Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon 서론 장무지신전건은척골후면중간 1/3과골간막에서

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두삼 초
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1 Archives of Hand and Microsurgery Hand Arch Hand Microsurg 2017;22(4): pissn eissn Original Article 장무지신전건재건술에서장장건이식술과시지고유신전건이전술의비교 이준모 1 ㆍ현명재 2 ㆍ서규범 2 1 전북대학교의학전문대학원정형외과학교실, 2 제주대학교의학전문대학원제주대학교병원정형외과학교실 Comparison of Palmaris Longus Tendon Graft and Extensor Indicis Proprius Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon Jun-Mo Lee 1, Myung Jae Hyun 2, Kyu Bum Seo 2 1 Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea 2 Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University Hospital, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea Purpose: To compare the results of reconstruction of extensor pollicis longus tendon treated by palmaris longus tendon graft and extensor indicis proprius tendon transfer. Methods: Authors have performed reconstruction of the delayed 27 cases of the ruptured extensor pollicis longus tendon from March 2006 through February 2016 at Jeju National University Hospital with either palmaris longus tendon graft or extensor indicis proprius tendon transfer. Out of 27 patients, 12 patients were treated by palmaris longus tendon graft and 15 patients were treated by extensor indicis proprius tendon transfer. Postoperatively thumbs were immobilized with thumb spica short arm splint in extension and abduction position for 4 weeks. Active and passive exercise of the thumb with extension and abduction was recommended. The functions of the thumbs were assessed by the Riddell s classification and statistically compared. Results: At average 21.7 months follow-up, 13 cases (48.1%) were excellent, 11 cases (40.7%) were good, and 3 cases (11.1%) were fair according to the functional evaluation of Riddell. No significant differences were noted between two groups except the operation time. Conclusion: Ruptured extensor pollicis longus tendon could be reconstructed with palmaris longus tendon graft or extensor indicis proprius tendon transfer and final functional outcome could be good in long-term follow-up. Key Words: Extensor pollicis longus tendon, Palmaris longus tendon graft, Extensor indicis proprius tendon transfer Received April 17, 2017, Revised [1] July 17, 2017, [2] September 19, 2017, Accepted September 21, 2017 Corresponding author: Kyu Bum Seo Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea TEL: , FAX: , cbnuoskbs@jejunu.ac.kr This work was supported by a research grant from Jeju National University Hospital in Copyright c 2017 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 224

