10-19강호정

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규리 반
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1 대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 10, Number 2, December, 2007 원위쇄골불유합의수술적치료 연세대학교의과대학정형외과학교실 강호정 * 윤항섭 한수봉 김성재 Operative Treatment of Distal Clavicle Fracture Nonunion Ho-Jung Kang, M.D.*, Hang-Seob Yoon, M.D., Soo-Bong Hahn, M.D., Sung-Jae Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The distal clavicle has a biomechanical structure different from that of the proximal or middle 1/3 clavicle, and delayed union or nonunion occurs frequently in a distal clavicle fracture. The authors obtained favorable results from an open reduction and bone grafting of the distal clavicle nonunion. We report the results together with review of the relevant literature. Materials and Methods: The subjects were 8 patients (average age, 38.9) who had undergone surgery for distal clavicle nonunion from August 2003 to May Nonunion occurred after surgical treatment in 4 cases, and after conservative treatment in the other 4. In all cases, the patients complained of pain. Results: The mean follow-up duration was 14 months, and radiological union was observed in 8 weeks on average. In all cases, the range of shoulder joint motion was normal at the end of the follow-up observation. In the functional evaluation, 7 cases showed excellent results and 1 case showed good results. Conclusion: Surgical treatment is a safe and reliable treatment for distal clavicle fracture nonunion because it can achieve early rehabilitation and union. Key Words: Clavicle, Distal fracture, Nonunion, Bone grafting, Internal fixation 서론쇄골골절은인체의골절중높은빈도를차지하고일반적으로보존적요법으로양호한유합을기대할수있다 15,16). 그러나 Neer 제Ⅱ, Ⅲ형원위쇄골골절은분쇄가심한골절손상이많고, 보존적치료시에지연유합이나불유합의가능성이높다 9,18,22). 원위부쇄골골절은근위부나중간부1/3 쇄골골절과는다르게팔의무게로인하여정복이유지되지않는불안정골절이발생하게되고, 상완골과견갑골에부착된근육들로인하여외측골편을내측으로전위및회전시켜불안정한 통신저자 : 강호정 * 서울시강남구언주로 612, 영동세브란스병원정형외과학교실 Tel: 02) , Fax: 02) , kangho56@yuhs.ac 220

강호정 : 원위쇄골불유합의수술적치료 상태를만드는생역학적특징과함께근위부및중간부에비하여강한외력에의한손상이많아국소연부조직의손상을동반하기때문에불유합이높은비율로발생한다 2,13,22). 쇄골간부불유합이아닌원위부쇄골불유합치료에대한보고는거의없는상태이다. 저자들은원위부쇄골골절불유합에대한관혈적정복, 내고정술및골이식술후우수한임상적결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다.

2 강호정 : 원위쇄골불유합의수술적치료 상태를만드는생역학적특징과함께근위부및중간부에비하여강한외력에의한손상이많아국소연부조직의손상을동반하기때문에불유합이높은비율로발생한다 2,13,22). 쇄골간부불유합이아닌원위부쇄골불유합치료에대한보고는거의없는상태이다. 저자들은원위부쇄골골절불유합에대한관혈적정복, 내고정술및골이식술후우수한임상적결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 연구대상및방법 2003년 8월부터 2006년 05 월까지원위쇄골불유합으로관혈적정복및골이식술을시행받은예를대상으로하였다. 원위쇄골골절은쇄골의오구쇄골인대부착부보다외측에발생한경우로정의하였다. 골절의분류는 Neer 분류 17-19) 및이를세분한 Craig 분류 3) 를이용하였다. Neer 분류상 Ⅱ형은 6예, Ⅲ형은 2예였으며, Craig 분류상 Ⅱ형 4예, Ⅲ형 2예, Ⅴ형은 2예였다. 수상당시연령은 21 세부터 62 세로평균 38.9세였으 며, 남자 5명, 여자 3명이었다. 손상원인은넘어져발생한경우가 5예, 교통사고가 3예였다. 지배수지손상은 6예였으며, 동일상지의동반손상은없었다. 초기수술적치료를받은경우가 4예, 보존적치료를받았던경우가 4예였다. 초기수술적치료를받은 4예중, 2예는긴장대강선고정술을시행받았으며, 2예에서는견봉의외측에서견봉쇄골관절을통과하는유관나사로고정받았다. 수술까지의불유합기간은수상후평균 1 년 5개월 (1~3 년 ) 이었고, 이전에수술받은경우불유합기간은평균 1년 7개월 (1년 2개월 ~3년 ), 보존적치료를받은경우는평균 1년 4개월 (1년 ~2년 1개월 ) 이었다. 고정방법은원위요골에사용하는 T형 LCP 금속판이 3예, Stainless의 T 형원위요골금속판을이용한경우가 3예있었으며, Leibinger titanium 소형금속판 (Fig. 3.) 과 K-강선및긴장대강선고정술을동시에이용한경우가각각 1예있었다. 술전견관절운동범위는전방굴곡이평균 95 (85 ~120 ), 외전은평균 105 (0 ~115 ), 내회전과외회전은각각평균 30 (25 ~40 ), 35 (30 ~50 ) 로운동범위 A C B Fig. 1. (A) Fracture of Neer type II distal clavicle nonunion in a 51-year-old patient. (B) Fixed using K-wire and TBW through X- ray after the first operation, but the inferior bone fragment was not fixed solidly. (C) Fixed using AIBG and T-shape LCP because osteosynthesis was not done in 6 months after the operation. 221

3 대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 Table 1. Demographic data of the patients No. Sex/Age Size of distal Neer/Craig Nonunion Method of Union fragment (mm) classification period (months) fixation (weeks) Result Complication 1 M/ III/III 12 K-wire *, 0 A-C joint 6 Excellent TBW arthritis 2 M/ II/V 14 T plate 07 Excellent - 3 M/ II/V 25 LCP 09 Good - 4 F/ III/III 12 Mini plate 12 Good A-C joint subluxation 5 F/ II/II 36 LCP 07 Excellent - 6 F/ II/II 12 LCP 07 Excellent - 7 M/ II/II 12 T plate 10 Excellent - 8 M/ II/II 15 T plate 08 Excellent - *K-wire: Kirschner s wire; TBW: Tension band wiring; A-C joint : Acromioclavicular joint; LCP: Locking compression plate; Mini Plate: Mini Leibinger plate A Fig. 2. (A) A 33-year-old male patient who received surgery for fracture of the right distal clavicle at a private hospital. Nonunion was observed in the fracture. (B) Internally fixed using a stainless T plate and K-wire, and AIBG was performed. B 의제한과함께동통이동반되었다 (Table 1). 수술방법은환자를전신마취하에앙아위로눕히고, 골절부위를지나는피부횡절개를가한후가능한견봉쇄골인대의손상을피해골절부위를노출시켰다. 정복된골편은 Stainless의 T형원위요골금속판 (Fig. 1.), 원위요골에사용하는 T형 LCP(Locking Compression Plate) 금속판 (Fig. 2), Leibinger titanium 소형금속판, K-강선및긴장대강선고정술을이용하여고정하였으며, 전예에서자가장골이식술을시행하였다. 동반손상된오구쇄골인대에대하여인대의복원술및오구쇄골관절의고정은시행하지않았다. 수술후 6예에서 2주간 velpeau 고정을시행하였으며, 2예에서는불안정성이의심되어 modified velpeau spica cast를 4주간시행하였으며, 이후에는견관절의능동적관절운동을시행하였다. 골유합은쇄골의전후면및두경사 (cephalic tilt) 방사선에서골소주가연결되는것을확인하는것으로판정하였으며, 기능적평가는 Kona 등 13) 의평가기준에의하였다. 결과모든예에서방사선학적및임상적골유합을확인할수있었으며, 방사선학적골유합은평균 8주 (6~12주) 에서관찰할수있었다. 추시기간은평균 14개월 (12~24개월) 이었다. 원위골편의크기 222

$강호정 : 원위쇄골불유합의수술적치료 A B C Fig. 3. (A) CT for a 29-year-old woman. Neer type III fracture nonunion infiltrating A-C joints.$

4 강호정 : 원위쇄골불유합의수술적치료 A B C Fig. 3. (A) CT for a 29-year-old woman. Neer type III fracture nonunion infiltrating A-C joints. (B) Fixed internally using a Leibinger mini plate and K-wire, and AIBG was performed. (C) Fracture union was confirmed through X-ray in 6 months from the operation. 는평균 23.4 mm (15.6~29.5 mm) 로관찰되었다. Kona 등의평가기준에의한기능평가는 7예에서우수한결과를, 1예에서양호한결과를보였다. 합병증으로는 1예에서방사선학적으로견봉쇄골관절의외상성관절염이관찰되었으나견관절운동시환자의주관적증상호소는없었고, 1예에서쇄골의원위부가견봉에대하여상방아탈구를보였으나견관절운동시환자의주관적증상호소는없었다. 술후견관절운동범위는전방굴곡은평균 125 (110 ~145 ), 외전은평균 146 (130 ~155 ), 내회전및외회전은각각평균 57 (45 ~60 ), 50 (40 ~60 ) 로수술전과비교하여운동범위가향상되었으며, 관절운동시환자의주관적증상호소는없었다. 고찰원위쇄골골절은전체쇄골골절의 12~15% 에서발생하며 8), 전체쇄골골절의불유합중원위부쇄골골절이 85% 를차지할정도로불유합과지연유합이다른부위의쇄골골절에비하여높다 21). 쇄골은흉곽대 (pectoral girdle) 에서의 작용뿐만아니라상지의기능적인면에서도통합적인역할을가지고있어쇄골원위부골절의불유합은쇄골의기능적인결함을야기한다. Neer 19) 는원위쇄골골절을분류하며, 원위쇄골골절을쇄골의오구쇄골인대부착부보다외측에골절이발생한경우로정의하였는데, 저자들도같은정의를사용하여원위쇄골골절을정의하였다. 쇄골원위부의해부학적인측면에서의정확한이해는불유합의치료에서중요한요소이다. 쇄골원위부는근위부및중간부와는다르게단단한인대와관절낭에의해견고하게부착되어있으며, 쇄골의전장을따라부착된근에의해복합적인힘을받고있다. 팔의무게로인하여정복의유지가어려울뿐만아니라, 상완골과견갑골에부착된근육들로인하여외측골편을내측으로전위및회전시켜불안정한상태를만들며, 이러한생역학적특징으로인하여불유합의빈도가높다 2,13,20). 쇄골골절의불유합에대한정의는대부분의저자들이골절의치료시작후 4~6 개월이지난상태에서방사선학적및임상적으로유합의실패를보일때로불유합을정의하고있다 11,23,25). 저자들은 6개월이지난후방사선학적및임상적으로유합에실패한경우를불유합으로정의하고수 223

Johnson 등 10) 은5예의원위쇄골불유합에대하여외측골편을절제하였으며, 임상적으로 3예에서양호, 2예에서불량의결과를얻었다고발표하였고, Neer 17) 는1예에서금속판을이용한내고정및골이식술을시행하여골절부위의유합과임상적으로양호한결과를얻었다고하였다.

5 대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 술적치료를시행하였다. 쇄골골절의불유합에대한치료방법으로는치료하지않고방치하는경우에서부터다양한방법의수술에이르기까지많은의견이있지만, 일반적으로증상을동반한불유합은수술이권장된다 14,23). 현재까지원위쇄골골절의불유합의치료에대한연구는드물며, 저자들은문헌고찰을통하여 5편의연구논문, 총 19 예의임상예를확인할수있었다 4,5,10,11,17). 이중 6예에서외측골편절제술을시행하였으며, 13예에서내고정술을시행하였고, 내고정술은 1예를제외하고, 12예에서골이식술을함께시행하였다. Johnson 등 10) 은5예의원위쇄골불유합에대하여외측골편을절제하였으며, 임상적으로 3예에서양호, 2예에서불량의결과를얻었다고발표하였고, Neer 17) 는1예에서금속판을이용한내고정및골이식술을시행하여골절부위의유합과임상적으로양호한결과를얻었다고하였다. Jupiter 등 11) 은 3예의원위쇄골불유합에대하여 1예는외측골편을제거하여임상적으로양호한결과를얻었고, 2예에서각각나사못및골이식술, Rush pin과긴장대강선고정술및골이식술을시행하여모두양호의결과를얻었다고하였다. Ebraheim 등 5) 도 2예의원위쇄골불유합을재건 (reconstruction) 금속판및골이식술을통하여방사선학적유합및임상적으로양호한결과를얻었다고하였다. Der Tavitian 등 4) 은 8예의원위쇄골불유합에대하여 7예에서금속판고정술및골이식술, 1예에서금속판고정술만을시행하였고이중 2예에서조 기금속판해리가발생하여재수술을하였으며, 이후모든예에서방사선학적유합및임상적으로양호한결과를얻었다고발표하였다. 원위쇄골의외측골편제거술은견봉쇄골인대의손상및제거로인하여견봉쇄골관절이불안정해지고, 골절내측쇄골단의상방및후방으로의전위가발생할수있으며 1,6,12), 삼각근과승모근부착부위의제거로인한견관절기능장애가남을수있다. 또한원위골편의크기가클경우에는피부함몰등의외형상의기형이발생할수있다. 본연구의환자들은대부분젊은연령에속하여, 절단내측쇄골의돌출과피부함몰에의한외형상의변화를피하고기능보존을위하여외측골편제거술보다는골유합술을시행하였다. 본연구에서는 8 예에서금속판및 K-강선, 긴장대강선고정술과골이식술을함께시행하여, 조기유합및임상적으로운동범위의제한과통증없이좋은결과를얻을수있었다. 저자들이이용한 Stainless의 T형원위요골금속판, 원위요골에사용하는 T형 LCP 금속판은금속판이비교적얇아서조작이쉽고, 원위부가넓어지는쇄골의해부학적특징으로금속판과모양이잘맞으며, 원위부분쇄모양에따라쇄골원위부에위치하는금속판의가로부위중분쇄골절이있을때골편에적절한나사구멍을선택적으로고정을할수있고, 견봉쇄골관절을보존할수있는장점이있다. 저자들은원위요골에사용하는 T형 LCP 금속판, Stainless의 T 형원위요골금속판, Leibinger titanium 소형 Fig. 4. The hardware was removed as fracture union was confirmed through X-ray. Traumatic arthritis and bony spur was observed in acromioclavicular joint. However, the patients had a good clinical results and normal range of motion. Fig. 5. A 29-year-old female patient. As the patient was found moderate unstable and comminuted in operation, velpeau spica cast was performed for 4 weeks. 224

6 강호정 : 원위쇄골불유합의수술적치료 금속판, K-강선및긴장대강선고정술을골절편의크기와쇄골의모양에따라다르게적용함으로써좋은결과를얻었다. 합병증으로는내고정실패및수술부위감염등은없었고, 1예에서방사선학적으로견봉쇄골관절의외상성관절염이관찰되었고 (Fig. 4.), 1예에서쇄골의원위부가견봉에대하여상방아탈구를보였으나 2예모두에서견관절운동시환자의주관적증상호소없이좋은임상결과를얻을수있었다. 불유합의수술시해면골을사용한골이식은골결손부위를보충할뿐아니라내고정부위에집중되는스트레스를상쇄시키는역할을하는것으로알려져있다 24). 저자들은전예에서해면골이식을시행하여합병증없이조기골유합을얻을수있었다. 술후고정은대부분의저자들이약 2~4 주간팔걸이를착용하여보호한뒤, 견관절의능동적운동을시행하였다 2,5,7,9). 저자들도 6예에서 2주간 velpeau 고정후견관절의능동적운동을시행하였으나, 2예에서는수술시분쇄가심하고, 원위골편에나사못고정의불안정성이의심되는경우로술후 4주간 modified velpeau spica cast고정을시행하였다. Modified velpeau spica cast 고정방법은 velpeau 고정위에석고고정을덧대는방법으로, 일반적인 shoulder spica 고정보다가볍고이동성이편리하며, 석고고정이판전체의무게를지지하여붕대만을이용한 velpeau 고정보다안정적인술후고정을얻을수있고, 수술부위에창을내어창상치료가가능한장점이있다 (Fig. 5). 결 론 원위쇄골골절불유합에대한수술적치료는조기재활이가능하고견고한골유합을얻을수있어안전하고추천할만한치료방법으로사료된다. REFERENCES 01) Blazar PE, Iannotti JP, Williams GR: Anteroposterior instability of the clavicle after distal clavicle resection. Clin Orthop Relat Res, 348: , ) Chun JM, Kim SY, Lee KW, Shin SJ, Kim EG: Modified Tension Band Fixation for Unstable Fracture of the Distal Clavicle. J Korean Orthop Assoc, 37: , ) Craig EV: Fracture of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD eds. Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven: , ) Der Tavitian J, Davison JN, Dias JJ: Clavicular fracture non-union surgical outcome and complications. Injury, 33: , ) Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M: Open reduction and Internal fixation with bone grafting of clavicular nonunion. J Trauma, 42: , ) Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am, 68: , ) Gwon KW, Ahn DJ: A clinical study on surgical treatment of clavicular nonunions, J of Korean Orthop Surgery, 22: , ) Heppenstall RB: Fractures and Dislocations of the Distal Clavicle. Orthop Clin North Am, 6: , ) Hessmann M, Kirchner R, Baumgaertel F, Gehling H, Gotzen J: Treatment of unstable distal claviculear fractures with and without lesions of the acromioclavicular joint. Injury, 27: 47-52, ) Johnson EW Jr, Collins HR: Nonunion of the clavicle. Arch Surg, 87: , ) Jupiter JB, Leffert RD: Non-union of Clavicle. Associated complications and surgical management. J Bone Joint Surg Am, 69: , ) Klimkiewicz JJ, Williams GR, Sher JS, Karduna A, Des Jardins J, Iannotti JP: The acromioclavicular capsule as a restraint to posterior translation of the clavicle: a biomechanical analysis. J Shoulder Elbow Surg, 8: , ) Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II Distal Clavicle Fracture: A Retrospective Review of Surgical Treatment. J Orthop Trauma, 4: , ) Lee CJ, Cho WH, Jang HG, Min BI: Operative treatment of the Diaphyseal fractures of clavicle, J of Korean Orthop Surgery, 25-1: , ) Ljunggren AE: Clavicular function. Acta 225

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대한정형외과학회지 : 제 37 권제 3 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 전재명 김성연 이기원 신승준 김유진 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 목적 :

대한정형외과학회지 : 제 37 권제 3 호 2002 J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 416-20 변형장력대강선고정을이용한불안정성원위부쇄골골절의치료 전재명 김성연 이기원 신승준 김유진 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 목적 : 불안정성원위부쇄골골절에대해변형장력대강선고정의수술적치료를시행한후결과를알아보고, 그수기를소개하고자하였다.