19-정운섭/

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1 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 2, December, 2009 견봉 - 쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절의봉합나사를이용한수술적치료 - 증례보고 - 한림대학교의과대학춘천성심병원정형외과학교실 정운섭 이상수 유연식 김도영 박근민 Surgical Treatment Using nchor Suture of Coracoid Process Fracture with cromioclavicular Joint Dislocation - Case Report - Woon-Seob Jeong, M.D., Sang-Soo Lee, M.D., Yon-Sik Yoo, M.D., Do-Young Kim, M.D., Keun-Min Park, M.D.. Department of Orthopedic Surgery, Chuncheon Sacred Heart Hospital, Hallym University,College of Medicine,Chuncheon, Korea Purpose: This study examined the outcomes of closed reduction and fixation of the coracoid process fracture using a suture anchor in a patient with combined acromioclavicular dislocation for which the coraco-clavicular ligament was intact. Materials and Methods: 26 year-old male patient with a coracoid process fracture that was associated with a type III acromioclavicular joint dislocation was operated on with anchor suture fixation. This is the first trial of this operative procedure. Results: t the postoperative follow-up at 3 months, complete union of the coracoid process fracture was seen. The shoulder had a full range of motion and the shoulder function was normal. Conclusion: Closed reduction and fixation using one suture anchor for treating coracoid process fracture is a safe, effective procedure. Key Words: cromioclavicular joint dislocation, Coracoid process fracture, Surgical treatment 통신저자 : 유연식강원도춘천시교동 153 한림대학교의과대학춘천성심병원정형외과 Tel: 033) , Fax: 033) , ybw1999@gmail.com 접수일 : 2009 년 10 월 5 일, 1 차심사완료일 : 2009 년 10 월 21 일, 2 차심사완료일 : 2009 년 11 월 30 일, 게재확정일 : 2009 년 12 월 4 일 240

2 정운섭 : 견봉 - 쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절의봉합나사를이용한수술적치료 - 증례보고 - 서론견봉-쇄골관절탈구는견관절의흔한손상이며, 대부분오구인대의파열을동반하는것이일반적이다 8). 그러나, 동반된오구돌기골절로인해오구쇄골인대가손상되지않은견봉-쇄골관절탈구는매우드문손상이다. 이런경우에는온전한오구쇄골인대가골절부위로의접근을어렵게함으로써골편의정복과고정이용이하지않을뿐아니라, 기저부에나사로고정하게되는경우견갑상신경의손상가능성이있어수술기법이매우어렵다. 저자들은흔치않은제 3형의변형 (variant) 인견봉- 쇄골관절탈구와동반된오구돌기골절을기존나사를이용한고정술대신봉합나사를이용한견인술식으로간접적정복을얻어치료하여좋은결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 26 세남자환자로스키손상으로발생한좌측견갑부통증으로본원응급실내원하였다. 과거력상특이사항은없었으며이학적검사상좌측견갑부에동통을동반한부종이있었으며외부창상은없었다. 수상부위심한압통과심한동통으로인해좌측견관절운동은제 한되었으며염발음은관찰되지않았고감각이상및혈액순환장애는없었다. 단순방사선검사상제 3형좌측견봉-쇄골관절의분리를동반한오구돌기기저부의골절소견이관찰되었고 (Fig. 1), 3차원입체전산화단층촬영에서동일한소견이관찰되었으며 (Fig. 2- ), 쇄골과오구돌기간격이벌어지지않아 MRI 촬영검사를통해오구쇄골인대가손상받지않은것을확인하였다 (Fig. 2-). 수술은beach chair자세를이용하여앙와위자세로시행하였고, 견봉-쇄골관절까지연장한삼각흉근접근법 (delto-pectoral approach) 을통해견봉- 쇄골관절의분리를 2개의 K- 강선으로내고정을시행하였고, 삼각근과대흉근의기시부손상없이피부절개및피하박리를통해오구돌기부위에도달하였다. 오구돌기골절은결합건 (conjoined tendon) 의견인력에의해전하방으로각형성을이루고있어, 오구돌기 tip 에서 1cm 가량후방부위에봉합나사, 3.0 mm io- Suture Tak Suture nchor #2 Fiber Wire (rthrex Corp, Naples, FL) 를심고, 봉합사를쇄골원위부의전방피질에터널을만들어통과시킨후상방으로견인하여묶어서간접적으로정복을얻었다 (Fig. 3, 4). 수술후재활치료는술후6주까지팔걸이를이용하 Fig. 1. oth clavicle P () and 30 degree tilt () radiographs showing coracoid process fracture (white arrow) with Type III acromioclavicular joint dislocation. Fig. 2. Three dimensional CT showing base fracture of coracoid process () and MRI showing intact coracoclavicular ligament(white arrow) and coracoid process fracture (). 241

3 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 여고정하였으며, 술후 9주에 K-강선제거시행한후견관절 90 도이상의수동신장운동을치료시작하였다. 술후3개월째추시관찰단순방사선검사및관절운동범위에대한이학적검사상방사선학적골유합소견과함께완전한관절운동및기능의회복을얻었으며 (Fig. 5), 최종추시상유착성관절염등다른합병증은없었다. 고찰견봉-쇄골관절의탈구는견갑부외상에서발생할수있는비교적흔한질환이다. 손상기전은견봉돌기에 하방으로충격이전해지게되는직접적강타나견갑부쪽으로넘어져서발생하게되며, 우선견봉쇄골인대의파열이발생하고, 이후삼각근및승모근이쇄골에서분리되기도하며마지막으로오구쇄골인대가파열되어견봉-쇄골관절의탈구가발생하게된다 9). 매우드물게오구쇄골인대가파열되지않는대신오구돌기골절이일어나기도하지만, 그발생빈도가매우드문경우로서, 견봉-쇄골관절이탈구될때평소처럼오구쇄골인대가완전히파열되는대신오구돌기가골절되어발생한다 4). 이런경우오구돌기골절의대부분은기저부에서발생하며오구쇄골인대의견인력때문에전위가심하게일어나지않는다. 흔치않은보고들 Fig. 3. Using delto-pectoral approach, we reached coracoid base fracture () and additional K-wire fixation was done for -C disloication (). Fig. 4. Pictures showing anteroinferior angulation of coracoids process fracture with intact coracoclavicular ligament () and indirect reduction of fracture using anchor suture (). 242

4 정운섭 : 견봉 - 쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절의봉합나사를이용한수술적치료 - 증례보고 - Fig. 5. t 3 month after operation, Lt. Shoulder 30 degree tilt view radiograph shows complete union (white arrow) of coracoid process fracture () and range of motion shoulder was within normal range (). 중오구돌기골절과연관된견봉-쇄골관절의탈구는제 3형이가장많았고 9), 제1형견봉-쇄골관절탈구 3) 및제5형견봉-쇄골관절의탈구와 1) 동반된오구돌기의골절의예들도보고된바는있다. 진단은오구돌기골절이간과되기쉬우므로주의를요하며, 확진은단순방사선및 3차원입체전산화단층촬영으로얻을수있다. 오구돌기골절은견갑흉부연결 (scapuloclavicluar connection) 을손상시키기때문에전위가발생한경우정복및고정술이반드시필요하다 7). 특히오구돌기끝에서기시하는결합건의견인력에의해골절의전하방각형성이발생하게된다. 하지만오구쇄골인대가온전한경우가대부분이어서보통의전방절개를통해접근할경우온전한인대가골절부위까지의접근을방해할뿐아니라, 기저부에나사로고정하게되는경우견갑상신경손상가능성이있어수술기법이매우어렵다. 오구쇄골인대가온전하면서견봉-쇄골관절의탈구와동반된오구돌기의골절은오구돌기의정확한정복과견고한고정력으로오히려오구쇄골인대의파열을동반한경우보다이론적으로더좋은결과를얻을수있지만, 오구돌기의골절이최후방에서발생하며골편의단위면적이넓지않아고정을위한접근자체가어려울뿐아니라접근후에도고정의문제, 그리고술후에도골유합의문제를극복하여야한다. 인접손상이동반된오구돌기의골절의치료는진단에있어간과되기쉽고발생빈도도낮아주로증례보고를통해보고되고있다. 여러예에서보존적치료로는팔걸이등으로 4~6 주고정한후에재활치료를시작해서좋은결과를보고하고있기도하였지만 1,10), 몇예에서는보존적치료후에미용적불만과통증이남는 경우도있었다 1). 또한여러저자들이수술적치료를통한견고한고정력으로동통완화및운동범위에서좋은결과들을보고하고있다. Taner등 9) 은본저자들과같은증례를 Knowls pin 과 malleolar screw를이용하여치료하였으며, 최등 2) 은견봉골절이동반된오구돌기골절에대해유관나사를이용하여수술하였고, Eyers 등 4) 은오구돌기골절에대해 35 mm 해면골나사를이용하여고정하였다. Lin 등 6) 은전위된오구돌기와동반된비전위견봉골절에대해나사못을이용한수술을소개하였고, Lim 등 5) 은전위된오구돌기골절및동반된견봉골절에대해견봉골절은장력대강선, 오구돌기골절에대해서는지연나사를이용한내고정을시행하여좋은결과를발표하였다. 하지만이상소개한각종나사들을이용한오구돌기골절의수술은본저자들의봉합나사를이용한견인정복방법에비해더견고한고정력을얻을수있는장점이있는반면, 온전한오구쇄골인대의제거없이는골절부위에대한접근이어려우며, 나사를삽입하는과정에서견갑상신경의손상의위험성을감수하여야하며, conjoined tendon 의견인력때문에생긴각형성으로인해삽입과정에서골편이전이된채로고정될수있는단점들을내포하고있다. 이에비해본저자들이보고하는봉합나사를이용한간접적정복술은골절부위접근성에대한부담이없고, 신경손상의위험성이없을뿐아니라, 오구쇄골인대의보존과각형성을줄여주어골절의유합에보다유리한여러가지장점을예상할수있다. 반면, 본저자들의술식에서사용된봉합나사는전하방으로각형성된오구돌기를간접정복및유지하는역할만할뿐생역학적으로나사고정법에비해상대적으로고정력이강하지않아, 나사고정법에비해고정기간이다 243

5 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 소길어조기재활이어렵고, 고정실패의위험성이있으며, 또한골절부위를보지않고수술하기때문에정확한정복여부를수술중확인하기힘들며, 오구돌기가완전전위되거나기저부골절이아닌경우에는적용하기힘든것은이술식의단점이다. 본예에서는제 3형견봉-쇄골관절의탈구와동반된오구돌기골절환자를 인치 K-강선으로견봉-쇄골관절의정복및내고정을얻은후, 오구돌기골절에대해봉합나사를이용한내고정술을시행하였다. 일반나사를이용한고정방법보다는고정력이약할것을예상하여비교적장기간이라사료되는 9주째 K-강선을제거하였다. 추시방사선검사상견봉-쇄골관절에서원위쇄골의약 2 mm 가량의상방전위가관찰되었으며, 이는수상당시오구쇄골인대가이완되어발생한것으로사료된다. 술후 3개월에는골절의완전한유합및정상견관절운동범위및기능의회복을얻었으며, 최종추시상유착성관절염등합병증의소견은없었다. 이에본저자들이보고하는봉합나사를이용한간접적정복및고정술은오구돌기골절의치료에있어서기능적회복을도모하는방법중하나로사료된다. REFERENCES 01) Carr J, roughton NS: cromioclavicular dislocation associated with fracture of the coracoid process. J Trauma, 29: , ) Choi JS, Kim JH, Gwak HC, Kim SW: Concomitant Fracture of the Coracoid Process and the cromion - Case Report. J Korean Orthop ssoc, 44: , ) DeRosa G, Kettelkemp D: Fracture of the coracoid process of the scapula. J one Joint Surg m, 59: , ) Eyres KS, rooks, Stanley D: Fractures of the coracoid process. J one Joint Surg r, 77: , ) Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, ullard MJ: Case Report. Concomitant fracture of coracoids and acromion after direct trauma. J Orthop Trauma, 10: , ) Lin MS, Pao JL, Tsai KC: Concomitant fracture of coracoids and acromion after direct trauma. J Emerg Crit Care Med, 19: 8-11, ) Ogawa K, Yoshida, Takahashi M, Ui M: Fractures of the coracoid process. J one Joint Surg r, 79: 17-19, ) Shin SJ, Roh KJ, Jeong J: Coracoclavicular Ligaments Reconstruction for cromioclavicular Dislocation using Two Suture nchors and Coracoacromial Ligament Transfer. J Korean Shoulder Elbow Soc, 11: 46-52, ) Taner G, Mehmet D, ta C, Okan S: case of acromioclavicular dislocation without coracoclavicular ligament rupture accompanied by coracoid process fracture. cta Orthop Traumatol Turc, 40: , ) Yi SR, Yoo JH, Hahn SH, Yang K, hn YJ, Zoo MH: cromioclavicular Separation with the Fracture of the Coracoid Process-2 Cases report-. J Korean Shoulder Elbow Soc, 10: , 초록 목적 : 본논문은오구쇄골인대가온전하면서견봉-쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절에서봉합나사를이용한고정술의소개와임상적결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 26 세남자환자로제3형견봉-쇄골탈구와동반된오구돌기골절을최초로봉합나사를이용한간접적정복술을시행하였다. 결과 : 술후 3개월에골절의완전한유합및정상견관절운동범위및기능의회복을얻었으며, 합병증의소견은없었다. 결론 : 봉합나사를이용한간접적정복및고정술은견봉-쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절의치료에있어서안전하고유용한수술방법으로사료된다. 색인단어 : 견봉 - 쇄골관절탈구, 오구돌기골절, 수술적치료 244