2 Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon 서론 장무지신전건은척골후면중간 1/3과골간막에서기시하여무지원위지기저부에부착하며무지의근위지와원위지를신전시키는역할을하고있다 1. 장무지신전건은무지의근위지및원위지를신전시키고제1 중수골을신전, 내전하게하며부분적으로회외전시키는역할을한다. 장무지신전건은집기 (grasp) 기능을하는데역할을하게되며, 단무지신전건과장무지외전건과함께손을펴는데있어서무지의신전에영향을준다. 또한장무지신전건은무지원위지의운동을정밀하게하고지간관절을안정화시키며무지의후전위를하게하는등일상생활에있어서중요한역할을한다. 열상에의한파열을제외한장무지신전건파열의가장흔한원인은원위요골골절후신전건제3 구획내부또는원위부에서초래된골의소규모불규칙성또는날카로운모서리에서의마찰이다. 골성원인이외에직업상수근관절과무지의운동이반복되는목수, 급사 (waiter), 양복장이, 구두닦이 (polishers), 류마티스관절염환자, 그리고둔상 (blunt trauma) 에의한경우등 2,3 이있다. 장무지신전건파열후, 수주이상지연된예에서건양단의일차적단단봉합술 (primary end-to-end repair) 은불가능하다고알려져있다. 이경우이차적재건술로는건이전술 (tendon transfer) 또는건이식술 (tendon graft) 이시행될수있는데, 건이전술시시지고유신전건 (extensor indicis proprius tendon) 은장무지신전건과진폭 (amplitude) 및운동방향 (direction of movement) 이동일하고건이식술과비교하여봉합부위가하나이며수술이빠르다는장점이있다고보고되었으며 4, 건이식술에서는이식되는장장건 (palmaris longus tendon) 이본래의장무지신전건과동일한주행을하며건이전술시운동건을희생시키지않는장점이있다고하였다. 저자들은제주대학교병원정형외과에서 2006년 3월에서 2016년 2월까지장무지신전건이파열되어일차봉합술이불가능하였던환자에대하여장장건을이용한건이식술을시행한군 (I군) 과시지고유신전건을이용한건이전술을시행한군 (II군) 의결과를비교하고문헌고찰과함께분석하여보고하고자한다. 대상및방법 2006년 3월부터 2016년 2월까지장무지신전건이파열되어일차봉합이불가하였고재건술로치료했던 27예 를대상으로후향적으로연구하였다 (Table 1). 본연구는제주대학교병원연구윤리위원회의승인을받고진행되었다 (JEJUNUH ). 추시기간은최단 9개월에서최장 55개월로평균 21.7개월이었다. 장무지신전건파열의원인은원위요골골절병력이있던 11예, 유리에의한손상후방치된경우가 7예, 특발성인경우가 6예, 압궤손상이후발생한경우가 2예, 그리고류마티스관절염에의한경우가 1예있었다. 수술시야에서장무지신전건의파열부위는요골 Lister 결절부위 (radial Lister s tubercle) 가 26예로대부분이었고, 중수수지관절 (metacarpophalangeal joint) 부위가 1예였다. 장무지신전건파열후수술까지의시간은최단 11일에서최장 120일까지로평균 60.1일이었다 (Table 2). 전신마취후지혈대 (tourniquet) 를착용시킨후수술적탐사로수근관절배부의 Lister 돌기부위를절개했을때파열된장무지신전건의원위부를찾을수있었으며, 주위에서다시근위부의장무지신전건을찾는데, 이는원위요골골절의경우기왕의골절부나총수지신전건주위에부착되어있거나그외의경우에는근처의가는섬유조직을추적하여찾을수있었다. 시지고유신전건을찾기위해시지의중수지관절배부의근위부에절개를가한후나타나는두개의건중척측 (ulnar side) 의것을택하여절제하여채취하였고 (Fig. 1), 장장건은수근관절을굴곡시킨상태에서원위전완부의장측에횡절개를가하여피하로절제하여채취하였다 (Fig. 2). I군에서는파열된장무지신전건의양끝을찾은후채취한장장건과파열된장무지신전건의근위부에 Pulvertaft 수기로먼저봉합한후피하에이식된건이움직일수있는공간 (tunnel) 을 Lister 결절부위에서마찰에의한손상이발생하지않도록주의하면서만들었다. 파열된장무지신전건의원위부는수근관절을중립위로위치시키고무지를과신전 (hyperexten- Table 1. Comparison of two groups Variable Group I (palmaris longus tendon graft) Group II (extensor indicis tendon transfer) p-value Total case Sex Male 8 8 Female 4 7 Age (yr) 47.3 (23-73) 46.8 (19-67) Values are presented as number only or median (range)

3 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 sion) 시킨상태에서봉합하였다. 그이유는수상후수술까지의기간이길었기때문에근육구축이교정된후이식건의길이가너무길어지는것을방지하기위해서였다. II군에서는양단의장무지신전건과시지고유신전건을임시봉합하여긴장 (tension) 정도를선택하였는데수근관절굴곡시무지가재위치 (reposition) 하고수근관절신전시무지가소지쪽으로대립 (opposition) 하게되면적당한긴장정도로생각하여원위부의장무지신전건에구멍 (hole) 을내고근위부의시지고유신전건을통과시켜 Pulvertaft 수기로꼬임봉합 (interweaving suture) 을하였다. 수술후무지지간관절은완전신전, 무지는신전및외전시켜단무지석고부목 (short arm thumb spica splint) 으로고정하였고고정기간은평균 4주였다. 석고부목을제거한후에는무지의능동적, 수동적신전및외전운동을시행하도록격려하였다. I군과 II군간에나이 (p=0.943), 성별 (p=0.484) 및파열의원인 (p=0.81) 에있어서통계적으로유의한차이를보이지않았고, 파열부터수술까지의시간은 I군은 58.41± 29.07일, II군은 61.46±33.09일로역시두군간에통계적차이는없었다 (p=0.80). 수술시간은 I군이 54.33± 5.21분, II군이 37.73±4.49분으로 II군에서더짧은경향이있었으며통계적으로유의성이있었다 (p<0.001). 통계적분석은 PASW ver 프로그램 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을이용하여독립 t 검정 (independent t-test), 비모수검정 (Mann-Whitney test) 과 χ 2 검 Table 2. Summary of cases Case No. Age (yr) Sex Side Zone* Cause Time to OP (d) F/U duration (mo) Graft tendon Result OP time (min) Grip strength (%) 1 30 M Lt VII Glass injury PL Excellent M Lt VII Distal radius Fx. (cast) PL Excellent M Rt VII Distal radius Fx. (OP) PL Good M Rt VII Glass injury PL Excellent M Rt VII Distal radius Fx. (cast) PL Good M Lt VII Crushing injury PL Good F Rt III Spontaneously PL Fair F Rt VII Spontaneously PL Good M Lt VII Distal radius Fx. (cast) PL Fair F Rt VII Glass injury PL Good M Rt VII Distal radius Fx. (cast) PL Good F Lt VII Glass injury PL Excellent F Rt VII Distal radius Fx. (cast) EIP Excellent M Lt VII Crushing injury EIP Excellent M Rt VII Glass injury EIP Excellent F Lt VII Distal radius Fx. (cast) EIP Good F Rt VII Distal radius Fx. (cast) EIP Excellent F Lt VII Distal radius Fx. (cast) EIP Good M Lt VII Rheumatoid arthritis EIP Good M Rt VII Spontaneously EIP Excellent M Lt VII Spontaneously EIP Excellent F Lt VII Distal radius Fx. (OP) EIP Excellent F Rt VII Spontaneously EIP Good M Lt VII Glass injury EIP Excellent M Rt VII Spontaneously EIP Good F Rt VII Distal radius Fx. (cast) EIP Fair M Rt VII Glass injury 42 9 EIP Excellent OP: operative, F/U: follow-up, M: male, F: female, Lt: left, Rt: right, Fx.: fracture, PL: palmaris longus tendon, EIP: extensor indicis proprius tendon. *Classification of Kleinert and Verdan. 3 point pinch (%) 226

Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon A B C D E Fig. 1. Tendon transfer with extensor indicis proprius tendon.

(C) Extensor indicis proprius tendon was obtained.

extended. (E) A photograph shows extension and dorsal elevation of right thumb at last follow-up visit. 결과 정(chi-square test)을 시행하여 p 0.05일 때 유의한 것 으로 평가하였다.

이식술을 시행하였고, 15예의 환자에 대하 을 때로 나누어 각각 측정하고, 둘째, 무지를 시지 중수골 여 시지 신전건을 이용한 건 이전술을 시행하였다. 수술 시 높이까지 거상시키는 능력을 측정하고, 셋째, 시지의 중수 야에서 장 무지 신전건의 파열 부위는 요골의 Lister 결절 수지 관절의 신전 능력을 측정하여 평가에 응용하였다. 또 부위가 26예(96.

장 무지 신 전 및 외전 운동을 했을 때 대부분의 경우에서 만족할 만한 전건이 파열된 경우 열쇠 집기의 유지가 힘들어져 근력이 신전을 얻을 수 있었으나 중수지 관절 부위에서 파열되었 5 저하되게 된다.

4 Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon A B C D E Fig. 1. Tendon transfer with extensor indicis proprius tendon. (A) A photograph shows limited extension of the right thumb caused by ruptured extensor pollicis longus tendon. (B) Proximal and distal end of ruptured extensor pollicis longus tendon is identified. (C) Extensor indicis proprius tendon was obtained. (D) The proximal part of extensor indicis proprius tendon and the distal end of the extensor pollicis longus tendon was sutured with Pulvertaft method with wrist in neutral position and thumb extended. (E) A photograph shows extension and dorsal elevation of right thumb at last follow-up visit. 결과 정(chi-square test)을 시행하여 p 0.05일 때 유의한 것 으로 평가하였다. 수술 결과는 Riddell의 평가분류(Table 3)4를 이용하였는데 첫째, 무지 지간 관절의 수동적 및 능 장 무지 신전건이 파열되어 일차적으로 단단 봉합술이 동적 운동 범위를 수근 관절과 무지를 완전 신전 위치와 수 불가능하였던 27명의 환자들 중 12예의 환자에 대해 장 장 근 관절을 중립 위치에 두고 무지를 수장측으로 내전시켰 건을 이용한 건 이식술을 시행하였고, 15예의 환자에 대하 을 때로 나누어 각각 측정하고, 둘째, 무지를 시지 중수골 여 시지 신전건을 이용한 건 이전술을 시행하였다. 수술 시 높이까지 거상시키는 능력을 측정하고, 셋째, 시지의 중수 야에서 장 무지 신전건의 파열 부위는 요골의 Lister 결절 수지 관절의 신전 능력을 측정하여 평가에 응용하였다. 또 부위가 26예(96.3%)로 가장 많았다. 한 무지의 집기를 유지하는 데 장 무지 신전건이 역할을 하 수술 후 재파열이 있던 경우는 한 예도 없었으며 단 무지 고 있으며, 무지의 내전은 일상생활에서 중요한데 특히 열 석고 부목을 제거한 후 약 3개월간 능동적, 수동적 무지 신 쇠 집기(key pinch)에서 중요한 기능을 한다. 장 무지 신 전 및 외전 운동을 했을 때 대부분의 경우에서 만족할 만한 전건이 파열된 경우 열쇠 집기의 유지가 힘들어져 근력이 신전을 얻을 수 있었으나 중수지 관절 부위에서 파열되었 5 저하되게 된다. 무지의 집기와 열쇠 집기의 기능을 평가 던 예에서 지간 관절 건막의 유착으로 생각되는 병변으로 하고 근력 측정을 위하여 JAMAR Hand Dynamometer 인하여 약 10도의 완전 신전 제한이 관찰되었다. 전체적 (Fabrication Enterprises, White Plains, NY, USA)와 인 결과로 Riddell의 분류상(Table 3) 총 27명 중 우수 13 Pinch Gauge (Fabrication Enterprises)를 이용하여 건 예(48.1%), 양호 11예(40.7%), 보통 3예(11.1%)를 보였다 측과 환측의 파악력(grip strength)과 3점 집기(3 point (Table 4). pinch)를 측정하여 건측에 대비하여 어느 정도의 근력이 유지되는지 비교하였다. 건측과 대비하여 측정한 무지의 파악력은 I군에서 91.33%±8.75%, II군에서 91.4%±7.44%로 통계적으 로 유의한 차이는 없었고(p=0.98), 3점 집기는 I군에서 86.33%±6.58%, II군에서 86.93%±6.16%로 역시 두 군 227

Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 A B C D Fig. 2. Interpositional tendon graft with Palmaris longus tendon.

(C) The free tendon graft with Palmaris longus tendon was done with Pulvertaft method with wrist in neutral position and thumb extended.

Classification of results by Riddell 4 Excellent Good Fair Poor Bad Indistinguishable from normal Normal extension of the interphalangeal joint Some loss of flexion with the thumb in the adducted

abducted and extended, but full extension with the thumb adducted and flexed across the palm Severe extension lag with functional disturbance Complete failure of the transfer 간의통계적차이는없었다 (p=0.80).

5 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 A B C D Fig. 2. Interpositional tendon graft with Palmaris longus tendon. (A) Identification of the proximal and distal end of the ruptured extensor pollicis longus tendon. (B) Palmaris longus tendon was obtained. (C) The free tendon graft with Palmaris longus tendon was done with Pulvertaft method with wrist in neutral position and thumb extended. (D) A photograph shows extension and dorsal elevation of left thumb at last follow-up visit. Table 3. Classification of results by Riddell 4 Excellent Good Fair Poor Bad Indistinguishable from normal Normal extension of the interphalangeal joint Some loss of flexion with the thumb in the adducted position Inability to elevate the thumb to the level of the second metacarpal Lack of full extension of 15 degrees or less of the interphalangeal joint with the wrist dorsiflexed and the thumb abducted and extended, but full extension with the thumb adducted and flexed across the palm Severe extension lag with functional disturbance Complete failure of the transfer 간의통계적차이는없었다 (p=0.80). 고찰 장무지신전건은무지지간관절을신전시키는기능, 무 Table 4. Comparison of results (p=0.361) Result* Group I (palmaris longus tendon graft) Group II (extensor indicis tendon transfer) Excellent 4 (33.3) 9 (60.0) Good 6 (50.0) 5 (33.3) Fair 2 (16.7) 1 (6.7) *Classification of results by Riddell 4. 지를수장부위치에서배부쪽 (dorsal side) 으로비스듬히들어올리는기능, 강한파악 (grip) 시무지의내전기능을하는중요한건이다 6. 장무지신전건의파열은열상을동반한급성손상에서는진단이용이하지만직업상수근관절과무지를많이사용하는목수등에서지연되어발생할경우에는대부분통증이없어쉽게진단할수없는경우가많으며장무지신전건파열후에도무지의지간관절은단무지외전근, 단무지굴곡근, 무지내전근, 단무지신전근, 그리고장무지내전근등의배부후드 (dorsal hood) 228

6 Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon 에의하여신전이가능하다. 그러나이런경우에는손바닥을평면에밀착시킨후무지의신전이불가능함을확인함으로써진단이가능하다. 그외에도진찰소견상파열이의심되는부위에서의종창과압통이진단에도움이된다. 또한원위부의요골골절이나류마티스성관절염에서그합병증으로지연성 (delayed), 자연적으로장무지신전건의파열이일어날수있는데, 이때치료가늦어진경우직접적인건봉합은완전한기능회복이어려워많은연구자들에의해건이식술또는건이전술이사용되어왔다. 그중시지고유신전건을이용한건이전술 (II군) 이복원력이우수하고후유증이적은것으로알려져있다. 요골원위부골절후발생하는장무지신전건파열은 1876년 Duplay에의해서처음으로보고되었고 1950년 Trevor 7, 1980년 Cooney 등 8 여러저자들에의해서보고되기시작하였다 7,8. Riddell 4 은 Colles 골절을포함한원위요골골절이장무지신전건파열에서과반수이상의원인으로발표했는데저자들에서도 11예로가장많은원인을차지하였다. 골절이일어난후장무지신전건이파열되는시기까지의기간은저자들마다차이는있지만 Trevor 7 는평균 11주, Stahl와 Wolff 9 는골절후 18개월에도발생할수있음을보고하였고, 저자들의경우에평균 13주였다. 요골원위부골절이장무지신전건의파열을일으키는이유는 Christophe 10 에의하면장무지신전건의주행방향이골절선에사선방향이며, 골절시건과주위조직에일부손상과국소적허혈현상이있어건의무혈성괴사 (avascular necrosis) 를일으키는데, 그정도가광범위할때건파열이일어난다고했다. Simpson 3 은골절당시의건의손상이고정기간동안치유되지않은경우고정제거후급작한근육수축으로파열된다고하였고, Trevor 7 에의하면최초골절시건초내막 (mesotendon) 이손상받아건의혈류에장애를초래하여근육수축시파열이일어난다고하였다. 파열위치는 Christophe 10 가횡수근인대 (transverse carpal ligament) 부위가많다고보고하였고, Riddell 4 은요골의 Lister 결절부위가많다고하였다. 본연구에서는대상이되었던 27명중 26명에서요골의 Lister 결절부위에서장무지신전건의파열이발생하였으며, 유리에의한파열 7명과압궤손상에의한파열 2명을제외하더라도 17명 (63.0%) 에서요골의 Lister 결절부위에서장무지신전건의파열이발생하였다. 류마티스관절염의경우대부분에서요골배부의 Lister 돌기에서장무지신전건의파열을일으키는데, 이부위에서건의주행방향이바뀌고저혈현상으로혈행에장애를 받으며활액막이염증액과섬유성조직에의해부풀려져 (distended) 일어난다고하였고, Millender 등 11 은직접적으로류마티스성건초활액막염이건을침범하거나탄탄한배부윤상인대 (dorsal retinaculum) 밑의비후화된활액막에의해압력을받아발생한다고하였다. 류마티스성관절염으로건이파괴되고근육이수축되어일부의경우를제외하고는직접적인건봉합은힘들며건이식술은유착 (adhesion) 률이높아시지고유신전건을이용한건이전술 (II군) 이좋다고권유하였다. 장무지신전건의기능은무지의지간관절을신전시키고무지를제2 중수지높이까지거상시키는역할을하는데파열시는무지지간관절의신전불능을호소하게된다. 이때의수술적치료방법으로는일차적단단봉합술, 건이식술, 그리고건이전술등이보고되고있다. 단단봉합술은손상을입었던많은예에서그원인이허혈에의한것이기때문에매우드물게시행한다고하며, 3주이내에발생된예에서는건이식을시행할수있다고하고, 건이전술은일반적으로시지고유신전건을이용하는데그이유는장무지신전건과작용의진폭과작용선 (action of line) 이유사하며또한그결과도일괄적으로좋기때문이라고하였다 12. 하지만시지고유신전건을이용한건이전술을할경우시지의근력약화나신전제한 (extension lag) 을남길수있기때문에타자수 (typist) 나음악가 (musician) 와같이독립적인시지의운동이필요한직업에서는시행하지말것을권고하였다 13. Browne 등 14 은사체연구에서시지고유신전건을채취할때배부후드가손상되거나적절히수복되지못하면시지의신전제한이발생한다고보고하였다. 건이전술의또하나의단점은환자에게재활교육 (re-education program) 이필요하다는점이다. 그외에도건이전술을시행할수있는건으로는장요수근신전건과단무지신전건등이보고되기도하였다 15. 본연구에서시지고유신전건을이용한건이전술 (II군) 에서수술시간이짧아치료결과에영향을줄수있는인자로생각되기는하였으나전체적인결과에영향을줄수있는큰차이는아니라고판단되었다. 본연구에서는이전의다른연구에서와같이장무지신전건의파열의기간이길지않고파열부위의양끝의건상태가양호하거나시지의근력약화로인해독립적인시지의운동이필요한직업에서는장장건을이용한건이식술을시행하였고, 장무지신전건의파열된부위에서건상태가좋지않거나유착이심하여건박리가쉽지않을경우에시지고유신전건이전술을시행하였다

7 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 건이식술의경우는많은저자들이믿을만한치료방법으로주장하였는데, 대부분은장장건의이용을추천하였다 2,15. 건이식술은인접건운동단위 (motor tendon unit) 를사용하지않기때문에인지의기능저하없이장무지신전건의기능을회복시킬수있고재활교육이필요없기때문에일상생활로의복귀가더빠르다는장점이있다. 하지만장무지신전건의파열의기간이경과되어근섬유화가진행되어건의활주 (gliding) 가불량할경우시행할수없다는단점이있다. 또한이식된건의무혈지대를포함하고있어서무혈성괴사가발생할수있고봉합을양쪽에서시행해야하기때문에건의활주시봉합부위에서주위조직과마찰을일으켜재파열의문제가발생할수있는단점이있다 6. 하지만본연구에서는장장건을이용한건이식술에서무혈성괴사가발생하거나봉합부위에서의실패로재수술을요하는경우는한예도없었다. Riddell 4 은수술결과에영향을미치는인자들중에서봉합술후의긴장정도가가장중요하다고하였는데무지를최대한신전하여봉합및부목고정하는것이좋은결과를얻을수있으며, 신전정도가부족할경우결과가좋지못하다고하였다 4. 긴장정도및고정위치에대하여 Boswick 1 은무지를최대외전및신전시키는것이좋다고하였으며, Leslie 16 는임시적으로원위부장무지신전건과근위부시지고유신전건을봉합하여수근관절굴곡시무지가재위치하고수근관절신전시무지가소지쪽으로근접하면적당한긴장정도로생각하여봉합하였다. 저자들의경우무지의지간관절을완전히신전시키고무지를신전및외전시켜봉합및부목고정하였다. 고정기간은학자들마다 3주에서 5주로차이는있었지만비슷하였고저자들의경우평균 4주간실시하였다. Germann 등 17 은수술후 2일째부터재활운동을시작한군과수술후 3주째부터재활을시작한군을비교하였을때수술후 3주째에는조기에재활을시작한군에서더좋은기능적결과를보였으나수술후 6주이후에는두군간에유의한차이는없었다고보고하였다. 장무지신전건의파열원인이나건이전술시의봉합방법, 고정기간과술후처치방법등은술후결과에미치는영향이없다고하였으나건재건술의봉합술에있어서대부분의저자들은원위부장무지신전건에구멍을내고이식건이나이전건을통과시켜꼬임봉합을권유하였으며 18, 저자들도전예에서이 Pulvertaft 수기를이용하였다. 본연구에서사용한 Pulvertaft 수기는부피가큰봉합방법이긴하지만전완부나수장부에서충분히건의주행이가능하면서가장강한봉합력을갖는방 법으로, 본연구에서도모든예에서봉합의실패나건주행의문제는없었다. 부목고정을제거한후에능동적운동을시작하였으며이후물리치료등의적극적인재활치료를시작하여일상생활로의복귀를권유하였다. 수술후에환자들이호소하는특별한합병증은없었으며 II군 1예에서공여부위인시지중수수지관절의배부에불편감을호소하는경우가있었으나시지의근력이나기능상에문제는없었다. 장장건을이용한건이식술과시지신전건을이용한건이전술의장점과단점등에대하여문헌고찰과함께알아보았다. 수술적인면에서건이전술의경우수술시간이비교적짧고동일한절개내에서수술을진행할수있으나건이식술의경우건이전술에비해수술시간이길고복잡하며, 절개가길고장장건을채취해야하는단점이있다. 하지만건이전술의경우자주발생하는것은아니지만수술후시지의기능저하, 근력약화및신전제한이발생할수있는단점이있다. Schaller 등 19 은장무지신전건의재건술에장장건을이용한건이식술과시지고유신전건을이용한건이전술을시행하여두수술방법사이에유의한차이는없으며, 장무지신전건의재건술에유용하게사용할수있는방법이라고하였다. Schaller 등 19 은무지의외전과관절의운동범위를측정하여비교를하였고, 본연구에서는장무지신전건의재건후무지의기능과함께근력을측정하여건측과의차이를알아보고자하였다. 본연구에서 27명의환자를대상으로한평균 21.7개월간의추시상두군간에수술의결과및무지의기능에는통계적으로유의한차이는보이지않았다. 이는두수술방법모두일차봉합이불가능한장무지신전건파열의치료방법으로만족할만한결과를보여준다는것을의미한다. 하지만미세한시지의기능이필요한환자군에서는시지고유신전건을이용한건이전술보다건이식술이더적당한치료방법으로생각된다. 본연구에서장장건의소실에의해발생할수있는수부기능이나시지의독립적인신전기능을평가하기위해상지기능 (disabilities of the arm, shoulder and hand) 을설문을통해측정하지못한점이제한점으로생각된다. 결론 장무지신전건파열후일차봉합이불가능하여재건술이필요한경우장장건이식술과시지고유신전건이전술 230

8 Jun-Mo Lee, et al. Comparison of Tendon Graft and Tendon Transfer for Reconstruction of the Extensor Pollicis Longus Tendon 은무지의신전기능을회복시킬수있는수술기법으로생각된다. 다만수술의시간및간편성, 미용적인면및시지기능이중요한환자군등을고려하여수술방법을선택하는것이중요할것으로판단된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Boswick JA Jr. Tendon transfers for tendon injuries in the upper extremites. Orthop Clin North Am. 1974;5: Posch JL, Walker PJ, Miller H. Treatment of ruptured tendons of the hand and wrist. Am J Surg. 1956;91: Simpson RG. Delayed rupture of extensor pollicis longus tendon following closed injury. Hand. 1977;9: Riddell DM. Spontaneous rupture of the extensor pollicis longus: the result of tendon transfer. J Bone Joint Surg Br. 1963;45: Shah MA, Buford WL, Viegas SF. Effects of extensor pollicis longus transposition and extensor indicis proprius transfer to extensor pollicis longus on thumb mechanics. J Hand Surg Am. 2003;28: Magnell TD, Pochron MD, Condit DP. The intercalated tendon graft for treatment of extensor pollicis longus tendon rupture. J Hand Surg Am. 1988;13: Trevor D. Rupture of the extensor pollicis longus tendon after Colles fracture. J Bone Joint Surg Br. 1950;32: Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications of Colles' fractures. J Bone Joint Surg Am. 1980;62: Stahl S, Wolff TW. Delayed rupture of the extensor pollicis longus tendon after nonunion of a fracture of the dorsal radial tubercle. J Hand Surg Am. 1988;13: Christophe K. Rupture of the extensor pollicis longus tendon following colles fracture. J Bone Joint Surg Am. 1953;35: Millender LH, Nalebuff EA, Albin R, Ream JR, Gordon M. Dorsal tenosynovectomy and tendon transfer in the rheumatoid hand. J Bone Joint Surg Am. 1974;56: Belsole RJ, Hess AV. Concomitant skeletal and soft tissue injuries. Orthop Clin North Am. 1993;24: Tubiana R. Lesions of the extensors of the thumb. In: Tubiana R, editor. The hand, Vol. III. Philadelphia, PA: WB Saunders; Browne EZ Jr, Teague MA, Snyder CC. Prevention of extensor lag after indicis proprius tendon transfer. J Hand Surg Am. 1979;4: Beasley RW. Principles of tendon transfer. Orthop Clin North Am. 1970;1: Leslie BM. Rheumatoid extensor tendon ruptures. Hand Clin. 1989;5: Germann G, Wagner H, Blome-Eberwein S, Karle B, Wittemann M. Early dynamic motion versus postoperative immobilization in patients with extensor indicis proprius transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg Am. 2001;26: Kim SH, Chung MS, Baek GH, Lee YH, Lee S, Gong HS. A loop-tendon suture for tendon transfer or graft surgery. J Hand Surg Am. 2007;32: Schaller P, Baer W, Carl HD. Extensor indicis-transfer compared with palmaris longus transplantation in reconstruction of extensor pollicis longus tendon: a retrospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41:

