Eun Sil Koh and Jae-Young Lim: The Management of Shoulder Pain in the Elderly 노년기어깨통증의관리 1. 노인의어깨통증과기능장애 노령인구에서의어깨통증은흔히접하게되는문제로병원과지역사회에서적어도 25% 정도의노인인

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정근 진
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1 Review Article J Korean Geriatr Soc 2013;17(1):1-6 노년기어깨통증의관리 - 임상적특성과보존적치료를중심으로 국립암센터재활의학과 1, 서울대학교의과대학분당서울대학교병원재활의학교실 2 고은실 1 임재영 2 The Management of Shoulder Pain in the Elderly: Focusing on Clinical Characteristics and Conservative Treatment Eun Sil Koh, MD 1, Jae-Young Lim, MD 2 1 Department of Rehabilitation Medicine, Research Institute and Hospital of National Cancer Center, Goyang, 2 Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea Shoulder pain is a common problem in the elderly, which can frequently lead to disabilities. Adhesive capsulitis, rotator cuff disease, and osteoarthritis are main causes of shoulder pain in the elderly. Because the use of the upper extremity is especially pertinent to maintain independence in the elderly, proper management of shoulder pain is crucial to preserve or restore functional independence by reducing the degree of pain as much as possible. Successful treatment of shoulder pain in the elderly depends on not only an accurate diagnosis of etiologies and appropriate treatments according to clinical characteristics, but also understanding that the mechanisms of developing those diseases were closely related to the degenerative changes with age. Key Words: Geriatrics, Shoulder pain, Management, Characteristics, Treatment 서 론 노인에서어깨통증을유발하는원인으로 ( 척추를제외하고 ) 유착성관절낭염 ( 오십견 ), 회전근개손상 ( 건증또는파열 ), 그리고어깨를침범하는골관절염등이대표적이다. 그밖에상완골목 (neck) 또는대결절 (great tuberosity) 에많이발생하 Received: September 7, 2012 Revised: March 4, 2013 Accepted: March 5, 2013 Address for correspondence: Jae-Young Lim, MD, PhD Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam , Korea Tel: , Fax: drlim1@snu.ac.kr 는골절, 어깨관절을침범한류마티스관절염, 과도한근긴장과통증유발점을특징으로하는근막통증, 저림등을유발하는말초신경의포착및손상등을꼽을수있다 1). 성남시노인을대상으로하는한코호트연구에서 65세이상노인의 62.6% 에서상지통증을, 45.5% 는어깨통증을경험한것으로나타났다 2). 중 장년기의모든근골격계통증이노년기에도이어질수있으나, 노인의근골격계통증을진단하고치료하는데에는특히고려해야하는점들이있다. 즉생역학적구조와기능의변화, 퇴행성변화의수준, 골다공증, 근육과힘줄자체의노화등을고려해야한다. 그러나, 노인의어깨질환을다룬논문은매우드물다. 각질환을모두다룰필요는있으나, 본논문에서는비교적흔하게접하게되는어깨회전근개손상및오십견, 그리고어깨골관절염에대하여진단방법과보존적치료및재활원칙에대하여알아보고자한다. Copyright 2013 Korean Geriatric Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

