의 단축으로 인한 중 이 발생하는 단점 또한 지적되고 있다(Fig. 3).11,12) 한편 McCluskey 족통증이 발생하기 쉬우며 그 절골 부위의 안정성에도 문제가 있 등13)은 생역학적 연구에서 핀을 이용한 근위 갈매기 절골술과 금속 어 최근에는 잘 사용되지 않고 있다. Madjarevic 등10)은 Mitchell 절 나사로 내고정한 근위 반월상 절골술 간 그 안정성에 유의한 차이 가 없다는 결과를 보고한 바 있다. 2) 근위 갈매기 절골술(proximal chevron osteotomy) 중등도 이상의 무지 외반 변형에 대한 근위 갈매기 절골술은 Sammarco 등14)에 의해서 시도된 바 있으며 한동안 주목받지 못하 였으나 그 특성상 매우 안정된 절골술이다. 근위 갈매기 절골술은 절골면에 대한 신전 스트레스에 대해 저항력이 높으며, 절골면이 넓어 빠른 골유합이 이루어지고, 중족골의 단축이 작다는 등의 장 점을 갖고 있다.14,15) Sammarco 등14)은 술 후 결과 분석에서 중족골 단축률을 1.3%로 보고하였는데, 이는 절골술이 골 조직에 수직으 로 이루어지며 원위 중족골이 외측으로 회전할 때 원위 중족골 자 체가 원위부로 약간 전진하기 때문이라고 하였다. 수술 방법은 내측에서 제 1족근-중족 관절과 제 1중족지 관절을 Figure 2. This photo demonstrates the biplanar distal chevron metatarsal osteotomy with excision of medial wedge to decrease the distal metatarsal articular angle. 잇는 피부 절개를 가한 뒤 제 1중족지 관절의 내측 관절낭을 절개 하고 중족 골두의 돌출부를 절제한다. 다음 제 1중족골의 기저부 Figure 3. (A) This photo shows the proximal crescentic metatarsal osteotomy through the dorsal approach. (B) A special saw-blade is needed for the proximal crescentic osteotomy.

4 Jung-Woo Lee, et al. Operative Treatment of Hallux Valgus 51 에정점이원위또는근위를향하는 V자형절골술을시행한후외측으로전위시키고내측의제 1족근-중족관절부위에서절골부를관통하는 2 3개의 K-강선을삽입하여고정하게된다 (Fig. 4). 또한중족골두돌출부의절제에서얻은골편을이용하여절골부위에골이식을하는경우도있다. 16) Easley 등 15) 은근위갈매기절골술과근위반월상절골술의전향적비교연구에서두가지모두좋은임상적결과를보고하고, 중족골간각의감소나기능상의문제해결에는비슷한결과를보였지만제 1중족골의유합기간에있어서갈매기형절골술이유의하게짧은경향을보이고술후제 1중족골의단축이나족배굴곡부정유합등의합병증이적어전이성동통의발생이적다는장점을가진다고하였다. 한편절골술의첨부를어디로향하는지에대한연구또한다양하게이루어지고있는데 Borton과 Stephens, 17) Sammarco 등 14) 은원위에첨부를둔절골술을시행하였고, Easley 등 15) 은근위에첨부를둔절골술을시행하였으며두종류모두에서좋은결과가발표되고있다. 3) 근위폐쇄성쐐기절골술 (proximal closing wedge osteotomy) 제 1중족골의장축에수직으로절골을한후외측쐐기를절제하여중족골내반을교정하는근위폐쇄성쐐기절골술은내반의교정에는효과가좋으나골의단축및족배굴곡부정유합등의우 려로인해잘쓰이고있지는않다. 그수술술기는족배부로의접근법을이용하여근위중족골을노출시키고폐쇄성쐐기절골술을시행하게되는데, 비록내측의골경첩 (bone hinge) 이유지되더라도시상면에서의안정성에는취약한단점이지적되고있다. 18) 또한절골술후단축되는경향이크기때문에상대적으로긴제 1중족골을가진환자에서시행하는것이바람직하다. Trnka 등 18) 은근위폐쇄성쐐기절골술및원위연부조직수술을시행후평균 10 년이상의장기추시결과를보고하였으며환자의 85% 에서양호및우수한결과를보였지만족배굴곡부정유합, 평균 5 mm의중족골단축, 전이성중족통증및무지내반증등의합병증또한많이발생하였다고하였다. 4. 중족골간부절골술 (metatarsal shaft osteotomy) 1) Ludloff 사형절골술 (Ludloff oblique osteotomy) 제 1중족골의사형절골술은 1918년 Ludloff에의해처음보고되었으나고정에대해서는특별한언급이없었으며이후무지외반증의치료에있어큰관심을받지는못하고있다가최근금속나사를이용한고정을통해사형절골술의안정성이근위반월상절골술보다우수하다는점이인정되면서그사용이늘어나고있다. 19) 수술술기상 Ludloff 사형절골술은제 1족근-중족관절의약 5 mm 원위의족배부에서시작하여중족골경부의족저부를향하여 Figure 4. Figure 4. These illustrations demonstrate two types of proximal chevron metatarsal osteotomy. (A) The apex of osteotomy is located 2 cm distally from the metatarsocuneiform joint. (B) The apex of osteotomy is located proximally, and the base is located 2 to 2.5 cm distally from the metatarso-cuneiform joint. (C) Postoperative radiograph shows the correction of deformity with proximal chevron metatarsal osteotomy. Figure 5. These illustrations demonstrate two types of diaphyseal metatarsal osteotomy. One is the Ludloff oblique osteotomy (A), which is characterized by an oblique cut through the shaft, and the other is the scarf osteotomy (B), which consists of a transverse cut through the shaft with two chevron cuts proximally and distally.

52 Vol. 18, No. 2 June 2014 사형으로 절골하게 되는데, 절골편의 안정적인 회전을 위하여 대 의 피질골 부분이 서로의 해면골 부분으로 감입되면서 그 두께가 개 근위 1/2에서 2/3 부분을 먼저 절골하고 절골면의 근위부에서 얇아지게 되는 troughing 변형은 scarf 절골술의 특징적인 합병증 원위 족저부를 향하여 직경 2.

Akin 족지골 절골술(Akin phalangeal osteotomy) Beischer 등 은 삼차원 컴퓨터 측정법을 이용하여 변형 Ludloff Akin 족지골 절골술은 단독으로 시행하기보다는 중족골 절골술 절골술의 이상적인 지표를 제안하였다.

5 52 Vol. 18, No. 2 June 2014 사형으로 절골하게 되는데, 절골편의 안정적인 회전을 위하여 대 의 피질골 부분이 서로의 해면골 부분으로 감입되면서 그 두께가 개 근위 1/2에서 2/3 부분을 먼저 절골하고 절골면의 근위부에서 얇아지게 되는 troughing 변형은 scarf 절골술의 특징적인 합병증 원위 족저부를 향하여 직경 2.7 mm의 금속 나사를 삽입하여 느슨 으로서, 제 1중족골의 족배굴곡이나 회전 변형으로 이어질 수 있기 하게 고정한 다음, 남아있는 원위부의 절골을 완성한 후에 근위 나 때문에 그 예방에 주의해야 한다.2,21) 사를 중심으로 원위 골편을 외측으로 회전시켜 중족골의 내반을 교정하게 된다(Fig. 5A). 20) 5. Akin 족지골 절골술(Akin phalangeal osteotomy) Beischer 등 은 삼차원 컴퓨터 측정법을 이용하여 변형 Ludloff Akin 족지골 절골술은 단독으로 시행하기보다는 중족골 절골술 절골술의 이상적인 지표를 제안하였다. 즉, 제 1족근-중족 관절의 과 함께 사용되고 있으며 이론적으로 관절낭의 지나친 중첩 없이 족배부에서 시작하여 종자골의 근위 족저부로 이어지는 절골술 후 관절 외 교정을 통해 무지 외반 변형의 추가적인 교정과 회전을 얻 근위 절골부의 5 mm 내를 축으로 한 회전을 통해 제 1중족골의 단 을 수 있는 술식이다. 그 수술 술기는 족지골의 내측에 피부절개를 축과 회전 부정유합을 줄일 수 있으며, 또한 절골술을 10도 정도 가한 후 내측에 기저부를 둔 폐쇄성 쐐기 절골술을 근위지골의 골 족저부로 기울여 시행함으로써 원위 골편이 족저부로 향하게 되어 간단 또는 골간 부위에 시행하는데, 외측 피질골을 보존하는 것이 제 1중족골의 상승을 방지할 수 있다고 하였다. 절골 부위의 안정성을 보존하기 위해 중요하며 내고정은 술자에 따 라 K-강선, 금속 나사 또는 비흡수성 봉합사 등을 사용한다(Fig. 6).2) 2) Scarf 절골술(scarf osteotomy) Scarf 절골술은 중등도 및 중증의 무지 외반증에 대해 미국 외의 지역에서 많이 사용되고 있는 술식으로 그 절골선이 전통적인 원위 갈매기 절골술과 유사한 원위 및 근위 절골선과 그 사이의 긴 가로 절골선으로 구성되며, 절골면의 특성상 우수한 안정성을 얻을 수 있고 두 개의 나사로 내고정이 가능하다는 장점이 있다(Fig. 5B).21) Scarf 절골술의 수술 술기는 먼저 내측 돌출부를 절제한 후 제 1 중족골 경부에서 시작하여 근위부로 향하는 2.0 cm 이상의 긴 절 골을 시행하고 그 절골선의 양 끝에서 약 60도의 갈매기형 절골을 각각 원위 족배부 및 근위 족저부를 향해 추가로 시행한다. 이후 절골이 완전히 이루어지면 제 1중족 골두를 포함한 절골 원위부를 외측으로 이동하여 2개의 금속 나사를 이용하여 고정하게 된다. 원래의 scarf 절골술은 원위 골편을 외측으로 전위시키는 절골술로 고안되었지만 최근에는 이를 변형하여 원위 골편을 외측으로 이동 하는 동시에 내측으로 회전하여 과도한 원위 중족 관절면 각을 교 정하는 술식도 시도되고 있다.21) 하지만 scarf 절골술의 복잡성으로 인해 교정의 부족이나 과교정, 고정 소실, 중족골 골절, 회전 부정 유합 등 여러 합병증 또한 보고되고 있다. 내고정 중에 양 절골편 Figure 7. This radiograph shows the correction of hallux valgus deformity with triple osteotomy, which consists of proximal chevron metatarsal osteotomy, biplanar distal chevron metatarsal osteotomy and Akin phalangeal osteotomy. Figure 6. (A) This photo shows an Akin phalangeal osteotomy with excision of medial wedge to decrease hallux valgus interphalangeus. (B) The Akin phalangeal osteotomy is usually combined with a distal or proximal chevron metatarsal osteotomy.

그리고 무지 외반증에 대한 절골술 후 어떤 원인 연구는 많이 발표되지 않고 있다.22) 으로든 족지의 외반이 남아 있는 경우 등을 기술하였다. 7. 제 1족근-중족 관절 고정술(Lapidus 1st tarsometatarsal 6.

없는데 그 이유는 중족골의 회전을 통해 처음 보고한 이래 제 1족근-중족 관절 고정술은 Lapidus 술식 으로 중족골간 각을 감소시키면 원위 중족 관절면 각은 더 증가하기 때 주로 불리며 무지 외반증 수술 방법 중의 하나로 많은 연구와 관심 문이다. 따라서 그 해결책으로는 우선 중족골 절골술 후 원위 관절 의 대상이 되어왔다.

또는 제 1설상골 내 그 정의나 진단 기준 등에 대해 아직 통일된 의견은 제시되지 않고 측 개방형 쐐기 절골술을 사용하여 교정하고, 원위 중족 관절면 각 있다.

6 53 Jung-Woo Lee, et al. Operative Treatment of Hallux Valgus Coughlin과 Mann2)은 Akin 절골술의 적응증으로 제 1족지 지간 계로 수술 술기가 쉽지 않으며 여러 절골술로 인한 관절 운동의 감 관절의 외반이 심한 경우 및 중족지 관절의 원위 관절면의 외측 경 소 등도 제한점으로 제시되고 있어 아직 그 임상적인 결과에 대한 사가 심한 경우, 그리고 무지 외반증에 대한 절골술 후 어떤 원인 연구는 많이 발표되지 않고 있다.22) 으로든 족지의 외반이 남아 있는 경우 등을 기술하였다. 7. 제 1족근-중족 관절 고정술(Lapidus 1st tarsometatarsal 6. 삼중 절골술(triple osteotomy) joint fusion) 중족골간 각의 증가와 함께 원위 중족 관절면 각이 증가되어 있 무지 외반증 환자에서 중족골 내반을 교정하기 위해 1934년 는 무지 외반증은 단순한 근위나 원위 중족골 절골술만으로는 그 Lapidus23)가 제 1, 2중족골의 기저부와 제 1설상골과의 유합술을 변형이 충분히 교정될 수 없는데 그 이유는 중족골의 회전을 통해 처음 보고한 이래 제 1족근-중족 관절 고정술은 Lapidus 술식 으로 중족골간 각을 감소시키면 원위 중족 관절면 각은 더 증가하기 때 주로 불리며 무지 외반증 수술 방법 중의 하나로 많은 연구와 관심 문이다. 따라서 그 해결책으로는 우선 중족골 절골술 후 원위 관절 의 대상이 되어왔다. 현재 Lapidus 술식의 주요 적응증은 중등도 면을 외측으로 향한 채로 두고 Akin 절골술을 추가함으로써 관절 및 중증의 무지 외반증에서 제 1족근-중족 관절의 과운동성이 동 외 교정을 통해 족지 정렬의 교정을 얻는 방법이 있으며, 또 다른 반된 경우이며, 이러한 제 1족근-중족 관절의 과운동성에 대해서는 방법은 중족골간 각은 제 1중족골 근위 절골술 또는 제 1설상골 내 그 정의나 진단 기준 등에 대해 아직 통일된 의견은 제시되지 않고 측 개방형 쐐기 절골술을 사용하여 교정하고, 원위 중족 관절면 각 있다.24,25) 은 제 1중족골의 원위 폐쇄성 쐐기 절골술을 사용하여 직접 교정하 Lapidus 술식은 제 1족근-중족 관절의 족배부에 절개를 가한 후 며 남아있는 무지지간 외반증에 대해 Akin 절골술을 추가하는 삼 시행된다. 관절의 외측에 기저부를 가진 쐐기 형태의 골을 절제한 22) 하지만 삼중 절골술의 경우 그 후 중족골의 내반 변형을 교정하고, 금속 나사를 족근-중족 관절의 길이가 길지 않은 중족골에 하나 이상의 절골술을 가해야 하는 관 원위 족배부에서 근위 족저부를 향하여 종적으로 삽입하여 고정하 중 절골술을 들 수 있다(Fig. 7). Figure 8. (A) This photo demonstrates an excision of laterally-based wedge in the first metatarso-cuneiform joint for the correction of metatarsus varus deformity during the Lapidus procedure. (B) The radiograph at postoperative 4 weeks shows two cross screws to fix the first metatarsocuneiform joint. The metatarsus primus varus deformity is well corrected. Figure 9. (A) The right foot of a 57-yearold female with severe hallux valgus deformity was treated with a metatarsophalangeal joint fusion using a dorsal plate. (B) The sagittal angle of the first metatarsophalangeal joint should be around 20 degrees to ensure adequate function of the foot during the gait.

7 54 Vol. 18, No. 2 June 2014 게되는데술자에따라제 1중족골의기저부내측에서제 2중족골기저부로향하는횡나사를추가하기도한다 (Fig. 8). Lapidus 술식의임상적인결과에대해서는여러연구가발표되어있으며우수한방사선학적교정과높은만족도를주로보고하고있으나관절유합에시간이많이걸리는점과불유합의위험등또한합병증으로지적되고있다. 25,26) Coetzee 등 27) 은재발된무지외반증에시행한변형 Lapidus 술식의효과를분석한전향적연구를통해중족골간각및무지외반각의감소와함께임상적인기능의회복을보고하면서 Lapidus 술식이무지외반증의재발시효과적인방법이라고주장한바있다. 8. 제 1중족지관절고정술 (1st metatarsophalangeal joint arthrodesis) 제 1중족지관절고정술은중증의무지외반증, 관절염을동반한무지외반증, 수술후실패한경우및뇌성마비등의신경근육이상과동반된무지외반증등에서변형의교정을위해시행될수있으며류마티스성전족부질환의재건시에도많이사용되고있는술식이다. 2,28) 수술술기는제 1중족지관절의족배측에절개를가한후관절면을노출시키고내측돌출부를제거한뒤제 1중족골두와족지골의관절연골을깎아내고잘접촉시킨후에내고정을시행하게된다. 한편유합술시관절의고정위치가매우중요한데, 무지외반각은 15 20도, 배굴각은 20도정도가권유되고있으며내고정은나사나금속판등이주로사용되고있다 (Fig. 9). 2) Coughlin 등 28) 은중등도및중증의무지외반증에서관절고정술을시행한결과의분석을통해대부분우수한변형의교정및만족도를표시하였으나 21예중 3예의환자에서불유합이발생하였으며 7예에서는지간관절의관절염이방사선학적으로진행되었다고보고하였다. 9. Keller 절제관절성형술 (Keller resection arthroplasty) 무지외반증의치료에서 Keller 절제관절성형술의목적은제 1 족지근위지골의근위 1/3 정도를절제함으로써관절의압력을줄이고단축된외측구조물들에대해이완효과를얻는것이다. 한때많이사용되었으나요즘은주로전신상태가좋지않거나제 1 족지의혈액순환이좋지않은고령환자들에서최소한의수술방법으로사용되고있으며, 그외관절염이동반된무지외반증환자에서관절고정술대신에쓰이기도한다. 2,29) Keller 술식의가장큰문제점은근위지골기저부의절제로인해발생하는제 1중족지관절의불안정성으로, 이로인해이차적으로중족통증및제 1족지의 cock-up 변형등이발생하게된다. 한편 Schneider와 Knahr 30) 는근위지골의절제및외측연부조직의유리를최소화하고내측관절낭을주의깊게봉합하는변형된 Keller 술식을시행하고심각한합병증이거의발생하지않은좋은결과를얻었다고보고하였다. 결 무지외반증의교정을위한수술은그변형의정도에따라적절한방법을선택하여시행할수있으며, 치료원칙에부합되는수술을정확한술기로시행할경우에성공적인결과를기대할수있다. 론 REFERENCES 1. Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87: Coughlin MJ, Mann RA. Hallux valgus. In: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors. Surgery of the foot and ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby; p Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed "V" displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop Relat Res. 1981;(157): Chou LB, Mann RA, Casillas MM. Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 1998;19: Ahn JH, Choy WS, Kim HY, Lee DH, Bae KW. Treatment of hallux valgus with distal chevron metatarsal osteotomy. J Korean Foot Ankle Soc. 2009;13: Deorio JK, Ware AW. Single absorbable polydioxanone pin fixation for distal chevron bunion osteotomies. Foot Ankle Int. 2001;22: Choi YR, Lee HS, Jeong JJ, Kim SW, Jeon IH, Lee DH, et al. Hallux valgus correction using transarticular lateral release with distal chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 2012;33: Resch S, Stenström A, Gustafson T. Circulatory disturbance of the first metatarsal head after Chevron osteotomy as shown by bone scintigraphy. Foot Ankle. 1992;13: Jones KJ, Feiwell LA, Freedman EL, Cracchiolo A 3rd. The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the blood supply to the first metatarsal head. J Bone Joint Surg Am. 1995;77: Madjarevic M, Kolundzic R, Matek D, Smigovec I, Crnkovic T, Trkulja V. Mitchell and Wilson metatarsal osteotomies for the treatment of hallux valgus: comparison of outcomes two decades after the surgery. Foot Ankle Int. 2006;27: Mann RA, Rudicel S, Graves SC. Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Markbreiter LA, Thompson FM. Proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus correction: a comparison of crescentic and chevron procedures. Foot Ankle Int. 1997;18: McCluskey LC, Johnson JE, Wynarsky GT, Harris GF. Comparison of stability of proximal crescentic metatarsal osteotomy and proximal horizontal "V" osteotomy. Foot Ankle Int. 1994;15: Sammarco GJ, Brainard BJ, Sammarco VJ. Bunion correction using proximal Chevron osteotomy. Foot Ankle. 1993;14: Easley ME, Kiebzak GM, Davis WH, Anderson RB. Prospective, randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity.

8 Jung-Woo Lee, et al. Operative Treatment of Hallux Valgus 55 Foot Ankle Int. 1996;17: Ahn JH, Kim WJ, Kim HY, Choy WS, Kang SI. Treatment of moderate hallux valgus with proximal chevron metatarsal osteotomy and distal soft tissue procedure. J Korean Foot Ankle Soc. 2007;11: Borton DC, Stephens MM. Basal metatarsal osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 1994;76: Trnka HJ, Mühlbauer M, Zembsch A, Hungerford M, Ritschl P, Salzer M. Basal closing wedge osteotomy for correction of hallux valgus and metatarsus primus varus: 10- to 22-year followup. Foot Ankle Int. 1999;20: Chiodo CP, Schon LC, Myerson MS. Clinical results with the Ludloff osteotomy for correction of adult hallux valgus. Foot Ankle Int. 2004;25: Beischer AD, Ammon P, Corniou A, Myerson M. Three-dimensional computer analysis of the modified Ludloff osteotomy. Foot Ankle Int. 2005;26: Barouk LS. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin. 2000;5: Coughlin MJ, Carlson RE. Treatment of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies. Foot Ankle Int. 1999;20: Lapidus PW. Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet. 1934;58: Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux valgus in men. Part II: first ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 2003;24: Faber FW, Mulder PG, Verhaar JA. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure. A prospective, randomized trial involving one hundred and one feet. J Bone Joint Surg Am. 2004;86: Myerson M, Allon S, McGarvey W. Metatarsocuneiform arthrodesis for management of hallux valgus and metatarsus primus varus. Foot Ankle. 1992;13: Coetzee JC, Resig SG, Kuskowski M, Saleh KJ. The Lapidus procedure as salvage after failed surgical treatment of hallux valgus: a prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85: Coughlin MJ, Grebing BR, Jones CP. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus: intermediate results. Foot Ankle Int. 2005;26: Richardson EG. Keller resection arthroplasty. Orthopedics. 1990;13: Schneider W, Knahr K. Keller procedure and chevron osteotomy in hallux valgus: five-year results of different surgical philosophies in comparable collectives. Foot Ankle Int. 2002;23:321-9.

07 이호승( ).hwp

07 이호승( ).hwp 대한족부족관절학회지 : 제 권제 호 6 J Korean Foot Ankle Soc. Vol.. No.. pp.56-6, 6 무지외반증에서외측연부조직유리술을함께시행한원위갈매기형절골술의치료결과 울산대학교의과대학정형외과학교실, 한일병원정형외과 * 이호승 지형철 이성우 김종민 * The Results of Distal Chevron Osteotomy with Lateral