03-13-김경천

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우선 마
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1 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 11, Number 1, June, 2008 회전근개파열의이학적검사 충남대학교의과대학정형외과학교실, 대전한국병원정형외과 **, 조인병원정형외과 김경천 * 이광진 ** 신현대 변기용 Physical Examinations of Rotator Cuff Tear Kyung Cheon Kim*, M.D., Kwang Jin Rhee**, M.D., Hyun Dae Shin, M.D., Ki Yong Byun, M.D. Department of Orthopedic surgery, Chung-Nam University Hospital, Daejon, Korea, Department of Orthopedic surgery, Hankook Hospital, Daejon, Korea**, Department of Orthopedic surgery, Join Hospital, Daejon, Korea Successful treatment of any pathological condition of the shoulder requires an accurate diagnosis. Physical examination represents an integral part of the assessment of shoulder disorders. Pain, loss of strength, decreased range of motion, and instability are the most common symptoms caused by a great variety of different shoulder pathologies. Therefore, a sophisticated clinical approach to the patient with shoulder pathology is essential. A standardized evaluation including a variety of diagnostic tests and clinical assessments improves the diagnostic accuracy by specifically examining one component of the shoulder complex. In most cases a careful physical examination will establish or suggest a diagnosis and special investigative techniques such as imaging procedures can be applied more selectively for confirmation or further evaluation of the pathological entity. Key Words: Shoulder, Physical examination 서론견관절의신체검사는다른모든부위에서와동일하게시진과촉진으로시작하며운동범위측정, 근력검사, 질환별특이검사등의순서로진행한다. 시진소견상극상근과극하근의위축은만성회전근개파열또는상견갑신경의압박성신경병변등에서볼수있다. 또한익상견갑은척추부신경또는장흉신경의마비, 근육의피로, 견관절불안정등에의해올수있 다. 촉진상압통점의위치와통증의정도가진단의단서를제공하는경우가많다. 마찰소견은환자의견갑지대를한손으로잡고다른한손으로는환자의주관절부위를잡아환자의팔을회전시킬때염발음혹은결손을촉진하는방법이다 16). 회전근개의파열이있으면검사자의인지의끝을견봉의바로전방에놓고팔을약간신전시켜극상건이견봉의전방에놓이게한상태에서환자의팔을회전시키면극상건의파열로인한결손을감지할수있으며이때환자는심한통증 통신저자 : 김경천대전광역시중구대사동 640 충남대학교병원정형외과학교실 Tel: 042) , Fax: 042) , kckim@cnuh.co.kr 13

2) Hawkins와 Kennedy 8) 의 Neer에의한방법의다른대안으로, 상완골을 90 도전방굴곡된상태에서견관절의강제적내회전이충돌을유발시키는이방법은대결절을오구-견봉인대아래부위까지도달하게함으로써충돌로인한동통을유발시킨다. 해부학적연구에서오구-견봉인대와회전근개또는이두건이접하게되며또한회전근개의관절면과관절와순의전상방부가접하게됨을보고되었다 12,15). 2.

2 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 을느끼게된다 (Rent 검사 ) 2). 운동범위의측정은나이에따라개인마다정상범위가다르므로반드시건측과비교하여야하며전방거상, 상지의내전및외전위치에서의내회전각도및무지의첨부로도달할수있는척추극돌기를표시한다. 각방향의능동적운동범위와수동적운동범위를측정하여야하는데, 수동적운동범위의제한이있는경우그것이통증에의한것인지관절낭과같은연부조직의구축에의한것인지감별을위해노력해야한다. 근력에대한진찰검사로는삼각근, 극상근, 극하근과견갑하근등에대해할수있다. (2) Hawkins의충돌징후 (Fig. 2) Hawkins와 Kennedy 8) 의 Neer에의한방법의다른대안으로, 상완골을 90 도전방굴곡된상태에서견관절의강제적내회전이충돌을유발시키는이방법은대결절을오구-견봉인대아래부위까지도달하게함으로써충돌로인한동통을유발시킨다. 해부학적연구에서오구-견봉인대와회전근개또는이두건이접하게되며또한회전근개의관절면과관절와순의전상방부가접하게됨을보고되었다 12,15). 2. 오구돌기하충돌증후군 1. 견봉하충돌징후 (1) Neer의충돌징후 (impingement sign) 와충돌검사 (impingement test) (Fig. 1) Neer 12) 가 결관절을전방거상시킬때의견봉전방부의통증 을진단적방법의한가지로기술하면서처음으로언급되었다. 검사자의한손으로견갑골의회전을방지하고다른한손으로환자의팔을전방거상과외전사이의범위에서강제적으로팔을거상시키면견봉에대해대결절의충돌이발생한다. 이방법은모든단계의충돌병변을가지는환자들에게통증을유발시킨다. 이것은견관절의강직, 전방아탈구와같은불안정성, 관절염, 칼슘침착, 골병변을가진환자에서도통증을유발시킨다. 하지만, 이검사에서의충돌로인한통증은견봉전방부에 1% xylocaine의 10 ml주입으로소실된다. 칼슘침착을제외하고다른원인으로인한통증은경감되지않아만성견관절통증의다른원인과충돌의구별에도움이되는 충돌검사 를기술하였다 14,18). Coracoid impingement test 환자의어깨를 90 도전방거상한상태에서팔꿈치를 90 도굴곡시키고내전시키면서내회전을시킬때통증이유발되거나딸깍거림 (clicking) 현상이있는경우양성으로판단하며, 이는오구돌기에상완골두나극상건이충돌되는것으로해석된다 5,19). 3. 내적충돌증후군 Jobe s relocation test (Fig. 3) 견관절을 90 도외전및최대로외회전시킨상태에서불안정성이나전방으로의빠져나가는느낌 (apprehension) 이상완골두에후방으로힘을가할때 (relocation) 안정감을느낀다면불안정증이있는것으로진단되지만, 내적충돌증후군의환자에서는후방견관절통증이발생되며 (apprehension) 후방으로힘을가할때그통증이소실되는양상을보인다. 이는내적충돌증후군에서관절측후상방회전근개가후방관절와순과충돌이되어통증을유발하였던것이 (apprehension) 충돌이소실되면서통증이소실되는것으로해석된다 7,13). Fig. 1. Neer s impingement test. Fig. 2. Hawkin s impingement test. 14

김경천 : 회전근개파열의이학적검사 4. 극상근및극하근에대한검사극상근의근력검사는 empty can 검사및 full can 검사에의해시행할수있으며, 극하근의근력검사는환자의양쪽팔을몸통에부친상태에서팔꿈치를 90 도굴곡한자세로외회전시킬때검사자가반대방향으로저항을주며양쪽어깨를비교하여검사를한다.

이와는반대로팔을들어올릴수는있지만내릴때힘이없거나뚝떨어뜨리는경우가있는데이를 낙하징후 (drop arm sign) 이라한다 2,9,20). (2) Empty can test (Jobe s test) (Fig.

도각도를이루게위치시키고엄지손가락은바닥을향하게가리킨자세에서저항에대한근육의평가는극상근의파열로인한이차적약화와결함또는회전근개의충돌로인한통증과관계되었음을의미한다 고보고하였다. (3) Full can test (Fig.

3 김경천 : 회전근개파열의이학적검사 4. 극상근및극하근에대한검사극상근의근력검사는 empty can 검사및 full can 검사에의해시행할수있으며, 극하근의근력검사는환자의양쪽팔을몸통에부친상태에서팔꿈치를 90 도굴곡한자세로외회전시킬때검사자가반대방향으로저항을주며양쪽어깨를비교하여검사를한다. (1) Painful arc sign 및 Drop arm sign 전형적인극상근의파열은통증이견관절의전방에위치하고팔을올리기가힘들고거상시특히 120~160도사이에서통증이심하게나타나며일단팔을어느정도올리면마지막거상은수월하게할수있다고호소하는것이특징이다 (painful arc sign). 이와는반대로팔을들어올릴수는있지만내릴때힘이없거나뚝떨어뜨리는경우가있는데이를 낙하징후 (drop arm sign) 이라한다 2,9,20). (2) Empty can test (Jobe s test) (Fig. 4) Jobe와 Jobe 10,11) 는 우선팔을 90 도외전상태및중립 (neutral rotation) 상태에서의삼각근의평가로시행후, 견관절을내회전시키고전방으로 30 도각도를이루게위치시키고엄지손가락은바닥을향하게가리킨자세에서저항에대한근육의평가는극상근의파열로인한이차적약화와결함또는회전근개의충돌로인한통증과관계되었음을의미한다 고보고하였다. (3) Full can test (Fig. 5) Empty can test와같은측정방법과자세이나그위치는통증을잘유발하는위치로서통증에대한가양성이흔하므로견관절을외회전시켜손바닥이하늘로향하게하여검사를시행하기도한다 19). (4) External rotation lag sign (Fig. 6) 환자가침대에앉아주관절은 90 도굴곡시키고견관 Fig. 3. Jobe s relocation test Fig. 4. Empty can test (Jobe s test) Fig. 5. Full can test Fig. 6. Depiction of the external rotation lag sign 15

대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 A B Fig. 7. Depiction of the drop sign. Fig. 8.

수동범위에서병적변화에의해복잡해지는데관절의구축으로인해수동적운동범위가감소거나견갑하근의파열로인해증가될때위음성과위양성의결과를예견해야한다.

Hornblower s sign 절은검사자에의해견갑골면에서 20 도거상한상태에서능동적으로외회전을유지하도록주문받는다.

7) 검사자가환자의환측팔을주관절은 90 도굴곡하고견갑골면에서견관절은 90

4 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 A B Fig. 7. Depiction of the drop sign. Fig. 8. Depiction of the Lift-off test. Fig. 9. Depiction of the belly press test. 수동범위에서병적변화에의해복잡해지는데관절의구축으로인해수동적운동범위가감소거나견갑하근의파열로인해증가될때위음성과위양성의결과를예견해야한다. 이검사는극상근과극하근의건의연속성의평가를위해고안되었다 3,9). Fig. 10. Hornblower s sign 절은검사자에의해견갑골면에서 20 도거상한상태에서능동적으로외회전을유지하도록주문받는다. 유지하지못하는경우양성이다. 이운동은반대편의건측과비교할때더욱명확해진다. 검사와해석은운동의 (5) Drop sign (Fig. 7) 검사자가환자의환측팔을주관절은 90 도굴곡하고견갑골면에서견관절은 90 도외전상태로잡고있으며앉아있는자세에서견관절의외전의자세를유지하는것은극하근의주된기능이다. 주관절상태를유지하면서검사자가손목을놓았을때환자로하여금이자세를능동적으로유지하도록한다. 유지하지못하는경우양성이다. drop sign은극하근의기능을평가하기위해고안되었다 3,9). 5. 견갑하근에대한검사견갑하근의근력검사는환자의양쪽팔을몸통에부 16

5 김경천 : 회전근개파열의이학적검사 친상태에서팔꿈치를 90 도굴곡한자세로내회전시킬때검사자가반대방향으로저항을주며양쪽어깨를비교하여검사를한다. (1) Lift-off test (Fig. 8) Gerber와 Krushell 4) 은 1991년에견갑하근건의단독파열의검사를위해 lift-off test를기술하였는데 이검사는내회전의약화가팔을완전히신전, 내회전시킬때근육수축의한계를가장쉽게보여준다는관찰에근거를두고있으며, 견갑하근의파열을가지는환자는등에서손을배측을떼지못하게된다 고보고하였다. Gries 등 6) 은 lift-off test의 EMG 분석을시행하여견갑하근이요추의중간위치 (midlumbar position) 에서최대한능동적으로사용되고저항도최대가된다는사실을확인하였으며, 다른내회전근 ( 특히대흉근 ) 은이자세에서최소의활동을보인다는사실도확인하였다 17). (2) Belly press test (Fig. 9) Gerber 등 3) 은 환자로하여금손을편상태로복부를누르고팔을최대한내회전된상태로유지하도록하여만약능동적내회전이강하다면주관절은뒤쪽으로떨어지지않으며이는체간앞으로유지할수있다. 만약견갑하근에손상이있다면최대한의내회전이유지될수없으며, 환자는약화를느끼고주관절이몸의뒤쪽으로떨어지게된다. 환자는견관절을내회전에의해서라기보다신전에의해복부에압력을가하려고한다 고보고하였다. (3) Internal rotation Lag sign 환자를앉은상태에서환측의팔을최대한내회전된상태에서손등을요추부로부터수동적으로올린후환자의주관절상태를유지하면서검사자가손목을놓았을때이자세를능동적으로유지하도록주문한다. 유지하지못하는경우양성이다. 손의현저한낙하는큰파열에서일어난다. 이검사는견갑하근건의연속성검사를위해고안되었다 3,9). 6. 소원근에대한검사 Hornblower s sign (Fig. 10) 환자의팔을몸통에부친상태에서손을입에대라고한다. 이때반대편과다른형태로손을대거나보상적용즉어깨의외회전작용없이외전을이용하여손을입에가져가면양성반응이다 1). 결 회전근개의질환에대한검사의종류가많다는것은어느한검사가정확하게질환을판단할수없다는의미로해석할수있다. 그러므로의심되는병변에대하여각자사용하기편하고진단율이비교적높은검사를혼용해서사용한다면회전근개질환의진단율을높일수있을것으로판단한다. 론 REFERENCES 01) Arthuis M: Obstetrical paralysis of the brachial plexus I. diagnosis: clinical study of the initial period. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 58: , ) Codman EA: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa in the shoulder. Thomas Todd: Boston, , ) Gerber C, Hersche O, Farron A: Isolated rupture of the subscapularis tendon. J bone Joint Surg Am, 78: , ) Gerber C, Krushell RJ: Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle, Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br, 73: , ) Gerber C, Terrier F, Ganz R: The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br, 67: , ) Gries PR, Kuhn JE, Schultheis J, et al: Validation of the lift-off test and analysis of subscapularis activity during maximal internal rotation, AM J Sports med 24: , ) Hamner DL, Pink MM, Jobe FW: A modification of the relocation test: Arthroscopic findings associated with a positive test. J Shoulder Elbow Surg 9: , ) Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes, Am J Sports Med 8: , ) Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, et al: Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 5: , ) Jobe FW, Jobe CM: Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop 173: , ) Jobe FW, Moynes DR: Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10: , ) MacDonald PB, Clark P, Sutherland K: An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. J Shoulder Elbow Surg 9: , ) McFarland EG, Hsu CY, Neira C, et al: Internal impingement of the shoulder: A clinical and arthroscopic analysis. J Shoulder Elbow Surg 8: ,

6 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 14) Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Jonint Surg 54A: 41-50, ) Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173: 70-77, ) Rhee YG: The shoulder: diagnosis and treatment. 1st ed. Seoul, YC med books: 17-40, ) Stefko JM, Jobe FW, VanderWilde RS, et al: Electromyographic and nerve block analysis of the subscapularis liftoff test. J Shoulder Elbow Surg 6: , ) Valadie AL III, Jobe CM, Pink MM, et al: Anatomy of provocative tests for impingement syndrome of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 9: 36-46, ) Yocum LA: Assessing the shoulder. History, physical examination, differential diagnosis, and special tests used. Clin Sports Med 2: , ) Zaslav KR: Internal rotation resistance strength test: A new diagnostic test to differentiate intraarticular pathology from outlet (Neer) impingement syndrome in the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 10: 23-27, 초록 견관절의모든병적상황의성공적인치료에는정확한진단이요구된다. 이학적검사는견관절질환의검사에필수적인요소이다. 통증, 근력의저하, 운동범위의감소, 그리고불안정성은다양한견관절병태생리에의해발생하는가장흔한증상들이다. 따라서, 견관절질환을가진환자에게정교한임상적접근이필수적이다. 다양한진단적검사와임상적측정을포함한표준화된평가가견관절복합체에서한구성요소를특정하게검사함으로써진단적정확도를향상시킨다. 대부분의경우, 신중한이학적검사가진단과확진및추가적조사를위해선택적으로시도될수있는영상학적시술과같은특정진단기술을계획하거나제공하게된다. 색인단어 : 견관절, 이학적검사 18

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Microsoft PowerPoint - evaluation(창원대) Evaluation 헤렌휘트니스파크한경진 ATC Contents 1. Shoulder 2. Elbow 3. Knee 4. Ankle 1 Shoulder Neer Hawkin s Empty can Speed O brien Shoulder anatomy 2 Neer Test Hawkin s test 3 Empty can test Speed Test 4 O Brien