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윤서 편
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1 대한정형외과학회지 : 제 44 권제 6 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: DOI: /jkoa 말발굽골이식과 Herbert 나사및초소형나사를이용한주상골불유합의치료 강호정ㆍ박훈 * ㆍ한수봉 연세대학교의과대학정형외과학교실, * 함안우리병원정형외과 The Treatment of Nonunion of the Scaphoid with a Horse-Shoe Bone Graft and Fixation with Two Screws Ho-Jung Kang, M.D., Hoon Park, M.D.*, and Soo-Bong Hahn, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, *Department of Orthopaedic Surgery, Haman Woori Hospital, Gyungnam, Korea Purpose: Three dimensional anatomical reconstruction of an old scaphoid nonunion injury with a humpback deformity is not an easy procedure. The single interpositional bone graft technique has its limitation for accurate anatomic reconstruction. We report here on the effect of a cortical interpositional horse-shoe graft using two screws and a volar cancellous chip bone graft for the treatment of scaphoid nonunion with a humpback deformity or a miss-match fracture surface in scaphoid nonunion. Materials and Methods: We retrospectively reviewed nineteen patients who were treated for scaphoid nonunion using a cancellous chip bone graft and a cortical interpositional horse-shoe graft with 2 screws (a Herbert's screw and a mini screw). The mean follow up period was 24 months (range: months). The mean age was 30.5 years (range: years) and 18 patients were male and 1 patient was female. The mean period between injury and operation was 6.7 years (range: 1 to 30 years). The nonunion sites were located in the waist in 15 wrists and in the distal third in 4 wrists. The volar approach was used in 18 cases and the dorsal approach was used in 1 case. In 2 cases, one additional kirschner s wire was used due to the instability of fixation. The clinical results were assessed by the criteria of Maudesley and Chen at the last follow-up. Results: Bony union was obtained in 18 (95%) cases. The average time for union was 13 weeks. There were improvements in the scapholunate angle (from 65.2 degrees to 49.5 degrees) and the intrascaphoid angle (from 43.5 degrees to 29.6 degrees). There are 3 cases with excellent results, 10 cases with good results and 6 cases with fair results. There was one complication. In 1 case, a nonunion gap was seen at 7 months after operation, but there were no clinical symptoms. Conclusion: A cortical interpositional horse-shoe graft using two screws and a cancellous chip bone graft for treating scaphoid nonunion with a humpback deformity or a large defect seems to be an encouraging procedure for regaining the normal anatomy of the scaphoid. Key Words: Scaphoid, Nonunion, Cortical interpositional horse-shoe graft, Two screws fixation technique 서론수근주상골은근위수근열과원위수근열을연결하는역할을하며, 원위요골에서수근골로이르는힘의전달에큰기능을하고, 수근골중부하를많이받아수근골 골절중골절빈도가가장높다. 골절시에적절한치료로써 90-95% 의골유합을얻을수있는것으로알려져있다. 1) 그러나, 수상후 6개월이지나도골유합의소견이방사선적으로관찰되지않는경우불유합으로진단되며 접수일 :2009년 6월 30일, 게재확정일 :2009년 10월 9일교신저자 : 박훈경상남도함안군칠서면용성리 함안우리병원정형외과 TEL: ㆍFAX: hoondeng@gmail.com Correspondence to Hoon Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Haman Woori Hospital, 865-1, Yongsung-ri, Chilseo-myeon, Haman-gun, Gyungnam , Korea Tel: , Fax: hoondeng@gmail.com 651

2 652 강호정ㆍ박훈ㆍ한수봉 빈도는약 5-10% 이다. 2,3) 불유합의원인으로는부적절한치료, 진단의지연, 골편의전위, 골절의부위와방향, 수근관절의인대불안정성등이그원인으로지적되고있다. 4,5) 이로인해수근부의불안정성, 동통과악력의약화를유발할뿐만아니라, 높은빈도로골관절염이속발됨이보고되고있어수근관절의기능회복및속발성골관절염을예방하기위한조기주상골불유합치료의중요성이강조되고있다. 주상골불유합의수술적치료방법으로는환자의나이, 무혈성괴사여부, 골절의위치및퇴행성변화유무, 환자의활동력요구정도에따라골이식술, 금속물내고정술, 관절성형술및관절고정술, 근유경편골이식술등의많은수술방법이알려져있다. 골이식술의종류로는내재골이식술, 전방개재쐐기형골이식술, 혈관화골이식술, 근피판골이식술등이있고, 금속물내고정술은 Herbert 와 Fisher 6) 가개발한나사와 K 강선을이용한내고정술들이많이이용되고있다. 이중내재골이식술및내고정술의수술적치료이후 95% 이상에서높은골유합율로가장보편화된치료로알려져있다. 1,7) 그러나곱사등변형및분쇄골절, 골절면불일치가동반된주상골불유합의경우다양한형태의골소실로인하여단순골이식술및나사고정술만으로는골결손부위를 3차원적으로완벽하게해부학적회복을얻는것은쉽지않다. 이에본연구는주상골불유합시말발굽골이식술및 2 개의나사 (Herbert 나사와초소형나사 ) 를이용한내고정술의치료효과를알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상주상골골절후간과되어치료를받지못하거나, 보존적치료또는 AO나사고정술및골이식술등의수술적치료를시행받은후에도발생한주상골불유합으로 2001년 3월부터 2006년 1월까지본원에내원한환자를대상으로말발굽골이식술및 Herbert 나사와초소형나사를함께이용하여내고정술을실시하였던 19예를대상으로하였다. 환자의평균연령은 30.5 세 (17세 -52세 ) 였으며, 남자가 18예, 여자가 1예였다. 말발굽골이식술및 2개의나사를이용한내고정술의치료시행이후평균추시기간은 24개월 (14-36개월) 이었다. 총19예중지배수부는 13 예, 비지배수부는 6예였다. 수상의원인으로는손을짚고넘어지면서발생된과신연손상이 15예로가장많았고, 외력에의한직접손상이 1예, 펀치손상이 3예였으며동측수지및다른신체부위에동반손상은없었다. Mack 등 8) 은전위와수근불안정성및퇴행성관절염의정도에따라다섯가지의불유합을기술하였다. 제1형은단순불유합이며, 제2형은퇴행성변화가없는불안정불유합이다. 제3형은요주상관절염만이있는조기퇴행성관절염을동반한불유합이며, 제4형은중수근관절까지퇴행성관절염이있는진행된붕괴를동반한불유합이고, 제5형은많이진행된퇴행성관절염을동반한불유합으로, 대상환자군에서 Type II는 15예, Type III는 4예가관찰되었다. 2. 골절부위및불유합발생 19예의환자에서주상골요부골절이 16예, 주상골원위부골절이 3예였으며, 수상당시진단의지연으로인해치료받지못한경우가 11예, 평균 4주정도의단순석고고정의보존적치료를시행한경우가 6예, 골이식술을실시한경우가 1예, Herbert 나사로내고정을한경우가 1예였다. 수상후불유합으로진단받고수술적치료를시행받은날까지의이환기간은평균 6.7년 (1-30 년 ) 이었으며, 수상후수술적치료를시행받은후불유합으로진단받은환자가 2예있었으며, 각각일차수술후 14년, 30년째불유합으로수술을시행하였다. 3. 진단및방사선소견수술전모든 19예에서수근관절통증과운동장애를호소하였으며, 방사선학적으로불유합소견이관찰되었다. 진단은수근관절의전후, 측면, 양측사면사진과요측변위사진, 척측변위사진및당구위치의사면사진의단순방사선촬영과모든예에서술전수근부컴퓨터단층촬영을실시하였다. 4. 수술방법및술후처치수술방법은 18예의환자에서수장부도달법을이용하여불유합부위를확인한후큐렛을이용하여소파술을시행하고근위골편과원위골편의점상출혈을확인하였다. 점상출혈이관찰되면더이상의골결손을주지않기위해소파술을중지하였고추후내고정에필요한연골하

653 말발굽 골이식과 Herbert 나사 및 초소형나사를 이용한 주상골 불유합의 치료 골은 남겨두었다. 주상골의 정렬을 유지한 채로 1-2개의 정확한 금속 내고정술이 어렵다고 판단되어 배측 도달법 K강선을 이용해 일시적으로 고정한 후(Fig.

남아있는 불유합 부위의 골결손 정 기 부분에 충돌증후군 현상이 예상되어 추가로 요골 경상 도를 확인하고 장골 능에서 Bicortical한 골편을 떼어낸 돌기 절제술(radial styloidectomy)을 시행하였으며 1예 후 불유합부의 길이 유지를 위해 중요한 상부 피질골은 에서는 초소형 나사 1개로는 견고한 고정이 이루어지지 유지하면서 양측면의 해면골

임상적 및 방사선학적 평가 형 나사를 이용해 이식 피질골에 경사 및 압박을 주어서 치료 결과의 임상적 평가는 최종 추시 시 동통의 유무, 주상골 근위부나 원위부로 추가 고정을 하였다(Fig. 1C).

3 653 말발굽 골이식과 Herbert 나사 및 초소형나사를 이용한 주상골 불유합의 치료 골은 남겨두었다. 주상골의 정렬을 유지한 채로 1-2개의 정확한 금속 내고정술이 어렵다고 판단되어 배측 도달법 K강선을 이용해 일시적으로 고정한 후(Fig. 1A) 불유합 을 이용하여 같은 술식을 시행하였고 3예에서는 분쇄골 주변 및 심부에 일차로 해면골을 넣고 압착(impaction) 절 및 불안정성으로 인해 1개의 K 강선을 추가적으로 사 시킨 후 free hand technique으로 Herbert 나사를 이용 용하였다(Fig. 2). 6예에서 수술시 주상골과 요골 경상돌 한 내고정을 하였다. 남아있는 불유합 부위의 골결손 정 기 부분에 충돌증후군 현상이 예상되어 추가로 요골 경상 도를 확인하고 장골 능에서 Bicortical한 골편을 떼어낸 돌기 절제술(radial styloidectomy)을 시행하였으며 1예 후 불유합부의 길이 유지를 위해 중요한 상부 피질골은 에서는 초소형 나사 1개로는 견고한 고정이 이루어지지 유지하면서 양측면의 해면골 접촉면이 불유합부의 골절 않아 2개의 초소형 나사를 사용하였다. 면과 일치되도록 다듬었다. 피질골이 포함된 말발굽 자 가 장골 이식술을 시행한 이후(Fig. 1B) 마지막으로 초소 5. 임상적 및 방사선학적 평가 형 나사를 이용해 이식 피질골에 경사 및 압박을 주어서 치료 결과의 임상적 평가는 최종 추시 시 동통의 유무, 주상골 근위부나 원위부로 추가 고정을 하였다(Fig. 1C). 기능 상태, 완관절 운동 제한의 정도 등을 Maudsley와 술 후 고정 기간은 무지 지간 관절을 포함한 장상지 석고 Chen의 평가 기준 에 따라 우수, 양호, 보통, 불량의 4 고정을 평균 6주(4-10주) 시행하였다. 1예에서는 불유 등급으로 분류하였다. 합 부위의 근위 주상골 부의 골결손이 크고 골편이 작아 9) 방사선학적 결과를 평가하기 위하여 골절선의 유무, Fig. 1. Operative method. (A) Percutaneous fixation with 2 Kirschner's wires holding alignment of scaphoid. (B) After compaction of corticocancellous bone at non-union site, horse-shoe bone graft (black arrow) was done from iliac crest. (C) For obtaining additional stability by compressive & buttress effect, oblique additional fixation with Leibinger or AO mini screw (white arrow) at proximal or distal portion of scaphoid.

$(A) Preoperative radiograph show non-union of scaphoid, sclerotic change of fracture site & traumatic arthritis of styloid process & radio-scaphoid joint.$ $(B) Preoperative CT show sclerotic change & comminution of fracture site.$ 골절선을가로지르는골소주가있고, 골절간격이사라질때를골유합의기준으로삼았으며 (Fig. 3), 10,11) 최종추시시와술전방사선소견을비교하여주상-월상각과측방주상골내각의변화정도를평가하였다. 결과 1.

