일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 지도교수강호정 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 06 월 연세대학교대학원 의학과 정민

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덕희 강
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1 일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 연세대학교대학원 의학과 정민

2 일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 지도교수강호정 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 06 월 연세대학교대학원 의학과 정민

3 정민의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2011 년 06 월

4 감사의글 항상의사로서의진료와학자로서의연구하는모습을모범적으로보여주시며, 이논문이완성하기까지애정과지도로이끌어주신강호정교수님께진심으로감사의말씀을드립니다. 또한바쁘신가운데, 본연구에각별한신경을써주신양익환교수님, 정인경교수님께도깊은감사를전합니다. 지난 4년간의정형외과전공의수련기간동안많은가르침을전해주시며지도해주신모든정형외과학교실교수님들께도감사의말씀을드리고싶습니다. 늘한결같이저를지지해주시고도움을주시며사랑해주시는아버지 ( 정호웅 ), 어머니 ( 정영보 ) 께감사드리며, 또한형정준, 정원과논문완성의기쁨을함께하고싶습니다. 저자씀

5 < 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 2 II. 재료및방법 4 III. 결과 13 IV. 고찰 16 V. 결론 21 참고문헌 22 Abstract 25 게재리스트 27

6 그림차례 그림 year-old male patient with scaphoid nonunion for 7 months from primary surgery. 7 그림 year-old male patient with scaphoid nonunion for 15 months from primary surgery. 9

7 표차례 표 1. preoperative and postoperative patients characteristics 11 표 2. method of assessment in clinical result (by Maudsley and Chen) 12 표 3. preoperative and postoperative angulation measurements (scapholunate angle, anteroposterior and lateral intrascaphoid angle) 15

8 < 국문요약 > 일차수술이실패한주상골불유합에대한재유합술 수술적치료후발생한주상골불유합에대해 Herbert 나사를이용한내고정및자가해면골이식의재수술결과를알아보고자하였다. 주상골신선골절로진단, 수술적치료후발생한불유합에대해 1 차수술로부터평균 13.6 개월후재수술한 12 례를대상으로하였다. 요부골절이 9 례, 근위부골절이 3 례였다. 자가해면골이식과함께 Herbert 나사를이용한내고정방법만을시행한환자를대상으로하였다. 12 례중 11 례에서재수술이후골유합을얻었다. 술기적측면이 1 차수술실패의중요한원인으로사료되었다. 술후평균 16.9 개월추시후유합된 11 례에서통증이호전된상태를보였으며, 평균운동범위는굴곡 51 도, 신전 65 도, 요측변위 15 도, 척측변위 21 도로호전양상을보였다. Herbert 나사를이용한내고정술및자가해면골이식술은수술적치료후발생한주상골불유합에대해효과적인재수술방법중하나로사료된다 핵심되는말 : 주상골, 불유합, 재수술, Herbert 나사, 골이식 - 1 -

9 일차수술이실패한주상골불유합에대한재유합술 < 지도교수강호정 > 연세대학교대학원의학과 정민 Ⅰ. 서론주상골골절에대한수술실패는골용량을감소시키고골질을떨어뜨리며결과적으로재수술의성공가능성을낮추는결과를초래한다. 따라서신선골절에대한 1차수술에비해실패한수술후의불유합에대한재수술방법의선택은더어렵고여러사항을고려해야한다. 주상골불유합에대한수술방법으로는환자의활동정도, 골절의위치, 주상골근위부골편의무혈성괴사여부, 수근관절의퇴행성변화정도를고려하여내고정술및골이식을시행하는방법에서부터주상골부분절제술, 근위수근열절제술, 네구석수근골유합술등의구제술에이르기까지다양한방법이보고되었다 1,2. 활동력있는환자에게있어서골용량이보존되고, 주상골주변부의퇴행성변화가진행되지않은상태에서는 1차수술이실패하였다하더라도주상골유합을위해내고정및골이식을재시행할수있다. 불유합된주상골의각변형및심한전위에대한정확한정복이중요하며이를유지하기위해 K-강선, Acutrak나사 (Acumed, Beaverton, OR, USA), AO나사, Herbert나사 - 2 -

10 등다양한내고정물을사용하게된다. 또한불유합이지속되면골절부를중심으로다발성의낭포성변화와골용해소견이나타나게되고실패한 1차수술로인해골용량이부족한경우에는내고정과더불어골이식이반드시필요하다. 골이식의방법으로는내재골이식, 개재형골이식및혈관화골이식등이있다. 내재골이식에비해서개재형골이식은보다숙련된작업이고, 유합율도높지않다. 혈관화골이식또한술기상어려우며, 이식할혈관을찾기가어렵고미숙한경우성공률이높지않다는단점이있다. 이에따라가장간단한술식으로서해면골이식및내고정술이일반적으로이용되고있으며 3-5, Reigstad 등 6 이 2010년보고한바에따르면 18례의수술후불유합환자에대해해면골이식술및내고정술을시행한결과 16례에서유합을얻었다. 그러나아직 1차수술을시행한이후병발한불유합에대한재수술결과에대해서보고된바가많지않다. 이에저자들은수술적치료후발생한주상골불유합의재수술결과에대해알아보고하고자한다

11 Ⅱ. 재료및방법 2000 년 5 월부터 2010 년 3 월까지주상골골절에대하여 1 차수술로내고정술혹은내고정및골이식술을시행한이후내원하여주상골불유합으로진단, 재수술을받은환자중에서 Herbert 나사를이용한내고정술및자가장골해면골이식을시행하였던 12 례를대상으로하였다 ( 표 1). 2 차수술방법으로주상골부분절제술, 근위수근열절제술이나제한적수근골유합술등의구제술을시행한환자는제외하였다. 환자의평균연령은 28 세 (21~46 세 ) 였으며, 남자가 10 명, 여자가 2 명으로대부분 20~30 대의젊은남성이었다. 우세손이 6 례, 비우세손이 6 례였다. 일차수술후평균 13.6 개월 (6~25 개월 ) 의이환기간후에불유합으로재수술을실시하였다. 재수술전모든예에서수근관절통증과부분적운동장애를호소하였으며, 방사선학적으로불유합소견이관찰되었다. 수상원인으로는손을짚고넘어진경우가 9 례, 교통사고가 1 례, 외력에의한직접손상이 2 례였다. 주상골요부골절이 9 례, 근위부골절이 3 례였다. Herbert 분류 7 상으로원위부사선골절 B1 이 2 례, B2 의요부골절이 7 례, B3 의근위부골절이 3 례였다. 1 차수술은 12 례모두에서외상후 2 주이내의신선골절상태에서시행되었다. 1 차수술방법으로는내고정만을하였던경우가 10 례 (Acutrak 나사 5 례, K-강선 4 례, 미상의나사 1 례 ), 그중경피적으로고정한경우는 3 례있었다. 내고정및골이식을함께시행한경우가 2 례 (Acutrak 나사 1 례, K-강선 1 례 ) 있었다. 수술접근법은전방접근법 11 례, 후방접근법 1 례였다. 재수술전시행한방사선사진소견상주상골근위골절편의경화성소견및요-주상관절에초기퇴행성변화 (scaphoid nonunion advanced collapse; SNAC stage I) 를보이는경우가 4 례에서발견되었다. 요골경상돌기절제술은 1 례에서실시하였다. 나머지 - 4 -

12 3 례에서는수술전방사선사진상에요골경상돌기의관절염변화가심하지않았고, 수술장소견상에서나사삽입과골이식후손목관절운동시에주상골과요골경상돌기간의충돌이심하지않아요골경상돌기절제술을시행하지않았다. 방사선소견상모든예에서부분적인골절선의경화소견을관찰할수있었다. 근위골편의괴사를보이는예는없었다. 재수술방법으로 12 례모두에서 Herbert 나사를이용한내고정술을사용하였고, 이전내고정물제거부위및골결손부위에자가장골해면골이식을함께시행하였다. 이전에삽입한나사의가성움직임으로인해마모된부분이내부에골결손으로인한공동을만들고, 근위골편과원위골편사이불유합부분에있어서도직선형을띠지않았기때문에결손의크기를산술적으로정확히측정할수는없었으나술전전산화단층촬영소견및수술장소견을종합하여해면골이식을시행하였던골결손부위의크기는주상골의 1/3 에서 1/5 크기였다. 내부의구조가나사에의해마모된부분이나불유합으로인해골손실된부분이비전형적인입체구조여서피질해면골 (corticocancellous bone) 을이식하기보다는해면골을내부의공동안에밀착이식하고, 필요한경우피질골을지지대 (buttress) 용도로써덮개를씌우는형태로사용하였다. 기존에삽입된내고정물제거이후에, 골소실및전위, 변형에대하여 2 개의 K-강선을이용하여일시적으로주상골의외형및정렬을맞추고, Herbert 나사삽입과자가해면골을이식하여정확한정복과교정및강한내고정을얻을수있었다 ( 그림. 1). 4 례에서는보조적수단으로 K-강선, 초소형나사, Leibinger 나사를사용하였다. Herbert 나사이외에사용한나사들은지지대역할을하는피질골덮개의고정을위한보조적인용도로사용하였다. 나사를이용한 1 차수술및 K-강선을이용한재수술이후에도불유합이지속되어 3 차수술로 Herbert 나사를이용한내고정술과 - 5 -

13 자가해면골이식술을시행한이후유합된경우가 1 례있었다 ( 그림. 2). 수술접근법은이전에행해진접근을따라, 11 례에서전방접근법을, 1 례에서는후방접근법을사용하였다. 당뇨등환자의과거력및전신상태여부를확인하였으나전신질환의원인은없었다. 수술후에는방사선적추시관찰결과에따라평균 8 주간장및단상지석고붕대고정술을실시하였다. 추시관찰은술후 2 개월마다시행하였으며, 치료결과에대한임상적인평가는 Maudsley 와 Chen 의평가기준을이용하여동통, 압통, 경직도를평가하였고, 경제적위해정도와방사선적유합정도를우수, 양호, 보통, 불량의 4 등급으로분류하였다 8 ( 표 2). 방사선적결과를평가하기위하여술전과술후및추시관찰때마다수근관절전후면및측면방사선사진과수근관절척측, 요측굴곡및 30 도외회전방사선사진을촬영하였으며, 모든환자에서술전과술후컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 을시행하였다. 골절선을가로지르는골소주가있고, 골절간격이사라질때를골유합의기준으로삼았다 1,9. 1 차수술후와재수술후에촬영된컴퓨터단층촬영사진을이용하여전후및측면주상골내각 (anteroposterior and lateral intrascahpoid angle) 을측정하였고, 측면방사선사진을이용하여주상-월상각 (scapholunate angle) 을측정, Wilcoxon signed-rank test 를통해서재수술에따른변화정도를비교하였다. 각각도는관찰자내 (intraobserver reliability), 관찰자간 (interobserver reliability) 신뢰도를높이기위해 3 명의관찰자가 2 회씩측정한후그평균값을이용하였다

Failed primary surgery was performed with 2 Kirschner wires. B.

14 그림 1-A. 23-year-old male patient with scaphoid nonunion for 7 months. Preoperative radiograph before revision showed scaphoid nonunion. Failed primary surgery was performed with 2 Kirschner wires. B. Computed tomography image showed nonunion and sclerotic change of fracture line. C. Postoperative radiographs. Herbert screw and Leibinger screw were used for fixation

15 D. Radiograph after 1 year from revision surgery showed good bony union

Computed tomography images during a follow

screw fixation showed scaphoid nonunion. B.

screw and fixation using Kirschner wires.

16 그림 2-A. 24-year-old male patient with scaphoid nonunion for 15 months from primary surgery. Computed tomography images during a follow up visit after primary operation using screw fixation showed scaphoid nonunion. B. The 2nd operation was done with removal of screw and fixation using Kirschner wires. These radiographs were taken after removing K-wires. Scaphoid had not united after 8 months from the 2nd operation

C. Computed tomography images after 8 months from the 2nd

$around fracture line. D.$ Plain radiographs after the 3rd Scaphoid nonunion was treated

17 C. Computed tomography images after 8 months from the 2nd operation. There are discontinuity of cortical bone and multiple sclerosis around fracture line. D. Plain radiographs after the 3rd operation. Scaphoid nonunion was treated using Herbert screw and mini screw fixation combined with autogenous cancellous bone grafting. E. Follow-up plain radiographs after 14 months from the 3rd operation. The fracture line was not seen and nonunion had united. Cavitary defect was filled with grafted bone

18 표 1. preoperative and postoperative patient characteristics Case No. Sex/ Age Hand Cause of injury Fracture location Arthritic change & Sclerotic change of proximal pole 1st surgical tools Nonunion duration from 1st surgery 2nd surgical tools Follow up duration after revision surgery ROM (DF/PF) ROM (RD/UD) Union 1 F/27 Nondominant Slip down waist No Acutrak screw 18 mos Herbert screw & bone graft 13 mos 80/75 15/15 O 2 M/38 Nondominant Slip down waist No Kirschner wires 17 mos Herbert screw & bone graft 12 mos 70/50 15/15 O 3 M/24 Dominant Traffic accident proximal Yes (SNAC stage I) Kirschner wires 7 mos Herbert screw, Kirschner wires & bone graft 25 mos 75/50 15/15 O 4 M/22 Nondominant Slip down waist Yes (SNAC stage I) Kirschner wires 25 mos Herbert screw & bone graft 12 mos 50/25 10/15 O 5 M/40 Nondominant Slip down proximal Yes (SNAC stage I) Kirschner wires & bone graft 18 mos Herbert screw & bone graft 43 mos 60/45 10/15 O 6 F/22 Nondominant Slip down waist No Acutrak screw 12 mos Herbert screw & bone graft 12 mos 60/45 10/15 O 7 M/23 Dominant Slip down waist No Kirschner wires 7 mos Herbert screw, Leibinger screw & bone graft 13 mos 55/35 20/30 O 8 M/27 Dominant Slip down waist No Acutrak screw 12mos Herbert screw & bone graft 12 mos 80/80 20/30 O 9 M/22 Dominant Direct trauma waist No Acutrak screw 12 mos Herbert screw & bone graft 14 mos 70/60 20/30 O 10 M/24 Dominant 11 M/21 Dominant 12 M/46 Nondominant Slip down Slip down Direct trauma waist waist proximal No No Yes (SNAC stage I) Screw (unknown) Acutrak screw Acutrak screw & bone graft 23 mos 7 mos 6 mos Kirschner wires Herbert screw, mini screw & bone graft Herbert screw & bone graft Herbert screw, mini screw & bone graft 21 mos 80/80 20/30 O 12 mos 70/60 20/30 O 14 mos 30/10 5/15 X

19 표 2. method of assessment in clinical result (by Maudsley and Chen) assessment result excellent (G1) clinical radiological economic pain tenderness stiffness union appearance (-) (-) (-) no limitation (+) normal good (G2) mild (+) mild slight limitation (+) fair fair (G3) discomfort (+) restriction in full motion avoidance of prolonged use (-) good clear outline poor (G4) (+) interfering normal work lighter type work (-) poor outline

20 Ⅲ. 결과재수술 시행 후 최종 추시 관찰까지의 평균 기간은 16.9개월 (12~43개월) 이었다. 12례중 11례에서재수술후평균 4개월만에골유합을얻었다. 주상골골절에대한 1차수술이실패한 데에는, 근위와원위골편간의정렬이이루어지지않고전위가 계속되는경우가 3례, 내고정물이중앙으로삽입되지않은경우가 2례 등 술기적인 측면이 중요한 원인으로 사료되었다. 주상-월상각 (scapholunate angle) 은실패한 1차수술후에평균 50.1도 (38.5도 ~76.5도 ) 로 측정되었으나 재수술 후에는 47.1도 (36.5도 ~63.6도 ) 로감소하였다. Wilcoxon signed-rank test 결과, 통계학적으로유의미한결과를나타내었다 (p<0.05). DISI(dorsal intercalated segmental instability) 형의수근관절불안정성을보이는 60도이상의주상-월상각은수술전 1례에서 76.5도로측정되었으나 술후 63.6도로감소하여, 수술전후에 10도이상감소하였으나 술후에도 60도이상으로측정되는소견을보였다. 그러나추시관찰 상에서통증은없었고운동범위도호전된양호한임상적결과를 보였다. 컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 사진에서측정한 측면주상골내각 (lateral intrascahpoid angle) 은실패한 1차수술 후에 평균 29.3도 (21.3도 ~36.7도 ) 로 측정되었으나 재수술 후 24.9도 (21.2도 ~28.6도 ) 로감소하였다. 컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 사진에서측정한전후주상골내각 (anteroposterior intrascahpoid angle) 은 실패한 1차 수술 후에 평균 29.8도 (23.3도 ~41.9도 ) 로 측정되었으나 재수술 후 25.7도 (20.7도 ~32.1도 ) 로 감소하였다. 측면 주상골 내각 (lateral intrascahpoid angle) 및 전후 주상골 내각 (anteroposterior intrascahpoid angle) 의변화모두 Wilcoxon signed-rank test 결과 2차 수술 전후 통계학적으로 의미 있는 감소 소견을

21 보였다 (p<0.05)( 표 3). 관찰자내신뢰도 (intraobserver reliability) 는급내상관계수 (intraclass correlation coefficient) 측정결과 3명의평가자가측정한수술전후세개각도 18개항목에서 p-value < 0.01, 상관계수 0.799~0.974의신뢰도를보였다. 관찰자간신뢰도 (interobserver reliability) 는급내상관계수 (intraclass correlation coefficient) 측정결과수술전후 3개의각도 6개항목에서 p-value < 0.01, 상관계수 0.875~0.930의신뢰도를보였다 10,11. 결과측정을위해사용한 Maudsley 와 Chen 의평가법에따르면, 임상적인측면에서최종추시시점에 7례에서통증및압통을호소하지않아우수 (grade 1) 소견을보였다. 4례에서는술전보다는증상이호전되었으나운동이나휴식시에통증및압통을호소하는양호 (grade 2) 소견을보였다. 1례에서는압통이심하고, 일상생활에장애가있을정도의통증을보이는불량 (grade 4) 소견을나타내었다. 경직도측면에서는 3례에서우수 (grade 1) 소견을보였으며, 6례에서양호 (grade 2) 소견을보였다. 2례에서보통 (grade 3) 소견을나타냈으며, 1례에서불량 (grade 1) 소견을보였다. 재수술후완관절운동범위는굴곡이술전평균 31도 (10도-55도) 에서평균 51도 (10도-80도), 신전이술전평균 35도 (20도-55도) 에서평균 65도 (30도-80도), 요측변위가술전평균 7도 (5도-10도) 에서평균 15도 (5도-20도), 척측변위가술전평균 11도 (10도-20도) 에서 21도 (15-30도) 로나타났다. 경제적측면은 7례에서우수 (grade 1) 소견을, 4례에서는양호 (grade 2) 소견을, 그리고 1례에서는불량 (grade 4) 소견을보였다

22 표 3. preoperative and postoperative angulation measurements (scapholunate angle, anteroposterior and lateral intrascaphoid angle) scapholunate angle anteroposterior intrascaphoid angle lateral intrascaphoid angle case No. preoperative postoperative preoperative postoperative preoperativ e postoperative mean (standard deviation) 50.1 (9.97) 47.1 (7.31) 29.8 (5.34) 25.7 (3.49) 29.3 (5.17) 24.9 (2.71)

23 Ⅳ. 고찰주상골골절은적절히치료되었다하더라도약 5~10% 정도의불유합률을보인다. 주상골은다섯개의관절면을가지고있으며대부분연골로덮여있다. 수근골근위열과원위열의기계적축을담당하는역할을하며주상골의원위부관절면의중심은근위부관절면보다수장측에위치하여, 수근관절에종축방향으로힘이가해질때굽힘모멘트의기능을수행하게된다. 혈액공급은외측수장부, 배측, 원위부세개의동맥군을통해서이루어지는데, 원위부에서근위부로혈액이공급되는구조를가지고있어, 근위부는원위부에비하여제한된혈액공급을받고있다. 따라서근위극주위에서골절이발생할시에는근위골절편의무혈성괴사가일어날가능성이높고따라서불유합율도더높게나타난다 9,12,13. 근위부골절인경우불유합율이 30~40% 로높은경향을보인다. 주상골의불유합에대한수술적치료실패에대해보고된자료를살펴보면, Nakamura 등 14 은 5 년이상경과한불유합, 근위부불유합, 주상골근위부골편의무혈성괴사, 주상골변형이교정되지않은경우에는결과가좋지않은것으로보고하였다. 또한 Inoue 등 15 은각형성으로인한골절편의불안정성, 근위부불유합, 근위부골편의무혈성괴사, 불유합의이환기간이주상골불유합치료에있어영향을미치는인자로보고하였다. 본연구에서대상으로한 1 차수술후에발생한주상골불유합사례에서술기적측면은수술실패에가장큰원인으로작용하였다. 술후방사선사진상에서근위와원위골편간의정렬이이루어지지않고전위가계속된경우가 3 례있었고, 컴퓨터단층촬영사진상에서내고정물이중앙으로삽입되지않은사례를 2 례에서볼수있었다. 방사선검사상골편이전위된경우나각형성으로인한불안정성이있는경우, 골이식후

24 골절부위의안정성을유지하기위해서내고정술이필요하며정확한내고정물의위치는술기적측면에서매우중요하다. 내고정을위한고정물로는흔히 K-강선, Acutrak 나사, AO 나사, Herbert 나사등이사용된다. 본연구에서는 1 차수술 12 례중, 6 례에서 Acutrak 나사, 5 례에서 K-강선, 1 례에서미상의나사를내고정물로사용하였다. Schuind 등 16 은 183 예의주상골불유합을후향적으로연구한논문에서고정방법은예후에큰영향을주지않는다고하였으나, 전위가심하거나굽은등변형 (humpback deformity) 에서처럼변형이심한경우 Acutrak 나사와 Herbert 나사등압박형나사의경우골절부근위부와원위부에서로압박력을전달할수있는특성을가지고있어, 불유합된주상골의유합율을높이는데에적절한내고정물이라할수있다 17. 그러나압박형나사를사용한다하더라도, Acutrak 나사를사용하였으나 1 차수술이실패한경우처럼정확한정복및위치삽입이동반되지않는다면골편간의압박력이적용되지않아내고정력을잃게된다. Ritter 등 18 은 34 명의환자를대상으로한연구에서내고정물로 K-강선, Herbert 나사및, AO 유관나사 (cannulated screw) 를사용한세군을비교한결과, K-강선을사용한군에서골유합까지소요되는기간이더긴것으로보고하였다. Merrell 등 19 은 1827 례의주상골불유합을대상으로한연구에서 K-강선으로고정한경우 (77% 의골유합율 ) 보다나사로고정한경우 (94% 의골유합율 ) 에서더높은골유합율을보인다고보고하였다. 또한불유합된경우, 심한전위로인한골손실및낭포성변화등으로유합에필요한골부족이나타날수있는데이에따라적절한골이식이골유합에있어필수적요소라할수있다. 골이식술은 Adams 등 20 이처음시행하였고내재형해면골이식, 쐐기형골이식 (interpositional wedge bone graft), 몰타식격자형

25 골이식 (Maltese cross bone graft), 혈관화골이식 (vascularized bone graft) 등이사용되고있다. 내재골이식술은 Russe 2 가고안하였으며, 표준적인치료로받아들여지고있으나, 각변형이심한경우유합율이떨어지고내고정을시행하지않기때문에이로인한단점이있다. 강등 21 은 14 명의환자를대상으로주상골불유합에대하여 Herbert 나사로내고정하였는데, 모든사례에서골유합을얻어골유합율에서는차이를보이지않았으나해면골을이식한 9 례에서는평균 18.5 주후에골유합되었고, 격자형골 (bone block) 을이식한 5 례에서는평균 21.1 주후에골유합이되었다고보고하였다. 주상골불유합에대해골이식을 2 차까지시행한경우에는 1 차골이식에비해유합율이 60% 로떨어지는것으로보고된바있다. 임상적으로도 2 차골이식을시행한환자의 67% 에서는골유합후에도증상이계속되는것으로보고된바있다 22. 강등 23 은주상골골절및불유합에대해한차례수술시행후실패한환자를대상으로주상골주위의퇴행성변화가진행되지않은 5 례에서해면골이식술및 Herbert 나사내고정술을시행한결과 5 례모두에서유합을얻어냈다. Reigstad 등 6 은 18 례의수술후발생한불유합환자에대해해면골이식술및내고정술을시행한결과 16 례에서유합을얻어, 89% 의유합율을보고하였다. 본연구에서 1 례에서는타병원에서골절후에 Acutrak 나사및 K-강선으로이미 2 차례수술을시행받았고, 다시 Herbert 나사를이용한 3 차수술을본원에서시행하여, 통합 2 차례의골이식을시행받았음에도지속되는통증과불유합및외상후나타난관절염변화로인해네구석수근골유합술 (four corner fusion) 을시행할수밖에없었다. 3 차수술후컴퓨터단층촬영소견상나사는고정력을잃고, 나사주위에는골소실소견을보였다. 또한환자는주상골근위부부위에통증및압통을지속적으로호소하였고, 운동범위도

26 굴곡 10 도, 신전 30 도, 요측변위 5 도, 척측변위 15 도로매우제한적소견을보였다. 이에따라네구석수근골유합술 (four corner fusion) 을시행하였다. 기존의반복적인 2 차례수술로인하여골소실을보이고주위의외상성관절염변화가진행된것이수술실패의원인으로사료된다. Smith 등 24 은 25 례의수술후불유합환자에대해, 19 례에서재수술하여, 15 례에서유합을얻어낸바있는연구에서, 주상골불유합이지속되어중수근관절의퇴행성변화가이미진행된경우에는, 유합이된다하더라도증상의호전을보이기힘들기때문에, 유합을얻기위한반복적수술보다는구제술을시행하는것이적합하다고하였다. 교정되지않은주상골의내재적변형및주위수근골간의각변형또한주상골불유합의원인중하나로알려져있는데, 본연구에서는주상-월상각 (scapholunate angle), 전후및측면주상골내각 (anteroposterior and lateral intrascahpoid angle) 의측정값이재수술전후통계학적으로의미있는감소변화를보였다 (p<0.05). 대부분의환자에서재수술전에도측정각이정상범위내에존재하였기때문에재수술후의각도감소가골유합에결정적인영향을주었다고는할수없었다. 그러나재수술전측정각들이정상범위상한선에위치한사례들이많았던점으로볼때, 불유합으로인하여변형된해부학적형태가정복과정을통해서교정된것으로사료된다. 각변형이심한골절및불유합에서교정이시행되지않은경우불안정한고정으로인하여고정력의감소와이로인한불유합이지속되게되므로정확한정복을통한내고정은술기적으로필수적요소이다. 본연구에서는 12 례의환자를대상으로하여, 11 례에서자가해면골이식을동반한 Herbert 나사내고정술을통해불유합된주상골의골유합을얻을수있었다. 주상골골절후한차례이상의수술을받았으나불유합이지속되어재수술을시행하는경우에있어서도

27 근위부의괴사및주상골주위의퇴행성변화가심각하게진행되지않은경우에있어서는절제술또는유합술과같은구제술이나유리혈관화골이식술 (free vascularized bone graft) 이아닌자가해면골이식및 Herbert 나사를이용한내고정술을통해방사선학적유합과함께임상적으로통증회복및운동범위향상등의결과를가져올수있었다

28 Ⅴ. 결론재수술시정확한정복과안정적인내고정이필수적이며, 필요한경우골이식을동시에실시해야한다. 1 차수술실패후지속된불유합이라하더라도, 주상골주위의퇴행성변화가진행되지않은경우에있어서는, Herbert 나사를이용한내고정술및자가해면골이식술은유용한치료방법중의하나로사료된다

29 참고문헌 1) Matti H. Technik and resilte, meiner pseudoarthosen-operation. Z Chir. 1975;63: ) Russe O. Fracture of the carpal navicular. Diagnosis, nonoperative and operative treatment. J Bone and Joint Surg. 1960;42-A: ) Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional bone grafts. J Hand Surg. 1988;13(5): ) Dias JJ, Taylor M, Thompson J, Brenkel IJ, Gregg PJ. Radiographic signs of union of scaphoid fractures. An analysis of inter-observer agreement and reproducibility. J Bone and Joint Surg Br. 1988;70(2): ) Fernandez DL, Eggli S. Nonunion of the scaphoid. Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone grafting. J Bone and Joint Surg. 1989;71-A: ) Reigstad O, Thorkildsen R, Grimsgaard C, Reigstad A, Røkkum M. Is revision bone grafting worthwhile after failed surgery for scaphoid nonunion? Minimum 8 year follow-up of 18 patients. J Hand Surg Eur. 2009;34E: 6: ) Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone and Joint Surg Br. 1984;66B: ) Maudsley RH, Chen SC. Screw fixation in the management of the fractured carpal scaphoid. J Bone and Joint Surg Br. 1972;54(3):

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32 Abstract Revision osteosynthesis after failed surgery for scaphoid nonunion Min Jung Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Ho-Jung Kang) The purpose of this study is to evaluate the outcome of revision using Herbert screw fixation combined with autogenous cancellous bone grafting for scaphoid nonunions after failed primary surgery. Twelve patients who underwent revisional surgery for scaphoid nonunion after 13.6 months on average from primary surgical failure, were studied. Waist fractures were 9 cases and Proximal ones were 3 cases. The revisional surgical treatment was using autogenous iliac cancellous bone grafting combined with Herbert screw fixation. Union was achieved in 11 cases of 12 cases. The cause of failed primary surgery was assumed to be the technical factor of inaccurate reduction. The results of eleven united cases were clinically satisfactory at the follow up in outpatient clinic after 16.9 months on average from revision. The range of motion of wrist joint showed improved: average flexion was

33 51, average extension was 65, average radial deviation was 15, and average ulnar deviation was 21. Herbert screw fixation and autogenous iliac cancellous bone grafting was proved to be a useful method of revisional operation for scaphoid nonunion after failed primary surgery Key Words : scaphoid, nonunion, revisional surgery, Herbert screw, bone graft

34 게재리스트 Min Jung, Yun Rak Choi, Il Hyun Koh, Young Jin Kim, Ho Jung Kang. Revision osteosynthesis after failed surgery for scaphoid nonunion. Journal of the Korean Hand Surgery. 2011;16(2)

05/07-정민/85-92

05/07-정민/85-92 ORIGINAL ARTICLE pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2011;16(2):85-92. JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND 일차수술이실패한주상골불유합에대한재유합술 Revision Osteosynthesis after Failed