01-11김재화

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1 = Review Article = 대한정형외과스포츠의학회지제 7 권제 2 호 2008 J Korean Orthop Soc Sports Med 2008; 7(2): Rotator cuff & Rotator Interval Lesion in Overhead Athletes 김재화 포천중문의과대학교분당차병원정형외과학교실 견관절은가동성이매우큰관절로그안정성에대해서는많은연구가있어왔고특히공을던지는운동선수에서해부학적, 병태생리학적, 생역학적연구는그치료결과를향상시켜왔다. 공을던지는운동선수에있어다양한병소를진단하고그치료방침을결정하기위해서해부학적, 생역학적이해는필수적이라하겠다. 공을던지는운동선수의견관절질환중상부전후방관절와순 (Superior labrum anterior posterior, SLAP) 병변, 회전근개관절면부분파열 (Partial articular side tendon avulsion, PASTA), 회전근개간격 (Rotator interval, RI) 병변의진단과치료를살펴보고또한이를통해비운동선수, 특히급성손상이아닌과사용으로인한견관절질환을이해하고치료하는데도움이되고자한다. 해부및생역학 우선견관절에서일어나는운동은회전과전이가있으며전이는정상적인선상운동이라정의할수있고, 이것이과도하게발생하면이완이라하며, 임상적증상이동반되었을때불안정성이라정의할수있다 43). 극상근은견갑골방향외전시활발한근수축을일으키며, 견갑상신경 (suprascapular nerve) 의마비시약 50% 의외전력이감소하는것으로알려져있으며, 극하근은극상근과교원섬유로치밀하게엉키면서대결절에부착하여상완골상부에두건처럼건막 (aponeurosis) 을형성한다. 소원근은극하근과함께외회전력의 80% 를담당한다. 견갑하근은소결절에부착하는유일한구조로전방관절낭과함께전방안정성에기여한다. 이런회전근개는견갑와관절을중심으로환상으로정렬되어견갑와에수직으로작용하는관절반력 (joint reaction force) 을발휘하며, 이를 concavity compression이라한다 12, 45). Concavity compression은운동성이큰견관절에전방안정성을부여하는것으로알려져있다. 또한하방전위에대해관절반력 (joint reaction force) 은견갑와상완인대 (gleno- 통신저자 : 김재화경기도성남시분당구야탑동 351 포천중문의대분당차병원정형외과학교실 TEL: 031) FAX: 031) drjkim@dreamwiz.com humeral ligament, GHL) 와관절내음압보다더욱중요한역할을하는것으로알려져있다 2,7,15). 이는극상건파열시에도외전이가능한이유로다방향성불안정성에서근력강화를포함하는비수술적요법이필요한이유를설명한다고하겠다. 극상근, 견갑하근사이를회전근개간격이라하는데이공간은오구돌기를기저부로, 결절간구를첨부로하는삼각형의구조물로상연과하연을각각극상근, 견갑하근이이루고있다. 이공간에포함되는구조물로는상완이두근의장두 (long head of biceps tendon, LHB), 견갑와상완인대, 관절낭, 오구상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 가있다. Cole 등은 37명의태아를대상으로, 회전근개간격구조를연구한바, 75% 에서결손이있었다고하였다 19). Warner등은내전된상지의하방전위는회전근개간격을구성하는상견갑와상완인대 (SGHL), 오구상완인대와관절내음압에의해제한되며, 45 이상외전시에는하견갑와상완인대 (IGHL) 에의해하방전위가제한된다고하였다 53). Itoi 등은견관절안정성에서회전근개간격의역할을더욱상술한바, 오구상완인대는외회전된상지의하방전위를제한하는주된구조물이라하였다 15,19,33). Jost 등은회전근개간격구조를두층으로구성된내측회전근개간격과 4층으로구성된외측회전근개간격으로구분하였다 1,3). 삼각근은 3개의근으로구성되어있으며, 전방두는전방거상에중간및후방두는관절반력 (joint reaction force) 에기여한다. 상완이두근의장두는오구상완인대, 상견갑와상완인대, 횡상완인대 (transverse humeral ligament) 에의해유지되며, 특히전방불안정성이있는환자에서외전및외회전위치에서관절의안정화를보상한다. 상완골두는 45 내측으로기울어있고, 20~25 후경되어있다 8,12,13). 그러나무증상의대학야구선수들을조사한결과를보면우수에서 36.6, 비우수에서 26 의후경과내회전의제한을보여주었고 17,19,49), 이는과도한외회전에대한상와골경부의골성적응 (skeletal adaptation) 과정이라설명하고있다. 관절와는상방, 후방으로약 5 기울어져있으며이는하방전위에약간의제한을제공한다고한다 25,30,37,38). 상완와관절의적합성 (conformity) 에대해서는다양한의견이있다 4,5,9,11,18,22). 상견갑와상완인대는관절위결절 (12~2시방향) 에서소결절상방에부착한다. 중견갑와상완인대 (MGHL) 는다양한해부학적구조를보여주며, 관절와경부에서기시하여견갑하근 59

2 60 김재화 과함께소결절에부착하며자기공명영상촬영을이용한연구에서 78% 에서만발견된다 28,31,32,45). 하견갑와상완인대는복잡한구조를가진것으로전대, 후대와액와주머니로구성되어있다. 전대는 2~4시방향에서기시하며대부분의경우관절와순에부착되어있으며관절와경부로섬유가연장되어있다. 일부에서는관절와경부에서만기시하기도한다. 후대는 7~9시방향에서기시한다. 관절와순은관절와가장자리에위치하며관절막이부착하는곳이다. 또한상부에서는상완이두근의장두가후방으로건섬유의연장을갖고후상방관절와순을구성한다. 관절와순은반월상연골처럼충격흡수하는구조로관절와의표면적을증가시키고깊이를깊게한다. 그러나관절와순은관절와상완관절의안정성에단지 10% 정도기여한다는연구도있다 26,29,53). 승모근 (trapezius), 견갑거근 (levator scapulae), 전거근 (serratus anterior), 소흉근 (pectoralis minor), 마름모근 (deltoideus) 은견흉관절의움직임 (scapulothoracic motion) 을통해관절와상완관절에최대한의운동과안정성을제공한다 3,4,8). 중간승모근, 마름모근은견갑골을움츠리게하고, 전거근은견흉관절의움직임을만들어낸다. 초기 30 외전시약 4:1~7:1의비율로움직이며 30 이후양쪽의운동은비슷한정도로일어난다. 빠른운동시에는이비율은변해관절와상완관절에서주로많은운동이일어나며, 전운동영역에서약 1.7:1의비율을이룬다. 투구동작 공을던지는운동선수들의투구동작을살펴봄으로써생역학적특징과손상기전을이해하고자한다. 투구동작은 5개의단계로다음과같이구성된다 2,26,44,49). Stage I은 wind-up 시기로 stride foot 상태에서신체를후방으로 coiling을시작해장갑에서손이떠날때완성되며큰외상의가능성은없다 2,44,49). Stage II는 ealry cocking 시기로승모근, 전거근의연합력 (force couple) 으로견갑골을내뻗게되며 (scapular protraction) 관절와상완관절에서외전 - 외회전을안정적으로일어나게도와준다. 이때견갑골이정확한위치를찾지못하면내측충돌증후군 (internal impingement) 이발생될수있다. 또한반복해서견갑골을내뻗게되면하견갑와상완인대의과도한변형을가져올수도있다. 또한외전을위해세모근과극상근은협동적으로작동하게되고이를 Saha는세모근은드라이버 (driver), 극상근은키잡이 (steerer) 와같이작용한다고비유하기도하였다 2,4,26). Stage III는 late locking 시기로 stride foot이땅에닿으려하면서상체가빠른속도로전방으로나아간다. 외전은유지되면서외회전은평균 46 에서 170 까지증가한다. 이시기에는주로전견갑와상완인대에의해전방이안정화되면서극하근과소원근의활발한수축으로외회전이일어난다. 이시기에견갑골을안정화시키지못하면때때로전방불안정성의증상이나타날수도있다 4,44,49). Stage IV는 acceleration 시기로최대외회전에서공을놓으면서끝이난다. 대흉근, 광배근에의해강력한내회전이발생하고견갑하근은관절와상완관절을안정화시킨다. Stage V는 deceleration, follow-through 시기로공에전달되지않는에너지가상지를포함한신체에흡수되어야하기때문에가장손상을많이받을수있는시기이다. 전방불안정성이있는공을던지는운동선수에서는전거근의근력약화가관찰되고이는견갑골운동지연 (scapular lag) 을가져오고후상방관절와순과회전근개간의내측충돌증후군 (internal impingement) 이발생한다고설명하기도한다 14,28,40,41). 병력및이학적검사 병력조사시, 환자들은자신의견관절통이언제, 어디에서발생했는지잘모르겠다고하는경우가흔하다. 환자의최근투구력 (throwing history), 통증의위치 ( 전방 : 관절와순병변, 후상방 : 회전근개병변 ), 기간, 투구동작중언제통증이발생하는지, 그리고이전에치료받은경험이있는지에대해확인해야한다. 공을던지는운동선수들이견관절통을호소할때 Rowe 등은통칭해서 dead arm syndrome 이란용어를사용하였는데, 이는공을던지는사람이통증혹은불편감으로인해이전처럼공을던지지못하는상황으로정의내릴수있다 4). 이러한 dead arm syndrome에는여러원인이있을수있는데, 상부전후방관절와순병변 (SLAP), 내측충돌증후군외에도후관절와석회화 (posterior glenoid calcification), 견봉쇄골병변 (AC pathology), 견갑골의이상 (scapular dysfunction) 및이두건의병변도염두에두어야한다 4,10,16). 1. 이학적검사가장먼저경추부의문제를제외해야한다. 이후에우수견갑부의근발달정도를관찰하며, 견갑골의위치나, 견갑골주위의근육을확인한다. 이때견갑골기능에의심이간다면, sitting lift off test 나 wall push off test, 관절와상완관절의능동적전방굴곡을확인해야하겠다. 이후견봉쇄골관절, 흉쇄관절, 전방관절낭, 이두건구, 후방관절낭등을촉지하게되는데, 이때순환운동시염발음이느껴진다면, 견봉하공간의병변을의심할수있다. 관절운동을확인할때내회전의감소가가장의미있다. 내회전은엄지손가락끝이등뒤몇번척추까지올라갈수있는지로확인한다. 보통공을던지는운동선수들의견관절에서는외회전은증가되어있고, 내회전은감소되어있어결국전체관절운동범위 ( 외회전 + 내회전 ) 는 180 를이룬다. 이를 the 180 rule 이라고도부른다. 하지만후하방관절낭구축이온경우는 180 보다감소하게되고, 특히 SLAP 병변까지발생한경우는내회전이 40 까지감소할수있다 20,23). 외측충돌증후군 (external impingement) 이의심된다면, Neer and

3 Rotator cuff & Rotator Interval Lesion in Overhead Athletes 61 Hawkins s impingement sign을, 견봉쇄골병변에대해서는 cross arm adduction 검사를시행할수있다. Speed s test 혹은 Yergason s test는이두건구의병소 (bicipital groove lesion) 에대해시행한다 28,39,42). 또한관절와순병변 (Labrum pathology) 을감별하는것이중요한데, 보통 active compression (O Brien) test 혹은 clunk (Andrew) test가가장의미있다 14,17,28, 52,54). 안정성을보기위한검사로는 Lachmann test를통해서앞뒤로전위 (translation) 되는정도를확인하게되는데, Altchek 등은 1 cm 미만, 1~2 cm 사이, 2 cm 이상 3등급으로나누었다 1,6,40). 하방전위혹은전반적관절낭의이완를보기위해서는 sulcus 검사를할수있다. 불안검사는외전및외회전 (Abduction, external rotation, ABER) 상에서견관절전방부에통증혹은불안감을확인하는것인데, 양성이라면, Jobe relocation 검사를통해증상이감소하는지여부에대해확인해야하지만보통공을던지는운동선수들에게서불안검사는잘나타나지않는다 51). 다양한병소가혼재되어있다고생각될경우, 견봉하공간, 견봉쇄골관절, 상완이두근장두의건막, 관절와상완관절내공간에마취제를주입해서확인하게된다 17,22). 각각의진단에대해서는다음각론에서구체적으로언급하겠다. 2. 방사선검사단순방사선검사로는중립전후방사진을보고, 견봉쇄골관절혹은쇄골하방의골극형성유무를확인한후, 내회전, 외회전전후방사진도찍을수있는데, 최대외회전시대결절과관절와후방경계에접촉미란성병변이발생하여대결절기저부에골경화가증가되어보일수있다 24,26). 또한 Stryker s notch 사진상에서는후하방관절와에 thrower s exostosis 혹은 Hill-Sach s 병변을확인한다. 출구사진상에서는견봉의유형을볼수있지만, 이는공을던지는운동선수에서는큰의미가없다 15,47). 액와상, West point 사진에서는 Bankart 병변을관찰할수있다. 만약전후방상에서관절와상방결절 (superior glenoid tubercle) 에골절이보인다면, 이것만가지고도 SLAP 병변을진단할수있다 22,27). 초음파검사는회전근개질환을진단하는데도움을줄수있으나, 관절와순병소진단에는크게유용하지않다 1,5,8,34,47). 다음으로 CT arthrography가있는데이는대부분 MRI로대체되고있는실정이다. double contrast arthrography를시행하였을때 90% 민감도, 73% 특이도를보이지만, 후방관절와순의평가에한계가있다 13,37,45,52). 최근가장많이사용되는검사법으로 magnetic resonance arthrogram (MRA) 이있는데, 이는 1991년 American Sports Medicine Institute에서사용되었다. MRI의정확성에대해많은연구가이루어졌으며조영증강여부가진단율에영향을미쳐, 보통 95% 민감도를가지고있으며, 조영증강을안한경우 88% 의민감도및 93% 의특이도를보인다 7,13,18,37,51). 촬영시외회전의정도에대해서는아직논란의여지가있다. 하지만, 환자가견딜수있다면견관절의외전및외회전 (abduction external rotation, ABER) 자세에서촬영을할경우극상건, 극하건의하방을잘관찰할수있으며, 하견갑와상완인대, 전하방관절와순이장력을받는상태의구조를볼수있다 13,37,45). 또한회전근개와후상방관절와및관절와순사이의관계, 즉내측충돌증후군에대해더잘볼수있는장점이있다. 상부전후방관절와순병변 (SLAP) 1. 병태생리 1972년 Neer에의해견봉성형술이소개된후 Kennedy & Tibone에의해공을던지는운동선수에서는불량한결과를보인다고보고 17,36) 한이후 1985년 Andrew 등은상부관절와순병소를처음으로보고하고 deceleration 시기의견인에의한손상이라하였다 14,28,33,38). 1990년 Snyder는이를 superior labrum anterior-posterior (SLAP) 병변이라처음명명하고병소를분류하였다 13,37,46). 그후 1995년 140명의 SLAP 환자를조사한결과, 단지 28% 의환자에서만단독손상을보여많은동반병소의가능성을언급하였다. 1996년 Warren 등은 SLAP 병소에서전후방및후하방전위가증가한다고하였고 1,6,26), Morgan 등은후상방불안정성의가능성을언급하여, 이로인한회전근개의손상가능성을열어놓았다 4,34,49). 1998년 Burkhart는또다른원인으로 peel-back mechanism을소개하고병소를세분하였다. 또한 2002년 Tibone 등은견갑와상완관절에서내회전의제한 (glenohumeral internal rotation deficiency, GIRD) 이손상의위험을증가시킨다고보고한바있다 17,36). 2. 진단흔히들 SLAP 병변을가지고있는환자들은 cocking phase 때에통증을호소하게되고, 견관절후방의통증을호소한다. 간혹 catching, locking, poping, grinding 같은물리적증상을호소하기도한다 5,9,13,33,37). 이학적검사로는매우다양한검사들이있고, 진단율에있어서는대동소이한차이를보인다. 흔히사용하는 active compression (O Brien) 검사법은견봉쇄골관절의병소에서도양성으로나타나며, 이때통증의양상이상부및표층부이면, 견봉쇄골관절의병소를의심하고심부의통증이라면, SLAP 병변을의심한다. 그외에도 anterior slide (Kibler) test, crank test, biceps load test I and II, Mimori test, Speed s test등이있으며, 후방 SLAP 병변에대해서는 Jobe relocation test를이용하여후방견관절의통증유무를확인해야한다 21,25).

4 62 김재화 3. 방사선검사 SLAP 병변은 MRA의사위관상면촬영상 (coronal oblique images) 에서가장잘보이며, 이때상부관절와순낭종이보인다면, 관절와순파열을더욱의심할수있다 47). 이외에도 MRA에서상부관절와순파열을의심할수있는소견으로는, 1) 사위관상면또는사위시상면 (oblique sagittal image) 상조영제가상완이두근의장두가붙는부위까지보일때, 2) 횡단면 (axial image) 상관절와순과견와와 (glenoid fossa) 에조영증강이될때등을생각해볼수있다. 자기공명영상을이용한 SLAP 병변의진단에대해서는연구결과에차이가많은데, Smith등은비조영증강자기공명영상을이용했을때단지 17% 만이 SLAP 병변을진단할수있었다고한반면에 45), Connell등은역시비조영증강자기공명영상을이용하여 86% 민감도를보였다고보고한바있다 13,45). 4. 치료우선은비수술적치료를시행할수있는데, 재활운동으로전방이완증 ( 가성이완, pseudolaxity) 에대해서후방관절낭스트레칭및관절와상완관절을회전시키는근육들및견갑골의안정화에관여하는근육들을강화시킬수있는팔굽혀펴기 (Push-ups), bear hugs, seated rows, shrugs 그리고 upright row등을시행한다. SLAP 병변에서는관절운동회복을위한스트레칭운동및근육의위축을막기위한근육강화운동을시행해야하지만, shoulder press, 벤치프레스, 그리고활배근 pull downs과같은운동은상부관절와순이나전방관절와상완관절낭에무리를주기때문에피해야한다. 기타진통소염제나스테로이드제재를투여해볼수도있다 50). 수술적치료는비수술적치료를 3개월이상시행후실패했을경우고려할수있다. 다양한병소가혼재되어있을수있기때문에, 이에대한술전정확한이학적검사가중요하며, 마취후에다시한번이학적검사를시행하고문제가되는주된병소를집중적으로공략해야한다. 술전고려할사항이있는데, 과도한외회전과전방관절낭의이완과가성이완을구별하여야한다. 미세불안정과회전근개관절면부분파열혹은후상방관절와순병소와동반되어나타나며가성이완이아니라면, thermal capsular shrinkage나관절낭봉합술 (suture capsulorrhapy) 을고려하여야한다 16,24,29). 또한회전근개간격병소가있을경우외회전시에도 sulcus sign이계속나타나고, 전방전위가정상보다약간증가되어있게되는데, 이경우회전근개간격봉합술을시행하게된다 8). 마지막으로후방관절낭이구축되어있을경우는이부분을열어주어야하고, 내측충돌증후군까지발생했을경우는회전근개와관절와순변연절제술혹은봉합을시행해야한다. 관절경적수술시관절와상부가장자리에관절연골결손, 너덜너덜해진모습, 출혈, 육아조직, 5 mm 이상의깊이, peelback sign 이관찰될때진단할수있다. SLAP 병변의유형에따른수술적치료방법은다음과같다. 제 I 형 : 변연절제술 (debridement) 제 II 형 : 봉합술 (repair using suture anchor) 제 III 형 : 절제및봉합 (excision of bucket handle portion + repair or debridement) 제 IV형 : 절제및이두건고정술, 봉합술혹은건절개술 (excision of bucket handle portion + biceps repair or tenodesis or tenotomy) 회전근개관절면부분파열 (PASTA) 1. 병태생리 1985년 Andrew 등에의해회전근개관절면부분파열 (partial articular side tendon avulsion, PASTA) 을처음보고하면서 deceleration stage중관절면측후방회전근개에과도한부하로발생한다고기술하였다 14,27,28). 그후여러저자들에의해대결절, 후방극상근과전방극하근과후상방관절와순의압박에의해발생한다는보고가있었고, 이를내측충돌증후군 (internal impingement) 라하였다. Walch, Jobe, Mcfarland 등은이러한접촉은정상적으로관절와상완관절의불안정성이전방불안정성이없이도발생할수있다고하였다 24,28,36,39,47,52). 그러나 late-cocking 시기에서전방불안정성, 관절와상완관절의과도한외회전및수평신전시압박은증가할수있다고하였다. 이러한병리기전으로 PASTA 병소를충분히설명하지만, 그외많은원인들이즉, 건의퇴행성변화, 조직의허혈, 회전근개간격및오구상완인대의이완, 후방관절낭의구축으로인한내회전의제한, 상완골의후경그리고견흉관절주위근육들의이상등이기여인자들로보고되었다 2,8,19,34). PASTA 병소중공을던지는운동선수에서병소의형태가특징적으로극하건으로수평파열이동반된경우가흔한데이를 posterior articular surface intratendinous totator cuff tears (PAINT lesions) 라한다 25,28). 2. 진단 PASTA 가있는경우환자는주로후방견관절의통증을호소하고, 이에대한이학적검사로는앙와위상태에서환자를 90 외전및최대외회전시켰을때후방견관절의통증이있는지를확인하게된다. 만약통증이나타난다면, 복와위에서후방관절낭및주위연부조직에대한압통를확인한다. 이때주로극하건주위에동통이있을경우내측충돌증후군과동반된회전근개의부분파열을의심할수있는유일한임상적소견이다 14,28).

5 Rotator cuff & Rotator Interval Lesion in Overhead Athletes 방사선검사내측충돌증후군이있을경우회전근개의하방과후상방관절와순및관절와들이서로부딪히며내측에서외측을향해회전근개의파열이발견된다. 이는보통사위관상면 MRA 상가장잘보이며, 주로극상근에발생하는데, 극상건부착부의관절면에부분적음영의증가가보이며, 건의퇴축이없는경우의심할수있으며, 견봉하및삼각근하점액낭에수분의축적이보일수있으나, PASTA만의특징적인소견은아니다 32). 4. 치료보존적치료는 SLAP 병변과큰차이없으며, 수술적방법을세가지로대별하면첫째, 단순한변연절제술, 둘째, 변연절제술및감압술, 셋째, 감압술및봉합술로대별할수있다. Andrew 등은변연절제술만으로도좋은결과를보고하였고 22,24), Snyder 등은관절경적변연절제술및감압술로 85% 의만족스런결과를보고하였다 41). Altcheck 등은 50명의공을던지는운동선수들을대상으로관절면측변연절제술시 80% 의만족스런결과를보였다고하였다 1,6,40). 이후내측충돌증후군과동반된 PASTA에대해많은저자들이단순한변연절제술만를시행하였다. 그러나노령층에서는만족도가낮았는데, Ogilivie 등은 57명의환자들에서관절경적변연절제술만을시행하고단지반수에서만족스런결과를얻었다 39). 반면 Gartsmann 등은변연절제술및감압술을동시에시행하였으며더욱좋은결과를보여주었다 16,37,39). 어떤환자에서감압술이필요한가에대해 Weber는손상된회전근개의정도가중요하다고하였다 54). 최근에는될수있는한봉합해주는것을원칙으로하는데, 그방법으로는손상을 completion 시키고봉합하는방법, transtendon repair technique 그리고 side to side repair하는방법이있다. transtendon repair technique 방법은점액낭측건의 25% 이상이구조적으로양호할때시행할수있다 43). 이와같이수술을시행하면다음과같은장점이있다. 1) 점액낭쪽의좋은건을유지할수있고, 2) 회전근개파열전에가지고있었던원래모양의부착부위 (foot print) 를재건할수있다 24,28,43). 기타최소한의절개를통해수술하는방법도있으며, 결과의차이는크지않은것으로알려져있다 39,54). 회전근개간격결손 (Rotator interval, RI) 병변 1. 병태생리 1970년 Neer 등이회전근개간격이란용어를처음사용한이후 Nobuhara 및 Ikeda등이회전근개간격병소를처음보고하였다 4,6,15,38). 1980년 Neer 와 Foster 등은견관절안정성에회전근개간격구조물의역할을소개하였고, Rowe와 Zarine 등이전방불안정성에서회전근개간격크기의다양성을보고하였다. 회전근개간격병소가독립된해부학적구조의병소로인식된것은최근의개념이다 46,48,51). 회전근개간격병소는매우다양하여, 극상건의전방부, 오구돌기충돌에의한견갑하근의상방부병소. 이두박근의장두건불안정성, 오구상완인대, 상견갑와상완인대, 회전근개간격관절낭등을포함하며, 1987년 Nobuhara와 Ikeda는회전근개간격구축성병변을제 I형, 회전근개간격이완성병변을제 II형으로분류하였다 38,41). 여기에서는공을던지는운동선수와연관된회전근개간격이완성병변에대해서만다루고자한다. Harryman 등은사체연구를통해관절낭, 오구상완인대, 상견갑와상완인대등을횡절단하였을때, 모든방향으로전위가증가됨을보여주었고, 특히, 60 외전, 60 외회전시후방및하방불안정성을보여주었다 5,19). 그러므로늘어난회전근개간격병변은전하방, 후방, 다방향성불안정성의원인이될수있다고하였다 25,29). 2. 진단회전근개간격병변이의심될경우나타날수있는견관절의불안정성은다양한데, 전하방불안정시불안, 재위치검사양성을보이며, 후방불안정시, jerk test 양성으로나타나고, 다방향성불안정시에는 sulcus sign 양성으로나타나며, 이는 45 미만의외전혹은외회전시에도양성으로나타나야한다 9,15,33). 관절경시넓어진회전근개간격병소는인지하기어려우나, 일반적으로후방삽입구로관찰하였을때, 상완이두근의장두상방으로회전근개간격이확장되어보여진다면. 이완된회전근개간격병소로판단할수있다. Tetro등은회전근개간격거리를측정한바, 팽창된관절에서극상건전방에서견갑하건상방까지평균 27.8 mm로관찰되었다고하였다 50,53). 3. 방사선검사회전근개간격병변이있을경우역시다양한양상으로나타날수있으나, 공을던지는운동선수들에서는주로오구상완인대의비후, 이두건초의활막염혹은횡상완인대가느슨하거나파열이일어나, 상완이두구로부터간헐적으로상완이두건의탈구가나타나며, 견갑하근의파열이동반될수도있다 34,41,43). 이는특히외전및외회전위치를통해스트레스를주며자기공명영상촬영시더욱명확하게보일수있다. 또한극상건전방부의파열도동반될수있다 26,28). 사위시상면상회전근개간격이상완이두근의장두상방으로까지연장된경우, 이완된회전근개간격을의심할수있으며, 회전근개간격결손이있는경우극상건의전방을통해조영제가새어나간것이관찰되거나혹은음영의증가를보이게된다 36).

6 64 김재화 4. 치료수술적치료로전하방불안정성이있을경우에는동반된 Bankart 병소를재건하고, 회전근개간격병소를봉합하며, 후방불안정성에서는역 Bankart 병소혹은관절이완을재건하여야한다. 통상후방불안정성에 RI 병소는반드시재건하는것으로되어있다 24,27,29,43). 다방향성불안정성에서는관절낭과회전근개간격병소의재건이대부분의경우에필요하다고하겠다 32,35,39). 회전근개간격병소를봉합하는방법은관혈적방법과, 관절경적방법이있으며, 관절경적방법에서는 45 외전, 45 외회전위에서극상건전방연에서, 견갑하건상부로관절막을중첩하는것으로구성되어있다 19,38,50). 참고문헌 01. Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, Ortiz G: Arthroscopic labral debridement. A three-year follow-up study. Am J Sports Med, 20: , Arun J. Ramappa MD, Richard J. Hawkins MD, FRC(S), Misty Suri MD: Shoulder disorder in the overhead athlete. AAOS Instructional Course Lectures, 56: 35-43, Bennet GE: Shoulder and elbow lesions of the professional baseball pitcher. JAMA, 117: , Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: Shoulder injuries in overhead athletes: The dead arm revisited. Clin Sports Med, 19: , Clark JM, Harryman DT 2nd: Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am, 74: , Connell DA, Potter HG, Wickiewicz TL, Altchek DW, Warren RF: Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesions. 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med, 27: , Crockett HC, Gross LB, Wilk KE, et al.: Osseous adaptation and range of motion at the glenohumeral joint in professional baseball pitchers. Am J Sports Med, 30: 20-26, Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ, Hawkins RJ: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med, 27: , DePalma AF, Callery G, Bennett GA: Variational anatomy and degenerative lesions of the shoulder joint. Instr course Lect, 6: , Eberly VC, McMahon PJ, Lee TQ: Variation in the glenoid origin of the anteroinferior glenohumeral capsulolabrum. Clin Orthop Relat Res, 400: 26-31, Eberly VC, Yang BY, McMahon PJ, et al.: Effects of shoulder muscle forces on the glenohumeral joint force and translation. Orthop Res Soc, Anaheim, CA, Faber KJ, Homa K, Hawkins RJ: Translation of the glenohumeral joint in patients with anterior instability: awake examination versus examination with the patient under anesthesia. J Shoulder Elbow Surg, 8: , Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S, Karzel R, Del pizzo W, Resnick D: Arthrography of the shoulder: comparison with conventional MR imaging. AJR Am J Roentgenol, 155: , Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, Escamilla RF: Biomechanics of the elbow during baseball pitching. J Orthop Sports Phys Ther, 17: , Freedman L, Munro RR: Abduction of the arm in the scapular plane: scapular and glenohumeral movements. A roentgenographic study. J Bone Joint Surg Am, 48: , Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM.: Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone and Joint Surg Am, 80: , Grossman MG, Tibone JE, McGarry MH, Schneider DJ, Veneziani S, Lee TQ: A cadaveric model of the throwing shoulder: a possible etiology of superior labrum anterior-to-posterior lesions. J Bone Joint Surg Am, 87: , Halder AM, O Driscoll SW, Heers G, Mura N, Zobitz ME, An KN, Kreusch-Brinker R: Biomechanical comparison of effects of supraspinatus tendon detachments, tendon defects, and muscle retractions. J Bone Joint Surg Am, 84: , Harryman DA, Sidles J, Matsen FT: The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 74(1): 53-66, Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ: Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint Surg Am, 70: , Iannoti JP, Wang ED: Avulsion fracture of the supraglenoid tubercle. J Shoulder Elbow Surg, 1: 26-30, Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP: Magnetic resonance imaging of the shoulder: Sensitinity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am, 73: 17-29, Inman V, Sauders M, Abbott L: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg, 27: 1-30,

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