2 Eun Sil Koh and Jae-Young Lim: The Management of Shoulder Pain in the Elderly 노년기어깨통증의관리 1. 노인의어깨통증과기능장애 노령인구에서의어깨통증은흔히접하게되는문제로병원과지역사회에서적어도 25% 정도의노인인구에서증상과장애를초래한다 3-5). 어깨질환이있는노인을 3년추적관찰한한연구에서 74% 의환자가관절범위의제한이나동통성궁 (painful arc) 등의신체검진상지속되는징후를가졌으며, 21% 에서자기관리장애, 27% 에서집안일장애가되는증상이지속되었으며, 움직임시통증을호소하는경우가 34% 였고, 치료를받은군과치료를받지않은군사이의차이는없었다고보고하여노인의어깨통증만성화와이로인한환자들의고통및보건의료적중요성을강조하였다 6). 노인에서특히지속되는어깨통증을가지고있는경우에치료가강조되어야하는이유는독립적인생활의유지가특히중요한관심사가되고있기때문이다. 우성상지의현저한기능손실은간단한몸치장, 요리, 운전과같은일상생활동작에영향을미칠수있다. 또한어깨통증이나어깨주변근육의근력약화가있는환자는보행기와같은보조도구를사용하는데어려움을겪게된다 7). 따라서가능한한통증을줄여주고기능을보존하고회복하는적절한치료를시행하는것이중요하다. 그러나, 노인에서어깨통증과이로인한장애가노화과정의일부로여겨져간과되거나, 참고수용해야하는문제로치부되어적절한치료를받지못하는경우가있다 3,8). 그러나, 고령이나환자의동반질환들이적극적인치료및재활을꺼리게하는이유가되어서는안된다. 2. 어깨통증에서신체검진원칙 적절한치료를위해서는우선진단이명확해야한다. 진단적검사뿐만아니라, 병력청취와신체검진을충실히시행하여진단의범위를충분히좁혀서적절한치료방법을선택할수있도록해야한다. 필요에따라영상검사등추가적인검사를해야한다. 신체검진은관절의시진, 촉진, 관절범위, 근력검사, 유발검사와신경학적검사를포함해야한다. 시진은변형, 근위축, 부종등의유무혹은피부색및상태 (texture) 의변화를관찰해야한다. 촉진은견봉쇄골관절 (acromioclavicular joint), 견봉 (acromion) 의전방부 (anterior edge) 근처의 상완골, 이두구 (bicipital groove), 전후관절선 (anterior and posterior joint line) 을포함해야한다. 다음으로환자는팔을스스로전범위에걸쳐움직이도록하여능동적관절가동범위를측정한다. 이움직임은외전 (abduction) 과굴곡 (flexion) 두경우에서팔거상을포함한다. 그리고나서회전동작 (rotation) 을평가해야한다. 능동적움직임에서제한이있다면수동적관절움직임을평가해야한다. 능동및수동적관절움직임에차이가있다면동통성관절주위상태 (painful periarticular condition), 회전근개파열 (rotator cuff tear), 또는신경학적결손을의미한다. 게다가견갑골의위치를포함하는어깨의생역학 (biomechanics) 을주의깊게관찰해야한다. 어깨와견갑골의들어올림 (hiking) 은종종회전근개대파열환자에서관찰된다. 다음은저항을주면서어깨주변주요근육들의근력을평가한다. 내회전및외회전은팔을몸통옆에둘때가장잘시행할수있어이들의근력은이상태에서통증이없이평가할수있다. 외전에저항을가하는것은극상근을가장효과적으로평가할수있다 3,9,10). 보존적치료방법은휴식과활동수정 (activity modification), 냉찜질, 소염제, 스테로이드제제 (glucocorticosteroid) 주입, 물리치료, 재활운동을포함한다. 치료는각각의질환범주에따라달라진다. 3. 회전근개손상 회전근개파열은가장흔히접하게되는회전근개상태이다. 파열의깊이에따라부분파열 (partial thickness tear) 과전층파열 (full thickness tear) 로구분하고, 파열의크기에따라, 소, 중, 대, 광범위파열로나누게된다. 그리고뚜렷한파열소견을보이지않으나, 퇴행성건증 (tendinosis), 염증성건염 (tendinitis) 등의다양한회전근개상태들도주요한어깨통증과상기기능저하를만드는회전근개손상이다 11). 나이가들수록회전근개파열의유병률은증가하는것은잘알려져있다 12,13). 그이유로상지의과사용이나퇴행성변화등을꼽을수있으나 11), 흉곽에서견갑골의위치가연령이증가하면서상방으로회전 (upward rotation) 하면서동시에상지거상시후방기울기 (posterior tilting) 가제대로되지않는등의생역학적변화도또한중요한요인이다 14). 노인에서회전근개질환의문제는일상활동과기능적독립성을저해하는심각한질병상태 (morbidity) 와기능장애로발현될수있다. 치료목적은정상어깨기능과운동역학 (biomechanics) 을회복하고기능적능력을호전시키는데있다 15). 회전근개파열의성공적 2 J Korean Geriatr Soc 17(1) March 2013

고은실과임재영 : 노년기어깨통증의관리 인비수술적치료는보통파열의크기와환자의활동수준과관계가있다. 활동적일수록, 파열의크기가클수록수술적치료를요하게된다 16). 만약급성으로발생한회전근개손상으로파열이라면, 초기에는단기간의항염증약물투여와함께수일간의상대적인휴식과활동수정이중요하다. 또한이시기에는관절범위를유지하고유착을방지하기위한가벼운운동이필요하다.

