16(07)/11-박진영/ 새

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1 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 13, Number 2, December, 2010 doi: /cise 양궁선수의오구충돌증후군의치료후발생한회전근간격의손상에대한치료 - 증례보고 - 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실, 견 - 주관절및스포츠크리닉 박진영 이승준 Treatment of Painful Rotator Interval Widening fter Subcoracoid Decompression in Elite rcher - Case Report - Jin-Young Park, M.D., Seung Jun Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University Hospital, Seoul, Korea Purpose: Coracoid impingement syndrome refers to subscapularis impingement between the coracoid process and lesser tuberosity of the humerus, and pain may occur when the arm is positioned in forward flexion, internal rotation and adduction. This position is common for archers. Material and methods: female archer with coracoid impingement syndrome that was uncontrolled by conservative therapy underwent arthroscopic subcoracoid decompression. t the 20th postoperative month of follow up, she complained of painful rotator interval widening and so she underwent arthroscopic rotator interval plication. Results: t the postoperative 6th month of follow up after the second operation, she showed no pain and good functional results, and she returned to competing as an archer. Conclusion: We have reported here on a case of successful treatment of painful rotator widening after subcoracoid decompression in an elite archer. Key Words: Shoulder, Coracoids process, Rotator interval, Coracoid impingement syndrome, Subcoracoid decompression, Rotator interval plication 통신저자 : 이승준서울특별시광진구화양동건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Tel: 02) , Fax: 02) , ninanojune@naver.com 접수일 : 2010 년 11 월 1 일, 1 차심사완료일 : 2010 년 11 월 16 일, 게재확정일 : 2010 년 12 월 1 일 280

2 박진영 : 양궁선수의오구충돌증후군의치료후발생한회전근간격의손상에대한치료 - 증례보고 - 서론견갑하근상연과극상근전연, 그리고오구돌기기저부사이의삼각형모양의관절낭공간인회전근간격내로상완이두건이상완이두근구를지나는데, 상완이두건의안정성및회전근간격은외측으로오구상완인대, 내측으로상관절와상완인대로보강된다. 오구상완인대는오구돌기의외측으로부터상완골의대전자및소전자에이르는구조물로, 내측상완이두근전방 에위치한상관절와상완인대와함께상완이두근도르래라불리는단일대를형성하여상완이두근구근위부에서상완이두건의안정성에중요한역할을한다. 팔이내회전시에는상완이두근도르래는느슨한모양이나, 팔이외전및특히외회전시에는긴장되어, 상완이두근이상완이두근구로부터내측탈구되는것을방지한다. 오구충돌증후군은그빈도나유병율이아직세계적으로도밝혀지지않은드문질환이다 7). 견갑하근이견 Fig. 1. Preoperative MRI shows subacromial bursitis and intact biceps pulley. () Initial T2 coronal view of MRI shows subacromial bursitis and tendinosis of supraspinatus tendon. () Intact biceps pulley with long head biceps was seen at T1 sagittal view of MRI. Fig. 2. () Preoperative T2 coronal view of MRI shows decreased coracohumeral distance (white arrow). () T1 sagittal view of MRI shows intact biceps pulley (white arrow). 281

3 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 봉, 오구견봉인대및오구돌기의끝을포함하는오구견봉간격과상완골소전자사이에끼어서발생하는충돌징후로인해발생하는이질환은오구돌기의크기에큰영향을받는것으로알려져있으며 7,8), 팔을전방거상, 내회전및내전시에상완골소전자가오구돌기에접촉하면서통증이유발될수있다. 그런데, 이자세는양궁의특징적인자세와유사하다. 저자들은보존적치료로조절되지않는오구충돌증후군을호소한 20 세여자양궁선수에대하여관절경하오구돌기성형술시행후발생한통증을동반하며확대된회전근간격에대하여수술적치료를시행하여통증및기능호전을보인증례를경험하였기에보고하고자한다. 증례보고내원 10 개월전발생한우측어깨전방의통증을주소로 20 세여자환자가내원하였다. 환자는전문적인대학양궁선수로, 특별한외상력및탈구및아탈구병력은없었으나활을당길때가장심한통증이있었으며, 활을들때및시위를놓을시에도통증을호소하였다. 내원당시이학적검사상관절운동범위제한및관절전위는없었으나극상근, 상완이두근및오구돌기에심한압통을호소하였으며, 외부에서시행한자기공명영상검사상견봉하점액낭염, 극상근건염및후방견관절막구축소견 (Fig. 1) 을보여견봉하스테로 Fig. 3. () rthroscopic finding shows coracoids impingement with bony spur. () rthroscopic coracoplasty was done. Fig. 4. () White arrow in postoperative T2 coronal view of MRI shows loss of middle glenohumeral ligament (MGHL). () T2 Sagittal view of MRI shows continuity loss of superior glenohumeral ligament (SGHL), MGHL coracohumeral ligament (CHL) and extra-articular contrast leakage through the torn rotator interval capsule (white arrow). 282

4 박진영 : 양궁선수의오구충돌증후군의치료후발생한회전근간격의손상에대한치료 - 증례보고 - Fig. 5. () rthroscopic finding shows rotator interval capsular tear with loss of SGHL (open arrow) and remnant of MGHL (white arrow). () rthroscopic finding shows rotator interval closure. Fig. 6. Postoperative follow up sagittal view of CT arthrography shows the intact rotator interval. 이드주사치료후통증이소실되었다. 5개월후양궁에복귀하였으나 1개월후통증이다시발생하였다. 오구돌기의염발음을동반한압통을호소하였으며, 외부자기공명영상검사상오구상완간격이 8 mm로다소감소한소견 (Fig. 2) 을보여 3) 오구충돌증후군진단하에관절경수술을시행하였다. 관절경하관절낭의이완소견은거의없었으며, 경한견봉하점액낭염과함께심한오구하점액낭염및오구돌기충돌소견 (Fig. 3) 관찰되어오구성형술및오구하공 간감압술및오구견봉인대부분이완술시행하였다. 술후 8개월까지통증없었으나, 술후 1년 8개월째에수술전통증과다른양상의전방견관절통증이양궁선수생활에지장있을만큼심하여내원하였다. 이학적검사상극상근, 견봉쇄골관절, 상완이두근, 오구돌기에압통을호소하였으며, 관절운동범위제한은없었으나견관절의경한하방및후방전위소견을보였다. 추시자기공명관절조영술상이두상완근의아탈구소견은보이지않았으나, 회전근간격이넓어지고오구견봉인대및오구상완인대의기시부가거의보이지않았다 (Fig. 4). 일단, 견봉하스테로이드주사치료시행하였으나증세호전이전혀없어, 관절경하회전근간격중첩술을시행하기로하였다. 관절경소견상상관절와상완인대는완전소실, 중관절와상완인대는삽입부부위일부만남아있었다. 이에, 극상근의전연및견갑하근의상연, 그리고남아있는중관절와상완인대를경건봉합하여술후관절운동범위제한이없는것을확인하고회전근간격중첩술을시행하였다 (Fig. 5). 술후 3개월째에시행한추시컴퓨터단층관절조영술상회전근간격봉합이유지되고있었으며 (Fig. 6), 술후 6개월추시상, 통증및관절운동범위제한없이양궁선수생활하고있으며, 은퇴후코치직을제의받은상태이다. 고찰오구충돌증후군의방사선학적진단은오구상완간격을통해진단되기도하나그민감도는매우낮은것으로알려져있어 7), 주로임상적추정하에시행한관절 283

5 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 경소견으로확진된다. 주로보존적치료를시행하며, 전방거상및내회전과같은통증유발자세를피하고근육강화운동을먼저시행하는것이원칙이다. 본환자의경우양궁선수의특징적인자세로인해지속적인통증이유발되었을것으로사료된다. 양궁을중단하고약물치료및운동치료를시행하였음에도통증이계속되어관절경검사를통해심한오구돌기충돌소견에대한감압술을시행하고, 오구충돌증후군증세는호전된것으로보인다. 하지만, 이과정에서상관절와상완인대및회전근간격관절낭의파열로인해통증이유발된것으로보인다. 회전근간격손상의원인으로는오구성형술을예상할수있다. 비록, 오구성형술이오구상완인대의부착부인오구돌기외측이나상관절와상완인대및회전근간격관절막을포함한원위부방향보다는오구돌기의첨부를포함한근위부방향에서행해졌기는하나그가능성을배제할순없어보인다. 또한, 관절와상완관절검사시시행한전방삽입구에의한손상가능성을고려할수도있다. ennett 1) 과 Habermeyer 4) 등은상완이두근의불안정성을야기하는상완이두근도르래손상을관절경소견을기준으로분류하기도하였는데, 그중 ennett의분류에따르면, 관절내견갑하근손상 (type I) 과상관절와상완인대및중관절와상완인대로이루어진내측초 (medial sheath) 손상으로나누어진다. 하지만, 본증례의 MRI 추시상상완이두근의탈구소견은관찰되지않았다. 이는, MRI 촬영시의자세가, 환자가주로통증을느끼던활시위를당기는동작과상이해서일것으로사료되었다. ennett 1) 에의하면회전근간격관절낭은전방견관절낭을밀봉하여상완골과관절와사이의음압을유지하게하여견관절의수동적안정성에기여하는것으로알려져있으며, 그결과회전근간격의손상은견관절내전시후하방전위를유발할수있다 5,6,10). Harryman 5) 등의카데바연구는회전근간격절제는내전시상완골두의후하방전위를유발한다고보고하였다. Savoie 9) 등은 131 명의후방견관절불안정환자의관절경소견상 61% 에서회전근간격손상이관찰되었으며, 잘알려진관절와순및후방관절막이외의후방불안정성요인으로회전근간격을고려해야한다고보고하였다. 본환자는과거탈구및아탈구병력이없었으며견관절내전시하방전위소견을보였고, 활을쏠때에만통증을호소하였기에, 본증례의오구감압술후발생한통증은활시위를당기면서발생하는상완이두근긴장및견관절내전, 후방신전시에첫째, 회전근간격손상으로인한상완이두근도르래파열 (type II) 로인한상완이두근불안정성및둘째, 발생한상완골두의후하방전위로인한견관절불안정성으로인한후방통 증이병합된것으로사료되어 10), 단독회전근간격봉합술을고려할수있었다 2). 관절경소견상으로도관절와순손상이나심한관절낭이완소견은관찰되지않았기에견관절안정성회복을위해회전근간격봉합술을시행하였으며 2), 술후 6개월추시상환자는통증없이양궁에복귀하였다. 다른병적요인없이독립된회전근간격손상으로인한견관절불안정성은흔하지않은임상증례이다. 또한, 최근자기공명영상관절조영술을통해진단되고있으나자칫오진하거나간과하기쉽다. 이에저자들은양궁선수에게서일어난오구충돌증후군치료후발생한회전근간격손상에대한성공적인치료결과를보인증례를경험하였기에보고하는바이다. REFERENCES 1) ennett WF: Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy: arthroscopic appearance and incidence of hidden rotator interval lesions. rthroscopy, 17: , ) Field LD, Warren RF, O rien SJ, ltchek DW, Wickiewicz TL: Isolated closure of rotator interval defects for shoulder instability. m J Sports Med, 23: , ) Friedman RJ, onutti PM, Genez : Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region. Orthopaedics, 21: , ) Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel MT, Lichtenberg S: nterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg, 13: 5-12, ) Harryman DT 2nd, Sidles J, Harris SL, Matsen F 3rd.: The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J one Joint Surg m, 74: 53-66, ) Oh JH, Park JY: Rotator interval lesion: Instability & Stiffness. J Korean Shoulder Elbow Soc, 8: 5-8, ) Okoro T, Reddy VR, Pimpelnarkar : Coracoid impingement syndrome: a literature review. Curr Rev Musculoskelet Med, 2: 51-55, ) Renoux S, Manet J, Pupin P, et al.: Preliminary note on biometric data relating to the human coracoacromial arch. Surg Radiol nat, 8: , ) Savoie FH 3rd, Holt MS, Field LD, Ramsey JR: rthroscopic management of posterior instability: evolution of technique and results. rthroscopy, 24: , ) Steinbach LS: MRI of shoulder instability.eur J Radiol, 68: 57-71,

6 박진영 : 양궁선수의오구충돌증후군의치료후발생한회전근간격의손상에대한치료 - 증례보고 - 초록 목적 : 견봉, 오구견봉인대및오구돌기의끝을포함하는오구견봉간격과회전근개사이에서발생하는충돌징후로인해발생하는오구충돌증후군은양궁에서흔히볼수있는자세인, 팔을전방거상, 내회전및내전시에상완골소전자가오구돌기에접촉하면서통증이유발될수있다. 대상및방법 : 보존적치료로조절되지않는오구충돌증후군을호소한 20 세여자양궁선수에대하여관절경하오구돌기성형술시행후발생한통증을동반한회전근간격증가에대하여관절경하중첩술을시행하였다. 결과 : 관절경하회전근간격중첩술시행후 6개월추시상, 통증및기능호전을보이고성공적으로양궁선수로복귀하였다. 결론 : 저자들은보존적치료로조절되지않는오구충돌증후군을호소한 20 세여자양궁선수에대하여관절경하오구돌기성형술시행후발생한통증을동반한회전근간격증가에대하여관절경하중첩술을시행하여통증및기능호전을보이고성공적으로양궁선수로복귀한증례를경험하였기에보고하고자한다. 색인단어 : 견관절, 오구돌기, 회전근간격, 오구충돌증후군, 오구돌기감압술, 회전근간격중첩술 285