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길수 계
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1 대한재활의학회지 : 제 33 권제 4 호 2009 초음파를이용한견봉하점액낭내스테로이드주사효과 : 두가지용량의비교 아주대학교의과대학재활의학교실, 1 영상의학교실 윤승현ㆍ곽규성 1 ㆍ나은우ㆍ조계희 Ultrasonography-guided Subacromial Bursal Injection of Corticosteroid: A Comparative Study of Two Dose Regimens Seung-Hyun Yoon, M.D., Kyu-Sung Kwack, M.D. 1, Ueon Woo Rah, M.D. and Kye Hee Cho, M.D. Departments of Physical Medicine and Rehabilitation, 1 Radiology, Ajou University School of Medicine Objective: To investigate the treatment efficacy between low and high dose of triamcinolone acetonide in the treatment of ultrasonographic-guided subacromial bursa injection. Method: Forty two patients with periarticular shoulder disorders were randomly assigned to receive injection with 10 mg (group 1, 20 patients) or 40 mg (group 2, 22 patients) triamcinolone acetonide. After a single injection, participants were followed up for 6 weeks. Treatment efficacy was measured upon pre-treatment and post-treatment on week 1, 3, 6, using visual analog scale for average pain intensity during 24 hours (24 h VAS), Shoulder Function Assessment scale (SFA), Shoulder Disability Questionnaire (SDQ), and active range of motion (AROM). Participants and the assessor were blinded for group assignment. Results: Six weeks after injection, the 24 h VAS, the SFA, the SDQ, and the AROM (internal rotation, external rotation, and abduction) showed a significantly greater improvement in group 2 than group 1 (p<0.05). Conclusion: This study showed that in the treatment of periarticular shoulder disorders greater pain relief and functional improvement were obtained with a dose of 40 mg triamcinolone acetonide than with a dose of 10 mg. (J Korean Acad Rehab Med 2009; 33: ) Key Words: Ultrasonography, Subacromial, Corticosteroid, Impingement syndrome, Painful shoulder 서 어깨관절주위질환 (periarticular shoulder disorders) 에대한견봉하점액낭내스테로이드주사는통증경감및기능향상에널리이용되는방법으로, 1-3 특히주사시초음파영상을이용하면진단에도움을받을뿐아니라점액낭내로정확히약물을투여할수있어맹검접근법보다통증및기능호전에우수한것으로알려져있다. 4,5 최근초음파영상의보급이늘면서이를이용한견봉하점액낭내주사법이보편화되고있으나스테로이드용량에따른효과차이와지속시간에대해보고한연구는거의없는실정이다. 저자들은어깨관절주위질환을가진환자들을무작위로두군으로분류하여초음파영상을이용하여견봉하점액 접수일 : 2009 년 2 월 17 일, 게재승인일 : 2009 년 4 월 27 일교신저자 : 윤승현, 경기도수원시영통구원천동산 5 번지 , 아주대학교의과대학재활의학교실 Tel: , Fax: yoonsh@ajou.ac.kr 론 낭에저용량 (10 mg) 혹은고용량 (40 mg) 의스테로이드주사한후 6주간추적관찰을통해용량에따라통증및기능호전이차이가있는지를알아보고자하였다. 연구대상및방법 1) 연구대상 2008년 1월부터 11월까지어깨통증을주소로아주대학교병원재활의학과외래를내원한환자로서, 포함기준은 (1) 임상적으로진단된어깨관절주위의연부조직질환 ( 충돌증후군, 회전근개손상, 두갈래근건염등을포함 ), (2) 어깨관절주위병인에의한통증의첫발현, (3) 18 70세의나이, (4) 통증이최소 2개월이상지속, (5) 1개월동안경구소염진통제를복용했지만통증호전을보이지않는경우로하였다. 제외기준은 (1) 유착성견관절낭염 ( 정상단순방사선촬영소견을가지며능동적및수동적전방굴곡이 100 도미만이며외회전이건측의 50% 이상감소한경우에진단 ), 6 (2) 류마티스관절염, (3) 단순방사선촬영에서확인되며단독으로발생한관절와상완골관절염 (primary osteoar- 402

윤승현외 3 인 : 초음파를이용한견봉하점액낭내스테로이드주사효과 : 두가지용량의비교 403 thritis of glenohumeral joint), (4) 어깨통증의원인이외상에의한경우, (5) 단순방사선영상에서골절, 골종양, 골괴사가의심되는경우, (6) 당뇨병을포함한전신적인질환, (7) 이전에같은어깨에스테로이드주사를맞은과거력이있는경우, (8)

충돌증후군을진단하기위하여 Neer, 7 Hawkins, 8 Yocum 9 검사를시행하여검사중환자가통증을호소하는경우를양성으로하였다. 건의손상을평가하기위하여, 극상근건에대하여 Jobe 검사를시행하여정상측에비해근력이현저히약화되었거나통증을호소하는경우에양성으로하였다.

2 윤승현외 3 인 : 초음파를이용한견봉하점액낭내스테로이드주사효과 : 두가지용량의비교 403 thritis of glenohumeral joint), (4) 어깨통증의원인이외상에의한경우, (5) 단순방사선영상에서골절, 골종양, 골괴사가의심되는경우, (6) 당뇨병을포함한전신적인질환, (7) 이전에같은어깨에스테로이드주사를맞은과거력이있는경우, (8) 어깨통증발생원인이자동차사고혹은산업재해와관련된경우로하였다. 포함기준에해당되는환자를선정하기위하여 1명의평가자가이학적검사로각건의해부학적구조를파악하고수동적, 능동적운동범위및등척성수축시통증의유무와동통궁의유무, 병변주위의종창, 압통, 발적의유무를확인하였다. 충돌증후군을진단하기위하여 Neer, 7 Hawkins, 8 Yocum 9 검사를시행하여검사중환자가통증을호소하는경우를양성으로하였다. 건의손상을평가하기위하여, 극상근건에대하여 Jobe 검사를시행하여정상측에비해근력이현저히약화되었거나통증을호소하는경우에양성으로하였다. 10 극하근건과소원근건에대해서 Patte 검사를시행하여통증이있거나근력이정상측에비하여현저히떨어지는경우에양성으로하였다. 11 견갑하근건에대하여 Gerber s lift-off 검사를시행하여통증을호소하거나근력감소로인해등에서손바닥을떼지못하는경우를양성으로하였다. 12 두갈래근건에대하여 Yergason, 13 palm-up 14 검사를시행하여두갈래근고랑 (bicipital groove) 에서통증을느끼는경우양성으로하였고 Popeye s sign을관찰하였다. 이들검사중한가지이상에서양성인경우에어깨관절주위의연부조직질환으로진단하였다. 연구의조건에부합하는총 42명의환자를내원순서에따라컴퓨터를이용한난수표 (random number generator and table ( Stat Trek Inc, USA) 를사용하여무작위로두군으로나누었다. 20명 (1군, group 1) 에게는 trimacinolone acetonide (Dong Kwang Pharm., Seoul, Korea) 10 mg을, 다른 22명 (2군, group 2) 에게는 triamcinolone 40 mg을주사하였다. 결과판정에영향을주지않도록평가자와환자에게는사용된용량을알려주지않았다. 주사전에나이, 성별, 증상지속기간, 통증부위, 통증정도를같은평가자가평가하도록하였고각도계를이용하여어깨의능동적및수동적운동범위를측정하였다. 2) 초음파검사어깨에대한표준화된스캔방법을참고하여어깨주변의건에대해초음파검사를하였다. 15,16 초음파검사를위해재활의학과전문의와영상의학과전문의가참가하였고양쪽견관절을비교하였다. Logiq P6 (GE Healthcare Ultrasound, Milwaukee, USA) 의주파수 12 MHz의선형탐침자를사용하여건조직의저음영, 비후및종창, 건표면의불연속성, 건조직내혈관과다, 건초내삼출등을관찰하였다. 두갈래근건주위의액체저류는건의주행방향에수직으로탐침자를놓았을때, 건주변에저음영의액체저류가 2 mm 이상두께로관찰될때진단하였다. 17 두갈래근건의파열은저음영의액체저류와함께건섬유의주행이부분적혹은완전중단이있는경우에진단하였다. 17 견봉하삼각근하점액낭염은 2 mm이상두께의저음영의액체저류가관찰될때진단하였다. 17 회전근개건염은건내저음영이관찰되거나건의비후및종창, 건표면혹은내부의음영불연속성, 건조직내혈관과다, 건초내삼출, 골의비후, 석회화가있는경우진단하였다. 17,18 회전근개충돌증후군을진단하기위하여팔을중립자세에서 90 o 외전시키면서초음파검 Fig. 1. Under real-time ultrasonographic guidance, a 21 gauge needle (arrow) is inserted within the subacromial subdeltoid bursa (arrowheads) (A). Distended subacromial subdeltoid bursa (curved arrow) is showed after triamcinolone injection (B). D: Deltoid muscle, H: Humerus, SST: Supraspinatus tendon.

3 404 대한재활의학회지 : 제 33 권제 4 호 2009 사를시행하였다. 외전하는동안오구견봉궁밑으로회전근개가지나갈때충돌에의하여굴곡 (buckling) 이생기거나, 견봉하삼각근하점액낭의액체가팽창해보이는경우에진단하였다. 17 회전근개의부분파열은건의비연속성 (discontinuity) 이부분층에걸쳐있거나, 건이고음영이나육아형성조직으로둘러싸여있으면서경계가분명한저음영혹은혼합음영을보일때진단하였다. 19,20 회전근개의전층파열은비연속성이건의전층에걸쳐관찰되거나회전근개가대결절에서분리 (retraction) 된양상이관찰되는경우에진단하였다. 19,20 견봉쇄골관절의퇴행성변화는관절내저음영의액체저류와동반되어골피질의불규칙성 (cortical irregularities) 혹은골극이관찰되는경우에진단하였다. 17 3) 견봉하점액낭내주사 이학적검사및초음파를이용한병변의확인이끝난후앉은자세에서환자의팔을내회전, 과신전하여아래팔을피검자의등뒤에붙인자세를취하도록하였다. 주사부위를무균소독한후 21게이지바늘이달린 5 cc 주사기에 triamcinolone과 lidocaine HCl (Dai Han Pharm., Seoul, Korea) 을혼합하여 5 cc를사용하였다. 1군의환자들에게는 triamcinolone 10 mg (1 cc) 을 1% lidocaine 4 cc와혼합하여주사하였고 2군에게는 triamcinolone 40 mg (4 cc) 을 1% lidocaine 1 cc와혼합하여주사하였다. 평가자와다른, 초음파검사를시행한재활의학과전문의 1인이실시간으로초음파영상을보면서바늘끝을견봉하점액낭내로위치시킨후천천히약물을주입하였다 (Fig. 1). 4) 주사효과의평가 주사전과 1회주사후 1, 3, 6주에추적관찰하여주사효과를평가하였다. 주사전에평가를맡았던동일한평가자 1인이시행하였다. 시각상사척도 (0점에서 10점 ) 를이용하였고, 이전 24시간동안통증정도의평균값을질문하였 다. 그리고선자세에서어깨의능동적관절운동범위를측정하였다. 전방굴곡, 신전, 내전, 외전을측정하였고, 어깨를 90 o 외전하고주관절을 90 o 굴곡시킨상태에서외회전과내회전을측정하였다. 어깨의기능을평가하기위해 Shoulder Function Assessment scale (SFA) 를사용하였다. SFA는평가방법이단순하고통계적신뢰성이높은방법이다. 쉴때와움직일때의통증정도, 일상생활동작수행시기능, 어깨의운동범위의총 9개의항목으로구성되며최소 0점 ( 어깨기능이가장나쁨 ) 에서최고 70점 ( 어깨기능이가장좋음 ) 의범위를갖는다. 21 타당도와신뢰도가검증된 Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) 를사용하여환자가느끼는어깨의장애정도를평가하였다. 22개의자가보고형문항으로구성되었으며, 0점 ( 장애가없음 ) 에서 22점 ( 최대한의장애 ) 까지의값을가진다. 22 주사 5일전부터는기존에복용하던약물을중지시켰으며주사후에는가정에서어깨의신장운동을하도록교육한후추적검사마다운동을지속하도록권장하였다. 그외추가적인물리치료와약물치료는시행하지않도록하였다. Chi-square 분석과 independent t-test를통해두군의나이, 성별, 유병기간, 발생부위를비교하였다. 시간에따른주사효과, 주사용량과시간사이의교호작용을평가하기위해반복측정분산분석 (repeated-measures analysis of variance) 을사용하였고사후검정 (post-hoc test) 으로써, 주사전과주사후 1, 3, 6주간에 paired t-test와 Bonferroni s correction을시행하였다. 각시점에서두군간주사효과차이를비교하기위해서 independent t-test를사용하였다. 통계분석은 SPSS version 13.0을이용하였고, 통계적유의성은 p<0.05로하였다. 사후검정으로다중비교시에는통계적유의성을 p< 로하였다. Table 1. Baseline Characteristics of the Patients Group 1 (n=22) Group 2 (n=20) Age, yrs, mean (SD) 56.4 (6.9) 49.5 (8.8) Sex, n (%) Men 13 (59.1) 14 (70) Women 9 (40.9) 6 (30) Duration of symptoms, 4.9 (1.3) 6.8 (4.7) mo, mean (SD) Shoulder affected, n (%) Dominant 13 (59.1) 10 (50.0) Nondominant 9 (40.9) 10 (50.0) Values are mean (age and duration of symptoms) and number of cases (sex and shoulder affected). SD: Standard deviation Findings Table 2. Ultrasonography Findings Group 1 Group 2 n (%) n (%) Increased fluid, BT sheath 3 (14) 2 (10) BT partial tear 0 (0) 1 (5) RC tendinosis 7 (32) 8 (40) RC partial-thickness tear 7 (32) 7 (35) RC full-thickness tear 7 (32) 10 (50) Increased fluid, SA-SD bursa 11 (50) 9 (45) RC impingement 14 (64) 12 (60) Degenerative changes, AC joint 5 (23) 3 (15) Values are number of cases. BT: Biceps tendon, RC: Rotator cuff, SA-SD: Subacromial subdeltoid, AC: Acromioclavicular

4 윤승현외 3 인 : 초음파를이용한견봉하점액낭내스테로이드주사효과 : 두가지용량의비교 405 결 과 관절주변의염증, 감염, 통증의합병증을호소하는경우는없었다. 나이를제외하고, 주사전두군간의성별, 유병기간, 이환부위에차이를보이지않았다 (Table 1). 주사전시행한초음파검사에서관찰되는이상소견을기록하였다 (Table 2). 주사전시각상사척도, SDQ, SFA, 어깨의능동적관절운동범위의평균값에서통계적인차이를보이지않았다 (Table 3). 모든측정변수가시간에의한호전효과가있었으며 (p<0.001), 전방거상과내전의능동적운동범위를제외한시각상사척도, SFA, SDQ와신전, 내회전, 외회전, 외전의능동적운동범위에서주사용량과시간사이의교호작용이유의하였다 (p<0.05). 1군에서는주사전에비해, 시각상사척도, SDQ, SFA, 외회전, 내회전이주사후 1, 3, 6주에호전을보였으며신전은 3, 6주에호전을보였고, 외전은 3 주에호전을보였다. 2군에서는 1군과같이시각상사척도, SDQ, SFA, 외회전, 내회전이주사후 1, 3, 6주에서호전을보였을뿐아니라신전과외전도주사후 1, 3, 6주에호전을보였고전방굴곡 ( 치료후 1, 3주 ) 및내전 ( 치료후 1, 6주 ) 도호전을보였다. 각시점에서두군을비교하여보면, 1군에비하여 2군에서주사후 6주의시각상사척도 (p=0.001), SFA (p<0.001), SDQ (p=0.003) 와내회전 (p<0.001), 외회전 (p= 0.006), 외전 (p=0.023) 의능동적운동범위가유의한호전을보였다 (Table 3). 주사후주사부위피부의이상반응, 어깨 고찰어깨관절주위질환으로진단된환자를대상으로초음파영상을이용하여견봉하점액낭내에저용량과고용량의스테로이드중한가지를주사한후 6주간추적관찰하였다. 견봉하점액낭내주사시사용되는스테로이드의적절한용량에대한명확한결론이없는상황에서, 본연구는스테로이드용량에따른통증및기능호전에대한구체적인자료를제시한다는점에서의의가있을것이다. 어깨는일차진료에서흔히접하는통증부위이며, 23 어깨통증의가장흔한원인은회전근개, 두갈래근건, 견봉하삼각근하점액낭을포함한관절주위연부조직의질환때문이다. 24 어깨통증에대한견봉하점액낭내스테로이드주사는통증경감및기능호전을위해많이사용되는방법이지만치료효과에대한보고는다양하여, 전혀효과가없는경우부터극적인효과를보이는경우까지다양하다. 1-4 이렇게치료결과가다양한이유는주사위치의정확도와관련이있을것으로생각한다. 즉맹검접근법을통해견봉하점액낭내로스테로이드를주사할때성공률은 29 83% 로주사방법및시술자에따라차이가크며, 견봉하점액낭내로정확히스테로이드가들어간경우에치료효과가 Table 3. Changes of Outcome Measurements after Subacromial Bursa Injection of 10 mg (Group 1) and 40 mg (Group 2) of Triamcinolone Post- Post- Posttreatment treatment treatment 1 week 3 week 6 week Pre- treatment Group 1 (n=22) Post- Post- Posttreatment treatment treatment 1 week 3 week 6 week Pre- treatment Group 2 (n=20) 24 h VAS (SD)* 5.2 (1.4) 1.8 (0.7) 1.8 (0.5) 3.2 (1.3) 4.9 (1.5) 1.8 (1.1) 1.6 (1.2) 1.6 (1.4) SFA (SD)* 52.3 (5.7) 64.7 (3.1) 64.7 (4.0) 59.3 (5.8) 50.2 (6.6) 63.3 (5.4) 65.6 (3.6) 65.1 (3.1) SDQ (SD)* 9.4 (2.5) 3.8 (1.3) 1.5 (2.2) 4.8 (3.2) 10.0 (3.2) 3.9 (1.6) 1.7 (1.7) 2.0 (2.5) AROM, degree (SD) Flexion (16.6) (9.1) (8.4) (10.9) (8.9) (5.9) (6.1) (6.6) Extension 47.2 (3.7) 48.3 (3.4) 49.8 (2.6) 49.5 (1.8) 44.8 (6.2) 49.6 (2.6) 50.1 (2.7) 49.0 (3.1) External 51.5 (9.2) 61.4 (11.3) 62.5 (13.3) 59.3 (12.5) 52.9 (14.2) 60.8 (13.2) 68.5 (14.3) 70.0 (11.3) rotation* Internal 29.8 (11.6) 38.2 (15.5) 40.2 (16.2) 36.3 (12.9) 27.1 (13.0) 40.9 (17.9) 43.2 (15.5) 54.5 (15.0) rotation* Abduction* (22.6) (11.5) (7.8) (19.8) (10.1) (8.5) (5.6) (6.0) Adduction 47.9 (5.2) 49.7 (3.2) 49.1 (3.6) 49.8 (4.5) 46.5 (4.8) 49.2 (3.5) 48.6 (3.8) 49.3 (4.7) Values are score (24 h VAS, SFA, and SDQ) and degree (AROM). VAS: Visual analog scale, SFA: Shoulder function assessment scale, SDQ: Shoulder disability questionnaire, AROM: Active range of motion, SD: Standard deviation *Statistically significant difference between the groups 1 and 2 on week 6 post-treatment (p<0.05), Statistically significant difference compared with pre-treatment (p<0.0167)

5 406 대한재활의학회지 : 제 33 권제 4 호 2009 우수하였다. 4,5 본연구에서는최근초음파영상을이용하여견봉하점액낭내주사법이보편화되고있다는점과주사성공률에따라치료효과의차이가난다는점을고려하여초음파영상을이용하여견봉하점액낭내로주사하였다. 저자들의문헌고찰에의하면, 견봉하점액낭내로주사할때스테로이드의용량에따른효과차이를비교한연구는없었다. 다만유착성견관절낭염을가진대상자들에게스테로이드를관절강내로주사할때저용량 (10 mg) 보다고용량 (40 mg) 이통증조절과수동적운동범위증진에효과가좋다고하였다. 29 대상질환이다르고맹검법으로주사했다는점에서본연구와차이가있지만, 어깨질환에대해고용량의스테로이드사용이치료효과가우수할것이라는근거자료가될수있을것이다. 그러나스테로이드는용량에비례하여부작용발생이높으며본연구에서주사후 3주까지는두군간에효과차이가크지않았다는점에서부작용의발생위험성이높은환자들에게는저용량을사용하는것이대안이될수있을것이다. 아직까지견봉하점액낭내로주사시사용되는스테로이드의적절한용량에대해서는명확한결론이없으며, 교과서에서권장되거나이전연구들에서사용된스테로이드의용량은 trimacinolone acetonide의경우 mg였다. 4,28,30-32 본연구에서사용된스테로이드의용량은, 유착성견관절낭염에두가지용량의스테로이드 (10 mg과 40 mg) 를주사하여효과를비교한연구 29 와이전연구들에서사용된최소및최대용량을참고하여정하였다. 향후본연구에서이용된용량외에도다른용량에대한효과를비교하는연구가필요할것으로생각한다. 본연구의제한점으로, 첫째, 대조군혹은위약군 (placebo) 이없었으므로치료의효과가위약에의한것임을배제하기어려웠다. 둘째, 대상환자의수가비교적적었다. 특히초음파검사상 1군에서는회전근개완전파열을보인환자가 32% 인반면 2군에서는 50% 로큰차이를보였다. 회전근개완전파열의경우에는증상의정도가심하고치료에반응이낮고재발을잘할수있다는점을고려할때, 각군의대상자수가적고완전파열환자가 2군에많다는점은통계결과에영향을줄수있을것으로생각한다. 마지막으로주사후 6주간의추적기간은결과를파악하는데부족하므로앞으로이러한점을보안한장기간의추적연구가필요할것이다. 결론어깨관절주위질환에의한통증을가진환자들에게실시간초음파영상을이용하여견봉하점액낭에 10 mg과 40 mg의트리암시놀론중한가지를주사한후 6주간추적관찰하였다. 주사후 1, 3주에는두군간차이가없었으나, 6주에서는 40 mg을주사한군에서통증, 기능, 장애정도, 관절 의능동적운동범위의향상이우수하였다. 이러한결과는어깨통증에대한스테로이드주사치료시용량과지속시간을추정하는데구체적인지침을제공할수있을것이다. 참고문헌 1) Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: )Darlington LG, Coomes EN. The effects of local steroid injection for supraspinatus tears. Rheumatol Rehabil 1977; 16: ) White RH, Paull DM, Fleming KW. Rotator cuff tendinitis: comparison of subacromial injection of a long acting corticosteroid versus oral indomethacin therapy. J Rheumatol 1986; 13: ) Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, Palop MJ, Crespo M. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographicguided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004; 31: ) Chen MJL, Lew HL, Hsu TC, Tsai WC, Lin WC, Tang SFT, Lee YC, Hsu RC, Chen CP. Ultrasound-guided shoulder injections in the treatment of subacromial bursitis. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: ) Brue S, Valentin A, Forssblad M, Werner S, Mikkelsen C, Cerulli G. Idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder: a review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: ) Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 1977; 8: ) Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980; 8: ) Yocum LA. Assessing the shoulder. History, physical examination, differential diagnosis, and special tests used. Clinsports Med 1983; 2: ) Jobe FW, Jobe CM. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1983; 173: ) Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed 1995; 62: ) Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: ) Yergason RM. Supination sign. J Bone Joint Surg 1931; 13: ) Gilcreest EL. Dislocation and elongation of the long head of the biceps brachii: an analysis of six cases. Ann Surg 1936; 104: ) Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasonography. Radiol Clin North Am 1992; 30:

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