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미선 모
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1 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 호 200 J Korean Orthop Assoc 200; 43: 2-7 외상후발생한무지의수근중수관절의불안정성에대한인대재건술 -3 예보고 - 박진수ㆍ김홍균ㆍ정영기ㆍ유정한ㆍ권인협ㆍ나중호 * 한림대학교의과대학강남성심병원정형외과학교실, 연세대학교원주의과대학정형외과학교실 * Ligament Reconstruction for the Posttraumatic Instability of the Carpometacarpal Joint of the Thumb - A Report of Three Cases - Jin Soo Park, M.D., Hong Kyun Kim, M.D., Young Khee Jung, M.D., Jung Han Yoo, M.D., In Hyup Kwon, M.D., and Jungho Rah, M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, Seoul, Department of Orthopaedics, Yonsei University Wonju College of Medicine*, Wonju, Korea Eaton and Littler's ligament reconstruction is used to treat carpometacarpal instability of the thumb using the flexor carpi radialis tendon. This procedure involves a reconstruction of the deep anterior oblique ligament in patients with post-traumatic prearthritic unstable joints. According to a recent paper, the dorsoradial ligament as well as the deep anterior oblique ligament plays an important role in stabilizing the trapeziometacarpal joint. We report three cases of post-traumatic instability in a prearthritic thumb that was treated with Eaton and Littler's reconstruction using the flexor carpi radialis tendon. Key Words: Thumb, Deep anterior oblique ligament, Dorsoradial ligament, Instability, Ligament reconstruction 외상후발생되는무지의수근중수관절불안정증은대부분후방불안정이며, 이는무지의통증을유발하여무지관절운동의제한을초래하여장기적으로는퇴행성변화를유발한다,,0). 골관절의퇴행성변화가오기전상태의관절불안정성에대한치료법으로 Eaton 과 Littler 는무지의수근중수관절의안정성을회복하기위하여요측수근굴근건을이용한전방사형인대의재건및관절의안정화술을고안하여보고한바있으며, 이술식은관절의안정성에상당한효과를줄수있다고보고하였다 3,,0). 이에저자들은외상후발생한무지수근중수간관절의진구성불안정증에대하여 Eaton 과 Littler 술식 을이용한관절의안정화술을시행하였던 3예의결과를기능적및방사선학적으로분석하여무지의수근중수관절의안정성에대한문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례보고저자들은인대재건술의적응증으로골관절염이없는방사선소견을보이며, 외상후보존적치료를받았음에도증상을동반한무지의불안정성을갖는환자로하였으며, 치료의결과는임상적으로 ) 통증의정도, 2) 무지의기능및 3) 집기힘을수술전후로비교하였으며, 타문헌에서는무지의수근중수관절운동범위를계측하여결 통신저자 : 김홍균서울특별시영등포구대림 동 94- 한림대학교의과대학강남성심병원정형외과 TEL: ㆍ FAX: jacobass@hallym.or.kr * 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제번호 : A0400). Address reprint requests to Hong Kyun Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University School of Medicine, 94-, Dearim -dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: jacobass@hallym.or.kr 2

3 외상 후 발생한 무지의 수근중수관절의 불안정성에 대한 인대 재건술,0) 과를 평가하였지만 저자들은 검사자마다 그 정도가. 증례 다양할 수 있어 평가항목에서 제외하였다.

에서와 같이 무지의 기능 였으나 무지 기저부의 통증 및 운동제한의 소견이 있었으 을 할수 있는지 여부로 총 가지 항목에 대해 활동이 가 며 수상후 약 년이 경과한 후에 본원에 내원하였다.

집기 힘은 무지와 시지의 집기힘 약간의 외력으로도 정복 및 탈구가 가능한 불안정증을 보 (pulp-to- pulp)을 건측과 함께 측정하여 수술 전후 집 여 주었다. 단순 방사선 검사상 무지의 대능형골중수지 기 힘과 건측의 집기힘을 비교하였다.

에 인대재건술을 시행한뒤 무지의 신전 및 외전에 제한이 있어 제 물갈퀴공간이 좁아지게 되어 신전절골술을 시 Table.

2 3 외상 후 발생한 무지의 수근중수관절의 불안정성에 대한 인대 재건술,0) 과를 평가하였지만 저자들은 검사자마다 그 정도가. 증례 다양할 수 있어 평가항목에서 제외하였다. 통증의 정도 2세 현역 군인으로서 훈련 중 좌측 무지의 과외전/신 (VAS)는 0점부터 0점까지 통증이 제일 심한정도를 0 전 손상을 입었으며 수상 후 군 병원에서 무지 단상지 석 으로 하였으며, 무지의 기능은 Jebson-Tyler 수부기능 고(thumb spica short arm cast) 고정을 4주간 실시하 5) 평가 를 변형하여 만든 Table 에서와 같이 무지의 기능 였으나 무지 기저부의 통증 및 운동제한의 소견이 있었으 을 할수 있는지 여부로 총 가지 항목에 대해 활동이 가 며 수상후 약 년이 경과한 후에 본원에 내원하였다. 내 능한 항목 당 각 점씩 총 점을 만점으로 하여 각 항목의 원당시의 이학적 검사상 무지의 대능형골 중수지관절 부 활동 중 통증이 있으나 수행할 수 있는 경우도 0으로 평 위에서의 탈구로 인한 관절 돌출 소견을 보여 주었으며 가하였다(Table ). 집기 힘은 무지와 시지의 집기힘 약간의 외력으로도 정복 및 탈구가 가능한 불안정증을 보 (pulp-to- pulp)을 건측과 함께 측정하여 수술 전후 집 여 주었다. 단순 방사선 검사상 무지의 대능형골중수지 기 힘과 건측의 집기힘을 비교하였다. 수술 후 추적관찰 관절의 완전한 탈구 소견을 보이고, 무지 중수골은 굴곡 상 단순방사선검사로 관절부위의 경화상이나 관절 파괴 각변형을 보였으나 관절은 정상소견을 보였다(Fig. A). 소견을 확인하여 관절염의 발생여부를 추적하였으며, 아 저자들은 Eaton과 Littler의 방법으로 대능형중수관절 탈구 및 탈구의 재발을 확인하였다. 에 인대재건술을 시행한뒤 무지의 신전 및 외전에 제한이 있어 제 물갈퀴공간이 좁아지게 되어 신전절골술을 시 Table. Activities of Daily Living Used to Assess the Function Activities of daily living Score Write Buttoning or unbuttoning of shirts Turn a key in a lock Use a can opener Opening of jars Take a milk bottle Holding a book while reading Total score 행했으며, 정상적인 배열을 회복시키기 위해 인대재건술 을 위한 골구멍보다 약 7- mm 원위부에서 무지 중수골 의 기저부에서 절골술을 시행하고, 관절정복상태를 유지 하면서 대능형중수관절까지 K-강선을 삽입하였다(Fig. B). 무지 단상지 석고고정이 3주간 시행되었고 이후에 무지부목고정으로 교체하였다. 술후 첫날부터 무지의 수 지관절에 대해 가벼운 수동운동을 시행하였다. K-강선 은 술후 6주째 제거되었고 대능형중수관절의 운동은 K강선을 제거하고 6주 후부터 시작했다. 수술 후 26개월 Fig.. (A) Radiograph showing the post-traumatic deformity at the thumb metacarpal base and subluxated trapeziometacarpal joint. (B) Ligament reconstruction and corrective osteotomy were performed. (C) Radiograph of the thumb carpometacarpal joints at 4 months. (D) Photographs of the hand at 26 months after surgery.

4 박진수ㆍ김홍균ㆍ정영기 외 3인 Table 2. Summary of the Cases No.