골절선을가로지르는골소주가있고, 골절간격이사라질때를골유합의기준으로삼았으며 (Fig. 3), 10,11) 최종추시시와술전방사선소견을비교하여주상-월상각과측방주상골내각의변화정도를평가하였다. 결과 1.

4 654 강호정ㆍ박훈ㆍ한수봉 Fig. 2. A 52 year-old man with pain of right wrist for 30 years. (A) Preoperative radiograph show non-union of scaphoid, sclerotic change of fracture site & traumatic arthritis of styloid process & radio-scaphoid joint. (B) Preoperative CT show sclerotic change & comminution of fracture site. (C, D) Because instability was detected on postoperative radiograph, additional fixation was done with one Kirschner's wire. 전이정도, 골절선의경화현상또는부분적인낭종형성또는골흡수소견및요골-주상골간퇴행성변화등을관찰하였다. 골절선을가로지르는골소주가있고, 골절간격이사라질때를골유합의기준으로삼았으며 (Fig. 3), 10,11) 최종추시시와술전방사선소견을비교하여주상-월상각과측방주상골내각의변화정도를평가하였다. 결과 1. 임상적평가치료의평가기준으로 Maudsley 와 Chen의평가기준 9) 을사용하였으며 19예중마지막추시관찰에서 12예는휴식시와운동시모두동통이전혀없었고, 6예는각각휴식시나운동시에동통을호소하였으나, 수술전과비교하여모두동통의완화가있었다. 말발굽골이식술및 2개의나사를이용한내고정술의치료를시행한총 19예중 3예에서우수, 10 예에서양호, 6예에서보통의결과를얻었으며불량의결과는없었다. 수술후마지막추시관찰에서운동범위는수술전과비교시평균신전각도는건측과비교시평균 75%, 평균굴곡각도는 69% 로회복되었다. 2. 방사선학적평가주상골불유합에대해말발굽골이식술및 2개의나사를이용한내고정술의치료후 18예의환자 (95%) 에서방사선학적으로골유합을얻었다 (Fig. 4). 골유합까지의평균기간은 13주 (10-18주) 소요되었다. 수술전주상-월상골각은평균 65.2도 (45-80도) 에서수술후평균 49.5도 (40-60도) 로호전되는양상을보였으며, 수술전측방주상골내각은평균 43.5 도 (32-55 도 ) 에서수술후평균 29.6도 (22-45 도 ) 로역시호전되었다. 모든예에서수근골의후방굴곡불안정성 (DISI) 등의기형은관찰되지않았다.

말발굽골이식과 Herbert 나사및초소형나사를이용한주상골불유합의치료 655 Fig. 3. A 17 year-old man with pain of left wrist for 1 year.

radiograph & CT. (C, D) Postoperative radiograph show complete union 12 weeks after surgery. 3.

심한관절운동제한이 4예에서발견되었으며평균운동범위는건측과비교시굴곡및신전운동범위가 50% 미만으로감소되었고, 이들의평균굴곡각도는 30도, 평균신전각도는 33도였다.

고찰주상골골절은완관절부손상중윈위요골골절다음 으로많은골절로서수근골골절중에서는가장흔한형태이다. 수근부의과신전상태에서추락사고에의해젊은연령, 남성, 우성지배수지에많이발생하며해부학적으로는요부 (waist) 에많다.

5 말발굽골이식과 Herbert 나사및초소형나사를이용한주상골불유합의치료 655 Fig. 3. A 17 year-old man with pain of left wrist for 1 year. (A, B) Nonuion of waist portion & traumatic arthritis (white arrow) of styloid process & scaphoid was seen on preoperative radiograph & CT. (C, D) Postoperative radiograph show complete union 12 weeks after surgery. 3. 합병증합병증으로는배측도달법을이용하여역방향으로나사를삽입한 1예에서마지막추시관찰에서유합부위간격이벌어진것으로보여컴퓨터전산화단층촬영을시행하여불유합소견을보였지만동통및부종등의임상증상은없었다 (Fig. 5). 심한관절운동제한이 4예에서발견되었으며평균운동범위는건측과비교시굴곡및신전운동범위가 50% 미만으로감소되었고, 이들의평균굴곡각도는 30도, 평균신전각도는 33도였다. 이중AO 나사일차고정술후 30년간의불유합기간으로치료받은예를포함하여, 3예에서술전단순방사선검사에서속발성요골주상골간외상성관절염이이미있었던상태였다. 고찰주상골골절은완관절부손상중윈위요골골절다음 으로많은골절로서수근골골절중에서는가장흔한형태이다. 수근부의과신전상태에서추락사고에의해젊은연령, 남성, 우성지배수지에많이발생하며해부학적으로는요부 (waist) 에많다. 12) 수상시증세가경미하고골절의전위가없는안정골절에서는방사선소견이확실하지않은경우가많아진단및치료가지연되어불유합을초래하는경우가많다. 1,5,13,14) 하지만초기수상시적절한치료로대부분골유합을얻을수있어, 초진시방사선소견상골절이뚜렷하지않아도해부학적취약함에압통이있으면골절을의심하고치료해야한다. 본연구의경우에도평균연령 30세의남성의오른손에골절이많았으며신전형손상이많았고, 전체19예중수상후아무런치료도받지못했던경우가 11예있었고, 부목고정등의불충분한보존적치료를시행한경우 6예가있었으며이는초진시정확한진단과충분한고정이불유합을막을수있는중요한요소임을말해주고있다.

656 강호정ㆍ박 훈ㆍ한수봉 Fig. 4. A 35 year-old man with pain of right wrist for 14 years.

(C, D) Postoperative radiograph show complete reduction & union 5 months after surgery.

의해 곱사등 변형을 형성한다.9,15) Jiranek 등16)은 주상골의 곱사등 변형이 진행되면 나쁜 임상적 경과를 보인다고 하 였다.

이러한 주상골의 불유합은 여러 학자들에 의해서 정의되어 왔으며, 본 연구에서는 수상 후 6개월 이후에 골절의 골절선이 존재하는 경우로 정의하였다.17) 주상골 불유합 빈도는 약 5-

6 656 강호정ㆍ박 훈ㆍ한수봉 Fig. 4. A 35 year-old man with pain of right wrist for 14 years. (A, B) Nonuion of waist portion & humpback deformity was seen on preoperative radiograph & CT. (C, D) Postoperative radiograph show complete reduction & union 5 months after surgery. 불유합으로 남아 있는 주상골을 방치할 경우에는 수근 관절 주변의 퇴행성 변화를 야기하여 결국 수근관절의 기 능을 현저하게 저하시키며, 전위되지 않은 주상골 불유 합도 시간이 지남에 따라 완관절의 생역학적 작용에 의해 곱사등 변형을 형성한다.9,15) Jiranek 등16)은 주상골의 곱사등 변형이 진행되면 나쁜 임상적 경과를 보인다고 하 였다. 따라서, 주상골의 불유합은 적극적인 치료가 필요 하며 치료 시에 중요한 요소로는 골 이식술시 골 접촉, 혈액공급의 보존, 견고한 내고정, 수근관절의 불안정성 교정등이 중요한 요소이다. 이러한 주상골의 불유합은 여러 학자들에 의해서 정의되어 왔으며, 본 연구에서는 수상 후 6개월 이후에 골절의 골절선이 존재하는 경우로 정의하였다.17) 주상골 불유합 빈도는 약 5-10%로 보고 Fig. 5. A 46 year-old man with pain of left wrist for 14 years. Postoperative radiograph show non-union gap (white arrow) 24 months after surgery. 되고 있으며, 치료하지 않은 주상골 불유합의 경우 5년이 18) 경과하면 93%에서 골관절염이 속발된다고 하며, 평균 17년 경과시 요골-주상골간 퇴행성 변화가 나타나기 시 작한다는 보고도 있다.8) Mack 등은 시간이 경과함에 따

