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민진 양
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1 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 4 호, 2013 년 10 월 J Korean Fract Soc 2013;26(4): 수술술기 경골근위부골절의내측잠김압박금속판을이용한최소침습적금속판고정술 - 수술술기보고 - 심재앙 이범구 김광희 이용석 가천대학교의학전문대학원정형외과학교실 Minimally Invasive Percutaneous Plate Stabilization Using a Medial Locking Plate for Proximal Tibial Fractures - Technical Note - Jae Ang Sim, M.D., Ph.D., Beom Koo Lee, M.D., Ph.D., Kwang Hui Kim, M.D., Yong Seuk Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Gachon University School of Medicine, Incheon, Korea Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) is beneficial for proximal tibial fractures since these injuries are mostly caused by high energy traumas. The advantages of MIPO are minimization of soft tissue dissection and preservation of periosteal vascularization. Lateral plating has mostly developed as MIPO for proximal tibial fractures. We introduce minimal invasive percutaneous plate stabilization using a medial locking plate as alternative treatment for proximal tibial fractures. Key Words: Tibial fractures, Minimal invasive, Osteosynthesis, Medial plate 경골근위부골절은전체경골골절의 5%-11% 를차지한다 2,3,5). 경골근위부골절은고에너지손상에의한경우가많고, 수술을요하는경우가대부분이다 2,3,5,9). 경골근위부골절의수술은금속정이나금속판을이용한내고정술, 외고정술등이있다. 최근에는연부조직절개를최소화할수있는최소침습적금속판고정술이많이이용되고있고, Received March 27, 2013 Revised July 2, 2013 Accepted September 2, 2013 Address reprint requests to: Beom Koo Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Gachon University Gil Hospital, 21 Namdong-daero 744beon-gil, Namdong-gu, Incheon , Korea Tel: ㆍ Fax: bklee@gilhospital.com 이는좀더강한고정력을제공하는잠김압박금속판이개발되면서이용이확장되었다 1,4,7,8). 수술시골절의유형, 골절부위의확장정도 (extension), 중증정도 (severity), 골질 (bone quality), 연부조직상태등의의해치료방침이결정된다 9). 경골근위부내측부의경우연부조직이충분치않아대부분의최소침습적금속판고정술은주로외측금속판고정술로발달되어왔다 1,4,7,8). 하지만대부분의동양인에서내반슬이많아체중부하시기계적축이슬관절의내측구획을지나게되어외측금속판고정술의경우생역학적으로내반변형이악화될수있는가능성이존재하게된다 6). 이에본저자들은경골근위부골절치료의다른한가지방법으로내측잠김압박금속판을이용한최소침습적 Copyright c 2013 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 327

2 328 심재앙, 이범구, 김광희, 이용석 금속판고정술의수술술기에대해소개하고자한다. 1. 적응증 증례보고 저자들은다음과같은경우에주로내측금속판고정술을시행하였다. 1) 경골근위부또는간부의내측연부조직의괴사나손상이적은경우 2) 비골골절은동반하지않은경우나비골골두골절만을동반하는경우 3) 골절양상이내측지지를요하는경우 4) 동반인대손상이있거나내측구획의관절염으로인해정렬교정이필요한경우 5) 피판술과같이연부조직재건술이필요한경우 2. 수술술기 1) 환자위치하지정렬을확인하기위해슬관절뿐만아니라고관절과족근관절까지투영할수있는방사선투과수술대에환자를앙와위자세를취하게한후영상증폭기는환측에위치시켰다. 일반적으로지혈대는사용하지않았다. 2) 골절의정복건측하지를중립정렬시킨후고관절부위의소전자 (lesser trochanter), 슬관절부위의경골과비골의겹침정도, 족근관절의경골과비골의겹침정도를영상증폭기를이용하여미리확인하고입력하였다. 또한건측의하지를중립정렬시킨후전기소작선 (electrocautery line) 을이용하여고관절의중심과족근관절의중심을연결하고, 전기소작선이슬관절을지나는지점을확인하고이를입력하였다. 골절의정복은우선골견인을시행하여길이를맞춘후, 미리확인하여입력한건측고관절부위의소전자, 슬관절부위의경골과비골의겹침정도, 족근관절의경골과비골의겹침정도와유사하게하여회전정렬을맞추고, 전기소작선을이용하여슬관절지나는지점이동일하도록또는중앙을지나도록하여관상면의하지정렬을맞추고, 외측방사선사진을이용하여시상면골절부위를정복하였다. 3) 금속판고정슬관절의관절면, 골절부위, 내측측부인대, 슬근건의위치를피부에표시하고슬근건경골부착부위의상단에 평행하게횡절개를 3 cm 정도시행하였다 (Fig. 1). 절개후피부견인기를이용하여피하조직을견인하고슬근건경골부착부위상단을확인하였다. 슬근건경골부착부위와내측측부인대경골부착부위사이를박리한이후에거상기 (Cobb s elevator) 를삽입하여금속판이삽입될공간을확보하였다 (Fig. 1). 이때거상기의날카로운부분이슬근건쪽을향하게하여거상기에의해내측측부인대부착부위가박리되지않도록주의하였다. 공간이확보된이후에골절부위의 2 배내지 3 배되는내측잠김압박금속판을삽입하였다 (Fig. 1) 10). 슬근건에의해대부분금속판이경골내측부에밀착되게되고, 이후금속판의적절한위치를선정하였다 (Fig. 1). 금속판위치설정후 K- 강선으로임시고정을하고골절정복을유지하면서골절부위와가까운원위부홀에 4.5 피질골나사못을한쪽피질골만삽입하여금속판과경골원위부를접촉시킨후골파악겸자 (bone holding forcep) 나콜리니어겸자 (Collinear Reduction Clamp; DePuy Synthes, Zuchwil, Switzerland) 등으로금속판과경골근위부를접촉시켰다 (Fig. 2). 금속판위치후잠김나사를원위부와근위부에적당한간격을두고삽입하였다. 금속판고정후골절의정복상태, 관상, 시상, 회전정렬, 기계적축을영상증폭기와전기소작선을이용하여다시확인하였다 (Fig. 2). 4) 수술후처치수술직후부터대퇴사두근강화운동과하지직거상운동을시작하였으며, 수술후 1 일째부터수동적, 능동적관절운동을허용하였다. 체중부하는수술후 6 주까지는목발보행등의부분체중부하를허용하였고, 수술후 6 주내지 8 주에방사선상의골가교소견과임상증상을토대로전체중부하를허용하였다. 고 경골근위부골절에있어최소침습적수술은연부조직손상을최소화하고, 골절부의혈액순환을보존하여골절유합을향상시킬수있는좋은수술술기로받아들여지고있다 1,4,7,8). 일반적으로경골근위부골절이대부분고에너지손상이기때문에골간단부위의분쇄골절을많이동반하고있어고식적인관혈적정복으로는정복과고정의어려움이있고, 피부괴사와심부감염등과같은합병증이동반될수있다 1-5,7-9). 최소침습적수술중하나인금속정을이용한수술의경우해부학적특성으로인하여정복이어렵고, 추가고정이필요한경우도많으며, 부정정렬이일어나는빈도가높다 7,8). 최소침습적금속판고정술시많은저자들이주로외측 찰

329 경골 근위부 골절의 내측 금속판 고정술 Fig. 1. Operative procedure.

(B) Dissecting between the insertion site of the hamstring tendon and that of the medial collateral ligament by Cobb s elevator.

1,4,7,8) 금속판 고정술을 많이 이용하였다. 이는 경골 근위부 내측보다는 외측이 근육 등의 연부조직이 좀더 풍성하며, 내측의 경우 피부 직하 골조직으로 구성되어 있어 금속판 의 피부 자극, 감염 등이 가능성을 내재하고 있어 외측 금 속판 고정술을 선호하리라 생각한다.

첫째, 경골 근위부 또는 간부의 내측 연부조직의 괴사나 손상이 적은 경우 시행하였는데 내측 연부조직의 상태가 좋지 않은 경우 외측 금속판 고정술을 시행하였고, 이와 반대로 외측 연부조직의 상태가 좋지 않은 경우는 내측 금 속판 고정술을 시행하였다.

3 329 경골 근위부 골절의 내측 금속판 고정술 Fig. 1. Operative procedure. (A) Drawing of main structures on the skin (arrow: medial collateral ligament, arrow head: the tibial insertion site of hamstring tendon). (B) Dissecting between the insertion site of the hamstring tendon and that of the medial collateral ligament by Cobb s elevator. (C) Insertion of a plate through the space between the insertion site of the hamstring tendon and that of the medial collateral ligament. (D) Suturing. 1,4,7,8) 금속판 고정술을 많이 이용하였다. 이는 경골 근위부 내측보다는 외측이 근육 등의 연부조직이 좀더 풍성하며, 내측의 경우 피부 직하 골조직으로 구성되어 있어 금속판 의 피부 자극, 감염 등이 가능성을 내재하고 있어 외측 금 속판 고정술을 선호하리라 생각한다. 저자들은 경골 근위부 골절에 있어 제한적으로 내측 금 속판 고정술을 사용하였다. 저자들은 크게 5가지 경우 중 하나에 해당하는 경우 내측 금속판 고정술을 시행하였다. 첫째, 경골 근위부 또는 간부의 내측 연부조직의 괴사나 손상이 적은 경우 시행하였는데 내측 연부조직의 상태가 좋지 않은 경우 외측 금속판 고정술을 시행하였고, 이와 반대로 외측 연부조직의 상태가 좋지 않은 경우는 내측 금 속판 고정술을 시행하였다. 경골 근위부가 피부 직하 골조 직임에도 불구하고 저자들의 술기에서는 내측 금속판을 슬 근건과 내측 측부 인대 사이에 삽입하여 슬근건이 일정 정 도의 방벽으로 작용하여 연부조직 손상 등을 방지하리라 기대하였다. 둘째, 비골 골절은 동반하지 않은 경우나 비골 골두 골절만을 동반하는 경우 시행하였는데 이는 비골의 상태가 정상이거나 비교적 골절 유합 시기가 빠른 비골 골 두 골절만을 동반하는 경우는 정상인 기둥(column)의 가장 먼 곳에 금속판을 고정하는 것이 생역학적으로 우수하리라 생각했기 때문이다. 특히 대부분의 동양인은 내반슬을 가 지고 있고 체중 부하 시 기계적 축이 슬관절의 내측 구획 을 지나게 되어 내측 지지 금속판은 이에 대한 변형 방지 에도 도움이 되리라 기대하였다. 하지만 이는 가설일 뿐 이를 증명하기 위해선 추후 생역학적, 임상적 연구가 필요

330 심재앙, 이범구, 김광희, 이용석 Fig. 2. Fluoroscopic findings. (A) Temporary proximal fixation by a K-wire. (B) Accurate positioning of the plate.

골절선이경골외측의근위부에서내측의원위부로진행되는경우나경골의내과골절을동반하는경우내측지지금속판고정술을시행하였다. 넷째, 골절과함께동반인대손상이있어동시에또는단계적수술이경골내측부에서이루어지는경우시행하였다.

경골근위부내측금속판고정술의경우외측에비해부족한연부조직으로인해피부자극이나감염등의합병증을예상할수있다. 하지만본저자들의경우마른체형의환자에서경도의피부자극이나피부하에서금속판의모양이드러나는경우는있었으나이로인해일상생활, 운동등에영향을주는예는없었다.

이는아마도대부분의골절이경골근위부에서넓게퍼져있는슬근건과내측측부인대의경골부착부위아래에서일어나게되는데이러한구조물들이일차적으로경골근위부연부조직손상의방벽역할을하리라생각한다.

4 330 심재앙, 이범구, 김광희, 이용석 Fig. 2. Fluoroscopic findings. (A) Temporary proximal fixation by a K-wire. (B) Accurate positioning of the plate. (C) Temporary fixation by a K-wire after positioning. (D) Evaluation of alignment of the lower extremity. 할것으로생각한다. 셋째, 골절양상이내측지지를요하는경우시행하였다. 골절선이경골외측의근위부에서내측의원위부로진행되는경우나경골의내과골절을동반하는경우내측지지금속판고정술을시행하였다. 넷째, 골절과함께동반인대손상이있어동시에또는단계적수술이경골내측부에서이루어지는경우시행하였다. 또한평소슬관절내측부의동통이있고, 근위경골절골술이필요한정도의관절염을가지고있는환자에있어환자의동의하에극히제한적으로골절양상을고려하여외반정렬상태로고정하였다. 다섯째, 피판술과같이내측연부조직재건술이필요한경우시행하였다. 경골근위부내측금속판고정술의경우외측에비해부족한연부조직으로인해피부자극이나감염등의합병증을예상할수있다. 하지만본저자들의경우마른체형의환자에서경도의피부자극이나피부하에서금속판의모양이드러나는경우는있었으나이로인해일상생활, 운동등에영향을주는예는없었다. 또한피부감염의경우경골근위부, 즉골절부위주위에서는감염을경험하지못 하였고, 원위부에서일부표재성감염등은있었으나소독등으로다른합병증없이해결되었다. 이는아마도대부분의골절이경골근위부에서넓게퍼져있는슬근건과내측측부인대의경골부착부위아래에서일어나게되는데이러한구조물들이일차적으로경골근위부연부조직손상의방벽역할을하리라생각한다. 내측잠김압박금속판을이용한최소침습적금속판고정술은경골근위부골절의치료에있어쉽고, 수술시간이적으며, 연부조직손상을최소화할수있는좋은수술술기로생각한다. 다만, 이를뒷받침할수있는생역학적연구나임상적연구가필요할것으로생각한다. References 1) Byun YS, Park KC, Bong HJ, Lee CH: Minimally invasive plate osteosynthesis for proximal tibial shaft fracture. J Korean Fract Soc, 24: 23-27, ) Cole JD: Intramedullary fixation of proximal tibia fractures.

5 경골근위부골절의내측금속판고정술 331 Tech Orthop, 13: 27-37, ) Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A: Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg Br, 78: , ) Ha SH, Kim DH, Lee JY: Treatment of Proximal Tibia Fractures Using LCP by MIPO Technique. J Korean Fract Soc, 23: 34-41, ) Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, Kellam JF: Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? Clin Orthop Relat Res, (315): 64-74, ) Mullaji AB, Padmanabhan V, Jindal G: Total knee arthroplasty for profound varus deformity: technique and radiological results in 173 knees with varus of more than 20 degrees. J Arthroplasty, 20: , ) Oh CW, Oh JK, Jeon IH, et al: Minimally invasive percutaneous plate stabilization of proximal tibial fractures. J Korean Fract Soc, 17: , ) Park KC: Proximal tibia fracture: plating. J Korean Fract Soc, 22: , ) Spagnolo R, Pace F: Management of the Schatzker VI fractures with lateral locked screw plating. Musculoskelet Surg, 96: 75-80, ) Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE: Fracture stabilization of proximal tibial fractures with the proximal tibial LISS: early experience in Birmingham, Alabama (USA). Injury, 34 Suppl 1: A36-42, 2003.

6 ISSN (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 4 호, 2013 년 10 월 J Korean Fract Soc 2013;26(4): 수술술기 경골근위부골절의내측잠김압박금속판을이용한최소침습적금속판고정술 - 수술술기보고 - 심재앙 이범구 김광희 이용석 가천대학교의학전문대학원정형외과학교실 경골근위부골절은고에너지손상에의한경우가많아연부조직절개를최소화하면서골절부의혈액순환을유지할수있는최소침습적금속판고정술이유리하다. 대부분의경골근위부골절의최소침습적금속판고정술은주로외측금속판고정술로발달되어왔다. 저자들은경골근위부골절치료의다른한가지방법으로내측잠김압박금속판을이용한최소침습적금속판고정술의수술술기에대해소개하고자한다. 색인단어 : 경골골절, 최소침습적, 골유합술, 내측금속판 접수일 수정일 게재확정 교신저자이범구인천시남동구남동대로 774 번길 21, 가천대길병원정형외과 Tel , Fax , bklee@gilhospital.com Copyright c 2013 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 332

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슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg