김상림 강현성 신성진 2. 분류 Hardcastle 등 7) 과 Myerson 등 8) 이 Quenu and Kuss 9) 분류법을수정하여, 리스프랑관절손상을 total incongruity( 관절부조화 ), partial incongruity( 부분관절부조화 ), d

Transcription

1 REVIEW 대한족부족관절학회지제 16 권제 4 호 2012 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 16. No. 4. pp , 2012 중족 - 족근관절의손상 제주대학교의과대학정형외과학교실 김상림 강현성 신성진 Lisfranc s Joint Injuries Sang Rim Kim, M.D., Hyun Sung Kang, M.D., Sung Jin Shin, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea =Abstract= Lisfranc joint injuries are rare and account for 0.2% of all injuries. The pattern of Lisfranc injuries varies from low-energy ligamentous sprain to high-energy fractures or crushing injuries. Early diagnosis and appropriate treatment of Lisfranc injuries are important to prevent chronic foot pain and dysfunction. Key Words: Lisfranc joint, Injury 서 론 본 론 리스프랑관절의손상은전체골절의약 0.2% 로드물게발생하며저-에너지손상에의한인대손상에서부터교통사고와같은고-에너지손상에의한골절및탈구와압궤손상까지다양하게나타난다. 하지만, 종종진단을놓치거나오진하는경우가많고, 조기에적절한치료를시행하였더라도만성적인기능장애를초래할수있는어려운족부골절중에하나이다. 1-4) Received: October 15, 2012 Revised: October 30, 2012 Accepted: November 13, 2012 Corresponding Author: Sung Jin Shin, M.D. Department Orthopaedic Suurgery, Jeju National University College of Medicine, Ara 1-dong, Jeju , Korea Tel: Fax: orthoshin@gmail.com 1. 손상기전직접손상과간접손상으로나눌수있다. 직접손상은주로비운동선수에서강한외력에의하여발생하는것으로발이족저굴곡또는외전상태에서교통사고나낙상과같은직접적인외력이가해졌을때발생한다. 이러한손상의경우에는연부조직손상, 신경-혈관손상이동반될수있으며, 구획증후군의발생률이높아지기때문에주의를기울여야한다. 2,5) 간접손상은저-에너지손상으로주로운동선수에서발생하며족부가족저굴곡상태에서축방항력이나회전력이가해져발생하게된다. 2,6) 손상은주로제1 또는 2 중족골기저부에서발생하며, 가해지는외력의방향에따라서내측이나외측으로전위된다

2 김상림 강현성 신성진 2. 분류 Hardcastle 등 7) 과 Myerson 등 8) 이 Quenu and Kuss 9) 분류법을수정하여, 리스프랑관절손상을 total incongruity( 관절부조화 ), partial incongruity( 부분관절부조화 ), divergent( 관절발산 ) 의세가지로분류하였으며, 현재까지가장많이사용되고있다 (Fig. 1). 이러한분류법은리스프랑관절손상을방사선학적소견과손상기전에따라서만들어진것으로, 수상당시의외력의방향을유추함으로써치료의계획을수립하는데도움을준다. 2) 하지만, 모든리스프랑관절손상을포함하 지못하며, 정복의정확도나연부조직손상을나타내지못하기때문에예후를예측할수없는단점이있다. 8,10) Nunley와 Vertullo 5) 는운동선수들에서주로발생하는인대손상을포함한미세한리스프랑관절손상들을임상소견, 체중부하사진, 핵의학검사 (bone scan) 를통하여분류하였다. 핵의학검사에서양성을보이지만환자가체중을부하할수있고체중부하사진에서제 1, 2 중족골사이의간격이 2 mm 이하인경우에는 1 단계, 제1, 2 중족골사이의간격이 2~5 mm 이며, 체중부하측면사진에서이상소견이없는경우는 2단계, 그이상으로전위가있거나측면사진에서종아치가낮아진경우는 3단계로분류하였다 (Fig. 2). 3. 진단 A B 1) 임상적검사족부손상이있는환자를진찰시에는증상이경미하더라고리스프랑관절의손상가능성에대하여의심을가지고진찰을시작해야한다. 8,3) 왜냐하면전위된정도가적거나단순한염좌인경우에는관절손상을진단하기가어려워지연될수있으며 11) 적절한치료가시행되지못했을경우에는족부의만성통증이나변형을유발할수있기때문이다. 특히, 리스프랑관절부위의통증과부종, 그리고족저부에반상출혈이관찰되는경우 (plantar ecchymosis sign) 에는리스프랑관절의손상을강하게의심해야한다. 12,13) 추가적인검사방법으로전족부를회내, 외전시킴으로써리스프랑관절의불안정성을확인할수있으며, 14) 전족부를족배굴곡하면서외전하거나, 중족부를압박했을때, 또는제2 중족골두를고정하고제1 중족골을위, 아래로움직였을때통증을호소하면손상을의심할수있다. 13,14) C Figure 1. Classification of Lisfranc s joint injuries (From Myerson MS et al). 4) 2) 방사선학적검사가. 단순방사선사진 (X-ray) 진찰과정에서리스프랑관절의손상이의심되는경우에는반드시족부의전-후면, 사면 (oblique) 및측면방사선사진을시행하여야하며, 건측사진과비교를하거나 stress나체중부하사진을통하여손상의유무를세심히관찰해야한다 (Fig. 3). 15,16) 리스프랑관절의정확한해석을위해서는몇가지정

3 중족 - 족근관절의손상 상적인특징들을숙지해야한다 (Fig. 4). 17,18) 1 전-후면과사면사진에서제1 중족골의외측, 내측연은내측설상골의외측, 내측연과일치한다. 2 전-후면과사면사진에서제1, 2 중족골의간격은내측-중간설상골의간격과일치한다. 3 전-후면사진에서제2 중족골의내측연은중간설상골의내측연과일치한다. 4 사면사진에서제2, 3 중족골의간격은중간-외측설상골의간격과일치한다. 5 사면사진에서제3 중족골외측연은외측설상골의외측연과일치한다. 6 사면사진에서제4 중족골내측연은입방골의내측연과일치한다. 7 측면사진에서제2 중족-족근관절이매끄럽게이어져있으며위, 아래로전위가없다. 8 체중부하측면사진에서내측설상골의아래쪽경계면이제5 중족골보다위에위치한다. 이러한정상적인방사선학적특징들이보이지않을경우나, 제1, 2 중족골기저부의간격이 2 mm이상넓어져있거나, 3) 내측설상골의외측부위또는제2 중족골기저부에견열골절 (fleck sign) (Fig. 5) 이발견된 경우, 8) 또는입방골의압박골절이나주상골조면의견열골절이있는경우에리스프랑관절손상을의심할수있다. 2,8) 나. 전산화단층사진 (CT) CT를통하여중족-족근관절면의미세한손상여부까지도확인할수있으나, 체중부하시의리스프랑관절의상태를평가할수없기때문에안정성을평가하기에는한계가있다. 2) 다. 자기공명영상 (MRI) 방사선사진이나 CT를통해서도진단이불명확한경우에는 MRI를시행함으로써리스프랑관절주변의연부조직손상을확인할수있다. Kavanagh 등 20) 은 MRI를통하여리스프랑인대의손상여부를확인할수있다고기술하였으며, Raikin 등 21) 은 MRI 소견과수술시의소견을비교함으로써족저의내측설상골-제1, 2 중족골인대 (plantar ligament between medial cuneiform and 2 nd and 3 rd metatarsals) 의파열이 MRI에서관찰되었을경우에리스프랑관절의불안정성을의심할수있다고하였다. 하지만, MRI는정적인검사로써, 리스프랑관절의동적인안정성을평가하기에는제한점이있다. Figure 2. Nunley classification of athletic Listranc injuries. 5)

4 김상림 강현성 신성진 4. 치료치료의목표는통증이없고안정한중립위의발로회복하는것이며, 만족스러운결과를얻기위해서는리스프랑관절을해부학적으로정복하고, 정복을얼마나잘 유지하는지에달려있다. 1,8,10) 해부학적인정복이수술적결과와연관이없다는주장들도있으나, 13,17) 2 mm 정도의미세한전위라도관절면의접촉면적을감소시켜외상성관절염을유발하기도하며, 추후에기능적장애를남기기때문에해부학적정복과안정적인고정이중요하다. 2,3,8,21) 1) 비수술적치료전위가없거나안정성이확인된리스프랑손상인경우에비수술적치료의적응증이된다. 단하지석고고정으로약 4~6주간의비체중부하가요구된다. 2,5) 부종이나통증이완화되거나, 수상 2주후부터반복적인체중부하방사선사진을시행하여안정성이확인된경우에는조금씩체중부하를시작할수있으며, 6~8주째에전체중부하를허용한다. 2,3) Figure 3. Comparison anteroposterior weight-bearing radiograph demonstrating diastasisbetween the base of the firstand second metatarsal on the right foot. 2) 수술적치료리스프랑관절이전위되거나탈구가있을때또는인대손상으로불안정성이확인된경우에는수술적치료의적응이된다. 일단수술이결정이되면수술시기, 방법, 금속제거시기및술후재활에대하여심도있게고려해야한다. 3) 수술이빠를수록재활도빨라지지만, 대부분의리스프랑손상에서는연부조직의부종을동반하기때문에부종이감소될때까지기다린후에수 A B C Figure 4. Normal radiograhic parameters on anteroposterior (A), 30 oblique (B), and lateral (C) radiographs of the foot

5 중족 - 족근관절의손상 술적치료를시행하여야한다. 연부조직의손상이심하거나구획증후군이동반된경우에는외고정장치와 K-강선을통하여족부의내, 외측주 (medial and lateral column of the foot) 를유지하면서동반된연부조직손상에대하여치료를해야한다. 23) 이러한일시적인고정은부종을더빨리감소시킬뿐아니라추후의수술을용이하게한다. 2) 진단이지연된경우에는최소한 6주까지는수술적치료를시행할수있으며, 이러한경우에는관혈적정복술이선호된다. 23) 정복의방법은비관혈적인방법과관혈적인방법으로나눌수있으며, 비관혈적인방법을먼저시도해보는것이좋다. 3) 하지만비관혈적정복술을통한좋은결과에도불구하고, 해부학적정복을확실히알수없고, 이로인한외상성관절염의발생가능성등의문제점등으로관혈적정복술이선호되기도한다. 2,3,10,22,24) 정복의순서에도여러가지의견이있으나, 일반적으로족부의근위부에서윈위부로, 내측에서외측순서로정복및고정을시도한다. 2,3) 고정하는방법으로는 K-강선이이용되기도하는데, 리스프랑관절면의인위적인손상이적고, 다루기가쉽고, 제거가용이한장점이있 으나, 고정력이약하여제거후다시전위될수있으며이러한현상은순수하게인대손상만있는경우에심해질수있다. 10) 반면에나사못을이용한고정은고정력이강하고, 25,26) 관절에미세한압박력을가함으로써해부학적정복을유리하게한다 (Fig. 6). 27) 일반적으로는비교적관절의움직임이적은제1, 2, 3 중족-족근관절이나족근관절에는나사못이사용되며, 관절의움직임이많은제4, 5 중족-족근 ( 입방골 ) 관절에는 K-강선이사용된다. 2) K-강선으로고정한경우에는수술후 6~10주사이에제거하고나사못으로고정한경우에는약 3~6개월째제거한다. 앞서언급한대로리스프랑관절의골절에서관혈적정복술및내고정술이주로권고되고있으나, 적절한치료에도불구하고외상성관절염의발생이증가하고이로인한이차적인관절유합술의필요성이증가하고있다. 28) 급성손상에서일차적으로유합술을시행하는것은아직까지논란의여지가있으나, 관혈적정복술과단기간의결과비교에서는관혈적정복술보다는좋은결과를보여주기도한다. 이는리스프랑관절의손상후발생하는합병증에하나인외상성관절염의발생과관련 Figure 5. The medial cuneiform-second MT space should be evaluated for the fleck sign indicating avulsion of the Lisfranc s ligament. Figure 6. Anteroposterior radiograph demonstrating complete reduction of the diastasis on the right foot

6 김상림 강현성 신성진 이있는것으로, 해부학적정복을얻었다할지라도대부분에서초기손상정도가심하거나, 이미관절면을침범하는손상이기때문이다. 8,29) Ly 등 28) 은 4.5년추시에서관혈적정복술로치료받은 20면의환자에서 5례에서외상성관절염이발생하였으나, 유합술을시행받은군에서는한례도발생하지않았다고보고하였으며, AOFAS score도 88점으로관혈적정복술을시행한군에서의 68.6점보다좋은점수를보였다. Henning 등 30) 도단기추시에서일차관절유합술이더좋은결과를보였다고보고하였다. 하지만, 아직까지는일차관절유합술은급성손상에서사용하는것은적절치않으며, 골절없이인대손상만이있는경우나심한관절면손상이있는경우에는제한적으로사용될수있다. 28,30,31) 5. 예후및합병증초기의합병증은구획증후군과혈관손상이다. 구획증후군은족부의심한부종과함께극심한통증을주증상으로하나, 골절이동반된환자에서통증만가지고서구획증후군을진단하기에는어려움이있다. 조직압을측정하는것이중요하며, 조직압이 30 mmhg 이상이거나이완기혈압과 30 mmhg 이내로차이가있을때진단할수있으며응급으로근막절개술을시행하여야한다. 32,33) 적절하게치료되지않을경우근육수축및약화, 족부변형과신경병증등이유발될수있기때문이다. 33,34) 혈관손상의경우는극히드물지만제1, 2 중족골기저부를지나는족배동맥의손상이발생할수있다. 하지만, 후경골동맥이나외측족저동맥의손상이동반되지않을경우에는족부괴사에영향은없으며, 조기정복을통하여추가적인연부조직이나혈관의손상을방지할수있다. 35) 후기합병증으로는외상후관절염, 부정유합, 족부변형과복합성통증증후군등이발생할수있다. 그중에서외상후관절염이가장흔하며, 해부학적정복을얻은경우에도발생할수있다고한다. 8,29) 운동시악화되는통증이주된증상이며, 단순방사선사진에서쉽게진단할수있다. 먼저보조기나주사등의보존적치료를시도해보고반응이없는경우에는관절유합술을시행할수있다. 8,29,36) 족부변형은종아치나횡아치의손상으로발생하는것으로종외반족이나요족그리고족무지외반증등이발생할수있다. 36,37) 요약및결론 리스프랑관절은족부의횡아치와종아치의기초가되는중요한골격구조이다. 리스프랑관절이미세하게손상된경우에는진단이지연되기도하며, 고-에너지손상의경우에는연부조직이나관절의파괴가심하게발생할수있어정확한해부학적정복과견고한내고정술이권장되고있다. 하지만, 이러한적절한치료에도불구하고외상후관절염이나족부변형과같은기능적제한을가져오는합병증이발생할수있어초기진단및치료시에주의를기울여야한다. REFERENCES 01. Ghate SD, Sistla VM, Nemade V, Vibhute D, Shahane SM, Samant AD. Screw and wire fixation for Lisfranc fracture dislocations. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012;20: Benirschke SK, Meinberg E, Anderson SA, Jones CB, Cole PA. Fractures and dislocations of the midfoot: Lisfranc and Chopart injuries. J Bone Joint Surg Am. 2012;18: Myerson MS, Cerrato RA. Current management of tarsometatarsal injuries in the athlete. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: Myerson M. The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am. 1989;20: Nunley JA, Vertullo CJ. Classification, investigation and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete. Am J Sports Med. 2002;30: Willey JJ. The mechanism of tarso-metatarsal joint injuries. J Bone Joint Surg Br. 1971;53: Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E, Schoffmann W. Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1982;64: Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment, Foot Ankle. 1986;6: Quenu E, Kuss G. Etude sur les luxations du metatarse (Luxations metatarso-tarsiennes). Du diastasis entre le 1er et

7 중족 - 족근관절의손상 le 2e metatarsien. Rev Chir. 1909;39: Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, Holt SK, Benirschke SK, Hansen ST Jr, Sangeorzan BJ. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: Trevino SG, Kodros S. Controversies in tarsometatarsal injuries. Orthop Clin North Am. 1995;26: Ross G, Cronin R, Hauzenblas J, Juliano P. Plantar ecchymosis sign: a clinical aid to diagnosis of occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. J Orthop Trauma. 1996;10: Curtis MJ, Myerson M, Szura B. Tarsometatarsal joint injuries in the athlete. Am J Sports Med. 1993;21: Shapiro MS, Wascher DC, Finemann GA. Rupture of Lisfranc s ligament in athletes. Am J Sports Med. 1994;22: Coss HS, Manos RE, Buoncristiani A, Mills WJ. Abduction stress and AP weightbearing radiography of purely ligamentous injury in the tarsometatarsal joint. Foot Ankle Int. 1998;19: Foster SC, Foster RR. Lisfranc s tarsometatarsal fracturedislocation. Radiology. 1976;120: Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990;72: Stein RE. Radiological aspects of the tarsometatarsal joints. Foot Ankle. 1983;3: Kavanagh EC, Zoga AC. MRI of trauma to the foot and ankle. Semin Musculoskeletal Radiol. 2006;10: Raikin SM, Elias I, Dheer S, Besser MP, Morrison WB, Zoga AC. Prediction of midfoot instability in the subtle Lisfranc injury. Comparison of magnetic resonance imaging with intraoperative findings. J Bone Joint Surg Am. 2009;91: Ebraheim NA, Yang H, Lu J, Biyani A. Computer evaluation of second tarsometatarsal joint dislocation. Foot Ankle Int. 1996;17: Benirschke SK, Kramer PA. High energy acute Lisfranc fractures and dislocations. Tech Foot Ankle Surg. 2010;9: Trevino SG, Kodros S. Controversies in tarsometatarsal injuries. Orthop Clin North Am. 1995;26: Heckman JD. Fractures and dislocations of the foot. In Rockwood CA, Green DP, Bucholz R, Heckman JD; Fractures in Adults, ed 6. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p Lee CA, Birkedal JP, Dickerson EA, Vieta PA Jr, Webb LX, Teasdall RD. Stabilization of Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 2004;25: Thordarson DB, Hurvitz G. PLA screw fixation of Lisfranc injuries. Foot Ankle Int. 2002;23: Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am. 1988;70: Ly TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Rad S, Coetzee JC, Giveans MR, Digiovanni C. Arthrodesis versus ORIF for Lisfranc fractures. Orthopedics. 2012;35:e Henning JA, Jones CB, Sietsema DL, Bohay DR, Anderson JG. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for Lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle Int. 2009;30: Muller T, Reynders P, Dereymaeker G, Broos P. Severe Lisfranc injuries: primary arthrodesis or OPIF? Foot ankle Int. 2002;23: Myerson MS. Management of compartment syndromes of the foot. Clin Orthop Relat Res 1991;271: Fulkerson E, Razi A, Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int. 2003;24: Fakhouri AJ, Manoli A 2 nd. Acute foot compartment syndromes. J Orthop Trauma. 1992;6: Wilson DW. Injuries of the tarsometatarsal joints, Etiology, classification and results of treatment. J Bone Joint Surg Br. 1972;54: Sangeorzan BJ, Veith RG, Hansen ST Jr. Salvage of Lisfranc s tarsometatarsal joint by arthrodesis. Foot Ankle. 1990;10: Brunet JA, Wiley JJ. The late results of tarsometatarsal joint injuries. J Bone Joint Surg Br. 1987;69: