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1 pissn : , eissn : Instructional Course Lecture J Korean Orthop Assoc 2013; 48: 회전근개파열의치료 Massive Tear of the Rotator Cuff 김양수 이효진가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과 광범위회전근개파열은봉합불가능한광범위파열과구분되며파열의크기가 5 cm 이상또는두개이상의건의파열로정의한다. 실제임상에서경험하게되는광범위파열중그크기가 5 cm 이상되는파열은동양인에게서는보기어려우므로두개이상의건파열로정의하는것이합당하리라생각한다. 대부분의광범위파열은만성적인작용에의해발생하며점진적으로악화되는통증혹은근력약화를주소로내원한다. 올바른진단에따른적절한치료방법을정하기위해서는과거력의면밀한파악과정확한신체검사를요한다. 광범위회전근개파열은만성적인요인이크게작용을하는관계로파열된건의상태가좋지않은경우가많기때문에원부착부위로의해부학적복원이용이치않다. 파열의봉합이외에도호소하는증상에따라물리치료, 이두근장건절단혹은고정술, 상견갑신경유리술, 조직보강을포함하는회전근개복원술, 건이전술및인공관절치환술등을고려해볼수있다. 색인단어 : 견관절, 회전근개, 광범위파열 서론 광범위회전근개파열 (massive rotator cuff tear) 은파열부위의최 장길이가 5 cm 를넘는경우를말한다. 1) 그러나파열의크기를기 준으로하는경우환자의신체크기에따라상대적인차이를보 일수있어, Zumstein 등 2) 은변연절제술후에적어도 2 개이상의 회전근개가완전파열인경우를광범위파열로정의하였다. 다발성회전근개파열은크게극상건 (supraspinatus tendon) 과극하건 (infraspinatus tendon) 및소원형건 (teres minor tendon) 이이환되는후상방병변 (postero-superior lesion) 과극상건과견 갑하건 (subscapularis tendon) 이이환되는전상방병변 (anterosuperior lesion) 으로나눌수있으며, 전후방의건이같이이환되 는전체병변 (global lesion) 도있다. Duralde 와 Bair 3) 에의하면후 상방병변은 80% 를차지하며, 전상방병변에비하여약 4 배정도 접수일 2013 년 1 월 15 일수정일 2013 년 1 월 27 일게재확정일 2013 년 1 월 28 일교신저자김양수서울시서초구반포대로 222, 가톨릭대학교서울성모병원정형외과 TEL , FAX kysoos@catholic.ac.kr 높은빈도를보였다. 수술적치료를시행한회전근개파열전체를기준으로광범위파열의비율은전체파열중약 18-43% 정도로파악되고있다. 단일건의파열과달리광범위회전근개파열의일차복원술 (primary repair) 은어려운경우가많으며, 복원이후재파열의발생빈도가매우높다. 따라서광범위파열에대한수술적치료의예후는파열의크기가작은경우에비하여불량하다. 또한수술후비교적우수한통증완화효과에도불구하고기능과근력의회복은만족스럽지못한경우가흔하다. 진단 1. 증상및과거력회전근개광범위파열의주소는통증이다. 통증은환자의활동량과밀접한관계를가지며, 야간에악화되는양상을보이기도한다. 근력약화에따른견관절의기능저하도흔히나타난다. 증상발생경과와진행정도를통해서도회전근개파열양상혹은경과시기를유추해볼수있다. 정확한과거력및기왕력을통하여급, 만성여부를감별하는것도중요하며, 견관절병변이외에도경추병변등에대해서도감별을요한다. 대한정형외과학회지 : 제 48 권제 1 호 2013 Copyright 2013 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 55 2. 신체검사광범위회전근개파열의진단은시진부터시작하며, 건측및환측견부를모두포함하여야한다. 환측은삼각근하공간 (subdeltoid space) 내의활액 (synovial fluid) 부족으로오히려상완골이외측으로부각되어보일수있으며, 만성파열일경우극상근과극하근의위축이관찰될수있다. 극하와 (infraspinatus fossa) 내의위축은오래되고큰크기의회전근개파열의특징적인소견이라할수있다. 하지만극상근의위축은승모근으로인해관찰하기어렵다. 광범위회전근개파열환자에게서견관절의수동적운동범위는비교적보존되어있으나각운동범위의끝부분 (end ranges of motion) 에서어느정도의제한이있을수있다. 광범위파열의장기간경과로인해회전근개파열관절병증 (cuff tear arthropathy) 이진행될경우관절운동범위검사시에골마찰음 (crepitus) 을확인할수도있다. 많은경우에서통증및근력약화에의해능동적관절운동범위가제한되어있다. 가성마비 (pseudoparalysis) 란회전근개광범위파열환자에게서능동적인견관절거상이안될때를뜻하며광범위파열의특징적인소견중에하나이다. 상완골두가전상방으로전위됨으로써환자는 30도이상의능동적전방거상이불가한상태를가성마비라한다. 회전근개의중요한짝힘 (force couple) 은견갑하근과극하근에의하여유지된다. 상완골두반구아래까지파열이연장되지않을경우짝힘과삼각근의충분한운동을위한고정된받침점 (fulcrum) 은파괴되지않기때문에견관절의기능은유지된다. 하지만반구아래까지파열이연장된경우짝힘의균형파괴와함께견관절의능동운동은소실된다. 가성마비가없는환자에게는삼각근의기능을고립시킨채로극상근만의기능을평가하기위해서캔비우기검사 (Jobe empty can test) 를시행해볼수있다. 외회전지연징후 (external rotation lag sign, ERLS) 도광범위파열의특징적인소견중에하나로서, 견관절외회전상태를능동적으로유지할수없는현상을일컫는다. 극하근의손상에의한지방변성과밀접한관계를갖고있으며, 4) Hertel 등 5) 에의하면후상방회전근개의파열범위가클수록 ERLS 의크기도커진다고 하였다. 호른부는사람징후 (Hornblower sign) 는 ERLS 를 90도외전 (abduction) 시킨상태로시행하는것으로소원형근의병변을감별하는데중요하다. 견갑하근병변은등떼기검사 (lift-off test), 복부압박검사 (belly-press test) 혹은 bear-hug test 로확인해볼수있으며, 견갑하근파열의크기가광범위할경우환자의수동적외회전범위가늘어나기도한다. 등떼기검사는 1991 년 Gerber 와 Krushell 6) 에의해발표된검사로서열중쉬어상태에서이환된쪽의손을뒤로밀수없을때양성소견이라고판단한다. 견갑하근기능이소실되어있으면주관절을신전시키는경우가있어검사자의정확한감별을요한다. 최근연구에의하면견관절을 45도거상상태에서시행하는 bear-hug test 와복부압박검사는견갑하근상부를이용하며, 견관절을 90도거상상태에서시행하는 bear-hug test 와등떼기검사는견갑하근하부에부하를준다고한다. 7,8) 광범위회전근개파열과동시에상완이두근장두병변이동반될가능성은매우높으므로상완이두근구 (bicipital groove) 의압통여부, 스피드검사 (Speed test) 등을시행하여야한다. 회전근개파열이광범위하여수술적치료가불가능한환자의주소가통증일경우상완이두근장두를건절단술 (tenotomy) 혹은고정술 (tenodesis) 을시행함으로써증상의개선을가져올수있다. 9) 상완이두근장두에서비롯된통증이있지만, 관절운동이어느정도보존되어있는광범위파열환자에게과도한회전근개복원술을시행할경우통증의원인은제거되지않은채오히려관절운동범위의제한만초래할수있다. 회전근개파열부위를직접촉진하는 Rent test 는회전근개전층파열의진단에있어서 95.7% 의민감도와 96.8% 특이도를보이고있다. 10) 3. 영상학적검사회전근개파열이의심될경우기본적으로진성견관절전후방촬영 (true shoulder antero-posterior view), 액와측면촬영 (axillary lateral view), 극상근출구촬영 (supraspinatus outlet view) 을시행한다. 시행한방사선학적검사상견관절의관절염유무는광범위회전근개파열환자의치료방침을정하는중요한지표가된다. Figure 1. The classification of supraspinatus muscle atrophy. Cited from the article of Warner et al. (Fig. 1) with permission. 12)

3 56 김양수 이효진 Table 1. Hamada-Fukuda Radiographic Classification of Massive Rotator Curr Tears Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 상완골두상부와견봉과의거리 (acromiohumeral interval distance) 도중요한지표가되는데, 전후방영상및극상건출구영상상 7 mm 이하로감소되어있는경우 90% 에서극상건의전층파열 이있으며 71% 에서는극상건의위축을동반하고있다. 11) 그외 에도회전근개의만성파열을의심해볼수있는병변은견봉하 방연의경화 (sclerotic) 혹은낭성 (cystic) 변화, 전방견봉의비구화 (acetabuliazation), 대결절의비후, 경화및낭성변화가있다. 자기공명영상을통해회전근개파열의크기및위치를파악 할수있으며, 더나아가지방변성, 위축정도를알수있다. 특히 파열된회전근개의위축정도는오구돌기 (coracoid process) 끝과 견갑극 (scapular spine) 을잇는선을기준으로극상근의위축정도 를, 견갑골체부의최하방에서부터견갑극의중간점을연결하는 선을기준으로극하근의위축정도를파악할수있다 (Fig. 1). 12) 회전근개파열의분류는크기, 이환된건의개수, 파열모양혹 은양상에따라나눠질수있다. Cofield 등 1) 은파열된부위의내 외측길이에따라분류하였으며, Hamada-Fukuda 분류는광범위 파열을정립하는데현재가장많이사용되고있다 (Table 1). 13) 회전근개광범위파열의치료 광범위파열의치료방법을정하기위해서는파열의만성화정 도, 지방변성, 동반관절염유무여부, 상완이두근장두병변동 반유무등을고려하여야한다. 또한환자의나이, 육체적노동정 도, 동반질환, 및기대치등이치료전에고려되어야한다. 수술 적치료를시행하기전에환자는치료방법에대해충분한이해 를하여야하며, 필요시에는수술후장기간견관절고정등의일 련과정들을거쳐야한다는것을충분히인지하고있어야하겠 다. 1. 비수술적치료 Acromiohumeral distance >6 mm Acromiohumeral distance <6 mm Grade 2+acetabulizatino of acromion Grade 3+evidence of glenohumeral arthritis Grade 4+humeral head collapse 광범위회전근개파열이있음에도불구하고, 통증이없으며관 절운동범위가일상생활에지장을주지않을경우남은건의기 능을강화시키는방향으로비수술적치료를시행하는것이적합 하다. 관절운동제한은회전근개의기능적부전에서보다는통 증에서비롯되는경우가많기때문에진단적목적및치료적목 적으로견봉하주사치료를시도해볼수있다. 또한주사치료로 인해통증이감소되었을경우적극적으로보존적물리치료를시행할수있다. 비수술적치료는견관절움직임에대한요구혹은기대치가낮은환자혹은동반된질환으로수술적치료가불가할경우적극적으로시도해볼수있다. 2. 회전근개복원술 (rotator cuff repair) 광범위회전근개파열을복원하는데있어서, 나쁜예후인자들을파악하는것이중요하다. 파열된회전근개의지방침윤 (fatty infiltration) 과근위축 (muscle atrophy) 이있을경우혹은 65 세이상의고령인경우회전근개복원이후치유과정에좋지않은영향을끼친다. 14,15) 이런경우, 수술후초기에는증상의호전을보이나, 시간이지날수록예후는좋지않다. 광범위파열의경우근위축과파열된건의유착그리고지방침윤에의한변성의빈도가매우높기때문에단순복원전에유착박리혹은회전근간격유리술 (rotator interval release) 등을통해파열된건을해부학적부착부위 (footprint) 로최대한복원시킨다. 이런노력에도불구하고광범위회전근개파열은충분히이동이되지않거나열악한조직상태로결손을남기는경우가빈번하다. 이럴경우부분복원을시행해볼수있다. 완벽복원을할경우에비해서전반적인예후는좋지않지만, 부분복원으로도횡적짝힘 16) 의한축으로서기능할수있는기능적인회전근개를만들어주게된다. Kim 등 17) 에의하면퇴축이심하지않은광범위회전근개파열의부분복원을시행할경우, 단기간추시기간동안만족할만한결과를이끌어냈다. 정상적으로복원이불가능한광범위파열일경우부분복원을시행하는것이통증경감이나기능회복면에서개선을가져온다. 회전근개단열 (single-row) 혹은이열 (double-row) 봉합술의결과에대한논란의여지는아직있으나, 최근연구에의하면 1 cm 이상의파열봉합에있어서이열봉합술을시행할경우단열혹은경골봉합술 (transosseous suture technique) 보다더나은치유결과를보였으며, 18) 5 cm 이상의파열에서도이열봉합술후재파열률은 41% 로서단열봉합술의 69% 에비해상대적으로낮은결과를보였다. 3. 보강을이용한복원술 (repair with augmentation) 많은종류의보강물질들이광범위파열을복원을위해연구되어왔다. 이런보강물질들은파열된부분을매꾸면서새로운조직들이자라들어올수있는발판으로역할을해야한다. 많은생물학적물질중에서현재까지는진피바탕 (dermis-based) 의패치가가장좋은결과를보였으나, 19) 장기적인결과는더두고보아야할것이다. 4. 상완이두근장두의건절단술혹은고정술비교적견관절운동에제한이없으며퇴행성변화가심하지않지

4 57 만주소가통증일경우회전근개변연절제술을포함한상완이두근장두의절단혹은고정술이큰도움이될수있다. 상완이두근장두는견관절내통증의중요한원인중에하나로, 많은연구를통해광범위회전근개파열환자의치료에있어서상완이두근장두단독건절단술및고정술만으로도통증감소에큰효과가있는것으로밝혀졌다. 20,21) 하지만 Walch 등 21) 및 Boileau 등 20) 에의한연구에의하면상완이두근장두의절단혹은고정술은견봉- 상완골거리를감소시킬수있다고하였으며, 특히 Walch 등 21) 에의하면 57개월동안의추시기간동안관절와 -상완관절의관절염이약 30% 정도악화되었다는결론을내었다. 상완이두근장두의단독건절단술혹은고정술은치유할수없는광범위회전근개파열이면서관절염이심하지않고주증상이통증이며관절운동범위가보전되어있는환자에게서신중하게시행하여야한다. 이시술의목표는통증경감이지, 기능회복이나회전근개파열관절증의치료가아닌것을명심하여야한다. 주관절의굴곡및회외전의근력에서건절단술과고정술의큰차이는없으나, 고정술이미용적인부분에서장점을갖고있다. 최근시행한연구결과에서절단술을시행할경우상완의변형의빈도가높지만, 고정술의경우수술후통증의가능성이높은것으로나타났다. 22) 5. 상견갑신경유리 (suprascapular nerve release) 회전근개광범위파열이있을경우파열된건이내측으로위축되면서상견갑신경이견인으로상견갑과극관절와절흔 (spinoglenoid notch) 에서압박되는현상이발생하기도한다. Albritton 등 23) 에의하면, 극상건의 2-3 cm의내측위축으로상견갑신경과그것의운동분지에장력이작용하게된다. 또한이런현상은파열되어위축된회전근개의복원으로증상이개선될수있다. 24,25) 6. 건이전술 (tendon transfer) 상완관절의퇴행성변화가최소이면서주증상이근력약화및통증이지만파열된회전근개의복원이불가능할경우비교적젊은환자에게서건이전술을고려해볼수있다. 후상방의파열의경우광배근 (latissimus dorsi) 및대원근 (teres major) 으로건이전술을시행할수있으며, 견갑하근의경우대흉근이전술을시행할수있다. 광배근이전술을시행했을경우약 55% 에서 73% 의경우좋은예후를보인연구가있으나, 술전견갑하근기능부전이있을경우좋지않은예후를보였다. 26) 활동적인노동을필요한환자에게, 특히외회전약화가있을경우건이전술을적극고려해보아야하지만, 이전술후회복까지는충분한시간과재활이필요하다는것을환자에게주지시켜야한다. 7. 관절치환술 (arthroplasty) 복원불가능한회전근개파열, 여러번의회전근개복원이실패하였을경우, 증상을동반한회전근개파열관절증및가성마비가있을경우인공관절치환의적응증이된다. 반관절치환술 (hemiarthroplasty) 및관절역치환술 (reverse arthroplasty) 모두회전근개파열관절증치료에사용할수있다. 반관절치환술은외측피복 (lateral coverage) 을증가시킴으로써대결절과견봉의충돌을최소화한다는장점을가지고있으나, 전체적인예후에대한결론은다양하다. 아직논란의여지는있지만, 여러번의관절경적복원술이실패한젊은환자에게서역치환술의장기합병증에대해우려가있으면서머리위로거상 (overhead motion) 하는운동이가능할경우반관절치환술을시행해볼수있다. 견관절역치환술은망가진관절와를대신하며상완골의전상방이탈을막기때문에통증감소면에서매우효과적이며우수한기능역시보이고있다. 회전의중심을내측으로이동시키며삼각근을긴장시킴으로써반관절치환술에비해우수한관절운동범위를보인다. 단기적인측면에서는이런장점을가진반면, 장기예후측면, 특히젊고활동적인환자의결과에대해서는아직우려의목소리가높다. Guery 등 27) 에의한연구에의하면수술후 2년까지관절운동범위나기능면에서는좋은결과를보였지만, 관절치환물생존율이 5년에 91% 였다면, 8년후는 30% 까지감소하였다. 특히소원근의기능부전이있을경우더좋지않은결과를보였다. 역치환술과함께광배근혹은대원근을이전시킬경우외회전의증가를가져올수있다. 관절증을동반하지않은회전근개광범위파열환자에게서도장기간의보존적인치료가효과가없고지속적통증과기능부전이동반될경우역치환술을고려해볼수있다. 요약 회전근개광범위파열의진단에있어서자세한과거력과신체검사는매우중요한정보를제공한다. 영상학적검사를시행함으로써회전근개질환에대한진단뿐만아니라, 파열된정도나크기, 동반질환, 퇴행성변화동반여부를파악하는것이중요하다. 활동력이떨어지는광범위파열환자에게는비교적관절운동범위가보존되어있다면직접적인복원을하기보다는물리치료혹은변연절제술을시행함으로써개선을도모할수있으며상완이두근장두절단만으로도큰도움이될수있다. 활동적인환자에게서약화를동반한회전근광범위파열이있을경우일차적으로는재건이원칙이지만일차봉합이불가능할경우도많이있다. 상완골두의상방이동, 회전근개의심한지방변성, 가성마비의동반이불량한예후인자로서, 이럴경우단순복원이외에관절치환술을고려해볼수있으며, 필요시관절운동기능개선을위해광배근등의건이전술을시행할수있다. 통증이없으며견관절

5 58 김양수 이효진 의약화가주소인젊은회전근개광범위파열환자에게서는단독건이전술을시행해볼수있다. 참고문헌 1. Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, Lanzer WL, Ilstrup DM, Rowland CM. Surgical repair of chronic rotator cuff tears. A prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83: Zumstein MA, Jost B, Hempel J, Hodler J, Gerber C. The clinical and structural long-term results of open repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: Duralde XA, Bair B. Massive rotator cuff tears: the result of partial rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The 'dropping' and 'hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br. 1998;80: Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5: Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73: Chao S, Thomas S, Yucha D, Kelly JD 4th, Driban J, Swanik K. An electromyographic assessment of the "bear hug": an examination for the evaluation of the subscapularis muscle. Arthroscopy. 2008;24: Tokish JM, Decker MJ, Ellis HB, Torry MR, Hawkins RJ. The belly-press test for the physical examination of the subscapularis muscle: electromyographic validation and comparison to the lift-off test. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12: Szabó I, Boileau P, Walch G. The proximal biceps as a pain generator and results of tenotomy. Sports Med Arthrosc. 2008;16: Wolf EM, Agrawal V. Transdeltoid palpation (the rent test) in the diagnosis of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10: Saupe N, Pfirrmann CW, Schmid MR, Jost B, Werner CM, Zanetti M. Association between rotator cuff abnormalities and reduced acromiohumeral distance. AJR Am J Roentgenol. 2006;187: Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10: Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop Relat Res. 1990;254: Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am. 2005;87: Tashjian RZ, Hollins AM, Kim HM, et al. Factors affecting healing rates after arthroscopic double-row rotator cuff repair. Am J Sports Med. 2010;38: Burkhart SS. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy. 1994;10: Kim SJ, Lee IS, Kim SH, Lee WY, Chun YM. Arthroscopic partial repair of irreparable large to massive rotator cuff tears. Arthroscopy. 2012;28: Duquin TR, Buyea C, Bisson LJ. Which method of rotator cuff repair leads to the highest rate of structural healing? A systematic review. Am J Sports Med. 2010;38: Bond JL, Dopirak RM, Higgins J, Burns J, Snyder SJ. Arthroscopic replacement of massive, irreparable rotator cuff tears using a GraftJacket allograft: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2008;24: e Boileau P, Baqué F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojani C. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89: Walch G, Edwards TB, Boulahia A, Nové-Josserand L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT, Lewis PB, Bach BR. Biceps tenotomy versus tenodesis: a review of clinical outcomes and biomechanical results. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20: Albritton MJ, Graham RD, Richards RS 2nd, Basamania CJ. An anatomic study of the effects on the suprascapular nerve due to retraction of the supraspinatus muscle after a rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12: Mallon WJ, Wilson RJ, Basamania CJ. The association of suprascapular neuropathy with massive rotator cuff tears: a

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7 60 pissn : , eissn : Instructional Course Lecture J Korean Orthop Assoc 2013; 48: 김양수 이효진 Management of Massive Rotator Cuff Tear Massive Tear of the Rotator Cuff Yang-Soo Kim, M.D., Ph.D., and Hyo-Jin Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Massive rotator cuff tear is defined by either a tear size of more than 5 cm or involvement of more than two rotator cuffs. In reality, among Asians, it is almost impossible to find a tear size larger than 5 cm and the latter definition preferred. Most massive rotator cuff tears are chronic and patients usually complain of gradual aggravation of pain or muscle weakness. Exact evaluation of past history along with an appropriate physical examination is necessary for the exact diagnosis and further treatment. As most massive rotator cuff tears are based on chronic factors, not only the tear site, but whole tendon quality may be poor, making anatomical reconstruction difficult. In addition to primary repair of the torn tendon, many other treatment options are available, such as physical therapy, biceps tenotomy/tenodesis, release of suprascapular nerve, repair with tissue augmentation, tendon transfer, or arthroplasty. These options should be selected carefully according to the symptoms. Key words: shoulder, rotator cuff, massive tear Received January 15, 2013 Revised January 27, 2013 Accepted January 28, 2013 Correspondence to: Yang-Soo Kim, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary s Hospital, 222, Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul , Korea TEL: FAX: kysoos@catholic.ac.kr The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 48 Number Copyright 2013 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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P.P.Templat Korea Physical examination of the shoulder Range of motion Range of motion 1. active ROM test - Apley scratch test Range of motion 2. passive ROM test - limitation in ROM 신경학적검사 (neurologic examination) 2. Muscle