7 말발굽골이식과 Herbert 나사및초소형나사를이용한주상골불유합의치료 657 Table 1. Clinical Material and Treatment Methods Case Sex Age Site Duration Additional Tx Styloidectomy Result Complication 1* M 46 Waist 20 Y No Good Nonunion 2 F 25 Waist 6 Y No + Fair Severe LOM 3 M 21 Distal 18 M No Good 4 M 21 Waist 8 Y No Fair Post-traumatic arthritis 5 M 28 Waist 3 Y No Fair Severe LOM 6 M 17 Distal 1 Y No Excellent 7 M 37 Distal 10 Y No Fair Severe LOM 8 M 22 Waist 8 Y No + Good 9 M 42 Distal 6 Y No Good 10 M 19 Waist 4 Y No Good 11 M 23 Waist 20 M No Good 12 M 51 Waist 17 Y 1 K-wire + Fair Post-traumatic arthritis Severe LOM 13 M 44 Waist 2 M No Excellent 14 M 29 Waist 15 Y No + Excellent 15 M 20 Waist 11 M No Good 16 M 18 Waist 19 M 1 Mini screw Fair Post-traumatic arthritis 17 M 52 Waist 30 Y 1 K-wire + Good 18 M 35 Waist 14 Y 1 K-wire + Good 19 M 31 Waist 4 Y No Good Y, year; M, month; LOM, limitation of motion. *Screw fixation through retrograde approach. 라퇴행성변화가진행되어불유합기간이 10년미만에서는요-주상골간관절염이잘발생하지않으나, 년이지나면요-주상골간관절을침범하고, 20년이상에서는거의모든환자에서수근관절전체에퇴행성변화가나타나기시작한다고보고하였다. 본연구에서는수상후 10년이내의경우에는속발성관절염이발생한경우가없었으나, 10 년이상이경과한 6예중 3예에서속발성관절염이발생하였으며이 3예는술후에도심한관절운동의제한이있었다. 수근관절의기능장애및통증이남아있는경우에는대부분수술적가료가필요하며, 자가골이식및금속내고정술등의적극적인치료가필요하다. 수술적치료에는골이식술, 요골경상돌기절제술, 근위골편절제술, 다발성천공술, 근위수근열절제술, 수근관절부분또는전치환성형술및관절고정술등여러가지수술방법들이소개되었으나, 골이식술이가장효과적인것으로알려져있다. 19,20) 골이식에의한치료는 Adams 와 Leonard 21) 가처음고안한이래 Matti 22) 의배측감입골이식, Russe 7) 의수장측감입골이식, 쐐기형골이식술, 23) 방형회내근유경편골이식술 24) 등이시행되고있으며, Russe가내재골이식술을소개한이래로, 가장표준적인치료로받아들여지고있으나, 불안정성불유합에있어서는유합률이 85% 에불과하고, 내고정을사용하지않기때문에그효과에있어서의문이있다. Cooney 등 1) 의보고에따르면 Russe의수장측감입골이식술은 86%, Matti 의배측감입골이식술은 91%, 배측쐐기형골이식술 21) 은 95% 로유합률이보고되고있다. 본연구에서는수장측으로피질해면골및말발굽형태의자가장골이식을시행하였고모든예에서골유합을얻었다. 본연구에서골유합평균기간은 13주였으며 Dooley 25) 의 4개월-5 개월반, Stark 등 20) 의평균 17주와비교했을때기존의보고보다는빠른시기에유합을얻을수있었다. 방사선검사상골편이전위된경우나불안정성이있는경우골이식후골절부위의안정성을유지하기위해서내고정술이필요하며, 내고정물의종류로는 K강선, AO 나사, Herbert 나사등이사용되고있다. 이러한내고정방법에따른골유합률의차이에대해서도많은연구가시행되었는데, Schuind 등 26) 은 183예의주상골불유합의후향적연구에서고정방법에따른예후의차이는없다고하였으나 Ritter 등 27) 은 34명의환자에서 K 강선, Her-

8 658 강호정ㆍ박훈ㆍ한수봉 bert 나사, AO 나사로고정한세군을비교한결과, K강선을사용한군에서골유합에시간이더욱많이걸리는것으로보고하였다. 또한 Merrell 등 28) 은 1,827예의주상골불유합에서금속나사로고정한경우에서는 94% 의골유합률을보였으나, K-강선으로고정한경우에는 77% 의골유합률을보였다고한다. Stark 등 20) 은골이식술및 K 강선고정술을시행하여 97% 의높은골유합률을보고하였다. 하지만, 이들연구에서는골편의전위및불안정성의정도에대한언급이없었다. 본연구에서는말발굽자가장골이식술후 Herbert 나사와추가로초소형나사를이용하여이식골편의이동을줄이고고정력및안정도를높임으로써조기에운동이가능케하여골유합기간을줄이고완전한유합을얻을수있었다. 요골경상돌기절제술은경상돌기주변에골극이많이생겨손목의운동범위가줄어들거나, 요측변위시에통증이있을때적응이되는것이알려져있다. 대개주상골불유합에대한골이식술과함께시행되며, 절제된경상돌기로골이식을하기도한다. 8) Siegel과 Gelberman 29) 은요골경상돌기를 1 cm 이상절제하면수근관절의전방안정성에중요한요주상유두인대의부착부에손상을줄수있다고하였다. 본연구에서 3예에서는수술장소견상주상골또는이식골이경상돌기와충돌 (impingement) 의해동통이발생할것으로예상되어요골경상돌기절제술을최소화하여시행하였고, 외상성관절염이기존에있던환자 3예에서도실시하여술후환자들의운동범위향상및동통의감소에영향을준것으로생각된다. 술후장상지석고고정술에대해서는저자에따라다른의견을보이고있는데, 술후추가적인고정술을필요없다는의견이있는반면, 고정이필요하다는견해도있다. 30) Merrell 등 28) 은술후고정술을시행한군과 6주이상석고고정술을시행한군에서골유합의차이가없다고하였다. 그러나골이식술후충분한이식골의안정과유합을위해서적어도 4주이상의장상지석고고정술이필요하다고생각되며, 일부술중에고정부위불안정이의심되거나수평사선형태의불유합에서는 6주간의고정술을시행하였다. 결론 2001 년 3 월부터 2006 년 1 월까지본원에서주상골골 절후발생한골결손이크고심한곱사등변형, 분쇄골편을보이는근위부와원위부의접촉면이차이가많은 19 예의주상골불유합에있어말발굽이식술및 Herbert 나사와초소형나사 2개를이용한내고정술은이식골의압박과안정, 지지효과를통한관절면의잠식을추가로일으키지않는용이하고유용한치료방법으로생각된다. 참고문헌 1. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Nonunion of the scaphoid: analysis of the result from bone grafting. J Hand Surg Am. 1980;5: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional bone grafts. J Hand Surg Am. 1988;13: Green PD. The effect of avascular necrosis on russe bone grafting for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am. 1985;10: Berger RA. The anatomy of the scaphoid. Hand Clin. 2001;17: Taleisnik J, Kelly PJ. The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone. J Bone Joint Surg Am. 1996; 48: Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg. 1984; 66: Russe O. Fracture of the carpal navicular. Diagnosis, nonoperative treatment and operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1960;42: Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E. The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66: Maudsley RH, Chen SC. Screw fixation in the management of the fractured carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1972; 54: Bunker TD, McNAmee PB, Scott TD. The herbert screw for scaphoid fractures. A multicentre study. J Bone Joint Surg Br. 1987;69: Dias JJ, Taylor M, Thompson J, Brenkel IJ, Gregg PJ. Radiographic signs of union of scaphoid fractures. An analysis of inter-observer agreement and reproducibility. J Bone Joint

9 말발굽골이식과 Herbert 나사및초소형나사를이용한주상골불유합의치료 659 Surg Br. 1988;70: Kwon CS, Ko HS, Kim YU, Lee JH. Clinical analysis of carpsl scaphoid fracture. J Korean Orthop Assoc. 1991;26: Gelberman RH, Wolock BS, Siegel DB. Fractures and nonunion of carpal scaphoid. J Bone Joint Surg. 1995;77: McDonald G, Petrie D. Un-united fracture of the scaphoid. Clin Orthop Relat Res. 1975;108: Gelberman RH, Wolock BS, Siegel DB. Fractures and non-union of carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am. 1989;71: Jiranek WA, Ruby LK, Millender LB, Bankoff MS, Newberg AH. Long-term results after Russe bone grafting: the effect of malunion of the scphoid. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Kang ES, Kang HJ, Lee JM, Shin SJ, Hahn SB. Comparison between Kirschner's wire and Herbert's screw fixation in Scaphoid nonunion. J Korean Soc Surg Hand. 1999;4: Ruby LK, Stinson J, Belsky MR. The natural history of scaphoid nonunion. A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am. 1985;67: Schneider LH, Aulicino P. Nonunion of the carpal scaphoid: the Russe procedure. J Trauma. 1982;22: Stark HH, Rickard TA, Zemel NP, Ashworth CR. Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation. J Bone Joint Surg Am. 1988;70: Adams JD, Leonard RD. Fracture of the carpal scaphoid. A new method of treatment with report of one case. New England J Med. 1928;198: Matti H. Technik and resilte, meiner pseudoarthosen- operation. Z Chir. 1975;63: Fisk GR. Nonunion of carpal scaphoid treated by wedge grafting. J Bone and Joint Surg. 1984;66: Kawai H, Yamamoto K. Pronator quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br. 1988; 70: Dooley BJ. Inlay bone grafting for non-union of the scaphoid bone by the anterior approach. J Bone Joint Surg Br. 1968; 50: Schuind F, Haentjens P, Van Innis F, Vander Maren C, Garcia-Elias M, Sennwald G. Prognostic factors in the treament of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg. 1999; 24: Ritter K, Giacchino AA. The treatment of pseudoarthrosis of the scaphoid by bone grafting and three methods of internal fixation. Can J Surg. 2000;43: Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg Am. 2002;4: Siegel DB, Gelberman RH. Radial styloidectomy: an anatomical study with special reference to radiocarpal intracapsular ligamentous morphology. J Hand Surg Am. 1991; 16: Munk B, Larsen CF. Bone grafting the scaphoid nonunion: a systematic review of 147 publications including 5,246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand. 2004;75:

10 660 강호정ㆍ박훈ㆍ한수봉 = 국문초록 = 목적 : 곱사등변형이동반된주상골불유합에서골결손부위를정확히측정하고이식술을시행하는것이이상적이나골이식술만으로 3 차원적으로완벽한해부학적정복을얻는것은쉽지않다. 이에본연구는주상골불유합시말발굽골이식술및 2 개의나사를이용한내고정술의치료효과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 2001 년 3 월부터 2006 년 1 월까지주상골불유합으로말발굽골이식술및 Herbert 나사와초소형나사, 2 개를이용한내고정술을시행받은 19 예를대상으로하였다. 평균연령은 30.5 세였으며, 수상일로부터수술일까지의이환기간은평균 6.7 년이었고수술후추시기간은평균 24 개월이었다. 골절부위는요부골절이 15 예로가장많았으며, 원위 1/3 골절이 4 예였으며, 근위부골절은없었다. 수술은 1 예에서배측도달법을사용하였으며, 18 예에서는수장부도달법을사용하였다. 2 예에서분쇄골편및술후고정불안정성으로인해 1 개의 K 강선을추가적으로사용하였다. 결과 : 전체 19 예의환자중 18 예 (95%) 에서골유합을얻었고, 수술후유합까지의평균기간은 13 주였다. 수술전주상 - 월상각은평균 65.2 도에서술후 49.5 도로개선되었으며, 측방주상골내각은술전 43.5 도에서술후 29.6 도로개선되었다. 최종추시시임상결과는우수 3 예, 양호 10 예, 보통 6 예의결과를보였다. 합병증으로는임상증상이없었던불유합이 1 예있었고, 관절운동범위제한이 4 예있었다. 결론 : 골결손및곱사등변형이심한주상골불유합의치료에말발굽골이식술및 Herbert 나사와초소형나사고정술이주상골의해부학적길이및형태를유지하고, 이식골편의이동을막으면서골유합을얻을수있는비교적용이한수술방법으로사료된다. 색인단어 : 주상골, 불유합, 말발굽골이식술, 2 개의나사고정술

02-09-강호정

02-09-강호정 대한수부외과학회지제 13 권제 1 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 13, NUMBER 1, March 2008 주상골불유합에대한재수술의치료결과 연세대학교의과대학영동세브란스병원정형외과 강호정 정성훈 박상훈 이수건 한수봉 Revisional Surgery for Scaphoid