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원영 도
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1 대한골절학회지제25권, 제3호, 2012년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 3, July, 2012 원저 60 세이상의 AO 분류 C 형원위요골골절에서 Kapandji 술식의결과 김철홍ㆍ김성수ㆍ이명진ㆍ김현준ㆍ김보건ㆍ임영훈 동아대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 60세이상 AO 분류 C형의원위요골골절에서 Kapandji 술식의결과를방사선학적, 임상적으로분석하고자한다. 대상및방법 : 2004년 6월부터 2009년 6월까지본원에서수술적치료를받은원위요골골절환자중에서 60세이상이고 AO 분류상 C형골절이면서 Kapandji 술식을이용하여고정술을시행하였고 1년이상추시가가능했던 21예를대상으로하였다. 추시방사선사진상수장측경사각, 요골경사, 요골길이를통해골유합과정중에발생한정복소실정도를변형 Lidstrom scoring 시스템을이용하여분석하였고, 임상적으로최종추시시 visual analogue scale (VAS) 통증척도와한글화 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) 점수를적용하여분석하였다. 결과 : 방사선지표상수술직후와비교하여얻은최종추시의정복소실값은요골경사는평균 2.7 o, 수장측경사각소실은평균 1.1 o, 요골길이평균소실은 2.6 mm였다. VAS 통증척도와한글화 DASH 점수는평균 1.4 점, 15.9 점의결과를얻었다. 결론 : 60세이상의 C형원위요골골절에서골절내핀고정술을이용한경피적핀고정술은만족스러운방사선결과를제공하지는않았다. 그럼에도불구하고임상적지표들은만족스러운결과를보였다. 색인단어 : 손목, 원위요골골절, AO 분류 C 형, 고령, Kapandji 술식 Results of the Kapandji Procedure in the AO Type C Distal Radius Fracture in Patients over Age 60 Chul Hong Kim, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Myung Jin Lee, M.D., Hyeon Jun Kim, M.D., Bo Kun Kim, M.D., Young Hoon Lim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea Purpose: To evaluate the clinical and radiologic results of the Kapandji procedure in AO classification type C distal radius fracture patients over 60 years old. Materials and Methods: Twenty-one type C distal radius fracture patients over the age of 60 years who were treated with the Kapandji procedure from June 2004 to June 2009 in our hospital and had a post-operative follow-up period of more than 1 year were enrolled. The volar tilt, radial inclination, and radial length were measured for the radiographic analysis using the modified Lidstrom scoring system about post-operative reduction loss in every follow-up radiogram. The clinical result was assessed with a visual analogue scale (VAS) and Korean Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) score at the last follow-up. Results: The mean radiologic loss of volar tilt was 1.1 o and the mean loss of radial length was 2.6 mm and the mean radial inclination loss was 2.7 o compared with the immediate post-operative period and last follow-up period. The average VAS and DASH scores were 1.4 and Conclusion: The radiologic results of closed reduction and percutaneous pinning using the Kapandji technique for distal radius AO type C fracture patients over 60 years of age was not satisfactory. Nevertheless, the clinical results were satisfactory. Key Words: Wrist, Distal radius fracture, AO type C, Old age, Kapandji technique 통신저자 : 김현준부산시서구대신공원로 26, 동아대학교의과대학동아의료원정형외과학교실 Tel: ㆍFax: hyeonjun@dau.ac.kr 본논문은동아대학교교내연구비지원에의하여연구되었음. 접수 : 심사 ( 수정 ): 게재확정 : Address reprint requests to:hyeon Jun Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Dong-A Medical Center, Dong-A University College of Medicine, 26, Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan , Korea Tel: ㆍ Fax: hyeonjun@dau.ac.kr 191

2 192 김철홍, 김성수, 이명진, 김현준, 김보건, 임영훈 서 원위요골골절은해부학적결과는불량하여도기능적인결과는양호하다는과거많은보고들의영향으로 14,15,21) 도수정복과석고고정을이용한보존적치료가근래까지임상에서가장흔히적용되는치료법의하나였다. 그러나고정기간동안이차적전위에의하여발생한골절정복의소실은해부학적인측면외에도기능적인문제까지유발하므로이러한전위를방지하고자하는노력이치료원칙에적용되어적극적인수술적치료가선호되는추세이다 2,19). 원위요골골절의수술적치료방법으로는경피적 K- 강선고정술, 외고정술, 외고정및 K- 강선고정술, 내고정술, 내고정과외고정술을겸하는방법등다양하게존재한다. 경피적 K- 강선고정술중하나인 Kapandji 술식은 1976 년 Kapandji 9) 에의하여소개된방법으로, K- 강선을이용하여골절의해부학적정복이가능하다는장점과고식적 K- 강선고정방법에비하여요골의핀삽입이용이하다는장점등이있고, 술후조기에수부및수근부관절운동을가능케함으로써조기기능회복에도움이된다고알려져있다 2,23). 그러나 Kapandji 술식을포함하는경피적핀고정술은금속판내고정에비해술후정복의유지력이약하며, 분쇄와전위가심하거나골다공증이있는환자에서는유용하지않다고보고하고있으며, 특히 AO 분류 C 형의골절에서는핀고정술보다금속판을통한견고한내고정술을시행하는것이좋은결과를보장하는경우가많다. 그러나 AO 분류 C 형골절이지만골절로인한피부 - 연부조직의손상이심하거나고령의환자에서금속제거술의재수술을원치않는경우등에서도수정복이만족스러울경우도수정복하 K- 강선고정술도선택가능한술식이될수있다고판단된다. 이에저자들은 60 세이상의골다공증이동반된 C 형원위요골골절환자중에서 Kapandji 술식으로치료한환자들의방사선결과와임상결과를분석하여보고하고자한다. 론 대상및방법 2004 년 6 월부터 2009 년 6 월까지요골원위부골절로본원에서수술적치료를시행한환자중에서 1) Kapandji 술식으로치료한환자, 2) 60 세이상인환자, 3) 골밀도검사상대퇴부 T 점수가 3.0 이하인환자, 4) AO 분류상 C 형골절, 5) 1 년이상추시가가능하였던환자를포함기준으로하였다. 21 예가분석대상으로선정되었는데, 평균연령은 67 세 (60 88 세 ) 였으며, 성별분포는남자가 8 명, 여자가 13 명이었다. 방사선사진은술후 2 주와 6 주또는 8 주째시행하 였고, 이후 12 개월또는 18 개월째최종추시검사를시행하였다. 대상환자들은 dual-energy x-ray absorptiometry 를이용한골밀도검사를시행하였고근위대퇴부에서평균 T- 점수는 3.1 이었다. 골절의원인은낙상이 15 명으로가장많았고, 추락사고가 2 명, 교통사고가 4 명이었다. AO 골절분류상 C1 골절이 2 예, C2 골절이 14 예, C3 골절이 5 예였다. 환자들의치료법으로핀고정술을선택한이유는골절부위의수포 (bullae) 형성후발생한피부의박리성손상또는심한피하부종혹은반상출혈 (ecchymosis) 등으로관혈적정복이용이하지않은경우가 12 예로가장많았고, 금속제거술과같은이차수술을원하지않은경우가 4 예였으며, 그외 5 예는관혈적정복을계획하였으나마취하에서만족스러운도수정복이획득되었다고판단하여 Kapandji 고정술을시술하였다. 저자들이시술한골절내핀고정술, 소위 Kapandji 술식은최초소개된방법과크게상이하지않은데, 즉 C 형투시장치를통해도수정복을확인하고골절부위의배측과요측에서각각한개혹은두개의핀을삽입하여골절로인하여발생한각형성을정복하고고정한후요골경상돌기로부터골절선을가로지르는추가 K- 강선을요골의척측피질골까지삽입하는고식적핀고정술을병행하였다. 수술직후에는압박드레싱 (bulky compressive dressing) 을 2 일간시행하고이후골절의양상에따라단상지석고붕대 (short arm cast) 고정을하였고, 2 주째제거가능한단상지부목 (short arm splint) 고정으로변경하면서능동적관절운동을시행하였으며, 이후부목고정은술후평균 8 주에외래경과를통해제거하였다. K- 강선은외래에서마취없이 8 주에서 10 주사이에제거하였다. 방사선평가는정복소실의지표로서수장측경사각 (volar tilt), 요골길이 (radial length), 요골측경사각 (radial inclination) 을측정하였으며, 이를변형 Lidstrom scoring 시스템 (Table 1) 에적용하여결과를평가하였고 22), 임상적 - 기능적평가는최종추시시 visual analogue scale (VAS) 통증 Table 1. Radiological score Dorsal angle Neutral >15 Final grade Combined score Loss of radial length (mm) < Grade Excellent Good Fair Poor Loss of radial inclination ( o ) Score

3 60 세이상의 AO 분류 C 형원위요골골절에서 Kapandji 술식의결과 193 척도와한글화 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) 점수설문을통하여평가하였다. 결 추시방사선사진중에서골절선을가로지르는골소주의연결이보이면방사선학골유합은획득된것으로판단하였는데, 전예에서 2 차수술없이방사선학적골유합은획득하였으며, 평균 82.5 일 ( 일 ) 이었다. 마지막추시방사선검사에서방사선상지표들의평균결과는요골측경사각 20.3 o, 수장측경사각 10.9 o, 요측길이 11.4 mm 로측정되었으며 (Table 2), 이러한최종추시의방사선적지표들을수술직후의지표들과비교하여얻은정복소실값은요골경사각에서평균 2.7 o, 수장측경사각에서평균 1.1 o, 요골길이는평균 2.6 mm 였다. 변형 Lidstrom scoring 법에의한방사선학적평가는우수 (excellent) 7 예 (30%), 양호 (good) 10 예, 보통 (fair) 4 예였다. 임상적결과로 VAS 통증척도와한글화 DASH 점수는평균 1.4 점, 15.9 점의결과를얻었다. 술후합병증으로 4 예에서 K- 강선주변의표재성감염이발생하였으나, K- 강선제거후해소되었으며, 방사선골유합획득전 K- 강선전위가 2 예있었으나, 관절내골편전이및틈형성등의정복소실로인하여 2 차적인수술로전환된예는없었으며, 또한요골길이소실로인한발생할수있는척골감입증후군 (ulnar impaction syndrome) 등의합병증으로인한통증도추시기간동안호소한예는없었다. 고 원위요골의골절부에 K- 강선을삽입하는 Kapandji 술식은 1976 년 Kapandji 9) 에의해처음으로청소년들의원위요골관절외골절에서골단부성장판의손상을최소화하려는 Table 2. Outcomes at last follow-up Radial Inclination ( o ) Result at last 20.3 follow-up Loss of radiologic 2.7 index* 과 찰 Radial Length (mm) Volar Tilting ( o ) K-DASH Score VAS Score VAS: Visual analogue scale. K-DASH: Korean Version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire. *Mean loss of each radiologic index between immediate post-operative period and last follow-up period. 목적으로소개되었으며, 원술식은두개의골절부삽입 K- 강선을사용하여 10,13), 후방골편을지지하고이차적인전위를예방하는작용으로술후조기관절운동을가능하게하며석고고정을최소화할수있다는것이장점이다 16,20,21). 그러나, 이러한골절내 (intrafocal) 고정술단독만으로는고정력이부족하여대개의경우 Kapandji 방법으로골절부를정복고정한후고식적 K- 강선고정술, 즉요골경상돌기로부터골절부를관통하는 K- 강선을병행하여사용하게되는데이러한 Kapandji 술식의적응증은최초보고에서는젊은연령의관절외골절로사용을국한하였으나 10), 부가적인 K- 강선추가와함께관절을침범한고령환자의골절에도적용이확대되었다. 그러나, 수장측혹은수배부의광범위한분쇄가있고, 도수정복으로해부학적정복을획득하기불가능한경우에는사용이제한되기도한다 11,18). 본연구의증례들은고령 (60 세이상 ) 으로골다공증이동반되어있으면서분쇄골편을동반한관절내골절환자들로, 골절부위피부와연부조직의문제로관혈적정복을위한수술적절개를회피할필요가있거나, 금속제거술을위한 2 차수술을피하기위하여혹은마취하에서만족스러운정복이획득되면 Kapandji 술식을시행하였다. 최근의연구보고에따르면원위요골골절에서만족스러운방사선결과없이는우수한기능적결과를기대할수없는것으로보고되고있는데 1,8,12), Moon 등 16) 은 Kapandji 방법을이용한원위요골골절의치료결과로방사선학적인평가에서최종추시상우수가 59% 였으나, AO 분류 C 형의경우에는우수가 44% 였다고보고하였으며, 요골길이의정복소실량은통계학적유의성은없으나, 70 세이상의고령에서가장큰것으로보고하였다. 본연구대상인 C 형골절환자에서도방사선학적으로우수의결과를보인것은 30% 에불과하였고, 고령환자들을대상으로하였으므로방사선학적지표들의정복소실률도높았다. 그럼에도불구하고최종추시시 VAS 통증척도와한글화 DASH 점수설문을통한임상적지표들은만족스런결과를보였다. 이는원위요골골절후환자의주관적만족도는수상당시의골절의분쇄나전위정도, 환자의연령등의영향을받으며 4), 특히 Gehrmann 등 7) 의연구에의하면고령환자의원위요골골절의치료결과분석상일상적활동요구량의정도에따라몸을많이움직이지않는낮은활동요구량의고령환자의경우, 골절의치료후변형의결과가있다고하더라도기능적인결과는양호하였다고하였다. 본연구에서도평균연령 67 세 (60 88 세 ) 인 60 세이상의환자들이분석대상으로환자들의활동량은적다고생각하며이로인해임상적지표는비교적만족할만한결과를얻은것으로보인다. 골유합이진행되면서전반적인통증은감소하였으므로 VAS 통증척도는호전을보였고, 한글화 DASH

$A 75-year-old female with unstable distal radius fracture was treated using a Kapandji technique.$ $(A, B) Pre-operative radiographs and computed tomography scan show AO classification type C1 distal radius fracture.$ (D) On last follow-up after removal of K-wires, radiographs show changes in the radiologic indices that reflect reduction loss (radial

(D) On last follow-up after removal of K-wires, radiographs show changes in the radiologic indices that reflect reduction loss (radial

점수의대부분의항목은전반적인상지의움직임이필요한경우와대상자의활동량에따라점수의변화가생길수있다. 이러한특징이본연구의대상자들의특성과연관되어좋은결과를얻은것으로분석된다.

주사이에시행하여일반적인경피적핀고정술의핀제거시기보다지연되었으나고정에사용된부목은일반적인석고부목이아닌플라스틱부목 (moldable plastic splint)

Chung 등 3) 은고령의환자를대상으로원위요골골절의치료동향에대한분석에서아직도도수정복술을통한비수술적치료가많이이용되고는있지만지속적인금속판내고정술의증가가괄목할만하다고하였고, 다른여러저자들도 AO 분류상 C

4 194 김철홍, 김성수, 이명진, 김현준, 김보건, 임영훈 Fig. 1. A 75-year-old female with unstable distal radius fracture was treated using a Kapandji technique. (A, B) Pre-operative radiographs and computed tomography scan show AO classification type C1 distal radius fracture. (C) Immediate postoperative radiographs show acceptable reduction and fixation. (D) On last follow-up after removal of K-wires, radiographs show changes in the radiologic indices that reflect reduction loss (radial length, volar tilting and radial inclination are 3.0 mm, 4.3 o and 1.9 o, respectively). 점수의대부분의항목은전반적인상지의움직임이필요한경우와대상자의활동량에따라점수의변화가생길수있다. 이러한특징이본연구의대상자들의특성과연관되어좋은결과를얻은것으로분석된다. 또한골절의불안정성에비하여비교적견고하지못한고정물로인하여전체적인부목고정기간이평균 8 주정도로내고정술을시행한경우에비하여길었으며, 핀제거술또한 8 주에서 10 주사이에시행하여일반적인경피적핀고정술의핀제거시기보다지연되었으나고정에사용된부목은일반적인석고부목이아닌플라스틱부목 (moldable plastic splint) 을사용하여환자가쉽게제거와장착이용이하도록하여고정기간중에도자발적인능동운동을가능하게하여비교적긴부목고정기간과핀유지가임상적결과에큰영향을미치지않은것으로생각한다. Chung 등 3) 은고령의환자를대상으로원위요골골절의치료동향에대한분석에서아직도도수정복술을통한비수술적치료가많이이용되고는있지만지속적인금속판내고정술의증가가괄목할만하다고하였고, 다른여러저자들도 AO 분류상 C 형골절과같은분쇄골절이면서관절을침범한경우금속판내고정술을시행한후조기관절운동을시행하여좋은결과를보고하고있다 5,6,17). 본연구 의대상이된환자들은고령환자이면서 AO 분류 C 형골절임에도앞서명시된이유들로 K- 강선을이용한 Kapandji 고정술을시행하였는데, 최종추시상골절정복소실을효율적으로방지하지못하였으므로방사선결과만참고한다면보존적치료시예상되는결과와차이점이없다고볼수도있으나, 본증례들의경우보존적치료를하게되는환자들과는달리술후 4 주전후부터는능동적관절운동을시작할수있었기때문에임상적지표의향상에도움이되었을것으로판단된다. 골절부위의수포 (bullae) 형성후발생한피부의박리성손상또는심한피하부종혹은반상출혈 (ecchymosis) 등으로 Kapandji 고정술을시행한환자들은지속적인창상치료가필요하였기에술후에석고붕대 (short arm csat) 고정기간을거치지않고, 앞서언급한제거가능한단상지부목만을유지하여창상치료를병행하였다. 이또한 Kapndji 고정술이고령의분쇄골절에대하여골절유합시까지안정적인정복유지력을제공하기에는부족하였지만초기에일정정도의고정력을제공함으로써정복소실의우려없이창상치료를위한일시적인부목고정제거가가능하였기에보존적치료보다는유용하였다고생각한다. 본연구의제한점으로는 C 형골절중에서 Kapandji 술

5 60 세이상의 AO 분류 C 형원위요골골절에서 Kapandji 술식의결과 195 식을시행한환자만을대상으로하였기때문에분석대상이적으며, 다른술식과의비교가없는 Kapandji 술식만을대상으로한단독연구라는점과임상적지표향상에초점을맞추어분석을진행하여방사선상 C 형골절이분석대상임에도최종추시시관절내골절양상의평가지표에대한분석이미흡하다는점이다. 이러한제한점에도불구하고 AO 분류상 C 형의요골원위부골절이발생한고령의환자에서앞서기술한이유들로금속판내고정술을선택할수없다면, 마취하도수정복이획득될경우 Kapandji 고정술을시행하는것도임상적인결과향상을위하여고려해볼수있을것이다. 결 60 세이상의 C 형원위요골골절에서골절내 K- 강선을이용한경피적핀고정술인 Kapandji 고정술은방사선결과에비해만족스러운임상적결과를보였다. 따라서적절한적응증에대해선택적으로적용한다면임상적으로도움이될수있는치료방법으로생각한다. 론 참고문헌 1) Ark J, Jupiter JB: The rationale for precise management of distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 24: , ) Board T, Kocialkowski A, Andrew G: Does Kapandji wiring help in older patients? A retrospective comparative review of displaced intra-articular distal radial fractures in patients over 55 years. Injury, 30: , ) Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD: Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am, 91: , ) Dowdy PA, Patterson SD, King GJ, Roth JH, Chess D: Intrafocal (Kapandji) pinning of unstable distal radius fractures: a preliminary report. J Trauma, 40: , ) Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Patterson SD, Johnson JA, King GJ: Supplemental pinning improves the stability of external fixation in distal radius fractures during simulated finger and forearm motion. J Hand Surg Am, 24: , ) Frykman G: Fracture of the distal radius including sequelae--shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand, Suppl 108: 3+, ) Gehrmann SV, Windolf J, Kaufmann RA: Distal radius fracture management in elderly patients: a literature review. J Hand Surg Am, 33: , ) Hastings H 2nd, Leibovic SJ: Indications and techniques of open reduction. Internal fixation of distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 24: , ) Kapandji A: Internal fixation by double intrafocal plate. Functional treatment of non articular fractures of the lower end of the radius (author's transl). Ann Chir, 30: , ) Kapandji A: Intra-focal pinning of fractures of the distal end of the radius 10 years later. Ann Chir Main, 6: 57-63, ) Kim JH, Lee KH, Hwang KT: The factors of reduction loss in Kapandji technique for distal radius fractures. J Korean Soc Surg Hand, 9: , ) Kim JK, Park HS, Jeong BJ: Comparative analysis of the results of dorsally unstable distal radius fractures between Kapandji technique and volar locking plate fixation. J Korean Soc Surg Hand, 13: , ) Lidstrom A: Fractures of the distal end of the radius. A clinical and statistical study of end results. Acta Orthop Scand, Suppl 41: 1-118, ) McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM: Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br, 78: , ) McQueen MM, MacLaren A, Chalmers J: The value of remanipulating Colles' fractures. J Bone Joint Surg Br, 68: , ) Moon ES, Kim MS, Kong IK: The amount and related factors of reduction loss in distal radius fracture after treatment by Kapandji technique. J Korean Fract Soc, 20: , ) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg Am, 27: , ) Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am, 29: , ) Park JW: Surgical treatment of common osteoporotic fracture: distal radius. J Korean Fract Soc, 23: , ) Peyroux LM, Dunaud JL, Caron M, Ben Slamia I, Kharrat M: The Kapandji technique and its evolution in the treatment of fractures of the distal end of the radius.

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( )jkfs106.hwp 대한골절학회지제 19 권, 제 4 호, 2006년 10월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 19, N o. 4, October, 2006 종 설 원위요골골절의수술적치료 (Operative Treatment of Distal Radius Fracture) 박종웅 고려대학교의과대학정형외과학교실 서론 원위요골골절치료의원칙