3 고은실과임재영 : 노년기어깨통증의관리 인비수술적치료는보통파열의크기와환자의활동수준과관계가있다. 활동적일수록, 파열의크기가클수록수술적치료를요하게된다 16). 만약급성으로발생한회전근개손상으로파열이라면, 초기에는단기간의항염증약물투여와함께수일간의상대적인휴식과활동수정이중요하다. 또한이시기에는관절범위를유지하고유착을방지하기위한가벼운운동이필요하다. 염증이가라앉고통증이어느정도조절되면, 내회전및외회전근과견갑골주위근육의근력강화를위한운동프로그램을짧은시간내에빨리시작해야한다. 물리치료의목표는근력과관절운동범위, 고유수용감각의호전을통해관절복합체의기능을최대화하는것이다. 만약이러한방법들로회전근개파열을효과적으로치료할수없다면, 스테로이드제제 (glucocorticosteroid) 주사를통해관련된염증과통증을감소시킬수있다 17). 그러나, 반복된스테로이드주입이건의내부구조성 (integrity) 를약화시키므로, 이러한주사는매우주의해서사용해야한다 17-19). 환자가한번혹은두번정확한위치에주입했음에도불구하고반응하지않는다면, 다른치료방법이고려되거나혹은진단이적절한지에대해의문을가져야한다. 대부분의회전근개손상환자들에서어깨의장기간부적절한사용, 과사용또는회전근개에문제를유발할정도의손상을받은과거력이있다. 휴식이나활동수정은이러한상황에도움이된다. 비스테로이드성소염제는단기간에도움이될수있지만, 노령인구에서역시부작용등을고려하여신중하게사용해야한다 20). 회전근개손상이제대로관리와치료가되지않을경우점차파열의크기가커지면서손상된회전근의근위축이진행한다. 특히극상근파열이가장흔하므로극상근의 근위축이가장문제가된다. 이경우팔을들어올릴때대부분삼각근수축에의존, 상완와관절 (glenohumeral movement) 운동초기에상완골이외전되는것이아니라, 상방으로전위되면서관절내손상과관절염이진행하는회전근개관절병증 (rotator cuff arthropathy) 을초래하게된다 (Fig. 1) 21,22). 특별한외상력, 류마티스관절염, 신경학적이상소견이없으면서어깨통증과함께팔을잘들어올리지못하는고령의환자들은거의대부분회전근개관절병증이있다고해도과언이아니다. 회전근개문제는노인에서잘진단되지못하고, 치료도경시되는경향이있다. 노인인구에서높은유병률을인지하고조기진단및치료를통해기능적능력과독립성을보존하도록도와주는것이중요하다 23). 4. 유착성관절낭염 ( 오십견 ) 어깨통증은종종관절의움직임제한을동반한다. 많은환자들이옷을입거나벗을때, 뒷주머니에물건을넣거나뺄때어려움을호소한다. 관절이나뼈의내재질환이없이수동적관절가동범위가감소된것을유착성관절낭염혹은오십견이라고부른다. 이상태는관절주위병변 (periarticular problem), 뇌졸중, 외상등에수반되어나타날수있고, 오랜기간의부동 (immobilization) 혹은불용 (disuse) 으로인하여유착성관절낭염으로발전하기도하나, 정확한원인과시작에대해아직잘밝혀져있지않다. 보통관절가동범위의제한은상완관절의외전이나전방굴곡보다회전에서더많이발생한다 24-26). 임상양상은초기에통증과관절운동범위의진행성소실로나타나 2-6개월간지속된다. 18개월 3년내에대부분 Fig. 1. The pathomechanism for cuff tear arthropathy (A) and plain film X-rays of right shoulder joint illustrating cuff tear arthropathy (B). J Korean Geriatr Soc 17(1) March

4 Eun Sil Koh and Jae-Young Lim: The Management of Shoulder Pain in the Elderly 의환자에서특별한치료없이도점차전가동범위로돌아오게된다. 3년이상지속되는통증과강직 (stiffness) 를보이기도하나 27,28), 주된기능제한이지속되는것은아니다 29). 유착성관절낭염치료과정의특징은역설적으로팔을움직이지않고쉬는것이증상을악화시킬수있고, 팔을움직이는것이호전을가져올수있다는것이다. 초기단계에는항염증제혹은진통제투여및스트레칭중심의물리치료를한다. 활동은손을뻗어도달하는것이나다른일상활동에필요한정상적인형태로팔을움직이는것을시작하도록한다. 집에서운동하는것은팔을전방굴곡, 수평내전, 내회전, 외회전하도록스트레칭시키는것으로시작한다. 건측의팔은환측의팔을돕는데사용한다. 유착진행과정을되돌리기위해서이운동들을낮동안에자주수행하도록하는것이중요하다. 긴범위의스트레칭은움직임을회복하는데특히효과적이다. 즉, 팔을관절운동범위의끝 (end range) 까지움직여서이범위를조금더넘도록하여 10, 20초정도그상태로멈추고유지하도록한다. 규칙적으로의료진의감독하에행해지는물리치료는스스로효과적인스트레칭을할수없는환자들에게필요하다. 환자에게이상태가 6-9개월에서길게는 1-3년까지지속될수있음을주지시켜야한다. 관절강내스테로이드주입은일반적으로어깨통증을치료하는데, 흔히이용되는방법으로통증과장애를줄이는데단기간의효과를보였다 30). 관절강내수압팽창은스테로이드의항염증효과뿐만아니라, 주입된용액에의한관절낭의팽창에기인한효과를기대하므로, 관절강내에정확히주입하는것이중요하다 31). 정확도는방사선투시혹은초음파유도하에시행함으로써향상시킬수있다. 5. 골관절염 골관절염은가장흔히발생되는관절질환으로관절의연골이약해지고변형이와서관절표면과그주위에비정상적으로뼈가형성되는것을특징으로하는비염증성관절질환이다. 골관절염은관절연골과연골하골 (subchondral bone) 의정상적인퇴화와생성의과정이무너지면서나타나는기계적, 생물학적현상으로원인은다양하지만, 결국은가동관절의모든조직을침범하여관절기능장해를초래하는질환이다. 상지에서는주로손가락끝의여러관절을침범해손가락마디가결절처럼튀어나오게수부골관절염이가장흔하지만, 어깨의골관절염도드물지않게관찰된다. 어깨의골관절염은상대적으로덜발생하고 ( 골관절염의약 3%) 노인에서의어깨 통증의덜흔한원인이긴하지만진행하면, 상완와관절 (glenohumeral joint) 이좁아지고, 통증, 어깨기능의제한, 장애로발현된다 32). 회전근개질환이골관절염에동반하는데, 즉, 일차적관절염증상이있는상황에서우연히발견된작은회전근개파열부터회전근개관절병증 (rotator cuff arthropathy) 으로나타나는광범위회전근개파열까지다양하다. 치료의초점은적절한통증조절을통해전체적인기능을유지시키는것이다. 초기의통증조절을위한방법은항염증혹은진통제의사용이다. 만약에통증이적절히조절되지않으면관절강내스테로이드주입을고려해야한다. 운동을포함하는물리치료는통증을감소시키고, 관절의기능을유지하는데널리사용되고있는치료이다. 그러나급성기에심부열치료를시행할경우오히려통증을악화시킬수있으며, 관절범위증가시키려는적극적인시도가때때로통증을더유발할수있다. 치료과정중에기능적이고, 통증이없는운동범위의유지를향상염두에두어야한다. 당뇨병혹은류마티스관절염등동반된질환에대한치료가꼭필요하다. 관절강내히알루론산 (hyaluronic acid) 주입은관절염환자의지속적인통증에대한치료로연구되어왔고, 최근치료효과를제시한논문들이나오기있으나, 슬관절염에비해어깨관절에서는아직근거가부족한형편이다 33,34). 결론 노인의어깨통증의원인은급성골절, 염좌를제외하면대부분근골격계통의만성퇴행성변화와연관되어있으며, 이로인한장기간에걸친구조적및역학적변화가근육, 관절, 힘줄에병변으로나타난다는점을이해하는것이중요하다. 그리고, 통증이지속되면서관절내, 근육내에미치는영향도중장년과는많이다르다는점을주지해야한다. 즉통증으로인한기능제한이장애를가져오고이는다시근골격계질환과손상을악화시키는일종의악순환의고리 (vicious cycle) 가작동한다는것이다. 따라서통증을경감시키려는대증적치료가간과되어서는안되고, 증상경감을통해어깨의적절한사용과기능유지를위한신체활동을증진시키려는노력이중요하다. 요약 노년기에서어깨통증과이로인해초래되는장애는흔하게 4 J Korean Geriatr Soc 17(1) March 2013

5 고은실과임재영 : 노년기어깨통증의관리 접하는문제이다. 노인의어깨통증의원인으로는유착성관절낭염, 회전근개손상, 그리고어깨를침범하는골관절염이대표적이다. 노인에서독립적인생활의유지를위해서는상지의사용이특히중요하기때문에가능한어깨통증을줄여주고기능을보존하고회복할수있도록적절한치료를시행하는것이중요하다. 노인에서의어깨통증의성공적인관리를위해서는원인질환을정확히진단하고임상적특성에따라적절하게치료를해야할뿐만아니라, 이러한질환이대부분만성퇴행성변화와밀접하게연관되어있다는점을이해하는것이필요하다. REFERENCES 1. Stuart PR. Shoulder pain in the elderly. BMJ 1990;301: Baek SR, Lim JY, Lim JY, Park JH, Lee JJ, Lee SB, et al. Prevalence of musculoskeletal pain in an elderly Korean population: results from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA). Arch Gerontol Geriatr 2010;51:e Chard MD, Hazleman BL. Shoulder disorders in the elderly (a hospital study). Ann Rheum Dis 1987;46: Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, King RH, Reiss BB. Shoulder disorders in the elderly: a community survey. Arthritis Rheum 1991;34: van Schaardenburg D, Van den Brande KJ, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JM. Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a community survey. Ann Rheum Dis 1994;53: Vecchio PC, Kavanagh RT, Hazleman BL, King RH. Community survey of shoulder disorders in the elderly to assess the natural history and effects of treatment. Ann Rheum Dis 1995;54: Sun HS, Kim JK, Yun HS, Sun HJ, Han JY, Choi IS, et al. The relationship between hemiplegic upper extremity function and activities of daily living according to age in stroke patients. J Korean Geriatr Soc 2011;15: Chakravarty KK, Webley M. Disorders of the shoulder: an often unrecognised cause of disability in elderly people. BMJ 1990;300: O'Reilly D, Bernstein RM. Shoulder pain in the elderly. BMJ 1990;301: Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77: Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983;(173): Longo UG, Berton A, Papapietro N, Maffulli N, Denaro V. Epidemiology, genetics and biological factors of rotator cuff tears. Med Sport Sci 2012;57: Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2010;19: Endo K, Yukata K, Yasui N. Influence of age on scapulothoracic orientation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004;19: Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS, Flatow EL. Biomechanics of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997; 28: Oh LS, Wolf BR, Hall MP, Levy BA, Marx RG. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: Akgun K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subacromial corticosteroid injection beneficial in subacromial impingement syndrome? Clin Rheumatol 2004;23: Tillander B, Franzen LE, Karlsson MH, Norlin R. Effect of steroid injections on the rotator cuff: an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg 1999;8: Bjorkenheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J, Slatis P. Surgical repair of the rotator cuff and surrounding tissues. Factors influencing the results. Clin Orthop Relat Res 1988;(236): van der Windt DA, van der Heijden GJ, Scholten RJ, Koes BW, Bouter LM. The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol 1995;48: Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am 1983;65: Boudreau S, Boudreau ED, Higgins LD, Wilcox RB 3rd. Rehabilitation following reverse total shoulder arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37: Lin JC, Weintraub N, Aragaki DR. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2008;9: Grey RG. The natural history of "idiopathic" frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am 1978;60: Haggart GE, Dignam RJ, Sullivan TS. Management of the frozen shoulder. J Am Med Assoc 1956;161: Withers RJ. The painful shoulder; review of 100 personal cases with remarks on the pathology. J Bone Joint Surg Br 1949;31B: Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis 1984;43: Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A longterm follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective functional outcome study of nonoperative J Korean Geriatr Soc 17(1) March

6 Eun Sil Koh and Jae-Young Lim: The Management of Shoulder Pain in the Elderly treatment. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A: Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44: Loyd JA, Loyd HM. Adhesive capsulitis of the shoulder: arthrographic diagnosis and treatment. South Med J 1983;76: Badet R, Boileau P, Noel E, Walch G. Arthrography and computed arthrotomography study of seventy patients with primary glenohumeral osteoarthritis. Rev Rhum Engl Ed 1995;62: Brander VA, Gomberawalla A, Chambers M, Bowen M, Nuber G. Efficacy and safety of hylan G-F 20 for symptomatic glenohumeral osteoarthritis: a prospective, pilot study. PM R 2010;2: Noel E, Hardy P, Hagena FW, Laprelle E, Goebel F, Faure C, et al. Efficacy and safety of Hylan G-F 20 in shoulder osteoarthritis with an intact rotator cuff. Open-label prospective multicenter study. Joint Bone Spine 2009;76: J Korean Geriatr Soc 17(1) March 2013

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical