09-김덕원/53-57

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채환 한
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1 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 13, Number 1, June, , 2 단계충돌증후군과회전근개파열환자의등속성근력비교 인제대학교서울백병원정형외과학교실 김덕원 주해균 정재은 Comparison of Isokinetic Strength between Stage 1,2 Impingement Syndrome and Rotator Cuff Tear Deok-Weon Kim, M.D., Hae-Kyun Joo, M.D., Jae-Eun Jung, M.S. Department of Orthopedic Surgery, Inje University Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea Purpose: The goal of this study was to evaluate differences in strength deficits between (i) patients with stage 1 or 2 impingement syndrome and (ii) patients with rotator cuff tears. Materials and Methods: We enrolled 43 patients with stage 1 or 2 impingement syndrome (group 1) and 21 patients with rotator cuff tears (group 2). The isokinetic strength of both groups was evaluated at 60 /sec for external rotation, internal rotation, adduction and abduction. We measured the peak torque, total work, average power of bilateral sides, peak torque relationship to body weight, and the ratio between unilateral agonist and antagonist. Results: The isokinetic strength deficits assessed in ratio of peak torque to body weight for group 1 and group 2 respectively were; 28.48±23.76% and 29.12±32.81% for abduction (p=0.929), 7.20±13.98% and 18.94±19.52%; for adduction (p=0.021), 16.88±13.76% and 25.80±24.07%; for external rotation (p=0.221), and 14.1±25.67% and 29.02±35.06% for internal rotation (p=0.059). For average power and total work, group 2 showed a significantly greater deficit for adduction and internal rotation than group 1. Conclusion: Those with rotator cuff tears have more isokinetic muscle strength deficits than those with stage 1 or 2 impingement syndrome. Progression from stage 1 and 2 impingement syndrome to stage 3 may result in greatest changes in strength deficits for internal rotation and adduction. Key Words: Shoulder, Rotator cuff tear, Impingement syndrome, Isokinetic muscle strength 통신저자 : 김덕원서울시중구저동 2가 85 번지인제대학교서울백병원정형외과학교실 Tel: 02) , Fax: 02) , shinabro2000@hanmail.net 접수일 : 2010년 4월 16 일, 1차심사완료일 : 2010년 5월 3일, 2차심사완료일 : 2010년 5월 27 일, 게재확정일 : 2010년 6월 2일 * 본논문의요지는 2009대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. * 본논문은 2009년도인제대학교백병원의임상연구비의지원을받아이루어졌음. 53

대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 서론 Neer 9) 는견관절통증의주요원인으로충돌증후군을언급하면서연속적인질환의개념으로세단계를소개하였다. 1, 2단계충돌증후군과 3단계인회전근개파열은형태학적으로회전근개의구조적인연속성의소실인파열로구분된다. 견관절근육의구조적연속성의복구유지는근력회복을가져온다고보고되었다 1).

2 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 서론 Neer 9) 는견관절통증의주요원인으로충돌증후군을언급하면서연속적인질환의개념으로세단계를소개하였다. 1, 2단계충돌증후군과 3단계인회전근개파열은형태학적으로회전근개의구조적인연속성의소실인파열로구분된다. 견관절근육의구조적연속성의복구유지는근력회복을가져온다고보고되었다 1). 그러나, 기존의연구들은동일한견관절질환에서치료전후비교연구가대부분이어서 7), 질환의진행에따른근력변화의정도및방향을알아보는연구는의미가있을것으로사료된다. 등속성근력검사는근력의연구를위해널리쓰이는방법으로이논문의목적은 1, 2단계충돌증후군과회전근개파열환자의등속성근력을비교하여회전근개질환의진행단계에따른근력변화를관찰하고자한다. 연구대상및방법인제대학교서울백병원정형외과스포츠센터에서는전향적으로 1, 2단계충돌증후군과회전근개파열환자의치료전평가중하나로등속성근력검사를실시해오고있다. 2008년 2월부터 2009년 2월까지등속성근력검사를시행한 1, 2단계충돌증후군 43 예, 회전근개파열 21 예를대상으로하였다. 양군간비교에서대상자에서나이, 키, 몸무게, KSS score, 우세손여부는유의하게차이는없었으나성별분포는 Chi Square test에서도차이가있었다 (p=0.012) (Table1). 여성의근력이남성에비해약한점을감안하여개개인의건측및반대동작과의상대적인차이를백분율로비교하였다. 1, 2단계충돌증후군은 Neer 충돌징후, Hawkins 검사, 능동적어깨거상시동통, 회전근개압통, 등척성저항외전시동통등의임상소견과 Neer 충돌검사양성, 3개월이상의증상이있으면서초음파검사를통해회전근개의연속성을확인한경우로대상자를선정했다. 초음파소견상부분파열, 전층파열소견이보이거나석회성건염, 부전강직, 이전수술병력, peri-scapular dyskinesia, 반대측견관절도증상이있는환자는제외하였다. 회전근개파열환자는관절경하회전근개봉합술을시행하였던환자들로술전에등속성근력검사가가능하였던환자를대상으로하였다. 상기기간동안에시행한회전근개파열환자는 37 예였으나검사가힘들정도의심한통증과근력약화로근력검사시최소관절운동범위가 50 도를보이지 않은 16 예는본연구에서는제외하였다. 이번연구에포함된회전근개파열환자군전체 21 예중극상근단독파열 8예, 극상근전층파열에동반한견갑하근상부부분파열이 7예, 견갑하근단독파열 4예, 극하근파열 1예, 극상근과극하근동반파열 1예였다. 파열의크기로는소파열이 14 예, 중파열 1예, 대파열 5 예, 광범위파열이 1예였다. 1, 2단계충돌증후군환자를 1군, 회전근개파열환자를 2군으로정하였다. 등속성근력검사는 Biodex (Biodex Corp., Shirley, NY) Dynamometer를이용하였다. 측정은고령과근력이약한환자를고려하여변환중립위치 30 /30 /30 로서앉은자세에서근력계는 30 도기울이고 30 도외전과 30 도견갑골면으로놓인상태에서실시하였다 (Fig. 1). 내회전 (IR), 외회전 (ER) 은 0~80도, 외전 (ABD), 내전 (ADD) 은 0~90도의범위에서충돌증후군환자에서초당 60 도와 180 도, 회전근개파열환자에서는초당 60 도와 120 도로근력검사를실시하였다. 회전근개파열환자에서관절운동범위가제한된경우도최소운동범위가 50 도가가능한경우에검사를실시하였다. 이연구에서양군간비교를위하여초당 60 도에서측정한수치를이용하였다. 양군모두최대우력 (peak torque), 총일의양 (total work: TW), 평균근력 (average power: AP) 이측정되었고총 4회반복측정하여최고값을구하여몸무게로보정한최대우력, 건측과비교한결핍정도, 동측의반대동작과근력비교를분석하였다. 측정치의정규분포를검사하여 Fig. 1. Modified neutral position (30/30/30 position) for shoulder external and internal rotation. Dynamometer is tilted 30 degrees and the shoulder is abducted 30 degrees and placed in scaption of approximately 30 degrees in seated position. 54

3 김덕원 : 1, 2 단계충돌증후군과회전근개파열환자의등속성근력비교 T-test와 Mann-Whitney 검사를실시하였다. 유의수준은 p값 0.05 미만으로정했다. 결과양군에서몸무게로보정한최대우력은외전력결핍이각각 28.48±23.76% (1군), 29.12±32.81% (2군) (p=0.929), 내전력결핍 7.20±13.98%, 18.94± 19.52% (p=0.021), 외회전결핍은 16.88±13.76%, 25.80±24.07% (p=0.221), 내회전결핍 14.15± 25.67%, 29.02±35.06% (p=0.059) 으로측정되었다. 평균근력은내전력결핍 10.89±26.23%, 33.27± 24.5% (p=0.002), 내회전력결핍 24.28±15.41%, 39.38±24.51% (p=0.010) 이었다. 총일의양에서는내전력결핍 7.17±23.94%, 28.01±23.35% (p=0.002), 내회전력결핍 18.82±13.77%, 30.62±24.30% (p=0.027) 이었다 (Table 2). 전반적으로회전근개파열환자군에서 1, 2단계충돌증후군환자군보다전반적으로더큰근력결핍을보였고각동작의근력결핍의정도를비교하였을때는내회전과내전의근력결 핍이더유의하게차이가있었다. 고찰회전근개질환의충돌증후군의주증상은통증과근력약화로치료평가도이에준해서이루어져야한다. 본연구의대상인 1, 2단계충돌증후군은 3개월이상의증상이있으면서본원으로전원되기전일차의료기관에서다양한치료를받았으나호전되지않아방문한경우가많았고본원에서는모두운동재활치료를통한보존적치료를시행하였고수술까지이른경우는없었다. 회전근개파열환자는모두일상활동에지장이있고보존적치료에도만족할만한호전이없어수술까지한경우를선택했고수술은관절경수술로파열부위를봉합하였다. 대상이된회전근개파열환자는총 37 명이었으나 16 명에서등속성근력검사가이루어지지못하였고검사가시행되지못한남녀수는 5:11로 21 명의검사환자와비교하여여성의비율이유의하게 (Chi Square test: p=0.002) 높았다. 나이와 KSS score는 Levene의등분산 F-검정결과 p value Table 1. Demographic data of impingement syndrome groups Character Stage1, 2 impingement group Rotator cuff tear group p-value Sex (M/F) 23/20 18/ * Age (Yr) 52.60± ± Weight (kg) 65.32± ± Height (cm) ± ± dominant/nondominant 25/18 13/ KSS score 67.65± ± *Chi-Square test Table 2. Isokinetic strength deficit of both groups Stage1, 2 impingement group Rotator cuff tear group p-value Peak Torque (N-m)/weight (kg) ABD deficit(%) 28.48± ± ADD deficit(%) 7.20± ± ABD/ADD deficit ratio(%) 37.14± ± ER deficit(%) 16.88± ± IR deficit(%) 14.15± ± ER/IR deficit ratio(%) 51.62± ± Average Power (Watts) ABD deficit(%) 41.36± ± ADD deficit(%) 10.89± ± ER deficit(%) 34.19± ± IR deficit(%) 24.28± ± Total Work(J) ABD deficit((%) 39.07± ± ADD deficit(%) 7.17± ± ER deficit(%) 22.53± ± IR deficit(%) 18.82± ±

4 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 는각각 0.316, 0.902로차이가없고파열의정도는 Mann-Whitney 검정으로 p=0.012로검사가이루어지지않은군에서유의미하게높아연구대상이된회전근개파열환자집단이전체의근력의특징을보여주지못했다. 검사군에서파열의종류나크기에따른근력감소는 Kruskal-Wallis 검정에서 p>0.05로유의미하게보이지않았으나, 다양한회전근개파열양상을분류하여평가하기에는전체환자수가적었다. 환자수가충분하면초기회전근개파열로흔한극상근소파열군과비교함이진행단계에따른근력결핍의변화를연구하는데더욱의미가있을것이다. 등속성검사는검사기계와측정자세등방식에따라기준치가달라져다른연구와직접적인비교는어렵다. 검사방법에있어서 Bruce 등 3) 은전두 (frontal) 면보다견갑골면에서등속성측정시외회전근력이유의미하게높았다고보고했다. Joy 등 4) 은등척성과등속성근력에대한회전근개병리적영향에서회전근력이기능평가의중요요소이고등척성외회전이가장신뢰할만하다고주장했다. Park등 10) 은견봉하국소마취제주입전후의실시한회전근개근력평가에서회전근개연속성이유지되는경우에통증은견관절부위근력약화의중요한요소는아니며국소마취제주입에의한통증감소로회전근개파열의경우에는외회전근력, 관절강직을동반한충돌증후군의경우에는극상근근력이증가되어나타났다고하였다. 1, 2단계충돌증후군과회전근개파열환자군을비교한근력검사는찾기어려웠고각단계별로조사된보고서에서 1, 2단계충돌증후군에대해서 Leroux등 8) 은정상인과충돌증후군환자군의회전근력의등속성비교에서회전근력과내회전및외회전의근력비가정상인에서의미있게높았고이러한변화는전방견봉감압술로해결되지않는요소라고언급하였고 Erol 등 2) 은 1, 2단계충돌증후군의견관절회전근근력연구에서내외회전근력은통증과반비례하고통증과기능감소 (disability) 에도불구하고 1, 2단계충돌증후군환자군에서전체적인건강지수는문제가없었다고했다. 회전근개파열환자에서는파열의진행에따른영향으로 Stephanie등 11) 은한건이파열이일어나면 force couple 을유지하기위하여남아있는건부분들이변화하고이러한변화는추가적인건손상과파열범위의확대로진행될가능성이높다고하였고 Yamaguchi 등 6) 은증상이없는고령의회전근개파열환자의근력검사를정상인과비교했을때남성의경우외전과외회전근력이, 여성의경우외전근력이나이에따라감소하였고나이와몸무게가외전과외회전근력의가장중 요한지표라고보고하였다. 대파열이상에서는유의미하게외전근력, 외전과회전근력비의감소가있었다고하였다. 본연구에서는회전근개파열환자군에서 1, 2단계충돌증후군환자군보다더큰근력감소를보였고특히내전근력과일부내회전근력에서유의하게차이가있었다. 이러한결과는많은회전근개파열이주로극상근과일부견갑하근에서나타난것을고려하면 1, 2 단계충돌증후군환자보다외회전, 외전이더문제가있을것으로생각할수있으나내전, 내회전에서상대적으로유의하게더큰근력결핍을보였다. 이러한현상은 Counter-coup개념으로명백한손상의반대쪽에서근력약화가일어날수있다는점을설명할수있다 5). 이연구의한계는통증이나관절운동범위제한에따른근력의약화에대한고려가없었고비교되는두군의남녀비율이유의미하게차이가있으며회전근개파열의크기나종류에따른영향을보기에환자수가많지않은단점이있다. 1, 2단계충돌증후군환자에서는 SLAP등동반병변은이학적검사상의심이없는경우를대상으로했으나초음파검사로는관절내병변을확인할수는없었다. 앞으로더많은대상으로연구가필요하며검정력을통한추후연구수행에있어서적절한대상수산출에본연구에서보인자료를활용할수있을것으로본다. 결 충돌증후군진행단계로구분한 1, 2단계충돌증후군과회전근개파열환자군의등속성근력검사에서근력을비교한결과전반적인근력감소의진행을보였고, 특히내전, 내회전의근력감소변화가더크게나타났다. 향후더많은대상자를통해회전근개파열환자전체의상태를보여줄수있는연구가필요할것으로사료된다. 론 REFERENCES 1) Chun JM, Song JS, Sohn DW: Clinical Outcome and Causative Factors in Patients of Structural Failure after Rotator Cuff Repair. J Korean Shoulder Elbow Soc, 11: 29-36, ) Erol O, Ozcakar L, Celiker R: Shoulder rotator strength in patient with stage1-2 subacromial impingement: Relationship to pain, disability, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg, 17: , ) Greenfield BH, Donatelli R, Wooden MJ, Wilkes J: Isokinetic evaluation of shoulder rotational strength between the plane of scapula and the frontal plane. Am 56

5 김덕원 : 1, 2 단계충돌증후군과회전근개파열환자의등속성근력비교 J Sports Med, 18: , ) Joy CM, Joanne R, Darren D, Ken F, Stuart P: The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function and quality of life. J Shoulder Elbow Surg, 13: , ) Kevin EW, Michael MR, James RA: The Athlete's Shoulder. 2nd ed. Churchill Livingstone: , ) Kim HM, Teefey SA, Zelig A, Galatz LM, Keener JD, Yamaguchi K: Shoulder Strength in Asymptomatic Individuals with Intact Compared with Torn Rotator Cuffs. J Bone Joint Surg Am, 91: , ) Ko SH, Rhee YG, Jeon HM, Lee CC: The Usefulness of all Arthroscopic Repair with Biceps Incorporation in Massive sized Fullthickness Rotator Cuff tears. J Korean Shoulder Elbow Soc, 10: , ) Leroux JL, Codine P, Thomas E, Pocholle M, Mailhe D, Blotman F: Isokinetic Evaluation of Rotational Strength in Normal Shoulders and Shoulders With Impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res, 304: , ) Neer CS 2nd: Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res, 173: 70-77, ) Park JY, Lee WS, Lee ST: The strength of the rotator cuff before and after subacromial injection of lidocaine. J Shoulder Elbow Surg, 17 (Suppl 1): S8-S11, ) Stephanie MP, Charles LG, Louis JS: After rotator cuff tears, the remaining (intact) tendons are mechanically altered. J Shoulder Elbow Surg, 18: 52-57, 초록 목적 : 1, 2단계충돌증후군과회전근개파열이있는환자사이의근력결핍차이를비교하였다. 대상및방법 : 43 명의 1, 2단계충돌증후군환자군 (1군) 과 21 명의회전근개파열환자군 (2 군 ) 을대상으로하였다. 외회전, 내회전, 외전과내전의근력을 60 /sec 등속성검사로평가했다. 몸무게로보정한양측의최대우력, 총일의양, 평균근력과동측의주동근과길항근의비율을측정하였다. 결과 : 양군에서몸무게로보정한최대우력의결핍은외전에서각각 28.48±23.76% (1군), 29.12±32.81% (2군) (p=0.929), 내전에서 7.20±13.98%, 18.94±19.52% (p=0.021), 외회전에서 16.88±13.76%, 25.80±24.07% (p=0.221), 내회전에서 14.15±25.67%, 29.02± 35.06% (p=0.059) 로측정되었다. 평균근력과총일의양에서 2군은 1군과비교하여내전력과내회전력의결핍이유의하게증가되었다. 결론 : 2군에서 1군보다더큰근력결핍을보였다. 1, 2단계충돌증후군에서 3단계로진행시내회전과내전근력결핍변화가더크게나타날가능성이있다. 색인단어 : 견관절, 회전근개파열, 충돌증후군, 등속성근력 57

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar