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미령 상
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1 대한골절학회지제25권, 제3호, 2012년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 3, July, 2012 원저 전외측과외측병용도달법에의한관절외원위상완골골절의치료 권대규ㆍ문경호ㆍ나석인ㆍ신병기ㆍ이동주 인하대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 상완골원위간부골절의치료에서요골신경손상방지를위한새롭게고안된전외측과외측병용도달법을이용한관혈적정복술의임상적유용성에대하여분석하였다. 대상및방법 : 상완골원위간부골절환자중수술적정복및금속판내고정술을시행받고 1년이상추시가가능하였던 24 예를대상으로하였다. 연령, 성별, 골절유형, 골유합시기, 주관절의운동범위, 합병증등을분석하였고, 주관절기능은 Mayo elbow performance index (MEPI) 로평가하였다. 결과 : 임상적골유합은평균 10.8 주 (6 20 주 ) 였다. 술전부터요골신경마비가있었던 3예는불완전마비로모두회복되었다. 주관절의기능은 MEPI 상매우우수가 13예, 우수가 10예로우수이상이 95.83% 였다. 술후주관절관절운동범위는신전 5.5 도 (0 15도), 굴곡 131.5도 ( 도) 로대부분기능적장해가없었다. 수상전작업으로복귀는평균 11.2 주 (5 32주) 였다. 특이합병증은없었다. 결론 : 새롭게고안된전외측과외측병용도달법은요골신경의보호가용이하며충분한고정공간을확보할수있는유용한수술법이다. 색인단어 : 상완골, 원위골절, 주관절기능, 요골신경 Combined Anterolateral and Lateral Approaches in Treatment of Extra-articular Fracture of the Distal Humerus Dae Gyu Kwon, M.D., Kyoung Ho Moon, M.D., Ph.D., Suk In Na, M.D., Byung Ki Shin, M.D., Tong Joo Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Purpose: The purpose of this study was to analyze the clinical effectiveness of open reduction in the treatment of distal humeral fracture using a newly designed combined approach of anterolateral and lateral approaches to protect the radial nerve. Materials and Methods: We investigated 24 consecutive cases of distal humeral fracture who received open reduction and internal fixation with a plate and screws with a minimum follow-up period of 1 year. We analyzed the patients age, sex, fracture pattern, timing of the union, range of motion of the elbow joint, and complications. The Mayo elbow performance index (MEPI) was employed for the assessment of elbow joint function. Results: Clinical union was observed at 10.8 weeks (6 20 weeks) on average. Pre-operatively, there were 3 cases of incomplete radial nerve palsy. All of the cases recovered, and there was no additional radial nerve palsy due to surgery. According to the MEPI, 13 cases were excellent and 10 cases were "good" or better, comprising 95.83% of the cases. The range of motion at the elbow was 5.5 degrees (0 15 degrees) of extension, and degrees ( degrees) of flexion, suggesting no functional disability. The duration of return to work was 11.2 weeks (5 32 weeks) on average. There were no nonunion, malunion, or infection complications. Conclusion: The combined anterolateral and lateral approach we designed is a clinically effective approach due to facilitation of protection of the radial nerve and attainment of adequate fixation space. Key Words: Humerus, Distal fracture, Function of elbow joint, Radial nerve 통신저자 : 이동주인천시중구인항로 27, 인하대학교병원정형외과 Tel: ㆍ Fax: tjlee@inha.ac.kr 접수 : 심사 ( 수정 ): 게재확정 : Address reprint requests to:tong Joo Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Inha University Hospital, 27, Inhang-ro, Jung-gu, Incheon , Korea Tel: ㆍ Fax: tjlee@inha.ac.kr 185

2 186 권대규, 문경호, 나석인, 신병기, 이동주 서 론 요골신경마비가동반된경우는 3 예였다 (Table 1). 상완골골절의수술적치료를위하여, 골절부위로접근하기위하여여러가지도달법이선택되는데일반적으로그요골신경의해부학적특성으로인하여, 상완골의근위부와중간부는전방또는전외측도달법이이용되고, 원위부는외측또는후방도달법이이용된다. 일반적으로많이이용되는전외측도달법은비교적넓게상완골상부에서하부까지노출이가능하나, 상완골원위부주관절가까이골절이있는경우에는원위골편의충분한고정공간을확보하기어렵다. 외측도달법과후방도달법은상완골원위부골절이있는경우에도, 원위골편을주관절운동면의옆면으로관절부위까지고정할수있으므로충분한고정공간을확보할수있다. 그러나상완부근위부의고정을위하여서는요골신경의박리가필요하고, 최종고정시금속판의위치가요골신경과접하게되여신경자극및손상의위험성이높다고할수있다. 이에저자들은상완골원위부골절치료에있어서수술적도달법으로, 전외측그리고외측도달법을병용하는변형된도달법을고안하게되었고, 이러한도달법은요골신경박리를하지않고도상완골전장에걸쳐서접근이가능하고, 필요한경우근위부와원위부로연장이가능하다. 또한수술부위로접근시과도한신경견인이나, 신경박리가필요하지않아요골신경손상을최소화할수있었다. 전외측그리고외측병용도달법에대한임상적고찰과, 그치료결과를보고하고자한다. 1. 연구대상 대상및방법 2. 수술방법 환자를전신마취하에앙와위로수술대에눕힌후골절된상지를견관절은내회전, 전완부는회내되어있는자연스러운자세로위치시킨다. 상완골외상과를원위부기준으로정하고, 견갑골오구돌기를근위부기준으로정하여, 두기준을연결하는가상선을긋고가상선위에필요한절개범위를결정한다. 골절부위가노출될수있도록충분한절개범위를설정하여피부를절개한다. 피부절개후근막및근육절개는근위부와원위부를다른공간으로 2 부위로나누어진행하게되는데먼저근위부와원위부를나누는접근기준점을설정한다. 상완골외상과의근위상방 10 cm 지점이요골신경이후방구획에서전방구획으로진행하는지점임으로이곳을기준점으로설정하고, 이접근기준점의근위부는전외측도달법으로접근한다. 접근공간의외측그리고후방구획에요골신경이위치하게된다. 또한접근기준점의원위부는외측도달법으로접근하게되어, 요골신경이접근공간의내측그리고전방구획에위치하게된다. 즉접근기준점의근위부는전외측도달법으로접근하므로상완이두근의외측을따라서근막에절개를가하고, 상완근을확인한후상완근의중간부위를종적으로절개한다. 상완근의절개는근피신경과요골신경의신경지배구역사이로접근하므로근육의탈신경화를방지할수있어서술후상완근기능저하를막을수있다. 또한상완근외측에위치하여근육내로진행하지않는요골신경은자연히보호되어신경손상에대한걱정없이수월하게골절부위로접근할수있게된다 년 3 월부터 2010 년 3 월까지주관절을침범하지않는상완골원위부골절로진단된환자중에서 1 년이상추시가가능하였던 24 명을대상으로하였다. 상완골원위간부골절은상완골전장을기준으로 3 등분하여원위 1/3 에주된골절이있고, 주관절로관절내골절이없는경우로하였다. 남자는 18 명, 여자는 6 명으로총 24 명이었고평균연령은 33.2 세 (14 65 세 ) 였다. 평균추시기간은 16.8 개월 (12 46 개월 ) 이었고, 우세수수상은좌측 1 예, 우측 14 예였다. 골절원인은교통사고가 9 예, 추락이나낙상으로인한손상이 6 예, 작업중사고가 2 예, 운동중발생된경우가 7 예였다. 운동중수상은아이스하키 1 예, 팔씨름 2 예, 공던지던중발생 2 예, 격투기 2 예였다. 개방창이동반된경우는 3 예였고 Gustilo 의분류상 1 형이 2 예, 2 형이 1 예였다. Table 1. Patient demographic data Patient demographic data Age (yr) Gender Follow-up period (mo) Dominant hand injury Etiology External wound Initial neurologic deficit Male Female Right Left Car accident Fall or slip Sports injury Occupational accident Open fracture With radial nerve injury Values are presented as number or range (14 65) (12 46)

원위상완골골절치료 - 전외측과외측병용도달법의임상적유용성 187 접근기준점의원위부는외측도달법을이용하여측근간격막보다약간후방으로근막에종절개를가하여접근한다. 절개면의후방으로상완삼두근이, 절개면의전방으로는외측근간격막과상완요근 (brachioradialis) 이위치되도록박리하여외상과를충분히노출시킨다.

3 원위상완골골절치료 - 전외측과외측병용도달법의임상적유용성 187 접근기준점의원위부는외측도달법을이용하여측근간격막보다약간후방으로근막에종절개를가하여접근한다. 절개면의후방으로상완삼두근이, 절개면의전방으로는외측근간격막과상완요근 (brachioradialis) 이위치되도록박리하여외상과를충분히노출시킨다. 절개면이접근기준점 ( 외상과에서상방 10 cm 지점 ) 을넘지않도록하면, 요골신경손상이없는안전지역에서만조작하게된다. 각각의분리된 2 개의근위부와원위부의공간은근육 ( 상완요근과절개된상완근외측부 ) 밑으로상완골골막위로터널형태로연결한다. 즉두공간을연결하는터널의지붕에해당하는구조물로상완요근, 절개된상완근외측부그리고그사이에요골신경이위치하여요골신경이자연히근육사이에서보호된다 (Fig. 1). 금속판은 Low contact dynamic compression plate (Synthes, Oberdorf, Switzerland) 를사용하였다. 먼저금속판은상완골외측굴곡에맞도록 bender 를이용하여적절한모양으로구부리고 (Fig. 2), 금속판을원위부의절개공간에서터널 ( 상완요근, 요골신경, 절개된상완근외측부 ) 을통하여근위부절개공간으로위치시킨다. 전외측도달법 만으로수술한경우와달리원위부에서외측도달법을이용할수있으므로상완골외상과까지충분한고정공간을확보할수있어견고한고정을보장하는 4 개이상의나사고정이가능하다 (Fig. 3). 요골신경에대한탐색술이필요한경우에는터널의지붕에해당하는상완요근내측과상완근외측으로근육사이로접근하면쉽게요골신경을확인할수있다. 수술후주로 Velpeau sling 을착용시켰으며환자의통증이완화되는 1 2 일후부터중력을이용한관절운동을허용하였다. 수술 1 주경부터는상완골기능적보조기를착용하여견관절및주관절의능동 - 보조적운동을시작하였다. 3. 수술후평가 결과평가는방사선학적평가로골유합정도를평가하고, 임상적평가로 Mayo elbow performance index (MEPI) 를이용하였다. 방사선평가는수술직후, 술후 2 주에그후에는 1 달간격으로시행하여유합정도, 불유합, 부정유합등을평가하였고, 임상적평가는수술후 6 개월시점에평가하였다. MEPI 는통증, 관절운동범위, 안정성, 주관절기능을각각평가하여, 총 100 점으로하고, 점은최우수 (excellent), 점은우수 (good), 점은양호 (fair), 60 점미만은불량 (poor) 으로구분하였다. 그외수상전작업으로복귀기간, 동반요골신경마비, 술후요골신경마비발생, 감염등의합병증에대해평가하였다 (Table 2). Fig. 1. Cross-sectional image of combined anterolateral and lateral approach. Level 1: Anterolateral approach of proximal humerus: Surgical dissection was made through the midportion of the brachialis muscle. Note the radial nerve between the brachialis muscle and brachioradialis muscle in cross section C. Level 2: Anterolateral approach of midshaft of the humerus. Level 3: Lateral approach of the distal humeral shaft: Surgical dissection is made between the triceps muscle and lateral intermuscular septum. B: Brachialis muscle, Bc: Biceps brachii muscle, Br: Brachioradialis muscle, Tc: Triceps brachii muscle. Fig. 2. A ten-hole plate bending with the contour of the distal humeral shaft.

$188 권대규, 문경호, 나석인, 신병기, 이동주 Fig. 3. A 21-year-old man sustained the fracture in an accident. (A) An initial radiograph shows a spiral fracture of the distal humerus.$ $(C) Follow-up radiography 1 year after operation shows good bony union of the fracture without complications. Table 2.$ 8 (6~20) 45.8% (11/24) 3 8.5 (7~10) 0 Excellent (90 100) Good (75 89) Fair (60 74) Poor (<60) (5.5 131.5) Male Female MEPI: Mayo elbow performance index.

8 (6~20) 45.8% (11/24) 3 8.5 (7~10) 0 Excellent (90 100) Good (75 89) Fair (60 74) Poor (<60) (5.5 131.5) Male Female MEPI: Mayo elbow performance index.

4 188 권대규, 문경호, 나석인, 신병기, 이동주 Fig. 3. A 21-year-old man sustained the fracture in an accident. (A) An initial radiograph shows a spiral fracture of the distal humerus. (B) A radiograph after operation shows anatomical reduction and alignment by open reduction and internal fixation with a plate and lag screw. (C) Follow-up radiography 1 year after operation shows good bony union of the fracture without complications. Table 2. Result of combined approach Assessment MEPI Range of motion Back-to-work period (wk) Bony union period (wk) Pain Initial radial nerve injury Recovery (mo) Complications (5~32) 10.8 (6~20) 45.8% (11/24) (7~10) 0 Excellent (90 100) Good (75 89) Fair (60 74) Poor (<60) ( ) Male Female MEPI: Mayo elbow performance index. 결 11 cases: occasionally mild pain 과 (5 32) 8.7 (6 12) 평균골유합은 10.8 주 (6 20 주 ) 였고, 수술후골절전위, 불유합또는부정유합등의합병증은없었다. 수술후새롭게발생된요골신경손상은없었다. 수술전요골신경마비증상이있었던 3 예는평균 8.5 개월경과되어완전회복되었다. 수술부위감염등의합병증은없었다. 골절전직업으로복귀하는평균시기는 11.2 주 (5 32 주 ) 였고, 노동강도가심한남성의평균복귀시기는 11.9 주 (5 32 주 ) 이고여성의평균복귀시기는 8.7 주 (6 12 주 ) 였다 (Table 2). 수술 6 개월시점에서 MEPI 임상평가에서최우수 13 예, 우수 10 예였고, 평균기능지수는 점이었다. 주관절운동범위는평균 도 ( 도 ) 이고, 통증이있는예는 45.8% (24 예중 11 예 ) 로 MEPI 임상평가상우수이하 11 예에서간헐적이고경미한주관절통증을호소하였다. 전예에서주관절불안정성이나, 일상생활에불편감은없었다 (Table 2). 고 금속판내고정은골절의부위와양상, 환자의체위등에따라서그접근도달법의이용에제한이따른다. 또한요골신경주행의해부학적특성으로인하여요골신경박리가필수적으로필요한경우가많고, 수술중견인으로인한손상도흔하게된다 4,10). 일반적으로이용되는대표적인상완골의수술적도달법으로전외측도달법, 후방도달법이있고, 변형된방법으로내측도달법, 후외측도달법, 외측도달법등이있다 1,3,5,6,9). 이러한각각의도달법들은명백히상완골골절부위에따라서유용하게이용되었으나, 그한계점도있다. 전외측도달법은요골신경의박리가필요없어서비교적쉽게골절부로접근이가능하므로, 골절의위치가상완골근위부에서중간부인경우에널리이용되고있다. 그러나골절의위치가원위부인경우는원위부노출이불충분하여과하게견인하는경향이있어, 상완 찰

5 원위상완골골절치료 - 전외측과외측병용도달법의임상적유용성 189 요근내측으로주행하는요골신경의견인손상이종종발생한다. 그러므로전외측도달법은상완골원위부골절인경우는그이용이제한되게된다. 상완골원위부골절에이용되는도달법은요골신경은견인할필요가없는후방도달법혹은후외측도달법이많이사용된다 2,8). 후방도달법은상완골원위부후방을요골신경의견인이없이쉽게노출할수있어정확한해부학적정복후금속판고정이쉽다. 그러나상완삼두근을분할하기때문에출혈, 삼두근근력약화, 반흔조직형성으로인한주관절운동제한등이발생할수있다. 또한근위부로연장박리가필요한경우에는요골신경을반드시박리하여보호하여야한다. 즉수술의위험성면에서살펴보면, 상완삼두근사이로진행하는요골신경의해부학적특성으로인하여그신경탐색이쉽지않아탐색술도중요골신경손상이발생하기쉽다 2). 접근범위면에서살펴보면, 상완골근위부로는액와신경과후상완회전동맥 (posterior humeral circumflex artery) 이위치하여그이상의근위부접근은제한된다. 또한수술시환자의체위를반드시측위또는복와위를유지해야하므로, 다발성손상환자특히불안정척추손상환자는그이용에제한이따른다. 근래이용되고있는외측도달법은장점으로비교적쉽게요골신경을탐색할수있고, 앙와위로수술이가능하며, 상완의전방측방후방모두제한적이지만접근이가능하다. 그러나단점으로접근범위면에서삼각근으로인하여상완근위부로접근이어렵고, 수술난이도면에서요골신경박리가항상필요하고, 골절고정후금속판이요골신경과접하여위치하며, 주위섬유화로신경과금속판의유착이발생한다. 금속판실패나, 재골절, 불유합등으로추가적인수술이필요한경우에유착으로인한신경손상의위험으로그시도자체가매우어렵게된다 7). Yildirim 등 11) 은외측도달법으로금속판고정술을시행한 72 명의환자중 19 명의환자에서수술로인한요골신경손상이발생하였음을보고한바있다. 위와같은도달법들의단점을보완하고자상완골전장에걸쳐하나의피부절개로접근이가능하고, 요골신경박리가필요없으며, 과도한견인등이없이충분한고정공간을확보할수있는도달법그리고동반손상을치료하기위한근위부또는원위부로연장이가능한방법을고민하게되었다. 이에저자들은전외방그리고외측병용도달법으로하나의피부절개를통하여근육으로접근하고, 근육절개는상완골골절부위에따라서이중으로접근하는방식을고안하게되었다. 이러한방법을통하여전외측접근법의장점인상완골근위부중간부에광범위한접근이쉽게가능하고, 상완골골두까지근위부로의확대가용이하다. 반면상완골원위부접근에있어서전외측도달법의 단점으로지적되어왔던요골신경견인손상의위험성과, 불충분한고정공간은외측도달법을부가적으로이용함으로써단점을보완할수있었다. 즉각각의접근법으로확보된분리된 2 개의공간은터널형식으로연결하였다. 각각의 2 개의공간을연결하는터널의지붕에상완근, 상완요근과두근육사이로진행하는요골신경이위치하게되어요골신경은두근육사이에서자동적으로보호된다. 즉요골신경탐색과박리없이두근육사이에위치한신경을보호할수있어신경주위의유착이없이수술이가능하다. 또한신경탐색술이필요한경우에도, 별도의절개없이탐색술을할수있다는장점이있다. 요골신경의탐색이필요하면상완요근과상완근사이로접근하여쉽게요골신경을찾을수있다. 이외에도주관절및전완부의동반손상이있어광범위한연장절개를하는경우에도쉽게절개면을연장하여 Kocher 접근법을시행할수있다. 저자들의접근법은외측도달법의장점인상완골외상과까지고정공간을확보할수있어서충분한길이의금속판의적용과, 안정성을줄수있는 4 개이상의나사고정이가능하다. 또한금속판의위치가외측으로주관절운동에영향이없는부위여서주관절강직의발생가능성이적다. 저자들의접근법에단점으로는상완골외측에매우협소한부위에금속판을위치시켜야하므로금속판과상완골외상과의모양이맞지않아부자연스럽게금속판이위치하게된다. 수술후일부의경우에금속판이상완골외과부로돌출되어불편감을호소하는경우도있었다. 그러므로해부학적으로상완골외상과의해부학적모양에적절한금속판이개발된다면유용하게이용할수있고보다견고한내고정이될것으로생각한다. 이러한해부학적금속판은상완골원위부골절에서최소절개를이용한금속판의내고정술의수술적선택에도유용하게응용될수있을것으로판단한다. 본연구의단점은후향적연구, 최소 1 년으로짧은추시기간, 총 24 명의적은환자수, 그리고대조군없이진행된연구라는점에있다. 결 상완골원위부골절및불유합의치료로새로이고안된전외측과외측병행도달법은상완골전장에걸쳐서도달이가능하고, 상완원위부로접근시에도요골신경박리가필요없고, 수술중요골신경보호가용이하며, 금속판의충분한고정공간확보로견고한고정을할수있어매우유용한수술방법이다. 향후적절한해부학적금속판이개발된다면보다유용한도달법이될것이다. 론

6 190 권대규, 문경호, 나석인, 신병기, 이동주 참고문헌 1) Cooney WP: Humeral fractures: operative treatment, complication, and reconstruction surgery. In: Evarts CM ed. Surgery of the musculoskeletal system. Vo nd ed. New York, Churchill Livingstone: , ) Dabezies EJ, Banta CJ 2nd, Murphy CP, d'ambrosia RD: Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries. J Orthop Trauma, 6: 10-13, ) Henry AK: Extensile exposure. 2nd ed. New York, Churchill Livingstone: 25-37, ) Holstein A, Lewis GM: Fractures of the humerus with radial-nerve paralysis. J Bone Joint Surg Am, 45: , ) Hoppenfeld S, Deboer P: Surgical exposures in orthopedics. The anatomic approach. 4nd ed. Philadelphia, Lippincott: , ) Jupiter JB: Complex non-union of the humeral diaphysis. Treatment with a medial approach, an anterior plate, and a vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg Am, 72: , ) Mills WJ, Hanel DP, Smith DG: Lateral approach to the humeral shaft: an alternative approach for fracture treatment. J Orthop Trauma, 10: 81-86, ) Swanson TV, Gustilo RB: Fracture of the humeral shaft. In: Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC ed. Fracture and dislocation. St. Louis, Mosby: , ) Thompson JE: Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities. Ann Surg, 68: , ) Wang JP, Shen WJ, Chen WM, Huang CK, Shen YS, Chen TH: Iatrogenic radial nerve palsy after operative management of humeral shaft fractures. J Trauma, 66: , ) Yildirim AO, Oken OF, Unal VS, Esmer AF, Gülçek M, Uçaner A: Avoiding iatrogenic radial nerve injury during humeral fracture surgery: a modified approach to the distal humerus. Acta Orthop Traumatol Turc, 46: 8-12, 2012.

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( )Jkfs095.hwp 대한골절학회지제 19 권, 제 4 호, 2006 년 10 월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 19, N o. 4, October, 2006 팔씨름에의해발생한상완골간부및내상과골절 윤여헌 하종경 * 최경업 * 이관희 신상진 이화여자대학교의과대학목동병원정형외과, 서울적십자병원정형외과 * 목적 : 팔씨름중발생한상완골골절의발생기전및치료의결과를분석하였다.