05/07-정민/85-92

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우재덕 신
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1 ORIGINAL ARTICLE pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2011;16(2): JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND 일차수술이실패한주상골불유합에대한재유합술 Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion 정민 최윤락 고일현김영진 강호정 연세대학교의과대학세브란스병원정형외과 접수일 2011 년 4 월 13 일수정일 2011 년 5 월 25 일게재확정일 2011 년 6 월 1 일교신저자강호정서울특별시강남구언주로 612 강남세브란스병원정형외과학교실 TEL FAX kangho56@yuhs.ac 목적 : 일차수술적치료후발생한주상골불유합에대해 Herbert 나사를이용한내고정및자가해면골이식의재수술결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 주상골골절진단으로수술적치료후발생한불유합에대해일차수술로부터평균 13.6개월후재수술한 12예를대상으로하였다. 요부골절이 9예, 근위부골절이 3예였다. 자가해면골이식과함께 Herbert 나사를이용한내고정방법만을시행한환자를대상으로하였다. 결과 : 12예중 11 예에서재수술후골유합을얻었다. 유합된 11예에서술후평균 16.9 개월추시후통증이호전되었으며운동범위는평균굴곡 51, 신전 65, 요측변위 15, 척측변위 21 로호전되는양상을보였다. 결론 : Herbert 나사를이용한내고정술및자가해면골이식술은일차수술후유합에실패한주상골불유합에대해효과적인재수술방법중하나로생각된다. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non- Commercial License ( licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 색인단어 : 주상골, 불유합, 재수술, Herbert 나사, 골이식 서론 주상골골절에대한일차수술의실패는골용량을감소시키고골질을떨어뜨리며결과적으로재수술의성공가능성을낮추는결과를초래한다. 따라서신선골절에대한일차수술에비해수술후유합에실패한불유합에대한재수술방법의선택은여러사항을고려해야한다. 주상골불유합에대한수술방법으로는환자의활동정도, 골절의위치, 주상골근위부골편의무혈성괴사여부, 수근관절의퇴행성변화정도를고려하여내고정술및골이식을시행하는방법에서부터주상골부분절제술, 근위수근열절제술, 중수근유합술등의구제술에이르기까지다양한방법이보고되었다 1,2. 활동력있는환자에게있어서골용량이보존되고, 주상골주변부의퇴행성변화가진행되지않은상태에서는일차수술이실패하였다하더라도주상골유합을위해내고정및골이식을재시행할수있 다. 불유합된주상골의각변형및심한전위에대한교정을위해정확한정복이중요하며이를유지하기위해 K-강선, 자가압박나사등다양한내고정물을사용하게된다. 또한불유합이지속되면골절부를중심으로다발성의낭포성변화와골용해소견이나타나게되고실패한일차수술로인해골용량이부족한경우에는내고정과더불어골이식이반드시필요하다. 골이식의방법으로는내재골이식, 개재형골이식및혈관화골이식등이있다. 내재골이식에비해서개재형골이식은보다숙련된작업이고유합률도높지않다. 혈관화골이식또한기술적으로어려우며유경혈관을때때로찾기가어렵고미숙한경우성공률이높지않다는단점이있다. 이에비해가장간단한술식으로서해면골이식및내고정술이일반적으로이용되고있으며 3-5, Reigstad 등 6 이보고한바에따르면 18예의수술후불유합환자에대해해면골이식술및내고정술을시행한결과 16예에서유합을얻었다. 그러나아직일차수술을시행 Copyright c The Korean Society for Surgery of the Hand 85

2 J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 2, June 2011 Table 1. Preoperative and postoperative patient characteristics Arthritic change Nonunion 2nd Follow-up Case Sex/ Hand Cause of Fracture & sclerotic 1st surgical duration from surgical duration from ROM ROM No. age injury location change of tools 1st surgery tools revision (DF/PF) (RD/UD) Union proximal pole (mon) (mon) 1 F/27 Non- Slip down Waist No Acutrak screw 18 Herbert screw & 13 80/75 15/15 O dominant 2 M/38 Non- Slip down Waist No Kirschner wires 17 Herbert screw & 12 70/50 15/15 O dominant 3 M/24 Dominant Traffic Proximal Yes Kirschner wires 7 Herbert screw, 25 75/50 15/15 O accident (SNAC stage I) Kirschner wires & radial styloidectomy 4 M/22 Non- Slip down Waist Yes Kirschner wires 25 Herbert screw & 12 50/25 10/15 O dominant (SNAC stage I) 5 M/40 Non- Slip down Proximal Yes Kirschner wires & 18 Herbert screw & 43 60/45 10/15 O dominant (SNAC stage I) 6 F/22 Non- Slip down Waist No Acutrak screw 12 Herbert screw & 12 60/45 10/15 O dominant 7 M/23 Dominant