9 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 장무지신전건재건술에서장장건이식술과시지고유신전건이전술의비교 이준모 1 ㆍ현명재 2 ㆍ서규범 2 1 전북대학교의학전문대학원정형외과학교실, 2 제주대학교의학전문대학원제주대학교병원정형외과학교실 목적 : 장장건을이용한건이식술과시지고유신전건을이용한건이전술을시행한후장무지신전건재건술의결과를비교하고자하였다. 방법 : 저자들은제주대학교병원에서 2006년 3월부터 2016년 2월까지장무지신전건이파열되어장장건을이용한건이식술이나시지고유신전건을이용한건이전술을시행하였던 27예를대상으로하였다. 수술방법은 12예의환자에대해장장건을이용한건이식술을, 15예에대하여시지신전건을이용한건이전술을시행하였다. 수술후무지는신전및외전자세로단무지석고부목으로 4주간고정하였다. 무지의능동적, 수동적신전및외전운동을시행하도록격려하였다. 무지의기능은 Riddell의분류를이용하였고통계적으로비교하였다. 결과 : 평균 21.7개월추시하였고 Riddell의분류상우수 13예 (48.1%), 양호 11예 (40.7%) 와보통 3예 (11.1%) 를보였다. 수술시간을제외하고두군간에통계적으로차이는없었다. 결론 : 파열된장무지신전건은장장건이식술과시지고유신전건이전술로재건할수있으며, 장기추시에서기능적결과는만족할만한것으로생각된다. 색인단어 : 장무지신전건, 장장건이식술, 시지고유신전건이전술 접수일 2017 년 4 월 17 일수정일 1 차 : 2017 년 7 월 17 일, 2 차 : 2017 년 9 월 19 일게재확정일 2017 년 9 월 21 일교신저자서규범 63241, 제주시아란 13 길 15, 제주대학교병원정형외과 TEL FAX cbnuoskbs@jejunu.ac.kr 232

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