23 VAS (0 0) Fuction (02) Pinch power (kg) VAS (0 0) Function (0 ) Pinch power (kg) VAS (0 0) Fuction (0 ) Pinch

9 9.2 7 3 3.5 5.6 3.4 5.6 0 5.0 0 3.2 0 5. Fig. 2.

Radiograph shows an almost dislocated trapeziometacarpal joint.

(C) Radiograph of the thumb carpometacarpal joints at 6 months.

과거 병력은 없 비교해 집기힘도 비슷했다(Table 2). 대능형중수관절의 었으며, 타관절의 이완정도는 정상이었다.

3 4 박진수ㆍ김홍균ㆍ정영기 외 3인 Table 2. Summary of the Cases No. Age/Sex Injured side Preoperative Dominant Durations of side follow-up (months) 2/Male /Female /Male 23 VAS (0 0) Fuction (02) Pinch power (kg) VAS (0 0) Function (0 ) Pinch power (kg) VAS (0 0) Fuction (0 ) Pinch power (kg) Final follow-up Fig. 2. (A) Photograph of left hand shows a protruded thumb carpometacarpal joint. Radiograph shows an almost dislocated trapeziometacarpal joint. (B) A ligament reconstruction and corrective osteotomy were performed. (C) Radiograph of the thumb carpometacarpal joints at 6 months. (D) Photograph of the hand at 25 months after surgery. 째의 최종추시결과는 통증감소와 기능의 향상 및 건측과 측에 비해 절반정도로 제한되어 있었다. 과거 병력은 없 비교해 집기힘도 비슷했다(Table 2). 대능형중수관절의 었으며, 타관절의 이완정도는 정상이었다. 방사선 사진 경화 및 파괴소견 이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰되 소견은 무지 중수골이 능형골로부터 거의 탈구된 상태를 지 않았다(Fig. C, D). 보였으나 관절염을 시사하는 소견은 보이지 않았다(Fig. 2A). 대능형중수관절은 Eaton과 Littler의 방법으로 안 2. 증례 2 정화시킨 뒤 무지의 신전 및 외전에 제한이 있어 제 물 9세 여자환자로 좌측 무지의 변형 및 통증을 주소로 갈퀴공간이 좁아지게 되어 신전절골술을 시행했으며, K 내원하였다. 현재의 무지 상태와 연관성이 있는지 확실 강선으로 절골부와 수근중수관절까지 고정하였다(Fig. 하진 않지만 내원 약 년 전 손을 짚으며 넘어진 뒤 좌측 2B). 무지 단상지 석고고정을 3주간 시행하고 이후 부목 무지의 증상이 시작되었다고 하며, 이학적 검사상 좌측 고정으로 대치했다. 술후 첫날부터 무지의 수지관절에 무지의 대능형중수관절 부위에서 돌출이 보였고 관절로 대해 가벼운 수동운동을 시작했다. K-강선은 술후 6주 부터 거의 탈구된 것처럼 보였다. 무지의 운동범위는 건 째 제거하였고 K-강선을 제거하고 6주 후에 대능형중수

외상 후 발생한 무지의 수근중수관절의 불안정성에 대한 인대 재건술 5 Fig. 3.

(C) Radiographs of the thumb carpometacarpal joints at 6 months.

운동을 시작한 후에 약간 관 절의 뻣뻣함이 처음 4주에서 6주간은 있었으나 4개월 후 에 거의 정상으로 돌아왔다.

대능형중수관절 의 경화 및 파괴소견이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰 되지 않았다(Fig. 2C, D). 3.

처음에 동네병원에서 무지를 4주간 고정하는 보존적 치료받았으나 깁스를 제 거한 후에도 무지의 통증과 쥐는 힘이 약하다며 본원을 내원하였다.

4 외상 후 발생한 무지의 수근중수관절의 불안정성에 대한 인대 재건술 5 Fig. 3. (A) Photograph of the left hand shows a protruded thumb carpometacarpal joint. Radiograph shows an almost dislocated trapeziometacarpal joint. (B) A ligament reconstruction was performed. The thumb spica splint was applied. (C) Radiographs of the thumb carpometacarpal joints at 6 months. (D) Photograph of the hand at 23 months after surgery. 관절도 운동을 시작하였다. 운동을 시작한 후에 약간 관 절의 뻣뻣함이 처음 4주에서 6주간은 있었으나 4개월 후 에 거의 정상으로 돌아왔다. 수술 후 25개월째 최종 추시 결과는 통증의 감소를 보였고 수부 기능의 회복 및 건측 과 비교해 집기힘도 비슷했다(Table 2). 대능형중수관절 의 경화 및 파괴소견이나 아탈구 또는 탈구 소견도 관찰 되지 않았다(Fig. 2C, D). 3. 증례 3 20세 남자 기계공으로 무거운 금속물질이 좌측무지에 떨어지면서 과신전 손상을 입었다. 처음에 동네병원에서 무지를 4주간 고정하는 보존적 치료받았으나 깁스를 제 거한 후에도 무지의 통증과 쥐는 힘이 약하다며 본원을 내원하였다. 이학적 검사 상 무지의 대능형중수관절 부 위에 약간의 돌출이 보였다. 방사선 검사 상 관절염은 없 었다(Fig. 3A). Eaton과 Littler의 방법으로 인대재건술 을 시행한 뒤 관절의 견고함을 확인하여 대능형중수관절 에 K-강선은 삽입하지 않았다(Fig. 3B). 무지 단상지 석 고 고정이 3주간 시행되었고 이후에 무지부목고정으로 교체하였다. 대능형중수관절의 운동은 술 후 주 후부터 Fig. 4. Schematic diagram of the ligamentous anatomy of the trapeziometacarpal joint. Dorsoradial and deep anterior oblique ligament (daol) play the most significant role in stabilizing the trapeziometacarpal joint.

5 6 박진수ㆍ김홍균ㆍ정영기외 3 인 Fig. 5. (A) Diagram of the Eaton-Littler ligament reconstruction. Half of the flexor carpi radialis (FCR) was passed through a bony channel in the metacarpal base. The course of the tendon strip reinforces in the volar, dorsal, and radial aspect of the joint. (B) Ideal direction of the bony channel, which helps in the function of the dorsoradial ligament more effectively is shown. 시작했다. 수술후 23개월째최종임상적추시결과는통증의감소와기능의회복및건측과비교해집기힘도비슷했다 (Table 2). 대능형중수관절의경화및파괴소견이나아탈구또는탈구소견도관찰되지않았다. 고찰무지는수부의기능의약 4-50% 의기능을담당하는중요한부분으로서, 가장중요한기능인대립이가능하려면, 무지의수근중수지관절 ( 대능형중수관절 ) 에서외전과회내전이가능해야한다 ). 대능형골은요측과 (radial condyle) 와척측과 (ulnar condyle) 의해부학적비대칭 (asymmetry) 과기저부의가동성이큰주상골과의관절면을이루고있어구조상불안정한상태에있고, 이에주위인대조직에의해서 (Fig. 4) 관절의안정성이유지된다,4). 중수골기저부의수장측에붙는전방경사인대는관절의안정성에가장기여하며, 배측인대는얇고관절안정성에기여도가더적어측배측의아탈구를막지못하는것으로알려져있었으나 3) 최근문헌들에의하면수근중수관절의안정성에는전방사형인대뿐아니라후방요측인대의중요성도함께강조되고있어,2,4,6) 전방사형인대외에주변인대를모두재건하려는새로운시도 6) 도있다. Eaton 과 Littler 술식은전방사형인대의재건을목적으로하는술식으로, 후방요측인대의중요성이나그인대의재건에대한필요성은언급하지않았지만 3) Eaton 과 Littler 술식에서요수근굴건의주행경로중골구멍을지나무지외전근건의아래로주행하는부분이결국최근강조되고있는후방요측인대의주행이된다 (Fig. 5). 또한, 저자들은 2례에서교정절골술을같이시행했는데, 중수골의굴곡변형은중수골기저부의골절후발생된부 정유합으로생각되며, 이러한굴곡각형성이있을경우전방사형인대는이완이되며후방요측인대는긴장력을계속적으로받아서인대의이완이발생할수있기때문에 7,9), 중수골의신전절골술로변형을교정하는것만으로도관절의불안정성에대한치료가될수있다. 하지만위증례들의절골술은관절의불안정성해결을위한것이아니라외상성무지중수골기저부골절에기인한부정유합이동반되었던증례들이며, 따라서저자들은먼저인대재건술을시행후수술장에서이학적검사를해본결과기존의굴곡변형으로무지가충분히외전과신전이되지못해제 물갈퀴공간이충분하게열리지않았기에이에대한해결책으로절골술을시행하였으며, 중수골간부의근위부에서절골술을시행했기때문에절골술에의한골구멍부위에대한골절의위험은그다지높지않았으며결과적으로도특별한문제는발생하지않았다. 결론저자들이시행한 Eaton 과 Littler 의술식은관절안정성에중요한두구조물인전방사형인대와후방요측인대모두를재건하여만족스러운임상적결과를보이는우수한술식이며, 외상후발생한각변형이있다면이에대한교정도필요할것으로생각된다. 참고문헌. Bettinger PC, Berger RA: Functional ligamentous anatomy of the trapezium and trapeziometacarpal joint (gross and arthroscopic). Hand Clin, 7: 5-6, Colman M, Mass DP, Draganich LF: Effects of the deep anterior oblique and dorsoradial ligaments on trapeziometacarpal

6 외상후발생한무지의수근중수관절의불안정성에대한인대재건술 7 joint stability. J Hand Surg [Am], 32: 30-37, Eaton RG, Littler JW: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am, 55: , Edmunds JO: Traumatic dislocations and instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. Hand Clin, 22: , Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, Trotter MJ, Howard LA: An objective and standardized test of hand function. Arch Phys Med Rehabil, 50: 3-39, Ozer K: A new surgical technique for the ligament reconstruction of the trapeziometacarpal joint. Tech Hand Up Extrem Surg, 0: -6, Pellegrini VD Jr, Parentis M, Judkins A, Olmstead J, Olcott C: Extension metacarpal osteotomy in the treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a biomechanical study. J Hand Surg [Am], 2: 6-23, Rhee SK, Kim HM, Ahn HS: Treatment of osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. J Korean Soc Surg Hand, 2: , Shrivastava N, Koff MF, Abbot AE, Mow VC, Rosenwasser MP, Strauch RJ: Simulated extension osteotomy of the thumb metacarpal reduces carpometacarpal joint laxity in lateral pinch. J Hand Surg [Am], 2: , Takwale VJ, Stanley JK, Shahane SA: Post-traumatic instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. Diagnosis and the results of reconstruction of the beak ligament. J Bone Joint Surg Br, 6: , = 국문초록 = 무지수근중수관절이외상후관절염의소견없이불안정성을보이는경우요수근굴건을이용한 Eaton 과 Little 의인대재건술을시행할수있다고알려져있으며, 이치료방법은심부전방경사인대의재건을목적으로하는방법으로최근에심부전방경사인대외에도요배측인대가관절의안정성에중요한역할을하는것으로밝혀지고있어이에저자들은무지수근중수관절의불안정성을보이는 3 예를치료하여이를보고하고자한다. 색인단어 : 무지, 수근중수지관절, 심부전방경사인대, 요배측인대, 불안정성, 인대재건술

CASE REPORT pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4): JOURNAL OF THE KORE

CASE REPORT pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4): JOURNAL OF THE KORE CASE REPORT pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2016;21(4):230-237. http://doi.org/10.12790/jkssh.2016.21.4.230 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Chronic Instability