Slip down Waist No Kirschner wires 7 Herbert screw, 13 55/35 20/30 O Leibinger screw & 8 M/27 Dominant Slip down Waist No Acutrak screw 12 Herbert screw & 12 80/80 20/30 O 9 M/22 Dominant Direct Waist No Acutrak screw 12 Herbert screw & 14 70/60 20/30 O trauma 10 M/24 Dominant Slip down Waist No Screw (unknown) 23 Kirschner wires 21 80/80 20/30 O Herbert screw, mini screw & 11 M/21 Dominant Slip down Waist No Acutrak screw 7 Herbert screw & 12 70/60 20/30 O 12 M/46 Non- Direct Proximal Yes Acutrak screw & 6 Herbert screw, 14 10/30 5/15 X dominant trauma (SNAC stage I) mini screw & ROM: range of motion, DF: dorsiflexion, PF: plantarflexion, RD: radial deviation, UD: ulnar deviation, SNAC: scaphoid nonunion advanced collapse 86

Min Jung, et al. Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion 한이후병발한불유합에대한재수술결과에대해서보고된바가많지않다. 이에저자들은일차수술적치료후발생한주상골불유합의재수술결과에대해알아보고하고자한다.

3 Min Jung, et al. Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion 한이후병발한불유합에대한재수술결과에대해서보고된바가많지않다. 이에저자들은일차수술적치료후발생한주상골불유합의재수술결과에대해알아보고하고자한다. 대상및방법 2000년 5월부터 2010년 3월까지주상골골절에대하여일차수술로내고정술혹은내고정및골이식술을시행한이후내원하여주상골불유합으로진단, 재수술을받은환자중에서 Herbert 나사를이용한내고정술및자가장골해면골이식을시행하였던 12예를대상으로하였다 (Table 1). 이차수술방법으로주상골부분절제술, 근위수근열절제술이나제한적수근골유합술등의구제술을시행한환자는제외하였다. 환자의평균연령은 28세 ( 범위 : 21-46세 ) 였으며, 남자가 10 명, 여자가 2명으로대부분 20-30대의젊은남성이었다. 우세손이 6예, 비우세손이 6예였다. 일차수술후평균 13.6개월 ( 범위 : 6-25개월 ) 의이환기간후에불유합으로재수술을실시하였다. 재수술전모든예에서수근관절통증과운동제 한을호소하였으며방사선학적으로불유합소견이관찰되었다. 수상원인으로는손을짚고넘어진경우가 9예, 교통사고가 1예, 외력에의한직접손상이 2예였다. 주상골요부골절이 9예, 근위부골절이 3예였다. Herbert 분류 7 상으로원위부사선골절 B1이 2예, B2 의요부골절이 7예, B3의근위부골절이 3예였다. 일차수술은 12예모두에서외상후 2주이내의신선골절상태에서시행되었다. 일차수술방법으로는내고정만을하였던경우가 10예 (Acutrak 나사 5예, K-강선 4예, 미상의나사 1예 ), 그중경피적으로고정한경우는 3예있었다. 내고정및골이식을함께시행한경우가 2예 (Acutrak 나사 1예, K- 강선 1예 ) 있었다. 수술접근법은전방접근법 11 예, 후방접근법 1예였다. 재수술전시행한방사선사진소견에서주상골근위골절편의경화성소견및요- 주상관절에초기퇴행성변화 (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC stage I) 를보이는경우가 4예에서발견되었다. 요골경상돌기절제술은 1예에서실시하였다. 나머지 3예에서는수술전방사선사진상에요골경상돌기의관절염변화가심하지않았고수술소견에서 Tabl e 2. Method of assessment in clinical result (by Maudsley and Chen 8 ) Assessment Clinical Radiological Economic Result Pain Tenderness Stiffness Union Appearance Excellent (G1) (-) (-) (-) No limitation (+) Normal Good (G2) Mild (+) Mild Slight limitation (+) Fair Fair (G3) Discomfort (+) Restriction in full motion Avoidance of prolonged use (-) Good clear outline Poor (G4) (+) Interfering normal work Lighter type work (-) Poor outline Fig. 1. (A) Radiographs of 23-year-old male patient shows a scaphoid nonunion at 7 months after K-wire fixation as a primary treatment. (B) Computed tomography image shows nonunion with sclerotic change. (C) Postoperative radiographs. Herbert screw and Leibinger screw were used for fixation. (D) Radiograph at one year after revision osteosynthesis shows bony union. 87

J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 2, June 2011 나사삽입과골이식후손목관절운동시에주상골과요골경상돌기간의충돌이심하지않아요골경상돌기절제술을시행하지않았다. 방사선소견상모든예에서부분적인골절선의경화소견을관찰할수있었다. 근위골편의괴사를보이는예는없었다.

4 J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 2, June 2011 나사삽입과골이식후손목관절운동시에주상골과요골경상돌기간의충돌이심하지않아요골경상돌기절제술을시행하지않았다. 방사선소견상모든예에서부분적인골절선의경화소견을관찰할수있었다. 근위골편의괴사를보이는예는없었다. 재수술방법으로 12예모두에서 Herbert 나사를이용한내고정술을사용하였고이전내고정물제거부위및골결손부위에자가장골해면골이식을함께시행하였다. 이전에삽입한나사의가성움직임으로인해마모된부분이내부에골결손으로인한공동을만들었고불유합부분이직선형을띠지않았기때문에결손의크기를산술적으로정확히측정할수는없었으나술전전산화단층촬영소견및수술소견을종합하여해면골이식을시행하였던골결손부위의크기는주상골의 1/5에서 1/3 크기로측정되었다. 내부의구조가나사에의해마모된부분이나불유합으로인해골이소실된부분이비전형적인입체구조여서피질해면골 (corticocancellous bone) 을이식하기보다는해면골을내부의공동안에밀착이식하고, 필요한경우피질골을지지대 (buttress) 용도로써덮개를씌우는형태로사용하였다. 기존에삽입된내고정물제거이후에골소실및전위, 변형에대하여 2개의 K-강선을이용하여일시적으로주상골의외형및정렬을맞추고, Herbert 나사삽입과자가해면골을이식하여정확한정복과교정및강한내고정을얻을수있었다 (Fig. 1). 4예에서는보 조적수단으로 K-강선, 초소형나사, Leibinger 나사를사용하였다. Herbert 나사이외에사용한나사들은지지대역할을하는피질골덮개의고정을위한보조적인용도로사용하였다. 나사를이용한일차수술및 K- 강선을이용한재수술이후에도불유합이지속되어 3차수술로 Herbert 나사를이용한내고정술과자가해면골이식술을시행한이후유합된경우가 1예있었다 (Fig. 2). 수술접근법은이전에행해진접근을따라 11예에서전방접근법을, 1예에서는후방접근법을사용하였다. 수술후고정방법으로방사선적추시관찰에따라평균 8주간장및단상지석고붕대고정술을실시하였다. 추시관찰은술후 2개월마다시행하였으며, 치료결과에대한임상적인평가는 Maudsley 와 Chen 8 의평가기준을이용하여동통, 압통, 경직도를평가하였고, 경제적위해정도와방사선적유합정도를우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로분류하였다 (Table 2). 방사선적결과를평가하기위하여술전과술후및추시관찰때마다수근관절전후면및측면방사선과수근관절척측, 요측굴곡및 30 외회전방사선사진을촬영하였으며, 모든환자에서술전과술후컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 을시행하였다. 골절선을가로지르는골소주가있고골절간격이사라질때를골유합의기준으로삼았다 2,9. 일차수술후와재수술후에촬영된 CT 사진을이용하여전후및측면주상골내각 (anteroposterior and Fig. 2. (A) Computed tomography scans of 24-year-old male patient who had a scaphoid nonunion after 15 months from primary fixation. (B) Removal of screw and fixation using Kirschner wires were performed as second operation. Radiographs taken after removing K-wires shows failed union at 8 months after second operation. (C) Radiographs after the third operation. Scaphoid nonunion was treated with Herbert screw and mini screw fixation combined with autogenous cancellous ing. (D) Follow-up radiographs at 14 months after the third operation shows successful union. 88

5 Min Jung, et al. Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion lateral intrascaphoid angle) 을측정하였고, 측면방사선사진을이용하여주상-월상각 (scapholunate angle) 을측정, Wilcoxon signed-rank test를통해서재수술에따른변화정도를비교하였다. 각각도는신뢰도를높이기위해 3명의관찰자가 2회씩측정한후그평균값을채택하였다. 결과 재수술시행후최종추시관찰까지의평균기간은 16.9개월 ( 범위 : 12-43개월 ) 이었다. 12예중 11 예에서재수술후평균 4 개월에골유합을얻었다. 주상골골절에대한일차수술이실패한원인은, 근위와원위골편간의정렬이이루어지지않고전위가계속되는경우가 3예, 내고정물이중앙으로삽입되지않은경우가 2예등술기적인측면이중요한것으로사료되었다. 주상 -월상각(scapholunate angle) 은실패한일차수술후에평균 50.1 ( 범위 : ) 로측정되었으나재수술후에는 47.1 ( 범위 : ) 로감소하였다. Wilcoxon signed-rank test 결과, 통계학적으로유의미한결과를나타내었다 (p<0.05). 배측개재분절불안정 (dorsal intercalated segmental instability) 을보이는 60 이상의주상-월상각은수술전 1예에서 76 로측정되었으나술후 63 로감소하였다. 수술전후에 10 이상감소하였으나술후에도 60 이상으로측정되는소견을보였다. 그러나추시관찰상에서통증은없었고운동범위도호전된양호한임상적결과를보였다. CT 사진에서측정한측면주상골내각 (lateral intrascaphoid angle) 은실패한일차수술후에평균 29.3 ( 범위 : ) 로측정되었으나재수술후 24.9 ( 범위 : ) 로감소하였다. CT사진에서측정한전후주상골내각 (anteroposterior intrascaphoid angle) 은실패한일차수술후에평균 29.8 ( 범위 : ) 로측정되었으나재수술후 25.7 ( 범위 : ) 로감소하였다. 측면주상골내각 (lateral intrascaphoid angle) 및전후주상골내각 (anteroposterior intrascaphoid angle) 의변화모두 Wilcoxon signed-rank test 결과 2차수술전후통계학적으로의미있는감소소견을보였다 (p<0.05). 관찰자내신뢰도 (intraobserver reliability) 는 Spearman 상관계수측정결과 3명의평가자가측정한수술전후세개각도 18개항목에서 p-value<0.05, 상관계수 의신뢰도를보였다. 관찰자간신뢰도 (interobserver reliability) 는급내상관계수 (intraclass correlation coefficient) 측정결과수술전후 3개의각도 6개항목에서 p-value<0.01, 상관계수 으로높은신뢰도를보였다 10,11. 최종추시의결과측정을위해사용한 Maudsley 와 Chen 8 의평가법에따르면 7예에서통증및압통을호소하지않아우수 (grade 1) 소견을보였다. 4예에서는술전보다는증상이호전되었으나운동이나휴식시에통증및압통을호소하는양호 (grade 2) 소견을보였다. 1예에서는압통이심하고일상생활에장애가있을정도의통증을보이는불량 (grade 4) 소견을나타내었다. 경직도측면에서는 3예에서우수 (grade 1) 소견을보였으며, 6예에서양호 (grade 2) 소견을보였다. 2예에서보통 (grade 3) 소견을나타냈으며, 1예에서불량 (grade 1) 소견을보였다. 재수술후완관절운동범위는굴곡이술전평균 31 ( 범위 : ) 에서평균51 ( 범위 : ), 신전이술전평균 35 ( 범위 : ) 에서평균65 ( 범위 : ), 요측변위가술전평균 7 ( 범위 : 5-10 ) 에서평균15 ( 범위 : 5-20 ), 척측변위가술전평균 11 ( 범위 : ) 에서 21 ( 범위 : ) 로나타났다. 경제적측면은 7명에서우수 (grade 1) 소견을, 4명에서는양호 (grade 2) 소견을, 그리고 1 명에서는불량 (grade 4) 소견을보였다. 고찰 주상골골절은적절히치료되었다하더라도약 5-10% 에서불유합이발생할수있다. 주상골은다섯개의관절면을가지고있으며대부분연골로덮여있다. 수근골근위열과원위열의기계적축을담당하는역할을하며주상골의원위부관절면의중심은근위부관절면보다수장측에위치하여수근관절에종축방향으로힘이가해질때굽힘모멘트의기능을수행하게된다. 혈액공급은외측수장부, 배측, 원위부세개의동맥군을통해서이루어지는데원위부에서근위부로혈액이공급되는구조를가지고있어근위부는원위부에비하여제한된혈액공급을받고있다. 따라서근위극주위에서골절이발생할시에는근위골절편의무혈성괴사가일어날가능성이높고따라서불유합률도더높게나타난다 9,12,13. 근위부골절인경우불유합발생률이 30-40% 로높은경향을보인다. 주상골의불유합에대한수술적치료실패에대해보고된자료를살펴보면, Nakamura 등 14 은 5년이상경과한불유합, 근위부불유합, 주상골근위부골편의무혈성괴사, 주상골변형이교정되지않은경우에는결과가좋지않은것으로보고하였다. 또한 Inoue 등 15 은각형성으로인한골절편의불안정성, 근위부불유합, 근위부골편의무혈성괴사, 불유합의이환기간이주상골불유합치료에있어영향을미치는인자로보고하였다. 본연구에서대상으로한일차수술후에발생한주상골불유합사례에서술기적측면은수술실패에가장큰 89

6 J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 2, June 2011 원인으로작용하였다. 술후방사선사진상에서근위와원위골편간의정렬이이루어지지않고전위가계속된경우가 3예있었고, CT 상에서내고정물이중앙으로삽입되지않은경우를 2예에서볼수있었다. 방사선검사상골편이전위된경우나각형성으로인한불안정성이있는경우, 골이식후골절부위의안정성을유지하기위해서내고정술이필요하며정확한내고정물의위치는술기적측면에서매우중요하다. 내고정을위한고정물로는흔히 K-강선, Acutrak 나사, AO 나사, Herbert 나사등이사용된다. 본연구에서는 1차수술 12 예중, 6예에서 Acutrak 나사, 5예에서 K-강선, 1예에서미상의나사를내고정물로사용하였다. Schuind 등 16 은 183예의주상골불유합을후향적으로연구한논문에서고정방법은예후에큰영향을주지않는다고하였으나, 전위가심하거나굽은등변형 (humpback deformity) 에서처럼변형이심한경우 Acutrak 나사와 Herbert 나사등압박형나사의경우근위부와원위부에서로압박력을전달할수있는특성을가지고있어불유합된주상골의유합률을높이는데에적절한내고정물이라할수있다 17. 그러나압박형나사를사용한다하더라도 Acutrak 나사를사용하였으나일차수술이실패한경우처럼정확한정복및위치삽입이동반되지않는다면골편간의압박력이적용되지않아내고정력을잃게된다. Ritter와 Giachino 18 는 34 명의환자를대상으로한연구에서내고정물로 K-강선, Herbert 나사및, AO 유관나사 (cannulated screw) 를사용한세군을비교한결과, K-강선을사용한군에서골유합까지소요되는시간이더긴것으로보고하였다. Merrell 등 19 은 1,827예의주상골불유합을대상으로한연구에서 K-강선으로고정한경우 (77% 의유합률 ) 보다나사로고정한경우 (94% 의골유합률 ) 에서더높은유합률을보인다고보고하였다. 일차수술후유합이실패한경우심한전위로인한골소실및낭포성변화등으로유합에필요한골부족이나타날수있으므로적절한골이식이골유합에있어필수적요소라할수있다. 골이식술은 Adams와 Leonard 20 가처음시행하였고내재형해면골이식, 쐐기형개재골이식 (interpositional wedge ), 격자형골이식 (maltese cross ), 혈관화골이식 (vascularized ) 등이사용되고있다. 내재골이식술은 Russe 1 가고안하였으며표준적인치료로받아들여지고있으나각변형이심한경우유합률이떨어지고내고정을시행하지않기때문에이로인한단점이있다. Kang 등 21 은 14명의환자를대상으로주상골불유합에대하여 Herbert 나사로내고정하였는데, 모든사례에서유합을얻어유합률에서는차이를보이지않았으나해면골을이식한 9예에 서는평균 18.5주후에유합되었고, 격자형골 (bone block) 을이식한 5예에서는평균 21.1주후에유합이되었다고보고하였다. 주상골불유합에대해골이식을 2차까지시행한경우에는 1차골이식에비해유합률이 60% 로떨어지는것으로보고된바있다. 임상적으로도 2차골이식을시행한환자의 67% 에서는유합후에도증상이계속되는것으로보고된바있다 22. Kang 등 23 은주상골골절및불유합에대해한차례수술시행후실패한환자를대상으로주상골주위의퇴행성변화가진행되지않은 5예에서해면골이식술및 Herbert 나사내고정술을시행한결과 5예모두에서유합을얻어냈다. Reigstad 등 6 은 18 예의수술후불유합환자에대해해면골이식술및내고정술을시행한결과 16예에서유합을얻어 89% 의유합률을보고하였다. 본연구대상중 1예에서는타병원에서골절후에 Acutrak 나사및 K- 강선으로이미두차례수술을시행받았고, 다시 Herbert 나사를이용한 3차수술을본원에서시행하여통합두차례의골이식을시행받았음에도지속되는통증과불유합및외상후나타난관절염변화로인해네구석수근골유합술 (four corner fusion) 을시행할수밖에없었다. 3차수술후 CT 소견상나사는고정력을잃고나사주위에는골소실소견을보였다. 또한환자는주상골근위부부위에통증및압통을지속적으로호소하였고, 운동범위도굴곡 10, 신전 30, 요측변위5, 척측변위 15 로매우제한적소견을보였다. 이에따라네구석수근골유합술 (four corner fusion) 을시행하였다. 기존의반복적인 2차례수술로인하여골소실을보이고주위의외상성관절염변화가진행된것이수술실패의원인으로사료된다. Smith와 Cooney 24 는 25예의수술후불유합환자에대해, 19예에서재수술하여, 15예에서유합을얻어낸바있는연구에서, 주상골불유합이지속되어중수근관절의퇴행성변화가이미진행된경우에는, 유합이된다하더라도증상의호전을보이기힘들기때문에, 유합을얻기위한반복적수술보다는구제술을시행하는것이적합하다고하였다. 교정되지않은주상골의내재적변형및주위수근골간의각변형또한주상골불유합의원인중하나로알려져있는데, 본연구에서는주상-월상각 (scapholunate angle), 전후및측면주상골내각 (anteroposterior and lateral intrascaphoid angle) 의측정값이재수술전후통계학적으로의미있는감소변화를보였다 (p<0.05). 대부분의환자에서재수술전에도측정각이정상범위내에존재하였기때문에재수술후의각도감소가골유합에결정적인영향을주었다고는할수없었다. 그러나재수술전측정각들이정상범위상한선에위치한사례들이많았던점으로볼때, 불유합으로인하여변형된해부 90

7 Min Jung, et al. Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion 학적형태가정복과정을통해서교정된것으로생각된다. 각변형이심한골절및불유합에서교정이시행되지않은경우불안정한고정으로인하여고정력의감소와이로인한불유합이지속되게되므로정확한정복을통한내고정은술기적으로필수적요소이다. 본연구에서는 12예의환자를대상으로하여 11예에서자가해면골이식을동반한 Herbert 나사내고정술을통해불유합된주상골의골유합을얻을수있었다. 주상골골절후한차례이상의수술을받았으나불유합이지속되어재수술을시행하는경우에있어서도근위부의괴사및주상골주위의퇴행성변화가심각하게진행되지않은경우에있어서는절제술또는유합술과같은구제술이나혈관화골이식술 (vascularized bone graft) 이아닌자가해면골이식및 Herbert 나사를이용한내고정술을통해방사선학적유합과함께임상적으로통증회복및운동범위향상등의결과를가져올수있었다. 결론 일차수술에실패한주상골불유합이라하더라도주상골주위의퇴행성변화가진행되지않은경우에있어서는 Herbert 나사를이용한내고정술및자가해면골이식술은유용한치료방법중의하나로생각된다. 참고문헌 1. Russe O. Fracture of the carpal navicular. Diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1960;42: Matti H. Technik and resilte, meiner pseudoarthosenoperation. Z Chir. 1975;63: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional s. J Hand Surg Am. 1988;13: Dias JJ, Taylor M, Thompson J, Brenkel IJ, Gregg PJ. Radiographic signs of union of scaphoid fractures. An analysis of inter-observer agreement and reproducibility. J Bone Joint Surg Br. 1988;70: Fernandez DL, Eggli S. Non-union of the scaphoid. Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 1995;77: Reigstad O, Thorkildsen R, Grimsgaard C, Reigstad A, R kkum M. Is revision ing worthwhile after failed surgery for scaphoid nonunion? Minimum 8 year follow-up of 18 patients. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34: Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br. 1984;66: Maudsley RH, Chen SC. Screw fixation in the management of the fractured carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1972;54: Bunker TD, McNamee PB, Scott TD. The Herbert screw for scaphoid fractures. A multicentre study. J Bone Joint Surg Br. 1987;69: Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979;86: Ring D, Patterson JD, Levitz S, Wang C, Jupiter JB. Both scanning plane and observer affect measurements of scaphoid deformity. J Hand Surg Am. 2005;30: Botte MJ, Mortensen WW, Gelberman RH, Rhoades CE, Gellman H. Internal vascularity of the scaphoid in cadavers after insertion of the Herbert screw. J Hand Surg Am. 1988;13: Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe ing for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am. 1985;10: Nakamura R, Horii E, Watanabe K, Tsunoda K, Miura T. Scaphoid non-union: factors affecting the functional outcome of open reduction and wedge grafting with Herbert screw fixation. J Hand Surg Br. 1993;18: Inoue G, Shionoya K, Kuwahata Y. Herbert screw fixation for scaphoid nonunions. An analysis of factors influencing outcome. Clin Orthop Relat Res. 1997;(343): Schuind F, Haentjens P, Van Innis F, Vander Maren C, Garcia-Elias M, Sennwald G. Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg Am. 1999;24: Fowler JR, Ilyas AM. Headless compression screw fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2010;26: Ritter K, Giachino AA. The treatment of pseudoarthrosis of the scaphoid by ing and three methods of internal fixation. Can J Surg. 2000;43: Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg Am. 2002;27: Adams JD, Leonard RD. Fracture of the carpal scaphoid. A new method of treatment with report of one case. New 91

8 J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 2, June 2011 England J Med. 1928;198: Kang ES, Kang HJ, Lee JM, Shin SJ, Hahn SB. Comparison between Kirschner s wire and Herbert s screw fixation in scaphoid nonunion. J Korean Soc Surg Hand. 1999; 4: Ruby LK, Stinson J, Belsky MR. The natural history of scaphoid non-union. A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am. 1985;67: Kang HJ, Jung SH, Park SH, Lee SK, Hahn SB. Revisional surgery for scaphoid nonunion. J Korean Soc Surg Hand. 2008;13: Smith BS, Cooney WP. Revision of failed ing for nonunion of the scaphoid. Treatment options and results. Clin Orthop Relat Res. 1996;(327): Revision Osteosynthesis after Failed Surgery for Scaphoid Nonunion Min Jung, MD, Yun-Rak Choi, MD, Il-Hyun Koh, MD, Young-Jin Kim, MD, Ho-Jung Kang, MD Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate the outcomes of revision osteosynthesis using Herbert screw fixation combined with autogenous cancellous ing for scaphoid nonunions after failed primary surgery. Materials and Methods: Twelve patients who underwent revision osteosynthesis for a scaphoid nonunion after a mean of 13.6 months following primary surgical failure were studied. There were 9 waist fractures and 3 proximal fractures. The revision osteosynthesis was performed using autogenous iliac cancellous ing combined with Herbert screw fixation. Results: Union was achieved in 11 of 12 cases. The results of eleven united cases were clinically satisfactory at the mean follow up of 16.9 months after revision. The motion range of wrist joint improved: average flexion was 51, average extension was 65, average radial deviation 15, and average ulnar deviation was 21. Conclusion: Herbert screw fixation and autogenous iliac cancellous ing was proved to be a useful method as a revisional operation for a scaphoid nonunion after failed primary surgery. Keywords: Scaphoid, Nonunion, Revisional surgery, Herbert screw, Bone grafting Received: April 13, 2011 Revised: May 25, Accepted: June 1, 2011 Correspondence to: Ho-Jung Kang, MD Department of Orthopaedic Surgery, Gangnam Severance Hospital, Yongdong P.O. Box 1217, Seoul , Korea TEL: FAX: kangho56@yuhs.ac 92

일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 지도교수강호정 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 06 월 연세대학교대학원 의학과 정민

일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 연세대학교대학원 의학과 정민 일차수술이실패한주상골 불유합에대한재유합술 지도교수강호정 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 06 월 연세대학교대학원 의학과 정민 정민의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2011 년 06 월 감사의글 항상의사로서의진료와학자로서의연구하는모습을모범적으로보여주시며,