대한정형외과학회지 : 제 39 권제 2 호 2004 J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 후방골간신경마비의치료 한수봉ㆍ최윤락ㆍ조재호ㆍ강호정 연세대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 근위요골골절및탈구와연관되어발생한후방골간신경마비

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승언 반
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1 대한정형외과학회지 : 제 39 권제 2 호 2004 J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 후방골간신경마비의치료 한수봉ㆍ최윤락ㆍ조재호ㆍ강호정 연세대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 근위요골골절및탈구와연관되어발생한후방골간신경마비의임상양상을알아보고치료법과예후에대해제시하고자한다. 대상및방법 : 1985 년 1 월부터 2002 년 12 월까지외상성으로, 또는수술후후방골간신경마비환자중압궤손상이나상완골골절을동반하지않은 14 예를대상으로하였다. 진단은근위요골골절이 2 예, 전완부동시골절이 6 예, Monteggia 골절이 5 예, 요골두골절이 1 예였다. 수상후신경마비를보인경우가 8 예, 관혈적정복후발생경우가 3 예, 내고정물제거후발생한예가 3 예있었다. 자연회복의징후가없는경우신경탐색술을시행하였고, 수술방법을결정하였다. 운동기능및범위의회복정도와만족도로결과를판정하였다. 결과 : 자연회복된 7 예는모두폐쇄성골절환자였으며, 평균 6.2 주후부터회복되기시작하였다. 나머지 7 예는신경봉합술 (1 예 ), 신경유리술 (1 예 ), 비복신경이식술 (2 예 ), 건전이술 (3 예 ) 을시행하였다. 자연회복된환자와신경수술을시행한환자에서는양호한회복을보였으며, 건전이술을시행후에도만족할만한결과를얻었다. 결론 : 근위요골골절및탈구후후방골간신경마비는매우드물게발생하며, 폐쇄성손상의경우대부분자연회복된다. 관혈적정복후나내고정물제거후에도발생할수있으므로상당한주의가필요하며, 자연회복되지않는경우에적절한치료로양호한결과를기대할수있다. 색인단어 : 근위요골골절, 후방골간신경손상 Treatment of Posterior Interosseous Nerve Palsy Soo Bong Hahn, M.D., Yun Rak Choi, M.D., Jae Ho Jo, M.D., and Ho Jung Kang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the clinical features, results, and prognosis of posterior interosseous nerve injury related to fracture or dislocation of the proximal radius. Materials and Methods: From patients with posterior interosseous nerve injury between January, 1985 to December 2002, fourteen patients were selected. There were 2 cases with fracture of the proximal radius alone, 6 cases with fracture of both bones of the forearm, 5 cases with Monteggia fracture, and 1 case of radius head fracture. Eight cases showed nerve injury at the time of trauma, 3 cases after open reduction, and 3 cases after hardware removal. The involved nerve was explored in patients without spontaneous recovery for further treatment. Final range of motion, motor function, and satisfaction were used to assess the results. Results: Seven cases, all with closed fracture, showed spontaneous recovery. The average time of recovery was 6.2 weeks. The remaining 7 cases were treated by neurorraphy (1 case), neurolysis (1 case), sural nerve graft (2 cases), and tendon transfer (3 cases). All cases showed satisfactory results. Conclusion: Traumatic posterior interosseous nerve injury rarely happens. Injury after closed fracture usually shows spontaneous recovery. Injury can also take place during open reduction or hardware removal. In cases without spontaneous recovery, The prognosis is generally good after proper treatment. Key Words: Proximal radius fracture, Posterior interosseous nerve 통신저자 : 한수봉서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학세브란스병원정형외과학교실 TEL: FAX: sbhahn@yumc.yonsei.ac.kr Address reprint requests to Soo Bong Hahn, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Severance Hospital Yonsei University College of Medicine, 134 Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: sbhahn@yumc.yonsei.ac.kr 198

2 후방골간신경마비의치료 199 후방골간신경마비는대부분외상성으로골절, 근육및건의손상, 구획증후군의합병증, 골절에대한수술후합병증및주사로인한손상등으로발생하며드물게는비외상성으로대사성질환, 국소적허혈상태및화학물질의자극등으로인해발생한다 1,19). 후방골간신경은운동신경이주인신경으로, 이신경의손상은수지의신전기능의장애를초래하여일상생활에큰불편을야기시킨다 1,17). 비가역적후방골간신경마비의수술적치료방법으로는신경봉합술및신경유리술이사용되고있으며, 이상의방법이불가능하거나이상의방법으로수술후기능회복이실패한경우신경이식술, 건전이술이이용되고있다 5,12,18). 저자들은근위요골부골절및손상이나수술적치료와관련되어나타나는후방골간신경손상의빈도와임상양상을알아보고수술적치료방법과예후를분석하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 연구대상및방법 1. 연구대상 1985년 1월부터 2002년 12월까지요골골절및탈구로내원한환자 1,008명중후방골간신경손상을보인환자는 21예였다. 이중압궤손상이나상완골골절을동반한경우를제외한 14예를대상으로하였다. 골절중에서는근위요골골절이 2예, 전완골동시골절이 6예로가장많았으며, Monteggia 골절이 5예, 요골두골절이 1예였다. 이중수상후후방골간신경마비를나타낸경우가 8예, 관혈적정복술및내고정술후발생경우가 3예 Table 1. Characteristics of patitents with posterior interosseous nerve palsy 있었으며, 이들은모두 Thompson 도달법으로관혈적정복및내고정술을시행한경우였다. 내고정물제거후발생한예가 3예역시초기수술의도달법이었던 Thompson 도달법을이용해서접근한경우였다. 폐쇄성골절이 13예, 개방성골절이 1예있었다 (Table 1). 수상후신경손상을보인 8예중타병원에서수술후전원된 1예 ( 개방성골절환자 ) 를제외한 7예는신경탐색술없이관혈적정복, 또는도수정복후금속판이나금속정을이용해내고정만하였다. 남성과여성은각각 10명과 4명이었으며, 평균연령은 44.7세로 5세부터 90세까지다양하였고, 평균추시기간은 16.4개월이었다. 2. 수술방법및수술후치료신경봉합술은요골두골절의관혈적정복및내고정후발생한후방골간신경마비환자에서수술직후시행하였다. 수술소견상회외근근위부에서절단된후방골간신경을탐색할수있었으며, 미세수술수기를이용하여긴장없이신경초-신경속간봉합이가능하였다. 신경마비가발생하고 2개월이상관찰후에도근전도검사결과와임상적평가를통해회복의징후가없는환자에서신경탐색술을시행하였으며, 수술소견에따라신경유리술만을시행할지, 아니면신경이식술이나건전이술을시행할지를결정하였다. 근위요골골절의관혈적정복및내고정후발생한후방골간신경마비로전원된 1예에서신경탐색후후방골간신경주위의심한반흔형성이있었으나신경의절단이나소실은없어신경유리술만을시행하였다. Spontaneus Time from injury Gender age Initial Dx Timing of palsy Name of surgery recovery to surgery (mo) 1 F/10 Fx both forearm bones After H/W removal No 15 Tendon transfer 2 F/56 Fx radial head After open reduction No 1 day Neurorrhaphy 3 M/70 Fx Monteggia After trauma Yes 4 F/30 Fx Monteggia After trauma Yes 5 F/44 Fx both forearm bones After open reduction No 3 Nerve graft 6 M/45 Fx open both forearm bones After trauma No 2 Nerve graft 7 M/28 Fx Monteggia After trauma Yes 8 F/90 Fx both forearm bones After trauma Yes 9 F/5 Fx Monteggia After trauma Yes 10 M/18 Fx both forearm bones After H/W removal No 15 Tendon transfter 11 M/42 Fx proximal radius After open reduction No 4 Neurolysis 12 M/30 Fx proximal radius After H/W removal No 9 Tendon transfter 13 M/80 Fx Monteggia After trauma Yes 14 M/21 Fx both forearm bones After trauma Yes

3 200 한수봉ㆍ최윤락ㆍ조재호외 1 인 Table 2. Functional grading system of the British Medical Research Council M0 M1 M2 M3 M4 M5 No contraction Return of perceptible contraction in the proximal muscle Return of perceptible contraction in both proximal and distal muscle Return of both proximal and distal muscles of such a degree that all muscles are sufficiently powerful to act against resistance Return of function as in stage 3; in addition, all synergistic and independent movements are possible Complete recovery 신경탐색술결과회외근근처에서손상되어있으며, 주 위의반흔조직과신경말단의신경종을제거하고긴장없이신경봉합술이불가능했던예에서신경이식술을시행하였다. 우선정상적인신경을노출시켰으며, 봉합후긴장되지않도록충분한길이의비복신경을공여한후미세수술수기를이용하여신경속간봉합을시행하였다. 그러나신경결손이커원위부의절단면을찾을수없었던예와, 신경손상후 1년이상경과하여신경수술후예후가좋지않을것으로예상된예에서는건전이술을시행하였다. 건전이술을시행한환자들은모두수술과연관된신경손상을보였던경우로수근관절의신전은정상또는양호했기때문에수지와무지의기능회복을목적으로했다. 수지의신전을위해척수근굴근 (flexor carpi ulnaris) 을총수지신근 (extensor digiorum communis) 에, 무지의외전과신전을위해장장근 (palmaris longus) 을장무지신근 (extensor palmaris longus) 에전이하였다. 신경봉합술및신경이식술을시행후에는주관절을굴곡위상태로장상지부목으로 3주간고정하였다. 건전이술을시행후에는주관절을굴곡위로하고전완부는약간외회전, 수근관절은 40 정도신전, 무지의위치는중수수지관절을외전시키고, 수지의중수수지관절과지간관절을신전시킨상태로장상지부목으로무지에서는지간관절사이에서, 기타수지의경우근위지관관절까지고정하였다. 수술후 2주부터수지의지간관절은잘움직일수있도록고정하지않고적극적인관절운동을시행하였으며, 수술후 6주부터부목을제거한후적극적인물리치료를시행하였다. Table 3. At last follow-up, range of motion of finger after tendon transfer Case MP*, metacarpophalangeal. 3. 임상적평가보존적치료를받은후자연회복된환자와수술적치료를받은환자의근력의회복된정는 Brithsh Medical Research Council의기능적평가방법 30) 을이용하였다 (Table 2). 건전이술을시행한경우는근력의정도와무지의신전과외전정도, 나머지수지의중수수지관절의신전정도를같이측정하였다. 환자의수술후결과에대한주관적인만족도를확인하기위해환자와의면담을통하여일상생활과직업활동에서수근관절과지관절의신전운동범위와근력에대해전혀불편함을느끼지못하는경우를매우만족 (excellent), 약간의불편함만을호소하는경우를만족 (good), 수부기능은회복되어일상생활은가능하나직업활동에서불편함을호소하는경우를보통 (fair), 일상생활과직업활동모두에서불편함을호소하여환자가수술결과에만족하지못하는경우를나쁨 (poor) 으로구분하여주관적인만 족도를평가하였다. Thumb Abduction MP* extension 결 근위요골골절이나수술적치료와관계되어후방골간신경의마비가초래된빈도는 1.42% (14/987예) 이었다. 자연회복된환자들 (7예 ) 은모두 Brithsh Medical Research Council의기능적평가방법에서 4단계 (3 예 ), 또는 5단계 (4예 ) 의회복을보였다. 이들은모두폐쇄성골절 (Monteggia 골절 5예, 전완부동시골절 2예 ) 이었으며, 수상후평균 6.2주 (3-10주) 후부터회복징후가나타나기시작했다. 이들중수상직후후방골간신경이완전히손상되어수근관절의신전약화, 무지의신전소실과외전력감소, 무지를제외한수지의신전소실이있었던경우가 4예있었으며, 수근관절의신전은유지되면서, 무지신전과외전, 또는무지를제외한수지의신전소실만을보여불완전손상이있었던환자가 3예있었다. 과 Finger MP* extension

4 후방골간신경마비의치료 201 수술적치료를시행받은환자들 (7 예 ) 은모두신경의완전손상의임상양상을보였으며, 개방성골절 (1 예 ) 후, 또는수술과연관되어신경손상이발생한경우였으며, 신경봉합술 1예, 신경유리술 1예, 비복신경이식술 2예, 그리고건전이술을 3예를시행하였다. 신경봉합술 (1예 ) 을시행한환자는 Brithsh Medical Research Council의기능적평가방법에서 5단계의근력회복을보였으며, 매우만족 (excellent) 해하였다. 신경유리술을시행한 1예에서는 4단계의근력회복과양호 (good) 한만족도를보였다. 비복신경이식술을시행한 2예에서는 4단계의근력회복을보였으며, 만족도에서도 2예모두에서양호 (good) 한결과를보였다. 건전이술을시행한환자에서는최종추시시무지의능동적외전운동은평균 42.7 (30-53 ) 로일상생활에거의불편함이없는정도로회복되었으나, 신전운동은약간의회복을보였다. 무지를제외한수지의중수수지관절의신전운동범위평균 14.3 (8-20 ) 로회복되었다 (Table 3). 근력평가는 1예에서 5단계, 2예에서 4단계를보였으나, 건측에비해약간떨어지는정도의회복을나타냈다. 주관적만족도는 1예에서매우만족 (excellent), 2예에서만족 (good) 의결과를보였다. 하지만, 수근관절의요측전위나불안정으로장애를호소하는예는없었다. 고찰후방골간신경마비가발생하면, 수부기능에있어서수지의신전운동및무지의외전과신전기능의장애와수근관절의불안정성을초래하여수부의기본기능인물건을잡는기능을크게악화시킨다 11). 요골신경은상완골외과상방 4.5 cm부터하방 4 cm 사이에서후방골간신경과천요골신경으로분지되는데, 주로외과의하방에서나뉜다 11). 후방골간신경은주로운동신경으로구성된신경으로, 근위전완부에서회외근을지나면서후방으로넘어간다. 회외근의근위부는섬유성궁을형성하는데이를 Frohse 궁이라하며, 후방골간신경이이궁아래로지난다 7). 주관절의약 8 cm 하방에서회외근에서나온후여러분지로나뉘는데, 크게신전근의천층 ( 총수지신근, 제5수지신근, 척수근신전근 ) 에분포하는분지들과신전근의심층 ( 무지외전근, 장및단무지신전근, 제2수지신전근 ) 으로가는분지들로나뉜다 15). 이러한해부학적특징때문에골절과연관된후 방골간신경의마비는근위요골골절과, 이를동반한전완부동시골절또는 Monteggia 골절에서주로발생한것으로사료된다. 또한폐쇄성골절과동반된후방골간신경손상은대부분자연회복되었으며, 이것은손상의기전이신경의절단보다는신연에의한것으로생각된다. 폐쇄성손상에있어서손상된신경의치료는아직도논란이많은데, Spinner는 Monteggia 골절에있어서수상 8주후에도신경회복의징후가없으면신경탐색을시행할것을주장한바있으며 15), Cravens 와 Kline는수상 3개월후에도이학적검사나근전도검사에서회복이없을때신경탐색이필요하다고하였다 6). 본연구에서도폐쇄성골절과동반된신경손상의경우, 그정도와관계없이모두자연회복되었으며, 따라서수상후 2개월이상회복의징후가없는경우, 신경탐색술을시행하여추가적인수술적치료를시행하는것이바람직할것으로사료된다. 그러나본연구의대상중개방성골절이나수술후발생한완전신경손상의경우에는모두자연회복되지않아서, 이러한경우에는바로신경탐색술을시행하여, 신경손상의정도에따라신경봉합술이나이식술이필요할것으로생각된다. 수술적치료로다양한기법이소개되고있는데, 대표적으로신경봉합술, 신경유리술, 신경이식술과같은신경수술과건전이술이있다. 신경봉합부의일차봉합이불가능하거나봉합시심한긴장이초래되는경우에는신경유리술, 인접관절의위치변경, 신경전이술, 골단축술등의고식적인방법을사용할수있겠으나대부분그결과가만족스럽지못하거나신경에공급되는혈관이손상되는단점등으로인하여응용에한계가있어신경이식술과건전이술을시행하는경우가많다. 신경이식술은신경섬유속간신경이식술을시행하고있으며여러저자들의보고에의해양호한결과가보고되고있다 13,14). 후방골간신경의경우근육으로가는분지가매우많고변이가심하여미세수술술기로도분지하나하나에대한신경이식이매우난해하다는단점이있으나분지가출현되기전, 근위부의날카로운신경손상에대해서는신경이식이좋은수술적적응증이되리라여겨지며, 이에합당한예에서신경이식술을시행한결과만족할만한기능적회복을얻었다. 비가역적신경손상이거나, 신경이식의적응증이되지않는후방골간신경손상의경우건전이술이가장많이

5 202 한수봉ㆍ최윤락ㆍ조재호외 1 인 시행되고있는데건전이술의목적은수근관절의신전, 수지의신전, 무지의외전과신전, 무지관절에서의안정성을회복하여상지기능의장애정도를최소화하는것이다 9). 이러한목적으로상지기능의회복을위한수술을시행하는데가장중요한점은어떤공여부의근육을이용하여건전이술을시행할지를결정하는것이다. 본연구에서는수지의신전기능회복을위해척수근굴근을충수지신근에, 무지의기능회복을위해장장근을장무지신근으로전이하였다. 여러저자들은후방골간신경손상의경우척수근굴근을공여부로이용하게되면, 수근관절부위에서요측전이가발생하고굴곡력과파악력의장애, 수근관절의불안정성이야기되어선택적으로시행할것을주장하였다 2-4). 본연구에서건전이술이후수근관절의변형이나타났으나, 작업과일상생활에서별다른불편함을호소하지않았다. 그러나이러한변형을최소한으로하기위해서는요수근굴근을공여부로이용하는것이바람직할것으로생각된다. 본연구에서수술후발생한후방골간신경마비의경우대부분 Thompson 도달법으로관혈적정복및내고정술을시행하거나, 내고정물제거술을시행한경우로, 회외근주위에서신경손상을보였다. 따라서요골근위부골절의치료가필요할경우도수정복후요골원위부에서금속정을삽입하는방법이유용할것으로보이며, 꼭관혈적정복이필요해 Thompson 도달법을사용할때는, 특히회외근근처에서특별한주위를요하며, 이때후방골간신경을확인하여손상을받지않도록보호하면서회외근을가르고접근하거나, 전완부를회외시킨상태에서회외근의요골부착부에최대한근접하여골막과함께거상하여후방골간신경의손상을최소한으로해야할것이다. 결론외상성후방골간신경마비는매우드물게발생하지만, 요골근위부골절및탈구시에발생할수있으며, 폐쇄성손상의경우대부분자연회복되며, 또한관혈적정복후나내고정물제거후에도발생할수있으므로상당한주의를기울여야한다. 자연회복되지않는경우적절한치료로양호한결과를기대할수있다. 참고문헌 1. Arnord PC, Weiss and Richar SI: Radial Nerve Rupture after a traction injury. J Hand Sur, 17-A: 69-70, Boyes JH: Tendon transfers for radial verve palsy. Joint Dis, 21: , Brand PW: Operation to restore muscle balance to the hand. St. Louis, Mosby Year book, , Brand PW: Tendon transfers in the forearm. Hand Surgery, Baltimore Williams & Wilkins, , Brown PW: Factors influencing the success of the surgical repair of peripheral nerves. Surg Clin North Am, 52: , Cravens G and Kline DG: Posterior interosseous nerve palsies. Neurosurgery, 27: , Frohse F and Frankel M: Die muskeln des menschlichen armes. In: von Gardeleben K, ed. Handbuch der Anatomie des menschen, Vol.2. Jena: Fischer, Gelberman RH: Operative nerve repair and reconstruction. J.B. Lippincott Co, , Kline DG: Timing for exploration of nerve lesions and evaluation of the neuroma-in-continuity. Clin Orthop, 163: 42-49, Linell EA: The Distribution of nerves in the upper limb with reference to variabilities and their clinical significance. J Anat, 55: 79, Mackinnon SE and Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. Thieme Medical Publishers, Innc, , Millesi H and Berger A: Nerve grafting. Clin Orthop, 133: 49-55, Moneim MS: Interfascicular nerve grafting, Clin Orthop, 163: 65-74, Seddon H: Surgical disorders of the peripheral nerve. 2nd ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, , Spinner M: Injuries to the major branches of the peripheral nerve of the forearm. 2nd ed, Philadelphia, WB Saunders, , Starr CL: Army experiences with tendon transference. J Bone Joint Surg, 4-A: 3-21, Terzis JK and Strauch B: Microsurgery of the Peripheral Nerve: A physiological Approach. Clin Orthop, 133: 39-48, White WL: Restoration of function and balance of the wrist and hand by tendon transfers. Surg Clin North Am, 40: , Young C, Hudson A and Richards R: Operative Treatment of Palsy of the Posterior Interosseous Nerve of the Forearm. J Bone Joint Surg, 72-A: , 1990.

대한정형외과학회지 : 제 37 권제 6 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 광범위신경결손을동반한상위요골신경손상에서의자가비복신경이식술의결과 이영호 * 조봉완 정문상 백구현 서울대학교의과대학정형외과학교실, 순천향대

대한정형외과학회지 : 제 37 권제 6 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 698-703 광범위신경결손을동반한상위요골신경손상에서의자가비복신경이식술의결과 이영호 * 조봉완 정문상 백구현 서울대학교의과대학정형외과학교실, 순천향대학교의과대학정형외과학교실 * 목적 : 광범위결손을동반한요골신경손상에대한신경이식술결과에대한보고는매우드물다.